Definiie: insuficiena respiratorie acut este un sindrom complex, caracterizat prin incapacitatea brusc a plmnilor de a asigura oxigenarea sngelui

i eliminarea bioxidului de carbon. Drept consecin scade oxigenul n sngele arterial, crete CO2 i apare acidoza. Insuficiena respiratorie acut este o urgen medical major, intervenia de reanimare respiratorie fiind uneori salvatoare numai n primele minute. Etiopatogenie: condiiile patologice care pot duce la instalarea tulburrilor intereseaz de obicei fazele respiratorii pulmonare (ventilaia, distribuia, difuziunea, circulaia pulmonar). Cele mai importante cauze sunt: - aer viciat prin scderea O2 (altitudine) sau excesul de CO2 (aer confinat, min etc); - procese laringotraheobronice i accidente obstructive ale cilor respiratorii superioare: corpi strini intrabronici, edem i spasm glotic, invazie de snge (hemoptizie masiv), de puroi (vomic), de ap (nec), etc.; - procese pulmonare i pleurale: stare de ru astmatic, pneumotorax sufocant, edem pulmonar acut, pleurezii masive bilaterale, embolii pulmonare grave, pneumonii ntinse. Insuficiena respiratorie acut apare deseori la bolnavi cu afeciuni bronhopulmonare cronice obstructive, aflai n insuficien respiratorie cronic. Supraadugarea unei infecii la aceti bolriavi poate decompensa brusc funcia plmnului, aprnd insuficiena acut. Alte cauze sunt: bronhoalveolita de deglutifie (sindromul Mendelsohn), prin regurgitarea n cile aeriene de lichid gastric cu pH acid i particule alimentare; astmul cardiac i edemul pulmonar acut, intoxicaii cu barbiturice, opiacee, tanchilizante, poliradicu-lonevrite etc. Simptomatologia este asemntoare celei din forma cronics de care se deosebete prin circumstanele n care apare i evoluia rapid ctre asfixie.: Anumii factori, precipit decompensarea insuficienei respiratorii cronice, cu apariia unui puseu acut: infeciile bronice, administrarea unor droguri depresive ale sistemului nervos central (Morfina i opiaceele, barbituricelej Meprobamatul etc.), interveniile chirurgicale pe tprace sau abdomen, eforturile fizice i fumatul n exces. Simptomatologia depinde de lipsa O2 sau de retenia GO?. n general domin lipsa de oxigen, care prezint urmtoarele semne: - dispnee polipneic, n procesele pulmonare i pleurale, i brdipneic, n procesele laringotraheobronice i n accidentele obstructive ale cilor respiratorii superioare. In formele extreme-se poate ajunge la apnee (oprirea respiraiei) cu asfixie; BOLILE APARATULUI RESPIRATOR 267 - cianoz, tahicardie, hipotensiune arterial, colaps, nelinite, agitaie, confuzie, delir, com; - scderea concentraiei n O2 a sngelui arterial i acidoz. n funcie de afeciunea cauzal sau de accidentul care determin insuficiena respiratorie, domin anumite semne:

- n caz de aer viciat prin exces de O2: ameeli, absene, bolnavul putnd intra brusc n sincop sau colaps; - n caz de accidente obstructive laringotraheobronice asfixie, cianoz, agitaie, groaz, protuzie a globilor oculari (globii proemineni). Dou semne sunt constante: dispneea (sub form de hiperpnee i mai rar bradipnee, respiraie de tip Kssmaul sau Cheyne-Stockes) i cianoz. Ca fenomen compensator apare tahicardia. Cnd hipercapnia este pronunat, se instaleaz encefalopatia respiratorie (agitaie, urmat de stare subcomatoas). Tratamentul insuficienei respiratorii acute comport msuri terapeutice generale (msuri de reanimare respiratorie), aplicate imediat oricrei insuficiene respiratorii acute, indiferent de substrat, i msuri terapeutice speciale, adresate cauzei (edem pulmonar, infarct pulmonar, bronhopneumonie etc.). Dezobstruarea cilor aeriene: obstruarea cilor aeriene poate aprea la orice nivel (orofaringe, laringe, trahee, bronhii, bronhiole), constituind cauza cea mai frecvent de asfixie. Iat de ce dezobstruarea este primul gest terapeutic. n primele momente vor fi ndeprtate vemintele care mpiedic micrile toracelui i ale abdomenului, apoi se practic unele manevre simple, dar de extrem urgen. Dezobstruarea cavitii bucofaringiene: se aaz bolnavul fie n decubit ventral, fie n decubit lateral, cu capul situat puin mai jos fa de trunchi - poziie care previne alunecarea posterioar a limbii (accident constant n strile de com i cauz frecvent de asfixie) i ajut la evacuarea secreiilor. Apoi se tracioneaz i se fixeaz limba cu o pens, mai ales n situaiile n care limba a alunecat posterior. Pentru aceasta se fixeaz capul bolnavului n hiperextensie i i se subluxeaz anterior mandibula. Cea mai eficace msur const n introducerea policelului n gura bolnavului, la mijlocul mandibulei, i tragerea n sus. n sfrit, se ndeprteaz corpii strini (secreii, coninut gastric, cheaguri de snge etc.) din cavitatea bucofaringian, cu ajutorul degetelor, prin aspiraie obinuit sau prin intubaie nazofaringian. Dezobstruarea laringotraheal este o aciune mai complicat, realizat prin dou mijloace. - intubaia traheal, care const n introducerea unei sonde traheale ntre coardele vocale, sub controlul laringoscopului. Sonda nu este meninut dect cteva ore. Dac trebuie s se prelungeasc aceast manevr, se recurge la: - traheostomie, adic deschiderea chirurgical, pe cale extern, a traheii i introducerea unei canule. Dezavantajul acestei metode este legat de perturbarea reflexului de tuse i de introducerea unui aer neumidifiat, care contribuie la uscciunea mucoasei. Dezobstruarea cilor aeriene inferioare se realizeaz prin provocarea tusei artificiale i prin medicamente cu aciune bronhodilatatoare. Respiraia artificial se poate face prin: - mijloace cu aciune intern: respiraie "gur-la-gur" (fig. 27) direct sau prin intermediul unei canule, ntr-un ritm de 10 - 12 insuflaii/min. (capul bolnavului n hiperextensie i mandibula tras nainte), i respiraie "gur-la-gur" (fig.28), practicat cnd nu se poate deschide gura victimei;

268

MANUAL DE MEDICIN INTERN

- mijloace cu aciune extern: respiraie artificial prin compresiunea toracelui. Metoda cea mai folosit este metoda Nielsen. Bolnavul este aezat n decubit ventral, cu braele ndeprtate i antebraele flectate. Expiraia este asigurat prin presiunea exercitat cu minile aezate la nivelul omoplailor i nlimea axilelor. Inspiraia este asigurat apucnd coatele victimei i ridicndu-le, fr ca minile s prseasc solul, apoi reaeznd braele pe sol. Ritmul este de 8 - 12 micri respiratorii/min. n metoda Silvester (fig. 29), bolnavul este aezat dorsal. :

: Fig. 27 - Respiraie artificial I / \l -\

"gur la gur'

...

Fig. 29 - Respiraie artificial - metoda Silvester Fig. 28 - Respiraie artificial gur la nas" Oxigenoterapia const n administrarea O2 n concentraii mai mari dect cea atmosferic. Este aproape totdeauna un paliativ pentru depirea unei perioade grave. Principalul pericol const n deprimarea respiraiei la bolnavii cu hipoxemie sever i retentie mare de CO2. Oxigenul trebuie umidificat prin aerosoli cu ap sau soluie clorurosodic izotonic, de preferin nclzit la temperatura corpului. Se poate administra prin sond nazal, lubrifat cu vaselin i nlocuit dup 6-l2 ore cu mti i corturi de O2. Sonda nazal este metoda cea mai adecvat, dar nu asigur o concentraie suficient a O2.

Respiraia asistat este o metod modern, care utilizeaz aparate cu presiune pozitiv intermitent. Ele acioneaz fie reducnd presiunea atmosferic n jurul toracelui (plmnul de oel ori cuiras), fie crescnd direct presiunea n cile aeriene. Se mai utilizeaz centuri pneumatice abdominale, umflate i dezumflate, alternativ, care favoriBOLILE APARATULUI RESPIRATOR 269 zeaz inspiraia i uureaz expiraia, paturi basculante, care favorizeaz inspiraia cnd picioarele sunt mai jos i expiraia, cnd capul este mai jos. Tratamentul medicamentos const n administrarea de bronhodilatatoare, n aerosoli sau injecii (Miofilin, Bronhodilatin, Alupent, Berotec), substane mucolitice i proteo-litice care lichefiaz sau diger secreiile bronice (Mucosolvin, Bisolvon), expectorante, corticoizi, antibiotice, pentru combaterea infeciilor pulmonare, antispumigene (alcool 96) n inhalaii sau aerosoli i stimulante ale centrilor respiratori (Micoren). n insuficiena respiratorie nu se prescriu niciodat Morfin, opiacee, uneori nici barbiturice, care pot antrena moartea subit prin deprimarea centrului respirator; nu se administreaz automat oxigen. n caz de retenie de CO2, O2 este un tratament periculos, care comport riscul de oprire a respiraiei. Nu se prescriu corticoizi dect n caz de astm. Tratamentul unor forme clinice: n stenozele cilor aeriene superioare se fac traheo-tomie cu intubaie, bronhoscopie cu extragerea corpilor strini, se administreaz hemi-succinat de hidrocortizon i.v., n perfuzie (200 - 300 mg), pentru combaterea edemului laringian. Efedrina sau adrenalin n aerosoli, antibioterapie cu spectru larg. n sindromul Mendelsohn, tratamentul trebuie instituit imediat: hemisuccinat de hidrocortizon i.v. (500 mg) , antibiotice masiv i respiraie asistat. n puseurile acute de insuficien respiratorie cronic: oxigen (intermitent i cu pruden), antibiotice cu spectru larg, bronhodilatatoare, secretolitice, corticoterapie, Micoren. Dac a aprut i insuficiena cardiac dreapt, se practic sngerarea (300 - 500 ml), se administreaz Lanatosid C (1 2 fiole), Ederen Morfin (1-2 fiole, i.v.), Furosemid (2 fiole, i.v. sau i.m.) sau Acid etacrinic (50 mg, perfuzie i.v.), Lanatosid C (1 fiol de 0,4 mg i.v.), poziie eznd.