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Rotacin Ciruga Infantil Internado Pediatra 2013

Seminario:

Quemaduras en Pediatra

Interno: Ismael Erazo Astudillo


Seminario: Quemaduras en Pediatra

INTRODUCCIN
Definicin: Son lesiones producidas en tejidos vivos, debido a la accin de diversos agentes fsicos, qumicos y biolgicos.

Provocan alteraciones que van desde un simple eritema hasta la destruccin total de las estructuras tisulares.

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EPIDEMIOLOGA
En Chile, tasa de mortalidad especfica por quemaduras muestra tendencia significativa al descenso en todos los grupos de edad.

Daos derivados por quemaduras representan la 3ra causa de hospitalizacin y muerte por trauma en nios chilenos.
Las principales causas de muerte, al ingreso son el shock hipovolmico y el compromiso agudo respiratorio originado por inhalacin de humo. Los que no fallecen de inmediato, lo hacen tardamente durante hospitalizacin por sepsis.

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ETIOLOGIA

-Escaldadura - Quemaduras gneas -Quemaduras por electricidad -Quemaduras corrosivas -Quemaduras por congeladuras

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DIAGNSTICO
En el diagnstico de la lesin se deben evaluar ciertos elementos tales como:

1. 2. 3. 4. 5.

Localizacin de la quemadura Extensin de la quemadura Profundidad de la quemadura La Gravedad La Edad del paciente

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LOCALIZACIN
Hay algunos zonas corporales que se consideran especiales, por su connotacin esttica y/o funcional y son criterio de hospitalizacin. Cara Cuello Pliegues de Flexin Manos y pies Genitales y regin Inguinal Axilas Mamas

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EXTENSIN
En relacin con este punto, la definicin de un gran quemado est dada exclusivamente por la extensin, no por la profundidad ni la gravedad del paciente. Por eso todo paciente con una quemadura mayor al 20% de su superficie corporal total (SCT) es un gran quemado, sea tipo A, AB o B.

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EXTENSIN
1. Regla de los nueve: Esta regla no se usa en nios, ms til en adultos. Imprecisa en nios porque las proporciones corporales cambian con la edad

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EXTENSIN
2. Regla de la palma de la mano: Esta regla es fcil de calcular. Se considera que palma de la mano del nio equivale al 1% de su SCT. Incluye superficie palmar de dedos. De todas maneras poco precisa, pero fcil de memorizar y aplicar.
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EXTENSIN
3. Tabla de Lund & Browder:

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EXTENSIN

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PROFUNDIDAD
Profundidad no se puede determinar al ingreso, ya que es evolutiva, pudiendo cambiar al transcurso del tiempo.
Para su diagnstico se pueden utilizar la clasificacin de Benaim (+ usada), la de Converse & Smith (en desuso) o la Histolgica., respetando correlacin entre ellas.

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PROFUNDIDAD

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PROFUNDIDAD

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NDICE DE GRAVEDAD
Sirve para hacer una aproximacin pronostica y para orientar el manejo teraputico.

ndice de Garcs modificado por Artigas


En menores de 2 aos, independiente de profundidad y extensin de la quemadura se suman 20 puntos. A todo paciente de cualquier edad con quemadura de va area, se suman 70 puntos.

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NDICE DE GRAVEDAD

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NDICE DE GRAVEDAD
De acuerdo al clculo estimado aplicando los ndices descritos, se clasifica la quemadura segn su puntaje.

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NDICE DE GRAVEDAD
Se consideran graves a los pacientes con ndice de gravedad > 70 o con:

Quemadura respiratoria Quemadura por alta tensin Politraumatismo Patologas graves asociadas Quemaduras intermedias o profundas complejas, de cabeza, manos, pies o regin perineal
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EDAD
El pronstico del paciente quemado es menos favorable en las edades extremas: Pacientes < 2 aos Pacientes > 60 aos. Nios no son adultos pequeos
Labilidad Hdrica. Nios tiene pocas reservas de agua, recambio diario de lquidos en lactantes de su LEC. Adulto solo moviliza la 1/7 , por eso nio hace ms fcil Shock hipovolmico. Piel Infantil ms fina, por lo que un agente agresor provoca quemaduras ms profundas que en adulto. Segmentos corporales son diferentes Tambin hay diferencias en la Funcin Renal y Sistemas cardacos y respiratorio

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EVALUACIN Y MANEJO INICIAL


El manejo inicial del paciente quemado corresponde al ABC del trauma.

Por tanto se debe siempre evaluar va area con control de columna cervical, respiracin, pulso, VVP, dficit neurolgico y Exposicin del paciente para evaluarlo por delante y detrs para calcular extensin de quemaduras.

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EVALUACIN Y MANEJO INICIAL


ANAMNESIS: Debe ser hecha precisa y concisa consignando:

Agente que caus quemadura En que circunstancias y a que hora se produjo lesin Edad y Peso del paciente Comorbilidades asociadas Manejo realizado hasta el momento Estimacin de la SCQ, que es lo ms importante

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MANEJO INICIAL DEL GRAN QUEMADO

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CRITERIOS DE HOSPITALIZACIN
Todo nio con ms de 10 % de SCQ. Todo nio con ms de 5% de SCQ si es quemadura profunda. Quemadura en localizaciones especiales. Quemaduras elctricas. Quemaduras de va area/ por inhalacin. Quemaduras Qumicas. Quemadura circunferencial o en manguito en extremidades. Patologas asociadas previa o concomitante. Sospecha de nio agredido.

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REPOSICIN DE VOLUMEN
Paciente quemado en crisis de perfusin tisular, siendo el plan terapetico ms importante el manejo de volmenes las primeras 48 horas. Se previene shock y alteraciones hidroelectrolticas.

Objetivo no es poner volumen sin lmites, por lo tanto saber cmo, cunto, en cuanto tiempo y cual fluido usar.
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REPOSICIN DE VOLUMEN
Existen varias frmulas para clculo de volumen, la mejor manera es midiendo la perfusin tisular, para lo cual controlamos diuresis. Frmula de Parkland:

Volumen basal: SCT X 2000

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REPOSICIN DE VOLUMEN
Se puede usar Ringer lactato o Solucin fisiolgica.
Frmula de Galveston: 1er da: Requerimientos basales + (5000 x SCQ m) 2do da: Requerimientos basales + (4000 x SCQ m) 3er da: Requerimientos basales + ((25 + %SCQ)x 24) x SCT m) SCT: (peso x 4)+ 7 peso + 90 SCQ: % quemadura x SCT x 5000

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REPOSICIN DE VOLUMEN
Frmulas son solo una referencia, ya que segn la situacin se puede requerir ms o menos volumen. Para administrar volumen, se administra el 50% del volumen calculado las primeras 8 horas postquemado y el 50% restante en las siguientes 16 horas. Ajustar goteo parar obtener 1cc diuresis/kg peso/hora y 30-50 cc de diuresis horaria en pacientes sobre 30 kilos.
Goteo: volumen total horas x 3

En las quemaduras de moderada y gran extensin es imprescindible el uso de albmina. Generalmente se efecta despus de las primeras 16 horas (12,5 g/lt de solucin calculada). Excepcionalmente en nios se podra agregar Dextran (10 cc x kg en 24 horas)

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SOPORTE NUTRICIONAL
Otorgar soporte nutricional lo ms precoz posible, dentro de lo que se pueda antes de las 1 24 horas de ingreso. Usar va digestiva, oral o por sonda enteral. Instalacin de SNY en pabelln si corresponde. Nutricin parenteral de excepcin, usar slo si no se logra adecuado aporte calrico y proteico por va enteral.
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ANALGESIA
Analgesia segn necesidad.

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TRATAMIENTO
La reparacin de piel quemada puede ser espontnea o necesitar de procedimientos quirrgicos.

Factor determinante del pronstico es potencial regenerativo de poblacin celular indemne (queratinocitos).

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ASEO QUIRRGICO
Slo en pacientes estabilizados. Tcnica asptica estricta y en pabelln (>8-10% SCQ). Permite diagnstico de extensin y profundidad. El manejo 1 es limpiar lo que ms se puede, lavando con suero fisiolgico abundante.

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ASEO QUIRRGICO
En caso de flictenas se deben eliminar lo antes posible porque mantienen calor y foco de infeccin.

Escarectoma precoz, cobertura con apsitos estriles y trasladar.

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DERIVACIN DE QUEMADOS
Derivacin Inmediata:
Quemaduras de ms de 15% SCT. Rescate de incendio en espacio cerrado Quemadura elctrica.

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DERIVACIN DE QUEMADOS
Derivacin Inmediata Diferida: estas se mandan la maana siguiente a primera hora.
Quemaduras de ms de 10% SCT. Localizaciones especiales. Quemadura AB-B o B >5% SCT. Quemaduras Tubulares. Agente Injuriante Agresivo

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DERIVACIN DE QUEMADOS
Derivacin Diferida (ambulatoria): quemaduras menores que pueden requerir injertos o manejo de especialistas.
Quemaduras Menores

Quemaduras con riesgo fisitrico.

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TRASLADO DE PACIENTES QUEMADOS


Estabilidad Hemodinmica y Respiratoria.
Manejo del dolor. Cubrir lesiones de extremidades con apsitos estriles. Mantener expuestas lesiones de cara, genitales y glteos, no cubrir con apsitos Manejo de temperatura (riesgo de hipotermia). Acompaado de Mdico o Enfermera. Coordinacin con centro de referencia.

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INJERTOS
Injertos de piel se usan en tratamiento de quemaduras de espesor parcial y completo.

El debridamiento temprano de la piel quemada, seguida de injerto de piel reduce das en hospital.
Si paciente est con riesgo vital, se pospone el injerto. Los mejores injertos viene de la propia piel del paciente (autoinjerto).
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INJERTOS
Idealmente injertos vienen de zonas no visibles como nalgas o muslos superiores. Tamao de injertos y ubicacin de quemadura determinan de donde se toman stos.

Un instrumento llamado dermtomo corta una capa uniforme de piel sana, dependiendo su espesor del rea que necesite el injerto.

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INJERTOS
Primero se prepara la zona a injertar, haciendo una escarectoma precoz, que puede ser tangencial o supra aponeurtica (facial).
Si entre 8-10 das escara no se ha desprendido como preparacin de lecho de injerto, reseccin quirrgica. Injerto ideal sea realizado despus de escarectoma, pero a veces se hace en 2 acto quirrgico

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BIBLIOGRAFA
Ministerio de Salud. Gua Clnica Gran Quemado. Minsal, 2007. http://escuela.med.puc.cl/deptos/CxPediat/NinoQue mado.html http://www.uc.cl/sw_educ/ninoquemado/html/mod4/ linjerto.html

Apuntes de Clases de Ciruga Infantil, Universidad de Antofagasta.

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