SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama: Umur: Dengan ini menyatakan bahwa semua tindakan yang dilakukan klinik ini terhadap saya atas persetujuan dan pengetahuan saya sebagai pasien. Adapun terjadi hal-hal setelah tindakan merupakan tanggung jawab dan resiko saya sebagai pasien bukan resiko pihak klinik. Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya

Jakarta,.

(.)