Mola hidatiforme

En medicina, una mola es una degeneracin placentaria que causa una gestacin anmala. La mola hidatiforme o embarazo molar es un trmino que se utiliza para referirse concretamente a un trastorno del embarazo caracterizado por la presencia de un crecimiento anormal que contiene un embrin no viable implantado y proliferante en el tero. En algunos casos el tero contiene un embrin normal adicional a una mola hidatiforme. La conducta es terminar el embarazo molar tan pronto se haya hecho el diagnstico por razn al alto riesgo que le acompaa una aparicin de una forma de cncer llamado coriocarcinoma. El trmino hidatiforme viene del griego que asemeja un racimo de uvas, refirindose a la forma del crecimiento intrauterino; y mola es del latn piedra de molino.

Epidemiologa
La mola hidatiforme es una complicacin relativamente frecuente del embarazo, que tiende a ocurrir una vez cada 1000 embarazos en los Estados Unidos y ms frecuente an en Asia (aproximadamente uno de cada 100 embarazos).2

Caractersticas
Una mola se caracteriza por un producto de la concepcin con tejido trofoblstico hiperplsico que rodea la placenta. El embrin no contiene la masa celular interna que caracteriza un embrin normal.

Clasificacin
Una mola hidatiforme puede presentarse en dos formas bsicas: completaen el que el tejido embrionario anormal deriva solo del padre o solo de la madre y parcialen el que el tejido anormal proviene de ambos padres pero con incorrecta dotacin gentica.

Mola hidatiforme completa

En una mola completa, o no se desarrolla el feto (por lo que en el examen del embarazo no se observan signos de la presencia de tejido fetal) o incluso, directamente, no lo hace la placenta. Las vellosidades corinicas estn aumentadas de tamao. Esto puede ocurrir por dos causas:

Andrognesis o diandria: es el proceso por el que se forma un zigoto con dotacin cromosmica completa (diploide porque tiene dos copias de cada cromosoma), pero procedente solo del padre, debido a que los cromosomas derivan solo del espermatozoide sin la participacin del huevo materno. Usualmente ocurre cuando un huevo vaco es fertilizado por un espermatozoide que luego, por fallo en la

disyuncin de la primera mitosis, duplica su ADN. Un 90% de los productos de este tipo de concepcin son femeninos (cariotipo XX) y 10% masculinos (XY), por razn de que el genotipo masculino requiere que dos espermatozoides contribuyan dos cromosomas X y dos Y. Dado que el genoma materno es necesario para el desarrollo del feto, esta causa explica la aparicin de placentas sin feto. Ginognesis o diginia: es el proceso por el que se forma un huevo con dotacin gentica completa procedente exclusicamente de la madre. Este tipo de vulo puede ser causado por un tumor benigno llamado teratoma ovrico. Requiere, no obstante, fecundacin por parte de un espermatozoide que acte como seal de estimulacin del huevo, pero cuyo genoma no se incorpore. Dado que el genoma del padre es necesario para la formacin de estructuras extraembrionarias, esto explica las molas en las que no se llega a desarrollar ni siquiera la placenta.

Mola hidatiforme parcial

En una mola parcial pueden presentarse restos de placenta e incluso un pequeo feto atrfico. Las partes fetales normalmente se pueden presenciar en el examen general. La causa es una herencia biparental con poliploida. El ADN es de origen tanto paterno como materno, pero con mayor dotacin gentica de lo normal. Pueden ser triploides (69, XXX ; 69 XXY o 69 XYY, en vez de los normales 46 XX o 46 XY) o pueden incluso ser tetraploides. En todos casos resulta en un desarrollo anormal, pero ste vara si la dotacin extra procede del padre (por fecundacin de dos espermatozoides de un vulo normal, o por duplicacin del genoma del espermatozoide) o de la madre (por duplicacin del genoma del vulo). En el primer caso aparecer un abundante trofoblasto y escaso desarrollo embrionario, y en el segundo caso un grave retraso en el desarrollo embrionario con una placenta pequea y fibrosa. La mola parcial no suele asociarse ni con hipermesis gravdica ni con hipertiroidismo, aunque si la gestacin alcanza el segundo trimestre, puede asociarse a preeclampsia.3

Importancia de los genomas de ambos parentales

El desarrollo fetal normal requiere aportacin tanto materna (cuyo genoma aporta informacin imprescindible para el desarrollo del feto) como paterna (cuyo genoma aporta informacin para las estructuras extraembrionarias). Esto tiene una explicacin epigentica: en un individuo los cromosomas tienen regiones inactivadas por modificaciones qumicas, la llamada "marca epigentica". Estas modificaciones son reversibles, y se van formando a lo largo de la vida del individuo en respuesta a diversas seales como forma de interaccionar con el entorno. En los gametos se produce el llamado "reseteo epigentico", mediante el cual se pierde la marca epigentica para evitar el colapso de la especie, e inmediatamente se producen nuevas modificaciones epigenticas que sern heredadas por el cigoto. Estas nuevas modificaciones, independientes de las que pueda sufrir el individuo a lo largo de su vida, son diferentes en el espermatozoide y en el vulo. Tienen, por tanto, herencia dependiente del sexo del progenitor, lo que se conoce como impronta gentica. Debido a esto, un cigoto cuya dotacin gentica proceda de un solo gameto ser inviable,

porque los dos cromosomas de cada par tendrn la misma impronta, y por tanto las mismas regiones desactivadas. Caso distinto ocurre cuando se obtiene un cigoto con genoma de un solo parental de forma artificial, por ejemplo por clonacin reproductiva como la que dio lugar a la Oveja Dolly. En este caso se extrae el genoma de una clula de un individuo y se le introduce a un vulo al que se le ha retirado previamente el ncleo, pero que conserva los enzimas y factores de transcripcin tpicos de una clula totipotente. Con ello se obtiene un cigoto viable que podremos utilizar para clonar al individuo original, a pesar de proceder el genoma de un solo sexo. La diferencia que permite la viabilidad es que, como en este caso la clula de la que procede el genoma no es un gameto, no ha sufrido reseteo epigentico, y por tanto los cromosomas de cada par de homlogos tendrn sus modificaciones epigenticas propias. Adems, esta marca epigentica ser heredada en su totalidad por el individuo clonado.

Etiologa
La etiologa del trastorno no se conoce por completo. Pueden haber factores de riesgo que potencien la aparicin de una mola como un defecto en el huevo, anormalidades en el tero o deficiencias nutricionales.4 Aquellas mujeres menores de 20 aos o mayores de 40 tienen un riesgo mayor. Otros factores de riesgo incluyen dietas bajas en protenas, cido flico y caroteno.5 Su etiologa se corresponde con la fecundacin de un ovulo enucleado por parte de dos espermatozoides.

Cuadro clnico
Un embarazo molar por lo general se presenta con sangrado vaginal no doloroso en el cuarto o quinto mes del embarazo.1 El tero puede verse aumentado de tamao ms de lo esperado, o los ovarios pueden verse agrandados. Puede presentarse con vmitos, un aumento en la presin arterial y protenas en la orina. Los exmenes de sangre muestran niveles altsimos de la hormona gonadotropina corinica humana (hCG).6