UNIVERSITAS ISLAM INDONESIA

FAKULTAS KEDOKTERAN Nama Dokter Muda NIM Tanggal Ujian Rumah sakit Gelombang Periode

DEPARTEMEN ILMU PENYAKIT THT STATUS PASIEN UNTUK UJIAN

Untuk Dokter Muda Tanda Tangan

I. IDENTITAS Nama Alamat Umur Agama Pekerjaan Nomer CM : : : : : :

Masuk Rumah Sakit :

II. ANAMNESIS TANGGAL: (diberikan oleh O.S./Orang Tua/Keluarga/Suami/Isteri/Tetangga) KELUHAN UTAMA :

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

RIWAYAT PENYKIT DAHULU :

RIWAYAT PENYAKIT PADA KELUARGA :

RESUME ANAMNESA:

III. PEMERIKSAAN STATUS PRESENT Keadaan Umum Tanda vital : : Baik/sedang/buruk, gizi .., kesadaran

STATUS LOKALIS Telinga

Hidung

Nasofaring

Laring

Tenggorok

PEMERIKSAAN PENUNJANG Garpu Tala Audiometri Nasal Swab Laboratorium Tes Valsava Tes Toynbe IV. DIAGNOSA Diagnosa Banding V. TERAPI VI. RENCANA TINDAKAN VII. MASALAH : : : : : : :

VIII. SARAN KEPADA PASIEN