Professional Documents
Culture Documents
KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. .......... Kp. ..........RT .......
RW.... BEKASI ....................., .................... 20..Nomor : 141.1/-Pem/Ds. ...../20....
KepadaLampiran : -Perihal Permohonan Izin Cuti Yth. Camat ..... di Tempat
Memenuhi ketentuan Pasal 29 ayat (1) dan ayat (2) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2
Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, bahwa terkait dengan pendaftaran bakal calon Kepala Desa
Kecamatan ., Saya selaku Kepala Desa ..
Kecamatan . berdasarkan Keputusan Bupati Bekasi Nomor
tanggal , dengan ini menyampaikan bahwa Saya
bermaksud mendaftar sebagai bakal calon Kepala Desa.. Sehubungan proses pendaftaran tersebut,
dengan ini Saya mohon izin cuti selama mengikuti tahapan Pemilihan Kepala Desa .
Kecamatan .. . Mohon kiranya izin cuti tersebut dapat diberikan setelah
penetapan calon Kepala Desa. Demikian agar maklum dan terima kasih atas perhatiannya.
..........................., ........................................ 20.... Kepala Desa .................................. Kecamatan
............................... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAPTembusan, disampaikan kepada:Yth.
1. Bupati Bekasi; 2. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan Pemerintahan Desa Kab. Bekasi; 3.
Ketua BPD ........................................ .; 4. Panitia Pemilihan Kepala Desa .....................................
Kecamatan .................................................................... DOC . YUDHI 2012
: ...................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
2. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
3. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
4. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
5. Nama
Tempat, tanggal lahir
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
: ......................................................................
6. dst.
46. piranm Dari (..) orang Bakal Calon Kepala Desa yang
mendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak
(..) orang dan yang belum melengkapi persyaratan sebanyak
(..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang
telahdijadwalkan, memberikan kesempatan kepada Bakal Calon Kepala Desa yang belum
lengkappersyaratannya agar melengkapinya selama 5 (lima) hari kalender terhitung mulai hari
inisampai dengan tanggal Demikian Berita Acara ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen
Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
................................................................ Ketua ......................................2.
................................................................ Wakil Ketua ......................................3.
................................................................ Sekretaris ......................................4.
................................................................ Bendahara ......................................5.
................................................................ Anggota ......................................6.
................................................................ Anggota ......................................7.
................................................................ Anggota ......................................8.
................................................................ Anggota ......................................9.
................................................................ Anggota ......................................10.
................................................................ Anggota ......................................dst.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
47. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PENYELESAIAN ADMINISTRASI
DAN KELENGKAPAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal . bulan
........................Tahun ............................................., kami yang bertanda tangan dibawah ini
Panitia PemilihanKepala Desa dengan ini menerangkan bahwa:1. Proses pendaftaran Bakal
Calon Kepala Desa telah dilaksanakan mulai tanggal ................. s.d ...................................;2.
Mengingat masa pendafataran tersebut masih terdapat Bakal Calon Kepala Desa yang belum
memenuhi kelengkapan administrasi, maka terhitung mulai tanggal ...................... s.d
.................................... (lima hari kalender) Bakal Calon Kepala Desa diberikan kesempatan
untuk melengkapi administrasi dan kelengkapan Bakal Calon Kepala Desa. Berdasarkan data
administrasi dan kelengkapan yang disampaikan pada saatpendaftaran dan penyelesaiannya
mulai tanggal ...................... s.d .................................... (limahari kalender), maka Bakal Calon
Kepala Desa yang telah mendaftar dan memenuhikelengkapan administrasi adalah sebagai
berikut:1. Nama : ...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................2. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................3. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................4. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
......................................................................5. Nama :
...................................................................... Tempat, tanggal lahir :
...................................................................... Pendidikan :
...................................................................... Pekerjaan :
...................................................................... Agama :
...................................................................... DOC . YUDHI 2012
48. piranm6. dst. Dari (..) orang Bakal Calon Kepala
Desa yangmendaftar, Bakal Calon Kepala Desa yang telah melengkapi persyaratan sebanyak
(..) orang dan yang tidak melengkapi persyaratan sebanyak
(..) orang. Panitia Pemilihan Kepala Desa sesuai tahapan yang telah
dijadwalkan, selanjutnyaakan Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon Kepala
Desa selama 7 (tujuh)hari kalender. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
................................................................ Ketua ......................................2.
................................................................ Wakil Ketua ......................................3.
................................................................ Sekretaris ......................................4.
................................................................ Bendahara ......................................5.
................................................................ Anggota ......................................6.
................................................................ Anggota ......................................7.
................................................................ Anggota ......................................8.
................................................................ Anggota ......................................9.
................................................................ Anggota ......................................10.
................................................................ Anggota ......................................dst.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
49. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENELITIAN
BERKAS PERSYARATAN BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-
.......................................................................................................................................; DOC .
YUDHI 2012
60. piranmD. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan Uji Kemampuan
dan ProgramBakal Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Desa
, .. 20... Panitia Pemilihan Kepala Desa Sekretaris, Sebagai Notulis
Rapat tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
61. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA UJI KEMAMPUAN DAN PROGRAM
BAKAL CALON KEPALA DESA Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20...
Pada hari ini, tanggal . bulan
Tahun., pukul . WIB, Kami yang bertanda
tangandi bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa
...........................................Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Uji
Kemampuan dan ProgramBakal Calon Kepala Desa dengan dihadiri oleh ... (........) orang Bakal
Calon Kepala Desa,sebagaimana daftar hadir terlampir. Bakal Calon yang mengikuti uji
kemampuan dan program adalah sebagai berikut:1. Nama : Alamat :2. Nama : Alamat :3.
Nama : Alamat : dst Demikian Berita Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir
pelaksanaan UjiKemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan
sebagaimanamestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan
Kepala DesaTahun 20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .....................................
KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan1.
................................................................ Ketua ......................................2.
................................................................ Wakil Ketua ......................................3.
................................................................ Sekretaris ......................................4.
................................................................ Bendahara ......................................5.
................................................................ Anggota ......................................6.
................................................................ Anggota ......................................7.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
62. piranm8. ................................................................ Anggota ......................................9.
................................................................ Anggota ......................................10.
................................................................ Anggota ......................................dst.
................................................................ Anggota ...................................... Bakal Calon Kepala
Desa ................................... Kecamatan .......................................... No. Nama Tanda Tangan 1.
................................................................ ...................................... 2.
................................................................ ...................................... 3.
................................................................ ...................................... dst. . Mengetahui, Ketua BPD
..................................., tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
63. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI ...................., .................... 20.....Nomor : 005/......Pan.Pilkades/Ds. ...../20.. KepadaLampiran : 1 (satu) bendelSifat : Segera Yth. 1. Pimpinan dan
Anggota BPDPerihal : UNDANGAN ..............................................; 2. Kepala Desa/Pj./Plt.
Kepala Desa .....................................; 3. Pimpinan dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa
..................................... 4. Para Bakal Calon Kepala Desa; 5. Para Kuasa Bakal Calon Kepala
Desa; di Tempat Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti Pelaksanaan Uji Kemampuan
danProgram Bakal Calon Desa ......................................................... pada hari
.......................,tanggal ......................................... dan untuk memenuhi ketentuan Pasal 26 ayat
(1) PeraturanDaerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa,
Bakal calonyang dilaporkan dari Panitia Pemilihan selanjutnya ditetapkan menjadi Calon
Kepala Desayang disahkan oleh BPD. Sehubungan dengan Penetapan Bakal Calon Menjadi
Calon KepalaDesa, dengan ini kami mohon Bapak/Ibu berkenan hadir pada: Hari :
....................................... Tanggal : ....................................... Pukul : .......................................
Tempat : ....................................... Acara : Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi
Calon Kepala Desa. Demikian undang ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas
perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda
tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
64. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI DAFTAR HADIR RAPAT PENETAPAN BAKAL
CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESAHari :
...........................................Tanggal : ...........................................Pukul :
...........................................Tempat : ...........................................No. Nama Jabatan Tanda
Tangan 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5.
6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10. 10.
11. dst. DOC . YUDHI 2012
65. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI NOTULEN RAPAT PENETAPAN BAKAL CALON
KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESAHari :Tanggal :Pukul :Tempat :A.
PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua
BadanPermusyawaratan Desa ........................................., turut dihadiri oleh anggota BPD,
KepalaDesa/Pj./Plt/ Kepala Desa ..............................., Pimpinan dan Anggota Panitia
PemilihanKepala Desa, Para Bakal Calon Kepala Desa dan Para Saksi/Kuasa dari Bakal
Calon.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1. Pembukaan oleh
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;2. Pembacaan Berita Acara Hasil Penelitian Administrasi
Bakal Calon Kepala Desa;3. Pandangan Ketua BPD dan Anggota BPD terhadap Hasil
Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa;4. Pandangan peserta rapat;5. Penutup oleh
Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.C. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Ketua BPD dan
peserta rapat memandang bahwa Hasil Penelitian Administrasi Bakal Calon Kepala Desa
tidak/dapat dipandang tidak/dapat dipertanggung jawabkan atau tidak/didukung oleh buktibukti yang lengkap dan sah.2. Dengan demikian Bakal Calon Kepala Desa, yakni: a. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
.......................................................... b. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... DOC . YUDHI 2012
66. piranm c. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... d. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... e. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... tidak/dapat ditetapkan sebagai Calon Kepala Desa.3.
Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi Calon Kepala Desa, BPD mengesahkan
penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;4. Setelah penetapan dan pengesahan tersebut, para
Calon akan diundang oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa untuk pengundian tanda gambar
pada tanggal .......................................................;5. Mengingat Ketentuan Pasal 26 ayat (3)
Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa, maka
tanda gambar yang akan diundi untuk para Calon Kepala Desa adalah APEL, NANAS,
DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;6. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa hanya 2 (dua)
calon, maka tanda gambar yang digunakan APEL, NANAS, hanya 3 (tiga), maka tanda gambar
yang digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, hanya 4 (empat), maka tanda gambar yang
digunakan adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, hanya 5 (lima), maka tanda gambar
yang digunakan APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN;7. Mengingat jumlahn
Calon Kepala Desa lebih dari 5 (lima), maka Panitia Pemilihan Kepala Desa akan
berkoordinasi dengan Pemerintah Kabupaten Bekasi mengenai tanda gambar lainnya yang akan
digunakan.8. BPD memberikan persetujuan terhadap tanda gambar yang akan digunakan
tersebut.9. Para bakal calon menyarankan: a.
.................................................................................................................................; b.
.................................................................................................................................; c.
.................................................................................................................................. DOC .
YUDHI 2012
67. piranmD. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan
bakal calon kepaladesa menjadi calon kepala desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............., .. ..20 ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
.................................................... Sekretaris, sebagai Notulis Rapat, tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
68. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PENETAPAN BAKAL
CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA NOMOR 141.1/...............BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal . bulan
Tahun., pukul . WIB, Kami
yang bertanda tangandi bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan Bakal Calon Kepala
Desa Menjadi CalonKepala Desa. Hasil rapat antara lain sebagai berikut:1. Bakal Calon Kepala
Desa yang akan ditetapkan menjadi Calon Kepala Desa adalah sebagai berikut: a. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... b. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... c. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... d. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... e. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
...........................................................2. Setelah Penetapan Bakal Calon Kepala Desa menjadi
Calon Kepala Desa, BPD mengesahkan penetapan tersebut melalui Keputusan BPD;3. Setelah
penetapan dan pengesahan tersebut, para Calon akan diundang oleh Panitia Pemilihan Kepala
Desa untuk pengundian tanda gambar pada tanggal .......................................................;4.
Mengingat Ketentuan Pasal 26 ayat (3) Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun
2008 tentang Pemerintahan Desa, maka tanda gambar yang akan diundi untuk para Calon
Kepala Desa adalah APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN; DOC . YUDHI 2012
69. mpiran 5. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa hanya 2 (dua) calon, maka tanda gambar
yang digunakan APEL, NANAS, hanya 3 (tiga), maka tanda gambar yang digunakan adalah
APEL, NANAS, DURIAN, hanya 4 (empat), maka tanda gambar yang digunakan adalah
APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, hanya 5 (lima), maka tanda gambar yang digunakan
APEL, NANAS, DURIAN, PISANG, RAMBUTAN; 6. Mengingat jumlah Calon Kepala Desa
lebih dari 5 (lima), maka Panitia Pemilihan Kepala Desa akan berkoordinasi dengan
Pemerintah Kabupaten Bekasi mengenai tanda gambar lainnya yang akan digunakan; 7. BPD
menyetujui terhadap tanda gambar yang akan digunakan tersebut. Demikian Berita Acara ini
dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Penetapan Bakal Calon
Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan
menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20....
Ditetapkan di Desa ................................. Kecamatan ................................................... Bakal
Calon yang Panitia Pemilihan ditetapkan Menjadi Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan Kepala
Desa Calon Kepala Desa1. ............................. ....................... 1. ............................. Ketua
.........................2. ............................. ....................... 2. ............................. Wakil
.........................3. ............................. ....................... 3. ............................. Sekretaris
.........................4. ............................. ....................... 4. ............................. Bendahara
.........................5. ............................. ....................... 5. ............................. Anggota
.........................dst. 6. ............................. Anggota ......................... 7. .............................
Anggota ......................... 8. ............................. Anggota ......................... 9. .............................
Anggota ......................... 10. ............................ Anggota ......................... dst. Mengetahui,
Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa Ketua BPD ..................................., ...................................,
tanda tangan dan stempel tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP
Wakil Ketua, tanda tangan NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
70. piranm Sekretaris, tanda tangan NAMA LENGKAP Anggota, tanda tangan 1. NAMA
LENGKAP tanda tangan 2. NAMA LENGKAP tanda tangan 3. NAMA LENGKAP tanda
tangan 4. NAMA LENGKAP tanda tangan 5. NAMA LENGKAP tanda tangan 6. NAMA
LENGKAP tanda tangan 7. NAMA LENGKAP tanda tangan 8. NAMA LENGKAP DOC .
YUDHI 2012
71. PEMERINTAH KABUPATEN BEKASIpiranm KECAMATAN ..............................
BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................
Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17......
BEKASI KEPUTUSAN BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ..............................
KECAMATAN ............................. Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20.... TENTANG
PENGESAHAN BAKAL CALON KEPALA DESA MENJADI CALON KEPALA DESA
BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,Menimbang : a. bahwa Panitia
Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor
............................................. tanggal ............................................... telah menetapkan Bakal
Calon Kepala Desa yang memenuhi persyaratan untuk menjadi Calon Kepala Desa; b. bahwa
terhadap penetapan sebagaimana dimaksud pada huruf a di atas, dipandang perlu disahkan oleh
Badan Permusyawaratan Desa; c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b di
atas, pengesahan Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa ditetapkan melalui
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun
1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat
(Berita Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan
Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4437); 3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan antara
Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4438); 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 2005 tentang Desa
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4587); 5. Peraturan Daerah Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun
2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 2);
6. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Pemilihan
Kepala Desa di Kabupaten Bekasi (Berita Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2011 Nomor 34.C).
DOC . YUDHI 2012
72. piranmMembaca : 1. Berita Acara Pemeriksaan/Penelitian Berkas Persyaratan Bakal Calon
Kepala Desa Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................; 2.
Berita Acara Uji Kemampuan dan Program Bakal Calon Kepala Desa Nomor 141.1/......BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................; 3. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan
Bakal Calon Kepala Desa Menjadi Calon Kepala Desa Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds.
tercatat jumlah Pemilih sebagaiberikut:1. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;2. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;3. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;4. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;5. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;6. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;7. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;8. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;9. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;10. RT ..... RW ..... Dusun ...................... sebanyak .......
(............................................) orang;11. dst. Total pemilih sementara di Desa
................................. Kecamatan ..............................yang berhak mengikuti proses pemungutan
suara adalah ..... (.....................................) orang. Apabila terdapat penduduk Desa
.................................... Kecamatan ...........................yang memenuhi persyaratan untuk didata
sebagai pemilih, namun belum terdaftar sebagaipemilih, maka terhitung mulai tanggal
..................................... s.d ................................... 20...dapat mendaftarkan diri dan Panitia
Pemilihan Kepala Desa akan mencatatkannya padaDaftar Pemilih Tambahan. Demikian Berita
Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda
Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
79. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH SEMENTARA
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20... Berdasarkan hasil pendataan dan pendaftaran
Pemilih Sementara padatanggal ..................... s.d ................................ 20.... untuk
pelaksanaanpemungutan suara pada Pemilihan Kepala Desa ..........................
Kecamatan.................................., dengan ini diumumkan nama-nama penduduk
Desa................................... Kecamatan ................................ yang telah didaftarsebagai Pemilih,
sebagaimana terlampir. Bagi penduduk Desa ...................................
Kecamatan................................ yang belum didaftar sebagai pemilih, dapat
menghubungiPanitia Pemilihan Kepala Desa mulai tanggal ..................................
s.d..................................... 20.... untuk didaftar sebagai pemilih. Demikian Pengumuman ini
disampaikan agar dapat diketahui olehseluruh penduduk Desa ....................................
Kecamatan ................................. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI
2012
80. piranm DAFTAR PEMILIH SEMENTARADESA : ...............................................
KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN : ............................................... PROVINSI : JAWA
BARAT Halaman : ............. STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA
PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DOC . YUDHI 2012
81. piranm Halaman : ............... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN
NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa
Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi
bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama
Jabatan Tanda Tangan 1. ................................................................ Ketua
...................................... 2. ................................................................ Wakil Ketua
...................................... 3. ................................................................ Sekretaris
...................................... 4. ................................................................ Bendahara
...................................... 5. ................................................................ Anggota
...................................... 6. ................................................................ Anggota
...................................... dst. ................................................................ Anggota
...................................... DOC . YUDHI 2012
84. piranm FORMULIR DAFTAR PEMILIH TAMBAHANDESA :
............................................... KABUPATEN : BEKASIKECAMATAN :
............................................... PROVINSI : JAWA BARAT Halaman : ............. STATUS
JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL
LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P)
Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 DOC . YUDHI 2012
85. piranm Halaman : ............... STATUS JENIS NO. NO. INDUK KEPENDUDUKAN
NAMA PEMILIH TEMPAT, TANGGAL LAHIR UMUR PERKAWINAN KELAMIN
ALAMAT/TEMPAT TINGGAL URUT (B/S/P) Lk Pr 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Desa
.., ...................... 20 PANITIA PEMILIHAN KEPALA
DESA .Catatan: Nama Tanda TanganStatus PerkawinanB = Belum
kawin 1. Ketua ................................................................... .......................................................S
= Sudah kawinP = Pernah kawin 2. Wakil Ketua ...................................................................
.......................................................Jenis KelaminLk = Laki-laki 3. Sekretaris
................................................................... .......................................................Pr = Perempuan 4.
Bendahara ................................................................... ....................................................... DOC .
YUDHI 2012
86. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASIPENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN
(DPTAM) Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20... Menindaklanjuti hasil pencatatan Daftar
Pemilih Tambahan yangdilaksanakan pada tanggal ......................... s.d .......................,
PanitiaPemilihan Pemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan..................................,
dengan ini diumumkan nama-nama penduduk Desa................................... Kecamatan
................................ yang telah terdaftardalam Daftar Pemilih Tambahan, sebagaimana
terlampir. Nama-nama penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar PemilihTambahan
selanjutnya berhak menerima Tanda Bukti Pendaftaran, kemudianakan ditukarkan dengan
Surat Panggilan Pemungutan Suara. Pada saat hariPemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa
.........................................Kecamatan .................................. agar membawa Surat Panggilan
tersebutuntuk kemudian ditukar dengan Surat Suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk
dipergunakan sebagaimanamestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen
PemilihanKepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .........................................
Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
87. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA PERBAIKAN PERBAIKAN NAMA
DAN/ATAU IDENTITAS LAINNYA PADA DAFTAR PEMILIH TAMBAHAN (DPTAM)
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal ..
bulan ...................... Tahun ............................,kami yang bertanda tangan dibawah ini Panitia
Pemilihan Kepala Desa terhitung mulaitanggal ..................................... s.d
: ...........................................Pukul : ...........................................Tempat :
...........................................No. Nama Jabatan Tanda Tangan1. 1. 2. 2.
3. 3. 4. 4. 5. 5. 6. 6. 7. 7.
8. 8. 9. 9. 10. 10. 11. dst. DOC . YUDHI
2012
92. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI NOTULEN RAPAT PENETAPAN DAN PENGESAHAN
DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)Hari :Tanggal :Pukul :Tempat :A. PESERTA RAPAT
Rapat dipimpin oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa dan Ketua BadanPermusyawaratan
Desa ........................................., turut dihadiri oleh anggota BPD, KepalaDesa/Pj./Plt/ Kepala
Desa ..............................., Pimpinan dan Anggota Panitia PemilihanKepala Desa, Para Calon
Kepala Desa dan Para Kuasa dari Calon.B. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat
sebagai berikut:a. Pembukaan oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa;b. Penyerahan Draft
Daftar Pemilih Tetap oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa kepada Ketua Badan
Permusyawaratan Desa;c. Penandatanganan Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap
(DPT) dan Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap
(DPT);d. Penutup oleh Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa.C. HASIL PEMBAHASAN
RAPATa. Dalam pembukaan rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa menyampaikan
..............;b. Ketua Badan Permusyawaratan Desa menerima Draft Daftar Pemilih Tetap dari
Panitia Pemilihan Kepala Desa;c. Berita Acara Penetapan Daftar Pemilih Tetap (DPT) dan
Keputusan Badan Permusyawaratan Desa tentang Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
ditandatangani;d. Sebelum menutup rapat, Ketua Panitia Pemilihan Kepala Desa
menyampaikan bahwa Pengumuman Daftar Pemilih Tetap (DPT) akan dilaksanakan pada
tanggal ...................... s.d ........................................................... DOC . YUDHI 2012
93. piranmD. PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat penetapan
dan pengesahanDaftar Pemilih Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
.............., .. ..20 ... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
.................................................... Sekretaris, sebagai Notulis Rapat, tanda tangan dan stempel
NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
94. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PENETAPAN DAN
PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT) NOMOR 141.1/...............BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal . bulan
Tahun ., pukul . WIB,
Kami yang bertanda tangan di bawah ini telah melaksanakan Rapat Penetapan dan Pengesahan
Daftar Pemilih Tetap (DPT), dengan hasil sebagaimana Daftar terlampir. Demikian Berita
Acara ini dibuat, ditetapkan dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat Daftar Pemilih
Tetap (DPT), untuk dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... Ditetapkan di Desa
................................. Kecamatan ................................................... Calon/Kuasa Calon Panitia
Pemilihan Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan Kepala Desa Kepala Desa1. .............................
....................... 1. ............................. Ketua .........................2. ............................. .......................
2. ............................. Wakil .........................3. ............................. ....................... 3.
............................. Sekretaris .........................4. ............................. ....................... 4.
............................. Bendahara .........................5. ............................. ....................... 5.
............................. Anggota .........................dst. 6. ............................. Anggota .........................
7. ............................. Anggota ......................... 8. ............................. Anggota ......................... 9.
............................. Anggota ......................... 10. ............................ Anggota ......................... dst.
Mengetahui, Kepala Desa/Pj./Plt. Kepala Desa Ketua BPD ...................................,
..................................., tanda tangan dan stempel tanda tangan dan stempel DOC . YUDHI
2012
95. PEMERINTAH KABUPATEN BEKASIpiranm KECAMATAN ..............................
BADAN PEMUSYAWARATAN DESA .......................... Jl. Raya............................................
Nomor .................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17......
BEKASI NAMA LENGKAP NAMA LENGKAP KEPUTUSAN BADAN
PERMUSYAWARATAN DESA .............................. KECAMATAN .............................
Nomor: 141.1/Kep. ........./BPD-......./20.... TENTANG PENGESAHAN DAFTAR PEMILIH
TETAP (DPT) BADAN PERMUSYAWARATAN DESA ...........................,Menimbang : a.
bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa yang dibentuk dengan Keputusan BPD Nomor
............................ tanggal ........................... telah menetapkan Daftar Pemilih Tetap (DPT)
untuk pelaksanaan pemungutan Suara Pemilihan Kepala Desa ................................. Kecamatan
........................................... Tahun .......................; b. bahwa terhadap penetapan sebagaimana
dimaksud pada huruf a di atas, dipandang perlu disahkan oleh Badan Permusyawaratan Desa;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan pada huruf a dan huruf b di atas, pengesahan Daftar
Pemilih Tetap (DPT) ditetapkan melalui Keputusan Badan Permusyawaratan Desa.Mengingat :
1. Undang-Undang Nomor 14 Tahun 1950 tentang Pembentukan Daerah-Daerah Kabupaten
dalam Lingkungan Propinsi Jawa Barat (Berita Negara Tahun 1950); 2. Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor
125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004
tentang Perimbangan Keuangan antara Pemerintah Pusat dan Daerah (Lembaran Negara Tahun
2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4438); 4. Peraturan Pemerintah Nomor
72 Tahun 2005 tentang Desa (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 158,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4587); 5. Peraturan Daerah
Kabupaten Bekasi Nomor 2 Tahun 2008 tentang Pemerintahan Desa (Lembaran Daerah
Kabupaten Bekasi Tahun 2008 Nomor 2); DOC . YUDHI 2012
96. piranm 6. Peraturan Bupati Bekasi Nomor 34.C Tahun 2011 tentang Pedoman Pelaksanaan
Pemilihan Kepala Desa di Kabupaten Bekasi (Berita Daerah Kabupaten Bekasi Tahun 2011
Nomor 34.C)Membaca : 1. Berita Acara Hasil Rapat Penetapan dan Pengesahan Daftar Pemilih
Tetap (DPT) Nomor 141.1/......-BA/Pan.Pilkades/Ds. ..../20.... tanggal ............................; 2.
Daftar Pemilih Sementara (DPS); 3. Daftar Pemilih Tambahan (DPTam).
MEMUTUSKANMenetapkan :KESATU : Pengesahan Daftar Pemilih Tetap (DPT).KEDUA :
Daftar Pemilih Tetap (DPT) sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU adalah
sebagaimana lampiran Keputusan ini.KETIGA : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal
ditetapkan dan akan diadakan perbaikan semestinya apabila ternyata di kemudian hari terdapat
kekeliruan di dalamnya. Ditetapkan di ......................................... pada tanggal
............................... 20..... BPD ................................................. KECAMATAN
............................... tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
97. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN DAFTAR PEMILIH TETAP (DPT)
Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20... Menindaklanjuti hasil penetapan dan pengesahan
Daftar Pemilih Tetapyang dilaksanakan pada tanggal ......................... 20...., Panitia
PemilihanPemilihan Kepala Desa .......................... Kecamatan ..................................,dengan ini
diumumkan nama-nama penduduk Desa ...................................Kecamatan ................................
yang telah terdaftar dalam Daftar PemilihTetap (DPT), sebagaimana terlampir. Nama-nama
penduduk yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap(DPT) selanjutnya berhak menerima
Surat Panggilan Pemungutan Suara,kemudian pada saat hari Pemungutan Suara Pemilihan
Kepala Desa......................................... Kecamatan .................................. agar membawaSurat
Panggilan tersebut untuk kemudian ditukar dengan Surat Suara. Demikian Berita Acara ini
dibuat untuk dipergunakan sebagaimanamestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dari
Pemilihan Kepada Desa kesempatan kepada Calon Kepala Desa atau Kuasa Calon Kepala Desa
untuk mengocok gelas kedua.9. Kesempatan mengocok gelas kedua diberikan pada Calon
Kepala Desa/Kuasanya dengan urutan berdasarkan perolehan angka.10. Pada saat pengocokan
gelas kedua, Panitia mencatat perolehan tanda gambar untuk masing-masing Calon Kepala
Desa.11. Ketua Panitia membacakan hasil nama Calon Kepala Desa berikut tanda
gambarnya.12. Setelah pembacaan Nama Calon Kepala berikut tanda gambarnya, Panitia
mengumumkan secara tertulis kepada masyarakat Desa ................................ Kecamatan
......................... mengenai Nama Calon Kepala Desa berikut tanda gambarnya. DOC . YUDHI
2012
106. mpiran Demikian Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar ini disusun dan ditetapkan
secara bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa
Calon Kepala Desa. Ditetapkan di ........................................ Pada tanggal
......................................... Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan dan Kuasa Calon Tanda
Tangan Jabatan Tanda Tangan Kepala Desa Kepala Desa1. ............................. ....................... 1.
............................. Ketua .........................2. ............................. ....................... 2.
............................. Wakil .........................3. ............................. ....................... 3.
............................. Sekretaris .........................4. ............................. ....................... 4.
............................. Bendahara .........................5. ............................. ....................... 5.
............................. Anggota .........................6. ............................. ....................... 6.
............................. Anggota .........................7. ............................. ....................... 7.
............................. Anggota .........................8. ............................. ....................... 8.
............................. Anggota .........................9. ............................. ....................... 9.
............................. Anggota .........................10. ............................. ....................... 10.
............................ Anggota ......................... DOC . YUDHI 2012
107. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PENGUNDIAN
TANDA GAMBAR Nomor: 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini,
tanggal . bulan
Tahun., pukul . WIB, Kami yang bertanda
tangandi bawah ini Ketua dan Anggota Panitia Pemilihan Kepala Desa
...........................................Kecamatan ........................................... telah melaksanakan Rapat
Pengundian Tanda Gambar,yang dihadiri pula oleh para Calon Kepala Desa dan para Kuasa
Calon Kepala Desasebagaimana daftar hadir terlampir. Hasil rapat antara lain sebagai berikut:1.
Sekretaris Panitia membacakan draft Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar;2. Para Calon
Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa memberikan masukan terhadap isi draft Tata
Tertib Pengundian Tanda Gambar;3. Hasil masukan ditampung, disepakati bersama dan
tersusunlah naskah Tata Tertib Pengundian Tanda Gambar serta ditandatangani bersama
Panitia Pemilihan Kepala Desa, para Calon Kepala Desa dan para Kuasa Calon Kepala Desa;4.
Pengundian Tanda Gambar dilakukan sesuai Tata Tertib yang telah ditandatangani tersebut.5.
Berdasarkan hasil pengundian tanda gambar, Calon Kepala Desa dengan tanda gambarnya
adalah sebagai berikut: a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir
: ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Apel b. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Nanas c. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Durian DOC . YUDHI 2012
tidak melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial, harta
benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota masyarakat.D. PENUTUP
Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat persiapan kampanye
untukdipergunakan sebagaimana mestinya. ............., .. ..20 ...
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .................................................... Sekretaris, sebagai
Notulis Rapat, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
115. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI TATA TERTIB KAMPANYE CALON KEPALA DESA
.......................... KECAMATAN ................................ TAHUN 20......1. Kampanye merupakan
kesempatan bagi para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih untuk menyampaikan program
kerja yang akan dilaksanakan apabila yang bersangkutan berhasil terpilih menjadi Kepala Desa
yang difasilitasi oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, paling sedikit dilaksanakan di setiap
dusun yang diikuti oleh setiap Calon Kepala Desa.2. Kampanye para Calon Kepala Desa yang
berhak dipilih hendaknya diarahkan pada hal-hal yang bersifat positif dan menunjang
kelancaran penyelenggaraan pemerintahan desa dan pelaksanaan pembangunan.3. Pelaksanaan
kampanye untuk para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih diatur satu hari untuk setiap
Calon Kepala Desa yang berhak dipilih, dengan ketentuan urutan berdasarkan abjad nama
calon yang berhak dipilih dan masa kampanye untuk semua Calon Kepala Desa selesai pada
tanggal ...........................................4. Pemasangan tanda gambar, photo, selogan/motto, visi,
misi, baligho, spanduk Calon Kepala Desa yang berhak dipilih hanya dibenarkan dipasang di
lingkungan rumah Calon Kepala Desa, rumah para Kuasa dari masing-masing Calon Kepala
Desa, rumah para pendukung/simpatisan masing-masing Calon Kepala Desa, pada tempattempat yang strategis di wilayah desa serta dilakukan pada siang hari, dengan memperhatikan
aspek ketertiban umum, kebersihan, kenyamanan, keindahan/estetika, keamanan lingkungan
dan difasilitasi serta dikoordinasikan dengan Panitia Pemilihan Kepala Desa.5. Kampanye para
Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan diadakan secara berlebihan serta
tidak dibenarkan mengadakan pawai sehingga mengganggu ketentraman dan ketertiban
masyarakat.6. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan
menggunakan kata-kata, gambar, simbol, perbuatan, isyarat /gerakan tubuh yang menyinggung
unsur pelecehan terhadap agama/kepercayaan, suku, ras, kondisi fisik Calon Kepala Desa,
kondisi fisik Kuasa Calon Kepala Desa atau anggota masyarakat pendukung Calon Kepala
Desa.7. Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan
mengerahkan kekuatan masyarakat untuk perbuatan yang melanggar hukum, melanggar segala
ketentuan yang telah disepakati dan ditetapkan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa.8.
Kampanye para Calon Kepala Desa yang berhak dipilih tidak diperkenankan dengan
sengaja/terencana merusak fasilitas negara, fasilitas daerah, fasilitas umum, fasilitas sosial,
harta benda anggota masyarakat, harta benda Calon Kepala Desa, harta benda Kuasa Calon
Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa.9. Kampanye para Calon Kepala Desa yang
berhak dipilih tidak diperkenankan dengan sengaja/terencana mencederai/melukai anggota
masyarakat, Calon Kepala Desa, Kuasa Calon Kepala Desa, Panitia Pemilihan Kepala Desa
dan pihak manapun. DOC . YUDHI 2012
116. mpiran 10. Panitia Pemilihan Kepala Desa, sepanjang tidak bertentangan dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan, ketentuan pemerintah, aspek kesusilaan, ketertiban
dan kepentingan umum dapat menentukan hal-hal lain yang belum diatur dalam naskah Tata
Tertib Kampanye ini dan dipandang sebagai ketentuan Kampanye serta mengikat para Calon
Kepala Desa, Kuasa Calon Kepala Desa, para pendukung/simpatisan Calon Kepala Desa serta
anggota masyarakat Desa .................................. Kecamatan ............................. 11. Panitia
Pemilihan Kepala Desa memberi tindakan terhadap Calon Kepala Desa yang berhak dipilih
dan/atau Kuasa Calon Kepala Desa yang melakukan pelanggaran ketentuan serta tata tertib
kampanye, berupa peringatan tertulis. 12. Apabila dalam melaksanakan kampanye Calon
Kepala Desa melakukan tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun
penjara, maka Panitia Pemilihan Kepala Desa dapat mengusulkan kepada Badan
Permusyawaratan Desa .......................... Kecamatan .................................... untuk
menggugurkan Calon Kepala Desa yang bersangkutan. Demikian Tata Tertib Kampanye Calon
Kepala Desa ........................... Kecamatan .................... ini disusun dan ditetapkan secara
bersama-sama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon
Kepala Desa. Ditetapkan di ........................................ Pada tanggal .........................................
Calon Kepala Desa Panitia Pemilihan dan Kuasa Calon Tanda Tangan Jabatan Tanda Tangan
Kepala Desa Kepala Desa1. ............................. ....................... 1. ............................. Ketua
.........................2. ............................. ....................... 2. ............................. Wakil
.........................3. ............................. ....................... 3. ............................. Sekretaris
.........................4. ............................. ....................... 4. ............................. Bendahara
.........................5. ............................. ....................... 5. ............................. Anggota
.........................6. ............................. ....................... 6. ............................. Anggota
.........................7. ............................. ....................... 7. ............................. Anggota
.........................8. ............................. ....................... 8. ............................. Anggota
.........................9. ............................. ....................... 9. ............................. Anggota
.........................10. ............................. ....................... 10. ............................ Anggota
......................... DOC . YUDHI 2012
117. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA HASIL RAPAT PERSIAPAN
KAMPANYE CALON KEPALA DESA .............................. KECAMATAN .............................
Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada hari ini, tanggal
.................... bulan .....
tahun........................, pukul . WIB, Panitia
Pemilihan KepalaDesa ........................................... Kecamatan ........................................... telah
melaksanakan RapatPersiapan Kampanye Calon Kepala Desa, yang dihadiri pula oleh para
Calon Kepala Desa dan paraKuasa Calon Kepala Desa sebagaimana daftar hadir terlampir.
Hasil rapat antara lain sebagai berikut:1. Draft Tata Tertib Kampanye dibacakan oleh Sekretaris
Panitia Pemilihan Kepala Desa sampai dengan tuntas;2. Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon
Kepala Desa untuk memberikan masukan terhadap isi draft yang telah dibacakan oleh
Sekretaris;3. Masukan ditampung dan diputuskan bersama, sehingga akhirnya draft ditetapkan
menjadi naskah akhir dan ditandatangani bersama oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa, para
Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa;4. Jadwal Kampanye Calon Kepala Desa
adalah sebagai berikut: a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir
: ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Apel Waktu Kampanye :
........................................................... b. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Nanas Waktu Kampanye :
........................................................... c. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Durian Waktu Kampanye :
........................................................... d. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Pisang Waktu Kampanye :
........................................................... e. Nama : ........................................................... Tempat,
Tanggal Lahir : ........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Rambutan Waktu Kampanye :
........................................................... DOC . YUDHI 2012
118. mpiran5. Sebelum pelaksanaan kampanye, Panitia Pemilihan Kepala Desa mempersilakan
kepada para Calon Kepala Desa untuk menyampaikan visi dan misi nya terkait dengan
kepemimpinannya, pelaksanaan dijadwalkan pada tanggal .................... 20... bertempat di
.......................................... mulai pukul ..................... s.d ...................... WIB.6. Ketua Panitia
Pemilihan Kepala Desa sebelum menutup rapat menyampaikan kepada para Calon Kepala
Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa agar dalam pelaksanaan kampanye menjaga ketertiban,
tidak melibatkan unsur kekerasan, tidak merusak fasilitas umum dan fasilitas sosial, harta
benda para Calon Kepala Desa lainnya, harta benda anggota masyarakat. Demikian Berita
Acara ini dibuat dan ditandatangani pada akhir pelaksanaan Rapat PersiapanKampanye, untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya dan menjadi bagian yang tak terpisahkan dariDokumen
Pemilihan Kepala Desa Tahun 20.... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
..................................... KECAMATAN ....................................... No. Nama Jabatan Tanda
Tangan 1. ................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... CALON KEPALA
DESA .................................... KECAMATAN ................................... No. Nama Tanda Gambar
Tanda Tangan 1. ................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
................................................................ Rambutan ...................................... KUASA CALON
KEPALA DESA ............................. KECAMATAN ..................................... Kuasa Calon No.
Nama Tanda Tangan Tanda Gambar 1. ................................................................ Apel
...................................... 2. ................................................................ Nanas
...................................... 3. ................................................................ Durian
...................................... DOC . YUDHI 2012
119. piranm 4. ................................................................ Pisang ...................................... 5.
................................................................ Rambutan ...................................... DOC . YUDHI
2012
120. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN Nomor 141.1/...............Pan.Pilkades/Ds. ...../20... NAMA-NAMA DAN TANDA GAMBARCALON KEPALA DESA
........................................ KECAMATAN .......................................... Berdasarkan hasil rapat
pengundian tanda gambar pada tanggal............................ 20..., bertempat di
..............................................., dengan iniPanitia Pemilihan Kepala Desa ....................................
Kecamatan.............................. mengumumkan nama-nama dan tanda gambar para calonkepala
desa, sebagai berikut:a. Nama : ........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Apelb. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Nanasc. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Duriand. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
........................................................... Alamat Tempat Tinggal :
........................................................... Tanda Gambar : Pisange. Nama :
........................................................... Tempat, Tanggal Lahir :
tentangPelanggaran Tata Tertib Kampanye yang diduga dilakukan oleh:1. Nama : Alamat :
Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan ...........................................
Tanda Gambar :2. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa .....................................
Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :3. Nama : Alamat : Selaku : Calon
Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar
:atau yang yang dilakukan oleh para Kuasa Calon Kepala Desa/para
pendukung/simpatisannya,dengan ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut:1. bahwa
berdasarkan upaya-upaya pencarian fakta-fakta, informasi, keterangan yang telah dilaksanakan
oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa pada tanggal ................................., telah diperoleh buktibukti kuat bahwa Calon Kepala Desa/Kuasa/para pendukung/simpatisannya tidak
terbukti/terbukti melakukan pelanggaran terhadap tata tertib kampanye; DOC . YUDHI 2012
125. piranm2. bahwa Panitia Pemilihan Kepala Desa, selanjutnya akan menyampaikan surat ini
kepada para pihak yang mengadukan tentang terjadinya pelanggaran tata tertib kampanye;3.
bahwa berdasarkan tata tertib kampanye yang telah ditandatangani oleh Panitia Pemilihan
Kepala Desa, Calon Kepala Desa dan Kuasa Calon Kepala Desa, apabila terjadi pelanggaran
terhadap tata tertib kampanye, maka Calon Kepala Desa yang bersangkutan akan diberikan
peringatan tertulis;4. apabila dalam melaksanakan kampanye Calon Kepala Desa melakukan
tindak pidana dengan ancaman hukuman paling singkat 5 (lima) tahun penjara, maka Panitia
Pemilihan Kepala Desa dapat mengusulkan kepada Badan Permusyawaratan Desa
.......................... Kecamatan .................................... untuk menggugurkan Calon Kepala Desa
yang bersangkutan. Berdasarkan hal-hal yang kami sampaikan tersebut di atas, maka Panitia
PemilihanKepala Desa dengan ini memutuskan untuk: MEMBERIKAN/TIDAK
MEMBERIKAN PERINGATAN TERTULIS KEPADA:1. Nama : Alamat : Selaku : Calon
Kepala Desa ..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar :2.
Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa ..................................... Kecamatan
........................................... Tanda Gambar :3. Nama : Alamat : Selaku : Calon Kepala Desa
..................................... Kecamatan ........................................... Tanda Gambar : Demikian
laporan ini disampaikan, kami ucapkan terima kasih atas perhatiannya. PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA ......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA
LENGKAP DOC . YUDHI 2012
126. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA SERAH TERIMA SURAT
PEMBERITAHUAN/PANGGILAN UNTUK MEMBERIKAN SUARA DALAM
PEMILIHAN KEPALA DESA Nomor 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Pada
hari ini ..................... tanggal ............................... tahun ......................................,Panitia
Pemilihan Kepala Desa ......................................... Kecamatan ..................................telah
menyelesaikan serah terima Surat Pemberitahuan/Panggilan untuk Memberikan SuaraDalam
Pemilihan Kepala Desa kepada penduduk Desa ........................
Kecamatan.................................. yang telah terdaftar dalam Daftar Pemilih Tetap, sejumlah
...................(............................................) lembar. Selanjutnya kepada para Pemilih
diberitahukan bahwa Surat Pemberitahuan/Panggilanuntuk Memberikan Suara Dalam
Pemilihan Kepala Desa agar dibawa pada saat pelaksanaanPemungutan Suara Pemilihan
Kepala Desa ..................................... untuk kemudian ditukardengan Surat Suara. Demikian
Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya danmenjadi bagian yang tak
terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
..................................... KECAMATAN ........................................ No. Nama Jabatan Tanda
Tangan1. ................................................................ Ketua ......................................2.
................................................................ Wakil Ketua ......................................3.
................................................................ Sekretaris ......................................4.
................................................................ Bendahara ......................................5.
pintu masuk;4. Penyiapan bilik suara;5. Penyiapan tinta suara, kotak suara, alat pencoblos dan
bantalan pencobosan;6. Penyiapan panggung calon Kepala Desa dan kursi-kursi;7. Penyiapan
tenda untuk ruang tunggu dan para tamu undangan dan para saksi calon;8. Penyiapan sound
system;9. Penyiapan papan penghitungan suara;10. Penyiapan Berita Acara dan Catatan
Hasil/Perolehan Suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN
........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... 7.
................................................................ Anggota ......................................
...................................... 8. ................................................................ Anggota DOC . YUDHI
2012
129. piranm 9. ................................................................ Anggota ...................................... 10.
................................................................ Anggota ...................................... dst.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
130. piranm PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI PENGUMUMAN TATA CARA PENCOBLOSAN
SURAT SUARA Nomor 141.1/.......-Pan.Pilkades/Ds. .../20..1. Bentuk Surat Suara yang
digunakan pada Pemungutan Suara dalam rangka pelaksanaan Pemilihan Kepala Desa, adalah
sebagai berikut: KARTU SUARA PEMILIHAN KEPALA DESA DESA : ...........................
KECAMATAN : ........................... KABUPATEN : BEKASI PANITIA PEMILIHAN
KEPALA DESA KETUA, SEKRETARIS, HUSEN ASHARI SUDIRMAN 1 2 APEL NANAS
3 4 DURIAN PISANG 5 RAMBUTANKeterangan :garis putus-putus merupakan garis khayal,
sebenarnya tidak ada (hanyamenunjukkan posisi lipatan semata) DOC . YUDHI 2012
131. piranm2. Pada saat hari pemungutan suara, Pemilih harus melakukan langkah-langkah
sebagai berikut: a. Mendatangi lokasi tempat pemungutan suara (TPS); b. Menunjukkan Surat
Panggilan Pemungutan Suara kepada Panitia Pemilihan Kepala Desa di Pintu Masuk tempat
pemungutan suara (TPS); c. Menyerahkan Surat Panggilan Pemungutan Suara kepada Panitia
Pemilihan Kepala Desa dan menerima Surat Suara; d. Menunggu giliran dipanggil untuk
mencoblos Surat Suara; e. Setelah terdapat bilik suara yang kosong, Pemilih menujuk bilik
suara; f. Bukalah Surat Suara yang terlipat, perhatikan bahwa Surat Suara tersebut harus sudah
ditandatangani oleh Ketua dan Sekretaris Panitia; g. Pastikan bahwa Surat Suara dalam
keadaan baik, tidak sobek dan belum ada tanda coblosan; h. Cobloslah salah satu tanda gambar
dengan alat pencoblos dan bantalan busa yang disediakan oleh Panitia Pemilihan Kepala Desa;
i. Lipat kembali Surat Suara, kemudian masukkan Surat Suara ke Kotak Suara; j. Celupkan jari
tangan ke tinta yang telah disediakan di Pintu Keluar.3. Suara dari Pemilih dianggap tidak sah,
apabila: a. tidak menggunakan surat suara yang telah ditentukan; b. tidak ditandatangani Ketua
dan Sekretaris Panitia Pemilihan Kepala Desa; c. terdapat tanda-tanda lain selain tanda
coblosan yang telah ditetapkan; d. mencoblos lebih dari 1 (satu) tanda gambar; e. mencoblos
tidak pada bagian dalam batas kotak yang disediakan; f. tidak menggunakan alat pencoblos
yang disediakan Panitia Pemilihan Kepala Desa, misalnya dengan rokok, alat pembolong kertas
dan sebagainya. Demikian Pengumuman ini disampaikan agar diketahui oleh seluruhPemilih
pada Pemilihan Kepala Desa ....................... Kecamatan ................ ..........................,
............................... 20...... PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA Ketua, tanda tangan dan
stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
dan Penghitungan Suara. Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya danmenjadi bagian yang tak terpisahkan dari Dokumen Pemilihan Kepala Desa.
PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA ..................................... KECAMATAN
........................................ No. Nama Jabatan Tanda Tangan 1.
................................................................ Ketua ...................................... 2.
................................................................ Wakil Ketua ...................................... 3.
................................................................ Sekretaris ...................................... 4.
................................................................ Bendahara ...................................... 5.
................................................................ Anggota ...................................... 6.
................................................................ Anggota ...................................... DOC . YUDHI 2012
150. piranm 7. ................................................................ Anggota ...................................... dst.
................................................................ Anggota ...................................... SAKSI/KUASA
CALON KEPALA DESA ............................. KECAMATAN .....................................
Saksi/Kuasa No. Nama dari Tanda Tanda Tangan Gambar 1.
................................................................ Apel ...................................... 2.
................................................................ Nanas ...................................... 3.
................................................................ Durian ...................................... 4.
................................................................ Pisang ...................................... 5.
................................................................ Rambutan ...................................... 6. dst. DOC .
YUDHI 2012
151. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI .........................., ..................... 20.....Nomor :
901/...../Pan.Pilkades/Ds.../20... KepadaLampiran : 3 (tiga) jilidSifat : Biasa Yth. Ketua BPD
...................................Perihal : Laporan Akhir Pemilihan Kecamatan ....................................
Kepala Desa dan Pertanggungjawaban Anggaran di Pemilihan Kepala Desa Tempat
Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti telah selesainya tahapan PemilihanKepala Desa
.................................. Kecamatan ..................................., dengan ini kamisampaikan Laporan
Akhir Pemilihan Kepala Desa dan Pertanggungjawaban AnggaranPemilihan Kepala Desa,
sebagaimana terlampir. Perlu kami sampaikan bahwa laporan tersebut terdiri dari 3 (tiga) jilid,
1 (satu) jilid asliuntuk Pemerintah Kabupaten Bekasi, 1 (satu) jilid hasil photo copy untuk
Kecamatan dan 1(satu) jilid hasil photo copy untuk BPD, sementara Panitia Pemilihan Kepala
Desa menyimpan1 (satu) jilid hasil photo copy. Demikian surat ini kami sampaikan untuk
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA
......................................... Ketua, tanda tangan dan stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI
2012
152. mpiran PANITIA PEMILIHAN KEPALA DESA .......................... KECAMATAN
......................... KABUPATEN BEKASI Alamat Sekretariat: Jl. .............................. No. ..........
Kp. ..........RT ....... RW.... BEKASI BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN
PEMILIHAN KEPALA DESA 141.1/...............-BA/Pan.Pilkades/Ds. ...../20... Nomor:
141.1/..................BA/BPD/Ds.../20... Pada hari ini ...................... tanggal
......................................... bulan ............................tahun .........................., pukul
.......................... WIB bertempat di ......................................,Panitia Pemilihan Kepala Desa dan
Badan Permusyawaratan Desa ......................................Kecamatan ........................................
telah melaksanakan serah terima dokumen pemilihankepala desa, termasuk laporan
Pertangungjawaban Anggaran Pemilihan Kepala Desa. Selanjutnya Badan Permusyawaratan
Desa ...................................... Kecamatan........................................ akan menyampaikan
dokumen asli tersebut beserta Berita AcaraHasil Rapat Pembahasan Kepala Desa Terpilih,
Keputusan BPD tentang Kepala Desa TerpilihHasil Pemilihan Kepala Desa................................
Kecamatan ........................... dan Surat BPDperihal Mohon Pengesahan Pengangkatan Kepala
Desa Terpilih. Demikian Berita Acara ini disusun dan ditandatangani pada tanggal tersebut di
pengangkatanKepala Desa Terpilih dan melantiknya. Demikian surat ini disampaikan dan
mohon arahan lebih lanjut. CAMAT ............................................., NAMA LENGKAP Pangkat
NIP.Tembusan, disampaikan kepada:Yth. Kepala Badan Pemberdayaan Masyarakat dan
Pemerintahan Desa Kabupaten Bekasi. DOC . YUDHI 2012
167. piranm PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor
.................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI
...................., .................... 20.....Nomor : 005/ -Pem/20..... KepadaLampiran : -Sifat : Biasa
Yth. 1. Camat .................................;Perihal : UNDANGAN 2. Kepala Seksi Tata Pemerintahan
Kecamatan; 3. Ketua BPD ...............................; 4. Kepala Desa Terpilih; di Tempat
Disampaikan dengan hormat, sehubungan Acara Pelantikan Kepala Desa Terpilih,dengan ini
kami mengundang Bapak/Ibu, untuk hadir pada: Hari : Tanggal : Pukul : Tempat : Acara :
Rapat Persiapan Pelantikan Kepala Desa Terpilih Mengingat pentingnya acara tersebut, kami
mohon Bapak/Ibu dapat hadir pada waktuyang tersebut. Demikian surat ini disampaikan dan
terima kasih atas perhatiannya. Pj./Plt. KEPALA DESA .................................... KECAMATAN
...................................... Tanda tangan dan Stempel NAMA LENGKAP DOC . YUDHI 2012
168. piranm PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor
.................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17......
BEKASIDAFTAR HADIR RAPAT PERSIAPAN PELANTIKAN KEPALA DESA
TERPILIHHari : ...........................................Tanggal : ...........................................Pukul :
...........................................Tempat : ...........................................No. Nama Jabatan Tanda
Tangan (1) (2) (3) (4) 1. 1. 2. 2. 3. 3. 4. 4.
5. 5. 6. 6. 7. 7. 8. 8. 9. 9. 10.
10. 11. 11. 12. 12. 13. 13. 14. 14.
DOC . YUDHI 2012
169. piranm PEMERINTAH KABUPATEN BEKASI KECAMATAN ..............................
PEMERINTAH DESA .......................... Jl. Raya............................................ Nomor
.................................... Desa .......... Telp. ........................................ Kode Pos 17...... BEKASI
15. 15. NOTULEN RAPAT PERSIAPAN PELANTIKAN KEPALA DESA
TERPILIHHari :Tanggal :Pukul :Tempat :E. PESERTA RAPAT Rapat dipimpin oleh Pj.
Kepala Desa, dengan dihadiri oleh Camat, Kepala Seksi TataPemrintahan, Ketua BPD, Kepala
Desa terpilih.F. SUSUNAN ACARA RAPAT Susunan acara rapat sebagai berikut:1.
Pembukaan oleh Pj. Kepala Desa;2. Pengarahan oleh Camat;3. Perumusan Langkah-Langkah
PersiapanG. HASIL PEMBAHASAN RAPAT1. Pj. Kepala Desa mengucapkan selamat atas
terpilihnya Sdr. ................................... sebagai Kepala Desa .................................... Kecamatan
........................................ masa jabatan 20... s.d 20...., kemudian meminta kepada bantuan
fasilitasi kepada Camat, Ketua BPD untuk persiapan Pelantikan Kepala Desa Terpilih2. Camat
memberikan arahan sebagai berikut: a. Kepala Desa Terpilih agar mempersiapkan kelengkapan
pakaian pelantikan, kesehatan dan mengikutsertakan istri dengan mengenaikan pakaian kebaya
resmi; b. Pj. Kepala Desa dan Perangkat Desa bersama-sama unsur Kecamatan agar
mempersiapkan undangan Acara Pelantikan dan mendistribusikannya, sound system,
konsumsi, kursi, meja, podium, dll; DOC . YUDHI 2012
170. piranm c. Persiapan harus selesai 1 (satu) hari sebelum pelantikan dan pada pukul 07.00
WIB hari pelantikan, Pj.Kepala Desa berserta istri sudah hadir di tempat pelantikan untuk gladi
resik. d. Unsur Kecamatan dan/atau Pemerintah Desa agar aktif berkoordinasi dengan Bagian
Administrasi Tata Pemerintahan Setda Kab. Bekasi.3. Dalam rangka persiapan, dibuat surat
undangan acara pelantikan, distibusi undangan, persiapan konsumsi, ruang pelantikan, sound
system, podium, koordinasi dengan pengambil sumpah dari unsur Kantor Urusan Agama.H.
PENUTUP Demikian notulen ini dibuat pada saat pelaksanaan rapat Persiapan Pelantikan
KepalaDesa Terpilih, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. ,