SUBSECRETARA DE EDUCACIN SUPERIOR DIRECCIN GENERAL DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICA INSTITUTO TECNOLGICO DEL ISTMO Programa Nacional de Tutora

ENTREVISTA INICIAL

Formato E3/A6

Fecha de llenado:_________________
Este cuestionario tiene como finalidad recabar informacin importante del tutorado por lo que se pide describir brevemente cada una de las preguntas. Toda la informacin es de carcter confidencial y ser archivada por el (la) tutor (a). NOMBRE:_____________________________________________EDAD:_______SEXO:_____
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:__________________________________________________________________ DOMICILIO:______________________________________________________________________________________ TELFONO: ___________________________ CORREO ELECTRNICO:___________________________________ CARRERA: _____________________________________________ MATRCULA: _____________________________ NMERO TOTAL DE HERMANOS:__________________ LUGAR QUE OCUPAS EN TU FAMILIA________________ LUGAR DE PROCEDENCIA: URBANA ____ RURAL _____ URBANA MARGINADA_____ RURAL MARGINADA ____

ESCOLARIDAD: NIVEL PRIMARIA SECUNDARIA PREPARATORIA OTRO.... MARCA CON UNA ______EXCELENTE X ESCUELA PERODO PROMEDIO

TU RESPUESTA: _______REGULAR _______DEFICIENTE

CMO TE CONSIDERAS CMO ESTUDIANTE? _______BUENO

HAS REPETIDO O REPROBADO ALGN AO ESCOLAR? CUAL O CUALES? (MARCALOS) 1 PRIMARIA 1 SECUNDARIA 1
PREPARATORIA

INFORMACIN SOCIOFAMILIAR

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FAVOR DE CONTESTAR LAS SIGUENTES PREGUNTAS CON LETRA DE MOLDE 1. Preparatoria de origen 2. Promedio de Preparatoria 3. Lugar de nacimiento 4. Fecha de Nacimiento
Da_________ Mes__________ Ao__________

(Ciudad, Municipio, Estado)

5. Estado civil

(si tu respuesta es la opcin 5 pasa a la pregunta 7)

1) 2) 3) 1) 2) 1) 2) 1) 2) 1) 2) 3) 1) 2) 3) 1) 2) 3) 1) 2) 1) 2) 1) 2) 1) 2)

Casado Unin libre Divorciado

4) 5)

Viudo Soltero

6. Nmero de hijos

7. Trabaja usted (si tu

respuesta es la opcin uno pasa a la pregunta 10)

Sin hijos 3) 3 a 4 1a2 4) Ms de 4 No (Lugar, Puesto y Telfono) Si No Si Antigedad: (Lugar, Puesto y Telfono) 4) 5) 6) 4) 5) 6) 4) 5) 6) 3) 4) 3) 4) 3) 4) 4) Entre $2001 y $3000 Menos a $2000 Nada Entre $2001 y $3000 Menos a $2000 Nada Familiares cercanos Con amigos Solo 5o6 7 o ms Rentada Hipotecada De $700 a $900 Ms de $900 Cartn o lmina

8. Trabaja su cnyuge 9. Ingreso Familiar Promedio al mes 10. Gasto Familiar Promedio al mes 11. Usted Vive 12. Nmero de personas que dependen del gasto familiar 13. La casa en la que vive es 14. Cantidad que paga al mes 15. Los materiales de la casa en la que vive 16. Habitaciones de la casa 17. Sus padres estn 18. Nombre del padre

Ms de $6000.00 Entre $4001 y $5000 Entre $3001 y $4000 Ms de $6000.00 Entre $4001 y $5000 Entre $3001 y $4000 Ambos padres Con su cnyuge Padre o madre Slo 2 3o4 Propia Prestada Menos de $500 De $500 a $700

Concreto totalmente Parte de concreto y otros materiales 3) Obra negra 1) Ms de 6 2) Entre 4 y 5 1) Casados 2) Unidos 3) Separados (Apellido paterno, materno, nombres)

3) 4) 4) 5)

Entre 2 y 3 Solo 1 Padre viudo Madre viuda

SUBSECRETARA DE EDUCACIN SUPERIOR DIRECCIN GENERAL DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICA INSTITUTO TECNOLGICO DEL ISTMO 19. Localidad 20. Telfono 21. Lugar y fecha de nacimiento 22. ltimo grado de estudios 23. Trabaja 24. Servicio Mdico con el que cuenta 25. Ingreso mensual
(Ciudad, Municipio, Estado) Mes_____Ao______ 1) Profesional 2) Bachillerato 3) Comercio o tcnico 1) No 2) Si 1) 2) 1) 2) PARTICULAR ISSSTE 4) 5) 6) (Lugar, 3) 4) 5) 4) 5) 6) Da____ Secundaria Primaria Sin estudios Puesto y Telfono) ISSSTESON IMSS Otro_ Entre $2001 y $3000 Menos a $2000 Nada (Ciudad, Municipio, Estado)

26. Gastos con los que lo apoya su padre

27. Nombre de la madre 28. Localidad 29. Telfono 30. Lugar y fecha de nacimiento 31. ltimo grado de estudios 32. Trabaja 33. Servicio Mdico con el que cuenta 34. Ingreso mensual 35. Gastos con los que lo apoya su madre

Ms de $6000.00 Entre $4001 y $5000 3) Entre $3001 y $4000 1) Colegiatura, Materiales, Ropa, Alimentos, Vivienda, 2) Materiales, Ropa, alimentos y vivienda 3) Ropa, Alimentos, Vivienda 4) Alimentos, Vivienda 5) Vivienda 6) Otro_________________________________________________ 7) Ninguno (Apellido paterno, materno, nombres) (Ciudad, Municipio, Estado)

(Ciudad, Municipio, Estado)

Da____ Mes_____Ao______ 1) Profesional 4) Secundaria 2) Bachillerato 5) Primaria 3) Comercio o tcnico 6) Sin estudios 1) No (Lugar, Puesto y Telfono) 2) Si 1) 2) 1) 2) 3) 1) 2) 3) 4) 5) PARTICULAR ISSSTE 3) 4) ISSSTESON IMSS

Ms de $6000.00 4) Entre $2001 y $3000 Entre $4001 y $5000 5) Menos a $2000 Entre $3001 y $4000 6) Nada Colegiatura, Materiales, Ropa, Alimentos, Vivienda, Materiales, Ropa, alimentos y vivienda Ropa, Alimentos, Vivienda Alimentos, Vivienda Vivienda

SUBSECRETARA DE EDUCACIN SUPERIOR DIRECCIN GENERAL DE EDUCACIN SUPERIOR TECNOLGICA INSTITUTO TECNOLGICO DEL ISTMO 36. El solicitante cuenta con

6) Otro_________________________________________________ 7) Ninguno Crdito educativo Monto mensual e institucin que lo Beca apoya: Financiamiento de alguna empresa Otro__________________________ Ninguno

37. Motivos por los cuales eligi la carrera: 38. Cules son tus metas para los prximos cinco aos?

DE TRABAJO_______________________________________________ FAMILIARES________________________________________________________ ___________________________________________________ PERSONALES______________________________________________________ ____________________________________________________

______________________________________________________________

ACADEMICAS_____________________________________________________

_____________________________________________________ 39. Cules crees que son las herramientas con que cuentas para lograrlas?

40.

Cules

seran

los

obstculos que te frenaran en el logro de esas metas?

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GRACIAS POR SU COLABORACIN.