Model*

DOMNULE DIRECTOR AL REGIEI AUTONOME MONITORUL OFICIAL

Subsemnatul ...........,
cu domiciliul n ..,

n temeiul art. 10 din Ordonana Guvernului nr. 41/2003, solicit publicarea n Monitorul Oficial al Romniei,
Partea a III-a, a extrasului cererii schimbrii numelui, cu urmtoarele date:

DATE PRIVIND SOLICITANTUL:

a) Numele de familie i prenumele
b) Locul i data naterii

c) Domiciliul ..
d) Numele de familie i prenumele prinilor:
- mama ...
- tata .......
e) Numele ce se solicit a fi schimbat:
- numele de familie din n .........
- prenumele din . n ........
Prin aceeai cerere, n calitate de prini (tutore) solicitm a fi schimbat/schimbate i numele copilului (copiilor)
minori, dup cum urmeaz:

**DATE PRIVIND COPIII MINORI:

f) Numele de familie i prenumele ............
g) Locul i data naterii .........
h) Domiciliul .........
i) Numele de familie i prenumele prinilor:
- mama
- tata ...
j) Numele ce se solicit a fi schimbat:
- numele de familie din . n ...
- prenumele din ...... n ...

Data .

Semntura ..

* Se utilizeaz n cazul schimbrii numelui, fiind obligatoriu ca formularul s se trimit vizat de oficiul strii
civile.
** n caz c se solicit schimbarea numelui pentru mai muli copii minori, se vor repeta rubricile de la pct. 2,
completndu-se cu datele pentru fiecare copil.