UNIVERSIDAD NACIONAL HERMILIO

VALDIZAN
FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS E.A.P DE MEDICINA HUMANA

CURSO DOCENTE

CIRUGIA I

: DR. JOEL PAUCAR

INTEGRANTES : HUAMAN MORALES, DENNIS

HUAMAN SANTILLAN, JOEL HUAYNATES NATIVIDAD, KATHERINE.

AO

: QUINTO 2013

PATOLOGIAS ANORECTALES

FSTULAS PERIANEALES
La fstula peri anal es una entidad de frecuente consulta diaria la cual se representa con mltiples variantes clnicas y anatmicas y con complicaciones marcadas debido a tratamiento inadecuado. La incontinencia fecal es la complicacin ms temida; se han desarrollado muchas tcnicas quirrgicas para su manejo; se han desarrollado incluso adhesivos tisulares con el fin de evitar procedimientos invasivos en la regin perianal. Se intenta dar una visin amplia de esta patologa y de su tratamiento. La fstula perianal es una entidad clnica que cuando no se tiene un conocimiento perfecto de la anatoma de la zona perianal, puede convertirse en una patologa de difcil tratamiento, no slo por la dificultad en la escogencia de la conducta apropiada, sino por las molestas consecuencias que pueda traer para el paciente.

CLASIFICACIN DE LAS FSTULAS PERIANALES La clasificacin que tradicionalmente se ha utilizado es la de Parks, donde las fstulas se clasifican segn la relacin del trayecto con los esfnteres o con el elevador del ano. Estas se clasifican en 4: 1. Interesfinterianas 2. Transesfinterianas 3. Supraesfinterianas 4. Extraesfinterianas

1. La flistula interesfinteriana. Es la ms comn de todas, y representa ms del 60% de los casos. El trayecto desciende entre ambos esfnteres hasta la piel perianal, y su seccin habitualmente no involucra esfnter externo.

Constituyen el 45% al 56% del total de las fstulas anales

2. Las fstulas transesfinterianas. Tienen un trayecto que pasa a travs de ambos esfinteres, y el nivel del trayecto determinar el riesgo de incontinencia y la eventual necesidad de colocar un sedal. Constituyen alrededor del 25% de las fstulas de margen de ano.

Constituyen entre el 20 y el 30% del total de las fstulas anales

3. Las fstulas supraesfinterianas. Representan menos del 5%, se dirigen por el espacio interesfinteriano hacia la regin supraelevador, all lo atraviesan y se ubican en la fosa isquiorrectal para llegar a travs de ella a la piel perianal.

Constituyen el 3,3% de las fstulas anales

4 Las fistulas extraesfinterianas. No tienen origen en una cripta, sino que el orificio interno tiene una ubicacin ms alta. Son consecuencia de un traumatismo, una enfermedad inflamatoria intestinal u otras causas de sepsis pelviana. Constituyen menos del 5% de todas las fstulas.

Constituyen el 3% de las fstulas anales

IDENTIFICACIN DEL TRAYECTO. Para identificar correctamente el trayecto fistuloso, puede recurrirse a la exploracin fsica por medio de la anoscopa, la colocacin de un estilete, la inyeccin de diversos fluidos y ms recientemente el uso de la ecografa endorrectal o la ms sofisticada resonancia nuclear magntica. Sin embargo, la aplicacin de la regla de Goodsall, orientar eficazmente al cirujano en la mayora de los casos. Regla de Goodsall: David Henry Goodsall describe el tpico trayecto de las fstulas perianales, estableciendo que cuando el orifico externo se encuentra en el hemiano anterior, el orificio externo debe ubicarse en forma radial a ste. Por el contrario, si el orificio externo se halla en el hemiano posterior, el interno se ubica en la lnea media posterior, es decir en la hora 6.

DIAGNSTICO El diagnstico de las fstulas perianales es principalmente clnico. La sintomatologa est dada por estados de supuracin crnica, que en ocasiones se pueden acompaar de episodios intercurrentes de dolor perianal consecuentes a nuevas acumulaciones de pus en el trayecto. La clasificacin de la fstula en el consultorio, siguiendo el trayecto con un estilete, es un procedimiento incmodo y doloroso para el paciente; adems, en ese momento no va a ayudar a definir una estrategia teraputica definitiva. Una ayuda clnica para hacer una aproximacin a la complejidad de la fstula es la Ley de Goodsal, la cual dice que si se traza una lnea horizontal por la mitad del orificio anal, todos los orificios secundarios (son los que se sitan a nivel de la piel) que se encuentren anterior a sta, seguirn un trayecto rectilneo hacia la glndula comprometida en la lnea dentada, pero los orificios secundarios que se encuentren posterior a sta, seguirn un trayecto curvilneo hacia la lnea media posterior. Igualmente al examinar al paciente, se debe buscar el trayecto de la fstula, que se palpa como un cordn fibroso; si se logra identificarlo al tocar la piel, se puede presuponer que es una fstula baja, es decir, que el compromiso del esfnter externo es distal; en este mismo orden de ideas, cuando el orificio secundario est localizado a ms de 2 cm del borde anal, se puede presuponer que es una fstula compleja. Aun considerando estos conceptos, el diagnstico final del tipo de fstula se hace en la sala de ciruga, donde al seguir el trayecto con el estilete, se puede definir la verdadera relacin de la fstula con el aparato esfinteriano. Para ayudar a localizar el orificio primario (que es el que se sita internamente a

nivel de la lnea dentada) cuando se dificulta en ciruga, se puede utilizar agua oxigenada9, instilndola con una sonda de Nelaton delgada o un Intracath a travs del orificio secundario; sta saldr por el orificio primario indicando la localizacin de ste. No utilizamos el azul de metileno, pues al salir al recto teir el campo de azul, lo que puede dificultar en un momento dado la identificacin de las estructuras anatmicas; sin embargo, es utilizado en algunos casos. Las ayudas diagnsticas se han utilizado en algunas ocasiones cuando no se ha podido definir con claridad la anatoma de la fstula. La principal indicacin de stos es la persistencia de la enfermedad despus de haber realizado un procedimiento quirrgico tcnicamente satisfactorio. Se utilizan principalmente el ultrasonido endorrectal, el cual puede definir la presencia de sacos o el trayecto de la fstula y la relacin con los esfnteres. Igualmente, la resonancia magntica puede cumplir con esta tarea siendo su utilidad principal en la ubicacin de trayectos o colecciones por encima de los elevadores o fstulas consideradas complejas. El ultrasonido anal tiene la ventaja de ser relativamente ms barato, y de que el paciente no es sometido a radiacin y puede ser trasportado a salas de ciruga. La radiologa convencional, o sea la realizacin de una fstulografa, generalmente no aporta al diagnstico. EVALUACIN PREOPERATORIA A excepcin de los pacientes en quienes se sospecha una enfermedad inflamatoria intestinal, para la evaluacin preoperatoria ser necesario realizar una rectosigmoideoscopa, adems de los exmenes prequirrgicos que correspondan de acuerdo a la edad y otros antecedentes del paciente. La manometra anal es de utilidad para evaluar la funcin esfinteriana en el preoperatorio, tanto con fines mdico legales como con el objeto de elegir la tcnica quirrgica a emplear, ya que deber optarse por operaciones que no daen el esfnter en los enfermos con algn grado de incontinencia. TRATAMIENTO QUIRRGICO El manejo de las fstulas perianales mediante el "destechamiento" del trayecto fistuloso constituye el mtodo de tratamiento ms utilizado en la actualidad. La controversia entre realizar fistulotorna o fistulectoma persiste, aunque se ha demostrado que el ndice de recidivas es similar, pero el tiempo de cicatrizacin es ms breve con la fistulotoma y al lesionar menos fibras esfinterianas ocasiona un menor nmero de incontinencias. Sin embargo, la exresis de una parte del trayecto con fines de enviarlo a estudio histopatolgico, puede adquirir importancia especialmente ante la sospecha de enfermedades inflamatorias como la enfermedad de Croln.

El xito teraputico en las fstulas perianales se evala de acuerdo a tres variables: recidiva, retardo en la cicatrizacin e incontinencia anal postoperatoria. Se ha dicho que el fracaso se debe a exceso de temor o exceso de temeridad, por ejemplo, en casos en que se inventa un trayecto mediante el pasaje forzado del estilete, y se secciona esfnter sano, no involucrado en el proceso inflamatorio. Las operaciones por fstula perianal deben efectuarse con electrocauterio, dado que un campo quirrgico completamente exange y una correcta hemostasia facilitan la identificacin del trayecto. El tratamiento quirrgico podra cambiar de acuerdo al grado de la complejidad de la fistula:

TRATAMIENTO DE UNA FSTULA NO COMPLEJA FISTULOTOMA Una vez identificados los orificios interno y externo se incide el trayecto, la continuidad del revestimiento epitelial confirma el destechamiento de la totalidad de la fstula. El tejido de granulacin se remueve mediante el curetaje de la superficie del trayecto. La herida se deja abierta luego del control de la hemostasia. Las fistulas no complejas pueden manejarse en forma ambulatoria, con un control semanal o quincenal para valorar la progresin del proceso de cicatrizacin. Si es necesaria la seccin de una gran parte del esfnter externo, debe considerarse la reparacin primaria del mismo, o, ms comnmente, la colocacin de un sedal. En flistulas con trayecto ubicado en el hemiano anterior en pacientes del sexo femenino, debe evitarse la seccin del esfinter externo, dado que en estos casos inevitablemente se producira cierto grado de trastomo en el control esfinteriano. Recientemente se ha propuesto la ejecucin de la fistulotoma mediante un dispositivo de radiofrecuencia, en lugar de la tcnica convencional. Este dispositivo no produce calor, al contrario del electrobistur, por lo que el dolor postoperatorio y el tiempo de cicatrizacin son menores, con una incidencia de recidivas similar".

Trayecto cateterizado para efectuar fistulocoma COLOCACIN DE SEDAL.

Fistulotoma efectuada

El principio involucrado en el uso del sedal se puede comparar a la seccin de una barra de hielo con una soga o alambre. En teora, el ajuste progresivo del sedal, permitira que el esfinter se seccione gradualmente mientras el sedal va pasando, a la vez que se produce la fusin de las fibras en el msculo ya cortado. Sin embargo el procedimiento es doloroso y son frecuentes los casos de incontinencia por seccin temprana del esfnter, por lo que este mtodo ha sido reemplazado por el uso del sedal a largo plazo. Esta tcnica, permite el drenaje contnuo de la fstula y la creacin de una zona de fibrosis en la que las fibras musculares quedan ancladas, evitando su retraccin cuando, no menos de 4 semanas despus, se lleva al enfermo nuevamente al quirfano para, ahora s, seccionar la masa muscular involucrada, y destechar por completo el trayecto. Si bien la necesidad de mantener el sedal colocado representa una desventaja, la recidiva con este mtodo es menor al 4%, con un 1 % de trastornos en la continencia. Tambin se ha descripto la colocacin del sedal a largo plazo sin seccin esfinteriana, es decir sin efectuar el segundo tiempo. Esta modalidad tiene buenos resultados en el corto plazo, pero estudios

con seguimiento a 5 aos han mostrado una tasa de recurrencia de hasta el 75%, por lo que no se aconseja mucho FISTULECTOMA Y CIERRE DEL ORIFICIO INTERNO El riesgo de incontinencia implcito en las tcnicas que seccionan el esfnter diversos proctlogos se han inclinado por efectuar una fistulectoma y debridamiento del trayecto, con o sin el cierre del orificio interno. Esta tcnica est asociada a un gran nmero de fracasos, por lo que debe seguirse de la colocacin de un colgajo mucoso recubriendo el cierre del orificio interno, con el fin de disminuir las recidivas.

Fistulotoma parcial y sedal en zona esfinteriana

Segundo tiempo quirrgico para extraer el sedal

Seccionado el esfnter

TRATAMIENTO CON ADHESIVOS TITULARES DE FIBRINA La inyeccin de adhesivos titulares de fibrina en el trayecto fistuloso luego de su lavado y curetaje puede ser utilizada en diversos tipos de fistulas perianales, an las recto vaginales, independientemente de su etiologa, tanto en aquellas de origen criptoglandular como en las secundarias a enfermedades inflamatorias y tambin las postquirrgicas. Si bien la tasa de xito teraputico con esta tcnica es baja (15 a 30%), la sencillez de su ejecucin y su baja invasividad en relacin a los tratamientos quirrgicos convencionales, la colocan como una opcin teraputica inicial. Su eficacia sigue en evaluacin, al igual que sus potenciales complicaciones

PROLAPSO RECTAL
Prolapso rectal o procidencia, es un problema poco frecuente y de oscura etiologa, caracterizado por el descenso circunferencial de todas las capas del intestino a travs del ano. El prolapso rectal del adulto es una intususcepcin rectorrectal que incluye todas las capas del rgano. Comienza a unos 8 cm del margen anal y desciende hasta exteriorizarse a travs del ano en una longitud variable (2 a 15 cm), aunque puede ocurrir que el proceso se detenga a nivel del piso pelviano y constituya entonces un prolapso oculto. Esta patologa altera la vida de relacin de quienes la padecen, especialmente cuando la procidencia no slo se produce al evacuar, sino tambin al efectuar tareas comunes o al caminar. clasIfIcacIn Beahrs considera prolapso incompleto a la afectacin nica de la mucosa, y completo cuando compromete toda la pared rectal. Altemeier lo clasifica en: Tipo I o Prolapso mucoso, Tipo II o Prolapso interno por intususcepcin sin hernia del fondo de saco Tipo III o Prolapso completo causado por hernia por deslizamiento a travs de un defecto del diafragma pelviano MetoDologa DIagnstIca En la mayora de los casos el diagnstico es clnico y se debe descartar patologa del colon por medio de la colonoscopa o del colon por enema. El examen proctolgico evidencia la masa rectal protruda con las caractersticas previamente descriptas, pudiendo estar asociado en 10-25% a prolapso uterino o vesical en el 35%.

Prolapso rectal

Prolapso rectal y uterino

En decbito lateral izquierdo y en genuflexin, se hace pujar al paciente con el fin de provocar la exteriorizacin del prolapso. De no lograr su identificacin, se recurrir a la posicin de cuclillas. Si luego de todas estas maniobras, el prolapso no se hace evidente, ser necesaria la realizacin de la videodefecografa. VIDeoDefecatografa (VDf)

Es el estudio ms efectivo para el diagnstico del prolapso oculto y otros trastornos de la defecacin.

Videodefecograma mostrando una intususcepcin rectal La intususcepcin es un hallazgo frecuente en pacientes con obstruccin del tracto de salida. Est muy relacionada con la ulcera solitaria de recto. Pero es tambin un hallazgo en pacientes asintomticos.

TRATAMIENTOS QUIRRGICO DEL PROLAPSO RECTAL El tratamiento del prolapso rectal es quirrgico. "Es interesante que todava conocemos poco acerca de este problema". Hacan esta mencin a raz de la innumerable variedad de tcnicas quirrgicas que hay descriptas para la correccin de esta patologa. Los factores a tener en cuenta son el sexo y la edad, el estado del paciente, la funcin intestinal, la continencia, los antecedentes de reparos previos, y la experiencia del cirujano. Existen dos vas de abordaje quirrgico, el abdominal y el perineal. La va abdominal comprende las fijaciones o pexias rectales, combinadas o no con reseccin colnica. La va perineal abarca procedimientos que van desde el cerclaje anal creando una barrera anatmica a la salida del recto, a la reseccin sigmoidea con o sin reparo del piso de la pelvis, pasando por la mucosectoma y plicatura de la pared rectal

PREPARACIN DEL PACIENTE Se realiza preparacin colnica habitual, profilaxis antibitica y antitrombtica. La posicin del paciente en la camilla de operaciones es en litotoma con Trendelenburg de 15 grados aproximadamente. PROCEDIMIENTOS ABDOMINALES Proponen una diseccin posterior (algunas tambin lateral) del recto hasta el nivel del elevador seguidas de fijacin al sacro (rectopexia) con utilizacin o no de materiales protsicos. Son los procedimientos ms comnmente usados, pudiendo efectuarse por va abierta convencional o por laparoscopa. Entre ellos se distinguen los siguientes:

1) RECTOPEXIA CON PRTESIS. Inicialmente descripta por Orr, quin utiliz dos tiras de aponeurosis de Fascia Lata con la finalidad de suspender el recto. Las pexias en general tienen un principio bsico y comn a todas ellas: la movilizacin posterior del recto, separndolo del promontorio y sacro por el plano avascular. Esta diseccin es particularmente sencilla ya que los mesos son muy laxos permitiendo completar la maniobra bajo visin directa, con total comodidad y evitando lesionar estructuras nerviosas o vasculares. Esta diseccin debe ser completa hasta el plano de los elevadores y se considera el paso ms importante en el tratamiento del prolapso ya que las firmes adherencias que se formarn como consecuencia del mismo fijarn al recto en su nueva posicin. Los efectos y conveniencia de la diseccin lateral y anterior del recto son controversiales. La seccin de los ligamentos laterales disminuira la recidiva pero provocara un empeoramiento de la constipacin. Las rectopexias con prtesis pueden ser con fijacin anterior, posterior o lateral: Operacin de ripstein o fijacin anterior: Es la ciruga ms frecuentemente utilizada en los Estados Unidos, Ripstein y Lanter basaron esta tcnica en la teora fisiopatolgica de la intususcepcin del recto cuando el mismo pierde su fijacin a la curvatura del sacro. Que fija el recto al sacro mediante una banda de tefln o marlex de 5 cm de ancho que rodea completamente al recto. Presenta como inconveniente la posibilidad de estenosis por fibrosis y retraccin en el sitio de colocacin de la malla.

Operacin de Ripstein modificada, dejando libre la cara anterior del recto Operacin de wells o fijacin Posterior: Wells, en 1959, realiza una rectopexia posterior con esponja de alcohol de polivinilo con la finalidad de evitar la obstruccin del recto que se produce con la operacin de Ripstein. Esta esponja induce una reaccin fibrosa que produce la fijacin del recto por su cara posterior a la curvatura del sacro.

La movilizacin es idntica a la operacin de Ripstein. Una vez completado este gesto quirrgico se fija la malla (originariamente Ivalon ) apoyndola en la concavidad sacra con puntos de sutura a cada lado, las alas sobrantes de la prtesis se suturan abrazando el recto por sus laterales, dejando la cara anterior completamente libre.

Operacin de Wells: fijacin posterior de la prtesis con puntos al sacro y los laterales del recto. Operacin de orr modificada por loygue, o fijacin lateral. Efectuada la movilizacin rectal, y suspendido el mismo por el cirujano en su posicin de pexia, se fija una banda de nylon en cada cara lateral del recto y en el promontorio sacro. En nuestro medio, Espeche y Vadra describen su propia tcnica con buenos resultados anatmicos y funcionales. Espeche, movilizaba el recto conservando los alerones y suturando en sendas caras laterales dos bandas de tefln de 10-12 cm por 1-2 cm de ancho, y por el otro extremo fija las mismas al promontorio manteniendo la traccin del recto. Posteriormente, incorpor otra banda de tefln al tendn aponeurtico del psoas ilaco y a la pared anterior del recto. La maniobra se repite en ambos lados Vadra, emple una banda en Y fijada al recto por sus ramas laterales, y por la rama nica al promontorio. 2) RECTOPEXIA SIN PRTESIS. Se argumenta que el uso de material protsico es innecesario e incluso favorece las infecciones pelvianas, sobre todo si a la pexia se le agrega la reseccion sigmoidea. Por tal motivo, diferentes experiencias se realizaron con sutura directa de los ligamentos laterales del recto a la fascia presacra. Procedimientos de fijacin directa ya han sido ensayados por reconocidos autores desde hace mas de 100 aos. Consiste en la fijacin del recto -previamente movilizado - con sutura simple sostenindolo en forma temporal mientras se forma el fenmeno de adhesin definitivo. Este procedimiento ha ganado adeptos desde el advenimiento de la ciruga laparoscpica. Ha demostrado tener resultados similares como en las otras operaciones abdominales, con la ventaja que se evita el empleo de materiales para la fijacin, con la consecuente minimizacin de potenciales riesgos. Novell, realiza un estudio prospectivo, randomizado comparando Ivalon y rectopexia suturada. Luego de un seguimiento medio de 47 meses, reporta una recurrencia del prolapso en cada grupo. Tiene una tasa de recurrencias que oscila entre el 0 al 4%, con una media del 2,7%.

3) RESECCIN SIN FIJACIN Consiste en la reseccin del intestino redundante previa movilizacin rectal y conservando los ligamentos laterales. Origina una fijacin producto de adherencias entre el recto y el sacro. La remocin del intestino redundante previene la posibilidad de obstruccin intestinal descripta con la fijacin rectal como procedimiento nico. Tiene adems la ventaja que en pacientes constipados, la reseccion beneficia la evacuacin. Posee la desventaja de las eventuales complicaciones de una anastomosis colorrectal. Si bien la movilizacin debe efectuarse hasta el nivel de los ligamentos laterales, la anastomosis se realiza a la altura del promontorio sacro. Es este un procedimiento que puede ser perfectamente realizado por laparoscopa, habiendo ya reportes que muestran los beneficios de esta tcnica sobre la ciruga convencional. 4) RESECCION SIGMOIDEA CON FIJACIN SACRA Es una modificacin de la operacin de Pemberton - Stalker, sobre la teora que la fijacin rectal supeditada exclusivamente a las adherencias es impredecible (55). Una vez efectuada la reseccin anterior segn los lineamientos precedentemente expuestos, la pared rectal posterior o los ligamentos laterales intactos sern asegurados al sacro con suturas no absorbibles. 5 ) PROCEDIMIENTOS LAPAROSCPICOS El advenimiento de la laparoscopa he hecho posible tambin, la resolucin quirrgica de esta patologa. Por tratarse de un mtodo mini invasivo su empleo tendra una indicacin ideal en estos pacientes, generalmente aosos y con afectaciones clnicas inherentes al grupo etario al que pertenecen. Vindose beneficiados por las ventajas de la laparoscopa: menor dolor post operatorio, menor repercusin respiratoria, rpida movilizacin y acortamiento de la internacin con un retorno ms precoz a su vida habitual. Teniendo como potenciales desventajas el mayor costo de instrumental y un ms prolongado tiempo operatorio, sobre todo al inicio de la curva de aprendizaje. Ese mayor costo de instrumental, puede ser compensado por el ahorro en das de internacin que los procedimientos mini invasivos producen. Por esta va pueden efectuarse los procedimientos abdominales, previamentes mencionados-reseccion, pexia y la combinacin de ambos- con resultados tempranos satisfactorios.

Ubicacin de los trcares

Fijacin de la malla a los laterales del recto sin tomar la pared del mismo

Ubicacin de los trcares: El primer trocar de Hasson se ubica en posicin sub-umbilical a travs de una mini laparotoma longitudinal de 1,2 cm. Se realiza el neumoperitoneo hasta una presin de 12 mm Hg y bajo visin directa endoscpica se colocan los otros trcares de 10/12 mm en fosa iliaca izquierda, derecha e hipocondrio derecho. Canales de trabajo: El cirujano utilizar los trcares subumbilical y fosa ilaca derecha, la cmara ir colocada en hipocondrio derecho y el trocar de fosa ilaca izquierda ser utilizado por el ayudante. De tener que efectuar una reseccin sigmoidea, la misma puede efectuarse en forma laparoscpica. La ejecucin de la fijacin rectal consistir en: Movilizacin rectal anterior hasta el nivel de la vagina, posteriormente, el espacio presacro es disecado hasta la altura del coxis. Los ligamentos laterales y los nervios se conservarn intactos. Traccin del recto en forma firme y sostenida logrando una satisfactoria y completa reduccin del prolapso. La fijacin al presacro podr efectuarse en forma directa con puntos de sutura que toman la pared rectal y la fascia presacra (dificultoso si no se tiene destreza laparoscpica y no se cuenta con un porta agujas que permita ejercer la suficiente fuerza de prensin al pasar el punto en el presacro), o puede recurrirse a la utilizacin de materiales protsicos fijndolos con puntos de material no abosorbible o con los clips metlicos empleados en el tratamiento laparoscpico de las hernias inguinales. Puede comprobarse la indemnidad rectal por medio de una endoscopa intra operatoria. Finalizada la intervencin, habiendo comprobado la reduccin del prolapso, se procede a dejar salir el CO2 y cerrar las brechas de los trcares. PROCEDIMIENTOS PERINEALES Generalmente reservados para pacientes que no pueden ser abordados por va abdominal debido a un riesgo quirrgico elevado. Son por lo general, una segunda opcin ya que el ndice de recidivas es elevado en comparacin con los procedimientos abdominales. Las tcnicas mas comnmente utilizadas son: 1) RECTOSIGMOIDECTOMA PERINEAL O PROCEDIMIENTO DE ALTEMEIER El paciente es colocado mas comnmente en posicin de litotoma, pero otras alternativas descriptas son en decbito lateral izquierdo y en decbito ventral o posicin de navaja sevillana. Puede efectuarse con anestesia regional o local. Una vez el paciente en la posicin elegida, se prolapsa el recto lo mximo posible. Se localiza la lnea dentada y se realiza una incisin circunferencial 2 cm proximal a la misma. Esto divide al recto, quedando por un lado el conducto anal evertido, que se repara con puntos de traccin en los cuatro cuadrantes, y por otro lado, el cilindro rectal y sigmoideo que es exteriorizado a travs del ano ejerciendo traccin del mismo con el fin de ligar los vasos del mesocolon a medida que se exteriorizan.

Incisin de todas las capas del recto evertido, comenzando 1 cm por arriba de la lnea dentada

Ligadura de los vasos del mesorrecto; reseccin del recto disecado y anastomosis colorrectal trmino terminal. 2) PROCEDIMIENTO DE DELORME Se realiza la exteriorizacin del prolapso y extirpacin de la mucosa rectal preservando el msculo indemne. Procedimiento conocido como desnudamiento de la mucosa rectal o stripping. Se realiza la infiltracin con epinefrina diluida en la submucosa, creando un plano de clivaje de mayor espesor y exange, lo que facilita la maniobra. La diseccin comienza 1 cm por arriba de la lnea dentada y se detiene cuando se encuentra resistencia para avanzar. En este punto se reseca la mucosa disecada y se colocan puntos en la capa muscular rectal denudada provocando un plegamiento de la misma. Se reintroduce el recto, y se completa con la sutura trmino - terminal de la mucosa.

Exteriorizacin del recto e infiltracin de la submucosa con solucin de epinefrina. Incisin circunferencial de la mucosa

Diseccin de la mucosa del plano muscular y plicatura o "acordeonamiento" de la pared muscular rectal

Reintroduccin en cavidad y sutura de los extremos mucosos

3) CERCLAJE ANAL Thiersch describi esta tcnica utilizando inicialmente alambre de plata, que luego fue reemplazado por otros elementos. Con los resultados de las operaciones anteriormente descriptas prcticamente qued en desuso. Es un procedimiento muy sencillo y que puede realizarse con anestesia local infiltrativa. Con el paciente en posicin de litotoma, se realizan dos pequeas incisiones en lnea media anterior y posterior. La cinta se pasa desde anterior a posterior a cada lado del ano en la fosa isquiorrectal. Otros materiales alternativos empleados han sido: Marlex, Mersilene, Polipropileno, Silastic etc. Manteniendo reducido el prolapso, se completa el cierre del anillo, colocando una buja de Hegar numero 16-18 para no estrechar en demasa el orificio anal. Se debe evitar hacer un nudo prominente y en ocasiones podr recurrirse a la aplicacin de clips. La tasa de complicaciones es elevada. Los pacientes a menudo consultan por sensacin de pujos, evacuacin incompleta y dificultades evacuatorias. Se han descripto erosiones o roturas del material del cerclaje, debiendo recurrirse a su retiro. La otra causa de remocin es el estrechamiento del orificio anal. Son frecuentes las impactaciones de materia fecal y lo que suele suceder es que se produzca un prolapso mucoso dado que el problema de base no fue solucionado. Este procedimiento tiene hoy en da muy escasas indicaciones, se utiliza en pacientes que por su grave estado general no es posible brindarles ninguno de los procedimientos antes mencionados. Si bien las complicaciones son numerosas y la recidiva es elevada, en pacientes con corta expectativa de vida es una alternativa a ser tenida en cuenta.

Cerclaje anal de Tiersch. Incisiones perianales y tunelizacin de la prtesis envolviendo al ano

PATOLOGIA HEMORROIDAL
DEFINICI N Actualmente no es posible precisar una definicin exacta de lo que son o la naturaleza exacta de la enfermedad hemorroidal, pero toda definicin debe estar ligada a la etiopatogenia de la enfermedad. El concepto tradicional de enfermedad hemorroidal como Dilataciones venosas (vrices) ubicadas en el canal anal, ha sido muy difcil de cambiar a pesar del sinnmero de estudios que ha demostrado lo errado de este concepto. Como sabemos, las hemorroides son estructuras anatmicas normales (cojinetes vasculares), que estn presentes desde la etapa embrionaria, y estn ubicados en el cuadrante anterior derecho, posterior derecho y lateral izquierdo del canal anal, que no corresponden a ramas terminales de la arteria hemorroidal superior, estos plexos dependen primordialmente de la circulacin sistmica. Adems hoy en da podemos constatar que las hemorroides tienen una funcin real que es la discriminacin de las distintas sensaciones que se suceden en el recto bajo y el ano, por ejemplo saber si el contenido que se encuentra dentro del ano recto es slido, lquido o gaseoso. La reseccin arbitraria de los cojinetes hemorroidales, llevan a la prdida de esta importante funcin. En resumen podemos definir la enfermedad hemorroidal como el conjunto de sntomas y signos (dolor, prurito, prolapso, sangrado, etc.) atribuibles al tejido hemorroidal, secundario a alteraciones estructurales de esta dilatacin e ingurgitacin, proceso inflamatorio y/o de los tejidos de sostn. EPIDEMIOLOGA El cincuenta por ciento de las personas mayores de 40 aos tienen algn grado de enfermedad hemorroidal aunque a medida que progresa la edad no progresa el porcentaje de personas con esta patologa. Durante la infancia y en adolescentes es realmente extraa la aparicin de este problema. El sexo no influye, ya que es muy similar la incidencia en varones y hembras. Se ve ms frecuentemente relacionada a las sociedades occidentales, muy posiblemente asociado al bajo consumo de fibras. En los Estados Unidos de Norteamrica ms de 10 millones de personas padecen de problemas hemorroidales, con una prevalencia aproximada al 4.4%, de ellos asiste a consulta ms de 1/3 de los afectados, con ms de 1.5 millones de prescripciones mdicas y una tasa de intervenciones de ms o menos 12.9 por milln de habitantes. Lamentablemente dentro de nuestra Iberoamrica no tenemos cifras reales que puedan cotejarse con las antes descritas, pero podramos inferir por el tipo de alimentacin de nuestras poblaciones cifras muy similares a las de los Estados Unidos, aunque en algunos estratos sociales stas podran ser diferentes.* ETIOLOGA Como comentbamos en la definicin de la enfermedad hemorroidal no se ha podido definir de manera exacta la etiopatogenia de esta patologa. Las teoras ms antiguas y sencillas explicaban que la enfermedad hemorroidal no era ms que vrices de los plexos hemorroidales. Ya en el siglo XIX y de manera ms precisa Velpeau en 1826, luego Malgaigne (1837), Bourgery (1848) y Crouveihier (1852) consideraban que las hemorroides eran una Metaplasma mstica de tipo hemangiomatoso, con los caracteres de un tejido extraordinariamente engrosado que en 1928 Stieve demostraba que formaba parte del mecanismo de la continencia. El ao 1962 Staubesand y Stelzner remarcaban el concepto hemangiomatoso en la definicin de cuerpo esponjoso rectal, demostrando

comunicaciones arteriovenosas. Los nuevos conceptos elaborados por Thomson sealan que estos cojinetes estn fijos a la pared muscular. Luego Haas demuestra que la prdida del tejido conectivo que foja los plexos a la pared muscular es la principal causa del prolapso de ellos y es ste el que conduce a la aparicin de los sntomas de la enfermedad. Por lo tanto, todo elemento que provoque alteracin del tejido conectivo y la prdida de fijacin de los cojinetes es agente causal de la enfermedad hemorroidal. En resumen los hallazgos de Thomson La presencia de cojines anales sumamente vascularizados, consistentes en masas especficas de submucosa compacta, que contienen vasos sanguneos, msculo liso y tejido conectivo plantean que las hemorroides no son ms que El deslizamiento del recubrimiento de esta porcin del canal anal. Adems el concepto de Sndrome de obstruccin fecal!, que no es ms que Alteraciones anatmicas y funcionales que causan dificultad o incapacidad para evacuar heces formadas, remarca la teora de Thomson, para la produccin de la enfermedad hemorroidal, ya que con este sndrome el descenso o prolapso de la pared es algo evidente, y esto puede ser evidenciado en algunas defecografas dinmicas de pacientes muy jvenes sin patologa aparente. Por estos motivos hoy en da la teora de Thomson parece ser la que refleja de manera ms acertada la etiopatogenia de la enfermedad hemorroidal. FACTORES PREDISPONENTES En los tratados de proctologa de Bacon y Golingher se describen una inmensa lista de predisponentes para la enfermedad hemorroidal, tales como, el embarazo, la hipertensin portal, etc. Todo elemento que provoque la alteracin del tejido conectivo y la prdida de la fijacin de los cojinetes es agente causal de enfermedad hemorroidal. Actualmente se reconocen como factores que deterioran el tejido conectivo: la edad, la herencia, el estreimiento, el embarazo, etc. Los antecedentes familiares de problemas hemorroidales familiares son frecuentes en pacientes con esta patologa. La edad es una de las principales causas de prdida del tejido conectivo que fija los cojinetes. El estreimiento severo se asocia al traumatismo producido por el paso de las heces sobre los plexos. En embarazo es uno de los factores ms frecuentemente asociado a enfermedad hemorroidal en mujeres jvenes; la congestin pelviana provocada por el tero grvido al comprimir las venas iliacas, induce la aparicin de hemorroides externas y congestivas. En el puerperio la mayora de stas desaparecen. Tambin se asocian a la produccin de enfermedad hemorroidal, las diarreas a repeticin, el estar de pie o sentado por mucho tiempo. La hipertensin portal no es causa importante de crecimiento de los plexos hemorroidales. Muchos autores han afirmado que en enfermos con cirrosis heptica avanzada e hipertensin portal con ascitis slo el 28% presentan enfermedad hemorroidal. ANATOMA Y FISIOPATOLOGA Los vasos sanguneos situados por encima de la lnea dentada conforman el plexo hemorroidal interno, mientras que los situados distales a la lnea dentada conforman el plexo hemorroidal externo. En los estudios anatmicos en fetos y embriones, lo mismo en nios, adolescentes y adultos, encontramos que en el canal anal existen tres paquetes hemorroidales distribuidos de la siguiente manera: un paquete lateral izquierdo, uno derecho anterolateral y uno derecho posterolateral. Entre estos paquetes se encuentran los plexos accesorios. El flujo sanguneo de retorno del canal anal se realiza por la va sistmica y portal, existiendo una red anastomtica entre ambas a nivel de la lnea dentada.

Lo ms destacado de la fisiologa del canal anal, es la diferencia de motilidad entre la parte proximal y distal de ste; esto lleva a un flujo antiperistltico de sangre entre los plexos venosos y la disfuncin del esfnter anal interno que contribuye a dificultar el vaciamiento del plexo hemorroidal interno, lo que favorecera la formacin de la enfermedad hemorroidal. El aumento de la actividad del esfnter interno, favorece el concepto de una anormalidad fisiolgica de ste como factor involucrado en el origen de esta patologa. Si a todos estos conceptos agregamos el marcado deslizamiento del revestimiento de este canal, producida por el sndrome de obstruccin fecal, tendremos una idea bastante clara de la fisiopatologa de la enfermedad hemorroidal. Clasificacin Hemorroides externas. Situadas por debajo de la lnea dentada, cubierta por anodermo y con epitelio escamoso. Hemorroides internas. Situadas por encima de la lnea pectnea, cubierta con mucosa rectal y con epitelio de transicin y columnar. stas de acuerdo al grado de prolapso podemos clasificarlas en: Grado I: Sobresalen nicamente a la luz del canal anal. Grado II: Sobresalen durante la defecacin por fuera del canal anal, pero reducen espontneamente. Grado III: Sobresalen durante la defecacin por fuera del canal anal, pero requieren de maniobras manuales para su reduccin. Grado IV: Permanecen prolapsadas por fuera del canal anal y son irreductibles. Hemorroides mixtas: Son las hemorroides que renen clnica y anatmicamente elementos de los dos grupos: externos e internos. Los plicomas (mariscos hemorroidales, colgajos, apndices cutneos, etc.) no guardan relacin con vasos hemorroidales aunque se encuentren en la regin perianal. CUADRO CLNICO La sintomatologa de la enfermedad hemorroidal, es muy parecida a la de mltiples patologas benignas o malignas de esta rea, esto hace peligroso que la mayora de los pacientes puedan pensar que todo cuadro clnico que se presenta a este nivel siempre son hemorroides y muchos llegan tardamente a las consultas con otro tipo de patologa. Los sntomas ms frecuentes de la enfermedad hemorroidal son: Sangramiento: Rojo rutilante, indoloro, que se produce al finalizar el acto de defecacin. Prolapso o aumento de volumen: Produce una sensacin de cuerpo extrao dentro del canal anal, con sensacin de tenesmo y en mltiples oportunidades se asocia a masa que protruye por el ano al terminar la defecacin. Secrecin: Se ve frecuentemente asociada a enfermedad hemorroidal de III y IV grado, producto de la secrecin producida por la mucosa del prolapso que acompaa esta patologa. Prurito: Secundario a la persistencia de la secrecin producida por el prolapso mucoso. Dolor: No es un sntoma asociado frecuentemente a enfermedad hemorroidal. Cuando se presenta casi siempre est asociado a complicaciones tales como trombosis hemorroidal o a otras patologas tales como: fisura anal, abscesos perianales, papilitis o carcinomas anales o rectales. Las complicaciones de la enfermedad hemorroidal producen sntomas muy variados, por eso haremos un enfoque de cada una de ellas.

Trombosis hemorroidal: El mecanismo de produccin se debe a la obstruccin de la circulacin de las hemorroides externas en el surco interesfintrico, asociada a trombosis de la macro y micro circulacin de las venas hemorroidales externas. En este cuadro el principal sntoma es el dolor. Hemorroides estranguladas: Es la enfermedad hemorroidal prolapsada, que se inflama secundariamente por la disminucin del flujo sanguneo debido a un espasmo severo del esfnter. En este caso el sntoma inicial es el aumento de volumen asociado a dolor severo. ENFERMEDAD HEMORROIDAL DIAGNSTICO La enfermedad hemorroidal es una enfermedad benigna que se manifiesta de forma cclica. Es fundamental realizar un diagnstico correcto y oportuno, ya que no en pocas ocasiones la sintomatologa que se le atribuye es manifestacin de situaciones ms complejas como es un cncer de recto; llegando a un diagnstico tardo de ste por considerar que la enfermedad hemorroidal era la causa del sangrado. Para realizar un diagnstico adecuado es indispensable realizar con detalle cada fase tanto de la anamnesis como del examen fsico. 1. Historia clnica. Se debe recabar de manera muy clara los datos del paciente en cuanto al tiempo de evolucin, los sntomas de inicio, la recurrencia de los mismos, los cambios del hbito defecatorio, sus antecedentes personales y familiares patolgicos, especialmente problemas abdominales y rectales(poliposis familiar, antecedentes de cncer rectal) etc. Todos stos son indicadores valiosos para el diagnstico. Cronicidad: Se considera como patologa aguda aqulla con una evolucin menor de 2 semanas, y crnica la que tiene una mayor duracin y que se presenta con periodos de remisin. Es importante conocer si el paciente ha recibido tratamientos previos o no y cmo ha sido su respuesta a los mismos. Alteraciones del hbito defecatorio: es importante conocer la frecuencia defecatoria del paciente y la consistencia de sus heces; si tiene diarreas sin causa aparente o periodos en los cuales alternen estreimiento y diarrea y si nota la presencia de moco, sangre o disminucin del calibre de sus heces fecales. Tambin debemos averiguar si el paciente toma rutinariamente laxantes y qu tipo de ello utiliza. Tipo de sangrado: las caractersticas del sangrado son de gran ayuda, la sangre roja rutilante proviene generalmente del tercio inferior del recto o del canal anal. Sangrado de coloracin vinosa o ms oscura tiene origen ms alto. Es necesario conocer si se manifiesta como una franca hemorragia o simplemente son estras o goteo constante; si la sangre est en las heces o fuera de ellas. Dolor anal: el dolor puede ser punzante, pulstil, transdefecatorio, postdefecatorio o continuo; el paciente nos indica la duracin del mismo y si se agrava con el estreimiento o no. Prolapso de masas: el paciente refiere la protrusin de masas a travs del ano, que pueden ser nicas o mltiples, especifica su tamao y si se reducen espontneamente o debe utilizar maniobras de Valsalva o sus dedos para introducirlas. El prolapso puede ocurrir slo con la defecacin o en cualquier momento del da, especialmente cuando realiza actividades que requieran esfuerzo. Evacuacin incompleta: No existe una satisfaccin fisiolgicamente luego de la defecacin y mantiene una sensacin de evacuacin incompleta.

 Prurito anal: Puede ser permanente o presentarse por periodos y puede ser ms intenso en la noche sobre todo si se asocia a parasitosis. Suele acompaarse de una sensacin de humedad en la zona anal, notndose la presencia de secrecin serosa o purulenta (en caso de fstulas), provocando el escozor y la irritacin. Situacin conocida como ano hmedo. Tumefaccin: Una tumefaccin se evidencia con facilidad y puede ser dolorosa o no, impidiendo al paciente realizar su actividad normal o sentarse; puede acompaarse de fiebre o malestar general; son datos claros que nos ayudan en el diagnstico. Continencia: Es importante conocer si el paciente es capaz de controlar los gases, las heces slidas o lquidas y si presenta algn tipo de escurrimiento que provoque manchado de la ropa interior. Sntomas abdominales: El dolor abdominal, presencia de flatulencia, vmitos, anorexia, baja de peso y cualquier sintomatologa abdominal nos orientar a buscar otras patologas ms cruciales que la enfermedad hemorroidal y evitaremos atribuir errneamente la clnica del paciente a una patologa anal. 2. Examen fsico. La exploracin proctolgica es una experiencia algo embarazosa para la mayora de los pacientes y con mayor razn si se suman el dolor o la angustia que el individuo puede percibir; de manera que es conveniente explicar al paciente lo que se le va a realizar y proporcionarle una atmsfera confortable para conseguir que se relaje, colabore y que no exista una hipertona del esfnter anal al momento del examen. Inspeccin: Se inicia con la inspeccin de la zona anal y perianal, la misma que es esencial, ya que el diagnstico de varias patologas se hace simplemente con mirar; as ocurre con la trombosis hemorroidal, los condilomas acuminados, colgajos cutneos o plicomas, eritema perianal, orificios fistulosos secundarios, masas tumorales perianales o que protruyan por el orificio anal. Observando la zona coccgea se puede encontrar un absceso pilonidal. Tambin se puede observar la abertura del orificio anal y constatar si el ano es hipertnico o un ano complaciente. Palpacin se procede delicadamente a palpar la zona perianal en busca de dolor, tumefacciones, abscesos, trayectos fistulosos. Luego se realiza el tacto rectal que por motivos semiolgicos lo podemos dividir en superficial y profundo. El tacto rectal superficial con el que valoramos tonicidad de esfnter y presencia de dolor, y el tacto rectal profundo que nos permite valorar la presencia de masas tumorales, duras, mamelonadas o ulceradas inconfundibles de un cncer de recto, as como papilas hipertrficas o plipos rectales pediculados. Es importante recalcar que las hemorroides no se diagnostican con el tacto rectal, ya que son formaciones vasculares depresibles; nicamente son palpables si se tientan trombos en su interior. La importancia capital del tacto rectal es la valoracin de estructuras extrarrectales en busca de patologas ms serias que comprometan al paciente. En el caso del varn se valorar en la cara anterior del recto la prstata y en la mujer el tero. De igual manera se procede con la pared posterior a travs de la cual se pueden detectar tumores presacros muy bajos, y dolor en el coxis. Anoscopia: Es la exploracin fundamental para establecer el diagnstico de las hemorroides, as como su grado de prolapso. La anoscopia es una endoscopia del canal anal que no requiere ninguna preparacin especial. Su realizacin est indicada si el paciente no tiene patologa dolorosa externa (trombosis hemorroidal) o una hipertona marcada, adems de dolor al tacto rectal. Si ste es el caso es mejor solucionar la fase aguda y dejar este examen para una segunda cita en la que el paciente lo tolerar sin mayor problema. Las hemorroides se diagnostican bajo visin directa mediante la anoscopia que nos permite visualizar los paquetes hemorroidales.

El anoscopio se introduce con la adecuada lubricacin y siguiendo una trayectoria inicialmente hacia el sacro y luego con direccin hacia el ombligo de manera que no se provoque una iatrogenia. Al momento de retirarlo se mira con ms detenimiento las caractersticas de la mucosa rectal, prestando atencin a la existencia de sangrado o placas blanquecinas de metaplasia secundarias al traumatismo repetitivo del prolapso. Los paquetes hemorroidales internos se prolapsan dentro de la luz del endoscopio, inclusive si son muy grandes protruyen a travs del orificio anal cuando se retira completamente el instrumento. Mediante la anoscopia es posible encontrar alguna papila anal hipertrfica y otras patologas asociadas como fisura anal, plipos pediculados o masas tumorales que son fcilmente diferenciables. Se complementar el diagnstico con una rectosigmoidoscopia, no para reforzar el diagnstico de hemorroides sino para descartar patologas concomitantes y que pudieran manifestarse clnicamente con un sangrado atribuido errneamente a la enfermedad hemorroidal. Como rutina realizamos RSC en todo paciente con antecedentes familiares de patologa de colon o recto, en pacientes prequirrgicos, mayores de 40 aos, y en quienes refieran alteraciones del hbito defecatorio, disminucin de calibre de heces o heces acintadas, baja de peso o proctorragia de largo tiempo de evolucin. La colonoscopia se realizar en pacientes sobre los 50 aos, en aquellos que tengan antecedentes familiares o sintomatologa abdominal que amerite su realizacin. No es un estudio inicial para el diagnstico de la enfermedad hemorroidal. La enfermedad hemorroidal en su fase aguda se presenta como una trombosis hemorroidal; cuadro muy doloroso en el que se observa con facilidad la edematizacin de los paquetes hemorroidales externos e inclusive de los internos que protruyen por el orificio anal. En ocasiones existe ruptura del epitelio, lo que permite la expulsin espontnea del trombo venoso con un sangrado leve, lo que disminuye notablemente el dolor. En la fase crnica encontramos sntomas y signos que varan de un paciente a otro. Por ejemplo, eritema perianal, colgajos cutneos que pueden ser nicos o mltiples; sangrado rojo rutilante, por lo general sin dolor; sensacin de humedad anal y prurito. En la anoscopia son evidentes las papilas hipertrficas y el grado de protrusin de los paquetes hemorroidales. As, se les clasifica en cuatro grados en orden ascendente segn aumente su sintomatologa y grado de prolapso. 3. Registro: Es de mucha utilidad el registrar con claridad los hallazgos perianales como los de la anoscopia, inclusive ayudarse con diagramas sencillos, de manera que esto facilite su interpretacin y decisin acerca del tratamiento quirrgico. 4. Diagnstico diferencial: el diagnstico diferencial debe hacerse con abscesos anoperineales, condilomas acuminados, entre otros, que son de fcil diferenciacin. Sin embargo, las patologas que ms se confunden son: Cncer de recto. Esta patologa no puede pasar por alto al hacer un mal diagnstico de enfermedad hemorroidal. No es infrecuente que el paciente sea sometido a un tratamiento antihemorroidal de larga duracin y pierda un tiempo muy valioso para recibir un tratamiento oncolgico adecuado. El 90% de los cnceres de recto bajo se diagnostican con un tacto rectal bien realizado. El sntoma que msconfunde es el sangrado sin dolor que se atribuye a las hemorroides internas. Papilas anales hipertrficas: Son formaciones duras, mviles que pueden prolapsarse por el orificio anal y confundir al paciente con hemorroides. Plipos rectales pediculados. Cuando un plipo rectal tiene un pedculo largo puede ubicarse en la parte superior del canal anal, pero se le diferencia claramente por su superficie afrutillada y sangrante.

 Prolapso rectal. En manos menos expertas el prolapso rectal es confundido con hemorroides internas prolapsadas o trombosis hemorroidal externa; sin embargo su caracterstica mucosa brillante distribuida en crculos, la presencia de luz central, el espesor de la pared rectal y la presencia de un surco que lo separa de la piel anal lo diferencian claramente de las hemorroides. stas se presentan como formaciones individuales, cubiertas unas de mucosa rectal (hemorroides internas) y otras de anodermo con coloracin violcea y que tienen continuidad con la piel anal (hemorroides externas). Se observan con una distribucin a manera de racimo de uvas. TRATAMIENTO El tratamiento de la enfermedad hemorroidal ha sido muy controversial y variado, por este motivo se han experimentado innumerables tcnicas que conllevan los ms variados comentarios. Por eso trataremos de unificar nuestros criterios dependiendo del tipo y grado de la patologa. Hemorroides externas Las hemorroides externas no complicadas, son tratadas de la manera ms conservadora, el uso de baos de asiento con agua tibia y pomadas esteroideas locales, mejoran francamente la inflamacin de stas. Si se encuentra asociada a una severa hipertona del esfnter se anexaran pomadas de dinitrato de isorbide, calcioantagonistas, nitroglicerina, nifedipino, etc. Las cuales disminuirn la contraccin patolgica del esfnter y por ende mejorarn la sintomatologa. A esto tendremos que adjuntar: analgsicos locales y orales, ablandadores de la materia fecal, una dieta adecuada alta en residuos y abundantes lquidos orales. El tratamiento quirrgico slo est indicado cuando se presentan trombosis a repeticin, prurito anal incontrolable debido a la dificultad del aseo por la presencia de plicomas y por ltimo por condiciones estticas. Analicemos un poco la trombosis hemorroidal. Si sta es simple, con poco edema el tratamiento ideal es la hemorroidectoma externa simple, con anestesia local y de forma ambulatoria. No es descabellado realizar una trombectoma, slo que muchas veces se hace recurrente por la presencia de microtrombos dentro de las venas. Si por el contrario existe un edema marcado, lo ideal es tratar de reducir manualmente este edema con maniobras digitales muy delicadas, si se mantiene el dolor estara indicada la trombectoma o una hemorroidectoma simple, muy cuidadosa, donde se mantengan adecuadamente los puentes mucosos. Si mejora la molestia deben utilizarse baos de asiento con agua tibia, pomadas esteroideas locales, ablandadores de las heces y analgsicos orales y tpicos. Esta modalidad es muy frecuente en mujeres embarazadas. La prohibicin del uso de papel sanitario, el aseo con agua y jabn, o con toallitas lubricadas mejora francamente la sintomatologa de los problemas del anodermo. Ante la presencia de una necrosis hemorroidal la conducta es sin duda alguna la reaccin quirrgica del problema. Si el paciente presenta una infeccin necrotizante perineal secundaria a un problema hemorroidal mal tratado, casi siempre asociada a pacientes inmunocomprometidos por diabetes, sida , cncer, quimioterapia, etc. Exige un tratamiento quirrgico agresivo, acompaado de un soporte metablico y antimicrobiano adecuado. Es de hacer notar que esta patologa tiene una alta mortalidad y que lo ideal es prevenirla con un manejo adecuado de los problemas hemorroidales. Este consenso considera, que la enfermedad hemorroidal externa es de tratamiento mdico. Mientras que en la trombosis hemorroidal el consenso considera que el tratamiento es la exresis de la hemorroide externa. Aunque uno de los participantes (Mxico) del panel, coment que en su hospital damos tratamiento clnico a la trombosis hemorroidaria, que tiene su evolucin natural a la desinflamacin en 710 das; la ciruga va en segunda fase, con tejido ya desinflamado y por lo general como el paciente tiene hemorroides mixtas procedemos con la hemorroidectoma mixta. No operamos trombosis

hemorroidarias ni hacemos trombectoma. Mocin que fue consensada y aceptada por su grado y nivel de evidencia. Hemorroides internas: Grado I: Estas hemorroides internas, dan muy poca sintomatologa, si dan sntomas escasos o si se encuentran casualmente durante la prctica de un examen endoscpico (anoscopia, rectosigmoidoscopia y colonoscopia) las indicaciones son netamente medico-dietticas: cambios en el hbito alimentario, ingesta abundante de lquidos y ablandadores de heces. Por ende este consenso considera que la enfermedad hemorroidal de primer grado es de Tratamiento Mdico. Grado II: Todo tratamiento de enfermedad hemorroidal est asociada a indicaciones medicodietticas, pero en este caso, ya tenemos una gran variedad de tcnicas que se han utilizado, o mejor dicho, se utilizan en el tratamiento de este problema; analicemos los ms conocidos. Escleroterapia. Fue muy popular en Gran Bretaa, tiene complicaciones algo mayores que las otras tcnicas, tales como quemaduras del canal anal, abscesos plvicos, perianales y retroperitoneales. No es fcil de realizar y existe controversia en el tipo de sustancia a usar en este procedimiento. Fotocoagulacin infrarroja y diatermocoagulacin bipolar (Bicap), han demostrado tener buenos resultados, pero la limitacin de estos procedimientos se asocia a los altos costos. Ligadura con banda elstica. Es una tcnica fcil de usar, de bajo costo y con pocas complicaciones. Lo ms importante es no comprometer con la banda elstica el anodermo, es decir la zona distal a la lnea dentada, ya que el dolor sera insoportable. Sin ningn tipo de problemas se pueden realizar en el consultorio la ligadura de los tres paquetes en una sola seccin. Mucosectoma circular. Algunos cirujanos de colon y recto, basados en que la etiopatogenia de la enfermedad hemorroidal es el deslizamiento del revestimiento del canal anal produciendo un sndrome de obstruccin fecal que se produce desde tempranas etapas de la vida, consideran que la nica manera de solucionar un problema que tarde o temprano se exacerbar es el uso temprano de la mucosectoma circular. Creemos en este consenso que la indicacin precisa para la enfermedad hemorroidal de segundo grado es la Ligadura con Banda Elstica, como tratamiento temporal y no definitivo, ya que con la ligadura abordamos nicamente los paquetes hemorroidarios grandes y luego tenemos pacientes con nueva sintomatologa por sus hemorroides residuales. Grado III y Grado IV: La enfermedad hemorroidal avanzada es sin duda alguna conducta quirrgica, en estas etapas vemos las diferentes posiciones en relacin al tratamiento desde las muy conservadoras sostenidas por cirujanos coloproctlogos que no se atreven a modificar sus conductas, hasta los muy osados que de manera indiscriminada modifican los procedimientos de forma poco adecuada. Haremos un resumen de las MLTIPLES TCNICAS utilizadas en esta patologa: Dilatacin anal de Lord: Procedimiento que en 1968 se implement, y que consiste en la dilatacin pluridigital del ano. Esta tcnica tiene un sinnmero de complicaciones, entre ellas las lesiones mltiples y permanentes del esfnter anal interno, produciendo incontinencia en una gran cantidad de los pacientes en los cuales se aplicaba esa tcnica. Por este motivo la contraindicamos.

Criociruga: Este procedimiento se basa en la exresis por quemadura en fro de las hemorroides, no ha demostrado ninguna cualidad, pero si mltiples complicaciones: Dolor anal permanente, estenosis anal, fisuras, fstulas, fibrosis, incontinencia y lo que puede ser an ms grave pasa por alto patologas malignas, ya que no se biopsia la lesin. Por este motivo la contraindicamos. Operacin de Whithead: Se basa en la exresis del prolapso hemorroidal, pero con la reseccin circular total del anodermo, la cual produce un sinnmero de complicaciones: estenosis, ano hmedo, incontinencia entre otras complicaciones. Por este motivo la contraindicamos. Ciruga con lser: Las diferentes evaluaciones que se han dado en relacin a la ciruga hemorroidal con lser, han demostrado que no representan beneficios en relacin a los procedimientos convencionales, pero que por el contrario son extremadamente ms costosos. Un editorial publicado por la Cleveland Clinic es lapidario en relacin a esta tcnica, dice: El lser no se recomienda en la ciruga hemorroidal. Es ms costoso, no evita el dolor. Es utilizado con fines comerciales. Por este motivo la contraindicamos. Operacin de Arnous: Se produce la exposicin de los tres pednculos hemorroidales y se procede a interesar la seccin del esfnter interno de manera rutinaria para destruir el componente de hipertona del esfnter. Hacer esto de rutina no es conveniente, ya que en mltiples casos no hay componente de hipertona y por ende no favorece en nada la esfinterotoma. Por este motivo la contraindicamos. Hemorroidectoma submucosa de Parks: Suele valorar siempre la laxitud de los tejidos y tiende a restituir una proyeccin anatmica del plano cutneo mucoso y al plano muscular de soporte. Permite una amplia exresis de los componentes hemangiomatosos, con recuperacin del living anal deslizado al exterior, es decir corrige el prolapso mucoso. Es un procedimiento el cual su tcnica es adecuada, pero es extremadamente complicado y existen nuevas tcnicas mucho ms sencillas que cumplen una funcin similar. Por este motivo la contraindicamos. Hemorroidectoma abierta de Milligan y Morgan, Semicerrada o cerrada de Ferguson: Colocamos todas estas tcnicas en un solo grupo, ya que sus bondades y desventajas son similares y tan slo cambia en el tratamiento externo de la piel o la mucosa, si se toma o no el pedculo y se sutura. Desde que MilliganMorgan en el ao 1933 proponen esta intervencin para actuar sobre los componentes hemangiomatosos, por separacin del esfnter a la vez de todo el revestimiento mucocutneo de las hemorroides, dejando curar por segunda intencin las tres reas cruentas. En la literatura se sostiene como una tcnica radical, que en manos expertas produce muy buenos resultados y poco dolor. Uno de los problemas ms frecuentes en esta intervencin es definitivamente el dolor y el tiempo de recuperacin del paciente. Otras de las crticas que con fundamento se realizan es que la exresis de las hemorroides no es inocua, ya que como hemos descrito ellas tienen la funcin de continencia, es decir de discriminar sensaciones a nivel del ano, lquidos, slidos y gases. Por ende al eliminarlas se pierde parte de esas sensaciones indispensables para la vida til del paciente. De todas maneras son unas tcnicas maravillosas para el tratamiento de la enfermedad hemorroidal de tercero y cuarto grado, muy especialmente cuando el componente externo es bastante marcado, el cual slo puede ser resecado por este tipo de tcnica. En las hemorroides mixtas o en las hemorroides de tercero y cuarto grado sin prolapso mucoso y en manos expertas tanto la tcnica de Milligan y Morgan, como la semicerrada y la tcnica de Ferguson; tienen su indicacin. Mucosectoma circular: Esta tcnica descrita por el Profesor Antonio Longo de la Universidad de Palermo a fines del siglo pasado ha revolucionado el mundo de la coloproctologa. Entre detractores a ultranza y defensores, esta tcnica le ha dado un vuelco completo al tratamiento de la enfermedad hemorroidal.

Hoy en da algunos de sus detractores iniciales como los profesionales de la Cleveland Clinic, recomiendan ampliamente este procedimiento. Aunque no es una hemorroidectoma propiamente dicha, la mucosectoma produce la fijacin de los tejidos prolapsados y por ende la desaparicin de la patologa hemorroidal. Es una tcnica sencilla, que en manos expertas y con las indicaciones adecuadas produce maravillosos resultados en el tratamiento de la patologa hemorroidal que est acompaada de prolapso. Adems tiene la gran ventaja de que aplicada por encima de la lnea pectnea, el dolor es casi inexistente. Las complicaciones son muy similares a las de una hemorroidectoma tradicional por tcnica de Milligan y Morgan, Ferguson o semicerrada. Se le critica ampliamente el costo de la pinza utilizada PPH y la falta de eliminacin del componente externo. El ndice de reproduccin hasta los actuales momentos no vara en relacin a otras tcnicas. Hoy en da consideramos que la tcnica de mucosectoma circular por PPH tiene su indicacin precisa en patologa hemorroidal de segundo, tercero y cuarto grado con prolapso mucoso y an con componente externo acentuado. Macroligadura alta de Reis Neto: En pacientes con hemorroides de tercer grado, con poco componente externo la macroligadura alta, es una maravillosa y econmica alternativa, ya que fija el componente de prolapso y por ende elimina los paquetes hemorroidales. Puede ser perfectamente combinada con la exresis de los componentes externos por las tcnicas convencionales. Por ende lo recomendamos en estos casos y slo esperamos el ndice de recidivas por lo novel del procedimiento. Desarteralizacin guiada por Doppler vascular: Este procedimiento que nuevamente est siendo promovido, no parece tener una base slida para poder fomentar su uso, ya que si vamos al concepto bsico aceptado, en el cual hemos concluido que el mecanismo de produccin de la enfermedad hemorroidal no es un problema vascular, sino un problema mecnico de descenso de la mucosa rectal, con la simple eliminacin del compromiso vascular, no estaramos corrigiendo la causa del problema.