781 Libro Casos Clinicos 2010

Luzn 5, S. A. Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14 28027 Madrid e-mail: luzan@luzan.es http://www.luzan5.
es Ttulo original: Libro de Casos Clnicos de Residentes en Ciruga Ortopdica y Traumatologa.
Realizado por:
Coordinadores de la edicin: Francisco Forriol Campos, Daniel Hernndez Vaquero y Javier Vaquero Martn. 2010. Sociedad Espaola de Traumatologa y Ciruga Torcica. ISSN: 1696-1056 ISBN: 978-84-7989-618-8 Depsito legal:
Imprime: Egraf, S. A. Madrid.
Reservados todos los derechos. Ninguna parte de esta publicacin puede ser reproducida ni transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico, incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de almacenaje de informacin, sin el permiso escrito del titular del copyright.
Esta obra refleja las conclusiones y hallazgos propios de los autores y no son necesariamente los de Merck & Co., Inc., ni los de ninguna de sus afiliadas; se presenta como un servicio a la profesin mdica. Cualquier producto mencionado en esta publicacin deber ser utilizado de acuerdo con la Ficha Tcnica vigente del fabricante.
Editado y coordinado por: Luzn 5, S. A. de Ediciones.
Otro ao ms la SECOT en colaboracin con MSD presentan un nuevo libro de casos clnicos. Casi como cada
ao con novedades, y como siempre con la inquietud de haber escogido los mejores. La experiencia adquirida nos hace pensar que se cumple nuestro propsito, aunque calificar un caso clnico no es fcil, como tampoco lo es presentar un buen caso.
Todo este trabajo no hubiera sido posible sin el apoyo de Luzn 5, S. A. de Ediciones, representada por Inma Ageros, y la secretara de la SECOT. A todas ellas y, tambin como siempre, a MSD, nuestra gratitud.
Tambin ha comenzado en esta convocatoria, por primera vez, la presentacin de los casos on line. La experiencia ha sido muy buena y, aunque hay que mejorar algunos aspectos de poca importancia, ha agilizado el proceso, facilitado su valoracin y permitido que los casos estn presentes desde el primer momento en las pginas de la SECOT y de MSD. Esto nos ha obligado a reducir la presentacin de los casos a los que hemos considerado los cincuenta mejores.
Puede parecer que como el libro de casos clnicos est destinado a los residentes, la escritura de este tipo de trabajo cientfico es ms fcil, y no hay nada ms lejano de la realidad. Escribir un artculo cientfico original o una revisin requiere entrenamiento, y suele ser un trabajo en equipo, siguiendo unas directrices bien establecidas en las normas de las revistas. Las pautas estn marcadas y muchas veces hay que encontrar el tiempo y dejarse llevar. La calidad depender de la dedicacin y el esmero metodolgico de cada uno. Sin embargo, un caso clnico debe ser ante todo enseanza y no hay nada escrito sobre cmo hacerlo. Los casos clnicos se confunden con la originalidad, con presentar lo ms raro entre lo extrao. El caso clnico es ensear aprendiendo, pues uno se enfrenta con lo desconocido y debe mostrar cmo lo ha resuelto. Es un ejercicio detectivesco, a partir de unos hechos, juntar las piezas y no parar hasta encontrar una solucin. No es un buen caso clnico cuando uno mismo puede realizarlo y explicarlo. Por eso se requiere la colaboracin de otras especialidades. De ah que este ao hayamos concedido un premio al caso con mejor colaboracin interdisciplinar. En los casos clnicos presentados en buenas revistas de nuestra especialidad, adems de las imgenes propias, aparecen otro tipo de valoraciones como son imgenes anatomopatolgicas o valoraciones analticas o bioqumicas. Esto es lo que pretendamos; en este primer ao no lo hemos conseguido, aunque esperamos vaya mejorando en aos sucesivos.
FRANCISCO FORRIOL CAMPOS Director de Publicaciones. SECOT DANIEL HERNNDEZ VAQUERO Coordinador de Publicaciones no peridicas SECOT JAVIER VAQUERO MARTN Secretario General de la SECOT
SECCIN I - HOMBRO Y CODO

Lesin articular conminuta del codo en el anciano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Complicacin de un infarto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor e impotencia funcional tras una artroplastia parcial de hombro . . . . Dolor, impotencia funcional, derrame articular y grave osteolisis de hombro en una paciente joven sin antecedente traumtico . . . . . . . . . . . Hombro doloroso recalcitrante tras una acromioplastia reiterada . . . . . . . Luxacin compleja de codo: estrategia quirrgica correcta? . . . . . . . . . . . Sndrome del pronador redondo causado por la utilizacin de una videoconsola . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 16 19
22 25 28
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SECCIN II - MANO Y MUECA

Tumoracin pulstil en la eminencia hipotenar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor en la mueca de 17 meses de evolucin en un varn joven . . . . . . . . Inyeccin de cemento a alta presin en la mano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 40 43
ndice general
Mueca dolorosa de seis aos de evolucin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Secuelas funcionales en la articulacin radiocubital distal a consecuencia de una fractura de la extremidad distal de radio y cbito . . . . . . . . . . . . . .
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SECCIN III - CADERA Y MUSLO

Complicacin iatrognica tras osteosntesis con clavo endomedular trocantrico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Contusin traumtica con derrame de Morell-Lavalle secundario a sangrado activo complicado con necrosis masiva en el muslo en una paciente politraumatizada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor en las caderas, las rodillas y los tobillos de aos de evolucin en un paciente con antecedente de trasplante de progenitores hematopoyticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Fractura espontnea de la cadera tras una artroplastia de rodilla . . . . . . Fractura por sobrecarga del cuello femoral en una adolescente . . . . . . . . Paciente de 29 aos de edad con pubalgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
55
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61 64 67 70
SECCIN IV - RODILLA
Dolor e impotencia funcional de rodilla en un varn de 40 aos con artroplastia modular con bisagra rotacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Dolor persistente en la pierna en una paciente portadora de prtesis de rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Episodios de sensacin de bloqueo y gonalgia inespecficos en un adulto joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Necrosis de la meseta tibial externa de rpida evolucin . . . . . . . . . . . . . . . Resorte lateral doloroso en la rodilla . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Tratamiento de rescate en una paciente con dolor crnico de rodilla . . . . .
75
78
81 84 87 90
ndice general
SECCIN V - TOBILLO Y PIE

Paciente adulta con pie plano varo doloroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Epifisiolisis triplana del extremo distal de la tibia derecha, reduccin artroscpica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95
98
SECCIN VI - PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

Vrtebra flotante lumbar por una lesin ltica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 Cifosis postraumtica tratada con una espondilectoma y una artrodesis instrumentada por va posterior . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 107 Cifosis postraumtica en un paciente con espondilitis anquilopoytica . . . . 111 Compresin medular en una paciente intervenida quirrgicamente hace 30 aos de escoliosis neuromuscular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114 Lumbalgia intensa tras una cada de bicicleta . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117 Reabsorcin espontnea de una hernia discal cervical . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 Dolor dorsolumbar progresivo e incapacitante sin antecedente traumtico aparente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123
SECCIN VII - OSTEOPOROSIS

Fractura periprotsica en una paciente osteoportica con artroplastia total de cadera y rodilla ipsilateral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 129 Fracturas mltiples en un paciente joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 132 Osteoporosis secundaria a inmovilizacin en un paciente con parlisis cerebral infantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135
ndice general
SECCIN VIII - TUMORES

Paciente adolescente con dolor de rodilla y tobillo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 141 Coxalgia de larga evolucin en un adulto joven . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Lesin qustica agresiva en el hmero proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Afectacin del nervio citico poplteo externo por un quiste sinovial en la articulacin tibio-peronea proximal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Dolor invalidante de muslo con periostitis y aumento de seal medular de fmur. Diagnstico diferencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 Dolor tardo en el muslo tras enclavado endomedular . . . . . . . . . . . . . . . . . 158 Tumor en un paciente con antecedente de lesin drmica . . . . . . . . . . . . . . . 161
SECCIN IX - ORTOPEDIA INFANTIL

Necrosis avascular postraumtica de astrgalo en un nio de cinco aos . . 167 Complicacin infrecuente tras la fractura del antebrazo en un nio . . . . . 170 Displasia del hmero secundaria a una infeccin neonatal . . . . . . . . . . . . . . 173 Pie equino progresivo y doloroso en un nio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 176 Reconstruccin-duplicacin del dedo pulgar mediante tcnica on top plasty . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180
SECCIN X - MISCELNEA
Doble luxacin traumtica de la cadera y la rodilla contralateral . . . . . . 185 Dolor y tumefaccin en el muslo izquierdo sin traumatismo previo . . . . . . . 189 Enfermedades metablicas con afectacin osteoarticular . . . . . . . . . . . . . . 193
ndice general
Impotencia funcional de los miembros superior e inferior tras abuso de drogas por va parenteral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197
AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 SUPERVISORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 HOSPITALES

Y CENTROS
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 207
Seccin I
Hombro y codo
Lesin articular conminuta del codo en el anciano

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Doctor Peset, Valencia (Valencia)
J. C. Borrs Cebrin, S. Eschenbach, G. Gzquez Gzquez, C. Snchez Monz D. Montaner Alonso

Mdico Adjunto SUPERVISIN
CASO CLNICO Mujer de 86 aos de edad que es atendida en el Servicio de Urgencias tras sufrir una cada en la va pblica. Como antecedentes personales, padeca osteoporosis e hipertensin arterial. Era independiente para las actividades de la vida diaria. Anamnesis
Tratamiento
Radiografa simple anteroposterior y lateral del codo derecho. Tomografa computarizada del codo derecho.
Pruebas complementarias
Presenta tumefaccin, dolor y deformidad en el codo derecho. No presenta dficits vsculo-nerviosos distales. Se objetiva un importante hematoma local.
Exploracin fsica
Fractura supra-intercondlea conminuta de hmero derecho tipo 13.C3 (clasificacin AO) (fig. 1).
Diagnstico
La paciente es inmovilizada en Urgencias con una frula posterior braquio-palmar de forma provisional hasta la intervencin. Tras el estudio preoperatorio adecuado y la firma del consentimiento informado especfico, la paciente es intervenida quirrgicamente a los siete das de la lesin. La opcin teraputica escogida en este caso es la artroplastia total de codo semiconstreida (Coonrad-Morrey III. Zimmer Company, Warsaw, IN, EEUU). Se realiza la tcnica con la paciente en decbito supino con el miembro superior derecho sobre el trax y bajo anestesia general. Se procede a un abordaje posterior del codo descrito por Bryan-Morrey, desinsertando el trceps desde la vertiente medial. Se realiza la liberacin y referencia del nervio cubital; exresis de los fragmentos seos humerales. Se realiza el fresado en primer lugar del canal cubital y posteriormente del humeral, determinando el tamao y la longitud adecuada del vstago, que en estos casos en que no est indicada la reconstruccin de los cndilos humerales debe tener por lo menos 20 cm1. Se procede al implante en ese mismo orden de los componentes cementados con cemento de baja viscosidad. Durante la impactacin
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LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOL OGA
Fig. 1. Radiografa anteroposterior y lateral preoperatoria.
del componente humeral se coloca un autoinjerto seo entre la cortical anterior y la aleta del implante, elemento fundamental para la resistencia al aflojamiento del mismo. Se consigue la articulacin de ambos componentes mediante el pasador que forma la bisagra. Se comprueba la movilidad en flexin y extensin y se resecan aquellos tejidos que limiten el arco de movimiento o produzcan pinzamiento. En este caso no es necesaria la reseccin de la cabeza del radio. Es muy importante la concienzuda medicin de la posicin de los componentes al no existir la referencia del macizo condleo de la paleta humeral (fig. 2). La paciente mantiene una frula de yeso braquio-palmar durante la primera semana y una frula funcional durante tres semanas ms desde el postoperatorio. Se inicia posteriormente la rehabilitacin a partir de dicha fecha, siendo la movilidad activa a la semana de la ciruga de 120 flexin y 20 de extensin sin dolor.
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Evolucin
El tratamiento de las fracturas conminutas del hmero distal en los ancianos es difcil de abordar, ya que adems de la dificultad intrnseca de la ciruga de este tipo de lesiones, debemos aadir la mala calidad sea de estos pacientes. Esto dificulta la reduccin anatmica y una fijacin estable, que permita una rehabilitacin precoz1 para prevenir la rigidez articular, complicacin frecuente en las fracturas del codo. Es por ello que para el tratamiento inicial de estas fracturas, adems de la osteosntesis, se van imponiendo otras tcnicas como la artroplastia total de codo. Las indicaciones iniciales de la artroplastia total de codo se han ampliado con el desarrollo de estos implantes y con los buenos resultados obtenidos en otras patologas como la artritis reumatoide y las secuelas postraumticas2. Esta tcnica permite, con menor tiempo quirrgico, recuperar una articulacin estable, con capacidad de movilizacin prcticamente inmediata tras la ciru-
DISCUSIN
SECCIN I. HOMBRO Y CODO
Fig. 2. Radiografa anteroposterior y lateral postoperatoria.
ga, difcil de conseguir con osteosntesis y con unas prestaciones funcionales adecuadas a las demandas de la mayora de los ancianos. En todos los pacientes es importante acortar el tiempo de recuperacin y conseguir un resultado funcional bueno y mantenido, pero es la precocidad
de la recuperacin el elemento principal que debemos priorizar en los pacientes de edad avanzada por delante del resultado a largo plazo3,4 y as minimizar el tiempo de dependencia de estos pacientes para sus actividades de la vida diaria.
1. Frankle MA, Herscovici D Jr, DiPasquale TG, Vasey MB, Sanders RW. A comparison of open reduction and internal fixation and primary total elbow arthroplasty in the treatment of intraarticular distal humerus fractures in women older than age 65. J Orthop Trauma. 2003; 17: 473-80.
BIBLIOGRAFA
2. Morrey BF, Bryan RS, Dobyns JH, Linscheid RL. Total elbow arthroplasty. A five-year experience at the Mayo Clinic. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63: 1050-63.
3. Kamineni S, Morrey BF. Distal humeral fractures treated with noncustom total elbow replacement. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 41-50.
4. McKee MD, Veillette CJ, Hall JA, Schemiitsch EH, Wild LM, McOrmarck R, et al. A multicenter, prospective, randomized, controlled trial of open reductioninternal fixation versus total elbow arthroplasty for displaced intra-articular distal humeral fractures in elderly patients. J Shoulder Elbow Surg. 2009; 18: 3-12.
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Complicacin de un infarto
J. Balaguer Andrs, R. Sanchis Amat, X. Bert Mart, J. Ballester Parra L. Hernndez Ferrando
SUPERVISIN
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital General Universitario, Valencia (Valencia) Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
CASO CLNICO Varn de 70 aos de edad con antecedentes de cardiopata isqumica que acude al Servicio de Urgencias tras presentar un nuevo episodio de dolor torcico opresivo con deterioro clnico y hemodinmico, que requiri cardioversin elctrica. Tras 48 horas de evolucin, se consulta con el Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa por dolor e impotencia funcional en ambos brazos. A la exploracin el paciente presenta una actitud en aduccin y rotacin interna de ambos hombros, asociando un intenso hematoma en ambas caras internas de los brazos, hematoma de Hennequin. Sin alteraciones neurovasculares distales. Se objetiva una impotencia funcional bilateral de ambos brazos. Pruebas complementarias Se le realizan radiografas anteroposteriores de ambos hombros, mostrando una luxacin glenohumeral posterior
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Anamnesis
Se le realiza una tomografa computarizada (TC) para la valoracin de los fragmentos y la planificacin quirrgica (fig. 1B). Fractura-luxacin glenohumeral posterior bilateral asociando fracturas en cuatro fragmentos de ambas cabezas humerales, tipo VI de la clasificacin de Neer1. A las cinco semanas se realiza en un mismo acto quirrgico la colocacin de una artroplastia parcial de hombro bilateral cementada (Global) a travs de un abordaje deltopectoral y reinsertando la musculatura del manguito en sus respectivas tuberosidades. Durante el postoperatorio evoluciona satisfactoriamente (fig. 2). Evolucin En el postoperatorio inmediato el paciente evolucion satisfactoriamente. Al ao de la Tratamiento Diagnstico
bilateral asociando fracturas en cuatro fragmentos de ambas cabezas humerales (fig. 1A).
Exploracin fsica
Fig. 1A. Fractura-luxacin posterior bilateral. 1B. Tomografa computarizada del hombro izquierdo.
intervencin el paciente presenta independencia para las actividades de la vida diaria y slo aqueja dolor ocasionalmente. La movilidad del hombro derecho es de abduccin de 100, rotacin externa de 40 y rota-
cin interna de 35. Y la movilidad del hombro izquierdo es de abduccin de 70, rotacin externa de 45 y rotacin interna de 35. En las radiografas de control no se aprecian desplazamientos evidentes.
Fig. 2. Radiografas de control postquirrgicas.
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Su etiologa ms frecuente es lo que se conoce como el sndrome de las tres E: crisis epilpticas, descargas elctricas y traumatismos extremos2. Aparece con frecuencia en lesiones que pueden suponer riesgo vital, por lo que
La luxacin glenohumeral bilateral es una lesin poco comn. Puede aparecer asociada a lesiones del plexo braquial o fracturas, siendo la asociacin de luxacin posterior y fractura bilateral poco habitual1.
DISCUSIN
En nuestro caso nos decidimos por la sustitucin protsica, ya que se trataba de un paciente de edad avanzada que presentaba adems una evolucin de ms de cinco semanas, que se acompa de una adecuada colaboracin del paciente, permitiendo buena movilidad y reincorporacin a las actividades de la vida diaria sin dolor.
pueden pasar desapercibidas en el momento agudo. El tratamiento quirrgico de estas lesiones ofrece buenos resultados3.
BIBLIOGRAFA
2. Kelly JP. Fractures complicating electro-convulsive therapy and chronic epilepsy. J Bone Joint Surg Br. 1954; 36(B): 70-9.
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3. Robinson CM, Aderinto J. Posterior shoulder dislocations and fracture-dislocations. J Bone Joint Surg Am. 2005; 87: 639-50.
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Dolor e impotencia funcional tras una artroplastia parcial de hombro

M. T. Espallargas Doate, A. Fuertes Vallcorba, M. E. Monge Vzquez, A. Aguilar Ezquerra
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Obispo Polanco, Teruel (Teruel) Mdico Adjunto Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza
A. Lobo Escolar
SUPERVISIN
CASO CLNICO Paciente de 73 aos de edad con antecedentes personales de hipertensin arterial. Presenta una fractura en cuatro fragmentos del hmero proximal derecho, intervenida quirrgicamente mediante artroplastia parcial de hombro (tipo Flatow-BiglianniZimmer). Durante el postoperatorio comienza la rehabilitacin con movimientos pasivos asistidos a los doce das de la intervencin, siendo la evolucin favorable, alcanzando una abduccin de 90, antepulsin de 90, rotacin interna de 55 y rotacin externa de 20. A los tres meses de la intervencin quirrgica se presenta en nuestras consultas aquejando dolor sbito acompaado de impotencia funcional global para la movilidad de la articulacin glenohumeral despus de elevacin de una carga de 4 kg. Dolor a la palpacin de la cabeza humeral protsica, crepitacin metlica en el hombro derecho. Limitacin dolorosa global para la movilizacin activa y pasiva del hombro. Exploracin fsica Anamnesis
Radiografa simple anteroposterior y lateral/transtorcica de hombro derecho: luxacin de componente ceflico protsico, ascenso de la tuberosidad mayor del hmero de 0,8 mm con respecto a la radiologa previa y signos radiolgicos de inestabilidad inferior de hombro (fig. 1). Diagnstico Luxacin de componente ceflico protsico humeral asociada a inestabilidad inferior de hombro por desanclaje de tuberosidades. Se realiza la intervencin quirrgica urgente mediante abordaje deltopectoral sobre la cicatriz previa. Se confirma intraoperatoriamente el destensado del anclaje de ambas tuberosidades a la metfisis humeral y al vstago protsico. Esta situacin provocaba inestabilidad severa en direccin caudal glenohumeral. Se procede a confirmar la estabilidad del vstago, al cambio del componente ceflico por uno de igual tamao (se desech el cambio
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Tratamiento
Fig. 1. Radiografa anteroposterior y transtorcica de hombro donde se observa la luxacin del componente ceflico protsico.
a mayor tamao tras comprobar la estabilidad con diferentes tallas) y al reanclaje a tensin de las tuberosidades. Durante el postoperatorio inmediato se comienza con la movilizacin pasiva asistida del hombro derecho, siendo la evolucin favorable con desaparicin de los sntomas y con control radiolgico Evolucin
satisfactorio (fig. 2), pudiendo darse el alta hospitalaria al tercer da de la intervencin. El paciente contina con rehabilitacin intensiva hasta la tercera semana, en la que fueron autorizados los movimientos activos asistidos. Actualmente, a los ocho intervencin quirrgica, el senta una movilidad activa buen rango: abduccin de meses de la paciente presin dolor con 90, antepul-
Fig. 2. Radiografas anteroposterior y transtorcica de hombro tras el reanclaje de tuberosidades en la metfisis.
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sin de 105, rotacin interna de 70 y rotacin externa de 15, realizando sus actividades de la vida diaria con una leve limitacin en la extremidad superior derecha. La inestabilidad es una de las principales complicaciones asociadas a la artroplastia de hombro, con una prevalencia estimada del 4%1, siendo la ms frecuente la anterior/superior. En general, se asocia a inadecuados tamao u orientacin de los componentes, a disfunciones dinmicas musculares o a prdida de masa sea humeral2, siendo esta ltima la ms frecuente en caso de fracturas de hmero proximal, provocando una inestabilidad inferior. DISCUSIN
en nuestro caso pareca venir condicionada por un fracaso en la reinsercin de las tuberosidades a la metfisis humeral, siendo este paso de la ciruga fundamental en nuestra opinin, por lo que tras una adecuada reinsercin de las mismas, no fue necesario un aumento en el tamao ceflico o en la longitud humeral. La rehabilitacin es de suma importancia3, por lo que es preciso aplicar un programa de movilidad precoz asistida desde el primer da del postoperatorio, iniciando a las cuatro semanas de la intervencin ejercicios activos asistidos y a partir de la sexta semana ejercicios contra resistencia.
En la mayora de las ocasiones en las que aparece esta inestabilidad inferior suele ser necesaria una reintervencin para restablecer la longitud del hmero y recuperar el disbalance muscular; sin embargo,
En nuestro caso, autorizamos la realizacin de ejercicios activos una semana antes de lo recomendado en la bibliografa, dada la tensin aplicada intraoperatoriamente al montaje, siendo la recuperacin de la movilidad sensiblemente mayor.
BIBLIOGRAFA
1. Wilde AH. Shoulder arthroplasty: what is it good for and how good is it? En: Matsen FA, Fu FH, Hawkins RJ (eds). The shoulder: a balance of mobility and stability. Rosemont Ill: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 1992. 3. Boardman ND III, Cofield RH, Bengston KA, Little R, Jones MC, Rowland CM. Rehabilitation after total shoulder arthroplasty. J Arthroplasty. 2001; 16: 483-6. 2. Warren RF, Coleman SH, Dines JS. Instability after arthroplasty: the shoulder. J Arthroplasty. 2002; 17 (4 Suppl 1): 28-31.
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Dolor, impotencia funcional, derrame articular y grave osteolisis de hombro en una paciente joven sin antecedente traumtico
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Marqus de Valdecilla, Santander (Cantabria)
A. Alfonso Fernndez, C. Garcs Zarzalejo M. Rubio Lorenzo

CASO CLNICO Mujer de 47 aos de edad, diagnosticada de sndrome de Sjgren (en tratamiento con corticoides), sin antecedentes traumticos, enviada desde el Servicio de Reumatologa por omalgia e impotencia funcional derecha de dos meses de evolucin y dos episodios de inflamacin de hombro a mueca con eritema en la cara interna del brazo, resueltos espontneamente. Dolor en el hombro continuo, que le impeda dormir y aumentaba con la movilidad pasiva. Rango de movilidad: antepulsin 100, abduccin 90, rotacin externa 20 y rotacin interna a L1. En la movilizacin contra resistencia, el manguito rotador parece ntegro. Pruebas complementarias Analtica: hemograma y bioqumica normales: 8.600 leucocitos/mm3, protena C
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Anamnesis
Mantoux: negativo.
reactiva (PCR) 0,4 mg/l, velocidad de sedimentacin globular (VSG) 0,3 mm/s.
Radiografa del hombro: osteofito en el polo inferior de la cabeza humeral (fig. 1A). Diagnstico Osteonecrosis de la cabeza humeral, estadios iniciales (grado I de Ficat). Tratamiento Se decide iniciar tratamiento conservador: rehabilitacin y antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Evolucin Tras seis meses, la paciente empeora y acude con un gran derrame articular, aumento de la temperatura local, hipoalgesia y alteraciones de la sensibilidad trmica bilateral en el territorio C4-T1. La fuerza y los reflejos eran normales. La movilidad era menor y el hombro crepitaba al explorar. Se solicitan nuevas pruebas complementarias:
Exploracin fsica
Artrocentesis: lquido claro, sin signos infecciosos: 500 cl./mm3, glucosa 110 mg/dl, intensa poblacin de polimorfonucleares y ausencia de cristales intracelulares. Tincin de Gram y cultivos negativos. Electromiograma: sin signos de neuropata perifrica.
Radiografa simple: resorcin sea de la epfisis proximal del hmero y de la glena. Abundantes osificaciones heterotpicas (fig. 1B).
Con este diagnstico se indica tratamiento conservador: fisioterapia, artrocentesis evacuadora y reposo con cabestrillo en las reagudizaciones.
RM de la columna cervical: herniacin amigdalar por debajo del agujero magno. Alteracin del cordn medular desde C2 a la regin torcica media. Compatible con malformacin de ArnoldChiari tipo I con siringomielia asociada (fig. 2B).
RM del hombro: resorcin de glena y cabeza humeral. Atrofia adiposa grado III de los vientres musculares. Rotura masiva del manguito. Compatible con artropata neuroptica de hombro (fig. 2A).
La omalgia es un motivo comn de consulta; suele ser un problema local, aunque hay procesos extraarticulares que lo pueden producir. Entre las causas intrnsecas est la omartrosis, clasificable en dos grupos segn la etiologa: primaria y secundaria. Dentro del segundo grupo estn, entre otras, la necrosis avascular de la cabeza humeral y la neuroartropata1. La anamnesis es bsica para el diagnstico, ya que los sntomas no son especficos. Para detectar la osteonecrosis de cabeza humeral es til buscar factores de riesgo: fracturas, radiacin, corticoides o abuso de alcohol.
DISCUSIN
En la ltima revisin a los dos aos, la paciente era capaz de realizar actividades bsicas de la vida diaria, fuera de las etapas de reagudizacin, a pesar de la destruccin articular observada en la radiologa.
La neuroartropata de hombro es una entidad rara. Su etiologa ms comn es la siringomielia1,3,4. Aparece como un
El tratamiento de esta patologa al inicio, grado I de Ficat, es controvertido. Parece que la observacin y la rehabilitacin son lo ms apropiado, como se paut en este caso2.
Fig. 1A. Radiografa anteroposterior de hombro: osteofito inferior en la cabeza humeral. 1B. Radiografa anteroposterior de hombro: gran resorcin sea de la articulacin y abundantes osificaciones heterotpicas.
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Fig. 2A. Resonancia magntica de hombro, corte coronal: gran destruccin de la articulacin y edema de partes blandas. 2B. Resonancia magntica de columna cervical, corte sagital: herniacin de las amgdalas, degeneracin de la mdula espinal a partir de C2.
hombro doloroso, caliente, edematoso y que crepita al moverlo. La radiologa es inespecfica al inicio (en este caso un osteofito inferior), aunque ms tarde aparece esclerosis subcondral, neoformacin sea heterotpica o subluxacin3. El tratamiento es controvertido. Los resultados no son buenos con ciruga
(artrodesis o artroplastia)3-4. Adems, estn publicados slo casos o series de casos cortas5. Se aconseja tratamiento conservador, con periodos de fisioterapia y artrocentesis (si el derrame articular es grande puede dar trombosis de las venas axilares, como en nuestro caso) en las reagudizaciones3.
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Hombro doloroso recalcitrante tras una acromioplastia reiterada

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Clnico Universitario San Cecilio, Granada (Granada)
R. C. Gmez Snchez, M. J. Robles Molina, J. Garrido Gmez, F. Lpez Caba P. Hernndez Corts
CASO CLNICO Paciente mujer de 46 aos, con antecedentes de neurolisis del nervio mediano en la mano derecha y ligadura de trompas. En los 18 meses previos fue sometida a una acromioplastia, primero artroscpica y despus abierta, por un sndrome subacromial; y sutura del manguito de los rotadores del hombro izquierdo. Anamnesis
Seis meses despus de la ltima intervencin, refiere dolor intenso y continuo en el hombro izquierdo, que interfiere con el descanso nocturno, as como impotencia funcional para la elevacin del hombro. Exploracin fsica No presenta atrofias musculares; arcos de movilidad pasivos no limitados, con elevacin activa del brazo izquierdo de 90. Signos de pinzamiento: Hawkin positivo. Yocum positivo. En cuanto a los tests musculares: Jobe positivo, Patte positivo. Test de Gerber normal y maniobra de Speed normal. La exploracin vsculonerviosa distal tambin es normal.
Se realiza tratamiento quirrgico mediante abordaje1 superolateral del hombro izquierdo (fig. 1B). Se procede a la apertura longitudinal de las fibras del deltoides, respetando su insercin en el acromion, que no se osteotomiza, ni se rebaja en su grosor. Se evidencia ruptura de supraespinoso e infraespinoso con integridad de subescapular y redondo menor. Se realiza
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Tratamiento
Ruptura masiva e irreparable que afecta al supraespinoso e infraespinoso del hombro izquierdo.
Diagnstico
Resonancia magntica: rotura completa del supraespinoso con retraccin de 4 cm e infiltracin grasa y degeneracin del msculo. Omartrosis y desaparicin del espacio subacromial.
Radiografas: se aprecia ascenso de la cabeza humeral (fig. 1A) (s. subacromial grado III), sin evidencia de alteracin de las estructuras seas responsable de patologa aguda.
Fig. 1A. Imagen radiolgica de sndrome subacromial tipo III. 1B. Abordaje superolateral del hombro y apertura longitudinal del deltoides.
el desbridamiento de la foot print del manguito rotador y se colocan tres anclajes seos de 3,5 mm. Posteriormente se realiza abordaje posterior2 del dorsal ancho, en forma de L, elevacin de los colgajos cutneos grasos y diseccin roma del cuadriltero de Velpeau y tringulo humerotricipital. Seccin del tendn conjunto3 del redondo mayor (RM) y el dorsal ancho (DA) en su insercin en el hmero, liberndolos hasta exponer su pedculo neurovascular, y extraccin de dicho tendn por detrs de la cabeza larga del trceps (fig. 2A). Aplicacin de dos suturas de Krakow4 a su extremo para la traccin. Transferencia de la unidad msculo tendinosa al espacio subacromial, superficial al redondo menor y profundo al deltoides, inmediatamente posterior al nervio circunflejo. Se realiza el anclaje del DA y RM mediante los tres anclajes colocados previamente (fig. 2B), y se refuerza la sutura al borde superior del subescapular. Se procede a la inmovilizacin con ortesis de hombro en rotacin externa y abduccin.
Evolucin
La evolucin fue buena. En los pacientes con ruptura masiva del manguito de los rotadores (entendiendo como tales las que presentan un dimetro mayor de 5 cm y que tras realizar la liberacin de sus adherencias el tendn no es mvil o la calidad del tejido es tan mala que no se puede avanzar hasta su punto de anclaje anatmico), que presentan dolor intenso o una importante impotencia funcional, el tratamiento es complicado. El adelgazamiento del acromion y la seccin del ligamento coraco-acromial, conducen a una subluxacion superior de la cabeza humeral en las roturas masivas no reparadas del manguito de los rotadores. Sin embargo, las transferencias musculares no son slo una interposicin de tejido blando en el espacio subacromial, sino que poseen un componente dinmico que DISCUSIN
Fig. 2A. Dorsal ancho con su pedculo neurovascular. 2B. Anclaje de dorsal ancho y redondo mayor, con esfuerzo de sutura al borde superior del subescapular.
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mejora la funcionalidad y la omalgia del paciente. Gerber et al.5 sugieren que la transferencia del tendn del dorsal ancho acta como tenodesis, especialmente con el brazo en abduccin, evitando que el brazo se desplace en rotacin interna. Existe un periodo de reaprendizaje para estas unidades musculares transferidas, lo que
explica que estos pacientes necesiten un mayor periodo de recuperacin que con otras tcnicas. Por todo ello, podemos concluir que las transferencias musculares son una buena opcin teraputica para personas jvenes, que con una rotura masiva del manguito de los rotadores, presentan dolor intenso e impotencia funcional.
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BIBLIOGRAFA
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Luxacin compleja de codo: estrategia quirrgica correcta?

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Nuestra Seora de Valme, Sevilla (Sevilla) Mdico Adjunto y Tutora de Residentes
J. Revuelta Romo, M. E. Mesa Rivero, F. J. Martn Ramos, A. Carmona Barahona J. M. Daz del Ro
SUPERVISIN
CASO CLNICO Mujer de 54 aos de edad, sin antecedentes personales, que acude al Servicio de Urgencias de nuestro centro tras sufrir una cada casual, presentando dolor e impotencia funcional en el codo derecho. Anamnesis
estabilidad clnica funcional del codo mediante movilizacin suave en flexoextensin y pronosupinacin. En ella objetivamos la inestabilidad posterolateral rotatoria que presentaba el codo.
Se practica la reduccin cerrada urgente previa infiltracin del codo con anestsico local y se inmoviliza con una frula braquial. Tras la reduccin se realiza de nuevo la exploracin nerurovascular distal, siendo sta normal, y se evala la
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A la inspeccin la paciente presenta deformidad del codo derecho con edema y tumefaccin a nivel posterior del mismo. A la palpacin se objetiva crepitacin a nivel lateral del codo, con limitacin de la flexo-extensin y pronosupinacin. Los pulsos perifricos estn conservados y la exploracin neurolgica distal es normal.
Exploracin fsica
Radiografa anteroposterior y lateral del codo derecho: en ella se objetiva la luxacin posterolateral del codo asociada a fractura de la cabeza del radio conminuta y fractura avulsin del cndilo y epicndilo lateral del codo. Tomografa computarizada (TC) de control postreduccin con reconstruccin tridimensional para la realizacin de una evaluacin preoperatoria correcta (fig. 1).
Diagnstico
Luxacin posterolateral compleja del codo derecho asociada a una fractura de la cabeza radial Mason tipo IV1,2 y una fractura avulsin del cndilo humeral tipo II de Milch.
Fig. 1. Tomografa computarizada tridimensional de codo con fractura de la cabeza radial tipo IV de Masson y fractura avulsin del cndilo humeral.
Inestabilidad posterolateral rotatoria del codo derecho. A las 24 horas del traumatismo se le practica, bajo anestesia locorregional y mediante doble abordaje lateral y medial independientes, la reconstruccin de los estabilizadores seos del codo y la reparacin del ligamento medial (fig. 2). Mediante abordaje de Kocher se realiza en primer lugar la reduccin abierta fijacin interna del cndilo humeral mediante tornillos, sin existir desinsercin sea del ligamento humerocubital lateral. En segundo lugar se practica la reduccin abierta fijacin interna de la cabeza radial con doble placa en T con el fin de Tratamiento
Finalmente mediante abordaje medial se procede a la reparacin del ligamento humerocubital medial mediante un arpn transseo. Se inmoviliza con una frula de yeso en posicin de flexin a 90 y pronosupinacin neutra. Evolucin
preservar la cabeza radial como estabilizador crtico de la articulacn una vez perdidos los estabilizadores primarios (ligamento colateral lateral y ligamento colateral medial)3.
A las dos semanas postquirrgicas se indic ortesis de codo y se comenz la movilizacin activa precoz del mismo.
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Fig. 2. Radiografa anteroposterior y lateral del codo: control postquirrgico.
La inestabilidad compleja de codo en la que existen fracturas asociadas es una lesin poco frecuente en la prctica clnica, y cuyo estudio ha sufrido importantes progresos en la ltima dcada. En su mayora son secundarias a un mecanismo rotatorio posterolateral, y la lesin primordial es la del complejo ligamentoso lateral (en nuestro caso fractura avulsin del cndilo humeral). La reparacin del ligamento colateral medial es motivo an de cierta controversia, siendo reparada habitualmente por algunos autores con
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DISCUSIN
A los tres meses el arco de movilidad era 40-100 y el codo era estable.
xito en casos de inestabilidad en valgo4. Cuando hay una lesin ligamentosa medial, la cabeza radial se convierte en un estabilizador primario y por tanto el tratamiento se centra en la reconstruccin de esta ltima mediante osteosntesis (doble placa en T en nuestro caso) o mediante sustitucin protsica. La exresis de la cabeza radial est absolutamente contraindicada en el contexto de una lesin inestable del codo5. Los avances en el conocimiento de los mecanismos lesionales y la observacin de las series de inestabilidades complejas han llevado al desarrollo de protocolos racionales de tratamiento, aplicables en la mayora de los casos. La reparacin de
los elementos seos combinada con la de los componentes ligamentosos y dinmicos laterales puede alcanzar estabilidad suficiente para una movilidad precoz.
Nuestro caso ha sido tratado siguiendo protocolos racionales, dando prioridad a los estabilizadores seos del codo y con resultados satisfactorios.
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Sndrome del pronador redondo causado por la utilizacin de una videoconsola

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario, Guadalajara (Guadalajara) Mdico Adjunto y Facultativo Especialista de rea
G. Azuara Dapa, J. Garca Garca, A. Rodrguez Garzn, S. Bazaga Daz R. Viana Lpez
SUPERVISIN
CASO CLNICO Mujer de 16 aos de edad sin antecedentes de inters, que es valorada por el Servicio de Neurologa por paresia de los dedos primero, segundo y tercero de la mano derecha, de un mes de evolucin, sin antecedente traumtico. El inicio de la sintomatologa coincidi con la prctica con una consola de videojuegos, presentando despus dolor en el codo, con edema de los tres primeros dedos y prdida progresiva de sensibilidad y movilidad de los mismos. A la exploracin fsica presenta dolor de la musculatura epicondlea, con hipotrofia en la musculatura tenar y cambios trficos cutneos e hiperhidrosis de los pulpejos de los dedos primero, segundo y tercero. Presenta hipo-anestesia en el territorio del nervio mediano, con Tinnel negativo a nivel del tnel carpiano. Exploracin de la fuerza: flexor propio del primer dedo 0/5, flexor profundo del segundo dedo 0/5 y flexor profundo del tercer dedo 2/5 (fig. 1).
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Anamnesis
La electromiografa (EMG) muestra signos de denervacin completa del territorio distal del nervio mediano. La resonancia magntica (RM) no evidencia signos de atrapamiento a lo largo del recorrido nervioso. Diagnstico Sndrome del pronador redondo. Tratamiento Se decide tratamiento quirrgico, realizndose a los cuatro meses desde el inicio de la sintomatologa neurolisis del nervio mediano desde el tercio distal del brazo al tercio proximal del antebrazo mediante abordaje volar del antebrazo en S itlica, con apertura de la aponeurosis bicipital. Se identifica una compresin del nervio mediano a su paso por la cabeza profunda del msculo pronador redondo, sin compresin en otra localizacin, y se realiza la liberacin del nervio mediano desde la articulacin del codo hasta la insercin distal del pronador redondo distal a la bifurcacin del interseo anterior. Se realiza inmovilizacin con
Exploracin fsica
Fig. 1. Hipotrofia en la musculatura tenar y cambios trficos cutneos.
La paciente evoluciona con mejora clnica, desapareciendo las alteraciones cutneas y la sudoracin de la mano. A los 12 meses de la intervencin quirrgica ha recuperado la totalidad de la fuerza, persistiendo una leve hipoestesia en el pulpejo del segundo dedo. El trmino de sndrome del pronador redondo lo empez a utilizar en 1951 DISCUSIN
Evolucin
frula braquiopalmar en 100 de flexin durante dos semanas (fig. 2).
La sintomatologa es dolor diurno con la actividad fsica y fatiga del antebrazo y parestesias en el territorio del mediano, siendo rara la atrofia y la debilidad muscular, como ocurra en nuestro caso. Los tests de provocacin Phalen, Tinnel y Semmes-Weinstein suelen ser positivos, permitiendo la aproximacin topogrfica.
Seyffarth1 para describir una neuropata por compresin del mediano a travs del msculo pronador redondo. Actualmente, se utiliza para referirse al sndrome doloroso producido por compresin del mediano por cualquier estructura del codo y antebrazo proximal.
El papel de la electromiografa2 en el diagnstico es muy poco concluyente; algunos autores refieren alteraciones en menos del 50% de los pacientes con exploraciones clnicas positivas. En pacientes afectos de sndrome del tnel carpiano3 existe disminucin de la conduccin nerviosa del mediano en el antebrazo, por degeneracin axonal retrgrada, incrementando los errores diagnsticos. La radiografa y la RM pueden ayudarnos en la localizacin anatmica del atrapamiento nervioso. El tratamiento conservador mediante reposo con ortesis en flexin 90 es posible en sintomatologa de corta duracin sin dficit motor, con mejora en un 50% de los casos. La liberacin quirrgica debe realizarse si no se aprecia mejora, identificando posibles reas de compresin en todo el recorrido nervioso, con buenos resultados segn algunos autores del 77-92%4,5.
Fig. 2. Neurolisis del nervio mediano con compresin a nivel del msculo pronador redondo por banda de brosis.
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Seccin II
Mano y mueca
Tumoracin pulstil en la eminencia hipotenar

E. Blanch Girons, M. Pereda Paredes, A. Gordillo Santesteban, C. Gmez Roig J. Aldecoa Llaurad
SUPERVISIN
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona (Tarragona) Facultativo Especialista de rea
CASO CLNICO Paciente varn de 42 aos de edad, diestro y camionero de profesin, que es remitido a nuestro centro hospitalario por una tumoracin pulstil en la regin hipotenar de la mano derecha de seis meses de evolucin. El paciente refiere un traumatismo agudo con importante equimosis en la eminencia hipotenar derecha desde haca tres aos, al cerrar el cap de su camin. Presenta dolor en la regin hipotenar al final del da, e intolerancia al fro en los dedos ndice y medio acompaado de disestesias. Exploracin fsica A la exploracin fsica destaca la presencia de una tumoracin pulstil en la eminencia hipotenar de la mano derecha, sin signos de embolismo ni isquemia digital. Pulso radial presente pero disminuido. Resto de pulsos de la extremidad y cuello presentes, rtmicos y sin soplos. No se objetivan cambios trficos en los dedos. Anamnesis
Eco-doppler: aneurisma hipotenar dependiente de la arteria cubital derecha de 11,2 mm de dimetro. Permeable, con un trombo en la pared posterior. Arteriografa y angio-tomografa computarizada (TC): pseudoaneurisma arteria cubital. Arteria radial hipoplsica en todo su trayecto con obliteracin despus del carpo y no conexin con las arcadas palmares. Vascularizacin distal en las falanges dependiente exclusivamente de la arteria cubital (fig. 1).
Diagnstico
Sndrome del martillo hipotenar asociado a hipoplasia de la arteria radial. Tratamiento Se decide intervenir al paciente, dado que la nica rama permeable que irrigaba a las arterias digitales provena del pseudoaneurisma de la arteria cubital (fig. 2A). Bajo anestesia general, se practica la
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LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA
Fig. 1A. Arteriografa prequirrgica donde se observa la dilatacin aneurismtica situada en la base del cuarto metacarpiano. 1B. Angio-TC que muestra hipoplasia de la arteria radial, y dilatacin aneurismtica de la arteria cubital, de donde sale el nico arco palmar y las arterias digitales.
reseccin del pseudoaneurisma ms anastomosis trmino-terminal sin tensin de la arteria cubital con Ethylon 8/0, con control de microscopio ptico (fig. 2B).
Al quinto da postoperatorio el paciente es dado de alta, con buena perfusin de la mano y pulsos presentes. Se le pautan antiagregantes.
Fig. 2A. Imagen intraoperatoria del pseudoaneurisma de la arteria cubital. 2B. Imagen de la reparacin microquirrgica tras su reseccin y anastomosis trmino-terminal.
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SECCIN II. MANO Y MUECA
El trmino sndrome del martillo hipotenar apareci por primera vez en 1934 para describir pacientes con isquemia digital secundaria a traumatismos de repeticin directos sobre la arteria cubital en la eminencia hipotenar. Tpicamente, ocurre en la mano dominante de varones de unos 40 aos de edad1.
DISCUSIN
El paciente presenta una inmediata mejora clnica de las disestesias y las parestesias de los dedos afectos. Se objetiv una buena perfusin de la mano en todos los controles clnicos realizados durante el primer ao.
El estudio anatomopatolgico confirm la existencia de un pseudoaneurisma.
Evolucin
La perfusin digital proviene principalmente de la arcada palmar superficial, constituida por la unin de las arterias radial y cubital1. En nuestro caso, la asociacin del pseudoaneurisma cubital y la hipoplasia de la arteria radial hacen que haya un nico aporte arterial en la mano, siendo su manejo muy delicado. La coexistencia de ambas alteraciones vasculares es extremadamente infrecuente3. La eco-doppler permite un diagnstico de la lesin de forma no invasiva, siendo la arteriografa la prueba de referencia para la planificacin preoperatoria4. La mayora de los autores recomiendan el tratamiento quirrgico para los pseudoaneurismas de la mano2. Ante un aneurisma permeable con mala compensacin, se aconseja la exresis del aneurisma con reconstruccin arterial, bien sea con reparacin trmino-terminal sin tensin o interposicin de injerto venoso5.
la media, pudiendo llegar a formar pseudoaneurismas.
Traumatismos menores repetitivos, o un nico traumatismo directo2, en esta zona donde la arteria cubital es ms vulnerable, producen una lesin de la ntima que puede resultar en trombosis y/o lesin de BIBLIOGRAFA
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Dolor en la mueca de 17 meses de evolucin en un varn joven

J. Lpez Valenciano1, M. Lpez Paz2, F. B. Gutirrez Narvarte3, M. Fuertes Lanzuela1
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Universitario Doctor Peset, Valencia (Valencia) 2Complejo Hospitalario Arquitecto Marcide-Profesor Novoa Santos. Ferrol (La Corua) 3Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid
1Hospital
Director Mdico Nacional FREMAP Hospital FREMAP. Majadahonda (Madrid)
F. Garca de Lucas
SUPERVISIN
CASO CLNICO Varn en la tercera dcada de la vida, 27 aos, que hace 17 meses comienza con un cuadro clnico de dolor constante difuso en la mueca derecha, no relacionado con la movilidad, sin antecedente traumtico, que no ha cedido desde entonces, obligndole a la toma de antiinflamatorios no esteroideos de forma espordica, no cediendo el dolor y en algunas ocasiones despertndolo durante el descanso nocturno. Anamnesis
raciones del trofismo cutneo en la zona referida. Dolor a la palpacin en la zona correspondiente a la mediocarpiana, sin dolor a nivel de la articulacin radiocarpiana ni puntos seos como radio o cbito. Movilidad activa de la mueca derecha: flexin 60, extensin 45, pronosupinacin completa. Neurovascular distal sin alteraciones. Se examinan las pruebas de imagen que aporta el paciente, siendo stas rigurosamente normales salvo la resonancia magntica realizada tres meses antes de la consulta, donde se aprecia edema seo a nivel del hueso grande, y llama la atencin que en uno slo de estos cortes existe una pequea imagen que podra representar un nidus seo. Pruebas complementarias
Es valorado en su rea sanitaria, donde tras la realizacin de diversas pruebas de diagnstico por imagen (radiografas, resonancia magntica, gammagrafa sea tecnecio-99) y estudios analticos completos, han descartado procesos infecciosos o reumatolgicos, llegando a la conclusin de que el origen de su dolor se centra en el hueso grande que ha podido producir un sndrome doloroso regional complejo. Exploracin fsica A la inspeccin el paciente no presenta deformidad, ni edemas, ni tampoco alte-
Ante la sospecha clnica y radiolgica de un posible tumor, se solicitan radiografas y una tomografa computarizada, aprecindose en la segunda prueba realizada una tumoracin con osteolisis en halo, de bordes redondeados, que no infiltra el tejido adyacente, compatible con nidus seo en el dorso del tercio medio del hueso grande (figs. 1 y 2).
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Tratamiento
Previamente a la intervencin se realiza tratamiento con cido acetilsaliclico, no refiriendo mejora el paciente de su situacin. Se realiza anestesia del plexo braquial derecho y bajo guiado mediante tomografa computarizada se procede a la identificacin de la lesin y ablacin de la misma mediante radiofrecuencia durante seis minutos a 90 C. El paciente es revisado una semana tras la ablacin por radiofrecuencia, encontrndose asintomtico ya en ese momento. Actualmente se encuentra asintomtico y con funcionalidad completa de su mano derecha tras seis meses de la ablacin, sin signos radiolgicos de presencia de tumoracin. DISCUSIN Los tumores primarios del carpo suponen el 0,16% de los tumores en la anatoma, siendo benignos en el 86% de las ocasiones; dentro de este grupo, el tumor ms frecuente es el osteoma osteoide, con un 25% de casos1. El osteoma osteoide en la regin del carpo y la mano se suele presentar de forma repentina como un dolor continuo que empeora durante el descanso nocturno, de forma habitual, y prdida de movilidad en grupos de edad comprendidos entre la segunda y la tercera dcadas de la vida2. Evolucin
Fig. 1. Radiografa anteroposterior de la regin del carpo derecho, con imagen de nidus en el hueso grande.
Osteoma osteoide en el hueso grande de la mano derecha.
Diagnstico
Fig. 2. Tomografa computarizada, corte transversal del carpo derecho, imagen de nidus en el hueso grande.
El diagnstico habitual suele encontrarse tras meses de estudio, ya que la clnica mimetiza otras patologas, como en este caso el sndrome de distrofia regional compleja3, y suele realizarse por medio de la tomografa computarizada, siendo
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sta la prueba ms especfica, o por medio de resonancia magntica, siendo sta la prueba ms sensible, en la que suelen encontrarse hallazgos de edema circundante4.
Actualmente, el tratamiento puede realizarse por medio de diferentes tcnicas como la ciruga abierta o la radiofrecuen-
cia. Esta ltima es una tcnica percutnea que se realiza de forma ambulatoria, indicada en casi todas las localizaciones, incluido el carpo, en la cual no se han descrito complicaciones importantes y proporciona buenos resultados, con mejoras en la mayora de los casos y con posibilidad de repetir la termocoagulacin en caso de fallo inicial5.
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42
Inyeccin de cemento a alta presin en la mano

B. Ros Garca, P. Estvez Snchez, R. C. lvarez, N. Plaza Salazar M. Arilla Castilla
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Monogrfico Asepeyo, Coslada (Madrid)
CASO CLNICO Varn de 28 aos de edad, sin antecedentes mdicos de inters, que acude al Servicio de Urgencias con una herida en la regin palmar de la mano derecha tras sufrir un accidente laboral con una pistola a presin de cemento y agua mientras proceda a la limpieza de la misma. Anamnesis
Diagnstico
Radiografas anteroposterior y lateral de la mano derecha: captacin difusa, de aspecto calcificado, en las partes blandas de la regin metacarpiana (fig. 1A).
Exploracin fsica
Presenta una herida inciso-contusa de 3 cm en la cara palmar de la mano derecha entre la difisis del cuarto y el quinto metacarpianos. Se aprecia aumento de volumen de las partes blandas en la regin palmar, desde la articulacin radiocubital distal hasta la base de los metacarpianos, sin afectacin distal en los dedos. Sensibilidad disminuida a nivel de los dedos cuarto y quinto. No se observa dficit motor. Presenta buen relleno capilar distal (fig. 1B).
Tras realizar un estudio preoperatorio que no contraindicaba la intervencin quirrgica, se interviene de urgencias al paciente para realizar el desbridamiento y limpieza. Bajo anestesia regional y manguito de presin, se realiza la ampliacin de la herida existente hasta el arco palmar distal y la apertura de la fascia palmar, observando un acmulo de cemento adherido a los planos tendinoso y vascular, de predominio en la regin cubital. Se procede a la diseccin delicada de la arte43
Tratamiento
Inyeccin a alta presin de cemento ms agua en la mano derecha.
Fig. 1A. Radiografa anteroposterior de mano donde se observan depsitos del cemento en la regin metacarpiana. 1B. Diseccin quirrgica de la zona palmar con exposicin de arteria cubital afecta.
ria cubital, que presentaba un aspecto tortuoso e indurado. Se realiza la limpieza exhaustiva de restos de material extrao. Se retira posteriormente el manguito de presin, observando buen relleno capilar distal y permeabilidad de la arteria cubital. Se cierra por planos dejando un Sylastic. Evolucin El paciente precis de la realizacin de dos avenamientos de la herida y curas sucesivas hasta que su evolucin fue satisfactoria, sin signos de infeccin sis-
tmica ni local. En la exploracin al final del proceso, destaca una disminucin de la sensibilidad en el territorio cubital; extensin activa completa; dficit para la flexin completa del quinto dedo con actitud en flexin de falange distal, y fuerza conservada para puo y agarre del resto de metacarpianos. El paciente se incorpor a su mismo puesto de trabajo con un baremo. DISCUSIN Las inyecciones a alta presin son accidentes que ocurren con una escasa fre-
Fig. 2. Resultado funcional a los dos meses tras la ciruga: extensin completa (A) y cierre de puo completo con dficit para la flexin de la falange distal del quinto dedo (B).
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cuencia1, siendo el medio laboral donde ms abundan. Representan un grupo de lesiones que deben ser siempre sospechadas a pesar de presentar una clnica poco llamativa, ya que sus secuelas, cuando no son tratadas por un equipo especializado, pueden desarrollar grandes problemas funcionales e incluso amputacin del miembro. A pesar de tener una apariencia banal inicialmente, presentan un alto grado de
agresividad en los tejidos que infiltran debido a la toxicidad qumica local que a veces va unida a un aumento de presin intracompartimental2. El tratamiento de estas lesiones debe tener un carcter urgente y est basado en un desbridamiento quirrgico3 y limpieza exhaustiva de todas las zonas infiltradas, unido a un seguimiento de cerca para controlar la evolucin.
BIBLIOGRAFA
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45
Mueca dolorosa de seis aos de evolucin

A. Gmez Rice, H. Figueiredo Gonzlez, P. Aragons Maza, A. Touza Fernndez F. J. Ortega Gonzlez
SUPERVISIN
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario, Getafe (Madrid) Facultativo Especialista de rea
CASO CLNICO Mujer de 31 aos de edad, remitida a nuestro Servicio por el Servicio de Reumatologa por dolor en la mueca izquierda (no dominante). Como antecedentes personales presenta artritis reumatoide seronegativa de seis aos de evolucin en tratamiento con metotrexate y corticoides, rotura degenerativa del extensor largo del pulgar (EPL) derecho de cinco aos de evolucin, habiendo sido intervenida por un quinto dedo del pie supraducto. La paciente presenta un cuadro de dolor en la mueca izquierda de seis aos de evolucin, que aumenta al desarrollar su actividad laboral habitual. Exploracin fsica Anamnesis
mostrar aumento local de la temperatura. A la palpacin se observa subluxacin radiocubital dorsal.
Mueca izquierda: extensin de 25. Flexin 0. Pronosupinacin completa y no dolorosa. Abolicin completa de desviacin cubital y radial. Mueca derecha (contralateral): movilidad completa y no dolorosa. Pruebas complementarias
La paciente presenta una mueca izquierda dolorosa, levemente tumefacta, sin
Tanto el electromiograma (EMG) como la resonancia magntica (RM) cervical no muestran alteraciones significativas en nuestra paciente.
Radiologa simple (proyecciones anteroposterior y lateral): cambios degenerativos artrsicos (fig. 1A) con destruccin de la articulacin radiocarpiana y mediocarpiana (grado 4 de Larsen; grado 3 de Wrightington).
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Artrosis de mueca secundaria a una artritis reumatoide. La paciente es sometida a una artroplastia total de mueca (fig. 2A), utilizndose como implante una prtesis de tercera generacin (Universal 2). Para el cierre capsular distal se utiliza un colgajo de retinculo extensor. El postoperatorio se desarroll sin complicaciones. Se utiliz una inmovilizacin con frula durante un periodo de tres semanas. Evolucin Tratamiento
Diagnstico
Tras un seguimiento de tres aos la paciente contina sin dolor, manteniendo la misma movilidad que al terminar la rehabilitacin (fig. 2). Se encuentra satisfecha con los resultados de la ciruga y se ha reincorporado plenamente a su puesto laboral. La mueca contralateral (derecha) presenta signos clnicos y radiolgicos de artrosis secundaria a artritis reumatoide. DISCUSIN En estadios evolucionados de artritis reumatoide con afectacin de la mueca, los tratamientos quirrgicos ms aceptados son la artrodesis y la artroplastia total de mueca1,2.
La paciente fue sometida a rehabilitacin durante tres meses, comenzando a la semana de postoperatorio. Terminada la rehabilitacin la paciente alcanzaba los 40 de flexin, 40 de extensin de mueca y pronosupinacin completa.
Transcurridas seis semanas de evolucin postoperatoria la paciente presentaba una extensin de 25 con una flexin de 30, con una pronosupinacin completa.
ltimamente ha aparecido una tercera generacin de prtesis (MWP III, Triesf-
Las primeras prtesis de silicona (Swanson, 1967) actuaban como un espaciador articulado y obtuvieron malos resultados (sinovitis y rotura del implante). Las prtesis metlicas semiconstreidas (Gschwend y Scheier, 1969) obtuvieron buenos resultados a corto plazo, pero una muy alta tasa de complicaciones a largo plazo (aflojamiento, desequilibrio...)3.
Fig. 1A. Radiografa anteroposteior preoperatoria (grado 4 de Larsen). 1B. Artroplastia de mueca Universal 2.
47
Fig. 2. Movilidad postoperatoria transcurridos tres aos.
En pacientes con una artrodesis y una prtesis contralateral, la mano en la que se realiz la artroplastia parece convertirse en la ms utilizada para las actividades de la vida diaria5.
rica, Universal, Biaxial, etc.) con un mejor balance de partes blandas, una mejor fijacin y aparentes mejores resultados4.
(importante para el desempeo de su actividad laboral), y al tratarse de la mano no dominante el estrs mximo al que ser sometido el implante ser menor que el de la mano dominante (en la que se plantear una artrodesis en el futuro). Aunque existe una aparente mejora de los resultados de la artroplastia con la tercera generacin de implantes, an no existen estudios concluyentes que evalen resultados a largo plazo, as como estudios prospectivos comparativos de prtesis frente a artrodesis.
Nuestra paciente demandaba una solucin quirrgica en la que mantuviera una movilidad funcional de la mueca
BIBLIOGRAFA
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48
Secuelas funcionales en la articulacin radiocubital distal a consecuencia de una fractura de la extremidad distal de radio y cbito
A. Roche Albero, D. Iglesias Aparicio, I. Carbonel Bueno, J. Muoz Marn G. Martnez Villn
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Zaragoza)
CASO CLNICO Mujer de 62 aos de edad, diestra, ama de casa, que acude a nuestra consulta en noviembre de 2009 presentando una prominencia en la vertiente cubital de la mueca izquierda, con limitacin funcional por intenso dolor para las actividades manuales de la vida cotidiana, u otras con mayor exigencia funcional. Como antecedente refera una fractura de cbito y radio acontecidas dos aos antes. Anamnesis
Exploracin fsica
Diagnstico
La radiografa a los 22 meses de evolucin (fig. 1) muestra una artropata degenerativa y distasis de la articulacin ARCD. Acentuada impactacin cubital y luxacin de la cabeza del cbito. ngulo de inclinacin radial mayor de 30.
dad en la articulacin radiocubital distal (ARCD).
La paciente refiere dolor de 8 puntos en la escala visual analgica (EVA), especialmente intenso con los movimientos de pronosupinacin e inclinacin cubital de la mueca. La dorsiflexin del carpo es de 78 (76 la contralateral), la flexin palmar es de 38 (68 la contralateral). La supinacin en la mueca afectada presenta un dficit de 35. Fuerza para la presa (dinammetro Jamar) de 12 kg (15 kg la contralateral), siendo de 4,5 kg la fuerza para la pinza de llave; (dinammetro Baseline) (5 kg la contralateral). Se objetivan acusados signos de inestabili-
Artropata degenerativa de la ARCD, inestable y asociada a un sndrome postraumtico de impactacin cubital. Tratamiento Artroplastia total de la ARCD colocando una prtesis de Scheker con expansin de 1 cm en el vstago cubital (fig. 2). Evolucin El postoperatorio curs sin complicaciones. Llev una frula de reposo durante tres semanas. Rehabilitacin asistida. A los tres meses de la intervencin, la extremi49
Fig. 1. Radiografa simple a los 22 meses de evolucin. A) Artropata degenerativa de la ARCD, diastasada y con impactacin cubital. ngulo de inclinacin radial acentuado. B) Luxacin dorsal de la cabeza del cbito.
dad operada mostraba una flexin palmar con ganancia de 20 (rango total de 58). La pronosupinacin era completa. La dorsiflexin del carpo no presentaba cambios respecto al preoperatorio. Fuerza para la presa de 8 kg. Fuerza para la pinza de llave de 4 kg. El dolor en la EVA pas de 8 puntos en el preoperatorio, a 0-1 en el postoperatorio, siendo ste el aspecto ms destacable en la recuperacin de una funcin normalizada.
DISCUSIN
Las fracturas distales del cbito y del radio pueden producir alteraciones biomecnicas de la ARCD, que cursan generalmente con dolor discapacitante. Para su tratamiento se han propuesto numerosas alternativas quirrgicas1. La nivelacin de la ARCD mediante osteotoma de acortamiento cubital y su estabilizacin mediante ligamentoplastia precisan de
Fig. 2A. Detalle intraoperatorio de la artroplastia protsica una vez concluida. 2B. Control radiolgico a las dos semanas de la intervencin (ntese todava la presencia de agrafes de sutura).
50
una cavidad sigmoidea del radio competente, por lo que fue descartada en nuestra paciente. Por lo que se refiere a la artroplastia de reseccin tipo Darrach, causa prdida de fuerza y, adems, no contribuye a prevenir un posible fenmeno de deslizamiento cubital del carpo cuando el ngulo de inclinacin radial fisiolgico (normal de 18 a 29) est sobrepasado, como en nuestro caso. Por otro lado, el riesgo de un impingement radiocubital a la altura de la osteotoma del cbito puede ser causa de dolor intenso tanto en la intervencin de Darrach como en la de Sauv-Kapandji2,3, siendo
este problema de tratamiento difcil e imprevisible. Nos quedaba como alternativa la artroplastia de la ARCD, bien parcial mediante un implante tras la reseccin distal del cbito (desaconsejable con la cavidad sigmoidea del radio deteriorada), o total utilizando la prtesis de Scheker. En nuestro caso optamos por esta ltima alternativa, considerando los factores anteriormente citados y, adems, el tiempo de evolucin de la lesin, la edad y la dedicacin de la paciente y los buenos resultados que se han descrito con su empleo4,5.
BIBLIOGRAFA
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51
Seccin III
Cadera y muslo
Complicacin iatrognica tras osteosntesis con clavo endomedular trocantrico

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz (Cdiz)
B. L. Sotelo Sevillano, Y. Bureddan El-Filali, J. J. Domnguez Amador N. Cachero Rodrguez

CASO CLNICO Paciente mujer de 84 aos de edad que ingresa en nuestro Servicio procedente del Servicio de Urgencias tras sufrir una cada casual con traumatismo sobre el miembro inferior derecho. Como antecedentes personales refiere alergia al salbutamol, hipertensin arterial, enfermedad de Crohn, histerectoma y una fractura antigua en el codo izquierdo. Anamnesis
Preoperatorio completo: electrocardiograma (ECG), radiografa de trax, analtica general (hemograma, bioqumica y coagulacin) normales. Fractura pertrocantrea de fmur derecho tipo V de Evans (AO A2.3). Diagnstico
fractura pertrocantrea de la cadera derecha (fig. 1).
A su llegada a Urgencias la paciente presenta dolor e impotencia funcional en la cadera derecha. El miembro inferior derecho se encuentra acortado y en rotacin externa. Las exploraciones vascular y neurolgica del mismo son normales. La exploracin general no muestra hallazgos de inters. Se realizan radiografas anteroposterior y axial de pelvis, donde se aprecia una Pruebas complementarias
Exploracin fsica
Tratamiento
La paciente es intervenida quirrgicamente segn el protocolo en las primeras 24 horas tras el ingreso, realizndose una osteosntesis mediante enclavado intramedular con clavo trocantrico Gamma 3, con bloqueo dinmico sin incidencias. Evolucin El postoperatorio inmediato curs favorablemente. La radiografa de control postoperatorio fue normal (fig. 1). A las 48 horas present un cuadro clnico de disnea y taquicardia. Se realiza una ecogra55
Fig. 1. Radiografa inicial y postoperatoria.
Ante los hallazgos obtenidos se indica la realizacin de una angio-TC de la aorta abdominal y de los miembros inferiores con contraste intravenoso, apreciando una imagen de alta densidad de 4 2,5 cm en relacin con extravasacin de con56
A los diez das acude de nuevo a nuestro Servicio presentando dolor y edema en el miembro inferior derecho de progresin distal desde la raz del muslo. Se solicita una nueva ecografa doppler de los miembros inferiores, donde se aprecia el sistema venoso profundo del miembro inferior derecho permeable. En la cara anteroexterna del muslo, en su tercio proximal, se observa una coleccin de lquido de 53 64 83 mm, en relacin con una formacin pseudoaneurismtica.
fa doppler, sin apreciar hallazgos de trombosis venosa profunda, y tras la valoracin por parte del Servicio de Medicina Interna se diagnostica un tromboembolismo pulmonar y se inicia tratamiento con acenocumarol. La paciente fue dada de alta tras presentar una evolucin favorable con el tratamiento prescrito.
traste y compatible con pseudoaneurisma de la arteria femoral profunda derecha (fig. 2). Tras su valoracin por parte del Servicio de Ciruga Vascular, se practica una arteriografa de los miembros inferiores, donde se confirma el diagnstico de pseudoaneurisma y se procede a la embolizacin del mismo, con resultado satisfactorio (fig. 2). Los pseudoaneurismas de la arteria femoral profunda y superficial han sido descritos en la literatura mdica como una complicacin rara de la osteosntesis de fracturas pertrocantreas de cadera1. DISCUSIN
La tcnica de osteosntesis mnimamente invasiva permite una menor lesin de las partes blandas, pero requiere una colocacin del miembro fracturado en la mesa de traccin en aduccin y rotacin interna. En esta posicin los vasos femorales, en especial la arteria femoral profunda y sus ramas a nivel del trocnter menor y de
SECCIN III. CADERA Y MUSLO
Fig. 2. Imagen del pseudoaneurisma en la arteriografa la angio-TC.
Determinadas medidas contribuyen a disminuir el riesgo de lesin vascular, como es la colocacin de la extremidad fracturada en posicin neutra durante el fresado, rectificando la aduccin y rotacin BIBLIOGRAFA
la regin subtrocantrea, quedan ms prximos al fmur, fijos entre el perin y ste, de forma que son ms vulnerables a la lesin durante el fresado del agujero para el encerrojado del clavo2,3.
interna una vez colocado el implante, as como el uso de brocas con tope final para la realizacin del encerrojado distal4.
La realizacin de una ecografa doppler color es una prueba til en el diagnstico precoz y su seguimiento, pero la prueba diagnstica de eleccin es la arteriografa con contraste. Actualmente el tratamiento de eleccin es la arteriografa y la embolizacin selectiva de la lesin.
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57
Contusin traumtica con derrame de Morell-Lavalle secundario a sangrado activo complicado con necrosis masiva en el muslo en una paciente politraumatizada
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Complejo Asistencial, Segovia (Segovia)
D. Marn Guijarro, S. Lpez Alameda, A. Lpez Ruiz de Salazar, L. Cid Garca R. Cermeo Pedrosa
CASO CLNICO Mujer de 73 aos de edad, con antecedentes de obesidad e hipertensin arterial tratada con amlodipino y nebivolol, que acude al Servicio de Urgencias tras un atropello con traumatismo en el hombro, cara externa del muslo y una herida contusa en el hueco poplteo izquierdos.Tras su valoracin en Urgencias, incluyendo radiografas mltiples y tomografa computarizada (TC) toracoabdominal, es diagnosticada de luxacin anteroinferior de hombro, contusin grado 2 en la cara externa del muslo y herida contusa en el hueco poplteo con lesin de la piel, la grasa subcutnea y el tejido muscular, sin aparente afectacin vasculonerviosa, procedindose a la reduccin de la luxacin, desbridamiento, limpieza y sutura de la herida. Fue ingresada a cargo del Servicio de Traumatologa para su tratamiento y seguimiento evolutivo. Exploracin fsica En las horas siguientes a su ingreso comienza a presentar signos de shock hipovolmico por hemorragia, con aneAnamnesis
mizacin progresiva hasta alcanzar unos valores de hematocrito del 20% y una hemoglobina de 7 g/dl, deterioro progresivo de la funcin renal e inestabilidad hemodinmica, por lo que se decide realizar la reexploracin quirgica de la herida, sin evidenciar afectacin del paquete vasculonervioso ni sangrado activo. Se ingresa en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) para el tratamiento intensivo del shock hemorrgico con transfusiones mltiples, fluidoterapia activa con coloides-cristaloides y soporte con drogas vasoactivas, consiguindose la estabilizacin de la paciente. Ante el aumento del tamao del hematoma en el muslo, se realiza una TC con contraste de la extremidad, evidencindose un hematoma en la cara posteroexterna con niveles hidroareos, disecando planos musculares y sangrado activo, por lo que se procede a realizar una angiografa, con localizacin del vaso sangrante y embolizacin supraselectiva de la rama de la arteria femoral superficial de manera efectiva. Ingresa de nuevo en Traumatologa, donde se produce una complicacin del hematoma con necrosis del Pruebas complementarias
58
msculo, fascia, grasa subcutnea, piel y sobreinfeccin1 polimicrobiana del mismo por Acitenobacter baumannii y Enterococcus faecalis, con afectacin de toda la cara externa del muslo. Paciente politraumatizada con un gran hematoma en el muslo izquierdo secundario a sangrado activo, y que precis embolizacin y necrosis masiva con sobreinfeccin del mismo2. Tras numerosos desbridamientos quirrgicos2 y antibioterapia intensiva especfica, una vez lograda la ausencia de infeccin y ante la mala evolucin en la cicatrizacin, se decide el inicio de tratamiento con terapia de vaco por presin negativa3 (figs. 1A y 1B). La herida sigui buena evolucin, logrndose un fondo limpio, tejido de granulacin y ausencia de diseccin de planos, aunque persista un gran defecto cutneo. Se remiti al Servicio de Ciruga Plstica, donde se realiz un injerto de piel parcial del muslo contralateral, con buena evolucin del mismo (figs. 2A y 2B). Evolucin Tratamiento Diagnstico
DISCUSIN
Las heridas traumticas son variadas en tipo, localizacin y complejidad. Se necesita un enfoque multidisciplinar en el que participen cirujanos ortopdicos, vasculares, plsticos y traumatlogos. Las heridas traumticas pueden ser primarias o como complicacin de otras lesiones iniciales como equimosis, hematomas, contusiones y aplastamientos con o sin rabdomilisis. Las contusiones son toda lesin producida por una fuerza vulnerante mecnica que cursa con integridad de la piel. Se clasifican en tres grados: Grado 1: se caracteriza por dolor y equimosis-sufusin hemtica infiltrantediseminada y que difunde por los tejidos blandos vecinos, pero sin coleccionarse.
Grado 2: se caracteriza por hematoma, coleccin hemtica localizada, fluctuante en su inicio y que puede evolucionar a la fibrosis cicatricial. Una variante es el derrame seroso de MorellLavalle, producido por un mecanismo traumtico tangencial en una zona con diferencia de resistencia tisular, lo que condiciona el deslizamiento de dos planos con rotura de numerosas boquillas linfticas y sanguneas.
Fig. 1A. Imagen del defecto tras nalizar la terapia de vaco. 1B. Imagen del defecto con injerto de piel parcial (ltima revisin: marzo 2010).
59
B
Fig. 2. Imagen de necrosis masiva del muslo izquierdo (A) y defecto en tratamiento con terapia de vaco (B).
Grado 3: cuando la violencia del agente traumtico ocasiona tales daos tisulares que evoluciona a la necrosis cutnea. Una de las funciones ms importantes del sistema de vaco por presin negativa es el tratamiento de las heridas
traumticas complejas. Tras asegurar ausencia de infeccin en una herida con necrosis cutnea masiva, la terapia de vaco puede ser una buena alternativa de tratamiento en el contexto de un enfoque multidisciplinar4.
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BIBLIOGRAFA
60
Dolor en las caderas, las rodillas y los tobillos de aos de evolucin en un paciente con antecedente de trasplante de progenitores hematopoyticos
E. Tornero Dacasa, E. Muoz Mahamud, N. Pons Diviu, G. Sotorres Gonzlez G. Bori Tuneu
SUPERVISIN
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Clnic i Universitari, Barcelona (Barcelona) Facultativo Especialista de rea
CASO CLNICO Varn de 29 aos de edad, remitido por el Servicio de Hematologa por dolor en la cadera, la rodilla y los tobillos de varios aos de evolucin. Anamnesis
estable pero activo, el vitligo es generalizado y la osteonecrosis le obliga a tratamiento analgsico continuado, limitando considerablemente su capacidad de desplazamiento, por lo que es remitido al Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. El paciente deambula con dos bastones. Refiere dolor en ambas caderas (ms intenso en la cadera derecha), de caractersticas mecnicas y predominio nocturno. Tambin refiere dolor, aunque no tan intenso, en ambos hombros, rodillas y tobillos. En las exploraciones radiolgicas (figs. 1 y 2) de la cadera derecha se observa prdida de la esfericidad de la cabeza femoral y fragmentacin de la misma compatible con NICF tipo IV; en la cadera izquierda se observa una imagen de osteocondensacin y de secuestro ceflico compatible con NICF tipo III.
61
A los 12 meses del TPH present datos clnicos y gammagrficos de necrosis isqumica de la cabeza femoral derecha (NICF), que fue tratada con descarga de la extremidad. Posteriormente present enfermedad del injerto contra husped crnica extensa con afectacin heptica y ocular, que requiri tratamiento con altas dosis de corticoides. A los cinco aos del TPH present datos clnicos de NICF izquierda y desarroll hepatitis autoinmune.
Fue diagnosticado a los 15 aos de leucemia mieloide crnica (LMC). A los 17 aos se le practic un trasplante con progenitores hematopoyticos (TPH) a partir de un donante no emparentado.
Exploracin fsica
A los 12 aos del TPH la hepatitis se halla controlada, el sndrome seco se mantiene
Fig. 1A. Colapso ceflico de cadera derecha con fragmentacin y alteracin de la morfologa de la cabeza. Aumento de densidad de la cabeza del fmur izquierda con fragmentacin epifisiaria. Mltiples infartos seos supraacetabulares bilaterales. 1B. Esclerosis subcondral de la cabeza del hmero bilateral.
Osteonecrosis multifocal secundaria de ambas caderas, rodillas, tobillos y cabezas humerales.
Diagnstico
Se realiza gammagrafa sea con 99-Tc, que confirma el diagnstico de NICF bilateral y pone de manifiesto osteonecrosis de ambas cabezas humerales, necrosis isqumica de cndilos femorales bilaterales y necrosis isqumica de astrgalo bilateral.
Las radiografas de hombros, rodillas y tobillos presentan tambin imgenes compatibles con necrosis isqumica.
Con el diagnstico de NICF grado IV y dolor invalidante, se interviene la cadera derecha implantndose una prtesis total. La anatoma patolgica de la cabeza femoral confirm el proceso osteoartrsico avanzado secundario a NICF. Evolucin El paciente evoluciona favorablemente, remitiendo la clnica de dolor en la cadera derecha.
Tratamiento
A los dos aos de la implantacin de la prtesis la evolucin es satisfactoria, pero
Fig. 2A. Esclerosis subcondral bilateral con espacio articular conservado y fisura subcondral en el cndilo femoral externo izquierdo. 2B. Mltiples infartos seos en la tibia distal bilateral. Osteonecrosis astragalinas bilaterales.
62
En la actualidad sigue control ambulatorio por los Servicios de Hematologa y de Ciruga Ortopdica y Traumatologa de nuestro hospital. La NICF no es una entidad nosolgica especfica, sino el resultado final comn de varios trastornos que conducen a un dao de la irrigacin sea. DISCUSIN
persiste dolor predominante en ambos tobillos.
de riesgo de necrosis sea. La terapia con inmunosupresores sera daina por la citotoxicidad de los frmacos sobre los capilares, y en algunos estudios se ha identificado tambin la radioterapia como factor de riesgo de osteonecrosis.
El uso de glucocorticoides se ha identificado como uno de los principales factores BIBLIOGRAFA
En los ltimos aos el nmero de TPH se ha incrementado notablemente. Dado que cada vez ms el TPH se realiza en fases precoces de la enfermedad hematolgica y que muchos de estos pacientes son jvenes, el nmero de pacientes que sobreviven es mayor y, por tanto, mayor es el nmero que estn en riesgo de sufrir las complicaciones tardas de la enfermedad o de su tratamiento.
El caso que nos ocupa combina varios de los principales factores de riesgo de necrosis sea. En este tipo de pacientes es importante realizar un estudio radiolgico complementario en busca de otras reas afectadas de necrosis que se encuentren asintomticas hasta ese momento. La afectacin sea ocurre en un 10% de los casos y suele aparecer entre los 2 y 132 (media 12) meses post TPH. En nuestra experiencia, los resultados a corto y medio plazo de las prtesis totales de cadera en pacientes que reciben TPH son satisfactorios, y parecen ser seguras y efectivas, por lo que son la mejor opcin teraputica tras el fracaso del tratamiento mdico.
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63
Fractura espontnea de la cadera tras una artroplastia de rodilla

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Nuestra Seora del Prado, Talavera de la Reina (Toledo) Facultativo Especialista de rea
T. J. Snchez Lorente, J. Ojeda Daz, E. Garca Prieto, I. Jimnez Pina C. Vicario Espinosa
SUPERVISIN
CASO CLNICO Mujer de 78 aos de edad, con antecedentes personales de sndrome depresivo, enfermedad de Parkinson y asma. Haba sido intervenida de colecistectoma y apendicectoma. Acude a nuestra consulta por gonalgia izquierda, que tras el estudio radiogrfico anteroposterior y lateral de rodilla y telerradiografa (eje en varo de 11) (fig. 1), se decide realizar la implantacin de artroplastia total de rodilla. No hubo incidencias en el postoperatorio inmediato. Alcanz un balance articular de 0-100 activo y de 0-105 pasivo, y fue alta deambulando sin ayudas externas. Anamnesis
cional. La rodilla izquierda es globulosa, sin signos inflamatorios agudos. BAA: 0110. No signos de dficit vsculo-nervioso distal. Radiografa anteroposterior de pelvis y axial de la cadera izquierda, donde se aprecia una fractura del cuello femoral (fig. 2). Pruebas complementarias
Fractura por estrs del cuello femoral izquierdo. Se realiz artroplastia parcial bipolar cementada. Evolucin La evolucin fue favorable y sin incidencias de inters. DISCUSIN Las fracturas por estrs del cuello femoral han sido descritas en militares, deporTratamiento
Diagnstico
A las diez semanas de la intervencin acude al Servicio de Urgencias por dolor en la cadera izquierda de una semana de evolucin e impotencia funcional de sta desde haca 24 horas sin antecedentes traumticos. Exploracin fsica Dolor a la palpacin en la regin inguinal izquierda. Dolor a la movilizacin pasiva de la cadera izquierda. Impotencia fun64
Fig. 2. Fractura del cuello femoral tratada con artroplastia parcial bipolar de cadera. Fig. 1. Telerradiografa y artroplastia total de rodilla.
Este tipo de fracturas como complicacin de PTR es poco frecuente, teniendo en cuenta la incidencia mundial de la artroplastia total de rodilla y el porcentaje de otro tipo de complicaciones como infecciones, inestabilidades o aflojamientos. As, slo se reflejan 22 casos de esta patologa en la bibliografa. Su incidencia oscila entre 0,3 y 1,4%, segn distintos estudios. Esta complicacin se presenta en pacientes con edad de 777 aos, despus de
tistas, nios hiperactivos, osteoporosis, artritis reumatoide, corticoterapia, alteraciones biomecnicas e incremento postoperatorio de la actividad.
3527 meses tras la intervencin. Existen diferencias significativas en edad, sexo femenino y artritis reumatoide. No existen diferencias entre la deformidad previa a la PTR y la fractura por estrs.
Actualmente este tipo de fracturas parecen tener relacin, aparte de con algunas enfermedades reumticas, con el incremento de la actividad producida por el cese del dolor tras la ciruga y con el reposo prolongado prequirrgico causado por dolor y osteoporosis secundaria.
En estudios previos se afirmaba que este tipo de fracturas se deban a cambios en las fuerzas de cargas al corregir las deformidades del eje, que produciran fuerzas de distraccin en la cortical superior del cuello femoral, dando lugar a deformidades en varo y consecuentemente fracturas de estrs.
65
BIBLIOGRAFA
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Fractura por sobrecarga del cuello femoral en una adolescente

A. Conde Albarracn, M. I. Matamoros Hermoso, M. . Romn Caada, A. E. Delgado Ghersi
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Virgen Macarena, Sevilla (Sevilla)
F. Lpez Vizcaya
Jefe de Seccin
SUPERVISIN
CASO CLNICO Paciente de 14 aos de edad, sin antecedentes de inters. Consulta con el Servicio de Urgencias de nuestro hospital por un intenso dolor en la cadera izquierda, de aparicin progresiva. Niega antecedente traumtico. Anamnesis
Exploracin fsica
Al profundizar en la anamnesis, la paciente admite tener miedo a engordar y que, para evitarlo, realiza despus de cada comida una hora de ejercicio aerbico consistente en saltar a la comba.
Buen estado general, afebril. Entra en consulta deambulando con una cojera antilgica. No se aprecian signos inflamatorios locales, cambios trficos msculocutneos ni contractura en flexin o aduccin de la cadera. Al explorar la movilidad, se observa una leve limitacin con aumento de dolor, fundamentalmente con la rotacin interna. Sin lesiones neurovasculares distales. Estatura: 165 cm. Peso: 49 kg. ndice de masa corporal (IMC) 19,14 (P 50).
Fractura por sobrecarga compresiva del extremo proximal del fmur izquierdo, tipo II segn la clasificacin de Delbet. Tratamiento Se decide seguir un tratamiento conservador consistente en reposo durante los primeros das y toma de analgsicos y antiinflamatorios para el control del dolor. Se mantuvo en descarga con muletas durante unas seis semanas y luego se permiti el apoyo progresivo segn tolerancia hasta conseguir el apoyo total a las 12 semanas.
67
Diagnstico
Tomografa computarizada: confirma la sospecha de fractura transcervical no desplazada del extremo proximal del fmur (fig. 2).
Radiografa anteroposterior de caderas: se objetiva una discontinuidad en la cortical del cuello del fmur derecho que parece prolongarse hasta llegar a la cortical interna (fig. 1).
Fig. 1. Radiografa simple. Detalle del cuello femoral izquierdo.
Se consigui la recuperacin ad integrum, con remisin completa de la clnica, pudiendo realizar vida normal pasados tres meses. Se practicaron controles radiogrficos durante el periodo de reposo, descartndose la aparicin de complicaciones. El diagnstico diferencial en un paciente adolescente con dolor en la cadera o referido a la porcin proximal del muslo debe DISCUSIN
Evolucin
incluir infeccin, dismetra de miembros, displasia del desarrollo de la cadera, epifisiolisis, sinovitis transitoria, enfermedad de Perthes, contusin, causa tumoral y fractura1.
Las fracturas del cuello femoral por sobrecarga son muy poco frecuentes en los nios. Hasta el momento actual, se han descrito slo una quincena de casos2. La anamnesis muestra generalmente a un paciente activo que ejerce cargas cclicas y repetitivas sobre la cadera3. Refiere dolor localizado tpicamente en la ingle o
Fig. 2. Tomografa computarizada: se observa la lnea de fractura en el cuello femoral.
68
En nuestro caso, la anamnesis y la exploracin fsica orientaban a una fractura por sobrecarga, que se confirm con las pruebas de imagen. En la radiografa simple se objetiv una fractura de tipo compresivo. Estas fracturas aparecen con forma-
en la cara medial del muslo, pudiendo irradiarse hacia la porcin distal de ste o la rodilla, y que se agrava con el ejercicio y la rotacin interna de la cadera.
cin reactiva de hueso en la cortical inferior sin disrupcin de la misma, y raras veces progresan a fracturas completamente desplazadas, aunque s pueden colapsarse ocasionando una deformidad en varo, la complicacin ms frecuente. Entre las complicaciones, se debe vigilar la aparicin de desplazamiento secundario, retraso de consolidacin, no unin o necrosis avascular4.
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Paciente de 29 aos de edad con pubalgia

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Clnic i Universitari, Barcelona (Barcelona)
L. Casanova Mora, L. Font Vizcarra, E. Garca Oltra, C. Medrano Njera A. Combala Aleu
Consultor Senior SUPERVISIN
CASO CLNICO Varn de 29 aos de edad, sin ningn antecedente de inters que acude a consulta con el diagnstico de pubalgia izquierda de tres meses de evolucin asociado a la prctica de ejercicio fsico. Anamnesis
El paciente haba sido visitado en otro centro, donde se orient el cuadro clnico como una entesopata de los aductores. Haba reducido su actividad fsica y haba seguido tratamiento con antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y paracetamol, as como tratamiento fisioterpico, sin mejora del cuadro doloroso. Exploracin fsica
Reinterrogando al paciente, refera una vida muy sedentaria hasta que comenz a preparar de forma intensa una prueba fsica para las oposiciones al cuerpo de Bomberos. La radiologa simple no muestra lesiones seas ni signos degenerativos articulares. Pruebas complementarias
tra una flexin de 100, extensin de 10, abduccin de 40, aduccin de 20, rotacin externa de 30 y una rotacin interna dolorosa a partir de los 5. Es notorio el dolor a la abduccin, a la flexin forzada y a las rotaciones en flexin a 90. No se aprecian dismetras, desaxaciones o rotaciones patolgicas de la extremidad. La exploracin neurovascular es normal.
En la exploracin fsica presenta una cojera manifiesta y refiere dolor inguinal con el movimiento. No refiere antecedentes recientes de infecciones ni cuadro febril. El balance articular activo se encuentra disminuido, a expensas de la flexin mxima y las rotaciones. La exploracin de la movilidad pasiva mues-
Se solicita una resonancia magntica (RM) para descartar lesiones articulares por pinzamiento o necrosis de la cabeza femoral. La exploracin de RM muestra un extenso edema seo en la cabeza, el cuello y el tercio proximal del fmur izquierdo (fig. 1), sin colapso del hueso
70
Fig. 1. Resonancia magntica de la pelvis y el fmur. A) Corte coronal en T1 donde se aprecia asimetra entre ambos fmures con imagen de edema intraseo en la regin epifisometafisaria del fmur izquierdo. B) Corte sagital de fmur izquierdo en T2, que muestra gran edema seo proximal sin apreciarse defectos subcondrales.
La TC no muestra lesiones seas compatibles con fractura de estrs.
A la vista de la RM, y con el diagnstico diferencial de fractura de estrs, necrosis de la cabeza femoral, Pinzamiento femoroacetabular, edema seo transitorio u osteomielitis, se solicitan una gammagrafa sea y una tomografa computarizada (TC) de cadera.
Fig. 2. Gammagrafa sea con Tc99 que muestra captacin difusa en el fmur proximal izquierdo sin captaciones focales o lineales que hagan sospechar fractura.
subcondral ni otros hallazgos patolgicos de inters.
La gammagrafa sea muestra una discreta captacin difusa en el fmur proximal. Sin captaciones sugestivas de fractura (fig. 2). Diagnstico Tanto la clnica como las pruebas de imagen apuntan a un edema seo transitorio del fmur proximal izquierdo.
Se instaur reposo, descarga parcial con un bastn ingls y tratamiento sintomtico del dolor con analgsicos y AINE. A las cinco semanas haba desaparecido el dolor y continu su preparacin fsica.
71
Tratamiento
El trmino edema seo transitorio (EOT) es relativamente nuevo (Wilson, 1981). Su sintomatologa es inespecfica: dolor, limitacin de la movilidad articular por derrame o signos inflamatorios locales. Hasta esa fecha el cuadro clnico se confunda con procesos iniciales de necrosis sea avascular (NOA)1-3. Sin embargo, los estudios histolgicos diferenciaron ambos procesos, ya que en las biopsias obtenidas en la NOA se encontraba un proceso inflamatorio con necrosis grasa, as como necrosis y regeneracin sea2,4. En cambio, en las biopsias de EOT esa necrosis sea no se encontraba. La radio-
DISCUSIN
El paciente evolucion favorablemente en las tres semanas siguientes, retirando el bastn de forma gradual.
Evolucin
loga, sobre todo con la sistematizacin de la RM, tambin contribuy a diferenciar ambos cuadros clnicos, ya que en el EOT no se hallaban lesiones focales del hueso subcondral, a diferencia de la NOA2. Otro de los diagnsticos diferenciales es la fractura por estrs, pero su inicio suele ser brusco, no insidioso. Ni la radiologa simple, ni la TC, ni la gammagrafa apoyaron este supuesto. El choque fmoro-acetabular se caracteriza por un dolor crnico, que aumenta con el ejercicio, y son caractersticos los hallazgos radiolgicos (Tipo Camp o Pinzer), as como lesiones del reborde acetabular, que no se encontraron en este paciente. El tratamiento del EOT es casi siempre conservador, con descarga de la extremidad y tratamiento sintomtico. La descompresin sea puede acelerar la curacin, pero se reserva para casos muy seleccionados2,3,5. En un tercio de los casos el cuadro puede recurrir en otra localizacin1,5.
BIBLIOGRAFA
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72
Seccin IV
Rodilla
Dolor e impotencia funcional de rodilla en un varn de 40 aos con artroplastia modular con bisagra rotacional
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario de la Princesa, Madrid (Madrid)
S. Ponce Pico, D. Martnez Vlez, R. Antn Mateo, R. Fole Lpez V. Casa de Pantoja
CASO CLNICO Varn de 40 aos que acude al Servicio de Urgencias remitido desde un centro mdico externo por dolor e impotencia funcional de la rodilla derecha, tras intentar retirarse el calzado pisando con el pie izquierdo la parte posterior del zapato derecho. Como antecedentes mdicos personales haba sido intervenido de un osteosarcoma del tercio distal del fmur mediante reseccin total ampliada y reconstruccin posterior con una artroplastia modular con bisagra rotacional de rodilla derecha cinco aos antes en un pas extranjero. Anamnesis
mente 1,5 cm de dimetro en la fosa popltea. No se pueden realizar maniobras para explorar la rodilla debido al dolor. Pulso poplteo, pedio y tibial conservados. Buen relleno capilar distal y sensibilidad conservada. En la radiografa anteroposterior y lateral de la rodilla derecha se visualiza una luxacin posterior del tallo central, con una imagen radiolcida en la regin posterior que es compatible con luxacin posterior del polietileno (fig. 1). Pruebas complementarias
Diagnstico
Rodilla derecha fija en flexo de 30, movilidad activa nula y movilidad pasiva disminuida debido al dolor y a la sensacin de resistencia a la flexo-extensin. A la palpacin la rodilla es dolorosa de forma difusa, aprecindose una prominencia slida ligeramente mvil de aproximada-
Exploracin fsica
Luxacin de prtesis con bisagra rotacional de rodilla. Tratamiento El paciente es intervenido quirrgicamente de urgencias mediante reduccin abierta. El lquido articular tena una apariencia griscea sugestiva de metalosis, y los cultivos del mismo fueron negativos. Se procedi a la reduccin de la prtesis
75
de rodilla colocando el polietileno y el tallo dentro del canal cilndrico del componente tibial (fig. 2). Asimismo, se extrajo un fragmento roto del polietileno de situacin perifrica de aproximadamente 5 mm. No se realiz sustitucin del polietileno al no disponer del modelo necesario, pero no se apreci interferencia en la estabilidad de la prtesis tras la reduccin. El paciente estuvo hospitalizado durante cuatro das con traccin de partes blandas en el miembro inferior derecho. Al alta se le prescribi un inmovilizador de rodilla, y en los controles subsiguientes el paciente no present dolor y los rangos de movilidad articular estuvieron dentro de lmites normales. Adems, se le recomend realizar un control por sus cirujanos en su pas de origen para reevaluar una revisin reglada de los componentes en un segundo tiempo. La luxacin de prtesis de rodilla con bisagra rotacional es infrecuente (2,16%1, DISCUSIN Evolucin
y el 1,04% en prtesis con mecanismo antiluxante2). El diseo del implante condiciona el grado de estabilidad que tenga la articulacin. Son factores importantes la longitud del tallo y el estrechamiento progresivo del mismo dentro del canal cilndrico tibial. Con esta prtesis se logra una reconstruccin estable tras resecciones amplias en la rodilla que comprometen ligamentos colaterales, ligamentos cruzados, y en algunas ocasiones parte de la cpsula articular3. A pesar de esto, la distraccin e inestabilidad articular son posibles. Tras la artroplastia, las estructuras que se oponen a la distraccin y que dan estabilidad son el complejo extensor, el paquete neurovascular, la piel y el dispositivo protsico. La flexin de la rodilla con distraccin forzada es el mecanismo responsable de la luxacin. Esto le sucedi al paciente al intentar quitarse el zapato (flexin de la rodilla derecha mientras que con el pie izquierdo se pisaba el taln, aplicando traccin a la pierna derecha y consecuentemente distraccin articular). Hay que tener precaucin en los pacientes que tienen un espacio articular desigual en la flexin comparado con la extensin o
Fig. 1. Imgenes radiolgicas anteroposterior y lateral a la llegada del paciente al Servicio de Urgencias.
76
SECCIN IV. RODILLA
Fig. 2. Imgenes radiolgicas anteroposterior y lateral tras la reduccin abierta en quirfano.
laxitud durante la flexin, ya que esto incrementa la inestabilidad4,5. Para reducir el riesgo de inestabilidad es preferible
utilizar una prtesis con tallo central rotacional largo y que distalmente se estreche lo menos posible.
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77
Dolor persistente en la pierna en una paciente portadora de prtesis de rodilla

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Regional Universitario Carlos Haya, Mlaga (Mlaga) Facultativo Especialista de rea
A. M. Royo Naranjo, J. Martnez Malo, J. M. Snchez Siles, A. Aragn Outn P. J. Sesma Sols
SUPERVISIN
CASO CLNICO Mujer de 72 aos de edad con antecedentes personales de artritis reumatoide, hipertensin arterial e insuficiencia mitral y artica, que acude al Servicio de Urgencias por dolor e inflamacin en la pierna derecha. No refiere fiebre, ni traumatismo reciente conocido. Anamnesis
dad en varo moderado. La paciente se desplaza en silla de ruedas. En el estudio radiogrfico se aprecia fractura periprotsica de tibia y peron derechos tipo III A (clasificacin de la Clnica Mayo), sin desplazamiento. No hay signos de aflojamiento protsico, estando el componente tibial implantado en varo de 7,8. Pruebas complementarias
Ocho meses antes haba sido sometida en otro centro a ciruga de revisin de prtesis total de rodilla derecha por aflojamiento asptico. A los dos meses de la ciruga comenz con dolor en la pierna derecha de intensidad creciente, imposibilitndole la deambulacin. Exploracin fsica La paciente presenta tumefaccin y aumento de temperatura en la pierna derecha, con dolor electivo en el tercio medio-proximal de la tibia y el peron. Se aprecian heridas de ciruga previa cicatrizadas sin supuracin. La rodilla derecha es estable e indolora, con extensin completa, flexin de 100, sin derrame articular y con una deformi78
Parmetros analticos: velocidad de sedimentacin globular (VSG) de 43 mm, protena C reactiva (PCR) de 69,2 mg/l, 7.000 leucocitos/mm3. Diagnstico
Fractura de estrs periprotsica de tibia y peron derechos, tipo IIIA, en una paciente portadora de prtesis de revisin de rodilla. Se decidi seguir tratamiento conservador con ortesis tipo QTB con articulacin policntrica en la rodilla, reanudando la marcha de manera progresiva asistida con bastones. Tratamiento
SECCIN IV. RODILLA
Se propuso realizar una nueva ciruga de rescate para corregir la desalineacin en varo, que fue rechazada por la paciente.
Transcurridos seis meses desde la osteosntesis, la fractura estaba consolidada y la paciente deambulaba sin dolor, conservando la movilidad previa de la rodilla.
El recuento en muestras intraoperatorias por congelacin fue inferior a cinco polimorfonucleares por campo, y el cultivo de tejidos periprotsicos fue negativo.
En la revisin realizada a las seis semanas de iniciado el apoyo, se apreciaba desplazamiento de fragmentos (fig. 1), por lo que tras comprobar intraoperatoriamente la fijacin de los componentes protsicos, se realiz reduccin abierta, fijacin interna (tornillo de traccin y placa de neutralizacin en la cara medial de la tibia) y aporte de matriz sea desmineralizada (fig. 2).
Evolucin
DISCUSIN
Las fracturas periprotsicas de tibia son complicaciones excepcionales si las comparamos con las localizadas en el fmur y la rtula. Su incidencia aumenta en las prtesis de rodilla de revisin1. Healy2 slo documenta 15 casos de fracturas periprotsicas tibiales por estrs entre 1970 y 1992.
Felix et al.1 revisan 102 fracturas periprotsicas tibiales, proponiendo una clasificacin basada en la localizacin (el tipo III distal al vstago), temporalidad (subtipo C todas las intraoperatorias o postoperatorias) y en la estabilidad de la prtesis (subtipo A fija, subtipo B aflojada). Asimismo, desarrollan el algoritmo teraputico a seguir.
La artritis reumatoide, osteopenia, afecciones de articulaciones adyacentes y enfermedades sistmicas son factores que predisponen a esta complicacin (el 43% de las fracturas tipo III se producen en
Fig. 1. Radiografa preoperatoria en la que se evidencia fractura periprotsica de tibia y peron derechos.
79
Fig 2. Imagen radiolgica postquirrgica tras reduccin abierta, fijacin interna y aporte de injerto seo.
pacientes con artritis reumatoide)1. En las de tipo III el mecanismo de produccin es por el estrs generado por una mala alineacin o inapropiada orientacin de los componentes y ms frecuentemente por un evento traumtico. Generalmente estas fracturas ocurren en pacientes con prtesis estables3.
con una adecuada posicin de los implantes. En fracturas desplazadas con prtesis fija y en buena posicin se recomienda la osteosntesis. Si adems hay aflojamiento protsico se debe optar por la revisin con componentes que simultneamente fijen la fractura1,4.
El propsito del tratamiento es conseguir la estabilidad de la fractura y la prtesis
BIBLIOGRAFA
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80
Episodios de sensacin de bloqueo y gonalgia inespecficos en un adulto joven

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital San Pedro, Logroo (La Rioja)
V. E. Gmez Palacio, M. L. Lpez de Dicastillo Roldn R. A. Elas Calvo

CASO CLNICO Paciente varn de 22 aos de edad, remitido a las consultas externas de Ciruga Ortopdica y Traumatolgica, por episodios de sensacin de bloqueo y dolor de la rodilla derecha al bajar escaleras, sin antecedente traumtico. Anamnesis
A la exploracin de la rodilla derecha, no presenta signos de inflamacin, ni edema, y un rango de movilidad completo. No refiere dolor en la interlnea y las maniobras meniscales son negativas. La rodilla es estable, siendo negativos el test de Lachman, cajones anterior y posterior, y el test de estrs medial y lateral. Slo destaca dolor en el hueco poplteo a la palpacin. Resonancia magntica (RM); tumoracin de partes blandas de unos 2 cm de dimetro, bien delimitada en el ligamento cruzado posterior, hallazgos compatibles con tumor de clulas Pruebas complementarias
Exploracin fsica
Anatoma patolgica: formacin de unos 2 2 0,7 cm, en parte blanquecinos y parte amarillentos, de consistencia firme, constituida por ndulos de clulas, en general fusiformes, bien ordenadas, sin signos de atipia, intercaladas por clulas multinucleadas gigantes y clulas de tipo histiocitario con pigmento marrn. No se observan imgenes de malignidad. Diagnstico: tumor de clulas gigantes de la vaina tendinosa del ligamento cruzado posterior. Diagnstico Tumor de clulas gigantes de la vaina tendinosa del ligamento cruzado posterior. Se realiz una artroscopia, utilizando los portales artroscpicos habituales, anteroexterno y antero-interno, aadindose un tercer portal pstero-externo, desde el que se obtena un buen acceso a la lesin. Manteniendo la ptica en el portal antero81
gigantes del ligamento cruzado posterior (fig. 1).
Tratamiento
Fig. 1. Resonancia magntica: tumor de clulas gigantes de la vaina tendinosa del ligamento cruzado posterior.
El aspecto macroscpico de la tumoracin era de color blanco-amarillento, de consistencia dura, con cpsula aparentemente ntegra. No se encontraron lesiones meniscales ni del cartlago articular (fig. 2). La tumoracin fue remitida al Servicio de Anatoma Patolgica. A las tres semanas el paciente es revisado en la consulta, encontrndose asintomtico, con buena evolucin y rango de movilidad, en que faltaban los ltimos 10-15 de flexin, por lo que se enva al Servicio de Rehabilitacin.
82
externo y usando el pstero-externo como portal de trabajo, se procedi a la diseccin cuidadosa de la lesin, separndola completamente del ligamento cruzado posterior y del tejido sinovial circundante.
A los tres meses, el rango de movilidad es completo y empieza a realizar actividades deportivas.
A los 15 meses postquirrgicos, realiza una vida normal, sin repetirse los episodios antiguos de bloqueo y dolor de la rodilla. La RM de control al ao, no presenta ningn hallazgo. DISCUSIN El tumor de clulas gigantes es una tumoracin benigna de tejidos blandos (tejido sinovial, vainas tendinosas, bursas) que prodomina en la zona palmar de los dedos, mano y mueca y en los pies, en las pequeas articulaciones1,2. Es inusual encontrar un tumor de clulas gigantes en grandes articulaciones y que sean intraarticulares1-3.
Evolucin
La localizacin en el ligamento cruzado posterior es muy infrecuente, como es el caso de nuestro paciente1. En la revisin
SECCIN IV. RODILLA
Fig. 2. Fotografa intraoperatoria artroscpica de la tumoracin.
Estos tumores generalmente no producen dolor y son de crecimiento lento, generalmente son pequeos (<4 cm) y de bordes bien delimitados1. En las grandes articulaciones, los signos y sntomas pueden ser no especficos1, como en el caso de la
de la literatura mdica, slo se encuentran dos casos descritos en esta localizacin1,3. As, este caso sera el tercero documentado.
rodilla, que se suele asociar a lesiones meniscales2.
Es importante la reseccin completa, ya que aunque es una lesin benigna, existe un 10-20% de recurrencia1,2, lo que exige un seguimiento del paciente.
La resonancia magntica es la prueba diagnstica ptima para el diagnstico de tumor de clulas gigantes3.
BIBLIOGRAFA
3. Sheppard DG, Kim EE, Yasko AW, Ayala A. Giant-cell tumor of the tendon sheath arising from the posterior cruciate ligament of the knee: a case report and review of the literature. Clinic Imaging. 1998; 22: 428-30.
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83
Necrosis de la meseta tibial externa de rpida evolucin

F. Corbi Aguirre, S. A. Gaya, A. Mora de Sambricio
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Fundacin Hospital de Manacor, Manacor (Baleares)
C. Escuder Capafons
Jefe Clnico
SUPERVISIN
CASO CLNICO Mujer de 74 aos de edad con antecedentes de osteoporosis en tratamiento con bifosfonatos y calcio; consulta en nuestro Servicio por dolor de aparicion sbita en la rodilla derecha de tres semanas de evolucin, y de intensidad moderada-severa, a pesar de seguir en tratamiento con celecoxib 200 mg cada da. Se evidencia una marcada cojera, con un normeje de ambas extremidades inferiores. La movilidad de la rodilla es completa y la paciente presenta dolor a la palpacin en ambas interlneas fmoro-tibiales. Exploracin fsica Anamnesis
Diagnstico
Gonartrosis incipiente. Se inicia pauta analgsica con paracetamol y tramadol junto a tratamiento fisioterpico. Tratamiento
Al mes de la primera visita, y ante la ineficacia del tratamiento mdico y la fisioterapia, se realiza una infiltracin con corticoides intraarticulares, con mejora temporal del dolor. Posteriormente se realiza una infiltracin intraarticullar de la rodilla con plasma rico en plaquetas. Evolucin
Se realiza radiologa simple de rodilla derecha en frente y perfil, en las que se aprecia un espacio fmoro-tibial conservado, tanto interno como externo (fig. 1A), as como presencia de un osteofito en el platillo tibial externo.
84
Tres meses despus de la primera visita, y ante el empeoramiento del cuadro clnico y la aparicin de un valgo progresivo de la rodilla derecha, se efecta un nuevo estudio radiolgico (telemetra y radiologa simple), evidencindose un hundimiento de la meseta tibial externa (fig. 1B).
SECCIN IV. RODILLA
B
Fig. 1. Radiografa simple de rodilla: se aprecia el hundimiento del compartimento tibial externo en un periodo de tres meses.
La incidencia de osteonecrosis de la rodilla es de las menos comunes. Fue descrita originariamente por Ahlback en 1968, como una entidad que cursaba con dolor
DISCUSIN
Ante el diagnstico de necrosis del compartimento externo de la rodilla, la paciente es intervenida quirrgicamente implantndose una prtesis total de rodilla.
La resonancia magntica (RM) confirma el hundimiento del platillo tibial externo, acompaado de derrame articular y edema seo tanto de la meseta tibial como en el cndilo femoral (fig. 2A). Tambin se aprecia la presencia de una rotura del menisco externo, proyectndose un fragmento fuera de la interlnea a la altura del cndilo femoral externo.
de aparicin brusca, unilateral en mujeres con sobrepeso y en la sexta dcada de la vida. Puede afectar tanto al fmur distal como a la tibia proximal, y a uno o los dos compartimentos de la rodilla. El compartimento fmoro-tibial interno es el que se afecta con ms frecuencia, siendo rara la afectacin del compartimento externo. La etiopatognesis no es bien conocida. Se han propuesto dos principales etiologas: una etiologa vascular y otra de causa traumtica. Dado que afecta frecuentemente a pacientes de edad avanzada y de sexo femenino, en las cuales la osteoporosis es frecuente y se afecta ms el compartimento sometido a una carga mayor, la etiologa traumtica es la que cobra una mayor relevancia en estos casos. A este respecto, muchos autores opinan que la causa inicial del proceso necrtico es la
B
Fig. 2A. Se aprecia el valgo marcado de la paciente antes de la ciruga. 2B. Resonancia magntica: aspecto que presenta la meseta tibial.
85
existencia de microfracturas debidas a impactos repetidos de las superficies articulares. Por otro lado, tambin se ha descrito la asociacin de roturas meniscales con osteonecrosis. Los impactos repetidos de los fragmentos meniscales sobre las superficies articulares produciran
microfactura y, consecuentemente, insuficiencia vascular del hueso subcondral. Se ha sugerido que la presencia de artrosis puede contribuir al desarrollo de microfracturas. De hecho, es dficil establecer qu es previo, la artrosis o la osteonecrosis.
BIBLIOGRAFA
3. Johnson TC, Evans JA, Gilley JA, DeLee JC. Osteonecrosis of the knee after arthroscopic surgery for meniscal tears and chondral lesions. J Arthrosc Relat Surg. 2000; 16: 254-61. 5. Narvez J, Narvez JA, Rodrguez-Moreno J, Roig-Escofet D. Osteonecrosis of the knee: differences among idiopathic an secondary types. Br Soc Rheumatol. 2000; 39: 982-9. 4. Lotke PA, Ecker ML. Osteonecrosis of the knee. J Bone Joint Sug Am. 1988: 470-3.
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86
Resorte lateral doloroso en la rodilla

E. Villarrubia Garca, A. Gmez Rice, A. Mardomingo Alonso, P. Aragons Maza
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital de la Cruz Roja, Madrid (Madrid)
D. Garca-Germn Vzquez
Mdico Adjunto
SUPERVISIN
CASO CLNICO Varn de 37 aos de edad, derivado a nuestro centro por una gonalgia izquierda de seis meses de evolucin, sin antecedente traumtico. El dolor se localiza en la regin externa de la rodilla y se acompaa de sensacin de chasquido en dicha zona. Anamnesis
interna de la tibia. La exploracin de la cintilla ilio-tibial es normal y no presenta resorte. Las maniobras meniscales son dudosas para el menisco externo. En la rodilla derecha se observa el mismo resalte lateral, aunque no doloroso. No se evidencian alteraciones en las radiografas simples anteroposterior y de perfil. Pruebas complementarias
El paciente presenta un resorte con la flexo-extensin en la cara lateral de ambas rodillas, de varios aos de evolucin. Desde hace seis meses comienza con dolor progresivo relacionado con los episodios de resorte en la rodilla izquierda. La rodilla derecha permanece asintomtica. Exploracin fsica
En la resonancia magntica (RM) se aprecia una rotura horizontal del cuerno posterior del menisco externo, sin otras alteraciones significativas. Bceps femoral en resorte. Diagnstico
A la exploracin presenta una rodilla estable con un rango completo de movilidad. Entre 80 y 100 de flexo-extensin se produce un chasquido doloroso en la zona lateral de la rodilla izquierda, revelando una subluxacin palpable del tendn del bceps femoral sobre la cabeza del peron, que se acenta con la rotacin
Tras un intento infructuoso de tratamiento conservador se interviene al paciente. Se realiza un primer tiempo artroscpico en el que encontramos una rotura del cuerno posterior del menisco externo no reparable, que se regulariza.
87
Tratamiento
Se limita la flexin completa de la rodilla durante seis semanas. Evolucin Tras un ao de seguimiento, en la actualidad el paciente permanece asintomtico y
Esta porcin anterior es desinsertada de la tibia y se solidariza a la porcin directa del tendn por medio de una sutura reabsorbible (fig. 2B). Se comprueba de nuevo la movilidad de la rodilla, sin evidencia de subluxacin del tendn.
A continuacin, a travs de un abordaje lateral se identifica el nervio citico poplteo externo y se expone la cabeza del peron. Se localiza la insercin del tendn del bceps femoral y se observa que presenta una porcin directa que se inserta en la cabeza del peron y otra anterior, de mayor tamao, que discurre anteriormente a la cabeza del peron para insertar en la tibia, inmediatamente lateral al tubrculo de Gerdy (fig. 2A). Esto causa el resorte del tendn, que se reproduce con facilidad intraoperatoriamente: al flexionar la rodilla 80 la banda anterior del tendn se luxa por detrs del peron (fig. 1).
practica deporte sin limitacin. En la rodilla derecha persiste la subluxacin no dolorosa. Las subluxaciones tendinosas en la rodilla son poco frecuentes. La mayora de las que producen clnica en la regin lateral son causadas por la cintilla ilio-tibial. La subluxacin de la porcin larga del bceps sobre la cabeza del peron es menos frecuente. Se produce al flexionar la rodilla 90. En la mayora de los casos se debe a una insercin anmala de la porcin anterior del tendn o a una bifurcacin demasiado distal1. En algunos individuos puede apreciarse una cabeza de peron de gran tamao que causa el resorte2. DISCUSIN
La insercin distal del bceps femoral es compleja. El tendn se divide en una rama directa, que se inserta sobre la cabeza del peron, y otra accesoria o anterior que se inserta en la regin anterolateral de la tibia, lateral al tubrculo de Gerdy, y en la regin lateral del cuello del peron3. Nuestro paciente presentaba una porcin anterior voluminosa que se subluxaba sobre la cabeza del peron durante la flexo-extensin.
Fig. 1. Imagen intraoperatoria de la subluxacin de la porcin larga del tendn del bceps sobre la cabeza del peron durante la exoextensin.
88
SECCIN IV. RODILLA
Fig. 2A. Porciones anterior y directa del tendn del bceps femoral sobre la cabeza del peron. 2B. Solidarizacin de la porcin anterior a la directa corrigiendo el resorte.
Aunque la mayora de los casos son bilaterales puede presentarse de forma asintomtica, slo necesitando tratamiento aquellas rodillas sintomticas que evolucionen mal. El inicio de la sintomatologa puede relacionarse con traumatismos o con periodos de inmovilizacin1. Las
opciones quirrgicas incluyen: reinsercin de la bandeleta anterior en la cabeza del peron usando tneles transseos o arpones, la reseccin simple de esta porcin tendinosa, o la reseccin de parte de la cabeza del peron prominente1,2,4,5.
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89
Tratamiento de rescate en una paciente con dolor crnico de rodilla

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario 12 de Octubre, Madrid (Madrid)
J. A. Pretell Mazzini, V. Rodrguez Vega, A. Jorge Mora, M. Rojo Remrez C. Vidal Bujanda
CASO CLNICO Mujer de 40 aos de edad con dolor de caractersticas mecnicas en la rodilla derecha de varios aos de evolucin que le limita para las actividades de su vida cotidiana. La paciente refiere dolor en la cara anteromedial de la rodilla. No ha sufrido traumatismo ni lo relaciona con ninguna actividad. Anamnesis
Radiografa simple en carga: se observa genu varo bilateral; no impresiona lesin sea asociada.
Resonancia magntica (RM) preoperatoria (primera ciruga): osteocondritis del cndilo femoral interno.
Presenta episodios de derrame articular que se resuelven espontneamente. La paciente fue intervenida un ao antes (en otro centro) realizndosele fijacin de una lesin osteocondral con tornillos reabsorbibles asistido por artroscopia. Exploracin fsica
RM ocho meses postoperatoria (primera ciruga): se aprecia un defecto de 3 cm en el cndilo femoral interno (fig. 1). Diagnstico
Osteocondritis disecante del cndilo femoral interno. En la primera ciruga se realiz fijacin asistida por artroscopia del fragmento libre intraarticular con tornillos reabsorbibles; dada la mala evolucin, se reoper a la paciente un ao despus. En dicha ciruga se realiz una osteotoma valguizante de apertura con injerto de cresta Tratamiento
Se aprecia leve derrame articular con dolor selectivo a la palpacin sobre el cndilo femoral medial. No muestra inestabilidad ligamentaria y dolor en la interlnea articular medial al rotar internamente la rodilla. Aparato extensor conservado.
90
SECCIN IV. RODILLA
Fig. 1. Resonancia magntica antes de la primera ciruga (A) y ocho meses despus de la intervencin (B).
iliaca y fijacin con placa Tomofix (Synthes, Oberdorf Switzerland) y se rellen el defecto osteocondral con plastia hemicap (Arthrosurface, Franklin, MA, USA) (fig. 2). Tras la ltima ciruga, la paciente presenta mejora clnica; no refiere dolor y realiza las actividades de la vida diaria sin limitacin. Presenta un ROM 0-130 (HSS Knee Score 93). Evolucin
DISCUSIN
La osteocondritis disecante es una patologa relativamente frecuente que puede encontrarse en diferentes localizaciones, entre ellas los cndilos femorales1. Su etiologa es un tema controvertido, existiendo diversas posibles teoras para explicarla: traumatismos, isquemia, osificacin anormal, entre otras. Clnicamente se caracteriza por presentar una sintomatologa similar a una lesin meniscal.
Fig. 2. Radiografa anteroposterior y lateral despus de la segunda intervencin.
91
En pacientes adultos, y dependiendo de si la lesin es estable o no, las opciones teraputicas pueden ser: tratamiento orto-
Existen diversas opciones teraputicas2 dependiendo de las caractersticas del paciente y la lesin.
pdico o quirrgico (perforaciones, mosaicoplastia, injerto de condrocitos autlogo o fijacin del fragmento libre). En casos en los que las opciones antes mencionadas fracasan, la plastia hemicap puede ser una solucin teraputica segn lo descrito por Schepsis et al3.
BIBLIOGRAFA
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92
Seccin V
Tobillo y pie
Paciente adulta con pie plano varo doloroso

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario La Fe, Valencia (Valencia)
D. Herrero Mediavilla, J. C. Fallone Lapi, A. Rosell An, J. E. Garca Relln I. Martnez Garrido
Tutor de Residentes SUPERVISIN
CASO CLNICO Paciente mujer de 58 aos de edad que consulta por crisis de dolor con la deambulacin y bipedestacin en ambos pies de tres aos de evolucin, y que han aumentado en frecuencia e intensidad en los ltimos meses. Los sntomas persisten tras seis meses de tratamiento conservador. En el podoscopio, la huella plantar corresponde a un pie plano de tercer grado, asociado a un varo paradjico del retropi. Exploracin fsica Anamnesis
Radiografia lateral en carga: pie plano, compresin del escafoides, varizacin subastragalina, y signos artrsicos en la articulacin astrgalo-escafoidea. Enfermedad de Mller-Weiss, en estadio 4 (morfotipo de pie plano). Diagnstico
ral del escafoides; lateralizacin de la cabeza del astrgalo; y signos artrsicos de las articulaciones astrgalo-escafoidea y escafo-cuneanas.
La paciente refiere dolor a la palpacin en el mediopi y tarso posterior, desde la regin medial y plantar (talo-escafoidea) principalmente, hasta la regin dorsolateral (calcneo-cuboidea). Radiografa dorsoplantar en carga: se aprecia compresin de la vertiente latePruebas complementarias
Se clasifica desde la compresin leve (estadio 1), a la extrusin medial del hueso, articulando las cuas laterales y la cabeza del astrgalo (estadio 5). Los estadios intermedios corresponden a morfotipos cavo (estadio 2), normal (estadio 3) y plano (estadio 4). Tratamiento Dada la situacin clnica y radiolgica en el momento del diagnstico, con artrosis en las articulaciones descritas, se opta por el tratamiento quirrgico del pie ms sintomtico (derecho). Mediante una va de
95
A continuacin se practica la cruentacin de las superficies articulares del astrgalo y cuas, y la artrodesis talo-escafo-cuneana con interposicin de injerto tricortical de cresta iliaca moldeado1-3. La sntesis de los fragmentos se lleva a cabo con una placa de bajo perfil, con tornillos bloqueados a la placa.
abordaje dorso-medial, entre las inserciones del tibial anterior y posterior, realizamos una escafoidectoma subtotal, manteniendo las corticales plantar y medial con las inserciones de ambos tibiales y del ligamento en hamaca.
y ha solicitado la intervencin del pie contralateral. La etiologa de la enfermedad de MllerWeiss permanece poco clara. Para algunos autores se trata de una osteonecrosis del escafoides, mientras otros defienden un origen displsico4. DISCUSIN
Tras la ciruga se inmoviliz con una frula suropdica seis semanas. Posteriormente comenz con carga progresiva con una ortesis tipo Walker hasta la objetivacin de consolidacin clnica y radiogrfica a las 14 semanas postoperatorias1-3. En la actualidad, tras un ao de evolucin, la paciente est deambulando sin ayuda de ortesis, est asintomtica, y en las radiografas se objetiva consolidacin de la artrodesis talo-navculo-cuneiforme.
Evolucin
En su etiopatogenia influye tanto un entorno ambiental difcil que ocasiona un retraso de la osificacin del escafoides durante los primeros aos de vida, como una distribucin anormal de la carga en el escafoides. sta puede ser por una lateralizacin de la cabeza del astrgalo con el subsiguiente varo subtalar, como en el fallo de la coxa pedis. O puede deberse a un index minus, que aumenta las cargas axiales en el 2 y 3 radio. De esta forma se comprime la mitad externa del escafoides, mientras que la medial queda intacta2-5. El tratamiento inicial con soportes semirrgidos suele resultar inefectivo.
La paciente se muestra completamente satisfecha con el procedimiento realizado
No existe una tcnica quirrgica gold standard dada la baja incidencia de la enfermedad y la escasez de bibliografa. En estadios iniciales con las articulaciones escafo-cuneanas respetadas puede indicarse una artrodesis astrgalo-esca-
Fig. 1. Radiografa en carga donde se observan las lesiones descritas en el texto.
96
SECCIN V. TOBILLO Y PIE
Fig. 2. Radiografa en carga en la que se aprecia la consolidacin de la artrodesis talo-escafo-cuneana.
foidea con aporte de hueso. Pero al diagnstico, la enfermedad suele estar en un estadio avanzado, con artrosis astrgaloescafoidea y escafo-cuneanas, siendo el tratamiento quirrgico ms aceptado la artrodesis talo-navculo-cuneiforme, que
corrige el varo de retropi y mantiene la altura del arco interno. Si tras la artrodesis persiste el varo del retropi, se corrige mediante una osteotoma de calcneo. Se reserva la triple artrodesis para los estadios 52-3.
5. Viladot A, Rochera R, Viladot A Jr. Necrosis of the navicular bone. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst. 1987; 47: 285-93.
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BIBLIOGRAFA
97
Epifisiolisis triplana del extremo distal de la tibia derecha, reduccin artroscpica

A. Espinosa Ruiz, I. Ortiz Prez, M. C. Prado Cabillas, A. S. Martnez Rodrguez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital General, Ciudad Real (Ciudad Real) Facultativo Especialista de rea
F. M. Garca-Navas Garca
SUPERVISIN
CASO CLNICO Paciente varn de 13 aos de edad, sin antecedentes personales de inters, que acude al Servicio de Urgencias del hospital con dolor e impotencia funcional del tobillo derecho tras sufrir un mecanismo de inversin forzada del mismo mientras jugaba al ftbol y que le impide continuar con la marcha. A la exploracin fsica, destaca la presencia de dolor y tumefaccin en la regin anterior y medial del tobillo derecho, con movilidad limitada y hematoma medial. No se objetivan alteraciones vasculonerviosas a nivel distal. Pruebas complementarias Radiologa simple: se realiza un estudio radiogrfico del tobillo derecho mediante proyeccin anteroposterior y lateral, observndose epifisiolisis triplana en tres fragmentos del extremo distal de la tibia derecha, sin afectacin del peron.
98
Anamnesis
Se clasific la fractura como epifisiolisis triplana pura del extremo distal de la tibia derecha definida por Marmor, que se corresponde con la tipo III de Salter y Harris en la proyeccin anteroposterior, y al tipo II de Salter y Harris en la proyeccin lateral (figs. 1A y 1B). En la valoracin inicial, se decidi realizar tratamiento conservador mediante inmovilizacin con bota de yeso. Durante la primera revisin en la Consulta de Traumatologa, se observ desplazamiento secundario de la fractura, optndose en este momento por tratamiento quirrgico. Tratamiento
Diagnstico
Exploracin fsica
Se llev a cabo una artroscopia diagnstico-teraputica por portales anteromedial y anterolateral clsicos a nivel del tobillo derecho. Se distingui una fractura articular en el margen lateral de la carilla articular tibial que transcurra desde el margen anterior al posterior, con una diastasis mnima y un pequeo escaln anterior (fig. 2A). Se procedi a la reduc-
SECCIN V. TOBILLO Y PIE
Fig. 1. Radiografa anteroposterior y lateral de la fractura triplana del tobillo derecho. Desplazamiento mayor de 2 mm de la fisis distal.
Despus de tres semanas de inmovilizacin, el paciente comenz la rehabilitacin activa y pasiva del tobillo derecho. Se orden evitar la carga durante ocho
Evolucin
cin de los fragmentos mediante una pinza de reduccin y se colocaron dos tornillos de esponjosa con arandela de forma percutnea, uno a nivel epifisario por debajo de la fisis desde medial a lateral y otro anteroposterior por encima de la misma, comprobndose la reduccin de la fractura mediante la visualizacin artroscpica. Finalmente, se inmoviliz la pierna derecha con una ortesis manteniendo la articulacin del tobillo a 90.
semanas y la fractura consolid sin secuelas tras la ciruga (fig. 2B), mantenindose el paciente asintomtico y logrando la recuperacin funcional de la articulacin. DISCUSIN La epifisiolisis triplana de la extremidad distal de la tibia es una entidad relativamente rara que abarca entre el 6% y el 10% de las lesiones epifisarias.
Para su tratamiento, la reduccin cerrada a travs de la rotacin interna del tobillo seguida de una adecuada inmovilizacin sera la primera opcin a considerar. Si esta medida falla, estara indicada la
Fig. 2A. Imagen artroscpica donde se observa el desplazamiento anterior del fragmento lateral. 2B. Radiografa anteroposterior donde se visualiza consolidacin de la fractura tres meses tras la ciruga.
99
La artroscopia puede considerarse una opcin teraputica para la reduccin de las fracturas triplanas de tobillo, con
intervencin quirrgica. El objetivo principal del tratamiento es lograr una adecuada congruencia articular, que se consigue generalmente con un desplazamiento entre los fragmentos de menos de 2 mm. Una reduccin inapropiada con un desplazamiento mayor dara lugar a cambios degenerativos articulares, as como a una detencin fisaria y deformidades angulares a largo plazo.
pocos casos descritos en la bibliografa. Sus principales ventajas sobre la reduccin abierta son su abordaje mnimamente invasivo y la posibilidad de una recuperacin postoperatoria ms sencilla, que limita la aparicin de fibrosis secundaria y facilita una rpida incorporacin a las actividades cotidianas. Entre sus principales inconvenientes, cabe destacar la necesidad de un tiempo quirrgico mayor y una considerable habilidad con la tcnica artroscpica para manipular la fractura, que se incrementara en casos de conminucin.
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100
Seccin VI
Pelvis y columna vertebral
Vrtebra flotante lumbar por una lesin ltica

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital de Len (Len) Facultativo Especialista de rea
I. C. Vzquez Vecilla, F. Arias Martn, A. Ramos del Ro, L. Vrseda Garca J. Betegn Nicols
SUPERVISIN
CASO CLNICO Varn de 66 aos de edad que presenta un cuadro clnico de dolor lumbar de ms de un ao de evolucin, sin antecedente traumtico, que acude al Servicio de Urgencias por incremento del dolor lumbar. Anamnesis
Como antecedentes personales destacan la ausencia de hbitos txicos e hipertensin arterial (HTA) en tratamiento diettico. Ex-minero con silicosis (grado III). Exploracin fsica
Se aprecia dolor a la palpacin de las apfisis espinosas de las primeras vrtebras lumbares, sin objetivarse ningn tipo de dficit neurolgico.
Paciente con buen estado general, que refiere un cuadro clnico de dolor lumbar sin irradiacin a las extremidades inferiores. No refiere astenia, prdida de peso ni fiebre.
El estudio de la resonancia magntica (RM) confirma la existencia de una gran masa sugestiva de tumor en L2 dependiente de los elementos del arco posterior que infiltra los pedculos y se extiende hacia el cuerpo vertebral, infiltrando tambin el pedculo y la apfisis articular superior izquierda de L3, con leve compromiso del saco tecal y de los formenes L1-L2 y L2-L3, con inestabilidad vertebral (fig. 2). Los estudios analticos presentan leucocitosis, hiperproteinemia y aumento de los niveles de inmunoglobulinas IgG.
Radiografa simple lumbar: lesin ltica vertebral a nivel del arco posterior de la segunda vertebra lumbar (con desaparicin del mismo) con aspecto de estar flotando entre las vrtebras adyacentes (fig. 1).
Ante la sospecha de mieloma mltiple se realiza aspirado y biopsia medular, que confirma la presencia de gammapa103
Fig. 1. Radiografa lateral en la que se observa una lesin ltica del arco vertebral posterior de L2.
Se estableci el diagnstico de mieloma mltiple IgG kappa con plasmocitoma en L2. Se inicia tratamiento quimioterpico por parte del Servicio de Hematologa con dexametasona, cido zoledrnico y alopurinol.
104
Diagnstico
ta monoclonal y plasmocitosis sin restriccin de cadenas ligeras.
Ante la importante inestabilidad vertebral y el consiguiente riesgo de lesin neurolgica, se realiz una fusin posterolateral instrumentada con tornillos pediculares desde T12 a L4 con toma de biopsia y vertebroplastia a nivel de L2. Evolucin La biopsia confirm el diagnstico de mieloma mltiple. Tras casi dos aos de evolucin, el paciente no presenta dolor lumbar, encontrndose en remisin parcial de mieloma mltiple tras cuatro
Tratamiento
SECCIN VI. PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL
Fig. 2. Corte axial de la resonancia magntica en el que se observa invasin del arco vertebral, pedculos y cuerpo vertebral.
Las manifestaciones clnicas son variables, y van desde dolores seos (ms fre-
El mieloma mltiple es una gammapata monoclonal maligna, caracterizada por una proliferacin clonal de clulas plasmticas; actualmente constituye la neoplasia de clulas plasmticas ms frecuente. La media de presentacin es entre los 60 y los 65 aos, y no existe un claro predominio con respecto al sexo.
DISCUSIN
ciclos de quimioterapia y trasplante autlogo de progenitores hematopoyticos.
El tratamiento fundamental del mieloma mltiple con afectacin sea es de tipo quimioterpico1,2, que se puede asociar a tcnicas de cementacin vertebral para el tratamiento del dolor3,4. En ocasiones puede ser necesaria la fijacin vertebral ante riesgos de lesin neurolgica por inestabilidad vertebral.
cuentes a nivel de la columna vertebral) hasta anemia, prdida de peso y afectacin de distintos rganos como bazo, hgado, etc.
105
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106
Cifosis postraumtica tratada con una espondilectoma y una artrodesis instrumentada por va posterior
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Althaia-Xarxa Assistencial, Manresa (Barcelona)
R. Villegas Masramn J. Abanc Sors

Jefe Clnico SUPERVISIN
CASO CLNICO Paciente varn de 33 aos de edad, natural de Guinea Conakri, que consulta en nuestro Servicio por un dolor dorsolumbar irradiado en cinturn. Anamnesis
cudriceps, isquiotibiales, tibial posterior y gemelos izquierdos. Dficit sensitivo leve en toda la extremidad inferior izquierda. El reflejo cutneo-plantar es flexor bilateralmente. Hay continencia de esfnteres. Se realizan radiografas del paciente (frente y perfil de columna dorsolumbar), en las que se objetiva una pseudoartrosis a nivel de la fractura de T12 (fractura tipo II de Denis [Burst] o tipo estallido A3.3 de la clasificacin de Magerl et al.) con una cifosis postraumtica de ms de 40 a nivel de la fractura (ngulo de Cobb de 45). Pruebas complementarias
Refiere una cada desde un rbol cinco aos antes de acudir a la consulta, aproximadamente desde una altura de 3 metros, sufriendo una fractura de T12 no tratada con afectacin neurolgica incompleta. No disponemos de ningn informe ni de radiografas previas. Exploracin fsica
Presenta antecedentes de malaria y hepatitis B. Se desconocen alergias medicamentosas conocidas.
Se objetiva una atrofia muscular global de toda la extremidad inferior izquierda. Presenta dolor en la zona de la charnela lumbosacra, que se agrava con la movilidad.
Se objetiva debilidad muscular de 4/5 de la Escala de Daniels a nivel del psoas,
Electromiografa (EMG) de las extremidades inferiores: plurirradiculopata L4/L5 bilateral y S1 izquierdo.

107
Tomografa computarizada (TC): no aporta informacin adicional.
Resonancia magntica (RM): se observa una fractura aplastamiento de T12 con una cavidad hidromilica intramedular de 1,5 0,6 cm.
Fig. 1. Pseudoartrosis fractura de D-12.
El paciente ingresa para la correccin quirrgica de la cifosis. Se interviene quirrgicamente al paciente realizando una espondilectoma por va posterior de la vrtebra fracturada por va transpedicular segn la tcnica de egg-shell (osteotoma sustractiva pedicular), una ligadura de las races de T12, una reduccin de la cifosis y una artrodesis instrumentada de T10-L2 con injerto seo de campo posterolateral e interlaminar. Se consigue una correccin satisfactoria de la cifosis.
108
Tratamiento
Pseudoartrosis fractura de T12 con una cifosis postraumtica severa.
Diagnstico
PESS extremidades inferiores: leves anomalas al estimular la extremidad inferior izquierda compatible con una disfuncin leve de las vas somatoestsicas centrales.
En el postoperatorio el paciente presenta una complicacin de la herida quirrgica que precisa una limpieza quirrgica.
Evolucin
El paciente evoluciona favorablemente, sin complicaciones significativas, con una disminucin importante del dolor. DISCUSIN El tratamiento quirrgico de la cifosis postraumtica es a menudo controvertido, ya que algunos autores son partidarios de la va anterior (osteotoma de adicin) donde aaden un injerto o caja que recupere el defecto anterior, mientras que otros son partidarios de las osteotomas de sustraccin por va posterior; as, tenemos a Smith-Petersen (1945) con su osteotoma en V hasta el ligamento vertebral comn anterior, la osteotoma multisegmentar de Wilson y Turkell (1949), la osteotoma en egg-shell de Heining (1984) o la osteoto-
ma de sustraccin pedicular de Thomassen (1985).
Un correcto tratamiento incluye la descompresin del canal medular, la correccin de la deformidad y la posterior estabilizacin de dicha correccin, produciendo as una disminucin del dolor y una mejora de la funcin neurolgica.
Fig. 2. Imagen postoperatoria.
Consiste en un vaciado vertebral transpedicular progresivo con una retirada de los elementos posteriores. Este tipo de osteotoma es til en los casos de deformidades severas inflexibles, sobre todo las cifosis angulares severas. Su principal ventaja es que permiten obtener correcciones angulares de la cifosis hasta 3040 en un solo segmento vertebral.
La osteotoma sustractiva por va transpedicular tipo egg-shell; requiere un abordaje posterior (en un solo tiempo quirrgico) y se evitan algunas de las complicaciones del abordaje anterior.
109
BIBLIOGRAFA
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110
Cifosis postraumtica en un paciente con espondilitis anquilopoytica

A. Touza Fernndez, J. A. Rubio Torres, H. Figueiredo Gonzlez, S. M. Mota Blanco
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario, Getafe (Madrid) Mdico Adjunto y Tutor de Residentes
J. Pizones Arce
SUPERVISIN
CASO CLNICO Varn de 73 aos diagnosticado de espondilitis anquilopoytica (EA) hace 22 aos. En agosto de 2009 sufre una cada casual tras la cual refiere un dolor en la regin cervical posterior, progresiva deformidad en la regin cervical baja y disminucin del campo visual. Acude al Servicio de Urgencias de su hospital, donde es diagnosticado de una fractura de C7. Se realiza tratamiento conservador sin inmovilizacin. Tras dos meses se observa un colapso del cuerpo vertebral de C7, y una marcada cada del ngulo frente-mentn que incapacita al paciente para comer, caminar y llevar la mirada al frente. En este momento, cuatro meses despus del traumatismo, se remite al paciente a nuestro Servicio para valoracin. Presenta una cifosis torcica marcada secundaria a la EA con un pex a nivel de D6, y cifosis de unin crvico-torcica Exploracin fsica Anamnesis
con un ngulo frente-mentn de 79 y el campo visual limitado a 50 cm. La exploracin neurolgica es normal. El patrn de marcha es normal y camina sin apoyo externo. Se realizan radiografas y una tomografa computarizada (TC). El paciente presenta una cifosis regional armnica dorsal alta con cifosis D1-D12 de 90, cifosis crvico-torcica C6-D3 de 52 y desaparicin casi completa del cuerpo fracturado de C7. Tambin se objetiva artrodesis facetaria espontnea crvico-dorsal (fig. 1). Cifosis postraumtica rgida de la unin crvico-torcica en un paciente con EA, secundaria a fractura vertebral de C7. Diagnstico Pruebas complementarias
Tratamiento
Se realiza una osteotoma cervical posterior. Bajo anestesia general, intubacin nasotraqueal, con el paciente sentado, monitorizacin neurofisiolgica y tras la
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Fig. 1A. Imagen clnica preoperatoria. 1B. Imagen preoperatoria de la deformidad con una cifosis C6-D3 de 52.
colocacin de un halo craneal, se realiza un abordaje posterior, con laminectoma completa de C7 y parcial de la porcin inferior de las lminas de C6 y la porcin superior de las lminas de T1 y foraminotoma amplia de C7-T1 bilateral. Posteriormente, se realiza una extensin progresiva cervical hasta conseguir una correccin de la lordosis cervical. La extensin se realiza a expensas de la osteoclasia a nivel C7-T1. No se producen alteraciones de los potenciales. La osteotoma posterior se fija con una barra uni-
lateral y ganchos supralaminar en C6 e infralaminar en T1. El anclaje del halo al chaleco torcico se realiza mediante cuatro barras de apoyo (fig. 2). El postoperatorio inmediato evoluciona de forma satisfactoria. El paciente deambula con andador y refiere una mejora respecto a su situacin previa. Los controles radiolgicos son satisfactorios. El ngulo frente-mentn postquirrgico es Evolucin
Fig. 2A. Imagen del postoperatorio inmediato con el halo-chaleco. 2B. Tomografa computarizada postoperatoria en la que se observa la correccin a 9 de lordosis.
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La tcnica de la osteotoma cervical posterior fue descrita por Urist en 19581. Las indicaciones para su realizacin son deformidad cervical en flexin grave con deterioro del campo visual, dificultades para la higiene personal, la marcha y la deglucin. Es imprescindible que el paciente comprenda y acepte los riesgos de la intervencin y las medidas de rehabilitacin. En la serie ms larga publicada2, la osteotoma se realiza con anestesia local y sedacin para controlar los cambios neurolgicos durante la reduccin de la deformidad. En nuestro caso se opt por la realizacin de una anestesia general
DISCUSIN
de 41, mejorando 38 respecto a la situacin prequirrgica, y el crvico-torcico es de 9 (mejora de 61).
que permitiera las maniobras necesarias de resucitacin en caso de complicaciones, mientras se mantena al enfermo monitorizado neurolgicamente. La posicin sentada es la ms segura para realizar la extensin cervical, debindose evitar la hipercorreccin. Se ha de buscar un equilibrio para la realizacin de actividades a corta distancia y mantener la vista al frente en la bipedestacin (10 residual)3. El tiempo de inmovilizacin con el halochaleco no debe ser inferior a los tres meses para conseguir una buena masa de artrodesis, retirndose ste una vez objetivada la consolidacin de la osteotoma. No se aconseja la fijacin cervical con tornillos debido a la osteoporosis.
El paciente evolucion de manera favorable, consiguiendo mayor calidad de vida, independencia para las actividades diarias y gran mejora del campo visual, sin sufrir complicaciones neurolgicas graves.
BIBLIOGRAFA
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Compresin medular en una paciente intervenida quirrgicamente hace 30 aos de escoliosis neuromuscular
S. M. Mota Blanco, A. Mardomingo Alonso, M. Gonzlez Murillo, . Salgado Rodrigo
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario, Getafe (Madrid) Facultativo Especialista de rea
P. lvarez Gonzlez
SUPERVISIN
CASO CLNICO Mujer de 50 aos de edad, con antecedentes de poliomielitis desde los tres aos. Padeca una escoliosis neuromuscular, intervenida en 1982 mediante doble va. Instrumentacin anterior de Dwyer de T12 a L4 y en un segundo tiempo fusin posterior con tres barras de Harrington de T2 a S1. Osteotoma extensora de caderas y tenotoma de psoas bilateral en el mismo ao. Deambulaba con ayuda de ortesis y muletas. Anamnesis
torio dependiente de L1-S3 del miembro inferior derecho (MID). Hipoalgesia en el territorio L1-L2 y L5-S1 del miembro inferior izquierdo (MII). Plegia de MMII con amiotrofia severa e hipotona y arreflexia cuadricipital y aqulea bilateral. No respuesta ante reflejo cutneo plantar. Defectos parcheados en el hemiabdomen izquierdo, en relacin con cicatrices quirrgicas. No presenta afectacin sensitiva ni motora de los miembros superiores (MMSS). Radiografa anteroposterior y lateral de columna: se aprecia rotura de dos barras de Harrington y discopata degenerativa severa a nivel de D10-D11, compatible con pseudoartrosis versus espondilodiscitis (fig. 1A). Analtica: no se observan datos de inflamacin ni infeccin. Gammagrafa: no se objetivan signos de infeccin. Probable pseudoartrosis en D11. Pruebas complementarias
Acude a nuestro centro por empeoramiento de la dorsalgia de cuatro aos de evolucin e incapacidad para la marcha en el ltimo mes. El cuadro clnico evoluciona de manera progresiva, presentando hipoestesia en la zona perineal y en los miembros inferiores (MMII), de predominio derecho. Incapacidad para deambular en posible relacin con prdida de propiocepcin. Doble continente. Exploracin fsica Se objetiva apofisalgia dorsal baja y dolor paravertebral. Hipoalgesia de terri-
Resonancia magntica (RM): en D10D11 se aprecian signos de degeneracin
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PESS: afectacin discreta de la va cordonal posterior bilateral de predominio derecho. Compresin medular a nivel D10-D11 secundaria a discopata degenerativa con impronta medular en la zona de pseudoartrosis en una paciente con instrumentacin anterior y posterior. Diagnstico
Fig. 1A. Radiografa anteroposterior de columna dorsolumbar; discopata degenerativa y rotura de barras de Harrington. 1B. Corte sagital de la resonancia magntica; protrusin discal en nivel D10-D11.
Electromiografa (EMG): ausencia de actividad motora en los MMII. Esfnter anal normal.
discal con hipointensidad de seal, disminucin del espacio y signos de Modic I. Protrusin discal posterior que estenosa centralmente el canal (fig. 1B).
Se interviene quirrgicamente a la paciente, realizndose doble va en un tiempo con monitorizacin con PESS. La va anterior fue una toracofrenolaparotoma derecha, contralateral a la previa, realizndose descompresin medular mediante discectoma D8-D9, D9-D10 y D10-D11 y colocacin de autoinjerto de costilla y mallas de Moss. Por va posterior se extrae el material roto, refrescando el foco de pseudoartrosis, aadiendo autoinjerto local y de costilla y reforzando la fusin con dos barras conectadas a ganchos insertados de D10-L1 (fig. 2).
Tratamiento
Fig. 2A. Radiografa lateral dorsolumbar; control postquirrgico. 2B. Corte axial de nivel D10-D11 de la tomografa computarizada postoperatoria; descompresin de canal y malla de Moss intersomtica.
115
La paciente recuper por completo la sensibilidad en los MMII y el perin, la capacidad de deambulacin y desapareci la dorsalgia. Tradicionalmente, la escoliosis neuromuscular se trataba por dolor, desequilibrio o deformidad incapacitante para la marcha. El tratamiento evolucion de la fusin in situ posterior al sistema de fijacin instrumentada mediante los tallos de distraccin de Harrington1. Posteriormente a fijacin con instrumentacin anterior de Dwyer y posterior de Harrington con el fin de disminuir la tasa de pseudoartrosis2. Actualmente se revisan pacientes con dicha instrumentacin debido a fallo del implante3 o al sndrome de espalda plana4. Tras una intensa bsqueda bibliogrfica no encontramos ninDISCUSIN
Evolucin
guna revisin por compresin medular progresiva, en nuestro caso causada por una impronta discal. El primer supuesto fue un sndrome postpolio5, que se descart por la presencia de atrofia muscular y por la afectacin sensitiva. La espondilodiscitis infecciosa se desestim mediante analtica y gammagrafa. A pesar de la repercusin clnica de la alteracin sensitiva, el estudio PESS marcaba afectacin leve de va posterior. El foco de pseudoartrosis explicara la dorsalgia, pero la RM diagnostic una discopata compresiva concomitante. La impronta discal se aborda mejor y con menor riesgo neurolgico desde anterior. Debido a cicatrices previas se decidi abordar el lado derecho, pese a ser ms complejo. El abordaje posterior fue necesario para refrescar el foco de pseudoartrosis y conseguir un buen injerto en los tirantes posteriores con la dificultad de la reinstrumentacin sobre masa artrodesada.
2. Leong JC, Wilding K, Mok CK, Ma A, Chow SP, Yau AC. Surgical treatment of scoliosis following poliomyelitis. A rewiev of one hundred and ten cases. J Bone Joint Surg Am. 1981; 63: 726-40.
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116
Lumbalgia intensa tras una cada de bicicleta

M. Mendoza lvarez, L. Fontao Fernndez, S. A. Canepari Reyes, A. Herrero Castilla
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Meixoeiro, Vigo (Pontevedra)
M. Hernndez Blanco
Jefe de Seccin
SUPERVISIN
CASO CLNICO Varn de 29 aos de edad, sin antecedentes de inters, que acude al Servicio de Urgencias refiriendo lumbalgia intensa tras un traumatismo de alta energa por la cada de bicicleta de montaa. Anamnesis
Paciente consciente, orientado, que acude a Urgencias caminando por su propio pie. Exploracin neurolgica bsica sin alteraciones ni signos de focalidad. A nivel de la columna lumbosacra presenta tumefaccin paravertebral izquierda, dolor a la palpacin de apfisis espinosas de L4 a S1, reflejos osteotendinosos conservados y simtricos, fuerza y sensibilidad sin alteraciones, marcha de talones y puntillas normal. Radiografa lumbosacra: se objetiva espondilolistesis traumtica lumbosacra. Fractura de las apfisis transversas L2 a L5 izquierda. Pruebas complementarias
Exploracin fsica
Espondilolistesis traumtica lumbosacra rotatoria tipo IIIB de Vialle. Fractura de las apfisis transversas L2 a L5 izquierda.
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Diagnstico
Resonancia magntica (RM): anterolistesis de L5 sobre S1 con fracturas de las apfisis articulares. Dicho disco presenta una protrusin discal generalizada secundaria, con discreta estenosis de canal y de los agujeros de conjuncin de forma bilateral. A nivel parasagital posterior izquierdo, en L5 se aprecia una pequea lesin de partes blandas que comprime levemente al saco y a la raz S1 y que pudiera estar en relacin con un pequeo hematoma postraumtico.
Tomografa computarizada (TC): se aprecia una fractura de las apfisis transversas izquierdas desde L1 a L5. Fracturas no desplazadas a nivel de espinosas de L2 y L3 y cuarta vrtebra sacra. Fractura de apfisis articulares inferiores de L5 bilateral con espondilolistesis postraumtica, estando el cuerpo vertebral de L5 desplazado anteriormente con respecto a S1 0,7 mm.
Fig. 1. Tomografa computarizada lumbosacra: se aprecia espondilolistesis y fractura de apsis transversas L1-L4.
Se procede a la artrodesis posterolateral instrumentada con tornillos de dimetro superior al habitual para mayor seguridad de la fijacin. No se realiza laminectoma ni artrodesis circunferencial dada la ausencia de clnica neurolgica y la mnima afectacin discal (fig. 2).
Tratamiento
Fracturas no desplazadas a nivel de espinosas de L2 y L3 y cuarta vrtebra sacra.
Deambulacin al da siguiente a la intervencin quirrgica y alta con ortesis lumbosacra al tercer da.
Evolucin
Actualmente, tras un ao de seguimiento, el paciente ha evolucionado favorablemente, encontrndose asintomtico y reintegrado en su vida laboral. No se ha observado desplazamiento tras la intervencin quirrgica.
Fig. 2. Radiografa de control postoperatorio.
118
Dada la inestabilidad de la lesin se recomienda una reduccin abierta con fijacin y fusin.
Se debe sospechar esta lesin ante la presencia de hematoma lumbar paravertebral y la existencia de fracturas mltiples de apfisis transversas, constituyendo esto ltimo un signo de alerta, puesto que est presente en ms del 90% de los casos.
La espondilolistesis lumbosacra traumtica es una patologa muy rara (menos de 50 casos publicados) que se suele asociar a traumatismos de alta energa.
DISCUSIN
En cuanto a la modalidad de tratamiento, el ortopdico con reduccin cerrada (Dewey 1968, Samberg 1971) es peligroso y por lo tanto est contraindicado. La laminectoma est indicada en casos de afectacin neurolgica y ante la sospecha de fragmentos discales potencialmente neurotxicos tras la reduccin. Por otra parte, la artrodesis circunferencial se recomienda en casos de anterolistesis grados 3-4, dao significativo del disco L5-S1 o cuando se ha realizado una laminectoma amplia (dada la escasa superficie para artrodesis posterolateral).
BIBLIOGRAFA
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Reabsorcin espontnea de una hernia discal cervical

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Nuestra Seora del Prado, Talavera de la Reina (Toledo) Facultativo Especialista de rea
E. Garca Prieto, T. J. Snchez Lorente, I. Jimnez Pina, M. Puerto Vzquez C. Vicario Espinosa
SUPERVISIN
CASO CLNICO Mujer de 40 aos de edad, sin antecedentes personales de inters, que comenz con un cuadro clnico de migraa brusco junto con dolor en la regin cervical y braquialgia izquierda por territorio C6 de 5-6 meses de duracin. Asisti a la Consulta de Reumatologa, donde se solicit una resonancia magntica (RM). Anamnesis
dolor, tan slo refiere molestias axiales residuales y ocasionales disestesias en el territorio C6 izquierdo. Ante dicha situacin se opt por solicitar una nueva RM, en la que se confirmaba la reabsorcin del fragmento herniado extruido, como se muestra en la figura 2. Entre ambas pruebas de imagen hay una separacin de seis meses. Reabsorcin espontnea de una hernia discal cervical. En ese momento se decidi instaurar tratamiento conservador y observacin. Evolucin La paciente continuaba asintomtica en la revisin al ao del inicio del cuadro clniTratamiento Diagnstico Pruebas complementarias
En dicha RM se apreciaba una hernia discal extruida C5-C6 posterolateral izquierda con compromiso radicular y medular a este nivel (fig. 1).
En este momento la paciente fue derivada a nuestra Unidad de Ciruga de Columna. Exploracin fsica Cuando la paciente acude a nuestro Servicio, 5-6 meses despus de haberse iniciado el cuadro clnico, se encuentra sin
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Fig. 1. Resonancia magntica inicial. Se aprecia una gran extrusin C5-C6.
co, haba retomado sus actividades laborales y deportivas habituales sin ninguna limitacin significativa. La reabsorcin espontnea de una hernia discal cervical ha sido poco reflejada en la literatura mdica. DISCUSIN
Si los sntomas son intensos y persistentes, el tratamiento quirrgico es de eleccin. Un porcentaje importante de las hernias discales cervicales tiende a la reabsorcin espontnea. Maigne public una serie de 21 pacientes con radiculopata cervical en la que 20/21 pacientes desarrollaron mejora clnica y disminucin y/o desaparicin de la hernia en la tomografa computarizada (TC). Mochida refleja la desaparicin en la RM en un 60-70% de los casos cuando se trataba de hernias tipo migracin o laterales, cifra que se reduce al 6% en protrusiones y al 26% en hernias centrales.
En estudios experimentales se ha demostrado que las cadenas de proteoglicanos de los fragmentos herniados experimentan autolisis y pierden su capacidad hidroflica. Otros autores sugieren que una vez expuesto el fragmento herniado a la vascularizacin epidural, se produce una respuesta inflamatoria de cuerpo extrao con neovascularizacin y fagocitosis.
En conclusin, el tratamiento sintomtico en cervicobraquialgias causadas por una extrusin discal puede ofrecer resultados satisfactorios a medio plazo sin necesidad de ciruga. Se precisan estudios a ms largo plazo para determinar la evolucin de estos espacios discales que han sufrido una extrusin discal, ya que si presentasen una elevada tasa de degeneraciones, podra justificar en todos los casos la discectoma con artrodesis anterior o la artroplastia.
Fig. 2. Resonancia magntica seis meses despus en la que se observa una reabsorcin completa del fragmento extruido, aunque persiste la deformidad del ligamento comn posterior. La paciente se hallaba asintomtica.
121
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BIBLIOGRAFA
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Dolor dorsolumbar progresivo e incapacitante sin antecedente traumtico aparente

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario San Cecilio, Granada (Granada) Facultativo Especialista de rea
M. J. Robles Molina, F. Lpez Caba, R. C. Gmez Snchez M. Pajares Lpez

SUPERVISIN
CASO CLNICO Mujer de 62 aos de edad con antecedentes personales de osteoporosis, artrosis, hipertensin arterial, diabetes mellitus tipo 2, cardiopata hipertensiva, hernia de hiato, infarto agudo de miocardio hace cinco aos y alrgica a penicilina y derivados, en tratamiento con antidiabticos orales, nitroglicerina y cido acetilsaliclico. Anamnesis
y cediendo el dolor con el tratamiento analgsico prescrito. Exploracin fsica La paciente tolera el dolor con el decbito, siendo la sedestacin y la deambulacin imposibles. La palpacin de la columna revela dolor en la apfisis espinosa de T12. La exploracin neurolgica y vascular de las extremidades inferiores es normal. Puede movilizar contra resistencia caderas, rodillas, tobillos y dedos de los pies. No presenta signos de radiculopata. No refiere prdida de peso ni elevaciones de la temperatura corporal. Radiografa de la columna dorsal y lumbar: signos degenerativos, osteopenia, acuamiento de T12 mayor del 50% y ngulo de cifosis de 28, presencia de fenmeno de vaco intravertebral (fig. 1A). TC de columna traco-lumbar: se aprecia una fractura-aplastamiento del cuerpo vertebral de T12 con presencia de gas en el interior (fig. 1B). Pruebas complementarias
Acudi al Servicio de Urgencias en tres ocasiones en el periodo de un mes por la aparicin de dolor en la charnela dorsolumbar de ritmo mecnico, progresivo y de intensidad creciente resistente al tratamiento analgsico (incluidos opiceos), llegando a imposibilitar la deambulacin; el dolor no se irradiaba a las extremidades inferiores y no presentaba sntomas sensitivomotores. La paciente recordaba una cada banal sobre la zona gltea dos meses antes, con dolor dorsolumbar, motivo por el que acudi a Urgencias y se le realizaron una radiografa simple y una tomografa computarizada (TC) de las regiones dorsal y lumbar, siendo los resultados compatibles con la normalidad
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Diagnstico
Gammagrafa: hipercaptacin en el cuerpo vertebral T12, se descarta infeccin y proceso neoplsico.
Resonancia magntica dorsolumbar: disminucin de la seal en T1 y aumento de la intensidad de la seal en T2 a nivel de T12.
La evolucin clnica postoperatoria fue favorable, se retiraron progresivamente los analgsicos opiceos y present dolor leve controlable con analgsicos menores. Se le coloc un cors dorsolumbar en extensin y se le autoriz la sedestacin y la deambulacin. Se procedi al alta hospitalaria a la semana de la intervencin.
Evolucin
Cifoplastia con baln de T12 y artrodesis posterolateral instrumentada T10-L2 con aporte de factores de crecimiento y matriz sea desmineralizada (fig. 2).
Tratamiento
Enfermedad de Kmmell-Verneuil u osteonecrosis vertebral postraumtica.
La osteonecrosis vertebral postraumtica, o enfermedad de Kmmell-Verneuil, es una entidad poco frecuente que afecta tpicamente al cuerpo vertebral de T12 y se caracteriza por el fenmeno de vaco intravertebral. Los factores de riesgo son osteoporosis, espondilosis, edad avanzada y tratamiento prolongado con corticoides. La edad media de los afectados es de 76,6 aos1. Se considera el fenmeno de vaco intravertebral como patognomnico de osteonecrosis vertebral e indica la presencia de gas. El mecanismo de aparicin de dicho gas se desconoce, y las publicaciones ms recientes sugieren que es ms el resultado de la pseudoartrosis que de la osteonecrosis2.
DISCUSIN
El tratamiento de la enfermedad de Kmmell depende de la intensidad del dolor, el grado de cifosis y la presencia de cualquier dficit neurolgico. La literatura mdica ms reciente est a favor del tratamiento quirrgico, cuyas ventajas incluyen la deambulacin precoz, mejor correccin de la cifosis y el alivio del
Fig. 1A. Radiografa simple en proyeccin lateral donde se aprecia colapso del cuerpo vertebral y presencia de gas en su interior. 1B. Imagen axial de la TC que muestra el gas en el interior del cuerpo vertebral.
124
Fig. 2. Radiografa postoperatoria en proyeccin lateral donde se observa la correccin de la cifosis y la restauracin de la altura del cuerpo vertebral.
dolor3. En la actualidad, el tratamiento se ha centrado en el papel de la cifoplastia y la vertebroplastia para conseguir estos objetivos4. Tambin se han descrito los procedimientos toracolumbares por va anterior, en los cuales se realiza una corpectoma y se interpone un injerto seo5. BIBLIOGRAFA
Nuestro caso destaca por la edad poco avanzada y la combinacin de cifoplastia con artrodesis posterolateral, procedimientos menos agresivos y con menor morbilidad que los tratamientos por va anterior.
4. Lee SH, Cho DC, Sung JK. Catastrophic intramedullary hematoma following Kmmells disease with large intravertebral cleft. Spine J. 2008; 100710.
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125
Seccin VII
Osteoporosis
Fractura periprotsica en una paciente osteoportica con artroplastia total de cadera y rodilla ipsilateral
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario La Paz, Madrid (Madrid)
E. M. Ferrer Santacreu P. Gmez Cardero

CASO CLNICO Mujer de 81 aos de edad que acude al Servicio de Urgencias con dolor intenso y deformidad en el muslo derecho tras una cada casual. Como antecedentes personales presenta hipertensin en tratamiento farmacolgico; osteoporosis y poliartrosis. No tiene alergias. La paciente ha sido intervenida por: artroplastia de rodilla derecha (2003); artroplastia total de cadera derecha sin cementar (2006); y artroplastia total de cadera no cementada contralateral seis meses despus (2006). La paciente presenta dolor, deformidad e impotencia funcional en el miembro inferior derecho. No presenta alteraciones neurovasculares distales. No refiere ningn otro punto doloroso en la columna, la pelvis o el miembro superior. Se le realizan radiografas y presenta una fractura periprotsica (fig. 1A) que va de la parte distal del vstago hasta la difisis Pruebas complementarias Anamnesis
Fractura periprotsica tipo B1 de Vancouver en una paciente con osteoporosis. Tratamiento La paciente fue ingresada con una traccin, analgesia y profilaxis tromboemblica. Tras el preoperatorio, se opt por realizar una osteosntesis con placa y cerclajes, ya que se consider que el vstago no estaba movilizado. (Esto se pudo corroborar a lo largo de la intervencin, as como la mala calidad de hueso de la paciente.) Para apoyar la consolidacin se emplearon dos aloinjertos (dos hemicorticales) procedentes de un banco de huesos, cubriendo el foco de la fractura (fig. 1B). Por la mala calidad del hueso de la paciente, se decidi suplementar la ciruga con un tratamiento con teriparatida durante 18 meses. Se autoriz la carga del
129
Diagnstico
femoral con trazo espiroideo. En las radiografas tambin se aprecia una prdida importante de masa sea. La prtesis de rodilla no parece afectada.
Exploracin fsica
Evolucin
Fig. 1. Fractura periprotsica tipo B1 de Vancouver y reparacin quirrgica con osteosntesis con placa, cerclajes y dos aloinjertos (dos hemicorticales).
La fractura periprotsica es siempre un reto quirrgico para el cirujano y un gran
DISCUSIN
miembro operado a los cinco meses de la intervencin. La ltima radiografa de seguimiento (ya concluido el tratamiento con teriparatida) muestra una consolidacin satisfactoria (figs. 2A y 2B).
esfuerzo de recuperacin para el paciente. La clasificacin ms usada es la de Vancouver, y es la que utilizamos en nuestro centro1. En el caso de las fracturas alrededor del componente femoral, la tendencia actual es realizar un recambio protsico en caso de que el implante se haya aflojado (tipo B2) o intentar la osteosntesis en caso de que los implantes sean estables (tipo B1 o C)2-4. Las opciones de osteosntesis son
Fig. 2. Aspecto de la fractura tras 18 meses de tratamiento con teriparatida. Presenta buena consolidacin e integracin del aloinjerto.
130
SECCIN V II. OSTEOPOROSIS
varias: placas convencionales, bloqueadas, sistemas LISS, placas con cerclajes, injertos seos, cemento, etc. En nuestro caso, se opt por una osteosntesis con dos aloinjertos. Para ello se emple una placa cuyo diseo permite pasar cerclajes a travs y por encima de la misma. Durante la intervencin, se pudo comprobar la mala calidad del hueso de la paciente, a lo que se sumaba la perspectiva de un periodo de descarga muy prolongado. Estas circunstancias hicieron pensar en la posibilidad de
tratar a la paciente con teriparatida. Esta molcula, similar a la paratohormona humana, estimula la formacin de hueso por efecto directo sobre los osteoblastos, aumentando indirectamente la absorcin intestinal de calcio (Ca), y aumentando en el rin la reabsorcin tubular de Ca y la excrecin de fosfato5. El tratamiento consiste en una dosis al da durante 18 meses como mximo, aunque en algunas ocasiones se pauten tratamientos de hasta 24 meses.
BIBLIOGRAFA
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131
Fracturas mltiples en un paciente joven

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza (Zaragoza)
I. Carbonel Bueno, J. Ripalda Marn, A. Roche Albero, D. Iglesias Aparicio R. Cardona Malfey
CASO CLNICO Paciente de 31 aos de edad que acude al hospital presentando dolor e impotencia funcional en el muslo izquierdo sin antecedente traumtico previo. Anamnesis
secundario subsidiario de tratamiento quirrgico. El paciente presenta dolor, inflamacin y deformidad en el muslo izquierdo. Imposibilidad para la bipedestacin y la deambulacin. Radiografa: fractura diafisaria del fmur izquierdo. Diagnstico Fractura osteoportica del fmur izquierdo tipo 32-A2.2 de la OTA secundaria a hiperparatiroidismo secundario y al tratamiento corticoideo para el rechazo del trasplante renal. Se procede a tratamiento quirrgico mediante enclavado endomedular con un Tratamiento Pruebas complementarias Exploracin fsica
Antecedentes: el paciente es diagnosticado a los 20 aos de insuficiencia renal crnica leve secundaria a nefropata por reflujo por hipospadias intervenido quirrgicamente en seis ocasiones. Posteriormente aparecen complicaciones como hipertensin arterial (HTA), retinopata hipertensiva e hiperuricemia, por lo que el paciente se incluye en dilisis y en el programa de trasplantes. Finalmente, se le realiza trasplante renal de cadver. Al ao se le practica una biopsia renal por el empeoramiento de la funcin, en la que se aprecia disfuncin del injerto por rechazo crnico grado II leve. Se instaura tratamiento corticoideo e inmunosupresor. Contina el progresivo deterioro renal, apareciendo hiperparatiroidismo
132
Fig. 1. Imagen radiolgica del cut-out del tornillo ceflico.
clavo encerrojado. El postoperatorio inmediato transcurre sin incidencias y se da de alta a los cinco das, permitiendo la deambulacin en descarga. La evolucin clnica es satisfactoria, y el paciente es capaz de deambular sin problemas a los tres meses, aunque apareca extrusin de un tornillo distal. Evolucin
nivel aquleo y signo de Thompson positivo. Se diagnostica de rotura del tendn de Aquiles y es intervenido mediante sutura y reinsercin transsea. El paciente es dado de alta con yeso cruro-pdico en equino.
Al mes reingresa por dolor en el taln izquierdo. Se observa signo del hachazo a
Cuatro meses despus vuelve por dolor inguinal izquierdo atraumtico, que tras el estudio radiogrfico es diagnosticado de fractura subcapital del fmur izquierdo. Se interviene quirrgicamente retirando el material de osteosntesis e implantando un clavo con tornillo ceflico. El
Fig. 2. Tumor pardo en la primera falange del tercer dedo de la mano. Se aprecian las geodas que corresponden a reas osteolticas.
133
Presentamos el caso de un varn joven con mltiples fracturas de etiologa osteoportica. Se trata de una osteoporosis secundaria de etiologa mltiple donde el hiperparatiroidismo secundario a insuficiencia renal es la causa principal. Es un caso inusual por su gravedad, en el que la osteoporosis, que es un sntoma ms de su patologa de base, se ve agravada por otros factores de riesgo como son la corticoterapia, la inactividad fsica y los dficits nutritivos. BIBLIOGRAFA
DISCUSIN
Actualmente el paciente est a cargo del Servicio de Ciruga y Nefrologa para el tratamiento de su enfermedad de base.
paciente es dado de alta prohibiendo la carga. En consultas sucesivas se permite la carga progresiva. A los cuatro meses se produce cut-out, que requiere su retirada en quirfano. Durante el postoperatorio aparecen nuevas fracturas osteoporticas en la clavcula (tratada ortopdicamente) y en el cotilo, adems de lesiones qusticas tpicas del hiperparatiroidismo (tumores pardos).
El tratamiento inicial es a base de suplementos de Ca. Se estn administrando derivados de la vitamina D que parecen abrir una nueva va teraputica. El trasplante renal en nuestro caso era el tratamiento etiolgico indicado ante la gravedad de la patologa renal. La paratiroidectoma ha demostrado un aumento en la DMO.
Las manifestaciones clnicas en el aparato locomotor del hiperparatiroidismo secundario en pacientes con insuficiencia renal son raras (an con parmetros bioqumicos e histologa con alteraciones importantes) y slo aparecen en casos muy graves. Dentro de esta clnica aparecen dolores articulares y seos, fracturas osteoporticas, mialgias y roturas tendinosas por depsitos de fosfatos clcicos, hinchazn de los extremos de los dedos y tumores seos (lisis de falanges que recuerdan al dedo hipocrtico).
El grado de osteoporosis en pacientes con hiperparatiroidismo es variable, siendo mayor los secundarios a osteodistrofia renal y postrasplante.
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134
Osteoporosis secundaria a inmovilizacin en un paciente con parlisis cerebral infantil

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario La Fe, Valencia (Valencia) Facultativo Especialista de rea
S. Burguet Girona, B. Porcar Vilar, F. Lucas Garca, R. Domingo Fernndez M. Salom Taverner
SUPERVISIN
CASO CLNICO Varn de 16 aos de edad con parlisis cerebral infantil (PCI) tipo diparesia espstica, en seguimiento en la consulta de Ortopedia Infantil y Rehabilitacin (fisioterapia e infiltraciones con toxina botulnica). Desde los tres aos camina con ortesis y ayudas de marcha (muletas y/o andador). Anamnesis
nio se negaba a caminar, objetivndose subluxacin de las prtesis subastragalinas; dada la mala evolucin a los tres meses, se realiz la extraccin de las mismas. El postoperatorio curs sin incidencias, pero el paciente no toler la carga completa hasta pasados tres meses. Nueve meses despus de la ciruga el paciente acude al Servicio de Urgencias tras una cada, con dolor en la cadera derecha e impotencia funcional.
A los 15 aos se decidi realizar ciruga para la correccin de pies planos valgos espsticos, con una nueva inmovilizacin con yeso durante tres semanas. En las visitas de seguimiento se apreci que el
A los 13 aos se realiz una tenotoma de aductores y rectos internos, y alargamiento bilateral de isquiotibiales, reiniciando la marcha con andador tras la retirada de los yesos. Pese a la mejora en la alineacin de los miembros inferiores, el nio sufra cadas ocasionales y demandaba silla de ruedas para desplazamientos fuera del entorno familiar, con aumento del peso progresivo.
Exploracin fsica
Talla 166 cm, peso 75 kg (IMC 27,21, sobrepeso grado II). A la exploracin destaca la imposibilidad para la deambulacin. No se aprecia deformidad del miembro pero s dolor a la movilidad pasiva de la cadera, con imposibilidad de movilidad activa. La exploracin neurovascular es normal. Se solicitan radiografas anteroposterior y axial de cadera, en las que se observa una fractura del cuello femoral derecho
135
La densitometra muestra una densidad mineral sea (DMO) en fmures de 0,621 g/cm2, en vrtebras de 0,719 g/cm2 y un Z-score de 3,9 (patolgico si es menor de 2). Osteoporosis y fractura del cuello femoral en un paciente con parlisis cerebral infantil. Se realiza fijacin mediante clavo-placa y tornillo canulado. El postoperatorio cursa sin incidencias, con inicio de la deambulacin con andador a la semana. Un mes despus sufre una nueva cada y la fractura del cuello femoral izquierdo, que se trata mediante clavo-placa y tornillo canulado (fig. 1). Evolucin Tratamiento Diagnstico
completa no desplazada (Garden tipo II) y sospecha de osteopenia a nivel de ambos fmures.
patolgico, lo que confirma la sospecha de fracturas patolgicas por osteoporosis. Se inicia tratamiento con calcio y vitamina D. Actualmente el paciente se encuentra en tratamiento, con buena tolerancia. La osteoporosis es un problema comnmente asociado con la PCI. Existen diversos factores favorecedores (tabla I), cuya valoracin puede ayudar a establecer el riesgo individual de padecer una fractura de baja energa1-3. En nuestro caso, el largo periodo de inmovilizacin tras la ciruga y el aumento de peso, fueron los condicionantes principales de las fracturas. DISCUSIN
La densitometra muestra una DMO muy baja para su edad y peso, con un Z-score
Se ha demostrado la eficacia de las terapias fsicas y de los bifosfonatos, pero no existe consenso sobre la dosis, la dura-
El nico mtodo diagnstico objetivo es la densitometra. En la PCI la medicin de la DMO en las vrtebras es ms fiable que en el cuello femoral, aunque puede ser dificultosa si existe instrumentacin en el raquis. Conviene tambin realizar un estudio metablico seo, un estudio del estado funcional y valorar el aporte clcico, el aporte de vitamina D, el tratamiento con bifosfonatos y el estado nutricional1.
Fig. 1. Radiografa anteroposterior de pelvis en la que se observan ambas fracturas de cuello femoral ya osteosintetizadas.
136
Prematuridad (menor DMO) Factores genticos Mayor edad Mayor afectacin funcional (no deambulacin) Inmovilizacin con yeso tras ciruga ortopdica (sobre todo pelvi-pdico) Sobrepeso Talla baja Retraso puberal Malnutricin (inapetencia, necesidad de ayuda para alimentacin) Aporte de calcio insuficiente Carencia de vitamina D Baja exposicin solar Medicacin antiepilptica o corticoides Antecedente de fractura de baja energa
Tabla 1. Factores relacionados con osteoporosis en pacientes con PCI
cin del tratamiento, la va de administracin, las indicaciones, los riesgos y los beneficios a largo plazo3,4.
La prevencin de la osteoporosis en la PCI empieza con la estimacin individual del riesgo de fractura mediante la evaluacin de los factores mencionados. De cara a una intervencin quirrgica se deben corregir estos factores y analizar la DMO.
En el caso que se presenta, una correcta valoracin del paciente previa a la ciruga podra haber disminuido el riesgo. Actualmente no existe evidencia de que el tratamiento con bifosfonatos durante el periodo de inmovilizacin sea til como medida preventiva.
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BIBLIOGRAFA
137
Seccin VIII
Tumores
Paciente adolescente con dolor de rodilla y tobillo

I. Garca Bulln, A. Urda Martnez-Aedo, . Sez-Arenillas Martn Y. Lpiz Morales
SUPERVISIN
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Clnico Universitario San Carlos, Madrid (Madrid) Facultativo Especialista de rea
CASO CLNICO Paciente de 17 aos de edad, sin antecedentes personales de inters, que acude a Consultas de Traumatologa por presentar dolor en la rodilla izquierda de dos meses de evolucin. No refiere antecedente traumtico alguno ni sobreesfuerzo. El dolor aparece tanto en reposo como con el movimiento y mejora parcialmente con antiinflamatorios no esteroideos. No existe otra sintomatologa acompaante. La rodilla no presenta tumefaccin, ni aumento de temperatura local. Es estable al realizar las maniobras de varo y valgo forzado; las maniobras meniscales son negativas, as como el cajn anterior y posterior. No existe dolor femoropatelar, ni signo de choque o cepillo. El nico hallazgo es un leve dolor a la palpacin en la regin metafisiaria de la tibia. Exploracin fsica Anamnesis
Se realiza inicialmente una radiografa simple de rodilla y pierna, donde se evidencia una lesin gedica de bordes bien definidos en la regin metafisiaria de la tibia, excntrica y con insuflacin y adelgazamiento de la cortical externa, pero sin llegar a romperla.
Tras realizar un estudio de extensin, que resulta negativo, y dado que el paciente contina con sntomas, se decide la realizacin de una biopsia para confirmar el
141
Diagnstico
Ante este hallazgo se solicita una resonancia magntica (RM), en la que se evidencia una imagen qustica con zonas lticas de distinto tamao con una intensidad de seal notablemente aumentada en las imgenes potenciadas en T1 y T2, lo que sugiere un importante componente vascular. Dichos hallazgos sugieren como principales posibilidades diagnsticas un quiste seo aneurismtico o un hemangioma (fig. 1A).
Fig. 1A. Imagen radiogrfica y resonancia magntica. 1B. Control radiogrfico postquirrgico.
diagnstico. Dicho procedimiento, realizado intraoperatoriamente, confirma el diagnstico de hemangioma cavernoso mltiple. Ante este diagnstico se procede a la intervencin del paciente, realizndose la extirpacin de la lesin y el relleno con injerto de la misma. El paciente evoluciona favorablemente, siendo dado de alta al quinto da postoperatorio (fig. 1B). Durante el seguimiento en consultas al ao y medio de la intervencin comienza con dolor y tumefaccin en el tobillo izquierdo. Evolucin Tratamiento
2A) y se interviene, realizndose osteotoma de peron, curetaje con fresa y relleno con auto y aloinjerto (fig. 2B).
La anatoma patolgica confirma el diagnstico. DISCUSIN Los hemangiomas del esqueleto son poco frecuentes (representan el 1% de los tumores seos benignos) y se dan preferentemente en el sexo femenino. Su incidencia aumenta con la edad, aunque resulta muy difcil fijar la edad, ya que permanecen asintomticos con frecuencia. Se localizan preferentemente en el cuerpo de las vrtebras, principalmente en las torcicas y en el crneo. Es menos frecuente en los huesos de los miembros. En los pequeos huesos puede presentarse como una lesin expansiva y semejarse a un quiste seo aneurismtico. En los huesos largos, en caso de que la lesin predominante sea radiolucente, se puede confundir con la displasia fibrosa. Cuando son asintomticos no requieren tratamiento y su recidiva tras la reseccin es rara. La embolizacin selectiva puede emplearse como tratamiento definitivo.
Se realiza una radiografa simple, en la que se observa una lesin en el astrgalo. En el estudio con RM se evidencia una lesin osteoltica insuflativa en la cpula astragalina que adelgaza las corticales y que seala como principal posibilidad diagnstica un quiste seo aneurismtico (fig. 2A). El estudio de extensin resulta negativo y los exmenes de laboratorio no revelan signos de malignidad. Se realiza una angiografa preoperatoria (fig.
142
SECCIN VIII. TUMORES
Fig. 2. Quiste seo aneurismtico. A) Radiologa simple, angiografa y resonancia magntica. B) Control radiogrco postquirrgico.
El quiste seo aneurismtico supone el 2% de las lesiones benignas del hueso y el 0,8% de todas las lesiones del esqueleto. La edad de presentacin ms frecuente se sita entre los 11 y los 20 aos. La localizacin principal suele ser la metfisis de los huesos largos, siendo los ms frecuentes la tibia y el fmur. La localizacin en el astrgalo es infrecuente. Puede estar asentado sobre hueso sano o sobre
La asociacin de ambos tumores es extremadamente infrecuente, y no hemos encontrado ningn caso descrito en la literatura mdica.
una lesin previa. Existe un 10-20% de recidivas. El uso de injerto seo mixto, autlogo y de banco, disminuye el riesgo de la reabsorcin del mismo.
BIBLIOGRAFA
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143
Coxalgia de larga evolucin en un adulto joven

J. S. Ribas Garca-Peuela, X. Bert Mart, R. Sanchs Amat, J. Balaguer Andrs V. Zarzuela Snchez
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital General Universitario, Valencia (Valencia)
CASO CLNICO Varn de 21 aos de edad, sin antecedentes mdicos de inters, que es remitido a consultas externas de Traumatologa desde su mdico de familia por una coxalgia de seis meses de evolucin. No refiere traumatismo. En el ltimo medio ao ha sido atendido en cinco ocasiones en el Servicio de Urgencias por este motivo. Refiere una prdida de peso de 10 kg en los ltimos meses, que atribuye a problemas familiares. Anamnesis
tumefaccin ni signos inflamatorios locales. Balance articular completo, sin alteraciones neurovasculares distales. Radiografa anteroposterior de pelvis y axial de la cadera izquierda: se aprecia un patrn de destruccin sea apolillado y una neoformacin peristica en el fmur proximal izquierdo (fig. 1A). Pruebas complementarias
Presenta gran dolor en la cadera, invalidante para su vida cotidiana1. No existen
Exploracin fsica
Resonancia magntica (RM): se objetiva una tumoracin de partes blandas en el tercio proximal del fmur izquierdo de 54 46 74 mm, que afecta a la mdula sea con reaccin peristica que adelgaza y rompe la cortical medial, compatible con un sarcoma (fig. 1B).
Fig. 1A. Radiografa anteroposterior de pelvis: se aprecia patrn apolillado y reaccin peristica en el fmur proximal izquierdo. 1B. Resonancia magntica, corte coronal en T2: imagen hiperintensa en el fmur proximal izquierdo.
144
Se realizan las siguientes pruebas de extensin:
Diagnstico
Biopsia por tru-cut: identifica un tumor tipo tumor neuroectodrmico primitivo (PNET). El material era insuficiente para un diagnstico ms preciso. Se realiza 15 das despus una biopsia incisional.
Gammagrafa: enfermedad sea diseminada en la calota, la clavcula izquierda, segunda, quinta y octava costillas, cuerpos vertebrales D3 y D4, tercio proximal del fmur derecho y rama isquiopbica derecha.
Tomografa computarizada (TC) tracoabdmino-plvica: negativa.
Tras tres ciclos de quimioterapia, se planifica para ciruga radical de fmur proximal izquierdo y colocacin de una prtesis tumoral GMRS. Se realiza una incisin posterolateral ampliada. Se referencia la musculatura del fmur proximal. Se lleva a cabo la exresis del tercio proximal del fmur. A continuacin, se prepara y coloca cotilo y componente femoral segn la tcnica habitual. Tras la reduccin se reinserta sobre la prtesis la musculatura referenciada (fig. 2A). Evolucin En el postoperatorio inmediato no presenta complicaciones, siendo dado de alta a los seis das de la ciruga. A los dos meses inicia la carga parcial y se remite al Servicio de Rehabilitacin para adaptacin a la marcha. Tras seis meses deambula en carga completa, sin asistencia y obtiene 26/30 puntos en el MSTS-score3.
Sarcoma de Ewing tipo PNET, T1 N0 M1 de grado 2 (estadio IIIA de Enneking2). Se presenta el caso en el comit hospitalario de tumores y se inicia el protocolo para sarcoma de Ewing. Se inicia el tratamiento con quimioterapia (esquema vaca) en el Servicio de Oncologa. Tratamiento
Es controlado en consultas externas de Traumatologa mediante radiografas convencionales (fig. 2B). Contina en seguimiento por el Servicio de Oncologa, recibiendo ciclos de quimioterapia neoadyuvante.
Fig. 2A. Fotografa quirrgica. Se visualiza la prtesis con la musculatura reinsertada. 2B. Radiografa de control postquirrgica.
145
Clnicamente, ms del 70% de los pacientes acuden al mdico por dolor monosintomtico intermitente en reposo. Con relativa frecuencia se producen errores en el diagnstico inicial, confundindose con tendinitis o ciatalgias. Slo en un 20% de los casos se sospecha un tumor seo desde la primera consulta. Debemos
El sarcoma de Ewing es un tumor maligno de clulas pequeas y redondas derivadas de la cresta neural (tumor PNET) que afecta al hueso. Es el tercer tumor seo maligno primario ms frecuente, representando el 10% del total. Tiene su pico de incidencia en la segunda dcada de la vida. Aunque puede aparecer en cualquier hueso, tiene predileccin por los miembros inferiores y el anillo plvico (como nuestro caso).
DISCUSIN
estar siempre alerta ante esta posibilidad y recurrir a pruebas complementarias, siendo la RM la prueba ms sensible.
El tratamiento tiene carcter multidisciplinar. Se basa en la quimioterapia, que ha aumentado la supervivencia a largo plazo hasta un 70%, asociada a control local del tumor mediante reseccin quirrgica, relegando la radioterapia a casos donde la ciruga no sea posible o est contraindicada. Las opciones quirrgicas varan en funcin del estadio tumoral, desde la reseccin local hasta la amputacin4. Las prtesis tumorales (en nuestro caso la prtesis GMRS) permite la reconstruccin de grandes defectos en el fmur proximal tras la ciruga radical, ofreciendo la posibilidad de preservar el miembro con una buena funcin y satisfaccin para el paciente.
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146
Lesin qustica agresiva en el hmero proximal

R. Antn Mateo, R. Laredo Rivero, M. Galn Gmez-Obregn, R. Fole Lpez J. C. Abril Martn
SUPERVISIN
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario de la Princesa, Madrid (Madrid) Mdico Adjunto y Tutor de Residentes Hospital del Nio Jess. (Madrid)
CASO CLNICO Nia de 10 aos de edad, sin patologa previa, que acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor en el brazo derecho sin antecedente traumtico. Anamnesis
Diagnstico
Resonancia magntica (RM): lesin multicavitaria con contenido lquido compatible con quiste seo aneurismtico.
Radiologa simple: lesin metfiso-diafisaria, con mrgenes definidos, sin esclerosis, con patrn geogrfico, excntrica, sin reaccin peristica pero con adelgazamiento cortical y con fractura de la cortical lateral (fig. 1A).
La paciente presenta dolor y limitacin de la movilidad en el hombro derecho. No hay afectacin nerviosa ni vascular.
Exploracin fsica
Se realiza una biopsia de la lesin, que es informada como quiste seo aneurismtico, procedindose al posterior curetaje y relleno del quiste con injerto de hueso. Las muestras histopatolgicas del curetaje son compatibles con quiste seo aneurismtico.
La evolucin clnica mostr recidiva lesional, objetivndose reabsorcin del injerto. Se realiz de nuevo un curetaje y relleno seo. El estudio anatomopatolgico del material obtenido fue informado, de nuevo, como quiste seo aneurismtico.
Tras la segunda ciruga la lesin volvi a recidivar, mostrando signos de agresividad, con reabsorcin del injerto, destruccin de cortical e importante afectacin de partes blandas (fig. 1B). Se solicit una RM, que describi una lesin de gran agresividad local no compatible con quiste seo aneurismtico (fig. 2A). Ante la discrepancia entre los resultados histopatolgicos y las pruebas de imagen
147
Fig. 1A. Radiografa anteroposterior de hombro obtenida en el Servicio de Urgencias, donde se observa una fractura patolgica en la cortical lateral sobre la lesin qustica. 1B. Radiografa anteroposterior de hombro realizada tras el segundo curetaje y relleno seo, donde se objetiva reabsorcin, destruccin cortical y afectacin de partes blandas.
Se realiz tratamiento quirrgico mediante desarticulacin escpulo-torcica debido a la enorme invasin de partes blandas (fig. 2B). Precis de quimioterapia neoadyuvante durante 14 semanas y quimioterapia adyuvante durante 20 semanas. Evolucin No hubo compliaciones postquirrgicas y respondi favorablemente al tratamiento quimioterpico.
148
Se realiz el estudio de extensin mediante TC, gammagrafa, ecografa abdominal y tomografa por emisin de positrones (PET), no objetivndose lesiones en otras localizaciones.
Tratamiento
se present el caso en sesin interhospitalaria conjunta de los Servicios de Anatoma Patolgica y Radiodiagnstico, llegndose al diagnstico definitivo de osteosarcoma telangiectsico con degeneracin qustica aneurismtica.
Tras 12 meses de seguimiento, la paciente contina libre de eventos y en seguimiento por el Servicio de Oncologa cada tres meses.
Es independiente para las actividades de la vida diaria y rechaza el uso de prtesis por no haber desarrollado complejos fsicos ni adaptativos. DISCUSIN
El quiste seo aneurismtico es una lesin histolgicamente benigna, pero en ocasiones de crecimiento rpido y agresivo. El diagnstico de sospecha se establece con los estudios de imagen, y el diagnstico de certeza mediante histopatologa, que describe cavidades de contenido hemtico tapizadas por osteoclastos y fibroblastos junto con tabiques osteoides formados por clulas gigantes multinucleadas, histiocitos y depsitos de hemosiderina1.
La peculiaridad del caso radica en la dificultad del diagnstico de osteosarcoma
Fig. 2A. Resonancia magntica tras la segunda intervencin, donde se observa el gran tamao y afectacin de partes blandas. 2B. Fotografa de la paciente tras desarticulacin escpulo-torcica.
1. Que coexista el quiste seo aneurismtico con el osteosarcoma y no se haya localizado el foco del mismo pese a los curetajes extensos. Entre un 10-30% de quistes seos aneurismticos son secundarios a un proceso tumoral previo quistificado2.3.
telangiectsico sobre una lesin catalogada como quiste seo aneurismtico en las cuatro muestras histopatolgicas estudiadas. Esto se debe a tres posibilidades:
2. Que la histopatologa del osteosarcoma telangiectsico y el quiste seo aneuris-
En conclusin, ante la recidiva de un quiste seo aneurismtico agresivo hay que descartar la existencia de un osteosarcoma telangiectsico.
3. Que se produzca malignizacin de novo del quiste seo aneurismtico, posibilidad ms rara por no haber sido expuesto a radioterapia3,5.
mtico es tan parecida que puede confundirse. La atipia nuclear y el alto ndice de mitosis orientan hacia el diagnstico de osteosarcoma4.
149
2. Kyriakos M, Hardy D. Malignant transformation of aneurysmal bone cyst, with an analysis of the literature. Cancer. 1991; 68: 1770-80. 4. Luijtgaarden A, Veth R, Slootweg P, Wijers-Koster P, Schultze Kool L, Ovee J. Case report: Metastatic potential of an aneurysmal bone cyst. Virchows Arch. 2009; 455: 455-9. 3. George W, Brindley G, Greene J, Frankel L. Case Reports: Malignant transformation of aneurysmal cysts. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2005; 438: 282-7.
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150
Afectacin del nervio citico poplteo externo por un quiste sinovial en la articulacin tibio-peronea proximal
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario, La Corua (La Corua)
J. A. Rivas Laso, P. Lpez Bargiela A. Freire Ruao

CASO CLNICO Varn de 30 aos de edad, sin antecedentes de inters, que acude a consultas externas remitido por su mdico de cabecera por presentar un cuadro clnico persistente y progresivo de dolor difuso en la cara anterolateral de la pierna derecha, con debilidad progresiva para la flexin plantar del pie. No refiere traumatismo previo. Anamnesis
inflamatorios a dicho nivel. No se documenta sintomatologa sistmica acompaante. Analtica: sin alteraciones. Pruebas complementarias
En cuanto a la exploracin neurolgica, llama la atencin una marcada dificultad para la flexin dorsal del tobillo, as como para la extensin de los dedos del pie, con una hipoestesia acompaante a nivel de la cara lateral del pie y el quinto dedo. El signo de Tinnel es negativo. El paciente no refiere aumento de tamao de la misma en los ltimos meses ni datos
A la exploracin el paciente presenta una tumefaccin a nivel de la cabeza del peron de aproximadamente 1 1 cm, no adherida a planos profundos y levemente dolorosa a la palpacin.
Exploracin fsica
Electromiografa: se objetiva una neuropata motora tipo axonal y desmielinizante severa del nervio citico poplteo externo (CPE) derecho a nivel de la cabeza del peron. Diagnstico
Pruebas de imagen: se realiza un estudio radiolgico simple, sin hallazgos significativos, y se solicita una resonancia magntica que se informa como ...presencia de estructura qustica, multiseptada, de un tamao aproximado de 4,5 3 1,5 mm con origen en la articulacin tibio-perona proximal, compatible con quiste sinovial o ganglin de la articulacin tibio-peronea proximal... (fig. 1).
Con el diagnstico de presuncin de quiste sinovial dependiente de la articulacin tibio-peronea proximal, se programa al
151
Fig. 1. Imagen de resonancia magntica anteroposterior y lateral correspondientes a la lesin.
Como resultado del estudio anatomo-patolgico postoperatorio se confirma el diagnstico de quiste sinovial multiloculado. Bajo anestesia regional, el paciente es intervenido, objetivndose una masa multiloculada con lquido sinovial en su interior que engloba y comprime el CPE. Se realiza exresis completa del quiste, con liberacin del CPE tras ligar su comunicacin con la articulacin (fig. 2). Evolucin El paciente evoluciona favorablemente tras seis meses, con resolucin completa
152
paciente para exresis quirrgica del mismo.
de su dficit sensitivo y mejora parcial de su dficit motor (fuerza para flexin dorsal activa 4/5). Los quistes sinoviales a nivel de la rodilla se sitan en el hueco poplteo, siendo infrecuentes en la articulacin tibio-peronea1. DISCUSIN
Tratamiento
Cuando se localizan en la articulacin tibio-perona proximal, dichos quistes son una causa muy poco habitual de compresin del CPE, con un total de 62 casos descritos en la literatura mdica desde 19812.
Debido a que el proceso de crecimiento es lento, la presentacin clnica ms frecuente suele ser de dolor localizado en la zona antero-superior de la pierna1, aun-
Fig. 2. Imgenes intraoperatorias de localizacin y exresis de la lesin.
que tambin puede presentarse con dficit neurolgico de intensidad variable, por compresin del CPE por contigidad3 o como masa local. El dficit neurolgico puede ser motor, sensitivo o mixto, debido al dao provocado en la microcirculacin por la compresin progresiva.
que refiera dolor o presente parlisis en el territorio del CPE, ya que el diagnstico y el tratamiento precoces son fundamentales para aumentar la reversibilidad de la lesin neurolgica3. El tratamiento siempre es quirrgico: no hay descritas evoluciones hacia la desaparicin espontnea.
El quiste sinovial debe incluirse como diagnstico de sospecha en todo paciente
Como conclusiones:
La resonancia magntica (RM) es fundamental no slo como mtodo diagnstico sino tambin para la planificacin de la intervencin2.
El pronstico depender de un diagnstico precoz y la cuidadosa diseccin quirrgica del nervio4. Para evitar su recidiva, los autores revisados recomiendan localizar y ligar la comunicacin entre el quiste y la articulacin.
153
BIBLIOGRAFA
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154
Dolor invalidante de muslo con periostitis y aumento de seal medular de fmur. Diagnstico diferencial
M. Botella Lloret, A. Sevilla Monllor, L. Moril Pealver, C. Garca Espasa R. Alcal-Santaella Oria de Rueda
Jefe de Seccin y Tutor de Residentes SUPERVISIN
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital de San Juan de Alicante (Alicante)
CASO CLNICO Varn de 36 aos de edad que fue remitido a nuestro Servicio por dolor de reposo en el fmur distal derecho, de cinco meses de evolucin. Refera un dolor incapacitante para su trabajo (camionero), que ceda parcialmente con antiinflamatorios no esteroideos. Anamnesis
Para descartar metstasis sea, tumor primitivo o enfermedad hematolgica, se realiz un estudio de extensin con tomografa computarizada (TC) tracoabdmino-plvica, que fue negativa. Analtica general con marcadores tumorales tambin negativos.
laridad de la cortical, y engrosamiento y cambio de seal difuso peristico en el tercio medio del fmur (fig. 1).
Exploracin fsica
Como antecedentes refera sndrome de apnea obstructiva del sueo (SAOS) diagnosticado haca seis aos.
La gammagrafa con Tc-99m slo mostr una lesin sea solitaria hipercaptante en el fmur. Para descartar osteomielitis hicimos pruebas analticas y serolgicas, que fueron negativas.
El paciente no presenta tumoracin palpable ni alteraciones cutneas. La movilidad de la pierna es normal y no dolorosa. Radiografa simple: engrosamiento cortical con fina reaccin peristica laminar anterolateral. Pruebas complementarias
Sin diagnstico concluyente, se realiz biopsia con tru-cut, con resultado de hueso cortical necrtico con reas de hueso inmaduro neoformado de aspecto reactivo. El cultivo fue negativo. Se realizaron dos biopsias sucesivas ms, incisionales, para tener seguridad de obtener muestras medulares, corticales y de partes blandas, con diagnstico
Resonancia magntica (RM): hiperseal medular en secuencias T2 y de supresin grasa con engrosamiento e irregu-
155
Fig. 1. Radiografa simple (A) y resonancia magntica (B) iniciales que muestran la alteracin peristica y la hiperseal medular respectivamente.
Ante la persistencia de la clnica, se extendi el estudio hacia patologas de tipo endocrino-metablicas. Las analticas mostraron una elevacin del IGF-1 y del BP-3. La fosfatemia tambin estaba ligeramente elevada, mientras que la cal-
Diagnstico
A pesar de ello, se realiz tratamiento antibioterpico emprico, sin conseguir ninguna mejora clnica.
anatomopatolgico de hueso reactivoinflamatorio con tejido fibroso con infiltrado linfocitario con escasos neutrfilos. Todos los cultivos fueron negativos.
cemia se mantena dentro de la normalidad.
Tanto los signos como los sntomas que nos refera el paciente como las pruebas de laboratorio, orientaron el diagnstico hacia una acromegalia. Se solicit una RM de la hipfisis, que informaba de microadenoma lateral derecho. Tratamiento
El paciente fue remitido al Servicio de Neurociruga, donde le practicaron una adenectoma por va transnasal transesfenoidal.
Fig. 2. Radiografa (A) y resonancia magntica (B) realizadas tras adenectoma que muestran los cambios post-biopsia, as como la desaparicin de la hiperseal medular previa.
156
Actualmente, los parmetros analticos han vuelto a la normalidad y el dolor del muslo ha desaparecido. En la RM de control ha desaparecido el aumento de seal y slo persisten los cambios reactivos morfolgicos iniciales junto con las cicatrices de las biopsias (fig. 2). La clnica y las pruebas de imagen del paciente orientaban el diagnstico inicial hacia un sarcoma seo o una osteomielitis. Despus de descartados, el estudio metablico descubri una patologa endocrina que, como es sabido, destaca por sus llamativas manifestaciones musculoesquelticas1. Aunque la periostitis y el engrosamiento cortical son fenmenos frecuentes en la acromegalia, se observan generalmente en huesos tubulares acros (manos y pies). Tambin se ha descrito en algunos pacientes en el fmur, aunque de forma difusa2-4. En nuestro caso destacan un DISCUSIN
Evolucin
anormal engrosamiento cortical focal adems de un especialmente llamativo aumento patolgico de seal medular, que no se encuentran descritos en la literatura mdica para esta enfermedad.
El hecho de que todos los tratamientos sintomticos fallaran sistemticamente durante meses y que slo al tratar la patologa endocrina de base desaparecieran bruscamente los sntomas y signos, es muy indicativo de la relacin causaefecto, mxime al corregirse la hiperseal medular. Sin embargo, no deben darse los resultados como concluyentes, ya que las manifestaciones esquelticas fueron monoseas y monotpicas, cosa que no corresponde con la manifestacin esqueltica difusa de esta enfermedad endocrina.
Presentamos por tanto este caso con presencia de hiperseal medular, periostitis e hiperostosis cortical coincidente con el debut de una acromegalia como referencia bibliogrfica para futuros casos en que pueda constatarse este fenmeno.
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BIBLIOGRAFA
157
Dolor tardo en el muslo tras enclavado endomedular

P. Iftimie, M. P. Rovira Mart, I. Elas Payas, A. Arroyo Dorado A. Marsol Puig
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitari Joan XXIII, Tarragona (Tarragona)
CASO CLNICO Varn de 30 aos de edad que acude a nuestro Servicio por presentar dolor en el muslo derecho de siete meses de evolucin. Anamnesis
No presenta alergias medicamentosas conocidas. Antecedentes: refiere politraumatismo tras un accidente de moto haca 17 meses, presentando fractura diafisaria del tercio medio del fmur derecho cerrada y fractura luxacin T6-T7, tratadas con osteosntesis con clavo endomedular y artrodesis posterolateral instrumentada T3-T10 respectivamente. Durante los diez meses siguientes a las cirugas no present dolor, con un curso postoperatorio sin complicaciones.
En la inspeccin no se aprecian deformidades ni alteraciones de las partes blandas. El paciente presenta dolor constante y difuso en el muslo derecho, que no aumenta a la palpacin. La movilidad est conservada. La exploracin neurolgica es normal. No se palpan adenopatas inguinales. Anlisis de sangre: parmetros dentro de la normalidad, incluyendo leucocitos, protena C reactiva (PCR) y velocidad de sedimentacin globular (VSG). Pruebas complementarias
Exploracin fsica
El dolor en el muslo aparece de forma progresiva a partir de los diez meses de la osteosntesis femoral. Es un dolor continuo, con empeoramiento en reposo y nocturno, que se controla parcialmente con analgsicos y antiinflamatorios no esteroideos. No presenta fiebre ni sndrome txico.
Radiografa simple del fmur: muestra osteosntesis con clavo endomedular sin signos de aflojamiento, con consolidacin del foco de la fractura (fig.1A). Gammagrafa sea con Tc 99m y con leucocitos marcados: informa de un foco osteoactivo asptico en el tercio medio diafisario femoral en relacin con una fractura antigua.
Al persistir el dolor en el muslo, al mes de la retirada de material de osteosnte-
158
Fig. 1A. Radiografa anteroposterior del fmur derecho con enclavado endomedular y consolidacin del foco de fractura a los 17 meses de la osteosntesis. 1B. Radiografa anteroposterior del fmur derecho (tras extraccin del material de osteosntesis) con imagen osteoltica ovalada de 15 mm de dimetro en el tercio medio diafisario a nivel del antiguo foco de fractura.
Diagnstico
La tomografa computarizada (TC) y la resonancia magntica (RM) del fmur informan de un probable secuestro seo en la cara interna del callo de la fractura (figs. 2A y 2B).
sis, se realiza una nueva radiografa convencional (fig. 1B), que muestra una imagen ltica ovalada de 15 mm de dimetro a nivel del antiguo foco de fractura en el tercio medio distal.
El paciente presenta mejora clnica inmediata, con desaparicin completa del dolor, permaneciendo asintomtico hasta el ltimo control clinico a los 18 meses. El osteoma osteoide es una lesin benigna, y fue descrito por Jaffe en 19351; representa el 10% de los tumores seos benignos. Afecta predominantemente a los varones de menos de 30 aos (80%)2,3. Se localiza en huesos largos: un 50% de los casos asientan en el fmur y la tibia2-4. DISCUSIN
Evolucin
Lesin ltica ovalada de 15 mm de dimetro a nivel del antiguo foco de fractura en el tercio medio distal del fmur. Tratamiento
Se realiza una nueva intervencin quirrgica con abordaje directo antero-interno del muslo. Se observa engrosamiento de la cortical con esclerosis perifrica y nidus, realizndose la reseccin del foco osteorreactivo con curetaje amplio de la lesin, que se enva para su estudio microbiolgico e histolgico, siendo diagnstico de osteoma osteoide.
Se caracteriza por dolor intenso de predominio nocturno, que se controla con antiinflamatorios no esteroideos. Las radiografas, con frecuencia diagnsticas, muestran un nido radiolucente o con centro esclertico. Se recomienda el estudio de imagen con gammagrafa sea y con tomografa computarizada, si bien es el examen histolgico sobre la pieza de exresis lo que confirma el diagnstico.
159
Fig. 2A. Tomografa computarizada: remodelacin cortical con engrosamiento fusiforme y rea central hipodensa, mrgenes esclerosos e irregulares. 2B. Resonancia magntica: cambios de seal con engrosamiento de la cortical sea medial y lesin cortical focal en el callo de fractura.
Son muy poco frecuentes los osteomas osteoides que asienten sobre callos de fractura segn la bibliografa consultada2-5.
Para el tratamiento se han propuesto varias tcnicas, como la reseccin en bloque, la ablacin mediante radiofrecuencia percutnea o la alcoholizacin, guiada por tomografa computarizada. Si el tratamiento es correctamente realizado, la sintomatologa dolorosa desaparece.
Las particularidades de este osteoma osteoide son su manifestacin clnica despus de un largo intervalo libre y el haberse desarrollado sobre el foco de una fractura femoral cerrada sucedida haca diez meses. En este paciente las pruebas de imagen (tomografa computarizada y resonancia magntica) sugeran una posible patologa infecciosa, siendo la anatoma patolgica la prueba diagnstica definitiva.
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160
Tumor en un paciente con antecedente de lesin drmica

D. Pescador Hernndez, S. Lpez Alonso, J. Amores Solano, J. M. Martn Enrique
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Virgen de la Vega, Salamanca (Salamanca) SUPERVISIN
J. F. Blanco Blanco
Tutor de Residentes
CASO CLNICO Varn de 77 aos de edad, con antecedentes 20 aos atrs de exresis de una lesin drmica, compatible con fibrosarcoma de bajo grado, por la que tambin recibi radioterapia adyuvante. Anamnesis
El paciente es derivado desde el Servicio de Ciruga Plstica a nuestro Servicio por presentar una gran tumoracin a nivel del hombro derecho, sobre los injertos realizados previamente.
Durante el tratamiento radioterpico, el paciente present lesiones ulceradas en el lugar de la exresis, que requirieron de dos colgajos de dorsal ancho.
No presenta alteraciones en el rango de la movilidad del hombro, as como lesiones vsculo-nerviosas a ese nivel. Pruebas complementarias
El paciente presenta una gran tumoracin vegetante de 4 3 cm, de consistencia blanda, adherida a planos profundos, con eritema en la piel circundante y radiodermitis sobre toda la zona escapular derecha (fig. 1A).
Exploracin fsica
Tomografa computarizada (TC): se observa una tumoracin lobulada de 7 cm
Radiologa simple: aumento de partes blandas sin clara afectacin de la escpula.
Fig. 1A. Tumoracin excrecente sobre cicatriz de ciruga previa. 1B. Tomografa computarizada preoperatoria donde se objetiva una tumoracin que asienta en la espina de la escpula con matriz de tipo condral.
161
Condrosarcoma secundario a la radioterapia previa. Se intervino quirrgicamente al paciente, practicndole una reseccin completa de Tratamiento
Diagnstico
Estudio de extensin: la TC tracoabdominal fue negativa para metstasis a distancia.
Biopsia: el estudio anatomopatolgico previo se describi como tejido conectivo escleroso, con ndulos de color blanco nacarado, elsticos, con reas qusticas cavitadas o reblandecidas que infiltra focalmente partes blandas y hueso escapular, sugerente de tumoracin maligna compatible con condrosarcoma.
de dimetro transversal y 5 cm de dimetro longitudinal a nivel de la escpula, infiltrando la zona de la espina, con alteraciones de la morfologa y de la densidad sea, con aspecto insuflado, reas de esclerosis y necrosis con calcificaciones dispersas sobre los tejidos con cambios postquirrgicos (fig. 1B).
El resultado anatomopatolgico definitivo fue de condrosarcoma de grado 2 sobre 3, moderadamente diferenciado, de 9 8 7 cm, con mrgenes libres de neoplasia (fig. 2A). Evolucin En la ltima revisin realizada a los cinco aos de la intervencin, el paciente presentaba un rango de movilidad limitado, pero suficiente para las actividades bsicas de la vida diaria. No present lesiones drmicas aadidas y el control de las recidivas local y a distancia fue negativo (fig. 2B). DISCUSIN El condrosarcoma es un tumor maligno de tejido conectivo, que se caracteriza por la formacin de matriz cartilaginosa. Afecta generalmente a huesos planos de la cintura escapular y plvica.
la escpula, excepto una pequea porcin del acromion, para poder reinsertar el deltoides.
El origen puede ser primario o secundario. Los secundarios representan el 20%
Fig. 2A. Imagen de la pieza tumoral postoperatoria. 2B. Tomografa computarizada al ao de la escapulectoma sin hallazgos de recidiva.
162
El tratamiento fundamental es la reseccin quirrgica del tumor mediante escapulectoma subtotal o total, dependiendo de la extensin del tumor. Los tratamientos radioterpico y quimioterpico no aportan mejor supervivencia que la ciruga como nico tratamiento2.
de todos los condrosarcomas, y se forman por la degeneracin de lesiones cartilaginosas benignas previas o por irradiacin del hueso, como en nuestro caso1.
Destacamos la escasez de referencias en la literatura mdica sobre casos de condrosarcoma de escpula secundarios a radioterapia.
As, presentamos un caso difcil de abordar por la magnitud del tumor, la mala calidad de los tejidos blandos as como de la piel, para realizar un tratamiento quirrgico mediante escapulectoma total, presentando buenos resultados funcionales, emocionales y de supervivencia3,4.
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BIBLIOGRAFA
163
Seccin IX
Ortopedia infantil
Necrosis avascular postraumtica de astrgalo en un nio de cinco aos

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Clnica Asepeyo, Coslada (Madrid)
A. Levy Benguigui
SUPERVISIN
. Palazn Quevedo
Mdico Adjunto
CASO CLNICO Paciente varn de cinco aos de edad, sin antecedentes personales o familiares de inters, que presenta dolor en el tobillo derecho tras sufrir un atropello en enero de 2005. A la exploracin el paciente presenta tumefaccin local, dolor a la palpacin en la cara anterior del tobillo, limitacin de la movilidad e imposibilidad para la carga y la deambulacin. El estudio radiolgico inicial muestra una fractura no desplazada del cuello del astrgalo derecho. El paciente es diagnosticado de fractura de astrgalo derecho tipo I, segn la clasificacin de Hawkins. Diagnstico Pruebas complementarias Exploracin fsica Anamnesis
Tratamiento
Se decide instaurar tratamiento ortopdico de la fractura mediante frula de yeso suropdica y descarga del miembro afecto durante un periodo de tres semanas. Durante la evolucin, el paciente refiere persistencia de la clnica, con imposibilidad constante para la carga. Se realizaron controles radiolgicos peridicos, observando en el estudio de imagen de la octava semana tras el traumatismo, signos incipientes de necrosis avascular del astrgalo (NAV) (fig. 1A). La resonancia magntica (RM) realizada en junio del 2005 concluye evolucin de necrosis avascular-fractura en la cpula astragalina, objetivndose deformidad y aplanamiento con escasa osificacin, as como edema subcondral (fig. 1B). Evolucin
Se instaur tratamiento en descarga absoluta del miembro inferior derecho (MID) durante seis meses, iniciando ejercicios de movilidad activa y carga parcial progresiva en noviembre de ese mismo ao.
167
Fig. 1A. Radiografa lateral de tobillo que muestra signos de necrosis avascular de astrgalo. 1B. Resonancia magntica que muestra reas de necrosis en la cpula astragalina.
Actualmente, el paciente tiene 11 aos. Tras cinco aos de seguimiento, realiza una vida normal, se encuentra asintomtico y sin limitacin de la movilidad. Las pruebas de imagen muestran la resolucin del proceso, con una superficie articular congruente y bien alineada. La NAV del astrgalo es una rara complicacin que puede aparecer desde las pri168
La evolucin clnica fue favorable en los controles sucesivos. Las radiografas simples muestran una fractura consolidada con reas de reosificacin (fig. 2A). El estudio de la resonancia magntica (RM) realizado en julio de 2008 muestra una pequea irregularidad y aplanamiento en el margen posterior de la cpula astragalina, residual a necrosis avascular previa (fig. 2B).
En su etiologa intervienen distintos factores, siendo ms frecuente en nios la etiologa traumtica, que incluye fracturas y luxaciones del astrgalo. En las fracturas tipo I de Hawkins, como es nuestro caso, la probabilidad de desarrollar NAV es del 0 al 15%, segn las distintas series2. Las opciones de tratamiento incluyen tratamiento conservador en descarga, descompresin sea, artrodesis, reconstruccin mediante injertos y artroplastia3.
meras semanas hasta los seis meses siguientes a un traumatismo1.
DISCUSIN
Inokuchi et al. describieron que aquellas fracturas que afectan al cuerpo del astrgalo presentan una mayor prevalencia de NAV y un peor pronstico que aquellas que afectan al cuello4.
SECCIN IX. ORTOPEDIA INFANTIL
Fig. 2. Proyeccin lateral de tobillo (A) y resonancia magntica (B) que muestran el resultado final tras cinco aos de evolucin.
Rammelt et al. extraen varias conclusiones: 1. La luxacin es el mejor predictor de NAV. 2. La probabilidad de desarrollar NAV en fracturas no desplazadas es mayor en nios que en adultos. 3. La descarga prolongada del miembro afecto no altera el curso de la enfermedad5. BIBLIOGRAFA
Jensen, Letts y Gibeault muestran resultados contradictorios en sus estudios en cuanto al desarrollo de NAV4.
La NAV del astrgalo constituye una severa complicacin, pudiendo originar desde una mala alineacin hasta un colapso articular. Un cuadro clnico persistente de dolor e inflamacin local tras una fractura no desplazada deben hacer sospechar una posible NAV, precisando por tanto un seguimiento de las mismas de al menos 18 meses.
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169
Complicacin infrecuente tras la fractura del antebrazo en un nio

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Fundacin Alcorcn, Alcorcn (Madrid) Facultativo Especialista de rea
J. E. Ruiz Zafra, S. Santana Ramrez, R. M. Egea Gmez, . Lpez Hualda H. Fahandezh-Saddi Daz
SUPERVISIN
CASO CLNICO Paciente de 12 aos que sufre una fractura diafisaria del tercio medio del cbito y el radio izquierdos. La fractura fue tratada de forma ortopdica con un yeso braquiopalmar cerrado durante dos meses. Tras la retirada del yeso, se objetiva limitacin de la movilidad del cuarto y quinto dedos. El paciente fue dado de alta, indicndole ejercicios de movilizacin activa y pasiva de los dedos afectados. Posteriormente, a los diez meses de la fractura, el paciente fue remitido de nuevo desde la consulta de Atencin Primaria. Se inician sesiones de cinesiterapia activa en el Servicio de Rehabilitacin para intentar la recuperacin de la movilidad de los dedos, con escasa progresin, por lo que se coloca una ortesis articulada que le mantiene las articulaciones interfalngicas en extensin a la vez que se va ganando flexin dorsal de la mueca. Exploracin fsica A la exploracin el paciente presenta un balance articular de codo y mueca completos. Asimismo, se objetiva imposibiliAnamnesis
dad para la extensin completa de las articulaciones interfalngicas proximal y distal del cuarto y quinto dedos con la mueca en extensin (mano de predicador) (fig. 1A). El paciente completa puo y hace pinza con todos los dedos. No presenta alteraciones sensitivas ni vasculares distales. En las radiografas anteroposterior y lateral de mueca, se observa consolidacin de la fractura con 20 de angulacin dorsal (fig. 1B). Pruebas complementarias
El diagnstico diferencial se puede realizar con una neuropata cubital, contractura isqumica de Volkmann o atrapamiento de tendones flexores profundos de cuarto y quinto dedos en el callo de fractura del cbito, siendo esto ltimo confirmado mediante resonancia.
Diagnstico
Resonancia magntica (RM): informada como atrapamiento de tendones del msculo flexor profundo en callo de fractura del cbito.
170
Fig. 1A. Mano de predicador. 1B. Imagen de radiologa simple de consolidacin de fractura de cbito y radio con angulacin dorsal.
Doce meses tras la fractura se interviene al paciente y se confirma el atrapamiento del tendn flexor profundo del quinto dedo y la integridad del tendn del cuarto dedo (fig. 2A). Durante la ciruga, no es posible realizar la tenolisis completa debido a la inclusin del tendn en el callo, por lo que se realiza una seccin tendinosa proximal y distal al callo, y posteriormente una sutura tipo Pulvertaft (fig. 2B). Evolucin El paciente fue remitido a las tres semanas de la ciruga para iniciar tratamiento rehabilitador con movilidad pasiva asistida inicialmente y despus movilidad activa. Actualmente el paciente presenta una extensin completa de todos los dedos, y los tendones del flexor profundo de los dedos son competentes. El paciente se encuentra totalmente asintomtico y con un rango de movilidad y fuerza conservados.
Tratamiento
DISCUSIN
El atrapamiento de los tendones o de las uniones miotendinosas de los dos ltimos dedos es lo ms recogido en la literatura mdica. Se puede manifestar de forma aguda (dificultad para la reduccin de la fractura) o de forma crnica; semanas despus de la retirada del yeso1. En cualquiera de las situaciones, la ciruga (miotenolisis y reparacin tendinosa) suele ser necesaria. Parece que los artculos revisados coinciden en que los ejercicios rehabilitadores tienen utilidad limitada para resolver el problema cuando el diagnstico se realiza de forma tarda. La exploracin fsica es fundamental en el seguimiento durante y tras la inmovilizacin2. Hendel propone un protocolo de
La incidencia de fracturas antebraquiales en los nios es muy elevada; sin embargo, la complicacin que en este caso clnico exponemos tan slo est descrita en 15 casos en la literatura mdica.
171
Fig. 2A. Imagen intraoperatoria del atrapamiento del tendn flexor profundo del quinto dedo en el callo seo del cbito en el antebrazo. 2B. Sutura intraoperatoria tipo Pulvertaft.
revisin semanal hasta las seis semanas tras la retirada del yeso; en esta revisin, realiza extensin del dedo anular con la mueca y la metacarpofalngica en mxima extensin. Si aparece dolor o rigidez, remite a los pacientes a Rehabilitacin para que realicen ejercicios de forma intensiva3.
El tratamiento quirrgico y la rehabilitacin precoz obtienen buenos resultados en esta complicacin de las fracturas de antebrazo.
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172
Displasia del hmero secundaria a una infeccin neonatal

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz (Cdiz) Director de Unidad Clnica de Gestin
J. J. Domnguez Amador, J. Talln Lpez, R. Ros Marn, B. L. Sotelo Sevillano J. A. Andrs Garca
SUPERVISIN
CASO CLNICO Paciente en edad peditrica, de 10 aos de edad, derivada a consultas externas de Traumatologa por acortamiento del miembro superior derecho y limitacin de la movilidad del hombro. Como antecedente, los padres refieren una infeccin neonatal por K. pneumoniae y osteoartritis del hombro derecho de tipo hematgena. No refiere limitacin en sus actividades diarias cotidianas. Anamnesis
a la abduccin y 90 en flexin, fijando la escpula. BA activo de 40 a la abduccin y 80 a la flexin con rotaciones libres. Estudio analtico: todos los parmetros estaban dentro de la normalidad. Pruebas complementarias
No refiere antecedentes mdicos de inters. Exploracin fsica
La exploracin general no mostr hallazgos de inters patolgico. A nivel osteoarticular mostraba dismetria de los miembros superiores, con acortamiento del miembro superior derecho y asimetra de la escpula a la inspeccin. En la exploracin mostraba dolor a la movilizacin en el hombro derecho con BA pasivo de 80
Tomografa computarizada (TC): acortamiento, incurvacin y adelgazamiento de la regin metafiso-diafisaria proximal del hmero derecho con remodelacin de la cabeza humeral y posicionamiento anormal de la misma. Ausencia de desarrollo de la cavidad glenoidea, con aplanamiento de la misma.
Gammagrafa: aumento de fijacin del trazador en el tercio proximal de la difisis humeral derecha, trocnter del fmur izquierdo, tercio proximal de la tibia derecha y calcneo derecho.
Estudio radiolgico: deformidad en la extremidad proximal del hmero derecho, con desviacin en varo (122) y hemiepifisiodesis interna, estrechamiento metafisario y aplanamiento de la cabeza humeral (fig. 1).
173
Fig. 1. Medicin prequirrgica.
Diagnstico
Displasia glenohumeral secundaria a osteoartritis hematgena. Se planifica la ciruga correctora en dos tiempos: Tratamiento
Evolucin
El paciente no present complicaciones inmediatas. Se consigui la consolidacin de la osteotoma sin incidencias, obteniendo una mejora de la movilidad activa y pasiva del hombro. No present inestabilidad glenohumeral (fig. 2). Actualmente est en espera del segundo tiempo de alargamiento humeral. DISCUSIN
Segundo: alargamiento progresivo del hmero derecho por callotasis. Siguiendo este plan de tratamiento, se interviene a la paciente mediante abordaje deltopectoral realizando una osteotoma en cua y derrotadora de cuello quirrgico. Se realiza una osteosntesis con placa de extremo distal de peron (Maconor), con fijacin proximal con cuatro tornillos de esponjosa y distal con dos tornillos de cortical.
Primero: epifisiodesis externa del hmero proximal + osteotoma valguizante.
La deformidad en varo del hmero proximal es una situacin poco frecuente que afecta al desarrollo y funcin de la articulacin del hombro. Entre sus causas se describen artritis spticas, quistes unicamerales, postraumticas o idiopticas1-3. Todas estas situaciones pueden llevar a una alteracin de la parte medial de la fisis proximal del hmero, responsable sta del 80% del crecimiento longitudinal del hmero, cuyo resultado sera la angulacin y acortamiento del hmero1.
174
Fig. 2. Control postquirrgico.
Los criterios radiogrficos fueron descritos por Kohler: angulacin menor de 140 1,2, elevacin del troquter, disminucin de la distancia entre superficie articular y cortical lateral1.
Con la progresin de la deformidad la abduccin y la flexin frontal se ven limitadas por un fenmeno de pinzamiento entre el troquter y el acromion1. Cuando esto ocurre asociado a la existencia de dolor, est justificado el tratamiento quirrgico1,2.
En cuanto al tratamiento, existen varias posibilidades. La acromiectoma ha sido descrita en algunas situaciones2, sin embargo la poca literatura mdica existente parece abogar por la osteotoma junto a la utilizacin de bandas de tensin (cerclaje)1-3 como mtodo ideal, pues favorece el mantenimiento del periostio y corticales, disminuyendo el riesgo de lesin iatrognica junto a una rehabilitacin precoz1.
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175
Pie equino progresivo y doloroso en un nio

B. Vallejo Argeso, A. Gonzlez Jimnez, J. L. Prez Gonzlez, R. Laredo Rivero J. Alonso Hernndez
SUPERVISIN
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Virgen de la Concha, Zamora (Zamora) Mdico Adjunto Hospital del Nio Jess (Madrid)
CASO CLNICO Varn de 10 aos de edad, sin antecedentes patolgicos de inters. Es remitido desde su hospital de referencia por dolor en la regin gemelar interna de la pierna izquierda de un ao de evolucin, sin antecedente traumtico, y deformidad en equino del pie izquierdo progresiva en los ltimos seis meses. Se observa marcha en equino del pie izquierdo. Pie con equino rgido a 25 de flexin plantar. El paciente refiere molestias a la palpacin de la regin proximal del gemelo interno y presenta una discreta atrofia de la pantorrilla izquierda. Anamnesis
cambios epidrmicos ni induracin sugestivos de morfea o esclerodermia. Estudio radiogrfico simple de pierna y tobillo, telerradiografa de los miembros inferiores y la columna vertebral sin alteraciones. Pruebas complementarias
Exploracin fsica
La gammagrafia sea, la resonancia magntica (RM) craneal y de la columna vertebral estn dentro de la normalidad.
Analtica: autoanticuerpos, factor reumatoide y HLA B27 negativos y CK normales. En la electroneurografa (ENG) los potenciales evocados somatosensoriales y la electromiografa (EMG) se hallan dentro de la normalidad. En la RM de la pierna izquierda se observan hallazgos compatibles con
Exploracin neurolgica motora y sensitiva normal. No se objetiva discrepancia de longitud de los miembros. Caderas y rodillas sin alteraciones. No presenta
176
Se realiza la reseccin del cordn fibroso de 7-8 cm en la fascia superficial del tercio medio del msculo sleo y delgado plantar para su estudio anatomopatolgico y alargamiento de la fascia del gemelo interno. Se consigue la correccin del equino intraoperatoria, que se mantiene con yeso cruro-pdico (fig. 2). La evolucin fue satisfactoria, consiguiendo una dorsiflexin de 10 en el pie Evolucin
Tratamiento
Fibrosis del tercio medio del msculo sleo izquierdo a filiar.
Diagnstico
un rea de fibrosis en el tercio medio del msculo sleo izquierdo y atrofia muscular asociada (fig. 1).
izquierdo indolora, tras retirar el yeso. Microscpicamente, la biopsia evidencia proliferacin vascular de hbito malformativo con signos de alto flujo, compatible con una malformacin arteriovenosa. El equinismo es una alteracin de la marcha de origen idioptico, neurolgico, o debido a malformaciones congnitas o tumores de partes blandas. El idioptico suele deberse a acortamientos del msculo trceps y a deformidades congnitas como el sleo accesorio. El neurolgico se debe a las parlisis cerebrales y distrofias musculares. DISCUSIN
La causa ms comn de equinismo en relacin con malformacin congnita es el pie equino varo (zambo). Dentro de los tumores de partes blandas, varios autores identifican las malformaciones venosas intramusculares como causa de equinismo en la edad peditrica. La localizacin
Fig. 1. Se observan cambios de seal difusos en el margen anteromedial del tercio medio del msculo sleo, en la regin de unin msculo-tendinosa, hiperintensos en STIR, compatibles con brosis a dicho nivel. Msculo gastrocnemio y resto de msculos de la pierna visualizados de morfologa e intensidad de seal normal.
177
Fig. 2. Pieza quirrgica resecada y lecho quirrgico residual.
Su localizacin en la musculatura flexora de la pierna puede cursar con equino progresivo, aunque no es frecuente. Pese a su curso benigno, aumentan de tamao con el crecimiento, empeorando los sntomas
La clnica ms frecuente es dolor y masa palpable, y menos frecuentemente hemartrosis y alteraciones del crecimiento, como discrepancia de longitud de los miembros.
intramuscular constituye slo el 0,8% del total de las malformaciones venosas.
El tratamiento puede ser mdico, quirrgico o embolizacin percutnea. La reseccin quirrgica amplia es el tratamiento tradicional, y ha demostrado buenos resultados. sta puede ser imposible en lesiones profundas o que infiltren estructuras vecinas, dificultando la identificacin de mrgenes de la lesin, limitndose a ser subtotal.
y requiriendo tratamiento. La RM es la prueba de imagen de eleccin.
178
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BIBLIOGRAFA
179
Reconstruccin-duplicacin del dedo pulgar mediante la tcnica on top plasty

A. Fernndez Bautista, M. L. Stitzman Wengrowicz, D. Arribas Agera
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Vall dHebron, Barcelona (Barcelona)
F. Soldado Carrera
Mdico Adjunto
SUPERVISIN
CASO CLNICO Paciente varn de un mes de vida que acude a nuestra consulta por presentar polidactilia preaxial en la mano derecha. No existen antecedentes familiares de malformaciones o sndromes congnitos. Anamnesis
El paciente presenta una duplicacin del pulgar derecho. El pulgar radial es trifalngico, con un segmento distal hipoplsico y curvado, mientras que a nivel proximal presenta una articulacin trapeciometacarpiana estable y con balance articular activo completo. La eminencia tenar presenta una morfologa normal. El pulgar ulnar es bifalngico, con metacarpiano flotante en la primera comisura. A nivel distal presenta articulaciones metacarpofalngica (MCF) e interfalngica (IF) bien formadas, con un aspecto esttico excelente (fig. 1A). Pruebas complementarias La radiografa simple objetiva la duplicacin del pulgar, con un pulgar radial
180
Exploracin fsica
Diagnstico
trifalngico que presenta un metacarpiano bien desarrollado pero con un segmento distal hipoplsico con deformidad en flexin interfalngica. El pulgar ulnar presenta un metacarpiano hipoplsico flotante y un segmento distal bifalngico con estructuras distales, incluyento la articulacin MCF, bien desarrolladas (fig. 1B).
Se interviene a los 12 meses de edad, mediante la tcnica quirrgica denominada on top plasty. Se asla el pulgar ulnar en su pedculo vasculonervioso y se realiza una osteotoma a nivel de la metfisis distal del metacarpiano, resecando el resto de metacarpiano. Se obtiene as un segmento que incluye la articulacin MCF. En el pulgar radial se realiza una exresis distal tras osteotoma a nivel de la metfisis distal del metacarpiano. Se observa la ausencia del tendn flexor largo del
Tratamiento
Duplicacin del dedo pulgar de la mano derecha. No es clasificable segn la clasificacin de Wassel. Tipo V (Tph r/ H u) segn la clasificacin de Zuidam1,2.
Fig. 1. Imgenes preoperatorias. A) Aspecto morfolgico polidactilia preaxial, obsrvese pulgar radial hipoplsico. B) Radiografa proyeccin antero-posterior, a destacar metacarpiano radial bien desarrollado.
pulgar y una masa muscular tenar indiferenciada insertada en ambos pulgares. Se fija el segmento distal del pulgar ulnar sobre la metfisis del metacarpiano radial con aguja de Kirschner (fig. 2A). Se reinserta la musculatura intrnseca. Se retira la aguja de Kirschner a las cuatro semanas. No se indica terapia ocupacional formal. A los 24 meses de la intervencin el paciente presenta una correcta evolucin, con balance articular trapeciometacarpiano completo y flexin activa metacarpofalngica de 40. El aspecto esttico es excelente (fig. 2B). La radiografia muesEvolucin
tra las fisis funcionantes y crecimiento longitudinal. DISCUSIN Presentamos una duplicacin del pulgar atpica, no clasificable segn la clasificacin de Wassel1. Recientemente, Zuidam describe otra clasificacin para intentar englobar estos casos atpicos2. En nuestro caso se tratara de un tipo V con pulgar radial trifalngico (Tph r) y ulnar flotante (H u).
La ciruga ms frecuentemente utilizada en la duplicacin del pulgar es la reseccin del pulgar radial y la reconstruccin articular preservando las estructuras mus-
B
Fig. 2A. Imagen de aspecto clnico postoperatorio inmediato. 2B. Aspecto clnico a las 24 semanas, excelente resultado esttico.
181
Con el objetivo de realizar una reconstruccin ms ptima, utilizamos la tcnica on top plasty, siguiendo el concepto de aprovechamiento de las mejores partes3. As, utilizamos la base del pulgar radial, que es funcional y estable, y el segmento distal
culoligamentosas. En nuestro caso, la opcin ms sencilla sera la reseccin del pulgar ulnar y la realineacin del radial. Dicha intervencin es tcnicamente ms fcil, no obstante, ofrecera malos resultados estticos y funcionales.
del pulgar ulnar, que es bifalngico y estticamente excelente. Se trata de una estrategia tcnicamente ms complicada, que requiere el aislamiento de un segmento del pulgar ulnar sobre su pedculo vasculonervioso, pero que aportar mejores resultados estticos y funcionales. A pesar de ser una tcnica descrita en otras malformaciones o deformidades postraumticas no se ha descrito previamente en el tratamiento de la duplicacin del pulgar3.
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182
Seccin X
Miscelnea
Doble luxacin traumtica de la cadera y la rodilla contralateral

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario Puerta del Mar, Cdiz (Cdiz) Facultativo Especialista de rea
Y. Bureddan El-Filali, J. Romero Fernndez, R. Ros Marn Y. Barn Prez

SUPERVISIN
CASO CLNICO Paciente varn de 33 aos de edad que, tras sufrir un accidente de trafico por una cada de una motocicleta, presenta dolor importante en la cadera izquierda, con bloqueo mecnico en flexin de la misma acompaado de dolor y deformidad en la rodilla derecha. Consciente y orientado en tiempo y espacio. Eupneico y normocoloreado. Cadera izquierda en flexin, aduccin y leve rotacin interna, con importante impotencia funcional. Rodilla derecha con dolor importante, deformidad e inflamacin. No se contempla afectacin neurovascular en ambos miembros inferiores. El resto de la exploracin fue anodina. Exploracin fsica Anamnesis
Radiografa de la columna cervical: normal.
Radiografa de la pelvis: luxacin posterior de la cadera izquierda.
Radiografa de la rodilla: luxacin posterolateral de la rodilla derecha. Tomografa computarizada (TC): luxacin posterior incompleta de la cadera izquierda con un pequeo fragmento de ceja posterior.
Resonancia magntica (RM): rotura completa de las estructuras del compartimento crner posterolateral con desgarro del ligamento colateral externo y formacin de un gran hematoma en el compartimento posteroexterno que se extiende hacia la regin anterior disecando a ambos lados del tracto iliotibial.
185
Fig. 1. Radiografas al ingreso.
Luxacin posterior de la cadera izquierda y luxacin posterolateral de la rodilla derecha. Se procede a la reduccin de la cadera, tras sedacin del paciente, mediante traccin en el eje del fmur con rotacin externa-interna (maniobras de Allis) con xito. Tratamiento
Diagnstico
Esguince leve del colateral medial. Rotura de ambos ligamentos cruzados. Foco contusivo en la regin anteromedial del cndilo femoral interno. Probable fractura en la regin posteroexterna de la meseta tibial externa.
Se explora la rodilla con el paciente sedado, comprobndose cajn anterior y posterior e importante bostezo en varo. A continuacin se inmoviliza la rodilla derecha tras comprobar su estabilidad con frula posterior. Mediante artroscopia de rodilla se observa rotura de ambos ligamentos cruzados, estando indemne el LCM. Se observa arrancamiento de todo el complejo ligamentoso posterior del peron, y de la cpsula lateral de la tibia. No se objetiva fractura de la meseta tibial ni afectacin meniscal. Se procede a la reinsercin del complejo ligamentoso externo y de la cpsula lateral a la cabeza del peron y al borde superoexterno de la tibia mediante anclajes seos. Seguidamente se procede a la reparacin del tracto iliotibial. La evolucin fue favorable durante su ingreso. Actualmente el paciente est en Evolucin
Se comprueba mediante eco-doppler la indemnidad vascular distal del miembro inferior derecho.
186
SECCIN X. MISCELNEA
Fig. 2. Radiografas postreduccin y postoperatoria.
En cuanto a la cadera, se trata de una luxacin posterior incompleta, ya que qued incarcerada la cabeza femoral en la ceja acetabular. Segn la clasificacin de Stewart y Milford, pertenece al tipo II, ya
Se trata de una afeccin bastante infrecuente por la asociacin de una luxacin de cadera con otra de la rodilla contralateral.
DISCUSIN
descarga absoluta por la luxacin de cadera y est realizando movimientos activos de flexo-extensin de la rodilla con ortesis articulada al cabo de tres semanas desde la intervencin.
que el fragmento de ceja no limita la estabilidad articular tras la reduccin. En este caso se opt por tratamiento conservador e inmovilizacin con descarga absoluta. En la rodilla derecha, se trata de una luxacin posterolateral; segn la clasificacin de Kennedy sera un KDIIIL, que se basa en los cuatro pilares (LCA, LCP, LCM y ligamento colateral lateral) que se lesionan en la rodilla.
En nuestro caso se opt por la reconstruccin del LCL para dar estabilidad varovalgo a la rodilla y mantener actitud expectante con respecto a los ligamentos cruzados.
187
BIBLIOGRAFA
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188
Dolor y tumefaccin en el muslo izquierdo sin traumatismo previo

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitario La Fe, Valencia (Valencia)
M. I. Moreno Garca, A. Rosell An, R. Navarro Mont, S. Prez Vergara J. V. Amaya Valero
CASO CLNICO Mujer de 46 aos de edad que acude al Servicio de Urgencias por dolor y tumefaccin en el muslo izquierdo de un mes de evolucin, sin antecedente traumtico y rebelde al tratamiento con antiinflamatorios. La paciente fue intervenida hace mes y medio mediante discectoma L4L5 y artrodesis instrumentada L4-S1. Anamnesis
Se evidencia dolor intenso en la cara anterior del muslo izquierdo, que se encuentra ms edematoso y con mayor consistencia. No se palpa tumoracin. No presenta adenopatas en la regin inguinal. Exploracin neurolgica y de los miembros inferiores sin hallazgos. Radiografa del fmur izquierdo: infiltracin sea pandiafisaria femoral izquierda con reaccin peristica laminada gruesa (fig. 1). Pruebas complementarias
Exploracin fsica
Gammagrafa con tecnecio 99: se observa hipercaptacin intensa en la cortical del tercio medio y distal de la difisis del fmur izquierdo. Gammagrafa con leucocitos marcados: el registro realizado no muestra captacin anormal en el fmur izquierdo.
Resonancia magntica (RM): se objetiva una lesin sea en el fmur izquierdo que afecta a toda la difisis femoral, con alteracin de intensidad de seal de la mdula sea difusa, hipointensa en T1 e hiperintensa en T2, y con alteracin de intensidad de seal en las partes blandas adyacentes. Tras la administracin de contraste hay captacin difusa de la mdula sea afecta y mnima captacin de contraste en las partes blandas adyacentes (fig. 2).
Velocidad de sedimentacin globular (VSG) 79 mm/h.
Analtica: pancitopenia leve-moderada. Protena C reactiva (PCR) 17,4 mg/l.
Osteomielitis, tumoracin sea primaria o lesin infiltrativa de mdula sea difusa tipo linfoma. Se realiza una biopsia tru-cut guiada por tomografa computari189
Diagnstico
Fig. 1. Radiografa del fmur donde se observa inltracin sea pandiasaria con reaccin peristica en capas de cebolla.
zada, que se informa como necrosis sea. Ante el empeoramiento clnico y analtico de la paciente se decide realizar una biopsia incisional. Durante la realizacin de la biopsia incisional, se observa salida de abundante material purulento maloliente. Se toman muestras de tejido slido y de lquido para su estudio. Tras la apertura de una ventana sea, se drena el pus intramedular y se extirpan los tejidos necrticos. Se inicia antibioterapia parenteral emprica con teicoplanina 400 mg/12 horas. Los resultados de la biopsia incisional indican inflamacin sea aguda y crnica con necrosis sea y remodelacin sea. No se observan clulas malignas.
190
Tratamiento
A partir del cuarto da postoperatorio la paciente comienza con fiebre elevada y dolor en el muslo izquierdo, con supuracin seropurulenta a travs de una fstula que precisa nueva limpieza quirrgica. Posteriormente, la paciente muestra buena evolucin. Los cultivos de material purulento son negativos. Se contina antibioterapia con teicoplanina 400 mg/ 24 horas durante seis semanas. La osteomielitis crnica es una grave y persistente infeccin que afecta a la mdula sea y al hueso cortical. Cualquier forma de osteomielitis puede evolucionar hacia la cronicidad. En determinadas ocasiones, cuadros clnicos de osteomielitis aguda de DISCUSIN
Evolucin
SECCIN X. MISCELNEA
Fig. 2. Resonancia magntica, cortes coronales: lesin sea del fmur izquierdo hiperintensa en T2 e hipointensa en T1.
Existen multitud de estudios de imagen para la valoracin de una osteomielitis crnica, sin embargo, ninguna tcnica puede confirmar o excluir su existencia3,4. Las radiografas simples ofrecen signos de destruccin cortical y de reaccin peristica. La resonancia magntica se utiliza para la valoracin de las partes blandas y delimitar las zonas de edema seo3. La osteomielitis se considera la gran simuladora, dado que se puede realizar un diag-
baja virulencia pasan inadvertidos, ya que la consulta ha sido tarda y la resolucin del proceso ha sido espontnea1. La reactividad se manifiesta por: dolor local, edema, aumento de la temperatura local, fiebre, malestar general, etc.1,2.
nstico diferencial muy amplio: sarcoma de Ewing, linfoma, leucemia, osteosarcoma y metstasis4. Indudablemente, la realizacin de una toma de muestra para su estudio determina el diagnstico definitivo, as como el tratamiento que se debe realizar2,4. La osteomielitis no se puede erradicar sin tratamiento quirrgico. La ciruga consiste en secuestroma y reseccin del hueso y los tejidos infectados. Se procede a la ciruga en los siguientes casos5: Osteomielitis con gran fenmeno osteoltico o absceso de partes blandas.
Osteomielitis fistulizadas con secuestros o abscesos intraseos.
191
BIBLIOGRAFA
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192
Enfermedades metablicas con afectacin osteoarticular

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Universitari Mtua Terrassa, Terrassa (Barcelona)
L. Ventura Carro, B. Lozano Soldevilla, J. Torrent Gmez J. Salvador Carreo

CASO CLNICO Varn de 50 aos de edad, con el nico antecedente patolgico de clicos nefrticos de repeticin, que acudi a nuestras consultas presentando gonalgia izquierda, con episodios de bloqueo y derrame ocasionales. La inspeccin de la rodilla es anodina, destacando genu valgo bilateral. La exploracin fisica destaca una maniobra de cepillo positiva, sin limitacin del balance articular, pero con movilidad dolorosa. Las maniobras meniscales son positivas. Radiografas antero-posterior y lateral muestran signos degenerativos incipientes. La resonancia magntica (RM) informa de una ruptura degenerativa meniscal y signos degenerativos inespecficos. Pruebas complementarias Exploracin fsica Anamnesis
Nos planteamos el diagnstico de enfermedad por depsito con afectacin articular. Entre stas se encuentra la artritis gotosa, que no encajaba dada la ausencia en el lquido articular de cristales en forma de aguja. La hemofilia fue descartada, ya que no presentaba antecedentes personales. La hemocromatosis tambin fue desestimada, ya que el hierro lesiona el cartlago pero no en forma de tincin. Por ltimo, la alcaptonuria, que cursa con artritis degenerativa, pigmentacin en el cartlago, anquilosis lumbosacra (se le realizaron radiografas, detectando calcificacin de discos intervertebrales) y oscurecimiento de la orina. Para confirmar el diagnstico procedimos a la recogida de orina, con resultado positivo para alcaptonuria. Tratamiento Se practic una artroscopia de rodilla, que objetiv:
Diagnstico
Condropata GIII-IV fmoro-patelar con tincin parduzca.

193
Fig. 1. El paciente presenta una artrosis rpidamente progresiva en la rodilla derecha, con una limitacin de la funcin, lo que nos obliga a plantearnos la colocacin de una artroplastia total.
Se practic la regularizacin meniscal y se enviaron muestras para su examen a Anatoma Patolgica de sinovial, cartlago libre y menisco, que se informaron como cambios degenerativos. Evolucin La evolucin de su rodilla izquierda fue satisfactoria. Seis meses despus inici una clnica similar en la rodilla derecha. Tanto las radiografias como la RM determinaron signos degenerativos. Se practic una artroscopia de la rodilla derecha, con hallazgos similares a la previa contralateral.
194
Ruptura degenerativa del cuerno posterior del menisco externo, endurecido y oscurecido.
Articulacin fmoro-tibial externa sin cobertura cartilaginosa y superfcie sea marrn parduzca.
El paciente sigui acudiendo a los controles, siguiendo una evolucin favorable y con un periodo libre de enfermedad de cuatro aos, tras los cuales present dolor invalidante. Las radiografias mostraban artropata degenerativa avanzada, por lo cual se propuso la sustitucin protsica (fig. 1). En el acto quirrgico de la artroplastia se observ tincin parduzca de las superficies articulares (fig. 2). DISCUSIN
Con los hallazgos de ambas artroscopias, y la clnica del paciente, sospechamos que nos encontramos ante una enfermedad por depsito con afectacin articular.
La alcaptonuria es un trastorno del catabolismo de la tirosina. Se caracteriza por un dficit de la enzima oxidasa del cido homogentsico, lo que provoca un ac-
SECCIN X. MISCELNEA
Fig. 2. En el momento de la sustitucin protsica se observ tonalidad marrn parduzca de las supercies articulares.
mulo de dicho cido en la sangre, y fallo en su excrecin renal. El cido homogentsico se detecta en la orina, al alcalinizarla se produce un oscurecimiento de la misma, y se une al colgeno, detectndose pigmentacin oscura en el tejido conectivo, lo que recibe el nombre de ocronosis. La trada clnica es: Artritis degenerativa en rodillas, caderas y hombros. Anquilosis lumbosacra (pseudo-block). Pigmentacin ocrontica. Oscurecimiento de la orina al contacto con el aire.
clculos renales, incremento de la frecuencia de enfermedades cardiovasculares y oscurecimiento del cartlago articular, esclertica, pabelln auditivo, piel, etc.
El diagnstico ser eminentemente clnico, y se podra realizar una prueba de oscurecimiento de la orina al aadir reactivo de Benedict.
Los pacientes afectos presentan artrosis degenerativa precoz de la columna y las articulaciones de carga, aumento de los
No existe tratamiento especfico, es sintomtico para la enfermedad degenerativa (antiinflamatorios no esteroideos, crioterapia, etc.) y en ltima instancia, el reemplazo articular. Los estudios realizados hablan de complicaciones y supervivencias del implante similares a las de los pacientes con diagnstico de artrosis primaria. La cementacin o no cementacin protsica depender de la calidad sea y no de la presencia de dicha enfermedad.
195
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196
Impotencia funcional de los miembros superior e inferior tras abuso de drogas por va parenteral
A. Oitabn Mario, M. Corredoira Trobajo, A. Rodrguez Prol, M. Lpez Paz L. Ameneiro Romero
SUPERVISIN
Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Arquitecto Marcide, El Ferrol (La Corua) Facultativo Especialista de rea y Mdico Adjunto
CASO CLNICO Varn de 27 aos de edad que acude al Servicio de Urgencias por malestar general y dolor e impotencia funcional de los miembros superior e inferior derechos. Entre sus antecedentes personales destacan: adiccin a drogas por va parenteral (ADVP, cocana y herona), sndrome ansioso-depresivo (intentos autolticos mltiples), asma bronquial y fractura de tibia en el ao 2006 (enclavado endomedular). Anamnesis
mano. Movilidad del hombro y el codo completa no dolorosa. La extensin pasiva de la mueca y los dedos desencadena un intenso dolor. Pulso radial presente. Paresia del nervio radial (1/5), mediano (3/5) y cubital (1/5), as como anestesia completa del antebrazo y la mano. La inspeccin en el miembro inferior derecho objetiva eritema, tumefaccin y moderada tensin en la regin anterolateral del muslo, siendo doloroso a la palpacin. Pulso tibial posterior y pedio presentes. Sensibilidad en el territorio del nervio peroneo comn abolida, con dficit de dorsiflexin del tobillo y del extensor del hallux (2/5). Laboratorio: creatinina 4,8 mg/dl, urea 206 mg/dl, K+ 5,9 mEq/l, CK 66.400 UI/l, hemoglobina 11,6 g/dl, hematocrito 34,7%. Pruebas complementarias
El da previo al ingreso el paciente es hallado por sus familiares inconsciente en su automvil tras haberse inyectado herona. Exploracin fsica A su llegada al Servicio de Urgencias, el paciente se encuentra taquipneico y sudoroso. Temperatura 37,5 C, taquicardia y cifras de tensin dentro de los lmites normales. Eritema y tumefaccin a tensin en el miembro superior derecho. Flictenas en la regin posterolateral del brazo y la cara volar del antebrazo y la
Oliguria: <150 ml/24 horas.
Presin intracompartimental en ambas extremidades: > 40 mmHg.

197
Fig. 1. Fasciectoma extensa del miembro superior.
Diagnstico
Sndrome compartimental en los miembros superior e inferior derechos.
Insuficiencia renal aguda secundaria a rabdomilisis.
Sndrome de aplastamiento (crush syndrome).
Posteriormente se llevan a cabo las curas locales de las heridas quirrgicas y el cierre cutneo por segunda intencin apoya-
En el Servicio de Urgencias se procede a una fasciectoma extensa en los miembros superior (fig. 1) e inferior (fig. 2) derechos.
Tratamiento
Fig. 2. Liberacin quirrgica de compartimentos del muslo mediante abordaje lateral.
198
SECCIN X. MISCELNEA
Finalmente se prescribe tratamiento rehabilitador. Evolucin
do por cmara hiperbrica. Posteriormente se realiza dilisis, intensa hidratacin y diuresis forzada a cargo del Servicio de Nefrologa.
La funcin neurolgica en el miembro inferior derecho tuvo una leve mejora de la sensibilidad y de la funcin motora (3/5). La situacin del miembro superior no se modific a pesar de la liberacin compartimental. El crush syndrome o sndrome de aplastamiento se caracteriza por una rabdomilisis que induce a una insuficiencia renal aguda por mioglobinuria. Puede verse tanto en desastres naturales (terremotos, guerras) como en algunas circunstancias en las que la vctima es incapaz de moverse (sobredosis por drogas). Este DISCUSIN
El estado general del paciente experiment una evidente mejora normalizando los datos de laboratorio. La evolucin de las heridas fue satisfactoria, y su cierre se produjo sin complicaciones.
sndrome aparece de forma secundaria a la reperfusin muscular induciendo una serie de efectos sistmicos, como consecuencia de una compresin muscular prolongada. Esta compresin induce un descenso de la perfusin tisular y la muerte celular, induciendo la liberacin de mediadores inflamatorios, creatincinasa (CK), mioglobina y diversos iones que provocarn alteraciones metablicas con importante repercusin sistmica, especialmente renal (dado que la mioglobina obstruye la nefrona distal) y cardiovascular. Los efectos cardiovasculares son consecuencia de la hipovolemia, la hiperpotasemia, la hipocalcemia y la acidosis lctica (potenciales arrtmicos) y la hiperfosfatemia. Esta cardiotoxicidad representa la segunda causa de muerte (tras la insuficiencia renal aguda) en este sndrome.
Desde el punto de vista funcional de la extremidad, es fundamental el tiempo transcurrido desde la instauracin del cuadro clnico y la actuacin quirrgica encaminada a liberar las estructuras hipoperfundidas del compartimento. A partir de las ocho horas de hipoxemia comenzarn a producirse daos potencialmente irreversibles en las estructuras musculares y nerviosas, margen de tiempo superado en este caso.
199
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Aragons Maza, P., 46, 87 Arias Martn, F., 103 Arribas Agera, D., 180
Aragn Outn, A., 78
Antn Mateo, R., 75, 147
Amores Solano, J., 161
lvarez, R. C., 43
Alfonso Fernndez, A., 22
Aguilar Ezquerra, A., 19
Cid Garca, L., 58
Casanova Mora, L., 70
Carmona Barahona, A., 28
Carbonel Bueno, I., 49, 132
Canepari Reyes, S. A., 121
Conde Albarracn, A., 67 Corbi Aguirre, F., 84 Corredoira Trobajo, M., 197 Domingo Fernndez, R., 135 Egea Gmez, R. M., 170
Arroyo Dorado, A., 158 Azuara Dapa, G., 32
Delgado Ghersi, A. E., 67
Ballester Parra, J., 16 Bazaga Daz, S., 32
Balaguer Andrs, J., 16, 144
Domnguez Amador, J. J., 55, 173 Elas Payas, I., 158
Bert Mart, X., 16, 144 Borrs Cebrin, J. C., 13 Blanch Girons, E., 37
Espallargas Doate, M. T., 19 Espinosa Ruiz, A., 98 Estvez Snchez, P., 43
Eschenbach, S., 13
Botella Lloret, M., 155
Burguet Girona, S., 135
Bureddan El-Filali, Y., 55, 185
Fallone Lapi, J. C., 95
Fernndez Bautista, A., 180
Ferrer Santacreu, E. M., 129
201
Autores Figueiredo Gonzlez, H., 46, 111 Font Vizcarra, L., 70 Herrero Castilla, A., 117 Iftimie, P., 158
Fole Lpez, R., 75, 147
Herrero Mediavilla, D., 95 Iglesias Aparicio, D., 49, 132 Jorge Mora, A., 90 Jimnez Pina, I., 64, 120
Fuertes Lanzuela, M., 40 Fuertes Vallcorba, A., 19 Garcs Zarzalejo, C., 22
Fontao Fernndez, L., 117
Galn Gmez-Obregn, M., 147 Garca Bulln, I., 141 Garca Garca, J., 32
Laredo Rivero, R., 147, 176 Lpez Alameda, S., 58 Lpez Alonso, S., 161 Levy Benguigui, A., 167
Garca Espasa, C., 155
Garca Oltra, E., 70
Lpez Bargiela, P., 151
Gaya, S. A., 84
Garrido Gmez, J., 25
Garca Relln, J. E., 95
Garca Prieto, E., 64, 120
Lpez Caba, F., 25, 123 Lpez Hualda, ., 170
Lpez de Dicastillo Roldn, M. L., 81 Lpez Paz, M., 40, 197
Gmez Rice, A., 46, 87 Gmez Roig, C., 37
Gmez Palacio, V. E., 81
Gzquez Gzquez, G., 13
Lpez Ruiz de Salazar, A., 58 Lozano Soldevilla, B., 193 Lucas Garca, F., 135 Mardomingo Alonso, A., 87, 114 Marn Guijarro, D., 58 Martn Enrique, J. M., 161 Lpez Valenciano, J., 40
Gmez Snchez, R. C., 25, 123 Gonzlez Murillo, M., 114 Gonzlez Jimnez, A., 176
Gutirrez Narvarte, F. B., 40
Gordillo Santesteban, A., 37
Martnez Malo, J., 78
Martn Ramos, F. J., 28
Martnez Rodrguez, A. S., 98
202
Autores Martnez Vlez, D., 75 Pretell Mazzini, J. A., 90 Ramos del Ro, A., 103 Revuelta Romo, J., 28
Matamoros Hermoso, M. I., 67 Medrano Njera, C., 70 Mesa Rivero, M. E., 28 Mendoza lvarez, M., 117 Monge Vzquez, M. E., 19
Puerto Vzquez, M., 120
Muoz Mahamud, E., 61 Navarro Mont, R., 189 Ojeda Daz, J., 64 Muoz Marn, J., 49
Mota Blanco, S. M., 111, 114
Moril Pealver, L., 155
Moreno Garca, M. I., 189
Mora de Sambricio, A., 84
Ros Garca, B., 43
Ribas Garca-Peuela, J. S., 144 Ros Marn, R., 173, 185
Rivas Laso, J. A., 151
Ripalda Marn, J., 132
Roche Albero, A., 49, 132 Rodrguez Garzn, A., 32 Rodrguez Vega, V., 90 Rodrguez Prol, A., 197
Robles Molina, M. J., 25, 123
Oitabn Mario, A., 197
Prez Vergara, S., 189 Plaza Salazar, N., 43 Ponce Pico, S., 75 Pons Diviu, N., 61
Prez Gonzlez, J. L., 176
Pereda Paredes, M., 37
Ortiz Prez, I., 98
Rosell An, A., 95, 189 Royo Naranjo, A. M., 78 Ruiz Zafra, J. E., 170 Rubio Torres, J. A., 111 Rovira Mart, M. P., 158
Romero Fernndez, J., 185
Romn Caada, M. ., 67
Rojo Remrez, M., 90
Pescador Hernndez, D., 161
Prado Cabillas, M. C., 98
Porcar Vilar, B., 135
Salgado Rodrigo, ., 114
Sez-Arenillas Martn, ., 141
Snchez Lorente, T. J., 64, 120
203
Autores Snchez Monz, C., 13 Torrent Gmez, J., 193
Sotelo Sevillano, B. L., 55, 173 Sotorres Gonzlez, G., 61 Talln Lpez, J., 173 Stitzman Wengrowicz, M. L., 180 Tornero Dacasa, E., 61
Sevilla Monllor, A., 155
Santana Ramrez, S., 170
Sanchs Amat, R., 16, 144
Snchez Siles, J. M., 78
Touza Fernndez, A., 46, 111 Vallejo Argeso, B., 176
Urda Martnez-Aedo, A., 141 Vzquez Vecilla, I. C., 103
Villarrubia Garca, E., 87 Vrseda Garca, L., 103
Ventura Carro, L., 193
Villegas Masramn, R., 107
204
Abanc Sors, J., 107
Abril Martn, J. C., 147
Alcal-Santaella Oria de Rueda, R., 155 Alonso Hernndez, J., 176 Aldecoa Llaurad, J., 37
Freire Ruao, A., 151
Fahandezh-Saddi Daz, H., 170 Garca de Lucas, F., 40
Escuder Capafons, C., 84
Elas Calvo, R. A., 81
lvarez Gonzlez, P., 114 Amaya Valero, J. V., 189
Garca-Germn Vzquez, D., 87 Garca-Navas Garca, F. M., 98 Gmez Cardero, P., 129 Hernndez Blanco, M., 117 Hernndez Corts, P., 25
Andrs Garca, J. A., 173 Arilla Castilla, M., 43 Barn Prez, Y., 185
Ameneiro Romero, L., 197
Betegn Nicols, J., 103 Bori Tuneu, G., 61
Hernndez Ferrando, L., 16 Lobo Escolar, A., 19 Lpez Vizcaya, F., 67
Blanco Blanco, J. F., 161
Cachero Rodrguez, N., 55 Casa de Pantoja, V., 75 Combala Aleu, A., 70 Cardona Malfey, R., 132
Lpiz Morales, Y., 141 Marsol Puig, A., 158 Martnez Garrido, I., 95 Martnez Villn, G., 49 Montaner Alonso, D., 13 Pajares Lpez, M., 123
Cermeo Pedrosa, R., 58 Daz del Ro, J. M., 28
Ortega Gonzlez, F. J., 46
205
Supervisores Palazn Quevedo, ., 167 Soldado Carrera, F., 180 Viana Lpez, R., 32 Vicario Espinosa, C., 64, 120 Vidal Bujanda, C., 90 Zarzuela Snchez, V., 144
Pizones Arce, J., 111
Rubio Lorenzo, M., 22
Sesma Sols, P. J., 78
Salvador Carreo, J., 193
Salom Taverner, M., 135
206
Hospitales y centros
ANDALUCA Hospital Universitario Puerta del Mar. Cdiz 55. 173, 185 Hospital Clnico Universitario San Cecilio. Granada 25, 123 Hospital Regional Universitario Carlos Haya. Mlaga 78 Hospital Nuestra Seora de Valme. Sevilla 28 Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla. 67 ARAGN Hospital Obispo Polanco. Teruel 19 Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza 49, 132
BALEARES Fundacin Hospital de Manacor. Manacor. Baleares 84
CASTILLA-LA MANCHA Hospital General de Ciudad Real. Ciudad Real 98 Hospital Universitario. Guadalajara 32 Hospital Nuestra Seora del Prado. Talavera de la Reina. Toledo 64, 120 CASTILLA Y LEN Hospital de Len. Len. 103 Hospital Virgen de la Vega. Salamanca 161 Complejo Asistencial de Segovia. Segovia 58 Hospital Virgen de la Concha. Zamora 176
CANTABRIA Hospital Universitario Marqus de Valdecilla. Santander. 22
COMUNIDAD VALENCIANA Hospital de San Juan de Alicante. San Juan de Alicante. Alicante 155 Hospital Universitario La Fe. Valencia 95, 135, 189
CATALUA Hospital Clnic i Universitari. Barcelona 61, 70 Hospital Universitari Mtua de Terrassa. Barcelona 193 Hospital General Vall D'Hebron. Barcelona 180 Althaia-Xarxa Assistencial. Manresa. Barcelona 107 Hospital Universitari Joan XXIII. Tarragona 37, 158
207
Hospitales y centros Hospital Universitario Doctor Peset Aleixandre. Valencia 13, 40 Hospital General Universitario. Valencia 16, 144
MADRID Hospital Universitario Fundacin Alcorcn. Alcorcn. Madrid 170 Hospital Monogrfico Asepeyo. Coslada. Madrid 43, 167 Hospital Universitario. Getafe. Madrid 46, 111, 114 Hospital Universitario de la Princesa. Madrid. 75, 147 Hospital de la Cruz Roja. Madrid. 87 Hospital Universitario La Paz. Madrid. 129 Hospital Clnico Universitario San Carlos. Madrid 141 Hospital Universitario 12 de Octubre. Madrid 90
LA RIOJA Hospital de San Pedro. Logroo. La Rioja 81
GALICIA Hospital Universitario. La Corua 151 Hospital Arquitecto Marcide. El Ferrol. La Corua 197 Hospital Meixoeiro. Vigo. Pontevedra 121
208

781 Libro Casos Clinicos 2010

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Luzn 5, S. A. Pasaje de la Virgen de la Alegra, 14 28027 Madrid e-mail: luzan@luzan.es http://www.luzan5.

es Ttulo original: Libro de Casos Clnicos de Residentes en Ciruga Ortopdica y Traumatologa.

Imprime: Egraf, S. A. Madrid.

Editado y coordinado por: Luzn 5, S. A. de Ediciones.

SECCIN I - HOMBRO Y CODO

SECCIN II - MANO Y MUECA

SECCIN III - CADERA Y MUSLO

SECCIN V - TOBILLO Y PIE

SECCIN VI - PELVIS Y COLUMNA VERTEBRAL

SECCIN VII - OSTEOPOROSIS

SECCIN VIII - TUMORES

SECCIN IX - ORTOPEDIA INFANTIL

AUTORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 SUPERVISORES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 205 HOSPITALES

Lesin articular conminuta del codo en el anciano

J. C. Borrs Cebrin, S. Eschenbach, G. Gzquez Gzquez, C. Snchez Monz D. Montaner Alonso

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOL OGA

Fig. 1. Radiografa anteroposterior y lateral preoperatoria.

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Fig. 2. Radiografa anteroposterior y lateral postoperatoria.

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Fig. 2. Radiografas de control postquirrgicas.

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOL OGA

Dolor e impotencia funcional tras una artroplastia parcial de hombro

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOL OGA

Fig. 2. Radiografas anteroposterior y transtorcica de hombro tras el reanclaje de tuberosidades en la metfisis.

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

A. Alfonso Fernndez, C. Garcs Zarzalejo M. Rubio Lorenzo

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOL OGA

Hombro doloroso recalcitrante tras una acromioplastia reiterada

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOL OGA

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Luxacin compleja de codo: estrategia quirrgica correcta?

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOL OGA

Fig. 2. Radiografa anteroposterior y lateral del codo: control postquirrgico.

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Sndrome del pronador redondo causado por la utilizacin de una videoconsola

SECCIN I. HOMBRO Y CODO

Fig. 1. Hipotrofia en la musculatura tenar y cambios trficos cutneos.

frula braquiopalmar en 100 de flexin durante dos semanas (fig. 2).

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOL OGA

Tumoracin pulstil en la eminencia hipotenar

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

SECCIN II. MANO Y MUECA

El estudio anatomopatolgico confirm la existencia de un pseudoaneurisma.

la media, pudiendo llegar a formar pseudoaneurismas.

Dolor en la mueca de 17 meses de evolucin en un varn joven

Director Mdico Nacional FREMAP Hospital FREMAP. Majadahonda (Madrid)

SECCIN II. MANO Y MUECA

Osteoma osteoide en el hueso grande de la mano derecha.

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Inyeccin de cemento a alta presin en la mano

Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa Hospital Monogrfico Asepeyo, Coslada (Madrid)

Inyeccin a alta presin de cemento ms agua en la mano derecha.

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

SECCIN II. MANO Y MUECA

Mueca dolorosa de seis aos de evolucin

mostrar aumento local de la temperatura. A la palpacin se observa subluxacin radiocubital dorsal.

La paciente presenta una mueca izquierda dolorosa, levemente tumefacta, sin

SECCIN II. MANO Y MUECA

ltimamente ha aparecido una tercera generacin de prtesis (MWP III, Triesf-

LIBRO DE CASOS CLNICOS DE RESIDENTES EN CIRUGA ORTOPDICA Y TRAUMATOLOGA

Fig. 2. Movilidad postoperatoria transcurridos tres aos.