SECIUNEA I

ANEXA NUMRUL 4

Numr de nregistrare..................
Facultatea
Nrdin// 2013

CERERE INDIVIDUALA
pentru ocuparea unui loc n cadrul Programului Tabere Studeneti 2013
organizat de Ministerul Tineretului i Sportului - Direcia Programe i Activiti pentru
Studeni prin Casele de Cultur ale Studenilor i Complexul Cultural Sportiv Studenesc
TEI, n perioada vacanei de var 2013
Date personale (v rugm s completai clar, lizibil, cu litere mari, informaii complete sau prescurtateunde este cazul)
Nume

Prenume

Tel.
Personal ..............................................
.....................

Email
.......................................................
............................

Localitatea: ...........................................
...........................

Judeul: ........................................................
...........................

Seria si numar
C.I./B.I./Pasaport .................................

Cod Numeric
Personal .....................................................
......

Facultatea: ......................................................................................
...................................................
Universitatea: : ...............................................................................
..................................................
Student (a)

Masterand (a)

Anul de studiu:
..........................
...........

Caz social *

Orfani de ambii prini, cei provenii din casele de copii sau plasament familial *
Confirmare din partea
Se va completa cu X csua corespunztoare fiecarui solicitant.
Secretariatului
Media: ...................................................
Facultii .....................................
Performanele n activitatea depus n cadru organizat la diverse manifestari culturale,
artistice, tiinifice sau sportive * (n cadrul Universitii)
.....................................................................................................................................
.................................................................
.....................................................................................................................................
................................................................
.....................................................................................................................................
................................................................
.....................................................................................................................................
...............................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................
* Se anexeaza la prezenta fi documente doveditoare
Semntur
solicitant.....

Numr de nregistrare..................
Facultatea
Nrdin// 2013

SECIUNEA I
ANEXA NUMRUL 4

Not Informaiile completate sunt protejate conform Legii nr. 677/2001 privind protecia
persoanelor, cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date.