Trastorno Limite de la Personalidad (TLP)

Coordinadora: Psic. Rosario Matos Juregui Expositor: Interna Psic. Susana Garca Quispe

Subgrupos de los trastornos de la personalidad en relacin con el resto de trastornos

Definicin:

La caracterstica esencial del TLP es un patrn persistente de inestabilidad en las relaciones interpersonales, el afecto y la autoimagen y un escaso control de los impulsos. Lo ms frecuente es que estas caractersticas se manifiesten al inicio de la etapa adulta y estn presentes en muchos mbitos de la vida del individuo. El trastorno lmite de la personalidad causa un malestar significativo y genera desadaptacin social, ocupacional y funcional general. Este trastorno est asociado a elevadas tasas de comportamientos autodestructivos, como son las tentativas de suicidio y los suicidios consumados.

Siguiendo el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales (versin IV) los criterios diagnsticos son los siguientes:
Un patrn de relaciones interpersonales inestables e intensas caracterizado por la alternancia entre los extremos de idealizacin y de evaluacin. Impulsividad, como mnimo en dos reas, que es potencialmente nociva para el propio individuo (gastos, sexo, abuso de sustancias, conduccin temeraria, etc.) inestabilidad afectiva a causa de una notable reactividad del estado de nimo (episodios de intensa disforia, irritabilidad o ansiedad). Ira inapropiada e intensa o dificultades para controlarla (muestras frecuentes de mal genio, mal humor constante, peleas fsicas recurrentes). Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o comportamiento de automutilacin. Alteracin de la identidad; inestabilidad acusada y persistente de la autoimagen y/o del sentido de s mismo. Sentimientos crnicos de vaco o aburrimiento. Esfuerzos frenticos por evitar un abandono real imaginario. Ideacin paranoide transitoria relacionada con el estrs o sntomas disociativos graves.

Epidemologa del trastorno lmite de la personalidad

El momento de mxima expresin clnica se sita al inicio de la vida adulta, aunque encontramos las primeras manifestaciones de este trastorno en la adolescencia y la pre adolescencia. Los sntomas se atenan con la edad y alrededor de los 40 o 45 aos declinan los ms relacionados con la impulsividad. Al llegar a este punto de la vida, la mitad de los pacientes se habrn estabilizado, pero la otra mitad se aislar progresivamente. 70% habr cometido algn intento de suicidio 50% lo repetir incluso diversas veces a lo largo de su vida. 8% y un 10% lo consumar. El trastorno se identifica en todas las culturas, si bien el contexto cultural determina la expresin de las presentaciones clnicas, lo que puede explicar el alcance de las tasas de prevalencia atendida encontradas.

Modelos tericos etiopatognicos y factores de predisposicin

Los factores etiolgicos y mantenedores del TLP siguen siendo bastante desconocidos. Los modelos tericos vigentes en la actualidad se centran en diferentes determinantes biolgicos, psicolgicos y sociales, pero en estos momentos no disponen an de suficiente soporte emprico.

En su mayora se trata de modelos generales centrados en la personalidad, y en ellos el TLP aparece sealado como uno de los trastornos de la personalidad que provoca ms incapacitacin.

Modelos Tericos
Modelos de Rasgos
Se basan en un concepto dimensional de la personalidad . Los sujetos se sitan a lo largo de unos rasgos continuos: neuroticismo-estabilidad; extraversin introversin; afiliacin-dureza; impulsividad-control; etc.

Los Cinco Grandes (Costa y Mc Crae, 1992), Cattell , 1965.

Los trastornos de personalidad son la expresin de caractersticas extremas en una o varias de estas dimensiones. El diagnostico de TLP se aplica a sujetos con rasgos extremos de neuroticismo, impulsividad, necesidades de estimulacin, dependencia, etc.

Modelos Cognitivos

Utilizan conceptos de procesamiento de la informacin. Los trastornos de la personalidad son consecuencia de sesgos perceptivos (por ejemplo deteccin de amenazas), pensamientos irracionales (me abandonar) o esquemas disfuncionales (necesito que cuiden de m). Se han desarrollado diferentes teoras cognitivas de los trastornos de la personalidad (Beck y Freeman, 1992; o Young, 1994).

Modelos Psicodinmicos

Destacan las propuestas de Kernberg (1984), basadas en el modelo de las relaciones objetales. El TLP se produce por un fallo en el proceso de diferenciacin y se caracteriza por el sndrome de difusin de identidad, con prueba de realidad conservada, impulsividad, disregulacin afectiva, predominio de afectos negativos, baja tolerancia a la frustracin y ansiedades intensas.

Como mecanismos de defensa inconscientes, el paciente con TLP utiliza la escisin, la idealizacin y la devaluacin, la negacin, la omnipotencia y la identificacin proyectiva. Tambin se produce un establecimiento de reacciones transferenciales intensas, en ocasiones masivas.

Otros autores, como Gunderson (2001) o Stone (1980), tambin han realizado contribuciones fundamentales sobre los motivos que conducen al trastorno.

Modelos biosociales
El de Millon (Millon y Davis, 1996) es un modelo categrico que integra, no obstante, variables dimensionales, postulados evolucionistas e hiptesis etiopatognicas que incluyen factores biolgicos y experiencias tempranas del aprendizaje.

En el TLP destacan tres caractersticas clnicas: ansiedad por separacin, conflictos cognitivos e inestabilidad afectiva y comportamental.

Este modelo considera que el TLP es la exacerbacin de otros trastornos de gravedad ms moderada.

Linehan (1993) introduce un modelo cognitivo-conductual del TLP que considera la desregulacin emocional y el efecto de un ambiente invalidante como mecanismos etiopatognicos y mantenedores del trastorno.

Factores de predisposicin
Trastornos psicopatolgicos que se inician en la infancia Acontecimientos vitales y hechos psicosociales

La hiperactividad constituye un marcador central de la mala adaptacin general a la etapa adulta.

Carencias afectivas y distorsiones relacionales de la primera infancia. Los estilos educativos y actitudes de los padres, ligados o no a trastornos psicopatolgicos de stos, parecen tener un papel que predispone a la aparicin del trastorno. Desestructuraciones y disfunciones familiares graves que inciden directamente en los estilos de comunicacin familiar. Una incidencia ms elevada de abusos sexuales durante la infancia en pacientes diagnosticados de trastorno lmite.

El trastorno por dficit de atencin con hiperactividad, junto con otras variables como las relaciones familiares poco definidas, la falta de lmites y un posible trauma en la infancia, se considera el patrn ms asociado a un posterior desarrollo del trastorno lmite de la personalidad. Un segundo diagnstico asociado al desarrollo de este trastorno es el trastorno negativista desafiante, caracterizado por el negativismo, la rabia, los problemas comportamiento, la hostilidad y la inadaptacin.

reas de la persona afectadas por el TLP

rea emocional: ansiedad, irritabilidad, ira y su expresin con respuestas emocionales cambiantes y excesivas y con descompensaciones depresivas.

rea interpersonal: relaciones caticas, intensas y difciles. Intensos esfuerzos para evitar el abandono.

rea cognitiva: desregulacin del pensamiento, fenmenos de despersonalizacin, disociacin, etc. Episodios psicticos.

rea conductual: conducta impulsiva, abuso de drogas, conductas bulmicas, delictivas, promiscuidad sexual. Conducta suicida y parasuicida. Problemas de identidad: falta de sentido de s mismo, sentimientos de vaco, duda de su propia identidad.

Curso de la Enfermedad
Etapa Inicial
Depresiones graves. Mala adaptacin social y escolar.

Tentativas de suicdio repetidas

Comportamientos anti-normativos, disociales.

Elevada impulsividad.

Dficits en la regulacin de los afectos.

Curso de la Enfermedad
Inicio de la Vida Adulta
Consumo de txicos y la propia inestabilidad llevan a cuestionar la autonoma personal y aparecen conflictos con el entorno en general. Es entonces cuando llegan al sistema sanitario, con consultas en los servicios de urgencias, y toman los primeros contactos con los recursos de salud mental.

Crisis emocionales intensas, a causa de la especial valoracin que estos pacientes suelen atribuir a las relaciones interpersonales. Es habitual que al inicio de la vida adulta predomine una sintomatologa disruptiva conductual y se sucedan las autolesiones y las conductas parasuicidas.

Curso de la Enfermedad
Mejora sintomtica. A pesar de que la persona presenta un cierto desajuste psicosocial (familiar, laboral, etc.) el deterioro no es progresivo, la persona se estabiliza y esto le permite alcanzar suficiente autonoma personal y social.

Vida Adulta

Persistencia de la sintomatologa. En estos casos el desajuste personal, familiar y social se mantiene y se acenta. Aparecen implicaciones familiares (prdida de vnculos, desgaste familiar), sociales (vivienda, trabajo), sanitarias (consumo de txicos), legales (arrestos), etc.

Diagnstico
Diagnostico Clnico
Antecedentes biogrficos negativos. Antecedentes familiares. Evaluacin psicopatolgica. Psicobiografa (recordemos que el TLP se caracteriza por ser un patrn persistente). Historia toxicoflica. Problemas con la ley. Gravedad psicosocial: datos biogrficos, ambientales. Funcionamiento relacional (social, laboral, familiar).

Diagnstico
Las entrevistas ofrecen algunas ventajas respecto a los cuestionarios auto administrados: el entrevistador puede aclarar mejor las preguntas y evitar el problema del analfabetismo, discriminan mejor los estados y los rasgos, permiten recoger respuestas ms complejas y reducen al mnimo las respuestas incompletas o inapropiadas. Los instrumentos dimensionales reflejan, de forma ms fiel que los categricos, la naturaleza cuantitativa de los rasgos de personalidad, adems evitan dilemas diagnsticos y proporcionan un mayor soporte emprico y mejores propiedades psicomtricas.

Instrumentos de Evaluacin:

Instrumentos estandarizados (entrevistas o cuestionarios) que complementen la evaluacin clnica, aunque el objetivo no sea la investigacin.

Comorbilidad
93% presenta un trastorno afectivo 83% depresin mayor 38% Distimia 9% bipolares II 88% presenta un trastorno de ansiedad 56% trastornos por estrs postraumtico (61% de las mujeres y 35% de los hombres) 48% crisis de angustia (trastorno de pnico) 46% fobia social 32% fobia simple 16% trastorno obsesivo compulsivo 13% trastorno por ansiedad generalizada 12% agorafobia 64% presenta un trastorno por uso de sustancias (65% de hombres y 41% de mujeres) 52% abuso/dependencia del alcohol 46% abuso/dependencia de otras substancias 53% presenta un trastorno del comportamiento alimentario 26% bulimia (30% de mujeres y 10% de hombres) 21% anorexia (25% de mujeres y 7% de hombres)

TLP y Conducta Suicida

El TLP es el trastorno de la personalidad que ms se asocia con la conducta suicida. De hecho es el nico que incluye la conducta autodestructiva como uno de los criterios diagnsticos.

Un 70% de los TLP cometen algn intento de suicidio a lo largo de su vida. Un 50% de ellos repite, con una media de tres intentos por caso.

Las conductas de riesgo, las autoagresiones y los gestos suicidas son an ms frecuentes, ya que afectan al 90% de los pacientes. De hecho, muchos autores consideran que las automutilaciones (el 80% se provoca cortes), las conductas temerarias y el abuso de sustancias pueden representar aspectos indirectos de la tendencia suicida en estos pacientes.

TLP y Contexto Familiar

La respuesta que ofrecen los familiares ante esta situacin es bastante variada:

Negacin del trastorno. Hipervigilancia. Codependencia (sobreimplicacin). Bsqueda incesante de recursos (asistenciales, sociales, etc.) Bsqueda de proteccin jurdica (demandas de incapacitacin, ingresos involuntarios, etc.)

Desgaste emocional. Cuadros depresivos. Problemas de pareja. Violencia domstica

VIDEO

Psicoterapia Dinmica
Se pretende que el paciente tome conciencia de formas de funcionamiento inconsciente para incrementar la tolerancia a los afectos. Dotar de capacidad de retraso a las acciones impulsivas. Proporcionar conocimiento sobre problemas relacionales Aumentar la funcin reflexiva Integrar aspectos disociados Aumentar la fortaleza del yo Disminuir la fragmentacin e incrementar el sentido de cohesin en la experiencia hacia uno mismo y hacia los dems Fortalecer las defensas Mejorar la autoestima Internalizar (o interiorizar) la relacin teraputica Generar una mayor capacidad para hacer frente a sentimientos desagradables.

2 a 3 veces por semana (2 aos)

Es necesario realizar un intenso trabajo sobre la alianza teraputica. Como consecuencia de estas dificultades, muchos pacientes con TLP son tratados con psicoterapia de refuerzo, que se caracteriza por plantear objetivos claros y definidos y enfocarlos hacia el funcionamiento de la vida cotidiana.

Necesidad de cuidar al mximo la relacin con el paciente. Papel activo del terapeuta. Lmites claros en el encuadre del tratamiento. Actitud flexible por parte del terapeuta. Capacidad del terapeuta para crear una atmsfera clida y emptica. Control de la contratransferencia.

Segn Roth y Fonagy (1996), la mayora de las modalidades teraputicas coinciden en los aspectos siguientes a la hora de tratar a los pacientes con TLP:

Terapias cognitivo-conductuales (TCC)

La terapia se centra principalmente en el paciente, pero tambin tiene en cuenta el entorno ambiental con otras intervenciones como los grupos de familiares o la consulta al paciente, entre otros.

El objetivo principal es trabajar el manejo de la conducta suicida y parasuicida, conductas que interfieren en el proceso teraputico, calidad de vida, objetivos personales, autorespeto, habilidades interpersonales de regulacin emocional y de tolerancia al distrs, etc.

 Las tcnicas utilizadas estn basadas en la filosofa dialctica, la terapia conductual, cognitiva y en tcnicas de meditacin, as como en otras especficas (contacto telefnico, intervencin en crisis, etc.) El programa de tratamiento propuesto por Linehan es de un ao de terapia individual (1 hora semanal) y un grupo de habilidades (2-3 horas semanales).

Terapias de grupo

Sus objetivos son parecidos a los de las terapias individuales: estabilizacin del paciente y manejo de la impulsividad y otros sntomas. Estas terapias permiten ofrecer soporte social adicional y favorecen el aprendizaje de relaciones interpersonales.

Se han descrito efectos secundarios: interacciones hostiles y destructivas entre los pacientes, ansiedad ante la exposicin emocional al grupo y fenmenos de contagio sintomtico entre los participantes.

La eleccin del tipo de grupo debera considerar los siguientes aspectos: grupos con diagnsticos homogneos o diversos, tratamiento nico o combinado y modificacin de las tcnicas grupales.

Terapia familiar

mejorar el conocimiento del trastorno por parte de los familiares

implicarlos en los objetivos teraputicos

adquirir habilidades de trato con el paciente

mejorar la comunicacin

disminuir la hostilidad hacia el paciente.

EFICACIA DE LA MEDICACIN EN EL TRASTORNO LMITE DE LA PERSONALIDAD

Tipos de medicacin ISRS ADT Estado Impulsividad/ Cognicin/ de nimo autodestructividad percepcin ++ + ++ +/ = +/ Autoimagen/roles interpersonales + =

Antipsicticos clsicos
Antipsicticos atpicos Anticomiciales Benzodiazepines (a) Litio

+
+ +/ = +

+
+ ++ +

+
+ + ? ?

=
? = = ?

ADT: Antidepresivo tricclico; ISRS: inhibidor selectivo de la recaptacin de la serotonina; +: mejora posible/leve; ++: mejora habitual/clara; +/: puede mejorar o empeorar; =: sin accin; : cierto empeoramiento. a: Slo hacen referencia a las variantes farmacolgicas de accin corta.

DSM-V

El trastorno lmite de la personalidad sera reformulado como tipo borderline, destacando las siguientes caractersticas: un concepto del self extremadamente frgil que en situaciones de estrs sufre fcilmente disrupciones y fragmentaciones resultando en sentimientos crnicos de vaco y una falta de identidad; cambios rpidos, intensos e impredecibles en sus emociones; relaciones interpersonales altamente inestables basadas en la fantasa de necesitar a los dems para su supervivencia; una disregulacin cognitiva que conlleva el procesamiento de la informacin de una forma concreta, de tipo todo/nada o blanco/negro; todo esto asociado a una gran impulsividad.

Las autolesiones, la ideacin suicida y los intentos de suicidio ocurren en general vinculados a momentos de intenso sufrimiento y disforia, particularmente, en el contexto de sentimientos de abandono.

Bibliografa:
Barlow, D. (2003) Psicopatologa. Ediciones Paraninfo Balls, C. (2006) Trastorno Lmite de la Personalidad. Departamento de Salud de Catalua. Beck, A. y Freeman (1998) Terapia Cognitivo Conductual en los Trastornos de Personalidad. Manual de Diagnstico y Estadstica (DSM-IV-R). Asociacin Americana de Psiquiatra. Perez, L. (2011) Trastorno Lmite de la Personalidad. Psicoterapia Focalizada en la Transferencia. Revista Psiquitrica de Uruguay.

Gracias