LAM-TUDOMNY TOVBBKPZS KONZLIUM

A carotisstenosis elltsa
Vastagh Ildik

z arteria carotis szklett leggyakrabban atheroscleroticus eltrsek okozzk. Az atherosclerosis a nagy, elasztikus tpus (az aorta s kzvetlen gai), valamint a kzepes, elastomuscularis szerkezet artrik (szvkoszorerek, agy, vese, vgtagok nagyerei) intimjban fejldhet ki. Az atherosclerosis kialakulst hrom fzisra lehet osztani. Az els fzisban zsrlerakds zajlik, az intimban koleszterinszter rakdik le, amely intra- s extracellulrisan is megtallhat. A msodik a plakk-kpzds szakasza, amikor intenzv myointimalis sejtburjnzs indul meg, nagy lipidtartalm, habos sejtek jelennek meg. A burjnz sejtek rostos elemeket s ms ktszveti mukopoliszacharidokat termelnek, s a lipidlerakds krl ktszvetes prna alakul ki, amely jellegzetesen bedomborodik az r lumenbe. A harmadik fzisban, a szvdmnyes plakk-kpzds sorn Ca2+-lerakds indul meg, az rintett rfal kemnny, merevv vlik, rugalmassga cskken. A plakk felszne felszakadhat, kifeklyesedhet, bevrezhet, amely tovbbi szvdmnyekhez vezethet. A carotisok szklett ritkn, inkbb fiatalokban fibromuscularis dysplasia, dissectio vagy Takayasu-arteritis is okozhatja (1).

hyperglykaemia. jonnan felismert kockzati tnyez a magas trigliceridszint, az inzulinrezisztencia s a kros cukoranyagcsere, a proinflammatorikus, valamint a prothromboticus llapot, a metabolikus szindrma, a magas apolipoprotein B- s homociszteinszint (1). Az utbbi vekben sokat hallhattunk a carotis intimamedia vastagsgnak (IMT) fontossgrl, mint az atherosclerosis megelz llapotrl. Jelentsge vitatott, ms munkacsoportok szerint az IMT nem felel meg az nll rizikfaktor kritriumainak (2, 3).

A carotisstenosis tnetei
A carotisstenosis lehet szimptms s aszimptms. Ezt a ksbbi terpis dntsnk szempontjbl fontos kiemelni. A carotisrendszer szklete TIA-t (tranziens ischaemis attak) vagy stroke-ot okozhat. Ez kialakulhat gy, hogy a stenosis fokozdsa miatt az r lumene olyan jelentsen beszkl vagy elzrdik, hogy az agy vrelltsa (hemodinamikailag) elgtelenn vlik. Ebben az esetben a ms okbl ltrejtt hipotenzi fokozhatja az agyi katasztrfa kialakulsnak a veszlyt. A carotisban lv plakkok arterioartris embolizcit is okozhatnak. Slyos carotisstenosis vagy -elzrds ltrejhet tnetmentesen is, mivel a Willis-kr kollaterlisai rvn kompenzlni tudja az agyi keringst.

Az atherosclerosis kockzati tnyezi

A cardiovascularis betegsgek s gy az atherosclerosis kialakulsnak szempontjbl az igazolt koszorr-betegsg, az atherosclerosis nem coronariaeredet formi s a kockzati tnyezk halmozdsa nagy kockzat llapotoknak tekintendk. Slyos hajlamost llapot a tlsly, a fizikai inaktivits s az atherogen trend. A cardiovascularis betegsgek klasszikus, elsdleges kockzati tnyezje a dohnyzs, a hypertonia, a magas LDL- (kis denzits lipoprotein) koleszterin-szint, az alacsony HDL- (nagy denzits lipoprotein) koleszterin-szint, frfiaknl a 45, nknl az 55 v feletti letkor, a szvkoszorr-betegsg csaldi halmozdsa s a

A carotisstenosis diagnzisa
A carotisok vizsglatt mr a hziorvosi rendelben kezdjk el! A carotisok felett auscultatival zrejt hallhatunk. A fonendoszkppal hallott zrej hangossgbl nem lehet a szklet mrtkre kvetkeztetni. A surranst legtbbszr el lehet klnteni a szvzrejtl. A zrejt okozhatja az arteria (a.) carotis communis (ACC), az a. carotis externa (ACE) vagy az a. carotis

Levelezsi cm: dr. Vastagh Ildik, Semmelweis Egyetem, Neurolgiai Klinika; 1083 Budapest, Balassa u 6. E-mail: ildiko@neur.sote.hu

Vastagh: A carotisstenosis elltsa LAM 2009;19(3):207210.

207

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.

LAM-TUDOMNY TOVBBKPZS KONZLIUM

1. BRA
A kpen a carotis bifurcatio (carotisvilla) ltszik, color mdban jl kirajzoldik az arteria carotis interna s externa

2. BRA
Az arteria carotis communis transzducertl tvoli faln ketts vonalknt brzoldik az intima-media rteg. A fehr nyl a lumen(vr)-intima hatrra, mg a fekete nyl a media-adventitia hatrra mutat

ts. Ilyen a zsrds, az dms s a bevrzett plakk s a friss thrombus is. Izodenz (kzepes denzits) eltrs fibrosus plakkot vagy krnikus thrombust jelent. Hiperdenz eltrsek meszes plakkra utalnak. A lgy plakkok magasabb stroke-kockzatot jelentenek. Az atheroscleroticus fali eltrsek lehetnek homognek s heterognek, aszerint, hogy azonos vagy klnbz echogenits rszekbl llnak. Ezt kveten sznes mdban nzzk t a carotisokat. A sznkdolt vizsglat alatt jl kirajzoldik a szklet, a lgy plakkra sokszor csak a sznkiess, a sznes mdban lthat megvltozott ramls hvja fel a figyelmet. Jelents fok szkletben az ramls turbulenss vlik, vagyis nem egy sznben, hanem a sznskla teljes spektrumban brzoldik (3. bra). A vizsglatot Doppler-mdban folytatva minden rterleten lemrjk az ramlsi sebessget. 50% feletti carotisszkletben az ramlsi sebessg megemelkedik s arnyosan nvekszik a szklet fokval. Az 50% feletti szkletben a cscsszisztols, vgdiasztols ramlsi sebessg, a Doppler-grbe spektrumnak megvltozsa, a poststenoticus ramls jellemzi, az ACI/ ACC index, illetve a B mdban s sznes mdban meghatrozott residualis lumen alapjn nagy pontossggal megllapthatjuk a szklet mrtkt (a nemzetkzileg elfogadott ajnlsok szerint). A stenosis gy meghatrozott mrtke jl korrell az angiogrfis vizsglatok eredmnyvel (4). Az egyik ajnls szerint a residualis lument a stenosistl distalisan lv, p lumen tmrjhez viszonytjuk. Egy msik mdszer a residualis lument az r eredeti lumennek az tmrjhez viszonytja (5, 6). A 70% feletti szkletet nevezzk szignifikns stenosisnak. Az ACI elzrdsban az occludlt r szjadkban az ramlsi sebessg hirtelen nullra zuhan, friss thrombus esetben csak volument nem jelent tskk lthatk, amelyek distalisabban eltnnek.

interna (ACI) szklete is. Amennyiben surranst hallunk, minden esetben ultrahangvizsglatot kell krni. A vascularis kockzati tnyezkkel terhelt betegeknek a hziorvos krjen tervezett idpontban elvgezhet vizsglatot szr jelleggel! Az ultrahangvizsglatrl rdemes kiss bvebben szlni, mert sokszor a leletet a hziorvos olvassa elszr, s az rtelmezse sok esetben gondot jelent. A carotisok nem invazv vizsglatra kivlan alkalmas a sznkdolt duplex ultrahangvizsglat (1. bra). B mdban kvethet az r lefutsa, a normlistl eltr esetekben lthatunk kinkinget (elonglt ren 90 foknl hegyesebb szg megtrets, kanyar), coilingot (spirlszeren kanyarg szakasz), igen ritkn aneurysmt, pseudoaneurysmt. Az ACC hosszmetszetben, klnsen a transzducertl tvol es falon jl lthat az r intima- s mediartege. A kt rteg egyttes vastagsga az IMT, ltalban 0,4-0,8 mm (2) (2. bra). Az atheroscleroticus plakk a krnyezetbl kiemelkedik. Megvizsgljuk, hogy milyen a felsznk: sima, egyenetlen, exulcerlt. Lerjuk a plakkok echogenitst is. Az echolucens (lgy) plakk stt, a vrhez hasonl denzi208

3. BRA
Az arteria carotis internban a vastag fehr nyl az r kezdeti szakaszn, a hts falon lv, hangrnykot is ad meszes plakkra mutat. A vkony fehr nyl az r ells faln lv inhomogn plakkot mutatja, ettl distalisan sznes mdban kirajzoldik az arteria carotis interna lumene, a sznes folt a turbulens ramlst jelzi (a szerz bri)

LAM 2009;19(3):207210. Vastagh: A carotisstenosis elltsa

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.

LAM-TUDOMNY TOVBBKPZS KONZLIUM

A nem invazv vizsglatokat rtkel szisztematikus sszefoglalk s egyni betegadatok metaanalzise azt mutatja, hogy a kontrasztos MR-angiogrfia (CEMRA) a legszenzitvebb s legspecifikusabb a noninvazv technikk kzl a carotisstenosis mrtknek a meghatrozsra, amelyet a sznkdolt carotis-ultrahangvizsglat, majd a CT-angiogrfia (CTA) s utoljra a nem kontrasztos MRA kvet. Hangslyozom, hogy az ultrahangvizsglat eredmnyessge fgg a kszlk minsgtl s a vizsgl gyakorlottsgtl is. Bizonyos esetekben szksg lehet digitlis szubtrakcis angiogrfia (DSA) vgzsre is. Ez klnsen akkor indokolt, ha a tbbi vizsglat nem adott egyrtelm vlaszt. Az intraarterialis angiogrfia stroke-kockzata szimptms carotisszklet esetben 1-3% (7). A hazai ajnls szerint kt, klnbz technikval kszlt noninvazv vizsglatnak azonos eredmnyt kell adnia a szklet fokt illeten (vagy DSA-t kell vgezni, ez a gold standard) (8).

A carotisstenosis kezelse
A carotisszkletet konzervatv vagy invazv mdon lehet kezelni (79). Az invazv beavatkozs alatt a carotisendarterectomit (CEA) vagy az endovascularis beavatkozst (CAS carotis percutan transluminalis angioplasztika s/vagy stentels) rtjk. Az elzrdott carotison nem lehet helyrellt, invazv beavatkozst vgezni. Annak eldntsben, hogy melyik eljrst kell vlasztani, tbb szempontot is figyelembe kell venni. Ebben jl megfogalmazott irnyelvek, ajnlsok segtenek. Fontos, hogy a szklet mr okozott-e neurolgiai tnetet vagy sem. A stenosis mrtkn tl figyelembe kell mg venni, hogy a msik oldalon van-e szklet, meg kell tlni intracranialisan a Willis-kr ereinek llapott, anatmijt, a funkcionl kollaterlis ereket. Lnyeges szempont az is, hogy a betegnek milyen ms betegsge (komorbidits) ismert. Ezek alapjn a carotisszkletes betegeket stroke-elltsban jrtas neurolgushoz kell irnytani. A neurolgus mrlegelve a krelzmnyt, a neurolgiai tneteket, a laboratriumi s egyb klinikai adatokat, valamint a kpalkot vizsglatok eredmnyeit ajnlst tesz a konzervatv vagy invazv kezelsre, valamint annak mdjra is. Az invazv kezels technikjnak kivlasztsa a beavatkozst vgz szakember felelssge.

rlbell 1%, mg a perioperatv stroke s hallozsi rta 3%. A legtbb tnet nlkli egynnek a gygyszeres kezels optimlis terpit nyjt. Azokban a centrumokban fontolhat csak meg a mtt, ahol a perioperatv kompAz rsebszeti likcis rta kisebb, mint 3%. A magas beavatkozs stroke-rizikj betegeknek (80% feletti az utols szklet esetben) szrmazhat elnye a ischaemis megfelel centrumban vgzett mttesemny bl. A CEA mind a fiatal, mind az ids frfi betegek szmra hatsos, de nk utn minl krben hossz tv elny (a mtti hamarabb komplikcihoz viszonytva) nem igaelvgzend, zoldott. Nem elnys a CEA azokidelis esetben nak, akiknek a mttt rrel contrakt hten lateralisan ACI-okklzija van (10, 11). bell. A CEA nem kedvez azoknak a tnetmentes betegeknek, akiknek a vrhat lettartama kevesebb, mint t v. Az ESO nem ajnlja a carotisangioplasztika vgzst (stentelssel vagy a nlkl) aszimptms carotisstenosisban (7).

A tnetkpz arteria carotis interna stenosis kezelse

CEA vgzse ajnlott 70-99%-os szimptms stenosis esetben TIA vagy enyhe maradvnytnetekkel jr stroke utn. Slyos maradvnytnetek esetn a beavatkozs nem javasolt. A mtt vgzse csak olyan centrumokban ajnlott, ahol a perioperatv komplikcis rta kisebb, mint 6%. A CEA azoknak a 75 vnl idsebb betegeknek az esetben is ajnlott, akiknek nincs szervi elgtelensgk s slyos kardilis diszfunkcijuk. Az elzrdott jonnan megfogalmazott ajnls, carotison nem hogy az rsebszeti beavatkozs az lehet utols ischaemis esemny utn minl helyrellt, hamarabb ahogy a beteg llapota stainvazv bilizldik elvgzend, idelis esetbeavatkozst ben kt hten bell. A CEA 50-69%-os stenosis esetben vgezni. is ajnlott lehet, ha a sebszi kockzat 3% alatt van. Akkor indiklhatjuk a mttet, ha a kzelmltban hemisphaerialis tneteken tesett frfiakrl van sz. A mtt semmiflekppen nem ajnlott 50%-nl kisebb mrtk stenosisban. A betegeknek a mtt eltt s utn is thrombocytaaggregci-gtl szert kell szednik. Az ellenoldali ACI-okklzi nem kontraindikcija a CEA elvgzsnek, de nagyobb a perioperatv kockzat. A CAS vgzse csak vlogatott betegek esetben ajnlott (1. tblzat). Az endovascularis kezels megfontoland azoknl a betegeknl, akiknek szimptms intracranialis stenosisuk van. A betegeknek kzvetlenl a beavatkozs eltt, majd azt kveten legalbb egy hnapig, az ltalnos gyakorlat szerint ltalban hrom-hat hnapig, clopidogrel s acetilszalicilsav kombinlt szedse ajnlott.
209

A tnetmentes arteria carotis interna stenosis kezelse

Az Eurpai Stroke Szervezet (ESO) 2008-ban megjelent ajnlsa szerint a carotismtt nem ajnlott azoknak a tnetmentes betegeknek a szmra, akiknek szignifikns carotisszkletk van, kivve, ha nagy a stroke-rizikjuk. A mtt ugyan cskkenti az ipsilateralis stroke s brmely stroke incidencijt, a carotismtt abszolt haszna azonban csekly, vente kVastagh: A carotisstenosis elltsa LAM 2009;19(3):207210.

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.

LAM-TUDOMNY TOVBBKPZS KONZLIUM

1. TBLZAT
Indikcik percutan transluminalis angioplasztika vgzsre stentbehelyezssel (CAS) carotisendarterectomia helyett, szimptms arteria carotis interna stenosisban
1. Carotisendarterectomia indokolt volna, de jelents komorbidits ll fenn (pldul slyos cardiopulmonalis llapot). 2. Carotisendarterectomia vgzse kontraindiklt. 3. Sebszileg nem hozzfrhet helyen van a szklet. 4. Tandem stenosis ll fenn. 5. Korbbi carotisendarterectomia utn restenosis alakult ki. 6. Posztirradicis stenosis ll fenn.

Konzervatv kezels
Konzervatv kezels alatt azt rtjk, hogy az atherosclerosis rizikfaktorait feltrkpezzk a betegben, s azokat a szakmai elrsoknak megfelelen kezeljk. Kis dzis acetilszalicilsav szedse ajnlott az aszimptms, 50%-nl nagyobb fok ACI-stenosissal l betegek szmra vascularis rizikjuk cskkentse rdekben (7). A korbban stroke-on vagy TIA-n tesett betegeknek thrombocytaaggregci-gtl kezelst kell adni. Ennek elbrlst a neurolgus vgzi. A tarts antikoagulns kezelst cervicalis dissectiban javasoljk, carotisatherosclerosisban nincs indikcija.

Ellenrzs, kvets
Az endarterectomibl szrmaz elny a csaknem elzrdott carotis esetn csekly. Az ESO ajnlsa szerint az acetilszalicilsav szedst nem kell abbahagyni a carotismtt miatt (7, 12). A mtt eltt ngy-t nappal a sebszek ltalban a clopidogrelt elhagyatjk a beteggel, mert a mtti terlet nagyon vrzik. A carotisrekonstrukcin (CEA, CAS) tesett beteg ellenrzst a neurolgus s a beavatkozst vgz orvos egyttmkdve vgezze! Azokat a betegeket, akiknl neurolgiai tnet mr kialakult, azonban mtti indikci mg nem llthat fel, a neurolgus, a strokekezelsben jratos szakorvos gondozsba veszi. A gondozsi feladatban nagyon fontos a hziorvossal val j egyttmkds kiptse.

Klnleges szempontok
Ktoldali szignifikns stenosis vagy egyik oldali stenosis s ellenoldali elzrds fokozott kockzatnak tekintend. Ilyenkor klnsen fontos a dominns flteke llapotnak vizsglata. Javasolt a cerebrovascularis rezervkapacits vizsglata is (SPECT- vagy TCD-vizsglattal). Ha egyb szempont nem mdostja, akkor a rekonstrukcit a lehet leghamarabb azon az oldalon kell elvgezni, ahol a rezervkapacits <10% (8). Az a. cerebri media (ACM) stenosisa vagy elzrdsa esetben az a. temporalis superficialis s az ACM kztt kpzett anasztomzis nem hatkony a stroke megelzsben (7).

sszegzs
A hziorvosnak azokat a pcienseket, akiknl szrs sorn gynevezett tnetmentes carotisstenosist diagnosztizltak, neurolgushoz kell irnytani. Azokat a betegeket, akiknl TIA vagy stroke alakult ki, srgssggel kell neurolgiai osztlyra ha lehetsg van r, stroke-centrumba beutalni. Ezt kveten a kivizsgls menett a neurolgus irnytja, s javaslatot tesz a carotisstenosis konzervatv vagy invazv kezelsre, valamint annak mdjra is. A betegek gondozsa, utnkvetse rendkvl fontos.

IRODALOM
1. Szollr L. Az arteriosclerosis keletkezsnek jabb elmletei s a megelzs lehetsgei. In: Mesk va (szerk.). Vascularis medicina. Budapest: Therapia Kiad; 2004. p. 28-38. 2. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, et al. Mannheim intima-media thickness consensus. Cerebrovascular Diseases 2004;18:346-8. 3. Touboul PJ, Hennerici MG, Meairs S, et al. Mannheim intima-media thickness consensus (20042006). Cerebrovascular Diseases 2007;23:75-80. 4. Kemny V , Pnczl Gy. Az agyat ellt supraaorticus nagyartrik duplex-UH vizsglata. Neurosonolgiai vizsglatok Protokoll. Springer Tudomnyos Kiad; 2000. p. 13-24. 5. Moneta GL, Edwards JM, Chitwood RW , et al. Correlation of North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET): Angiographic definition of 70% to 90% internal carotid artery stenosis. Journal of Vascular Surgery 1993;17:152-9. 6. Rothwell PM, Gibson RJ, Slattery J, Sellar R, Warlow CP, for the European Carotid Surgery Trialists Collaborative Group. Equivalence of measurements of carotid stenosis. A comparison of three methods on 1001 angiograms. Stroke 1994;25:2435-9. 7. Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack 2008. The European Stroke Organization (ESO). www.eso-stroke.org 8. Ajnlns az a. carotis szkletnek kezelsre. A Magyar Stroke Trsasg s a Neurolgiai Szakmai Kollgium szakmai irnyelvei a cerebrovascularis betegsgek megelzsrl, diagnosztikjrl s elltsrl Tnyekre tmaszkod ajnlsok, 2005. Agyrbetegsgek 2004;10(4):13-8. 9. Az Egszsggyi Minisztrium szakmai protokollja a cerebrovascularis betegsgekrl. Ksztette: A Magyar Stroke Trsasg vezetsge. Egszsggyi Kzlny 2008. februr 21. L VIII. vfolyam 3. szm 1249-89. 10. Baker WH, Howard VJ, Howard J, Toole JF . Effect of contralateral occlusion on long-term efficacy of endarterectomy in the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study (ACAS). Stroke 2000;31: 2330-4. 11. Chambers BR, Donnan GA. Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis. Review. Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 4. Art. No.: CD001923. DOI: 10.1002/ 14651858.CD001923.pub2 12. Cina CS, Clase CM, Haynes RB. Carotid endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Review. Cochrane Database of Systematic Reviews 1999, Issue 3. Art. No.: CD001081. DOI: 10.1002/ 14651858.CD001081.

210

LAM 2009;19(3):207210. Vastagh: A carotisstenosis elltsa

Az albbi dokumentumot magnclra tltttk le az eLitMed.hu webportlrl. A dokumentum felhasznlsa a szerzi jog szablyozsa al esik.