PENDAHULUAN

Limfadenopati inflamasi dan abses retrofaringeal adalah penyebab paling umum dari pembesaran jaringan lunak di wilayah retrofaring pada anak-anak. Abses retrofaringeal adalah suatu peradangan yang disertai akumulasi pus di dalam ruang retrofaring. Keadaan ini merupakan salah satu infeksi pada leher bagian dalam ( deep neck infection ). 1,2 Pada umumnya sumber infeksi pada ruang retrofaring berasal dari proses infeksi di hidung, adenoid, nasofaring dan sinus paranasal, yang menyebar ke kelenjar limfe retrofaring mengakibatkan pembesaran kelenjar getah bening dan selulitis. Abses retrofaring paling sering berkembang ketika limfadenopati tersebut menjadi supuratif dan nekrotik. Oleh karena kelenjar ini biasanya atrofi pada umur 4 5 tahun, maka sebagian besar abses retrofaring terjadi pada anak-anak dan relatif jarang pada orang dewasa. Infeksi supuratif leher jarang terjadi pada anakanak. Namun, bila terjadi akan berpotensi menjadi keadaan yang serius. 1,2,3,4 Akhir akhir ini abses retrofaring sudah semakin jarang dijumpai. Hal ini disebabkan penggunaan antibiotik yang luas terhadap infeksi saluran nafas atas. Pemeriksaan mikrobiologi berupa isolasi bakteri dan uji kepekaan kuman sangat membantu dalam pemilihan antibiotik yang tepat. Walaupun demikian, gejala abses retrofaring terkadang tidak terlihat dan bervariasi sehingga angka mortalitas dari komplikasi yang timbul akibat abses retrofaring masih cukup tinggi. Oleh karena itu diagnosis dan penanganan yang cepat dan tepat sangat dibutuhkan. Pada umumnya abses retrofaring mempunyai prognosis yang baik apabila didiagnosis secara dini dan dengan penanganan yang tepat sehingga komplikasi tidak terjadi. 2,4,3,5,6

TIN JAUAN PUSTAKA Anatomi Leher 1,2,5,7 Leher dikelilingi oleh kulit yang melekat pada jaringan di bawahnya yaitu fascia profunda melalui fibrofatty tissue atau fascia superfisialis. Selain jaringan lemak subkutan pada fasia superfisialis juga terdapat pembuluh darah dan saraf superfisialis. Dari sudut pandang bedah, semua fascia yang berada dibawah fascia superfisialis adalah fascia profunda. Fascia profunda terdiri dari jaringan fibrosa yang sebagian besar tidak memiliki jaringan lemak. Hal ini menyebabkan variasi tingkat ketebalan fascia. Fascia profunda membagi leher menjadi beberapa ruang potensial yang membentuk barrier lemah terhadap penyebaran infeksi. Dibawah fascia superfisial dan fascia profunda terdapat ruang potensial yang memisahkan fascia servikalis superfisial dengan fascia servikalis profunda sehingga memungkinkan terjadinya pergerakan bebas dari kulit dan fascia superfisial dan struktur dibawahnya. Fascia profunda untuk tujuan bedah dibagi menjadi 3 sub bagian : 1. Lapisan superfisialis Lapisan superfisialis ini berbeda dengan fascia superfisialis yang telah dijelaskan sebelumnya. Lapisan ini, yang merupakan bagian dari fascia leher profunda adalah berupa jaringan fibrosa yang membungkus leher secara lengkap, dimulai dari dasar tengkorak sampai daerah toraks dan aksila. Pada bagian anterior melekat antara klavikula dan mendibula nemun menjadi lapisan yang kurang jelas di wajah serta membungkus m. sternokleidomastoideus dan m.trapezius, dan dua kelenjar yaitu kelenjar parotis dan submandibular. Pada bagian superior terbagi di sekitar perut anterior dan m.digastric, sementara di inferior pada bagian sterna notch, di antara kepala sternal dari m.sternokleidomastoideus fascia ini terbagi untuk membentuk serta ruang suprasternal yang kadang-kadang berisi nodus limfatikus dan pembuluh darah anastomosis di antara dua vena jugularis anterior. 2. Lapisan media Lapisan media dibagi menjadi dua bagian : a. Bagian otot Bagian otot ini membentuk sebuah selubung yang melekat pada lapisan superficial dari fascia servikalis profunda. Pada bagian superior lapisan ini

melekat os hyoid dan kartilago tiroid serta bagian inferiornya ke sternum, klavikula dan scapula. b. Bagian viseral Bagian viseralnya mengelilingi trakea, esofagus dan kelenjar tiroid, meluas sampai ke fasia pretrakeal, membantu melekatkan kelenjar tiroid ke trakea. Lapisan ini meluas hingga ke toraks di sekitar trakea dan esofagus dan menyatu dengan perikardium fibrosa. Oleh karena itu, infeksi antara bagian otot dan visera pada fasia profunda dapat meluas sampai ke mediastinum. 3. Lapisan dalam Lapisan dalam ini membentuk sebuah cincin dengan pembuluh darah besar di luar cincin, dan saraf frenikus di dalamnya. Seperti lapisan media, lapisan ini dibadi menjadi 2 lapisan, yaitu fascia prevertebra di posterior dan fascia alar di bagian anteriornya. a. Fascia prevertebra Terletak di anterior vertebra dan meluas ke lateral sampai ke otot prevertebra untuk menyatu dengan prosesus transversus dan melekat pada ligamen. Di bagian posteriornya beserta otot ekstensor leher melekat pada garis tengah posterior prosesus spinosus dari vertebra, menyebabkan adanya speta-septa untuk berbagai kelompok otot. Lapisan ini juga membentuk dinding posterior dari danger space yang memanjang dari dasar tengkorak ke diafragma dan membentuk dinding anterior ruang prevertebra. b. Fascia alar Terletak diantara fascia prevertebra dan bagian visceral dari lapisan media fascia leher profunda. Fascia ini berjalan dari prosesus transversus ke prosesus transversus kontralateral dan secara vertical dari dasar tengkorak ke vertebra torakal kedua, di mana akan menyatu dengan lapisan visceral dari lapisan media fascia leher profunda yang berada di depannya. Fascia alar membentuk dinding anterior danger space dan bagian lateral posterior rongga retrofaring. Ruang tersebut meluas sampai ke mediastinum posterior setinggi vertebra torakal kedua. Ketiga lapisan fasia servikalis profunda ini membentuk selubung karotis (carotid sheath) yang berjalan dari dasar tengkorak melalui ruang faringomaksilaris sampai ke toraks.

Gambar 1. Potongan midsagital pada leher

Gambar 2. Potongan melintang leher setinggi thiroid

Seperti yang telah disebutkan, berbagai macam bagian dari fascia servikal profunda menyebabkan leher terbagi menjadi serangkaian ruang potensial. Ruang potensial leher diklasifikasikan menurut hubungan mereka dengan tulang hyoid. Ruangan-ruangan ini sering berhubungan satu sama lain.

Gambar 3. Potongan melintang leher setinggi orofaring.1. Ruang faringomaksila; 2. Ruang vascular dalam; 3. Ruang retrofaringal; 4. Danger space; 5. Ruang prevertebra; AD Alar DivisionPD Prevertebral Division

Ruang Ruang Sepanjang Leher : 1. Ruang Retrofaringeal Ruang retrofaringeal memanjang dari dasar tengkorak sampai mediastinum setinggi percabangan trakea (T1). Ruang ini berhubungan dengan ruang pretrakeal. Akibatnya, supurasi di ruang ini dapat mengalir ke kompartemen baik mediastinum anterior atau posterior. Ruang di kiri dan kanan di pisahkan oleh garis tengah raphe dimana melekat otot konstriktor superior yang melekat pada bagian prevertebra lapisan dalam fascia profunda. Batas anteriornya adalah fascia bukofaringeal, batas posteriornya adalah danger space di antara divisi alar dan lapisan prevertebral lapisan profunda fasia servikalis profunda dan bagian lateralnya dibatasi oleh carotid sheath. Daerah ini disebut juga dengan ruang retroviscera, retroesofagus dan ruang viscera posterior. 2. Danger space

Dinamakan demikian karena berpotensi penyebaran cepat infeksi inferior ke mediastinum posterior melalui jaringan areolar longgar. Ruang ini terletak diantara ruang retrofaringal dan ruang prevertebra dan dipisahkan oleh lapisan dalam fasia profunda leher yaitu fascia alar dan fascia prevertebra. Lapisan lapisan tersebut merupakan barier untuk mencegah perluasan infeksi antara dasar tengkorak dan mediastinum posterior setinggi diafragma. Infiltrasi menular dari ruang retrofaringl, parafaring, atau prevertebral adalah rute utama penyebaran ke danger space. 3. Ruang prevertebra Ruang ini merupakan ruang potensial di anterior vertebra dan posterior dari bagian prevertebra lapisan dalam pada fascia profunda leher. Ruang prevertebral tertutup oleh fasia prevertebral, badan vertebra dan proses transversus, dan memanjang dari clivus dasar tengkorak ke tulang koksigeus. Ruang ini adalah ruang potensial kompak yang mengandung jaringan areolar padat dan terletak posterior danger space. Selain otot paraspinous, prevertebral, dan scalene, ruang ini berisi arteri dan vena vertebralis, pleksus brakialis, dan saraf frenikus. Jalur utama penyebaran ke ruang prevertebral berasal dari infeksi pada vertebra dan luka tembus. Peradangan akut yang melibatkan salah satu dari tiga ruang bisa mengakibatkan spasme otot prevertebral dan mengakibatkan hilangnya lordosis servikal normal karena spasme otot fleksor prevertebral. Selulitis retrofaring dan pembentukan abses cenderung menyebabkan hal ini. 4. Ruang vaskular dalam Ruang yang terletal di dalam selubung karotis, terdiri dari : a. arteri karotis b. vena jugular interna c. nervus vagus. Ruang ini terdiri dari jaringan ikat, sehingga infeksi relatif terlokalisasi. Jaringan limfatik disini merupakan drainase limfatik dari kepala dan leher. Oleh karena fascia servikalis profunda meliputi carotid sheath maka Mosher menyebutnya Lincoln highway of the neck.

Ruang Diatas Tulang Hyoid

1. Ruang parafaring Ruang ini disebut juga ruang pharyngeal lateralis atau ruang faringomaksilaris. Bentuk anatomis ruangan parafaring ini analog dengan bentuk pyramid terbalik yang terletak di dinding lateral leher kiri dan kanan. Batas anatomis dari ruang parafaring ini adalah dasar dari ruang ini terletak pada dasar tengkorak, bagian apeks atau puncak piramid dari ruang ini terletak pada kornu mayor tulang hyoid. Sedangkan bagian medial dari ruang ini dibatasi oleh fasia visceralis dari fasia profunda leher dan bagian lateralnya dibatasi oleh fasia superfisial dari fasia profunda leher. Ruang parafaring dibagi dua : ruang prestyloid dan poststyloid yang berbeda secara patologi. Ruang parafaring menyediakan hubungan pusat untuk ruang leher dalam utama. Ini menghubungkan secara posteromedial dengan ruang retrofaring, inferior dengan ruang submandibular, dan lateral dengan ruang masticator. Penyebaran ke lateral dari ruang peritonsilar langsung menginvasi ruang parafaring. Bila terjadi infeksi pada ruang ini maka gejala klinis yang sering kali ditimbulkan adalah trismus. 2. Ruang Submandibular Ruang ini terletak diantara mukosa dasar mulut dan lapisan superfisialis dari fasia profunda leher. Bagian inferior dari ruang submandibular dibatas oleh os hyoid dan os mandibula sebagai batas anterior dan lateral. Bagian posteriornya terdiri atas otot lidah. Ruang ini dipisahkan oleh m. Mylohyoid menjadi ruang sublingual di superior dan ruang submaksilaris di inferior. Seluruh kompartemen terletak antara dasar mukosa mulut dan fascia servikalis profunda lapis superfisial. Ruang Submandibular dibagi 2 oleh m. Mylohyoid menjadi: a. Ruang sublingual (superior) berisi kelenjar sublingual. Pada ruang sublingual terdapat duktus Wharton yang terdiri dari kelenjar saliva sublingual dan nervus hypoglosus. Hal ini menjelaskan gejala klinis pada Ludwig angina menyebabkan naiknya dasar mulut dan pembengkakkan pada area submandibula dan submental. Infeksi odontogenik juga meluas sampai ke ruang ini. b. Ruang submaksila (inferior) berisi kelenjar submandibular dan kelenjar getah bening 3. Ruang mastikator Ruang ini terletak di anterior dan lateral dari pharyngomaxillary space dan di inferior dari ruang temporal. Lapis superfisial dari fascia servikalis dalam terpecah untuk

mengelilingi mandibula sehingga membentuk ruang potensial ini dan menutupi otot mastikator. Ruang ini berisi mandibula dan otot pengunyahan (masseter, temporalis, pterygoideus medial, pterygoid lateral). Ruang masticator juga berisi bagian ketiga dari saraf trigeminal, yang masuk melalui foramen ovale, arteri maxillaris internal dan sebagian besar bantalan lemak bukal. Penularan infeksi ke dalam ruang masticator paling sering dari molar ketiga rahang bawah. 4. Ruang peritonsilar Ruang ini terdiri dari jaringan penyambung longgar di antara lateral kapsul tonsil palatine hingga bagian medial dari otot konstriktor superior. Palatoglosus dan Palatopharingeus yang merupakan pilar faring anterior dan posterior, merupakan batas anterior dan posterior ruang peritonsilar ini. Inflamasi dari ruang ini disebut peritonsilitis dan dapat membentuk abses atau quinsy. Pus juga dapat menyebar dari ruangan ini ke ruang parafaring yang akan menimbulkan gejala berupa trismus. 5. Ruang Parotis Fascia servikalis profunda lapis superficial terbagi untuk membungkus kelenjar parotis dan kelenjar-kelenjar limfe di sekitarnya membentuk ruang parotis. Ruang ini berisi : A. Carotis eksterna, V. Fasialis posterior, N. Fasialis, Limfonodus 6. Ruang temporal Ruang ini terletak diantara fascia temporalis di lateral dan di medial dengan periosteum os. Temporal. M. temporalis membagi ruang ini menjadi superficial, profunda dan arteri maksilari interna terletak di dalamnya. Ruang Ruang di bawah Os Hyoid 1. Anterior Visceral Space Ruang viseral anterior ini juga disebut ruang pretrakea dan terletak di anterior leher dari kartilago tiroid turun sampai ke mediastinum superior setinggi vertebra torakal 4, dekat arkus aorta. Ruang ini mengelilingi trakea dan berisi berisi faring, esofagus, laring, trakea, dan kelenjar tiroid. Perforasi anterior dinding esofagus dengan endoskopi, benda asing, atau trauma dapat menyebabkan infeksi ruang ini. 2. Ruang suprastrenal

Ruang suprasternal terletak di atas sternal notch diantara klavikula dimana lapisan superficial dari fascia leher profunda terpisah di lapisan ini.

Epidemiologi Abses retrofaring dapat mengenai semua usia, namun paling umum ditemukan pada anak-anak kurang dari 5 tahun. Dan dari kasus-kasus yang dilaporkan banyak mengenai anak laki-laki.
1,3

Abses retrofaringeal pada anak-anak sering disebabkan oleh infeksi saluran napas atas dan supurasi dari rantai limfe nodus yang mendapat aliran nasofaring, sinus paranasal, dan adenoid. Focus infeksi yang paling umum adalah faringitis, tonsillitis, adenitis, lebih jarang dari sinusitis, otitis media, mastoiditis, dan infeksi gigi. Pada seperempat kasus yang terjadi pada anak yang lebih besar atau pada orang dewasa, infeksi retrofaringeal merupakan akbibat sekunder dari trauma faring (penetrasi benda asing, endoskopi, intubasi, dan prosedur dental. Selain itu dapat pula berkaitan dengan faringitis, osteomielitis vertebra dan petrositis.1,2,3,4 Komplikasi yang terjadi sering berhubungan dengan jalan napas, struktur yang berdekatan, dan sepsis. 6

Fisiologi Leher anak dan bayi berbeda dari orang dewasa pada jaringan limfoid servikalnya. Kelenjar getah bening servikal mengalami peningkatan ukuran secara proporsional sesuai dengan kurva pertumbuhan jaringan limfoid tubuh secara umum.

Gambar 4. Kelenjar Getah Bening Mayor Kepala dan Leher8

Ruang retrofaring berisi limfe nodus dan jaringan penyambung. Ruang retrofaring berisi dua rantai kelenjar getah bening di setiap sisi garis tengah, disebut nodus Pouviere yang akan mengalami atrofi setelah berumur 4 5 tahun atau menurut sumber lain setelah pubertas. Abses retrofaring berasal dari supurasi nodus ini. Kelenjar getah bening ini menampung aliran dari nasofaring, adenoid, sinus paranasal posterior, telinga tengah, dan tuba eustachius. Kelenjar getah bening retrofaring menjadi sebuah kelompok kelenjar getah bening tambahan penting pada anak-anak.Infeksi di daerah ini dapat menyebabkan adenitis supuratif kelenjar getah bening retrofaring dan dapat mengakibatkan pembentukan abses. 1,2,4,5

Daftar Pustaka 1. Bailey 2. Cumming 3. Long, Sarah S, Pickering Larry K, Prober Charles G. 2012.Principle and Practice of Pediatric Infectious Diseases. 4th Ed. Elsevier Churchil Livingstone. 4. Basel Al-Sabah, MD, Hashim Bin Salleen, MD, Abdulrahman Hagr, MD,dkk.. Retropharyngeal Abscess in Children:10-Year Study. The Journal of Otolaryngology, Volume 33, Number 6, 2004 5. N. Gupta. R. Bhatia. S. Varshne, dkk. Retropharyngeal abscesses: Revisited. Indian J. Otolaryngol. Head Neck Surg. (October-December 2007) 59, 309312 6. Frances W. Craig and Jeff E. Schunk. Retropharyngeal Abscess in Children: Clinical Presentation, Utility of Imaging and Current Management. Pediatrics 2003;111;1394. Diunduh dari http://pediatrics.aappublications.org/content/111/6/1394.full.html 7. Brito-Mutunayagam S, MS(ORL), dkk. Parapharyngeal and Retropharyngeal Abscess: Anatomical Complexity and Etiology. Med J Malaysia Vol 62 No 5 December 2007. Diunduh dari http://www.e-mjm.org/2007/v62n5/Abscess.pdf 8. Major Lymph Node Chains of Head. Diunduh dari http://training.seer.cancer.gov/head-neck/anatomy/lymph-node.html