6 Anemia y puerperio

Nieves Gonzlez Gonzlez, Cndida Feo Daz, Victoria Medina Morales, Erika Padrn Prez y Jos Luis Santsimo Sacramento

Definicin
La anemia postparto, o del puerperio, es un problema frecuente en todo el mundo, y en la mayora de los casos se autorresuelve en la primera semana1. Pero la anemia puerperal tambin puede ser una complicacin grave y conllevar un riesgo incrementado de complicaciones infecciosas. En los pases pobres, la anemia postparto condiciona un aumento de la morbilidad y es una de las causas principales de mortalidad materna2. Durante el embarazo, la mayora de las mujeres experimentan un descenso en la concentracin de hemoglobina en sangre como parte de los cambios fisiolgicos del embarazo. La anemia por deficiencia de hierro durante el embarazo es la consecuencia, fundamentalmente, de la expansin del volumen plasmtico que se produce de forma fisiolgica, pero que no se acompaa de un incremento proporcional de la masa hemoglobnica materna. La Organizacin Mundial de la Salud3 considera que existe anemia en el embarazo cuando el valor de hemoglobina es inferior a 11 g/dl. En esta definicin no se tienen en cuenta los sntomas asociados a esta patologa. Por su parte, los Centers for Disease Control (CDS) consideran que existe anemia en el embarazo cuando los valores de hemoglobina estn por debajo de 11 g/dl en el primer y tercer trimestre de gestacin, y de 10,5 g/dl en el segundo trimestre. Segn el grado de anemia, podemos diferenciarla en leve, moderada o severa. Aunque los valores de hemoglobina que se emplean como puntos de corte varan de unos autores a otros, los ms ampliamente usados en la literatura hablan de anemia leve cuando los valores de hemoglobina se sitan entre 9 y 10,9 g/dl, moderada si estn entre 7 y 8,9 g/dl y severa cuando la hemoglobina desciende por debajo de 7 g/dl. Durante el puerperio, si no se produce un sangrado excesivo en el parto, la concentracin de hemoglobina no desciende de forma apreciable con respecto a los

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valores que presentaba la mujer en el tercer trimestre. Al finalizar la gestacin, la hemoglobina flucta en torno a los valores preparto durante unos pocos das y luego se eleva hasta alcanzar los niveles anteriores al embarazo, de tal forma que la velocidad y la magnitud del incremento al comienzo del puerperio son el resultado de la cantidad de hemoglobina que se gan durante el embarazo y de la cantidad perdida por el sangrado en el parto, modificadas por la importante disminucin del volumen plasmtico que tiene lugar en el puerperio.

Frecuencia
La anemia postparto es un problema frecuente, especialmente entre las mujeres con un estatus socioeconmico menos favorecido. Las gestantes incluidas en el programa de salud pblica para la proteccin de la mujer y de sus hijos (WICP) desarrollado en Estados Unidos presentaron unas tasas de anemia en el postparto muy elevadas, a pesar del esfuerzo realizado. El 27% de toda la poblacin de gestantes incluidas en el estudio present anemia en el postparto, ascendiendo esta cifra al 48% entre las mujeres negras no hispanas. El riesgo de presentar anemia durante este periodo fue significativamente superior en aquellas gestantes que ya haban presentado anemia durante el embarazo. El 49% de las que haban tenido anemia durante el tercer trimestre presentaban anemia postparto, en comparacin con el 21% registrado entre las mujeres sin anemia previa4. En un estudio llevado a cabo recientemente en Alemania en una muestra de casi 44.000 mujeres, en las que se valor la presencia de anemia durante el puerperio, se encontr que el 22% de las madres tenan una hemoglobina inferior a 10 g/dl y el 3% present una anemia grave, definida por niveles de hemoglobina inferiores a 8 g/dl5.

Importancia
La Organizacin Mundial de la Salud comunic, en 1999, que la anemia haba contribuido aproximadamente al 20% de las 515.000 muertes maternas que se haban producido en todo el mundo6.

Etiologa
En la mayora de los casos, la anemia del postparto est en relacin con unas prdidas hemticas excesivas durante el parto, y se ve favorecida por con la preexistencia de un cuadro anmico durante la gestacin que se ver exacerbado por las prdidas hemticas fisiolgicas que conlleva el parto. En otros casos, ser la cuanta de estas prdidas lo que condiciona la anemia en gestantes previamente sanas.

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Factores de riesgo
Las hemorragias del tercer trimestre, el desprendimiento de placenta normalmente inserta y, sobre todo, la placenta previa, son una causa importante de anemia grave durante el puerperio. La anemia durante el embarazo, ms que un factor de riesgo, es un factor predisponente. Otros factores de riesgo son la gestacin mltiple, la multiparidad y el bajo nivel econmico. Pero la causa principal de anemia en el puerperio son las prdidas excesivas durante el parto, fundamentalmente cuando ste se produce por va abdominal. Este riesgo debe tenerse en cuenta al considerar las cesreas electivas.

Clnica
La anemia en el postparto puede condicionar los sntomas clnicos caractersticos de esta complicacin en mayor o menor grado, dependiendo de la gravedad de la misma y de la cronologa de su instauracin. La mujer puede sentir cansancio y fatiga, que verbalizar como falta de energa o incapacidad para realizar las tareas diarias, palpitaciones, dificultad respiratoria y mareos en los casos ms graves. Estas mujeres van a tener, adems, un riesgo incrementado de complicaciones infecciosas durante el puerperio, especialmente a nivel de las vas urinarias. Esta sintomatologa dificulta la adaptacin de la mujer al puerperio, a la vez que se siente fsicamente limitada para atender al recin nacido. La anemia del postparto influye, por tanto, negativamente en el estado emocional de la madre y en su relacin con el recin nacido. Existen datos que demuestran que la anemia incrementa significativamente el riesgo de depresin puerperal7.

Prevencin y consumo de suplementos

Al igual que el embarazo, el postparto y la lactancia son periodos de la vida de la mujer en los que los requerimientos nutricionales estn incrementados y la ingesta diettica puede resultar insuficiente8. El beneficio que conlleva para la mujer y para su descendencia la suplementacin con hierro durante el embarazo y la lactancia est bien reconocido, y es por ello que la Organizacin Mundial de la Salud9,10 recomienda la suplementacin diaria con 60 mg/dl para todas las gestantes durante un periodo de seis meses. Si el tratamiento no puede completarse durante el embarazo, debe continuarse durante el puerperio o bien incrementar la dosis hasta 120 mg/dl durante el embarazo. Los Centros para el Control y Prevencin de Enfermedades americanos (CDS)11 recomiendan la suplementacin con 30 mg/dl de hierro a todas las gestantes desde la primera visita prenatal. Muchas mujeres continan utilizando los suplementos que han tomado durante la gestacin tambin durante el puerperio y la lactancia. Las publicaciones exis-

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tentes en cuanto al grado de utilizacin de suplementos durante la gestacin y el posparto son muy limitadas, pero sugieren que una elevada proporcin de mujeres los consumen. Cogswell et al7 analizaron los datos del NHANESSIII (1989-1994) con el fin de valorar el uso de la suplementacin con hierro entre las mujeres americanas y comprobaron que el 72% de las gestantes tomaban hierro, y el 60% de las mujeres que lactaban referan tomarlo. La ingesta de suplementos fue significativamente menor entre las mujeres hispanas, negras y mejicanas-americanas que entre las blancas (p<0,04). Uno de los datos ms interesantes de este estudio fue que la cantidad media de hierro consumida por las gestantes que tomaban suplementos fue de 78,4 6,6 mg/da, un valor que supera considerablemente los 45 mg/da recomendados por el Instituto de Medicina Americano12. Slo hemos encontrado un estudio aleatorizado en el que se valoren los factores asociados al cumplimiento de las recomendaciones de suplementacin con hierro durante el embarazo y la lactancia. Jast et al13 encuentran que la paridad, el consumo de tabaco, la raza (nivel socioeconmico), la asociacin de sintomatologa nauseosa y el antecedente de suplementacin en gestaciones previas son los factores que permiten predecir la adherencia a las recomendaciones sobre el consumo de suplementos durante estos periodos de la vida de la mujer.

Tratamiento
Hierro oral
El hierro por va oral se ha utilizado durante siglos como tratamiento para la anemia y, durante el embarazo, para la prevencin y tratamiento de la anemia por deficiencia de hierro. La administracin de hierro oral se asocia con efectos no deseados, como estreimiento, gastritis y nuseas. La va intramuscular no resulta de eleccin porque se asocia con dolor y eritema en la zona de inyeccin y, excepcionalmente, con una reaccin anafilctica caracterizada por prurito, enrojecimiento y, en los casos graves, angioedema, colapso vascular, broncoespasmo y shock. Los casos de anemia puerperal leves y moderados se tratarn con ferroterapia oral. Los objetivos del tratamiento son la recuperacin de la masa hemoglobnica y la normalizacin de las reservas de hierro. La administracin oral de compuestos de hierro simple, sulfato ferroso, fumarato ferroso o gluconato ferroso se realizar con las mismas pautas de dosificacin que se sealan en esta misma obra para el tratamiento de la anemia durante la gestacin. No es necesario prescribir cido ascrbico, aconsejar la toma con zumos de fruta o el ayuno para mejorar la absorcin del hierro oral14. No existe uniformidad de criterios en cuanto al punto de corte de los valores de hematocrito y de hemoglobina a partir de los cuales considerar la anemia como

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grave durante el puerperio, aunque en muchas referencias se considera arbitrariamente la cifra de 7 g/dl como punto de corte. Por otra parte, la sintomatologa de la paciente ser otro factor a considerar a la hora de establecer el tratamiento, y sta vara de unas mujeres a otras dependiendo, fundamentalmente, de sus valores previos de hematocrito y hemoglobina. Hay casos de anemia moderada mal tolerados clnicamente que precisan una recuperacin rpida, mientras que hay mujeres con valores de hemoglobina indicadores de gravedad que no presentan sintomatologa, pero no por ello estn exentas de otras complicaciones asociadas y deben ser oportunamente tratadas. La paciente debe ser informada del grado de gravedad de su anemia y de las opciones de las que dispone para su tratamiento, as como de los efectos beneficiosos y adversos de cada una de ellas. En algunos casos no aceptarn el tratamiento propuesto, bien por miedo a los efectos adversos o por creencias religiosas. En los casos en los que la mujer rechace la transfusin de sangre, y en aquellos en los que los valores del hematocrito y la hemoglobina no sean tan bajos como para considerar la anemia como grave, ser realizar tratamiento con hierro por va oral hasta conseguir que stos se normalicen segn la pauta recomendada para el tratamiento de las anemias moderadas y leves. Las hemorragias masivas del puerperio requerirn un tratamiento transfusional inmediato para restablecer la volemia y mantener la perfusin de los rganos vitales. Una vez que se haya superado el peligro de la hipovolemia y se haya conseguido la hemostasia, la anemia residual se tratar con hierro. En general, se considera que deben evitarse las transfusiones en los casos en los que el puerperio cursa sin complicaciones infecciosas sobreaadidas, la mujer no refiere sintomatologa importante, no existen riesgos de posteriores prdidas hemticas importantes y los niveles de hemoglobina de la paciente no han descendido por debajo de 7 g/dl. La ferroterapia, mantenida hasta que se recupere la anemia y se hayan rellenado los depsitos de hierro, o al menos durante tres meses, ser el tratamiento de eleccin en las pacientes que presenten una anemia leve o moderada durante el puerperio.

Transfusiones
Las transfusiones han sido y son ampliamente utilizadas para el tratamiento de la anemia grave durante el puerperio, pero a pesar de los avances realizados en hemoterapia y de las medidas de control establecidas, no estn exentas de riesgos. stos incluyen reacciones secundarias a contaminacin, infecciones (hepatitis, VIH y citomegalovirus, particularmente) sobrecarga de lquidos, reacciones alrgicas, lesiones pulmonares y embolia gaseosa. Las reacciones inmunolgicas pueden ser menores, incluyendo fiebre, escalofros o urticaria, o ms graves, como hemlisis secundaria a la administracin de sangre no compatible.

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El coste de las transfusiones incluye el de las pruebas de despistaje de infeccin en los productos a transfundir, el almacenamiento, y los sistemas estriles de administracin. Dados los inconvenientes asociados a las transfusiones se han considerado otros tratamientos para la anemia moderada-grave en el puerperio, tales como la ferroterapia intravenosa y la administracin de eritropoyetina por va oral o parenteral (intravenosa o intramuscular).

Hierro endovenoso
Las primeras molculas de hierro-dextrano de alto peso molecular con las que se realizaron tratamientos con hierro por va intravenosa provocaban importantes efectos secundarios que obligaron a abandonar su uso. Las molculas de bajo peso molecular tambin pueden condicionar efectos adversos, incluyendo shock anafilctico, aunque con menor frecuencia. La introduccin de nuevas formulaciones de hierro intravenoso, incluyendo el hierro-sacarosa y el gluconato frrico, supuso un gran avance. Estas molculas son efectivas para el tratamiento de la anemia y no estn asociadas con las reacciones alrgicas graves desencadenadas por el hierro dextrano, aunque todava no estn claros los efectos adversos a largo plazo y su administracin debe ser dosificada en varias visitas. La carboximaltasa frrica, de reciente introduccin, ofrece la posibilidad de corregir rpidamente la anemia sin las limitaciones de los preparados anteriores. La carboximaltasa frrica es un complejo macromolecular que libera el hierro de forma controlada dentro de las clulas del sistema reticuloendotelial, desde donde alcanzar las protenas transportadoras de hierro, ferritina y transferrina, con un riesgo mnimo liberar grandes cantidades de hierro inico en suero. Se puede administrar en dosis de 1.000 mg en un tiempo mnimo de administracin de 15 minutos. Tras la administracin de carboximaltasa frrica intravenosa, se produce una elevacin transitoria del hierro, la ferritina y la transferrina sricas, y finalmente una correccin de los niveles de hemoglobina y una replecin de los depsitos de hierro. La concentracin de hierro total aumenta rpidamente y de manera dosis-dependiente. La carboximaltasa frrica es rpidamente aclarada de la circulacin hasta alcanzar fundamentalmente (80%) la mdula sea, y tambin el hgado y el bazo. En diferentes estudios aleatorizados, realizados en pacientes con anemia de diferentes etiologas, se ha visto que este agente es efectivo y bien tolerado15. Se ha comprobado que, especficamente, la utilidad de esta molcula en el tratamiento de la anemia posparto, demostrndose que resulta ms eficaz que la administracin de hierro oral16,17,18. En la mayora de los estudios incluidos en los ensayos clnicos, el nivel de tolerancia de la carboximaltasa frrica fue bueno, y los efectos adversos, de moderada gravedad. Los que se registraron con ms frecuencia fueron dolor de cabeza, nuseas, dolor abdominal, diarreas y estreimiento, erupciones cutneas y reacciones locales en el lugar de la inyeccin. La incidencia

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de efectos adversos fue similar a la que se registra en pacientes que reciben tra tamiento oral con sulfato ferroso.

Eritropoyetina
La eritropoyetina es una hormona que acta estimulando la produccin de hemates. La administracin de eritropoyetina humana recombinante permite conseguir una recuperacin ms rpida de las concentraciones de hemoglobina que la obtenida con ferroterapia oral y, aunque la experiencia es todava limitada, ha sido utilizada con xito para tratar la anemia en el puerperio19,20. El principal inconveniente asociado es el elevado coste, que limita la indicacin generalizada de este tratamiento y hace necesario evaluar cuidadosamente los beneficios que conlleva sobre otras opciones teraputicas, as como la posibilidad de que la falta de hierro sea, en s misma, un factor limitante de su efecto21. Los efectos adversos de la eritropoyetina son similares a los sntomas de un cuadro gripal: dolor de garganta, tos, fiebre, dolor muscular, cefaleas y astenia. Mucho menos frecuentes, pero ms graves, son la hipertensin y la aplasia pura de la serie roja22. En una revisin sistematizada de la Cochrane23, se compara la eficacia de los tratamientos con hierro y eritropoyetina, y se pone de manifiesto que hay una evidencia limitada del efecto positivo que la eritropoyetina puede tener sobre el mantenimiento de la lactancia sin incrementar los efectos adversos asociados, aunque no existen datos que permitan recomendar su utilizacin en la prctica clnica. La informacin en cuanto a la mejor va de administracin es pobre, as como la informacin relativa a los resultados obtenidos en los tratamientos combinados con hierro y transfusiones. La posibilidad de efectos adversos poco frecuentes, como la referida aplasia, tiene que ser considerada. Existen diversos estudios en los que se compara el efecto de las transfusiones con la administracin de hierro oral, la ferroterapia endovenosa y/o la combinacin de stas con la eritropoyetina en el tratamiento de la anemia durante el puerperio. Los resultados obtenidos no son uniformes. Wagstrm et al24 refieren que el hierro intravenoso puede resultar til para el tratamiento de la anemia posparto como complemento a la administracin de hierro oral, pero que la terapia con eritropoyetina no conlleva beneficios adicionales. En su serie, incluyeron pacientes purperas con unos valores de hemoglobina inferiores a 8 g/dl en las primeras 72 horas posparto. Utilizaron dosis de 450 mg de hierro intravenoso en todos los grupos, en uno como tratamiento nico y en los otros dos complementado por 20.000 o 40.000 U de eritropoyetina. El tratamiento completo se administr en dos ocasiones, el da 0 y a los tres das. Los valores de hemoglobina aumentaron significativamente en los tres grupos, 1,8 g/dl despus de una semana y 2,8 g/dl a las dos semanas, sin que se detectasen diferencias de efectividad en-

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tre ellos. Por otra parte, estos incrementos son similares a los esperados tras la transfusin de 2 U de sangre en mujeres con anemia posparto y a los obtenidos por otros autores25. Kotto-Kome et al26, en cambio, en un metaanlisis realizado sobre la utilidad de tratamiento combinado con eritropoyetina combinada y hierro intravenoso en el puerperio versus la ferroterapia aislada, ya sea oral o endovenosa, encuentran que la combinacin de hierro endovenoso y eritropoyetina permite conseguir una elevacin ms rpida de los valores del hematocrito en las pacientes con anemia grave durante el puerperio que las terapias en las que se utiliza hierro nicamente.

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