BAB I PENDAHULUAN

Istilah ektopik berasal dari bahasa Inggris, ectopic, dengan akar kata dari bahasa Yunani, topos yang berarti tempat. Jadi istilah ektopik dapat diartikan berada di luar tempat yang semestinya. Apabila pada kehamilan ektopik terjadi abortus atau pecah, dalam hal ini dapat berbahaya bagi wanita hamil tersebut maka kehamilan ini disebut kehamilan ektopik terganggu. Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus, tuba falopii merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi kehamilan

ektopik,sebagian besar kehamilan ektopik berlokasi di tuba,jarang terjadi implantasi pada ovarium,rongga perut,kanalis servikalis uteri,tanduk uterus yang rudimenter dan divertikel pada uterus. Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi di luar rongga uterus. Tuba fallopi merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi kehamilan ektopik (lebih besar dari 90 %). Kehamilan ektopik ialah kehamilan di tempat yang luar biasa. Tempat kehamilan yang normal ialah di dalam cavum uteri. Kehamilan ektopik dapat terjadi di luar rahim misalnya dalam tuba, ovarium atau rongga perut, tetapi dapat juga terjadi di dalam rahim di tempat yang luar biasa misalnya dalam cervix, pars interstitialis tuba atau dalam tanduk rudimenter rahim.

BORANG PORTOFOLIO

No. ID dan Nama Peserta No. ID dan Nama Wahana Topik Tanggal (kasus) Tanggal Presentasi Pendamping Tempat Presentasi Obyektif Presentasi Keilmuan Diagnostik o Keterampilan Manajemen

: dr. Arlyn Dian Yuni : RSUD AM Parikesit : Kehamilan Ektopik Terganggu : Agustus 2013 : : dr. Bernadetta Sp.OG : Komite Medik RSUD AM Parikesit : Penyegaran Masalah Remaja Tinjauan Pustaka Istimewa Dewasa Lansia Bumil

Neonatus Bayi

Deskripsi
Perempuan 37 tahun rujukan dari puskesmas kota bangun dengan keluhan keluar flek-flek darah dan nyeri perut kiri bawah sejak 1 minggu yang lalu.

Tujuan
Mengetahui pemeriksaan, diagnosis banding, dan penatalaksanaan kehamilan ektopik terganggu, dan mampu mengenali komplikasi atau kegawat daruratan pada gejala tersebut.

Bahasan Masalah
Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit

Cara Membahas
Diskusi Presentasi dan Diskusi EmailPos

Data Pasien
Nama Pasien Umur Nomor Registrasi Alamat Pembayaran Tanggal Masuk : Ny. N : 37 tahun : RS 1290 : Kota Bangun : Jamkesda : 10 Agustus 2013 ke IGD RSUD AM Parikesit

Anamnesis
KU : Keluar flek-flek darah dari kemaluan

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan dari puskesmas kota bangun dengan keluhan keluar flek-flek darah dari kemaluan yang dirasakan sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Darah yang keluar berwarna merah kehitaman dan terkadang menggumpal, banyaknya sebanyak 1 kali ganti pembalut per hari, tapi tidak penuh. Selain itu pasien juga mengeluh nyeri perut bagian bawah. Pasien mengaku sedang hamil dan ini merupakan kehamilan yang ke 8. HPHT pasien tanggal 28 juni 2013. Demam disangkal, mual disangkal, muntah disangkal. Tidak ada keluhan dalam buang air besar maupun buang air kecil.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat darah tinggi disangkal Riwayat kencing manis disangkal Riwayat Alergi disangkal Riwayat trauma disangkal Riwayat Abortus pada kehamilan ke 2, 5, dan 6

Riwayat Kebiasaan Pribadi

Riwayat merokok disangkal 3

Riwayat minum alcohol disangkal Riwayat konsumsi obat obatan disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluhan serupa dalam keluarga disangkal.

Riwayat Haid
Menarche Siklus Lamanya Dysmenore HPHT Tafsiran persalinan : 12 th : 28 hari : 5 hari :(-) : 28 - 6 - 2013 :-

Riwayat Obstetri
- Anak pertama lahir ditolong bidan pada tahun 1994, aterm, lahir hidup, meninggal 20 tahun yang lalu - Anak kedua abortus pada tahun 1995 - Anak ketiga lahir ditolong bidan pada tahun 1998, aterm, lahir hidup, meninggal sewaktu usia 2 bulan - Anak keempat lahir ditolong bidan pada tahun 2000, aterm, spontan pervaginam, perempuan, berat lahir 3000 gram, masih hidup sampai dengan sekarang - Anak kelima abortus (tahunnya lupa) - Anak keenam abortus (tahunnya lupa) - Anak ketujuh lahir ditolong bidan pada tahun 2008, aterm, spontan pervaginam, perempuan, berat lahir 3100 gram, masih hidup sampai dengan sekarang
4

- Anak kedelapan merupakan kehamilan yang sekarang

Obyektif Status Generalisata Keadaan Umum Kesadaran TTV : Lemah : Komposmentis Tekanan darah Nadi TB : 110/60 mmHg : 90X/menit : 158 cm RR Suhu BB : 20 X/menit : 36,7 0C : 60 kg

Pemeriksaan Fisik
Kepala dan Leher : Konjungtiva anemis + / +, Sklera Ikterik - / -

Pembesaran KGB : Thorax Abdomen : Rh -/-, Wh -/-, BJ I & II regular, murmur -, gallop : Hepar dan lien tidak teraba. Nyeri tekan ( + ) pada daerah supra pubik TFU teraba 2 jari di atas simpisis, ballottement (+)

Genitalia

: VT tidak ada, Fluksus (+) sedikit-sedikit Portio kuncup.

Extremitas

: Akral hangat, edem -

- -

Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium : Tgl 10 - 8 - 2013 Hb 9,1 Ht 27 Leukosit 13.500 Trombosit 262.000 GDS 185 PP-test (+) CT 4 BT 2 Ureum 25 Creatinin 0,7 HbsAg (-)

Diagnosis
Abortus imminens + Anemia

Diagnosis Banding : Abotus komplit

Anjuran Pemeriksan Tambahan : USG

Tatalaksana
Konsul dr. Bernadetta Sp.OG :

IVFD RL 20 tpm

Besok rencana USG

Follow Up hari ke 0 Tanggal 10 Agustus 2012 jam 23.00 S : flek-flek darah +, nyeri perut +

KU : Tampak sakit sedang O : TD Nadi TB K/L Thorax Abdomen Ektremitas : 100/60 mmHg : 86 X/menit : 158 cm RR : 20 X/menit

Suhu : 36,5 0C BB : 65 kg

: Konjungtiva anemis +/+ , Sklera ikterik -/: Rh -/-, Wh -/-, BJ I & II regular : Defence Muscular +, Nyeri tekan + : Akral hangat

VT : tidak ada, fluksus +, cavum douglasi menonjol, portio licin, nyeri goyang portio +

A P

: Kehamilan Ektopik Terganggu :- Pro operasi cito laparotomi - Inform consent - Persiapan darah WB 2 kantong

Laporan operasi : 1. Asepsis dan antisepsis 2. Incisi midline 10 cm sampai dengan cavum abdomen terbuka 3. Pada ekplorasi didapatkan : a. Uterus dalam batas normal b. AP dextra didapatkan rupture kehamilan tuba pars fimbriae ovarium dextra c. AP sinistra dalam batas normal
7

4. Diputuskan dilakukan SOD (Salphingooforektomi Dextra) + tubektomi sinistra a. Ligamentum infundibulopelvica dextra , ligamentum ovarii propium dextra, ovarium dextra, tuba dextra di klem, di potong, dan di jahit. b. Dilakukan tubektomi sinistra c. Rawat perdarahan d. Cuci peritoneum 1 L 5. Lapangan operasi di tutup lapis demi lapis

Follow Up Hari 1 Tanggal 11 Agustus 2013 S :O : KU : Tampak Sakit Sedang TD : 130/80 mmHg RR : 22 x/menit K/L Thorax Abdomen N : 88 x/menit S : 36,7 0C : Konjungtiva anemis +/+, Sklera ikterik -/: Rh -/-, Wh -/-, BJ I & II reguler : Tampak bekas luka operasi tertutup verban, rembesan darah -, pus Ekstremitas : Akral hangat

A : Post op Laparotomi H-1 a.i KET + anemia P : IVFD : RL : D5% 2: 1 20 tpm Inj. Cefotaxime 2 x 1 gr Inj. Alinamin F 3 x 1 Inj. Vit C Inj. Ketorolac 3x1 3x1
8

Inj. Transamin

3x1

Transfusi Darah WB 2 kolf Cek Hb post transfusi Observasi keluhan, vital sign, & produksi urin

Pemeriksaan Lab : Hb 8,7 Ht 25 Leukosit 10.300 Trombosit 278.000 Produksi urin : 500 cc / 10 jam

Follow Up Hari 2 Tanggal 12 Agustus 2013 S : nyeri pada luka bekas operasi O : Tekanan darah Nadi K/L Thorax Abdomen : 110/80 mmHg : 84 X/menit RR : 20 X/menit

Suhu : 36,5 0C

: Konjungtiva anemis -/-, Sklera ikterik -/: Rh -/-, Wh -/-, BJ I & II reguler : Tampak bekas luka operasi tertutup verban, rembesan darah -, pus -

Ekstremitas

: Akral hangat

Produksi urin 1500 cc / 24 jam

A : Post op Laparotomi H-2 a.i KET + anemia P : Aff infus Cefadroxil 2 x 1 tab
9

Tramifen 3 x 1 tab SF 1 x 1 tab

10

BAB III TINJAUAN PUSTAKA

3.1 DEFINISI Kehamilan Ektopik adalah kehamilan dengan hasil konsepsi berimplantasi dan tumbuh di luar endometrium kavum uteri. 3.2 KLASIFIKASI Menurut lokasinya, kehamilan ektopik dapat dibagi dalam beberapa golongan, yaitu; 1. Tuba Fallopii (95%-98% dari seluruh kehamilan ektopik), yaitu pada: - Pars interstisialis (2%) - Istmus (25%) - Ampulla (55%) - Infundibulum (1%) - Fimbria (17%) 2. Uterus, yaitu pada : - Kanalis servikalis (<1%) - Divertikulum - Kornu (1-2%) - Tanduk rudimenter 3. Ovarium (<1%) 4. Intraligamenter (<1%) 5. Abdominal (1-2%) - Primer - Sekunder 6. Kehamilan ektopik kombinasi (combined ectopic pregnancy).

11

3.3 ETIOLOGI

Fungsi tuba falopii pada alat reproduksi wanita sangat penting, yaitu: 1. 2. Proses ovum pick up mechanism Transportasi spermatozoa menuju ampula tuba sebagai tempat yang paling besar untuk terjadinya konsepsi. 3. 4. Alat transportasi ovum menuju ampula tuba sehingga dapat terjadi konsepsi. Tempat tumbuh kembangnya hasil konsepsi, dari bentuk zygot sampai blastula sehingga siap untuk melakukan implantasi. 5. Alat tempat transportasi hasil konsepsi menuju uterus sebagai tempat akhir implantasi dan tumbuh kembang sampai menjadi aterm.2

Peningkatan insidensi dari kehamilan ektopik dihubungkan dengan : 1. Meningkatnya kejadian PID (Pelvic Inflammatory Disease) dan kemajuan dalam penanganan penyakit ini 2. Penggunaan kontrasepsi misalnya IUD, ataupun kontrasepsi yang mengandung progesteron 3. Bertambahnya prosedur pembedahan untuk menangani penyakit pada tuba falopii, misalnya ligasi tuba, reanastomosis tuba 4. 5. 6. 7. 8. 9. Bertambahnya penggunaan sterilisasi elektif Berkembangnya teknik diagnosa Paparan dietilstilbestrol Riwayat Salpingitis, misalnya oleh karena infeksi Chlamydia Riwayat kehamilan ektopik sebelumnya Penggunaan Agen induksi ovulasi

10. Adhesi peritubal yang terjadi setelah adanya abortus, infeksi puerperal, endometriosis
12

11. Riwayat infertilitas 12. Meningkatnya usia ibu hamil anak pertama 13. Inseminasi buatan 14. Hubungan sexual diusia muda dan berganti ganti pasangan 15. Merokok 16. Latihan fisik yang berat

Penyebab paling utama gangguan transportasi hasil konsepsi pada tuba adalah : 1. Infeksi alat genitalia interna, khususnya tuba falopii a. Infeksi STD akibat makin meningkatnya hubungan sexual pranikah. b. Infeksi asendens akibat penggunaan IUD. c. Bakteri khusus yang menyebabkan gangguan tuba Falopii adalah Chlamydia trachomatis yang menyebabkan peyempitan lumen tuba. 2. Terdapat desakan dari luar tuba a. Kista ovarium atau mioma subserosa sehingga pada bagian tertentu, lumen tuba falopii menyempit, akibatnya hasil konsepsi tidak dapat lewat sehingga tumbuh dan berkembang setempat. b. Endometriosis menimbulkan perlekatan dengan sekitarnya sehingga terjadi penyempitan tuba falopii. 3. Operasi pada tuba falopii a. Operasi rekonstruksi tuba falopii, tetapi lumennya tidak selebar semula sehingga hasil konsepsi tersangkut dan tumbuh kembang di dalamnya. b. Rekanalisasi spontan dari sterilisasi tuba, dengan pembukaan lumen ynag tidak sempurna dan terjadi penyempitan. Akibatnya hasil konsepsi tersangkut dan terjadi kehamilan ektopik. 4. Kelainan kongenital alat reproduksi interna
13

a. Tuba falopii memanjang sehingga dalam perjalanan blastula terpaksa melakukan implantasi dan menimbulkan kehamilan ektopik. b. Terdapat divertikulum dalam tuba falopii, sehingga hasil konsepsi dapat melakukan implantasi dan terjadi kehamilan ektopik. 5. Terjadi migrasi intraperitoneal spermatozoa ataupun ovum a. Terjadi kehamilan ektopik pada uterus rudimenter. b. Terjadi kehamilan pada ovarium. 6. Kelambatan implantasi Kelambatan implantasi hasil konsepsi menyebabkan implantasi terjadi di bagian bawah kavum uteri dalam bentuk plasenta previa dan kehamilan servikalis.

3.4 PATOFISIOLOGI Adanya abnormalitas pada morfologi tuba ataupun pada fungsinya dapat menyebabkan adanya kehamilan ektopik. Pada kehamilan yang normal, ovum dibuahi pada tuba falopii kemudian bergerak menuju uterus. Sangat diyakini bahwa yang paling berperan menyebabkan kehamilan ektopik adalah rusaknya mukosa tuba, yang dapat menghalangi jalannya embrio karena adanya jaringan parut. Kemungkinan yang lain adalah defek kecil pada mukosa menarik embrio untuk berimplantasi ditempat tersebut. Hal lain yang dapat menyebabkan kehamilan ektopik adalah disfungsi aktifitas otot polos tuba. 4 Karena tuba kekurangan lapisan submukosa, ovum yang telah dibuahi cenderung tertanam pada epitelium dan zigot diam pada dinding muskular dari tuba. Pada permukaan zigot terdapat kapsul trofoblas yang secara cepat berproliferasi yang menginvasi dinding muskular dari tuba. Pada saat yang sama, pembuluh darah maternal membuka dan darah mengalir pada daerah sekitar trofoblas atau diantara trofoblas dan jaringan tambahan. Dinding tuba yang berhubungan dengan zigot hanya bisa
14

memberikan tahanan ringan terhadap invasi trofoblas, yang secepatnya tertanam didalamnya. Embrio atau fetus pada kehamilan ektopik biasanya tidak ditemukan ataupun terhambat pertumbuhannya. Isi konsepsi yang berimplantasi melakukan penetrasi terhadap lamina propria dan pars muskularis dinding tuba. Kerusakan tuba lebih lanjut disebabkan oleh pertumbuhan invasif jaringan trofoblas. Karena trofoblas menginvasi pembuluh darah dinding tuba, terjadi hubungan sirkulasi yang memungkinkan jaringan konsepsi bertumbuh. Pada suatu saat, kebutuhan embrio di dalam tuba tidak dapat terpenuhi lagi oleh suplai darah dari vaskularisasi tuba itu. Ada beberapa kemungkinan akibat hal ini : 1. kemungkinan terbentuknya jaringan mola berisi darah di dalam tuba, karena aliran darah di sekitar chorion menumpuk, menyebabkan distensi tuba, dan mengakibatkan ruptur intralumen kantung gestasi di dalam lumen tuba. 2. kemungkinan "tubal abortion", lepas dan keluarnya darah dan jaringan ke ujung distal (fimbria) dan ke rongga abdomen. 3. kemungkinan reabsorpsi jaringan konsepsi oleh dinding tuba sebagai akibat pelepasan dari suplai darah tuba. 4. kemungkinan ruptur dinding tuba ke dalam rongga peritoneum, sebagai akibat erosi villi chorialis atau distensi berlebihan tuba - keadaan ini yang umum disebut kehamilan ektopik terganggu / kehamilan ektopik dengan ruptur tuba. Secara umum, estrogen menstimulasi aktifitas mioelektris dari tuba dan progesteron memiliki efek untuk menghambat. Perubahan rasio estrogen / progesteron mungkin mempengaruhi motilitas tuba. Tingginya tingkat estrogen mungkin menyebabkan spasme tuba, yang akan mengahalangi transportasi embrio menuju cavum uteri. Sebaliknya, pada penggunaan oral kontrasepsi progesteron dapat menyebabkan tuba relaksasi yang mengakibatkan retensi ovum pada tuba.
15

3.5 DIAGNOSIS Pada kehamilan ektopik belum terganggu kadang menimbulkan kesulitan diagnosis karena biasanya penderita menyampaikan keluhan yang tidak khas. Yang penting dalam pembuatan diagnosis kehamilan ektopik adalah supaya pada pemeriksaan penderita selalu waspada terhadap kemungkinan kehamilan ini. Gejala-gejala yang perlu diperhatikan adalah : a. Nyeri perut, merupakan keluhan utama pada kehamilan ektopik terganggu Pada kehamilan ektopik yang terganggu rasa nyeri perut bawah bertambah sering dan keras. Rasa nyeri mungkin unilateral atau bilateral pada abdomen bagian bawah atau pada seluruh abdomen, atau malahan di abdomen bagian atas. Dengan adanya hemiperitoneum , rasa nyeri akibat iritasi diafragma bisa dialami pasien. Diperkirakan bahwa serangan nyeri hebat pada ruptura kehamilan ektopik, ini disebabkan oleh darah yang mengalir ke kavum peritonei. b. Perdarahan. Gangguan kehamilan sedikit saja sudah dapat menimbulkan perdarahan yang berasal dari uterus. Perdarahan dapat berlangsung kontinyu dan biasanya berwarna hitam. Selama fungsi endokrin plasenta masih bertahan, perdarahan uterus biasanya tidak ditemukan, tetapi bila dukungan endokrin dari endometrium sudah tidak memadai lagi, mukosa uterus akan mengalami perdarahan. Perdarahan tersebut biasanya sedikit-sedikit, berwarna coklat gelap dan dapat terputus-putus atau terus menerus. Meskipun perdarahan vaginal yang masif lebih menunjukkan kemungkinan abortus inkompletus intrauteri daripada kehamilan ektopik, tetapi perdarahan semacam ini bisa terjadi pada kehamilan tuba. c. Adanya Amenorea, amenorea sering ditemukan walau hanya pendek sebelum diikuti perdarahan, malah kadang-kadang tidak amenorea. Tidak ada riwayat haid yang terlambat bukan berarti kemungkinan kehamilan tuba dapat disingkirkan. Salah satu sebabnya adalah karena pasien menganggap perdarahan pervaginam sebagai
16

periode menstruasi yang normal, dengan demikian memberikan tanggal haid yang keliru. d. Keadaan Umum, tergantung dari banyaknya darah yang keluar dari tuba, keadaan umum ialah kurang lebih normal sampai gawat dengan syok berat dan anemia. Hb dan hematokrit perlu diperiksa pada dugaan kehamilan ektopik terganggu. e. Perut, pada abortus tuba terdapat nyeri tekan di perut bagian bawah di sisi uterus. Hematokel retrouterina dapat ditemukan. Pada ruptur tuba perut menegang dan nyeri tekan, dan dapat ditemukan cairan bebas dalam rongga peritoneum. Tanda Cullen dapat terlihat di sekitar pusat atau linea alba terlihat biru hitam dan lebam. Pada pemeriksaan dalam didapatkan kavum Douglas menonjol karena darah yang terkumpul di tempat tersebut. Baik pada abortus tuba maupun pada ruptur bila serviks digerakan akan terasa nyeri sekali (slinger pain). Douglas crise: nyeri pada penekanan kavum Douglas.3

3.6 PEMERIKSAAN PENUNJANG a. Laboratorium: Pemeriksaan Hb serial setiap 1 jam menunjukkan penurunan kadar Hb, ditemukan juga adanya leukositosis. b. Tes Kehamilan: Apabila tesnya positif, itu dapat membantu diagnosis khususnya terhadap tumor-tumor adneksa yang tidak ada sangkut pautnya dengan kehamilan. c. Ultrasonografi: Diagnosis pasti ialah apabila ditemukan kantung gestasi di luar uterus yang di dalamnya tampak denyut jantung janin. d. Kuldosintesis: Adalah suatu cara pemeriksaan untuk mengetahui apakah dalam kavum Douglas ada darah. Jika darah segar berwarna merah yang dalam beberapa menit akan membeku; darah ini berasal dari arteri atau vena yang tertusuk, sedangkan darah tua berwarna coklat sampai hitam yang tidak membeku, atau yang berupa bekuan kecil-kecil; darah ini menunjukkan adanya hematokel retrouterina.
17

e.

Laparoskopi: Hanya digunakan sebagai alat diagnosis terakhir untuk kehamilan ektopik. Dikerjakan apabila pada pemeriksaan klinik tidak dijumpai tanda klasik dari kehamilan ektopik yang pecah, ataupun hasil kuldosintesis tidak positif.

f.

Dilatasi dan kuretase: Biasanya dilakukan apabila setelah amenorea terjadi perdarahan yang cukup lama tanpa ditemukan kelainan nyata di samping uterus, sehingga dipikirkan abortus inkompletus atau perdarahan uterus disfungsional. Apabila pada spesimen kuretase itu tidak dijumpai villus korealis sekalipun terdapat desidua dengan atau tanpa reaksi Arias-Stella pada endometriumnya, maka diagnosis kehamilan ektopik dapat ditegakkan.

3.7 DIAGNOSIS DIFFERENSIAL

Yang perlu dipikirkan sebagai diagnosis diferensial ialah: 1) Infeksi pelvik, 2) Abortus iminens atau abortus inkompletus, dan 3) Torsi kista ovarium, 4) Appendisitis. Biasanya anamnesis, gambaran klinik, dan beberapa metode pemeriksaan dapat menegakkan diagnosis kehamilan ektopik. Ruptur korpus luteum dapat menimbulkan gejala yang menyerupai kehamilan ektopik terganggu. Anamesis yang cermat mengenai siklus haid penderita dapat menduga ruptur korpus luteum. Jika keadaan mengizinkan dengan laparoskopi dapat diperoleh kepastian apa yang menyebabkan perdarahan intraperitoneal.

3.8 PENATALAKSANAAN Penatalaksanaan kehamilan ektopik berupa pembedahan atau medikamentosa. Operatif Penanganan kehamilan ektopik terganggu pada umumnya adalah laparotomi. Namun, harus diperhatikan dan dipertimbangkan, yaitu : a. Kondisi Pasien saat itu
18

b. c. d. e. f.

Kondisi anatomik organ pelvis Keinginan penderita akan organ reproduksinya Lokasi kehamilan ektopik Kemampuan teknik pembedahan mikro operator Kemampuan teknologi fertilisasi in vitro setempat Hasil pertimbangan tersebut menentukan apakah perlu dilakukan

salphingektomi pada kehamilan tuba, atau dapat dilakukan pembedahan konservatif dalam arti hanya dilakukan salphingostomi atau reanostomosis tuba. Apabila kondisi pasien buruk, misalnya syok, lebih baik dilakukan salphingektomi. Pada kehamilan tuba dilakukan salphingostomi, partial salphingektomi, salphingektomi, atau salphingo-ooforektomi, dengan mempertimbangkan jumlah anak, umur, lokasi kehamilan ektopik, umur kehamilan, dan ukuran produk kehamilan. Medikamentosa : Metrotrexat adalah obat antineoplastik yang bekerja sebagai antagonis asam folat dan dipergunakan sebagai obat kehamilan ektopik yang diberikan sebagai terapi primer Namun obat ini hendaknya tidak digunakan pada kehamilan ektopik yang > 4 cm Keberhasilan paling baik bila usia gestasi < 6 minggu, janin mati, dan kadar hcG kurang dari 15.000 mIU.

3.9 PROGNOSIS Prognosis tergantung dari jumlah darah yang keluar, kecepatan menetapkan diagnosis, dan tindakan yang tepat. Kematian karena kehamilan ektopik terganggu cenderung turun

19

dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Prognosis juga tergantung dari cepatnya pertolongan, jika pertolongan terlambat, angka kematian dapat tinggi.

3.10 VARIAN-VARIAN KEHAMILAN EKTOPIK 1. Kehamilan Abdominal Kebanyakan kehamilan abdominal merupakan kehamilan ektopik sekunder akibat ruptur atau aborsi kehamilan tuba atau ovarium ke dalam rongga abdomen. Implantasi primer di dalam rongga abdomen amatlah jarang. Mortalitas akibat kehamilan abdominal tujuh kali lebih tinggi daripada kehamilan tuba, dan 90 kali lebih tinggi daripada kehamila intrauterin. Morbiditas maternal dapat disebabkan perdarahan, infeksi, anemia, koagulasi intravaskular diseminata (DIC), emboli paru atau terbentuknya fistula antara kantong amnion dengan usus. Pada kehamilan abdominal yang khas, plasenta yang telah menembus dinding tuba secara bertahap membuat perlekatan baru dengan jaringan serosa di sekitarnya, namun juga mempertahankan perlekatannya dengan tuba. Pada beberapa kasus, setelah ruptur tuba plasenta mengadakan implantasi di tempat yang terpisah dari tuba dalam rongga abdomen. Kehamilan abdominal dapat juga terjadi akibat ruptur bekas insisi seksio sesaria, dan pada kasus ini kehamilan berlanjut di balik plika vesikouterina. Diagnosis kehamilan abdominal berawal dari indeks kecurigaan yang tinggi. Temuan-temuan ultrasonografik berikut, meskipun tidak patognomonis, harus segera membuat kita berpikir akan suatu kehamilan abdominal: 1) tidak tampaknya dinding uterus antara kandung kemih dengan janin, 2) plasenta terletak di luar uterus, 3) bagian-bagian janin dekat dengan dinding abdomen ibu, 4) letak janin abnormal, dan 5) tidak ada cairan amnion antara plasenta dan janin. Kehamilan abdominal pula memberikan ancaman-ancaman kesehatan bagi si ibu. Oleh sebab itu, terminasi sedini mungkin sangat dianjurkan. Janin yang mati
20

namun terlalu besar untuk diresorbsi dapat mengalami proses supurasi, mumifikasi atau kalsifikasi. Karena letak janin yang sangat dekat dengan traktus gastrointestinal, bakteri dengan mudah mencapai janin dan berkembang biak dengan subur. Selanjutnya, janin akan mengalami supurasi, terbentuk abses, dan abses tersebut dapat ruptur sehingga terjadi peritonitis. Bagian-bagian janin pun dapat merusak organorgan ibu di sekitarnya. Pada satu atau dua kasus yang telah dilaporkan, janin yang mati mengalami proses mumifikasi, menjadi lithopedion, dan menetap dalam rongga abdomen selama lebih dari 15 tahun. Penanganan kehamilan abdominal sangat berisiko tinggi. Penyulit utama adalah perdarahan yang disebabkan ketidakmampuan tempat implantasi plasenta untuk mengadakan vasokonstriksi seperti miometrium.4 Sebelum operasi, cairan resusitasi dan darah harus tersedia, dan pada pasien harus terpasang minimal dua jalur intravena yang cukup besar. Pengangkatan plasenta membawa masalah tersendiri pula. Plasenta boleh diangkat hanya jika pembuluh darah yang mendarahi implantasi plasenta tersebut dapat diidentifikasi dan diligasi. Karena hal tersebut tidak selalu dapat dilaksanakan, dan lepasnya plasenta sering mengakibatkan perdarahan hebat, umumnya plasenta ditinggalkan in situ. Pada sebuah laporan kasus, plasenta yang lepas sebagian terpaksa dijahit kembali karena perdarahan tidak dapat dihentikan dengan berbagai macam manuver hemostasis. Dengan ditinggalkan in situ, plasenta diharapkan mengalami regresi dalam 4 bulan.7 Komplikasi-komplikasi yang sering terjadi adalah ileus, peritonitis, pembentukan abses intraabdomen dan infeksi organ-organ sekitar plasenta, serta preeklamsia persisten. Regresi plasenta dimonitor dengan pencitraan ultrasonografi dan pengukuran kadar b-hCG serum. Pemberian methotrexate untuk mempercepat involusi plasenta tidak dianjurkan, karena degradasi jaringan plasenta yang terlalu cepat akan menyebabkan akumulasi jaringan nekrotik, yang selanjutnya dapat

21

mengakibatkan sepsis. Embolisasi per angiografi arteri-arteri yang mendarahi tempat implantasi plasenta adalah sebuah alternatif yang baik. 2. Kehamilan Ovarium Kehamilan ektopik pada ovarium jarang terjadi. Spiegelberg merumuskan kriteria diagnosis kehamilan ovarium: 1) tuba pada sisi ipsilateral harus utuh, 2) kantong gestasi harus menempati posisi ovarium, 3) ovarium dan uterus harus berhubungan melalui ligamentum ovarii, dan 4) jaringan ovarium harus ditemukan dalam dinding kantong gestasi. Secara umum faktor risiko kehamilan ovarium sama dengan faktor risiko kehamilan tuba. Meskipun daya akomodasi ovarium terhadap kehamilan lebih besar daripada daya akomodasi tuba, kehamilan ovarium umumnya mengalami ruptur pada tahap awal. Manifestasi klinik kehamilan ovarium menyerupai manifestasi klinik kehamilan tuba atau perdarahan korpus luteum. Umumnya kehamilan ovarium pada awalnya dicurigai sebagai kista korpus luteum atau perdarahan korpus luteum. Kehamilan ovarium terganggu ditangani dengan pembedahan yang sering kali mencakup ovariektomi. Bila hasil konsepsi masih kecil, maka reseksi parsial ovarium masih mungkin dilakukan. Methotrexate dapat pula digunakan untuk terminasi kehamilan ovarium yang belum terganggu.

3. Kehamilan Serviks Kehamilan serviks juga merupakan varian kehamilan ektopik yang cukup jarang. Etiologinya masih belum jelas, namun beberapa kemungkinan telah diajukan. Burg mengatakan bahwa kehamilan serviks disebabkan transpor zigot yang terlalu cepat, yang disertai oleh belum siapnya endometrium untuk implantasi. Dikatakan pula bahwa instrumentasi dan kuretase mengakibatkan kerusakan endometrium sehingga endometrium tidak lagi menjadi tempat nidasi yang baik. Sebuah pengamatan pada 5 kasus kehamilan serviks mengindikasikan adanya hubungan
22

antara kehamilan serviks dengan kuretase traumatik dan penggunaan IUD pada sindroma Asherman.9 Kehamilan serviks juga berhubungan dengan fertilisasi in-vitro dan transfer embrio. Pada kehamilan serviks, endoserviks tererosi oleh trofoblas dan kehamilan berkembang dalam jaringan fibrosa dinding serviks. Lamanya kehamilan tergantung pada tempat nidasi. Semakin tinggi tempat nidasi di kanalis servikalis, semakin besar kemungkinan janin dapat tumbuh dan semakin besar pula tendensi perdarahan hebat. Perdarahan per vaginam tanpa rasa sakit dijumpai pada 90% kasus, dan sepertiganya mengalami perdarahan hebat. Kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu. Prinsip dasar penanganan kehamilan serviks, seperti kehamilan ektopik lainnya, adalah evakuasi. Karena kehamilan serviks jarang melewati usia gestasi 20 minggu, umumnya hasil konsepsi masih kecil dan dievakuasi dengan kuretase. Namun evakuasi hasil konsepsi pada kehamilan serviks sering kali mengakibatkan perdarahan hebat karena serviks mengandung sedikit jaringan otot dan tidak mampu berkontraksi seperti miometrium. Bila perdarahan tidak terkontrol, sering kali histerektomi harus dilakukan. Hal ini menjadi dilema, terutama bila pasien ingin mempertahankan kemampuan reproduksinya. Beberapa metode-metode nonradikal yang digunakan sebagai alternatif histerektomi antara lain pemasangan kateter Foley, ligasi arteri hipogastrika dan cabang desendens arteri uterina, embolisasi arteri dan terapi medis. Kateter Foley dipasang pada kanalis servikalis segera setelah kuretase, dan balon kateter segera dikembangkan untuk mengkompresi sumber perdarahan. Selanjutnya vagina ditampon dengan kasa. Beberapa pakar mengusulkan penjahitan serviks pada jam 3 dan 9 untuk tujuan hemostasis (hemostatic suture) sebelum dilakukan kuretase. Embolisasi angiografik arteri uterina adalah teknik yang belakangan ini dikembangkan dan memberikan hasil yang baik, seperti pada sebuah laporan kasus kehamilan serviks di Italia.2,4 Sebelum kuretase dilakukan, arteri uterina diembolisasi dengan fibrin, gel atau kolagen dengan bantuan
23

angiografi. Pada kasus tersebut, perdarahan yang terjadi saat dan setelah kuretase tidak signifikan. Seperti pada kehamilan tuba, methotrexate pun digunakan untuk terminasi kehamilan serviks. Methotrexate adalah modalitas terapeutik yang pertama kali digunakan setelah diagnosis kehamilan serviks ditegakkan. Namun pada umumnya methotrexate hanya memberikan hasil yang baik bila usia gestasi belum melewati 12 minggu. Methotrexate dapat diberikan secara intramuskular, intraarterial maupun intraamnion.

24