ANESTESIA

ODONTOLGICA

TANTE TANDPINE

Los dibujos de Hans Tegner para el cuento "Tante Tandpine" (Ta Dolor de Muelas) en la edicin mundial ilustrada de los cuentos de hadas de Hans Christian Andersen (1900), se encuentran entre los mejores. Tegner (1853-1932) representa al dolor de muelas en la forma de tres pequeos diablillos que atacan los molares con sierra, taladro, martillo y cincel; estos diablillos vivaces simbolizan lo que Andersen quiere dar a entender sobre el Diablo Dolor de Muelas y la Seora Dolor de Muelas, Su Alteza la Terrible Satania Infernalis. Andersen escri bi que el cuento se origin con sus primeras sensaciones de juventud. (Pindborg, J. J. and Marvitz, L.: The Dentist in Art, Cortesa de Quadrangle Books, I n c , 1960.)

anestesia odonto lgica

TERCERA EDICIN

Dr. Niels Bjorn Jorgensen (finado!

Profesor de Ciruga Bucal; Seccin de Anestesia Escuela de Odontologa, Universidad de Loma Linda Loma Linda, California

Dr. Jess Hayden, Jr.

Profesor Clnico, Departamento de Odontologa Quirrgica e Instructor Clnico, Departamento de Anestesiologa Heaith Science Center; Universidad de Colorado; Consultor en Pedodoncia, Hospital General de Den ver Den ver. Coi orad o

Traducido al espaol por: DR. JORGE A . MERIGO

NUEVA EDITORIAL

INTERAMEMCANA
Mxico, D. F. 1982

S. A. de C. V.

Mxico-A rgent i na-Espaa-Brastl-Colombia-Ecuador-Uruguay-Venezue la

ANESTESIA ODONTOLGICA " D . R . " 1982, por NUEVA EDITORIAL INTERAMERICANA, S. A. de C. V. Cedro 512. Mxico 4. D . F., Mxico Miembro de la Cmara Nacional de la Industria Editorial. Reg, nm. 736 Este libro no puede ser reproducido, total o parcialmente:, sin autorizacin escrita del editor Primera edicin en espaol 1970 Segunda edicin en espaol 1982 Traduccin y adaptacin de la tercera edicin en ingls de la obra Sedation, LocalandGeneral Anesthesui irt Oentistry, by Nieis Bjorrt lorgensen & Jcss Haydeit, Jr. COPYRIGHT UNDER THE1NTERN ATIONAL COPYRIGHT UNIN 1980 by LEA & FEB1GER, PHILADELPHIA Impreso en Mxico Printed in Mxico

I5BN 968-25-0767-7

A Niels Bjorn Jorgensen y S. L. Drummond-Jackson, dos personas distinguidas y caritativas que, a travs de la enseanza de sus logros prcticos en beneficio del bienestar del paciente, abatieron, para un nmero in contable de individuos, la barrera del temor a la aten cin dental.

"La capacidad de! verdadero maestro se manifiesta primer imitaciones." Goethe Neils Bjorn Jorgensen 1894-1974

Prefacio

La Sociedad Dental Estadounidense de Anes tesiologa (ADSA), vocero oficial de quienes estn relacionados con la anestesia odontolgi ca en los Estados Unidos de Norteamrica, cele br recientemente su vigsimo quinto aniversa rio. Los ltimos 10 aos de esa historia han sido espectaculares tanto por la cantidad como por la magnitud de los cambios evolutivos positivos que han ocurrido.

Al revisar esta tercera edicin del texto de Jorgensen y Hayden, estoy admirado de la gran
cantidad de avances fundamentales logrados en los ltimos 10 aos, los cuales pronostican un importante y alentador futuro a corto plazo, para la especialidad germinante de la anestesio loga dental. Tambin me admira que los mto dos de enseanza, as como las actitudes y crite rio de la ADSA se encuentran tan bien refleja dos en las secciones que se agregaron al libro, que ste casi pudiera dedicarse a la ADSA como homenaje en la celebracin de su vigsimo quinto aniversario. Debido a que esta dedicato ria no puede realizarse de hecho, lo har sola mente en espritu. Puede apreciarse que el nombre de Jorgensen debe destacarse an en la autora, por razones de continuidad histolgica y principalmente de bido a que, como menciona Hayden, "la huella de Niels puede verse claramente y estaba pla neando la conclusin de la obra cuando muri". Los captulos en la nueva edicin sobre con ceptos relativamente fijos y algunos de las otras ciencias bsicas no se alteraron en su esencia. Ejemplo de esto lo constituye la anatoma, de la cual se requiere un conocimiento profundo para aplicar anestesia local con buenos resulta dos, que es de por s la clave de todas las nuevas tcnicas para controlar el dolor, incluyendo la sedacin, tanto por inhalacin como por va intravenosa. Adems, los sujetos de evaluacin fsica y los aspectos psicolgicos de la prctica

dental, que se trataron ampliamente en la segunda edicin, contienen slo cambios meno res. Los captulos sobre sedacin, complicacio nes y equipo se revisaron y actualizaron en su totalidad, para reflejar los cambios evolutivos recientes que han ocurrido en la ciencia y arte de la anestesiologa dental. Sobre el material de la edicin anterior, se proporcionan diferentes puntos de vista por parte de los dos nuevos autores-colaboradores, respecto a la farmacologa y anestesiologa ge neral. Estos captulos son particularmente abundantes en material clnico importante; as como en informes sobre investigacin clnica y de ciencia bsica que hacen el texto til no slo para los estudiantes, sino tambin para los recin graduados en las especialidades y odontlogos practicantes. Lo oportuno de la tercera edicin se ejempli fica por el captulo completamente nuevo sobre equipo, que se refiere a un rea muy dinmica. El material de este captulo es de actualidad, an en reas que cambian rpidamente como la vigilancia y depuracin de los gases anestsicos. Se incluye un captulo que trata sobre la his toria de la anestesiologa dental, en el que se presenta material relacionado con su herencia comn con la anestesiologa mdica. Esta sec cin contiene informacin sobre descubrimien tos, tanto antiguos como nuevos, seleccionados de un voluminoso y singular conjunto de textos histricos, ensayos, cartas, colecciones priva das y comerciales, etc., de los autores. Uno de los puntos fuertes de esta edicin lo constituye su abundante, variada y completa bi bliografa. La mencin de 290 referencias, entre las cuales se incluyen trabajos regulares en las ciencias clnica y bsica, as como importantes artculos actuales y antiguos sobre investigacin fundamental y clinica, dan a este volumen un valor sobresaliente.

VII

VIII

Prefacio

Finalmente, debe elogiarse la tercera edicin de Jorgensen-Hayden por ser en si misma una contribucin al desarrollo del "profesionalismo" en la anestesiologa dental, al demostrar el valor de correlacionar las ciencias bsicas con la comprensin clnica y la actuacin tcnica. La brillante descripcin de la farmacologa espec fica de los dos grupos principales de anestsi cos, los esteres y las amidas, respecto a sus apli caciones clnicas, ilustra el xito de todos los co laboradores en las repetidas demostraciones de las interrelaciones entre la ciencia bsica y la aplicacin clnica. El enfoque aplicado har que e! dentista re cuerde informacin referente a ciencias bsicas importantes que en el pasado le fueron familia res. Al mismo tiempo, har que los estudiantes asimilen la importancia clnica de esta informa

cin y les dar motivacin adicional para que retengan permanentemente esos hechos en su memoria. Por esta razn, la tercera edicin del texto de Jorgensen-Hayden enfoca en forma apropiada la interrclacin de la enseanza y entrenamien to adecuados en las ciencias bsica y clnica, in cluyendo apoyo continuo de investigacin esta bleciendo en esa forma las bases paia. la aplica cin exitosa de la anestesia dental en la prctica clnica.

EDWARD j . DR1SCOLL, D.D.S Jefe de la Seccin de Anestesiologa Rama de Neurobiologa y Anestesioiogia, Instituto Nacional de Investigacin Dental Bcthesda, Maryland

Prefacio a la primera edicin

El dolor como sensacin desafa una descrip cin precisa. La anticipacin del dolor provoca cautela, resistencia y temor en la mayor parte de la gente. La palabra "dolor" connota valores de las culturas de los antiguos griegos, latinos, eslavos, franceses y de los ingleses de la Edad Media. Del resumen de su evaluacin o uso colectivo proceden de nuestras palabras "pena", "tormento", "precio" y "dolor". Por ejemplo, una traduccin literal de la pala bra danesa "Tandpine", sera "dolor de muela". As, en una palabra se resumen las razones por las cuales la mayor parte de las personas odian el tratamiento dental, el por qu los dentistas evocan un asociacin desagradable en la memoria, y los escritores de cuentos y caricatu ristas encuentran en la profesin de odontolo ga una fuente inagotable de material. La ilus tracin que se publica aqu es una que Pindborg, en The Dentist in Art (Quadrangle Books, Inc, 1960), eligi de su excelente estudio pict rico del tratamiento dental, sntomas del pa ciente, humor y stira. En la poca contempo rnea, en la novela moderna de Ian Fleming Uve an Le Die (Signet, pg. 91) se menciona: "Tena un par de ojos pequeos, juntos, tan crueles como los de un dentista insensible". Es lamentable que existan tantos dentistas y sus pacientes aprensivos en un clima deprimente de temor y tensin en lo referente a la atencin dental. Desde principios de siglo, ha habido una aca lorada controversia sobre la especificidad del dolor, desde las fibras receptoras y transmiso ras hasta el ltimo centro cerebral para inter pretacin. Por ejemplo: "El dolor es una expe riencia sensorial especfica, mediada por estruc turas nerviosas que estn separadas de las que son mediadoras de otras sensaciones tales como el tacto, presin, calor y fro (Wolff y Wolff. Pain Thomas, 1948). 'La teora del patrn' que es opuesta a la de la especificidad, establece que 'el patrn del impulso nervioso del dolor se pro duce mediante la intensa estimulacin de recep tores no especficos, debido a que no existen fi bras ni terminaciones especficas'. Ambas teo ras derivan de los primeros conceptos... e his tricamente se asevera que son mutuamente exclusivas" (Melzack y Wall: Science 150:9119, 19 de nov. de 1965). El estudiante puede evaluar crticamente las referencias proporcionadas en la monografa y artculo preliminares. Quisiramos sealar que desde el punto de vista del uso de anestsicos locales en la prctica clnica de la odontologa, la especificidad en el empleo de soluciones anes tsicas locales constituye el criterio exitoso en los procedimientos bloqueadores de los impul sos nerviosos. Sin embargo, desde el punto de vista de la explicacin de los aspectos igualmen te importantes sobre la premedicacin como auxiliar para combatir el temor, la aprensin y el dolor, la teora de la especificidad deja muchas preguntas sin respuesta. El propsito del libro es presentar procedi mientos clnicos rigurosamente comprobados para controlar el dolor y el temor en el paciente dental ambulatorio. Para realizar adecuada mente el bloqueo nervioso, se requiere tanto co nocimiento como disciplina. Las tcnicas del bloqueo nervioso se basan en el estudio tridi mensional de la anatoma de los tejidos duros y blandos y de la fisiologa de la transmisin del impulso nervioso. Debe hacerse notar que estas tcnicas ya las debe dominar el estudiante de segundo grado, excepto los bloqueos nerviosos extrabucales mayores de las ramas maxilar su perior y maxilar inferior del nervio trigmino. Los medicamentos recomendados para la pre medicacin local son aquellos con una prolon gada historia de valoracin clnica, eficacia comprobada y efectos secundarios escasos. La seleccin de estos medicamentos tiene la veniaja adicional de que sus propiedades clsicas se IX

Prefacio a la primera edicin Finalmente, esperamos que este libro estimu le ai estudiante a comprender y estudiar ms a fondo el papel humanitario y cientfico que est obligado a ejercer en el control del dolor. Qu profesin ha tenido un comienzo ms digno de orgullo e el campo de a anestesia!
Los Angeles, California Loma Linda, California N.B.J. J.H., ir.

describen ampliamente en las pocas fuentes de referencia que se han citado. Por. esta razn deliberadamente hemos limitado nuestra biblio grafa a fuentes que el lector puede conseguir fcilmente. El captulo sobre anestesia general es una introduccin para el estudiante no graduado y una guia clnica para el estudiante o dentista en la prctica de la residencia de posgradc.

Prefacio a la segunda edicin

En el ttulo de la segunda edicin de este texto, la palabra "sedacin" ha sustituido a "premedicacin", ya que la sedacin describe en forma ms adecuada e! alivio que desea un paciente dental, ya sea obtenido por inhalacin, por via bucal o parenteral. Adems, siempre que ha sido posible, se ha empleado la palabra "sedacin" en lugar de "analgesia", debido a que la palabra y el estado de analgesia tienen di versas connotaciones enlre mdicos y dentistas practicantes, y el uso del trmino puede crear con fusiones. Durante los aos transcurridos desde la pu blicacin de la primera edicin, ha sido un pla cer ver cmo surge un amplio reconocimiento de (y un deseo de controlar) los estados de apren sin, temor y dolor que tan frecuentemente se encuentran entre pacientes dentales potenciales o reales. Desde que el manuscrito para la segunda edicin se escribi y fue sometido a los editores, hemos visto agradablemente recompensados los esfuerzos de un dedicado grupo de combatien tes del dolor. A nivel organizacional, la Socie dad Estadounidense Dental de Anestesiologa ha formulado y logrado aceptacin de una posi cin que seala y unifica los requerimientos mnimos para la enseanza del control del dolor en colegios de odontologa, y el Instituto Nacio nal de Investigacin Dental ha establecido, por primera vez, el estudio de la causa del dolor y su control en la prctica dental, como un objetivo definido de primera prioridad. Estamos satisfechos de que el clima actual de opinin haga aconsejable agregar una seccin sobre sedacin intravenosa y por inhalacin. Ai mismo tiempo hemos reforzado las bases ana tmicas de la venipuncin y el constante nfasis sobre la anestesia local. An se afirma que la anestesia local es la base del control del dolor en el consultorio dental general. Aunque en oca siones se considera demasiado "simple" para XI que amerite un estudio disciplinado, la ciencia de obtener regularmente una anestesia local ptima es actualmente el rea menos compren dida del "armamento" del dentista contra el dolor. La anestesia local, cuando va precedida y acompaada por sedacin con xido nitroso y oxgeno, efectivamente controlar el dolor y har posible el tratamiento regular de muchos pacientes dentales que a causa del temor y de un umbral bajo el dolor no buscarn atencin den tal o bien, sufrirn por una sesin de tratamien to innecesariamente penosa. Nos hemos aventurado, con el estmulo y ayuda de nuestros colaboradores, a resumir nuestras convicciones actuales, sostenidas por mucho tiempo, en relacin con los problemas del control del dolor dental, asociados con la administracin de tratamientos dentales y la educacin de los estudiantes de odontologa. Con cierto orgullo de editores, hemos visto apa recer una edicin del texto en castellano.* Sin embargo, este libro es esencialmente una expre sin continua y aumentada de criterio sobre el control del dolor, relacionado con ei tratamien to dental, como se ensea en la Universidad de Loma Linda desde mediados de la dcada de 1940. Quisiramos expresar nuestra gratitud a colaboradores y colegas cientficos en disci plinas bsicas de salud, dentistas y mdicos de nuestras respectivas universidades y de otros lugares, quienes amablemente nos hay ayu dado en estas dos ediciones, y a otros que con tenacidad y visin del futuro han luchado por eliminar, la aprensin, ansiedad y el dolor en la prctica dental.
* El autor se refiere a la anterior edicin de esta misma bra, publieada tambin por Imeramerieana con el titulo Anestesia Odoniotgica. Nonh Hollyv/ood, California lowa City, lowa N.B.J. J.H., Jr.

Prefacio

Para quienes estn familiarizados con el cri terio y enseanzas de Niels Bjorn Jorgensen, su contribucin en este texto es evidente. El come tido de esta edicin sigue siendo el sealado en los prefacios y texto de las primeras dos edicio nes. No ha disminuido nuestra deuda con aquellos colegas que en forma directa o indirec ta han contribuido a la publicacin de estas edi ciones, o a la lucha contra la ansiedad, temor y dolor en el paciente odontolgico. Esa lucha es singular, puesto que el objetivo de contar con un medicamento que acte slo durante el tiem po que el paciente est en el silln dental re quiere una precisin mucho mayor de la que se necesita ordinariamente en la anestesiologa mdica. Adems, al tratar al paciente temeroso, el dentista en ocasiones debe poder actuar al mismo tiempo como anestesilogo, farmaclo go, psiquiatra y cirujano.

Estadounidense (ADA) y otras fuentes autori zadas, para la definicin de la sedacin induci da por medicamentos, hipnosis y anestesias. Con demasiada frecuencia se confunde la dis tincin entre estas etapas de la depresin corti cal, al describir o ejecutar las tcnicas referentes a su realizacin. Dos factores han motivado a hacer algunas adiciones importantes ai texto y apndices: 1) el aumento sorprendentemente rpido del uso de medicamentos con propiedades psicofarmaeolgicas y observaciones e inters consecuente acerca de las complicaciones que aqullos pro ducen, sus interacciones y toxicidad, y 2) el uso extendido y creciente de tcnicas de inhalacin y sedacin parenteral entre los dentistas, con un inters correspondiente en ios dispositivos de vigilancia y equipo. Por ltimo, para parafrasear a Dryden, todos En Estados Unidos, la anestesia local sigue los hechos se renen, en grado imperceptible, siendo la base para el control del dolor en la como los arroyos hacen ros, y los ros desem prctica dental, y para que tenga xito, es esen bocan en mares. Cuando se vive en la vertiente cial el conocimiento de las relaciones anatmi oriental de las Montaas Rocallosas y la Cor cas. Como en la segunda edicin, la terminolo dillera Continental, pronto viene a la mente una ga descriptiva es la de la Nmina Anatmica-"4 relacin entre libros de texto y ros. Las tcnicas con referencia a DuBrul y Sicher242, o uso clni aceptadas y la exposicin de ios hechos son, por co cuando sea apropiado, por ejemplo, dientes analoga, ros y mares. Las mltiples referen primarios en vez de deciduales, o plexo dental, cias en este contexto son ias corrientes tributa Se emplean la terminologa, smbolos y abrevia rias, riachuelos, arroyuelos, arroyos y manan turas de los fisilogos pulmonares. Los apndi tiales, de los cuales se originan los grandes ros. ces 9, 10 y 11 pueden ser referencias tiles en el Se anticipa y espera que el intrpido encontrar estudio de la funcin respiratoria del paciente. placer y utilidad en la bsqueda de estas fuentes. Se prefiere la terminologa mtrica decimal. Se citan lincamientos"5 de la Asociacin Dental
Lilllelon, Cobrado JESS HAYDEN, Jr.

XII

Reconocimiento

Al publicarse la tercera edicin del texto, queremos agradecer nuevamente a nuestros co laboradores y colegas en las comunidades uni versitaria y profesional por su inters para concedernos su tiempo y apoyo. Entre estos individuos, los bibliotecarios del Childrens Hospital de Los Angeles, J. Fayollat y H. Hammond, merecen reconocimiento especial, como tambin M. Jansen y R. Crider de la Bi blioteca de Ciencias de la Salud, de la Universi dad de Iowa. Su ayuda para localizar material original fue de lo ms valioso. Muchas de las ilustraciones se publicaron en las primeras dos ediciones, y Beverly Sandquist, Irene Cathey, Judith Lipsett y Janet E. Mogill merecen reco nocimiento especial por posar repetidamente para las fotografas de las diversas inyecciones. La mayor parte de las fotografas no acredita das son producto de la perseverancia y destreza artstica de Edward N. Hamilton, E. Jones, E. J. Kent y su personal. Lucille Innes, Margie Anderson y el George Buckley contribuyeron

con su talento a la clarificacin de las fotogra fas, la definicin y preparacin de leyendas, y a lo que consideramos como ilustraciones claras y tiles de anatoma regional. El profesor W. K. Metcalf tuvo la gentileza de revisar el captu lo sobre Anatoma, desde los manuscritos ini ciales hasta las pruebas impresas finales. En la misma forma, los doctores G. Alien y F. McCarthy revisaron el tratamiento con sedacin y sus complicaciones, en tanto que Alien y el Sr. J. Holmwood analizaron lo referente al equipo; y los seores Gordon Fisher y Ernst Fanta la parte correspondiente a las agujas. Nuestros amigos y colegas del exterior, principalmente los doctores Hcnning Rubn, S. L. DrummondJackson, D. H. Tompsett y J. Pindborg as como la SAAD, han proporcionado datos, fi guras e ilustraciones. Nuestro agradecimiento y reconocimiento a nuestra colaboradora este ngrafa, Gail Zarlengo.
N.B.J. J.H.,Jr.

XIII

Colaboradores

Alien, Gerald D., M.D. Profesor, Departamento de Anestesiologa, Escuela de Medicina, Centro de Ciencias de la Salud, Los Angeles, California. Evans, Harrison, S., M.D. Profesor y Director, Departamento de Psiquiatra, Escuelas de Medicina y Odonto loga, Universidad de Loma Linda. Fraser, lan M., Ph.D. Profesor y Director, Departamento de Fisiologa, Farmacologa y Biofsica, Escuelas de Odontologa y Medicina, Universidad de Loma Linda. McCarthy, Frank M, M.D., D.D.S. Rector Asociado, Asuntos Externos, Profesor de Odontologa, Universidad del Sur de California, Escuela de Odontologa, Los Angeles, California.

XIV
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Contenido

Seccin I Captulo 1. Captulo 2.

Evaluacin del paciente Evaluacin fsica Frank M. McCarthy Aspectos psicolgicos de la prctica dental Harrison S. Evans Sedacin, anestesia local y general en odontologa Sedacin en odontologa Tcnicas de infiltracin y bloqueo nervioso Complicaciones de la sedacin y anestesia local Aspecto de la anestesia general en el control del dolor GeraldD. Alien Equipo Equipo y abastos Anatoma, neurofisiologa y farmacologa Anatoma Anestsicos locales an M. Fraser Historia Estudios sobre la anestesia, sedacin y analgesia en relacin con la odontologa 225 238 255 264 XV 191 209 148 22 52 100 128 2 15

Seccin II Captulo 3. Captulo 4. Captulo 5. Captulo 6.

Seccin III Captulo 7. Seccin IV Captulo 8. Captulo 9.

Seccin V Captulo 10.

Apndices Referencias ndice alfabtico

SECCIN I

Evaluacin del paciente

CAPITULO 1

Evaluacin fsica
Frank M. McCarthy, M.D., D.D.S.

EXPEDIENTE PRELIMINAR EXPEDIENTE DE VIGILANCIA ENFERMEDADES METABOL1CAS Diabetes sacarina Hiftcrtiroidismo Insuficiencia suprarrenal ENFERMEDADES CARDIOVASCULAR V CEREBROVASCULAR Insuficiencia cardiaca
Angina de pecho

Trombosis coronaria Hipertensin EXAMEN FSICO

Inspeccin

Presin arterial y pulso Prueba de la inspiracin retenida Prueba de fsforo Auscultacin del corazn i los pulmones Pruebas de laboratorio
Comentario

La evaluacin fsica en odontologa consiste en establecer el factor de riesgo mdico bsico, sin llegar necesariamente a un diagnstico defi nitivo, previo al tratamiento dental. La tcnica requiere un expediente mdico (cuestionario de salud), que de ordinario se elabora con el pa ciente, y el examen fsico aplicable, comple mentado algunas veces con pruebas funciona les, radiografas y pruebas de laboratorio. El diagnstico fsico establece un diagnstico mdico en relacin con un malestar y general mente conduce al tratamiento; el expediente mdico de ordinario se prepara mediante una entrevista con el paciente y luego se practica un examen fsico ms completo. La evaluacin y el diagnstico fsico son notoriamente semejan tes, y difieren slo en el grado de aplicacin de mtodos para diagnstico general, ya que el nico objetivo de la primera es la orientacin mdica sobre el factor de riesgo. Es obligatoria la evaluacin fsica previa a! tratamiento dental. Ya no es suficiente la pre gunta "Su estado general de salud es bueno? El practicante de odontologa est obligado moral y legalmente a practicar procedimientos de seleccin razonables, con objeto de proteger la salud y seguridad de cada paciente. La muerte, enfermedades graves y reacciones menores, pueden relacionarse directamente con la anestesia o el tratamiento dental. Tales com-

plicaciones, aunque no siempre se pueden evitar con frecuencia pueden minimizarse o prevenirse por medio de una evaluacin adecuada previa al tratamiento. La conveniencia de practicar regularmente la evaluacin fsica dental ha aumentado en los ltimos aos, debido a la prolongacin del tiempo requerido para recibir tratamiento den tal, con aumento de la tensin fsica y mental. La necesidad de practicar una evaluacin fsica adecuada aumenta an ms por el uso de las complejas tcnicas de psicosedacin y el nme ro creciente de pacientes de edad avanzada. El objetivo del dentista en la evaluacin es simplemente determinar la capacidad fsica y emocional de un paciente en particular, para tolerar el procedimiento dental especifico. El objetivo no consiste en diagnosticar o tratar el problema mdico, aunque pueden obtenerse diagnsticos razonablemente precisos con el uso adecuado de la tcnica de evaluacin y la experiencia. Nosotros, como dentistas, desea mos lograr un factor de evaluacin con el cual pueda determinarse si podemos iniciar el trata miento dental en forma relativamente segura, o si est indicado obtener una consulta mdica previa a este tratamiento. La funcin del mdico consiste en diagnosti car y tratar el problema mdico. Cuando existe alguna duda en relacin con el estado mdico

Evaluacin fsica del paciente del dentista, debe consultarse el mdico del paciente. El mdico es un miembro vital del equipo de salud, ya que estar dispues to a analizar el tipo de tratamiento dental para EXPEDIENTE PRELIMINAR

los problemas mdicos especficos del paciente.

El dentista tiene la responsabilidad, para con el paciente, de consultar al mdico y tomar su consejo como gua, mas no como una orden. En relacin con el tratamiento dental, el dentis ta tiene la responsabilidad final ante el paciente y no puede compartirla en el mismo grado con el mdico, salvo en circunstancias poco comu nes. Debe recibirse de buen grado el consejo del mdico y comentarse con l, el plan de trata miento dental con los problemas que se antici pen. En la mayora de los casos, la consulta con el mdico no modificar en forma importante el plan de tratamiento dental. En ocasiones, el plan puede ser notoriamente alterado, y en con tados casos ser necesario retrasar el tratamien:o o posponerlo indefinidamente. Tiene poco >entido rehabilitar dentalmente a un paciente con cncer terminal, al igual que someter a pa cientes cardiacos de alto riesgo, a procedimien tos de restauracin dental que provocan ten cin. El dentista debe estar preparado para justificar cualquier cosa, excepto el tratamiento dental de urgencia en el paciente de alto riesgo. La tcnica de evaluacin ya descrita fue con cebida para que la utilicen todos los dentistas, ea cual sea su adiestramiento o experiencia interiores. El dentista general puede utilizar slo uno de los expedientes estndar. Al obter.er experiencia, particularmente si complemen ta su conocimiento con una educacin constan te, progresar ms hacia la evaluacin completa el paciente. Dependiendo de sus antecedentes e inters en el asunto, el dentista general podr desarrollar fcilmente la capacidad de emitir un uicio detallado y muy preciso sobre el estado .-ico de su paciente.

Debe requerirse que cada paciente en el con sultorio dental complete un expediente mdico estndar. Dos de las formas que se recomien dan provienen de la edicin 1979-80 de Accepted Den tal Therapeutics, de la Asociacin Den tal Estadounidense. La forma breve del expediente mdico ADT (fig. 1-1) es adecuada para el dentista experi mentado y produce un factor de riesgo en el cual se puede confiar. Inicialmente fue concebi do por la seccin dental del Servicio de Aneste sia del Centro Mdico de la Universidad del Sur de California del Condado de Los Angeles, para usarlo previamente a la anestesia general en pacientes externos, y se ha modificado para que sea igualmente aplicable a todo tratamiento dental con psicosedacin, o sin ella, o en la anestesia general. La forma extensa del expediente mdico ADT (fig. 1-2) se recomienda para el dentista inexperto. Constituye un excelente auxiliar de enseanza y puede servir como punto de parti da para un diagnstico fsico completo. Para uso general, son igualmente aplicables otras formas de expediente mdico de uso regu lar; la eleccin corresponde al dentista. El nuevo paciente completa el expediente y la forma estndar en la sala de recepcin, despus de lo cual el o la asistente dental lo revisa con el paciente para asegurarse que la forma est com pleta. El paciente y el asistente firman la forma adecuadamente fechada, proporcionando de esta manera evidencia de que se ha elaborado el expediente y est correcto. Cuando se ve al paciente en consulta, el den tista revisa brevemente el expediente y procede a practicar la evaluacin en la forma indicada. Cuando el paciente regresa al consultorio, des pus de un tiempo, acostumbro que el asistente le pregunte si ha tenido algunos problemas de salud o si "est tomando alguna medicacin que no haya sido registrada o comentada antes. Se anota el dato en el expediente y el asistente la firma. No es necesario hacer un nuevo expe diente de salud.

Los expedientes estndar que se muestran a .ontinuacin pueden utilizarlos todos los den o t a s , independientemente de su tipo de prcti ca. El cirujano bucal est obligado a practicar ~r. anlisis detallado, particularmente cuando a a inducir anestesia general; sin embargo, el ientista general no debe sentirse exento de la : rogacin de realizar la evaluacin. El riesgo EXPEDIENTE DE VIGILANCIA e la anestesia local o de cualquier tratamiento lenta! en un caso particular puede ser muy El dentista obtiene el expediente detallado o . ado, como lo pueden confirmar las estads- de vigilancia despus de revisar la forma del 25 de mortalidad en los consultorios de odon- expediente preliminar. Este espediente incluye evaluacin especfica adicional sobre informa_:a general.

Evaluacin del paciente

HISTORIA MEDICA
Nombre, Apellido paterno Fecha de nacimiento Casado^) Ciudad Sexo _^ . Apellido materno Fecha Direccin Nombre Calle nmero y coloria Telfono particular y da trabajo _ . Sotero(a) Telfono . .

Estado Zona postal . _ Estatura Peso ^ _ .

Ocupacin

Nombre del,a) Esposo/a} . _ _

Familiar ms cercano

Si est usted llenando esta forma para otra persona, indique cul es su relacin con ella

FAVOR DE RESPONDER CADA PREGUNTA

Marque urta S No
t. Ha estado Imemadofa) en un hospital en los ltimos dos afios? 2. Ha estado bajo atencin mdica en los ltimos dos artos? 3, Ha tomado alguna forma oe medicamento e! ao pasado? A. Ha sido advertido algn miembro de su familia sobre dificultades durante la anestesia? 5. Es alrgico a la penicilina, la codena o algn otro medicamento? 6. Ha tenido alguna vez hemorragia excesiva que requiera algn tratamiento especial? 7 Dibuje un circulo alrededor de cualquiera dlas siguientes situaciones en que haya astado: problemas cardiacos asma artritis lesiones cardiacas congnitas tos ataques sdpOl cardiacos diabetes epilepsia presin arterial elevada tuberculosis tratamiento psiquitrico anemia hepatitis problemas de los senos faciales fiebre reumtica ictericia S. (Mujeres} Est embarazada actualmente? 9. Ha tenido alguna otra enfermedad sera? rj [3 D Q [] Q Q O O fj

PARA SER CONTESTADO SOLO POR PACIENTES QUE RECIBIRN SEDACIN O ANESTESIA GENENERAL:
10. Ha bebido o comido alguna cosa durante las ltimas cuatro horas? 11. Tiene alguna pieza dental remov ble? 12. Esta usando lentas de contacto ahora? .. . 13. Quin lola) conducir en automvil a su casa hoy? a) Nombre Principal molestia dental, , O rj , rj D

Revisado por

firma

Fig. 1-1. Forma abreviada de expediente mdico, tomada de Accepted Deniut Therapeuics. American Dental Association, 979-80, Esta forma proporciona un factor confiable de riesgos y es adecuada para el dentista experimentado. Es igualmente aplicable para toda terapia dental.

Evaluacin fsica

HISTORIA MEDICA
Nombre .. .,Sexo - - Fecha de nacimiento

Telfono Fecha

.. Ocupacin

Estatura

Peso .

estado civil

INSTRUCCIONES Si la respuesta a la pregunta es S, trace un crculo alrededor e "SI". S la respuesta a la pregunta es NO. trace un circululo alrededor de "NO" Responda a todas las preguntas trazando circuios ya sea en Si o en NO y llene todos los espacios vacos cuando se indique. Las respuestas a las siguientes preguntas son solamente para nuestros espedientes y se considerarn confidenciales. 1. Est e n b u e n estado de salud? Ha tenido algn cambio en su salud general durante el ltimo ao? . 2. Mi ltimo examen fsico fue en ,_ . Si NO S Si NO NO

3. Est actualmente vajo atencin mdica? Si ste es el caso, cul es el padecimiento que est siendo t r a t a d o ? ^ 4. El nombre y la direccin de mi mdico es , .. ._
w.

5. Ha tenido alguna enfermedad u operacin seria? Si ste es el caso, cul fue la enfermedad o la operacin? 6. Ha estado hospitalizado^) o ha tenido una enfermedad seria en los ltimos cinco aos? a) Si ste es el caso, cul fue el problema? .

SI

NO

NO

7. Diga si tiene o ha tenido alguna de las siguientes enfermedades o problemas: s a) Fiebre reumtica o padecimiento cardiacu reumtico ! b) Lesiones cardiacas congnitas SI c) Enfermedades cardiovasculares (problemas del corazn ataque cardiaco, insuficiencia coronaria, o c l u s i n coronaria, presin arterial alta, arteriesclerosis, ataque de apopleja) - S l 1) Tiene dolor en el pecho despus de hacer ejercicio? - Si 2) Alguna vez le falta el aire despus de realizar ejercicio leve? - S 3) Se hinchan sus tobillos?. si 4) Siente que le falta el aire cuando se recuesta, o prefiere usar almohadas adicionales cuando duerme? S d) Alergia Si e) Asma o fiebre de heno Sj f) Urticaria o erupciones , S g) Episodios de desmayo o convulsiones Sj h) Diabetes S 1) Tiene que orinar ms de seis veces al da? Si 2) Est sediento gran parte del tiempo? Si 3) Tiene resequedad de boca frecuentemente? S i) Hepatitis, inctericia o padecimientos hepticos S j) Artritis _. S k) Reumatismo inflamatorio (articulaciones hinchadas dolorosas) Si I) Ulceras estomacales Si m) Problemas de rion S n) Tuberculosis S o) Tiene tos persistente o tos con sangre? SI p) Baja presin arterial S q) Enfermedades venreas Si r) Otras

NO NO
N O

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

Fig. 1-2. Forma extensa de expediente mdico, tomada de Accepied Dental Therapeutics, American Dental Association, 7_y-80. Esta forma constituye un excelente auxiliar para la enseanza y puede servir como punto de partida para un nstico fsico completo. Se recomienda para el dentista no experto.

Evaluacin del paciente

8. Ha tenido hemorragia anormal relacionada con estracciones, ciruga o traumatismos previos? a) Se le forman lastimaduras fcilmente? b) Ha requerido alguna vez transfusin sangunea? Si ste es el caso, explique las circunstancias

Si S S

NO NO NO

9. Tiene algn padecimiento de la sangre, por ejemplo anemia? 10. Ha requerido ciruga o tratamiento con rayos X para un tumor, crecimiento o algn otro padecimiento de la cabeza o cuello? 11. Est tomando algn medicamento o medicina? Si este es el caso, diga cul 12. Diga si est tomando alguno de ios siguientes medicamentos: a) Antibiticos o sulfas b) Anticoagulantes (adelgazad o res de la sangre) c) Medicinas para presin arterial alta d) Cortisona lesteroides) . . . . e) Tranquilizantes f) Aspirina g) Insulina, totbutamida (Orinasa) o medicamentos semejantes h) Digital o medicamentos para problemas cardiacos i) Nitroglicerina j) Antihistamnicos k) Anticonceptivos orales o algn otro tratamiento hormonal I) Otros _ _ , 13. Diga si 0S alrgico, o si ha reaccionado en forma alrgica a a) Anestsicos locales b) Penicilina u otros antibiticos c) Sulfas d) Barbitricos, sedantes o pildoras para dormir e) Aspirina ') Yodo g) Codelna u otros narcticos .

Si

NO

NO

Si S Si Si S S Si S Si Si Si S Si S Si S Si S Si

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

h) Otros
14. Ha tenido algn problema serio asociado con algn tratamiento dental previo? S NO

Si ste es el caso, explique

_ ^ _

15. Tiene alguna enfermedad, padecimiento o problema no indicado en las lneas anteriores que usted crea que devo conocer? Si este es el caso por favor explique 16. Est empleadoa) en cualquier trabajo que lo exponga regularmente a rayos X u otras radiaciones ionizantes? 17. Est usando lentes de contacto ahora? MUJERES 18. Est usted embarazada? 19. Tiene algn problema asociado con el periodo menstrual? Principal problema dental

Si

NO

S SI

NO NO

Si S

NO NO

Firma dei paciente

Firma del dentista

Fg. 1-2.

Continuacin.

Evaluacin fsica cin positiva obtenida por medio de las pregun tas preliminares. En la mayora de los casos se emplea poco tiempo en esta parte de la evalua cin. Si el expediente preliminar revela puntos que requieren investigacin adicional, y el den tista no puede o no desea proseguir con el trata miento sin realizar una consulta, en este momento se entrevista con el mdico del pa ciente. Para ilustrar la continuacin de un expedien te detallado, repasaremos ahora ciertas catego ras amplias de enfermedad, y se sugerirn pre guntas para hacer la evaluacin de enfermeda des en relacin con la odontologa, Slo se cubrirn enfermedades que revisten ordinaria mente alto riesgo. Me he concedido cierta licen cia con el propsito de analizar los antecedentes mdicos de cada entidad patolgica.

sis, ya sea que la diabetes se controle o no. Al evaluar al diabtico es conveniente interrogarlo en relacin con posibles sntomas de insuficien cia cardiaca y angina de pecho. A menudo la comida anterior a la cita con el dentista fue insuficiente o simplemente no se tom a causa de la aprensin, y en estos das de odontologa por cuadrantes es comn que el paciente pierda otra comida o aun dos despus de su sesin de tratamiento. Si el procedimiento dental que se piensa realizar puede dar como resultado la prdida de varias comidas, se reco mendar al paciente disminuir a la mitad su insulina normal en el da de tratamiento, con objeto de evitar la posibilidad de choque insulnico. Un nivel elevado de azcar en la sangre durante un periodo corto es inocuo. Hipertroidismo

ENFERMEDADES METABOLICAS Diabetes sacarina No trate al diabtico no controlado. Su condi cin de salud lo convierte en un mal candidato para tolerar el stress dental, y se ha comproba do que la tensin emocional aumenta ia gluce mia y la propensin a acidosis diabtica y coma. La mayora de los diabticos pueden propor cionar una apreciacin adecuada de su estado actual, puesto que regularmente realizan prue bas para medir el azcar en orina. Si la prueba de reaccin de la orina es negativa, o hay indi cios de o una reaccin 1 + para azcar, se pue den esperar pocos problemas con el tratamiento dental. Si el paciente tiene dudas en relacin con el control de su diabetes, formule preguntas en relacin con sed anormal, aumento en la produccin de orina y prdida anormal de peso. La presencia de cualesquiera de estos sntomas, o de todos ellos, constituye un signo de diabetes no controlada. En caso de duda, es necesario realizar una consulta mdica. Debe sealarse que el diabtico grave no puede controlarse fcilmente con el uso de substitutos de la insuli na como el Diabinese bucal. Si el paciente se encuentra tomando uno de los agentes hipoglucemicos bucales, o la enfermedad se est con solando nicamente con dieta, puede deducirse que la diabetes no es grave. En el diabtico, se observa una notoria ten dencia al desarrollo temprano de arteriosclero-

Para nuestros propsitos, si hay antecedentes del hipertroidismo debe pensarse en la posibili dad de padecimiento cardiaco y angina de pecho. Adems, el paciente con hipertiroidismo moderadamente grave sufre de taquicardia, sudoracin, cefalea y manifestaciones nerviosas que lo convierten en un mal candidato para la asistencia dental ordinaria. Insuficiencia suprarrenal Debe suponerse h posibilidad de insuficien cia suprarrenal en un paciente que ha tomado algn agente corticosuprarrenal (cortisona, hidrocortisona, etc.) en los seis ltimos meses. Puede producirse un choque irreversible con stress de orden menor, como el provocado con la inyeccin de un anestsico local o una extrac cin dental simple. Debe consultarse al mdico del paciente quien con toda probabilidad volve r a establecer el tratamiento corticosuprarre nal previo al tratamiento dental.

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Y CEREBROVASCULAR Insuficiencia cardiaca Un corazn con insuficiencia, conocido ms precisamente como descompensacin cardiaca o insuficiencia cardiaca congestiva, constituye uno de los riesgos ms comunes en un paciente tratado en el consultorio dental. Para que se

Evaluacin del paciente 7. Recientemente ha tenido un aumento importante de peso?

COMENTARIO: El aumento notable de peso indica una rpida acumulacin de lquidos y el inicio de insuficiencia aguda. El paciente tendr los tobillos y las piernas hincha dos, y probablemente un abdomen distendido. Se reco mienda la consulta.

comprenda, he incluido en esta clasificacin la insuficiencia cardiaca, tanto derecha como izquierda, aunque normalmente se estudian por separado. El sntoma principal de la insuficiencia car diaca es la disnea, o dificultad para respirar; el segundo sntoma ms importante es el edema que se inicia en los tobillos. Para los propsitos del dentista, la evaluacin por medio del grado de disnea es relativamente precisa. Se recomien da formular las siguientes preguntas para eva luar la insuficiencia cardiaca: 1. Puede usted realizar sus actividades nor males ordinarias .sin dificultades para res pirar o fatiga excesiva?
COMENTARIO: Una respuesta afirmativa reprsenla un buen riesgo si otros puntos son negativos. Ningn punto en la evaluacin es ms importante que el hecho de que la capacidad funcional del paciente le permita realizar sus actividades normales.

8. Est tomando algn medicamento?

COMENTARIO: Si el paciente est tomando un diurti co, debe sospecharse insuficiencia cardiaca crnica. Si est tomando digital o un glucsido de digital (digoxina, digitoxina, Lanoxin, etc.), debe suponerse que el paciente ha tenido o tiene un episodio de insuficiencia cardiaca. Si el paciente ha renovado sus actividades normales desde la digitalizacin, y otros puntos son negativos, la insuficiencia est compensada y el sujeto es un buen candidato.

2. Puede usted subir un tramo de escalera sin descansar?

COMENTARIO: Si la respuesta es afirmativa (y otros puntos son negativos), el paciente es buen candidato.

La siguiente clasificacin de la reserva fun cional constituye un auxiliar para valorar el estado cardiovascular actual en los casos de insuficiencia cardiaca, y ayuda a planear el tra tamiento dental. Esta clasificacin tambin es til cuando se encuentran antecedentes de enfermedad pulmonar, como absceso pulmo nar, tuberculosis, enfisema, asma bronquial y bronquiectasia. Clasificacin de ia reserva funcional (McCarthy) Clase 1. Ausencia de disnea con esfuerzo normal. Clase 2. Disnea leve con esfuerzo; suele des cansar despus de subir un tramo de escaleras.
COMENTARIO: Suponiendo que los otros puntos sean negativos, los pacientes en las clases 1 y 2 representan bue nos candidatos para todos los tipos de tratamiento dental. Si el paciente de la clase 2 es muy aprensivo, debe conside rarse la sedacin para reducir la tensin emocional y fsica.

3. Se le hinchan los tobillos en el transcurso del da?

COMENTARIO: La hinchazn de los tobillos es un mecanismo compensador de la insuficiencia cardiaca dere cha crnica.

4. Ha despertado alguna vez durante la noche por dificultad para respirar?

COMENTARIO: La dificultad para respirar que se pre senta en la noche se conoce como disnea paroxsnea noctur na, lo que constituye un sntoma serio; es el resultado de insuficiencia aguda con edema pulmonar. F.s aconsejable consultar al mdico general.

5. Para respirar cmodamente, necesita permanecer sentado?

COMENTARIO: La incapacidad para respirar en otras posiciones que no sean la erecta se conoce como ortopnea y es un sntoma serio; es un mecanismo compensador para limitar el edema pulmonar a las bases de los pulmones y mantener al mximo la capacidad de ventilacin. Se reco mienda la consulta.

Clase 3. Disnea con actividades normales; cmodo cuando descansa en cual quier posicin; puede tener tenden cia a la ortopnea, y tambin antece dentes de disnea paroxistica noc turna; descansa antes de completar el tramo de escalera.
COMENTARIO: Este paciente constituye un riesgo defi nitivo. Se sugiere la consulta. Se recomienda enrgicamente sedacin durante el tratamiento dental. Las sesiones del mismo deben ser breves; el tratamiento no debe llevarse hasta el lmite de tolerancia.

6. Cuntas almohadas usa para facilitar la respiracin cmoda durante el sueo?

COMENTARIO: Si se usan dos o tres almohadas, se deduce que hay ortopnea.

Evaluacin fsica Clase 4. Disnea y ortopnea en todo momen to. El paciente descansar varias veces cuando sube un piso por las escaleras, si es que puede hacerlo.
COMENTARIO: Esle paciente representa un riesgo gra ve; slo debe considerarse tratamiento dental de urgencia. Si es posible, el mdico del paciente debe encontrarse pre sente, o por lo menos se le debe poder localizar.

nosos (se calcula que hasta un 10 por 100) mostrar reaccin paradjica a la nitrogli cerina cuando la tome a dosis mayores que las que normalmente son efectivas, producindose un ataque anginoso. Si el paciente no lleva consigo su medicamento usual, use nitroglicerina a dosis de 1/200 granos. No se recomienda que se manten gan las dosis elevadas de 1/150 y 1/100 granos comnmente usadas. 4. Para el alivio del dolor anginoso leve du rante el tratamiento dental, administre una o dos tabletas de nitroglicerina de 1/200 granos (0.32 mg) por va sublin gual. No debe temerse una reaccin para djica cuando el sndrome anginoso real mente existe. Para lograr un rpido alivio del dolor anginoso haga que el paciente inhale el contenido de una ampolleta de nitrito de arnilo. 5. Trate de que el procedimiento sea lo ms breve posible y realice todos los esfuerzos necesarios para evitar llegar al lmite de tolerancia. 6. Recuerde que el nivel de riesgo del pacien te anginoso promedio es aproximadamen te el mismo que el del paciente cardiaco en la clase 3 de reserva funcional. 7. Si el paciente tiene episodios de dolor torcico casi diariamente, asociados en especial con alimentos o tensin emocio nal, o ambas cosas, considrelo un riesgo grave. Se recomienda slo tratamiento dental de urgencia. Trombosis coronaria La trombosis coronaria se conoce tambin como ataque cardiaco, oclusin coronaria y, ms correctamente, infarto del miocardio. Este paciente, como el que sufre angina de pecho, representa un riesgo de mortalidad por lo menos 30 por 100 mayor que el del paciente promedio. Al principio, los sntomas de trombosis coro naria son parecidos a los de la angina de pecho, pero el dolor subesternal no se alivia con nitritos ni reposo, y son comunes la disnea, debilidad y diaforesis.

Angina de pecho La angina de pecho se conoce tambin como "dolor cardiaco paroxstico" y como "sndro me anginoso''. El paciente con angina de pecho representa un riesgo considerablemente mayor que el de un paciente promedio con insuficien cia cardiaca. El ndice de mortalidad en un pa ciente con angina de pecho es por lo menos 30 por 100 mayor que el del individuo promedio. Debe recordarse que el ataque puede hacerse irreversible, evolucionando a trombosis coro naria y posiblemente la muerte. El paciente proporcionar datos de ataques recurrentes de dolor subesternal, que vara de leve a intenso. Frecuentemente el dolor irradia hacia el hombro o brazo izquierdo, y rara vez hacia el brazo derecho y a la espalda. En ocasiones el dolor es precipitado por un esfuer zo o excitacin y de ordinario se alivia por medio de reposo. Generalmente el paciente ha :omado nitroglicerina para aliviar el dolor. Es :onveniente consultar con el mdico del pacien:e en relacin con el tratamiento dental pla neado,

ratamiento recomendado del paciente anginoso 1. Se aconseja enfticamente producir seda cin regularmente. Estos pacientes no toleran bien la tensin emocional. 2. Haga todos los esfuerzos posibles para lograr una anestesia local efectiva; use la tcnica adecuada. 3. Utilice premedicacin con nitroglicerina sublingual cinco minutos antes de admi nistrar el anestsico local. Si es posible, use la nitroglicerina que tenga el paciente. Un nmero importante de pacientes angi

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Evaluacin del paciente 65 por 100 de los hipertcnsos mueren de enfer medad cardiaca, mientras que slo ei 20 por 100 muestran sntomas predominantemente cere brales. Cuando se prepara el expediente de vigilan cia, deben formularse algunas preguntas para determinar si el paciente ha sufrido episodios transitorios de sncope, dificultades al hablar, parestesia o parlisis de una extremidad. Estos episodios temporales no constituyen un ataque verdadero sino que son slo prodrmicos y de ordinario representan insuficiencia cerebral temporal. Un paciente con este tipo de antece dentes debe tratarse en el consultorio como si en realidad hubiera tenido un verdadero ata que. La historia detallada puede descubrir el hecho que el paciente haya tenido un ataque real en el pasado (accidente cerebrovascular [CVA], apopleja cerebral hemorragia cere bral, trombosis cerebral). Este podra haberse producido, por orden de iniciacin, en la forma siguiente: cefalea intensa; vmito; adormec miento; posible coma o convulsiones; parlisis. con o sin recuperacin.

La mayora de los pacientes poscoronarios conocen el diagnstico de su enfermedad. Si no estn conscientes de la naturaleza de su proble ma cardiaco, pueden establecerse fcilmente sus bases revisando los antecedentes. General mente se encontrarn antecedentes de hospitali zacin, seguida de algunas semanas o meses de inactividad en casa. Es conveniente consultar con el mdico antes de planear el tratamiento.

Tratamiento recomendado del paciente poscoronario El tratamiento regular del paciente poscoro nario en el consultorio duplica exactamente el tratamiento ordinario del paciente anginoso, con tres excepciones: 1. La premedicacin ordinaria con nitrogli cerina est sujeta a discusin, y por lo tanto no se aconseja. Sin embargo, se recomienda definitivamente en ei paciente con episodios actuales de angina de pecho. La dosificacin es igual que en caso de angina. 2. No se debe realizar ningn tratamiento dental electivo en el paciente poscoronario por lo menos durante los seis meses si guientes al ataque. Se requiere un periodo de esta duracin para que la lesin cicatri ce y se estabilice la funcin cardiaca. 3. Si el paciente est tomando un anticoagu lante (heparina, Dicumarol, Coumadin, Hedulin, etc.), y la mayor parte de los pa cientes poscoronarios lo hacen por lo menos durante un ao posterior ai ataque, debe evitarse tratamiento dental en ei que se produzca hemorragia, aunque sea leve, hasta que el estado del paciente se haya comentado con el mdico. Hipertensin Cuando en el expediente preliminar se mues tren antecedentes de hipertensin, debe investi garse la posible existencia de insuficiencia car diaca y angina de pecho. Es natural pensar pri mero en un ataque cuando se observan antece dentes de hipertensin, pero el hecho es que ei

Tratamiento recomendado del paciente pos-CVA 1. Es recomendable consultar con el mdico, si el estado fsico del paciente es dudoso. 2. No debe practicarse ningn tratamiento dental electivo por lo menos seis meses despus del episodio. 3. Las sesiones de tratamiento deben ser breves. 4. Es muy recomendable la sedacin pero debe emplearse con sumo cuidado y no llevarse hasta el punto que el paciente experimente somnolencia o depresin extrema. La sedacin intensa deprime la circulacin cerebral y puede iniciar trom bosis cerebral.

EXAMEN FSICO La forma del expediente estndar, ms las preguntas indicadas por la vigilancia, propor cionarn, casi siempre una evaluacin fsica adecuada para odontologa. Sin embargo, nin guna evaluacin fsica es completa si no se prac tica un examen fsico.

Evaluacin fsica Inspeccin El reconocimiento general constituye la pri mera etapa de cada examen fsico. El dentista ha estado realizndolo, quiz sin darse cuenta, desde que inici su prctica. El dentista debe estar capacitado para obser var realmente al paciente cuando elabore su expediente preliminar o el expediente de vigi lancia. Los puntos que deben observarse son: 1. El color de la piel: Cianosisenfermedad cardiaca Palidezanemia, temor, tendencia al desmayo Ruborfiebre, sobredosificacin de atropina, aprensin, hipertiroidismo Ictericiaenfermedad heptica 2. Los ojos: Exoftalmoshipertiroidismo 3. La conjuntiva: Palidezanemia Ictericiaenfermedad heptica 4. Las manos: Temblorhipertiroidismo, aprensin, histeria, parlisis agitante, epilepsia, esclerosis mltiple, senilidad 5. Los dedos: En palillo de tamborenfermedad cardiopulmonar Cianosis del lecho unguealenferme dad cardiaca 6. El cuello: Distensin de la vena yugularinsufi ciencia cardiaca derecha 7. Los tobillos: Hinchaznvenas varicosas, insufi ciencia cardiaca derecha, enfermedad renal 8. Frecuencia respiratoria, especialmente con insuficiencia cardiaca: Normal para el adulto16 a 18 por minuto Normal para el nio24 a 28 por minu to Presin arterial y pulso Adems de la inspeccin ordinaria, en el con sultorio dental debe tomarse la presin arterial en forma regular, a todos los pacientes mayores de edad y volver a hacerlo cuando el paciente no haya sido examinado por un periodo de seis meses o ms.221

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Si se planea la psicosedacin es indispensable tomar la presin arterial, y tanto sta como el pulso debern determinarse cuando se sospeche enfermedad cardiovascular o cerebrovascular. Observacin del pulso 1. La frecuencia del pulso varia de 60 a 80 por minuto en el adulto normal, y de 80 a 100 por minuto en el nio normal.
COMENTARIO: Una frecuencia menor tic 60 o mayor de 110 en el adulto debe verse con desconfianza, y constituir un dato suficiente como para justificar una consulta me dica.

2. La frecuencia del pulso debe mantenerse dentro de los lmites normales y ste debe ser fuerte y regular. 3. Cualquier irregularidad en el pulso, que no sea una contraccin prematura muy ocasional (extrasstole, pulso intermiten te), es indicacin para una consulta mdi ca.
EJEMPLOS: a) La irregularidad total del pulso (arritmia completa, pul so irregular permanente) generalmente es indicativa de fibrilacin auricular; puede o no ser seria en relacin con el tratamiento dental. b) El pulso alternante, o sea una alternacin regular en el tamao o fuerza de las pulsaciones, indica una lesin miocrdica grave.

Presin Arterial Es fcil capacitar al propio asistente para que aprenda a tomar la presin arterial, como pro cedimiento sistemtico, si bien ser prudente verificarla personalmente cuando se haya obte nido una lectura anormal. Uno se sentir complacido por el nmero de casos no diagnosticados, y frecuentemente asintomticos, de hipertensin, que revelar esta medida sistemtica. Los pacientes agradecern este servicio, pero, lo que es ms importante, la actitud de vigilancia por parte del dentista pue de dar como resultado un tratamiento tempra no y efectivo de la hipertensin, y es posible que el propio plan de tratamiento del dentista se altere considerablemente con este descubri miento. La presin arterial vara de 90/60 a 150/100 mm Hg en el adulto normal. Debido a que pue de variar hasta 20 a 30 mm durante un periodo,

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Evaluacin del paciente tomas relacionables a la hipertensin. Si existe alguna duda sobre lo adecuado del tratamiento, debe consultarse al mdico dei paciente. Prueba de la inspiracin sostenida Al concluir la elaboracin dei expediente y el examen fsico pueden, quedar todava serias dudas sobre la reserva funcional dei paciente con enfermedad cardiovascular o pulmonar. Si ese es el caso, la prueba de la inspiracin soste nida es muy til, y es extremadamente precisa. Sirve como una prueba de ascenso de escaleras en el consultorio Tcnica 1. El paciente realiza una inspiracin pro funda. 2. El paciente se oprime los orificios de la nariz con los dedos, con objeto de evitar exhalar y respirar a travs de sta. 3. El paciente sostiene su respiracin tanto cuanto sea posible, mientras el dentista mide el intervalo de tiempo. Interpretacin 1. Los lmites superiores pueden variar con siderablemente y pueden ser ms de 35 a 45 segundos. 2. Una prueba que d como resultado 15 se gundos o menos debe observarse con sus picacia, especialmente si hay datos de enfermedad cardiovascular o respiratoria. Prueba dei fsforo Cuando est indicada, sta es de considerable valor como prueba complementaria del funcio namiento. Se instruye al paciente que sople a travs de un fsforo comn sostenido a 15 cm de distancia aproximadamente, con la boca abierta. Los labios no deben estar apretados. La incapacidad para apagar el fsforo indica una posible obstruccin de ias vas respiratorias inferiores, como el enfisema. Es necesario reali zar una evaluacin adicional. Auscultacin del corazn y los pulmones El examen del corazn y los pulmones con e estetoscopio es un auxiliar en la evaluacin fsi-

por esfuerzo o ansiedad, deben practicarse varias lecturas cuando se obtienen valores anor males y debe suponerse que la lectura ms baja es la correcta para el paciente. La medicin e interpretacin de la presin arterial en lactantes y nios difieren mucho de los procedimientos usados en el adulto, debido a que como se menciona en el "Informe sobre el comit de presin arterial en nios": 1. La variedad de grosores de brazos requie re tener a mano y elegir manguitos del tamao apropiado. 2. Los ruidos de Korotkoff son relativamen te inaudibles a causa de su baja frecuencia o amplitud en lactantes. 3. Es difcil obtener lecturas e interpretarlas en lactantes y nios ansiosos o inquietos. 4. La presin arterial es lbil (especialmente en adolescentes). 5. Se producen errores fcilmente en los rui dos de Korotkoff por la fuerte presin del estetoscopio en el pliegue del codo.221 Los errores en la seleccin de manguito pue den minimizarse si se elije el ms grande que ajuste cmodamente en el brazo del nio (vase cuadro 7-2). Los manguitos estrechos elevarn artificialmente la presin sangunea. La cmara inlable del manguito debe envolver completa mente el brazo sin plegarse. Se ha observado que con un mnimo de capa citacin un asistente puede medir correctamen te la presin sangunea en forma repetida.125 Los asistentes pueden calmar al nio fcilmente explicndole el procedimiento antes de realizar lo. Una buena introduccin para los procedi mientos que van a realizarse en el consultorio dental lo constituyen la disposicin de un rea tranquila e inspirar confianza. En los apndices 1 y 2 se encuentran tablas que contienen los valores normales en los nios. No existe una forma simple de estimacin slo mediante las lecturas de presin arterial si la hipertensin del paciente es leve o intensa. La evaluacin depender de la lectura de la presin sangunea y, lo que es ms importante, de la evaluacin total del paciente. La persona que est tomando un medicamento antihipertensivo, tiene antecedentes de un ataque y una pre sin de 160/100, puede constituir un riesgo mucho mayor en el consultorio dental que un paciente con hipertensin esencial sin tratar, lectura de 190/120, y una ausencia total de sn

Evaluacin fsica ca y no constituye un procedimiento ordinario en la prctica de la odontologa. Sin embargo, cuando est indicado, este examen puede reali zarlo adecuadamente el dentista competente mediante adiestramiento y experiencia. La sospecha de insuficiencia cardiaca conges tiva crnica obtenida durante la elaboracin del expediente detallado o de vigilancia, puede apoyarse en la auscultacin de estertores a nivel de las bases pulmonares. Un antecedente de posible enfermedad vascular cardiaca puede basarse en la auscultacin del corazn. Es pro bable que en un futuro cercano los sonidos car diacos se analicen con el telfono del consulto rio, conectado a una computadora digital anloga. En un estudio realizado en 3 797 nios, se identificaron mediante computadora todos los casos conocidos de enfermedad car diaca; el ndice de resultados positivos falsos fue de 5.6 por 100; y la computadora detect ocho casos antes no identificados de enferme dad cardiaca, de un total de 16 en el grupo. Actualmente se ensea la auscultacin del corazn y los pulmones en varios programas dentales de graduados, como un auxiliar en la evaluacin fsica de pacientes ocasionales. Los estudiantes de odontologa estn aprendiendo los fundamentos de la auscultacin, y esto debe aumentarse. La Escuela de Odontologa de la Universidad del Sur de California ha presenta do cursos continuos de actualizacin sobre diagnstico fsico bsico y avanzado durante los ltimos 15 aos. Ms del 50 por 100 de los dentistas que participan son dentistas generales, lo cual indica la posicin responsable que est tomando la odontologa en esta importante rea de seguridad. Pruebas de laboratorio

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Durante muchos aos, a los pacientes hospi talizados se les ha practicado antes de la aneste sia general, una cantidad mnima de exmenes de laboratorio consistentes en anlisis de orina, biometra hemtica, valoracin de hemoglobi na o hematcrito. En los consultorios de ciruga bucal, estos exmenes nunca han sido realiza dos con regularidad, aunque en unos cuantos consultorios se practican valoraciones de hemo globina o hematcrito as como un anlisis urinario abreviado. Este tipo de examen mni mo de laboratorio parece estarse haciendo popular. Si tiene algunas dudas en relacin con posible enfermedad renal, anemia, discrasias sangu neas, y otros signos, ser conveniente enviar al paciente al laboratorio clnico, dependiendo de sus antecedentes y experiencia en la interpreta cin de las pruebas, o enviarlo al mdico genera para que lo someta al examen y pruebas debidos y emita su opinin.

Comentario La evaluacin fsica adecuada es el mtodo ms importante por medio del cual el dentista puede prevenir las urgencias que ponen en peli gro la vida de los pacientes en su consultorio y va seguida inmediatamente, por el control adecuado del complejo dolor-ansiedad observa do en odontologa. Los adelantos de la odonto loga en la evaluacin fsica durante los ltimos 15 aos han sido revolucionarios.

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Evaluacin del paciente

Fig. 2-1. El dentista como cirujano. El dentista, mdico y artista hngaro Imre Szekely (1898-) hizo este relieve en bronce en Budapest en 1947, que refleja la imagen que tiene un paciente temeroso de un dentista que practica una operacin quirr gica en la mandbula. La primera impresin es la del arte medieval en su tema y estilo, con el dentista destrozando brutalmen te la boca de un paciente atado; pero al observar ms de cerca se aprecia que nos encontramos en una clnica moderna, con un silln hidrulico, una lmpara quirrgica elctrica y una asistente clnica con cubreboca. (Pindborg, J.J. y Marvitz, L., The Dentist in Art, cortesa de Quadrangle Books, Inc.)

CAPITULO 2

Aspectos psicolgicos de la prctica dental

Harrison S. Evans, M.D.

HOLISMO DIFERENCIA ENTRE TEMOR Y ANSIEDAD ANSIEDADES COMUNES DE LOS PACIENTES DENTALES Ansiedad y dolor Ansiedad y dao corporal Ansiedad y prdida corporal Ansiedad y figuras de autoridad Ansiedad y sensacin de desamparo

TIPOS DE PERSONALIDAD Personalidad oral Personalidad histrica Personalidad compulsiva Personalidad paranoide Personalidad esquizoide TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO DE LOS PACIENTES DENTALES

El inters y preocupacin del mdico por su paciente debe sobrepasar los lmites de su espe cialidad particular. La profundidad de su inte rs y preocupacin constituyen parte que lo que le distingue del tcnico, adiestrado para enten der y manejar una parte, sin tener conocimiento o informacin sobre el total. Se puede esperar que un tcnico tenga destreza en relacin con los procedimientos, pero no amplios y profun dos conocimientos mdicos. Por otra parte, el mdico, ya sea dentista, proctlogo, urlogo, oftalmlogo, etc., debe entender que los problemas mdicos, por espe cficos que sean, tienen un significado ms que local; es decir, la persona est involucrada en su totalidad en diversas formas y a niveles distin tos. En esta seccin sobre los aspectos psicolgi cos de la prctica dental, vamos a considerar la forma en la cual la persona en su totalidad est afectada por la enfermedad. Qu representa rara el paciente su problema dental y su trata miento? Cules son sus sentimientos al respec to y cmo se ve influida su reaccin por estos sentimientos y significado de la enfermedad? Esta dimensin de la prctica dental no puede desdearse ni subestimarse. La atencin profe

sional correcta requiere no slo destreza y conocimiento tcnico, sino tambin inters y preocupacin por el paciente como persona, con comprensin de sus sentimientos y necesi dades emocionales. Se reconoce que el dentista (o mdico) que realiza su prctica con xito, entiende intuitiva mente los sentimientos y actitudes de su pacien te, e instintivamente cuida de ellos al atender el problema mdico. La capacidad innata de com prender y reaccionar en esta forma intuitiva es una cualidad invaluable del clnico. Sin embar go, no es prudente, ni necesario depender sola mente de las propias facultades intuitivas. A travs de los aos se ha acumulado un con junto de conocimientos cientficos sobre la gen te y la personalidad, que puede ensearse y adquirirse, enriqueciendo y aumentando as los talentos naturales de comprensin del mdico. En relacin con la asistencia total del paciente tratamiento cmodo y satisfactorio con buenos resultados este conjunto de conoci mientos no es de importancia secundaria a la del conocimiento de anatomia, fisiologa o ciru ga. En este captulo, se presentar parte de esle conocimiento acumulado y la comprensin de las personas.

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Evaluacin del paciente HOLISMO cias para crear ansiedad en casi todos, y entre stas se encuentran el dentista o el mdico. El temor, comparado con la ansiedad, puede considerarse como una respuesta emocional y realista. Es una reaccin a una situacin con creta que constituye un peligro o amenaza real para el bienestar de la persona. Por ejemplo, cualquier persona experimentar temor si va a participar en un combate de guerra o, como alpinista, avanza poco a poco sobre una pared montaosa vertical. Por otra parte, la ansiedad es la respuesta a situaciones que son peligrosas solamente en forma simblica. La ansiedad, en contraste con ei temor, no es tangible. Es una aprensin vaga que sirve para poner al organis mo en alerta contra posibles peligros no defini dos claramente, Nosotros consideramos que la ansiedad tiene sus races en la infancia. El nio es pequeo, dbil y vulnerable, y durante esta poca todo parece potencialmente amenazador. Sin embar go, con el crecimiento y experiencia se aprende que no todo es peligroso; gradualmente se des arrolla confianza y se confia en otros y en uno mismo. La ansiedad aparentemente desaparece pero permanece Eatente en la memoria incons ciente de la persona. La presencia de nuevas situaciones que se relacionen con peligros ante riores puede hacer surgir fcilmente las anti guas ansiedades para matizar la nueva situacin con peligros que no estn realmente presentes, sino slo en la imaginacin. La ansiedad, aunque irracional e inadecuada, es un hecho que existe en ia vida, y en cierto grado constituye parte de 3a vida de todos los individuos. Consecuentemente, los clnicos deben estar conscientes de esta dimensin del problema de su paciente. Deben poder recono cer y comprender la ansiedad, para tratarla en forma constructiva.

La comprensin y aceptacin del concepto de holismo* puede contribuir a la profundidad y amplitud de la atencin del paciente. Incluye la idea de que cada paciente debe considerarse como un todo y no en trminos de sus partes. Cuando nos referimos al "todo" estamos hablando del paciente como persona, como personalidad nica, con su conjunto propio de esperanzas, temores, sentimientos y valores. Cuando se considera un paciente como totali dad, no se consideran sus partes como algo que existe y funciona en forma aislada de como persona, que en realidad no lo son. Son partes importantes de l y contribuyen a constituirlo en su totalidad. Es esencial tomar en cuenta que lo que l considera como cambios o prdidas anticipadas de sus partes, puede aumentar o disminuir su sensacin de holismo. Este hecho debe tomarse en cuenta cuando se planean pro cedimientos fsicos, dentales o mdicos. Con base en este marco de referencia sobre holismo ("todismo") la Labor de cada mdico es, entonces, tener en mente la personalidad del paciente, donde se encuentra su sensacin de todismo, en base a la intencin e importancia. A nivel de la personalidad todo cambio tiene su significado. La atencin y apoyo de la persona lidad del paciente, por medio de su preserva cin y mantenimiento, en todo lo posible, cons tituye e tipo ms elevado de atencin profesio nal. Cuando mdicamente se indican cambios drsticos, pero esenciales, parte de la labor del mdico es ayudar al paciente en su adaptacin a estos cambios, en forma tal que se mantenga la integridad de su personalidad. DIFERENCIA ENTRE TEMOR Y ANSIEDAD El temor y la ansiedad son reacciones emo cionales elaboradas por la personalidad y basa das en la intencin y el significado. Una situa cin puede causar temor o ansiedad debido a que significa peligro o amenaza de la persona, aunque en realidad el peligro no exista. El peli gro no es precisamente la situacin en s misma sino la forma en la cual la persona ve la situa cin y lo que significa para ella. Sin embargo, ciertas situaciones bsicas de la vida son propi-

ANSIEDADES COMUNES DE LOS PACIENTES DENTALES Ansiedad y dolor

El dolor tiene un propsito. Es el aviso de un peligro para el organismo, de modo que la per sona pueda realizar una accin protectora. La ansiedad constituye el substituto psicolgico del * Doctrina segn la cual, las entidades totales 0 iodos (en dolor. A travs de la experiencia y mecanismos ingls whoies), como componentes fundamentales de la realidad, tienen una existencia que no es la de la mera suma de asociacin, la ansiedad protege al organismo anticipando el peligro, en tal forma que el orgade sus partes. (Propuesta por J,C. Smuts.)

Aspectos psicolgicos de la prctica dental nismo pueda actuar si en realidad es lesionado; estimula reacciones defensivas y de evasin. Cuando el paciente se ve forzado a enfrentar una situacin inevitable, como ir al dentista, puede desatarse la ansiedad provocando ten sin y cambios emocionales profundos, aunque la persona no haya sido lastimada ni vaya a ser lo. La ansiedad exagera en grado considerable experiencias graves de dolor. Disminuye el umbral de dolor y aumenta la tolerancia a la medicacin. Por lo tanto, el dolor tiene aspec tos de ansiedad y anticipacin, y stos deben reconocerse y saberse tratar. Ansiedad y dao corporal La preocupacin en relacin con el dao o mutilacin del cuerpo constituye una de las ansiedades ms bsicas del nio. La falta de experiencia y perspectiva hace que traumas mnimos, como una pequea cortadura o la vista de sangre, parezcan catastrficos. Nor malmente, el adulto aprende a ver su cuerpo en forma ms objetiva y con una distancia emocio nal mayor, y a tener confianza en su fortaleza y resistencia. Sin embargo, en la persona inmadu ra, que todava tiene una preocupacin notoria sobre la integridad y daos corporales, el solo pensamiento de una aguja, un bistur, una inyeccin o una cortadura, puede crear imge nes vividas de dao corporal que pueden llevar lo a una ansiedad lo suficientemente severa como para producir un problema importante en relacin con el manejo y tratamiento (fig. 2-1). Ansiedad y prdida corporal La preocupacin sobre la integridad de la imagen corporal est estrechamente relaciona da con la preocupacin sobre el dao y mutila cin corporales. Freud hizo notar la preocupa cin del nio sobre su cuerpo y su integridad, cuando describi la "ansiedad de castracin" y la "envidia del pene". Por muy vlidos y comu nes que sean estos sentimientos y temores, no hay duda de que al nio le preocupa su cuerpo, su aspecto, belleza, fuerza e integridad. La preocupacin constante y el deseo de per feccin, belleza e integridad corporal, se conoce como narcisismo. Todos tenemos cierto grado de inters narcisista en nuestro cuerpo; quere mos conservarlo intacto y mantenerlo atracti vo. Este aspecto de la vida se manifiesta en lesin al orgullo y la autoestima cuando una

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persona, por ejemplo, pierde su virilidad o su destreza atltica. En la misma forma, la prdida de los dientes y la necesidad de prtesis denta rias suele tener un significado emocional pro fundo. Para una persona puede representar que ha envejecido, que est perdiendo sus partes, o que ya no est completa. Por tanto, aunque la extirpacin de piezas dentarias o la construccin de prtesis sean pro blemas tcnicos relativamente sencillos, psico lgicamente estn muy lejos de serlo. Para el paciente esos cambios pueden ser sumamente inaceptables y los rechaza inconscientemente, producindose entonces reacciones adversas y complicaciones. Ansiedad y figuras de autoridad Una de las ansiedades ms tempranas y bsi cas del hombre est relacionada con los padres que disciplinan y castigan; el nio relativamente pequeo e indefenso ve a los padres grandes y poderosos. Esta percepcin temprana del pro genitor y la ansiedad que se asocia con ella, nunca se supera. El patrn de reaccin tempra no y arcaico, puede observarse de nuevo, por ejemplo, cuando un individuo se enfrenta a un dignatario poderoso, como en caso de un juez o un polica motorizado cuando conduce con exceso de velocidad. La persona experimenta una ansiedad e incomodidad aguda que no justifica la situacin real. El dentista y el mdico tambin son smbolos de autoridad. Representan en la mente incons ciente de la persona una figura familiar del pasado que puede lastimar o lesionar. Es casi inevitable que una persona que entra al consul torio del dentista o del mdico experimente ansiedad, tan slo por esa asociacin incons ciente. Simblicamente se encamina hacia una habitacin para enfrentarse al progenitor pode roso. La experiencia reactiva memorias incons cientes del tiempo en que, cuando nio, era dbil y el padre (dentista) era poderoso, cuando el padre (dentista) podra causar dolor, pero el nio (paciente) no poda hacerlo. Por lo ccmn los pacientes igualan inconscientemente la aten cin mdica o dental con el castigo. Por lo tanto, es importante que el dentista o mdico sepa que en su consultorio, vestido de blanco y con un instrumento en la mano, puede ocasionar ansiedad, y generalmente lo hace, solamente en base a su significado simblico como una figura autoritaria del pasado.

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Evaluacin del paciente te emocional en la beca y su funcin. La activi dad bucal y oral contina siendo una fuente importante de placer y constituye un mtodo para aliviar la tensin. En consecuencia, los actos de comer, beber, masticar y morder, constituyen preocupaciones de primer orden. Generalmente, la persona es obesa, impaciente, y no tolera las frustraciones. Puede ser cordial y amable, pero su estado de nimo puede cam biar rpidamente volvindose incisiva, sarcstica, exigente e irracional. La personalidad oral se precipita fcilmente a la depresin y no tolera las prdidas. Tiende a experimentar mucha ten sin oral, la cual puede originar sntomas den tales injustificados o demanda de atencin den tal que en realidad no es esencial. El reconoci miento de la personalidad oral ayuda al dentista a conocer el hecho de que algunos sntomas bucales estn determinados psicolgicamente y no representan patologa bucal real. Algunos pacientes con manifestaciones orales de proble mas psicolgicos pueden definitivamente nece sitar ayuda psiquitrica y se les debe referir a donde puedan recibirla. Personalidad histrica TIPOS DE PERSONALIDAD

Ansiedad y sensacin de desamparo Una parte importante de la ansiedad de la infancia es el hecho inevitable que ei nio es pe queo y dbil en un mundo de adultos podero sos. Esta ansiedad se vence a travs de muchos mecanismos compensadores como la indepen dencia y el dominio. El dominio, independencia y control continan representando, para la mayor parte de las personas, defensas psicol gicas importantes contra la ansiedad producida por el desamparo y la impotencia. Las situaciones que tienden a despojar a la persona de su defensa pueden crear ansiedad. Una persona renuncia en cierto grado a su dominio y control cuando se somete a la aten cin de un profesional, como el dentista o m dico. Esto aumenta cuando, por ejemplo, el paciente est recostado o se sienta en una posi cin semiinclinada, cuando se le inmoviliza par cialmente, cuando su boca est llena con torun das y un dispositivo de aspiracin, cuando no puede hablar o hacer gestos o cuando ei dentis ta se suspende sobre i con su "aguja", "tala dro" u otros instrumentos.

La personalidad es un patrn estructurado de comportamiento. El patrn particular de com portamiento que muestra un paciente sugiere el tipo de personalidad al cual pertenece. No es necesario que un dentista sea psiclogo o psiquiatra para identificar un cierto grupo de caractersticas de comportamiento. Sin embar go, es necesario que est interesado en su pa ciente ms all de los limites de su rea especia! de preocupacin ios dientes y la cavidad bucal. Debe vigilar a la persona como un todo, y hacer observaciones ai respecto, apreciando ciertos aspectos, como las acciones y modales de la persona, lo que dice y como lo dice, su pulcritud y aspecto personal. Existen varios tipos importantes y bsicos de personalidad que todo clnico debe poder reco nocer. El clnico debe tambin comprender el comportamiento y las reacciones de ios indivi duos que pertenecen a cada uno de ios tipos bsicos: la personalidad oral, la compulsiva, la histrica, la paranoide y la esquizoide. Personalidad oral Alguien con este tipo de personalidad tiene una cantidad mayor que la usuai de componen

El sujeto con una personalidad histrica tien de a ser emocionalmente lbil, dado a un com portamiento dramtico e histrinico, sugestio nable y con frecuencia bastante imaginativo. Sus caractersticas comunes son seductividad, coquetera y vanidad. Su aspecto constituye una preocupacin dominante, y con frecuencia la persona se presenta vestida en forma exage rada. Este tipo de individuos frecuentemente tienen ansiedades y fobias severas, y sufren de globo histrico, tartamudean fcilmente y no toleran las manipulaciones en la boca y gargan ta. Sin embargo, la persona histrica responde bien a "una sugestin positiva firme y general mente se hipnotiza con facilidad. Por lo tanto, la adopcin de una actitud amable, firme, cal mante, tranquilizadora, puede hacer mucho ms fcil el cuidado y tratamiento de este pa ciente de lo que se podra suponer, debido a su comportamiento superficial de hiperreaccin y veleidad. Personalidad compulsiva Las caractersticas dominantes de este tipo de persona son el perfeccionismo y la rigidez. El individuo es preciso, puntual, meticulosamente arreglado y se preocupa por ios detalles. Las

Aspectos psicolgicos de la prctica dental caractersticas de perfeccionismo e inflexibilidad hacen difciles la adaptacin a los cambios. Las exigencias de estas personas en relacin con cambios repetidos en una prtesis parcial fija o una mvil, pueden hacer que el dentista se per turbe. Aun cuando el dentista arregla esto, ajusta percepciones distorsionadas que afectan al pa ciente no se siente satisfecho; an hay algo que parece estar fuera de sitio en la boca. A menos que el dentista est consciente de la personali dad con la que est tratando, puede trabajar interminablemente para corregir problemas dentales aparentes, cuando en realidad stos son de la personalidad. Frecuentemente las per sonas que pertenecen a este tipo necesitan ayuda psiquitrica. Personalidad paranoide El individuo con personalidad paranoide tiende a ser suspicaz y desconfiado. Se presenta n forma conservadora y frecuentemente hace preguntas sobre los procedimientos que el pa ciente promedio aceptara sin titubear. El pa ciente con personalidad paranoide, que carece de confianza y fe, tiende a ser defensivo e irrita ble. El tratamiento del paciente con personali dad paranoide debe incluir cautela; debe inten tarse explicar con detalle todo lo que se va a practicar, con la esperanza de ganar la confianzz y colaboracin del paciente. Personalidad esquizoide

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problema del dentista. Una vez que se ha gana do la confianza y fe del paciente, la realizacin de los aspectos tcnicos del cuidado dentat sue len ser simples. Indudablemente que el uso acertado y juicioso de la medicacin es una for ma de tratamiento de gran valor. Esta tcnica de presedacin con ilustraciones clnicas, se estudia en el siguiente captulo. Aqu, slo qui siera hacer nfasis en el valor de las tcnicas psicoteraputicas relativamente simples, las cuales, con medicamentos, pueden hacer que el tratamiento dental sea una experiencia ms fcil tanto para el dentista como para el pa ciente. Como la usa el dentista, la psicoterapia es fundamentalmente de apoyo. Las primeras etapas para proporcionar apoyo consisten en anticipar la ansiedad y vigilar sus manifestacio nes. Un aspecto bsico del tratamiento de apoyo lo constituyen los modales y la actitud que presenta el dentista. Si es amable, amiga ble, sereno, y no se precipita, pueden evitarse las percepciones distorsionadas del paciente. La atmsfera del consultorio es importante. Los muebles atractivos, colores clidos, am biente tranquilo, msica agradable de fondo y asistencia amable pueden ayudar a que el pa ciente se tranquilice. El dentista puede ayudar bastante, si toma el tiempo suficiente para lograr la confianza del paciente, acercndosele con consideracin, deliberacin, y dndole confianza. Puede ser muy til explicar lo que se va a hacer y lo que el paciente puede esperar. En el tratamiento de sostn de los pacientes que reciben cuidado dental, el dar conanza debe encontrarse en uno de los primeros lugares en la lista de las tcnicas teraputicas del den tista. Cualquier persona que atraviesa por una crisis, agradece las palabras de confianza. Des de luego, no deben ser inadecuadas o engao sas, sino proporcionar confianza en la forma de frasear las explicaciones apropiadas y las acla raciones que deben ser considerable apoyo. Otra medida teraputica de gran valor consis te en permitir al paciente que hable sobre sus sentimientos en relacin con los procedimientos que van a realizarse, sobre la prdida de dien tes, o el dolor anticipado. La verbalizacin de los sentimientos puede traer alivio, particular mente cuando la persona siente que lo que dice est siendo comprendido y aceptado sin que se le desprecie o ridiculice.

Este tipo de personalidad se caracteriza por

retraimiento, una actitud fra o distante. Fre cuentemente parece existir un muro de cristal entre el observador y el paciente que tiende a retraerse y permanecer rgido ante cualquier posibilidad de intimidad o contacto personal. La persona esquizoide requiere tacto, paciencia y comprensin, y el mdico debe recordar que d comportamiento del paciente hacia l no es personal, sino que representa una profunda seguridad en las relaciones interpersonales.

SUGERENCIAS PARA EL TRATAMIENTO PSICOTERAPEUTICO DE LOS PACIENTES DENTALES El tratamiento del paciente ansioso y emocio- emente alterado puede constituir el mayor

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Evaluacin del paciente tud, adicionada a la destreza tcnica dental, asegurar al paciente una buena atencin y al dentista la satisfaccin de haber atendido al pa ciente de acuerdo a sus necesidades totales.

Una actitud psicoteraputca es bsicamente de preocupacin adecuada en relacin con el paciente como un todo, una actitud que sirve como base para todo el tratamiento. Esta acti

SECCIN II

Sedacin, anestesia local y general en odontologa

CAPITULO 3

Sedacin en odontologa
INDICACIONES Y OBJETIVOS DK LA SEDACIN EL MEDICAMENTO "IDEAL" PARA LA SEDACIN TERMINOLOGA ELECCIN DE MEDICAMENTOS PARA SEDACIN Oxido nroso L'.S.P. y oxgeno IJ.S.P. Pentobarbital sdico L'.S.P. Clorhidrato de meperidina U.S.P. (Pethidinc) Citrato de Fentanil U.S.P. Bromhidrato de escopoiamina L.5.P. y sulfaio de atropina U.S.P. Diazepam N.F. y otros sedantes no barhitrieos MTODOS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS DE PREMEDICACION O SEDANTES Principios Bucal Intramuscular Intravenosa Por inhalacin PROCEDIMIENTO Preparacin del paciente Oxido nitroso y rigmo Pentobarbital sdico y meperidina Kentanii Diazepam VENIPNTURA CUIDADO POSOPERATORO

INDICACIONES Y OBJETIVOS DE LA SEDACIN Las personas tienen diferente capacidad para soportar la tensin y si el dentista no puede inspirar confianza ai paciente y proporcionar comodidad para aplicar la anestesia local, entonces sta debe reforzarse con un medica mento que calme el sistema nervioso central. Sin embargo, nosotros estamos definitivamente contra el procedimiento de administrar regular mente un sedante o un narctico a cada pacien te que requiere slo anestesia local para una operacin breve, relativamente simple. Para procedimientos prolongados de odontologa de restauracin, debe evitarse ai paciente la ten sin simple impuesta al rebajar y pulir las pie zas y manipularlas. La sedacin debe "practi carse" en cualquier caso de ciruga bucal pro longada o severa, tal como la extraccin mlti ple que implique cualquier dificultad o la extraccin de dientes impactados con el pacien te bajo anestesia local. El 50 por 100 de la poblacin estadounidense no busca tratamiento dental. Quiz slo del 25 al 30 por 100 llegue al consultorio dei dentista con regularidad. La barrera bien puede ser *4el temor, y no la financiera"74. Algunos estudios
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indican que en los programas de odontologa pagados previamente en los Estados Unidos de Norteamrica, as como en el Servicio Britnico Nacional de Salud, un nmero importante de individuos no usan los beneficios previamente pagados191. Un estudio realizado en 100 indivi duos atendidos en el hospital de una clnica dental para extracciones de Londres, Inglate rra, revel lo siguiente: "Las 'otras razones' fueron tan vanadas que no fue posible clasificaras, aunque algunas veces hubo un grade considerable de ingenui dad para racionalizar la ansiedad. Algunos pa cientes se negaron totalmente a proporcionar razones y otros las dieron tan extraas, que demostraban la influencia dei folclor"67. En ios

Cuadro 3-1. Nmero dt pacientes > sus r i a O f para no procurarse atencin :U*iUal reguisr &7 Razones no tienen canes les da mucho miedo no ie ven caso otras Total Numero de pacientes 6 38 i8 38
iOO

Sedacin en odontologa Estados Unidos de Norteamrica, poco menos ~e la mitad de la poblacin visita al dentista por lo menos una vez al ao.66 Los pacientes, parti cularmente nios, pueden experimentar trau ma sabindolo o sin saberlo, cuando se en cuentran en el consultorio dental o en el hospi tal.215 Como resultado de las experiencias perso nales o de las influencias sociales209 un nmero indeterminado de individuos requerirn seda cin o anestesia general. Puede concluirse que el dentista que trata a todos los pacientes sin ningn otro medicamento adems de la anestesia local, no los est tratando en la forma correcta. "La anestesia local, por grande que sea la destreza con que se administre, no tiene un efecto directo en la reduccin del temor y la ansiedad. Aunque sea por el hecho de que una medicacin local debe administrarse por medio de agujas aplicadas intrabucalmente, en la mayor parte de los pacientes se intensifican los problemas" 74 . Permtasenos aclarar ahora los diversos obje tivos de la sedacin: 1. Calmar la aprensin, ansiedad o temor. 2. Elevar el umbral del dolor. 3. Controlar la secrecin de las glndulas salivales y mucosas. 4. Controlar el reflejo nauseoso. 5. Contrarrestar el efecto txico de los anes tsicos locales. 6. Controlar alteraciones motoras (como en el caso de pacientes con parlisis cere bral). 7. Reducir la tensin haciendo posible obte ner "registro cntrico" en pacientes que resisten enrgicamente movimientos pasi vos. 8. Reducir la tensin asociada con las sesio nes traumticas o prolongadas de ciruga u odontologa de restauracin. 9. Estabilizar la presin sangunea en pacien tes con hipertensin o antecedentes de en fermedad cardiovascular o cerebrovascular. Los candidatos para sedacin deben valorar se cuidadosamente en relacin con su estado Fsico (ASA, apndice 3 y reserva funcional, pg. 10) y aptitud fisiolgica (Frankl, apndice 5). En las clasificaciones que se encuentran por debajo de las ptimas, puede ser necesario pre parar al individuo por medio de presedacin. La sedacin requiere una respuesta lgica a una

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pregunta (pg. 27) y la capacidad del organismo para soportar un tratamiento que con ms fre cuencia se practica en consulta externa. Con esa definicin, la sedacin es imposible de lograrse en el joven, algunos estados de retardo mental en individuos de alto riesgo. Nuestra (N.B.J.) experiencia en el consulto rio dental durante ms de 20 aos, con un nmero aproximado de 40 individuos con par lisis cerebral atetoide, espstica o mixta, de muestra que estos pacientes pueden controlarse bien y tratarse mediante sedacin, sin alcanzar hipnosis y anestesia local.'50'286 Los dentistas que administran sedacin (o anestesia general, o ambas) deben considerar seriamente la prudencia de seguir el programa de la Asociacin Norteamericana de Cirujanos Bucales y Maxilofaciales (AAOMS) para la evaluacin de sus tcnicas prcticas. Su "Office Anesthesia Evaluation Manual" 205 constituye la base para la comprensin y ejecucin de tales programas. Los miembros del AAOMS estn obteniendo resultados envidiables en relacin con una prctica segura de c^ nsultorio.

EL MEDICAMENTO "IDEAL" PARA LA SEDACIN Los dentistas que tratan pacientes ambulato rios no pueden seguir ios mismos procedimien tos en relacin con la comodidad del paciente, que los que se usan en el hospital. De acuerdo con el Dr. William J. Mayo, los mtodos de premedicacin de hospital han "agregado tanto a la comodidad del paciente, que casi revolucio nan la anestesia quirrgica".173 El medicamento ideal para la sedacin del paciente ambulatorio, previa a la administra cin de un anestsico local, deber deprimir slo algunos de los centros especficos elevados del sistema nervioso central, eludir el bulbo raqudeo, y actuar y desaparecer rpidamente sin dejar molestias posteriores, como lo hacen los medicamentos que usamos en la actualidad. Este medicamento an no se encuentra disponi ble. Sin duda alguna, la combinacin xido nitroso-oxgeno, considerada como un sedante, constituye el medicamento seguro ms parecido al ideal que existe en la actualidad. Las estads ticas disponibles ms confiables, en relacin con la seguridad, pueden provenir de Dinamar ca, ya que en ese lugar las complicaciones serias

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa Otros trminos que se usan en este texto, o que abarcan un grupo de medicamentos son: Neurolpticos representados por las fenotiazinas y los butirofenones. Antidepresivosen este grupo se incluyen aminas tricclicas e inhibidores de la monoaminooxidasa (MAO) y ciertos estimulan tes del sistema nervioso central (CNS). Ansiolticoslos miembros ms importantes de esta clase son el meprobamato y ias benzodiacepinas. Psicotrpicosusado como trmino general para todos los medicamentos incluidos aqu. Otros agentes psicofarmacoigicos que no corresponden a los grupos sealados son: los derivados del difenilmetano, que son principal mente antiespasmdicos y antihistamnicos de los cuales son ejemplos la hidroxicina y la difenhidramina; sedantes-hipnticos, como por ejemplo os barbituratos y glutetimida; y, final mente, dos agentes clsicos, xido nitroso y alcohol etlico. El uso del etanol como sedante en odontologa se describe en otra parte124-147,185 como sucede con un tratamiento extenso de la nomenclatura y uso de las drogas psicotrpicas en odontologa y medicina56. ELECCIN DE MEDICAMENTOS PARA SEDACIN Para hacer una eleccin inteligente sobre un medicamento que producir los resultados deseados en forma segura, es absolutamente necesario tener un conocimiento bsico sobre la farmacologa del medicamento. Por esta razn es necesario que el dentista posea un buen conocimiento sobre la anatoma y fisiologa bsica del sistema nervioso central. A continuacin se presenta una breve revisin en trminos generales. Las partes de! sistema nervioso central afec tadas por la medicacin son el cerebro, el tla mo y el bulbo raqudeo (fig. 4-1) . La corteza cerebral es el sitio de !a concien cia, percepcin y de la evaluacin de los impul sos que llegan, los cuales determinan las res puestas activas ejecutadas por los centros moto res. El tlamo constituye una subestacin para los mensajes que llegan, los cuales son pasados

y las muertes deben comunicarse al Departa mento de Salud. En 1970, se usaron 825 apara tos de analgesia entre 3 900 dentistas, y desde 1956 se han administrado hasta tres millones de tratamientos (como un milln de horas) bajo analgesia con xido nitroso, sin ninguna com plicacin seria. El nmero total de horas de administracin de xido nitroso-oxgeno conti na aumentando en grado importante. La gr fica de Rubn229 indica un incremento del 100 por 100 cada ao. Barbitricos de corta duracin tales como el pentobarbital sdico, administrado a pequeas dosis, tambin se acercan a este objetivo. El pentobarbital sdico es un depresor cortical. En dosis teraputicas pequeas acta como sedan te; en dosis mayores como hipntico.

TERMINOLOGA Los lincamientos de la Asociacin Dental Estadounidense (1971)u - proporcionan las siguientes definiciones: Paciente consciente: Paciente con reflejos protectores intactos, incluyendo la capaci dad de mantener una va respiratoria permeable, y que es capaz de responder en forma racional a una pregunta o peticin. Analgesia: Disminucin o eliminacin de dolor en el paciente consciente. Sedacin: Accin de calmar a un individuo nervioso, aprensivo, mediante el uso de drogas de efecto general, sin inducir prdi da de la conciencia. Estos agentes pueden administrarse por va bucal, parenteral o por inhalacin. La definicin de hipnosis dentro del contexto de este libro y en sentido farmacolgico, es un estado de sueo producido por medicamentos hipnticos2111. La farmacocintica "se relaciona con la absorcin, distribucin, bioransforrnacin y eliminacin de medicamentos. Estos factores, as como la dosificacin, determi nan la concentracin de un medicamento y su sitio de accin y, por lo tanto, la intensi dad de sus efectos en funcin de tiem po"' 11 . La farmacodinamia es el estudio de los efec tos bioquimicos y fisiolgicos de los medi camentos y sus mecanismos de accin.

Sedacin en odontologa a la corteza central para una evaluacin ulte rior. El bulbo raqudeo contiene los ncleos que gobiernan las funciones vitales inconscientes, tales como la respiracin y la circulacin san gunea. La caracterstica fisiolgica principal del cerebro es el requerimiento de un abastecimien to constante de oxgeno. La interrupcin de su abastecimiento de oxgeno, aunque sea momen tnea, como cuando se presiona la arteria car tida, producir prdida de la conciencia. La hipoxia interfiere rpidamente con los centros bulbares y la anoxia que dura unos cuantos minutos producir daos irreversibles del siste ma nervioso central. En la actualidad existen abundantes medica mentos psicotrpicos disponibles ^ara el dentis ta, y "las dificultades para evaluar los medica mentos psicoactivos frecuentemente parecen insuperables. . . estas dificultades son particu larmente importantes en la evaluacin de los medicamentos contra la ansiedad. Por tanto, se comprende fcilmente por qu se han produci do resultados diferentes, puesto que pocas investigaciones cubren el criterio necesario para obtener conclusiones precisas".111 "El 20 por 100 de las recetas prescritas en una comunidad promedio son de medicamentos que tienen como objeto afectar procesos menta les, principalmente para estimular, sedar o cambiar el comportamiento en alguna otra for ma".111 Adems, muchos medicamentos orde nados para otros propsitos modifican el com portamiento (por ejemplo, pargiline pg. 116). Existen ms de 1 500 medicamentos psicotrpi cos y desde la dcada de 1950 se ha extendido su uso. Estos medicamentos se seleccionan con base a sus ventajas, desventajas y administrados en forma adecuada pueden manejarse a nivel de -Judiante o de graduado. Como seala Driscoll74 en una amplia revisin de la historia del desarrollo de la anestesia dental, existen algu nos medicamentos intravenosos efectivos y tc nicas disponibles, pero a causa del nmero insuficiente de cursos completos de adiestra miento destinados a garantizar la eficacia de su administracin, es considerablemente inade:uado el nmero de dentistas calificados y adecuadamente capacitados para usar estos "todos. Debido a los beneficios obvios de estas tcnicas que alivian la tensin, hay gran -emanda profesional y pblica en relacin con

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su empleo. En vista de estas presiones socioeco nmicas profesionales para la sedacin de los pacientes externos en el consultorio del dentis ta, es lamentable que muchos dentistas, y admi nistradores de escuelas de odontologa y facul tades bien intencionados pero mal informados, piensen que la sedacin intravenosa es slo un paso adelante de la escala de la sedacin con xido nitroso-oxgeno, que por lo tanto su administracin es simple y no tiene el riesgo de un peligro de mayor importancia. Estamos de acuerdo con Driscoll en que este criterio no est basado en la realidad y pensamos que ningn dentista debe administrar medicamento alguno, a menos que est capacitado para hacerlo, y tambin en cuanto a sus beneficios y efectos, y complicaciones posibles en su tratamiento. Una precaucin adicional consiste en que las dosis y efectos secundarios de los medicamen tos no pueden extrapolarse directamente del hospital, prctica mdica o quirrgica, con seguridad, a la atencin de pacientes externos en el consultorio odontolgico. Los medicamentos recomendados para la sedacin y analgesia en el consultorio dental son: 1) xido nitroso y oxgeno; 2) pentobarbital sdico; 3) meperidina o fentanil, que son narcticos analgsicos; 4) escopolamina o atro pina, que pertenecen ambos al grupo de la belladona, y 5) diazepam. Oxido nitroso-oxgeno Entre los mtodos que han estado disponibles para los dentistas se encuentra uno de larga his toria, la sedacin con xido nitroso y oxgeno. El valor real del uso del xido nitroso y del oxgeno, como un "adjunto" de la anestesia local, ha disminuido con la sugerencia de que debe tomar el lugar de la anestesia local en la odontologa de restauracin. Por ms que esto pueda ser, cuando se combinan xido nitroso y oxgeno con el uso de anestsicos locales, el gas proporciona la sedacin y elevacin del umbral del dolor. En muchos pacientes, incluyendo nios pequeos, la administracin de xido nitroso y oxgeno elimina el temor y la sensa cin de las inyecciones. Un paciente receptivo experimenta relajamiento y despreocupacin, estado de nimo agradable y cierto grado de amnesia, permaneciendo consciente y coope rando ampliamente. Cuando termina el proce dimiento de restauracin la administracin de oxigeno puro durante unos cuantos minutos

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa mera y subsecuentes investigaciones referentes a la absorcin, distribucin y eliminacin dei xido nitroso, incluyendo una descripcin de la absorcin, respiracin por respiracin, consl tense las obras de Severinghaus,237 Smith247 y Eger.235 Como la molcula de N 2 0 no se disocia en ei cuerpo, no hay oxgeno disponible para ia res piracin tisuiar, pero el gas arder si se e acerca una ascua encendida." 1 Debido a estas propie dades, debe tenerse cuidado y evitar colocar cualquier aceite o grasa en las vlvulas reductoras de los tanques. Cuando el gas se administra con oxgeno al 20 por 100, en el mejor de los casos slo es un anestsico general muy dbil y cuando se administra por lo menos 60 por 00 de oxgeno no deprime los reflejos protectores normales de las vas areas o ios centros vitales dei bulbo raqudeo y dei cerebro medio. Se prefiere utilizar el trmino sedacin que analgesia, ya que describe en forma ms adecuada los efectos obtenidos. Para lograr una verdadera analgesia en un diente sensible, se le debe producir un estado muy cercano al de la segunda etapa de la anestesia general. Los dentistas no deben llevar a los pacientes a esa etapa a menos que estn capacitados y equipa dos para administrar anestesia general. Pentobarbital sdico U.S.P.

eliminar el xido nitroso del sistema del pa ciente. Poco despus de haberse realizado ei procedimiento, puede abandonar el consultorio por s solo. El mtodo no puede usarse en pacientes que tienen un temor exagerado de perder la concien cia. Tampoco es til en quienes se rehusan a comunicar sus sensaciones ai dentista. Obvia mente no puede usarse en personas con obstruc ciones nasales. Sin embargo, si no se dispone de este mtodo, o si no est indicado, el temor y ansiedad del paciente e incluso en ocasiones la fobia, pueden aliviarse mediante otras formas de sedacin. El xido nitroso U.S.P. es un gas incoloro de olor dulce. Se expende en forma de lquido en cilindros de acero que varan desde ei cilindro E fcilmente transportable al cilindro G grande, pesado, pero ms econmico. El xido nitroso es relativamente insolubie en la sangre y no se combina con la hemoglobina siendo transpor tado en solucin fsica. Su coeficiente de parti cin sangre/gas es bajo, 0.47, o sea que por cada 100 molculas/ml en el aire hay 47 molculas/ml en la sangre.235 La solubilidad del xido nitroso en la sangre es aproximadamente 30 veces mayor que el nitrgeno (coeficiente de particin ^ 0.0166) y 100 veces mayor que ei del oxgeno. Por medio de la administracin inicial de oxgeno al 100 por 100 durante 1 Vt a 2 minutos al paciente, la mayor parte dei nitrge no se elimina de los pulmones, producindose as un aumento en la absorcin del xido nitro so que se administrar subsecuentemente. A causa de esta elevada relacin de flujo sangu neo/masa, el cerebro rpidamente adquiere equilibrio con la tensin de xido nitroso de la sangre arterial. La sedacin se inicia I a 2 minu tos despus de la introduccin del xido nitroso en los pulmones. Al finalizar el suministro de xido nitroso-oxgeno, se administra de nuevo oxgeno al 100 por 100. El xido nitroso presen te en el plasma se difunde rpidamente hacia los pulmones disminuyendo el volumen de oxgeno

El pentobarbital sdico es sedante en dosis teraputicas pequeas, e hipntico en dosis mayores, y aumentos adicionales producen anestesia. Los barbituratos deprimen slo lige ramente los reflejos protectores hasta que se administra una dosis lo suficientemente fuerte como para producir depresin respiratoria. El pentobarbital, como otros barbituratos, no caima el dolor totalmente sino hasta que se pierde la conciencia. En pequeas dosis, los barbituratos pueden aumentar la reaccin a los estmulos dolorosos o sea tener efecto hiperalgsico. Se sabe que cuando se toman barbi turatos solos no se puede obtener alivio dei do (fig. 3-7). ni siquiera Se estn obteniendo cada vez ms pruebas lor, y cuando ste es intenso, 8 m producen sedacin o sueo. circunstanciales de que el xido nitroso sufre cierto grado de biotransformacin.235 Reciente mente, se investig su destino en ei organismo Clorhidrato de meperidina (Pethidine) mediante espectrometra con istopo en rela La meperidina es muy buen analgsico pero cin con la masa. Se excreta en gran proporcin no un hipntico eficaz. Tiene cierto valor sin sufrir cambio a travs de los pulmones, y se sedante. Debido a que no produce sntomas elimina una pequea fraccin a travs de la subjetivos aparentes inmediatos, tales como los piel. Para una interesante explicacin de la pri

Sedacin en odontologa que produce una inyeccin de barbiturato, no existen indicaciones de precaucin por limite de dosis. La meperidina est clasificada, despus de la codena y la morfina, como el analgsico narc tico efectivo de uso ms difundido. Administra do por va bucal, tiene aproximadamente la mitad de la efectividad que cuando se adminis tra parenteralmcnte. Por esta ltima via, 80 a 100 mg de meperidina equivalen aproximada mente a 10 mg de morfina y, en dosis equivalen tes, produce tanta sedacin como sta, as como la misma euforia (10 a 20 por 100 de pa cientes).111 Las ventajas de la meperidina administrada con un barbiturato son: 1) la meperidina parece tener un efecto sinrgico con el barbiturato y es sedante por s misma, 2) la meperidina eleva el umbral de dolor y proporciona al paciente una sensacin de bienestar, y un cierto tipo de eufo ria, an cuando se administre en cantidades pe queas. Las desventajas de la meperidina son: 1) Es narctico y su uso inadecuado puede producir adiccin. Cuando va a usarse en forma repetida en un caso especfico, las sesiones de tratamien to deben ser a intervalos de una semana; hasta el momento, no hemos observado tolerancia al medicamento. 2) La meperidina no debe usarse en pacientes que estn tomando inhibidores de la monoamina oxidasa (MAO) tales como la isocarboxacida (Marplan), 194 etc. 3) Puede actuar como un depresor respiratorio podero so. 4) Lo que es an ms peligroso, puede cau sar una depresin cardiovascular seria. 5) Se dice que los pacientes hipotiroideos tienen gran susceptibilidad a los narcticos y pueden intoxi carse con dosis de meperidina que en otros casos seran seguras.'" 6) La meperidina puede producir una estimulacin cortical motora pre liminar que da como resultado un cierto grado de intoxicacin o disforia, o puede estimular el centro del vmito produciendo nusea. Estos ltimos efectos se evitan administrando siempre primero el barbiturato. Citrato de fentan U.S.P. El fentanil es un analgsico narctico con acciones cualitativamente semejantes a la mor fina y meperidina. Cuando se administra por va intravenosa, la iniciacin de su accin es rpida, notndose los efectos analgsicos mxi mos entre los 3 a 5 minutos posteriores, con

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duracin de poco menos de 45 minutos cuando la dosis es de 0.05 mg. Se calcula que los efectos analgsicos de 0.1 mg (2 mi) de fentanil son aproximadamente equivalentes a 10 mg de mor fina o a 75 mg de meperidina,214 es decir, en base de mg por mg es de 80 a 100 veces tan potente como la morfina1" y de 750 a 1 000 veces tan potente como la meperidina. Alien y Meyer informaron que las dosis equianalgsicas comparables son 0.05 mg de fentanil y 75 mg de meperidina.12 En voluntarios humanos, la administracin intravenosa de una dosis de 0.1 mg no produjo efectos residuales, a juzgar por el conjunto de pruebas realizadas dos horas despus de la inyeccin, mientras que se requi rieron 8 horas para obtener la recuperacin de una dosis de 0.2 mg. El efecto depresor respira torio mximo del medicamento se apreci de 5 a 15 minutos despus de la inyeccin intraveno sa. Los datos experimentales sugieren que la causa principal de la duracin breve de su efec to analgsico es la redistribucin. Debe tenerse cuidado especial despus de administrar varias inyecciones consecutivas de fentanil.101 Se recomienda la administracin intravenosa con aumentos de no ms de 0.05 mg cada 2 a 3 minutos, hasta que se logre el efecto deseado. Puede observarse una bradicardia leve, pero la presin arterial permanecer estable con la administracin lenta de cantidades pequeas. Deben vigilarse los signos vitales y observarse las precauciones ordinarias del tratamiento de la analgesia narctica. "Las reacciones adver sas ms comunes por el medicamento que se han informado, son depresin respiratoria, apnea, rigidez muscular e hipotensin, y pue den ser notables despus de la aplicacin rpida de una inyeccin intravenosa. Con menos fre cuencia se han comunicado reacciones adversas como nusea y vmito". 2 Aunque rara vez, se ha observado liberacin de histamina. Bromhidrato de escopolamina U.S.P. y sulfato de atropina U.S.P. La escopolamina y la atropina tienen un uso comn en la prctica dental, que es reducir la secrecin de saliva. Algunos anestesilogos, como Smith y Wollman, afirman que "la com binacin de escopolamina con un analgsico narctico produce menos depresin respiratoria que el narctico solo". Encuentran tambin que "la combinacin de escopolamina con un barbiturato es subjetivamente ms desagrada-

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa sealarse que los agentes hipnticos no barbit ricos comparten la mayor parte de las desventa jas de los barbitricos y, adems, el inconve niente de que no se sabe mucho sobre su farma cologa y toxicologa''. n ' Nuestra experiencia clnica con la prometaci na y la hidroxicina, combinadas con rnperidina para la sedacin intravenosa, slo ha confir mado que en nuestras manos no tienen ventajas sobre los barbitricos adems de que no son tan predecibles. El diazepam es de ms utilidad para los pro cedimientos clnicos que no excedan de 45 minutos. Los principales efectos del diazepam son: 1) relajacin muscular y reduccin del tono muscular, 2) accin anticonvulsionante, 3) efecto calmante y tranquilizante y 4) amnesia y un amplio margen de seguridad. Deben tomarse precauciones para ver que el medicamento: 1) no se use en pacientes con giaucoma de ngulo estrecho agudo; 2) se use con precaucin en pa cientes de edad avanzada que puedan sufrir de confusin; 3) no se administre en pacientes que deban manejar posteriormente un automvil o realizar labores semejantes bajo su influencia; 4) no se combine con agentes que produzcan efectos aditivos o supraaditivos como el alco hol, barbitricos, fenotiazinas, inhibidores de la MAO y compuestos semejantes a la imipramina. 2,8, - lu Existen preparados comerciales disponibles para administracin bucai y parenteral, y esta ltima es la de inters primordial para la seda cin en pacientes externos, debido al efecto amnsico de una dosis intravenosa. Se encuen tra disponible en dosis de 5 mg/ml en vehculo acuoso, en ampolletas de 2 mi o una jeringa Tel-E-Ject de 2 mi. La solucin ligeramente vis cosa no puede mezclarse libremente con otros medicamentos y cuando se mezcla con agua o suero fisiolgico en una solucin para venocisis aparece una nubosidad transitoria, aunque no se afecta la potencia del medicamento. Debe inyectarse lentamente a travs de la intubacin intravenosa, tan cerca como sea posible de la aguja.2id Una nueva preparacin de diazepam es una emulsin lpida que supuestamente mini miza la reducida pero notoria frecuencia de tromboflebitis, asociada con la inyeccin direc ta de la preparacin comercial en la vena. Dundee y Wyant 8 ' y Ghoneim y Ko^iHa10' pre sentan excelentes revisiones de la qumica, toxi cidad, farmacocinecia y metabolismo, accin en el organismo y uso clnico.

ble que la escopolamina con un analgsico nar ctico o la atropina con un barbiturato analg sico narctico". m La escopolamina es un buen sedante y tranquilizante, en especial cuando se combina con un analgsico narctico. Este efecto amnsico es confiable. Sin embargo, en caso de hipersensibilidad, la misma dosis puede producir excitacin que va desde inquietud hasta delirio. Estos efectos se notan con ms frecuencia en el consultorio dental, en pacientes muy jvenes o en personas de edad avanzada. Para los pacientes que corresponden a estos grupos de edad, el medicamento anticolinrgico de eleccin es la atropina. La atropina, en las dosis utilizadas en la prc tica dental para producir sedacin intravenosa (0.3 mg en el adulto normal) rara vez produce efectos perceptibles, con excepcin de una sen sacin de sequedad en la boca. Para las perso nas muy jvenes y de edad avanzada, la dosis es reducida. Los efectos que se han informado con atropina a dosis clnicas promedio (0.4 a 0.6 mg) son un leve aumento en la frecuencia y ocasionalmente en la profundidad de la respira cin. Esta ltima probablemente se produce a travs de la dilatacin bronquiolar y aumento del espacio fisiolgico muerto subsecuente a una ligera estimulacin vagal. Puede producirse una bradicardia leve (4 a 8 latidos por minuto) sin alteraciones en la presin arterial o en el gasto cardiaco. Dosis mayores producen taqui cardia que se aprecia mejor en adultos jvenes sanos, que es la edad de tono vagal ms eleva do. La atropina y la escopolamina poseen amplios mrgenes de seguridad, pero debido a que generalmente las dosis teraputicas produ cen reacciones alarmantes, el operador debe estar familiarizado con los sntomas y signos de la hipersensibilidad. Finalmente, se han prepa rado. . . "muchos semisintticos de los alcaloi des semejantes a la belladona. Estos tienen pocas ventajas sobre los alcaloides presentes en la naturaleza y sus derivados".*" Diazepam N.F. y otros sedantes no barbitrcos El diazepam N.F. (Valium), clorhidrato de prometacina U.S.P. (Fenergan) y clorhidrato de hideoxicina N.F. (Atarax) estn incluidos en la larga lista de sedantes no barbitricos que han aparecido en el mercado y se han propuesto como medicamentos ansiolticos. "Su superio ridad sobre los barbitricos es dudosa". "Debe

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El diazepam intravenoso no parece producir vamente seguro, cuando se vigilan los niveles cambios cardiovasculares de importancia en su plasmticos de fenitoina.21,1,? No es raro ver en uso clnico,74 pero no es totalmente inocuo. el consultorio del dentista, individuos que estn Aunque desde el punto de vista clnico slo tomando dosis de mantenimiento de estos lti puede detectarse una disminucin moderada de mos frmacos. La administracin intravenosa la presin sistlica y un aumento de la frecuen de diazepam seguida inmediatamente de escocia cardiaca, se observan cambios cardiovascu polamina, interfiere en la memoria en un grado lares importantes que afectan el gast cardiaco, mucho mayor que ambas drogas administradas estos efectos persisten durante 24 descarga ventricular y resistencia perifrica por separado, 98 10, 142 horas. Se ha informado que las personas que total. Debido a este ltimo efecto, y aun fuman mucho, en comparacin con las que no que la administracin combinada no es rara, fuman, son ms resistentes a los efectos ansiolespecialmente en la prctica de la ciruga bucal, ticos del diazepam. El humo de cigarrillos 10 268 estamos de acuerdo con otros - en que si el puede producir la induccin de enzimas microdiazepam se administra con metohexital o adre smicas hepticas. Cualquier induccin de este nalina, o con ambas substancias, deben consi tipo puede aumentar la biotransformacin del derarse los efectos aditivos, ya que los tres diazepam. medicamentos disminuyen la resistencia perif Al aumentar la edad se incrementa notoria rica. Administrado por va intravenosa como la nica medicacin psicotrpica, puede producir mente su vida media en el plasma y por lo tanto del medicamento es ms depresin respiratoria. En combinacin con el efecto angioltico 21 43 otros agentes depresivos o anticonvulsivos del pronunciado. ' sistema nervioso central, pueden exagerarse la La amnesia producida por la administracin depresin cardiovascular y respiratoria. El intravenosa de diazepam es intensa durante 10 a ensayo breve de Stewart251 revisa en forma con 15 minutos, y luego, durante los siguientes 30 cisa la informacin clnicamente importante, minutos disminuye su intensidad. Desde el pun referente a este efecto que con frecuencia pasa to de vista de seguridad, debe suponerse que inadvertido. El diazepam puede aumentar la durante los 5 a 10 minutos posteriores a la concentracin en el plasma por la administra administracin, est interferido el reflejo de cin conjunta de fenitoina (Dilantin) y fenobar- cierre larngeo y se indica el aislamiento de la bital, pero desde el punto de vista prctico, el faringe. Aunque los pacientes pueden toser, uso simultneo de estos medicamentos es relati tienen reflejo nauseoso, deglutir o hablar, pue-

>

Diezempam ^ Desmetildiazepam Hidroxidiazepam

Diezempam Desmetildiazepam jjg/m/

O 10 20 30 40 50
HORAS

20 30 40 50 60 HORAS

70

Fifi. 3-1. Cada de las curvas de benzodiacepina despus de la administracin de una dosis parcnteral de 20 mg. Dos odividuos. (Modificada y reproducida con autorizacin de Baird y Hailey. Br. J. Anacsih, 44:S06, 1972 y 45:547, 1973.)

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa tor de los pacientes externos y se recomend para estudio posterior.75 Kortilla compar las pruebas de papel y lpiz utilizadas para la evaluacin de los efectos tardos del diazepam e indic que no se pudo demostrar un deterioro importante de la actuacin de Vi a 2Vi horas despus de la inyeccin de 0.15 mg/Kg a 5 mg/min.156 Kortilla y Linnoila,157 observaron, que inyectando dosis mltiples como la anterior hasta alcanzar 0.45 mg/Kg, pueden medirse mejor los efectos adversos del diazepam mediante las pruebas de reaccin de eleccin y de coordinacin. No se alteraron la atencin ni la propiocepcin. Se concluy que ios pacientes no deben manejar u operar maquinaria por lo menos seis horas despus de recibir 0.15 mg/Kg y cuando menos 10 horas despus de 0.30 a 0.45 mg/Kg de diazepam administrado por va intra venosa. El uso de los psicotrpicos se ha adaptado con esperanza, pero la experiencia ha mostrado que cuando estos frmacos se administran solos, los resultados no son satisfactorios. Estos agentes, utilizados en combinacin con otros como los barbituratos y los narcticos, o ambos, pueden producir una depresin inespe rada del centro respiratorio o cada brusca de ia presin arterial. Nosotros an preferimos para la sedacin el uso de xido nitro.so-oxgeno o cuando es necesario de barbituratos suplementados con un analgsico, como por ejemplo, la meperidina con escopolamina. MTODOS DE ADMINISTRACIN DE LA SEDACIN Principios El dentista es responsable de la administra cin a los pacientes de todos ios medicamentos empleados en el curso del tratamiento. Para evitar errores, es prudente practicar en forma regular: sedacin del paciente en el consultorio del dentista; utilizacin dei armamentario que permite un rpido discernimiento de volmenes y/o concentraciones administrados, y que pue den estar claramente clasificados; y proporcio nar instrucciones preoperatorias y posoperatorias por escrito y claramente comprensibles.

den aspirar material extrao al interior de la

trquea en el acto de deglutir.127

Los metabolitos del diazepam son activos, y se ha informado que se acumulan por varias horas despus de la aplicacin de inyecciones intravenosas simples. Existe todava controver sia sobre si estos metabolitos pueden volver a producir tranquilizacin,101 como se observa en la figura 3-1. La ingestin de comida grasosa tres horas despus de la inyeccin, aument las concentraciones sricas de diazepam a las cinco horas posteriores a la inyeccin, y redujo en forma notoria las reacciones de destreza.'58 Un clnico experimentado describi los efectos posteriores a la inyeccin de diazepam: "Pro porciona una euforia agradable posanestsica; pero sta es ms peligrosa que la de los tiobarbituratos ms breves. Puede extenderse 6 a 8 horas despus de una dosis de 10 mg. El efecto no es tanto como para sentirse capaz de realizar mejor las acciones normales, sino ms bien de una irresponsabilidad completa". 221 Existe una pequea aunque importante prevalencia de tromboflebitis, asociada con la administracin de una inyeccin intravenosa de diazepam, que puede estar relacionada con la penetracin de precipitacin de diazepam al interior de la pared venosa.,58-I62 Despus de los informes iniciales sobre la tromboflebitis causa da por diazepam, aparecieron sugerencias sobre su prevencin en observaciones clnicas, del valor de la descarga ("flush") posterior a la inyeccin y clculos tericos sobre la velocidad de la inyeccin y el flujo necesario para evitar la precipitacin de diazepam cuando se inyecta en una infusin continua. Estas sugerencias se aplican actualmente en ia prctica clnica.liy Coover62 informa de 750 administraciones de diazepam con " . . . slo dos casos de trombo flebitis desde 1970" usando la tcnica de "flush" descrita en 1973 (JAMA 224:1428, 1973). " . . . En ambos casos ia tromboflebitis se produjo cuando los medicamentos fueron inyectados directamente en la vena en la forma sugerida por el fabricante. No he tenido ningn caso de tromboflebitis desde que los medica mentos se inyectan con venoclsis".

El objetivo y la determinacin exacta del ndice de recuperacin del paciente y del tiempo de recuperacin total es importante, tanto para el dentista como para el paciente. Se encontr Administracin bucal que era la modificacin de Trieger201* 7at>266 a la prueba del papel y lpiz de Bender Gestalt til En general se considera que ia va de adminis para seguir la recuperacin del estado psicomo- tracin ms simple y segura es la va bucal. En

Sedacin en odontologa algunos casos suele ser satisfactoria; sin embar go, en trminos generales, tiene un severo inconveniente, incluso para el mismo paciente en ocasiones diferentes, los efectos son impredecibles tanto en su latencia como en su grado ptimo, ya que dependen en gran parte del con tenido de las vas digestivas. Si se requiere sedacin, en la mayora de los casos ser suficiente un barbiturato como el pentobarbital o secobarbital, administrado por va bucal 15 a 20 minutos antes de la operacin. La dosis se determina considerando la edad, peso y temperamento del paciente. Si no se conoce la tolerancia del paciente al medicamen to, es conveniente administrar slo la mitad de la dosis hipntica media, determinada de acuer do a la edad, peso y temperamento del paciente en particular. Si es necesario, la dosis se repite despus de 30 minutos, y se contina este rgi men hasta que se obtenga el grado deseado de sedacin. Cuando se administra por va bucal un barbi turato de corta accin, como el secobarbital (100 mg), se presenta un prolongado periodo de recuperacin. Cuando se administra por va intravenosa, es aproximadamente 30 por 100 ms corto.14 En caso de individuos muy apren sivos, puede ser conveniente reducir la cantidad de barbiturato y agregar meperidina u otro narctico en dosis equivalente. Las drogas de presoras nunca deben administrarse hasta el grado que el paciente pase al estado de sedacin profunda, o sea, no se le debe forzar a hipnosis, ya que esto lo sita bajo anestesia general con sus riesgos potenciales. De acuerdo con Goodman y Gilman, el uso de un barbiturato produce depresin respirato ria proporcional a su dosis. A dosis aproxima damente 3 veces mayor que la dosis hipntica convencional, la tendencia a la hipoxia se afecta en forma medible por los barbituratos mientras k 'la sensibilidad de los centros bulbares al CO, se ve afectada un poco ms que en el sueo natural. Sin embargo, persiste la tendencia a la hipoxia a nivel de intoxicacin, causando una insensibilidad total de los centros respiratorios al C 0 2 " (p. 109). n En la prctica, uno de noso tros (N.B.J.) ha visto dos pacientes, mujeres de aproximadamente 30 aos de edad, entrar en coma 15 minutos despus de la administracin bucal de 100 mg de pentobarbital sdico. En esta forma se ilustra la gran variacin indivi dual de respuesta. No puede confiarse en las reglas generalmente establecidas sobre dosifica

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cin, como las de Clark, Young, etc., para el uso prctico en la clnica. Un nio muy dbil de 6 a 7 aos de edad, no responder a la dosis establecida de acuerdo a su peso y edad. Una persona de edad avanzada podr entrar en sueo despus de haber recibido 35 mg de pen tobarbital sdico. Administracin intramuscular La va intramuscular es ms confiable que la bucal. La latencia es ms o menos regular pero la reaccin a la dosis estndar es impredecible. Administracin intravenosa En nuestra experiencia ni la va bucal ni la intramuscular han mostrado ser tan eficaces como la sedacin intravenosa de los pacientes. La ventaja de la va intravenosa depende de la forma en la que puede titularse la dosis precisa para cada individuo que recibe el medicamento (fig. 3-10). Inyectando el medicamento muy lentamente, el dentista puede obtener casi inme diatamente el ndice de reaccin individual del paciente y puede establecerse el grado deseado de sedacin. Administrndose rpidamente, slo 50 mg de pentobarbital han producido coma en un adulto ''promedio" aparentemente sano (ASA l). 183 Aunque generalmente se con sidera que la va intravenosa es la ms peligrosa de todas, si se emplea con gran cuidado posible mente sea la ms segura. Algunos individuos no consideran deseable la prdida de cualquier grado de control cortical y pueden resistir o rehusar la sedacin bucal o intravenosa. Nuestra experiencia con la va intravenosa para la administracin de pento barbital sdico y meperidina con escopolamina, para la sedacin de pacientes que requieren extracciones, se inici en 1945 en la Escuela de Medicina de la Universidad de Loma Linda. La estrecha colaboracin recibida del Dr. Forrest Leffingwel, Jefe de Seccin y Profesor de Anestesiologa, y su gua y sugerencias, han sido de invaluable ayuda para este trabajo.149 Nuestra introduccin al diazepam se inici a tra vs de la correspondencia (1966) con D.M,G. Main, de la Escuela de Odontologa de la Universidad de Dundee, Escocia, seguida posteriormente por visitas personales a Main y su colega J.I.M. Lawson. En 1966 fue cuando nosotros administramos diazepam por primera vez.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa 10-2). La combinacin de anestesia local y seda cin con xido nitroso fue tan efectiva que pronto hubo demanda de estas mquinas. Con base en nuestra solicitud (N.B.J.), la compaa McKesson instal tantos dispositivos de seguri dad como vlvulas de flujo de oxgeno en el Analor de McKesson, y esas mquinas se usaron para la enseanza de los estudiantes de odontologa. Nosotros hemos pedido que todas las mquinas usadas en nuestra prctica para enseanza y demostracin cubran estas caracte rsticas. Una adicin que le han hecho algunos fabricantes a las mquinas, es un silbato que suena cuando el oxgeno fluye a menos del flujo mnimo de aproximadamente 2/2 litros/mi nuto, El tiempo y lugar ideales para aprender ci uso de la sedacin con xido nitroso-oxgeno son las prcticas escolares tan pronto como el estu diante tiene las bases necesarias sobre las cien cias bsicas de la salud, particularmente en lo referente a la fisiologa de la circulacin. Los estudiantes deben usar la sedacin por inhala cin con pericia, y en la misma forma en la que usan la anestesia local.

Debe sealarse que, en 1932, un dentista dedicado a la prctica general, S. L. Drummond-Jackson de Londres, fue un pionero en el uso de la va intravenosa para la administracin de un anestsico en la prctica anestsica gene ral. El Dr. Drummond-Jackson inform en 1962 que habia usado el mtodo intravenoso de administracin anestsica para odontologa de restauracin y ciruga bucal menor en ms de 40 000 operaciones sin mortalidad, ni haber tenido un caso de urgencia que hubiera requeri do el uso de frmacos reanimadores.76 7S En 1974 se produjo una muerte77. En 1933, Victor Goldman107 public en una revista odontolgica britnica, el primer artculo en ingls relaciona do con el tema de la anestesia intravenosa para ciruga dental. Administracin por inhalacin El xido nitroso-oxgeno como sedante o analgsico se ha usado constantemente desde 1868, cuando Andrews combin los dos gases por primera vez, aunque l los utiliz para anes tesia. Nuestro inters en la sedacin con xido nitroso-oxgeno fue renovado en 1956, cuando uno de nosotros (N.B.J.) disert ante el Real Colegio Dental de Dinamarca, su tierra natal. Uno de los invitados a la conferencia era el Dr. Henning Rubn, Director del Departamento de Anestesia del Instituto y Hospital Finsen en Copenague. El Dr. Rubn expres su preocupa cin en relacin con el control de la ansiedad y el dolor en la prctica dental, a travs de su deseo de capacitar dentistas en el uso de analge sia con xido nitroso y oxgeno en sus servicios del Real Colegio Dental de Copenague229. El curso constitua un requerimiento legal para los dentistas que deseaban usar sedacin con xido nitroso/oxgeno en su prctica. La mquina utilizada era una modificacin de las mquinas de analgesia de Foregger y de Germn Drger. Tena un flujo continuo, era extremadamente precisa y tena incorporados dispositivos para evitar fallas. Estos dispositivos fueron disea dos en tal forma que la mquina diera no menos de 2Vi litros de oxgeno por minuto en combinacin con la cantidad deseada de xido nitroso, y cerrara el flujo de xido nitroso si la presin de oxgeno descendiera, que no pudie ran producirse 214 litros/min de oxgeno. Se compr una mquina y se transport para uso en la prctica dental privada de enseanza de la Escuela de Odontologa de Loma Linda (fig.

PROCEDIMIENTO Preparacin del paciente

Colocacin

Los pacientes deben estar en posicin supina intermedia (fig. 3-2 B) o spuina (fig. 3-2 A) cuando se les aplique cualquier inyeccin, local

o intravenosa. Las extremidades se colocan en la

posicin adecuada para evitar estiramiento o presin sobre cualquier nervio perifrico en algn punto vulnerable de su trayecto.278 La po sicin supina u horizontal estn contraindicadas en: embarazo avanzado, obesidad excesiva o cualquier tumor abdominal que ocupe espacio, hernia hiatal, asma crnica severa, bronquitis crnica severa y enfisema o bronquiectasia.35 Durante el tratamiento suele haber oportunidad de usar la posicin de Trendeenburg (fig. 3-2 C), pero sta no est indicada en el ltimo trimestre del embarazo. En esta posicin se aumenta la comunicacin arteriovenosa pulmo nar. Entonces puede observarse, adems de entorpecimiento de movimiento diafragmtico, una disminucin en el retorno venoso, con la posibilidad de una secuela cardiovascular

Sedacin en odontologa adversa. Los estudios y observaciones realiza dos por Bourne,44'45 Forsyth, Alien y Everett,96 y Shane y Ashman239 merecen estudio cuidado so por ser pertinentes a la colocacin del pa ciente en la posicin fisiolgica ptima. La posicin intermedia (fig. 3-2BJ es la mejor para la mayor parte de los procedimientos bajo anes tesia local con sedacin o sin ella. Sus ventajas fisiolgicas adicionales son el aumento de la resistencia perifrica total y la disminucin de la comunicacin arteriovenosa pulmonar. Se hace hincapi en el registro preoperatorio de la presin arterial desde los 3 aos de edad, como ha descrito McCarthy en el primer captu

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lo. Se recomienda que la presin sangunea y el peso se tomen en el consultorio del dentista (a menos que se proporcionen mediciones previa mente correctas) y se registren en el expediente del paciente. Aunque algunas dosis se prescri ben como unidades/lb, con ms frecuencia se est haciendo en unidades/Kg. Las mediciones adicionales de la estatura proporcionan infor macin en relacin con el patrn de crecimiento de los nios, o con las relaciones, estatura/peso en los adultos (fig. 3-3^4, B, Q. La siguiente mnemotecnia (cuadro 3-2) puede ser til en oca siones, pero es preferible usar una escala y regis trar el peso en kilogramos.

Fig. 3-2. Diagrama que ilustra posiciones. A. supina; B, intermedia, 45; C, de Trendelenburg. (Adaptada de Forsyth, Alien y Everett, J. Oral Surg., Oral Mcd., Oral Paih. 34:562, 1972.)

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Fig. 3-3. Determinacin de A, presin areriai; S. estatura; C, peso.

Sedacin en odontologa
C uadro 3-2. Mnemotecnia (WEECH) para la estatura y peso aproximados de lactantes y nios* -: De 1 a 6 aos: Peso (en libras) = (Edad [aos] x 5) ms 17 De 6 a 12 aos: Peso (en libras) = (Edad [aos] x 7) ms 5 Nota: a) y b) dan el mismo valor (47 Ib) a los seis aos. 48 Ib es una aproximacin ms cercana al promedio. Se re quiere la siguiente mnemotecnia: "Hasta 5:5A ms 17. de 7 en adelante: 7A ms 5. A los 6: sese cualquiera de las dos. pero agregese 1". . De 2 a 14 aos: Estatura (en pulgadas) (edad [aos] x 2Vi) ms 50. 'Adaptado de Vaughan y col. Textbook of Pediatrcs. 10a. ti. Philadelphia, W.B. Saunders, Co. 1975, p. 25.

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, 4 n teojos de seguridad Se recomienda el uso de anteojos de seguri dad para proteger los ojos del paciente que est ;i:uado en las posiciones supina, intermedia o de Trendelenburg. En esas posiciones el pacien:e est sujeto a la posibilidad de lesionarse el ojo con un instrumento, as como a los dese;hos esparcidos por la pieza de mano y las jerin gas de agua y aire. Alimentacin

La preparacin preoperatoria del paciente con una comida ligera a base de carbohidratos ruede minimizar o evitar la nusea, el vmito y irimayos, y sntomas relacionados, que con rrecuencia se asocian con el tratamiento dental. Hemos observado a menudo que estos sntomas ic asocian principalmente con el ayuno preope-i:orio, quiz con la ingestin de bebidas cafeiCuadro 3-3. Alimentacin previa al tratamiento* odas, y ocasionalmente con el alcohol. Consi deramos que est contraindicada la prescrip- A. Desayuno :;n de ayunos preoperatorios de 6 a 8 a 12 1. 4ozde jugo de fruta** -oras en un paciente que va a recibir tratamien2. 1 huevo (escalfado, revuelto, pasado por agua, en I : dental con anestesia local adems de la sedatortilla) - :n (como se define en la pgina 27). Nuestras observaciones sobre el valor clnico it una comida ligera a base de carbohidratos rrescrita previamente al tratamiento (cuadro 5-3), en la disminucin de las reacciones inde seables mencionadas durante las sesiones de .amiento dental, parece confirmarse con las e otras personas relacionadas con la investiga: - odontolgica y la prctica clnica.
3. Pan tostado con mantequilla B. Almuerzo

Smith,245 en un estudio doble ciego bien con trolado sobre nios con incapacidades, prescri bi esa comida 1 1/2 a 2 horas antes de admi nistrar grandes dosis de hidrato de cloral por va bucal. No se observ nusea ni vmito, aun que se sabe que el medicamento es notorio por producir tales reacciones. Voluntarios adultos que ayunaron, en un estudio clnico sobre seda cin intravenosa, mostraron alteraciones que variaron desde nusea leve a vmito,85 sntomas que se caracterizan por ser poco comunes cuan do el paciente recibe la misma sedacin despus de ingerir una comida preoperatoria. Una mujer adulta con ansiedad, mala nutricin y en ayunas, experiment nusea, sudoracin viscosa en la frente y palmas de las manos, y pulso lento, despus de un tratamiento dental de 2 1/2 horas con anestesia local y sedacin intravenosa. Respondi a la administracin de oxgeno con mascarilla, posicin, 2 onzas de miel de abeja por va bucal y glucosa intraveno sa.240 "En. . . estudios, los pacientes que se quejaron de nusea, haban ayunado todos antes de la administracin de analgesia con xido nitroso." (p. 223).8 En las clnicas de la escuela de odontologa se han presentado snto mas semejantes en adultos y nios que ayuna ron antes de la operacin, incluyendo a los que inhalaron xido nitroso-oxgeno para sedacin, o fueron tratados solamente con anestsico local. El ayuno de los pacientes antes de la sesin de tratamiento dental, es similar al ayuno impuesto antes de la anestesia general. En este ltimo caso, se reconoce cada vez ms la frecuencia de hipoglucemia en nios, previa mente a la induccin, con la posibilidad de una secuela concomitante adversaria (Kelnar. Br. Med.J.1,751,1976).

1. Sopa (crema de hongos, pollo, guisantes) 2. Flan 3. Leche (4-6 oz) *Ni/el. Nutrition in Prevenlive Dentistry. Fadelfia, W.B. Saunders Co., 1972, p. 435. ** 1 onza aprox. 30 mi.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

dad de miel de abeja por la boca, o alguna forma de glucosa de absorcin rpida. Hofeldt ha sealado que si se administran Barra Pastillas grandes cantidades de glucosa, como sucede Cafena/ comra de durante la prueba de tolerancia a la glucosa, ios porcin (mg) T Cola choco el dolor Caf late de cabeza efectos osmolares de los carbohidratos refina Ms baja 29 8 dos en el intestino pueden producir en algunos Mediana 74 27 40* 25** 65*** individuos un sndrome fisiolgico de vacia Ms alta 176 91 miento gstrico rpido. Estos sntomas se pre 40 mg/porcin requerida, botella de 285 mg sentan durante la primera hora posterior a la **barra pequea administracin de esas soluciones concentra ***Excedrin, 1 pastilla das, y son semejantes a las de !a hipogiucemia: nusea, sensacin de ligereza en la cabeza, debi Debe instruirse a un adulto que ingiera una lidad y palidez. El sndrome aparentemente es comida ligera a base de carbohidrato aproxima mediado por accin adrenrgica. Desaparece en damente 3 horas antes de la operacin, y al nio aproximadamente una hora y con toda proba el individuo puede recibir tratamien ms o menos 1 1/2 a 2 horas antes de ia inter bilidad 32 to.' Debe subrayarse que al recomendar una vencin. El tiempo de vaciamiento gstrico comida previa a la sesin de tratamiento, nos debe calcularse en 60 a 90 minutos, la grasa referimos slo a la preparacin de un paciente prolonga el vaciamiento gstrico y por tanto, consciente y que recibir tratamiento con anes no se recomienda. La comida puede ser en base tesia general o sedacin/analgesia o ambas a un cereal seco y leche o, por ejemplo, como se cosas, en la forma definida en la pgina 27. seala en el cuadro 3-3, como la que Srnith, en su Queremos enfatizar que est contraindicada estudio controlado, encontr benfica. El seala que: "para evitar problemas de deshi- para quienes se encuentren en etapas subse dratacin, hipogluceinia o irritacin gstrica, cuentes de depresin ms profundas. los pacientes deben recibir lquidos claros hasta Muchos pacientes ingieren cantidades sor el tiempo de la administracin del medicamen prendentes de cafena, que quiz constituye el to. La necesidad diaria de agua para un nio de frmaco psicotrpico ms popular en los Esta 10 aos de edad es de 70 a 85 ml/Kg, y el reque dos Unidos de Norteamrica.56- m La cafena rimiento es mayor para nios menores. La afecta todos los niveles de la corteza cerebral. m necesidad calrica diaria para nios de 7 a 12 En adultos, la dependencia fsica se desarrolla a aos de edad es de 75 grandes caoras/Kg de aproximadamente cinco tazas por da, 370 a peso corporal". 245 Es bien sabido que los reque 600 mg y sobre 600 + mg/dia se considera rimientos de lquidos (nii/Kg) y calricos (cal/ como un riesgo para la salud.105 No es difcil Kg) de los nios son mucho mayores que los de ingerir tai nivel, considerando las diversas com los adultos,272 y parece aconsejable tomar en binaciones en las cuales se obtiene cafena. cuenta esto durante la preparacin preoperato Existe una gran variedad de cafena en !as bebi ria. Los adultos pueden experimentar un dcit das a base de caf o t. desde la cantidad mni de 2 litros sin tener efectos medibies sobre el ma de 14 mg/taza a la mxima de 333 rng/taza. sistema cardiovascular, pero no existe un acuer En el cuadro 3-4 se muestran algunos valores do sobre esta limitacin (p. 39o).235 promedio. Para minimizar las reacciones adversas du rante el tratamiento dental del paciente cons ciente, cuando el tiempo lo permite y particu larmente en nios, parece que seria conveniente que hubiera una ingestin ptima fisiolgica de aumentos y agua durante varios das inmediata mente anteriores al tratamiento. Si por cualquier razn-el paciente que se pre senta en la maana no ha comido desde la noche anterior, o el paciente de la tarde no ha comido en todo el da, es apropiado entonces administrar antes de operar una pequea canti Quiz es an ms interesante la comparacin de las fuentes y consumo de cafena por mg/Kg en nios y adultos (cuadro 3-5). En algunos individuos el efecto estimulante sobre el sistema nervioso central (CNS) que se obtiene con las bebidas a base de xantina ingeri das diariamente, representan de hecho un pro blema mdico. Los nios son ms susceptibles que los adultos a la excitacin por xantina. 1 " Puede ser benfico para algunos individuos dis minuir la ingestin de bebidas que contengan cafeina as como alcohol antes de sus sesiones

Cuadro 3-4. Contenido de cafena (en mg) de algunas lbebi das. chocolate y pastillas contra el dolor de cabeza w

Sedacin en odontologa e tratamiento, particularmente si hay antece dentes de abuso. Se ha informado que la cafe na produce un descenso de la glucosa sangunea y que el alcohol deprime la gluconeognesis, y en algunos casos "desenmascara" la hipoglucemia.90 Vigilancia Es responsabilidad de todo dentista vigilar !as funciones respiratoria y circulatoria del indi viduo que recibe tratamiento. Ya sea que se le aenda con anestesia o sin ella, o con sedacin, la responsabilidad es la misma. Obviamente, el ::po de vigilancia empleado est relacionado :on el estado fsico del paciente (pg. 10 y apn dice 3), los medicamentos administrados y el Tratamiento proporcionado. Hablar al paciente, conversar con l y obte ner respuestas, son indicadores precisos del estado de alerta o depresin del paciente. La observacin directa revelar si el paciente "espira normalmente o si su ventilacin no es BOtmaL En la misma forma lo indican el color de la cara, lbulos de las orejas, labios, lechos _ngueales y la sangre que se produzca en las -cisiones quirrgicas o lugares de extraccin. Pueden inspeccionarse la mucosa membrana y a conjuntiva, y revisarse el pulso a nivel de las arrerias radial, braquial, cartida externa, temroral superficial, facial o coronaria superior verfig. 8-2). La presin arterial puede medirse con un esfingomanmetro o un oscilonmetro. La fre: _encia y profundidad de la respiracin consti p e n manifestaciones importantes para la vigi^jicia. La respiracin es normal, dificultosa o lusente. Si est normal, hay una seguridad rela j a de que la corteza cerebral y, particularmen te, los centros bulbares estn funcionando. Deje de operar si la respiracin es de otro tipo :_ie no sea regular y sin obstruccin! La hipoentilacin (figs. 3-4, 3-6) puede deberse a la :: bredosificacin de un medicamento, hiper;a?nia o hipoxia. El tiro traqueal y el uso de ~sculos accesorios u otros obstculos de la er.-ilacin requieren atencin y remedio inme-

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Cuadro 3-5. Comparacin del consumo terico diario de cafena enlre nios > adultos iw Barra pe quea de chocolate 3 8 tazas (74 mg/ taza) Ingestin mg/Kg = 7.2 =7.2

Peso Nio de 27 Kg Adulto de 79 Kg

Cola 3

Caf

componentes pueden proporcionar compensa cin cuando otros fallan. El operador puede tener una falsa sensacin de seguridad si ese es el nico parmetro que vigila, y no estar prepa rado si se presenta una cada severa ocasional de la presin arterial. Otros dispositivos de vigilancia incluyen un auricular ajustado a un estetoscopio precordial o suprasternal (figs. 7-3, 7-4), dispositivos de vigilancia electrnica con un osciloscopio que puede trazar sonidos "beep" audibles, cartula digital, y la impresin de datos para indicar al dentista sobre presin arterial, frecuencia car diaca, electrocardiograma, electroencefalogra ma, temperatura y otras caractersticas varia bles. Estos se tratan en el captulo 7. En Anestesia Progress aparece una serie de importantes artculos sobre dispositivos de vigi lancia (cuadro 7-4). En el texto de McCarthy hay un excelente captulo concerniente a urgen cias en la prctica dental.181 En resumen, para los pacientes externos que reciben tratamiento, la forma ms importante de vigilancia es la comunicacin verbal con el paciente y la observacin directa del mismo. Oxido nitroso y oxgeno Cuando se administra sedacin con xido nitroso-oxgeno, para que el dentista conozca en trminos generales las cantidades porcentua les de los gases inhalados, la vlvula de paso de la boquilla debe estar cerrada. Para asegurar una ventilacin adecuada, inicialmente se llena la bolsa con oxgeno y se fija el flujmetro del oxgeno a 10 litros/minuto, que es el flujo suge rido por los doctores Gerald Alien y Gaither Everett de las universidades de California, Los Angeles y Washington. La boquilla se fija en el paciente con la vlvula de exhalacin fija a una resistencia menor. El flujo alto, que obviamen te es mucho mayor que el requerido para el

fiato!
La presin arterial general involucra muchos ir.ores interactuantes (Rushmer, fig. 5-1, pg. "). 2 3 0 Entre los factores principales se encuenran: volmenes cardiaco y de descarga venr:cular, frecuencia cardiaca, resistencia perif- :i rotal y viscosidad de la sangre. Algunos

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

RECAPITULACIN DE LA VIGILANCIA AUTOMTICA

A. Sistemas vigilados comnmente 1. Respiratorio 2. Circulatorio B. Parmetros vigilados 1. Respiracin a) presente b) ausente c) alterada 2, Circulacin a) Pulso: carotdeo, labial, braquial, radia! b) Presin arterial VS RPT (RVP)1 VV viscosidad FP FP x W = GC C. Dispositivos de vigilancia usados comnmente 1. Manguito para la presin arterial 2. Estetoscopio 3. Oscilotonmetro 4. Dispositivos de vigilancia electrnica para el pa ciente. 'Nota: VS = volumen sanguneo; RPT = resistencia perifrica total; (RVP - resistencia vascular peri frica); VV s= volumen ventricular; FP ^ frecuen cia del pulso: GC = gasto cardiaco.

volumen basal minuto (fig. 3-4), facilita el clculo del porcentaje al cual se alcanza la lnea basal, acelera la salida de nitrgeno en los pul mones (fig. 3-5, cuadro 3-6); evita o reduce la entrada del aire ambiente a travs de pequeos escapes alrededor de la mascarilla nasal bien ajustada (el xido nitroso es 1 1/2 veces ms pesado que el aire); y evita volver a respirar, puesto que excede el volumen minuto del pa

ciente (volumen de ventilacin pulmonar x fre cuencia respiratoria) (ver figs. 3-6, 3-7, apndi ce 7). Puede calcularse en forma conveniente el espacio muerto a 1 ml/lb en todas las edades. En adultos jvenes la eliminacin del N2 alveo lar hacia el exterior se completa casi totalmente despus de dos minutos de oxigenacin. Debido a la disminucin de su ventilacin pulmonar, los asmticos o los enfisematosos, requieren un periodo ms prolongado para la desnitrogenacin. Despus que se alcanza la lnea basal (ver ms adelante) puede interrumpirse el flujo hasta igualar o exceder ligeramente los requerimien tos voiumen minuto del paciente para ventila cin. Desde luego estas ventajas no se logran cuan do se emplean catteres o vlvulas de dilucin de aire. La cantidad de aire que pu-ze penetrar en la mascarilla a travs de la luz de una aguja calibre 15 causa una dilucin considerable (fig. 3-8), de xido nitroso-oxgeno. La dilucin en el aire de las concentraciones xido nitrosooxgeno proporcionadas por ia mascarilla hacen imposible lograr una evaluacin correcta de los porcentajes entregados. Despus de respirar oxgeno durante dos minutos, se fija ei flujo de xido nitroso a un litro/minuto y se reduce el del oxgeno en un litro/minuto. De ah en adelante el xido nitro so se aumenta en medio litro/minuto y el oxge no se reduce en medio litro/minuto, mantenien do constante el volumen minuto total del gas, hasta que se alcanza ia lnea basal. A nivel de la lnea basal, el paciente manifiesta experimentar una sensacin agradable de relajamiento, y quiz sensacin de hormigueo en las manos y labios. Tanto antes como durante !a adminis-

Cuadro 3-6. Volmenes respiratorios en sujetos sanos en posicin inclinada (valores aproximados, en mi) Hombre Edad: 20-30 aos L7W Capacidad inspiratoria Capacidad de reserva espiratoria Capacidad vital Volumen residual Capacidad funcional residual Capacidad pulmonar total VR/CPT x 100 3600 1200 4800 1200 2400 6000 20% Hombre Edad: 50-60 aos 1JM2
2600 1000 3600 2400 3400 6000

Mujer Edad: 20-30 aos i.6 M?

2400

800
3200 1000 1800 4200

40%

24%

Tomado de Comroe.T/ie Lung. 2a. ed. Chicago, Year Book Medical Pubsher, 1962, p. !0.

Sedacin en odontologa
PESO CORPORAL CALCULADO (LB) (Kg)
6 - 3 7-

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VOLUMEN DE VENTILACIN PULMONAR BASAL PREDICHO (CC AT 2 4 \ SAT)

FRECUENCIA RESPIRATORIA (CiCLOS/MIN)

8 9 10 4

5
12 -

^
: -7 : 8 20 -K) 2 5 i 2 30^
15

'"SO

O 100 -

40
W

400-

LU '5 0 ^
> 7 0

; ; ) J 90
?F -. -*I10

300: 1 6 0 0 - ^ L; 700- i 6 0 0 600 1-700

Fig. 3-4. Nomograma para la prediccin del volumen basal de ventilacin pulmonar. Correcciones que deben aplicarse: agregar 10 por 100 si el sujeto est despierto; agregar 9 por 100 por cada grado centgrado de fiebre, y 8 por 100 por cada 1 000 metros de altitud sobre el nivel del mar; calcular el volumen de ventilacin pulmonar requerido. Los volmenes de .anulacin pulmonar son adecuados solamente en pacientes con funcin pulmonar normal. (Reimpreso con autorizacin de New England J. Med. 257:877, 1954.)

Vvp

250 mi

500 mi

250 mi

500 mi

CRF

N2a1

19.5%

4-7%

Fig. 3-5. Eliminacin de N2 en dos volmenes pulmonares. Respirando ya sea 250 500 mi de O2, 15 veces/min, se mina el N2 alveolar mas lentamente cuando la CRF es de 4 500 mi que cuando es de 2 500. VVT = volumen de ventilaD pulmonar: CRF = capacidad residual funcional; N2 = concentracin de N2 en el gas alveolar despus de 1 min o : respiraciones (concentracin inicial 80 por 100 de N2). Tomado de Comroe, J.H., Jr.: Phys'tology of Respiration, 2a. od, 1974 por Year Book Medical Publishers, Inc, Chicago. Usado con autorizacin.)

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Volumen de ventilacin pulmonar x frecuencia = volumen por minuto

X 32 = S000m,

mmm
ii/
-30 segundos

-oo\ x te =8ooom
500 m!

X 8 =8 0OOmt

(Wp - EM) x FRECUENCIA = VENTiLACION ALVEOLAR (VA)

Fig. 3-6. Volumen de ventilacin pulmonar, espacio muerto y ventilacin alveolar a diferentes volmenes di ventilacin pulmonar y frecuencias respiratorias. El rea de cada rectngulo pequeo representa el volumen de ventilacin pulmonar {250, 500 1 000 mi). il rea total de cada rectngulo grande (rea sombreada + no sombreada) = volumen minuto de ventilacin; en cada caso es de 8 000 mi. El rea sombreada de cada rectngulo representa el volumen de ventilacin alveo lar par minuto; ste vara en cada caso puesto que ventilacin alveolar/rain = (volumen de respiracin pulmonar espa cio muerto) x frecuencia. Se supone un espacio muerto de 150 m! en cada caso, aunque en realidad el espacio muerto aumentar un tanto con ei aumento de la ventilac6n pulmonar. Derecha, trazo espirogrfico. (Tomado e Comroe, J .H., Jr. et al.: The Lung: Ciinical Physiology and Pumonary Funciion Tesis, 2a. ed, 962 por Year Book Medical Publishers, lnc. Chicago, Usado con autorizacin.)

Sedacin en odontologa

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Capacidad pulmonar total

Capacidad residual funcional Nivel ce espiracin de reposo

Fg. 3-7. Volmenes pulmonares. Arriba: el diagrama grande central ilustra cuatro volmenes pulmonares principales y ._ magnitud aproximada. La linea ms externa indica el mayor tamao al cual se puede expander el pulmn; el circulo ms -Tierno (volumen residual) seala el volumen que queda despus de que todo el aire ha sido expulsado voluntariamente de : > pulmones. Rodeando al diagrama central hay algunos diagramas ms pequeos; las reas sombreadas en estos diagra_ representan las cuatro capacidades pulmonares. El volumen de gas en el espacio muerto est incluido en el volumen vidual, la capacidad funcional residual y la capacidad pulmonar total, cuando se miden stos por los mtodos de rutina. A yijo: volmenes pulmonares como se presentan en los trazos espirogrficos; el sombreado en la barra vertical junto a los razos corresponden al del diagrama central situado encima. (Tomado de Comroe, J.H., Jr. el al.: The Lung: Clinical z --siology and Pumonary Function Tests, 2a. ed. 1962 por Year Book Medical Publishers, Inc. Chicago. Usado con :orizacin.)

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

INSPIRACIN PROFUNDA
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TiEMPO EN SEGUNDOS

Fig. 3-8. Dilucin rpida de altas concentraciones (ca. iOO por 100 de oxgeno en e! aire de a habitacin a travs de una aguja de calibre 15 insertada a travs de una mascaria facial completa ajustada. (Modificado con autorizacin de Hamilton y Eastwood. Anesthesioiogy 7*5:861,1955.)

usual de morfina es de 10 mg. Si se aumenta tracin de los gases, se pide al paciente que ms la concentracin de N ? 0 en e! organismo seale la iniciacin de la relajacin agradable no se incrementa ms el efecto calmante y, en (linca basal). Adems, se informa al paciente cualquier caso, ste no aumenta en la misma que requiriendo ms o menos xido nitroso, o proporcin al aumentarse la dosis. respirando a travs de la boca puede estar cons tantemente a nivel de sedacin. Si se contina aumentando la concentra Pueden presentarse sudoracin y vasodiiatacin en ei organismo, se alcanzar un punto cin perifrica con cualquier concentracin, lo en el cual no se obtenga la sedacin del pacien cual suele relacionarse con la respuesta indivi te ai abatirse el control cerebral de la reaccin. dual al efecto farmacolgico del xido nitroso, o la concentracin puede ser inadecuada y an Los mejores recursos de vigilancia son el con manifestarse ansiedad. En la induccin de anes tacto continuo con el paciente a travs de tesia general se presentan movimientos coordi "charla intrascendente", y una respuesta racio nados, y es un error comn aumentar en ese nal por su parte. momento la concentracin de xido nitroso. La primera vez que un paciente recibe el gas. Como lo seala Rubn,228 una falta de inhibi debe tenerse cuidado de proceder lentamente. cin cortical puede desencadenar respuestas La administracin rpida asustar a muchos pacientes, puesto que las concentraciones adversas. iniciales elevadas de N 2 0 producen efectos des Al iniciarse la accin de N 2 O 0 2 , cuando el agradables ms que sedantes. El porcentaje de xido nitroso necesario para paciente se encuentra en un estado relativa mente superficial de analgesia, ai ir aumen establecer la lnea basa! de sedacin vara entre tando la concentracin de N 2 0 el paciente se 10 a 14 por 100 del flujo total de los dos gases.* va calmando cada vez ms. Sin embargo, las A una velocidad constante del flujo del gas investigaciones realizadas demuestran que la combinado de 10 1/min, se calcula fcilmente inhalacin de N 2 0 al 20 por 100 tendra los el porcentaje de cualquiera de los dos gases. En mismos efectos calmantes de 15 mi de morfi na y, en comparacin, la dosis teraputica *A nivel del mar.

Sedacin en odontologa nuestra experiencia, as como en la del Dr. Rubn. 228 la cantidad de xido nitroso nunca debe exceder de 50 por 100; en esta forma se evitan nuseas, arcada o excitacin. Algunos individuos pueden ser inducidos a anestesia general con este porcentaje, aunque nosotros no lo hemos observado. Al aumentarse la alti tud, se debilita el efecto sedante/analgsico del xido nitroso. Se calcula que en las ciudades de Denver o Salt Lake. Su efecto es de aproxima damente el 80 por 100 en comparacin al nivel del mar. Sin embargo, en todos los niveles habitables de Estados Unidos puede proporcionarse xido nitroso-oxgeno en flujos sedantes con un apara to ordinario. Despus de alcanzarse la lnea basal, general mente pueden realizarse ciertas operaciones, como el raspado del esmalte o del hueso, sin quejas por parte del paciente. En operaciones un tanto ms complicadas, el paciente puede experimentar dolor. Por esta razn, se deben administrar en forma regular anestsicos locaies en caso de procedimientos que de ordinario sean dolorosos, como por ejemplo las prepara ciones compuestas de cavidades y cualquier tipo de ciruga. Esto es consistente con la observa cin de que xido nitroso y oxgeno, a concen traciones suficientes para producir analgesia peristica (la cual aumenta con la concentra cin) ejerce un efecto muy leve sobre la sensibi lidad del diente, como se comprueba con el vitalmetro de Burton. 86 Desde el punto de vista prctico, parece no haber lmite en el tiempo que puede permanecer sedado el paciente. Se ha comunicado que "los cambios fisiolgicos relacionados con la admi nistracin de xido nitroso-oxgeno estn estre chamente relacionados con los de la administra cin de oxgeno solo*'. 86 Existen muy pocas contraindicaciones para el uso de esta forma de sedacin por inhalacin, aun en pacientes considerados como " r i e s g o s " . Esto se debe a que el xido nitroso no es txico, y se administra con l una cantidad mayor de oxgeno que la que hay en el aire atmosfrico inhalado. No debe administrarse durante el pri mer trimestre del embarazo, debido a que en ilgunos estudios realizados se ha demostrado :eratognesis en animales de experimentacin. Hasta el momento no se ha comprobado teratzeno en el ser humano, aunque de acuerdo con algunos estudios epidemiolgicos se supone que rueda haberlo.

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Los medicamentos psicotrpicos pueden alte rar la respuesta del paciente al xido nitroso, y contraindicar su uso. Se emplea con precaucin en epilpticos y asmticos controlados. No se administra en pacientes histricos que pueden responder en forma anormal y suelen ser sus ceptibles a sugestin poshipntica. C o m o los sonidos se exageran durante la fase de induccin, deben evitarse las conversaciones en voz alta y los ruidos. Es regla tener a una asistencia femenina en el consultorio, y es sumamente prudente hacerlo cuando se admi nistra xido nitroso-oxgeno, ya que la concen tracin hasta de 50 por 100 puede producir exci tacin tanto en los hombres como en las muje res. En caso de una paciente es posible que el xido nitroso produzca un comportamiento sexual de seduccin en presencia de un dentista. Nosotros no eliminamos la posibilidad de un comportamiento semejante cuando el paciente es masculino y est en presencia de una den tista. Resumen 1. Comience con una bolsa de respiracin llena de oxgeno y un flujo de 10 1/min de este gas. 2. Aplique la boquilla con las vlvulas de en trada cerradas y la vlvula de exhalacin abierta o libremente mvil. 3. Administre oxgeno durante dos minutos, despus agregue 1 litro/min de N 2 0 con aumentos de 1/2 litro/min, y disminuya 0 2 en cantidad semejante, manteniendo el volumen respiratorio de gases por minuto de 10 litros establecido previamente. Con tine estos ajustes hasta alcanzar la lnea basal. 4. Cuando se alcanza la lnea basal de seda cin, mantenga el flujo establecido de gases, pero reduzca el flujo total al volu men minuto requerido por el paciente. 5. Si el procedimiento es prolongado, se cie rra el paso de xido nitroso cada 45 min permitindose al paciente respirar oxgeno durante cinco minutos antes de restablecer las dosis de mantenimiento. Esto se reali za con el objeto de evitar nusea. 6. Cuando se termina el procedimiento, se corta el flujo del xido nitroso y se permi te al paciente respirar oxgeno al 100 por 100 durante tres a cinco minutos, mientras se le lleva a la posicin sentado. Por me-

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Sedacin, anestesia Socal y general en odontologa dio de este procedimiento, no hemos observado en los pacientes hipotensin postural, hipoxia por difusin o cefaleas, o todas estas alteraciones, y ningn otro sntoma posterior (hangover) informados ocasionalmente en la literatura o en con versaciones con colegas. El paciente cbc llevarse a un estado de seda cin leve. Si este estado no parece ser suficiente para proporcionarle comodidad total en caso de procedimientos de restauracin o quirrgi cos, no se inyecta una cantidad adicional de barbitrico, ya que esto lo podra llevar a seda cin profunda o hipnosis, situacin de la cual podra presentarse un estado de anestesia gene ral. En lugar de ello, se aspira la luz de la aguja con objeto de eliminar cualquier huella del barbiturato, dejando' la aguja en la vena. A continuacin se separa la jeringa de la aguja. Se substituye por una jeringa nueva que contenga 25 m de meperidina y 0.32 mg de escopolamina (ver fig. 3-9), que han sido diluidos con agua destilada hasta 5 mi con objeto de facilitar la inyeccin lenta para determinar el punto de sedacin exacto. Durante la inyeccin, se vigila el pulso del paciente y ante a menor indicacin de depresin se detiene la inyeccin. Explicacin del establecimiento de sedacin ligera: cc la lnea basal" Se introducen en la jeringa 100 mg (2 mi) de pentobarbitai sdico. Se inyecta lentamente en la forma ya descrita, manteniendo contacto verbal con el paciente. Se escucha y observa cuidadosamente ai paciente para detectar cual quier dato de algn sntoma cortical debido a la accin del medicamento. Ei primer signo puede ser somnolencia y mareo ligeros, o visin borrosa leve. A esa etapa se le denomina "lnea basal", La cantidad de medicamentos necesaria para establecer esta lnea basal vara de ordina rio de 30 a 300 mg (fig. 3-10). Despus de alcan zarse la lnea basal, se inyecta una cantidad variable de pentobarbitai, como de 10 por 100. Por ejemplo, para pacientes en los cuales se ha logrado este estado con dosis de 30 a 50 mg, se administran 3 a 5 mg ms, pero en caso de pa cientes que requieran de 200 a 300 mg, se inyec tan hasta 20 a 30 mg adicionales. Posteriormen te, la cantidad de meperidina inyectada vara de acuerdo con la cantidad administrada de pento barbitai: un paciente que requiere 100 mg o ms de pentobarbitai recibe 25 mg de meperidina. Si se administran menos de 100 mg de pentobarbi tai, entonces se inyecta una dosis de meperidina correspondientemente menor; por ejemplo, si se han usado 50 mg de pentobarbitai, entonces se administran 12.5 mg de meperidina. En nin gn caso se inyectan ms de 25 mg de meperidi-

Los beneficios de la inhalacin de oxgeno en la posedacin, en contraste con la respiracin profunda de aire de la habitacin posterior a la sedacin con xido nitroso-oxgeno, se conside ra en la misma forma que en la prctica regular de oxigenacin despus de anestesia general. El razonamiento de esta ltima prctica fue discu tido fuertemente entre los anestesilogos.267 Careciendo de observaciones controladas, reco mendamos la administracin de posedacin inmediata para pacientes ambulatorios de odontologa ya que creemos que despus de un periodo corto de inhalacin de oxgeno al 100 por 100, los pacientes parecen estar alertas ms rpidamente y en mejor condicin para reiniciar sus actividades normales. Si se desea, puede administrarse una prueba psicomotora, la modificacin de Trieger a la prueba de Bender/Motor Gestalt.265 Si el pa ciente no se recupera totalmente de la sedacin con xido nitroso/oxgeno en un lapso de cinco minutos, se tratara de un individuo poco comn, en lo que se refiere a la funcin psico motora. Pentobarbitai sdico y meperidina La tcnica para sedacin intravenosa que se describe a continuacin, se ensea desde 1955 a los estudiantes de los primeros grados en la Universidad Loma Linda y ha demostrado ser efectiva y segura. Los estudiantes la adminis tran siempre que est indicado (vase la pg. 26). Inicialmente se administra pentobarbitai sdico (Nembutal); se inyectan unas cuantas gotas, seguidas por una pausa de un minuto, con objeto de observar la posible aparicin de una reaccin de sensibilidad poco comn al medicamento. Se contina la inyeccin a una velocidad de 10 mi cada 30 segundos, y al mis mo tiempo se conversa con ei paciente infor malmente, mantenindolo bajo vigilancia cons tante, observando su pulso, respiracin y la ten sin del brazo. La inyeccin se suspende cuan do el paciente parece estar relajado y calmado.

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Fig. 3-9. Bandeja preparada con equipo y abastos para sedacin intravenosa.

na. La tcnica es segura si se sigue con cuidado y se usa en la forma indicada (pg. 26). Despus de esta sedacin hay una ausencia total de anal gesia en el diente y slo un grado leve de analge sia peristica y por lo tanto debe administrarse un anestsico local para controlar el dolor.85 Resumen 1. Inyecte el barbitrico lentamente y obser ve los sntomas, especialmente la primera vez que se inyecta a un paciente en parti cular. No pase ms all de la sedacin ligera, que puede requerir una cantidad tan pequea de pentobarbital sdico como de 30 mg o hasta 300 mg. El estable cimiento de una dosis satisfactoria y bien tolerada de un barbitrico administrado por va intravenosa, permanece relativa mente constante durante varios aos para el mismo paciente. 2. Si se administra meperidina, deben usarse slo de 5 a 25 mg. Diluya los 0.5 mi con 25 mg de meperidina en agua estril hasta alcanzar un volumen de 5 mi, e inyecte despus lentamente.

3. Tenga oxgeno y el equipo necesario para su administracin listo para reanimacin instantnea, y familiarcese con el uso del equipo. 4. Tenga a mano un medicamento presorfenilefrina (Neo-Sinefrina), mefentermina o una preparacin semejante, para tratar una cada seria de la presin arterial. Fentanil Se recomienda la administracin intravenosa de fentanil en incrementos de no ms de 0.05 mg cada dos o tres minutos. La administracin lenta y la observacin cuidadosa de la respira cin del paciente, son consideraciones de orden primario. Cuando se administra este poderoso analgsico narctico, es necesario estar siempre bien preparado para dar apoyo a la ventilacin, como se seala en la pgina 31. El periodo corto de analgesia puede deberse a la redistribu cin de fentanil en los tejidos. La administra cin de varias inyecciones en forma secuencial, y a intervalos, puede producir una depresin profunda. El Naloxone producir inmediata mente la reversin de la depresin causada por

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

NUMERO DE INDIVIDUOS

EJEMPLO: EFECTOS DE LA SEDACIN ANESTESIA LOCAL EN VARIOS INDIVIDUOS

MAYORA DE INDIVIDUOS: EFECTO PROMEDIO

INDIVIDUOS RESISTENTES: POCO EFECTO

INDIVIDUOS .SENSIBLES: GRAN EFECTO

EFECO PROMEDIO

GRADO CRECIENTE DE RESPUESTA A LA MISMA DOSIS

Fig. 3-10. Representacin terica de la distribucin de frecuencias de efectos de ua dosis "promedio" de un medi camento.

el fentanil. Debido a que la duracin de la accin del fentanil es mayor que la del naloxone, el paciente puede presentar depresin poste riormente. Por lo tanto, es aconsejable dejar pasar un periodo de tiempo razonable para lograr la recuperacin completa, la cual puede requerir administracin adicional de naloxone.
Diazepam

Lo primero que debe tomarse en cuenta para la administracin de diazepam es que el pacien te est sano y tenga venas grandes y fcilmente accesibles. Se prefieren las del antebrazo o brazo (fig. 3-1M, B). El paciente debe estar colocado en posicin supina o intermedia. En un ambiente calmado y tranquilo pueden inyec tarse 2.5 mg de diazepam durante un periodo de 15 a 30 segundos. La velocidad de inyeccin es de importancia clnica, puesto que una veloci dad mayor de 5 mg/min propicia aumento del dolor y la posibilidad de tromboflebitis, aunque una pequea dosis inyectada rpidamente tiene VENIPUNTURA una accin psicotrpica comparable a la de una dosis mayor inyectada lentamente, con una En general, la tcnica de ia vempuntura no es recuperacin ms rpida. Lo adecuado de la difcil de dominar. Deben preferirse ia vena dosis, o "lnea basal", se evala por medio de mediana ceflica (fig. 5-WA), o las del antebra comunicacin verbal y la presencia de locucin zo o del dorso de la mano, ms que ia mediana poco clara y relajacin fsica. Cuando el prpa baslica. La vena mediana baslica, aunque con

do superior comienza a sobreponerse sobre la pupila, lo que constituye e! signo de Verill, el frecuentemente descrito punto final, puede haber depresin respiratoria. 2 - Hay amnesia cuando el globo ocular es excntrico o est des viado de la lnea media.179 Los globos oculares comienzan a moverse poco antes que la con ciencia se pierda.8' Si la anestesia local es profunda, la adminis tracin de 10 a i 5 mg de diazepam, con un mximo de 20 mg, debe proporcionar sedacin (p. 27). El establecimiento de una buena comu nicacin con el paciente en un ambiente calmado y tranquilo, previamente a la inyec cin, favorece mucho la reduccin de la dosis requerida. No existe una dosis estndar. Algu nos dentistas lo logran con 5 mg y otros requie ren 20 mg. El diazepam no producir sedacin en todos los pacientes. Para stos la tcnica de la Universidad de Loma Linda (Jorgensen) constituye una alternativa til.

Sedacin en odontologa

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VENA CEFAUCA

VENA MEDIANA CEFAUCA

Fig. 3-11. Vase leyenda en la pgina siguiente.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

BCEPS

-ARTERIA BRAQUiAL

VENA CEFLICA

NERVIO MEDIANO

ENA MEDIANA BASLICA VENA MEDIANA CEFLICA tfENA BASLICA NERVIO CUTNEO EXTERNO DEL ANTEBRAZ AFONEURGSiS BICiPITAL

VENA MEDIANA CAPA DE RLCUBRiMieS DE LA APONEUROSIS PBOFQ ERVO CUTNEO NTcRNO DEL ANTEBRAZO

Fig. 3-11. ,4, Disposicin bsica dlas venas subcutneas. B, La arteria braquia yei nervio mediano estn situados en ia parte profunda de ia vena mediana baslica. (Cortesia de profesor R.j. Last. Roya! Coiiege of Surgeons, and Society !'or ihe Advancement cf AnesthesiainDentistry, Londres.)

Sedacin en odontologa frecuencia es prominente y constituye un blan co tentador para el novato, est situada justo sobre la arteria braquial y el nervio mediano (fig. 3-llB), Se ha inyectado accidentalmente la arteria con resultados tan severos como gangre na, y finalmente amputacin. La inyeccin extravascular de una solucin a lo largo del nervio mediano puede producir una neuritis de larga duracin. Adems, hay una ocurrencia importante de arterias superficiales aberrantes situadas en esta rea. En la superficie flexora cercana a la mueca estn en riesgo las arterias cubital y radial, particularmente la ltima, en la '' tabaquera anatmica'\ Aun cuando existe ries go de formacin de hematoma cuando se inyec ta en el dorso de la mano, debe considerarse como un rea segura para inyeccin, debido a que la red arterial se encuentra en una posicin relativamente profunda. La mayor parte de los pacientes que requieren sedacin intravenosa estn tan agradecidos por el alivio que produce la sedacin que no le dan importancia a los hematomas, si la posibilidad de stos se explica cuidadosamente antes de la operacin, aunque debe aceptarse que un hematoma de aspecto desagradable no se toma siempre como una recomendacin convincente, y muchos pacien tes lo resienten. Adems, como Mosley y co laboradores sealan en forma precisa. . . Algu nas personas, aun en las profesiones de asisten cia sanitaria, son muy renuentes a sujetarse a la incomodidad de la venipuntura." 197 Vuelve a repetirse que es preciso inyectar en una vena amplia, preferentemente del antebrazo o brazo. Pueden introducirse en forma adecuada jerin gas desechables del nm. 25-21 y de aproxima damente 25-38 mm de longitud, en venas super ficiales palpables, con un mnimo de inyeccio nes extravascular es, hematomas o tromboflebi tis debidas a irritacin de la ntima. A menudo es difcil evitar que la punta de la aguja penetre la pared profunda de la vena con una jeringa y aguja ordinarias. Para superar esta dificultad, se puede emplear una jeringa con un casquillo no paralelo, un adaptador de mariposa D.J.231 o un juego de infusin de mariposa de Abbot (Butterfly Infusin Set) (fig. 3-12). Puede ser preferible usar una tcnica intrave nosa con cierre de heparina en lugar de venipunturas mltiples o goteo continuo si van a inyectarse varios incrementos de medicamento o medicamentos por un periodo determinado ie tiempo. Se fija un juego de infusin de mari posa a permanencia con un tapn para catter

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Fig. 3-12. A, Juego alado de venoclisis a permanencia. B: Tapn de sonda intravenosa. C, Relacin de A, B y la jerin ga durante la inyeccin.

intravenoso (Abbot 5878, Laboratorios McGaw N2046). Despus de inyectar un medi camento psicotrpico o analgsico, debe lim piarse la tubera con una descarga de 0.5 mi de una solucin ligera de heparina. La solucin puede aspirarse antes de la siguiente inyeccin de los medicamentos. Se prepara diluyendo 1.5 mi de heparina sdica (1 000 unidades/ml) en un frasco de 30 mi de solucin salina fisiolgi ca. La lnea puede limpiarse con el mismo pro cedimiento, en forma alterna, usando solucin salina fisiolgica (fig. 3-12). La recomendacin nmero 6 sobre administracin intravenosa de Abbot, "como usar el juego de infusin de mariposa" proporciona tambin una gua para la seleccin de juegos de tamao 14-25, su uso, las especificaciones de la tubera: longitud, dimetro y volumen.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa Debe evitarse inyectar al interior de una arte ria ya que pueden causarse serias complicacio nes a causa del arteriospasmo resultante. Si existe duda en relacin con la localizacin de la aguja, debe separarse la jeringa de la aguja y aflojarse el torniquete; la sangre brotar a tra vs de la aguja en forma de chorro si sta est en una arteria. Adems, la inyeccin de un barbiturato u otro medicamento irritante al interior de una arteria causar que el paciente se queje de dolor en la mano, y la piel palidecer. Se produce una complicacin menos seria si la aguja se sale de la vena y el medicamento se inyecta subcutneo. La inyeccin subcutnea puede acompaarse de un dolor punzante con siderable. La inyeccin de 2 a 3 mi de una solu cin de procana al 1 por 100 contrarrestar los efectos irritantes. Sin embargo, si se ha inyecta do una cantidad considerable de! medicamento, no es seguro administrar una dosis intravenosa adicional. El efecto retardado de la primera dosis, que se presenta 20 a 60 minutos despus puede producir una depresin muy profunda. CUIDADO POSOPERATORIO La responsabilidad del dentista se extiende a! periodo posoperatorio, en el sentido que deben adoptarse medidas apropiadas para la recupe racin y cuidado del paciente. Para parafrasear a Kortilla156. . . debido a que diferentes medi camentos por lo general perturban ciertas fun ciones del desempeo psicomotor, la evalua cin de la. . . "capacidad de salir a la calle'5 despus de la sedacin del paciente externo debe incluir varias pruebas, ms que slo una o dos. . . La necesidad de las pruebas es relativa, pero si se realizan, el dentista debe estar cons ciente de las funciones que mide la prueba. En todo caso, con la excepcin comn de la seda cin por inhalacin, es conveniente que el pa ciente vaya con un acompaante competente cuando salga del consultorio. Por medio de las instrucciones preoperatorias, ei paciente y su acompaante, deben recibir una copia de las instrucciones impresas, y familiarizarse con ellas, como las siguientes:

La aguja debe penetrar slo en venas superfi ciales. Se limpia la piel y se aplica un torniquete aproximadamente de 2.5 a 5 cm por encima del sitio de puncin. El torniquete debe estar lo suficientemente apretado para interrumpir el flujo de sangre venosa, pero lo suficientemente flojo para permitir un cierto grado de circula cin arterial. En casos difciles, un manguito para presin arterial mantenido a 10 mm por encima de la presin diastlica, producir gra dualmente un retorno venoso para llenar las venas superficiales. El paciente empua la mano para hacer resaltar la vena; el operador estira la piel en direccin distal, lo que ayuda a inmovilizarla. La puncin se facilita mante niendo estirada la piel superficial. Se punciona la piel con el bisel hacia arriba y fuera de la vena. Se engancha la pared de la vena con la punta de la aguja, se punciona y se hace avan zar la aguja 1 cm o ms en su interior. Se aspira sangre al interior de la jeringa para confirmar que la aguja est en la luz de la vena. Se retira entonces el torniquete y se inyecta el medica mento. Si despus de realizar una venipuntura relati vamente fcil no se logra aspirar sangre, y sea probable que la aguja est en la luz de la vena, puede suceder que la punta de la aguja est blo queada por la pared de la vena. La rotacin suave de la punta de la aguja aspirando, puede producir un reflujo de sangre. Si la venipuntura inicial produce hematoma, no inyecte medica mentos hasta que se elimine y la sangre aspirada fluya libremente de la luz de la vena, no del hematoma. Si la aguja permanece por algn tiempo en la vena despus de haberse logrado una aspiracin inicial positiva, y despus sea imposible de aspi rar, deben considerarse varias posibilidades: 1. El mbolo est atascado en el tubo de la jeringa. 2. La luz de la aguja est obstruida, 3. La aguja est fuera de la luz de la vena. 4. La aguja est situada junto a la porcin distal de la vlvula de una vena pequea (SAAD Dig. 2:144, 1974).

Sedacin en odontologa

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Precauciones especiales que deben observarse despus de ia sedacin intravenosa Aunque los efectos secundarios son poco comunes. Se sabe de un paciente que haba recibido sedacin intravenosa sin efectos secundarios en una ocasin previa, y present una sensacin de irresponsabilidad por 24 o aun 48 horas despus de una dosis de diazepam para sedacin dental. Por tanto, debe advenirse a iodos los pacientes sobre esta posibilidad, y tanto ia familia como el acompaante deben saber que aunque esto suele ocurrir en forma extremadamente rara, puede sucederle a cualquiera. E! paciente reconocer ia diferencia en que hay un descuido poco comn al desempear tareas simpies, y puede informar a las personas interesadas con objeto de que se le pueda supervisar. Los principales puntos de peligro bajo esas circunstancias serian a conduccin de un vehculo, operacin de cual quier maquinaria, incluso el manejo de gas domstico y aparatos elctricos, asuntos de negocios, correspondencia y, especialmente, caminar solo en el trnsito. Si uno se siente bastante normal despus de 3-4 horas, no es probable que ocurra cualquier efecto severo tardo. Se debe informar de inmediato al mdico y al dentista sobre cualquier efecto secundario poco comn y con e mayor detalle posible. El acompaante dei paciente debe suponer siempre que durante seis horas habr un cierto grado de alteracin de la responsabilidad personal, y asegurarse que et paciente sea acompaado a su casa en forma segura y puesto a cargo de alguien que tendr ia responsabilidad de seguir las instrucciones referentes a la supervisin, hasta que se confirme la total recuperacin de las facultades. Tenga la amabilidad de asegurarse que quien acompae ai paciente despus de su sesin de tratamiento reciba una copia adicional de este folleto, con tiempo suficiente para hacer ios arreglos adecuados.

Reproducido con autorizacin de ntravenous Anesihesia, SAAD231.

CAPITULO 4

Infiltracin y tcnica de bloqueo nervioso

EL ARTE DE LA ANESTESIA LOCAL Requerimientos del are Anestesia en medicina y edoatofogfa Principios de la administracin de bloqueo nervioso Preparacin del pacienc EQUIPO Y MATERIALES DIMENSIONES Y ESTRUCTURAS LMPORTANTES PARA LA ANESTESIA DEL NERVIO MAXILAR SUPERIOR Y SUS RAMAS TERM1N ALES ANESTESIA DE LOS TEJIDOS DEL MAXILAR SUPERIOR La inyeccin supraperistica Bloqueo de los nervios meninniano e incisivo BLOQUEOS NERVIOSOS EXTRABUCALES Hit meo de! nervio suhorhitario Bloqueo de! nervio maxilar superior Bloqueo dei nervio dental inferior Bloqueo del nervio mentoniano Bloqueo dei nenio maxilar inferior BLOQUEOS NERVIOSOS DIAGNSTICOS

EL ARTE DE LA ANESTESIA LOCAL Requerimientos del arte

Cuando hablamos sobre las artes curativas. consideramos tanto la medicina como la odon tologa. La prctica se convierte en arte si se basa en: 1) un enfoque disciplinado al conoci miento de la anatoma, fisiologa y farmacolo ga, 2) la actitud del operador y 3) su destreza en el USO de su equipo y ios materiales del cam po particular y la aplicacin sistemtica de su destreza, y 4) la consideracin cuidadosa de ios requerimientos dei paciente individua!. Sobre estos requisitos descansa la posibindsa de retinar un simple oficio hasta llevarlo ai elevado nivel de arte. Se requiere disciplina, constancia y sacrificio de tiempo y energa por parte del profesional. Sin embargo, el tiempo invertido en esa forma disciplinada, se recupera muchas veces cuando se obtiene anestesia local que da como resultado la tranquilidad del pa ciente y ei alivio de la tensin nerviosa del pro Ei resultado es evidente: nuestros mtodos pio dentista. de anestesia no son vistos favorablemente por el pblico general. Los mtodos disponibles para el control de ia aprensin y el dolor son tan Anestesia en medicina y odontologa poco comprendidos por ios dentistas y el pbli Durante ios ltimos 40 aos, la profesin co, que mucha gente no se atreve a utilizar ios mdica ha desarrollado la anestesia hasta con servicios dentales sanitarios, y otro grupo
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vertirla en un gran arte. La ciruga bucal tam bin ha dado grandes pasos en el desarrollo a alto nivel de mtodos para el control del dolor. Sio ei dentista en ia prctica general parece haberse estancado, ya que no ha logrado sino poco progreso en el control dei dolor e^c hace 75 aos, cuando se sintetiz ia novocana (Procaina). Debemos tener presente la diferen cia entre la ejecucin moderna de la anestesia en ciruga y la anestesia en odontologa. La anestesia mdica se ha convertido en una espe cialidad distinta, mientras que en odontologa, e dentista ha sido generalmente tanto cirujano como anestesiiogo. Adems, en la odontolo ga "enera! ha habido una tendencia a buscar "tcnicas" cada vez ms simplificadas, descarr.anoo frecuentemente ias variaciones anatmi cas de un "promedio ideal" que en realidad no existe. Mientras tanto, en todas las dems ramas de ias artes curativas se ha estado incoan do para lograr un mayor refinamiento y preci sin.

Fig. 4-1. Vista interna (media) de las relaciones topogrficas de algunas estructuras anatmicas relacionadas con la sedacin y la anestesia local y general. 1. glndula sublingual; 2. conducto submaxilar; 3. glndula submaxilar; 4. ala interaa de la apfisis pterigoides; 5. msculo constructor superior de la laringe; 6. msculo milohioideo; 7. tronco arterial linguofacial; 8. arteria cartida externa; 9. arteria cartida interna; 10. hueso hioide; 11. ligamento esfenomaxilar; 12. nenio ptico; 13. nervio motor ocular comn; 14. ganglio trigmino; 15. nervio oftlmico; 16. nervio maxilar superior; 17. nervio maxilar inferior; 18. nervio y arteria dentales inferiores; 19. nervio lingual y cuerda del tmpano, y 20. crculo arterial cerebral.

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso considerable slo acepta extracciones dentales bajo anestesia general. A nadie le agradan los pinchazos con agujas, y hay una aprensin mayor en relacin con la penetracin de agujas en la cavidad bucal, que [a producida por inyecciones en cualquier otra parte del cuerpo.7* " . . .Es un comentario triste sobre las tcnicas actuales de inyeccin el hecho que muchas personas tengan recuerdos doloro sos. Generalmente el temor a la aguja se adquiere en la infancia. El trauma psicolgico de millones de personas, producido en esta forma, indudablemente crea obstculos para lograr buenas relaciones entre el doctor y el pa ciente."251 An si la inyeccin se administra en forma indolora, la sensacin de la solucin que est siendo inyectada y del desplazamiento de la aguja causan impulsos aferentes propioceptivos. Estos impulsos disminuyen el umbral del dolor y pueden causar trastornos emocionales severos. Principios de la administracin del bloqueo nervioso Las inyecciones pueden administrarse sin que se transmitan impulsos sensitivos. El anestesilogo debe conocer las caractersticas sensitivas relativas de las diferentes estructuras afectadas. La membrana mucosa es sensible al dolor; el tejido adiposo laxo areolar de relleno, tiene poca sensacin al dolor; los tendones y los msculos son sensibles al dolor. Por lo tanto, la aguja debe evitar las estructuras sensibles ai dolor o, en el caso de una estructura como el periostio, que debe tocarse, debe anestesiarse el sitio antes que la aguja lo alcance. La sensa cin de la progresin de la aguja puede evitarse si sta se realiza por etapas. A cada paso se detie ne el avance de la aguja y se inyecta aproximada mente una gota de la solucin anestsica, espe rando de cinco a seis segundos antes de conti nuar. Para realizar el bloqueo nervioso, se usa una aguja pesada y suficientemente rgida para utili zarla como sonda, la cual al ir avanzando por etapas gua al anestesilogo hacia el rea conti gua al nervio, sin lesionar su tronco; las inyec ciones deben administrarse siempre lentamente con objeto de evitar lesionar los tejidos, y slo debe inyectarse una cantidad mnima ptima de la solucin, reduciendo las posibilidades de pro ducir efectos adversos, tanto locales como gene rales.

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Los principios sobre difusin rigen ei xito o fracaso de la anestesia local. Si se sita una ba rrera entre la solucin inyectada y el tronco ner vioso o los nervios, puede ocurrir un fracaso total o relativo. Como ejemplo de estas barreras se encuentra la aponeurosis interpterigoidea cuando se administra una inyeccin para el ner vio dental inferior, o el hueso cortical y un gro sor variable del hueso esponjoso, encontrados cuando se aplica la inyeccin supraperistica. Estas barreras pueden considerarse como mem branas semipermeables. La cantidad del soluto (substancia disuelta) que pasar a travs de esta barrera durante un tiempo determinado, depen de de la densidad de la membrana semipermea ble y de la concentracin del soluto. Mientras ms densos sean la membrana, el hueso o la aponeurosis, menor ser la cantidad del soluto que penetre. Cuanto mayor sea la concentracin del soluto, tanto mayor ser la cantidad que penetre. Dentro de los lmites prcticos, inyec tando lentamente podemos controlar a concen tracin del soluto adjunto a la barrera as como el elemento tiempo. Otros factores importantes que deben consi derarse en ia difusin son los trminos "difu sin celular" y "difusin por turbulencia". La difusin celular tiene lugar cuando el soluto se deja en reposo, sin agitarse; en este caso la con centracin se mantiene en el sitio donde se desea realizar la difusin. Si ocurre difusin por tur bulencia, la turbulencia del soluto se produce por agitacin, como agitndose en un recipien te, Por ejemplo, si la inyeccin se administra rpidamente o se continua con masaje sobre el rea de la inyeccin, se reduce en forma evidente la posibilidad de una inyeccin eficaz. El soluto se extiende en el disolvente, la concentracin disminuye, y una cantidad menor de solucin penetra en un punto dado. Preparacin del paciente Despus de tomarse una historia cuidadosa, y antes de inyectar el anestsico local, se hacen algunos comentarios informales al paciente, asegurndole que el procedimiento ser indolo ro. Se ajusta el silln para colocar al paciente en posicin intermedia; se estudia la topografa de las estructuras que van a anestesiarse por medio de palpacin y observacin. El rea de la inyec cin se limpia con gasa estril y se aplica un anes tsico tpico. Cuando ste ha hecho efecto, se limpia de nuevo la membrana mucosa con una

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa Numerosos autores26''t'iW' '"20C':!'t:'i'1'i conside ran que se necesita una aguja grande, rgida, para lograr inyecciones precisas de bloqueo ner vioso. debido a que ia aguja debe usarse como sonda (ver pg. 98). Adems, la punta de la aguja debe estar afilada y disponer de un bisel corto con objeto de que pueda deslizarse fcil mente a lo largo del periostio y evitar la puncin de vasos sanguneos (fig. 4-3). La Mizzy Corporation y, en el pasado, los Cook Waite Laboratories, Inc, han fabricado este tipo de agujas (vase la pgina 61). En la actualidad no existe una lista completa de normas respecto a las agujas, cartuchos y jeringas usados en odontologa. Sin embargo, la Asociacin Dental Estadounidense, en coopera cin con ei instituto Estadounidense de Normas, ha establecido un subcomit para pro poner normas respecto a las agujas, cartuchos y jeringas desechabies usados en odontologa. La aguja desechable nm. 25, de 45 mm, con punta aguda, son ordinariamente las agujas ms grandes para inyecciones profundas. Estas agujas no proporcionan regularmente un uso tan satisfactorio como ia nm. 23 o de calibre ms pesado, que probablemente se empaca y esteriliza en el consultorio. Sin embargo, un arreglo razonable consiste en usar ia aguja nm. 25 y si el bloqueo no es satisfactorio, emplear la aguja nm. 23 para la inyeccin subsecuente. Luego puede desecharse la aguja. Para mayores detalles vase el captulo 5. pg. 126. Slo las agujas grandes pueden esterilizarse y volverse a usar con seguridad. En algunos luga res es aconsejable o necesario hacerlo as. Des pus de cada uso, se afila el bisel, la luz se limpia con un estilete, se lava con un detergente o ter para eliminar todo material orgnico y se enjua ga primero con alcohol y despus con agua. La esterilizacin se realiza por medio de autoclave o calor seco (cuadro 5-6). No debe constituir un problema en el consultorio dental realizar regu larmente una prctica meticulosa. ""' 2 Para reducir al mnimo la contaminacin durante el almacenamiento o manejo, preferi mos empaquetar torundas, cojinetes de gasa y rollos de algodn, esterilizarlos en autoclave, y tener un paquete nuevo disponible para cada inyeccin (fig. 4-4). En odontologa probablemente, la Syrijet Mizzy ha sido la jeringa impulsada por energa ms ampliamente usada. Su fuerza propulsora se genera por un "gatillo" que contiene un re sorte que se libera en el momento de ia inyec-

gasa estril y se aplica un antisptico en ei rea. Nunca deben aplicarse inyecciones en una cavi dad bucal sucia. Si es necesario, debe admi nistrarse tratamiento profilctico. Si el sitio de insercin de la aguja no puede mantenerse seca. a causa de un flujo abundante de saliva, se colo can rollos de gasa en los fondos de saco de los vestbulos bucales por encima del conducto parotdeo, y un cojinete de gasa bajo la lengua para cubrir el conducto submaxilar,

EQUIPO Y MATERIALES Desde el descubrimiento de la procana, el progreso en ei campo de la administracin de anestsicos locales, ha estado principalmente relacionado con e! mejoramiento del equipo y materiales utilizados. La mayor parte de los adelantos han sido hechos en Sos tipos de jerin gas y agujas disponibles, asi como ei empaque de agujas estriles y soluciones anestsicas. Estos avances han mejorado enormemente la conveniencia y seguridad de la administracin de anestsicos locales. Se usan dos tipos de jeringas en odontologa, E! primero, la jeringa de cartucho, goza de una aceptacin casi universal y exclusiva. Sus ade lantos ms recientes consisten en ia posibilidad de cargarse lateralmente y ia adicin de un dis positivo para aspiracin {fig, 4-2).22i La segun da. la jeringa de Luer-Lok, es totalmente de vidrio y rara ve2 se usa. Las jeringas de vidrio han sido casi totalmente despiadadas por las jeringas plsticas, esterilizadas, desechabies. Las agujas de acero inoxidable disponibles en la actualidad, eliminan en grado considerable el riesgo de roturas. Se necesitan dos tipos princi pales de agujas para aplicar inyecciones en odontologa: las agujas del nm. 23, de 41 trun, para inyeccin profunda, y las de los nmeros 25 a 27, de 25 mmT para inyecciones supraperisticas. Desafortunadamente, la mayor pane de los fabricantes no producen las agujas dei nmero 23, de 41 mm, debido a su escasa de manda. Los dentistas consideran casi universalmente que mientras ms delgada sea la aguja, el paciente experimentar menos molestia. En rea lidad cualquier inyeccin profunda puede apli carse sin dolor con la aguja grande. Esto se de muestra ampliamente en las clnicas para estu diantes dentales en la Universidad Loma Linda, y en las pelculas de enseanza producidas por dicha universidad.2SS'^7-ro

Infiltracin y tcnica del b l o q u e o nervioso

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Fig. 4-2. Diversas jeringas que han sido empleadas en odontologa. La jeringa con cariucho de aspiracin, segunda de 3a izquierda, es de uso general en !a aclualidad. (Cortesa de Cook-W'aie Laboralories, inc.)

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa quiera de los inyectores jet. Debido a su princi pio fsico, no es probable que la jeringa jet inyecte el anestsico local en forma intravascular. Por la misma razn, es de gran eficacia para la anestesia superficial, procedimientos practi cados en tejidos blandos, extirpacin de dientes anteriores flojos y espculas seas, y con ante rioridad a inyecciones practicadas con una aguja. Aunque puede causar anestesia de la pul pa en dientes que no tienen una recubierta sea apical (fig. 4-7), las predicciones preliminares y entusiastas fueron prematuras sobre su capaci dad para substituir casi totalmente la aguja y la jeringa. El Syrijet, o cualquier otro inyector jet, re quiere tanta precisin en su uso como la aguja y la jeringa; de otra manera, se producirn corta duras y abrasiones de tej ido. ,4 DIMENSIONES Y ESTRUCTURAS IMPORTANTES PARA LA ANESTESIA DEL NERVIO MAXILAR SUPERIOR Y DE SUS RAMAS TERMINALES

Es indudable la importancia de conocer las variaciones dimensionales cuando se intenta aplicar inyecciones profundas, y esto se tratar con los diferentes bloqueos nerviosos. La tcni ca de anestesia local debe basarse en un conoci miento profundo de la anatoma si es que ha de considerarse y practicarse como un arte y una ciencia. No existen las profundidades de inser cin y direccin de agujas ''promedio", como se hace evidente cuando se realiza un estudio elemental sobre la morfologa. Una simple ojea da a las figuras 4-6, 4-8 y 4-10, permite apreciar la enorme variacin en los tamaos de los cr neos y las considerables diferencias en el espesor Fig. 4-3. Puntas afiladas de aguja preferidas: A: De bisel y densidad del hueso. La estructura sea, espon corto. B: De Huber. (Cortesa de Cook-Waite Laborato- josa y cortical situada alrededor de los pices de ries, Inc.) las races, determina el xito o el fracaso de la inyeccin ms simple de todas, que es la supraperistica. cin. Algunos tipos de jeringa estn impulsadas por gas comprimido. Generalmente se usan en programas de inoculacin masiva. Sin embargo, la Panjet, para inyeccin simple, se usa tanto en odontologa como en medicina.224 La Syrijet (fig. 4-5) administra cantidades variables de hasta 0.2 mi de anestsico local, a partir de cualquier cartucho estril de 1.8 mi dis ponible comercialmente. La jeringa puede este rilizarse en autoclave. Aparentemente no se ha comunicado un solo caso de infeccin con cual La figura 4-7 muestra el maxilar superior. En algunas reas, las races estn cubiertas por hueso cortical tan delgado como de papel, y otras se encuentran completamente desnudas. Una inyeccin supraperistica en las reas com pletamente desnudas producir sin duda aneste sia por infiltracin. Sin embargo, debe exami narse el otro extremo en las figuras 4-8 y 4-9. Uno de los crneos es de un adulto y el otro de un nio de seis a siete aos de edad. En ambos sujetos los pices de las races estn recubiertos

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso

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Fig. 4-4. Mtodo conveniente de asegurarse de que los escobillones, cojinetes de gasa y rollos de algodn permanezcan estriles despus de extraerse del autoclave.

Fig. 4-5. La Syrijet Mark II de Mizzy. (Cortesa de Mizzy Corporation.)

por hueso de 1 cm de espesor, y la capa cortical de hueso es gruesa y densa. Ninguna cantidad de solucin depositada junto al hueso producir anestesia de los plexos nerviosos dentales. En ocasiones resulta difcil hacer un diagnstico absoluto de esas variaciones seas. Siempre que ios contornos de la raz puedan sentirse por palracin, puede predecirse una capa sea conside rablemente delgada que cubre las races (fig. 4-7), pero no puede asegurarse la densidad o porosidad del hueso cortical, con excepcin del mtodo de prueba y error. El primer molar per manente del nio pequeo est recubierto por _na capa de hueso que es ms gruesa de lo que lo

ser en la edad adulta; durante el desarrollo, el molar se desplaza hacia abajo y hacia adelante, reduciendo la distancia entre las placas palatina y sea externa. Tambin puede suponerse que los pices de las races estn ms cerca del hueso cortical externo en un crneo con maxilar supe rior alto que en uno con maxilar superior bajo (comprese la figura 4-10B). Los dientes prima rios no son ms fciles de anestesiar que los per manentes. Ntese en la figura 4-8 lo liso y denso que parece ser el hueso cortical. Ntense tam bin las figuras 4-11 y 4-12, en las cuales se pre senta la diseccin de los nervios maxilar superior y suborbitario, y de los plexos alveolares. Estos

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

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Fig. 4-6. Variacin en tamao de crneos limpios.

Superficie anterior del maxilar superior

Fig. 4-7. Relacin cnire las races de los molares permanentes superiores y el hueso cortical.

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso

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Fig. 4-8. Estudio topogrfico del maxilar superior con respecto a las inyecciones. A', ampliacin del nio A. B', amplia cin del adulto B.

ltimos estn situados en la parte superior de la r-ared del antro de este crneo joven, debido al espacio que ocupan los grmenes de los dientes rermanentes. ANESTESIA DE LOS TEJIDOS DEL MAXILAR SUPERIOR La inyeccin supraperistica Propsito La inyeccin supraperistica, en la forma des.rita por Sicher y DuBrul242 y por Fischer,93 se rractica para proporcionar anestesia del plexo nervioso en casos favorables. Cuando se intenta anestesiar la pulpa y los tejidos duros, es inco

rrecto el trmino "anestesia por infiltracin". En el sentido estricto, el mtodo se refiere a la tcnica de inyectar soluciones directamente en los tejidos que sern tratados. Son ms apropia dos los trminos "supra-" o "paraperistica" (Monheim26) o anestesia de "plexo" (Sicher y DuBrul242). Estos trminos quieren decir que la solucin anestsica depositada a lo largo del periostio se debe difundir primero a travs del periostio y del hueso cortical para alcanzar el plexo nervioso alveolar superior y los nervios situados en el hueso esponjoso. Generalmente el hueso cortical que recubre los pices de los dien tes superiores es delgado, y est perforado por mltiples aberturas pequeas; en otras palabras, es poroso. De acuerdo con la discusin anterior sobre difusin, la solucin anestsica debe transportarse fcilmente al plexo dental. Debido

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Malar, superficie temporal Agujeros dentales en la tuberosidad

Primer molar permanente

Molares primarios

Apfisis piramidal del maxilar

Fig. 4-9. Hueso grueso y denso que recubre las races molares permanenles superiores. A, nio; vista posterior inferior, B, adulto; vista lateral inferior.

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso

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Fig. 4-10. Una comparacin de la altura del maxilar superior y las relaciones de los dientes con el hueso. A, maxilar supe rior promedio. B, maxilar superior alto. C, maxilar superior bajo.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Nervio dental medio

Nervio dental anterior

Glndula/ partida Nervio dental posterior

Plexo dental superior

Kig. 4-11. Trayecto de los nervios dentales superiores derechos en una nia de cuatro aos y medio.

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Nervio cigomtico Nervio maxilar superior Mucosa del seno maxilar

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Porciones superior e inferior del msculo pterigoideo externo

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Nervio dental anterior

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Nervios dentales posteriores

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Nervio dental medio Germen dental _ del segundo premolar

rmenes dentales los motares rmanentes

Segundo molar temporal Fig. 4-12. Trayecto de los nervios dentales superiores izquierdos en una nia de cuatro aos y medio.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa Estos ejemplos de los maxilares superiores demuestran por qu la tcnica de "infiltracin" (se prefiere el trmino supraperistica) ha de fallar ocasionalmente. Cuando ocurre el fraca so, el anestesilogo debe ser capaz de comple mentar la inyeccin supraperistica con un blo queo nervioso. Preparacin del paciente. En la pgina 59 se describen tanto la posicin del paciente como la preparacin de los tejidos para la inyeccin. La inyeccin. Deben sujetarse el labio y la mejilla entre los dedos pulgar e ndice, estirn dolos hacia afuera en forma tal que pueda dis tinguirse la lnea limitante entre la mucosa alveolar mvil y la mucosa gingival firme y fija (fig. 4-13). Se inserta la aguja a travs de la mucosa alveolar cerca de la gingival; de inme diato se deposita una gota de la solucin de anes tsico local en ese lugar. Despus de esperar cuatro o cinco segundos, se dirige la aguja hacia la regin apical del diente por anestesiarse. Se inyectan una o dos gotas antes de entrar en con tacto con el periostio de intensa sensibilidad. Para eliminar el peligro de deslizar la aguja entre el periostio y el hueso, sta debe dirigirse en ngulo obtuso al hueso. La profundidad de la insercin es de slo unos cuantos milmetros. La solucin se inyecta lentamente, con objeto de

a que es el mtodo ms simple de todos los que se usan para la anestesia local dental, es susceptible a administrarse en forma inadecuada. La viola cin de los principios de la fisiologa aumenta simultneamente la probabilidad de un fracaso parcial o total y la posibilidad de efectos secun darios desagradables. Tcnica Acceso regular. Morfologa. Como puede observarse en las figuras 4-6 a 4-10, existe una gran variacin en la tersura, densidad, porosi dad y espesor del hueso esponjoso y cortical que rodea a los dientes superiores. Los pices de los dientes primarios estn recubiertos por hueso ms denso que los del adulto. En la figura 4-9 se ilustra lo absurdo de las afirmaciones generali zadas en relacin con la estructura sea que recubre los dientes superiores. Las terminacio nes bucales de las races en un nio de seis a siete aos de edad estn recubiertas por hueso de casi 1 cm de espesor. Por el contrario, la extremidad de la raz del primer premolar se proyecta a tra vs del hueso cortical, pero las puntas de las ra ces del primero y segundo molar estn cubiertas por 1 cm de hueso con una capa cortical gruesa y densa.

Fig. 4-13. Mucosa bucal en un adulto joven.

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso

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Fig. 4-14. Inyeccin suprapcristica modificada.

que no forme un depsito en el tejido. El mejor resultado se obtiene inyectando medio milme tro de la solucin en un lapso de dos minutos. Via de acceso modificada. Cuando la inyec cin subperistica no es efectiva debido a varia ciones anatmicas, la falla se corfige general mente por medio de un procedimiento modifica do. Despus de preparar el tejido, se coloca un pequeo rollo de algodn en el fondo de saco vestibular, y se mantiene sostenindolo firme mente contra la mucosa utilizando el primer dedo o el pulgar de la mano izquierda. Se inserta la aguja y se hace avanzar por etapas hacia el periostio (fig. 4-14). La inyeccin se aplica len:amente, tomando alrededor de dos o tres minu:os para depositar no ms de 0.25 a 0.5 mi. No debe formarse un depsito en forma de globo en los tejidos. Debe usarse una solucin que con:enga una cantidad mnima de epinefrina, para evitar dolor posterior o esfacelamiento por isquemia. Esta tcnica simple convierte el sitio de tejido alveolar suave en un espacio casi cerra do. La solucin se dirige en forma tal que se difunda hacia adentro a travs del hueso corti cal, en lugar de repartirse en los tejidos blandos raciales. Mediante este procedimiento, general mente se anestesia tambin la enca marginal -ala tina.

Precauciones De acuerdo con el estudio sobre difusin (pg. 58), desde el punto de vista terico puede usarse este mtodo en todos los casos. Sin embargo, debido al tiempo que se requiere, exis te un punto adicional el cual no es prctico ni aceptable para el dentista o el paciente. Adems, es obvio que este mtodo nunca debe usarse en caso de infeccin o inflamacin aguda. Debe practicarse siempre la aspiracin e inyectarse lentamente la solucin en volmenes muy reducidos. Finalmente, deben realizarse investigaciones adicionales para precisar el efecto de la concen tracin de la solucin anestsica y del vasocons trictor sobre las clulas de los tejidos que baan. Bloqueo de los nervios palatino anterior y esfenopalatino interno Propsito Siempre que se realizan intervenciones o se producen traumatismos en las estructuras blan das del lado palatino de los dientes superiores, deben bloquearse los nervios palatino anterior o esfenopalatino interno, o ambos, dependiendo

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Sedacin, anestesia local y general e i odontologa

Nervio nasopalatino

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Fig. 4-15. Trayecto palatino y anastomosis de los nervios palatino anterior y csl'cnopalaiino interno.

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso

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Fig. 4-16. Bloqueo del nervio palatino anterior.

Fig. 4-17. Bloqueo del nervio nasopalatino.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa sita paralela al plano sagital del molar y apun tando en direccin un tanto distal, como puede observarse en la figura 4-16. Se advierte al pa ciente que experimentar una sensacin de pre sin cuando se coloque el bisel de la aguja contra la mucosa. Debe aplicarse suficiente presin, de tal forma que la aguja se doble ligeramente. Se oprime un poco el mbolo de la jeringa con obje to de forzar la solucin contra el epitelio. Cuan do se observa que la mucosa palidece, se endere za la aguja penetrndose entonces el epitelio; se detiene la aguja y se inyecta una gota de la solu cin. Despus de esperar cuatro o cinco segun dos, se hace avanzar la aguja unos cuantos mil metros, se detiene de nuevo y se inyecta una gota. Se contina procediendo en esta forma hasta que la aguja haya penetrado por debajo del tejido fibroso duro que recubre la depresin infundibular del paladar duro. Esta depresin en forma de embudo est ocupada por tejido areolar laxo y tambin contiene al nervio y los vasos sanguneos. Cuando se inyecta la solucin en este lugar no se siente ninguna resistencia y la solucin se difunde fcilmente en direccin distal. Generalmente, no se inyectan ms de 0.5 mi; este mtodo no anestesia los nervios palati nos medio y posterior que inervan al paladar blando. Cuando se anestesian estos nervios se produce una sensacin desagradable, y por tanto debe evitarse. Nervio esfenopalatino interno. Se coloca el bisel de la aguja en una posicin plana sobre la mucosa y a nivel de la parte lateral de la papila incisiva, presionndose contra la mucosa. La solucin se fuerza contra el epitelio, en cuyo interior se difunde con rapidez haciendo palide cer los tejidos. Se hace avanzar la aguja slo lo suficiente como para que atraviese el epitelio y se inyecta una gota de la solucin. Despus de una pausa de unos cuantos segundos, se dirige la aguja por debajo de la papila y se inyectan lenta mente de 0.25 a 0.5 mi de la solucin. En este momento, la punta de la aguja estar por debajo de la papila y a nivel de la entrada del agujero. Se afectan tanto el nervio esfenopalatino interno derecho como el izquierdo. En caso de procedi mientos particularmente prolongados, puede ser aconsejable inyectar la solucin al interior del conducto (fig. 4-17).

Fig. 4-18. Va de acceso segura al conduelo suborbitario a iraves del eje del segundo premolar.

de la extensin de la operacin o de los procedi mientos quirrgicos. Tcnica

Nervios palatinos anteriores. Morfologa. En la pgina 218 se menciona el trayecto de estos nervios as como su rea de inervacin. En la figura 4-15, se puede observar el trayecto de los dos nervios, despus de salir de sus respectivos agujeros. Pueden observarse ramas de ambos nervios unindose en la regin del canino, for mndose lo que se conoce como asa nerviosa interna. Preparacin de! paciente. En la pgina 59 se describen la colocacin del paciente as como la preparacin de los tejidos para la inyeccin. Inyeccin. Se coloca el bisel de la aguja en Precauciones sentido plano contra la mucosa distal al primer La aguja no debe penetrar ms de 0.5 cm en el molar y en posicin intermedia entre el margen de la enca y el techo de la boca. La jeringa se interior del conducto incisivo. Si hay penetra-

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso ::n al piso de la nariz, se puede provocar una infeccin. En general, se considera que las inyecciones :anto del nervio palatino anterior como del esfer.opalatino interno son procedimientos doloro sos. Sin embargo, el anestesista puede aplicar estas inyecciones en forma indolora, por medio e su habilidad y experiencia. Siempre se debe practicar la aspiracin e inyectar lentamente volmenes mnimos de la solucin.

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est situado inmediatamente por debajo de la sutura entre el maxilar superior y el malar. El agujero est situado generalmente en el punto de unin entre los dos y tres quintos del reborde orbitario inferior. Por ltimo, cuando el pacien te dirige la mirada directamente hacia adelante, como regla general el agujero est situado aproximadamente de 1 a 4 mm por dentro de la pupila del ojo (fig. 4-19) y aproximadamente a 1 cm por debajo del reborde orbitario inferior (fig. 4-18). La inyeccin produce la anestesia de los dientes incisivos, caninos y premolares, as como de su periodonto, con excepcin de la Bloqueo del nervio suborbitario enca palatina. Obviamente, se afectarn los tejidos faciales inervados por las ramificaciones r P opsito terminales cutneas del nervio suborbitario. En pacientes en los cuales falta el nervio dental La inyeccin suborbitaria constituye el mto medio, la anestesia de los premolares probable do de eleccin para la extirpacin de caninos mente se deba a la difusin de la solucin, si la pactados y quistes de gran tamao, o en el inyeccin se aplica en la forma descrita ms :aso de pacientes con inflamacin o infeccin adelante. En estos casos, la rama del nervio den oderadas, lo cual constituye una contraindica tal posterior recorre una porcin del surco sub cin para la inyeccin supraperistica. Si la orbitario antes de penetrar en la pared externa difusin de la celulitis es extensa, puede elegirse del antro. d bloqueo del nervio maxilar superior. El bloqueo del nervio suborbitario es efectivo Preparacin del paciente. En la pgina 59 se en caso de nios en los cuales se practica trata- describen tanto la colocacin del paciente como ~ iento de restauracin y quirrgica. la preparacin de los tejidos para la inyeccin. Las fallas en la tcnica supraperistica impi Inyeccin. Se localiza el agujero por medio de den que se logre una profundidad o duracin uno o ms de los mtodos descritos (fig. 4-19,4), adecuadas de la anestesia. Si el tejido cortical de colocndose suavemente la yema del dedo ndice : s maxilares es liso y denso, y los dientes mola sobre l. Se levantan el labio y la mejilla hacia res tienen un recubrimiento seo grueso en sus arriba con el pulgar. Se sujeta la jeringa como se reas apicales (figs. 4-6 y 4-9), deben seguirse hace con una pluma, colocndola de manera ziras tcnicas en lugar de la inyeccin supra- que la aguja est dirigida en forma paralela al eje reristica. del segundo premolar, haciendo descansar Se dispone de tres bloqueos nerviosos para el suavemente el mbolo de la jeringa sobre el labio -axilar y dientes superiores: 1) el bloqueo sub- inferior. Se inserta la aguja en forma tal que al jrbitario, conocido tambin como bloqueo alcanzar la fosa suborbitaria, su extremidad se o rraorbitario anterior, para los nervios dentales dirija hacia la puna del dedo (fig. 4-195). En rierior y medio; 2) la inyeccin de la tuberosi- cuanto la aguja penetra en la mucosa, se inyecta iad para los nervios dentales posteriores, y 3) el una gota de la solucin anestsica, esperndose cuatro o cinco segundos para continuar introdu ::[ueo del nervio maxilar superior, conocido ciendo suavemente la aguja. Cuando sta pene emibin como bloqueo infraorbitario posterior, tra el tejido adiposo areolar situado entre el segn su sitio de administracin. A continuamsculo elevador del labio superior y canino : Q describiremos el bloqueo suborbitario. (fig. 4-20), generalmente se experimenta muy poca molestia. Si el paciente manifiesta dolor, se Tcnica detiene la inyeccin inyectando 0.06 a 0.12 mi de la solucin, y se esperan unos cuantos segundos Adulto. Morfologa. El agujero suborbitario para que se produzca la anestesia. A medida que i ; ::uado en la misma lnea que el eje del se la aguja se acerca al rea situada por debajo de r b i o premolar, y esta lnea axial se extiende a la punta del dedo del anestesista, deben inyec . ; de la escotadura supraorbitaria (figs. 4-18 tarse cantidades adicinales de 0.06 mi. La infil 4-21). Con poca frecuencia se observan desvia- tracin de los tejidos puede percibirse en la ,::r.es de esta regla. Obsrvese que el agujero

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Fig. 4-19. Vistas oblicuas. A, demostrando la relacin entre la escotadura supraorbilaria, el agujero supraorbitario y el segundo premolar. B. dirigiendo la aguja hacia el agujero suborbitario. C, penetracin de la aguja en el agujero.

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso

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Vena facial

- ^ Nervio suborbitario

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,1 Msculo elevador propio del labio superior

- Msculo canino

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T.. -4-20. A, relacin de la aguja con los msculos elevador propio del labio superior y canino en la fosa canina. B, el msculo elevador propio del labio superior est retrado.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

punta del dedo. Despus de esperar 10 segundos a que la anestesia haga efecto en el periostio a nivel del agujero, se adelanta la jeringa suave mente pasando el reborde orbitario inferior, hacia la parte anterior del conducto suborbitario. Se aplica una presin firme sobre el agujero con la punta del dedo y se inyecta lentamente la solucin (fig. 4-19Q. Esta fluye con facilidad si la aguja est situada en el conducto y no se apre cia infiltracin de los tejidos en la punta del dedo. Al examinar un crneo se observa que el espacio disponible en el surco y el conducto no es lo suficientemente grande para contener 2 mi de la solucin. Adems, en el paciente, el espacio disponible para la solucin se reduce por la presencia del paquete vasculonervioso. La regla consiste en inyectar de 0.5 a 0.75 mi en el conducto en un lapso de dos minutos. La inyeccin se aplica con facilidad. Desde el principio debe confirmarse que la aguja se encuentre en el conducto. La gran cantidad de inyecciones administradas por estudiantes de primero o segundo aos y de cur-

Fig. 4-22. Dos posibilidades de penetracin a la rbita cuando se usa el acceso por va directa al conducto suborbitario. A, trayecto desde los incisivos superiores centrales al agujero. B, no se mantuvo la proximidad al labio inferior.

sos superiores, en la escuela de Odontologa en la Universidad Loma Linda, no han producido hematomas ni ningn otro efecto desagradable o serio. Nios. La profundidad de la penetracin de la aguja en caso de inyecciones suborbitarias en el nio, es un poco mayor que la de la inyeccin supraperistica, debido a la poca altura del Fig. 4-21. Relacin clsica entre la escotadura supraorbitaria, la sutura cigomaticomaxilar y los agujeros suborbi- maxilar superior (figs. 4-21 y 4-24Q. Debe te nerse presente que para lograr la anestesia de los tario y mentoniano.

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso molares temporales, la inyeccin se aplica en un nivel alto sobre la pared lateral del antro. Precauciones Algunos dentistas depositan la solucin en la regin del agujero suborbitario y posteriormen te, por medio de masaje, "fuerzan la solucin" al interior del conducto suborbitario. Sin embargo, la experiencia indica que este mtodo rara vez proporciona anestesia pulpar. Debido a que los nervios dentales anteriores se separan del nervio suborbitario de 7 a 10 mm por detrs del agujero, hay quienes aconsejan que la aguja se introduzca en el interior del conducto a esta distancia. En este caso, la jeringa se sita sobre los incisivos centrales y la aguja penetra en di reccin posteroexterna. Para un dentista inex perto existe el peligro de que la inyeccin penetre en el globo ocular (f ig. 4-22). Debe practicarse siempre la aspiracin e in yectar lentamente volmenes mnimos de la solucin. Bloqueo del nervio dental posterior (tuberosidad) Propsito El bloqueo de la tuberosidad, o cigomtico, es el mtodo ms simple para obtener una aneste sia inmediata de los nervios dentales posteriores. Produce una anestesia profunda pulpar y qui rrgica, en casos en que falla la tcnica supraperistica. La inyeccin de la tuberosidad est indicada tambin en ciertos casos en los cuales la presencia de infeccin o inflamacin contraindi ca la inyeccin supraperistica. Tcnica Aguja recta con adaptador. Morfologa. En la figura 4-23 puede observarse que los agujeros de los nervios dentales posteriores estn situados a una distancia intermedia entre la parte supe rior e inferior del maxilar superior, y a unos cuantos milmetros por dentro de la porcin ms prominente de la tuberosidad, cuando se obser va en un perfil a tres cuartos. Ntese en las figu ras 4-6 y 4-10 que la altura del maxilar superior ruede variar en un grado considerable. La fluc tuacin en las medidas observadas en varios ;:entos de crneos estudiados* fueron de 27 a

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Fig. 4-23. Maxilar superior. A, relaciones posteriores. B, agujeros alveolares (dentales) de la tuberosidad.

66 mm en crneos de adulto, con los dientes en oclusin. La altura de las partes anterior y pos terior del maxilar superior es la misma (fig. 4-24,4 y B). La altura anterior del maxilar supe rior puede determinarse por medio del calibra dor de Boley para medir la distancia entre el reborde orbitario inferior y la enca de los pre molares (fig. 4-25). La figura 4-26 muestra el trayecto recto dirigido hacia abajo del nervio dental posterior sobre el periostio, en su recorri do desde el nervio maxilar superior hasta los Actualmente en la coleccin Atkinson de la Universidad agujeros. Ntense las dems estructuras blandas :el Pacfico.

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Sedacin, anestesia iocai y general en odontologa

Fg. 4-24. Medicin de a altura dei maxilar superior. Anterior. B, Posterior. C, Ntese a relacin entre molares temporales, el maxilar superior, e! conducto si Orbitario y ei reborde en un nio de seis aos de eda (Tomado de Acta OdonLScand. 25:151, 1965.)

Infiltracin y tcnica e\ bloqueo nervioso

Fig. 4-25. Medicin de la allura anterior de! maxilar superior. A, en un adulto. B, en un nio. (Tomado de Acta Odont, Scand. .23:150, 1965.)

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Msculo pienqoldeo externo

^^*SSSB*

postenor
MOseuio bccna

^--Agujeros dentaies posteriores de la tuverosidad de! maxilar superior

Fig. 4-2$. Estructuras importantes para el bloqueo dei nervio dentai posterior.

Infiltracin y tcnica dei bloqueo nervioso

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Fig. 4-27. Bloqueo de! nervio dental superior posterior.

s i t u a d a s en la fosa c i g o m t i c a , tales c o m o ia

arteria maxilar interna, sobre la cara externa del msculo pterigoideo externo. Se eliminaron el plexo venoso pterigoideo y el tejido adiposo. Preparacin del paciente. En ia pgina 59 se describe la colocacin dei paciente y la prepara cin de los tejidos para la inyeccin. Inyeccin. Al realizar la limpieza de la muco sa bucal, se determina el punto para la insercin de la aguja, cerciorndose dnde se desliza hacia arriba el aplicador de algodn, en direccin distal a la apfisis piramidal de! maxilar supe rior. Con la boca dei paciente ligeramente abier ta, se le instruye para que mueva ei maxilar infe rior hacia el lado de ia inyeccin. Obviamente esta maniobra permite obtener un mayor espa cio entre la apfisis coronoides y ei maxilar superior. La mejilla se estira con el pulgar hacia arriba y afuera, se inserta la aguja a travs de la

mucosa mvii y se inyecta una gota de solucin. Despus de cuatro o cinco segundos se hace avanzar' la aguja unos cuantos milmetros hacia airoa, uacia ceiiifo y airas, y se inyecta una sota antes de tocar el periostio. Se n rocede oor etapas. Al deslizar la aguja a lo largo del perios tio se inyecta una gota de ia solucin en cada etapa. Se detiene, se aspira y se inyectan de 0.5 a j ni: ve a solucin en ei momento en Que la aguja pierde contacto con ia curvatura de la tuberosidad (fig. 4-27). En pacientes con maxilares superiores de mediana altura, ei ngulo de ia aguja en relacin con ios pianos ocusai y sagital, es de 45 grados. En un maxiiar superior alto, la anguiacin de la aguja es mayor, hasta de 70 grados. En los maxi lares bajos de algunos adultos, y la mayor parte de los nios, la anguiacin se sita entre 20 y 30 grados.

i'ig. 4-28. Posicin de la aguja en ia tuberosidad. A, denticin primaria. 8t al iniciarse la erupcin dci primer molar permanente. C, denticin mixta. Ntese ia relacin dei segundo molar primario (decidua!) con el reborde principal o sostn de la apfisis piramidal, sobre !a cual est colocado ei marcador negro. (Tomado de Act. Odom. Scand. 23AS2, 965.)

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso Aguja con adaptador curvo. Si se toman en cuenta todas las variaciones dimensionales, la aguja con adaptador curvo proporciona la tcni ca ms simple y ms adecuada.122 La insercin de la aguja se realiza en un punto opuesto al ter cer molar. El avance de la aguja se realiza por etapas, pero no es sino hasta que se alcanza el punto medio en la altura del maxilar, cuando se inyectan 0.25 a 0.5 mi de la solucin, despus de aspirar. Para determinar en forma adecuada la localizacin precisa de la punta de la aguja en el momento de la inyeccin, es recomendable fijar un fragmento pequeo de dique de caucho est ril sobre la aguja (colocado antes de esterilizar la) a una distancia de la punta que sea igual a la mitad de la altura media del maxilar superior (comparar con la figura 4-28,4-Q.

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sencia de inflamacin o infeccin impide los accesos ms perifricos. Adems, la solucin anestsica debe depositarse en el nervio, o cerca de l, durante su trayecto a travs de la fosa pterigopalatina (fig. 4-1). La tcnica de Arthur Smith244 es la ms senci lla y proporciona la va de acceso ms segura. Se acerca la aguja por delante de la arteria maxilar interna (fig. 4-26). Tcnica

Va de acceso lateral. Morfologa. El aneste sista no tiene puntos seos de referencia para esta inyeccin, por los cuales pueda determinar la profundidad adecuada para la insercin de la aguja. En las figuras 4-6 y 4-10 puede observarse En la figura 4-2SA-C se ilustra la posicin de que la altura del maxilar superior vara conside la aguja con adaptador curvo durante el periodo rablemente, aunque la altura de su parte poste de los dientes deciduales (temporales) hasta la rior se puede determinar fcilmente midiendo la altura del maxilar desde el reborde orbitario denticin mixta. inferior hasta la enca de los premolares146 (fig. 4-29). Se ha encontrado que sta es igual a la Precauciones altura posterior del maxilar superior (fig. 4-24). El ngulo de insercin es importante, debido a que una punta de aguja dirigida en direccin inadecuada puede producir una lesin. Si la penetracin es relativamente profunda (alta), con frecuencia se lesiona la arteria maxilar in terna. Cuando la aguja no se desva lo suficiente del plano sagital, se lesionan el plexo venoso pterigoideo o el msculo pterigoideo externo (fig.4-26). En algunos casos, no se obtendr anestesia completa del primer molar permanente supe rior, debido a que su raz mesibucal est iner vada por fibras del nervio dental medio. En estos casos, se administra una inyeccin supraperistica por delante de la apfisis piramidal del maxilar superiorDebe practicarse siempre la aspiracin e inyectarse lentamente volmenes mnimos de solucin. Preparacin del paciente. En la pgina 59 se describen la colocacin del paciente y la prepa racin de los tejidos para la inyeccin. Inyeccin. Para obtener la altura del maxilar se utiliza un calibrador de Bolcy (fig. 4-29/1). Pueden usarse una aguja curva o una recta en un adaptador curvo. Un pequeo fragmento de caucho estril colocado en la aguja sirve como marcador, cuando se ajusta para mostrar la medida de la altura del maxilar superior (fig. 4-29,B). Se estira la mejilla del paciente hacia afuera y arriba, con el dedo ndice del operador, y se pide al paciente que abra la mandbula y la desplace hacia el lado donde se realizar la inyeccin. Se inserta la aguja en el punto ms alto del vestbulo, generalmente en un punto opuesto al ltimo molar y a cierta distancia de la mucosa alveolar, dirigindose hacia arriba, adentro y atrs (fig. 4-30A). La aguja no debe tocar al periostio hasta que haya penetrado 15 mm (fig. 4-305). Antes de alcanzar dicho perios Bloqueo del nervio maxilar superior tio, se inyectan dos gotas de solucin. Se dejan transcurrir unos cuantos segundos antes de con Propsito tinuar la penetracin de la aguja a lo largo del periostio, y se inyecta de nuevo una pequea En algunas ocasiones, puede ser ventajoso cantidad de solucin. Despus que pasan unos bloquear el nervio maxilar superior directamen segundos ms, se hace avanzar de nuevo la aguja te, en vez de hacerlo con sus ramas perifricas, y se inyecta una pequea cantidad de solucin. con objeto de obtener un bloqueo diagnstico y Este mtodo permite lograr una inyeccin indo para realizar ciruga extensa del maxilar y dien- lora en ausencia de sensacin propioceptiva. Se :es superiores. Tambin se indica cuando la pre

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Fig. 4-29. A, medicin de la altura del maxilar superior. B, ajuste del marcador para hacerlo corresponder con la altura medida del maxilar.

hace avanzar la aguja hasta que el marcador de caucho est en lnea con un plano horizontal situado a nivel del borde de la enca del segundo molar (figs. 4-30Cy4-3M). Se inyecta entonces la solucin restante en el cartucho. Va de acceso por el conducto palatino poste rior. Muchos anestesilogos prefieren pasar la aguja a travs del conducto palatino posterior al interior de la fosa pterigopalatina, para bloquear el nervio maxilar (fig. 4-315 y C). El agujero palatino posterior se localiza con facili dad; se encuentra situado siempre en el mismo plano sagital y por delante del gancho de la apfisis pterigoidea, y puede palparse fcilmen te con un bruidor o con un escobilln de algo dn. La profundidad de la penetracin se deter mina en la misma forma que con la va de acceso lateral. Si el paciente no puede abrir la boca ampliamente, debe usarse una aguja con un adaptador curvo. El anestesilogo debe tener cuidado de que la aguja que va penetrando se mantenga en el plano sagital. Si se desva en direccin lateral y distal, en muchos casos se deslizar a travs de la hendidura pterigomaxilar, penetrando en el espacio cigomtico (fig. 4-32A). Si se desva hacia adentro puede pene trar en la pared interna de la fosa pterigopalati na, que frecuentemente tiene delgadez de papel, y entrar a las fosas nasales (fig. 4-325). Si la aguja se introduce demasiado, lo cual puede

suceder fcilmente en un crneo corto podr penetrar en la rbita (fig. 4-32C). Se sobreen tiende, que para aplicar esta inyeccin debe utilizarse una aguja fuerte, con bisel corto, de calibre no menor del nmero 25. Cuando se usa esta induccin, debe tenerse extremo cuidado de mantener una asepsia estricta. Precauciones En ocasiones se encuentran obstculos en el paso a la fosa cuando se realiza el acceso a travs del conducto palatino posterior. En una explo racin del conducto realizada con sonda en ms de 200 crneos, se encontraron obstrucciones seas en un 15 por 100. El acceso lateral puede realizarse a lo largo de la tuberosidad del maxilar hacia la hendidura esfenomaxilar, cerca del punto de entrada del nervio al interior de la rbita (fig. 4-3l A) o ms hacia adentro y atrs, en tal forma que la aguja penetre a la fosa misma. Al observar la figura 4-26, es evidente que esta ltima va de acceso se encuentra situada en el trayecto de la arteria maxilar interna; la arteria puede puncionarse fcilmente con la aguja, causando un hematoma severo. Debe practicarse siempre la aspiracin e inyectar lentamente volmenes mnimos de solucin.

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso

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Fig. 4-30. Bloqueo del nervio maxilar superior. A, insercin. B, contacto con el periostio. C, posicin final.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Fig. 4-31. Sondas que indican dos vas de acceso intrabucales al nervio maxilar superior. A, la va de acceso lateral, sobre la tuberosidad. B, la va de acceso por el conduelo palatino posterior. C, extraccin de la porcin posteroinferior externa del maxilar superior para exponer la localizacin del conducto palatino posterior.

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso

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Fig. 4-32. Sondas que muestran los riesgos de las dos vas de acceso intrabucales al nervio maxilar superior. A, aguja en la fosa cigomtica. B, aguja en las fosas nasales. C, aguja er. la cavidad orbitaria.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa DIMENSIONES Y ESTRUCTURAS IMPORTANTES PARA LA ANESTESIA DEL NERVIO DENTAL INFERIOR Y DE SUS RAMAS TERMINALES Esta relacin tiene validez en los maxilares inferiores de nios, pero en las de los adultos hay tres excepciones: 1) En el maxilar inferior con variacin en la altura (fig. 4-34Q es eviden te que un plano que pase a travs de la escotadu ra coronoides, que sea paralelo al plano oclusal de los dientes, estar en este caso por debajo de la espina de Spix. Ntese tambin que la altura del maxilar inferior a nivel de la snfisis es casi del doble que en la regin del segundo molar. 2) La espina de Spix en los maxilares inferiores prognatos siempre est situada en una posicin ms elevada que lo que indicara la regla, incluso en ocasiones alcanza hasta 1 cm por encima del plano que pasa a travs de la escotadura coro noides (figs. 4-35 y 4-36,4). 3) En los maxilares inferiores parcial o totalmente desdentados, el plano que pase a travs de la escotadura coro noides debe estar paralelo al borde inferior del maxilar inferior (fig. 4-362? y Q . La amplitud de las ramas ascendentes puede variar considerablemente (fig. 4-34). Sin embar go, la distancia entre la espina de Spix y la lnea oblicua interna es la misma (_1 mm), indepen dientemente de la anchura de las ramas o de la edad del individuo (comprense las figuras 4-37, 4-43). Si se observan las ramas ascendentes en su parte interna, se aprecia que el conducto denta rio inferior se abre en una depresin profunda, grande, que es el surco mandibular, y en cuya

El propsito de la siguiente discusin es rela cionar la topografa del maxilar inferior con in feccin del nervio dental inferior. En las figuras 4-6 y 4-33 se puede observar que el hueso cortical del maxilar inferior, incluyendo los procesos alveolares, es liso y denso, y no tiene perforacio nes pequeas como las que se observan en el rea alveolar del maxilar superior (figs. 4-7 y 4-23). La nica excepcin a esta regla es el rea de la fosa incisiva donde a menudo se encuentran pequeos conductos nutricios. Ntese que el borde inferior del maxilar superior y el reborde alveolar son casi paralelos. La longitud anteroposterior ms estrecha de la rama ascendente del maxilar inferior vara considerablemente. La escotadura coronoides, o sea el piso de la conca vidad del borde anterior de la rama, vara en dis tancia entre el plano oclusal de los dientes poste riores, como puede observarse en la figura 4-34; sin embargo, obsrvese que un plano que pase a travs de este punto y que sea paralelo a la super ficie oclusal, pasa exactamente por encima de la espina de Spix.148 Por tanto como regla general, la altura de la espina de Spix puede determinarse antes de inyectar la solucin anestsica.

Fig. 4-33. La distancia entre las lneas oblicua externa e interna del maxilar inferior es variable.

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso parte anterior se encuentra la espina de Spix. La parte anterior del surco est situada aproxima damente a nivel de la mitad de la rama. La superficie anterointerna de la misma est consti:uida por la linea oblicua interna que es una con tinuacin directa de la lnea milohioidea (fig. 4-37). Como lo explican detalladamente Sicher y DuBrul,242 el surco es el sitio lgico para inyectar la solucin (fig. 4-38). El surco est limitado por fuera, por la superficie interna de la rama, y por dentro, por el msculo pterigoideo interno. Como el nervio est situado a lo largo del borde anterior del surco por un trayecto aproximado de 1 cm, parecera extremadamente sencillo administrar la inyeccin con buenos resultados (fig. 4-1). Sin embargo, es evidente que los hechos clnicos demuestran lo contrario. Si se estudian las estructuras blandas por delante y por dentro del surco, puede comprenderse la razn. El ligamento esfenomaxilar est fijo desde la punta de la espina de Spix y a lo largo del borde anterior e inferior del surco (figs. 4-39 y 4-40). Ntese que el nervio dental inferior est ituado por fuera del ligamento en la parte ante rior. Una aponeurosis delgada que se fija sobre el ala externa de la apfisis pterigoides, se extien de hacia adelante y a continuacin del ligamen to esfenomaxilar. El nervio dental inferior est adherido a la cara externa de esta aponeurosis nterpterigoidea (fig. 4-40). El nervio lingual est fijo a la parte interna de esta aponeurosis. Durante todo su trayecto, el nervio lingual est *::uado por delante del nervio dental inferior y penetra a la cavidad bucal a travs de la depre sin lingual, que se encuentra cerca del perios tio del tercer molar. El rafe pterigomandibular, se extiende desde el extremo de la lnea milor^oidea hasta el gancho de la apfisis pterigoi des (figs. 4-39 y 4-40). Este rafe constituye un r.edio de unin entre el msculo buccinador y t. constrictor superior de la faringe. Cubriendo a! delgado msculo buccinador, inmediatamen te por fuera del rafe, se encuentra el cuerpo adiposo bucal, que vara considerablemente en _\umen y extensin. A lo largo de la lnea obli cua interna se inserta el tendn profundo del ~.sculo temporal, como un poste redondeado -'-me (figs. 4-38 y 4-41). El tendn superficial d msculo temporal est situado a lo largo del rorde anterior de la rama ascendente (fig. 4-44). El nervio bucal cruza este borde anterior aproximadamente a 1 cm por encima del plano

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Fig. 4-34. Variaciones en la altura de la espina de Spix y en las dimensiones anleroposteriores de la rama ascendente.

ANESTESIA DE LOS TEJIDOS DEL MAXILAR INFERIOR Bloqueo de los nervios dental inferior, lingual y bucal Propsito El bloqueo del nervio dental inferior es el bloqueo ms importante que se usa en odonto loga, simplemente porque no existe otro mto do seguro que pueda proporcionar anestesia total para los dientes inferiores posteriores. La zona de anestesia incluye los dientes de una mitad del maxilar inferior, una porcin de la enca bucal, la piel y mucosa del labio inferior y la piel del mentn. Con frecuencia se observa

dusal.

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Sedacin, anestesia local y ge*-ral en odontologa

h-

Cuerda del tmpano Ligamento esfenomaxilar

/ N e r v i o dental inferior

Espina de Spix^

Nervio lingual

Nervio milohioideo
Fig. 4-35. Maxilar inferior prognlico.

Infiltracin y tcnica del bloqueo

Fig. 4-36. Maxilares inferiores. A, progntico. B, mutilado. C, desdentado.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Fig. 4-37. Plano que pasa por la escotadura coronoides (a) y encima de la espina de Spix (b).

Glndula partida Msculo pterigoideo interno Msculo constrictor superior de la faringe Ligamento esfenomaxilar Nervio dental inferior Nervio lingual Superficial Tendones del Profundo msculo temporal Rafe pteringomaxilar

Fig. 4-38. Corle oblicuo a travs de la cabeza. (Modificado de Sidner y Dubrul, Oral Anatomy, 6a. ed.) 243

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso

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Cara interna del ala externa de la apfisis pterigoides Arteria maxilar interna

Msculo pterigoideo interno

Nervio dental inferior-Gancho de la ap fisis pterigoides Rafe pterigomaxilar-*"" Nervio lingual***? Espina de Spix Msculo y nervio' milohioideos

Ligamento esfenomaxilar

Kig. 4-39. Visia inierna del espacio pierigomaxilar.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

Msculo pterigoideo interno (corte de borde) Msculo periestafilino externo Rafe pterigomaxilar Aponeurosis interpterigoidea

Cuerda del tmpano

v

Msculo y nervio mohioideos

Nervio dental inferior

\ V \

Ligamento mandibular interno

\
Nervio lingual ,c./**. Fig. 4-40. Vista interna del espacio pterigomaxilar y de la aponeurosis interpterigoidea. ^ Espina de Spix

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso

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Msculo pterigoideo externo Arteria menngea media Ala externa de la apfisis pterigoides Ala interna de la apfisis pteri goides y su gancho ^ " ^ ^ ^ 2 , Ligamento esfenomaxilar Apfisis estiloides Nervio - auriculotemporal Rafe pterigomaxilar---

Arteria maxilar nterna Nervio dental inferior

Enca y glndulas / > mucosas subyacentes

Tendn profundo del msculo temporal Msculo pterigoideo interno

Nervio lingual

Fig. 4-41. Espacio pterigomaxilar (inferior) que muestra el tendn profundo del msculo temporal.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

un ''desvanecimiento'\ en forma tal que la una aguja fuerte, recta, con un bisel corto. La anestesia no es completa a nivel de la linea aguja rgida acta como una sonda y la reco media y, el tercer molar rara vez permanece miendan varias autoridades, como Sicher y sensible. La anestesia de la enca lingual, de la DuBrul,242 Bennet26 y Smith.245 mucosa adyacente y de la enca bucal adyacente Se coloca el dedo ndice del operador sobre el al segundo premolar y al primer molar del cuerpo adiposo de la mejilla, utilizndolo para maxilar inferior, de ordinario se logra en forma desplazar lateralmente esa porcin del paquete coordinada mediante los bloqueos lingual y adiposo, hasta que el dedo se apoye contra la bucal, respectivamente. escotadura coronoides. Se limpia con un anes tsico el rea situada por fuera del rafe, y se palpa al mismo tiempo para localizar el tendn Tcnica profundo del msculo temporal. Se apoya la Va de acceso anatmica. Morfologa. De jeringa sobre los premolares del lado opuesto y todos los factores que se combinan en forma se punciona la mucosa con la aguja, a la altura consistente para producir un bloqueo anestsi indicada por la escotadura coronoides por fue co profundo del nervio dental inferior, uno es el ra del rafe, tan cerca como sea posible del ten que predomina: un concepto prctico para el dn profundo del temporal, pero por la parte trabajo dental de las relaciones anatmicas interna del cuerpo adiposo. La aguja se detiene espaciales. Se recomienda al estudiante estudiar en cuanto ha penetrado a la mucosa, inyectn cuidadosamente la osteologa y las estructuras dose una gota de la solucin (fig. 4-42A). Des blandas del maxilar inferior. Debe dedicarse pus de esperar cinco segundos se pasa la aguja atencin particular al trayecto del nervio dental lentamente por una distancia aproximada de inferior, sus ramas y sus relaciones tanto con 0.5 cm; moviendo con suavidad la aguja lateral mente, para sentir el tendn profundo del las estructuras duras como con las blandas. msculo temporal. Desde este punto hasta la Preparacin del paciente. En la pgina 59 se espina de Spix hay una distancia de 1 cm. Se describen la colocacin del paciente y la prepa adelanta la aguja unos cuantos milmetros ms racin de los tejidos para la inyeccin. y se inyecta 0.5 mi, si se desea anestesiar el ner Inyeccin. Para realizar con xito la va de vio lingual. Debe practicarse aspiracin. Para acceso anatmica que se ha descrito, se requiere

Fig. 4-42. Bloqueo del nervio dental inferior. Ntese el relajamiento del paciente. A, iniciacin de la inyeccin para el nervio dental inferior. B, punta de la aguja a nivel de la espina de Spix.

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso anestesiar el nervio dental inferior se adelanta ms la aguja inyectndose una o dos gotas de la solucin antes que toque el periostio situado por delante de la espina de Spix. Despus de sna pausa de unos cuantos segundos, se desliza la aguja suavemente a lo largo del periostio y sobre la escotadura de la espina de Spix, hacia e! surco, donde se inyectan de 0.5 a 1 mi de la solucin (fig. 4-425). La velocidad de la inyec cin es al menos de un minuto por 1 mi y pre ferentemente el doble de este tiempo. La tcnica no vara cuando se aplica en un nio287 puesto que la distancia entre la lnea oblicua interna y la espina de Spix es aproximadamente la misma que en el adulto (comprense las figuras 4-34, 4-37 y 4-43).

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En resumen, la va de acceso anatmica directa proporciona un mtodo de aplicacin de una inyeccin absolutamente indolora, durante la cual el paciente no est consciente de las res puestas propioceptivas. Debido a que la aguja Fig. 4-44. Puna de la aguja al nivel del nervio bucal. pasa inmediatamente por dentro del tendn profundo se evita la lesin del nervio lingual. Cuando la aguja se desliza al interior del surco han usado los estudiantes de la Escuela de sobre la escotadura de la espina de Spix, Odontologa de la Universidad de Loma Linda siempre estar situada fuera del nervio dental desde 1955, y existe una enorme cantidad de inferior, sin tocarlo (fig. 4-38). m Esta tcnica la datos que demuestran su xito. Acceso directo por presin. La tcnica ms comnmente utilizada para esta inyeccin es la llamada depresin directa. Es extremadamente sencilla. Despus de haber preparado los tejidos en la forma que ya se ha descrito, el anestesilogo pone la punta de su dedo o pulgar contra la escotadura coronoides y despus coloca la jeringa por encima de los premolares inferiores contralaterales. Se elige la altura adecuada, se inserta la aguja en la mucosa por fuera del rafe, se hace avanzar hacia el piso del surco mandi bular, y se deposita la solucin. Frecuentemen te se conservan 0.5 mi de la solucin anestsica para bloquear el nervio lingual, mientras se va retirando la aguja (fig. 4-38). Bloqueo del nervio bucal. El nervio bucal puede anestesiarse mediante tres mtodos dife rentes: 1) La tcnica ms simple es la que ha desarrollado Sloman.243 Se aplica la inyeccin aproximadamente a 1 cm por encima del plano oclusal, y a pocos milmetros por dentro del borde anterior del maxilar inferior, por donde pasa el nervio bucal, dirigindose hacia abajo, adelante y afuera, despus de haber salido entre las dos porciones del msculo pterigoideo exter no (figs. 4-44 y 4-45.4). 2) La inyeccin es submucosa y se aplica a 1 cm por debajo del con-

Fig. 4-43. Plano de la inyeccin en un nio.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa lesionar los nervios lingual o dental inferior es mayor que cuando se usa una va de acceso anatmica directa y 2) la aguja penetra en la par te inferior del ligamento esfenomaxilar para entrar al surco. Puede ser que no todo el bisel de la aguja quede por fuera del ligamento; por tanto, la solucin se puede difundir a lo largo de la cara interna de la aponeurosis en lugar de hacerlo sobre la cara externa. Generalmente se produce una anestesia incompleta. Puede lograrse una anestesia completa, pero su dura cin depender de la velocidad de difusin a travs del ligamento esfenomaxilar y la aponeu rosis interpterigoidea. Aunque la explicacin de este fenmeno es terica, parece confirmarse por disecciones realizadas en nuestro laborato rio (figs. 4-40, 8-3), as como las de otros auto res22 y por investigacin radiolgica. 32, " Berns

ducto parotdeo (fig. 4-455). Al ir inyectando, se pasa lentamente la aguja en direccin distal. En esta forma se bloquean las ramas terminales del nervio bucal. Es necesario usar esta va de acceso cuando el vestbulo bucal o el rea retromolar estn inflamados o infectados, impidien do el uso de la tcnica de Sloman. 3) El mtodo ms comnmente usado consiste en aplicar la inyeccin en el vestbulo bucal, en el punto opuesto a los molares; de esta forma, se blo quean las ramas terminales del nervio antes de que alcancen la mucosa gingival alveolar (fig. 4-45Q. Precauciones El mtodo por presin directa tiene dos in convenientes principales: 1) la oportunidad de

Fig. 4-45. Tres tcnicas para el bloqueo del nervio bucal. A, bloqueo realizado justamente por dentro del borde anterior del maxilar inferior. B. infiltracin a I cm por debajo del conducto de Stenscn. C. infiltracin en el vestbulo.

Infiltracin y tcnica de! bloqueo nervioso y Sadove32 estudiaron el trayecto de difusin de -na solucin anestsica radiopaca, y refirindo se a su mtodo concluyeron " , . .al parecer el xito de la tcnica depende de la suerte". Debe practicarse siempre la aspiracin e inyectar lentamente volmenes mnimos de solucin.

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dan con las variaciones conocidas de los nervios perifricos (vase captulo 8). Prueba de la anestesia

La aplicacin prudente de la punta de un esti lete explorador dental o la extremidad de una tenacilla con algodn sobre la papila interden tal, proporciona datos objetivos en relacin con Anestesia incompleta el grado de bloqueo anestsico dental inferior. El "desvanecimiento" de la lnea media y la Si ste es efectivo, no se produce dolor (vase el anestesia incompleta del incisivo y tejidos que captulo 8). lo apoyan, en ocasiones se trata con buenos resultados al anestesiar la rama anterior del ner Bloqueo de los nervios vio milohioideo. El sitio de la inyeccin es hacia mentoniano e incisivo el nervio lingual, exactamente por encima del borde inferior del maxilar inferior, en el rea Propsito premolar. En ese lugar, el trayecto del nervio lingual est situado entre el maxilar inferior y el Estos bloqueos anestesian las estructuras msculo milohioideo. Obviamente, una inyec inervadas por las ramas terminales del nervio cin en el agujero mentoniano proporcionar la dental inferior, cuando se dividen para formar anestesia deseada. los nervios incisivo y mentoniano, a nivel del Puede haber sensibilidad del tercer molar, conducto mentoniano. El nervio mentoniano aun cuando el nervio dental inferior se haya inerva el labio y tejidos blandos, desde el pri bloqueado con xito, si el trayecto de su rama mer molar permanente hasta la lnea media. El dental posterior sigue un curso variable, diri nervio incisivo inerva la estructura sea y pulpa gindose hacia un agujero pequeo situado por de los premolares, caninos e incisivos. delante y por encima del agujero dental infe rior. Depositar unas cuantas gotas de 0.06 mi Tcnica de solucin anestsica, un poco por delante del sitio usual de la inyeccin, producir bloqueo Bloqueo del agujero mentoniano. Morfolo de la rama anmala. Estas variaciones de los ga. En la pgina 80 se presenta la descripcin patrones ordinarios de la inervacin concuer- detallada de las estructuras involucradas. Sin

ig. 4-46. A, se utiliza como guia un aplicador con puna de algodn. B, bloqueo de los nervios menioniano e incisivo en el agujero mentoniano.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa Bloqueo de la fosa incisiva. La eficacia de esta inyeccin se debe a la presencia de ios cana lculos nutricios situados en el hueso cortical del fondo de la fosa incisiva. Depositando la solu cin anestsica lentamente en esta regin, en cantidad no mayor de 1 mi, generalmente se obtiene anestesia pulpar y quirrgica de los incisivos (fig. 4-47). Si se necesita anestesiar la mucosa lingual, se puede inyectar una pequea cantidad de la solucin en la mucosa dura. Precauciones Nunca deben aplicarse inyecciones en el fon do de saco situado entre la cara posterior del maxilar inferior y la cara inferior de la lengua, ya que puede puncionarse la glndula sublin gual y provocarse una infeccin. BLOQUEO NERVIOSO EXTRABUCAL Creemos firmemente que el dentista debe estar familiarizado con la va de acceso extrabucal para realizar la anestesia de los nervios de la cara, maxilares y dientes. En situaciones en que se presentan grandes cantidades de heridos, se espera que el dentista ejerza su capacidad profesional para practicar la anestesia y atencin de heridas serias de cabe za y cara. Las vias de acceso extrabucales son

embargo, la especificacin del aspecto radiol gico es de mucho valor, y se recomienda al estu diante consultar la explicacin de Worth.276 Preparacin del paciente. En la pgina 59 se describen la colocacin del paciente y la prepa racin de los tejidos para la inyeccin. Inyeccin. El mismo aplicador de algodn que se us para el anestsico, se emplea ahora para encontrar la depresin infundibuliforme donde se abre el conducto mentoniano. El apli cador se sostiene apuntando hacia abajo, delan te y adentro. Despus de localizar la depresin, el dentista pide al ayudante que sostenga firme mente el agitador en esa posicin (fig. A-46). Se adelanta la jeringa en la misma direccin, un poco por encima del aplicador. Al retirarse ste, se percibe una ligera depresin en la muco sa, en la cual se inserta la aguja, depositndose una o dos gotas de la solucin anestsica (fig. 4-465). Se dirige suavemente la aguja hacia el agujero, inyectndose unas cuantas gotas ms, y se hace una pausa de pocos segundos, antes de deslizar la punta de la aguja al interior del con ducto donde se inyectan alrededor de 0.5 mi; como resultado, se logra la anestesia de todos los dientes situados por delante de los molares, as como de las estructuras faciales blandas correspondientes. En ocasiones se anestesian inexplicablemente tambin las estructuras blan das linguales.

Fig. 4-47. Bloqueo por difusin de las fibras terminales de"! nervio incisivo.

Infiltracin y tcnica del bloqueo nervioso

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Kij. 4-48. A, medicin de la distancia hasta el ala exlerna de la apfisis pierigoidea. 8, aguja en direccin a la fosa.

las mejores desde el punto de vista de la simpli cidad de la tcnica y ahorro de tiempo. Como ejemplo, baste mencionar que las inyecciones suborbitaria y mentoniana bilaterales aneste sian la parte anterior de la cara. Adems, en -.ejidos traumatizados es mucho mejor practicar estos bloqueos que las infiltraciones mltiples. La va de acceso extrabucal puede proporcio nar el nico medio para administrar anestesia local en ciertos casos. Los ms importantes de stos son: 1) trismos y 2) infeccin. En caso de catstrofe, es obvio que el acceso extrabucal es el medio ms fcil, si no es que el nico, para administrar anestesia a un gran nmero de lesionados. En vista del aumento frecuente de lesiones traumticas de la cara, es prudente que :odos los estudiantes de odontologa reciban instruccin adicional sobre las tcnicas de administracin extrabucal de anestsicos loca les. Bloqueo del nervio suborbitario Propsito La anestesia que se logra con esta inyeccin cubre el rea de distribucin de los nervios den:ales anterior y medio, as como sus ramifica ciones terminales cutneas. Con este procedi miento se anestesian los dientes superiores, la porcin de hueso situada por delante del primer molar permanente y los tejidos blandos que ; j'oren el tercio medio de la cara.

Tcnica La morfologa se ha descrito en la pgina 74. Debe limpiarse la piel de la cara con agua y jabn, despus con alcohol, y pintarse con mertiolato. Es necesario usar guantes estriles. Para la inyeccin preliminar se utiliza una aguja delgada y puntiaguda, de 25 mm, la cual se inserta en el surco nasolabial, justo al lado del ala de la nariz. Se coloca el dedo ndice para localizar el agujero suborbitario en el lado dere cho. Se coloca entonces el pulgar en el surco nasolabial, presionando hacia arriba en direc cin al ndice, para desplazar la mejilla hacia arriba y estirar la piel, preparndola para la puncin. Se inserta ahora una aguja biselada corta del nmero 25, de 25 mm, en el surco nasolabial, que se encuentra desplazado hacia arriba en direccin al agujero. Se inyectan unas cuantas gotas de la solucin anestsica en su periferia, puede sentirse en el ndice la infiltra cin de la solucin en el tejido. Despus de una pausa de 10 segundos, se contina introducien do la aguja 1 2 cm al interior del conducto suborbitario. Despus, durante un lapso aproximado de dos minutos, se inyectan de 0.5 a 0.75 mi, mientras el dedo presiona sobre el agujero, en tal forma que la solucin se difunda hacia atrs, a lo largo del paquete vasculonervioso. Esta maniobra retira la vena facial del trayecto de la aguja y permite que sta siga el plano de menor resistencia al pasar entre los msculos elevadores propios del labio superior

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Sedacin, anestesia local y general ?n odontologa

y canino (fig. 4-20). En el lado izquierdo, el Bloqueo del nervio dental inferior anestesista practica un acceso por detrs de la cabeza del paciente, localiza el agujero suborbiSe trazan puntos de referencia extrabucal tario con el pulgar y coloca el dedo ndice en el para determinar la direccin y profundidad de surco nasolabial. insercin de la aguja. Se palpa la escotadura coronoides con un dedo o el pulgar colocado en la boca. A continuacin, con el dedo ndice Bloqueo del nervio maxilar superior opuesto y el pulgar, se determinan por palpa cin el borde anterior de la rama ascendente y la escotadura coronoides. Se hace una marca en Propsito la piel con un lpiz quirrgico, para sealar el El propsito de este bloqueo se ha descrito en punto a partir del cual se traza una lnea hori zontal hasta el borde posterior de la rama la pgina 85 con relacin a la va de acceso ascendente, paralela al borde inferior del maxi intrabucal. lar inferior. Se marca una cruz un poco por detrs del punto medio de esta lnea horizontal, que seala la parte media del surco mandibular, Tcnica sobre la lnea de la espina de Spix. A partir de esta "seal del punto medio", se traza una Los procedimientos preliminares de prepara lnea paralela al borde posterior de la rama cin son los mismos que para el bloqueo del ascendente, extendindola hasta un punto nervio suborbitario. Los puntos de penetracin situado por debajo del borde inferior del maxi sugeridos por Braun46 y Smith244 parecen ser los lar inferior. El punto inferior debe permitir el ms sencillos. Se traza una lnea horizontal de 2 paso de la aguja hacia arriba, por dentro del cm paralela al borde inferior del malar, que se cuerpo y rama ascendente del maxilar inferior. hace cruzar con el extremo superior de otra Se mide ahora la distancia entre el sitio de la linea de 2 cm, paralela a la cara anterior de la puncin y la lnea horizontal trazada inicialapfisis coronoides del maxilar inferior. Se mente, ajustndose el marcador estril de la unen las dos lneas as trazadas para formar un aguja en forma correspondiente a esta distan tringulo. El punto central dentro del tringulo cia. Se supone que el paciente ha recibido prees el sitio de puncin para la introduccin de la medicacin. Con una inyeccin preliminar se aguja nmero 20, de 6 cm, con bisel corto, que anestesia el tejido blando situado en el sitio de est provista de un tope o seal de caucho, ajus puncin. Para aplicar la inyeccin profunda, se tado cerca del adaptador. De acuerdo con dirige una aguja fuerte, rgida, de nmero 22-23 Sicher y DuBrul,242 la punta de la aguja se intro y 75 mm, inmediatamente hacia arriba y en duce a lo largo de la tuberosidad hasta que se direccin al surco que se ha sealado previa detiene con el ala externa de la apfisis pterigoi- mente en la lnea horizontal. Cuando la aguja des (fig. 4-4&4). El tope o seal de la aguja se est colocada en posicin correcta, se fija una coloca entonces a 5 mm de la piel. A continua jeringa inyectndose 1 2 mi de la solucin. cin se retira ligeramente la aguja y dirigindola Con objeto de evitar trismus posterior a la hacia adelante, y un poco hacia arriba, se pasa inyeccin, debe evitarse inyectar en las fibras a travs de la fisura pterigopalatina, 5 mm al musculares. interior de la fosa correspondiente (fig. 4-485). Generalmente es suficiente inyectar de 2 a 4 mi de solucin anestsica, dependiendo del agente usado y de la proximidad del nervio. La tcnica Bloqueo del nervio mentoniano de Sicher y DuBrul242 evita que la aguja penetre a las fosas nasales a travs del agujero esfenoSe preparan los tejidos en la forma ya descri palatino. Obviamente, esa penetracin podra ta. El punto de insercin de la aguja est situa causar la contaminacin de la fosa pterigoidea do en el punto inmediatamente distal al segun con la infeccin subsecuente. do premolar inferior. La aguja apunta hacia adelante, hacia adentro y hacia abajo; se dirige Si la inyeccin se aplica al irse acercando la hacia el agujero mentoniano, inyectndose aguja a la tuberosidad, el efecto puede limitarse lentamente por delante de ese lugar. El punto al rea de inervacin de los nervios dentales de contacto con el periostio estar un poco por encima del punto medio que se mide desde el posteriores.

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Rg. 4-49. Bloqueo extrabucal del nervio maxilar inferior. A, punta de la aguja a nivel del ala externa de la apfisis pterieides. B. punta de la aguja en el agujero oval.

rorde gingival de los dientes y el borde inferior del maxilar inferior. Se desliza la aguja desde la rorcin apical del segundo premolar, dirigin dola hacia adelante y hacia abajo, hasta pene:rar en el agujero mentoniano. Debe tenerse 7 rsente que el rea submentoniana de la barbi lla recibe algunas fibras del plexo cervical. Taando se afecta esta rea, es necesario admiaistrar anestesia complementaria. Bloqueo del nervio maxilar inferior

superior afilado de la rama ascendente (escota dura mandibular). Smith244 enfatizaque la aguja debe mantenerse en ngulo recto con la piel al irla insertando. La aguja encontrar el nervio maxilar inferior como 1 cm por delante del agujero oval (fig. 4-49). BLOQUEOS NERVIOSOS DIAGNSTICOS

Las personas interesadas en la aplicacin de los bloqueos nerviosos descritos anteriormente Despus de aplicar la inyeccin preliminar, se con fines diagnsticos, pueden encontrar en la inserta una aguja fuerte (nm. 20) larga (60 bibliografa referencias especficas sobre las rnm) en el centro del semicrculo formado por el bases anatmicas del dolor y sus reas referi rcrde inferior del arco cigomtico y el borde das 15-m-189

CAPITULO 5

Complicaciones de la sedacin y la anestesia local

COMPLICACIONES LOCALES Contaminacin de las agujas Reacciones a los anestsicos tpicos o inyectados Rotura de las agujas Masticacin del labio Enfisema Traumatismo de la inyeccin Hemorragia debida a hemofilia o tratamiento con anticoagulantes COMPLICACIONES GENERALES Aspiracin traqueobronquial Interacciones de los medicamentos Reacciones alrgicas Reacciones txicas Reacciones psquicas y choque Efectos posoperatorios de los medicamentos Hepatitis DISCUSIN Bloqueo del nervio dental inferior Bloqueo del nervio dental posterior Bloqueo del nervio maxilar superior Hipertensin, enfermedad cardiovascular o cerebral Sedacin por inhalacin e intravenosa PROFILAXIA V TRATAMIENTO Tratamiento de las reacciones txicas RESUMEN Y CONCLUSIONES

El propsito de este captulo consiste en ordenar en forma clasificada y estudiar las complicaciones que pueden acompaar o pre sentarse despus de la inyeccin de soluciones utilizadas para la sedacin o como anestsicos locales. La clasificacin y discusin se refieren a nuestras observaciones realizadas durante el curso de la prctica clnica de odontologa. El informe de percances presentado por un portavoz de la Asociacin Dental de California (cuadro 5-1) durante un periodo de dos aos, indica que los agentes anestsicos y los procedi mientos de anestesia no contribuyen en grado importante a producir un gran nmero de quejas. Es posible que muchos individuos no se sujetaran a tratamiento odontolgico, o que las quejas hubieran sido an mayores, si ciertos pacientes considerados como riesgos hubieran sido tratados nicamente con anestesia local, sin reforzarla con sedacin intravenosa o por inhalacin. El uso de anestsicos locales en odontologa se ha convertido en un procedimiento tan ruti* Agradecemos la autorizacin concedida por W. B. Saunders Company, para usar una porcin de este material, el cual ha sido adaptado de McCarthy, F.M., Emergencies in Dental Practice, 3a. ed.

nario en el consultorio promedio, que puede haber la tendencia a ignorar los posibles riesgos relacionados con su empleo. Aunque parece carecer de peligro ocasionalmente pueden pro ducirse complicaciones. Esas complicaciones pueden clasificarse en: 1) locales y 2) sistmicas. Se puede obtener fcilmente una bibliografa ms extensa en Accepted Dental Therapeutics2 que se divide convenientemente en secciones referentes a: 1) los principios generales de la medicacin, incluyendo tratamiento de urgen cia y esterilizacin; 2) agentes teraputicos; 3) agentes preventivos, y 4) seccin de ndices.

COMPLICACIONES LOCALES Contaminacin de las agujas La contaminacin bacteriana de las agujas se presenta con muy poca frecuencia, en las inter venciones dentales minuciosas, desde la intro duccin de las jeringas desechables. Su secuela ordinaria la constituyen las infecciones leves, ya sea que estn limitadas al rea de los tejidos periodontales fijos o situada profundamente en el espacio cigomtico. La prctica de tcnicas o

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Complicaciones de la sedacin y la anestesia local

Cuadro 5-1. Informe de incidentes1 California, periodo de dos aos con supuesta responsa bilidad por parte del dentista. Las cinco causas ms ;;munes y otras relacionadas con los anestsicos. Los entes y procedimientos anestsicos muestran menor frecuencia, pero combinados con otros procedimientos ementan las demandas. CAUSA DE PERDIDA Corona y puente Zndodoncia Extracciones, excepto las de pie/a equivocada Ljctos deglutidos Parestesia Anestsicos locales Sedacin intravenosa Anestesia general (no en el hospital) 17.55% 10.82% 8.177o 8.00% 6.10% 1.38% 0.58% 0.35%

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tucho en la jeringa, se frot con mertiolato el diafragma de cada uno de los cartuchos anest sicos, secndolo despus con una torunda de gasa estril de 2 x 2. Los depsitos qumicos sobre la aguja se deben a las soluciones esterilizadoras, o quiz a la esterilizacin qumica con vapor. A menudo, la inflamacin y el dolor son efectos secunda rios. Reacciones a los anestsicos tpicos o inyectados Las reacciones a las soluciones tpicas o inyectadas generalmente se manifiestan en forma de descamacin epitelial, que aparece despus de la aplicacin de los anestsicos tpi cos. Esta descamacin de ordinario se produce como resultado de una aplicacin demasiado prolongada de este anestsico tpico, pero pue de deberse a una sensibilidad aumentada del tejido. Todos los anestsicos locales son txi cos. Los efectos posteriores a la anestesia comnmente son transitorios.71-92 Pueden pro ducirse abscesos estriles o gangrena, debidos a la isquemia producida por inyectar solucin anestsica con vasoconstrictor en exceso en el tejido firme y duro del paladar (fig. 5-L4). La aparicin de reacciones alrgicas locales tales como ampollas en la mucosa o labios, debe considerarse como signo de advertencia; el uso adicional de los agentes causales debe acompa arse de las precauciones adecuadas y cambiar a un anestsico local de diferente estructura qumica. Los dentistas no son inmunes a la dermatitis por contacto. Despus de la inyec cin de soluciones en los msculos y tendones, pueden producirse trismus y dolor, que se en cuentran incluidos entre los diversos cambios locales de los tejidos, causados por los anestsi cos locales. Una gran parte de la molestia atri buida a causas operatorias posquirrgicas, es simplemente el resultado de la administracin inadecuada de la solucin. Las estructuras anatmicas bsicas para la anestesia local se incorporaron en los libros del texto sobre clni ca poco despus del descubrimiento de sus beneficios. Como describi Alien, en el prefa cio a la segunda edicin de su libro de texto, "para lograr anestesia local, no hay sustituto a una punta de aguja colocada correctamente". En un caso en particular en Estados Unidos de Norteamrica, la colocacin inadecuada de la aguja dio como resultado la incapacidad del pa-

-.r.^rican Dental Socictv of Anesthesiology Newslcitcr, ;0.-3, mayo de 1978.

niodos inadecuados en el manejo de las agujas, por parte del asistente o del dentista, ruede conducir a grados variables de contami nacin. Si la aguja se contamina cuando est fuera de la boca, o por inyecciones profundas repetidas, pueden producirse infecciones seve ras. La contaminacin de agujas usadas para Eyeccin intravenosa puede ser la causa de la formacin de abscesos o esfacelos. Como en :>das las bocas hay una cantidad enorme de racterias, y no es posible evaluar la resistencia el paciente (husped) a stas, cada inyeccin cebe ir precedida regularmente por una prepa racin de los tejidos. Esa preparacin se descri be en relacin con la inyeccin dental inferior rag. 113). A partir de la boca se produce contarnacin area hasta cierta distancia, depen diendo de las tcnicas de odontologa empleacas y del ambiente fsico inmediato. Por tanto, ebe establecerse un procedimiento regular rara asegurar la esterilidad continua de las rujas, jeringas, cartuchos, ampolletas o fras co* de anestsicos locales. Por ejemplo, en la . mea dental peditrica del Dental Science 5_;ling de la Universidad de Iowa, se cultiva:cr. muestras recogidas al azar y los resultados, -f- elaron que, como promedio, uno de cada 10 ragmas de los cartuchos de anestsicos locafca estaba contaminado. Para los propsitos de esta prueba, se mantuvieron los cartuchos en su "serente original, quitando la tapa, que se cclcca sobre la mesa auxiliar operatoria. Des7-rs. e inmediatamente antes de insertar el car-

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa Masticacin del labio La masticacin del labio es una complicacin que se presenta en nios (fig. 5-\B). Se debe al uso de anestsicos locales de efecto prolongado en estos pacientes. Los efectos posteriores pue den ser muy desagradables para el nio, sus padres y el dentista. Muchos dentistas empican rutinariamente anestsicos de accin prolonga da, con objeto de obtener un efecto profundo. Nosotros hemos observado nios que lloran debido a la anestesia de larga duracin. Debe sedarse siempre al nio antes de la inyeccin, si se va a dar de alta del consultorio dental antes que desaparezcan los efectos de la anestesia. Para tratamientos dentales breves deben usarse regularmente soluciones de corta duracin. Aun as, si persiste anestesia l momento de darlos de alta, deben colocarse rollos de algo dn entre los labios o sujetarlos al vestbulo por medio de hilo dental o suturas pasadas entre los espacios interdentales. Deben darse amplias explicaciones y advertencias al nio y a los adultos que lo acompaan, pero pueden ser intiles si no se refuerzan con el uso del rollo de algodn.

ciente para abrir la boca despus de un bloqueo mandibular (dental inferior?) lo que ocasion una demanda por 75 000 dlares que gan el paciente.171 Una complicacin adicional, que en forma semejante est relacionada con la falta de adherencia a los principios de la inyeccin basados en la morfologa, la constituye la parestesia posterior a la anestesia por inyec cin, o la neuritis causada por la penetracin o laceracin del nervio por la aguja, o ambas cosas.I02-264 Steiner y Thompson (pgs. 511-512), sealan como secuelas adicionales a "el hundi miento repetido e inadecuado de una aguja en un paciente desamparado": el agotamiento de la capacidad de amortiguacin, miositis, hemo rragia con hematoma o equimosis, fibrosis y edema. La administracin de altas concentra ciones de anestsicos locales y vasoconstrictores puede estar relacionada con esta secuela (ver pags. 115, 235). Estos mismos efectos adversos pueden presentarse durante la sedacin intrave nosa, sobre todo en el pliegue del codo.

Rotura de las agujas La rotura de las agujas no es un problema frecuente. Las agujas disponibles en la actuali dad. poseen caractersticas fsicas que evitan esta complicacin. Las roturas que se produ cen, de ordinario son consecuencia de pasar la aguja por el tejido muscular o por debajo del periostio, lo que produce un movimiento refle jo brusco de la cabeza del paciente, por lo que se produce la rotura de la aguja. Es ms probable que la rotura de la aguja se produzca durante la inyeccin dental inferior. La rotura de una aguja "corta del nmero 27" en un nio de cinco aos de edad155 y de agujas corta y extracorta del nmero 30 en dos adultos durante la dcada de 1970, han sido motivo de artculos.91 Aunque muchos autores recomien dan para todas las inducciones las agujas cortas nmeros 27 y 30, por ser menos dolorosas, la prudencia indica la conveniencia de usar adap tadores largos y agujas largas, nmeros 25-23, para las inyecciones dentales inferiores. No existe evidencia objetiva de que las de ms baja numeracin sean menos dolorosas (pg. 119). Puede obtenerse excelente informacin biblio grfica sobre agujas y aspiracin, as como otras explicaciones, en el folleto NEEDLES nm. 1, que se encuentra disponible en la libre ra de la Asociacin Dental Estadounidense.

Enfisema El enfisema es una complicacin que se pre senta muy rara vez despus de una infeccin.276 Como ejemplo se menciona un nio de 10 aos de edad a quien se le aplic una inyeccin den tal inferior. Dentro de las dos horas siguientes, el nio regres al consultorio mostrando una hinchazn homolateral con crepitacin en el tringulo anterior del cuello y la cara. El dentis ta y el pediatra consultante compartieron el asombro por esta secuela de tratamiento dental, y prescribieron antihistamnicos con base a una posible respuesta alrgica. En las preguntas que se le formularon al nio, se supo que inmedia tamente despus de su tratamiento dental estu vo inflando globos. La forma en la cual los sn tomas se resolvieron sugiri que la causa era la presencia de aire en los planos aponeurticos, y no una alergia.

Traumatismo de la inyeccin El traumatismo de la inyeccin constituye la gran mayora de las complicaciones locales. En

Fig. 5-1. A, lcera en el sitio de la inyeccin. (Schaffer, Julius; Calman, H.I. y Levy, Bernard: Dent. Radiog. Photog. J9:9, 1%6.) B, mordedura de labio despus de la inyeccin dental inferior, en un nio de siete aos. (Cortesa del Ronald Johnson, D.D.S.)

Complicaciones de la sedacin y la anestesia local

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Fig. 5-2. Vasoconstriccin bilateral como resultado de inyecciones intravasculares o perivasculares durante dos intentos secuenciales inmediatos para lograr anestesia por medio de la tcnica maxilar superior iupraperistica (infiltracin).

general, las reacciones correspondientes a la tcnica supraperistica son de orden menor, y consisten de edema y dolor posterior a la inyec cin, y en ocasiones una pequea ulceracin en el sitio de la puncin. La primera de estas com plicaciones se debe a infeccin, inyeccin apli cada con demasiada rapidez o volumen dema siado grande; la ltima se debe a infeccin. Generalmente la sensacin desagradable des aparece en unos cuantos das. Algunas veces se observa vasoconstriccin despus de aplicar inyecciones intravasculares o perivasculares (fig. 5-2). Pueden producirse hematomas a con secuencia de la puncin de una arteria. Comn mente, los efectos se observan en relacin con la arteria alveolar y con menos frecuencia la facial. Obviamente, cualquiera de estas compli caciones locales puede producir hinchazn y dolor. Existen dos tcnicas comunes de admi nistracin que a menudo producen dolor. La primera, por la falta de destreza en su aplica cin; la segunda est asociada en forma irrevo cable con la morfologa y la fisiologa. Las complicaciones debidas a la inyeccin palatina producen un dolor casi inmediato causado por la insercin de la aguja; las inyecciones subperisticas pueden provocar despegamiento del periostio del hueso, lo que produce dolor poste rior e incluso infeccin. Desde el punto de vista fisiolgico, esta inyeccin est contraindicada.

El uso de agujas afiladas, delgadas y desechables, predispone a la formacin de hematomas y trismus, ya que estos instrumentos demasiado flexibles penetran en arterias y msculos o ten dones con mucha facilidad. El uso de estas agujas, junto con la administracin de una tcnica inapropiada, pueden dar como resulta do una inyeccin retromandibular en la regin parotdea (ver fig. 8-5a, pg. 210). Entre las secuelas ms comunes se encuentra la parlisis transitoria de las ramas del nervio facial o una parotitis leve. Complicaciones ms serias inclu yen neuritis o parlisis nerviosa de larga dura cin, as como una parotitis severa (ver discu sin, pg. 114). La inyeccin extravascular de medicamentos usados para la sedacin es muy irritante. Se forman hematomas, particularmente cuando se usan agujas afiladas, de biseles largos para inyeccin intravenosa. Estos hematomas suelen estar acompaados de una cierta molestia, pero generalmente son innocuos, y muestran un cambio de color desagradable. La frecuencia de tromboflebitis que se ha informado, vara de 3.5 a 31 por 100. Se desco noce la ocurrencia en la prctica dental. La mayor parte de los informes se refieren a catte res que permanecen colocados por un periodo prolongado. En Estados Unidos cada ao los cirujanos bucales administran ms de siete

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa dolor en el paciente ambulatorio activo. Vase el captulo sobre "Evaluacin fsica" de McCarthy, en relacin con los cuidados del pa ciente tratado con anticoagulantes, y el estudio de Reeve sobre "hemorragia", asociada con el cuidado del hemofilico.181 Entre otras fuentes de informacin referentes al hemofilico, se en cuentran los captulos sobre "tratamiento dental general" y "tratamiento quirrgico bucal" del libro de texto de Boone.40 En Esta dos Unidos de Norteamrica se dispone de informacin sobre centros regionales para diag nstico, cuidado o referencia del paciente hemofilico, en laNationa! Hemophlia Foundation. Con el advenimiento de los concentrados de plasma y los crioprecipitados, los hemoflicos pueden disfrutar los beneficios del bloqueo y de la infiltracin con anestsicos locales as como de la sedacin intravenosa o por inhala cin, cuando se les prepara preoperatoriamen te. Sin embargo, generalmente el hemofilico con inhibidores se trata mejor en una institu cin mdica, adecuada para el manejo de esos problemas.

millones de inyecciones intravenosa. A ese total deben agregarse las administradas por todos los dems dentistas. Se ha informado la aparicin de dolor a la presin, de tres aos de duracin, a consecuencia de la administracin intraveno sa de 10 mg de diazepam, por lo cua!, en trmi nos de frecuencia o morbilidad posible, la tromboflebitis es importante.100 Se ha comuni cado la prdida del uso de un antebrazo despus de una inyeccin de diazepam de 2 mi, inyecta do en la superficie flexora de la mueca en un nio de cuatro aos de edad. Es posible que la inyeccin haya sido aplicada, por lo menos parcialmente, por via arterial en forma inadver tida.233 Se pueden producir trombosis y trombo flebitis como resultado de contaminacin bac teriana o irritacin de la capa intima de la vena, debida al uso de agujas muy largas, colocacin incorrecta de las mismas o inyecciones de solu ciones irritantes o muy rpidas. Finalmente, la inyeccin arterial constituye e! mayor riesgo e incluso unas cuantas dosis de 0.06 mi de la solu cin pueden producir casi inmediatamente dolor con sensacin de quemadura en la por cin distal de la mano y dedos, con palidec mento de la piel. (Esto no debe confundirse con la sensacin leve de hormigueo o irritacin que se experimenta ocasionalmente cuando las soluciones pasan centralmente por el conducto venoso.) Harvey111 seala: " . . .la administra cin intraanerial de oxibarbituratos (pentobarbtal) produce vasodilatacin, mientras que la de tiobarbiluratos produce vasoconstriccin y dolor intenso seguido de trombosis de la arteria". Despus de aplicar una inyeccin acciden tal de diazepam en la arteria braquial de un nio de 11 aos de edad, se produjo palidez, sensacin de tensin y edema, sntomas que desaparecieron en 14 dias.' 11 Si se prolonga el espasmo, y no se administra tratamiento, el resultado final puede ser gangrena. Hemorragia debida a hemofilia o tratamiento con anlicoagulantes La hemorragia producida por hemofilia o por tratamiento con anticoagulantes siempre constituye un peligro. La primera la reconocen fcilmente tanto el paciente como ei dentista. La segunda es mucho ms frecuente, pero no se reconoce con tanta facilidad. Constituye un peligro en particular cuando se requieren inyec ciones de bloqueo profundas para el alivio del

COMPLICACIONES GENERALES Aspiracin traqueobronquial No es rara la aspiracin de lquidos o slidos por parte del individuo durante el tratamiento odontolgico administrado bajo anestesia local.12*- *" Es singular el informe de la muerte de un nio de cinco aos de edad a causa de Ja aspiracin de un diente extrado, por la rareza de ese tipo de comunicaciones.:0 El riesgo de la aspiracin de secreciones, lquidos o cuerpos extraos, es mayor en los primeros 5 a 10 minu tos posteriores a la inyeccin intravenosa de narcticos o diazepam, debido a que se pertur ba la capacidad funcional larngea."-'27 Durante la hipnosis o anestesia inducida por medicamentos, aumenta obviamente la posibili dad de aspiracin. A continuacin se incluye una lista bien conocida, pero frecuentemente ignorada, que menciona: "se han encontrado fragmentos de dientes, hueso dental, cornetes y prtesis dentarias en las vas respiratorias; se ha informado el hallazgo de partes de instrumen tos. . . dentales. . . y diques; y e! ensanchador de raices, a causa de su tamao, forma y modo de uso, puede en ocasiones deslizarse hacia el interior del tubo resbaloso {pg. 101).B2

Complicaciones de la sedacin y la anestesia local Interacciones de los medicamentos

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Cada vez con ms frecuencia el dentista se enfrenta al problema de juzgar los efectos de las interacciones de los medicamentos, si es que existen, o si son potenciales, o realmente ben ficos o perjudiciales. Actualmente, en la prcti ca pueden tratarse pacientes que ocasional o habitualmente abusan del alcohol o de las "drogas callejeras", tales como la cocana, dizepam o mariguana, as como los que requie ren drogas por prescripcin. Una de cada cinco prescripciones emitidas en una comunidad pro medio de Estados Unidos de Norteamrica es de medicamentos con los cuales se intenta afec:ar los procesos mentales, estimulando, sedan do o cambiando el comportamiento en alguna otra forma. Muchos de los frmacos que se prescriben con otros propsitos, modifican el razonamiento, el estado de nimo y la emoein.56, m Algunos de estos medicamentos pue den interactuar con los agentes teraputicos usados en la prctica odontolgica. En el libro de texto de Hansten117 y en el de Avery,21 se nace una exposicin amplia de significado clni Reacciones alrgicas co de las interacciones de un frmaco a otro. Aunque ocasionalmente se observan alergias Prescott, al referirse a los problemas inherentes a la farmacologa clnica, comenta: "muchas de a la procana y a los anestsicos enlazados a un las interacciones de medicamentos no pueden ster, en la prctica dental son poco comunes92

clasificarse ya que los mecanismos involucrados no son claros. . . Es difcil evaluar la verdadera frecuencia y el significado clnico final de las interacciones de los medicamentos. Las comu nicaciones clnicas que se han publicado repre sentan la punta de un iceberg enorme, y es particularmente difcil saber con qu frecuencia la interaccin de los medicamentos es responsa ble del fracaso teraputico. No pueden prede cirse todas las interacciones de los frmacos, y los resultados obtenidos en los estudios experi mentales que se han realizado en animales, no pueden extrapolarse directamente al hombre, debido a las diferencias de especie. Es posible que se hayan exagerado los peligros del trata miento con medicamentos mltiples y que los clnicos reciban ms confusin que ayuda de las detalladas tabulaciones de interacciones suma mente tericas no confirmadas" (pg. 211).21 Con lo anterior como advertencia, en la seccin de toxicidad que sigue (pg. 106) se encuentran algunos ejemplos pertinentes y adversos de interacciones de medicamentos.

Hg. 5-3. Liberacin de histamina en la superficie extensora del antebrazo. (Reimpreso con autorizacin de Ancsih. Frog. 2/:84, 1974.)

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa Reacciones txicas Las reacciones txicas pueden presentarse en forma sistemtica, si el sistema absorbe una cantidad demasiado grande de un medicamento anestsico local. Los datos documentados sobre la ocurrencia de convulsiones, apnea, paro car diaco, particularmente en nios, esln relacio nados con sobredosificacin de anestsicos locales sobre la base de miligramo/kilogramo. Algunas veces el anestsico local es el nico agente (300 a 400 mg de carbocana en un nio de cinco aos de edad). Ocasionalmente se administr una dosis excesiva (12 cartuchos) de anestsico local a un nio de cinco aos de edad en combinacin con sedacin intravenosa239 o sedacin intravenosa y por inhalacin (9 a 10 cartuchos en un nio de seis aos);211 con ms frecuencia hubo sobredosificacin tanto del anestsico local como de los medicamentos administrados por va parenteral en fa seda cin".131 Zener y Harrison281 informaron que en ocho de nueve adultos voluntarios en los cuales se administraron dosis intramusculares de 6 mg/kilogramos de lidocana, en los cinco minutos siguientes tuvieron sntomas de sistema nervioso central semejantes a los de la intoxica cin alcohlica: ataxia, lenguaje atropellado y parestesias de los labios y lengua. Los sntomas persistieron hasta 90 minutos despus de la inyeccin. Despus de esto, los individuos se integraron a sus actividades normales. Aldrete y colaboradores7 han sugerido, con base en experimentos realizados en el mono rhesus, que incluso pequeas cantidades de agentes anestsicos locales, inyectadas acciden talmente en una rama de la arteria cartida externa (fig. 4-1), pueden entrar a la circulacin cerebral, produciendo manifestaciones txicas. Las jeringas para cartuchos dentales pueden desarrollar presiones relativamente altas a tra vs de una aguja fija del nm. 27, excediendo la de las arterias pequeas. Estos autores sugieren que si la presin se mantiene durante slo unos cuantos segundos, puede producirse un flujo retrgrado a travs de las arterias cartida pri mitiva e interna. Las observaciones clnicas y anatmicas realizadas en seres humanos, per miten considerar la posibilidad de la inversin del flujo secuencialmente a travs de arterias dentaria inferior, maxilar interna y menngea media.198 La divisin de Drug Experience of the Food and Drug Admnistration de Estados Unidos de

y se han informado como excepcionalmente raros en el caso de anestsicos locales enlazados a amidas.71 Sin embargo, se ha descrito una reaccin anafilctica a la mepivacana al 3 por 100, inyectada para un bloqueo dental inferior en un paciente dental externo de 12 aos de edad relativamente sano.236 Shields,241 comuni c una respuesta alrgica generalizada despus del uso de clorhidrato de lignocana (lidocaine). Con ms frecuencia se observa que los preser vativos de metilparaben o butilparaben presen tes en la solucin de anestsico local, pueden inducir una respuesta alrgica en un individuo sensibilizado.71-163 No es rara la liberacin de histamina despus de una inyeccin de narctico (fig. 5-3). Con cada vez mayor frecuencia se informan casos de hipersensibilidad a los agentes anest sicos intravenosos. Se ha comunicado lo que parece constituir una reaccin anafilactoide autntica al tiopentone (Pentotal) en slo aproximadamente 30 casos en 40 aos, pero 19 de ellos se incluyeron en los ltimos cuatro aos de la serie. Aparentemente la sensibilidad al metohextone va en aumento. La sensibilidad al altesin es un verdadero fenmeno del medica mento que se produce una vez en cada 11 000 a 19 000 administraciones. En un periodo de 10 aos, el propanidida produjo por menos 30 casos genuinos de sensibilidad. Existe la idea que las reacciones de hipersensibilidad pueden ocurrir con ms frecuencia en individuos que han tenido una exposicin previa al mismo medicamento intravenoso. Muchos de los indi viduos observados tenan una sensibilidad conocida a otros medicamentos, o antecedentes de asma, fiebre de heno o eccema.141 El diazepam, asociado con respuestas alrgicas severas (prdida de la conciencia, hipotensin, taqui cardia sinusal), ha producido un alud constante de correspondencia en el British Medical Journal (resumida en el [London] SAAD Digest 5:151, 1977). Algunos datos disponibles de muestran que los disolventes de los medicamen tos actan como coadyuvantes en la reaccin. Puede producirse sensibilidad a los medicamen tos en respuesta a cualquiera de los agentes sedantes o anestsicos administrados por va parenteral o bucal. Es posible que en los prxi mos aos veamos un aumento de informes de reacciones alrgicas severas a los que por mucho tiempo se han considerado medicamen tos ''seguros".

Complicaciones de la sedacin y la anestesia local Norteamrica, mantiene un registro con las reacciones adversas que se han informado, en relacin con la administracin de anestsicos i cecales. La absorcin aumenta cuando se inyec ta muy rpidamente una cantidad excesiva en los tejidos peribucales altamente vascularizados. Adems, se acepta que la inyeccin intra venosa de anestsicos locales aumenta la proba bilidad de una reaccin txica,2 y puede produ cirse esta inyeccin durante los procedimientos Je infiltracin (fig. 5-2). Como lo ha informado Harris, muchos dentistas, debido a los peque os volmenes que inyectan, creen que: 1) no habr reacciones txicas y 2) las ventajas de la inyeccin rpida sobrepasan sus desventajas. El error en esta forma de pensar se basa en la evidencia demostrable referentes a que de ordir.ario el anestsico dental inyectado por va intravenosa " . . .es 15 veces mayor en exceso a la dosis mxima de seguridad, o como 200 veces ms txico".119 La procana, que es un ster, actualmente ha sido sustituida en gran propor cin, por el uso de anestsicos locales que con tienen un enlace amdico (vase el captulo 9). Usadas a las mismas dosis que la procana, las amidas son ms txicas. Adems, puede ocurrir una reaccin ya sea a la inyeccin intravenosa de un anestsico local o al vasoconstrictor, o a ambos. Es bien conocido el objetivo y ventaja de agregar un vasoconstrictor al anestsico .ocal (vase la pg. 236). La epinefrina ha >:do el vasoconstrictor ms ampliamente usado en odontologa y en la prctica mdica. Sin embargo, Kennedy154 y colaboradores, sealan que se han diseado muy pocos estudios minu ciosos para investigar los efectos generales cardiorrespiratorios de la epinefrina cuando se usa en soluciones anestsicas; la magnitud y duracin de los efectos cardiorrespiratorios cuando vara la dosis de epinefrina; cmo se alteran los efectos generales cardiorrespirato rios cuando se inyecta la epinefrina en diferen tes reas, y una comparacin de la duracin de los efectos cardiorrespiratorios generales y los anestsicos locales. Los investigadores establecidos en Seatile154-176 demostraron en un estudio comparatii o entre los bloqueos peridural y plexobraquial, que aumentaron la frecuencia cardiaca, el volu men de contraccin ventricular y el gasto car diaco, y la resistencia perifrica total descendi en forma proporcional al aumento de la dosifi cacin, la cual vari de 25 a 400 mcg/ml; se observ un 20 por 100 de aumento en el gasto

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cardiaco con una dosis tan baja como 25 mcg; y de 229 por 100 con 400 mcg. En los pacientes dentales sedados, la inyeccin para bloqueo dental inferior, de 18 mcg (1.8 m de lidocana al 2 por 100 con epinefrina al 1:100 000) produ jo cambios semejantes, hacindose ms notorio el aumento del volumen sistlico de 5 a 15 minutos despus de la inyeccin." Los informes clnicos sealan que 10 individuos que recibie ron elevadas concentraciones de norepinefrina (1:25 000) en anestsicos locales, experimenta ron sntomas que variaron desde una cefalea severa pero transitoria, hasta colapso y muer te.37 Se han relacionado otras muertes con anes tsicos locales que contienen vasoconstrictores, incluso en pacientes sedados.274 Diecinueve de 27 pacientes odontolgicos sedados con diazepam, mostraron aumentos precipitados, bre ves, de hasta 40 latidos/minuto, despus de recibir de 31 a 100 mcg (promedio 74 mcg) de epinefrina en una solucin al 2 por 100 de lido cana.6 Algunas comunicaciones subrayan que la cantidad de norepinefrina y epinefrina que contiene el anestsico local puede potenciarse peligrosamente en pacientes que toman antide presivos tricclicos.37-38-108>109 La epinefrina pue de producir una notoria elevacin de la presin sangunea en pacientes que se encuentran tomando agentes bloqueadores adrenrgicos beta, tales como el propranolol medicamento prescrito frecuentemente para adultos y nios con problemas cardiacos. Si el paciente est tomando un agente bloqueador alfa, como la fentolamina, la epinefrina produce una dismi nucin de la presin arterial (fig. 5-4). En el pa ciente hipertiroideo pueden confundirse los sn tomas producidos por una inyeccin intravascular con una crisis hipertiroidea. La concentracin ptima de epinefrina era de 1:200 000 en 1914. Los estudios clnicos indican que concentraciones tan bajas pueden prolon gar la anestesia en forma efectiva.152 Slo se necesitan concentraciones mayores de 1:100 000 cuando es importante lograr una hemostasia local (pg. 113)2 y para realizar odontectomas completas bajo anestesia general, la neosinefrina es probablemente el vasoconstrictor de elec cin para auxiliar en la hemostasia durante la operacin y despus de ella.192 Estudios realiza dos en animales indican que las lesiones al teji do muscular producidas por un anestsico local con epinefrina a 1:50 000 son ms txicas para los tejidos locales que la anestesia local por s sola, y que cuando se administran en forma

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

ISOPROTERENOL MEFENTERMINA

FENTOLAV

FENOXIBF.N/AMINA

WBWHBMW^WBWSBBB

Fig. 5-4. Versin artstica que ilustra los electos de los medicamentos usados comnmente en los receptores adrenrgicos ot y y3. (Reimpreso con autorizacin de Coodley, E.L., Clinical Discussion /:5, 1972, Ayejst Laboratories, Nueva York, N.Y..E.U.A.)

repetida, se produce microcicatrizacin del teji do muscular. Las inyecciones simples de Hdocana al 2 por 100 con epinefrina al 1:100 000 fueron casi igualmente perjudiciales. La epine frina por si sola produce necrosis del tejido muscular proporcionalmente a su concentra cin. A 1:200 000 no tiene tal efecto, y a esa dilucin, combinada con prilocaina al 4 por 100, no tiene un efecto mayor que el anestsico local solo. Tanto el anestsico local como la epinefrina inyectados por separado producen un dao mnimo al msculo. Inyectadas juntas causan microcicatrizacin extensa pero reversi ble.27- 28-92,198 Se considera que esa cicatrizacin puede estar relacionada con el trismus que se presenta con frecuencia despus de la aplica

cin de una inyeccin dental inferior.171 Se ha observado en seres humanos que " . . .el dolor que se presenta en el momento inicial de la inyeccin y tambin a su terminacin, proba blemente se debe a un pH bajo, la adrenalina usada con vasoconstrictor y una concentracin elevada de anestsico local".207 En la publica cin Accepted Dental Therapeutics,2 y en los textos de Jong71 Goodman y Gilman (cap. 24) in se revisan los efectos benficos y adversos de un vasoconstrictor asociado con un anestsico local. En la pg. 124 la profilaxia y el tratamien to de las reacciones producidas por vasocons trictores se estudian. Adriani y Campbell15 informaron que el efecto de los anestsicos tpicos en aerosol o pasta pueden simular el

Complicaciones de la sedacin y la anestesia local efecto de la inyeccin intravenosa. Adems, estos aerosoles se presentan en concentraciones elevadas, de hasta 10 por 100, lo que en s mis mo aumenta enormemente la toxicidad. Los productos en aerosol aparentemente no son ms efectivos para producir anestesia que los que se aplican con un escobilln, pero tienen algunas desventajas que pueden producir ries gos innecesarios al usarlas.2 En cualquier caso, la secuencia de la reaccin txica puede tomar la forma de estimulacin, convulsiones y depre sin. Las inyecciones intravenosas de atropina y escopolamina " . . . tienen poco efecto sobre la presin intraocular, excepto en pacientes con glaucoma angular estrecho en el cual la presin puede elevarse en forma drstica" (p. 518). m Las dosis txicas de estos medicamentos produ cen efectos rpidamente. Entre los que se obser van en el consultorio dental, generalmente se incluye una sensacin de sequedad y ardor de la boca, sed notoria y piel enrojecida, caliente y seca. Puede producirse un exantema, que se aprecia especialmente en la cabeza y el cuello. Ocasionalmente hay inquietud y alucinaciones. Aunque parezca extrao, la escopolamina que se considera sedante, a dosis teraputicas ordi narias puede producir esos efectos, posiblemen:e a causa de idiosincrasia.111 En resumen, desde el punto de vista de la prctica dental, el pacien:e que experimenta esas reacciones puede des cribirse como "rojo como una remolacha, seco como un hueso y salvaje como una lie bre". Afortunadamente, estos medicamentos ::enen un amplio margen de seguridad y esas reacciones son extremadamente raras en nues:ra experiencia. La meperidina frecuentemente se administra a dosis de 50 mg, y si se inyecta esta cantidad, por va intravenosa con rapidez, puede produ cir reacciones adversas severas, entre las cuales ^ incluyen desvanecimientos, inquietud, rubor y temblores, depresin respiratoria, nusea, omito e incluso convulsiones y sncope. Con dosis analgsicas administradas lentamente, el paciente puede experimentar efectos transito rios de orden menor, tales como rubor de la cara y resequedad de la boca. Su interaccin con otros medicamentos es clnicamente importante. Cuando se inyecta con fenotiacinas, pue de haber un efecto depresor respiratorio exage rado, y durante la sedacin intravenosa, su efecto se aumenta con la administracin previa Je barbiturato. Hay una potenciacin seria de

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su efecto narctico por la accin de los inhibi dores de la monoaminaooxidasa.194 El pentobarbital sdico inyectado por va intravenosa puede producir depresin respira toria. El efecto observado ms a menudo con una dosis elevada consiste en una sensacin de somnolencia prolongada, que frecuentemente se describe como un "hangover", en contrapo sicin con la somnolencia corta y placentera que se produce con la sedacin. Puede obser varse hiperalgesia si las dosis sedantes no se complementan con anestesia local. Generalmente, los efectos secundarios del diazepam son mnimos y no estn relacionados con morbilidad o mortalidad importantes; sin embargo, se ha informado la presencia de aler gia, apnea, bradicardia, hipotensin y paro cardiaco. En los individuos que retienen CO : , puede observarse una depresin respiratoria apreciable. Esto ocurre particularmente cuando se combina el diazepam con otros medicamen tos depresores, tales como los analgsicos, narcticos o barbituratos. Las interacciones de varios medicamentos con frecuencia causan reacciones adversas. Un ejemplo actual y clsico, lo constituye la inter accin entre la meperidina y los inhibidores de monoaminooxidasa (MAO). Los medicamen tos MAO aumentan la potencia de la accin de los sedantes, hipnticos, psicotrpicos, narcti cos y aminas presoras. Por el contrario, muchas de las fenotiacinas antagonizan la analgesia inducida por narcticos; por ejemplo, la prometacina (Fenergan) muestra una antianal gesia notable. 1 "' , l 3 - m La depresin respiratoria inducida con la meperidina tambin puede aumentarse por la accin de antidepresivos tricclicos, cuyas reacciones adversas con la epinefrina como vasoconstrictor se discutieron en relacin con la toxicidad de los anestsicos (pg. 266).'M En la Medical Letter on Drugs and Therapeutics,1* se encuentra un buen resu men de los efectos de las drogas antidepresivas. Las complicaciones producidas por la inhala cin de xido nitroso y oxgeno estn relaciona das con hipoxia, o con el hecho de inducir en el paciente el estado de excitacin de la anestesia (segunda etapa de Guedel) o a uno ms profun do. En raras ocasiones se ha encontrado xido ntrico en los cilindros de N 2 0. Esta impureza produce metahemoglobinemia y edema pulmo nar. Aunque se ha afirmado que este peligro est prcticamente eliminado en Estados Unidos, en otros pases se han publicado infor-

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa peracin del cuerpo son tales, que rara vez se continua ste por choque. El sncope puede llevar a un choque secundario. Si no se trata inmediatamente este ltimo, puede pasar a un estado irreversible, todo dentro de los lmites del consultorio dental. Se ha sealado que la hipotensin arterial es un comn denominador en el sncope y el cho que. La hipotensin neurognica puede produ cirse en el llamado sncope vasovagal, a menu do como resultado de estmulos psicgenos. El cuadro circulatorio es de hipotensin y bradicardia. Un paciente estando de pie puede perder el sentido debido a la disminucin del flujo san guneo cerebral. El individuo en posicin supi na o intermedia puede mantener la conciencia, a pesar de experimentar bradicardia, vasodilatacin, palidez, diaforesis, ansiedad y algunas veces nusea y vmito. Generalmente se resuel ve por s solo, pero si persiste habr que admi nistrar tratamiento (pg. 123).I94 Yokobayashi- not que la prdida de sentido es una de las complicaciones encontradas con mayor fre cuencia durante la anestesia local o los procedi mientos quirrgicos en la prctica dental, y que puede originar coma y muerte. Durante proce dimientos quirrgicos realizados en 1 222 pa cientes externos en la Clnica de Ciruga Bucal del Colegio Mdico de Tokio, 2 por 100 de los pacientes mostraron choque. En aproximada mente 21 por 100 de los hombres y 31 por 100 de las mujeres se produjeron desmayos simples o choque. Los estmulos neurgenos son la causa bsica de esos sntomas en los pacientes dentales. El sncope vasovagal es el trmino acuado por Lewis para describir el ataque comn de desmayo. Un ataque de desmayo debido a temor puede no ser de origen vasovagal, ya que la atropina no lo evita y su componente emocio nal est enfatizado en forma vivida por el pa ciente que se desmaya antes de la venipuntura23* u otros procedimientos. No existe unanimidad de- opiniones en cuanto a si predominan los componentes simptico o parasimptico del sistema nervioso autnomo en lo que se conoce como respuesta vasovagal,1"3' 2Si Campbetl y colaboradores53 discuten tales respuestas duran te la ciruga bucal, y sealan que aunque gene ralmente se producen cuando el paciente est erecto tambin ocurren en posicin supina;273 que los medicamentos no necesariamente prote gen a un paciente del sncope causado por est mulos nocivos y que si ste se produce despus

mes en relacin con muertes atribuidas al xido ntrico.59 Existen datos que permiten suponer la rela cin entre la exposicin ocupacional crnica a las altas concentraciones de agentes anestsicos, con un deterioro potencial de la salud. Los indi viduos empleados en lugares donde se usa regu larmente N 2 0 0 : (con o sin el uso de otros agentes anestsicos voltiles o gaseosos) para la sedacin o la anestesia, o ambas cosas, conside rarn de mucho inters la contribucin especial de la American Dental Association Journal correspondiente a octubre de 1978,' titulada "Huellas de anestsicos en el consultorio dental un riesgo potencial?". En julio de 1978, la Asociacin envi por correo a los dentistas un cuestionario destinado a investigar los efectos de ia exposicin a la inhalacin ocupacional crnica de sedantes-analgsicos y anestsicos, sobre la salud de los dentistas y su personal. La informacin obtenida mediante esta encuesta puede proporcionar las pruebas necesarias para establecer la presencia, grado o ausencia de riesgo. Los individuos que son "inhaladores" habi tuales de N 2 0O; pueden desarrollar una neu ropata perifrica incapacitante, principalmente de tipo sensorial. Layzer166-1" y colaboradores describieron un cuadro clnico caracterstico en 10 individuos que abusaban habitualmente del xido nitroso y un dentista que estaba expuesto a elevadas concentraciones pero negaba su abuso, que inclua patrones de entumecimiento que eran radiculares ms que puramente dista les, y un signo de Lhermitte "invertido", en ausencia o presencia de signos de afeccin a la mdula raqudea. La instalacin inadecuada de sistemas de N 2 0 0 2 u otros gases intubados, puede produ cir elevadas concentraciones de los agentes anestsicos en el ambiente, explosiones, incen dios y morbilidad o mortalidad graves, si se cruzan las lneas de N 2 0 y 02 (vase captulo 7, Equipo). Reacciones psquicas y choque La mayor parte de los pacientes muestran reacciones psquicas, pero los dentistas general mente perciben solamente los signos que prece den inmediatamente al sncope. Afortunada mente, los procedimientos de primeros auxilios en caso de sncope estn tan inculcados en la mayor parte de la gente, y los poderes de recu

Complicaciones de la sedacin y la anestesia local :e la sedacin, la hipoxia puede ser prolongaai. Obviamente, una sobredosis de medicamen:. particularmente de opioides sintticos, racbituratos y cloropromacina, puede producir "ipotensin y desmayo. La hipotensin debida a la hipovolemia puede producir choque quirrgico. La hipovoemia puede deberse a la prdida preoperatoria ie lquidos y electrlitos, o quiz a la prdida . angunea transoperatoria o posoperatoria durante ciruga bucal o procedimientos maxilofaciales. Se sabe bien que el requerimiento de ~'. Kg de lquidos para un nio de seis aos de ,;dad es aproximadamente el doble que para ana persona de 18 aos.272 Adems, muchos individuos toman diurticos y sufren de des equilibrio electroltico. Desde luego puede xurrir choque mdico en el consultorio dental, iebido a infarto del miocardio o taquicardia paroxstica. Para la atencin definitiva de tales problemas, refirase a Gilston y Resnekov104 o McCarthy.181 Un nivel bajo de glucosa sangu nea puede producir sntomas de hipoglucemia, a iravs del eje hipotalmico-hipofisario-suprarenal. La mayor parte de estos sntomas no especficos parecidos a la hipoglucemia se ven :ambin en casos de sncope o choque que se

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Despus de la administracin de un anestsi co local pueden producirse ataques agudos de asma. Se considera que esos ataques son debi dos a un estado de alergia y tensin emocional. Efectos posoperatorios de los medicamentos En el periodo posoperatorio, la accin de las drogas psicotrpicas que se hayan administrado para eliminar la aprensin, ansiedad, temor o incluso el dolor posoperatorio, pueden interfe rir con las destrezas motoras o mentales, y ser la causa de accidentes serios lo que constituye una complicacin de orden mayor. Aunque pueda no presentarse su accin en el periodo inmediatamente subsecuente al tratamiento, debe reconocerse el efecto de los analgsicos usados para tratar el dolor posoperatorio. Slo hasta hace poco tiempo, McCarthy pudo con cluir, sin perjuicio, una demanda que present una paciente, sobre prctica errnea, a la cual prescribi tabletas analgsicas para el dolor posoperatorio.'83 Se dieron las instrucciones verbales y precauciones ordinarias. Cinco das despus la paciente sufri un accidente automo vilstico. Su explicacin fue que se haba senti do adormilada a causa de los analgsicos pres critos. La demanda incluy tambin al farma cutico y al fabricante.184 Es interesante observar el estudio de Ogg sobre el comportamiento de 100 pacientes externos luego de ser dados de alta de un hospi tal despus de una anestesia breve: 31 por 100 se fueron a su casa sin que los acompaara una persona responsable; 9 por 100 manejaron su vehculo ellos mismos; 73 por 100 de los propie tarios de automviles manejaron dentro de las 24 horas siguientes a la operacin. Un caso inte resante, no incluido en el estudio, lo constituye el de un conductor de mnibus que manej 24 Km para ir a su casa, y despus condujo un mnibus lleno de pasajeros hasta Dundee, ida y vuelta, recorriendo una distancia aproximada de 153 Km.2* Hepatitis De acuerdo con nuestra revisin de la litera tura y consultas hechas a mdicos y dentistas, aparentemente la hepatitis por virus la causa por lo menos tres agentes infecciosos inmunolgicamente diferentes, que son los agentes A, B y el no A no B (NANB). El virus A es el agente

producen a consecuencia de estmulos neurgenos, hipovolmicos o spticos, y se tratan en la seccin sobre profilaxis y tratamiento (pg. 120). Para subrayar la complejidad y escasa com prensin de las interacciones producidas por la percepcin cortical del dolor de muelas, el ayuno prolongado y la posible hipovolemia, nos referimos al informe de Shafto.238 Un nio ie once aos de edad con un severo dolor de muelas, busc durante todo un da un dentista para que le extirpara la pieza dolorosa bajo anestesia general. Al da siguiente, despus de 22 horas de no ingerir alimento, se sinti dbil y con hambre mientras esperaba la extraccin ientado en la sala de espera. Durante el trata miento quirrgico, se encontraba sentado a un ngulo de 45 y sufri un colapso antes de la enipuntura. Despus de recuperarse, y con objeto de tratar su severo dolor de muelas se coloc en posicin supina. Despus de que se le administraron 20 mg de metohexitone por va r.travenosa, sufri un nuevo colapso, con apnea y prdida del pulso. Despus de unos momentos de angustia, se recuper por medio de ventilacin intermitente con presin posi-

tva.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa nas con tatuajes; personas que han recibido transfusiones sanguneas o han regresado de otros pases con elevados ndices de frecuencia de hepatitis. La lista no es detallada. Quiz la exposicin mayor del dentista y su personal al HBV existe cuando se pican la piel con instru mentos contaminados. El riesgo de desarrollar una hepatitis B despus de un piquete acciden tal con una aguja definitivamente contaminada de hepatitis B es de 6 a 7 por 100.89 En la actualidad parece ser que los portado res de hepatitis tipo B no constituyen un riesgo tan grande para sus contactos casuales como se pensaba a fines de la dcada de 1960. Sin embargo, para el dentista o miembro del perso nal que adquiere una hepatitis B, el resultado es del 100 por 100. Por tanto, debe tenerse cuida do de reducir la exposicin al mnimo (vase la pgina 126). No existe vacuna para su preven cin, aunque en la actualidad se est probando una vacuna experimental en estudios clnicos con voluntarios humanos en el Instituto Esta dounidense de Alergia y Enfermedades Infec ciosas, y en otros lugares.88 Se encuentra dispo nible globulina inmune a hepatitis B (humana), para usarse en caso de piquete accidental con agujas o exposicin de las mucosas a sangre que contenga HB^Ag.54 Existe una voluminosa literatura referente a las hepatitis A y B. Para un estudio informativo relacionado con la prctica dental, refirase a las recomendaciones incluidas en las comunica ciones y publicaciones del Centro para Control de Enfermedades, USPHS, 54 el Consejo de Teraputica Dental de la Asociacin Dental Estadounidense,270 el Comit de Salud Dental de la Asociacin Dental Britnica256 y los infor mes de los estudios realizados por Mosley y White.'95-197 Investigaciones realizadas recientemente sobre la hepatitis B en contactos de personal relacionado con atencin sanitaria, positivos a antgeno (HBsAg), demuestran que puede pro ducirse transmisin de HBV, pero aparente mente es poco comn. Parece existir una consi derable variacin en la probabilidad de que las personas con HBsAg persistente propaguen la infeccin. El riesgo depende parcialmente del tipo y grado de contacto con personas suscepti bles. En los pocos casos en los cuales hubo datos epidemiolgicos de casos de hepatitis B relacionados con trabajadores de atencin sani taria, en ambientes especficos de hospital o dentales, la infeccin pareci ser causada por

etiolgico de la hepatitis infecciosa, epidmica o de incubacin breve (h, A) y el virus B es res ponsable de la hepatitis srica, o hepatitis de larga incubacin (h B).89 El NANB es seme jante al B en lo que se refiere al largo periodo de incubacin y transmisin parenteral. Es respon sable de aproximadamente el 90 por 100 de las hepatitis posteriores a transfusin en Estados Unidos. En el caso de la hepatitis viral aguda puede ser imposible hacer un diagnstico espe cfico y, por tanto, se la clasifica como tipo no especificado. En la actualidad, la hepatitis A (HAV) va disminuyendo, mientras la hepatitis B (HBV) va en aumento. El agente NANB ha sido descu bierto slo recientemente. El virus B (HBV) ha constituido la mayor preocupacin del personal del consultorio dental. Se calcula que el ndice de portadores en Estados Unidos, entre la poblacin general, es de 0.1 a 0.8 por 100, pero algunos informes lo sitan alrededor de 0.5 por 100; entre los profesionales relacionados con la atencin sanitaria es de 1 a 2 por 100. Se calcula que el riesgo de adquirir hepatitis tipo B en den tistas dedicados a prctica general es de dos a cuatro veces mayor que entre personas que no pertenecen al grupo profesional relacionado con la salud. El riesgo es mayor entre los ciruja nos bucales. En el Reino Unido, el ndice de presencia de antgeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) vara de 1 por cada 500 1 000 entre europeos, y hasta de 1 por 5 en afroasiticos. Se presenta estado de portador despus de 5 a 10 por 100 de las infecciones agudas. Los grupos que constituyen el riesgo mayor de transmitir HBV al dentista son las personas asintomticas, que posiblemente ignoran su infeccin HBV crnica, como por ejemplo, las que estn suje tas a hemodilisis renal, as como los pacientes retardados mentales e institucionalizados, espe cialmente en caso del sndrome de Down. Como es natural, estos dos grupos estn clasifi cados como que requieren tomar precauciones contra la transmisin de la hepatitis. Otras per sonas que pueden transmitir al virus son los pacientes con leucemias y otras discrasias; pa cientes tratados con radiacin o drogas inmunosupresivas, o ambas; hemoflcos u otros pacientes que reciben grandes volmenes de sangre o sus derivados y pueden recibir sangre de donadores pagados; drogadictos, especial mente quienes comparten sus jeringas para la inoculacin parenteral de drogas ilegales; homosexuales masculinos y prostitutas; perso

Complicaciones de la sedacin y la anestesia local una cantidad supuestamente mnima de sangre o suero que se transfiri durante procedimien tos regulares. En trminos generales, se ha pen cado que las lesiones leves en la mano pueden constituir la fuente de sangre infectada que posteriormente se introduce por las vas bucal o per cutnea.54 DISCUSIN Para ilustrar mejor lo que sucede durante la inyeccin profunda de la solucin anestsica ocal, se describe el recorrido de la aguja duran te tres inyecciones. Bloqueo del nervio dental inferior Cuando se aplica una inyeccin dental infe rior, debe limpiarse con una gasa estril la membrana mucosa del rea correspondiente a la insercin de la aguja, y aplicarse un antispti co, como tintura de mertiolato. Si la saliva fluye copiosamente en el momento de realizar !a insercin de la aguja, pueden introducirse bacterias en las estructuras ms profundas, y aunque pueden ser relativamente innocuas para el husped, puede provocar una infeccin leve y dolor posterior. Para reducir al mnimo esta invasin, debe colocarse un rollo de gasa estril en el vestbulo superior bloqueando el conducto parotideo, y un segundo cojinete de gasa por debajo de la lengua, sobre la carncula salival. Tambin pueden introducirse bacterias en forma ms peligrosa por medio del toque acci dental de la punta de la aguja con algn objeto extrao, tal como la punta de los dedos o los iabios, o por el uso repetido de la misma aguja para inyecciones profundas. Una vez que las bacterias han sido introducidas al espacio cigomtico, pueden producir una infeccin seria y difcil de tratar. 1. El trayecto de la aguja se realiza a travs de tejido arcolar laxo. Si la aguja se inser ta hacia dentro, o si se dirige demasiado en esa direccin, penetra en el msculo pterigoideo interno (fig. 8-5&), producien do trismus, dolor posterior y probable mente anestesia incompleta. 2. Si la aguja toma una direccin demasiado externa penetra en el tendn profundo del msculo temporal (fig. 4-41). Puede espe rarse la aparicin de trismus y dolor pos terior. Adems, si la aguja contina en

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esta direccin demasiado externa, se en clavar en el periostio, causando dolor y una reaccin refleja por parte del paciente que puede producir la rotura de la aguja. 3. Si la aguja toma una direccin divergente hacia abajo del plano que pasa por la escotadura coronoides, el punto ms pro fundo de la concavidad del borde anterior de la rama ascendente (fig. 4-37), penetra r en el ligamento esfenomaxilar que recu bre el surco mandibular (figs. 4-39 y 4-40). Si la totalidad del bisel de la aguja no est situado por fuera del ligamento esfeno maxilar, se deposita solucin a lo largo de su cara interna, producindose anestesia incompleta del nervio dental inferior, aunque la anestesia del nervio lingual puede ser profunda. 4. Si la jeringa se dirige por encima, deposi tando la solucin inmediatamente por debajo de la insercin del msculo pteri goideo externo en el cuello del cndilo, pueden encontrarse la vena o la arteria maxilar interna (fig. 8-5a). En este ltimo caso, puede producirse una isquemia refleja de la cara debido a la puncin de la arteria maxilar interna y su plexo simp tico.22 La aguja puede traumatizar el nervio dental inferior o el nervio lingual. Contra de lo que generalmente se supone, cuando se alcanzan accidentalmente estos nervios no se desplazan, debido a que ambos estn firmemente fijos en la aponerusis interpterigoidea, estructura que se extiende hacia delante desde el borde anterior del ligamento esfenomaxilar hasta el ala externa de la apfisis pterigoides. Cuando la boca se mantiene ampliamente abierta, la aponeurosis interpterigoidea se estira, y fijan firmemente ambos nervios, como en un enrejado. Para evitar lesionar el nervio lingual, la aguja debe insertarse en el nivel adecuado en relacin con la escotadura coronoides, mantenerse cerca de la parte interna del tendn profundo del msculo temporal y por fuera del rafe pterigomaxilar. Para evitar lesionar el nervio dental inferior, es necesario que una aguja rgida, pesada, de bisel corto, toque al periostio inmediatamente antes de alcanzar la escotadura de la espina de Spix, y despus deslizara sobre esta estructura sea, que tiene forma de silla de montar, hasta alcanzar la parte anterior del surco (fig. 4-37).

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa lisis motora al efecto de la solucin anestsica local sobre la raz de las ramas superior e infe rior del nervio facial, en el rea retromolar, en individuos cuyas fibras no estn incluidas en la substancia de la glndula partida (vanse las figs. 9-9, 9-10). Si se aplica una inyeccin dema siado alta por encima del agujero dental infe rior, la aguja se gua casi automticamente hacia el borde posterior del cuello del maxilar inferior. En este punto, el nervio pasa a la cara procedente del rea retromandibular (fig. 8-2). A ese mismo nivel (fig. 4-41), el nervio auriculotemporal inerva parte del odo externo y la piel de la regin temporal, as como la parte posterior de la mejilla (figs. 8-5a, 8-6 y figs. de Clemente 467-8).58 La coincidencia del bloqueo de las fibras de los nervios motores faciales y sensitivos auriculotemporales, proporciona el dato clnico de la causa de la parlisis temporal del nervio facial. La parlisis desaparece al dis minuir la concentracin de la solucin del anes tsico local, debido a su redistribucin a otros tejidos. Sin embargo, si cuando se emplea la tcnica directa se establece el bloqueo nervioso dentro de la sustancia de la glndula partida, puede presentarse una parlisis semejante, y es

posible que ocurra una parotitis subsecuente.198

Despus de los bloqueos dentales inferiores bilaterales, pueden presentarse dificultades para la deglucin, debido al bloqueo motor de las fibras nerviosas que van al milohioideo y a la porcin anterior del msculo digstrico. El bloqueo bilateral del nervio lingual agrega a la Fig. 5-5. A: Parlisis transitoria subsecuente al bloqueo parlisis motora descrita, prdida de sensacin anestsico local inadvertido de nervio facial. B: Mordedura de los dos tercios anteriores de la lengua, y una de labio consecuente a la accin profunda y duradera del posible prdida de los aferentes propioceptoanestsico local. res.22 El paciente puede sentirse muy incmodo. Por tanto, cuando se indica practicar bloqueos bilaterales dental inferior y lingual, debe adver Si la aguja se desplaza hacia atrs hasta alcan tirse antes al paciente la posibilidad de estos zar el surco mandibular, pueden puncionarse la efectos, as como su duracin. No se afecta el arteria o vena dental inferior, e inyectarse en su nervio hipogoloso mayor que proporciona la interior. Si se lesionan los nervios lingual o den inervacin motora de la lengua. tal inferior, puede producirse parestesia, neuri tis posanestsica o anestesia. Estas complicacio Puede experimentarse una prdida transito nes pueden evitarse manteniendo la punta de la ria de la vista o diplopa, despus de bloqueo aguja en la parte anterior del surco. Debe del nervio dental inferior. Es posible que el pa evitarse la inyeccin al interior del vaso aspiran ciente no se d cuenta de esta situacin, ya que do antes de inyectar.145-242 la ceguera monocular no.se percibe, a menos 227 Como se mencion anteriormente (pg. 104), que se cierre el ojo normal. con poca frecuencia puede observarse la cada Fue muy notable la experiencia de un aneste de la comisura bucal (fig. 5-5) despus de un sista consultante de 39 aos, quien media hora bloqueo dental inferior (o por una inyeccin despus de la extraccin de un diente inferior aplicada incorrectamente sobre la tuberosidad). izquierdo, al retirarse conduciendo su autom Sicher y DuBrul (pg. 449)242 atribuyen la par vil sufri una colisin con otro, al cual no pudo

Complicaciones de la sedacin y la anestesia local ver por haberse acercado por su lado izquierdo. Su visin estuvo afectada durante aproximada mente cuatro horas despus de ia inyeccin y se recuper poco despus.36 Durante la aplicacin de una inyeccin dental inferior, un nio de siete aos de edad asustado agarr la mano del dentista. Al retirar la jeringa, el ojo derecho del paciente estaba cerrado lagrimeando y no pudo abrirlo.' 65 No se afect la visin y se obtuvo recuperacin en 30 minutos. Rood226 observ un caso de ptosis con estrabismo interno en una mujer de 24 aos de edad. La visin doble per sisti durante aproximadamente 45 minutos. Al da siguiente la paciente no tena sntomas. Igualmente, las complicaciones neurolgicas, hematoma o irismus, son explicables en base a la penetracin de la aguja de una estructura anatmica "normal" o "anmala". Bloqueo dei nenio dental posterior

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a consecuencia de una inyeccin aplicada en una posicin elevada del surco maxilar bucal, opuesto al tercer molar.ifiS La visin normal se recuper en 30 minutos aproximadamente, y la anestesia en el sitio de la inyeccin persisti durante aproximadamente dos horas. Una inyeccin aplicada en la tuberosidad maxilar, a profundidades (2 cm) y volmenes (1.5 a 2 mi) estndar, puede producir anestesia del labio inferior, as como del campo deseado.106 Bloqueo del nervio maxilar superior Cuando se realiza el bloqueo del nervio maxi lar superior a travs del conducto palatino pos terior (figs. 4-31 y 4-32), obc tenerse cuidado de que la aguja no perfore la delgada pared lateral de las fosas nasales. Si esto sucede, no slo no habr anestesia, sino se puede producir una infeccin. Ai dirigirse hacia afuera, la aguja y ia soiuci^n pueoen penetrar en el espa cio infratempora! y msculo pterigoideo, a tra vs de ia fisura pterigomaxilar. Se provocar trismus. Si ia aguja est colocada en la direc cin correcta, pero se adelanta demasiado, pue de penetrar en la cavidad orbitaria. La solucin inyectada en ese lugar puede paralizar tempo ralmente ios msculos del globo ocular; puede incluso anestesiarse el nervio ptico, producien do cet3uera temporal. Si se encuentra alguna obstruccin en el conducto al an!icar la invec cin, no debe forzarse la aguja ya que puede romperse. La va alterna es a lo largo de ia tube rosidad. La complicacin ms comn ser un hematoma severo en caso de r,,,nr*ionsrse la arteria maxilar interna. Adems, puede pene trarse a la rbita si ia aguja se adelanta dernasiaoo. r,stas cornp:caciones pueden evitarse con las tcnicas de Smih244 y Jorgensen,146 y la determinacin de la profundidad de !a insercin de la aguja. una oe ias complicaciones mas graves es la infeccin posterior a la inyeccin; ebe mante nerse la asepsia con e mayor de los cuidados cuando se aplica esta inyeccin.

Aunque el bloqueo del nervio dental poste rior es una inyeccin sencilla y efectiva, recien temente ha sido abandonada por muchos den tistas debido a la frecuencia creciente de apari cin de hematomas. Esto se debe al uso cada vez ms generalizado de las agujas de nmeros 27 a 30 afilada, de bisel grande, que estn ms de moda y en gran demanda, y con las cuales es imposible detectar referencias anatmicas y seguirlas. Por ejemplo, partiendo de una posi cin apenas distal de la apfisis piramidal, la aguja debe avanzar hacia adentro, hacia arriba y hacia atrs a lo largo del periostio en direc cin a los agujeros situados a la mitad entre los bordes superior e inferior dei maxilar superior (fig. 4-233). A este nivel, ia tuberosidad termi na bruscamente, y si la aguja contina avanzan do puede puncionar el plexo venoso pterigoideo o la arteria maxilar interna (fig. 4-26). Si la jeringa y la aguja se mantienen en un plano paralelo al sagital, se puede producir la penetra cin de la arteria maxilar interna o dei msculo pterigoideo externo, o de ambos. Obviamente, tanto el trismus como los hematomas constitu yen complicaciones posibles de esta inyeccin si la aguja se desva de la trayectoria correcta, lo cual suceder con agujas de nmeros 27 30, Hipertensin, enfermedad de 35 mm. Slo por medio del uso de una aguja cardiovascular o cerebral rgida, fuerte, de bisel corto, puede seguirse adecuadamente el trayecto anatmico, como si Cada vez es ms comn el tratamiento de pa fuera una sonda. cientes con enfermedad cardiovascular o cere bral. Los hipertensos constituyen un problema Leopard168 ha informado la aparicin de ya que su presin arterial es sumamente lbil, visin doble y adormecimiento de los prpados La anticipacin de un tratamiento dental pro-

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

creemos que e! paciente hiperenso que es tan sensible como para que no puedan administrr seles cantidades tan reducidas como 0.02 mg (2G meg) de epinefrina (2 mi de solucin al 1:100 00Q) es sumamente raro, si es que en reali dad existe. Generalmente es necesario un vaso constrictor, para obtener ios niveles y duracin clnicamente satisfactorios; de otra forma, se producir dolor. Se supone que el doior contri buir a la elevacin de los niveles endgenos de cateeoamina. Se sabe que los pacientes fbicos sedados con dia^epam, que se sujetan a proce dimientos teraputicos dentales con administra cin de mepivacana al 3 por 100 sin adrenalina, tienen niveles significativamente mayores de adrenalina, que slo se reducen temporalmente por medio de ia sedacin, y que durante el tra tamiento permanecen consistentemente a un nivel ms elevado que e de los casos usados como control.*2 A menudo surge la pregunta sobre si los pa cientes que toman inhibidores de ia monoaminooxidasa (vase el captulo 3) pueden toierar la epinefrina en una solucin anestsica local. Algunas autoridades indican que hay muy poca contraindicacin para evitar los vasoconstricto res usados comnmente en soluciones anestsi cas locales (pg. 32),21 por lo menos en pacien tes sanos l6< S3 pero la ADT establece que la epinefrina est contraindicada (pg. 14).3 Es conveniente recordar' que las reacciones que se han observado no son predecibes y algunas de ellas se presentan slo en una pequea propor cin de los pacientes en riesgo, pero en esos casos son importantes por su severidad pg. 21 i}. 21 Las reacciones que se han observado son diversas. Ha habido movimiento considerable en la introduccin y retiro de estos frmacos debido a toxicidad11 '' y, supuestamente, la mayora de los dentistas rara vez sern llama Ap!!;a v CO'a"'"- A "' 1 ' C O " * d e r T tir>f>rh!g e n dos para tratar pacientes que se encuentren caso de pacientes con enfermedad cardiovascu 5 I; tomando derivados de la Hidraeina inhibidores lar. ' Desafortunadamente, como seala de la MAO para tratamiento de la depresin. IP fl f"V"f""V-c''* ftsifh a c i n p t f : t d i a d o 3BA Sin embargo, debe recordarse que el pargiine, rormente en odontologa, no se encuentra disponible en Estados Unidos, a pesar que se que no es una nidraeina, se usa principalmente 2 b necesita un vasoconstrictor alterno (pg. 32I).21 como ur agente anhipertensivo, - - aunque Se sabe que algunos pacientes hiperensos tambin posee una accin antidepresora (pg. son extremadamente sensibles a a epinefrina. 28). Se ha informado la ocurrencia de una muerte en Parece haber un acuerdo unnime en cuanto el consultorio dental, debida a a rotura de un que puede producirse un peligroso aumento en aneurisma cerebral, despus de ia sedacin e ia potencia de Jos efectos cardiovasculares de inyeccin de cuatro cartuchos de 2,2 m de hdo- los vasoconstrictores en pacientes que reciben cana con noradrenalina al 1:80 QQQ.27S An anidepresivos tricciieos.

duce inieiainiente elevacin de la presin arte rial, Que puede incrementarse aun ms por el estmulo de una inyeccin o tratamiento dental. Sin embargo, la causa subyacente es probable mente a formacin endgena de epinefrina. Los pacientes que tienen antecedentes de enfermedad cardiovascular o cerebrovascuiar experimentan una elevacin en la presin arte rial por accin de cualquier estimulo nocivo. Obviamerue. cualquier elevacin en la presin arterial ser muy peligrosa en estos pacientes. Las comunicaciones de Cheraskin y Prasertsuntarasai,-5 McCarthyiS y nuestras observaciones en ios pacientes de la clnica dental de la Uni versidad de Loma Linda desde 1955, confirman el hecho de que la presin arteria! no se eleva por accin de a pequea cantidad de vasocons trictor (1:10 000 a 1:50 000) que contienen ias soluciones de anestsicos dentales ms comun mente empleadas. Sin embargo, la medicin de a presin arterial con esfingomanmetro no es lo suficientemente crtica para evaluar cambios vasculares producidos por cantidades pequeas de epinefrina. Se debe enfatizar que las cantida des mnimas de solucin anestsica se adminis tran enlmenle en forma extravascuLar.11 Adems, es deseable que estos pacientes sean sedados (pg. 4). J DeJong discute ios inconve nientes y ventajas de usar epinefrina como vasoconstrictor y concluye que sus ventajas superan las desventajas. "'Aunque la epinefrina pueda no ser el agente ideal, acta incluso mejor que Otros vasjConSiriCi.k/es sivitjv mas lenta la absorcin del medicamento. Por una parte, a epinefrina proporciona una anestesia ms prolongada y profunda, y por Otra parte niveles generales ms baio del medicamento" (pg. i71).7! En su comunicacin. Dejong no haba de la feiipresina (Ociopresin) ia cual

Complicaciones de ia sedacin y ia anestesia iocai Sedacin por inhalacin e Intravenosa Las tcnicas para ia sedacin intravenosa y por inhalacin a menudo no se comprenden bien y comnmente se abusa de ellas. El prop sito principal de estas tcnicas consiste en elimi nar la ansiedad y el temor en odontologa. Cuando se anticipa dolor, debe usarse anestesia locai para conroiario. Slo en caso que el den tista est adiestrado en anestesia general, se
ripri^r C!ir\isrT".srs r o - o ro/o^An /.-. *-.OI*<CKM^ -J-

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xido nitroso y oxgeno con el uso de sedantes o narcticos, ya que el paciente puede fcilmente caer en anestesia general. Ocasionalmente se informan reacciones poco usuales a causa de sedacin por inhalacin o intravenosa. Estas reacciones se describen a veces como sueos, somnolencia proiongana cespues oe a Suminis tracin de xido nitroso/oxigeno. En cualquier caso, la causa precipitante probablemente sea una sGoredosificacin no reconocida asi como una anestesia temprana. OcoiuO as incremento en el conocimiento sobre la interaccin de los frmacos, el dentista cebe mantenerse actuali zado a travs de algunos textos tales como Drugs of Chotee de Mode,194 The Medical Letter on Drugs and Therapeutics1* (en Inglate rra, The Drug and Therapeutk Buileiin) y el Physiciart's Desk Reference (PDR),2M que con tienen mucha informacin pero que, por supuesto, no constituyen una guia crtica. PROFILAXIA Y TRATAMIENTO Se ha modificado la profilaxia y el tratamien to de muchas de las complicaciones locales pol la introduccin de agujas desechables. Por ejemplo, si se siguen las precauciones indicadas bajo contaminacin bacteriana og. i00) e inyeccin dental inferior (pg. 115), las infec ciones bacterianas sern muy poco comunes. La mejor profilaxia prctica consiste en el esta blecimiento de un mtodo regular para el mane jo de los cartuchos, agujas, jeringas y prepara cin de los tejidos del paciente, para ia aplica cin meticulosa de ia inyeccin. Sin embargo, al mismo tiempo, la disponibilidad de agujas puntiagudas de bisel grande aumentan el riesgo de penetrar accidentalmente tejidos que deben evitarse, ya sea que la inyeccin tenga como objeto la anestesia loca!198 o la sedacin intrave nosa. En cada caso, debe seleccionarse ia aguja adecuada (vanse las pginas 59 y 118. Al elegir

Fig. 5-6. Aguja de bisei iargo.

a vciia UC uuisu uc m mano, la vena ceflica del antebrazo o la vena mediana ceflica a nivel del pliegue el codo, se evita el riesgo de la
iTi\ja/~'r>\f\n ir.frfj-r-ri".! T o --cf>"('**A*> '\a canon*

siempre debe preceder a a inyeccin. Cada dentista debe seleccionar un medio para estabi lizar el brazo o ia mano que recibir la inyec cin. Cuando se aplica accidentalmente una inveccin intraarterial debe tenerse cuidado de estabilizar ei brazo dolorido, c'isno ia aguja colocada en la arteria con objeto de inyectar hasta : 10 : i! de una solucin deprocanaai I por 100 para aliviar el espasmo, Goldsmith y Trie ger n0 aseveran que el tratamiento definitivo de una inyeccin iniraarierial est fuera del campo del dentista. El paciente debe transportarse inmediatamente a a sala de urgencias de un hospital, donde puede conseguirse ia asistencia de un anestesilogo, de un cirujano vascular, o de ambos. El pronstico es reservado, especial mente si en el tratamiento se han usado solucio nes concentradas. Obviamente debe mantenerse un registro sobre el tiempo, el sitio anatmico y la dosis y concentracin de la solucin, proporClonando una copia si mdico Durante la aplicacin de inyecciones profun das, tales corno inyecciones dental inferior, de la tuberosidad o suborbitarias, el paso de la aguia se realiza a travs c teiido adiooso arcolar laxo. En nuestra prctica, no pueden usarse agujas con biseles largos y puntiagudos como

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa hueso, adems no produce una incisin de todo ei dimetro de la cnula; por !o tanto, se pue den producir laceraciones y desgarros en los tejidos como resultado de su uso en ia inyeccin para bloqueo dental. Como es natural, el tamao de la luz est relacionado con el caiibre de la aguja, y por lo tanto afecta tanto su resistencia como la proba bilidad de aspiracin. La ley de Hagen-Poiseulle, del flujo laminar en tubos, establece que el ndice de flujo es proporcional a la cuarta parte del poder Q\ dimetro. Un pequeo aumento en el dimetro de la luz de la cnula, aumenta tericamente el flujo y ia posibilidad de aspira cin. Disminuyendo el radio a la mitad, reduce en forma similar la circunferencia a la mitad, y aumenta ia necesidad de incrementar la presin para movilizar ei liquido en la aeuia en 16 veees.i74-23S La frecuencia de aspiracin de sangre que se ha informado despus de ia aplicacin de una inyeccin intravascular, vara de 2.4 a 50 por 100.42-95 Sin embargo, no es raro observar que una aguja nm. 2i o mayor, colocada en una vena de la mano o del brazo, no permita ia aspira cin, aunque la administracin de lquidos a travs de la aguja indique que sta se encuentra en el interior de ia vena (pg. 54). Por esta razn, parece lgico suponer que mientras ms pequeo sea el calibre de la punta de la aguja dental, mayor ser ia posibilidad de que ocurra una oclusin semejante. Es obvio que ios infor-

sondas, aunante a inyeccin ae anesteseos lente que pueoe msculo, arteria o nenio. A continuacin pue den presentarse nsmus y GOiorv nematorna, parestesia y neuritis posanestsica (fig. 4-1). Es apropiado hablar sobre ios biseles, nrneIATCT!H*C H= ^e r= ros y longitudes de las agujas, en reiacio comentarios que se han hecho y ios que se harn a continuacin, sobre la profilaxia. Smith244 (pg, 306, g. 173), describi, para inyecciones de bloqueo, la aguja "correcta", con un bisel corto, y ia "incorrecta" con un bisel largo puntiagudo. En la actualidad, los fabricantes distribuyen Diseies semejantes largos y puntiagudos (fu 5-6). Un "informe estado actual de las agujas anestsicas y jeringas dentales",249 proporciona fotografas de biseles largos puntiagudos, con una lengeta o buril para bloqueos dental inferior o bucal largo. Una aguja deformada o mellada puede producir lesin al extraerse de un rea de pene tracin profunda. Puct considerarse el tipo y ngulo del bisel de la aguja en relacin con la fuerza de la puna c a aguja y lo que se espera que haga csa. Un bisel corto, de 45. ofrece resistencia, es afilado y proporcionar un dimetro completo de Superficie de corte, que no jalar ios tejidos durante Sa insercin o reti ro de la cnula.94, m La aguja larga, de espesor decreciente, biselado mltiple, como la disea da y producida para la venlpunein, no slo reduce el espesor de la pared, sino que Tiene ia tendencia a engancharse y mellarse cuando toca
:W

Vi

Csdr 5-2. DincinOttCS aprdxasidas de varias agujas del tipo se C2ruicne]

Longitud Calibre 30 27 27 25 25 23 Cnica

fittit

Dimensiones de ia cnula Dimetro in 'enor Lmites del dimetro exterior mm mnimo en la punta 0.30-0.3 i 0.39-0.4! 0.39-0.41 0.49-0.52 0.49-0.52 0.62-0.64 0.4-0.44* 0.13 0.19 0.19 0.24 0.24 0.32 0.24

Longiiud = pulgadas 1 1

25 25 35 25 35 41 41

m
i IK

m m

'Dimensiones propuestas por ei Subcomuc c Agujas y Jeringas usadas en Odontologa, dei Amcrican Nationa Standards Committee MD-156 y por cortesa de Erast Fanta, Mizzy, Inc. Cton Forge, VA. (En este cuadro -as longitudes corres ponden al milmetro ms cercano.) *E ia punta.

Complicaciones de la sedacin y la anestesia local mes citados como ejempios no son completos ni definitivos. Se requieren estudios de investiga cin realizados por ingenieros calificados en hidrulica, en relacin con parmetros de fuerza, tiempo, y ios elementos transitorios, involucrados en ias maniobras de aspiracin, antes de que se pueda tomar una decisin obje tiva en relacin con el tamao de ia iuz de la aguja que permita mejor la aspiracin. La longitud de la aguja est relacionada con su resistencia; ias agujas de mayor calibre ms largas, son ms resistentes. En la actualidad, no hay un estndar para la longitud de las agujas, y las designadas como tres cuartos, uno o uno y cuarto pulgadas, pueden variar bastante (comu nicacin del Consejo, pg. I73).243 Una aguja ms larga proporciona un margen deseable de seguridad, es decir, evita la penetracin hasta ei nivel del aplicador. Si hay rotura, puede tomar se la porcin que permanezca en el tejido bucal y extraerse los restos rotos. La rigidez de una aguja es la combinacin del tamao de! calibre y la longitud. Una aguja cnica, de nmero elevado,* no se desviar, mientras que una aguja delgada puede desviarse hasta 3 mm.249 (Todas ias agujas de los nmeros 25-30 se desviarn) y, si la punta de la aguja no se coloca precisamente en la espina de Spix para aplicar una inyeccin dental inferior, se produ cir una desviacin de 6 a 10 mm entre sta y ei nivel de Ja punta de la aguja. Esto es suficiente para situar ia aguja en el msculo pterigoideo interno o externo. Aunque en trminos genera les ios dentistas no reconocen ia relacin ntima de los msculos pterigoideos con el agujero dental inferior, sta se ha descrito desde hace mucho tiempo en los atlas anatmicos y cortes transversales.282-283-284 La reiacin en un nio se describe en la figura 8-5Z*. En el cuadro 5-2 puede apreciarse que una aguja desechable del nmero 25 tiene un dime tro exterior slo 0.10 mm mayor que una del nmero 27, pero esta ltima es demasiado flexi ble para inyecciones profundas. En esta forma, usando una aguja nm. 25. que slo es 0.10 mm ms grande del dimetro exterior, en la prctica clnica ei dentista obtiene la ventaja de una aguja mucho ms rgida y un aumento aproxi mado de 0.05 mm (una cuarta parte ms gran de) en el dimetro interno, que aumentar ia oportunidad para una aspiracin positiva. Sin embargo, en nuestra opinin la aguja de elec cin para inyecciones profundas en la boca es la Mizzy cnica o la nm. 23. La precisin v exac

119

titud que proporcionan estas agujas no puede igualarse con calibres menores. Si el dentista tiene recelo sobre el supuesto dolor de una inyeccin con nmeros 27 30, puede usarse una aguja de 25 mm para la inyeccin submucosa preliminar. Sin embargo, ei dimetro exte rior a nivel de la punta de una aguja rgida del nm. 23 slo es 0.23 mm mayor que e! dimetro externo de ia punta de una aguja desechable nmero 27; ei dimetro interior es 0.13 mm ms grande. La punta de una aguja cnica tiene aproximadamente el mismo tamao que la de una aguja nm. 27, mientras su dimetro inte rior es igual al de una aguja nmero 25. En un estudio controlado dtl dolor y las sensaciones de temperatura relacionadas con anestesia local, utilizando agujas 23 y 27, los dimetros no tuvieron ningn efecto estadsticamente importante sobre ei dolor de insercin.207 El antiguo dicho, "el tamao de la aguja es directa mente proporcional al dolor experimentado durante su insercin en los tejidos", es una fala cia. El Dr. Mendel Nevin, entre otros, hace mucho tiempo demostr que individuos volun tarios., con los ojos vendados, no pueden apre ciar la diferencia entre agujas largas y peque as, siendo iguales los dems factores. El grado de agudeza, el nguio del bisel y ia destre za, son ms importantes que el tamao, sin excepcin!" (p. 474-475).250 El problema de ia rotura de as agujas es poco comn, pero si llega a suceder, el frag mento de la aguja que queda saliente obc tomarse inmediatamente con una pinza para agujas antes de que desaparezca en ei tejido. Siempre deben estar a mano este tipo de pinzas. S se "ierde el fragmento de a^uia Robnson y Lytie225 aconsejan: *' i) Si ei fragmento no puede observarse no nrc^de a practicar una incisin o a continuar sondeando. 2) informe al pacien te calmadamente, evite su temor y aprensin. 3) Anote el incidente en sus registros. Conserve el resto del fragmento de ia aguja, y comuniqese con su agente de seguros. 4) Refiera al paciente a un cirujano bucal para consulta NO para que extirpe la aguja." En conclusin, ellos sealan; "si la aguja dental rota. . . pudiera ser manejada dentro de la profesin mdica en la misma forma que se maneja un fragmento de amalgama dentro de ios tejidos, la* vida sera ms segura y ms fcil. En ia mente de los pa cientes y de la profesin, la fantasa de una aguja rota ha tejido una tela de araa con la ayuda de nuestros abogados y nuestros juzga-

120

Sedacin anestesia local > genera! en odontologa odontologa del Departamento de Ciruga Bucal de la Universidad de Loma Linda, usaron agujas cnicas Mizzy; en todo ese tiempo slo se observ la aparicin de un hematoma. Cuan do se hizo obligatorio el uso de agujas desechables para los estudiantes, se produjeron siete casos de hematomas durante el periodo de prueba inicial, en 500 inyecciones de la clnica quirrgica. Las agujas desechabies eran del nm. 23 con biseles largos y puntiagudos. El tratamiento del hematoma en ia regin de la tuberosidad maxilar, se inicia con el control de la hemorragia mediante ia colocacin de gasa, empacada bajo presin, en el vestbulo bucal, aplicando presin extrabucal sobre el rea hinchada. Puesto que ei tratamiento posterior consiste en el uso de rayos infrarrojos: es posible obtener algunos beneficios con el uso de inyeccin local de hialuronidasa despus que la hinchazn se ha estabilizado, y se ha confirmado que no hay infeccin. La prevencin constituye ei mejor tratamien to para ios hematomas posteriores a inyeccin intravenosa. Otros mtodos consisten en la aplicacin y mantenimiento de presin con ban da adhesiva tan pronto como se retira la aguja. En caso de una inyeccin extravascular. suele producirse un dolor punzante considerable, que se puede aliviar al inyectar de 1 a 3 m de una solucin de procana ai 1 por 100. La prepara cin preoperatoria de un paciente hemofiko con concentrados de plasma y crioprecipiados, reducir al mnimo ia hemorragia posoperaoria en ese individuo. Si se sospecha a presencia de un inhibidor, o se sabe que est presente, refirase o trtese a! hernofico como se indica en la pgina 104. Evite prescribir medicamentos que contengan cido acetisaliclico para aliviar ei dolor tales como: 1. Aspirina. Cientos de medicamentos, la mayora de los cuales se expenden sin prescripcin mdica, contienen aspirina (cido acetisaliclico). Hgaselo saber al paciente. 2. Darvon compuesto. La cpsula rosa y gris contiene cido acetisaliclico equivalente en cantidad a una tableta de aspirina. 3. Fenacetina. Este medicamento, que fre cuentemente se presenta en combinacin con la aspirina, tiene mltiples efectos secundarios. 4. Percodn. Contiene aspirina.

dos, lo que ha causado ciruga, incapacidad y muertes innecesarias". Se aconseja el estudio cuidadoso de su contribucin a! manejo de la aguja dental rota. La. profilaxia del trismus consiste en apegarse estrechamente a la va anatmica correcta para la aguja, o cual es imposible lograr sin el uso de una aguja fuerte rgida, con bisel corto, de pre ferencia una Mizzy cnica o una del nm. 23. De esta manera con poca frecuencia pueden lesionarse ios nervios lingual o dental inferior. Cuando ios dentistas generen una demanda suficiente, los fabricantes probablemente res pondern a ea elaborando agujas desechabies con punta de Huber, de bisel corto, nms. 23 25, corno las descritas en ia figura 4-3. En nues tra experiencia, el tratamiento adecuado para el trismus y la neuritis o constituye ia radiacin infrarroja. La palestesia que sigue a la lesin del nervio, generalmente se resuelve en unas cuantas semanas o, cuando mucho, en meses. Si se lesiona o hiere severamente el nervio, al grado que se produzca anestesia permanente, Merrill190 se manifiesta conservadoramente optimista en cuanto a su reparacin. En rela cin con ei nervio lingual, su consejo consiste en que ste sea reestructurado dentro de ios tres meses, o en condiciones ideaies en un mes. Hausamen y sus colaboradores realizaron la anastomosis de los nervios enial inferior y lin gual, bajo condiciones de microciruga, utili zando trasplantes de nervio autlogo.120 En cualquier caso, el paciente debe ser informado claramente sobre a causa de su parestesia o anestesia, su duracin ordinaria y hacerse una nota correspondiente ai efecto en su expediente. Se recomienda referir ai paciente para consulta con un cirujano bucal. Estamos convencidos que cuando se inyectan anestsicos locales, ios hematomas pueden evitarse en un grado impor tante con ei uso de una aguja fuerte, rgida, de bisel corto. Ese tipo de aguja transmitir la sen sacin si se toca la pared resistente de una arte ria. Si se aprecia esto, puede entonces retirarse ligeramente la aguja y continuar por otro tra yecto. Puede penetrarse una vena, pero esto no pro voca hematoma. Sin embargo, debe aspirarse para evitar reacciones generales.2'I45 Si !a tcni ca se ejecuta en forma descuidada, se puede provocar una infeccin. Esta puede ser seria y en ocasiones difcil de controlar. Durante aproximadamente 10 aos los estudiantes de

Complicaciones de la sedacin y la anestesia ocal La Fundacin Nacional de Hemofilia de Estados Unidos publica un folleto, "Control del dolor en hemofilia" escrito por Peter Levine en ei cual se incluye una lista de compuestos que contienen aspirina y una lisia de anaigsi eos que se pueden administrar con seguridad. En caso de {rombos y tromboflebitis leve, la aplicacin intermitente de compresas hmedas calientes suele ser suficiente. En casos severos con fiebre, debe procurarse consultar con un mdico, mantener inmovilizado el brazo y administrar antibiticos con agentes anticoagulantes. La prevencin de aspiracin de materia

121

les extraos a as vas iraquobrnquia!esrtpj:&senta ei mejor pian de tratamiento. El paciente ambulatorio sujeto a sedacin no debe depri mirse ai grado de alcanzar hipnosis con incom petencia larngea. Si se administra diazepam debe suponerse que se presentar un periodo de reduccin de competencia larngea. Durante tal depresin, debe protegerse la hipofaringe de lquidos, secreciones o la penetracin de obje tos que puedan "deslizarse por ia pendiente res balosa" hacia los conductos respiratorios o digestivos. El uso de diques de goma o empa ques bucales,23- 23i as como la colocacin

Fig. 5-7, A, uso de aletas para taponamiento bucal y succin para proteger la hipol'aringe. B, aleta para taponamiento bucal por insertarse. (Cortesa de S.L. Drummond-jackson, L.D.S,} C, o! etique de caucho protege ta via respiratoria y minimiza el escape peroral de xido nitroso. (Cortesa de J.C. Peierson, D.M.D.) D, taponamiento bucal protector con cojinete de gasa. (Cortesa de W.W. Barkmeier, J. Amer. Dent. Assoc. 97:412, 197S.}

122

Sedacin, anestesia local y genera! en odontologa

Cuadro 5-4, Algunas caractersticas distintivas entre los comas hipogiucmico y diabtico Coma
Variable observada Alimento Insulina Piei Ternbiores Azcar sangunea Adcar urinaria Hipogluvittico Ausencia Normal o en exceso Hmeda Observados Baja Ausente Diabtico Exceso insuficiente Seca Ausentes

Alta
Abundante

Fig. 5-S. Pinza de Magill til para extraer objetos de a hipofaringe o aqullos alojados en ta valcuia. Hay dos tipos de puntas de prensin, con aproximacin y sin ella.

adecuada de la cabeza del paciente, constituyen medidas eficaces (fig. 5-7). Una aspiracin bien realizada extraer lquidos y secreciones. La pinza de Magii {fig. 5-8) es til para extraer objetos en la hipofaringe o alojados en la va lcuia. Si no se retira el cuerpo extrao, se debe tomar una radiografa ordinaria. Si est atoja do en las vas digestivas o respiratorias debe consultarse con un mdico competente en el tra tamiento de tales situaciones. En todos los casos, debe informarse ai paciente (padres, tutores). No deb^ empeorarse un accidente des-

Cuadro 5-3. equivalentes miligramo para facilitar ci ne? cambio de glucocorticoides1

o
-

m. ra
<3 C

c o

=
c

? Q
o

>. O ~

i
0.75
mg

c..

1 1
5
mg =

1
x
20
mg

afortunado o inevitable obrando con negligen cia. como se na mencionado, pueden presentarse reacciones alrgicos a ios anestsicos locales, aunque con poca frecuencia. El interrogatorio cuidadoso a! paciente que va a recibir la inyec cin del medicamento, puede revelar ya sea un antecedente de alergia, o la sospecha de que Diseca existir. En ei pnmer caso, ss posiole que el paciente conozca el medicamento que e pro duce la reaccin, en ei segundo, puede estar indicado practicar algunas pruebas cutneas. Frecuentemente se expresa incertidumbre sobre el valor de estos procedimientos. Si ese es el caso, es importante considerar la opinin de DeJong: "Aunque las pruebas cutneas pueden proporcionar un nmero considerable de res puestas positivas falsas (debidas a las caracte rsticas irritantes de ios anestsicos, como la tetracana) se ha demostrado en forma convin cente que ios individuos que no reaccionan a las pruebas intracutneas pueden recibir anestsi cos locales con un grado razonable de inocui dad." 71 Cualquiera que sea el medicamento ofensivo, el tratamiento inicial para un descen so de la presin arterial consiste en la adminis tracin de oxigeno seguida, si es necesario, por la administracin intravenosa de medicamentos presores (vase la pg- 124 sobre choque) un corticosteroide suprarrenal, como por ejemplo la dexametasona (Decadron). La tabulacin del cuadro 5-3 tomada del Physician's Desk Reference (PDR) es un auxiliar para comparar ios miligramos equivalentes de ios giucocorticoides. La actividad relativa de ios giucocorticoides disponibles est tabulada en Aceepted Dental

4
mg =

25

iPDR32a. ed. 1978, pg. i i33. 2

Complicaciones de la sedacin y la anestesia local Therapeutics (pg. 230).2 Tambin se adminis tran antihistamnicos, como la difenhidramina (Benadryl) por va parenteral (10 mg) seguidos por 50 mg administrados por va bucal194 tres veces al da. Los analgsicos que se administran subsecuentemente deben ser de estructura qumica diferente. La profilaxia2 se basa principalmente en la correcta evaluacin preoperatoria de la condi cin fsica del individuo (gua ASA, apndice 3), preparacin preoperatoria (pg. 39), coloca cin del paciente (pg. 36) y, de ser necesario, sedacin. DeJong manifiesta, "Aun el xido nitroso, un anestsico general dbil, en el mejor de los casos eleva la CD50 de la lidocana en 50 por 100" (pg. 107).7i Obviamente, al tomar en consideracin estas medidas profilcticas se minimizar ia probabilidad de ocurrencia de estas manifestaciones inesperadas e indeseables, aunque no las evita totalmente. Nuestras observaciones sobre el valor clnico de la prescripcin de una comida iigera de car bohidratos, como pretratamiento (pg. 39) para la disminucin de la nusea, vmito y des mayos durante la sesin teraputica dental, se basa en observaciones tomadas de investigacio nes y de la prctica clnica odontolgica. Sin embargo, su mecanismo de accin no est claro. Se ha sugerido que en algunos individuos los sntomas de nusea, vmito y desmayos pueden estar relacionados con hipogiucemia. Tambin puede presentarse un coma diabtico en el con sultorio. En el cuadro 5-4 se sealan algunas caractersticas distintivas entre los comas de tipo giucmico y diabtico. El porcentaje de poblacin que sufre una de las diferentes formas de hipogiucemiosis133 se calcula en un 10 por 100 aproximadamente,132 !o cual constituye una frecuencia reducida, aun que importante. Ensinck84 not que la forma ms comn del sndrome hipogucmico (reacti vo) (70 a 80 por 100) se presenta en individuos adultos jvenes, quienes por lo dems son sanos, que tienen niveles bajos de glucosa san gunea 2 a 4 horas despus de ingerir alimento. En vista de que algunos pacientes dentales tam bin sufren de hipogiucemia exgena o por causas farmacolgicas, es conveniente hacer una breve exposicin de ios sntomas. Himwich compara las semejanzas de lo snto mas de la hipogiucemia y de la anoxia en cinco etapas. El cuadro 5-5 incluye slo las primeras dos etapas de la hipogiucemia. Es ms probable
Cuadro 5-5. Algunos sntomas observables de la hipogiucemia y su oeaiizaen cerebral*
Hipogiucemia

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Localizaciones cerebrales

Primera fase Transpiracin Salivacin Excitacin motora Conciencia obnuvilada Segunda fase Prdida ce la conciencia
Contracciones mioclnicas

Depresin de las actividades cortical y cerebelosa

Liberacin de ia regin subcorticouienceflica

Espasmos clnicos Inestabilidad motora Pupiias diiaiadas Taquicardia Adaptado de Himwich, i3 cuadro 0-1, p. 242.

que en ia prctica diaria, el dentista encuentre slo la primera etapa, ya que las seales contrareguladoras reajustan rpidamente los niveles de'giucosa (pg. 440).I30 A la primera fase se pueden agregar desma yos, temblores, cambios del humor, hambre y palpitacin. La primera etapa se debe ai aumento en la secrecin de adrenalina como respuesta al des censo agudo de los niveles de glucosa en la san gre (sntomas de alarma del sistema adrenrgico); la segunda se produce debido a que ei cere bro no recibe suficiente cantidad de glucosa para cubrir sus requerimientos meabiicos (sntomas de combustible del sistema neuropsiQultrico). Debe tenerse en mente que ios mis mos sntomas de la primera etapa pueden mani festarse en forma de ansiedad neurtica, y en s mismos no son diagnstico de ninguna enfer medad. En resumen, los individuos que van a recibir tratamiento dental bajo anestesia local, con ayuda de sedacin o sin ella (definida en ia pg. 27), no deben estar en ayunas, debido a que ste puede provocar tensin adicional. Con base en observaciones de informes e investigacin clni cas, puede afirmarse que ia prescripcin pre operatoria de una comida ligera de carbohidra tos pucc reducir al mnimo, o evitar, sntomas de nusea, vmito y desmayos, as como otros sntomas supuestamente mediados por el siste ma adrenrgico, que con frecuencia se presen-

124

Sedacin, anestesia loca! y general en odontologa durante un periodo de 10 minutos. La inyeccin rpida puede producir una reaccin intensa o causar la muerte. Es posible que con 150 mg se proporcione alivio. En caso que sea necesario usar la va intramuscular, se administran 500 mg. Para controlar el dolor causado por este medicamento, que es muy irritante, antes de la aminofilina debe inyectarse una solucin al 2 por i00 c procaina sin vasoconstrictor. Las ampolletas de aminofilina se presentan para uso intramuscular o intravenoso, y por tanto, debe tenerse cuidado de no confundirlas. La profilaxis de los pacientes dentales con hipertensin hiper tiroidea, enfermedades car dio vasculares o enfermedades cerebrales, consiste en controlar la elevacin de la presin arterial por la accin de a adrenalina endge na, mediante una sedacin cuidadosa.55' IS0 Slo se induce sedacin ligera, pero la presin arterial elevada retorna ai nivel normal del pa ciente y no se eleva nuevamente con el uso de soluciones anestsicas locales con vasoconstric tores, administradas lentamente y en pequeo volumen, ni con tratamiento quirrgico o de restauracin. En la Universidad de Loma Lin da, los pacientes dentales con hipertensin, o con enfermedades cardiovasculares o cerebra les, siempre reciben sedacin, debido a que la anestesia inadecuada que resulta con una solu cin anestsica sin adrenalina, supuestamente da como resultado la liberacin de cantidades significativas de adrenalina endgena por est mulo doloroso que expone, aun al paciente sedado, al riesgo de un episodio de hiperten sin. Las personas que tienen fobia al trata miento dental se tratan en forma similar. Se recomienda tener extremo cuidado cuando se administren soluciones anestsicas locales que contengan adrenalina a cualquier paciente que est tomando un inhibidor de a monoannooxidasa.

tan en ias sesiones de tratamiento dental. Este es un ejemplo de la diferencia entre los procedi mientos practicados con sedacin y ios realiza dos con e auxilio de hipnosis o anestesia, indu cidas con medicamentos, en pacientes externos u hospitalizados. El tratamiento inmediato del desmayo, con vulsiones y choque, consiste en colocar ai pa ciente en posicin horizontal y administrarle oxigeno, con presin positiva intermitente si es necesario. Si las convulsiones no cesan cuando se emplea este mtodo, debe aplicarse lenta mente una inyeccin intravenosa de diazepam en cantidad apenas necesaria para corregirlas. Como el diazepam contribuye a la depresin que sigue a las convulsiones, debe continuarse administrando oxgeno durante algn tiempo. Si ha descendido la presin arterial y no se eleva por accin de este tratamiento, debe entonces administrarse un medicamento presor como la meenermina (Wyarnine) a dosis de 20 a 80 mg por va intramuscular o de 15 a 30 mg por va intravenosa, o fenilefrina (Neo-Synephrine), intramuscular a dosis de 2 a 5 mg o bien, 0.2 a 0.5 mg por la vena.194 Es discutible la razn principal para el uso de medicamentos simpaiomimticos en el tratamiento del choque (pg. 507).iS! Su uso debe considerarse como una medida de urgencia tem n ora!. Se lia encontrado que tambin es til la administracin intramus cular e intravenosa de glucocorticoides solu bles, tratamiento que puede repetirse si es nece sario. 2,2UiSI

En ocasiones, pueden evitarse ataques asm ticos que tienen sntomas de advertencia, mediante ei simple hecho de llevar al paciente desde el silln dental a a saia de espera. Muchos asmticos llevan siempre consigo un nebuiizador. "Una cantidad tan pequea como de 0.1 mi de una solucin de adrenalina racmica (Vaponefrine) ai 1:100, 2.25 por 100 nebulizada por medio de 4 a 6 bombeos de un vaoorizador de Vaponefrin, puede evitar o aliviar un Tratamiento de as reacciones txicas ataque asmtico leve en unos cuantos minutos. Sin embargo, el alivio puede ser slo temporal Durante todo este anlisis se ha enfatizado (p. 48). i94 Los ataques asmticos agudos deben que estamos manejando medicamentos poten tratarse con adrenalina (0.25 a 1.0 mg aplicados tes. Los anestsicos locales deben administrarse por va intramuscular) o aminoriiina por va lentamente, en volmenes mnimos, despus de intravenosa. Cuando se administra por va aspirarse tambin lentamente con una aguja del intravenosa a pacientes con disnea obstructiva nmero 25 o mayor (preferentemente 23) ya que severa, refractarios a ios compuestos adrenrgi- bloquean la jeringa de aspiracin o el cartucho. cos, Model194 sugiere la inyeccin intravenosa El ADT establece " . . . los datos acumulados de 250 mg de aminofilina en 10 mi de diiuente. de investigacin clnica indican una franca El medicamento debe inyectarse lentamente preocupacin de que la pequea cantidad de

Complicaciones de la sedacin y la anestesia local adrenalina que se administra en las soluciones anestsicas locales no est justificada". 2 Este hecho es verdico, si la cantidad de microgramos es pequea, y se considera cuidadosamente el estado fsico del paciente (vase el captulo 1 y apndice 3). Es obvio que pequeas cantida des de adrenalina inyectadas a un paciente que est tomando medicamentos antidepresores tricclicos pueden causar una reaccin adversa. En lo que se refiere al papel de la aspiracin, Harria"8 seala que sta no se practicaba siste mticamente y, "uno de los mayores peligros en la teraputica es la complacencia que se desa rrolla cuando las reacciones adversas son raras. . ." No es fcil determinar los ndices de morbilidad o mortalidad, o ambos, debidos a la anestesia local, pero ocasionalmente se informa esta secuela y la afirmacin de Harris an es vlida. Para el individuo que tiene fobia al trata miento dental o sufre de hipertensin o padeci mientos cardiovasculares o cerebrovasculares, est indicada la sedacin, adems de la aneste sia local. Aunque en nuestra experiencia no se han presentado efectos secundarios serios con estos mtodos sedantes desde 1945, debemos estar siempre preparados para atender una reaccin. Afortunadamente, los efectos depre sores se presentan en el sistema respiratorio antes de volverse peligrosos para el centro cardiovascular. Por tanto, hay una seguridad implcita en el procedimiento. Parecera lgico usar un mecanismo farmacolgicamente anta gnico para la depresin inducida por barbitricos. Sin embargo, no se dispone de una substancia antagnica efectiva y segura. Por ejemplo, el pentilenetetrazol (Metrazol) a dosis muy elevadas, produce convulsiones y aun la dosis teraputica que estimula la respiracin provocar una depresin igualmente profunda. El consenso general es que el remedio que debe usarse en caso de depresin respiratoria consis te en ventilacin inmediata con oxgeno, usan do presin positiva intermitente si es necesario. Si se presenta depresin despus de inyectar meperidina, puede contrarrestarse con el uso de oxgeno seguido por naloxona administrada por va intramuscular o intravenosa. Con frecuencia, el efecto narctico dura ms que el de la naloxona, y debe observarse cuida dosamente al paciente, hasta que la presin respiratoria sea normal y ya no est sujeta a la depresin causada por residuos del narctico. Tambin es conveniente tener presente que el

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Cuadro 5-6. Mtodos para nactivar los virus de la hepatitis A y la hepatitis B* Tiempo de contacto 10-20 min 30 min 60 min >J0 min 12 h 10 h ->30 min Recomendacin del fabricante

Mtodo Esterilizacin al calor, hirviendo en agua a 100C En autoclave (con vapor a saturacin) a 121 C, con presin de 15 psi Calor seco, a 170C Desinfeccin qumica con solucin de hipoclorito, 0.5-1.0% Formalina acuosa, 40% de formaldehdo Glutaraldehido alcalinizante al 2% (peso/vol) Solucin de yodo al 1 % Gas xido de etileno, variable

*Tomado de Bryan and Pattison. Postgrad. Med. 59:81, 1976.

individuo deprimido por narcticos, despus de lograrse la reversin con naloxona, puede expresar en tono vocal bien claro la consiguien te y sbita falta de anestesia. Es sencillo evitar una interaccin adversa entre la meperidina y un inhibidor de la MAO, pero el tratamiento es extremadamente difcil. Hasta el momento no se conoce una cura inme diata efectiva.23' En caso que se sospeche, o se sepa, que un individuo toma medicamentos derivados de inhibidores de la MAO, es conve niente consultar al mdico general. Si el dolor indica la necesidad de un tratamiento inmediato se recomienda el uso de otro narctico.16 Cuan do se presenta una crisis de hipertensin el tra tamiento se dirige a reducir la presin arterial. Se sugiere el uso de un medicamento bloqueador de los adrenorreceptores de corta accin (como la fentolamina) (vase la figura 5-4). La fiebre se puede disminuir con enfriamiento externo (pg. 183). m Las reacciones txicas a la escopolamina o a la atropina, o a ambas, no implican nada ms alarmante que taquicardia y desorientacin; generalmente no requieren tratamiento. La fisostigmina (Antilirium), que a diferen cia de otros agentes parasimpticos cruza la barrera hematoenceflica, con frecuencia mejo ra el nivel de conciencia, si la desorientacin se debe a la escopolamina. Incrementos en la dosis de 0.5 a 1 2 mg comnmente son efectivas en

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Sedacin, anestesia loca! y general en odontologa jeringas preesterilizadas desechables, as como ei uso de cartuchos con dosis individuales las cuales, por supuesto, nunca deben usarse en ms de un paciente.2 El tratamiento de la hepa titis corresponde ai mdico, y se lleva un regis tro de las muertes que se producen despus de tratamiento dental. Debe tenerse cuidado de evitar la puncin accidental de la piel con agujas usadas, cuando se limpia la bandeja de instrumentos. Las agujas usadas deben colocar se en un recipiente cerrado para evitar que las personas que se deshacen del recipiente, se pinchen accidentalmente. Se pueden evitar, o reducir al mnimo la nusea, el vmito y los desmayos, as como sntomas mediados por ei sistema adrenrgico, recomendando al paciente que ingiera una comida ligera antes de! tratamiento dental, colocndolo cuidadosamente en posicin adecuada en el silln dental y usando buen criterio sin abusar de anestsicos locales y tcni cas sedantes. Como se menciona en ia pg. 27 (fig. 5-9) puede lograrse mejor la comodidad y seguridad de! paciente, observando con aten cin las respuestas variables de ios individuos a los agentes psicotrpicos que se usan para alcanzar el nivel de sedacin. Para concluir esta seccin recordamos la sabia observacin de Prescot, que seala que: "No es realista esperar que los mdicos estn familiarizados con todas ias interacciones cono cidas, pero es razonable esperar que tengan en mente que las vidas de sus pacientes que reciben anticoagulantes, hipogucemiantes, glucsidos cardiacos y medicamentos citotxicos, pueden estar en peligro si se agregan o eliminan en forma irreflexiva otros medicamentos. . . Si los mdicos tuvieran un buen conocimiento de los principios bsicos de la farmacologa y estuvie ran conscientes de los mecanismos de accin e inactivacin de los medicamentos que emplean, ei periodo actual de farmaeomana desconsola da dara paso indudablemente a un rea tera putica ms brillante y productiva" (pg. 212).21

e adulto. La accin es rpida pero corta. Debe recordarse que la fsostigmina en ocasiones causa convulsiones de gran mal, bradicardia e hipersalivacin. Hemos discutido la posibilidad que se presen ten efectos prolongados de ios medicamentos (pg. 119) y la exoneracin de la responsabilidad del dentista en relacin con ei periodo posoperatorio de recuperacin del paciente (pg. 55). Es ms probable que se produzca ia transmi sin de hepatitis 8 (HBV) durante los procedi mientos en los cuales puede transferirse sangre del paciente ai dentista o al asistente, de un
rSJr*irsfp js fltTl * * " H*5! f i P I t f i r f a : r . i . - i a r . r a Cn

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caso de inyecciones parenteraies para anestesia loca! o sedacin, el vehculo ms probable para HBV es la aguja. Cuando se sabe que un pa ciente tiene hepatitis el tratamiento debe reali zarse en un hospital donde se cuenta con insta laciones para la esterilizacin y se reduce al mnimo ei riesgo de transmisin. En el cuadro 5-6 se proporciona una guia para lograr la inac tivacin del virus. El Consejo sobre Teraputi ca Dental de la Asociacin Dental Norteameri cana recomienda adems, emplear agujas y

MG
? )0X 20X 40X IOOX 20GX 400X 1OO0X

RESUMEN Y CONCLUSIONES Para evitarse una-gran parte de las molestias durante la administracin de anestesia local, con el uso de agujas dei nm. 25, o ms pesa das, de bisel corto o con punta de Huber (fig. 4-3, pg. 61), jeringas de aspiracin o cartuchos

porcentaje de sedacin adecuada observada (izquierda) y muerte (derecha) de una sedacin hipottica.

Computaciones de ia sedacin j la anestesia local y la administracin lenta de volmenes minimos de solucin. En e tratamiento de as reacciones txicas o psquicas, usualmente la administracin de ox geno es el mejor mtodo. Ningn consultorio dental estar equipado adecuadamente, a menos que el dentista pueda administrar oxge no a presin inmediatamente (pg. 190). Si el paciente no se recupera rpidamente, debe soli citarse ayuda mdica. La propagacin de la hepatitis puede preve nirse en ei consultorio dental con el uso de agujas y jeringas esterilizadas, y no utilizando

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nunca parte del anestsico de un cartucho en ms de un paciente. Es esencial el manejo correcta de las agujas contaminadas. Para concluir, a mejor forma de evitar com plicaciones locales o generales, como el trismus, neuritis, ceiultis o flebitis, consiste en el apego estricto a los principios de la asepsia y la anato ma. El conocimiento de la fisiologa humana, junto con !a historia de! paciente, tomada cui dadosamente, y la observacin de los signos vitales, pueden reducir a! mnimo, o evitar com plicaciones diversas que van desde alergia leve hasta colapso total.

CAPITULO 6

Aspecto de la anestesia general en el control del dolor

Dr. Gerald D. Alien
PAPEL DE LA ANESTESIA GENERAL EN ODONTOLOGA INDICACIONES PARA LA ANESTESIA GENERAL PREPARACIN PREOPERATORIA ANESTESIA GENERAL EN EL PACIENTE HOSPITALIZADO O EXTERNO ANESTESIA MAYOR ANESTESIA MENOR MEDICAMENTOS ANESTSICOS INTRAVENOSOS
l.ARINGOSI'ASMO

SUCC1NILCOLINA ANESTESIA ULTRALIGERA SUPLEMENTACION DE LA ANESTESIA GENERAL CON ANESTESIA LOCAL ARRITMIAS CARDIACAS

EL PAPEL DE LA ANESTESIA GENERAL EN ODONTOLOGA El paciente que requiere atencin dental debe disponer de todos los medios para el control del dolor. Uno de stos es la anestesia general, y con frecuencia ser la mejor forma para contro lar el dolor del individuo. Los estudiantes y dentistas de prctica general deben comprender los problemas de la anestesia general y su papel en el esquema integral del control del dolor.8 Por tradicin, el dentista general ha estado en la vanguardia del desarrollo de la anestesia general, y el hecho que muchos hayan abando nado su derecho legal de administrar anestesia general, es slo una indicacin del desarrollo de la anestesialoga como especialidad. Es impera tivo que el dentista general conserve el derecho de administrar anestesia general o se perdern estos derechos en perjuicio del paciente. Vale la

pena sealar que la ley no permite al quiropodista administrar anestesia general, pero puede administrar narcticos, barbitricos y tranqui lizantes intravenosos, todos ellos con posibili dad de producir anestesia general. Sin embar go, han surgido problemas para el quiropodista en relacin con la administracin de sedacin con xido nitroso-oxgeno que es con mucho, el agente ms seguro, debido a que segn la defi nicin del diccionario, el xido nitroso es un

agente anestsico. Si se pierde el derecho legal de administrar anestesia general se reducirn los derechos del dentista en relacin con la futu ra evolucin de medicamentos para el control del dolor y la sedacin. Se har una revisin de las prcticas actuales de anestesia general en odontologa, y se inten tar definir la responsabilidad del dentista general con su paciente, en relacin con la misma. Es necesario estar al tanto de las tcni cas actuales, ya que los conocimientos que llegan al pblico general hacen esencial que el dentista pueda discutir con sus pacientes en forma inteligente, los problemas de la anestesia en odontologa, as como los medios y tcnicas potenciales disponibles. El dentista debe involucrarse con el cuidado anestesiolgico en su prctica hospitalaria. Muchos anestesilogos son indiferentes ante los problemas propios de 1a odontologa, y el den tista general puede contribuir al bienestar del paciente compartiendo el concepto de labor de equipo con el anestesilogo. Frecuentemente, el dentista proporciona mejor informacin, en particular al anestesilogo sobre defectos congnitos que pueden ser un riesgo para la aneste sia cuya prctica reciente puede no haberse involucrado con estos problemas. Durante tra tamientos odontolgicos bajo anestesia general pueden producirse muertes, debido principal-

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Aspecto de ia anestesia general en ei control del dolor mente a-negligencia o falta de atencin en los detalles. A menudo el anestsico general para odontologa se considera de poca importancia puesto que de ordinario ia ciruga es menor. Por tanto, es importante que la anestesia sea menor, no mayor, ya que pueden producirse problemas derivados de la intubacin. En un informe reciente sobre mortalidad en la prcti ca hospitalaria, slo murieron bajo anestesia dos personas, en estado fsico de primera, atri buyndose ambas muertes a intentos de intuba cin.'78 En odontologa debe hacerse una distincin entre anestesia general y analgesia o sedacin. Esta distincin es la que permite al dentista general actuar con confianza al establecer analgesia o sedacin, puesto que, si no se pro duce anestesia, se conservan los reflejos protec tores. Todos los agentes que se usan para la produccin de analgesia y sedacin son anest sicos generales en potencia. Por tanto, si se administra xido nitroso-oxgeno por encima de la presin atmosfrica, puede producir anes tesia general sin anoxia, mientras que grandes dosis de cualquier opiceo pueden producir anestesia general y paro respiratorio. Los barbitricos intravenosos, considerados por mucho slo como hipnticos, pueden producir aneste sia general, administrados en cantidad suficien te. En consecuencia, es importante hacer nfa sis en la respuesta del paciente al agente, en la determinacin individual de la analgesia o anes tesia. La diferencia importante entre analgesia o sedacin consiste en que se conservan los refle jos protectores. Por tanto, se conserva el reflejo de la tos y no es necesario aplicar tubos endotraqueales ni taponamientos farngeos para evitar el ingreso de materiales extraos a las vas respiratorias. Sin embargo, el margen entre la conservacin de los reflejos protectores y la produccin de la anestesia general es mnimo y. de esta manera, la respuesta del paciente es la gua para distinguir entre analgesia y anestesia. El contacto verbal es el elemento de vigilancia que hace la diferenciacin entre analgesia y anestesia. Por esta razn, la regla que se intenta cubrir en la prctica de sedacin, consiste en lograr una analgesia o sedacin conscientes. Durante ia anestesia general, el paciente ha per dido la conciencia y no tiene ms contacto ver bal, tiene amnesia y necesita atencin de tiempo completo de una persona para proteger las vas respiratorias y mantener los mecanismos

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homeostticos. La anestesia general requiere un entrenamiento especial y slo deben realizarla las personas que han tenido prctica especiali zada en sus tcnicas. En el momento presente, slo el arte de quien la administra puede pro porcionar ia diferenciacin entre analgesia y anestesia. Definiciones que se consideraban definitivas se han vuelto confusas con el uso de medicamentos y tcnicas ms nuevas y una mayor comprensin de los efectos neurofisiolgicos de los agentes anestsicos generales. Otra razn para que el dentista general com prenda los problemas de anestesia general, es su necesidad de referir al paciente al cirujano bucal o anestesilogo, para anestesia general o tratamiento odontolgico. Es muy importante que el dentista no prescriba una tcnica o forma de anestesia general antes de referirlo. No se les debe prometer a pacientes en condicin fsica deficiente, con problemas que su dentista cono ce bien, que recibirn anestesia general, sino ms bien referirlos ai especialista. El propio mdico del paciente, que no est al tanto de los problemas de la anestesia general, puede agra var el problema refiriendo para anestesia gene ral a pacientes que son totalmente inadecuados para recibir este tipo de control del dolor como pacientes externos. Por tanto se demuestra la necesidad que el dentista general participe en la atencin total del paciente. INDICACIONES PARA LA ANESTESIA GENERAL Procedimientos mayores Los pacientes que requieren procedimientos quirrgicos extensos, que van desde interven ciones quirrgicas en el maxilar superior o infe rior, o en ambos, hasta restauracin total de la boca, requieren anestesia general. Los trauma tismos seos constituyen una indicacin positi va para la anestesia general, ya que el dolor no puede controlarse solamente por medio de tc nicas de anestesia local y sedacin. Adems, si surgen problemas quirrgicos, la limitacin del rea incluida dentro de los mrgenes de aplica cin de la anestesia local evita que pueda reali zarse un control rpido y adecuado de proble mas, tales como la hemorragia. Cuando el pa ciente est sujeto a anestesia general, pueden tratarse todos los problemas con rapidez y cele ridad, sin causar tensin o ansiedad al paciente; en especial, medidas para salvar la vida en caso

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

de producirse un traumatismo inadvertido tratamientos odontolgicos ordinarios sin recu durante el procedimiento. El tratamiento de rrir a restricciones brutales. caries, que puede requerir hasta 7 u 8 horas de trabajo dental, puede realizarse en una sola Hemorragia sesin de anestesia general. La tensin de los pacientes es mucho menor en estos casos. Fre Los pacientes que estn bajo tratamiento con cuentemente los colegas mdicos no entienden anticoaguiantes, o tienen ditesis hemorrgica, bien que la ciruga maxiofacial no se practica con frecuencia presentan problemas con la slo con propsitos estticos, sino que tambin anestesia local. Puede producirse hemorragia implica un elemento funcional. Se informa en el lugar de la puncin. Como sta puede ser adecuadamente sobre este aspecto al mdico no profunda, es difcil de controlar y, por tanto, involucrado. constituye una indicacin absoluta de anestesia general. Pueden presentarse problemas con la anestesia general, ya que ia intubacin nasal Infeccin est contraindicada porque puede producirse La anestesia local puede presentar problemas una hemorragia severa de la nariz difcil de con en presencia de infeccin. La inyeccin produ trolar. Sin embargo, la anestesia general cuida cir hinchazn y dolor adicionales antes que se dosamente administrada con intubacin bucal. produzca ia anestesia. Adems, el medio cido permitir que se realicen la mayor parte de los del rea infectada causa una disociacin inefi procedimientos sin hemorragia reactiva debida al vasoconstrictor del anestsico local. caz de la base del anestsico loca] y, consecuen temente, fallas en su accin. La presencia de hinchazn distorsiona la anatoma y evita ia Quimioterapia y radioterapia colocacin adecuada del anestsico local. La Estos pacientes pueden tener lesiones des propagacin de la infeccin debida al paso de la aguja por un rea infectada debe excluir el uso tructivas de cabeza y cuello, en forma tal que la

de este recurso en presencia de infeccin.

Pacientes que no cooperan El paciente que no coopera puede no ser psictico o neurtico, pero a menudo es un indivi duo de poca capacidad mental, que no puede cooperar con el dentista para permitir que se realicen los procedimientos dentales. Los pa cientes con personalidades inestables frecuente mente suspenden el tratamiento durante la ciru ga; por tanto, para completar el tratamiento en una sesin, puede ser necesario recurrir a la anestesia general. Anormalidades congnitas Esos problemas son anatmicos y mentales. Por tanto, los pacientes con sndrome de Klippel-Feil o de Pierre-Robin presentan anor malidades anatmicas que hacen difcil la prc tica odontolgica bajo anestesia local, como sucede con la lengua grande saliente del mongoloide. Debido a la incapacidad del paciente con parlisis cerebral para lograr el control muscu lar durante los procedimientos dentales sin anestesia general, sera casi imposible realizar

anatoma est considerablemente distorsionada

y con frecuencia existe ditesis hemorrgica. Siempre existe la posibilidad de infeccin bucal. Debido a que estos pacientes ya han estado sujetos a una tensin excesiva, est indicada la anestesia general. Enfermedades cardiacas y otros padecimientos fsicos incapacitantes A menudo, el paciente que sufre enfermedad cardiaca, respiratoria o neurolgica, se trata mejor bajo anestesia general. En esos pacientes, el uso de anestesia local puede producir tensin, y con la anestesia general se asegura una buena oxigenacin. La tcnica de la anestesia general puede ser compleja, pero pueden evitarse los riesgos potenciales, ya que el paciente bajo anestesia general se encuentra en una condicin paralela al cuidado intensivo. Por tanto, puede administrarse fcilmente cualquier tratamiento adicional que pueda ser necesario por la tensin de la ciruga. Los problemas de las enfermedades neurolgicas consisten principalmente en que el pacien te es incapaz de cooperar bajo anestesia local. Existe la posibilidad de que el anestsico local fuera la causa que ocurriera una exacerbacin

Aspecto de la anestesia genera! en el control del dolor subsecuente de la enfermedad neurolgica. La anestesia general evita este problema. Ansiedad El comentario en el sentido que nunca se necesita anestesia general para controlar la ansiedad en la atencin dental, indica una falta de compasin. Esta razn para administrar anestesia general ser ms importante en el futuro, cuando ei 40 por 100 de ia poblacin no tratada demande mayores servicios. Reaccin adversa a la anestesia ocal Gran parte de las reacciones adversas a la anestesia local pueden atribuirse a la inyeccin intravascuiar accidental del anestsico local, mientras que, el no apreciar las diferencias anatmicas de los pacientes da como resultado el fracaso de la anestesia local. Incumbe al doctor nunca ignorar la informacin referente a reacciones adversas en a anestesia local, y debe continuar revisando este aspecto hasta que se llegue a una conclusin definitiva. PREPARACIN PREOPERATORIA El paciente con marcada anormalidad no es un problema para el dentista general; es mejor referir estos pacientes a un servicio dental de hospital donde se cuenta con medios para la evaluacin y tratamiento subsecuente. Es obli gatorio practicar un examen fsico al paciente antes de administrar anestesia general. Un buen doctor, como prctica regular, evala cada pa ciente que llega a su consultorio, y el buen crite rio se basa en la rpida evaluacin fsica de estos pacientes.

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son complicaciones frecuentes del paciente externo que ha estado bajo anestesia general, y se exageran con narcticos. Ei paciente externo que se moviliza y se pone en posicin erecta inmediatamente despus de ia anestesia, tiene mayor tendencia a experimentar estos proble mas. El da de la intervencin quirrgica no deben ingerirse bebidas alcohlicas, ya que el paciente puede caer al estado anestsico. Todos los pacientes que reciben anestesia general deben estar acompaados de un adulto responsable, se les debe informar que est abso lutamente contraindicado dirigir un vehculo ese da, y recomendar que no tomen decisiones importantes.' 8 ' Autorizaciones y formularios Previamente a la anestesia general, todos los pacientes deben firmar un formulario de acep tacin del procedimiento operatorio. Reciente mente, se ha confundido el concepto de autori zacin informada; sin embargo, deben indicar se los riesgos y peligros de ia anestesia general, ya que existe un ndice, aunque muy poco fre cuente de morbilidad y mortalidad. Al mismo tiempo que se firma la autorizacin, debe fir marse tambin el expediente, indicando que se ha hecho una completa exposicin de los pro blemas. Premedicacin

Debe suspenderse la prctica de administrar premedicacin bucal, o de otra forma, antes que ei paciente acuda al hospital para trata miento. Una vez que se ha administrado un medicamento, el anestesilogo es responsable de los actos del paciente, por tanto, cualquier accidente que pueda ocurrir cuando se dirige al Instrucciones preoperatorias tratamiento ser su responsabilidad. La preme dicacin bucal puede producir respuestas anor Antes de la operacin deben revisarse ios medicamentos que est tomando el paciente, males y taras, al anestsico general, a causa de intentando eliminar lo que no sea esencial. El 5 diferente absorcin y asimilacin de la medica por 100 de los pacientes que ingresan a los cin bucal. La mayor parte de los practicantes hospitales lo hacen a causa de reacciones yatro- de anestesiologa abandonan pronto ese tipo de gnicas a los medicamentos. El dentista encar medicacin, por ia incertidumbre de su accin. gado del paciente debe proporcionar al aneste- La facilidad para administrar ese tipo de seda silogo toda la informacin referente a la medi cin al paciente es tentadora, pero la ansiedad cacin que ste reciba. Deben darse a conocer al retarda la absorcin de los medicamentos buca paciente los detalles referentes a ios cuidados les, as como el paso del mismo del estmago al posoperatorios, antes de la visita al anestesilo- intestino. Por tanto, se deteriora ia efectividad go. La nusea y los desmayos posoperatorios del medicamento. Adems, ios frmacos admi-

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa

nistrados por va bucal pueden producir excesi vas secreciones gstricas y aumentar el riesgo de regurgitacin bajo anestesia general. Muchos recomiendan la medicacin intra muscular cuando constituye parte de las prcti cas regulares. Si el nivel de ansiedad es elevado, hay algunos pacientes en los cuales es esencia! la sedacin intramuscular antes de ia anestesia general. Este hecho es ms evidente en el pa ciente hospitalizado y puede atribuirse al ambiente anormal que lo rodea. No obstante, la premedicacin intravenosa es una prctica mucho ms satisfactoria, puesto que la respues ta del paciente es inmediata y puede juzgarla la persona responsable de la anestesia. Slo se necesita una puncin con aguja para lograr la anestesia, hecho que es particularmente impor tante en la atencin de nios.

Porcenaje de cambio en (a presin arterial media

-!0J AT M

iC

Puede usarse premedicacin recta! en nios Fig. 6-1. Los efectos de la induccin de la anestesia con que se admiten al hospital para tratamiento tiopental. atropina-tiopental, melohcxita, diazepam, celaodontolgico general. El periodo de ciruga mina y dazepam-cetamna sobre la presin arterial media bajo esas circunstancias de ordinario es prolon se ilustran en la grfica de barras. Ntense los efectos de la gado y el efecto de la premedicacin rectal des atropina sobre la presin arterial subsecuentes a la induc aparece al concluir la intervencin. Es til cin de ia anestesia. como una forma de sedacin preoperatoria. En otras secciones del libro se tratan los ml tiples medicamentos usados con propsitos racin. Si se indica la desecacin de la boca, sedantes. deben usarse medicamentos ms especficos en La recuperacin se retarda por ia administra relacin con su accin antisialogoga, que los del cin de premedicacin de narcticos o barbit- tipo de la atropina y la escopolamina, que ricos previamente a la anestesia general. Como tienen efectos perjudiciales sobre el sistema es esencial que se recuperen ios reflejos larn cardiovascular despus de inducirse la anestesia geos, y esto debe suceder inmediatamente des general. pus del tratamiento odontolgico, esto pudie ra ser una contraindicacin para tales medica ANESTESIA GENERAL DEL PACIENTE mentos. La prctica de usar medicamentos antiHOSPITALIZADO O EXTERNO colinrgicos antes de administrar anestesia general se basa en la tradicin. Las investigacio Aunque la duracin de la anestesia general nes realizadas en el siglo xix se transformaron no constituye el nico factor para determinar si en conceptos errneos a comienzos de la dcada se debe proporcionar asistencia como paciente de 1920 y en mtodos regulares de anestesia hospitalizado o externo, es til clasificar la general cuando el dietilter era el agente de elec anestesia en odontologa como: menor o breve, cin. El concepto de administrar al paciente un es decir, de menos de 20 minutos con posibili medicamento del tipo de la atropina para prote dad de extenderse hasta 40 minutos, y aneste ger el corazn, ha mostrado no tener validez. sia mayor, o sea anestesia que tarda ms de 40 La nica indicacin posible para los medica minutos.87 Existen algunas desventajas no bien mentos anticolinrgicos, como prctica regular definidas en la anestesia prolongada, por lo del paciente externo sujeto a anestesia dental, cual la clasificacin es vlida y servir para pro consiste en disminuir las secreciones bucales. porcionar ndices tiles en cuanto a si el pacien Los anestsicos generales que se administran te debe o no ser referido a un hospital, para que actualmente producen una cantidad excesiva de reciba anestesia general y tratamiento odonto secreciones, y los medicamentos anticolinrgi lgico. cos desecan las secreciones que se presentan, La atencin del paciente ser la misma, pero dificultando su eliminacin por medio de aspipueden necesitarse aparatos extra de los que no

Aspecto de la anestesia genera! en e! control del dolor se dispone en la consulta externa. Por esta razn, el paciente que se encuentre en condicin fsica deficiente, que requiere vigilancia conti nua de los gases sanguneos mientras se encuen tra bajo anestesia general, es obviamente un candidato para hospitalizacin, en tanto que el nio con problemas dentales mnimos, aunque requiera cierto tipo de estudios que se usan en el paciente fsicamente enfermo, slo requiere un anestsico menor. Con la difusin de los servicios dentales de hospital, la distincin entre pacientes externos y hospitalizados es un tanto confusa. Por tanto, pueden tratarse muchos casos difciles de pa ciente externos con facilidades hospitalarias, en tanto que la anestesia general en pacientes externos, realizada en el consultorio, puede pre sentar problemas. Hay algunos casos en ios cuales las anormalidades fsicas requieren un hbil cuidado de anestesiologa por medio de un anestesilogo por separado, por tanto, una va respiratoria anormal, es indicacin para tra tamiento en el hospital, ya sea para paciente externo u hospitalizado. Evaluacin preoperatoria La evaluacin preoperatoria para ambos tipos de pacientes debe ser la misma. Los cam

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bios observados en ios estudios de sangre y orina han indicado que se administran muchas anestesias generales en pacientes externos con problemas que requieren correccin y, como seala una editorial en el Journal o/Oral Surgery, ya no es adecuada para la anestesia general del paciente externo la prueba informal tomada en forma casual (prueba de la escalera).126 Los datos disponibles indicaran que el paciente externo requiere el mismo tipo de evaluacin que el paciente hospitalizado. Ciruga La ciruga es probablemente la causa ms importante de tratamiento para el paciente hospitalizado. Ei traumatismo de orden mayor, como el que puede ocurrir despus de eliminar impacciones seas o despus de cualquier tipo de ciruga de hueso, requiere atencin posoperatoria de paciente hospitalizado. Por tanto, si la ciruga es mayor, est indicado cuidado de paciente hospitalizado. La extraccin dentaria compiCta pTOuU.ee seria reduccin de los volmenes sanguneos posoperatorios, e indica que algunos tratamientos odontolgicos que se consideran de poca importancia constituyen de hecho un procedimiento de ciruga mayor.IS?

f'ig. 6-2. El auricular moldeado, el estetoscopio y el conector en "Y", para vigilar ios sonidos cardiacos y ia respiracin, pueden ser empleados tanto por e! fijador de! mentn orno por e! cirujano.

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Sedacin, anestesia local y general eu odontologa Problemas de las vas respiratorias y la ventilacin Los problemas potenciales posoperatorios de !as vas respiratorias son razones positivas para el ingreso al hospital. La necesidad de cuidado y observacin de las vas respiratorias despus de intervenciones odontolgicas es obligatoria, despus de todas ias formas de anestesia gene ral, pero la presencia de hinchazn y edema en ia bucofaringe, ai conciuir ei tratamiento den tal, es una indicacin para ingreso ai hospital. Si se requiere administrar apoyo posoperatorio con ventilacin, la hospitalizacin es obliga toria. Equipo

Aunque el equipo disponible para e! paciente externo y el hospitalizado, en relacin con la anestesia general, debe ser el mismo, en lo que se refiere a dispositivos de vigilancia simples y equipo de anestesiologa, cierto tipo de equipo slo se usa en ocasiones poco comunes. Si no est disponible en e! rea para el tratamiento de ios pacientes externos, ei paciente debe ingresar para que se !e puedan proporcionar tales facili Fg. 6-3. El mezclador de Bird, aparato con flujo por dades en la forma que est indicado. demanda que proporciona mezclas adecuadas de xido
nitroso con oxgeno, se hace aceptable mediante a adicin de un fiujmetro.

Dispositivos de vigilancia Aunque ordinariamente los dispositivos de vigilancia deben estar disponibles para atencin mdica, sin importar si el paciente est hospita lizado o es externo, hay ciertas investigaciones que requerirn admisin a:; hospital. Debe sealarse el juicio reciente contra un anestesiiogo basado en ei hecho que no se vigicontinuamente ei pulso, Un simple auricular y un estetoscopio cubrirn este riesgo y permiti rn vigilar de cerca ai paciente bajo anestesia. Sala de recuperacin El equipo disponible en a sala de recupera cin debe ser idntico, por ejemplo a aspira cin y el oxigeno, pero con frecuencia no se tiene personal disponible para a sala de recupe racin en las instalaciones para pacientes exter nos. En muchos casos se deja el cuidado de los pacientes en manos de sus parientes, despus de administrar anestesia general a pacientes exter nos. Debe hacerse ingresar al hospital a cual quier persona con un problema cardiovascular

Un procedimiento de ciruga mayor puede r-. rvii-.-d de! o oue no oueue por problemas c anestesia y obe realizarse hasta su conclusin. Sociologa Una razn frecuente para la admisin de' pa ciente ai hospital, es su incapacidad para recibir cuiar, bt admitirse a ia madre con muchos nios, sin un adulto en la casa, con objeto que pueda tener cuando menos un da para descan sar despus de la ciru=da. Pueden entrar consi deraciones de orden financiero en ia decisin de si a anestesia senara; $ : :a. hospitalizado o externo. Este obc ser uno de ios ltimos factores a considerar puesto que ia decisin para practicar anestesia general en un paciente externo, con la posibilidad de proble mas adicionales, base en razones financieras

Aspecto de la anestesia general en el control del dolor o respiratorio que requiera una recuperacin posoperatoria cuidadosa. Tcnicas para la anestesia general en pacientes externos u hospitalizados Es esencial que se administre oxgeno a todos los pacientes con cualquier tcnica de anestesia general. Adems, se acostumbra administrar xido nitroso como un complemento anestsico para proporcionar analgesia, tanto a los pacien tes hospitalizados como a los externos. Las ven tajas que tiene ei xido nitroso al reducir el requerimiento de agentes anestsicos ms potentes estn bien documentadas, y la complemenacin de cualquier anestsico con xido nitroso-oxgeno constituye una buena tcnica. Las que se reservan para ios pacientes hospitali zados son las tcnicas faipotensoras de anestesia general para ios procedimientos quirrgicos maxilofaciales mayores. En el paciente externo en las que se utilice es mejor evitar tcnicas en las que se utilice Inno var, que es una combinacin de fentanil y droperidol. El droperidol acta durante 6 a 8 horas y no tiene antidoto. En forma semejante, no deben usarse en el paciente externo los relajan tes musculares no despolarizantes, con una acti vidad prolongada. Aunque la accin del curare y el pancuronio puede invertirse con la adminis tracin de medicamentos anticolinesterasa, el tiempo de su curso de accin es diferente. Por tanto, cuando la neostigmina ya no es activa, algunos de los relajantes musculares no despo larizantes pueden estar an presentes, con la depresin respiratoria consecuente. Esto sera peligroso en el hospital y desastroso fuera de l. Ventajas de Sa anestesia en pacientes externos El nio sufre mucha tensin emocional al ingresar al hospital; puede reducirse el trauma psquico si se le trata como paciente externo. Se ha demostrado que las infecciones respiratorias son mucho ms comunes en nios admitidos en el hospital para anestesia general. Parecera entonces que si el nio puede tratarse como pa ciente externo, y se garantiza que el estmago est vaco, est indicada la anestesia general para ciruga en nios como paciente extemo. Adems, los efectos renales de la anestesia general de corta duracin del paciente externo tienen un curso paralelo a los cambios de la pre

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sin arterial. La anestesia general breve en pa cientes externos no produce vasoconstriccin eferente renal y, por lo tanto, ios cambios fisio lgicos son mnimos. En el paciente externo pueden reducirse al mnimo los problemas cardiovasculares de la anestesia general. Este paciente conserva ei tono vasomotor, y la resistencia perifrica aumentada antes de la anestesia general, dismi nuye ios cambios cardiovasculares de orden mayor qus se producen despus de la induc cin. Parecera que el mantenimiento de la resistencia perifrica constituye e componente ms importante de la homeostasia cardiovascu lar bajo anestesia general. Se mantienen los reflejos protectores; esto quiere decir que se mantiene la presin arterial, el determinante principal de la perfusin cerebral. Como e paciente proviene del ambiente de su casa, se disminuye la necesidad de premedicacin mucho tiempo antes de la ciruga. La premedicacin ordinaria deprime el tono vasomo tor y, en esa forma, disminuye la capacidad de respuesta cardiovascular a la tensin del pacien te. La ausencia de premedicacin y a ambula cin temprana, junto con una mayor actividad

antes de la anestesia, probablemente mantenga al paciente ms resistente a la tensin.

Recuperacin de la anestesia Para que un paciente pueda ser dado de alta tempranamente de los cuidados mdicos poste riores a la anestesia, se requiere una valoracin cuidadosa de su recuperacin. Si no se puede garantizar una recuperacin rpida de la anes tesia, es esencial la vigilancia con el paciente hospitalizado. El retorno a la normalidad de los parmetros cardiorrespiratoros se valora fcilmente, pero la restauracin de la respuesta mental est suje ta a una interpretacin variable, como lo demuestran as mltiples pruebas disponibles para determinar la recuperacin mental. No se ha desarrollado un estndar de recuperacin y, en consecuencia, es necesaria la interpretacin individual de los datos. La electroencefaiografia mostr evidencia de efecto del barbitrico 24 horas despus de la anestesia con tiopental o metohexital, pero la unin del temblor transito rio, la prueba de Trieger, la prueba de cara y manos de Bender y otras valoraciones neurolgicas mostraron una recuperacin ms tempra na.202 Los tribunales aceptan algunas pruebas

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa necesitar anestesia en pacientes hospitalizados. Frecuentemente la odontologa extensa de res tauracin requiere anestesia prolongada. Cnulas La mejor forma de administrar cnulas en las vas respiratorias la constituye el uso de un tubo endotraqueal nasal con manguito. La insufla cin de un manguito en el tubo endotraqueal proteger la va respiratoria, pero tambin es esencial que se coloque taponamiento bucofarngeo a cada lado del tubo endotraqueal, llenando la faringe. El extremo del taponamien to se deja fuera de la boca para evitar su reten cin posoperatoria. El nio que tiene vas respi ratorias pequeas o difciles puede presentar problemas, ya que la colocacin del tubo endo traqueal puede ser difcil o tardada, con el trau matismo subsecuente de ia va respiratoria que requerir una anestesia prolongada y tiempo en la sala de recuperacin. En nios el tubo nasal endotraqueal puede ser sin manguito ya que es mejor pasar el tubo nasal endotraqueal sin manguito ms grande de que se disponga, que disminuir su tamao para permitir el paso de un tubo endotraqueal con manguito. l tapona miento proporcionar un sellado adecuado y debe colocarlo el anestesilogo bajo visin directa. Debe sealarse que la experiencia con tubos endotraqueales nasales en nios en unida des de cuidado intensivo, ha indicado que es posible colocar y dejar en su sitio tubos endo traqueales nasales, durante periodos prolonga dos, en forma no traumtica. Por lo tanto, es evidente que el tubo nasal endotraqueal que anteriormente se consideraba demasiado peli groso para usarlo en nios, a causa del tejido adenoideo, ya no constituye una razn vlida para la colocacin de un tubo bucal. Slo debe usarse un tubo intrabucal como ltimo recurso, ya que pueden surgir problemas durante el tratamiento dental con su uso. En particular, el movimiento del tubo en la va respiratoria puede producir edema larngeo posoperatorio. El movimiento del tubo se evita con el uso del tubo endotraqueal nasal, debido a que la cabeza, laringe y tubo se mueven como una sola unidad. Frecuentemente el tubo bucal se mueve durante la prctica odontolgica, y aunque el taponamiento est firmemente colo cado, se produce aun cierto movimiento con la rotacin y extensin de la cabeza. Adems, si se usa un tubo de pared blanda, los instrumentos y

como datos de perturbacin mental producida por alcohol. Se han relacionado el funciona miento de arranque de los automviles con a recuperacin de la anestesia, lo cual proporcio na un estndar para la recuperacin mental de la anestesia. ANESTESIA MAYOR En esta seccin, el anestsico no debe consi derarse necesariamente para pacientes hospita lizados, puesto que se ha administrado aneste sia general a pacientes externos para rehabilita cin dental total, con duracin hasta de seis horas. Esto no es una recomendacin de la prctica, pero seala las posibilidades del cui dado del paciente externo. Se considera el tipo de anestesia que probablemente tendr una hora o ms de duracin. Personal Durante el procedimiento est presente un anestesilogo adems de la persona responsa ble del paciente. Se supone que en esta situa cin, el cirujano est totalmente Ocupado con las tcnicas del procedimiento quirrgico y, por tanto, no puede responsabilizarse de ningn cuidado anestsico. El anestesista ideal es quien est familiarizado con los problemas de ia odontologa. Instalaciones Debe disponerse de una sala quirrgica total mente equipada y una sala de recuperacin con el personal necesario. Algunos trabajos realizados recientemente indican que la contaminacin de !a atmsfera en el quirfano, propiciada por los gases venti lados, puede ser perjudicial para el personal quirrgico. Al prolongarse el procedimiento, el sistema circular de absorcin con evacuacin de los gases espirados reduce a! mnimo esta conta minacin. Ciruga La ciruga maxilofacia requiere anestesia mayor. Algunos procedimientos quirrgicos bucales para el tratamiento de terceros molares impactados, pueden ser de tal magnitud como para requerir accesos quirrgicos extensos, y

Aspecto de a anestesia genera! en ei control de* dolor

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Fig. fi-4. Se ilsra un iubo nasoendoiraqueai de pared delgada con una extremidad de Murphy con orificio latera!, un manguito aerodinmico y un conector en ngulo agudo.

dedos situados en ei interior de ia boca pueden estrechar su luz. Debe eliminarse la prctica de realizar el tratamiento sobre e arco completo y realizar el trabajo en un lado de la boca antes de pasar el tubo al otro lado Es preferible realizar el trabajo en el arco inferior antes superior. Se requiere anestesia ms profunda para la odontologa maxilar inferior que para la maxiiar superior bajo anestesia general, debido a que ia presin de maxiiar inferior obstruye ia va respiratoria y requiere una anestesia ms profunda para mantener un estado anestsico constante. Colocacin La posicin supina es satisfactoria aunque la intermedia es adecuada si as lo prefiere e ciru jano. Como las vas respiratorias estn protegi das por el tubo nasal endotraqueal, manguito y taponamiento, la regurgitacin no constituye un problema, en tanto no se encuentren proble mas cardiovasculares con la posicin inter media. Tcnica En este tipo de anestesia, la anestesia intrave nosa sola est absolutamente contraindicada. La induccin intravenosa seguida por xido nitroso y oxgeno se supiernenta mejor con un narctico, relajante o tcnica de inhalacin, ANESTESIA MENOR Esta se representa por ia anestesia gene ral practicada a pacientes externos en los consul-

torios de ciruga bucal. El ndice extremada mente bajo de mortalidad con esta forma de snesissia, como :0 niorrna S Sociedad de Ciru janos Bucales de California (que considera todas las muertes informadas o supuestas de 11100 000^ indica ri ue es la meior forma de anes tesia para ia mayor parte de ios procedimientos dentales en pacientes externos. Personal El concepto de equipo de trabajo, segn lo describe PvlcCartrv es uno oue se observa mejor en esta forma de anestesia.iS2 Es posible que en el futuro haya anestesilogos disponi bles para realizar este tipo de servicio al pacien te, pero en la actualidad, no puede cubrirse esta necesidad. El cirujano est tambin a cargo del anestesilos. Sin embargo, la ciruga es de tal naturaleza, que no se requiere de toda su aten cin en el procedimiento quirrgico. El resto del personal est bajo la direccin del cirujano y consiste en un fijador de la mandbula, un administrador de xido nitroso-oxgeno, asi como un asistente para aspiracin y un circu lante, No consideramos que sea ia mejor prcti ca delegar la anestesia a una enfermera aneste sista; ms bien ei cirujano bucal o el dentista deben ser ios responsables d anestsico. Equipo El equipo de aparatos debe ser el mismo que para anestesia mayor, aunque se requiere menos personal. La recuperacin es rpida, la necesidad de personal para ia sala de recupera-

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Sedados, anestesia local y general en odontologa

Fig. (i-5. Es til un sistema circular para ia administracin de xido nitroso-oxgeno, puesio que puede fijarse un iubo de evacuacin a ia vlvula de sada. Los gases de desecho se eliminan de esta forma dei rea del personal quirrgico.

cin es mnima. La ambulacin temprana del mayor consideracin. Por tanto, es dif.ci com paciente es seal de una buena anestesia menor. pletar procedimientos definitivos. El equipo disponible para la anestesia generai menor dei paciente externo puede ser de cual Cnulas quier tipo. Se ha visto que el uso de la mquina de demanda de flujo es innecesario, costoso y Puede intubarse ai paciente para realizar puede perjudicar al paciente. La administracin anestesia menor, y muchos dentistas practican de xido nitroso-oxeno debe ser t>or medio de anestesia menor general en pacientes externos un aparato de anestesia de tipo fkijmetro, con un tuboendotraquea! colocado. Sin embar usando un sistema de Magil o de absorcin go, slo se usa ia particin bucofarngea, se mantiene !a permeabilidad de la va respiratoria circuante. por ia posicin de la cabeza, empujando ia mandbula hacia adelante y manteniendo ia len Ciruga gua fuera de ia va respiratoria. El uso de una Los procedimientos de ciruga bucal son el mascarilla nasal permite al paciente respirar tipo que se practica comnmente. Es posible xido nitroso-oxgeno y otros agentes mientras efectuar odontologa de restauracin con anes que al mismo tiempo la particin bucofarngea tesia menor. Sin embargo, se intenta realizar la evita que se ensucie la cnula con materiales terminacin del tratamiento odontolgico con dentales y disminuye al mnimo la respiracin un anestsico general simple, y por definicin bucal. El mantenimiento de la permeabilidad de de anestesia menor, ei anestsico constituye la la cnula es lo ms importante en esta forma de

Aspecto de la anestesia genera! en el control del dolor

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Fig. 6-6. b uso de una mascarilla nasal, ce vlvula cerrada ai empicarse el sistema circ requiere a coiocacidn de una particin b\ farngea previa a a anestesia.

anestesia y umita ei procedimiento en todo momento. Si se pierde la permeabilidad de la cnula, se suspende el procedimiento quirrgi co y se restaura sta. Puede retenerse la mascarilla nasal con un tubo colocado por encima de la cabeza, utili zando e circuito de Eastman en T, o con tubos colocados a ambos lados de la cabeza. Es importante que el circuito no se modifique sin que se tenga conocimiento de las leyes que regu lan el gas. El tubo nasofarngeo para el mantenimiento de las vas respiratorias tiene muchas ventajas, una de las cuales, y no de las menos importan tes, es que la particin bucofaringea puede colocarse contra ella, haciendo ms fcil evitar la respiracin bucal. Las desventajas del tubo nasal consisten en que puede traumatizar las vas nasales. Se ha intentado reducir ai mnimo

este problema con el paso de tubos pequeos y binasales; la experiencia personal con esta tc nica ha dado como resultado slo aumentar el traumatismo. El uso del tubo nasofarngeo
t*uGUv r . u u ' . n EUlSoiraua Iluta ( / i V l U i l u a ] j;i-i u

slo si el nico agente anestsico es un barbilurato. Posicin SI no va a usarse un tubo endotraqueal, el pa ciente debe colocarse en posicin de Trendelenburg o intermedia, para reducir los riesgos de inhalacin de lquidos y desechos gstricos regurgitados a la boca. Es ms fcil que se pro duzca regurgitacin en la posicin de Trendelenburg, pero la rinofaringe forma un sumidero que puede aspirarse fcilmente. En la posicin intermedia, no debe ocurrir regurgitacin pasi-

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa mente fcil practicar anestesia para pacientes hospitalizados, mientras mayor sea el procedi miento, probablemente la administracin de la anestesia sea ms simple. Por tanto, en vez de reservar el til halotano para el paciente hospi talizado, debe usarse en el paciente externo para anestesia menor, donde es esencial obtener una recuperacin rpida y mantener vas respi ratorias adecuadas.187

va ya que la accin del esfnter del cardias y del cricofarngeo es suficiente para evitar movi mientos ascendentes del contenido gstrico. Estudios cardiovasculares indican que la posicin intermedia es ms ventajosa para el paciente externo. El silln dental anticuado cuya posicin se cambia con pedales, es menos indicado para la anestesia general que e! silln que se adapta al cuerpo del paciente. Tcnica En la anestesia menor se usan iodos los tipos de anestesia. La ms popular es la induccin intravenosa de anestesia con barbituratos, y se combina con muchos otros agentes, tales como la meperidina, fentanil, diazeparn, alfaprodine, prometacina, atropina y escopolamina. Se cree que la administracin de premedicacin dismi nuye la cantidad del barbitrico intravenoso que se requiere para mantener la anestesia, pero los estudios cientficos realizados no apoyan este concepto. La administracin de un narcti co antes del barbiturato puede iniciar el vmito. En todos los casos debe suplementarse con oxgeno para cubrir, los requerimientos de la anestesia con barbituratos, como lo seal Lundy desde 1933. La suplementacin con xido nitroso-oxgeno disminuye los riesgos de los agentes potentes adicionales. La suplemen tacin por inhalacin de xido nitroso-oxgeno puede ser por halotano, metoxifiuorano o tricloroetileno, que son todos agentes no explosi vos. Muchos dentistas recomiendan este tipo de suplementacin, y es interesante sealar que el anestesiiogo adiestrado para un tipo de aneste sia correspondiente a ciruga bucal, sugiere este tipo de suplementacin. Existen tantas tcnicas con cirujanos bucales, y la mejor es aquella con la cual un administra dor en particular est ms familiarizado. Debe sealarse que el halotano es un anestsi co excelente para la anestesia general del pa ciente externo. Quienes no estn relacionados con la anestesia, han sugerido que debe evitarse el halotano en pacientes externos, debido al riesgo de una hepatitis por halotano. No se ha demostrado que esta entidad patolgica se deba al halotano, y una revisin reciente sobre el tema indicara que el halotano es una excelente eleccin para la anestesia general del paciente externo. Debe considerarse que la anestesia dental, especialmente para pacientes externos, es un arte que requiere destreza. Es relativa

MEDICAMENTOS ANESTSICOS INTRAVENOSOS La eleccin del sitio para aplicacin de la medicacin intravenosa frecuentemente se basa en la experiencia del operador. Aunque la inyeccin intravenosa en el pliegue del codo con ms frecuencia produce complicaciones serias, en el dorso de la mano es mucho menor la fre cuencia de morbilidad. Si se tiene cuidado de evitar las inyecciones intraarteriales en el plie gue del codo, puede entonces considerarse ideal para uso regular, aunque yo prefiero el uso del dorso de la mano. Un asistente comprime la vena despus de retirarse la aguja, con objeto de evitar la formacin de hematoma. Todas las medicaciones intravenosas utiliza das para sedacin y premedicacin, administra das en cantidad suficiente, producirn anestesia general. Los efectos adversos de estos medica mentos, especialmente depresin respiratoria y cardiovascular, evitan que puedan usarse con seguridad como anestsicos generales si no es con otro complemento; sin embargo, en algu nas circunstancias y en ocasiones en forma inadvertida, se produce anestesia general con estos medicamentos por s solos. Barbituratos Los barbituratos que se usan en la prctica de sedacin y anestesia pueden clasificarse como de accin corta o ultracorta. Ei mejor ejemplo de barbiturato de accin corta es el pentobarbital (Nembutal), el cual frecuentemente usa el cirujano para sedacin bucal. En dosis de 50 a 150 mg, el pentobarbital produce sedacin hasta por 90 minutos, frecuentemente acompa ada de sueo. No es para uso en anestesia general, ya que la duracin de su efecto sin analgesia no es satisfactorio, y para producir anestesia general se requiere depresin respira toria y cardiovascular profunda.

Aspecto de la anestesia general en el control del dolor Los barbituratos de accin ultracorta son el tiopental y el metohexital, los cuales producen anestesia breve cuando se emplean solos pero tienen el inconveniente de no producir analge sia. Se usan particularmente para la induccin de anestesia, o para anestesias breves.138 Su uso repetido despus de las dosis de induccin no es satisfactorio, debido a que se presenta un aumento en el grado de efectos secundarios con su uso repetido. Sin embargo, los cirujanos bucales usan comnmente esa tcnica. El meto hexital produce una anestesia ms breve que el tiopental, aunque sus efectos cardiovasculares a dosis equipotentes parecen ser ms profundos. El metohexital disminuye la resistencia peri frica, lo cual subsecuentemente aumenta la frecuencia y el gasto cardiaco para mantener la presin arterial. La frecuencia cardiaca puede aumentarse en algunos casos hasta 180/min, lo que puede considerarse como una arritmia peli grosa; el hipo es una complicacin frecuente. Sin embargo, el metohexital tiene aceptacin mundial por los cirujanos bucales para ia induccin de anestesia dental.

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El fentanii, que es un narctico til para uso en pacientes externos, tiene una duracin de accin de aproximadamente 30 a 45 minutos, despus de inyectarse intravenosamente. Su efecto ms alto se obtiene en 5 minutos, y una dosis de 0.05 mg es equipolente con 60 mg de meperidina; no produce depresin respiratoria en ia mayor parte de los pacientes a dosis equi potentes. Otra ventaja del fentanii en pacientes externos consiste en que aumenta el tono vagal y, por tanto, no se observa la taquicardia que frecuentemente acompaa a otros anestsicos generales para pacientes externos. Se emplea en combinacin con otros agentes, tales como el diazepam complementado con xido nitrosooxigeno para mantener una anestesia general satisfactoria. Psicotrpicos

El diazepam (Vaum) es el principal agente que debe considerarse en este grupo, el cual si se administra en cantidad suficiente, induce anes tesia general. La dosis sedante de diazepam administrada por va intravenosa es de 10 mg, mientras que de 30 a 40 mg producirn aneste sia genera!. Se ha recomendado para induccin Opiceos de pacientes con enfermedad cardiovascular; sin embargo, estudios realizados han mostrado El uso de la morfina como un anestsico que ei grado de depresin cardiovascular pro general ha sido recomendado recientemente ducido por el diazepam, cuando se emplea para para pacientes con enfermedades cardiovascu ia induccin de anestesia, es equivalente al del lares, debido a que no produce efectos cardio tiopental, mientras que la depresin de la resis vasculares, producindose la muerte slo por tencia perifrica que se observa con ei medica paro respiratorio. Como sucede con todos ios mento persiste por un periodo ms prolongado medicamentos intravenosos, los narcticos pro que con este ltimo medicamento. Se usa fre ducen anestesia general slo a expensas de un cuentemente como premedicacin antes de paro respiratorio y, por tanto, no deben usarse administrar metohexital intravenoso y, en esta solos para inducir anestesia general. forma se considera clinicamente que reduce la La meperidina se emplea a menudo como un cantidad requerida de narctico y barbiturato. suplemento anestsico a dosis repetidas de 25 a 50 mg. Este opiceo se administra frecuente mente por va intravenosa antes de la induccin de la anestesia como un barbiturato intraveno Quetamtna so. La meperidina tiene la ventaja de que 60 mg son equipotentes con 10 mg de morfina y, por Este anestsico disociador puede usarse ya lo tanto, existe la tendencia a administrar dosis sea por va intravenosa (1 mg/Kg), o intramus menores de narctico con una depresin respi cular (lOmg/Kg), cuando la anestesia dura de ratoria menor subsecuente. El periodo de anal 10 a 15 minutos. Se produce hipertensin, pero gesia y depresin respiratoria dura aproximada puede modificarse mediante la administracin mente 3 horas. Como todos los narcticos, la de diazepam intravenosamente, 5 minutos antes meperidina es la que tiene ms probabilidad de de la induccin. Se producen efectos mentales producir inestabilidad cardiovascular, y se pre raros en adultos, y puede haber secreciones senta hipotensin en aproximadamente 25 por bucales excesivas. Su mejor uso en odontologa 100 de os pacientes. se aprecia en el nio difcil de manejar.

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa tratamiento de la sobredosificacin por barbi turato. LARINGOSPASMO El laringospasmo nunca se observa con las tcnicas de analgesia. Si siempre se alcanza y mantiene la analgesia, nunca se producir larin gospasmo. Es una funcin de la anestesia gene ral. El concepto de laringospasmo se ha definido en trminos simples, y con frecuencia un estri dor larngeo se considera laringospasmo. La aposicin de las cuerdas vocales con estridor no debe definirse como laringospasmo. El estridor y sonidos que semejan graznidos pueden tratar se fcilmente asegurando al paciente una va respiratoria superior permeable, y administrn dole oxgeno al 100 por 100. La frecuencia de laringospasmo es mayor en pacientes que han recibido un barbiturato. Este sensibiliza la laringe a los estmulos externos, los cuales a su vez producen laringospasmo. Antes de administrar la anestesia general debe limpiarse de moco la garganta del paciente; esta medida por s sola a menudo reduce la frecuen cia de laringospasmo. Comnmente se reco mienda la administracin de dosis elevadas de atropina antes de la anestesia con barbituratos. Esto se debe al traslado errneo de datos en animales a humanos. Trabajos iniciales indica ron que l laringospasmo se evitaba por medio de dosis masivas de atropina en el gato. Este animal es particularmente sensible a la produc cin de laringospasmo. Las dosis masivas empleadas se encontraban muy por encima de la dosis teraputica humana, y el ser humano no es tan lbil al laringospasmo como el gato. La mejor forma de evitar ei laringospasmo consiste en mantener una va respiratoria permeable, administrando oxigenacin adecua da al paciente en todo momento. La hipoxia e hipercapnia, es decir, la tensin disminuida de oxgeno y un exceso de bixido de carbono en la sangre, ambas concomitantes de la depresin, exageran ei laringospasmo y aumentan su fre cuencia. Cualquier cantidad de oxgeno admi nistrado antes de esto disminuir los riesgos y produccin de laringospasmo. El tratamiento del laringospasmo consiste en administrar oxgeno al 100 por 100, ya que cada intento de respirar producir inhalacin de una mezcla enriquecida de oxgeno, rompindose el crculo vicioso. La ventilacin con presin posi-

Administracin y captacin de medicamentos intravenosos Se ha demostrado que si los medicamentos intravenosos se administran en grandes cantida des, producen un efecto mayor que si se dan en dosis incrementadas repetidas. En el individuo sano, con buen estado general, en c! cual es posible calibrar e nivel o cantidad del agente requerido, sta es una tcnica segura y til, que reduce la cantidad total requerida del medica mento. Si se administra una dosis de prueba de 40 mg de tiopental o 20 mg de metohexita! antes de una cantidad considerable, constituye enton ces una tcnica segura, que permite un intervalo operatorio breve. Al considerar la brevedad de accin de los barbituratos de accin ultracorta debe tomarse en cuenta que la razn de su brevedad consiste en su redistribucin ms que en su metabolis mo. El 75 por 100 del gasto cardiaco de los pa cientes normales se distribuye en los tejidos ms ricos en vasos, los cuales representan el 9 por 100 de la masa corporal, y son las visceras, el cerebro y corazn. El barbituralo se distribuye rpidamente en estos rganos, despus lo redis tribuye a los dems tejidos y el nivel sanguneo reducido permite un retorno a la conciencia. El nivel ms elevado de barbituratos en ios mscu los se produce de 20 a 30 minutos despus de la induccin y se redistribuye a la grasa a periodos hasta de una hora posterior a la dosis masiva inicial. As, la obesidad prolongar la accin del medicamento debido a que se retiene en la grasa; las inyecciones repetidas de un barbiturato se almacenarn en grasa y ai liberarse poste riormente producir una actividad prolongada. Antagonistas La naloxona (Narcan) es el nico antagonista de la actividad narctica disponible, que no tiene actividad narctica. Produce reversin de la depresin respiratoria y analgesia producida por los narcticos. Su accin es ms breve que la de la morfina y, por tanto, debe usarse con cuidado para producir la reversin de este tipo de actividad narctica. Como nota de precau cin debe sealarse que si se administra a un adicto a los narcticos, producir sntomas agudos de crisis. Se ha demostrado en la actua lidad que el bemegride (Megimide), que se con sideraba como un antagonista del barbiturato, es analptico y, por tanto, no forma parte del

Aspecto de la anestesia genera! en el control del dolor tiva mediante mascarilla facial y oxgeno, es peligrosa bajo estas circunstancias y tiende a empeorar el laringospasmo. Puede llevar mate rial extrao por las vas respiratorias superiores hasta las cuerdas vocales exagerando as el laringospasmo, y al mismo tiempo, la presin en estas vas producir el descenso de los tejidos blandos con aproximacin de las cuerdas voca les falsas; entonces, se agrega el cierre de tejidos blandos al laringospasmo. En la mayora de ios casos ser suficiente la administracin de oxige no al 100 por 100 con mascarilla, ya sea nasal o facial. La administracin de pequeas dosis de succinilcolina constituye un mtodo satisfacto rio para aliviar el laringospasmo. Dosis de 10 a 50 mg son adecuadas para aliviar el espasmo y permiten la ventilacin con presin positiva. Una aguja cricotiroidea o del nm. 13, para puncin cricotiroidea, a menudo ser suficiente para permitir una oxigenacin adecuada duran te el laringospasmo (fg. 7-20). Este mtodo es mucho ms sencillo y seguro que la traqucostoma. La entrada de un poco de oxgeno al inte rior de los pulmones produce alivio en el larin gospasmo. Hay poca necesidad de intentar la ventilacin con la aguja cricotiroidea, aunque la experiencia reciente con este tipo de oxigena cin ha indicado que puede ser adecuada. SUCCINILCOLINA La succinilcolina es un relajante muscular de corta accin que produce una relajacin muscu lar profunda en todo el organismo. La relaja cin puede ser parcial o completa; pequeas dosis producen retencin de la actividad diafragmtica. Es difcil calibrar la dosificacin exacta, y a menudo se produce apnea, la cual requiere ventilacin artificial. Por tanto, el uso de este medicamento b^ limitarse a las perso nas que estn capacitadas en el manejo de vas respiratorias. El medicamento produce despo larizacin de las placas terminales de los mscu los, las cuales se vuelven refractarias a la esti mulacin adicional. La duracin de la parlisis generalmente es de 3 a 5 minutos y va precedida por fasciculaciones musculares generalizadas. En la anestesia dental, la succinilcolina se emplea como un medicamento preliminar antes de la intubacin, ya que permite el paso del tubo endotraqueal con una cantidad mnima de anestesia. Se aprecia un rpido retorno de la respiracin despus de una intubacin realizada con xito. Tambin se usa en odontologa para

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evitar movimientos musculares bruscos mien tras se mantiene la analgesia del paciente con otros agentes. Constituye una forma de aneste sia balanceada y, como ya se ha mencionado, se usa tambin en el tratamiento de laringos pasmo. El medicamento puede administrarse ya sea en dosis simples, o repetidas de 20 mg/ml, o en administracin intravenosa continua a dosis de 0.1 por 100 0.2 por 100. En algunos pacientes se requieren hasta 100 mg del medicamento para producir una parlisis completa. Debe mantenerse la analgesia y la sedacin con xido nitroso-oxgeno. Si se administra por va intramuscular produ ce relajamiento muscular, o en caso de urgen cia puede administrarse directamente en la len gua, con lo cual se produce la iniciacin rpida de una parlisis muscular profunda. Cuando se administra succinilcolina se pro ducen secreciones espesas tenaces, y la atropina no las evita, aunque las reduce. La mayor desventaja del medicamento es la apnea prolongada que se presenta en pacientes que tienen seudocolinesterasa en cantidades menores que lo normal. El medicamento se metaboliza por la seudocolinesterasa a nivel de la placa terminal del msculo. Uno de cada 3 000 pacientes tiene un carcter hereditario homocigtico de niveles bajos de seudocolinesterasa, que pueden producir apnea de 2 a 12 horas de duracin, mientras el carc ter heterocigtico se encuentra presente en el 3.8 por 100 de la poblacin. Se puede hacer la valoracin de este nivel bajo de seudocolineste rasa por medio de una prueba qumica usando dibucana. Por tanto, es esencial contar con los medios de ventilacin artificiales siempre que se utilice succinilcolina. Puede tambin producirse apnea prolongada debido a un bloqueo doble, es decir, un bloqueo despolarizante que va seguido de un bloqueo no despolarizante. Est ms relacionado con la administracin prolon gada de succinilcolina que con su cantidad. Puede distinguirse mediante el uso de un esti mulador nervioso.278 La succinilcolina puede causar arritmia, debido a que es un frmaco del tipo de la aceticolina. Con frecuencia se observa bradicardia despus de la segunda inyeccin de succinilcoli na y ocasionalmente puede progresar a paro cardiaco. El intervalo de tiempo crtico entre las inyecciones para que se produzca paro cardiaco es de 5 minutos. Puede evitarse la bradicardia

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa El medicamento se echa a perder si se mantie ne fuera de refrigeracin. Ei deterioro es de slo 3 por 100 al mes y un frasco de 200 mi pue de dejarse fuera del refrigerador durante un ao, proporcionando un til medicamento de urgencia. ANESTESIA LTRALIGERA El concepto de anestesia ultraiigera es motivo de polmica, pero esto puede ser una necesidad semntica, originada por la controversia que existe alrededor del uso de metohexital para odontologa en la Gran Bretaa. La Sociedad para el Avance de la Anestesia en Odontologa (SAAD) ha promovido el concepto para ilustrar su uso en anestesia menor, por medio del empleo de dosis pequeas de metohexital para odontologa de restauracin. En Inglaterra, se ha exagerado el problema por causas financie ras y polticas, con la disminucin subsecuente de la evaluacin cientfica.262 La profundidad de la anestesia general no constituye un problema, siempre que ios efectos del medicamento sobre el sistema nervioso cen-

mediante la administracin de galamina o cura re, que son ambos relajantes musculares no des polarizantes. La administracin de 3 mg de curare proteger efectivamente al corazn con tra esta bradicardia, as como tambin contra las arritmias cardiacas ocasionales que se obser van en presencia de la anestesia con xido nitroso-oxgeno y halotano. La otra ventaja de la administracin de galamina o curare consiste en la prevencin de las fascicuiaciones. Las fascicuiaciones producidas por ia succinileoiina causan dolores musculares en el cueo, espalda y pecho, particuiarmente en ei individuo sano, en buen estado general, que se presenta para anestesia como paciente externo. Estos dolores son bastante incapacitantes y ei que se produce en e! pecho con frecuencia se parece ai de la trombosis coronaria. Una de las desventajas de! medicamento que no se aprecia en el paciente externo, consiste en que se elevan los niveies de potasio en la sangre despus de aplicar la inyeccin intravenosa de succinilcolina; y en pacientes con quemaduras masivas y niveles de potasio de por si elevados, puede conducir a un paro cardiaco.

PORCENTAJE PROMEDIO DE CAMBIO RESPECTO DEL CONTROL PRESIN ARTERIAL MEDA O O 45 0---0 TRENDELENBURG

-5H

-KHInduccin 45 T NS NS Dosis 1 Dosis 2 NS NS NS NS

- 1

5"
*

I5H NS NS

30" NS NS

60" NS NS

x 20 1 NS

NS

* =P<0.05

NS = No significativo Control en T - 81.8 mm Hg

Promedio d6 coniro a 45 = 95.S mm Hg

Fig. 6-7. Los cambios en a presin arteria! media despus de la induccin con metohexital y dos dosis subsecuentes de 20 mg de metohexital son similares tanto en la posicin intermedia como en la de Trendelenburg. (Tomado de Forsyth. W. D., Alien, G.D., Everett. G.B.: OraiSurg. 54:562, 1972.)

Aspecto de la anestesia general en el control del dolor tral sean completamente reversibles, ms bien lo constituyen sus efectos adversos consistentes en depresin respiratoria y cardiovascular. Puede considerarse que la administracin intermitente de metohexital produce un nivel de anestesia general de acuerdo con los conceptos ms convencionales. Sin embargo, se considera que ei paciente slo est a un tiempo de circula cin de distancia de estar despierto. Las mlti ples observaciones clnicas indican que esta tc nica constituye una entidad por separado y que el paciente retiene sus reflejos protectores. Con esta tcnica ultraligera no se observan problemas cardiovasculares, mientras que las vas respiratorias se consideran totalmente pro tegidas en caso que se produzca regurgitacin. E problema de la proteccin contra la regurgi tacin ha trado a luz los problemas relaciona dos con la posicin del paciente general externo y la anestesia dental. Estudios realizados indi can que e problema cardiovascular no se com plica en la posicin intermedia, en tanto que se reducen los riesgos de una regurgitacin pasiva. En contraste con este concepto, muchos consi deran que la posicin de eleccin es la de Trendelenburg; ei material regurgitado puede des plazarse a la nasofaringe y de ah ser aspirado, mientras que ai mismo tiempo a posicin de Trendeienburg protege al paciente de la posibi lidad de desmayarse en ei silln dentai. Los estudios de Forsyth96 indican que esto no es as; que !a posicin intermedia, con la retencin de una resistencia total perifrica adecuada, prote ge al paciente contra ios riesgos de los medica mentos intravenosos.

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Fig, 6-8. Una unidad de dcsiibrilacin operada por bate ras tambin dar lecturas del electrocardiograma cuando se apliquen los electrodos ai pecho. Esta unidad es porttil, permite a sincronizacin del choque elctrico en la tase correcta dei eeclrocardiograma y se obtiene un registro permanente de ste.

administracin de metohexital, mientras la transicin por as diversas etapas ce anestesia,

observada por medio de electroencefalograma,

fue rpida e mpredecible, indicando que era imposible mantener al paciente en ei estado de anestesia ultraligera. En conclusin, los datos cientficos disponi bles demuestran que no puede mantenerse este estado, Y, sin embargo, la vasta experiencia clni ca y uso de este procedimiento contradicen la evaluacin cientfica. Quiz podra retenerse en mejor forma el trmino para confirmar un nivel de anestesia en el cual e naciente se mueve y responde a la estimulacin y sin embargo permite la prctica de procedimientos quirrgi cos menores. Podra considerarse semejante a la anestesia ms antigua con xido nitroso-oxgeno, en la cus no se intentaba lograr el some timiento completo de paciente,

E! uso clnico de la anestesia ultraligera no est limitado ai grupo de cirujanos bucales de la SAAD, sino que se emplea frecuentemente en otras disciplinas quirrgicas. En neurociruga se usa metohexital para producir cortos perio dos de anestesia mientras se practica cordotoma percutnea, y el urlogo emplea anestesia uitraligera breve con metohexital para la cistoscopia con cistograma. Los estudios que indican que esta tcnica es peligrosa han sido objeto de mucha investiga cin y crtica. Por tanto, los estudios iniciales COMPLEMENTARON DE LA reaiizados por Wise indican que el metohexital ANESTESIA GENERAL CON a dosis pequeas repetidas produce prdida de ANESTESIA LOCAL la resistencia perifrica. Cuando fueron repeti dos por otro grupo de Sheffieid. se confirma La tcnica de complementacin de la aneste ron ios resultados. El estudio de Forsyth, aun sia genera! con anestesia local se observa tpica que no est dirigido a esta tcnica, tambin mente en e consultor de ciruga bucal. Se basa indic una prdida de la resistencia perifrica y en parte, en el concepto de los reflejos nociodescenso en la tensin de oxgeno despus de a ceptivos por medio de los cuales la anestesia

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Sedacin, anestesia local y general en odontologa arritmias cardiacas. Pueden clasificarse como a) peligrosas, b) las que evolucionan a fibrilacin ventricular, y c) las que se resuelven sin incidentes. El hecho de que estas arritmias no produzcan mortalidad puede atribuirse a la cuidadosa seleccin del paciente dental externo. La arritmia cardiaca en un corazn sano tiene pocas consecuencias y no requiere tratamiento. Sin embargo, en el corazn enfermo o en un pa ciente con insuficiencia cardiaca incipiente, aun leves aumentos en la frecuencia cardiaca, pue den producir complicaciones cardiovasculares serias. Como se ha sealado, el 40 por 100 de las arritmias cardiacas se presentan incluso con anestesia local y esto es parcialmente atribuible a la liberacin de la adrenalina endgena. En un estudio reciente se mostr que el propranolol, un bloqueador adrenrgico beta, evitaba estos reflejos cardiacos mientras que la induc cin de anestesia con tiopental (Pentotal) prote ge contra la arritmia cardiaca.

local evita el paso central de los impulsos dolo rosos. Sin embargo, debe sealarse que en el estudio de Driscoll, el 40 por 100 de los pacien tes tuvo arritmia cardiaca durante la extraccin de dientes con anestesia local adecuada.75 La adrenalina en los anestsicos locales pro duce efectos profundos sobre el volumen ventricular y, en presencia de anestsicos halogenados, puede producir arritmias cardiacas.151 Se sugiere que la tcnica permitir adminis trar menor cantidad de anestsico, produciendo por tanto, menos efectos centrales, as como menor depresin respiratoria y cardiovascular. Se disminuye tanto la hemorragia como la nece sidad de aliviar el dolor posoperatorio. Se considera que la razn del uso repetido de los barbituratos es el hecho que se necesitan pequeos aumentos para mantener la anestesia general. No obstante, debe sealarse que se requiere una particin bucofaringea de los pro cedimientos de ciruga bucal; el nivel de aneste sia requerido para permitir la colocacin y mantenimiento de la particin es tal, que cual quier procedimiento quirrgico bucal puede realizarse sin anestesia complementaria. Con ms de la anestesia ms leve, la recirculacin de los medicamentos intravenosos permite una dis minucin de la cantidad requerida de medica mentos.

En la mayora de los pacientes, es suficiente que la anestesia se haga ms profunda o se reduzca y aumente la tensin de oxgeno. Esto ser suficiente e indica que la arritmia no es peligrosa. Muchos consideran que la arritmia se debe al aumento del bixido de carbono y a la disminucin de la oxigenacin debida a la respi racin deprimida. Esto no lo confirman estu dios de gases sanguneos y una mejor explica Las investigaciones recientes sugieren que la absorcin de anestsico local produce un efecto cin es la liberacin de adrenalina endgena. Es central que contribuye a la anestesia general. intil l administracin de digital de accin rpida, ya que necesita 30 minutos para alcan zar sus niveles ms altos. La atropina intrave nosa puede empeorar la arritmia, puesto que ARRITMIAS CARDIACAS sta no se debe a estimulacin vagal. Algunos narcticos, particularmente el fentanil y el El desarrollo de arritmias cardiacas, que tiopental para induccin, disminuyen la fre varan de intensidad desde un aumento en la cuencia de las arritmias. frecuencia cardiaca hasta taquicardia ventricuUn tratamiento ms definitivo sera la admi lar en los pacientes externos bajo anestesia general, se reconoci primeramente en la clnica nistracin intravenosa de 40 a 80 mg de lidocadental.259 Si se usa un anestsico de hidrocarbu na al 4 por 100, lo que supone que no se trata de ro hidrogenado para anestesia general, se puede una arritmia supraventricular, o la administra esperar una frecuencia del 20 al 40 por 100 de cin de la 3 mg de propranolol.

SECCIN III

Equipo

CAPITULO 7

Equipo y abastos
MEDICIONES INDIRECTAS DE LA PRESIN ARTERIAL Esfigm o manme Ira Oscil ooiomeria DISPOSITIVOS DE VIGILANCIA ACSTICA Estetoscopios Accesorios DISPOSITIVOS DE VIGILANCIA ELECTRNICA Temperatura Pulso Osciloscpicos/Dgi tales/ Auditivos OXIDO NITROSO Y OXIGENO Instalacin Tanques y su contenido Tubera de conexin y uniones Reguladores Aparatos de sedacin (analgesia) Montaje del inhalador y accesorios Depuracin de gases
Limpieza

Fuentes de obtencin de equipo y abastos

MEDICIONES INDIRECTAS DE LA PRESIN ARTERIAL Esfigmomanometra En la prctica de odontologa, el mtodo ms comn para medir ia presin arterial (RivaRocci) incluye la aplicacin al brazo de un manguito inextensible inflable, el cual se comu nica a un dispositivo de lectura por medio de una manguera de caucho. Este dispositivo de lectura puede ser de tipo aneroide o de grave dad de mercurio. En el cuadro 7-1 se indican ventajas y desventajas de ios dos tipos. El siste ma se completa con una perilla para insuflacin para producir presin y una vlvula para libe rarla. Se puede determinar primero ia presin arterial sistlica inflando e manguito a una presin superior a ia arterial y despus obser vando la presin a la cual puede palparse por primera vez el pulso radial o braquiai cuando el manguito se desinfla. Un estetoscopio situado sobre e pliegue de! codo, por encima de la arte ria braquiai, permite identificar ia presin sist lica cuando ia presin intraarteria apenas exce de la presin de! manguito. La distole se iden tifica por el carcter cambiante de ios sonidos de Korotkow (Korotkoff). Pese a sus inexacti tudes, este mtodo an no se sustituye en la prctica del diagnstico clnico por una mejor tcnica indirecta. Burton51 y Rushmer230 presen

tan en forma concisa los parmetros biofsicos de este mtodo. En las casas vendedoras de equipo y aparatos dentales o mdicos pueden conseguirse esfigmomanmetros durables y adecuados, de tipo aneroide y mercurial. Los esfigmpmanmetros aneroides que se usan en forma regular deben calibrarse en el consultorio, lo que se hace fcilmente.213 En la figura 7-1 se ilustra un mtodo simple para su calibracin. Valen la pena ias dificultades que se tienen para encontrar o conseguir prestado el libro de Burch y DePasquaie Primer ofClinical Measurement of Blood Pressure.50 Para la capacitacin de paraprofesionales "The ciinica! measurement of blood pressure" y "Sphygmomanometers" se pueden conseguir en W. A. Baum Co., nc. y en la American Heart Association (AHA). Puede conseguirse a un costo nmo la publicacin "Recommendations for human blood pressure determination", en la AHA. Como se seala en el capitulo de evaluacin fsica para nios (pg. 13), ios diversos tamaos de brazo requieren ia disponibilidad y seleccin de un manguito de tamao apropiado. Para ellos, se dispone de manguitos de colores vivos y de dibujos. Se recomienda el uso de mangui tos Velero para facilidad de colocacin. Hay transductores contorneados o audiocaptores (pick-ups) de caucho o plstico para este-

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Fig. 7-1. Diagrama esquemtico que muestra la esfigmomanometra aneroide de prueba (A) conectada con un tubo en Y (B) a !a fuente de presin. ( Q y al manmetro estndar de mercurio.

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Ctmdro 7-1. Ventajas y desventajas de ios esigmoraanmeros de mercurio y aneroide

Tipo de esfigmornanmetros Por gravedad, de mercurio

Ventajas Gran precisin Precisin permanente Estndar para la medicin de la presin Partes fcilmente substituibles No requiere recalibracin, sino simplemente la subs titucin de! mercurio derramado Fcil de transportar

Desventajas Relativamente voluminoso Las partes de vidrio son rom pibles Debe mantenerse en posicin vertical ai usarse Requiere calibracin frecuente Debe repararse en la fbrica

Aneroide

Burch, G.F. y DePasquale, N.P. Primer of Clinical Measurement of Biood Pressure. (Cortesa de C.V. Mosby, 19620

toscopios* con una cmara de sonido alargada que mejora la seal auditiva a fin de lograr pun tos terminales ms recios, ya sean sistlicos o diastiicos (figs. 7-3 y 4). Una ventaja adicional es que estos andiocaptores no requieren colo carse exactamente sobre ia arteria braquial, y una falta de alineamiento angular moderada no produce errores importantes en la lectura. Una tira de velero situada en el audiocaptor y en la parte interior del manguito lo sostiene en posi cin. El audiocaptor se fija sobre el brazo, por debajo del manguito. El tubo de sonido se fija al estetoscopio con objeto de tomar lecturas en una forma normal. Se encuentran disponibles en varios tamaos. Existen unidades electrnicas de registro de la presin arterial. En las pocas que hemos pro bado, ias desventajas superan las ventajas. Con excepcin de las unidades de costo elevado, construidas segn normas adecuadas de investi gacin clnica parece dudoso que ios esfigmomanmetros electrnicos puedan soportar los rigores del uso diario en el consultorio denial. Si un fabricante garantiza ia precisin de la unidad, y su durabilidad por un periodo apro piado, junto con simplicidad de accin y rela cin costo-beneficio razonable, entonces es aconsejable ia compra de tal unidad. Oscilotonometna

cadora de presin y una aguja. Las oscilaciones de la aguja indican sobre la escala de la cartu la las presiones sistlica y diastlica. Esta dis posicin elimina la necesidad del estetoscopio que se requiere en la esfgmomanometra. El osciiotonmetro hace posible el registro directo de las presiones arteriales en algunos casos en que la esfigmomanometra no da buenos resul tados, como en el individuo obeso. Adems, la determinacin de la presin no depende de escuchar los sonidos de Korotkoff, lo cual constituye una ventaja definitiva si la persona que hace la medicin ha perdido la audicin en el rea de frecuencia de los sonidos. El osciioto nmetro requiere ms precisin en su uso y no se transporta fcilmente como el aneroide o alguno de ios esfigmoxnanrnetros mercuriales, pero no es ms difcil de transportar que los modelos de piso de estos ltimos. Cliffe235 des cribe los principios fsicos y el manejo del osciiotonmetro. En Estados Unidos lo distri buye Penlon.

Cuadro 7-2. Dimensiones para un tamao apropiado del manguito221 Intervalo de dimensiones de la cmara injlabte (cm) Ancho 9.0-10.0 12.0-13.0 15.5 18.0 Largo 17.0-22.5 22.0-23.5 30.0 36.0

El osciiotonmetro lo usan mucho ios anes- Nombre del manguito tesilogos debido a que su manguito puede colocarse prcticamente en cualquier parte de! Nio brazo o de la pierna. En realidad, dentro dei Adulto recubrimiento de tela hay dos manguitos que Brazo grande de adulto estn conectados por medio de un tubo a una Muslo de adulto caja cilindrica hermtica con una cartula indi

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A
Del fonocaptor acstico ** ci presin arteria! ,'

J*

Ai auricular

rncnoaura? /*.
biaurai

Ai magito de oresin arterial

De manmetro De captor supraesternal o precordial

Dimetro de ia vlvula - 2 5 . 4 RHfl \ 1 / Aitura de ia vlvula* i / . o r n m i " / o Fig. 7-3. A: Estetoscopio de anestesista con conexin rpida. B: Desconectado. Vlvula de POSS (I), pieza de trax pesada (2), audiocaptor acstico (3). discos adhesivos (4), tubera de substitucin (5) y adaptadores (6). C: Detalle de ia vlvula de conmutacin automtica de Ploss. (A-Ccortesa de 3M Company.)

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Equipo DISPOSITIVOS DE VIGILANCIA ACSTICA Accesorios

Antes de comprar cualquier estetoscopio, deben evaluarse varios para determinar la La vigilancia acstica se est convirtiendo transmisin del sonido y la comodidad. La ven cada vez ms en un procedimiento estndar taja de ios conectores de metal con rosca, con para ia atencin en odontologa, ya que los siste en que el tubo de plstico de los auriculares estudiantes de aos inferiores, graduados, pos- puede fijarse alternativamente a la pieza con graduados y en educacin continua, reciben vencional para el trax, a ia pieza para trax del instruccin sobre diagnstico fsico en el curso estetoscopio lastrado de Wenger (precordialde la evaluacin del paciente y vigilancia en aduto o nio), o al tubo de Diasyst. La vlvula relacin particular con la sedacin y anestesia automtica de conmutacin, econmica y acon sejable, permite la observacin de los sonidos general. La vigilancia acstica incluye ms comn del corazn, respiracin y pulso con un mnimo mente ei estetoscopio, en-la observacin de ia de distraccin y deja libres ias manos dei dentis presin arterial y los sonidos cardiacos, respira ta para otros procedimientos. La vlvula de torios o ambos. Un auricular moldeado para Pioss se conecta en ei Diasyst, en ia pieza para mayor comodidad puede sustituir al estetosco trax lastrada y en el estetoscopio o en el auri pio biauricuiar tradicional y una pieza lastrada cular moldeado (fig. 7-4). La vlvula se activa para el trax conectada mediante 1.5 a 2 metros mediante ia presin de insuflacin de mangui de tubera de plstico (fig. 7-2). Se expenden to, para excluir los sonidos del corazn y de los varios dispositivos electrnicos de vigilancia, pulmones, en tanto que ia presin sangunea se que van desde el medidor porttil que indica la determina por auscultacin. Al desinflarse ei frecuencia dei pulso, hasta unidades porttiles manguito, la vlvula automticamente vuelve a o estacionarias que emiten un tono audible de la conmutar hacia los sonidos del corazn y pul frecuencia cardiaca y ai mismo tiempo registran mones. y exponen otras variables fisiolgicas. Los mismos sonidos pueden escucharse, o excluirse, con ei uso de una llave de paso plsti ca, de bajo costo, de tres vas. Sin embargo, se requieren las dos manos para estabilizar y girar Estetoscopios la llave. El principal inconveniente de la pieza lastrada para trax, como estetoscopio precor dial o supraesternai, es la transmisin de ruidos Para el consultorio dei dentista, son adecua extraos (que interfieren con los que interesan) dos el estetoscopio de uso general o ei del anes- o que, en el caso de la persona obesa, ios soni tesilogo, con un tubo de plstico ms largo dos dei corazn o de la respiracin pueden ser que tiene una unin de rpida desconexin en la dbiles o inaudibles. Un auricular hecho a la porcin cercana al diafragma (fig. 7-3). El este medida, con un tubo largo de caucho o plsti toscopio de uso general puede modificarse en co, proporciona una transmisin ptima del forma similar con conexiones metlicas de sonido, comodidad y utilidad (fig. 7-2,4, B). Un rosca (como por ejemplo en un tubo de esfig- odo queda ubre para seguir la conversacin momanmetro). necesaria durante la operacin. Para obtener Tambin existen estetoscopios de tubo doble, un auricular a la medida, primero se toma una de cabeza triple, peditricos, para enfermera y impresin de la porcin cartilaginosa dei con para residentes. Entre las piezas para trax ducto auditivo externo y del pabelln de la opcionales para unidades de cabeza simple o oreja en la regin inmediatamente vecina. Con triple se incluyen: diseo avanzado en campa base en esta impresin, se fabrica un auricular na, peditrico y corrugado. Generalmente, se que ajusta perfectamente. Un anestesilogo encuentran diversos tamaos de auriculares, puede informarle dnde conseguir un auricular incluyendo los blandos. Un ajuste correcto a la medida. favorece un rendimiento acstico, comodidad y durabilidad ptimas. Littman y Tycos son De otro modo, es probable que buscando en conocidos por la calidad de sus estetoscopios. la seccin comercial de su directorio telefnico Otros, como los japoneses importados Peerless, local, localice usted la direccin de alguna casa prestan buen servicio. especializada.

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Fig. 7-4. Vlvula de conmutacin automtica de Poss (centro). Al insultarse e manguio de presin (1} oprimiendo ia pcriiia (2) se escuchan los sonidos de Korotkoff a travs del fonocaptor (3), cuando se coloca sobre ia arteria braquial. Los sonidos se transmiten ai auricular (4) y a presin arteriaJ se lee en ei manmetro aneroide (5). Al desinflarse el manguito ci presin arterial, ios ruidos cardiacos se escuchan por medio de ia pieza lastrada de trax (6). (Mulkey-Hayden en McCarthy's Emergencies in Dental Practice, 3a. ed., cortesa de W .B. Saunders Co.)

Los estetoscopios biauricuiares con amplifi cadores electrnicos pueden ser tiles para quienes tienen mermada la capacidad auditiva o para aplicarse en pacientes con sonidos cardia cos o respiratorios dbiles. Por ejemplo, el este toscopio electrnico BMS (g.7-5), amplifica satisfactoriamente los sonidos dbiles. Es un producto relativamente nuevo en el mercado biomdico estadounidense y en el momento de escribir esto no se cuenta con informacin acer ca de cmo tolera el uso diario. Otros fabrican tes producen estetoscopios con amplificacin electrnica. El dentista que piense en adquirir uno de ellos debe evaluar su adaptabilidad a las diversas necesidades que puedan presentarse en la prctica odontolgica. DISPOSITIVOS DE VIGILANCIA ELECTRNICA

De hecho ei dentista y el personal, observa dores indudablemente aumentarn su conoci miento sobre las respuestas esperadas en los pacientes si utilizan dispositivos de vigilancia. Estos resultados se valorarn en particular, si se cuenta con un conocimiento de ias bases fsicas y fisiolgicas de la vigilancia, como se describe en ei texto de Scurr y Feidman.235 Todo dentista que considere ei uso de un dispositivo de vigilancia electrnica debe hacer lo en base al costo/beneficio de la informacin suplementaria comparado con el proporciona do por mtodos de bajo costo que emplean la audicin, la vista y el tacto, para la vigilancia dei paciente sedado (pg. 41). En caso del pa ciente anestesiado, la decisin se inclina ms fcilmente hacia la necesidad de una vigilancia electrnica.

Temperatura
Los dispositivos de vigilancia electrnica para pacientes tratados con sedantes en ocasio La conveniencia y precisin relativa de un nes se recomiendan como indispensables y a termmetro electrnico autnomo para lectu menudo se descartan por innecesarios. ra digital de la temperatura bucal, lo hace reco-

Flg, 7-5. Estetoscopio electrnico 8M.S. Se muestran dos cabezas en ampliacin {By Q. (Cortesa de BMS.)

mendable para los consultorios dentales.235 Se ha informada que la mayor parte de los term metros electrnicos indicarn una lectura correcta en un lapso de 30 segundos. Los ter mmetros de vidrio requieren 3 minutos de con tacto con ei tejido. El dentista puede verificar y calibrar ios termmetros electrnicos en su consultorio por medio de comparacin con un termmetro de mercurio (clnico) de precisin conocida. Un

estuche o funda desechabie cubre el sensor elec trnico de temperatura. Se usa una funda nueva para cada paciente. El tiempo requerido para la limpieza y esterilizacin es mnimo. Estas unidades, disponibles en escalas de cent grados o FahrenheiL son fabricadas por vac (fig, 7-6). Se dice que los LATS ETI2 y Survalent actan en forma semejante. El Mon-a-herrn (antes Surg-A-Temp) y el Tele-Therrnonieter, proporcionan una lectura

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fia. 7-6. Termmeiro Ivac. (Cortesa de IVAC.)

continua. Generalmente se usan en instalacio nes hospitalarias. La colocacin del sensor es comnmente axilar, esofgica, nasofarngea o rectal. El sensor timpnico es ms difcil de colocar en posicin recta. Debido quizs a nuestros hbitos de trabajo, no io encontramos satisfactorio. Pulso El dispositivo de vigilancia dei pulso, pulsmetro o pieismgrao de dedo, es relativamen te directo y simpie. Proporciona una vigilancia continua sobre el riego perifrico, y general mente los nios lo toleran bien. Cuando se fija a un osciloscopio, a amplitud de onda dei pul so puede proporcionar un clculo aproximado de la presin arterial. Entre sus desventajas se incluyen una frecuente ocurrencia de lecturas falsas, una marcada disminucin de su utilidad

cuando hay vasoconstriccin perifrica o hipo tensin, la posible distraccin causada por su "faio" audible y el hecho de que proporciona muy poca mas mTorrnacion que a pieza pre cordial O suDraesemal de trax y que el este toscopio. a pesar ue ser rnueno mas costoso. Penlon, nombre que est asociado con confiabidad en nuestra experiencia, distribuye dos modelos del dispositivo de vigilancia del pulso
U O t & J &%KUU. NO U e U l U S ICIliUU UfK/iUlUlUwU

de evaluarlos. Oseiiosepico/igiiai. auditivo El dispositivo de vigilancia con un oscilosco pio de rayo catdico de una sola lnea de regis tro es ia unidad bsica para a observacin audiovisual continua de la frecuencia y ritmo del corazn del paciente. Un dispositivo de vigi lancia de trazo doble puede tambin proporcio-

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Fig. 7-7. Dispositivo de vigilancia automtica Daiascope 870. (Cortesa de Datascope Corp.)

nar la amplitud de onda del pulso, asi. como ia lectura digital de la temperatura, una alarma de frecuencia cardiaca alta o baja y electroencefa lograma. Adems de la pantalla y el indicador digital, puede obtenerse un registro permanente agregando una impresin en papel, por ejemplo
*^~ j a M / n i

pntrsTl r f i c r W

nibles otros parmetros, pero el costo aumenta considerablemente con el aumento de a com plejidad de la unidad. Al seleccionar un disposi tivo de vigilancia electrnica es aconsejable limitarse a las caractersticas que proporciona rn la informacin que verdaderamente sea necesaria, tanto en trminos de economa, como del potencial de distraccin que se presen ta con cada variable adicional mostrada. Los dispositivos para vigilancia Datascope y Tektronix (figs. 7-7, ISA y B) se encuentran entre ios que hemos usado para vigilar a indivi

duos bajo anestesia general. Su rendimiento ha sido confiable. Son varios los requerimientos bsicos para un dispositivo de vigilancia.235 Este no tbt ser susceptible a interferencias ni debe existir el peligro de causar quemadura elctrica al pa ciente Por tanto, son importantes proteccin con pantalla, aislamiento y conexin a tierra. El indicador auditivo requiere control del volumen y claridad de tono. El indicador visual debe verse claramente en un cuarto bien iluminado, y ser io suficientemente grande para permitir que dos individuos interpreten fcilmente la forma de la onda mostrada, que probablemente ser la de EKG. Las pantallas miniaturizadas no cubren este requisito. Los electrodos que conec tan al paciente con el dispositivo de vigilancia deben poder fijarse y retirarse con facilidad. Es

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Fig. 7-8. Dispositivos de vigilancia automtica Tektronix. A: De trazo simple. B: 414 de trazo doble. (Cortesa de Tektronics.)

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Cuadro 7-3. Dispositivo electrnico de vigilancia

Parmetros comnmente exhibidos: EKG /Frecuencia/Piiiso/T Exhibicin: Trazo del osciloscopio Audio Exhibicin digital Eliminacin (wriie out)

temperatura (incluyendo opcin para presin arterial) costar cerca de 3 000 dlares. Algunas unidades pueden ofrecer adems la opcin de lectura digital o de otro tipo. Algunos de estos aparatos pueden alquilarse con opcin de com pra. OXIDO NITROSO Y OXIGENO* En Estados Unidos, durante el periodo 19631978, se vendieron unos 60 000 aparatos de inhalacin-sedacin (analgesia).,05 La firma Fraser Sweatman, Inc. estim que en la dcada que precedi a 1977, se vendieron de 35 000 a 40 000 aparatos de analgesia (sedacin por inhalacin) en ese pas. El informe expresaba: " . . . se duda que hayan muchos aparatos de analgesia operando durante ms de dos horas al da que tengan ms de diez aos (no tenan sistema de autoproteccin ni posiciones de mnimo de oxigeno)." 4 Las cifras citadas, cua lesquiera que sean las discrepancias, indican un aumento rpido y sostenido del inters y uso de este auxiliar invaluable para la anestesia local y la comodidad del paciente. En el pasado, la sedacin con xido nitroso-oxgeno ha oscila do, en forma alterna, entre ia popularidad y la desaprobacin. Muchos dentistas titubean en invertir tiempo, esfuerzo y dinero en esta moda lidad, debido a sus antecedentes. Sin embargo, las razones d los defectos que se aprecian en el medicamento frecuentemente se relacionaron

conveniente que funcionen indistintamente con corriente alterna o continua. En resumen, en el cuadro 7-3 se describen algunos parmetros medidos y tipos de indica dor. En Estados Unidos, la Gould Statham Instrurnents Div., proporciona un diagrama sobre "vigilancia de la arritmia cardiaca" para colocarse en la pared. Se describe la derivacin II, excepto cuando se seala otra cosa. El dia grama incluye muestras de trazos de EKG nor mal, ritmo sinusal, trazos falsos, ritmos auricu lar y ventricular, defectos de conduccin y ondas anormales del segmento ST, Q y U. Los dispositivos y la vigilancia se trata ampliamente en la excelente serie denominada Anesthesia Progress (cuadro 7-4). El dentista que no posea informacin y se interese en este tema, encontrar en estos artculos un buen punto de partida e incluso, los dentistas experi mentados encontrarn su lectura como una Hayden, i., Jr.: J. Col. Dcnt. Assoc., 56:8,1978. revisin del "estado del arte" que vale la pena realizar. Mulkey y HaydeniSI proporcionan un buen estudio sobre el tema como su contribu Cuadro 7-4. Vigilancia del paciente externo en anestesia cin ai texto de McCarhy. En ei libro de Scurr general y sedacin y Feldman235 se proporciona un tratamiento cientfico. En ia actualidad, ios dispositivos electrnicos de vigilancia son promovidos y ADSA Chicago Scientific Meeting on Monitring, 1977 vendidos por ios comercios de artculos mdi Evolucin de ia anestesia cos, orientados hacia las necesidades de los ser vicios mdicos, quirrgicos y hospitalarios. Por 1. Who and What JW; 118-29. juio-agoslo, 1977. esta razn, un dispositivo de vigilancia que 2. I.V. sedation, compHcations. Rx 24;3(M, julio-agosto, recomiendan para un consultorio dentai puede 1977 incluir opciones costosas, que proporcionan 3. Cardiac arrythmias 24:147-5k, septiembre-octubre, informacin d poca utilidad para el tratamien 1977 to administrado. Una unidad bsica de trazo 4. Monitring equipment 24:152-8, septiembre-octubre, simple (por ejemplo EKG) cuesta aproximada 1977 mente 2 000 dlares. Una unidad de trazo doble con pantalla que muestre EKG y presin del Vase tambin pulso perifrico, presin arterial, con un indica dor digital visual para la frecuencia cardiaca y 5. Status of equipment 24:7-10, enero-febrero, 1977

Equipo y abastos con funcionamiento tcnico defectuoso en el suministro del gas. Estos inconvenientes tcni cos se han corregido en ios nuevos aparatos. Una inversin hecha en un aparato de sedacin por inhalacin tiene sentido, si cubre los crite rios sealados en los informes de Alien,8 el Consejo de la Asociacin Dental Estadouniden se63 y los principios de rendimiento incluidos en el informe de Heath, Anderson y Nunn.128 El xido nitroso y el oxgeno envasado en cilindros, administrado correctamente, dosifi cado en forma adecuada y manejado y almace nado en forma segura, puede proporcionar gran benecio cuando se necesitan ios gases. Si se administra en forma incorrecta, dosificado por un sistema con fugas o instalado en forma inadecuada, o ambas cosas, se maneja y alma cena con descuido, ios efectos adversos de uno u otro de los dos gases pueden variar desde ser levemente perjudiciales hasta mortalmente des tructivos, tanto para ios individuos como para las reas vecinas del consultorio, Instalaciones

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del cilindro debe indicar que el oxigeno y el xido nitroso contenidos renen las condicio nes necesarias para uso mdico, segn la depen dencia reguladora correspondiente. En Estados Unidos no pueden venderse m distribuirse en el comercio interestatal gases adulterados o potencialmente peligrosos, bajo los trminos de la Ley Federal de Alimentos, Medicamentos y Cosmticos. Se requiere que los fabricantes de gas mdico proporcionen gases comprimidos en tanques etiquetados de acuerdo con los requeri mientos de esta ley federal, que queda dentro de la Administracin de Alimentos y Medicamen tos de Estados Unidos. Los gases deben satisfa cer totalmente las normas de pureza prescritas por la Farmacopea y el Formulario Nacional de ese pas. Muchos estados tienen leyes similares que afectan a distribucin ocal. No se ha adoptado una norma internacional para pintar los envases con colores que identifiquen ios gases que contienen.

E! cuadro -7-7 proporciona un ejemplo de la economa lograca con a utilizacin oe tanques grandes en lugar de cilindros " E " de xido Si la fuente centra! de xido nitroso y oxge nitroso a oxgeno. Estos costos cambian cada no se va a instalar en el propio consultorio, el ao y segn la localizacin geogrfica. El costo siguiente plan abreviado puede ser til. No es de envo es probablemente el ms variable. El cuadro 7-8 A y B, permite hacer el clculo detallado, ni tiene el propsito de sustituir la asesora individualizada de una compaa expe comparativoi l de! costo/minuto entre los cilin rimentada en esas instalaciones (cuadro 7-5). dros " E " y G " con 100 por 100 de oxgeno y 70 por 100 de xido nitroso. Los clculos adicionales corresponden a costos/hora de dife Cilindros y su contenido rentes ujos de oxigeno-xido nitroso que van La Farmacopea de los Estados Unidos de desde 100 DOI 100 de oxgeno hasta 50 oor 100 Norteamrica requiere un estndar de pureza de uc caca uno (flujo sedante mximo STPB) o 30 99 por 100 para el oxigeno. La mejora de la por 100 de oxgeno y 70 por 100 de xido nitro eficiencia en la utilizacin ha dado lugar a una so (nivel anestsico). norma de pureza superior a sta, que se observa La Asociacin del Gas Comprimido (CGA) generalmente en la industria. En ocasiones se publica algunos folletos que proporcionan en produce confusin. Por ejemplo. Matheson forma concisa informacin pertinente al uso del Gas Producs proporciona tres tipos de oxgeno xido nitroso y oxgeno en el consultorio de un que exceden el 99 por 100: Research, Ultra eniisiSL (cuadro 7-9). High Purity Grade y Extra Dry Grade. ES La Asociacin Estadounidense de Protec oxigeno de ms baja pureza puede usarse en cin contra incendios (NFPA) publica algunos procesos qumicos y metalrgicos. En "Nonflammable Medical Gas Systems** e el sur de California, se encontr oxgeno indus "Inhalation Anesthetics in Ambulatory Care trial y xido nitroso industrial en tres consulto Facilities". Estas publicaciones, junto con las rios dentales (y un hogar para convalecientes). de la CGA, son guias definitivas para el uso de "Nunca se insistir suficiente en la importancia xido nitroso y oxgeno en e consultorio den de la pureza de los gases mdicos (folleto CGA tal. Desde luego, cada jurisdiccin guberna P-2, vase el cuadro 7-6).* La etiqueta (rtulo) mental puede tener su cdigo propio; no existe un cdigo uniforme para todos los Estados Unidos de Norteamrica. Las publicaciones de * Puritan-Bennet Corp. Forma AA-332 (7/72) por revi la NFPA y el catlogo de auxiliares visuales sarse.

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Equipo
Cuadro 7-5. Oxido nitroso-oxigeno

1. Instalacin en consultorio nuevo. A. Plano satisfactorio de piso. 1. Puertas de salida y entrada. 2. Lugar para el cilindro. 3. Localizacin dlas tornas. 4. Vlvulas por zonas. 5. Tuberas de N 2 0, 0 2 por encima y por debajo del piso. B. El contratista. 1. Obtencin de un precio fijo en mano de obra y materiales. a) Contratacin de plomero autorizado. 2. Preguntarle si ha instalado previamente tuberas de N20-02. a) Respuesta probable: "cientos de veces". 3. Pedir nombre y nmero de telfono de 2 3 dentis tas a los cuales ha instalado tuberas de N 2 00 2 el contratista. a) Entrar en contacto con los dentistas y determinar el grado de satisfaccin. C. El presupuesto. 1. Obtener del contratista la descripcin detallada por escrito de los materiales y la instalacin, por ejem plo: a) Nmero de tomas. b) Vlvulas por zonas. c) Alarma de 0 2 + N 2 0. d) Equipo de almacn. i) Vlvulas de retencin. ii) Dispositivos de seguridad. iii) Nmero de machos para 0 2 . iv) Nmero de machos para N 2 0. vi) Cadena de seguridad. D. Garanta escrita de conformidad con el cdigo. 1. El presupuesto del contratista debe indicar que cubre los requerimientos de: a) NFPA(56-F, cap. VI). b) Autoridades locales. 2. Despus de terminar el trabajo, el contratista debe proporcionar garanta escrita de que el sistema est en conformidad con (1) y aprobado ya sea por la Oficina de Prevencin de Incendios o la de Bombe ros con la firma de la autoridad correspondiente y la fecha. E. Asegurar la pliza contra incendios. 1. Enviar copia de la aprobacin de la autoridad local o estatal, segn sea el caso, al agente de seguros contra incendio. a) Por correo certificado con acuse de recibo.

2. Cuando se tenga el recibo adjuntarlo a la carta con la aprobacin oficial. Colocar ambos en una caja de segundad. F. Cundo pagar. 1. Si la instalacin est completa a su satisfaccin, puede considerar el pago al contratista. II. Complicaciones. A. Supuestos. 1. El contratista asume slo la instalacin de la tubera de N 2 00 2 . El dentista asume la instalacin del equipo completo. 2. Hay lneas, pero no hay: a) Tomas. b) Alarmas de 0 2 + N 2 0. c) Materiales de almacn. DOLORES DE CABEZA. B. Falta de permiso para el manejo de gases. 1. El dentista desea entrega e instalacin de cilindros. 2. El dentista solicita una copia de la aprobacin co rrespondiente. El 99% de las veces el dentista no sabe nada de aprobaciones. 3. Es ilegal conectar cilindros a un sistema que no est autorizado. 4. El dentista desarrolla sntomas neurticos. C. Obtencin del permiso para la conexin de gases. 1. Pago prematuro ai contratista por el dentista (II A-l). 2. Se requiere la presencia de la autoridad correspon diente durante el periodo de: a) Purga del sistema. b) Prueba del sistema con nitrgeno seco altamente purificado. c) Comprobacin de que el 0 2 + N 2 0 salga de las vlvulas correspondientes. d) Inspeccin final. 3. Compra probablemente necesaria de equipo adi cional. 4. El dentista, no el contratista, sufre un accidente coronario al recibir el presupuesto para completar el sistema.

D. La profilaxia para: 1. Dolores de cabeza. 2. Neurosis. 3. Accidentes coronarios. 4. Sangra financiera. Seguir el programa I-AF prescrito.

(Reconocimiento: El Sr. Meryl Holmwood, de Littell's Oxygen, Inc. proporcion la informacin aqu resumida.)

Equipo y abastos
Cuadro 7-6A. Dalos sobre el gas y el cilindro1 Oxido nitroso fW20) E Oxgeno H E 1 950 PSI 55" altura 9" ancho 174 Ib 30* altura 4W ancho 17 Ib 55" altura 8^" ancho 115 Ib Verde

161

Gas Tamao del cilindro Libras/pulgada cuadrada de presin cuando esta lleno Tamao y forma del cilindro 30" altura 4\" ancho 22 Ib

G
750 PSI @ 70 55" altura 8^" ancho 156 Ib Azul

H 2 200 PSI 55" altura 9" ancho 135 Ib

Color del cilindro Estado fsico dentro del cilindro Capacidad (en litros) 1 590

Lquido y gas 13 839 15 899

Slo gas

625

5 300

6909

Cuadro 7-6B. Carta de flujo de los cilindros estndar* de oxgeno USP Lectura del calibrador del contenido de cilindro
LLENO
3/4
3

Lectura en el indicador de flujo, en litros por minuto 2 4 6 8 10 12

244 pies 2 200 Ib de presin 6 909 litros

220 pies 2 000 Ib de presin 6 000 litros

165 pies I 500 Ib de presin

4 500 litros

'A l JO pies3 I 000 Ib de presin

3 000 litros

55 pies3 5001b de presin 1 500 litros

Horas de servicios restan res aproximadas 51Vt horas 28^ 19 l4'/4 !1V4 9*4 " " " 50 25 16*4 YM 10
BVA

horas

VIVi horas 18% " " " "

25

horas

12*4 horas 6'/4 4 3 "

\m
BVA

H
" "

" "

12>/4
9VA

6*4 5 4

IVi "

"

Esta carta se basa en el contenido completo de un cilindro de 244 pies cbicos. Para los cilindros con capacidad de 22 pies3 sense columnas apropiadas. Para los cilindros con capacidad de 122 pies3 divdanse las horas de servicios entre 2

162

Equipo
Cuadro 7-7. Tamaos, volmenes y costos de los cilindros . OXIGENO SP a) Cilindro E i. Contendi = 165gais 625 litros 2. Costo = de 2 a 8 dlares; en promedio 6 dlares/cilindro 3. Costo por iitro = 0.0096 dlares/litro b) Cilindro G 1. Contenido = i 400 gal ^ 5 300 litros 2. Costo = de 6 a 15 dlares; en promedio 12.00 dlares/ciliadro 3. Costo por rc = 0.0023 dlares/litro 2. OXIDO NITROSO USP a) Cilindro E i. Contenido = 430 ga = 1 600litros 2. Costo de y a 25 diares; en promedio 13diares/ciiindro 3. Costo por 11110 = 0.008 dlares/litro b) Cilindro G ,.;..,,..;.> _ ; C A al s= 600tros 1. Contenido = 36 2. Costo M de 30 2 65 dlares; en promedio 52 dlares/cilindro 3. Costo por litro = 0.004 dlares/litro

Cuadro 7-8. Tamaos, volmenes y cosi de ION cilindros

A. Coso de ios cilindros "E" de 02 yN20

o,
Limin tIL 10 x 0.96 9 x 0.% = g x 0.96 = 7 x 0.96 = 6X0.%= 5. x 0.96 = 4 x 0.96 = 3 x 0.96 = tmin 9.6 5.64 7.68 6.72 5.76 4.80 3.84 2.80 Llmin 0 ! 2 3 4 5 6 7 x x x x x x x x

NaO $!L $!min 0,8 - 0 0.8 = 0.8 0,8 = 1.6 Q.8 = 2.4 0.8 = 3.2 0.8 = 4 . 0 0.8 = 4.8 0.8 = 5.6 "G"de02.fHfi

9.6 9.44 9.26 9.12 8.96 8.80 8.64 8.40

O, + N ^

t x min = tih
x x x x x x x x 60 60 60 60 60 60 60 60 = = = = = = = = 576.0 566.4 555.6 547.2 537.6 528.0 518.4. 504.0

8. COSO de ios cilindros

O
'min $L 10 x 0.23 9 x 0.23 = 8 x 0.23 = 7X0.23 = 6 x 0.23 = 5 x 0.23 = 4 x 0.23 3 x 0.23 = timin 2.3 2.07 1.84 1.61 1.38 i.15 0.92 0-69

NtO Limin $fL 0 X 0.4 = 1 x 0.4 = 2 X 0.4 = 3 X 0.4 = 4 x 0.4 = 5 x 0.4 = 6 x 0.4 7 x 0.4 = $lmin 0 0.40 0.80 1.20 1.6 2.0 2.4 2.8

o 2 + *>
2.30 2.47 2.64 2.81 2.98 3.15 3.32 8.49 x x x x x x x x x min = $/k 60 = 138.0 60 = 148.2 60 = 58.4 60 = 68.6 60 = 178.8 60 = 189.0 60 = 199.2 60 = 209.4

Equipo y abastos
Cuadro 7-9. Folelos seleccionados de la Compressed Gas Assocation, CGA (Asociacin de Gas Comprimido)

163

Ttulo
Oxygen Characterstics and Safe Handling of Medica! Gases Safe Handiing of Compressed Gases in Containers Safety ReHef Device Sandards. Part ICyiinders for Compressed Gases Mchod of Marking Portable Compressed Gas Containers lo Idenlify the Materia! Contained Guide to the Preparation of Precantionary Labeling and Marking of Compressed Gas Containers Standard Color-marking of Compressed Gas Cyiindcrs Xntended for Use in the United States G-4 P-2

Folleto No,

P-l 3-.l
C-4 (ANS Z48.1-1954 R1971) C-7 C-9

Cuadro 7-10. Precauciones en ei manejo de cilindros de ios sistemas <e analgesia eon oxigeno-xido nitroso1 4.!. Reglas generales. derribados. No deben ser puestos a o largo de una va por proporcionar medios para que ios cilindros grandes puedan fijarse con cadenas al muro. 4.3. i4. Los cilindros tben protegerse contra el manejo de personas no autorizadas. 4.3.15. Las vlvulas deben mantenerse cerradas en los cilindros vacos para evitar la salida de contaminantes a ia atmsfera. 4.4. Extraccin del contenido del cilindro. 4.4.4. Despus de retirar ia tapa protectora de la vlvula brase "ligeramente ia vlvula un instante para limpiar la abertura de cualquier posible suciedad o polvo. Esto no debe hacerse con cilindros que contengan gas inflamabte. 4.4.5. Cuando se abra ia vlvula, dirjase !a salida al lado contrario de! operador. Nunca debe usar llaves o he rramientas, con excepcin de Eas proporcionadas o apro badas por el proveedor de gas. Nunca golpear con martillo a rueda de ia vlvula para intentar abrirla o cerrarla. 4.4,9- Despus de fijar ei regulador, y antes de que se abra ia vlvuia del cilindro, vase si ei regulador est colo cado en ia posicin de cerrado, en caso de reguladores equipados con tornillos para e! ajuste de presin. Esto se logra girando e tornillo en sentido contrario al de ias mane cillas del reioj hasta que ste se mueva libremente. 4.4.10. Nunca permitir que penetre el gas bruscamente en ei dispositivo de regulacin. Abrir siempre ia vlvula de! cilindro lentamente. 4.4.11. Antes de hacerse la regulacin, desconectar el dispositivo y el cilindro cerca de la vlvula de ste, y liberar toda a presin interna dei dispositivo.

4.1.1. Nunca permitir que entren en contacto aceite, grasa u otra substancia fcilmente combustible, con tos cilindros, vlvulas, reguladores, empaques,, mangueras y uniones. El aceite o ciertos gases, como e oxgeno 'o e xido nitroso, pueden combinarse con violencia explosiva. 4.1.2. Nunca lubricar las vlvulas, reguladores, calibra dores o uniones con aceite o alguna otra suostancia combus tible. 4.1,3. No manejar los cilindres o aparatos con manos o guantes aceitosos. 4.1.8. Abrir completamente la vlvula del cilindro cuando ste est en uso. 4.1.15. Nunca interfrir con los dispositivos de seguridad, vlvulas o cilindros. 4.3. Almacenamiento de los cilindros. 4.3.3. Los cuartos de almacenamiento deben ser secos, frescos y bien ventilados. Cuando sean prcticos, deben ser a prueba de incendios. Debe evitarse e! almacenamiento en ocales situados por debajo de la superficie. Las condi ciones de almacenamiento deben cubrir los reglamentos locales y estatales. 4.3.4. Los cilindros deben protegerse contra elevaciones excesivas de temperatura. No almacenar cilindros cerca de radiadores u otras fuentes de calor radiante. No almacenar cilindros cerca de substancias altamente inflamables, como aceite, gasolina, desechos, etc. Mantngase chispas y llamas alejadas de los cilindros. 4.3.8. Los cilindros grandes deben colocarse contra un muro para ofrecer alguna proteccin y evitar que sean

'Puritan-Benne Corp. Forma AA-332 (7/72), por ser revisada.

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Equipo

LITTELL'S OXIGEN, INC.

13006 Saiicoy Sireei. Suite I. Norh Hoiiywood, Caiifornis 91605 Teono: (213) 375-0600 Debido a los diversos riesgos asociados con ei uso de gases comprimidos y combustibles, se debe cumplir estrictamente con los reglamentos federaes, estatales y locales relativos al manejo y uso de gases y equipo. Liei! Oxlgen. !nc, no acepta responsabilidad a sse respecto. Abra ias vivuias de ios ci lindros lentamente en direccin opuesta a ias rnaneciias del reloj. Cierre todas ias vi vuias de los cilindros cuando no estn en uso. NO USE GRASA, ACEITE O LUBRICANTE DE NINGN TIPO PARA LUBRICAR LAS VLVULAS, LLAVES, REGULADORES Y OTRAS PIEZAS DE LOS CILINDROS QUE PUEDAN ENTRAR EN CONTACTO CON LOS GASES. ES EXTREMADAEMENTE PELIGROSO!

Fig. 7-9. Ejemplo de cartel de advertencia que debe colocarse cerca de los cilindros de oxgeno.

proporcionan un ndice de ios cdigos, manua les y normas de la NFPA. La firma Air Pro ducs proporciona una serie de ana pgina, que proporcionan guas para el uso de gases y equi pos mdicos. Las compaas Onio IVJG:C3: pro ducs (AIRCO) y Fraser Hariake son ejemplos de otros fabricantes y distribuidores q u e pro porcionan informacin til/disponible a solici tud. MeWinnie IS - y Dorsch y DorschJ 2 traan sobre los envases de agua y los sistemas d e con duccin. Existen algunos procedimientos que deben seguirse en el consultorio cuando se emplea oxgeno u xido nitroso. Todas las personas que manejan o usan comprimidos deben estar familiarizadas con las reglas de seguridad. En ei cuadro 7-10 se resumen algunas de las precau ciones de segundad importantes, proporciona das en el folleto P-2 de la CGA. El citado folle to P-2 de a C G A establece: " C u a n d o hospitales, mdicos o distribuido res utilizan cilindros de gases mdicos, su almacenamiento es de gran Importancia. Muchas ciudades tienen reglamentos locales que se refieren al almacenamiento de gases mdicos. Las personas que almacenan gases mdicos deben estar familiarizadas con estos reglamentos y cumplirlos plenamente."

Recomienda adems que se coloquen rtulos con advertencias claramente' visibles, cerca de los cilindros de gas (folleto C-7 de la CGA). En la figura 7-9 se reproduce un ejempio. Los cilindros grandes sin base especial deben asegurarse por medio de cadenas, como se muestra en a figura 7-10. Los cilindros pequeos " E " se almacenan adecuadamente en un soporte. En la figura 7-11 se muestra un soporte de madera "hecho en casa". Si se daa la vlvula del cilindro por un golpe o cada, el gas al escapar puede propulsar ai cilindro con fuerza y capacidad destructiva semejante a la de un cohete. Los cilindros gran des deben estar conectados preferentemente con tubos mltiples (fig. 7-12). " L o s sistemas de conduccin y tubos mlti ples para gases mdicos slo deben ser cons truidos bajo supervisin de un ingeniero competente que est muy familiarizado con los problemas relacionados con ei envase de gases comprimidos. A menudo es til consul tar con e' proveedor de gas o de equipo, antes de instalar los sistemas de conduccin y tubos mltiples." (Folleto P-2de la CGA.) Las normas para sistemas de conduccin y tubos mltiples estn publicados en el folleto

Equipo y abastos nmero 56F de la NFPA, Nonflarnmable Medi cal Gas Systems y en el P-2.1, de la CGA, "Standard for Medical-Surgical Vacuum Sys tems in Hospitais". Si los cilindros estn colocados en un lugar accesible y se pueden revisar regularmente con facilidad, el cambiador manual es satisfactorio; si no son accesibles, y no se desea revisar cons tantemente el abastecimiento de gas, est indi cado el uso de un cambiador automtico. El aprovisionamiento mnimo recomendado es de dos cilindros de oxgeno y uno de xido nitroso en tamaos " G " o " H ' \ Es preferible tener dos tanques de xido nitroso en lnea. Con este abastecimiento no es probable que al dentista se le acabe cualquiera de los gases durante el trata miento. Al verificar la lectura de ios manmetros de los cilindros para calcular su contenido, debe recordarse que el oxgeno est envasado como un gas comprimido no licuado. La presin indi cada en ei manmetro de! cilindro est en rela cin con la temperatura y cantidad del gas com-

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Fig. 7-. Bastidor mvil de madera para cilindros "E*\

Fig. 7-10. Asegrense con cadenas ios cilindros " G " y " H " que estn libres.

primido restante. El contenido del cilindro se determina por la presin, es decir, a una tempe ratura especfica, cuando la presin se reduce a la mitad de ia presin original, el cilindro estar aproximadamente iieno a la mitad (cuadro 7-61?*). Ei oxio nitroso se envasa como un gas comprimido licuado. El gas comprimido y vapor de xido nitroso estn en equilibrio. La presin en el cilindro depende casi totalmente de la oresin de vaoor del liuuido a la emoeraura ambiente. No tiene relacin con la canti dad de lquido que queda en el cilindro. A una remperarurs especinca S presin des oxiuO nitroso en ei cilindro permanecer aproximada mente constante hasta que se extraiga todo el liquido, despus la depresin cae en relacin con la velocidad a la cual se extrae ei gas restan te. Cuando ei indicador del manmetro baja aproximadamente a la mitad puede haber algu nas horas de aprovechamiento, pero es tiempo de asegurarse que se dispone de otro cilindro. La determinacin exacta del xido nitroso res tante se logra pesando el cilindro y su conteni do. Los cilindros vacos pueden sustituirse des pus de terminar el tratamiento, pero preferen temente se hace en una forma regular, progra-

166

Equipo

mada. Los cilindros " G " y **H" son pesados por un incendio en Napa. Se determin que los (cuadro 7-6) y no todos los dentistas, y cierta tres accidentes se haban originado en la tubera mente muy pocos asistentes, se encargan de de conduccin mltiple en espiral (tipo "tirabu colocarlos personalmente en su posicin. zn") de aproximadamente 0.6 m, de los tan Al final de! da se cierran las vlvulas de los ques de oxgeno. En ios primeros dos casos, la cilindros y se purgan las tuberas de ambos tubera en espiral tena un recubrimiento inter gases. Los cilindros grandes de xido nitroso no de tefin, con una malla de acero inoxidable deben mantenerse en un espacio que pueda como cobertura exterior. La tercera era de cerrarse con llave. En algunos sitios, para evitar cobre de alta presin. Las pruebas controladas el abuso del xido nitroso despus de las horas que se realizaron revelaron que las vlvulas de de trabajo, puede ser deseable comprar, o insta retencin (de niln) en un extremo de la tubera lar en la mquina o en ia tubera, una cerradura en espiral, se inflamaron cuando se introdujo para cortar la salida del xido nitroso. La llave sbitamente el oxgeno a alta presin (cuadro debe estar en manos del dentista, o un ayudante 7-6). de confianza comprobada. Los peligros de a Se colocan las vlvulas de retencin para aspiracin habitual se estudiaron en e captulo evitar el reflujo del gas e impedir la presencia de 5. Se ha dado el caso de personas adictas que material, extrao en la tubera de gas, regulado irrumpen en los consultorios y cortan las tube res y cilindros situados por delante de la vlvu ras de xido nitroso para tener acceso al gas. la. En el accidente de Los Gatos el oxgeno La demanda pblica actual de xido nitroso es mantuvo una llamarada de ms de 535 grados del conocimiento de las autoridades de salud. centgrados. El jefe de bomberos53 inform que Por ejemplo, en Denver, Colorado, las "head las semejanzas entre los tres incendios fueron: shops", experimentan en ia actualidad ventas extraordinarias, puesto que promueven legalmente la venta directa de xido nitroso. La " A . En el momento del incendio, estaba po nindose en funcionamiento un cilindro demanda excede a la oferta. Los vendedores lleno de oxgeno recientemente instalado. amables explican cmo 24 latas pequeas (12 B. Tubera de alta presin en espiral, con una dlares), un dispositivo para liberal' el gas vlvula de retencin situada entre el cilin una "oportunidad" ($7.50) y un globo del dro y el regulador. cual se inhala el gas, pueden hacer "una fiesta C. ignicin dentro del sistema central de muy efectiva'* y abrir las puertas de la "high 140 abastecimiento de oxgeno de alta presin. society".* D. Ignicin causada por calor de la compre sin como en un (motor diesel)." Cada latita proporciona como un litro de xido nitroso. Es interesante calcular el valor El calor de las compresiones de choque y del contenido de un cilindro " G " (cuadros 7-6 y 7-7) al precio de la "head shop" de aproxima adiabtica puede poner en ignicin los compo nentes de las vlvulas de retencin y el aceite damente 0.50 dlar ei litro. 174 Se han registrado El titular publicado en un peridico en 1971 lubricante en a tubera. temperaturas por encima de ios 530C. Es "explosin mata a una enfermera, dentista quemado' \ fue el que estimul la aparicin de obvia la necesidad de tener precauciones para una serie de artculos en revistas odontolgi evitar estas explosiones peligrosas. cas203 referentes a la instalacin de sistemas de Adems de excluir ios materiales combusti xido nitroso-oxigeno, y Hamo la atencin de bles del sistema, las compresiones de choque y las compaas de seguros a travs de sus medios adiabtica pueden controlarse aumentando len de comunicacin. La catstrofe improbable tamente la presin del sistema. Es preciso evitar (fig. 7-13), sobre la cual se haba predicho que la liberacin brusca de gases a alta presin. haba una probabilidad extremadamente remo En la actualidad, estos sistemas los inspeccio ta de repeticin, fue seguida, cinco semanas na la autoridad correspondiente en California, despus, por una explosin que caus daos y supuestamente en todo el pas, para determi ms graves en un consultorio dental en la nar que las instalaciones estn de acuerdo al ciudad cercana de Redwood, y a los 11 meses folleto 56F de ia NFPA (sistemas de gases mdi cos no inflamables). Se requieren reguladores de presin en cada cilindro, para eliminar los *La sociedad de los "high", de los que andan "hasta problemas que se producen por el uso de coarriba" por influjo de las drogas.

Equipo y abastos

167

.Sistemas de abasto central de gases

iadorsa ofrecen gran capacidad de volu men, sin fuciuaclf en ia presin as las neas. Los reguiadores, tienen un confiable sistema de entrada restringi da en primera eap?. y un diafragma re forzado de moa en segunda etapa. Es= ;: peculiar construccin ganar" pleno aprovechamiento de ios gases. Otra dess caractersticas es ei manmer grande y de ac lectura. Los re guladores vienen precaiibrados de fbrica a ia presin de trabajo norn^.a! de 50 ib por puig 2 .

Fig. 7-!2. Diagrama de un sistema de abasc ceir! de gases. (Pc-mer nsrumerii CG., inc.)

168

Equipo

SENTINEL DE MESA] Nmero de caiogo 5200] (Seera una sea? de atar-I ma visual y audible cuan do a presin en as lneas de sistema fluc ta en ms dei 20% en cualquier direccin. E Sentina! utiliza un cir cuito de bajo voltaje (24V deC.A.)yseins*aafcH mente en modelos de pa red o de mesa. Ambas unidades tienen un dise o atractivo que combina con cualquier deco; .= . -

Nmero de catlogo B2D0 TOMA (PARA iNSTALACiON AL DECUBIERTO! Nmero de catlogo S25G La toma Porter instrument ofrece seguridad, contiabllldad y adaptabilidad de instalacin. Un soto modelo de to ma se utiliza para todas las configuraciones. Una de sus caractersticas os ei sistema cross + protection que impi de hacer una coneccin centra!. La toma de flujo utiliza un nuevo conecor dplex JUS impide conectar el xido nitroso cuandc no est conectado ei exgeno y ofrece compatibilidad de coneccn tApkta pora aparatos de re animacin. La piaca frontal compacta, ds acero inoxidaoie, esta omisos con colores c;avs cara a :~meoaia

Equipo y abastos

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Fig. 7-!3. Cilindros en e! incendiode Napa. (Cortesa de A. Carder. Jefe de Bomberos.)

nexiones en espiral, en sistemas pequeos de analgesia. Los reglamentos que controlan las instalacio nes en los hospitales estn bastante bien defini dos188. Sin embargo, an hay errores que pro ducen muertes. Las instalaciones para consulto rios o clnicas dentales no estn tan bien defini das, pero en ambas se observa el mismo patrn evitable de morbilidad y mortalidad. En julio de 1977 se inform una confusin de tuberas en un hospital de Norristown. Pennsylvania, a la cuai se atribuy la muerte de 6 per sonas y posiblemente de 35 ms. Durante ese mes de octubre, 3 pacientes murieron en ei hos pital Mercy, de Benon Harbor, Michigan, des pus de haber recibido, ai parecer, xido nitro

so en vez de oxgeno. El sistema de tubera de este hospital, que cuenta con 75 camas, haba sido desmontado para destapar un tubo y pro bablemente se conect en forma incorrecta al reinstalarlo210. En junio de 1978 se pag una demanda por 750 000 dlares ai esposo de una estudiante de derecho de 25 aos de edad que muri cuando recibi xido nitroso en lugar de oxgeno, del aparato de anestesia de su dentista. m Entre ios acusados se incluyeron a proveedor del apara to, ei plomero que entrecruz las tuberas, otro dentista que us previamente el aparato y apre ci algunas dificultades y el propietario del inmueble (con base en la teora de la responsa bilidad del local). El comunicado seala que en

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Equipo minales. Otra tabla ilustra cmo conectar el aparato a otras conexiones de servicio diferen tes a la DISS. Estas tablas se prepararon porque no existe una toma estndar para uso en hospi tales o en la prctica odontolgica. Las tomas varan entre los hospitales y consultorios denta les. Por ejemplo, algunos hospitales pueden tener varios tipos, probabiemente como un reflejo dei precio ms bajo obtenido cuando se cre un servicio adicional. En general:

La tubera de conexin de los aparatos de sedacin o anestesia para xido nitroso u oxge no deben ser de DISS a DISS y se debe especifi car su longitud. Sin duda alguna, la conexin ms prctica, durable y a prueba de errores, es ia DISS. Cada adaptador que se pone en con Tubera de conexin tacto con oxgeno u xido nitroso se codifica y adaptadores con un ndice, de acuerdo a su tamao y al de su Algunos fabricantes ofrecen juegos adapta cuerda, para slo un gas. Por ejemplo, el adap dores y mangueras negras, conductoras de pre tador para xido nitroso es ms grande que el sin y de vaco para conectarse a as tomas de de oxigeno, con cuerda no estndar y un bisel ios muros o a los reguiadores. La manguera de ahuecado en forma de hocico de res. oxgeno debe identificarse con una banda verde y la de xido nitroso con una azul. Se recomien Reguladores da una unin DISS (tamao de seguridad por ndice de dimetro) para vastago roscado Pun Para comprender el diseo de un reguiador es tan o Schrader, o para conectores macho o esencial tener conocimiento de sus principios hembra de NCG, Ohio o Puritan. Debe especi fsicos. Tanto Dorsch y Dorsch72 como Macin ficarse la longitud de la tubera. Cuando sta se tosh'74 analizan estos aspectos. Existen muchos desgasta, pueden conservarse ios adaptadores y reguladores industriales disponibles, pero se usarse de nuevo. Se puede obtener un plegador recomienda usar ios de tipo mdico. Los regula de Ferrule con un proveedor local de gas com dores reducen la alta presin del cilindro primido o de ia Ohio Medical Producs (cuadro 7-6) a 50 psi (libras por pulgada cua (ARCO). drada) y mantienen un ndice regular de flujo al Foreggcr (Air Products) proporciona una ir disminuyendo la presin del cilindro. El regu tabia que clasifica y describe adaptadores ter lador puede comprarse con tubera de presin

1977 se present un caso semejante en Texas. En el sur de California, se observaron en un consultorio dos (de cinco) unidades quirrgicas con tuberas entrecruzadas, por fortuna antes que ocurriera morbilidad o mortalidad.'*6 En otro consultorio con tres unidades quirrgicas, dos tenan tuberas entrecruzadas. Si las tube ras se instalan correctamente, se contribuye a disminuir la morbilidad o mortalidad relaciona da con la anestesia general durante la adminis tracin de sedacin por inhalacin. En SSAD Digest216 se inform de muertes en un hospital de Canad, y en uno de enseanza en Londres. En ia discusin se incluye ia suge rencia de Sir Robert Maeintosh, en el sentido que para seguridad dei paciente, slo se entube el oxgeno, administrndose el xido nitroso directamente de cilindros, bajo el control de quien lo administra. Pueden abandonarse o cambiarse los sistemas existentes y emplearse slo gases no letales, por ejemplo aire compri mido, aire rico en oxigeno o mezclas de xido nitroso Enionox y oxgeno. Muchos de estos informes no se encuentran en boletines o revistas profesionales de odonto loga de fcil disponibilidad, en contraste aparente con ios comunicados de ios abogados litigantes.218 Sin embargo, con un poco de esfuerzo puede organizarse un impresionante archivo de peridicos, revistas, publicaciones mdicas y otros informes referentes a instala ciones incorrectas.

1. Las tomas de pared DISS son macho. 2. Otros tipos (de conexin rpida) de tomas usualmente son hembra. 3. Las tomas que bajan del techo (de co nexin rpida) generalmente son hem bras. 4. Se pueden ordenar tubos de conexin para adaptar un tipo de toma a otro (DISS hembra para macho Air Products). 5. La toma ms econmica es la DSS. no slo por su costo sino por lo barato de su conservacin y mantenimiento. 6. Las tomas de los reguiadores de 0 2 y N2 son DISS macho.

Equipo y abastos preestablecida o ajustable. Esta ltima propor ciona mayor adaptabilidad, pero por otra parte est sujeta a la fijacin accidental de un grado inadecuado de presin en la tubera, provocan do un funcionamiento incorrecto del aparato. Adems del calibrador de alta presin, que registra la presin del tanque, puede haber un segundo calibrador que indique la presin de la tubera. El regulador de dos etapas reduce el peligro de calentamiento adiabtico. El regula dor debe estar provisto de una vlvula de segu ridad la cual, si falla el regulador, vaca a la atmsfera cualquier gas a alta presin. Si el gas a alta presin escapa en el sentido del flujo, la tubera puede estallar, la conexin explotar en pedazos o daarse el aparato. Puede escarchar se o congelarse el regulador industrial de xido nitroso durante su uso. El de tipo mdico est diseado de manera a evitar la congelacin. Aparatos de sedacin (analgesia) La introduccin de modelos nuevos y los periodos variables intermedios (pero siempre ms cortos) indican que no es aconsejable entrar en detalles sobre las ventajas y desventa jas de los aparatos o unidades de sedacin como se los conoce indistintamente, que estn disponibles en la actualidad. La evaluacin de los aparatos de sedacin y los criterios para preliminares, se publicaron en informes de los consejos y oficinas de la Asociacin Dental Estadounidense (ADA).63 En la actualidad existe un subcomit encargado de refinar el criterio referente al funcionamien to de los aparatos. En el SAAD Digest134 puede obtenerse un estudio sobre los aparatos de anal gesia relativa (sedacin) y analgesia, que se utilizan en el Reino Unido. Algunas de estas unidades son conocidas en Estados Unidos por su distribucin y empleo en ese pas al igual que en Canad.

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queas hembras se desconectan rpido, a los adaptadores DISS macho del oxgeno, con la vlvula de retencin, pueden restringir el flujo adecuado de oxgeno a la vlvula de demanda. Es deseable que las velocidades de! flujo de oxgeno sean de 35 1/min, como mnimo y de 75 1/min como mximo. El conmutador, vlvula o botn activador de descarga, debe disearse para que funcione en forma intermitente o con tinua. Este ltimo permite que todos los miem bros del personal de urgencia tengan las manos libres. En la mayora de las unidades que se encuentran actualmente en servicio, el activador de la descarga de oxgeno debe man tenerse oprimido o girarse la perilla, para tener activacin total. Existe un origen semntico serio de discre pancia y confusin en los trminos para descri bir la posicin del flujmetro del oxgeno, segn lo proponen los consejos de la ADA63 y los sugeridos por el Comit Nacional Estado unidense de normas (ANSC), Equipo Anestsi co, Z-79 y la Organizacin Internacional sobre Estandarizacin (IOS)*. Supuestamente las reco mendaciones de la ADA en el sentido de que el flujmetro se coloque en el lado izquierdo, se refiere al lado "izquierdo anatmico". Las dems organizaciones sugieren que est en el extremo derecho del flujmetro, visto de fren te. En caso de urgencia, especialmente bajo condiciones adversas, puede ser critica (y lo ha sido) la posicin del flujmetro de oxgeno. Los tubos del flujmetro deben tener cuando menos 15 cm de longitud (de preferencia ms largos), calibrados para un flujo de 1 a 101/min y claramente legibles a 2 metros de distancia, a un nivel de iluminacin de 215 LUX. Se supone que el operador tiene visin 20/20 (corregida) y estando sentado el tubo del flujmetro le queda al nivel de los ojos, pues la lectura del flujo de litros se realiza en la parte media de la esfera y debe tener una precisin de _ i 5 por 100. Un proveedor consciente puede actualizar las unidades ms antiguas que no tienen vlvula de descarga, con flujo mnimo de oxigeno de 2.5 1/min, con un seguro contra fallas. Este seguro interrumpe la descarga de xido nitroso cuando la presin de oxgeno cae por debajo de la lnea de presin recomendada de 50 psi. Con propsitos de su disponibilidad, eficien cia y economa, se recomienda que a todos los

Una medida excelente es la recomendacin del consejo de la ADA en el sentido de que "se deben proporcionar conectores de accin rpi da y tamao estndar para permitir adaptacio nes o equipo de reanimacin cuando los gases se administren centralmente. Despus de la instalacin de una vlvula de demanda a una unidad de sedacin, el tcnico debe revisar la velocidad mnima y mxima del flujo con equi po para prueba autorizado, segn las instruc ciones del fabricante de la vlvula de deman Correccin oficial de! documento preliminar 140-oclubre 6 de 1975. Incorporando la modificacin de Rotterdam. da". La razn de la evaluacin es que las pe Documento nmero ISO-TC-121-SCI-Secretariat-43-lOS.

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Equipo

Fig. 7-14. Quantiflex MDM de Fraser Harlake con flujmetros, cuadrante para fijacin, vlvula de ingreso de aire y opcin de abasto de gas de cilindros porttiles " E " o una fuente estacionaria.

aparatos de sedacin en el consultorio, se les pueda adaptar, en la pieza T de la bolsa ("T"). un tubo corrugado de dimensin estndar y dimetro interior de 22 mm. El tamao estn dar se consigue fcilmente en las casas provee doras de artculos mdicos o dentales. En ocasiones ocurre que un tubo " T " de dimen sin no estndar no se consigue fcilmente o no se ajusta a ms de una mquina. Cualquier aparato de sedacin puede adaptarse para admitir el tubo de 22 mm de dimetro interior. El lector puede consultar los informes ya men cionados y los textos de Alien8 y Dorsch y

Dorsch72 para obtener detalles referentes al fun cionamiento y cuidado del aparato. Algunos accesorios que es deseable incorporar a la unidad de sedacin, son los tubos de flujo cali brados con control digital y cartula legible, en la cual se muestra claramente con nmeros luminosos para fcil lectura del porcentaje de gas administrado. Con mucha frecuencia se usa el circuito de Magill (Mapleson A) en los aparatos de seda cin. En la figura 7-16 se ilustran los compo nentes principales de este sistema, que son: una bolsa de depsito, amplio espacio para manejar

Equipo y abastos

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Fig. 7-15. Dispositivo Dupaco con ajustes para manguera DISS y perilla de oxgeno diferenciada.

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Equipo

Fig. 7-16. Circuito de respiracin de Magill. A: En el aparato. B: Detalles de os circuitos. I: capuchn nasal (con banda para la cabeza), 2: vlvula de exhalacin, 3: tubo de inhalacin, 4: pinza ajustable, 5: conector en " Y " , 6: adaptador de Bird, 7: tubos conectores laterales de plstico, 8: pieza en * T " de la bolsa, 9: bolsa reservorio, 10: tubo corrugado de respiracin. Nota: El tubo sencillo de inhalacin se mueslra en la forma en que es entregado por el fabricante y debe acor tarse antes de ser usado. Vase texto en la pgina 177.

Equipo y abastos un flujo adecuado de gas para el paciente y una vlvula de espiracin junto a la mascarilla. Alien,8 Conway (pg. 509)m y Dorsch y Dorsch,72 proporcionan una descripcin del flujo de los gases inspirados en el circuito de Magill y en otros. El circuito A de Mapleson se comporta-en forma diferente durante la ventila cin espontnea, en comparacin con la con trolaba. Para evitar la reinhalacin durante la ventilacin espontnea, como una regla prcti ca general se administra el volumen por minuto calculado del paciente (figs. 3-4 y 3-6, apndice 7). La desventaja econmica frecuentemente citada del uso de altos flujos de gas, en compa racin con el flujo bajo de los circuitos cerra dos, desaparece cuando se relaciona con los beneficios obtenidos y se consideran los proble mas de tcnica y otros gastos. Si se usa el siste ma de flujo alto en forma correcta, en combi nacin con una buena ventilacin o depuracin

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de los gases, o de ambas cosas, los restos de xido nitroso en el aire sern mnimos. Se encuentran en el mercado diversos apara tos de sedacin muy tiles. Al seleccionarse un aparato de este tipo, la disponibilidad razona ble de servicio en caso de funcionamiento defectuoso constituye una consideracin muy importante. Es esencial establecer un programa continuo de mantenimiento regular. La preci sin de los flujmetros puede variar en un ao. Una variacin de 5 por 100 en el xido nitroso puede causar un efecto clnico distinto.105 El mezclador de cartula con dispositivo autom tico de vigilancia Quantiflex Fraser Harlake (MDM), y el de Dupaco, ilustran respectiva mente aparatos que proporcionan un control de cuadrante central nico para la mezcla de xido nitroso y oxgeno en proporciones variables y las que dependen solamente de flujmetros. En teora, los aparatos del tipo del MDM de Fraser

Fig. 7-16 (continuacin),

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Equipo nasal, el paciente puede sentirse incmodo hasta que se restaure la respiracin bucofarngea o se retire la mascarilla. En nuestra experiencia con un nmero limita do en las clnicas de la escuela dental, el aparato MDM no ha resultado tan slido como los aparatos con flujmetro, como el Dupaco, o como se ha informado sobre su contemporneo de Fraser Harlake, el RA. Uno de nuestros colegas entrenados en Inglaterra se ha referido al MDM como el "Mercedes de su grupo". Desde un punto de vista prctico, para quienes desean un funcionamiento de alto rendimiento, los mezcladores requieren un mantenimiento regular, quiz a intervalos ms cortos y de mayor costo que los aparatos que slo tienen fiujmetros. La ventaja, desde el punto de vista de la relacin costo/beneficio, la constituye el aumento de la capacidad del dentista para reali zar tcnicas de tratamiento necesarias, propor cionando simultneamente porcentajes exactos conocidos de xido nitroso-oxgeno. Se debe subrayar que las revisiones regulares de funcionamiento sealarn la importancia de un programa continuo de mantenimiento regu lar de todos los aparatos de sedacin. La preci sin del flujo de gas debe permanecer dentro del 5 por 100!

Harlake estn diseados en forma ptima para el dentista que administra sedacin por inhala cin (fig. 7-4). La perilla cilindrica central con trola la administracin de oxgeno en incremen tos de 1 a 10 1/min. La esfera del flujmetro del oxgeno se eleva al aumentar lentamente este gas, es claramente visible y proporciona un con trol constante a la precisin del mezclador de cartula. Inicialmente la cartula central se fija a 100 por 100 de oxgeno. Al disminuirse el oxgeno al 90 por 100, el xido nitroso aumenta a 10 por 100 y as sucesivamente. El flujo mni mo de oxgeno es de 30 por 100. Nunca se insis tir demasiado sobre la utilidad verdadera de los fiujmetros de lectura visible directa, adems de la capacidad de mezcla central. En caso de producirse un cambio importante en la presin de la tubera o un funcionamiento defectuoso de un componente del aparato, las proporciones que se leen en la cartula pueden o no ser exactas, pero se pueden detectar cam bios en el flujo de gas en el flujmetro. La vlvula de arrastre de aire permite que el pa ciente respire aire ambiente si el operador olvi da administrar gas por el aparato o falla el abastecimiento de ste. En esos casos, a falta de la vlvula de arrastre de aire, si la mascarilla est ajustada cmodamente y hay respiracin

Fig. 7-17. Una mquina de sedacin proporciona una fuente fcil de oxgeno para IPPV. A: Vlvula de demanda de Robertshaw. B: Circuito con tubera corrugada y vlvula simple de disparo.

Equipo y abastos El Dupaco (fig. 7-15) es un aparato slido y econmico, con flujo de oxgeno corriente abajo. El perfil dentado de la perilla de control del flujdde oxgeno sobresale y se distingue fsi camente de la configuracin redondeada de la perilla del xido nitroso. Estas caractersticas concuerdan con las recomendaciones de la Organizacin Internacional para Estandariza cin y el Comit Nacional Estadounidense de Normas sobre Equipos de Anestesia, Z79. En las clnicas de la escuela de odontologa se ha demostrado que este aparato es capaz de sopor tar un manejo considerable (en ocasiones inade cuado) y en nuestra experiencia funciona satis factoriamente (as como otros aparatos del tipo de flujmetro). Todos los aparatos de sedacin con ruedecillas, pueden conectarse a fuentes centrales de gas o, en forma alterna, a cilindros 4< E" que penden de un yugo fijo al aparato. Este ltimo permite administrar concentraciones elevadas de oxgeno con mascarilla, y es fcilmente transportable a otros sitios separados del silln (fig. 7-17). Las vlvulas deben abrirse con llaves o mangos adecuados (fig. 7-14), no con una llave ajustable (inglesa). Montaje de inhalacin y accesorios Despus de pasar por la pieza en T y el tubo corrugado, el gas o gases llegan al capuchn nasal, generalmente mediante un tubo corto de inhalacin de 1.0 cm o dos de unos 10 mm (fig. 7-16). A continuacin se mencionan los acceso rios usados frecuentemente. (A) Montaje de inhalacin Capuchn nasal grande mediano o pe queo, y correa para la cabeza. Vlvula de exhalacin Tubera de inhalacin de i cm de dime tro interior y 45 cm de longitud (dos)3 Tubera de inhalacin de 1 cm de dime tro interior y 8-31 cm de longitud (una)3 Abrazadera deslizante Conector en Y Adaptor de Bird Tubos plsticos de conexin lateral para el capuchn nasai (moldeados) (B) Pieza en T para boisa Bolsa de depsito de tres litros (tamaos disponibles 1, 2, 3 y 5 L) Tubo de respiracin corrugado 22 mm de dimetro interior.

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(C) Adaptador de cnula usado para acce sorios del PPV. La ventaja de la cnuia nasal es que permite un buen acceso a la cavidad bucal. Sus desven tajas consisten en que se requieren flujos eleva dos e irritantes de xido nitroso y oxigeno para compensar la dilucin en el aire y por este mto do es imposible administrar al paciente porcen tajes exactos de xido nitroso-oxgeno. Se calcula que si se administran 80 por 100 de xido nitroso y 20 por 100 de oxgeno a una velocidad total de flujo de 10 litros por minuto, la concentracin de xido nitroso inspirado es aproximadamente dei 25 po 100. Para obtener concentraciones mayores, la concentracin de oxigeno debe reducirse a menos del 20 por 100. Nosotros preferimos emplear un capuchn nasal de color claro (de sicona), como el que fabrica Dupaco y Litte's Oxygen Inc. Se en cuentra en tres tamaos y se adapta muy bien al contorno facial del paciente y sin dejar marcas en la cara. Es preferible usar tubos de conexin al capuchn nasal de material plstico ligero en vez de material pesado de metal. Los fabricantes han puesto mucho cuidado en el diseo de estos capuchones nasales con vlvulas de disparo espiratorias sensibles. Por tanto, es un enigma el porqu algunos fabri cantes continan proporcionando vlvulas para dilucin de aire, en esos modelos y algunos las recomiendan. Como lo han demostrado Hamiiton y Eastwood (figura 3-8) una aguja calibre 15 en una mascarilla completa permitir una dilucin con el aire de hasta 60 por 100 de ia mezcla de gases inspirada. "Como el grado de dilucin varia eos la velocidad mxima del flujo y la turbulencia dentro del orificio y de la propia mascarilla. fracasar cualquier intento de predecir la concentracin del gas inspirado. Aun cuando se cuente con un aparato de analgesia que permita determinar ia concentracin de ios gases inhalados con cierto grado de preci sin. ia presencia de una vlvula de dilucin de aire contrarresta la eficacia del equipo."" Recomendar' la vlvula de dilucin de aire como un factor de seguridad, para evitar que el paciente se sienta sofocado, es no comprender los principios fsicos que han conducido a incorporar una bolsa de depsito en el circuito para proporcionar un flujo inspiratorio mxi-

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Equipo Una vez reducida mediante un regulador a 50 psi aproximadamente, dentro del circuito de respiracin, la presin de los gases es an equivalente a unas 3 atmosferas. Finalmente, como el xido nitroso es bastante ms costoso que el oxgeno (cuadros 7-7 y 7-8), y la presencia de cantidades excesivas de restos del gas en el con sultorio dental constituye un peligro potencial (captulo 5), parece razonable descartar la vlvula de dilucin de aire y ahorrarse su costo.

mo. La bolsa de depsito, con un volumen minuto adecuado (figs. 3-4 y 3-7), elimina la necesidad de la vlvula de dilucin de aire, Adems el paciente consciente siempre puede respirar por la boca. En el cuadro 7-6 puede suponerse que la presin de los cilindros de oxgeno y xido nitroso es de 51 a 132 veces la presin atmosfrica. presin del gas en el cilindro presin atmosfrica = 14.7 psi

Cooo ce HanKs-HacKw

Fig. 7-18. A: Mascarilla que cubre toda la cara, con cartula transparente de plstico y manguito elstico Heno de aire. B: Adaptador plstico y vlvula de disparo en tubo que conecta la bolsa con la mascarilla.

Equipo y abastos La inhalacin de los gases por la boca, y su dilucin consecuente, pueden reducirse ai mni mo con el uso simultneo de taponamiento bucal con reborde de celulosa o un dique de caucho bien aplicado. Despus de establecerse la "lnea basaP* (captulo 3). encontramos que ei dique de caucho es un auxiliar efectivo para mantener ei efecto sedante, aunque se reduzcan los flujos y concentraciones requeridos (fig. 5-7). Los aparatos de sedacin pueden usarse con adaptacin mnima, para la ventilacin intermi tente con presin positiva (IPPV). Se encuen tran disponibles comerciaimeiic sistemas de bolsa-mascariiia, o conjuntos de vlvulas de demanda. Para el dentista que instala su propio equipo, es fcil conectar a la mascarilla facial completa la tubera corrugada que ordinaria mente conduce un gas o gases al capuchn nasal (fig. l'MB). El individuo relativamente inex perto para administrar IPPV, probablemente encontrar que ia vlvula simple de disparo es, como se ilustra, una buena eleccin. Los com ponentes que se aprecian en ia figura 1-lSA son de bajo costo, y no son difciles de ensamblar. Puede proporcionarse una va respiratoria temporal a un paciente que sufre laringospas-

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mo, aaapianu una tecmca que se usa en ocasiones en ciruga de la laringe. El oxgeno se administra mediante una cnula intravenosa calibre 14 (fig. 7-19). En la figura 7-2GA> Bt se muestran la aguja y la va de acceso de su inser cin. En su preparacin preoperatoria, ia cnu la, cuando an tiene su mandril, se calienta a 8.2C 5 se dobla a la configuracin deseada, se empaca, esteriliza y se mantiene lisia para usar se, La cnula conservar la forma que se le dio. La insercin (fig, 7-20/f) debe realizarse cuida dosamente. Los riesgos propios de ia tcnica consisten en colocar la aguja en ios tejidos sub cutneos del cuello o en el espacio retrofarngco. El resultado puede ser enfisema, que se extiende al interior del trax, mediastino o hasta Las cuerdas vocales. La precisin requeri da es mayor en nios debido a su pequeo di metro traqueal. Es posible lograr una ventila cin IPPV adecuada usando la presin ordina ria de la tubera (<50 psi) y ocluyendo el brazo abierto de la pieza en " Y " o "T M . Debe recal carse que la ventilacin proporcionada por ia puncin de la membrana crieoiiroidea es tem poral, para proporcionar oxgeno sio durante un periodo corto, hasta que se alivia la obstruc cin por cualquier mtodo elegido.

Adaptador da cnuia

Adaptador de Blrd INm. 1233

Tubo en "Y :;

Cnu-s Intravenosa

para tubera de caucho d*3ft6"<te,t,

Gonecor edctrsQuea7.0 mm ubo corrugado Dar respiracin

Fig. 7-19. Cnula calibre 14* fija a una pieza en " T " para proporcionar emporaimene oxigeno en caso de un espasmo u obstruccin larngea sin alivio. Se escoge una de las dos conexiones para administrar oxigeno y queda Ubre un brazo de a " Y " para IPPV. La cnula se insera en a rquea a travs de ia membrana crieoiiroidea. Debe tenerse mucho cuidado ai realizar esta maniobra. (*Medicu, Sberwood Med. Inc, S. Louis, ivO.}

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Equipo

Fig. 7-20. A: Medicut adaptado para respiracin intermitente con presin positiva transtraqueal percutnea de urgencia. Izquierda a derecha: cnula, mandril, jeringa y componentes, como se presentan en el estuche estril. B: la aguja (mandril) de la cnula en forma de S penetra la piel, y de izquierda a derecha se introduce en la trquea, se coloca a distancia intermedia entre la luz traqueal descendiendo el casquillo y se retira, dejando la cnula. (Adaptado de Carden el al Ann Otol. 55/653,1976.)

Fig. 7-21. A: Bolsa comprimida manualmente y autoinflable para ventilacin con aire o con oxgeno suplementario. B.-1PPV con oxgeno administrado de un cilindro porttil " 6 " con regulador. (Cortesa de Puritan Bennett Corp.)

Equipo y abastos Las bolsas autoinflables, comprimibles, con mascarillas adjuntas, estn diseadas para res tablecer o ayudar en la respiracin normal. Una mascarilla facial completa de plstico permite la vigilancia visual continua de la boca y nariz del paciente, lo cual es de gran beneficio en caso de regurgitacin o vmito y de utilidad para observar cambios en la coloracin u obstruccio nes de la respiracin. Generalmente parte del sistema lo constituye una boquilla o adaptador, de tal forma que pueda administrarse un por centaje elevado de oxgeno. En la figura 7-214, B, se muestra un tipo de mascarilla, bolsa y abasto de oxgeno de uso frecuente. Para usarse con mxima eficiencia en IPPV, este equipo requiere una prctica mnima, aunque conti nua, y sus ventajas sobre la ventilacin boca a boca (o nariz) se basan en razones estticas y en la posibilidad de lograr una concentracin ms rica de oxgeno. El primero de estos dispositi vos, la bolsa AMBU, lo construy el dentistamdico-anestesilogo dans Henning Rubn, a mediados de la dcada de 1950. En 1964, la Asociacin Mdica Estadounidense (AMA) la incluy en su lista de "los adelantos mdicos ms importantes en anestesiologa del ltimo cuarto de siglo".

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medio de uno de varios mtodos apropiados. Un mtodo comn lo constituye una mascarilla facial completa. Una vez que la mascarilla se ajusta cmodamente a la cara, se oprime el botn de la vlvula. El oxgeno administrado infla y llena los pulmones a aproximadamente 40 torr (54 cm de H 2 0), lo cual es aceptable fisiolgicamente. La presin permanece cons tante hasta que se libera la vlvula. Entonces, se produce exhalacin pasiva. En ninguno de los casos hay reinhalacin. La vlvula de Robertshaw puede proporcionar hasta 160 1/min de oxgeno puro y la vlvula de alivio de la presin se dispara a 40 torr. Las vlvulas de demanda pueden conectarse, ya sea al aparato de sedacin (unin DISS, = tubo de 2 m) o a cilindros " D " o " E " provistos de un regulador. Se recomienda el tamao " E ' \ Los cilindros operan tpicamente con un abasteci miento de oxgeno regulado a 40-90 psig. Depuracin de los gases Segn los informes, en diferentes consulto rios dentales se han encontrado vestigios de xido nitroso, que van desde unas cuantas par tes por milln (ppm) hasta varios millares. El Instituto Estadounidense de Seguridad y Salud Ocupacional (NIOSH), segn su "Criterio sobre una norma recomendada. . .para exposi cin ocupacional a gases y vapores anestsicos de desecho" (documento sobre criterios) esta bleci en marzo de 1977 que, durante la admi nistracin de xido nitroso como nico anest sico, ningn trabajador debe estar expuesto durante un tiempo promedio ponderado (TWA) a ms de 25 ppm durante la administra cin de anestesia. Adems, con la nueva tecno loga pueden obtenerse niveles menores a 50/ppm en el consultorio dental. Una publica cin subsecuente de abril de 1977 se refiere exclusivamente al "Control de la exposicin ocupacional a xido nitroso en la sala de ciruga dentar*. La preocupacin de la Asociacin Dental Estadounidense (ADA) sobre los mlti ples problemas relacionados con la determina cin del potencial de daar la salud, as como de los niveles de xido nitroso, y las condicio nes ptimas de depuracin de los gases, se tra taron en una serie de documentos en el nmero de octubre de 1977, de la revista de la ADA.

La reanimacin boca a boca (o a nariz) es efectiva en muchas situaciones de urgencia. Laerdal distribuye una mascarilla plegable de bolsillo, que de acuerdo con su publicidad, est lista en segundos, brinda proteccin al socorris ta y es efectiva en la ventilacin. El socorrista respira en el tubo, el cual penetra en la mascari lla que cubre la boca y orificios nasales. Noso tros no hemos tenido oportunidad de utilizar esta tcnica. La vlvula de demanda de Robertshaw (fig. 7-174) y Hudson 1 son ejemplos de los produc tos disponibles comercialmente, que pueden administrar oxgeno al 100 por 100 a un indivi duo que an respira o al que ya no. Por ejem plo, cuando se usa la vlvula de Robertshaw como regulador de demanda, proporciona oxgeno a un paciente que respira espontnea mente debido a la presin ligeramente negativa creada por el esfuerzo inspiratorio. La presin negativa provoca la abertura de la vlvula para liberar una cantidad proporcional de oxgeno. Cuando la inhalacin cesa, tambin lo hace el (lujo de oxgeno. Cuando se usa como reanimador para el indi viduo que no respira, la vlvula de Robertshaw La lectura crtica de los documentos mencio se conecta a la va respiratoria del paciente por nados, as como una revisin de la bibliografa

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Equipo tal, en comparacin con muchos consultorios dentales. La rotacin comn varias veces por hora o el cambio del aire de la habitacin, los circuitos semicerrados o cerrados para gases y vapores anestsicos con tcnicas de depuracin y flujo bajo, hacen que sea relativamente fcil para el hospital conforme al criterio recomen dado por la NIOSH. Por ejemplo, puede cubrirse fcilmente ese criterio (quizs) en un consultorio dental con aire acondicionado en el sur de California. Por el contrario, un consul torio dental situado en un edificio con muros recubiertos por cortinas y ventanales fijos (paneles de vidrio), y un intercambio de aire menos que ptimo, en relacin con las ppm de xido nitroso en el aire, puede constituir un problema muy difcil en relacin con la depura cin de los gases. Un dentista de Los Angeles, con la ayuda de un asesor ingenioso, para insta lar el sistema, pas la tubera de descarga del sistema de depuracin hacia la azotea del rasca cielos, a travs del cubo del elevador. Esta opcin puede no estar disponible en todos los casos. Las publicaciones de la NIOSH, ADA y

que citan, conduce a la opinin de que no es fcil determinar la necesidad de depuracin. De hecho, los consultores de los comits de NIOSH y ADA encontraron desconcertante la valora cin del posible peligro para la salud, por vesti gios de ppm de xido nitroso, cuando se usa para sedacin. La Oficina de Investigacin Econmica y Estadstica (ADA) planea publi car las comunicaciones preliminares del estudio realizado por la Universidad de Stanford y la ADA sobre 30 000 dentistas y sus asistentes, expuestos a xido nitroso que trabajan junio al silln dental. Hasta que se disponga de estos resultados y la Administracin de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA). revise el criterio propuesto por la NIOSH y promulgue una ver sin final, es probable que no se tome ninguna decisin sobre si la depuracin de los gases debe ser obligatoria y bajo qu circunstancias. Por lo comn, se ha aprobado que la depura cin de los gases es aconsejable en sitios donde se administra anestesia. Existe la opinin gene ral de que la depuracin se logra mucho ms fcilmente en el quirfano ordinario de hospi

BOMBA DE ASPIRACIN Fig. 7-22. Las fuentes potenciales de escape de xido nitroso en el consultorio dental se indican con flechas. (Cortesa de C. Whitcher, M.D.)

Equipo y abastos
Entrada de aire

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Fig. 7-23. A: Mascarilla doble de depuracin con aspiracin en el espacio intermedio. Seccin frontal. B: En uso. (Cor tesa deC. Whitcher, M.D.yG. Brown.)

otras, explican con cierto detalle el proceso para obtener el TWA de vestigios de xido nitroso en el consultorio, y cmo reducir al mnimo la contaminacin. La figura 7-22 indica las fuentes de xido nitroso en la exposicin ocupacional odontolgica. Como ejemplos, se han elegido dos circuitos para depuracin de los gases. Diferentes adaptadores permiten su uso con todos los

aparatos de sedacin. La figura 7-23 muestra una mascarilla doble. El circuito Mapleson D, representado diagramticamente en la figura 1-24A-F, es un circuito seguro y sencillo.3 Desde hace mucho tiempo los anestesilogos usan satisfactoriamente la vlvula depuradora de gas. Nosotros concluimos que la decisin de depurar o no los vestigios de xido nitroso debe

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Equipo

Fig. 7-24. Circuito de sedacin de xido nitroso modificado para reducir ia contaminacin ambiental. A: Pueden hacerse conexiones a ia tubera corrugada de las vlvulas evacuadora y en ' T * \ Se pueden conectar al tubo corrugado tamo una tubera doble como una mascarilla. B: Todo ei gas fresco se desvia hacia el tubo exterior estrecho en la base del flujmetro. C: -a conexin de a mascarilla a ia toma de gas fresco es semejante en ambos circuitos. D: Puede usarse una mascarilla que cubra toda la cara, una cnula nasal o tubos nasofarngeos en lugar de la mascarilla nasa!, siempre que se inserta una pieza en " T " para la entrega de gas fresco. E: Detalles de la vlvula de depuracin de gas que muestra la derivacin de gas fresco antes de ia vlvula. F: Se iiustra la evacuacin dei gas espirado, ya sea a travs dei tubo de aspiracin que pende en forma laxa en !a extremidad de evacuacin, o de !a colocacin de sta junio a a salida de ventilacin del aire acondicio nado. (Cortesa de G. Alien, M.D., tornado de Anesth. Prog. 25:176, i976.)

Equipo y abastos

^=f\

D /

Bg, 7-24. fContinuacin,)

Kquipo y abastos basarse en la cuidadosa consideracin de los datos cientficos disponibles. Parece prudente suponer que ei "documento para criterios" en la actualidad reviste cierto grado de auto ridad. Por tanto, en vista del posible riesgo legal, la decisin actual del dentista de no depurar los vestigios de xido nitroso, debe tornarse en base a la comprensin clara y la informacin comu nicable. Limpieza

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En nuestra opinin, las condiciones elemen tales de higiene y respeto para los individuos que se presentan para recibir sedacin por inhalacin, dictan que se limpien despus de cada uso la pieza T y los componentes desarmables del circuito de respiracin. Existe conside rable cantidad de escritos sobre lo que se deno mina ei "dilema" de la esterilizacin.

Fig. 7-25. Resultados de las pruebas de cultivos lomados de la bolsa reservorio de un aparato de sedacin de circuitos adultos que se habia usado en una prctica pedodntica. A: Bolsa en uso continuo; sin limpieza. B: Boisa lavada. C: Bolsa tratada con el gas xido de eteno.

188

Equipo 7. Solucin de safohifn al 2 por 100 (solu cin de ortohidroxidiferal). Desinfectante detergente germicida de amplio espectro. El safohifn es estaniocida, pseudomonicida y tuberculicida, a cualquier tempera tura. 8. Oxido de eiieno (E.T.O.). Agente esteriziyuritr* s*5ci.''\cr* *>f.t~.-.;r\ p A n l r u T...-3O ?

Consideramos til presentar un conjunto de definiciones como guias para a limpieza, des contaminacin y esterilizacin de la bolsa de depsito, tubos de respiracin, adaptador, conectores y mascarillas y capuchones nasales. Las definiciones que mencionamos aqu fueron distribuidas ai personal de terapia respiratoria de los hospitales de la Universidad de lovva, Definiciones 1. Limpieza: Preceso por el cual se elimina del equipo de todo material orgnico o suciedad notoria, generalmente por medio de restregado con detrgeme. 2. Detergente, vn asente orsnieo hiroso.-5 ."it v-Vv.-. I.-.-..- *i(i n hihfc v liquido iuvv aDatiuo- de ia tensin su perficial. usado para lavado. Se parece al jabn por su capacidad de emulsionaaceites y poner la suciedad en suspensin, pero no precipita las sales de calcio y mag nesio. 3. Descontaminacin, Eliminacin de un agente infeccioso de ia superficie de un cuerpo; tambin de ia ropa, o de su inte rior. . . , instrumentos o apositos quirr gicos o sobre otros artculos inanimados o en su interior. 4. Desinfectante. Agente que destruye o i n o i be microorganismos causantes sn lecciones. 5. Desinfeccin. La muerte de agentes infec ciosos en el exterior dei cuerpo por medios qumicos o fsicos aplicados directamente, 6. Esieriiizar, Eliminar todos ios microorga nismos.

bacterias escoras hossos v Yuros 9. Aeracin. Proceso por el cual artculos que han sido expuestos a E.T.O., se somet a. a a v v i u u c rt;c u u c : i ; v v.if\.LiiiitS

durante periodos variables (50-60C de 8 a 12 horas). La pieza en T y oros objetos de metal, de preferencia se limpian (incluyendo ultrasoni do), secan y esterilizan en autoclave. _,a solucin ce giuiaraiueniuo ^v^ioex; as . por virus y bacterias* incluyendo M. tuberculosis. por inmersin durante 10 minutos. La inmer sin durante 10 horas inactiva los virus A y S de la hepatitis. Ei glutaraldehido y otros Drenarados son, o pueden ser. tanto irritantes como
VJIU-C:' .-. i / v i / t *V**V*T?V b t U w n n ' u c arauu

en forma precisa las instrucciones del fabrican te que acompaan al agente empleado. El cap tulo sobre limpieza y esterilizacin escrito por Dorsch y Dorsch72 es sumamente ti!. La ejecucin de un programa no publicado, irregular pero continuo de revisin de muestras para determinar el grado de Hmpieza y esterili zacin, constituye, en nuesira opinin, un poderoso incentivo para la prctica sistemtica de procedimientos "limpios" (g, 7-25 A, B> yQ.

SECCIN IV

Anatoma, neurofisiologa y farmacologa

Fig. 8-!. Sir Charles Bel! en su artculo de 1829 sobre los nervios de la cara, proporcion este dibujo representativo de ciertas fibras sensoriales y motoras del nervio trigmino, fibras des nervio facial, v la anastomosis de algunas de las fibras de ambcs nervios. (Tomado de Charies Beli: On zhe nerves of the face; un segundo articulo sobre este asunto. Phiios. Trans. Roy. Soc. Londres, pg. 328,1829.)

CAPITULO 8

Anatoma
MSCULOS, NERVIOS Y VASOS SUPERFICIALES FOSA CIGOMATICA MSCULOS DE LA MASTICACIN: ESPACIO MSTIC ADOR FOSA PTERIGOPALATINA NERVIOS, ARTERIAS, VENAS V SUS RAMAS Y TRIBUTARIAS Venas facial y maxilar interna; plexo venoso pterigoideo Arteria maxilar interna Artera dental inferior Ganglio perigopalatino y sus ramas Ramas dentales superiores Ramas suborbiarias NERVIO MAXILAR INFERIOR Nervio bucal Nervio aurieulotemporal Nervio lingual Nervios dental inferior y miiohioideo PLEXOS DENTALES SUPERIOR E INFERIOR DRENAJE LINFTICO

Cuando un paciente experimenta o anticipa sensaciones desagradables o doorosas en la boca o en la cara, el dentista o ei medico se inte resa muy especialmente en ia anatoma facial. En ese momento se convierte en asunto de importancia inmediata la causa de los estmulos desagradables, su va de transmisin, o los medios correctos de interrumpirlos. Los dentis tas administran sistemticamente anestsicos locales para interrumpir estmulos desagrada bles procedentes de los dientes, encas o tejidos blandos, durante los procedimientos de restau racin o quirrgicos y, quiz con menor fre cuencia, para favorecer ia hemostasia, inhibir ei reflejo nauseoso, auxiliarse en el diagnstico diferencial o calmar dolor facial. Indudable mente, la anatomia desempea un gran papel en muchos tratamientos dentales, aunque es fcil perder de vista las relaciones tridimensio nales del tejido conectivo, vascular y estructu ras nerviosas involucradas. Se puede mostrar que es posible operar con buenos resultados dentro de lmites anatmicos que el dentista no reconoce, pero que no pueden rebasarse sin provocar efectos posteriores desagradables. El propsito de este breve repaso es considerar algunas estructuras anatmicas relacionadas con los elementos nerviosos importantes para la anestesia local en la prctica dental.

MSCULOS, NERVIOS Y VASOS SUPERFICIALES Las estructuras ms superficiales que deben considerarse en la cara, a partir del vestbulo bucal, son la mucosa, los msculos de la expre sin facial, con su recubrimiento aponeurtico, particularmente ei msculo canino, la arteria y vena faciales y las ramificaciones erminaies del nervio suborbitario (fig. 8-2). El msculo canino se origina inmediatamente por debajo del borde dei conducto suborbita rio, en ia fosa canina, y se inserta en ia comisu ra labia!; sobre este msculo est situado ei elevador dei labio superior, originado en ios Huesos maxilar superior y malar, que va a inser tarse en el interior dei iabio superior (fig. 4-20). Entre ios dos msculos hay un espacio virtual, lleno de tejido conectivo areolar, en el cual se encuentran ramas terminales del nervio suborbitario, la vena facial y algunas veces la arteria facial, poco antes de penetrar al mscu lo elevador comn del aia de ia nariz y del labio superior, en el aia de ia nariz (otras veces la arteria facial est situada sobre el msculo elevador dei iabio superior). La vena facial se origina como vena angular, a nivel de la parte interna del ojo, y sigue un curso ms recto que la arteria facial, a travs de la cara, recibiendo

191

192

Anatoma, neurofxsiulogia y farmacologa

Glndula partida
~SCU:G

Vasos temporales superficiales

cigomtico mayor
Msculo elevador p r o p i o . / ^ de! labio superior _ Raz del nervio facial

Vasos faciales

Vientre posterior dei msculo digstricc

Msculo masetero 1 Msculo cutneo del cuesio

^ : ^ ^ ^ < ^ ^ ^ ^ i ^ 5 S ' - - - B a m a marginal mandibular ^^^^^^7^i^\:\^\ de? nervio facial ^ \ ianqllo linftico ^ f c K ^ A r t e r i a cartida externa T.WI 'Rama auricular de! plexo cervical superficial Vena yugular externa Nervio cervical transverso Nervio hipoojoso mayor \ Raz superficial del asa del hipogloso

Rama cervical x ' \y^?7: W&\ del nervio faca! ; - -' mfi

Ganglio linftico

7 \,

Vena yugular interna Msculo s s i s m o c i s i d o m a s t o i d e o

Fig. 8-2. Diseccin superficial de as estructuras de Sa cara y ei cuello. Se ha hecho una ventana en el cigomtico mayor para mosrar e trayecto de la ve^a facial y una de las ramas de nervio facial. Ei conducto de Sienson ha sido seccionado. (Cortesa de W.H. Roberts, M.D. Reimpreso de la primera edicin.)

mltiples venas tributarias. Termina en ia vena facial anterior o comn, que desemboca en ia vena yugular interna (ig. S-2). La vena facial carece de vlvulas. Se comunica con el seno cavernoso a travs de la vena oftlmica superior y con el plexo pterigoideo por medio de ia vena facial profunda. El trayecto anatmico de la vena facial tiene importancia directa en la prc tica clnica; puede aplicarse fcilmente una inyeccin intravasculai donde la "vena facial se sita por detrs de la arteria facial; y. el rea de la vena facial alrededor de ia nariz y labio supe rior, se conoce con frecuencia como el "rea de peligro" de ia parte superior de la cara. Las infecciones de esta rea, aunque generalmente se limitan a esa regin, pueden propagarse al

interior de ios vasos adyacentes, con el riesgo potencia! de una trombosis de la vena facial o incluso de seno cavernoso. ~~"*., El puiso de ia arteria facial se detecta inicialmente en ia base del maxilar inferior, o un poco por encima, en un punto situado delante del msculo masetero (fig. 8-2). En este punto la arteria est cubierta nicamente por e msculo cutneo del cuello, ia aponeurosis superficial y la piel. Si existe una hinchazn pronunciada, la arteria puede elevarse hacia el vestbulo bucal. Ai acercarse al mismo plano horizontal de la comisura labial, la arteria facial se sita en la masa muscular que contribuye a formar el modiolo (fig. 8-2), cerca de la membrana muco sa dei labio; su pulsacin puede percibirse desde

Anatoma la cavidad bucal, permitiendo ai dentista vigilar e pulso sin retirar la mano de la boca. Sus dos ramas en la cara son las arterias coronarias (labiales) superior e inferior, y termina en la arteria angular. La porcin facial de la arteria es muy sinuosa. Los nervios superficiales de la cara involucra dos en la administracin de anestsicos locales, incluyen ramas de los nervios suborbitarios, mentoniano y facial. Los dos primeros general mente se anestesian inencionaimente en sus agujeros respectivos. A veces el ltimo se anes tesia accidentalmente, por una inyeccin dental inferior mal situada, despus que el nervio surge del agujero estilomastoideo y se acerca a la cara posterointerna de la glndula partida. La aponeurosis que recubre los msculos de la expresin facial no es continua, como lo es en el cuello, en la glndula partida o en el recu brimiento de los msculos temporal y masetero. Por esta razn, y debido a los diferentes niveles

193

de fijacin de los diversos msculos faciales, el aire o ia infeccin que sean introducidos por inyecciones, o despus de ellas, as como por otros procedimientos odontolgicos, pueden seguir varias vias. Worth276 menciona la presen cia de aire en la mejilla despus de ia aplicacin Ge una inyeccin nipGsrmica u un anestsico local, y documenta 6 casos de enfisema quirr gico de la cara, por varias causas. E anlisis de Sicher y Dubrul242 sobre "La propagacin de ias infecciones dentales", proporciona al den tista una explicacin del proceso. En resumen, la administracin hipodrmica de un anestsico local en la regin anterior de la cara debe hacer recordar no slo el esqueleto seo, sino ia relacin con la arteria y venas faciales, ramificaciones terminales de ios ner vios suborbitario y mentoniano, y los msculos de ia expresin facial. A continuacin deben considerarse C muscuo masetero y *a gianouia
p a i U t i a , a s i CiJiiU su.

Msculo periglodeo externo

Aponeurosis nterpengoldes Ligamento esenomaxiiar

Tendn superficial de! msculo temporal

iki
Arteria maxilar

Msculo boccinador y aponeurosis

w !// yS

talaras

i l n d u s partida (corte) Nervio bucal

Msculo masetero

V Nervio dental inferior Tendn profundo dei mscuio iemporai Nervio lingual

Fig. 8-3. Misma preparacin dibujada en !a figura 8-2. La diseccin profunda muestra las relaciones de los nervios dental inferior y lingual con ia aponeurosis interpterigoidea (el ligamento esfenomaxar es la porcin engrosada posterior de la aponeurosis); el nervio dental inferior es externo, el nervio lingual interno (se ha hecho una ventana en la aponeurosis inter pterigoidea para mostrar este ltimo). (Cortesa de W.H. Roberts, M.D. Reimpreso de ia primera edicin.)

VJ4

Anatoma, neuroisiologta y farmacologa

Fosa cigomtca

^/ Fosa gienoidea
q < Apfisis masoides Ala externa

Hsnl?* esfenomaxilar
Hendidura pt=nnqo maxilar

de la apfisis ptengoides

Tuberosidad

k ^ * #

TS^

Ala Interna de la apfisis ptengoides

l g . $-4. Fosa - e s p o r a ! y cigon-ica, vistas por debajo y laeramenie.

FOSA CIGOMTICA
L3S rCHinCS C iHS iSHS Ci:liCa V pLT-

Los cuatro msculos de la masticacin y sus vasos y nervios correspondientes, estn situa dos en el espacio masieador. Este espacio est reeubierlo por la extensin superior de ia apneurosis cervical, que pasa sobre y entre ios msculos temporal, masetero y pterigoideos formando un espacio cerrado.2'5 En la, ligara o-^t se v05c*t ^ -icctO ei:V\?VCIHC uc ia aponeurosis. Los tres msculos de la masticacin ms pro pensos a ser perforados por una aguja, durante ia aplicacin de inyecciones profundas en esta arca, son tos muscusos pengoideos externo e incrno, as como ei msculo temporal y su ten dn de insercin {fig. 4-41). La insercin se encuentra principalmente en ia parte anterior de la cara interna de ia rama ascendente del ffH m m o f m o a rfe> I. a tosa puede juzgarse por las maxilar inferior (g. S-5c) y se extiende hacia principales estructuras que contiene, a saber: abajo hasta ei rea del tercer molar, como se los msculos pierigoideos externo e interno, aprecia en las figuras 4-4! y 4-44. En esta entre los cuales oasa una oorcin c la arteria

gopaaina son importantes en relacin con la anestesia dental por bloqueo. La gratificacin correspondiente a la comprensin del contenido y relaciones espaciales de estas fosas, es el aumento de la habilidad para producir una anestesia inmediata v oro funda, v la reduccin importante de la posibilidad de causar lesiones inadvertidas vor la colocacin incorrecta ie una aguja dentro de los espacios. ..! ,5 Puede decirse que ei espacio irregular uc ia fosa eigomtics (g. 8-4), en el acceso por ei vestbulo bucal durante una inyeccin de blo queo, se extiende hacia arriba hasta la cresta eseno-temporai del esfenoides, hacia atrs desde ia tuberosidad del maxilar superior hasta las apfisis masoides y estiloides y hacia adentro desde la rama ascendente del maxilar inferior hasta el ala externa de la apfisis plerigoides del esfenoides. La fosa carece de piso anatmico, y se describe en diversas formas como teniendo su imUe nienc-r en ei reborde alveolar del maxilar superior275 o extendindose hacia abaio hasta ei interi*

maxilar interna, y el plexo venoso pterigoideo, asi como los nervios maxilar inferior, dental inferior lingual y cuerda del tmpano; ei liga mento esfenomaxilar y su comunicacin con la

hendiduia esfenomaxilar, la fisura pterigomaxiiar y la fosa tmpora! (lg. 4-26). MSCULOS DE LA MASTICACIN; ESPACIO IIASTiCADOR (ig. 8-5a-c)

Anatoma ltima figura e! tendn est situado inmediata mente detrs de la punta de ia aguja. El tendn superficial puede palparse a io largo de la rama ascendente del maxilar inferior, y particular mente en el rea de la escotadura coronoides (figs. 4-34 y 4-35). Por tanto, constituye un punto de referencia confiable y til para deter minar el plano de insercin de ia aguja (vase Inyeccin, pgina 98). La porcin inferior tendinosa del msculo se adosa a la tuberosidad del maxilar superior cuando la boca se abre con amplitud, dificultando la realizacin de un blo queo del nervio dental posterior. / Frecuentemente se considera que el msculo pterigoideo externo est situado muy arriba, como para ser traumatizado durante la aplica cin de inyecciones. En realidad, su posicin dentro del espacio masticador lo sita a una dis tancia a ia que fcilmente se lesiona durante ia aplicacin de inyecciones dentales posteriores o inferiores (fig. 8-56). Las dos porciones del msculo se originan en la superficie inferior del temporal (porcin superior) y el ala externa del esfenoides (porcin inferior),'y se insertan por un tendn grueso comn, corto, en el interior del cndilo, disco y cpsula de a articulacin temporomaxilar. El msculo pterigoideo interno tambin se origina en dos porciones. La porcin inferior, ms pequea, parte de la tuberosidad del maxi lar superior y de la apfisis piramidal del palati no, en tanto que la porcin mayor se origina en la cara interna del ala del esfenoides y en el fondo de la fosa localizada entre ambas alas. Como puede observarse en un corte frontal (fig. 8-56), las fibras del msculo pterigoideo interno se aproximan al borde externo del msculo pterigoideo externo. A partir de este punto de origen, el pterigoideo interno se dirige hacia atrs, hacia arriba (45) y hacia afuera, hasta fijarse en el ngulo de! maxilar inferior. A este nivel se encuentra el conducto oblicuo para la arteria y nenio miiohioideos, inmediatamen te deiante de la insercin del msculo, en tal forma que el vaso y el nervio pasan entre el msculo y el maxilar inferior (fig. 8-56). En la figura 4-34 pueden apreciarse el conducto y el rea rugosa de la insercin muscular.

195

tarse en un rea amplia de la regin del ngulo del maxilar inferior y hacia adelante del mismo. Este msculo no est implicado directamente en las vas ordinarias de acceso de la anestesia dental local, pero en caso de trismus, su accin, al cerrar las mandbulas, dificulta mucho ms las inyecciones intrabucales. Los msculos de la masticacin estn inerva dos por ramas del tronco dei nervio maxilar inferior o de su divisin anterior. Por esta razn, si es necesario aliviar el trismus, pueden bloquearse estas fibras nerviosas motoras, asi como sus componentes sensoriales, practicando un acceso extrabucal al agujero oval (bloqueo del nervio maxilar inferior, pg. 106). FOSA PTER1GOPALATINA La fisura pterigomaxilar (pterigopalatina) (figs. 4-23 y S-4), que constituyen un punto de referencia bien conocido de los dentistas a tra vs del estudio de radiografas cefaomlricas, marca el acceso lateral a la fosa pterigopalati na. El contorno de la pequea fosa puede com pararse con un iringuio invertido, teniendo como base el crneo (fig. 4-31Q. Est situada en direccin anteroposterior, entre la superficie posterior del maxilar superior y la apfisis pterigoides del esfenoides y, de afuera hacia adentro, entre la fisura pterigomaxilar y la placa vertical t\ hueso palatino.

La fosa representa un punto clave para rela ciones anatmicas importantes. Por ejemplo, en el crneo puede pasarse sucesivamente una sonda a travs de ia fosa cigomtica, fisura pterigomaxilar, agujero perigopaiatino, aguje ro esfenopaiatino, Hasta el interior de ias fosas nasales. Entre los orificios situados en a pared posterior de la fosa se encuentran el farngeo, el conducto vidiano y el agujero redondo mayor que da paso al nervio maxilar superior. En la pared interna, el agujero esfenopaatino condu ce a la arteria esfenopalatina y al nenio esfeno paatino interno, as como a otras ramas del ganglio perigopaiatino y dei nenio maxilar superior. Por debajo, el conducto palatino anterior da paso a los vasos palatinos descen dentes y a ios nenios palatinos (figs. 4-31 y 8-6). El conducto termina en el agujero palatino anterior (figs. 4-15, 4-16 y 8-4) al cual el dentis El msculo masetero est situado en el extre ta tiene fcil acceso por el paladar, un poco por mo externo del espacio masticador (fig. 8-56- delante del gancho de la apfisis pterigoides, y d). Se origina en el arco cigomtico y sus fibras siempre en el mismo plano sagital (fig. 8-6). se dirigen hacia abajo y hacia atrs para inser

Nervio auriculotemporal

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Msculo estilogloso

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Arteria facial

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Msculos digstrlco, estiloide Glangiios linfticos Arteria cartida interna. Vena yugular interna

I i .

Fig. $-5. Corles frontales izquierdos de la cabeza de un nio de ocho aos de edad, en donde el plano aproximado de las cuatro secciones frontales izquierdas se muestra con las lincas verticales (a a el) que se aprecian en el plano sagital derecho. Las figuras a a s mues tran la superficie anterior de cada seccin frontal, a: Seccin frontal a travs del cndilo y el cuello del maxilar. Ntense las relaciones de las arterias y las venas maxilares internas, los nervios auriculotemporales y el ligamento esfenomaxilar.

Msculo temporal y aponeurosis Arteria maxilar interna Msculo periestafilino externo Conducto auditivo Msculo periestafilino interno Msculo pterigoideo interno Msculo constrictor superior de la laringe Msculo estilogloso Ligamento estilohioideo Nervio mllohioideo Glndula subrnaxilar Porciones superior e interior del msculo pterigoideo externo Arco cigomlico Porciones superfical y profunda del msculo masetero Glndula partida Arteria, nervio dental inferior en el agujero dental inferior

Cartlago tiroides

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Fig. 8-5. b: Corte frontal de la rama ascendente del maxilar inferior a nivel del agujero dental inferior.

Fosa craneal media rbita Msculo temporal

Seno esfenoidal
Nervios maxilares superior y cigornlico Ala externa de la apfisis pterigoides Nervio bucal Arco cigorntico
K

Gancho de la apfisis pterigoides Msculo macetero, aponeurosis Nervio lingual Msculo hiogioso Conducto submaxilar Arteria lingual Nervio hipogloso mayor Hueso hioides, cuerno menor Glndula submaxilar Conducto dental inferior
"i

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Msculos digstico, estilohioideo

Msculo omohioideo

Fig. 8-5. c: Corle frontal del plano del cuerno menor del hueso hioides y del gancho de la apfisis pterigoides.

Anatoma

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200

Anatoma, neurofisiologa y farmacologa NERVIOS, ARTERIAS, VENAS Y SUS RAMAS Y TRIBUTARIAS trigmino ha desarrollado en su mayor parte las relaciones caractersticas de su trayecto en el lactante, nio o adulto, punto que debe recor darse cuando se administran anestsicos locales a un nio (fig. 8-7). En forma sorprendente, de acuerdo con datos experimentales, la inerva cin de la pulpa de los dientes puede no ocurrir sino hasta ei momento de su erupcin. El quinto par craneal es el mayor y ms complica do de los nervios craneales. Es el principal ner vio sensorial de la piel de la cara y porcin ante rior del cuero cabelludo, dientes, boca y fosas nasales (aferente somtico general, exteroceptivo, y tambin propioceptivo de los msculos) y el nervio motor de varios msculos, incluyendo ios de la masticacin (visceral especial eferen te). Es de inters clnico particular, el hecho que ei trigmino se conozca por sus ejemplos de dolor irradiado de otras reas o nervios del cuerpo; por ejemplo, la irritacin de una rama del trigmino puede experimentarse como dolor en otra, o en los nervios cervical superior, sosofarnsco y vaao.

Una descripcin simplificada de los sistemas nervioso y vascular, se disea clsicamente simplificando la red profusa de nervios y vasos que se encuentran en la regin de la cara, para favorecer su memorizacin y aplicacin clnica. Desde hace mucho tiempo se ha examinado la red venosa faciai por medio de diseccin y se ha descrito grfica o verbamente en textos corres pondientes (ng. 8-1). Ms recientemente, 8assett24 public un enorme atlas estereoscpico de anatoma humana (Siereoscopic Atlas of Human Anaomy). Una seccin de este Atlas no slo seala los nervios, sino adems propor ciona una idea del riego sanguneo de la cabeza y cuello, que es muy abundante. La regin de la cara es relexgena hacia las ocho y media semanas de vida fetal139 y ei siste ma nervioso perifrico muestra las ramificacio nes principales del adulto al tercer mes de vida fetal. Por tanto, durante la vida fetal, el nervio

Nervio vidiano
Ganglio tico Cuerda de! tmpano Arteria menngea media Ner/tc faca*Arteria r_ cartida interna; 7 "-J?^j '
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Ganglio esfenopaiatfno Nervios pterigopaiatinos

Nervio maxiiar superior

__._ Nervio maxiiar inferior Nervio auricloteroporai *%i'

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Nervio incua! .---> Nervio denta inferior P i f e S ' " H W Orificio larngeo de ia trampa de Eeustaquio ^ M6scu;o pteri- goideo interno Msculo periestaiiino externo fjj"" \ ^ Nervio pterigodeo interno '^Nervios palatinos r'aUdar duro

^ p f e ^ p
. :-_J^^ ;J^^

"Ala interna
de ia apfisis ptergoides

Paladar blando Gancho de a apfisis perigoides

Fig. 8-6. Vista interna de una preparacin disecada seccionada en e! piano medio sagital. Se muestran el nervio maxilar inferior y sus ramas, el nervio tico en la regin cigomica, el nervio maxilar superior, sus ramas y el ganglio pterigopalatino en la-fosa pterigopalatina. (Cortesa de W.H. Roberts, M.D. Reimpreso de ia primera edicin.)

Anatoma
. t- c AKt^ta . ,/i.

201

mlm
Nervio ptico anteriores

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ftim Tabique W3BM?Wm> n a s a fF"'";..\\

GStS&M
Giango semilunar \
Nervio denla! posterior

incisivo central
temporal

\
Primer

Nervio denla! medio

molar permanente

Primer molar temporal

_-*-<'\ Incisivo j lateral \ / tmpora! /\ l \ ^ Canino

/ temporal

Segunao molar principas

Fig. 8-7. uiseccin que muestra ia inervacin de ios dientes superiores en un feto humano de ocho meses,

Partiendo de la cara lateral de la protuberan cia anular, las races del nervio trigmino se dirigen hacia adelante a ia fosa craneal media y forman el ganglio trigmino (fig. 4-1). El ganglio tiene tres ramas, la oftlmica, maxilar superior y maxilar inferior. Las dos primeras son totalmente sensoriales y la tercera tiene componentes tanto sensoriales como motores. En este texto no se estudiar el nervio oftl mico. El nervio maxilar superior directamente sensorial, sale del crneo a travs del agujero redondo mayor y penetra en la fosa pterigopalaina. A ese nivel se divide en tres ramas principales: la interna, constituida por el nervio pterigopalatino, la intermedia, por el nervio suborbitario, y la ms pequea y ms externa, por el nervio cigomico.242 Se describirn varias de sus ramas en relacin con el ganglio pterigopalatino (pg. 203).

El nervio maxilar inferior mixto, sensorial y motor, es el ms grande de ia regin cigomtica (fig. 4-1). Penetra en la fosa cigomtica a travs del agujero oval, inmediatamente por detrs de la porcin superior del ala externa del esfenoides (figs. 8-4 y 8-6). En este lugar, el msculo periestaino externo separa al tronco del con ducto auditivo, en tanto que el msculo pterigoideo externo se encuentra por su lado externo o superficial. Estas relaciones musculares pue den observarse en ia figura S-5b, en la cual el tronco nervioso se encuentra inmediatamente por detrs del plano frontal de! corte. Ei tronco del nervio maxilar inferior tiene slo de 2 a 3 milmetros de longitud; se divide en una rama anterior, que es primordiamente motora para los msculos de la masticacin, y una posterior, primordiamente sensorial, a travs de sus ramas auriculotempora! dental inferior y lin gual. Ei nervio maxilar inferior y por tanto, sus

202

Anatoma, neurofsiologa y farmacologa goideo est situado entre los msculos temporal y pterigoideo inierno, o entre los msculos pterigoideo externo e interno, de acuerdo con el trayecto de la arteria maxilar interna. Las tribu tarias del plexo corresponden a las ramas de la arteria maxilar interna, a las cuales acompaa; entre ellas se encuentran ias ramas esfenopaiatinas, farngea, suborbitaria, dental posterior, palatina ascendente, dental inferior y bucal, y venas de los msculos masticadores, meninges y conducto vidiano. El drenaje venoso de los dientes se origina en un rico plexo situado por debajo c la capa odonobistica y pasa a las llamadas venas regionales. El plexo pterigoideo tiene comunicaciones tanto profundas como superficiales. Por ejemplo, el plexo se comuni ca con el seno cavernoso y con la vena faciai. El drenaje venoso de esta rea es sumamente com plejo. El lector interesado debe consultar, para mayores detalles, uno o ms de los textos de anatoma regional o seera! mencionados en la

componentes motores y sensoriales, pueden bloquearse en el agujero oval (figs. 4-9, 8-4). Venas facial y maxilar interna; plexo venoso perigoideo Las principales arterias de ia cara son la faciai y las dos ramas termnales de la arteria cartida externa, ia temporal superficial y la maxilar interna, que es de mayor tamao. Las fotografas de moldes preparados por corrosin proporcionan una idea de grado de vasculari zacin facial (ig. 8-8). Ya se estudiaron el tra yecto superficial y ias relaciones de ia arteria y vena faciales (pg. 192). El retomo venoso de la cara generalmente es superficial, y la vena faciai, como la vena principal, recibe ramas tributarias que corresponden, en trminos gene rales, a todas las ramas de la arteria facial. La vena facial se comunica con el seno cavernoso a travs de ia vena oftlmica superior y con el plexo pterigoideo por medio de la vena facial profunda. La vena maxilar interno corresponde a ia primera porcin de la arteria maxilar inter na descrita ms adelante. La vena maxilar inter na recibe sangre del plexo pterigoideo y se une a la vena temporal superficial para formar el tronco temporomaxilar. El plexo venoso pteri

Arteria maxilar interna Tanto la arteria temporal como la maxilar interna se encuentran inieiaimcnlc en ia parte profunda de la glndula partida o incluidas en

Fg. 8-8. Fotografas de pane de un molde de corrosin de ias arterias de la cabeza y cuello en un recin nacido. A: Vista atcral izquierda. B: Vista anterior. (Cortesia dei Wkome Muscum of Anatomy and Physiology of the Roya! Coege of Surgeon of England. x Vi.)

Anatoma su espesor. La arteria maxilar interna se origina inmediatamente debajo del nivel del cuello del maxilar inferior, y en su trayecto ascendente y hacia adelante, penetra de inmediato en la fosa cigomtica. Con propsitos de descripcin, su curso se ha dividido en tres porciones: antes, durante y despus de los msculos pterigoideos, o porciones mandibular (primera), pterigoidea (segunda) y ptcrigopalatina (tercera). Como puede observarse en los cortes transversales (fig. 8-5) la arteria es vulnerable en ciertos pun tos de su trayecto a lesiones causadas por las agujas durante su recorrido a travs de la fosa. En la porcin mandibular, est situada entre el cuello del maxilar inferior y el ligamento esfenomaxilar (fig. 4-41). El nervio auricuiotemporal est situado por encima y las venas maxila res internas por debajo (fig. S-5a). En esta por cin (primera), entre las secciones que se pue den observar en la figura S~5a y b, la arteria descansa sobre el msculo pterigoideo externo y el nervio dental inferior. En la figura 8-56 se aprecia la relacin entre la arteria y el msculo pterigoideo externo, pero el nervio dental infe rior est oculto. En la porcin pterigoidea (segunda) se dirige hacia adelante por la super ficie interna (generalmente lateral) de la por cin inferior del pterigoideo externo (fig. 8-56) y, finalmente, en la tercera porcin, o porcin pterigopalatina, penetra en la fosa del mismo nombre, entre las dos porciones de origen del msculo pterigoideo externo (fig. 4-26). Arteria dental inferior

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Las ramas de la porcin pterigopalatina (ter cera) son las arterias alveolar, suborbitaria, del conducto pterigoideo, palatina superior o des cendente y farngea. Las dos primeras se origi nan antes que la arteria maxilar interna pase por la fisura ptcrigopalatina a la fosa del mismo nombre y se divida en ramas terminales. El tamao de la arteria alveolar es tai, que puede lesionarse fcilmente con la aplicacin de inyec ciones intravasculares (fig. 4-26). En su trayec to sinuoso sobre la tuberosidad maxilar, da origen a una o dos ramas que, junto con los nervios dentales posteriores, penetran en los conductos dentales posterosuperiores (figs. 4-9/1 y 4-23/?). La arteria contina a lo largo de la superficie exterior del hueso para irrigar la enca bucal y la membrana mucosa de la regin molar y premolar, y algunas de sus ramas llegan hasta el interior de la mejilla. Ocasionalmente, la arteria alveolar se origina en la arteria bucal. La arteria suborbitaria, que se origina por separado de la arteria alveolar, o por un tronco comn, penetra en la hendidura esfcnoidal y acompaa al nervio suborbitario a lo largo del piso de la rbita. Surgiendo por el agujero sub orbitario, riega la parte anterior de la mejilla y labio superior. En la prctica clnica rara vez se lesiona la artera a consecuencia de una inyec cin para bloqueo suborbitario. Ganglio pterigopalatino y sus ramas

El ganglio pterigopalatino, con sus ramas, colocado profundamente en el interior de la fosa es, segn Last,164 "ei ganglio de la fiebre La arteria maxilar interna tiene cinco ramas del heno (secrecin de nariz y ojos). Constitu en su porcin mandibular (primera), dos a las ye una 'estacin de transbordo' entre el del meninges, dos al odo y una, la arteria dental ncleo salival superior de la protuberancia inferior, que se dirige hacia abajo al agujero anular y las glndulas lagrimales, as como las dental inferior entre la vena (por detrs) y el glndulas mucosas y serosas del paladar, nariz nervio dental inferior (por delante) (figs. 4-39 y y senos paranasales". Su raz parasimptica 8-3). La arteria se dirige hacia adelante por el procede del nervio petroso superficial y la sim maxilar inferior, abasteciendo la pulpa de los ptica de un plexo situado sobre la arteria car dientes, el hueso de la mandbula, as como su tida interna, por medio del nervio petroso pro periostio y enca. La arteria mentoniana se fundo. Estos dos grupos de fibras autnomas se origina en el agujero del mismo nombre para unen en el agujero rasgado medio para alcanzar proporcionar riego a la piel y msculos vecinos, el ganglio bajo la forma de nervio vidiano. La en tanto que las ramificaciones del tronco prin raz sensorial procede del nervio maxilar supe cipal continan hacia adelante para abastecer rior. El ganglio tiene ramas de distribucin orbitarias, nasales, farngeas y palatinas. Las los dientes incisivos. dos ramas que el dentista anestesia ms a menu Las cinco ramas arteriales de la porcin pteri do son el nervio nasopalatino y el nervio palati goidea (segunda), con sus venas acompaantes, no anterior. Este ltimo pasa a travs del aguje son la bucal y las de los cuatro msculos de la ro esfenopalatino, cruza el techo de las fosas masticacin.

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Anatoma, neurofisiologa y farmacologa que ocurrir despus de inyectarle un anestsico local en el interior del conducto. Ramas dentales superiores Generalmente, las ramas dentales superiores se describen como nervios y vasos posteriores. medios e inferiores. De ordinario, los nervios dentales posteriores son los nervios maxilares superiores ms proximales que anestesia el den tista. El nervio se origina en el nervio suborbitario por uno o ms troncos que pueden dividirse en tres o cuatro ramas antes de alcanzar la superficie de la tuberosidad del maxilar supe rior, o en su superficie, o bien, despus de pene trar los orificios de la tuberosidad (vanse las

nasales y alcanza el tabique nasal, recorrindo lo hacia abajo y hacia adelante, con su homlo go contralateral, en direccin al conducto inci sivo. Sus ramas terminales inervan el tejido gingival palatino en la regin incisiva (fig. 415). Tiene una comunicacin ms con el ner vio palatino anterior, que llega al paladar des pus de haber pasado a travs del conducto del mismo nombre (fig. 4-31C y 8-6). El acceso a estos nervios por parte de las anestesilogo se describe en la pgina 71. Los nervios palatinos medio y posterior tambin descienden en el con ducto, pero surgen por los agujeros palatinos menores c inervan el paladar blando y las amg dalas, por lo cual el anestesista debe preparar al paciente explicndole la deficiencia sensorial

Fig. 8-9. Radiografas de los huesos raciales en posiciones frontal (A y B) oblicua izquierda anterior a 20. (C), que muestran conducto y los agujeros suborbitarios as como el conducto (a.s.a.) y el agujero dentales anteriores. A: Seno maxilar izquierdo hipoplsico con conduelo a.s.a. claramente definido; seno derecho normal con slo una porcin proximal visible del conducto dental anterior. Ntense los conductos anastomticos. En la lnea media se aprecia un conducto del tabique visible a la izquierda de las flechas curveadas. B: Agujero anterior situado por fuera y distinto del agujero suborbitario. C: Vista oblicua que muestra la totalidad del conducto vascular a.s.a. y el agujero y el conducto infraorbitario. (Cortesa de K. Dolan, M.D., Profesor de Radiologa, University Hospital, Iowa City, E.U.)

Anatoma figs. 4-9/4, 4-235 y 4-26). En cualquier caso, una rama inerva usualmente las superficies mucosas gingival posterior y bucal adyacente. De hecho, la rama puede en ocasiones sustituir al nervio bucal (pg. 206). Las ramas de los ner vios dentales posteriores para los dientes reco rren los conductos seos, alrededor de los senos maxilares, en un plano aproximadamente hori zontal. El conducto superior y menor est situa do a nivel de la apfisis piramidal, y el inferior entre sta y el reborde alveolar. Estos nervios tambin inervan la mucosa de los senos maxila res. El conducto para la rama interior del ner vio dental posterior puede identificarse hacia adelante hasta el nivel de los caninos. Cuando falta el nervio dental medio superior, las ramas, junto con las del nervio dental anterior supe rior, inervan el primer molar permanente. En la figura 8-9/1 se muestran conductos anastomticos entre los fascculos vasculonerviosos denta les superiores anterior y posterior. La arteria alveolar se origina en la arteria maxilar interna en la fosa cigomtica, al pene trar esta ltima en la fosa pterigopalatina. Sigue el trayecto sinuoso de los nervios para regar los molares y premolares, as como el periostio, alveolos y enca adyacentes, y la mucosa del seno maxilar. Como sucede con el nervio, una rama no penetra al conducto sino que se extiende por debajo de la apfisis pira midal para abastecer al msculo buccinador y a la mucosa bucal. Los nervios dentales superiores medios y las arterias abastecen a los premolares o molares primarios. Los libros de texto anatmicos clsi cos no muestran uniformidad alguna en la des cripcin de ese riego sanguneo.65,195 En cuanto a los nervios correspondientes, la revisin de textos relacionados con los nervios dentales superiores, estudiados por los mtodos de diseccin o tcnica de bloqueo anestsico,122 indica que a menudo faltan los nervios dentales superiores medios y que la inervacin del nervio dental superior sigue un patrn que puede variar segn el individuo y bilateralmente en una misma persona (figs. 4-11 y 4-12). Si faltan los nervios y arterias dentales superiores medios, su funcin probablemente se suple por las ramas dentales posteriores y anteriores. La arteria y vena faciales, en su trayecto des crito anteriormente, cruzan el rea de las races de los premolares (figs. 4-20 y 8-2). A partir de su fijacin sea en el rea molar, el msculo buccinador se dirige hacia adelante por la meji

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lla y, aunque sus fibras pueden ser perforadas por la aguja, rara vez se toma en consideracin en la anestesia clnica de los dientes en las reas premolares (figs. 8-3 y 8-5c/). Las fibras de los nervios dentales anteriores establecen una comunicacin entre el nervio suborbitario y la pulpa dentaria. Estas fibras tambin abastecen parte del hueso alveolar bucal y de la membrana mucosa del seno maxi lar. El nervio dental anterior tiene aproximada mente la tercera parte del tamao del tronco del nervio suborbitario, del que se origina a un nivel considerablemente posterior en el conduc to suborbitario, a veces por detrs de su punto medio, y comnmente en el rea de la tuberosi dad (fig. 8-7). El nervio dental posterior se diri ge hacia adelante desde su origen en la parte externa del tronco original, en un conducto grande y constante. Este nervio hace un viraje hacia abajo, en un punto situado a 7 u 8 mil metros por fuera del agujero suborbitario (fig. 8-95) e inmediatamente por debajo de la sutura maxilomalar, y despus recorre transversalmente la pared del seno maxilar hasta alcanzar la pared externa de las fosas nasales, terminando finalmente en la extremidad anterior del corne te inferior. En la parte interna del alveolo cani no y del borde del orificio nasal, es donde el nervio "origina su primera rama dental apreciable para el canino, pudiendo distinguirse ramas menores para los incisivos".144 En su artculo descriptivo clsico, Jones144 llama la atencin al hecho que en las interven ciones quirrgicas de seno maxilar es importan te recordar que el conducto es grande y cons tante, como una rectificacin a la impresin comn de que el nervio dental anterior consiste en ramas pequeas que recorren hacia abajo conductos seos pequeos de la pared anterior de los senos. Tambin es de importancia la contribucin real que hacen estos nervios y vasos acompaantes a las paredes externas e internas de las fosas nasales. Obviamente, el nervio dental anterior puede anestesiarse en ocasiones mediante infiltracin supraperistica, bloqueo suborbitario o dental posterior, y siempre con bloqueos de la segunda rama. Estos bloqueos y sus puntos de referencia anatmicos relativos se describen en el captu lo 4. Las arterias alveolares superiores se ramifi can a partir de la arteria suborbitaria y siguen el trayecto de los nervios acompaantes para anastomosarse con las ramas de la arteria

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Anatoma, neurofisiologa y farmacologa temporal, pterigoideo externo y masetero. Ei nervio sensorial bucal inerva la mucosa de la superficie interna de la mejilla y de la enca adyacente y se comunica con ramas del nervio facial. Generalmente emerge entre las dos por ciones del msculo pterigoideo externo (fig. 8-51*) y se dirige hacia abajo y hacia adelante cerca de un conducto aponeurtico, o en su interior, fijo a la parte externa del tendn pro fundo del msculo temporal o, en ocasiones, dentro del msculo cerca de su borde anterior. Despus de emerger a nivel del borde anterior de los tendones temporales, superficial y pro fundo, el nervio alcanza el msculo buccinador (figs. 8-3 y 8-50 donde se ramifica. Ramas individuales del nervio penetran al msculo buccinador e inervan casi toda la mucosa de la mejilla, con excepcin del rea posterosuperior que puede recibir fibras de la rama gingival de los nervios dentales posteriores. El nervio sen sorial bucal se encuentra en relacin recproca con los nervios dentales posteriores (pg. 207) y, por tanto, cualquiera de los dos puede iner var un rea mayor o menor. A menudo el den tista se preocupa por la distribucin del nervio bucal en la encia del segundo premolar y primer molar inferiores. El rea puede agrandarse para incluir todos ios dientes distales a los caninos, o el nervio puede estar excluido de la inervacin de cualquier porcin de encia.

alveolar posterosuperior (fig. 8-9,4) con las arterias nasales y cerca de las aberturas nasales del crneo. La arteria suborbitaria termina en la cara, con una distribucin semejante a las terminaciones de los nervios suborbitarios, y formando conexin anastomtica con la arteria angular, ramas coronarias superiores de la facial, ramas nasales y lagrimales de la oftlmi ca y la arteria transversal de la cara. Ramas suborbitarias Como es obvio, las ramas suborbitarias del nervio maxilar superior participan relativa y frecuentemente en la anestesia local. La enca que recubre los incisivos centrales y los nervios pulpares, contiene los receptores terminales para las sensaciones que finalmente alcanzan al sistema nervioso central a travs del nervio maxilar superior (fig. 4-13). Inmediatamente debajo de la enca est situado el periostio, de sensibilidad exquisita, que recubre el hueso sobre las raices dentales. En esta rea, las ramas terminales ms anteriores del nervio suborbitario inervan el prpado inferior, la piel de la nariz, la mucosa bucal y la piel del labio (fig. 4-20). Las ramas gingivales, junto con las de los nervios dentales anteriores, contribuyen a formar la rica red de tejido nervioso y vascular que responde en forma pronunciada a los estmulos nocivos. La red de fibras nerviosas, que se extiende entre los dientes incisivos centrales y caninos, y est acompaada de vasos sanguneos y linfti cos, se dispone en fascculos vasculonerviosos que van desde las encas a travs de perforacio nes en el hueso alveolar y por el agujero suborbitario, hasta el tronco original.

La rama posterior del nervio maxilar inferior es principalmente sensorial; slo el nervio milohioideo es muscular, lnicialmente se origina el nervio auriculotemporal y luego, un poco por debajo y por dentro del msculo pterigoideo externo, la rama posterior da origen a las ramas lingual y dentales inferiores. Estas ramas pron to se aprecian como las dos ramas ms grandes del nervio maxilar inferior (figs. 4-35 y 8-6). Estas continan hacia abajo, situndose en la NERVIO MAXILAR INFERIOR superficie exterior del msculo pterigoideo Se ha descrito brevemente el nervio maxilar interno, donde inicialmente se encuentran entre inferior (pg. 201). En su corto trayecto de 2 a 3 los msculos pterigoideo externo e interno, y despus entre el msculo pterigoideo interno y milmetros, el tronco proporciona una rama la rama ascendente del maxilar inferior (fig. que inerva las meninges y el msculo pterigoi- 8-56). deo interno. A continuacin se divide en una rama anterior y una posterior (fig. 4-1). Nervio auriculotemporal Nervio bucal El nervio auriculotemporal se dirige hacia La rama anterior del nervio maxilar inferior atrs situndose sobre la parte interna del es principalmente para inervacin muscular, cuello del maxilar inferior y por encima de los con una rama sensorial que es el nervio bucal. vasos maxilares internos (fig. 8-5a). Proporcio Las ramas musculares son para los msculos na parte de la inervacin de la articulacin,

Anatoma odo, regin temporal y glndula partida. Tambin las fibras posganglionares secretomotoras procedentes del ganglio tico conducen a la glndula partida.

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agudo hacia abajo y hacia afuera, para penetrar al agujero dental inferior, entre el ligamento esfenomaxilar y la rama ascendente del maxilar inferior. Sicher y Dubrul242 subrayan el hecho de que el nervio no tiene contacto con el maxi lar inferior por encima de su entrada en el con ducto dental inferior. Sin embargo, HollinNervio lingual shead135 sugiere que los nervios estn en contac El nervio lingual sigue un trayecto descen to con este hueso, por una distancia muy corta, dente, anterior e interior hacia el nervio dental por encima de la espina de Spix. Algunos ciru inferior (figs. 4-35 y 4-39), separado de ste por janos bucales que realizan neureelomas, con la aponeurosis interpterigoidea (figs. 4-40 y acceso anterior intrabucal, informan que en 8-3). Los dos nervios pueden estar comunica estos casos el nervio puede aproximarse al dos. Cerca de su origen, el nervio lingual se une maxilar inferior. El nervio est situado delante con el nervio de la cuerda del tmpano (figs. de sus vasos, detrs y por fuera del nervio 4-35, 4-40 y 8-6), lo que ayuda a la percepcin lingual (figs. 4-39, 4-40 y 8-3). Antes de pene de la sensacin del gusto en los dos tercios ante trar en el agujero dental inferior, el nervio den riores de la lengua y conduce las fibras parasim- tal inferior da origen al nervio milohioideo que pticas secretomotoras hacia las glndulas sub- perfora el ligamento esfenomaxilar (figs. 4-39 y maxilares y sublinguales. AI abandonar el espa 4-40) y recorre el surco milohioideo del maxilar cio masticador para penetrar en la boca, el ner inferior junto con sus vasos (figs. 4-35 y 8-5#), vio lingual se encuentra en una posicin super y pasando por fuera del msculo milohioideo, ficial, sujeto a ser lesionado por la punta de una lo inerva con fibras motoras, as como a la cavi aguja u hoja de bistur manejadas imprudente dad anterior del msculo digstrico. mente en la porcin lingual del panculo retroEl nervio tiene fibras sensoriales y la rama molar. El nervio lingual penetra en la cavidad cutnea, cuando est presente, inerva la piel de bucal como 1 mm debajo y detrs del tercer la porcin inferior y anterior del mentn. molar. Su localizacin es lo suficientemente ''En uno de cada diez de los cadveres exami superficial para poder comprimirlo con el dedo nados, se observ que manda una rama al ndice contra el maxilar inferior; la sensacin maxilar inferior. Penetra el hueso en la regin que se produce es desagradable. En este punto, el nervio est situado debajo del origen mandi mentoniana, no lejos de la lnea media, e inme del borde inferior del bular del msculo constrictor superior, en el diatamente por encima 242 maxilar inferior". La rama anterior del ner extremo inferior del rafe pterigomaxilar. Aqu, vio milohioideo puede contener fibras dentales. en el extremo superior de la lnea milohioidea, El nervio dental inferior, en el conducto del el nervio hace un viraje brusco hacia adelante, en la parte superior de la superficie interna del mismo nombre, se dirige hacia adelante, hacia msculo milohioideo, para continuar hacia la el rea premolar, donde se origina el nervio cavidad bucal (fig. 8-5c). En la cavidad forma mentoniano, inervando la piel del mentn, la da entre los msculos milohioideo e hiogloso, piel y membrana mucosa del labio, y la superfi que est ocupada por tejido conectivo, el ner cie alveolar facial. La continuacin del nervio vio lingual mantiene en suspensin al ganglio dental inferior se conoce como rama incisiva e submaxilar, forma una curva debajo del con inerva los dientes canino e incisivo, as como a ducto submaxilar, de la parte externa a la inter la enca facial adyacente. na, y posteriormente se distribuye en la mem El nervio dental inferior puede dar origen a brana mucosa de los tercios anteriores de la una rama dental posterior anormal para el ter lengua. cer molar, antes que el tronco penetre en el agujero dental inferior (generalmente, la rama dental se origina en el interior del conducto). En la variacin de la rama dental posterior penetra a un orificio pequeo situado delante y Nervios dental inferior encima del agujero dental inferior. Es posible y milohioideo que no se anestesie la rama anormal situada al solucin se El nervio dental inferior, situado debajo del frente del nervio principal cuando la242 deposita a nivel de la espina de Spix. msculo pterigoideo externo, forma un ngulo

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Anatoma, neurofisiologa y farmacologa PLEXOS DENTALES SUPERIOR E INFERIOR ramas terminales de las fibras periodontales as como por fibras procedentes de los nervios suborbitario y palatino o lingual, mentoniano y bucal, segn sea apropiado. Sin embargo, Ten Cate escribe, "es sorprendente lo poco que se sabe de la inervacin del periodoncio, cuando se considera importante el papel que desempe a . . .como sucede con el desarrollo del riego vascular, existe un vaco de conocimiento entre las primeras etapas de desarrollo y el ligamento maduro en relacin con la inervacin".255 DRENAJE LINFTICO

En los conductos alveolares seos del maxilar superior se encuentra una mezcla de fibras pro cedentes de todos los nervios dentales superio res para formar el plexo dental superior. A par tir de ste, se originan ramas dentales termina les superiores, inervando los dientes superiores, las ramas gingivales superiores abasteciendo las encas y ramas sensoriales para la mucosa del seno maxilar. En el maxilar inferior, el nervio dental infe rior se divide en un nmero variable de ramas, que se conocen como los conjuntos posterior medio y anterior.242 Estos nervios, junto con sus arterias y venas correspondientes, dan origen al plexo dental o alveolar inferior que inerva los dientes inferiores y el periodoncio. En las por ciones donde las encas no son inervadas por el nervio bucal, la inervacin se produce por ner vios interdentales procedentes del plexo. Las ramas del nervio dental superior o infe rior penetran en el orificio apical de cada dien te, donde se unen para formar un nervio pulpar comn.30 En un estudio anterior31 de secciones de 200 dientes humanos sin caries, se observ que el fascculo nervioso acompaa a los vasos sanguneos en el eje longitudinal de la raz, y se descompone en tres o cuatro fascculos fibrosos longitudinales principales cuando alcanza la porcin de la corona del diente. Estos fasccu los pasan hacia la periferia para inervar todas las superficies de la pared del diente.

Excepto la mencin de algunos ganglios lin fticos descritos clsicamente y de inters parti cular, no se estudiar el drenaje linftico. Tam bin debe considerarse el posible efecto del flujo linftico como auxiliar en la difusin de la solucin anestsica local, como por ejemplo en el caso de los bloqueos de los nervios suborbitario o mentoniano. El flujo linftico de la cara drena a tres grupos de ganglios: 1) los submentonianos que reciben drenaje del mentn y de la punta de la lengua; 2) los submaxilares que drenan la por cin central de la frente y los senos frontales a travs de la mitad anterior de la nariz y del seno maxilar, hasta el lado superior y la parte infe rior de la cara, incluyendo la parte lateral de la lengua y el piso de la boca, y 3) el grupo de ganglios preauriculares que drenan la porcin restante de la frente, regiones temporales, con tenido orbitario y mejillas. Entre los ganglios profundos son de particular inters los ganglios 17 Anderson, Hannam y Matthews revisaron retrofarngeos, relacionados con el drenaje de la inervacin de la membrana periodontal y de las fosas nasales y de los senos paranasales, los los tejidos gingivales. En resumen, el ligamento paladares duro y blando, la rinofaringe y la periodontal contiene fibras nerviosas que reco bucofaringe. rren desde la regin apical de la raz hacia el reborde gingival, a las cuales se unen fibras que El lector y el estudiante interesado deben penetran al ligamento lateralmente a travs de consultar material informativo autorizado del orificios del hueso alveolar. Estas fibras proce drenaje linftico, y bien pueden iniciarse con den de los nervios dentales superior o inferior. las referencias de los textos de anatoma men Los tejidos gingivales estn inervados por cionados en la bibliografa.65, ,35-l64-195-242-275

CAPITULO 9

Anestsicos locales
DR. IANM.FRASER QUMICA ABSORCIN Y PENETRACIN AL NERVIO MECANISMO DE ACCIN DESTINO Y METABOLISMO EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD FARMACOLOGA ESPECIFICA DE ALGUNOS AGENTES USO DE VASOCONSTRICTORES

Los anestsicos locales son, sin duda, los laboratorio de qumica orgnica. Estos anest medicamentos usados con ms frecuencia en la sicos locales sintticos se incluyen en dos grupos prctica de odontologa. Una comprensin a principales (fig. 9-1). fondo de las caractersticas fundamentales de su farmacologa proporciona la base para su 1. Los que estn ligados a un ter. uso clnico racional. 2. Los que estn ligados a una amida. En la forma que se emplean en odontologa, los anestsicos locales son medicamentos que Esta diferencia qumica produce importantes bloquean la conduccin nerviosa en forma desigualdades farmacolgicas entre ambos reversible, cuando se aplican localmente a las grupos, particularmente en relacin con su fibras nerviosas en concentracin adecuada. metabolismo, duracin de la accin y efectos Obviamente, la reversibilidad es una caracters colaterales. tica importante de cualquier anestsico local La molcula de anestsico local puede divi til. La aplicacin del anestsico local a la fibra dirse tambin en tres partes (fig. 9-1). nerviosa debe hacerse en tal forma que el agente alcance los cilindroejes individuales. Adems, 1. Una cadena lipfila aromtica. el anestsico local debe alcanzar estos cilindro2. Una cadena intermedia. ejes en concentracin suficiente para bloquear 3. Un grupo hidrfilo amino. la conduccin nerviosa sin producir toxicidad local o sistmica. Los cambios en cualquiera de estas tres partes La mayora de los anestsicos locales disponi de la molcula pueden producir modificaciones bles poseen estas caractersticas, y difieren slo en la potencia, duracin de la accin o toxici en ciertos factores, como son la potencia, velo dad del medicamento. En los compuestos de cidad de iniciacin de su accin, duracin y tipo ster, que se usan actualmente, la cadena toxicidad. La comprensin inteligente de estas lipfila aromtica la proporciona el cido acciones y diferencias puede basarse en la consi p-aminobenzoico, como lo ilustra la procana deracin de la qumica, absorcin, mecanismo (fig. 9-1); en algunos agentes que ya no se usan de accin, objetivo metablico, efectos latera ms, el cido benzoico o el cido m-aminobenles y toxicidad de los anestsicos locales. zoico formaba esta cadena. La sustitucin del grupo p-amino con una cadena aliftica, tal como el grupo butil en la tetracana (PontocaiQUMICA ne), aumenta la potencia, duracin y toxicidad En tanto que el anestsico local clsico, la del agente, en comparacin con la procana. En cocana, se obtuvo de las hojas de una planta alguno de los agentes tipo amida de uso actual, como por ejemplo la lidocana (Xylocaine) y la sudamericana, todos los agentes de uso actual mepivacana (Carbocaine), la xilidina constituen odontologa son productos sintticos del
209

210

Anatoma, neurofisiologa y farmacologa

Grupo aromtico lipofico Tipo ster; Frmula general Cadena intermedia Grupo amino hidrofhco

R.C

O -ORr
N

/
\

R,

O
Procana Tipo amida:

CM OCH 2 CHO /
N

NHi

\3

c /-

\C;H R, -N \ R< C.Hs

R NH
Frmula general

cR
o
CC H.

H, NHLidocana

N C-H*

H3
Fig. 9-1. Frmulas estructurales de algunos anestsicos locales.

ye la cadena lipfila aromtica; por tanto, estos agentes se conocen con frecuencia como xilididas. La toluidina reemplaza a la xilidina en el anestsico local amida conocido como prilocana (Citanest). La cadena intermedia es relativa mente uniforme en los agentes que se emplean hoy en da, excepto por la variacin del grupo ster o amida; el aumento de la longitud de la cadena conduce a un incremento en la potencia y toxicidad hasta un mximo, despus del cual los incrementos adicionales producen una decli nacin. La sustitucin de un grupo hidrfilo amino es semejante en la procana y la lidocana (fig. 9-1) pero constituye una fuente importante de variacin para producir otros anestsicos locales. Algunas de las diferencias en el meta bolismo y duracin de la accin entre las tres amidas, lidocana (Xylocaine), mepivacana (Carbocaine) y prilocana (Citanest), puede atribuirse a diferencias en la sustitucin del grupo amino. El reemplazo del grupo metilo en el nitrgeno amino de la mepivacana por un grupo butilo, produce un nuevo anestsico de accin mucho ms prolongada, la bupivacaina (Marcaine). El reconocimiento de estas caractersticas de la qumica de los anestsicos locales tambin es til para comprender algunos factores implica dos en su absorcin y penetracin a las fibras

nerviosas. El grupo lipfilo aromtico hace a la molcula fcilmente soluble en los lpidos de la

vaina nerviosa y de las membranas celulares. El

grupo amino convierte a los anestsicos locales en aminas bsicas dbiles, con un pKa de 7 a 9, y baja solubilidad en agua al pH fisiolgico. Sin embargo,.las soluciones en agua de una poten cia de hasta por lo menos 4 por 100, pueden prepararse agregando cido clorhdrico para obtener un pH de 6 o menor. La sal de clorhi drato puro es muy soluble en agua. En conse cuencia las soluciones para inyeccin se propor cionan como sal de clorhidrato, en tanto que los anestsicos locales en forma de pomada, que emplean un medio lipfilo, contienen la forma de amina libre del anestsico local. La existencia de una forma tanto de amina bsica o no ionizada, como la sal de clorhidrato o forma ionizada de los anestsicos locales, es de parti cular importancia para la comprensin de los sucesos implicados en la absorcin de los anes tsicos locales en soluciones acuosas, que se tratar en la siguiente seccin. ABSORCIN Y PENETRACIN AL NERVIO En general, los medicamentos que son cidos o bases dbiles atraviesan las membranas biol-

Anestsicos locales gicas slo en forma no ionizada.169 La absor cin y penetracin de anestsicos locales como bases dbiles, puede estar relacionada con este concepto clave que explica la mayora de los hechos observados.222 Como se indic en el comentario anterior sobre qumica, los anestsicos locales son aminas, con dos o tres posiciones sustituibles en el tomo de nitrgeno (aminas secundarias o terciarias). Con objeto de simplificar el estudio, la frmula se escribir simplemente como R = N, donde R representa todas las posiciones de sustitucin del nitrgeno de la amina. La frmula R = N tambin representa la forma base o no ionizada del medicamento. Cuando reacciona con cido clorhdrico, se produce la forma ionizada, como se muestra en la siguien te ecuacin (1): B=N + H + + C r R = N H + + Cl" (1) La proporcin entre la forma no ionizada, R ==N, y la forma ionizada R = N H + , en cual quier solucin especfica, depende de la concen tracin de iones de hidrgeno y de la constante de ionizacin de la reaccin, K*, donde (H+) (R=N) Ka = (R^NH+) (2)

211

La concentracin de iones de hidrgeno pue de expresarse en la forma de pH convencional, y la de Ka en la forma equivalente a (pKA) en esta ecuacin, tomando logaritmos negativos de las partes de la ecuacin, de manera que . (fcE=N) v pK a = pH - log (R=NH j~z + ) (3)

zado a un pH una unidad, por debajo de pK^ y como 90 por 100 no ionizado a un pH una unidad por encima de pKa La ecuacin (4) es til para comparar los anestsicos locales con diferentes valores de pQ en trminos de la proporcin del agente que se encuentra presente en forma no ionizada a un pH dado. Ese tipo de comparacin para valores de pH se proporciona en el cuadro 9-1 para la lidocaina y procana. En el tejido nor mal con pH de 7.4, la lidocaina est un 26 por 100 no ionizada, en tanto que la procana slo lo est 2.9 por 100. Esta diferencia en ioniza cin puede contribuir a diferencias en la efica cia al pH del tejido. En la figura 9-2 se ilustra la importancia de la relacin entre las formas no ionizadas y ioniza das para producir anestesia local. Si una solu cin de clorhidrato de lidocaina en el cartucho tiene un pH de 6, entonces slo el 1 por 100 de la lidocaina se inyecta en forma no ionizada. Sin embargo, al mezclarse esa solucin con el lquido extracelular amortiguado (ECF) a pH de 7.4, la proporcin de la forma no ionizada se elevar al 26 por 100 del total, siempre que se disponga de mecanismos adecuados de amorti guacin para mantener el pH del ECF a 7.4. Por tanto, existe una cantidad mucho mayor de lidocaina no ionizada que penetre en la vaina del nervio y produzca anestesia local. Los pape les de las formas no ionizada y ionizada del anestsico local, en relacin con su actuacin en el cilindroeje, se tratarn en la seccin del mecanismo de accin; como se indica en la figu ra 9-2, la forma ionizada probablemente consti tuye el agente activo en la superficie del cilin droeje. Si la capacidad amortiguadora disponible en el rea de la inyeccin es limitada, entonces el

La proporcin entre la forma no ionizada y la ionizada puede obtenerse fcilmente reorde nando la ecuacin (3); por tanto Cuadro 9-1. Distribucin porcentual de las formas ioniza
das de lidocaina y procana, a diferentes valores de pH I
,og

(R=N)_

TJ
= pH

(R^F)

"

pKi

(4)
PH

Lidocaina (pKa 7.85) no ionizada

Procana (pKa 8.93) no ionizada

Se deduce de la ecuacin (4) que cuando el pH de una solucin es igual al pKa, la propor cin entre la forma no ionizada y la ionizada ser uno (antilog 0 = l).,En consecuencia, si se conoce el pQ de un anestsico local, tambin se conoce el pH de una solucin en la cual ste se encuentra en forma no ionizada en un 50 por 100; adems, ser como de 10 por 100 no ioni-

ionizada

ionizada

6.0 7.1 7.4 8.0

1 15 26 58

99 85 74 42

0.1 1.5 2.9 10.5

99.9 98.5 97.1 89.5

212

Anatoma, neurofisiologa y farmacologa

LA LIDOCANA EN EL LIQUIDO TISULAR

SOLUCIN DE LIDOCANA EN JERINGA DE CARTUCHO

pH = 6.0 RN + H* 262
Fig. 9-2. Papel de las formas no ionizadas e ionizadas de la lidocana en la produccin de la anestesia local.

pH de esta rea puede caer debajo de lo nor mal, por lo menos durante un corto tiempo. Por ejemplo, suponiendo que el amortiguador principal en el ECF es bicarbonato, puede calcularse que 1 mi de solucin de clorhidrato de lidocana con pH de 6, puede reducir el pH de 1 mi de ECF, con el cual probablemente se mezcla inicialmente, de pH de 7.4 a pH de 7.1, por lo menos temporalmente. Como se observa en el cuadro 9-1, esto disminuira el porcentaje de lidocana no ionizada de 26 por 100 a un pH de 7.4 a 15 por 100 a un pH de 7.1. En realidad la disminucin en pH no es tan grande y es rela tivamente transitoria, debido a la rpida dispo nibilidad de un mayor volumen (ms de 1 mi) de ECF para amortiguar 1 mi de clorhidrato de lidocana, el rpido movimiento de bicarbonato adicional al rea y la eliminacin del cido carbnico excesivo por medio de la excrecin, tal es la de bixido de carbono por los pul mones.

por 100 a un pH de 3, el pH del tejido puede no regresar a los valores normales sino despus de 45 minutos. En estas condiciones, la cantidad de anestsico local no ionizado ser mucho menor que la presente, si los amortiguadores de los tejidos fueron capaces de elevar el pH a 7.4, con la posibilidad consecuente de un inicio de accin ms lento. Aunque el anlisis precedente pueda sugerir que sera deseable la inyeccin de soluciones de anestsicos locales ya ajustados a un pH de 7.4, esto no ha resultado ser de importancia prctica, en particular debido a que los anestsicos locales son menos solubles y los vasoconstrictores menos estables a este

Otro punto de posible importancia prctica que surge de estas consideraciones, es que al duplicar el volumen del anestsico local puede no aumentar en forma prop.orcional la cantidad de forma no ionizada disponible. El volumen mayor puede disminuir an ms el pH del rea Con ms soluciones anestsicas locales acidas inyectada, de manera que por lo menos parte (pH de 4 a 6), como las producidas por la del anestsico local adicional no se convertir a adicin de conservadores para proteger al vaso la forma no ionizada necesaria para penetrar a constrictor, puede calcularse una disminucin la fibra nerviosa. Un ejemplo de este efecto temporal del pH an ms marcada, a valores puede observarse en la anestesia no satisfacto bastante inferiores a 7. En el caso ms extremo, ria consecuente a la infiltracin de 2 3 mi de se ha informado33 que despus de aplicar una solucin sobre las races de los dientes inferio inyeccin de 1 mi de solucin de lidocana al 2 res o premolares superiores. En el caso de

Anestsicos locales inyecciones, tanto para bloqueo como para infiltracin, es ms probable que se produzca buena anestesia mediante la colocacin correcta de una pequea cantidad apropiada de anestsi co local, que ia colocacin descuidada de vol menes mayores, en la suposicin de que algo, en alguna forma, llegar al lugar apropiado. El efecto del pH sobre la disponibilidad de la forma no ionizada puede tambin ser importan te para explicar el problema que se tiene para obtener anestesia satisfactoria en reas de teji dos infectados. La infeccin puede estar acom paada por una reduccin en el pH del ECF, debido a la produccin de cido de la bacteria. Si entonces se redujera el pH de 7.4 a 7.1, el porcentaje de idocalna no ionizada inyectada en esa rea disminuira de 26 a 15 con la posibi lidad de una reduccin consecuente en la efica cia de la anestesia. Hasta el momento, el comentario sobre la penetracin de los anestsicos locales ai nervio, a partir del sitio de la inyeccin, se ha limitado a la relacin entre el pH y ia disponibilidad de la forma no ionizada de anestsico ocal. Supo niendo que se proporciona un abastecimiento adecuado de este anestsico, deben tomarse tambin en cuenta otros factores, tales como ia difusin, el tamao y la estructura de la fibra nerviosa. Tambin la velocidad de la difusin est regu lada primordiairnente por el gradiente de con centracin cuanto mayor sea el gradiente, ms rpida ser la difusin del agente. Otras propie dades fisicoqumicas del anestsico tambin tienen una influencia en formas que no se com prenden bien, pero se sabe que el elevado peso molecular y la baja solubilidad en ipidos, dis minuyen la velocidad de difusin.7'1 Obviamen te, el tamao y la estructura anatmica de la fibra nerviosa tendr tambin influencia en la velocidad de difusin. Como rega general, las fibras nerviosas pequeas son ms susceptibles a la accin de los anestsicos locales que las fibras grandes y las no mielinizadas. Sin embar go, existe cierto grado de sobreposicin. Por ejemplo, se ha observado que algunas fibras delta A se bloquean con concentraciones meno res de anestsico que ia mayor parte de las fibras C (que son similares a las delta A).199 Clnicamente, el orden general de prdida de la funcin es como sigue; 1) dolor, 2) temperatu ra, 3) tacto, 4) propiocepcin y 5) tono del msculo esqueltico. Debido a que este orden indica la sensibilidad de estas fibras a los anes

213

tsicos locales, no es sorprendente que el retor no de la funcin ocurra en un orden totalmente inverso. Ai considerar el proceso de la anestesia local de un tronco nervioso o un cilindroeje simple, es til el concento de la concentracin mnima de anestsico. Esta puede definirse como la concentracin ms pequea de componente no ionizado que puede bloquear al nervio dentro de un tiempo lmite razonable, por ejemplo 10 minutos.73 Obviamente, debe emplearse cuando menos esta concentracin mnima de anestsico con objeto de lograr anestesia local. Cantidades menores lograrn slo una interrupcin parcial de la conduccin, como se estudia en ia siguien te seccin, y no necesariamente bloquearn la percepcin del dolor. La aplicacin del concepto de la concentra cin mnima de anestsico a la iniciacin y recu peracin de la anestesia local, puede ilustrarse por el modelo experimental que se muestra en la figura 9-3. En el primer instante en que el nervio se bloquea totalmente, el anestsico se distribuye en el nervio como se ilustra en ia figura 9-3a. La fibra ms central se encuentra ahora expuesta a una concentracin equivalente a la mnima. Si se mantiene una concentracin constante alrededor del nervio, continuar la difusin a su interior hasta que la concentra cin dentro de ste sea igual que en el exterior (fig. 9-36). Al sustituir ia soiucin anestsica fuera del nervio con soiucin de Ringer, el anes tsico se difunde fuera del nervio. Cuando la concentracin en las porciones perifricas dei nervio cae inmediatamente debajo de la concen tracin mnima {fig. 9-3c), aparecer el primer signo de actividad. En estas figuras es evidente que cuanto mayor sea la concentracin mnima, tanto ms corto ser ei tiempo en que aparezca ei primer signo de actividad nerviosa. Si no se le permite a toda la fibra equilibrarse con ia con centracin externa inicial (fig. 9-30 ia distribu cin ser un tamo diferente y la recuperacin ms rpida (fig. 9-3e). Aunque este modelo no reproduce exactamente ia situacin clnica, ilus tra principios que constituyen la base para ias observaciones clnicas sobre ia iniciacin y la recuperacin de ia anestesia local. La absorcin por aplicacin tpica est rela cionada con los principios generales que se apli can a ia administracin por inyeccin y se con siderarn slo brevemente. Los anestsicos locales en soiucin, como la sal de clorhidrato, no penetran la piel intacta en grado importante.

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Anatoma. seurofbiologia y farmacologa

Nervio

22

Concentracin mnima

de la distribucin del anestsico dentro del nervio en diversos momentos despus Fig. 9-3. Representacin esqi de su aplicacin y extraccin, a: Distribucin en el primer momento cuando el nervio se bloquea por el anestsico, b: Ei nervio est completamente saturado con las concentraciones externas de anestsico, c: El nervio saturado se coloca ea una solucin de Ringer y se realiza difusin hacia e exterior del nervio. Cuando la concentracin de ia superficie de nervio es menor, o la concentracin es mfeama, ei nervio comienza a responder de nuevo, d: La solucin de anestsico se sustituye con lquido de Ringer, cuando e nervio se encuentra anestesiado iniciaimente en forma completa, (cf. a) Inicialmente, ei anestsico se difunde tanto al interior como si exterior dei nervio, e: Ms adelante, cuando ia concentracin perifrica es inferior a ia concentracin mnima, se orjnene la primera evidencia de actividad nerv iosa.

El dentista puede salpicarse pequeas canti dades en las manos durante su uso y no hay riesgo importante de toxicidad general, aunque se puede inducir un estado alrgico. La forma de base libre que se encuentra presente en pomadas puede absorberse ms rpidamente, pero no es probable que las cantidades lleguen a ser peligrosas. En contraste, la absorcin de anestsicos locales a partir de su aplicacin tpica en las membranas mucosas de la bucofaringe puede ser rpida, con apandan de canti dades considerables en la corriente sangunea,5 En algunos casos la concentracin puede acer carse a la obtenida por la administracin intra venosa de la misma cantidad del agente. De acuerdo con esto, se considera buena prctica limitar la aplicacin tpica a las cantidades mnimas y a las reas en las cuales sea necesa ria. En este caso no es probable que se presen ten reacciones txicas, pero el uso indiscrimina do de la aplicacin tpica, en la que es difcil controlar ia cantidad total, puede dar por resul

tado manifestaciones txicas. No se considera que los preparados para pulverizacin sean ms efectivos que las soluciones de ingredientes semejantes, aplicadas con un escobilln de algodn, pero se consideran ms peligrosas y por tanto no las recomienda el Consejo sobre Teraputica Dental (Councii on Dental Therapeutics) de ia Asociacin Dental Estadouni dense.2 MECANISMO DE ACCIN La mejor forma de describir la secuencia de cambios en un ciindroeje despus de la aplica cin de un agente anestsico local, consiste en seguir los cambios electrofisiolgicos. El primer efecto que se observa es un aumento en el umbral para la estimulacin elctrica. Esto va seguido por una reduccin en la dimensin del potencial de accin, una disminucin en la velo cidad de conduccin y, finalmente, la suspen sin de la propagacin del impulso en su totali-

Anestsicos locales dad (siempre que a concentracin del anestsi co local compuesto sea suficiente para producir bloqueo). Aunque no se comprende totalmente e meca nismo preciso por e cual ios anestsicos locales producen su efecto, es posible explicar su accin en relacin con ia teora inica de a con duccin nerviosa. La fibra nerviosa sola en reposo tiene una membrana polarizada, carga da positivamente en su interior. El potencial de la membrana en reposo lo produce la diferencia en la concentracin de iones a travs de la mem brana: la concentracin de iones de sodio es mayor en el exterior que en el interior y sucede lo contrario con los iones de potasio. Ei proceso fundamental en la conduccin nerviosa es un gran aumento transitorio en la permeabilidad de la membrana a! sodio. Los anestsicos loca les bloquean ia conduccin interfiriendo con el aumento en la permeabilidad al sodio que acompaa al paso de un impulso nervioso a lo largo del ciiindroeje. Existen datos que demuestran que en el ner vio en reposo, los iones de calcio estn implica dos en el bloqueo del paso de los iones de sodio a travs de la membrana. La estimulacin del ciiindroeje puede eliminar los iones de caicio o cambiar su orientacin, dando como resultado que el sodio pueda penetrar la membrana. La evidencia actual sugiere que los anestsicos locales desplazan el calcio y luego actan para disminuir o bloquear los cambios en ia permea bilidad al sodio en una forma ms prolongada que la del calcio.234 El hecho de que ia base libre sea necesaria para penetrar la vaina nerviosa se ha discutido extensamente en la seccin anterior. Sin embar go, ha habido diferencia de opiniones sobre si la base libre no ionizada o la forma cannica ionizada constituyen el agente activo, una vez que el anestsico iocai ha penetrado el nervio. Los datos disponibles ms recientes sugieren que ias formas catinicas ionizadas tienen pro bablemente ei papel ms importante, aunque la forma no ionizada puede tener cierta activi dad.223- 1U El punto de vista de que el catin es la forma activa est ms en concordancia con a teora de que la sustitucin de los iones de cal cio por e anestsico local produce ia estabiliza cin de la membrana del ciiindroeje, en tai forma que no se puede producir el aumento de la permeabilidad al sodio con la despolariza cin concomitante. OBJETIVO Y METABOLISMO

215

Cuando se inyecta una solucin de anestsico local junto a una fibra nerviosa, o se infiltra cerca de as terminaciones nerviosas sobre las cuales se desea su accin, difunde no slo hacia esas reas sino tambin en otras direcciones. La difusin hacia ios vasos sanguneos en ei rea es particularmente imprtame, puesto que ia san gre que fluye a travs de estos vasos retira el medicamento y mantiene el gradiente de con centracin para a difusin en esa direccin. La concentracin del anestsico local en a sangre, producida mediante este proceso de difusin, ser relativamente baja. En contraste, en caso que accidentalmente se aplique una inyeccin vascular del agente, puede movilizarse inicialmente una masa de aita concentracin a travs de los vasos. Finalmente, esta masa se diluir con ia sangre, particularmente durante su paso a travs del pulmn, debido a la multiplicidad de ios tiempos de trnsito; el pulmn propor ciona entonces una accin amortiguadora con tra la concentracin elevada de anestsicos locales.92 Existen varios caminos abiertos para disponer ulteriormente del medicamento en a sangre, tai como la toma y fijacin en los teji dos. metabolismo en la sangre o higado y excre cin por el rion. Se ha informado de una capiacin importante por diversos tejidos, tales como el pulmn, higado, rones y msculo, lo cual obviamente contribuye a reducir la concen tracin circuante en a sangre/" ,w Los anestsi cos locales se excretan en pequeas cantidades por ia orina sin modificarse, pero la rnayoi parte se meaboliza en la sangre o en el bagado a metabolitos conjugados, que son farmacolgi camente inactivos y se excretan ms fcilmente. Estos procesos se realizan con relativa rapidez en tal forma que la mitad del medicamento en la corriente sangunea, generalmente desapare ce en un apso ce IJ a 2u minutos.* Las vias metablicas difieren segn sea el anestsico local un ster o una amida. Los agen tes del tipo ster son atacados por esterasas en la sangre y el hgado, el cual los hidroliza a sus componentes cidos benzoicos y alcohol. La velocidad de hidrlisis vara con ios compues tos, siendo relativamente rpida con ia procana (Novocaine) y relativamente lenta con la tetracaina (Pontocaine). La hidrlisis vuelve inactivo el anestsico local, y ei hecho que esto ocurra en ia sangre que fluye oor ios vasos veci-

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Anatoma, neurofisiologa y farmacologa endoplsmico. Los productos conjugados y los no conjugados se excretan finalmente por la orina.64 EFECTOS SECUNDARIOS Y TOXICIDAD Como sucede con la mayor parte de otros medicamentos, los pacientes individuales pue den volverse alrgicos a los anestsicos locales; esto tambin constituye un riesgo profesional para el dentista con tendencia a las alergias. El estado alrgico se induce ms fcilmente mediante aplicaciones tpicas durante un tiem po, pero puede producirse incluso por una sola inyeccin. Las reacciones alrgicas a la admi nistracin subsecuente pueden tomar muchas formas: desde reacciones cutneas de los tipos eccematoso o urticarial hasta ataques asmticos y, lo que es ms grave, choque anafilctico. La dermatitis por contacto puede constituir un verdadero problema para el propio dentista, ya que sus manos estn expuestas a las soluciones anestsicas locales durante muchos aos de prctica. Con mayor frecuencia se han informado reacciones alrgicas despus del uso de deriva dos del cido p-aminobenzoico, en particular la procana (Novocain), pero pueden ocurrir potencialmente con cualquier agente. La alergia cruzada entre los agentes de tipo ster y amida rara vez s presenta, si es que en realidad ocurre alguna vez. Tpicamente, un paciente con ante cedentes de alergia a los anestsicos locales tipo cido p-aminobenzoico, como la procana, no mostrar reacciones alrgicas a un preparado tipo amida. Cuando se producen reacciones alrgicas, las formas ms breves, como las reac ciones cutneas, a menudo pueden controlarse con medicamentos antihistamnicos. Las reac ciones ms serias constituyen problemas mayo res, aunque los ataques asmticos pueden tra tarse con broncodilatadores tales como la aminofilina o adrenalina, el choque anafilcti co generalmente responde favorablemente a la administracin intravenosa o intramuscular de adrenalina u otros agentes relacionados. Otros procedimientos de urgencia se describen con ms detalle en el captulo 5. Debido a que los cilindroejes perifricos de las clulas nerviosas son muy sensibles a la accin de los anestsicos locales, no debe sor prender que las clulas nerviosas centrales tam bin lo sean, si los anestsicos locales llegan a

nos a la fibra nerviosa, tiende a aumentar la prdida del agente del rea vecina al nervio. Con dosis pequeas a moderadas, el anestsico local se hidroliza en la sangre antes de llegar al hgado, pero cuando se trata de cantidades mayores, las esterasas del hgado tambin tienen una funcin importante. Sin embargo, la alteracin del funcionamiento heptico, gene ralmente no interere en grado notable con el metabolismo de los agentes del tipo ster. Se sabe que algunos individuos tienen una defi ciencia de la esterasa sangunea determinada genticamente y, por tanto, metabolizan los compuestos de tipo ster ms lentamente que las personas normales.73 Los productos de la hidrlisis formados en la sangre y en el hgado pueden excretarse por la orina, sin modificarse, o sufrir oxidacin y conjugacin en el hgado antes de ser excretados. El metabolismo de los compuestos de tipo amida es algo ms variable y complejo que el de los esteres. La hidrlisis del enlace amida no se produce en la sangre, en contraste con el enlace ster. Sin embargo, en algunos casos la hidrli sis puede catalizarse por accin de una enzima en el hgado y posiblemente otros tejidos. Esto ocurre fcilmente con trilocana (Citanest), pero slo difcilmente con lidocana (Xylocaine) y mepivacana (Carbocaine). En el caso de la lidocana, inicialmente ocurre una N-desmetilacin oxidante como la principal transforma cin metablica. El producto se hidroliza entonces y oxida adicionalmente. Con la mepi vacana (Carbocaine), el mecanismo oxidante parece ser la va principal de su inactivacin. Esta combinacin de procesos oxidantes e hidrolticos ocurre un poco ms lentamente que el metabolismo de los compuestos tipo ster, y puede ser la explicacin en parte, de la duracin generalmente ms prolongada de la accin de estos agentes de tipo amida. La facilidad con la cual se produce la hidrlisis inicial de la triloca na (Citanest) da como resultado un metabolis mo ms rpido de este agente en comparacin con los dems agentes tipo amida. Un aspecto interesante del metabolismo de estos agentes amida es el hallazgo de que las enzimas estn situadas en el retculo endoplsmico de la clula heptica, donde se encuentra una gran variedad de enzimas metabolizantes de medicamentos. La conjugacin de productos de la oxidacin y de la hidrlisis con cido glucornico tambin se produce en el hgado, en reacciones cataliza das por enzimas que se encuentran en el retculo

Anestsicos locales ellas. Comnmente esto se produce como resul tado de niveles sanguneos excesivos de los agentes, debido a sobredosificacin. Sin embar go, la variabilidad individual en la sensibilidad de la clula nerviosa central a los medicamentos o a la capacidad de metaboiizar ios agentes, puede determinar que una dosis que sea normal para ia mayor parte de los individuos produzca efectos txicos en el sistema nervioso central de algunas personas. El equilibrio acidobsico del paciente tambin puede constituir un factor; por ejemplo, la alcalcmia producida por hiperventilacin en un paciente ansioso producir una mayor concentracin de la base no ioniza da capaz de penetrar al cerebro con posibilidad de producir reacciones txicas.92 La iniciacin de los sntomas txicos es variable; rpida en algunos casos y lenta en otros. El efecto en el sistema nervioso central es a menudo de estimulacin, particularmente con los compuestos de tipo ster. No obstante, esta estimulacin puede deberse realmente a una depresin de la actividad neurona!, liberando la inhibicin de la excitacin.64,97 Esta situacin se manifiesta por s misma en sntomas, entre los cuales se incluyen inquietud, aprensin, tem blores y, ocasionalmente en los casos ms gra ves, convulsiones clnicas. En la mayora de los casos estos sntomas son transitorios y no requieren tratamiento especial, fuera de la pre paracin para una posible depresin respirato ria subsecuente. En los pacientes con antece dentes de ese tipo de reacciones a las dosis comunes de los agentes tipo ster, la premedicacin con pentobarbital (Nembutal) o diazepam (Vaiium) suprimir de ordinario ios efectos esti mulantes. Los procedimientos de prernedicacin intravenosa descritos en el captulo 3 son tambin efectivos para controlar la estimula cin producida por la toxicidad de los anestsi cos locales. Si en un paciente no premedicado ocurre una estimulacin excesiva, incluyendo convulsiones serias, puede suprimirse con readministracin intravenosa de un barbiturao de accin ultracorta, como el metohexial (Brevita) o el agente ansioltico diazepam (Vaiium), que tambin es un excelente anticonvulsivane. En la actualidad se prefiere el uso del diazepam sobre el barbiturato, ya que este ltimo, por ser un depresor respiratorio, puede aumentar cual quier depresin respiratoria subsecuente causa da por el anestsico local. Por esta misma razn, es importante que si se va a usar un barbiturato, ste sea de accin ultracorta, con

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objeto de controlar los sntomas de estimula cin cuando aparezcan. Cuando se pueden conseguir rpidamente, halotano y anestsicos generales relacionados, pueden tambin usarse para suprimir las con vulsiones, posiblemente en forma ms conve niente que agentes intravenosos en algunas situaciones. Repetimos que debe tenerse extre mo cuidado de no usar demasiada cantidad de halotano, ya que puede incrementarse la posi ble depresin subsecuente, cardiovascular, res piratoria o ambas. El xido nitroso-oxgeno proporciona menor proteccin, aunque obvia mente la ventilacin con oxgeno sirve para proteger contra !a anoxia.71-92 Con ios compuestos del tipo amida, en parti cular con la lidocana y ocasionalmente con algunos agentes del tipo ster, puede producirse depresin, ms que estimulacin, del sistema nervioso central. Esto se manifiesta por algunos sntomas, como somnolencia, embotamiento c incoherencia, y puede progresar algunas veces hasta el coma. En algunos casos, estos sntomas pueden aparecer despus de signos iniciales de estimulacin o incluso pueden estar seguidos por sntomas de estimulacin. La forma ms seria de depresin del sistema nervioso central, la respiratoria, puede presentarse despus de manifestaciones iniciales intensas de estimula cin o depresin. Cualquiera de ios dos meca nismos posibles puede intervenir en la produc cin de depresin respiratoria: una accin depresora especfica en el centro bulbar que controla la respiracin o un fenmeno de agotamiento en el centro respiratorio, como consecuencia de una estimulacin excesiva. En animales de experimentacin existe evidencia que comprueba los dos tipos de efecto, pero esto no se ha establecido completamente en el hombre, independientemente de! mecanismo, ei tratamiento obvio es ia respiracin artificial, de ser posible con oxgeno a presin. Como la depresin respiratoria es ia causa ms frecuente de muerte por toxicidad del anestsico loca!, este procedimiento puede salvar vidas y se con sidera ms importante que intentar controlar las convulsiones. Como los anestsicos locales se metaboiizan con relativa rapidez, general mente se necesitar respiracin artificial de corta duracin antes que el efecto desaparezca y el paciente restablezca la respiracin espont nea. Debido a que el corazn contiene tejido de conduccin relacionado con el de los nervios,

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Anatoma, neurofisologa y farmacologa locales pueden manifestarse clnicamente bajo la forma de eritema, edema, induracin y necrosis en el sitio de la inyeccin. En general, esos efectos son poco comunes y los anestsicos locales se usan en concentraciones y cantidades recomendadas actualmente. FARMACOLOGA ESPECIFICA DE ALGUNOS AGENTES Existen muchos anestsicos locales de los cuales el dentista puede elegir, segn sus necesi dades o las de su paciente. Algunos, como la lidocana (Xylocaine) y la tetracana (Pontocaine) son efectivos tanto tpicamente como en inyeccin. Algunos, como la procana (Novocaine) se usan slo en forma inyectable, debido a que son relativamente ineficaces cuando se administran tpicamente. Unos cuantos de ellos se usan slo tpicamente por ser muy txi cos cuando se inyectan. Los agentes que se estu dian en las siguientes secciones incluyen slo los de uso ms comn en odontologa. Es mejor aprender bien ei uso de uno o dos de estos agen tes que usar muchos de ellos en forma inade cuada. Esteres La procana (Novocain) fue el primer anest sico locai sinttico. Probablemente es el menos potente y'el menos txico de los agentes que se han usado en odontologa. Tiene un rpido inicio de accin, pero duracin corta, lo cual combinado con su baja potencia lo ha hecho menos popular. Como sucede con otros agen tes, su duracin de accin depender en cierto grado de la concentracin del vasoconstrictor presente. En odontologa se usa bajo la forma de una solucin al 2 por 100 de clorhidrato de cocana. La propoxicana (Ravocaine) es ms potente y ms txica que la procana. Adems, no pene tra en los tejidos tan bien como sta. En odon tologa se usa como una solucin al 0.4 por 100 con 2 por 100 de procana. Esta combinacin produce un inicio rpido y una duracin relati vamente larga de ia anestesia. La tetracana (Pontocaine) es un agente con una potencia relativamente elevada, alta toxici dad y accin de duracin prolongada. Se ha usado en odontologa en una concentracin de 0.15 por 100 en combinacin con procana al 2 por 100. Tambin es muy efectiva administrada

no es sorprendente que tambin est sujeto a los efectos txicos de los anestsicos locales. Nuevamente, estos efectos suelen deberse a sobredosificacin, pero pueden presentarse con dosis normales en individuos hipersensibles. Pueden ocurrir en forma independiente de los efectos del sistema nervioso central o junto con ellos. Se sabe que se producen efectos tanto en la conduccin de los impulsos, en trminos de cambios en el electrocardiograma, como en el mecanismo de contractilidad que se manifiesta por una disminucin de la fuerza de contrac cin. Estos efectos se han estudiado en anima les de expe mentacin y en menor grado en el hombre.64 El principal efecto cardiovascular global consiste en un descenso de la presin arterial que puede conducir a desmayos, y en casos ms severos, a choque. En unos cuantos casos se han presentado colapso cardiovascular y muerte, debidos probablemente a paros car diacos o a fibriiacin venricular, aunque no se conoce el mecanismo. Algunos de los anestsi cos locales son vasodilatadores dbiles y esto puede contribuir tambin a la cada de la pre sin arterial. La administracin de oxgeno y agentes vasoconstrictores puede ayudar a resol ver las formas leves de toxicidad cardiovascu lar. La adrenalina u otro vasoconstrictor que se encuentre presente en la solucin del anestsico local, como se administra a menudo puede pro porcionar menores beneficios a este respecto. Debe recordarse que, en general, la potencia del anestsico locai y su toxicidad para ios siste mas nervioso central y cardiovascular van unidas. Aunque se ha logrado alguna disocia cin de estas propiedades en unos cuantos agen tes es correcto suponer que los agentes ms alta mente efectivos, en trminos de anestesia local, tambin sern relativamente ms txicos para estos sistemas. Aparte de la toxicidad generalizada para el organismo mencionada con anterioridad, existe la posibilidad de toxicidad local en las fibras nerviosas y tejido muscular en el sitio de ia inyeccin. Diferentes estudios realizados en animales de experimentacin y en pacientes que han recibido antestesia raqudea, han planteado la duda sobre la lesin irreversible el nervio, producida por anestsicos locales, particular mente los administrados en concentraciones altas. Tambin se han informado, lesiones importantes a las clulas musculares en anima les de experimentacin causadas por la directa de anestsicos locales.27, * 92 Las reacciones

Anestsicos locales tpicamente en concentraciones de 2 por 100, ya sea sola o con otros agentes como la benzocana. Debido a la alta toxicidad de la tetracana, tbe tenerse ia precaucin de evitar su uso en cantidades excesivas. La benzocaina es un anestsico local relativa mente dbil, disponible para uso tpico en muchos preparados de venta libre, as como en preparados para uso en odontologa. Como es un ster dei cido p-aminobenzoico, puede pro ducir alergia a otros esteres de este cido, tales como la procaina, propoxicana y tetracana, y a s misma. Amidas La lidocana (Xylocaine) es probablemente el anestsico local de uso ms frecuente en odon tologa. Tiene un inicio bastante rpido y una duracin de accin relativamente prolongada, as corno una potencia (y toxicidad) 2 3 veces mayor que ia procaina. Cuando se usa sin un vasoconstrictor es sumamente efectiva, pero la velocidad de absorcin y ia toxicidad aumentan y disminuye la duracin de ia accin. En odon tologa se usa como una concentracin ai 2 por 100 y se ha convertido en estndar con el cual se comparan muchos otros agentes. La mepivacana (Carbocaine) tiene propieda des muy semejantes a las de la lidocana, pero se dice que su inicio de accin es ms rpido y su accin ms prolongada que la de sta. Se usa en odontologa en una solucin ai 2 por 100 con vasoconstrictor, o en solucin a 3 por 100 sin ste. La priiocana (Citanest) tambin tiene pro piedades muy semejantes a la de la lidocana. Cuando se usa como solucin al 4 por 100 sin agregar vasoconstrictor produce una anestesia satisfactoria, de duracin un tanto ms corta que ia lidocana o la mepivacana.

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La bupivacana {Marcaine), un nuevo agente de tipo amida, en ia actualidad est captando la atencin en el uso mdico de la anestesia local, debido a que tiene una duracin de accin con siderablemente ms prolongada que las dems amidas ya mencionadas. Su utilidad y seguri dad en odontologa an no se ha evaluado. USO DE VASOCONSTRICTORES Las amidas simpatomirnticas, particular mente la adrenalina, se usan ampliamente con anestsicos locales. Cuando se inyectan con un anestsico local producen vasoconstriccin local lo cual disminuye la absorcin tl anest sico local. Esta disminucin en la velocidad de absorcin prolonga ia duracin de la accin, reduce la cantidad necesaria de anestsico local y el peligro de toxicidad general. Sin embargo, la vasoconstriccin no es la nica accin de las aminas simpatomirnticas, como ia adrenalina; por ejemplo, ia adrenalina puede tambin producir vasodilatacin, parti cularmente de los vasos sanguneos de los msculos estriados. Estos efectos contrastantes se atribuyen a la presencia de diferentes recep tores para la adrenalina y otras aminas sirnpaticomimticas. Los receptores cuya estimulacin produce vasoconstriccin se han denominado receptores a, mientras que aquellos cuya esti mulacin produce vasodilatacin se denominan receptores /$. La estimulacin del corazn, tanto en trminos de frecuencia como de fuerza de contraccin, y la dilatacin de ios bron quios, tambin se presentan como resultado de ia activacin de los receptores f por la accin de aminas simpaticornimticas. La activacin selectiva de ios receptores /3 en distintos tejidos por diferenxes medicamentos, ha dado como resultado una subdivisin ulterior en receptores ft en el corazn y receptores & en msculo

Cuadro 9-2. Comparacin de algunas propiedades de ios vasoconstrictores m relativa de Agente Adrenalina (epinefrina) Levonordefrina (Neo-Cobefrin) Levarterenol (Levophed) Fenilefrina (Neo-Sinefrine) Receptores ce Receptores fi Concentracin efectiva 1:100.000 1:20.000
1:30.000 J: 20,000

+++ +++ +++ +++

+++ +++ +

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Anatoma, neurofisiologa y farmacologa en concentraciones de 1:20 000-1:30 000- La fenilefrina se ha usado en concentraciones hasta de 1:2 500 en odontologa, pero la de 1:20 000 generalmente es adecuada y mucho menos peligrosa en trminos de vasoconstric cin general, con la consiguiente elevacin de la presin arterial. Las soluciones anestsicas locales disponibles comercialmente no siempre contienen el vaso constrictor ms adecuado para un paciente en particular o la concentracin de eleccin en un caso especfico. La disponibilidad comercial de soluciones concentradas de adrenalina y fenile frina permite agregar estos agentes en las con centraciones deseadas a los frascos de solucio nes de anestsicos locales de dosis mltiples que se surten en el mercado (que inicialmente care cen de vasoconstrictor). En el cuadro 9-13 se muestran ejemplos de procedimientos para diluir estas soluciones concentradas.

bronquial y en algunos vasos. Los agentes como la terbutalina (Brethine) estimulan selec tivamente a los receptores p2 y producen por tanto broncodilatacin sin estimulacin cardia ca importante. Se han desarrollado medicamen tos que bloquean selectivamente a los recepto res a o fi , la administracin conjunta de estos agentes a los pacientes, puede modificar el efec to de las aminas simpaticomimticas usadas como vasoconstrictores. En esa forma, un pa ciente que recibe un agente bloqueador de los receptores /3, como el propranolol (Inderal) mostrar slo los efectos estimulantes recepto res a de la adrenalina, principalmente la vaso constriccin.

Las cuatro aminas simpaticomimticas de uso actual como vasoconstrictores, tienen dife rentes capacidades para estimular los receptores a y /3 como se resume en el cuadro 9-2. La adrenalina y el levonordefrn son estimulantes mucho ms efectivos de los receptores fi que el Para una dosis especfica de anestsico local. levarterenol (noradrenalina). La fenilefrina no mientras ms elevada sea la concentracin pre tiene efectos sobre los receptores / ? , de manera sente de la amina simpaticomimtica, tanto ms que es el vasoconstrictor ms especfico que prolongada ser la duracin de la anestesia est en uso. A pesar de su falta relativa de espe local. Sin embargo, debe pagarse un precio por cificidad, la adrenalina es el estimulante de los este aumento en la duracin. Cuanto mayor sea receptores a ms potente. Una concentracin la concentracin de la amina simpaticomimti de adrenalina al 1:100 000 por lo general es ca, tanto mayor ser el riesgo de producir lesin adecuada para producir vasoconstriccin tisular local debida a isquemia y toxicidad gene importante cuando se administra junto con ral por la amina simpaticomimtica. General bloqueo o anestesia por infiltracin; una con mente se ha afirmado 2 que el uso regular de centracin de 1:200 000 puede ser adecuada en vasoconstrictores presenta un riesgo mnimo algunas situaciones. El uso de concentraciones para el paciente, en particular porque si la elevadas de adrenalina, como las de 1:50 000 sensacin de dolor no se suprime se producen que fueron populares en el pasado se conside endgenamente cantidades importantes de ran actualmente innecesarios en la mayor parte adrenalina. Sin embargo, estudios muy de de los casos y potencialmente peligrosos en tenidos 10 han sugerido que la inyeccin de algunos pacientes. Los otros tres agentes vaso adrenalina al 1:100 000 con anestsicos lo constrictores tienen aproximadamente la quinta cales puede producir cambios cardiovascula parte de la potencia de la adrenalina y se usan res ms notables que los que se observan debido

Cuadro 9-3. Adicin de un vasoconstrictor a frascos de dosis mltiples de anestsicos locales Cantidad stock por agregarse a los frascos de anestsico local de capacidad lOOml 50ml 30ml 20m 0.5ml l.Oml 0.5ml 0.25ml 0.50ml 0.25mi 0.15ml O.IOml 0.30ml 0.20ml 0.15ml O.IOml

Agente Adrenalina (Epinefrina)

Concentracin deseada 1:200 000 1:100 000

Concentracin stock 1:1000 1:1000 1:100(1%)

Fenilefrina (Neo-Syncphrine)

1:20 000

Anestsicos locales al temor y la ansiedad. Se advirtieron aumentos notables del volumen de la contraccin del corazn, y disminuciones importantes en la pre sin diastiica; estos efectos de receptores f$ son mucho ms pronunciados con dosis mayo res.176 Aunque no se alteraron la presin arterial media y la frecuencia cardiaca, es evidente que se producen cambios cardiovasculares sugesti vos de posible repercusin en el estado fisiolgi co del paciente, por la accin de vasoconstricto res como la adrenalina, cuando se usan junto con anestsicos locales. Parece conveniente ia tendencia al uso de anestsicos locales sin vaso constrictor o con concentraciones relativamente bajas de stos, siempre que el anestsico local se use con destreza y en forma efectiva. Si se liega a encontrar un anlogo de la vasopresina, como la ornetina-vasopresina, confiable para uso clnico general, se resolvern estos problemas de ios vasoconstrictores con otras propiedades sirnpaticomimticas. La presencia de estados patolgicos en el paciente debe considerarse en relacin con el uso de vasoconstrictores. Los pacientes con hipertiroidismo, hipertensin y padecimientos cardiacos, son particularmente susceptibles a los efectos presor y cardiaco de ia adrenalina. Tambin es conveniente recordar que los pa cientes con enfermedades respiratorias crnicas (como por ejemplo asma y enfisema) general mente tienen padecimientos cardiacos concomi tantes. Por tanto, si se emplean adrenalina y otros vasoconstrictores, deben usarse con pre caucin. Adems de las restricciones impuestas por el mismo estado patolgico, debe conside rarse tambin el uso de medicamentos por parte del paciente. Las personas que estn tomando medicamentos antihipertensores, como ia metildopa, reserpina o guanetidma, pueden ser ms sensibles a los efectos de ios vasoconstric tores, en particular a travs de varios mecanis

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mos que involucran las terminaciones de los nervios simpticos y los receptores c* , con la posibilidad de una exacerbacin temporal de la hipertensin. El paciente ocasionalmente depri mido, que ha recibido un inhibidor de la monoaminooxidasa, tambin ser particularmente sensible a los vasoconstrictores, debido a que sta desempea un papel bastante importan te en la inactivacin metablica de los vaso constrictores tales como la adrenalina y el levartereno. Los antidepresores tricclicos, de uso mucho ms comn, interfieren con el enla ce de ios vasoconstrictores en ias terminaciones nerviosas simpticas, un proceso que normal mente limita su efecto a ios receptores adyacen tes; en consecuencia, los pacientes que estn recibiendo antidepresores tricclicos sern ms sensibles a ios vasoconstrictores. Es muy conve niente reducir al mnimo"o evitar el uso de vaso constrictores en pacientes que reciben estos medicamentos para tratar la hipertensin o la depresin. La anestesia general con ciclopropano o haioano es una contraindicacin para el uso de vasoconstrictores, ya que estos anestsi cos sensibilizan ei corazn a ios efectos arrtmi cos de las catecolaminas; la fenilefrina tiene menor tendencia a producir estos efectos, pero debe usarse con suma precaucin. Muchos de estos problemas con ios vasoconstrictores de uso actual pueden resolverse si se dispone de un anlogo de ia vasopresina, como la ornitinavasopresina para uso clnico general, como vasoconstrictor. Tambin han sido descritas otras inter acciones de medicamentos de menor importan cia que involucran a los vasoconstrictores; en caso de duda, es aconsejable que el dentista revise ia informacin existente sobre tales inter acciones o consulte con el farmaclogo o el farmacutico clnico que tienen conocimientos sobre esta rea.

SECCIN V

Historia

Fig. 10-1- Ei dentista examina a una paciente. En muchos de ios manuscritos mdicos de ia edad media se encuentran miniaturas, con frecuencia verdaderas obras de arte, que se refieren a tratamiento mdico y quirrgico. La hoja mostrada que procede de un manuscrito rabe de! siglo X. contiene un tema dental. En ei sado derecho una paciente aparece soste niendo con su mano ia mejilla hinchada; es recibida por un dentista de aspecto muy oriental. Encima de ia cabeza de ambos est escrito en rabe "Es una bendicin de ios dientes!". Entre ias figuras, ai pie de dibujo de encuentra una hierba medicinal. No es accidenta! que el dibujo no muestre una extraccin dentai, puesto que ei punto de vista rabe sobre e! tratamiento denla! era muy conservador y enaizaba el tratamiento de ios dientes con una gran cantidad de medicinas. Entre los autores rabes ms avanzados de !a poca que discutieron problemas dentales se encuentran Abukasim, Avicena y Razes.(Pindborg. j . i . y Marvitz. L.: The Denlisi in Ari. Cortesa de Quadrange Books, lnc.)

CAPITULO 10

Estudios sobre la anestesia, sedacin y analgesia en relacin con la odontologa

CIRUGA SIN ANESTESIA OXIDO NITROSO TER CLOROFORMO CONTROVERSIA ANESTESIA LOCAL Cocana La jeringa Bloqueos nerviosos Novocana Bloqueos aerviosos: Aplicacin canica Inyectores je CLORURO DE ETILO APARATO DE GAS ETILENO, CICLOPROPANO I TER DIVINILICO BARBITURATOS MEDICAMENTOS PSICOTROPICS, LNTERACCIONES TRES DECADAS NOTABLES EPILOGO

CIRUGA SIN ANESTESIA Hacia comienzos de la dcada de 1800 no existan los anestsicos en la forma que se cono cen actualmente y, por desgracia, los individuos que requeran ciruga tenan la opcin de elegir entre morir "completos" o la escasa esperanza de sobrevivir al choque producido por la ciruga sin anestesia. Uno de estos casos es el del joven con una masa con aspecto de guisante, origina da en una caries dental, que haba crecido hasta cubrir casi la totalidad de su boca. E! paciente de catorce aos de edad, Jesse Lay, se encontra ba cerca del punto de asfixia, lo cual lo forz a someterse a una herniseccin mandibular sin anestesia.69 Este es un caso bien documentado que no constituye un suceso aislado en los das anteriores a los anestsicos generales.186

sueo. En esa poca sio ei opio y el alcohol tenan valor para controlar el dolor en ciruga; cuando se reciban en dosis suficientes para producir sueo, su efecto era siempre la depre sin respiratoria, que a menudo produca la muerte, y era frecuente la nusea posoperatoria. Debido a esto, se suspendi el uso de estos medicamentos. No fue hasta 1855 cuando un mdico escocs, Alexander Wood, administr por primera vez el opio con una jeringa. El uso clnico de la cocana, obtenida de las hojas de coca y conocida en Suamrca desde mucho tiempo atrs, se retras casi otros treinta aos. OXIDO NITROSO

La anestesia prctica por inhalacin fue des cubierta en 1844 por Horace Wells. De acuerdo En lo que se refiere a Jesse Lay, los medica con Archer, "Horace Wells era un joven dentis mentos disponibles para la analgesia en 1810, ta sensible y compasivo, como lo demuestran eran ei alcohol, opio, beleo (hyosciamos), sus cartas. El sufrimiento que causaba cuando cocana y mandragora. En la antigedad se extraa dientes le preocupaba considerablemen usaban efectos hipnticos y narcticos, siglos te. Como la extraccin de dientes era una de las antes de Cristo,39 pero hoy en da esos mtodos operaciones dentales practicada con ms fre no son adecuados para la anestesia. No fue sino cuencia, de su mente no se apartaba la idea de hasta 1806 cuando Sertunius obtuvo el ingre descubrir alguna forma de evitar el terrible 19 diente activo del opio, al que finalmente deno dolor que acompaaba a la operacin". En min "morfina", por Morfeo, dios romano del diciembre de 1844, Weils asisti a una reunin
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Historia dental de los alumnos, en la Universidad de lowa (4 de febrero de 1907) hubo una exitosa demostracin clnica de los efectos sedantes de! xido nitroso durante la preparacin de cavida des gingivales para incrustaciones de porcelana. Entre parntesis es adecuado mencionar que ese inters se haya desarrollado en la universidad. puesto que la Universidad de lowa fue quiz la primera universidad estatal que proporcion en su hospital de enseanza un programa de residencia formal en anestesia general para mdicos.68 Clements,57 un defensor bien conoci do del xido nitroso, escribi en 1945 que la "analgesia se usa ampliamente en la actualidad y su valor en el campo dental est firmemente establecido." Esta breve descripcin de la seda cin es excelente. En 1956, Henning Rubn, de Copenhague, public una monografa clsica en dans sobre la analgesia universal (sedacin),2Z* que desafortunadamente no fue traducida. Jorgensen123 observ sus mtodos, los aparatos extremadamente adecuados, mejorados, usados para la administracin de sedacin, y llev tanto las tcnicas como e aparato analgisor a su prctica y al programa de enseanza de la Universidad de Loma Linda (fig. 10-2). Soli cit a la firma McKesson Co., la instalacin de unidades de sus modelos Analor en la Universi dad de Loma Linda, tanto con el seguro contra falla como con flujo de oxgeno incorporados en el aparato que haba trado de Dinamarca. Su conviccin era que los estudiantes, as como los dentistas practicantes, no deban carecer de estas dos adiciones para una prctica segura. En la actualidad, todos los aparatos nuevos incorporan el seguro contra falla y el flujo de oxgeno. El inters actual en la sedacin con xido nitroso-oxigeno puede atribuirse a los esfuerzos de los dentistas ya mencionados y de otros, como Harry Langa.161 Durante dos dcadas, este ltimo ha intentado demostrar a un amplio auditorio, el hecho de que el xido nitrosooxigeno es un auxiliar til para el control de la ansiedad y del dolor, en individuos que desean atencin odontolgica. En odontologa, el objeto es administrar bajas concentraciones de xido nitroso-oxigeno y aliviar la ansiedad; la disminucin requerida del dolor se logra con anestesia local. Durante la dcada de 1960, y en la siguiente, hubo numerosos informes relacionados con cantidades detectables de xido nitroso y anes tsicos por inhalacin en la causa de morbilidad

convocada por el profesor Colton, un qumico que deseaba demostrar, con fines de diversin y entretenimiento, el efecto del gas de xido nitroso. (Por ejemplo, quienes inhalaban el gas con frecuencia explotaban en carcajadas incon trolables.) Wells inhal alguna cantidad de este gas y como resultado su esposa dijo: "hizo todo un espectculo". Quizs Wells, un estudiante muy dedicado, estaba analizando sus propias reacciones, des pus de haber visto a Samuel Cooley "rasparse las espinillas" severamente sin mostrar dolor. Cristaliz un pensamiento decisivo: ciruga sin dolor. Wells busc inmediatamente a un antiguo compaero, John Riggs, para comentar los beneficios y riesgos de poner a un hombre "borracho como una uva" por medio del gas de xido nitroso. Llegando a una conclusin razonada, realizaron valientemente una com probacin la maana siguiente. En octubre 11 de 1844, Riggs extrajo un diente de Wells anes tesiado. Ms adelante Riggs escribi: "no sa bamos si nos enfrentaramos a la muerte o al xito. Era tierra incgnita que nos encontrba mos a punto de explorar, el resultado es ya conocido para el mundo; nadie sino Wells y yo sabamos a que punto llevaramos la inhala cin. El resultado era penosamente problemti co para nosotros, pero la gran ley de la natura leza, hasta ahora desconocida, fue amable con nosotros y naci al mundo un gran descubri miento". 19 Wells dedic los meses siguientes a realizar experimentos que en enero de 1845, condujeron a la demostracin de la anestesia con xido nitroso19 para la extraccin de un diente ante los estudiantes mdicos de grado superior de John C. Warren en la Universidad de Harvard. La demostracin fue un fracaso. El paciente se quej y produjo risas y dispersin del audito rio. Sin embargo, el paciente asegur que no haba experimentado dolor. En 1966 se public una descripcin histrica definitiva de la anestesia con xido nitrosooxgeno.246 La inhalacin de xido nitroso para la sedacin fue descrita en 1908 en un libro de texto basado en la serie de conferencias sobre anestsicos generales en odontologa dictadas por W.H. DeFord,70 que era profesor de odon tologa en la Universidad de lowa y posterior mente decano del Colegio de Odontologa de la Universidad de Drake. DeFord relata que durante la cuarta reunin anual de la clnica

Estudios sobre la anestesia, sedacin y analgesia

. . . _ . *-. . A. ar. ^niMtnn ?r. iQSfi F! anarata se encuentra en funFig. 10-2. Anaigisor ae Drager, que e! Dr. Jorgensen compr e* v^pcnge e? T E - L ? K i S w r i n cionamiento y est en exhibicin en la Jorgensen Memorial -orary. de Lona Lata Uavisny. y mortalidad humana de tipo ocupacional. Los este estudio es confirmar si la exposicin ocupa anestesiiogos y ios hospitales y clnicas pudie cional crnica a cantidades detectables de xido ron introducir rpidamente sistemas de depura nitroso en realidad produce un aumento en a cin. Los dentistas no realizan depuracin en morbilidad y mortalidad y, si ese es e! caso, a forma regular, y quienes solamente usan xido qu niveles. La preocupacin de la Asociacin nitroso-oxgeno para sedacin, con exclusin Dental Estadounidense en relacin con este de los anestsicos por inhalacin, se estn estu problema llev en 1976, al nombramiento de un diando actualmente a travs de un esfuerzo Comit Ad Hoc sobre Anestsicos Detectables comn de la Asociacin Dental Estadounidense como un Riesgo Potencial a la Salud en Odon y la Universidad de Stanford. El propsito de tologa (Ad Hoc Committee on Trace Anesthe-

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Historia

tics as a Potenial Health Hazard in Dentistry). extracciones dentales en el hospital St. George, El informe del comit se encuentra publicado y el 28 de enero de 1847, seis semanas despus de en el nmero de octubre de 1978 de la revista de haberse usado por primera vez ter en Inglate rra, Snow inici su especialidad en la adminis la asociacin. tracin de ter para ciruga mayor. En un corto tiempo toda la administracin de ter en Lon TER dres estaba en sus manos. Ms adelante, admi WiUiarn T.G. Morton fue discpulo de Hora- nistr dos veces cloroformo a la Reina Victoria ce Wells. Se dio cuenta que la anestesia por durante los nacimientos del prncipe Leopoldo inhalacin se integrara rpidamente a la prcti y ia princesa Beatriz. La primera de estas admi ca dental. Morton actu bajo la asesora de nistraciones tuvo gran importancia para la C.T. Jackson, un qumico y mdico, y sustituy aceptacin de la anestesia, como veremos ms al xido nitroso por ter. Por tanto, la maana adelante. del 18 de octubre de 1846, de nuevo se present un dentista ante los estudiantes mdicos de CLOROFORMO John C. Warren para demostrar la anestesia. El aparato disponible para administrar gases Sir James Y. Simpson, escocs, introdujo el anestsicos era una bolsa para xido nitroso y ter en la prctica obsttrica el 19 de enero de una esfera hueca de vidrio modificada, con una 1847. Encontr que el olor era desagradable y boquilla para inhalacin semejante a la del en su bsqueda de un mtodo distinto introdujo esnrquel de buceo. El pobre Wells en su el cloroformo en la prctica clnica. Tres hom demostracin a los estudiantes de John bres Wells, Morton y Simpson tuvieron Warren, tuvo la responsabilidad de hacerla tres motivos diferentes y emplearon tres gases tanto de anestesista como de cirujano. Morton, diferentes, la aplicacin clnica de los cuales se ms afortunado, administr ter a un paciente desencaden en un plazo de tres aos con brus receptor, mientras Warren" realizaba la ciruga. quedad explosiva sobre las profesiones mdica En la actualidad se honra a John Warren pues y dental. to que tuvo la objetividad de comprender que la Se dice que Austin C. Hewitt, habiendo teni anestesia quirrgica era una realidad. do conocimiento del progreso de Simpson, Morton intent patentar el *' Letheorv', import una pequea cantidad de cloroformo a como denomin a su compuesto de ter. un precio fabuloso. El resultado fue que quiz Adems, ingres vigorosamente en la contro l haya sido el primer hombre que us el medi versia concerniente a la prioridad en ei descu camento en Estados Unidos y con certeza el brimiento de la anestesia. Durante algunos aos primero en recomendar la realizacin de opera fue alabado y en ia primera parte de este perio ciones quirrgicas en un estado de analgesia do Oliver Wendeli Holmes sugiri el nombre de con cloroformo. Ms adelante, Hewitt dej su "aneste^a M para el estado producido y "anes prctica mdica y quirrgica para abrir un con tsico* *, yara el compuesto estupefaciente. sultorio dental en la ciudad de Chicago. En Morton fue el primer especialista en la adminis 1893 y 1895 present, ante la Sociedad Odonto tracin de anestsicos y el primer fabricante de lgica del Estado de lowa (Iowa State Dental Society), estudios sobre analgesia con clorofor equipo de anestesia.20 mo "que impresionaron a la Sociedad a tal El primer mdico que limit su prctica a la grado, que se nombr un comit para que visi anestesia fue John Snow. Su genialidad y habi tara al doctor Hewitt en su consultorio en lidad contribuyeron considerablemente a ia Chicago y se elaborara un informe sobre lo que base de la anestesiologa, puesto que progres l estaba realizando". 70 Con anterioridad a su "desde la aplicacin emprica de una observa visita, ei comit haba enviado una lista de pro cin sencilia a una disciplina de la medicina cedimientos que deseaba ver realizados con basada slidamente en experimentacin cient ayuda de la analgesia con cloroformo. La lista fica".29 Snow fue el primero en clasificar los cubra un campo completo de la prctica gene signos de la anestesia con ter en una secuencia ral de odontologa, y el comit, con DeFord clnica til. Realiz una serie de experimentos como director, present a la Sociedad un infor cientficos fsicos y fisiolgicos en animales de me muy favorable; incluy la recomendacin laboratorio y en s mismo. Sus primeros sujetos de que debera establecerse una ctedra de aneshumanos fueron pacientes que requeran

Estudios sobre ia anestesia, sedacin y analgesia tesiologa en todas las escuelas de odontologa, de manera que los anestsicos locales y genera les pudieran estudiarse y ensearse en forma cientfica. Concluy que la profesin odontol gica principalmente, as como la Sociedad Den tal del Estado de lowa, tenan una deuda de gratitud con el doctor Hewitt por haber publi cado sus descubrimientos, Hewitt declar: en todo el campo de la odontologia quirrgica y en las demandas de ia ciruga bucal, slo hay de 4 a 6 operaciones que exigen esta demostracin de anestesia completa. La influencia del embo tamiento es amplia. Bajo ninguna circunstancia se justifica que un dentista anestesie completa mente a un paciente para extraerle un diente, para operaciones menores o para ciruga bucal. Durante una prctica un tanto prolongada, nunca se ha producido un accidente o se ha tenido la posibilidad de que ocurra". "Como resultado de estudio cuidadoso y uso extensivo, el doctor Hewitt no titubea en reco mendar su uso general como u embotante." Cuando se administraba de acuerdo al mtodo de Hewitt, el cloroformo no produca reaccio nes adversas notables; l pens que "en las manos de una persona no diestra o descuidada, era una sustancia tan peligrosa para ia vida humana como el cido prsico o la dinamita, pero que usado propiamente, en forma legti ma, resultaba tan segura como el olor del cora zn de una rosa". 70 De Ford tambin reconoci el papel crtico del anestesista y en el captulo sobre "seguridad relativa de los anestsicos generales" con frecuencia hizo referencia al principio de la responsabilidad involucrado en el colorido resumen de Hewitt. CONTROVERSIA Cuando Simpson introdujo el cloroformo para el parto, se provoc una importante con troversia. El clero habl del concepto errneo tradicional de Dios; en esencia, su argumento era que Dios haba ordenado el dolor en el parto. Simpson fue un oponente valioso, bien pertrechado para la batalla. Sin embargo, aun que algunos cientficos se enorgullecen de la lgica irrefutable de sus conclusiones objetivas, fue la leccin de una mujer lo que estableci "la moda". Cuando John Snow administr un anestsico a la Reina Victoria para el nacimien to del principe Leopoldo, al cual nos hemos referido previamente, ia administracin, ms que proporcionar privacin del dolor, promo

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vi ms efectivamente la aceptacin de la anes tesia que lo que io hizo ia posicin lgica de los dos campeones de ia anestesia, Simpson y Chaning de Bostn.20 Como un ejemplo del gran inters popular sobre la divulgacin de la aplicacin de ia anestesia podemos leer una carta del presidente Tyler dirigida al doctor J.K. Mitcheii solicitando que enviara una bote lla de ter con instrucciones concernientes a "el mtodo preciso de asarlo en casos de parto". El presidente esperaba un nacimiento en su fami lia.2** La profesin odontolgica estaba renuente a aceptar este gran avance, que en sus etapas preliminares era ms parecido a ia analgesia que a ia anestesia, como se la conoce en la actualidad. Haba varias razones aparentes. Abundaban los saltimbanquis y charlatanes, algunos de los cuales aprovechaban el efecto de los gases para robar ai pblico. Los cirujanos odontolgicos y la prensa pblica censuraban tales prcticas. Se produjo un nmero alarman te de muertes durante ia administracin de anestsicos para extracciones dentales, as como para ciruga general. Archer 20 cita parcialmente la declaracin oficial de la Socie dad Estadounidense de Cirujanos Dentales (American Society of Dental Surgeons) en rela cin con el ter y el cloroformo en odontologa, " . . .por tanto, queda prohibida su administra cin en todas las operaciones de ciruga menor, su administracin est prohibida; y su demanda en la prctica de la ciruga dental es pequea . . ."Harris, Westcott y Dwinneli manifestaron poco entusiasmo sobre ia administracin de ter sulfrico para extraer piezas dentales. En Inglaterra, como lo ha comunicado Thomas,257 Fowell y Tomes citaron ios pros y contras y justificaron el titubeo. Fowell, en su Treaiise m Dentistry (Tratado de Odontologa) (1859), mencion; "algunas personas, siento decirio, se han enamorado tanto del clorofor mo o del ter. . . que se niegan a permitir que se realice ia operacin (de extraccin dental) sin su auxilio. . . pero cuando se trata de extirpar un diente, que es un acto simple en su ejecucin y rpido en su efecto, debo confesar que lo consi dero imprudente. . . " . El gran cirujano odon tolgico, John Tomes, que proporcion el ensayo preliminar ms completo sobre el uso de la anestesia en operaciones dentales, resumi; "ciertamente usamos un gran poder para ven cer una dificultad muy pequea, cuando admi nistramos cloroformo preoperatoriamente para

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Historia ojo. El resultado fue adormecimiento del ojo. As se descubri ia anestesia local. Raper219 y Thorwald 258 proporcionan una interesante explicacin de este suceso y sobre el artculo que escribi Kiler sobre su descubrimiento y que fue ledo por un colega a ios miembros de la Sociedad Oftalmolgica Alemana en Heidelberg, el 15 de septiembre de 1884. La jeringa Poco despus de ia publicacin de Kiler, Wiiiiam Haistead, un cirujano de Nueva York, comenz a inyectar cocana cerca de ios troncos nerviosos, bloqueando la regin inervada por ese nenio. Emple una adaptacin de la jeringa hipodrmica de aguja hueca que Wood y Pravaz haban perfeccionado con el propsito de inyectar morfina para ei alivio de dolor neurlgico en el hombro de os paciente. La per feccin de una jeringa funcional fue un paso importante en ei logro de la anestesia local.46 Bloqueos nerviosos Es posible que Haistead, hacia septiembre de 1885, con su colaborador Hall, quien puede haber sido el primer hombre en comunicar el bioqueo del nervio dental inferior,1'6 haya empleado cocana en ms de 1000 casos. Muchas personas recibieron ei medicamento y dentro de un plazo de tres meses y medio poste riores al descubrimiento, los investigadores estadounidenses y canadienses haban publica do cerca de 60 artculos sobre el tema, en odon tologa, y en casi toda ia prctica de la medici na.219 Raymond220 comunic que despus de la prctica de bloqueo dental inferior por Hais tead a un paciente con un diente hipersensible, ei diente se prepar para su restauracin sin molestias. Sin embargo, pronto se encontr que la cocana estaba lejos de ser un anestsico ideal. Es un medicamento peligroso capaz de producir efectos que varan desde ia gangrena local hasta ia toxicidad general, algunas veces mortal, as como a una posible adiccin. Inmediatamente los investigadores buscaron aumentar sus pro piedades buenas y modificar o eliminar sus ries gos. En 1900, Braun mezcl un extracto de suprarenales de animales con una solucin de coca na e inyect la mezcla en su antebrazo. "Inme diatamente se dio cuenta aue acababa de

extraer un diente ordinario". Estaba tambin consciente de que lo que llamamos analgesia freeueniemente era suficiente. . . " e n muchas ocasiones, el paciente ha estado perfectamente consciente de las etapas de la operacin, ha sentido al instrumento tomar el diente. . . y, sin embargo, no ha experimentado dolor o io ha hecho en grado muy leve." Hasta 1884, sufra mucho el individuo que requera ciruga ocular, extraccin dental, extir pacin de una ua encamada o una operacin menor. Durante ia guerra civil, cuando se admi nistraron ms de 80 000 anestesias generales, se inform de por io menos 256 operaciones de ciruga mayor realizadas sin anestesia271 la razn era simple, El paciente y el doctor con frecuencia concluan que el dolor y el procedi miento eran menos intensos que ios efectos secundarios del anestsico. Los aparatos dispo nibles v las tcnicas de administracin limita ban el uso de ios anestsicos a los casos ms urgentes. Obviamente era necesario hacer algo para eiirninar el dolor o el temor en odontologa y ciruga menor, y especialmente en la ciruga ocular, en ia cual la anestesia general estaba contraindicada a causa de sus efectos secun darios. ANESTESIA LOCAL

Coate
En el hospital general de Viena, dos jvenes mdicos, Cari Kolier y Sigmund Freud, se encontraban investigando el efecto psquico de la cocana. Esta ia haba extrado el qumico Niemann en ! 860, de las hojas e\ arbusto coca de Sudamrica, quien inform que "produca una insensibilidad temporal en la parte de ia lengua con la que entraba en contacto' \ O T En forma extraa, esta informacin no proporcio n a KCer una pista sobre el efecto anestsico de la cocana. Freud haba obtenido un poco de la umitada canticau de cocana que exista aislada: con objeto de probar su efecto, tanto l como Kller ingirieron parte de ella. Freud sali de vacaciones y entonces Kolier record de pronto tres cosas importantes: 1) que estaba buscando algo para adormecer ei ojo, 2) que ia cocana que l y Freud haban ingerido les habla adormecido la lengua y 3) que Freud le haba dejado una pequea cantidad. Kolier prepar una solucin de cocana en agua y la prob en el ojo de una rana, de un cobayo y en su propio

Estudios sobre la anestesia, sedacin y analgesia iniciarse una nueva era para la anestesia local." 46 En 1903, public sus ingeniosos expe rimentos con una solucin de cocana y adrena lina. Se simplific la tcnica de la anestesia local ya que el vasoconstrictor limita la absor cin del anestsico local disminuyendo as la toxicidad general. Tambin prolonga la dura cin de la anestesia, reduce la cantidad necesa ria de medicamento y disminuye la hemorragia ocasionada por los procedimientos quirrgicos en el rea. Novocana

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La aparicin de la novocana, sintetizada por Einhorn en 1905, hizo de la anestesia local una realidad, con base en la cual podran lograrse avances en ciruga, y pudo establecerse el uso de bloqueo anestsico en el diagnstico, pronsti co y tratamiento.39- m La novocana an es un En el bloqueo del quinto par craneal, ei den producto confiable, pero en odontologa lo tista se refiere a descripciones anatmicas de, supera la lidocana y el clorhidrato de mepivaentre otros, Galeno del siglo II, Falopio (1532cajna. 62), la descripcin de Meckei del nervio y del ganglio pterigopalatino (de Meckei) y la demos Bloqueos nerviosos: Aplicaciones clnicas tracin de Bell en 1829 en ei sentido de que el La delica Sin embargo, los bloqueos nerviosos para quinto par craneal es sensoriomotor. 4 deza de los dibujos de Bell en las Transaccio ciruga mayor casi fracasaron hasta que se esta bleci firmemente que "la anatoma es la base nes Filosficas de la Sociedad Real de Londres sobre la cual se estructura el edificio de la anes (Phiiosophicai Transactions of the Royal Society of London) no ha sido superada (vase la fig. tesia regional' \ , 6 0 ' m 8-1). Los primeros cirujanos que administraron sus propias soluciones anestsicas, infiltrando Los dentistas que fueron estudiantes en la por delante del rea de la incisin, segn era Escuela de Odontologa de la Universidad de necesario, se dieron cuenta que la necesidad de Michigan, a finales del siglo pasado y comien un conocimiento de la anatoma regional y zos del presente, describieron que para hacer topogrfica, especialmente en relacin con la extracciones inyectaban una elevada concentra distribucin nerviosa, estaba ms all de toda cin de cocana ("Alvatunder"). "Detena el discusin. Adems, este estudio particular de la dolor, pero con frecuencia el paciente se desma anatoma deba enfocarse desde un ngulo des yaba. Era muy peligroso." Otro de ellos recuer conocido previamente para los estudiantes de da: "Estaba muerto de miedo. Recost a dos o medicina y que no era familiar para los ciruja tres de ellos desmayados. Dios, pens que esta nos. En 1914, el doctor Guido Fischer, un den ban muertos. Me asust. De hecho, despus de tista alemn, fue llevado a Estados Unidos para desmayarse, reanimarlos era un problema ensear por primera vez la tcnica de bloqueo endiablado." La cocana (al 2 por 100) inyecta anestsico aceptada en la actualidad. Incluso, da a lo iargo del reborde gingival se usaba rara Smith, en su texto sobre anestesia dental entera vez para las preparaciones rigurosas de cavida mente nuevo (1920), mencionaba que la mayo des de Biack. Despus de dos aos de prctica, ra de los dentistas no se encontraban practican y de lastimar pacientes, un dentista resolvi do bloqueos nerviosos sino que realizaban regresar a su empleo en los barcos en los Gran simplemente inyecciones subperisticas o sub- des Lagos. Luego, un exodontista pas un da mucosas, como se haba estado haciendo casi discutiendo sobre el bloqueo nervioso. "Nunca desde el tiempo en que la cocana se haba haba odo hablar de esto, ni ninguno de noso inyectado por primera vez. Concluy: "las tros (13 colegas). Fui como un pez atrapando

bases fundamentales del bloqueo nervioso no consisten slo en un conocimiento profundo de la anatoma nerviosa, sino tambin en el de las estructuras anatmicas que lo rodean"244 y con sider que el dominio de la anatoma, combina do con otros aspectos de la tcnica convertira al bloqueo nervioso en un placer para cualquier cirujano. Es de inters ms que aclaratorio para los dentistas la observacin de que puede haber sido el monumental texto de Smith lo que inspi r ai gran protagonista de la anestesia raqudea, Pitkin, a compartir su propio conocimiento publicando Conduction Anesthesia.111 El primer captulo del libro demuestra cmo se perpetan conceptos errneos, pero heredados en relacin con la anestesia por conduccin. Su lectura es esciarecedora, particularmente para quienes se inclinan a evadir la disciplina de un repaso de la anatoma.

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Historia

orientacin clnica. En algunos aspectos el opti mismo era justificado, en otros no. Se dice que el inyector jet fue concebido cuando Lockhart, un ingeniero, observ la inyeccin indolora de aceite diesel a alta presin, a travs de su piel en forma de chorros delgados procedentes de fugas de los conductos. Estimulado por su esposa, enfermera profesional, se dedic labo riosamente a desarrollar un dispositivo para inyectar medicamentos con un mnimo de dolor o traumatismo en forma de chorro (jet). Poco despus de haber informado a los anatomis tas, las revistas y libros especializados hablaban de millares de inmunizaciones hechas con inyec tores de chorro. En 1958, se inform de una serie de 66 inyecciones jet (Hypospray) de anes tesia local.175 Hoy en da, las pistolas impulsa das por gas comprimido encuentran probable mente su aplicacin ms amplia en programas de inmunizacin masiva, aunque se distribuyen pequeas pistolas a individuos para inyectar insulina, y las usan los pacientes, mdicos y dentistas en diversas situaciones. Parece ser que la pistola operada con resorte Mizzy Mark II, es representativa en la actualidad del tipo ms comnmente usado en odontologa (fig. 4-5)."4 Despus de la introduccin de la anestesia Las manifestaciones erticas, alucinantes, histricas y txicas, observadas despus del uso local, los siguientes avances ocurrieron en las de la cocana, han sido descritas vividamente reas de mejora de los mtodos de administra cin de los anestsicos gaseosos, descubrimien por Fischer.93 A pesar del material descriptivo disponible, to de nuevos anestsicos inhalables y, por la mayora de los dentistas no tenan la capaci supuesto, la introduccin de la anestesia intra dad de administrar anestsicos locales en 1927. venosa. Por tanto, la compaa conocida actualmente como Cook-Waite, organiz una divisin pro fesional, con personal diestro integrado por CLORURO DE ETILO dentistas calificados, y los asign lo ms pronto posible a ensear anestesia por bloqueo a cuan Alrededor de 1895, dos dentistas introdujeron to dentista fue posible. En un plazo de pocos el cloruro de etilo en la prctica clnica, aunque aos, ms de 15 000 odontlogos haban asisti en 1851, Flourens, as como John Snow, lo do a las clnicas. Estos dentistas, combinados rechazaron como anestsico respiratorio. Caricon los que se graduaban contemporneamente son, de Gotemburgo (Suecia) y Thiesing, de de las escuelas odontolgicas, logr la acepta Hildesheim (Alemania) observaron que los cin de las tcnicas de anestesia local en Esta vapores de la pulverizacin del cloruro de etilo, dos Unidos. usado para "congelar" las encas, producan sueo cuando se inhalaban. Continuaron sus Inyectores jet (de chorro) observaciones en experimentos de laboratorio con animales y humanos.20-219 Jacobs y Gobie, Aparentemente el primer informe cientfico trabajando en el Hospital Dental Forsyth (Forsobre inyecciones jet "indoloras" fue hecha en syth Dental Infirmary) introdujeron la tcnica 1947 en la sesin anual de la Asociacin Esta que convirti al cloruro de etilo en un nombre dounidense de Anatomistas (American Asocia- familiar en la odontologa estadounidense. tion of Anatomists) en la Universidad McGill.91 Booth ha registrado su forma familiar en la La posibilidad de una nueva era de inyecciones odontologa estadounidense. Booth ha registra indoloras fue anunciada por revistas mdicas de do su forma de usarlo en la clnica.41 El hecho

una carnada . . .Acud a su consultorio y lo observ usar bloqueo con anestesia durante dos das, despus regres al mo y comenc a usar la." "En aquellos das del pasado conseguamos nuestra novocana de Alemania. Vena en gra nulos blancos pequeos. Usbamos la solucin de Ringer otro granulo blanco que se empleaba para hacer una solucin que era isotnica con la sangre. Disolvamos el granulo de Ringer en agua destilada y luego aadamos el de novocana. Usbamos una aguja grande y larga antes habamos usado una muy corta con cocana. Comenc a usar el bloqueo anest sico, pero se me dificultaba. . . Sin embargo insist en el intento. . . Segu usando anestesia por conduccin durante toda mi vida. . . Era un don divino. Anestesia por conduccin eso es lo que me ha mantenido en la odontologa.153 (Uno de los narradores, el doctor Hayward, tiene un hijo y un nieto que son dentistas.) En la dcada de 1940, el granulo de novocana era familiar para los estudiantes de la Escuela de Odontologa de la Universidad de Oregon (North Pacific College).

Estudios sobre la anestesia, sedacin y analgesia de que Forsyth fue de los primeros en usar cloruro de etilo se deduce de sus registros clnicos 632 administraciones en 1915, elevndose hasta 26 211 en 1928 y disminuyendo despus hasta el punto de suspensin en 1955, cuando fue reemplazado por el oxido nitroso-oxgeno, suplementado, cuando era necesario, con Vinethene, y acompaado por infiltracin con iidocana siempre que era posible.248 APARATOS DE GAS A finales de la dcada de 1860, Coiton haba popularizado el xido nitroso para extracciones dentales en sus "Institutos Dentales". El gas se expenda en bolsas de caucho, en cantidades suficientes para uno o dos pacientes. Esto era un inconveniente para su transporte y almace namiento, pero Thomas Evans lo resolvi licuando el gas y almacenndolo en recipientes pequeos de hierro. Fue Evans quien introdujo la anestesia de xido nitroso en Inglaterra y en el Continente, luchando contra una tremenda oposicin. Posteriormente, el fisilogo Pal Bert, en Francia, y el cirujano Edmund Andrews en Chicago (Estados Unidos), agrega ron oxgeno a la mezcla, con objeto de aplicarlo en ciruga mayor. Sin embargo, fueron necesa rios 30 aos ms, para que Frederik W. Hewitt, ms que ninguna otra persona, hiciera prctica la anestesia con xido nitroso-oxgeno. Bryn48 proporciona una serie de fotografas fascinan tes en "The development of Anesthetic Apparatus". Charles K. Teter, dentista de Cleveland (Estados Unidos), produjo el segundo aparato para la administracin de xido nitroso y oxge no en 1902. El doctor E.I. McKesson, profesor asociado de qumica fisiolgica en el Colegio Mdico de Toledo (Ohio, EE.UU.) se interes en la anestesia y en 1910 perfeccion el primer aparato de "flujo intermitente", con un con trol adecuado del porcentaje de los dos gases. Mientras tanto, Heidbrink, que an recordaba la tortura de haber extirpado molares inferiores impactados sin anestesia como estudiante de odontologa, experiment con el aparato de Teter y finalmente construy uno totalmente nuevo en 1908. Estos tres investigadores, Teter, McKesson y Heidbrink, a travs de artculos, conferencias y demoslraciones clnicas, fueron los principales responsables de establecer el uso del xido nitroso en ciruga mayor, en Estados Unidos. La introduccin de aparatos con flujo

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continuo, circuitos Magill para evitar la reinhaiacin y ei control visual del flujo de gas, detuvieron aparentemente la popularidad ccli ca de la sedacin por inhalacin, y es responsa ble del uso extendido de la sedacin con xido nitroso-oxgeno por ios dentistas en la actuali dad. ETILENO, CICLOPROPANO Y ETERDIVINILICO Entre 1920 y 1933, se introdujeron tres anes tsicos importantes: etileno, ciciopropano y ter divinlico. Archer informa: "Las primeras extracciones dentales bajo anestesia con etileno y oxgeno, en aproximadamente 100 casos, fue ron realizadas por Charles Dodd en la clnica del Ejrcito de Salvacin en Chicago, con Luckhart supervisando el anestsico."20 El 6 de noviembre de 1933, Thomas Cook, realiz la primera operacin dental en el hospital de la Universidad de Pensiivania, con el paciente anestesiado con Vinethene (nombre de fbrica del ter divinlico).20'219 BARBTURATOS El escenario estaba listo para los anestsicos intravenosos cuando Fischer y Von Mering introdujeron en 1903 el barbital (Veronal) en medicina. El Veronal an se considera un exce lente hipntico.111 Fischer recibi el premio Nobel como reconocimiento por su magnfico logro. Ms adelante, Lundy investig minucio samente en la Clnica Mayo un derivado del cido barbitrico, ei Pentotha! (tiopentai), que la odontologa estadounidense tiene ahora por elemento de confianza para la anestesia intrave nosa.219 Aproximadamente en la misma poca, un dentista de Londres, S.L. Drummond Jackson, fue de los primeros en usar anestesia intra venosa con barbiturato (hexobarbital), para practicar tanto odontologa de restauracin como ciruga bucal,76- 7* en tanto que muchos dentistas en Inglaterra y Europa empleaban anestesia intravenosa para practicar ciruga bucal. Adrin Hubbeli estudi con Lundy en la Clnica Mayo (1937-1940) y fue, junto con Wyckoff277 y Buiard,49 primeros promotores de la anestesia intravenosa para pacientes ambula torios de ciruga bucal. Hubbeli137 fue el primer estadounidense que adopt en su consultorio la administracin regular en alta escaa de la anes tesia intravenosa sin premedicacin, como el

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Historia mentalmente, la presin arterial se dispar hacia arriba, se establecieron procedimientos de urgencia y se logr la recuperacin. Posterior mente el paciente admiti que se encontraba tomando antidepresores tricclicos y esto con dujo a estudios de laboratorio y observaciones clnicas adicionales.252 En consecuencia, la reac cin adversa llam la atencin de la comunidad mdica y dental orientada a la investigacin y a la prctica. La mayor parte de los dentistas conoce algu nas interacciones o efectos adversos caracters ticos. Por otra parte, el nmero abrumador de permutaciones que pueden causar efectos adversos singularmente y en la actualidad, han trado a la profesin de odontologa intereses asociados con los del farmaclogo clnico, como la farmacodinamia, farmacocinesia, tera tologa y toxicoioga. Un campo muy atractivo para la investigacin de laboratorio y clnica, es la comprensin del papel y la capacidad de influenciar a voluntad los transmisores del sistema nervioso central que participan en la percepcin y respuesta a los estmulos.263 Concomitante a los mltiples medicamentos y la variedad de tcnicas de administracin es la frecuente dificultad de transmitir en forma precisa a los estudiantes, colegas en odontolo ga y medicina, as como a los pacientes y otras personas ordinarias interesadas, lo que se quiere decir cuando se describen, por ejemplo, los objetivos y tcnicas de la sedacin bucal, por inhalacin o por va parenteral. Nuestra terminologa actual, imprecisa y confusa, simplemente repite una situacin que sigui inmediatamente al descubrimiento del xido nitroso, ter y coroformof Se considera generalmente que Hoimes cre la nueva palabra ''anestesia" y su adjetivo "anestsico". Lo que no es de conocimiento generai, es que inmedia tamente antes que se acuaran los trminos des criptivos, existan ms de veinte sinnimos para describir ese estado. Algunos eran torpes, otros cacofnicos. "La necesidad de un nuevo trmi no fue enfatizada hasta ei punto de lo absurdo, cuando la palabra eterizacin se us con refe rencia a casos que fueron, de acuerdo al contex to, conducidos con ia ayuda de cloroformo solo."253 En ia actualidad usamos un conjunto confuso de trminos mltiples y redundantes que describen las tcnicas sedantes:

nico agente para los pacientes ambulatorios sujetos a operaciones bucales. En 1945. JorgensenM9 fue uno de los primeros en refinar la administracin intravenosa de barbituratos, combinados luego con analgsicos, al grado que poda determinar sistemticamente y en forma precisa el estado deseado de sedacin ligera para los pacientes dentales "problema". Despus de obtener la sedacin ligera, induca bloqueos nerviosos para proporcionar la anes tesia local necesaria. Es importante sealar que la administracin regular de anestesia y seda cin intravenosa para el paciente dental en los consultorios privados es aparentemente una contribucin original de los californianos del sur a sus colegas y pacientes estadounidenses del norte. MEDICAMENTOS PSICOTROPICOS, INTERACCIONES

Desde su introduccin en ia prctica mdica en la dcada de 1950, se han utilizado amplia mente56 ios antidepresivos, ansioiiicos y neurolpticos. Se calcula que estos medicamentos, junto con otros frmacos psicoactivos, consti tuyen una de cada cinco prescripciones. Los dentistas han intentado incorporar las supues tas ventajas de estos medicamentos en su prcti ca ambulatoria. Por ejemplo, se ha puesto mucha atencin en estados conocidos ya sea como "analgesia neurolptica" o anestesia disociadora. En el primer caso, e! paciente est quieto y muy indiferente a ios estmulos del ambiente aunoue no dormido. En el secundo. durante la induccin el paciente se siente diso ciado, no slo de su ambiente sino de sus extre midades. Los dos medicamentos usados con ms frecuencia en estos estados son, respectiva mente, el Innovar (fentani! droperidol) y el Ketamine {cicloexiarnina).Hi Aunque no son adaptables para la prctica regular en los con sultorios dentales, estos medicamentos propor cionan estimulo mientras la bsqueda del medi camento "ideal" contina. El gran aumento en el nmero de medicamentos prescritos condujo a la observacin de que existen muchas interac ciones entre ios medicamentos, algunas benfi cas, otras adversas. Ei descubrimiento acciden tal de la interaccin adversa de los medicamen tos tricclicos y los vasoconstrictores de catecolamina en los anestsicos locales, fue debido a que un paciente neg haber tomado alguna otra Psicosedacin intravenosa medicacin. Se le administr adrenalina experi- Amnesia ultraligera

Estudios sobre ia anestesia, sedacin y analgesia

Tcnica de !a Universidad de Loma Linda Analgesia relativa Analgesia universal Sedacin consciente Amnesia intravenosa Sedacin intravenosa Sedacin por inhalacin Analgesia por inhalacin Hipalgesia con xido nitroso

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se). La ADSA realiz trabajos para lograr el reconocimiento de una Seccin de Anestesiolo ga, y lo logr con xito en 1955, como la decimosegunda de las secciones cientficas de la ADA, que se ha convertido en uno de los elementos ms importantes para ia divulgacin de informacin cientfica en ei campo de ia anestesiologa dental. Su desarrollo de estnda res para la designacin del "Fellow in General Grupos de dentistas, en forma colegiada o Anesthesia, ADSA" (Asociado en Anestesia fraternal, supuestamente comparten el signifi General de la ADSA), ha sido un importante cado preciso de uno o ms de estos trminos. impulso para el aumento en la membresa de la Sin embargo, el dentista sin experiencia, fre ADSA en los ltimos cinco aos, pues diferen cuentemente no encuentra un fundamento tes individuos procuran hacerse merecedores de etimolgico para la comprensin clara del con un "Fellowship". tenido de un trmino. A partir del "News Monthly, ADSA" (1954) Otros grupos cientficos han reconocido y se desarroll la publicacin Anesthesia Proremediado problemas semejantes con la comu gress con artculos registrados y resumidos por nicacin precisa; la odontologa necesita hacer servicios nacionales e internacionales. En enero lo mismo.121 de 1978, en el nmero del 25o. aniversario (vol. 25, nm. 1), se hizo un reconocimiento al Dr. TRES DECADAS NOTABLES Daniel F. Lynch por sus contribuciones a la anestesiologa dental y se hizo un recuento del Desde el descubrimiento de los anestsicos desarrollo de la ADSA y sus actividades. generales, a mediados del siglo xvm, la odon El National Institute of Dental Research tologa no haba experimentado un desarrollo tan espectacular en el control de la ansiedad, el (Instituto Nacional de Investigacin Dental), temor y el dolor relacionados con ella como en reconociendo la necesidad crtica de mejorar las tres ltimas dcadas. Algunos de los sucesos muchos de los problemas definidos por la responsables de este desarrollo se resumen en se ADSA y otros grupos de intereses y necesidades comunes, program, en el periodo 1970-72, una guida. A comienzos de la dcada de 1950, alrededor serie de tres reuniones de comits ad hoc. de 25 dentistas se dedicaron en forma colectiva Adopt las recomendaciones del comit en rela a fomentar un programa para minimizar o cin con un programa para desarrollar educa eliminar el espectro de la ansiedad, el temor y el dores entrenados en anestesiologa y diestros en dolor en individuos sujetos a tratamiento odon investigacin y enseanza, quienes podran tolgico. La American Dental Society of Anes- educar a travs de reuniones acadmicas a una thesiology, ADSA (Sociedad Dental Estadouni generacin de dentistas preparados para dense de Anestesiologa) fue constituida en enfrentarse a ia realidad de que "la amenaza y 1954 y en la actualidad est formada por alrede el temor del dolor constituyen uno de los obstculos ms grandes para ia aceptacin de dor de 2 500 miembros.74 los servicios dentales en los Estados Unidos, Desde sus inicios puso nfasis en materias de que algunos consideran mayor que la barrera educacin y estndares elevados. Durante las financiera". El programa resultante, financia dcadas de 1960 y 1970, ia ADSA patrocin do con donaciones, por desgracia se interrum varias conferencias que influyeron profunda pi seriamente cuando ia autoridad otorgadora mente en la educacin odontolgica en Esta de financiamientos del NIH se alter substandos Unidos. De estas conferencias surgieron las cialmente por una serie de sucesos administrati "Guidelines for Teaching the Comprehensive vos y legislativos que ocurrieron en 1973. Los Control of Pain and Anxiety in Dentistry" problemas actuales difieren un tanto en concep (Guas para la enseanza del control del dolor y to, contenido y producto final, pero permane la ansiedad en odontologa). l15 que son reconoci cen los elementos importantes de las recomen das y distribuidas en la actualidad por el Coun- daciones iniciales.74 cil on Dental Education of the American Dental Association, ADA (Consejo de Educacin En 1977, la ADSA design como fuente de su Dental de la Asociacin Dental Estadouniden Archivos a la Niels Bjorn Jorgensen Memorial

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Historia la historia legal britnica. Se abandon en su 38o. da, enmaraada sin esperanza en los intrincamientos de la ciencia mdica. Drum mond-Jackson es un ejemplo clsico de los pocos hombres selectos de su generacin que gastaron su tiempo combatiendo la inercia que resiste el cambio. Las lneas finales de su obituario en el British Dental Journal80 son: "Fui un luchador; por lo tanto, una pelea ms: la mejor y la ltima!" Adems de las actividades regulares de sus integrantes, tanto la ADSA como la SAAD patrocinan una serie de conferencias acadmi cas altamente profesionales, premios y recono cimientos a logros en anestesiologa por los dentistas y para ellos, y concursos de ensayos y conferencias, algunos a nivel internacional. Sus intereses mutuos y nfasis distintos proporcio nan a los dentistas interesados un rico volumen de informacin orientada a anestesia y seda cin. A travs de ios aos, ha habido en los Esta dos Unidos varios grupos de estudio regionales dedicados a la diseminacin de informacin

Library (NBJML), situada en la Escuela de Odontologa de la Universidad de Loma Linda. Esta biblioteca fue concebida como una fuente de recursos nacionales e internacionales para odontologa, como monumento al educador cuyo nombre lleva. En 1978, adems de sus otras funciones y servicios, la biblioteca comen z a distribuir en plan semianual una "Biblio grafa para el control de la ansiedad, el temor y el dolor en odontologa". Una pelcula y una demostracin de la anes tesia intravenosa en odontologa en la reunin de la Federacin Dental Internacional, celebra da en Londres en 1952, sirvi como el cataliza dor que condujo a S. L. Drummond-Jackson ("D-J") y a sus dedicados colegas a fundar la Society for the Advancement of Anesthesia in Dentistry, SAAD (Sociedad para el Avance de la Anestesiologa en Odontologa).79 La SAAD sera un club de estudio, limitado a 40 miem bros, aproximadamente. En 1958, despus de cinco aos de prctica y refinamientos cuidado sos, la SAAD ofreci su primer curso de pos grado sobre las tcnicas de la metohexitona intravenosa. En 1966 se ofrecan anualmente 10 cursos de fin de semana, cada uno con 24 miembros y una lista de espera de 400. La primera rama de la SAAD en el Reino Unido fue fundada en 1967 en Gales del Sur. En 1976, el ao de la repentina muerte de DrummondJackson, el registro de la sociedad se acercaba a 3 000, con miembros y ramas en todo el mundo, especialmente en Australia y en Estados Uni dos. Pronto la SAAD condens los asuntos prc ticos de cada una de sus reuniones y distribuy el texto digerido en una "News Sheet" (hoja de noticias). En 1970, cuando el nmero de miem bros se acercaba a 2 000, lanz bimestralmente elSAADDigest. Con la publicacin del manual ntravenous Anaesthesia in Dentistry,m hubo un aumento en la friccin entre Drummond-Jackson y el "Establishment"; aquellos que se oponan a los mtodos de la SAAD. En 1972, la tensin dio como resultado, a expensas de la persona de Drummond-Jackson, una demanda contra la British Medical Association (Asociacin Mdi ca Britnica) y un equipo de investigadores que public una comunicacin en el British Medical Journal (1969), en la cual l pens que se conde naba injustamente el mtodo de anestesia intra venosa impartido por la SAAD. Fue la ms prolongada y quiz la ms costosa demanda en

relativa al uso de la sedacin con xido nitrosooxgeno en odontologa. En 1978 varios de estos grupos se combinaron para formar la International Analgesia Society (Sociedad Internacional de Analgesia), bajo la direccin del Dr. Harry Langa. Los miembros de la socie dad son aquellos que, a pesar del hecho de que la mezcla xido nitroso-oxgeno vista con suspi cacia para la sedacin durante muchos aos por la mayor parte de las profesiones odontolgicas y mdica, perseveraron para llevar* esta tcnica a su estado actual de una modalidad amplia mente aceptada, altamente efectiva, con un record sobresaliente de seguridad. En la actualidad, los problemas perturbado res y potencialmente explosivos estn en el rea de la sedacin.74 La influencia de las diversas agencias profesionales, extraprofesionales y legislativas relacionadas con la administracin para fines dentales de sedacin con xido nitro so-oxgeno para anestesia local o general, limita actualmente su uso en forma muy adecuada a aquellos que estn calificados por entrenamien to. Sin embargo (con algunas excepciones con tadas), ni las instituciones educacionales ni las sociedades estn efectivamente relacionadas con la preparacin del dentista (aparte del ciru jano bucal) para que administre sedacin en

Estudios sobre la anestesia, sedacin y analgesia forma competente, ya sea bucal o parenteraimente. En 1977, slo cuatro escuelas de odon tologa en Estados Unidos tenan un depar tamento separado y menos de diez una unidad distinta para la enseanza de anestesiologa dental. Las deficiencias en esta rea de progra mas de entrenamiento para estudiantes de licen ciatura o de posgrado plantean el problema cr tico, ms que el nmero insuficiente o carencia de medidas efectivas para la sedacin. Ms de 25 aos de participacin clnica activa han demostrado en forma irrefutable que los estu diantes no graduados pueden dominar las tcni cas bsicas de administracin intravenosa, sin morbilidad o mortalidad.74 Lo esencial del problema, haciendo a un lado todas las consideraciones sobre lo que es un programa de estudios adecuado o el derecho de saber del estudiante, es que est implicado un asunto de seguridad pblica. Supuestamente, los mismos legisladores que examinan a prcti ca de la anestesia general para la odontologa*

237

ya lo hacen sobre la prctica de la sedacin, o pronto io harn. Slo una profesin preparada puede esperar retener los privilegios importan tes de los cuales disfruta automticamente en la actualidad con respecto a ia sedacin bucal o parenerai, o ambas.74 Cmo se preparar la profesin? EPILOGO Un poco ms de 100 aos de progreso en anestesia dental no han cubierto mucho del espectro de temor y dolor en la caracterizacin de Szeckely del dentista moderno (fig. 2-1). Esto es extrao, puesto que los predecedores y contemporneos del dentista actual le han pro porcionado armas de costo reducido, disponi bles fcilmente, confiables e invencibles, con las cuales pucJc dominarse ai temor y al dolor. Es posible que sepamos dnde hemos estado y en dnde estamos ahora. A dnde nos dirigi mos?

Por 1978 seis estados de !a Unin Americana adoptaron reglas y regulaciones especficas para odontologa, designa das despus Recomendaciones AAOMS. {ADSA Newslet-

ter 10:4, oct. 1978). Las Ohio's State Dental Board Ncw Reguiaions fueron Jas primeras en aparecer, en vigor desee el lo. de agosto de 1914. (Anesh. Prog. 22:57, 1975.)

Apndices
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10, 11. Presin arterial sistlica media (en mm de Hg) en nios de dos a 18 aos. Presin arterial diastlica media (en mm de Hg) en nios de dos a 18 aos. Clasificaciones del estado fsico (ASA) y de comportamiento (Frankl). Dosis mximas sugeridas de anestsicos locales. Contenido del equipo de urgencias pedodnticas con lista parcial de indicaciones. Medica mentos de urgencia y dosificacin en lactantes y nios. Tamaos y longitudes de tubos bucotraqueales. Prediccin de la capacidad vital en nios, con base en la edad y en la estatura. Medicamentos de uso comn. Smbolos y abreviaturas usados por los fisilogos pulmonares. Cuadros de conversiones mtricas seleccionadas y unidades internacionales estndar. Altitudes, presiones baromtricas y tensiones de oxgeno inspirado, seleccionadas.

238

Apndice 1. Presin arterial sistlica media (en mm Hg) en nios de 2 a 18 aos Reunidos de lowa-Mayc Miami Hombres (aos) Nm. Media 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 J7 18 43 45 42 29 100.4 99.1 97.4 99.8 Mujeres Nm. Media 54 34 35 24 99.3 95.4 96.1 97.3 173 4% 424 4% 3% 323 305 274 234 247 203 159 112 57 94.4 97.7 101.9 104.5 106.3 109.3 112.6 113.8 117.7 121.6 122.3 123.6 124.9 131.0 148 500 419 396 405 331 310 273 247 243 217 173 143 59 91.8 96.9 99.6 103.8 106.4 108.6 113.4 116.3 118.5 119.0 116.3 116.9 120.2 96 137 153 169 189 194 179 142 147 112 110 59 106.2 108.5 111.8 114.1 113.5 115.8 117.8 120.0 121.9 125.4 130.7 133.5 133.3 64 135 152 179 173 179 181 135 101.7 108.4 109.6 111.7 173 592 561 559 565 512 499 453 376 394 315 314 222 116 94.4 99.1 103.5 106.5 108.6 110.8 113.8 115.4 118.6 121.7 123.4 127.1 129.2 132.2 148 564 554 548 584 504 489 454 382 373. 324 321 283 130 91.8 97.5 101.8 105.4 108.0 110.6 115.2 117.3 119.1 119.4 117.9 119.6 119.5 121.4 No se reunieron hombres y mujeres K L 321 1,156 1,115 1,107 1,149 1,016 988 907 758 766 93.2 98.3 102.6 106.0 108.3 110.7 114.5 116.4 118.8 120.6 Hombres Nm. Media owa Mujeres Nm. Media Hombres Nm. Media Mayo : Mujeres Nm. Media Hombres Nm. Media Mujeres Nm. Media Hombres y mujeres Nm. Media

114.3
118.5 119.0 120.3 1200 121.3 123.7 122.1 122.5

130
107 148 140 71

U _ 6 . 1 J 55

Apndice 2. Presin arterial diastlica media (en mm de Hg) en nios de 2 a J8 anos Reunidos de lo wa-Mayo Miami Hombres Edad fuos) Nm. Media Mujeres Nm. Media Hombres Nm. Media lowo Mujeres Nm. Media Hombres Nm. Media Mayo Mujeres Nm. Media Hombres Nm. Media Mujeres Nm. Media Hombres y Mujeres Nin. Media

3 O.

B'
TJ

US

2 3 '

43 45 42
29

62.0 (.2.0 64.4 63.9

54 34 35
24

63.8 60.6 63.0 64.8 173 4% 63.1 65.3 66-9 69.6 71.4 72.8 74.2 74.7 74.8 76.8 78.4 148 500 61.3 64.5 66.9 69.3 71.7 72.3 73.4 74^8 76.8 78.8 78.3 78.8 78.4 81.0 96 67.1 70.1 71.3 72.6 72.0 75.1 71.8 71.2 73.5 72.3 73.4 76.3 77.5 64 66.3 69.4 69.8 70.2 71.8 74.3 72.0 72.8 74.1 72.3 73.7 73.3 73.9 173 592 63.1 65.6 67.7 70.0 71.7 72.5 74.6 73-6 73.4 75.6 76.2 76,6 78.8 80.7 148 564 61.3 64.7 67.5 69.5 71.2 72.1 73.8 73.6 75.4 77.2 76.4 76.4 75.9 77.1 No se reunieron hombres y mujeres 321 I 156 l 115 1 107 1 149 1 016 62.3 65.2 67.6 69.8 71.5 72.3 74.2 73.(. 74.4 76.4

7 8 9
10 1 1 12 1 3 14 1 5 16 1 7

424 406 3% 323 305 274 234 247 203 159 112
57

419 3% 405 331 310 273 247 243 217 173

14359

137 153 169 189 194 179 142 147 112 1 5 5 110
59

1 3 5 152 179 173 179 1 8 1 135 130 107 148 140

71

561 559 565 512 499 453 376 394 315 314 222
116

554 548 584 504 489 454 382 373 324 32! 283
130

988 907 758 766

796
SI.2 84.0

18

Apndices
Apndice 3. Clasificaciones fsica (ASA) y de comportamiento (Frankl) El estado fsico del pdente como riesgo quirrgico se clasifica de acuerdo con la Sociedad Estadounidense de Anestesilogos (A SA) en: PS 1 PS2 PS3 PS4 PS5

241

Paciente normal sano. Paciente con enfermedad genera! leve bajo control. Paciente con enfermedad general grave que umita ia actividad pero que no es incapaci tante, o con dos enfermedades generales leves. Paciente con una enfermedad genera! incapacitante que constituye una amenaza cons tante a su vida, o cualquier paciente en una condicin peor que 3. Paciente moribundo que no se espera que sobreviva 24 horas, con o sin operacin.

Paralas urgencias agregue E a 1 hasta 4; 5 es siempre una urgencia. Uno de !os objetivos de ia preparacin preoperatoria es mejorar el estado fsico. CATEGORAS DEL COMPORTAMIENTO* Clasificacin 1; DEFINITIVAMENTE NEGATIVO Rechazo a! tratamiento, reclamando enrgicamente, temor o cualquier otra evidencia franca de actitud negativa extrema. NEGATIVO Renuencia a aceptar tratamientos, falta de cooperacin, alguna evidencia de actitud negativa, pero no pronunciada, por ejemplo una persona huraa, retrada. POSITIVO Aceptacin de tratamiento, a veces con recelo; anuencia a asistir con el dentista; en ocasiones con reserva, pero el paciente sigue las instrucciones del dentista cooperando con ellas. DEFINITIVAMENTE POSITIVO Buena relacin con el dentista, interesado en ios procedimientos dentales, riendo y dis frutando de la situacin.

Clasificacin 2:

Clasificacin 3:

Clasificacin 4;

Frankl 7. Dent. Chitd. 2o. Cuatrim. 1962.

ESTADO FSICO {ASA}
Normal Definitivamente Po*ftNo Enfermedad general ieva Controlada Positivo Enfermedad general severa o leve Negativo Incapacitante amenaza fa vfda Definitivamente negativo Modificadoras: Edad, peso Moribundo

FRANKL J. Dent Child. 20. Cuatrim. 1962. Cuando se sealan en una grfica en forma de reja el estado fsico y la categora del comportamiento de un individuo, slos fcilmente conducen por s mismos a la seleccin del tratamiento de una o ms formas de sedacin, ya sea por anestesia local o general. Normalmente esta ltima se aplica para los casos que estn fuera del recuadro superior izquierdo.

242

Apndices

Apndice 4. Dosis mximas sugeridas de anestsicos locales Nombre genrico en E. V. docaine mepivicaine prilocaine procaine Nombre genrico en Inglaterra lgnocaine mepivacaine propilicaine c-rocaine Nombres de fbrica Xiocaine-Xotox Carbocaine Citanest Novocain; Panocainc mg/kg de peso corporal 1 7 O 14

CALCULO DE LA DOSIFICACIN EN MG DE LOS ANESTSICOS LOCALES Definiciones: ! gramo 1 miligramo {mg) 1 grano

Ei peso de mi de agua destilada a 4C. \/\ 000 de un gramo. .Aproximadamente 65 miligramos.

Porcentaje: i mi de una solucin de clorhidrato de lidocana ai 2 por 100 contiene:

i fuyi

100 Bases de razonamiento:

x 2 = 20 mg de clorhidrato de lidocana Un mi de HOH pesa aproximadamente 1 000 mg. La divisin entre 100 da a cantidad de una solucin ai 1 por 100. La multiplicacin por dos da la cantidad de lidocana (en mg) en 100 mi de solucin de clorhidrato ai 2 por 100.

10 m de soiu n de clorhidrato de iidoear.a a: 2 por 100 contienen:

10 000 _. x 2 - 20Gmg de clorhidrato de lidocana. l 25 mi de una solucin ai 2 por 00 que contienen: 25100 000 x 2 = 500mg de clorhidrato de lidocana.

Apndices

243

Apndice 5. Contenido del equipo de urgencias pedodonficas con lista parcial de indicaciones Medicamentos de urgencia y dosificacin en adames y nios ADRENALINA (Epinefrina) (solucin i: I 000) ampolleta de 1 mg/ i m Asma, broncospasmo, choque anactico. edema angioneuriieo y colapso cardiovascular severo Dosis: SC 0.2-0.3 mi inicialmeme en asma lVemtracardiaca*Preparar klOOOOcon i mide i: 100diluido hasta 0mconD/W5% Lclame 0.1 mi : 10 000* Nio 0.1-0.5 mi 1:10 000* SULFA TO DE A TROPJNA (0.4 mg/ml en una jeringa de I mi) Bradicardia Dosis: 0.04 mg/kg SC 0.01 rng/kg IV Dosificacin mxima: 0.4 mg dosis total AM/NOFILINA Jeringa con 250 mg/10 mi Broncospasmo Dosis: IV 3 mg/kg durante un periodo de venoc/isis de 10a 15 minutos 1M 3 mg/kg 5/ la venta es inaccesible proceder con procaina al i % No debe repetirse ms de cada seis horas sin hacerse determinacin de niveles sanguneos DIAZEPAM (Vatium)5 mg/n en frascos de iOml Convulsiones Dosis: 0.1 mg/kg IV Aproximadamente: Laclantes 1 mg IV Nios l-5mgIV CLORHIDRA TO DE D/FENH/DRAMINA (Benadryi) 50mg/m! en una jeringa de 1 mi Reacciones alrgicas leves, reacciones extrapiramidaies Dosis: IV 1.25 mg/kg, tres veces ai da IM misma dosis NO EXCEDER DE 150 mg /DA DEXAMETASONA (Decadron) 4 mg/1 mi en jeringas (o en frasco de 5 mi con dosis mitipies) Reacciones alrgicas severas Dosis: IMoIV 1-2 aos 6mg ms de tres aos 8mg

244 Apndices

Apndice 5. Contina Medicamentos de urgencia y dosificacin en lactantes y nios SOLUCIN DE GLUCOSA AL 50% 50 mi/100 mi en frasco ampolleta de dosis mltiples Hipoglucemia Dosis: IV ml/kg de solucin al 5097o MEFENTERMINA (WYAMINE) 30 mg/ampolleta de 2 mi Hipertensin Dosis: IM o IV (lentamente) 0.4 mg/kg NALOXONA (NARCAN) 0.4 mg/ampolleta de 1 mi Inversin de la depresin respiratoria secundaria a sobredosis de narctico Dosis: IV 0.01 mg/kg; IM alternativamente < 40 kg Primero: dar la dosis de prueba: 0.01 mg (0.25 mi) IV; esperar dos minutos y observar los signos de supresin Segundo: 0.01 mg/kg IV Tercero: Repetir Vi dosis IM o IV 30 minutos despus si es necesario >40kg0.1 mg (0.25 mi) IV, esperar dos minutos paraobservar signos de supresin Si es indicado, inyectar 0.3 mg de IV; si es necesario repetir 0.4 mg IV cada 2-3 min para un total de 2-3 dosis PROCAINA al 1 por 100, frasco ampolleta de 30 mi de dosis mltiples BICARBONA TO DE SODIO Solucin al 7.5 por 100 frasco ampolleta de dosis mltiples con 44.6 meq/50 mi. En acidosis relacionada con paro cardiaco es necesario establecer asistencia respiratoria con administracin de NaHC03 Dosis: 1 ml/kg IV AGUA, embotellada 250mlD5/.3NaCl 10 mi/Frascos CNULAS adulto y nio JERINGAS, agujas, hisopos de alcohol y torniquete J. Hayden en consulta con el Dr. J. Roberts, Departamento de Pediatra, Universidad de Iowa, 10/31/75.

Apndices

245

Apndice 6. Tamaos y longitudes de los tubos bucotraqueaies Peso en ** I 2 3 4 5 6 7 9 10 y 11 12 a 15 16 a 22 23 a 29 30 a 42 43 a 62 63 a 86 >86 Tamao en tnm 2.5 3.0 3.0 3.5 3.5 3.5 4.0 4.0 4.0 4.0 4.5 5.0 5.5 6.0 7.0 8.0 9.0 A ios encas, en &n 8.S 9.5 10.1 10.6 11.0
.4

Longitud del corte en cm

10.8
l.5 12.1 12.6 13.0 13.4 13.8 14. i 14.4 14.7 s 5 15.2 a 16 16.2 a 17.4 17.6 a 18.7 18.9 a 20.7 20.8 a 23.2 23 a 25 25

11.8 12.1 !2.4 12,7 a 13 13.2 a 14 14.2 a 15.4 15.6 a 16.7 16.9 a 18.7 18.8 a 21.2 21 a 23 23

Usar Vi tamao menor en pacientes obesos. Usar Vi tamao mayor en pacientes delgados. La longitud del corte es 2 cm mayor que ia longitud a los dientes o las encas. Frmulas Tamao (dimetro interno en ma) = 2 + .7 x ^cg. Para ms de 9 kg sense tubos con manguito. Punta del tubo a las encas en cm = 7 + 1.8 Vi ^kg NOTA: La intubacin nasotraqueal es ms comn en los procedimientos dentales. Los tamaos son iguales en los nios cuando se usa cualquiera de las vias. Para evitar hemorragias nasales y iuxacin de los cornetes en adultos, sense tubos nmero 6 con manguito en mujeres y nmero 7 en hombres (la luz adecuada ayuda a la respiracin, o la controla). Crtense los tubos nasotraqueales 2 cm ms largos en preescolares, 3 cm ms largos en nios mayores y 4 cm ms largos en adultos. Esto dar como resultado que sobrevengan de 1 a 2 cm de la nariz despus de colocarse en forma apropiada. Preparado por el Dr. David L. Speer y reproducido por cortesa de l. University of Colorado Medical Center, Dept. of Anesthesiology. Direccin actual: 3459 OneNation Ave., Las Vegas, Nev. 8912!. E.U.

246

Apndices

Apndice 7. Prediccin de la capacidad vital en nios, con base en edad y estatura

Sujetos

Basado en

Intervalo

Frmula* (mi, BTPS) CV = (193 X* edad) + 88 CV = (194 x edad) + 83 CV = (338 x edad) 1720 CV = (191 x edad) 62 CV = (200 x edad) 121 CV = (154 x edad) + 608 CV = (27.4 x estatura)1770 CV = (40 x estatura) 3330 CV = (63 x estatura) 6730 CV = (30 CV CV CV CV = = m = (27.8 (32.2 (43.2 (26.5 X estatura) 1050 x x x x estatura) estatura) estatura) estatura) 1900 2400 3970 1200

Intervalo de normalidad

Nios

Edad (aos)

4-9 10-12 13-19 4-11 12-16 17-18 98-118 123-148 153-173 178-188

30%

30% 34%
25%
r 30% + 25% + 23% + 21%

Nias

Edad (aos)

Nios

Estatura (cm)

Nias

Estatura (cm)

98-113 118-138 143-163 168-173

+ + +

26% 22% 24%

De Stewart, C.A.: Am. J. Dis. Child.24:451, 1922. Pueden obtenerse cuadros adicionales de los valores normales para la capacidad vital en nios en: Helliesen, P.J. et al.: Pediatrics22:80,1958; Ferris, B.G., Jr., et al.: Pediatrics 9:659, 1952; Ferris, B.G., Jr., etai: Pediatrics 72:341, 1953; Needham, C.D. et al. :Thorax 9:313, 1954. Los valores de la tabla han sido aumentados en 10 por 100 para convertirlos de ATPS a BTPS.

 p-mlice 8. Medicamentos de uso comn

' " " ".. . . II II 1 1 I .....

Nombre genrico 1. Aminofilina USP

Presentacin sugerida: inyectable (puede requerirse agua estril) a menos que se seale administracin oral Ampolleta IV de 250 mg/tO mi Ampolleta IM de 500 mg/2 mi 0.4 mg/ml; oral 1/100g 1/50 g, 1/200 g 4 rng/ml en frascos de 1 5 mi 5 mg/ml en ampolletas de 2 mi Ampolletas de 1 mi, 50 mg/ml 1:1 000(1 mg/ml) frascos de 30 mi, ampolletas de 1 mi Ampolletas de 2 y 5 mi, <50 /*.g) 0.05 mg/ml Ampolletas y frascos con 50 mg/ml Frascos de 1 rnl con 15 mg/ml

2. Sulfato de alropina USP

3. Fosfato sdico de dexarnetasona USP 4. Diazepain NF 5. Clorhidrato de difenhidramina 6. Adrenalina USP

7. Citrato de fentanil USP

8. Clorhidrato de meperidina USP 9. Sulfato de mefemermina NF

ApndkeMConliufm)

10. Metohcxital sdico

II. Clorhidrato de Naloxona USP

Ampolletas de 500 rng, 2.5 g y 5.0 mg Ampolletas de 1 mi con 0.4 mg/ml Ampolletas de 2 mi o frascos de 20 mi con 50 nlg/ml Ampolletas de 1 mi con 10 mg/ml Ampolletas de 2 mi con 1 Mg/ml Ampolletas con 0:32 mg/ml Oral, cpsulas de 30 mg, $0 mg y 100 mg Frascos Frascos (10 mi) con 20 mg/ml Disponible en varios tamaos, desde ampolletas ele 500 mg hasta frascos con dosis mltiples de 10 mg/500 mi

12, Pentobarbital sdico USP 13. Clorhidrato de fcnilefrina USP

14. Sallcllato de fisosiigmina USP 15. Bromhldrato de e&copotamina USP 16. Secoharbital sdico USP 17. Agua estril para inyeccin USP 18. Cloruro de succinilcolina USP 19. Tiopental sdico USP

Apndices

249

Apndice 9. Smbolos y abreviaturas usados por los fisilogos pulmonares (De Comroe, J . H . . el al. The Lung, Vear Book Medical Publishers)

SMBOLOS ESPECIALES
Un guin () encima de cualquier smbolo indica un valor promedio. Un punto encima de cualquier smbolo indica una derivada de tiempo. P A R A GASES Smbolos primarios (maysculas grandes) volumen de gas volumen de gas/unidad de tiempo
presin de gas

Ejemplos VA Vo 2
PAO 2

presin promedio de gas concentracin fraccionaria en fase d e gas seco frecuencia respiratoria (respiraciones/unidad de tiempo) capacidad de difusin coeficiente de intercambio respiratorio Smbolos secundarios (maysculas pequeas) = gas inspirado
E A VP M B STPD TCPS TAPS

*Pco2 Fio 2

volumen de gas alveolar consumo de 0 2 / m i n presin alveolar de 0 2 capilar promedio de 0 2 concentracin fraccionaria d e 0 2 en el gas inspirado capacidad de difusin de 0 2 (mi 0 2 / m i n / m m Hg)

Do 2 R

Vco 2 /Vo 2

Ejemplos

= = = = = = = = = -=

gas espirado gas alveolar gas de ventilacin pulmonar gas del espacio muerto baromtrico 0 C , 760 m m H g , seco temperatura corporal y presin saturada con vapor de agua = temperatura ambiental y presin saturada con vapor de agua PARASANGRE Smbolos primarios (maysculas grandes) volumen de sangre flujo volumirico de sangre/unidad de tiempo concentracin de gas en fase sangunea Vo de saturacin de H b con o 2 o C O Smbolos secundarios (minsculas) sangre arterial sangre venosa sangre capilar Qc Qc Cao2 Svo 2

Fi(-(>a = concentracin fraccionaria de C 0 2 en gas inspirado VK volumen de gas espirado VA ventilacin aiveolar/min V V p - volumen de ventilacin pulmonar VD = volumen de gas del espacio muerto PB = presin baromtrica

Ejemplos

= volumen de sangre en capilares pulmonares = flujo de sangre a travs de los capilares pulmo nares min = mi de O , en 100 m de sangre arterial = saturacin d e H b c o n 0 2 e n la sangre venosa mezclada Ejemplos

Pac02 = presin parcial de C 0 2 en la sangre arterial PVo 2 = presin parcial d e 0 2 c n la sangre venosa mezclada P e c o = presin parcial de C 0 2 e n la sangre capilar pulmonar

250

Apndices

Apndice 9. (Conlina) Para volmenes pulmonares

cv
VIR VER CRF VR CPT

= capacidad vital

1C, CI = capacidad inspiratoria = volumen inspiratorio de reserva = volumen espiratorio de reserva = capacidad residual funcional = volumen residual = capacidad pulmonar total

= volumen mximo que puede espirarse despus de una inspiracin mxima = volumen mximo que puede inspirarse a partir de un nivel espiratorio de reposo = volumen mximo que puede inspirarse a partir de una ventilacin pulmonar terminal - volumen mximo que puede espirarse a partir del nivel espiratorio de reposo = volumen de gas en ios pulmones a nivel de de espiracin en reposo = volumen de gas en los pulmones al final de una espiracin mxima = volumen de gas en los pulmones al finalizar una inspiracin mxima

Apndices

251

Apndice 10. Cuadro de conversiones mricas seleccionadas y unidades intemacionaies estndar Cuadro de conversin Smbolo Cuando se encuentre: mtrica Puede conver tirse a: pulgadas yardas milmetros metros Smbolo Si se rnultica por: 0.039 370 i.093 6 25.400 0.914.40 Factor 10'10" 0H ff' 10* 10' I0 M 10"2 10-* 10 10 10"'Pre/lios Prefijo tera giga mega kilo hecto deka deci centi milli micro nano pico mtricos Smbolo I G M k h da d c m M n P

LONGITUD mm milmetros m metros in pulgadas yd yardas MASA g kg oz Ib gramos kilogramos onzas libras

in yd mm

onzas libras gramos kilogramos oz Ib g kg 0.035 273 2.204 6 28.350 0.453 59

MEDICIN DE LQUIDOS mi 1 oz qt mililitros litros (I dm*) onzas (E.U.) cuartos (E.U.) onzas (E.U.) cuartos (E.U.) mililitros litros oz qt mi 1 0.033 813 ' 1.056 7 Ejemplos: 29.574 i km = 10"1 m 1000 m 0.946 35 1 mm = 10 ' m = 0.001 m libra/in 2 kilopascal

PRESIN O TENSIN kPa psi kilopascal libra/n 2 psi kPa 0.145 04 6.894 8

1 torr* = l m m H g a 0 C l t o r r = 1.3332 x lO^Pa i a t m = 1.01325 x 1 0 * P a o 101 3 2 5 P a Iatm= x 10 2 kPa o 1 013 250 dinas c m 2 o 101.325 newtonsm 2 INTENSIDAD DE PRESIN I milibar (mb) = una fuerza de 100 newtons actuando sobre 1 metro cuadrado 1 milibar (mb) = 1 000 dinas cm ~ 2 = 1.45 x 10 ~2 libras por pulgada cuadrada (psi) = 0.75 mm Hg 1 milmetro de mercurio (mm Hg) = 1.33 ftib 1 pulgada de mercurio = 33.9 mb = 0.492 psi 1 atmsfera estndar (atm) = 1 013.25 mb = 760 mm Hg = 14.7 psi TEMPERATURA (T) Grados Grados Grados Grados Fahrenheit (F) = 9/5 (Ten grados Celsius) + 32 C e l s i u s ^ C ) - 5/9 (Ten grados Fahrenheit - 3 2 ) Kelvin(K) = 7"enC + 273.16 Rankine(R) = 7"en F + 459.69

VISCOSIDAD DINMICA 1 poise = 1 dina-scm *2 = 2.00 x 10 - 2 lb-s pie ~2 1 centipoise(cp) = pies 10 _ 2 poise El Comile Internacional de Pesos y Medidas (CIPM) desaprueba el uso del torricelli (torr).

252

Apndices

Apndice 11. Altitud, presin atmosfrica y ventilacin A. Presiones aproximadas en altitud, baromtrica y de oxgeno Altitud en metros
0 1524 3048 a) 4572 h> 6096 c

Pies
0 5000 10 000 15 000 20 000

PB ton 760 635 523 429 349

PI02 ton 159 133 109 90 73

O2 % 21 21 21 21

Nota: Las altitudes hast 3 000 metros (10 000 pies) producen cambios fisiolgicos mnimos. A sta y mayores altitudes el porcentaje de oxgeno requerido para alcanzar un Pio 2 de 150 torr es: a) 31 %'t b) 40^0, y c) 49%. 8

B. Altitudes representativas en punios de referencia de cota conocida (reas seleccionadas de las Montaas Rocosas de Colorado) rea Pies Metros Aspen 7 907 2410 Denver 5 280 1609 Dilon 9 100 2774 Lcadville 10 141 3 091 Nota: Es interesante seaiar que la presin atmosfrica total es aproximadamente igual en Denver y Salt Lake City, Utah (1 2% m).*0 Otros factores adems de la altitud afectan significativamente la presin baromtrica.

Apndices

253

Apndice 11. (Continuacin) C. Conversiones: milmetros a pulgadas, multiplicar por 10 y dividir entre 254. pulgadas a milmetros, multiplicar por 254 y dividir entre 10. al nivel del mar, la presin estndar es de 760 mm de mercurio o 1 O 3 miiibares, 1 mm = 1.333 miiibares 1 milibar = 0.75 mm 1 milibar = una fuerza de 100 newtons actuando sobre un metro cuadrado. Cerca de la superficie, la presin disminuye en una relacin de i milibar por cada 10 metros. Sin embargo, con un aumento en la altura el aire es menos denso, y esta relacin no es linea!. El nomograma adjunto puede usarse para hacer clculos de presin en miiibares a partir de lecturas de elevacin o altitud. Para convertir de miiibares a mm de presin, multipliqese por 0.75. Ejemplo: en Solivia, a 14 000 pies, la altitud en metros es de 14 000 x 0.3048 = 4 267 metros. En el monograma esto se lee en la escala de altura como 4.267, que corresponde a 615 miiibares de presin. Expresado en mm de mercurio, 615 x 0.75 - 461 mm, El asentamiento humano ms elevado es un pueblo minero en los Andes de Per, a !7 100 pies (5 606 m) segn Preston James en The Geography of Man, 3a. ed., Waltham, Mass. Blaisdell, 1966, pp. 397-9.. Safar, Peter: Anestbesia at high altitude. Annats ofSurg. 144:^.5-40, Nov. 1956, p. 835. proporciona ei siguiente cuadro. CUADRO 1. Censo de Per de 1940

Poblacin total Habitan por encima de i0 000 pies Habitan entre 14 000 y 16 400 pies Algunos pueblos mineros por encima de 16 400 pies (5 000 m)

7000000 4 300 000 164 000

Durante los ltimos cuatro aos se realizaron 6 073 operaciones en el Hospital General de Chuiec, a 12 234 pies. En la actualidad se practica iodo tipo de operaciones en esa altitud, incluyendo resecciones pulmonares. Slo los pacientes con problemas cardiacos severos son enviados al nivel del mar.
^ ^ _ _ _ _ _ 3

Reconocimiento. El Dr. W. Graf, del Departamento de Geografa, de la University, owa proporcion o indic amable mente la fuente para obtener gran parte de esta informacin.

254

Apndices

mm a pulgados

m a pies 350 pies

ALTURA: PRESIN miles de metros a mb

26
24

ESCALAS DE TEMPERATURA grados C F i O O - r 2 1 2 Ebullicin del agua

40 OOH h300 90H 35

1
80H 50 r 80

22^ f20H

eoH
h30 70H

1-250

8-

60H

% h
O 60-j

25
h200

6 -Hoo

i4 ~
30H

E5 o J 2 0

14
2" 50 0300 ^-OO h200

374-

9 8 . 6 Temperatura corporal 80

h 20 H

i -U
o

j-400 H500 600

O -f-

32 Congelacin del agua

aoH
H05 OH

-50 {-700 2 + 800 h900 -1- O 0-M0I3

h - 2 0 -i

o-*-o

- 4 0 -*- -40

Nomogramas de altura, longitud y temperatura. (Barry, R. G. y Chorley. R. L.: Almosphere, and Climate. Nueva York. Holt, Rineharl and Winston. 1970).

Weatker,

Bibliografa

1. A pctenial health hazard? i race inhaiatori anesiheics in ihe deniai office, i . Arn. Dent. Assoc. 95:749, 1977. 2. Accepted Dental Therapeuiics. 37ih c d . . Chicago, Amercan Denla! Association, !977. 3. Adams, D., Alteo, G. D. and Scaramella. J.: Modifying niirous oxide analgesia circuits to re duce poilution in the dental operaiory. Anesih. Prog. 2J:176,1976. (Reprinted SAAD Dig. 3:168, 1977, London) 4. Ad hoc committee on trace anesthetics a s a potential healh hazard in demistry, r e p o n , attachment IV. Chicago. American Dental Association, 1977. 5. Adrani. J. and Campbeii. D.: Fataiities foliowing tpica) application of local ancsthetics io mucous membranes. J.A.M.A. 762:1527, 1956. 6. Aellig. W. H.. Laurcncc. D. R.. O'Ncil. R., and Verrill, P. J.: Cardiac effects of adrenaline and felypressin as vasoconstrictors in local anesthcsia for oral surgery under diazepam sedation. Br. Dent. J. 42:174. 1970. 7. Aldrete, J. A., et al.: Reverse carotid blood fiowa possible expianation for some reacions to local anesthetics. J. Am. Dent. A s s o c . 9:1142, 1977. 8. Alien, G. D.: Dental Anesthesia and Analgesia. Baltimore, Wiiiiams and Wiikins ? 1972. 9. ; The enigma of air diiution. Anesth. Prog. 77:52, 1970. 10. AUen, G. D., Everett, G. B. and Butler, L. A.: Human cardiorespiraiorv and anaigesic effects of intravenous diazepam and local anesthesia. J. Am. Dem. Assoc. 92:744, 1976. 11. Alien, G. D.. Everett, G. B . . Forsyth. W. D. and Kennedy, W. F.: The cardiorespiraiorv effects of epinephrine in local anesthetics for dentistry. Anesth. Prog. 20:152, 1973. 12. Alien. G. D. and Meyer. R. A.: An evaiuation of the anaigesic activity of meperidine and fentanyl. Anesth. Prog. 20:72, 1973. 13. Alien, G. D.. Ricks. C. S. and Jorgensen. N . B.: The efficacy of the laryngeal reflex in conscious sedation. J. Am. Dent. Assoc. 94:901, 1977. 14. Alien, G. D., Wall. E. C. and Damon. D.: Re255

15. 16. i7.

18.

9.

20.

21.

22.

23.

24.

25.

26.

27. 28.

29.

covery from intravenous sedation. secobarbtal and propiomazine. Anesth. Prog. 27:12. 1974. Aing. C. C. and Manan. P. E.: FacialPain. 2nd ed., Philadelphia, Lea & Febiger. 1977. Analgesics and monoamine-oxidase inhibitors. Br. Med. J. 4:284, 1967. Anderson, D. i . . Hannam. A. G. and Mathews. B.: Sensor? mechanisms in mammaiian teeih and their supponing struciurcs. Physiol. Rev. 50:171, i 970. Antidepressant Drugs: The Medical Letter on Drugs and Therapeuiics. / 7 : i . 1975. (Reprinted n Anesth. Prog. 22:93, 1975.) Archer. W. H.: Ufe and leters of Horace Wells, discovcrer of anesthesia. J. Am. Coi!. Dent. / / : 8 . 1944. ; A Manual of Dental Anesthesia. Philadelphia, W. B. Saunders Co., 1952. pp. 1-34. Avery. G. S. (ed.C Drug Treatment. Principies and Practice of Clinical Pharmacology and Therapeuiics, Philadelphia, L e a & Febiger. 1976. Barker, B. C. W. and Davies. P. L.: The applied anatomy of the pterygomandibular space. Br. J. Oral. Surg. 70:43, 1972. Barkmeier, W. W., Cooiey. R. L. and Abrams, Herberi: Prevention of swallowing QT aspiration of foreign objects. J. Am. Dent. Assoc. 97:473, 978. Basseti, O. L.: .4 Stereoscopic Aias of Human Anatomy, Section (I, Head ars Neck. Baltimore. Wiiliams and Wiikins. 954. Beil. Charles: On the nerves of the face, being a second paper on that subject. Phiios. Trans. Roy. Soc. London, 1829. p p . 317-330. Bennel. C. R.: Monheim's Local Anesthesia and Paln Control in Dental Practice. 6h ed.. St. Louis. C. V. Mosby Co., 1978. Benoi, P. W.: Microscarrng in muscle tissue. J. Oral Surg. 36:531. 1978. : Reversible skeleta! muscle damage after administration of local anesthetics with and wthoui epinephrine. i . Oral Surg. i:198. 978. Bergman. N . A.: The legacy of Jofan Snow. Anesthesiology 79:595, 1958.

256

Bibliografa 30. Bernick, Sol: Innervation of teelh and periodonium afier enzymatic removal of collagencus elements. Oral Surg., Oral Med.. Oral Path. /0:323. 1957. 31. : Innervation of (he human looth. Anat. Rec. WI;%h 1948. 32. Berns, J. M. and Sadove, M. S.: Mandibular block injcction: a meihod of study using an injected radiopaque material. J. Am. Dent. Ass o c 65:735, 1962. 33. Bjrn, H.: The neutraiization of acid ioca anesthetic solutions in tissues. Svensk Tandlk T. 40:853, 1947. 34. Blast kis nurse, dentist burned. San Jos Mercury. Wed. Sept. 29. 1971 (California). 35. Blatchley, Donad: Contra-indications to the horizontal position. S A A D i : l 2 6 . 977{London). 36. Blaxter. P. L. and Brillen. M.J.A.: Transient amaurosis after mandibular nerve block. Br. Med. J. / : 6 8 i . 1967. 37. Boakes. A. J.. Laurence. D. R., Lovel. K. W. t O'Neil, R. and Verrill. P.J.: Adverse reactions to local ahaesthetic/vasoconstriclor preparations. Br. Dent. j . 3?; 137, 1972. 38. Boakes, A. J.. Laurence. D. R.. Tech. P. C . Barar. F. S. K., Bertedikter, L. T., and Prichard, B. N. C : Interactions between sympahomimeic amines and amidepressant agents in man. Br. Med. J. / :311. 1973. 39. Bonica, J. J.: The Management of Pain. Philadclphia. Lea & Fcbigcr. 1953. pp. 17-24. 40. Boone, Donna C. (ed.): Comprehensh-e Managemeiu of Hemophilia. Philadclphia. F. A. D a v i s C o . , 1976. 41. Booth. N . A.: Ethyi chloride: Its use at the Forsyth Dental Infirmary for Chdren. Oral Surg. i : 1260. 1950. 42. Bos, A. L., Coppes, E. J.. et a.: Aspiration control in the admroistraion of local anesthesia in denttstry. Netherlands Dent. J. Supp. 6. 75:24. 1971. 43. Bostn University Medica! Center: Clnica! depression of the central nervous system due to diazepam and chiordiazepoxide in relation to cigarette smoking and age. N. Engl. J. Mea. 255:277, 1973. Apparatus. Oxford. Backwell Scientific Publications. 1975. Bullard. O. K.: Intravenous anesthesia in office practice for operations in exodontia and oral surgery; based on an experience of 946 cases. Anesth. Anaig. /9:26, 1940. Burch. G. E. and DePasquale. N . P.: Primer of Clinical Measuremem of Biood Pressure. St. Louis, C. V. Mosby Co., 1962. Burton. A. C : Physiology and Biophysics of the Circulation; an Introductory Text. Chicago, Yearbook Medical Publishers, 1972. Campbell. R. L.. Gregg, J. M.. Levin. K. L. and Riey, A. E.: Vasovagal response during ora! suxgery. J. Oral Surg. 34:698. 1976. Carder, A. B.: Personal Communication. Sept. 22, 1978. Environmentai Management Agency. Office of the Fire Marshal. County of Santa Clara. San Jos. Calif. 95II0. Center for Disease Control. MMWR. Morbidity and mortaiity weekly report. Perspectives on the control of viral hepatitis, Type B. Supplemenl. 2.5:3. May 7. 1976: Recovery of virus-Iike partic!es associated with Non-A, Non-B Hepatitis. 27:199. June 16. 1978.

49.

50.

51.

52.

53.

54.

55. Cheraskin. Ernanuel and Prasertsuntarasai, T.: Use of epinephrine with Iocai anesthesia in hypertensive patients. IV. Effect of tooth ex trac tion on bood pressure and pulse rale. J. Am. Dem. Assoc. 55:61. t959. 56. Clark. W. G.. and deiGiudice, Joseph, (eds.): Principies of Psychopharmacoiogy, 2nd cd.. New York. Academic Press. 1978. 57. Clements. F. W.: Niirous Oxide-Oxygen Anes hesia. Philadelphia. Lea & Febiger. 1945. pp. 270-273. 58. Clemente. C. D.: Anaiomy. A Regional Alias of the Human Body. Philadelphia, Lea & Febiger, 1975. 59. Ciutton-Brock. John: Two cases of poisoning by contamination of nitrous oxide with higher oxides of nitrogen during anesthesia. Br. J. Anaesth. i9:388. 1967. (See also Annotation in Lancet 2:930. 1967.) 60. Comroe. J. H.: Physiology of Respiralion; an Introductory Text. 2nd ed., Chicago, Yearbook Medical Publishers, 1974. 61. Comroe. i . H.. et al.: The Lung. Clinical Physi ology and Puimonary Function Tests. 2nd ed., Chicago. Yearbook Medical Publishers. 1962. 62. Coover, J. A.: Personal communication. July 17, 1978. 63. Council of Dental Materials and Devices and Councii on Dental Therapeutics. American Den ial Association. Joint R e p o n . J. Am. Dent. As soc. 55:611:59:1171. 1974. 64. Covino. B. G.: Local anesthesia. N . Engl, J. Med. 256:975. 1972. 65. Cunningkam's Textbook of Anatomy. 13th cd.,

44. Bourne, J. G.: Deaths with dental anesthetics. Anaesthesioiogy 25:473, 970. 45. : Studies in Anesthetics: Includins fntravenous Denial Anesthesia. London, LloydLuke (Medica Books) Lid.. 967. Chap. 4. 46. Braun. Heinrich. and Harris, M. L. (translator): Local A.nesihesia. Irs Scienfic Basis and Practi ca} Use, 2nd Amer. ed. Philadelphia. Lea & Febiger. 1924. 47. Brewer. J. H. (ed.): Leciures on Sterilization. B-D Leciures on Sterilization. Durham. Dukc University Press, 1973. 48. Bryn. T. K.: The Devehpmen of Anaesthetic

Bibliografa Romanes, G. J-, (ed.) London, Oxford University Press, 1968. Currcnt estimates from ihe health interview survey. Unifed States. State estmales of disablity and utilizatin of medical services: United States 1969-71. Jan. 1977, Tabie X I - 2 . 1 . Curson, L and Copians, M. P.: The need for sedation in conservative dentisry: An investigation in the inner London rea. Br. Dent. J. 725:19. 1970. Davis, D. A. and Moyers. Jack: H a r d i n g o f o w a . In Clinical Anesthesia, Hisiorical Vignettes. of Anestkesia (Davis, D. A., ed.). Phadelphia, F. A. Davis C o . . 1968, p. 68. Deaderck, W. H.: Case of removal of a ponion of the lower maxiary bone. Am. Med. Rec. 6:516, 1823. DeFord, W. H.: Lectores on General Anesthetics in Dentisry. Kansas City, John T . Nolde Mfg. Co., 1908, Chaps. 8 and 19. deJong, R. H.: Local Anesthetics* 2nd ed. Springfield, Charles C Thomas, 1977. Dorsch, J. A-, and Dorsch, S. E.: Understanding Aneslhesia Equipment. Construction, Care and Complications. Baitirnore, Wilamsand Wilkins. 1975. Downs, i. R.: Atypical cholinesterase actvity; its importance in dentisry. J. Oral Surg. 24:256, 1966. Drscoli, F.. J.: Dental anesthesioogy. Itshistory and continuing evolution. 2nd Niels Bjorn Jorgensen Memorial Leciure. Anesth. Prog. 25:143, 1978. Drscoli, E. J., el al.: Sedation with intravenous diazepam. J. Oral Surg. 50:332, 1972. Drummond-Jackson, S. L.: A milestone in in travenous anesthesia. Corresp. Br. Dent. J. //5:404. 1962. : A Tragic Story. SAAD Dig. 2:195, 1974 (London). : Evipal anesthesia in dentisry. Dent. Cosmos. 77:130, 953. : h'orty years of advancement. SAAD Dig. 2:July, 1975 (London). : Obituary. The Times (London), Wed. Dec. !0, 1975. (Reprinted. Anesth. Prog. 25:31, 1976); Br. Dent. J. 140:73, 1976. Dundee. J. W. and Wyant, G. M.: Intravenous Anesthesia. Edinburgh, Churchill Livingstone. 1974. Edmondson. H. D., Roscoe. B., and Vickers. M. D.: Biochemical evidence of anxicty in dental patients. Br. Med. J. 4:1, 1972. Elis. J.. el al.: Modification by monoamine oxidase inhibitors of the effect of some sympathomimetics on blood pressure. Br. Med. J. 2:75. 1967. Ensinck. J. W.: Reactive Hypoglycemia. In: Current Therapy. Phadelphia, W. B. Saunders Co., 1978, p p . 440-42.

257

66.

85. Everett. G. B. and Alien, G. D.: Simuitaneous evaluation of cardiorespiratory and analgcsic effects of intravenous analgesia using pentobarbital. meperdine. and scopolamine with locai anes lhesia. i . Am. Dent. Assoc. &?:155. 1971. : Simuitaneous evaluation of cardiore spiratory and analgcsic effeets of nitrous oxideoxygen inhaiation analgesia. J. Am. Dent. Assoc. 55:129, (971. 87. Everett, G. B., Alien. G. D., Kennedy, W. F . , i r . . Gcrbershagen. H. L \ , Cutler, R. S.. and Sawyer. T . K.: Renal hemodynamic effect of general anesthesia in outpatients. Anesth. Analg. 52:470. 1973. 88. Experimental hepatitis B vaccine tested in clini cal Erd * i i h NIA1D volunteers. N I H Record 3 Q : l , 6 S e p t . 1978. 89. Feinberg, Larry: Personal communication. July 15, 1978. 90. Feinberg, L. J., et al.: The effeets of corlee ingestin on oral giucose tocrance curves in normal aurnan subjeets. Meiabolism / 7 . 9 6 , 96S. 91. Figge. F. H. J . a&d Scherer, R. P.: AnatomicaJ studies on jet penetraion of human skin for subcutaneous medication withou! the use of needies. Abslr. Anat. Rec. 97:335, 1947. Abstr. no. 17. 92. Fink, B R.: Acule and chronic oxieily of locai anesthetics. Catead. Anaesth. Soc. J. 20:5, 1978. 93. Fischer, Guido and Riethmulier, R. H.: Local Anesthesia in Dentisry. Phadelphia, Lea & Febiger. 1923. 94. Fisher, Gordon: Personal communication. June 6, 1978. 95. Forrest, J. L.: Corresp. Br. Dent. J. /52:175, 972. % . Forsyth, W. D . , Alien, G. D. and Everett, Gaiher: An evaiuation of cardiorespiratory ef feets of posture in t h e dental outpaent. Orai Surg., Orai Med.. Orai r a t h . 34:562, 1972. 97. hrank, G. B. and Sanders, H. D.: A proposed common mechanism of action for genera! and locai anesthetics in :he central nervous systern. Br. J. Pharrrtacoi-2/:. i % 3 . 98. Frumin i . J . , Herekar, V. R. and Jarvkik. M. E.: mnesic c u e a s of diazepam and scopoamine in man. Anesthesioiogy 45:406, i976. 99. Gabreath, i . D. and Keiund. M. K.: Tracing the course o' the mandibular bock injection. Oral S u r g . i O : 5 7 i . 1970. 100. Geifman, S. S. and Drscoli. E. J.: Thrombophebitis foiowing intravenous anesthesia and sedation: an annoated literature review. Anesth. Prog. 24:194, 1977. 101. G h o n e i m . M. M. and K o r t i l l a . K.: Pharmacokinetics of intravenous anaesthetics: Implications for clinical use. Clinical Pharmacokin. 2:344. 1977. 86.

67.

68.

69.

70.

71. 72.

73.

74.

75. 76.

77. 78. 79. 80.

81.

82.

83.

84.

258

Bibliografa the deposition of local anesthetic soiutions. Acta Odont. Scand. 25:147. 1965. 123. : The imits of excellence. Ist Niels Bjorn Jorgensen Memorial Lecture. Anesth. Prog. 25:75, 1978. 124. Hayden, Jess, Jr. and McCarthy, F. M.: The prevention of potential hypoglycemia as a sequela of sedation with ethanol. Anesth. Prog. 25:96, 1978. 125. Hayden, Jess, Jr., Nowak, A. J. and Pinkham. J. R.: Dental assistant's ability to reliably measure blood pressures in 843 children. lowa City, University of lowa. Unpubiished data. 1976. 126. Hayward, J. R.: The staircase test. Editorial. J. Oral Surg. 25:327, 1970. 127. Healy, T . E. J. and Vickers, M. D.: Laryngeal competence under diazepam sedation. P r o a R. Soc. Med. 64:85, 1971. 128. Heath, J. F . , Anderson, M. M., and Nunn, J. F . : Performance of the Quantiflex monitored dial mixer. Br. J. Anaesth. 45:16, 1973. 129. Heling, Barbara and Heling, llana: Endodontic procedures must never be performed wihout the rubber dam. Oral Surg., Oral Med., Oral Path. 4J:464, 1977. 130. Himwich. H. E.iBrain Meiabolism and Cerebral Disorders. 2nd ed., Baltimore, Wiiiiams and Wilkins, 1976. 131. Hie, C. H. and Pasi, Aurelio: Fatality folovving use of aiphaprodine. Clin. Toxico!. 5:307, 1972. J. Am. Dent. Assoc. 54:858, 1972. 132. Hofeldt, F. D.: Personal communication. Aug. 9, 1978. 133. : Reactive hypoglycemia. Metabolism 24:1193, 1975. ' 134. Holden, G. G. P.: Survey of reatve analgesia and anaesthetic machines. Prt. I & II, SAAD Dig.5:8, 36, 1976. 135. Holinshead, W. H.: Anatomy for Surgeons, 2nd ed., 3 Vols. Vo. I, The Head and Neck. New York, Hoeber, I n c , 1968. 136. Holmwood, M. W.: Personal communication. July 15, 1978. 137. Hubbeii, A. O. and Adams, R. C : Inlravenous anesthesia for dental surgery with sodium eihyl (l-methylbutyi) thiobarbituric acid. J. Am. Dent. Assoc. 27:1186, 1940. 138. Hubbell, A. O. and Royer, R. Q.: Brevital sodium and pentothal sodium. Oral Surg. 76:426. 1963. 139. Humphrey, Tryphena: Reflex activity in the oral and facial rea of the human fetus. n Oral Sensaiion and Percepon (Bosma, J. F . , ed.). Springfield, Charles C Thomas, 1970. 140. Hutchinson, Pal.: No law against over-thecounter purchase. Denver laughing gas sales booming. Denver. Rocky Mountain News. Sun., Aug. 27, 1978. p . 5; Health experts warn that laughing gas is 'deadly'joke. Los Angeles Herald Examiner 108:(15) Mon., Aug. 28, 1978. p . A - 5 .

102. Gibilisco, J, A., et al.: The differentia diagnosis of atypicai facial pain. J. Lancet. 55:450, 1965. 103. Gilbert, R, M-, Marshman, J. A., Schwieder. M., Berg, R.: Caffeine conten of beverages a s consumed. Can. Med. Assoc. J. 7/4:205, 1976. 104. Gilston, Alan and Resnekov, Len: Cardiopulmonary Resuscitation. Philadelphia, F. A. Davis, 971. * 105. Goebel, W. M. and Alien, G. D.: Performance of. nitrous oxide-oxygen sedation machines. nesth. Prog. 25:119, 1978. 106. Goldberg, F. A. and Sadove, M. S.: Further studies in ihe spread of ocal anesthetics. j . Oral Surg., Anesth. and Hosp. Dcnt. Serv. 79:232, 1961. 107. Goldman, Vicor: " E W p a n " in dcntisiry. Den. Mag. Oral Top. 5 0 : i 153, 933. 108. : Local anaesthetics containing vasoconstrictors. Corresp, Br. Med. j . / : 7 5 , 97L 109. Goldman, Vctor, Astrom, Ame and Evers, Hans: A study of ihe interaction between a tricyclic anfidepressant and some local anaesthetic soiutions conaining vasoconstricors. J. Hosp. Den. Pract. 5:176, 1971. 110. Goldsmith, Douglas and Trieger, Norman: Acci d e n t a l i n t r a - a r e r i a l i n j e c t i o n : A medical emergency. Anesth. Prog. 22:180, 1975. lf. Goodman, L. S. and Gilman, A.: The Pharmacologicai Basis ofT'nerapeutics, 5th et., New Y o r k , t h e Macmillan C o . , 1975, C h a p s . 1,4,9,10,12,15,19,24,25. 112. Gouid, J. D. M. and Lingam, S.: Hazards of intraarteriai diazepam, Br. Med. J. 2:29, 1977. 113. Gray, T. C and Nunn, J. F . , $ds.: General Anaesthesia. 3rd ed. 2 Vols., Vo. 2 Clinical Practice. Nsw York, Appieton-Century-Crofts, 1971. 14. Greenfield, Wiiam and Karpinski, J. F . : Clnica! appHcation ofjet injection to comprehensive pain control. Anesth. Prog. 20:110, 1973. i 15. Guidelines for teaching the comprehensive con trol of pain and anxiety in denistry. Chicago. Councii on Dental Education. American Dental Association, 1971. 116. Hall, R. J.: Hydrochirae of cocaine. Corresp. N.Y. Med. J. 40:643, 1884. 117. Hansten, P. D.: Drug interactions. 4th ed., Philadeiphia, Lea & Febiger, 1979. 118. Harris, S. C : Aspiration before injection of den tal local anesthetics. J. Oral Surg. 75:299, 1957. 119. : Review of denial herapeuics, 1960. J. Am. Dent. Assoc. 26:502, 1961. 120. Hausamen, J. E., Samii, Madjid, and Schmidser, Raif: Indicalion and technique for the reconstruction of nervc defects in the head and neck-. J. Max-fac. Surg. 2:159, 1974. 121. Hayden, Jess, ir.: Letters. Anesth. Prog. 24:173, 1977 (towarc precise terminoiogy). 122. : The innervation of the maxiilary rst permanent and primary moiars as determined by

Bibliografa 141. Hypersensitivity lo intravenous anaesthetic agents. Edit: Br. J. Anaesth. 48:57, 1976. 142. Jenkinson, i . L.. MacRae, W. R., Scot!, D. B. and Gould, J. F.: Haemodynamie effects of diazepam used as a sedative for oral surgery. Rr J. Anaesth. 46:294, 1974. 143. Johnstone, M.: Corresp. Br. Med. J. 2:1009, 976. 144. Jones, F . W.: The anterior superior alveolar nerve and vessels. J. Anat. 75:588, 1939. 145. Jorgensen, N. B.: Accidenai intravenous injection of procaine in dentistr>'. j . Southem Calif. Dent. Assoc. 20:17, 1952. 146. : Measurements for intraora biock of the maxilary nerve. J. Oral Surg. 6 : 1 . 1948. 147. : Pain Control, In: Currerti Therapy in Dentistry. Vot. IV. ed. by Royer. R. Q., St. Louis, C. V. Mosby Co.; pp. 370-75, 1970. 148. Jorgensen, N . B. and Hughes, J. E.: Mea surements of the ramus of the mandible in relation to the inferior alveolar block. J. Oral Surg. /0:318, 1952. 149. Jorgensen. N. B. and Leffingwel. Forrest: Premedication in dentistry. J. Southern Calif. Dent. Assoc. 2/:25, 1953. 150. Jorgensen, N . B . . Levine. M. G., and Hurley, C. T.: Dental management of adul patients with cerebral patsy. J. Am. Dent. Assoc. 57:843. 958 151. Katz, R. L., Matteo, R. S. and Papper, E . M.: The injection of epinephrine during general anesthesia with haiogenated hydrocarbons and cyclopropane in man. II. Haiothane. Anesthesiology 25:597, 1962. 152. Keesng, G. R. and Kinds, E. C : Optimal concentrations of epinephrine in lidocaine solutions. J. Am. Dent. Assoc. 66:337, ! % 3 . 153. Kelsey, C. C : interviews with M. L. Debats ('09>, R. G. Hayward (' 11) and A. J. Wildanger f 97). School of Dentistry Alumni Buietin. Ann Arbor, The University of Michigan. 1973. p p . 42, 43, 47, 48, 63: 1974. p. 124. 154. Kennedy, W. F., Bonica, J. J., Ward, R. J., Tolas, A. G-. Martn, W. E. and Grinstein, Alexander: Cardiorespiratory effects of epineph rine when used in regional anesthesia. Acta Anesth. Scand. (Supp.) 25:320, 1966. 155. Kennet, Stanley, Curran, J. B., and Jenkins, G. R.: Management of a broken hypodermic neede: Repon of a case. Anesth. Prog. 20:4%, 1973 and J. Can. Dent. Assoc. 38:14, 1972. 156. Kortilla, K.: Recovcry aftcr intravenous scdation. Anaesthesioiogy5/:724, 1976. 157. Kortilla, K. and. Linnoila, M.: Recovery and skills related lo driving afler intravenous sedation: dose-response relationship with diazepam. Br. J. Anaesth. 47:457, 1975. 158. Kortilla, K.. Mattila, M. J. and Linnoila, M.: Prolonged recovery after diazepam sedation: The influence of food. charcoal ingestin and injec

259

tion rate on ihe effects of intravenous diazepam. Br. J. Anaesth. 45:333, 1976. 159. Konila, K.. Sothman, A., and Andersson, P.: Poiyethyiene glycol as a solvent for diazepam: Bioavaahiltty and clnica! effects after iniramuscuiar administration. comparison of oral, iniramuscular and rectal administration, and pre c i p i t a r o n from intravenous solutions. Acta Pharmacol. Toxico!. 59:104, 1976. 160. Labat, Gastn: Regional Anesthesia, 2nd ed. Phadephia, W. B. Saunders Co., 1928. 161. Langa, Harry: Relave Analgesia in Dental Practice, nhalation Analgesia and Sedation with Niirous Oxide in Dental Practice. 2d ed. Phadephia, W. B. Saunders Co., 1976. 162. Langdon, David E., et a!.: Thrombophiebitis with diazepam used intravenousiy. J.A.M.A. 223:1S4, 1973. 163. Larson, C. D.: Mehyparabenan overlooked c a u s e of local anesthetic hypersensitivity. Anesth. Prog. 24:72, 1977. 64. Las, R. j . : Anatomy, Regional and Applied. 6th ed.. New York, Cburchi Livingsone. 1978. 165. Lavine, M. N . and Stoopack, J. C.: Postinjection compiication to local anesthesia: Report of a case. j . Oral Surg. 2-5:481. 1968. 166. Layzer, R. B.: Personal communication. July 13, 1978. 167. Layzer, R. B . Fishman. R. A. and Schafer, J. A.: Neuropathy foliowing abuse of nitrous oxide. Neuroi. 25:504, 1978. 168. Leopard, P. J.: Dipiopia foliowing injection of a local anaesthetic. Dent. Practit. 22:92, 1971. 69. Levine, R. R.: Pharmacoiogy: Drug Actions and Reaciions. Bostn, Litie, Brown & Co., 973. 170. Lewis, T.: Vasovaga! syncope and the carotid sinus mechanism. Br. Med. J. / , 783, 1932. < S A A D D i g . 5 : 8 3 , 1976.) 171. Liiganon. California jury awards $75.000 to patient with iocked jaw. j . Am. Dent. A s s o c 59:983, 1974. 172. Lund, P. C. and Covino. B . G.: Disribuon of local anesthetics in man foliowing pendura! anes thesia. J. Clin. Pharmacol. 7:324, 1967. 173. Lundy. i . S.: Clinical Anesthesia. Phadephia, W. B . Saunders Co., 1942, p . vii. 174. Macinosh, R o b e n , Mushin, W. W., and Epstein, H. G.: Physics for the Anaesthetist. 3rd ed., Oxford. Blackwei Scientific Publications. 1963. 175. M a r g e t i s , P . M . , Q u a r a n i i o . E . P . . and Lindberg, R. B.: Jet irQection loca! anesthesia in dentistry, a report of 66 cases. U. S. Armed Forces Med. i . 9:625, 1953. 176. Martn, W. E., Kennedy, W. F . , Bonica, J. I., Stegaii, Fred and Ward, R. J.: Effecl of epineph rine on arterioiar vasodation produced by brachial plexus bock. Acta Anaesth. Scand. (Supp) 25:313, 1966.

260

Bibliografa 199. Nathan, P. W., and Sears, T. A.: Some factors concerned in differential nerve block by local anesthetics. J. Physiol. 757:565, 1961. 200. Nevin, Mendel and Burgoyne, J. R.: Conduciion. infiltration and General Anesthesia in Dentistry, 6th ed. Brooklyn, Dental tems of Interest, 1959, p. 230. 201. Newman, M. G.,Trieger, N . , Loskota, W. J. and J a c o b s , A. W.: A c o m p a r a t i v e s t u d y of psychomotor effeets of intravenous agents used in dentistry. Oral Surg. 30:34, 1970. 202. Newman, M. G., Trieger, N . and Miller, J. C : Mcasuring recovery from anesthesia. A simple test. Anesth. Analg. 43:136, 1969. 203. Nitrous oxide-oxygen explosions. Council on Dental Material and Devices, Council on Dental Therapeutics. J. Am. Dent. Assoc. 84:645, 1972. 204. Nomina Anatmica. International Anatmica! Nomcnclafure Committee. Amsterdam. Excerpta Medica. 1968. 205. Office Anesthesia Evaluation Manual. Anes thesia Committee of the A A O M S . Chicago. Amcrican Association of Oral and Maxillofacial Surgeons. 1978. 206. Ogg, T. W.: An assessment of postoperative out-paticnt cases. Br. Mcd. J. 4:573, 1972. 207. Oikarinen, V. J., Ylipaavalniemi, Pekka, and Evers, Hans: Pain and temperature sensations related to local analgesia. Int. J. Oral Surg. 4:151, 1975. 208. O'Neil, R., Verrill, P. J., Aellig, W. H., and Laurence, D. R.: Intravenous diazepam in minor oral surgery. Br. Dent. J. 725:15, 1970. 209. O'Shea, R. M. and Cohn, L. K. (eds.): Towards a sociology of dentistry. Millbank Memorial Fund Q u a r t . 4 9 ( 3 ) Prt. 2, 1971. pp. 97, 108, 121, 160. 210. Oxygen-nitrous oxide mixup hits another hospi tal. Malpractice Lifeline. 2:(23)1, 1977. (Northbrook, 111. 60062). 211. People v . Roughley. California, 1978. (Anesth. Prog. 26:24, 1979). 212. Perkins, J. J.: Principies and Methods of Sterilization in Health Sciences. 2nd ed. Springfield, Charles C Thomas, 1969. 213. Perlman, L. V., et al.: Accuracy of sphygmomanometers in hospital practice. Arch. Int. Med. 725:1000, 1970. 214. Physician's Desk Reference, 32nd ed. Oradeil, N . J. Medical Economics, Inc. 1978. 215. Pinkham, J. R. and Schroeder, C. S.: Dentist and psychologist: practica! considerations for a team approach to the intensely anxious patient. J. Am. Dent. Assoc. 90:1022, 1975. 216. Piped gases. SAAD Dig. 5:179, 1977. (London) 217. Pitkin, G. B.: Conduction Anesthesia, 2nd ed. Philadelphia, J. B. Lippincott C o . , 1953. 218. Professional Malpractice. Dental. Oxygen and nitrous oxide unes reversed: Wrongful death: Settlement. Nurik v. Schweber, et al., 21 Assoc.

177. Martindale, William: Coca. Cocaine and its Salts. London, H. K. Lewis & Co., Lid., 1886. 178. Marx, G. F . , Mateo, G. V., and Orkin, L. R.: Computer analysis of postanesthetic deaths. Anesthesiology 59:54, 1973. 179. Mazzia, V. D. B., and Randt, Clark; Amnesia and eye movements in first stage anesthesia. Arch. Neurol. 74:522, 1966. 180. McCarthy, F. M.: Clinical study of blood pressure responses to epinephrine-containing local anesthetic solutions. J. Dent. Res. 56:132, 1957. 181. : Kmergencies in Dental Practice. 3d. ed. W. B. Saunders Co., Philadelphia, 1979. (in press) 182. : Fact and fallacies regarding general anes thesia in dental offices. J. Oral Surg. 19:492,

1961.
183. 184. 185. : Personal communication. Aug. 4, 1978. : Safer practice. SAAD Dig. 2:4, 1973 (London). McCarthy, F. M. and Hayden, Jess, Jr.: Ethyl alcohol by the oral route as a sedative in dentistry. J. Am. Dent. Assoc. 96:282, 1978. McOowell. Frank and Ohlwiler, David: Collective review. Mandibular resection and replacement. Int. Abstr. Surg. 7/5:103, 1962. McPeek, B., Mattieu, A., and Guralnick, W. C : Fact or fancyA reasoned view of halothane. J. Oral Surg. 32:%, 1974 McWinnie, D. A., Jr.: N 2 0 - 0 2 analgesia system accidents and analysis. J. Nat. Analg. Soc. / : 8 , 1972. Melzack, Ronald, Stillwell, Dorothy M. and Elisabeth J. Fox: Trigger points and acupuncture points for pain: correlations and implications. Pain 5:3, 1977.

186.

187.

188.

189.

190. Merrill, R. G.: Oral-neurosurgical Procedures for Nerve Injuries. Transactions of the Third nternational Conference on Oral Surgery; New York City, Oct. 1968. Edinburgh, Livingstone, 1970. 191. Meskin, L. H.: T o o many dentists? If so, what then? J. Dent. Ed. 47:601, 1977. 192. Meyer, R. A. and Alien, G. D.: Blood volume changes in oral surgery. Part I. J. Oral Surg. 26:721, 1968. 193. Mizzy Corporation. Personal communication, 1975. 194. Modell, Waiter (ed.): Drugs of Cholee. 1978/79. St. Louis, C. V. Mosby Co. 195. Morris' Human Anatomy, Anson, B. J. (ed.): 12th ed., New York, McGraw-HilI, 1966. 1%. Mosley, J. W. and White, Edward: Viral hepatitis as an oceupational hazard of dentists. J. Am. Dent. Assoc. 90:992, 1975. 197. Mosley, J. W. etal.: Hepatitis B virus infection in dentists. N . Engl. J. Med. 295:729, 1975. 198. Murphy, T. R. and Grundy, E. M.: The inferior alveolar neurovascular bundle at the mandibular foramen. Dent. Pract. 20:41, 1969.

Bibliografa Tria! Lawyers of Amer. Rep. 232. June. 1978. See also 20 ATLA L. ,Rep. 379(1977). Rapcr. H. R.: Man agains Pain. New York. Prentice-Hall, I n c , 1945. Raymond. E. H.: Hydrochlorate of cocaine as a local anesthetic in dental surgery. Dent. Cosmos, 27:207, 1885. Recommendations of the task forc on blood pressure control in children. Pediatrics. 59:799, 1977. Ritchie, J. M. and Greengard, P.: On the mode of action of local anesthetics. Ann. Rev. Pharraacol. 6:405. 1966. Ritchie, J. M. and Ritchie, B. R.: Local anesthetics: effect of pH on activity. Science, 762:1394, 1968. Roherts. D. H.t Development of the armamentarium for local analgesia. SAAD Dig. 2:206. 1975. (London)

261

219. 220-

221.

222.

223.

224.

225. Robinson, Marsh and Lytlc. John: The broken dental needle and other metallic foreign bodies. (In McCarthy, F. M.: Emergencies in Dental Practice, Philadelphia, W. B. Saunders Co., c 1%7) pp. 276-91. 226. Rood, J. P.: Ocular complication of inferior den tal nerve block. Br. Dent. J. 32:23, 1972. 227. Rose, C. F . : Transient blindness. Br. Med. J. i : 7 6 3 . 1969. 228. R u b n , H e n n i n g : Grundlag for Universal Analgesi. Kobenhavn. Dansk Tandlacgcforening, 1958. (Basis for Universal Analgesia. Cogcnhagcn, Danish Dental Society, 1958.) 229. : Nitrous oxide analgesia in dentistry. Its use during 15 years in Denmark. Br. Dent. J. 132:195, 1972. Rushmer, R. F.: Cardiovascular Dynamics. 4th ed. Philadelphia, W. B. Saunders Co., 1976. S A A D : Intravenous Anesthesia (S. L. Drummond-Jackson, ed.). 5th ed. London, Soci ety for the Advancement of Anesthesia in Dentistry, 1971. Sawyer, K. C : Management of Foreign Bodies in the Food and Air Passages. Springfield. Charles C Thomas, 1967, pp. 108-110. Schneider, Sanford and Mace. J. W.: Loss of Hmb following intravenous diazepam. Pediatrics, 55:112. 1974. Schwartz, H. C : Local anesthesia. J. Am. Dent. Assoc. 9:157, 1974. Scurr, Cyril and Feldman, Stanley (ds.): Scientific Foundations of Anaesthesia. 2nd ed. Chicago, Year Book Medical Publishers, 1974. I 3, 6; 1 1 3 ; III 3 , 5: V 4, 5. Seskin, Leonard: Anaphylaxis due to local anes thesia hypersensitivity: repon of case. J. Am. Dent. Assoc. 96:841. 1978. Severinghaus, J. W.: The rate of uptake of nitrous oxide in man. J. Clin. Invest. J i : 1 1 8 3 , 1954. .

230. 231.

232.

233.

234. 235.

236.

237.

238. Shafto, O. E.: Cominuous intravenous anaes thesia for paediatric dentistry. Br. J. Anaesth. 41:407, I%9. 239. Shane, S. M. and Ashman, Harry: The prevention of postoperative shock and postanesthesia hypotension by use of the reverse Trendelenburg position during surgery under iight etherless gen eral anesthesia. Am. J. Surg. 94:102, 1957. 240. Shane, S. M., et al.: Intravenous amnesiaAn appraisal after seven years and 10,500 administrations. Anesth. Prog. 27:36, 1974. 241. Shields, P. W.: Local anesthetic sensitivity. Case report. Austr. Dent. J. 77:51, 1972. 242. Sicher, H., and DuBrul, E . L.: Oral Anatomy, 6th ed., St. Louis, C. V. Mosby Co., 1975. 243. Sloman, E. G.: Anatomy and anesthesia of the buccinator (long buccal) nerve. J. Am. Dent. Assoc. 26:428, 1939. 244. Smith, A. E.: Block Anesthesia and Allied Subjects. St. Louis, C. V. Mosby C o . . 1920. 245. Smith, R. C.: Chloral hydrate sedation for handicapped children: A double blind study. Anesth. Prog. 24:159, 1977. 246. Smith, W. D. A.: A history of nitrous oxide and oxygen anaesthesia. I-X. Br. J. Anaesth. i7:790, 871, 958. 1965; J : 5 8 , 143, 212, 551, 831. 950, 1966. 247. : Uptake and elimination of in nal ai ion anaesthetics during outpatient anesthesia. Br. J. Anaesth. 56:180, 1964. 248. Springer, James, and Saglio, Diane: Personal communication. Bostn, Forsyth Dental Center, Oct. 26, 1965. 249. Status report on dental anesthetic needles and syringes. Councils on Dental Materials and Devices and Dental Therapeutics. J. Am. Dent. Assoc. 59:1171. 1974. 250. Steiner, R. B. and Thompson, R. D. (eds.): Oral Surgery and Anesthesia. Philadelphia, W. B. Saunders Co., 1977. 251. Stewart, R. C : Respiratory depression with diazepam: Potential complicattons and contraindicaions. Anesth. Prog. 25:117. 1978. 252. Svedmyr, Nils: The influence of a tricyclic antidepressive agent (protryptyline) on some of the circulatory effects of noradrenaline and adrenaline in man. Life Sciences. 7:77. 1968. 253. Sykes, W. S.: Essays on the First One Hundred Years of Anesthesia. 2 vols. Huntington. New York, R. E. Krieger Pubiishing C o . . 1972. 254. Taggart. P., Hedworth-Whitty. R.. Carruther, M. and Gordon. P. D.: Observations on electrocardiogram and plasma catecholamines during den tal procedures: the forgotten vagus. Br. Med. J. 2:787, 1976. (reviewed SAAD Dig. i : I 8 5 . 1977.) 255. Ten Cate. A. R.: Development of the periodontium. In Biology of the Periodontium (Melchcr. A. H. and Bowen, W. H., eds.). New York, Academic Press. 1969.

262

Bibliografa 277. Wyckoff. B. S.: Intravenous anesthesia in oral surgery. Am. J. Orthodont. 24:875. 1938. 278. Wylie, W. D. and Churchill-Davidson, H. C : A Practice of Anesthesia. Yearbook Medical Pub lishers, Chicago. 1972. 279. Yokobayashi. Toshio. et al.: Changes of heart rate during administration of local anesthetics in the oral regin. J. Oral Surg. 5:96. 1977. 280. Young, D. S. and Whitwam, J. G.: Observations on dental anaesthesia introduced with methohexitone. I. Induction of anaesthesia. Br. J. Anaesth.i6:31. 1964. 281. Zener, J. C. and Harrison, D. C : Serum enzyme vales following intramuscular administration of lidocaine. Arch. Intern. Med. 134\4Z, 1974. Atlas de anatoma regional 282. Eycleshymer, A. C. and Shoemaker. D. M.: A Cross-section Anatomy. New York. AppletonCentury-Crofts, 1970. 283. Kampmeier, O. F., Cooper, A. R. and Jones T. S.: A Frontal Section Anatomy of the Head and Neck. Urbana, University of Illinois Press, 1957. 284. Truex. R. C and Kellner. C. E.: Detailed Atlas of Head and Neck. New York, Oxford Univer sity Press, 1948. Filmes* 285. Jorgensen, N. B. and Hughes. John: Local anes thesia in dentistry (maxillary considerations). I6mm. sound. color. 30 min. Chicago. American Dental Association Film Libr. 1953. 286. Jorgensen, N. B. and Hurlcy. C. T.: Premedication for reconstructive dentistry of the adult cerebral palsy patient. 16 mm, sound, color, 20 min. Chicago. American Dental Association Film Libr. 1957. 287. Jorgensen. N. B.. Hayden, Jess, Jr.. and Roberts. W. H.: Local anesthesia in dentistry for children. 16 mm, sound. color. 22 min. Chicago, American Dental Association Film Libr. 1959. 288. Jorgensen- N. B.: The comfort of the patient in dental practice. 16 mm. sound. color, 12 min. Chicago, American Dental Association Film Libr. 1960. 289. Jorgensen. N. B., Burns, A. E., Roberts. W. H., and Mitchell, R. P.: Maxillary nerve block. 16 mm, color, sound, 18 min. Chicago. American Dental Association Film Libr. 1963. 290. Jorgensen. N. B., Mitchell, R. P.. Hughes. John and Roberts, W. H.: Inferior alveolar, lingual and buccal nerve blocks. 16 mm, color, sound, 22 min. Chicago. Chicago. American Dental Asso ciation Film Libr. 1964. * Disponibles tambin en la N. B. Jorgensen Memo rial Library, School of Dentistry. Loma Linda Univer sity, Loma Linda, CA 92354.

256. The prevention of transmissionof serum hepatitis in dentistry. Dental Health Committee of the British Dental Association. Br. Dent. J. 137:2%. 1974. 257. Thomas. K. B.: Some early papers on dental anaesthesia. Br. Dent. J. / / : 139. 1964. 258. Thorwald. Jurgen. and Winston, Richard and Clara (translators): The Triumph of Surgery. New York, Pantheon Books, I n c . p. 280. 259. Tolas. A. G.. Alien, G. D., Ward. R. J.. Ken nedy. W. F. and Bonica. J. J.: Comparison of the effects of methods of induction of anesthesia on cardiac rhythm. J. Oral Surg. 25:54. 1967. 260. Tomlin. P. J.: Dcath in outpatient dental anesthetic practice. Anaesthesia 29:551. 1974. 261. Travell, Janet: Factors affecting pain of injection. J.A.M.A. 755:368. 1955. 262. Trieger. N. B.: Battle of Britain. Anesth. Prog. /7:79, 1970. 263. : Newer neurotransmittcrs in pain control. 3rd Niels Bjorn Jorgensen Memorial Lecturc. Loma Linda. Cal. Mar. 5. 1978. N. B. Jorgensen Memorial Library. Anesth. Prog. 26:66. 1979. 264. : Pain Control. Chicago. "Die Quintessenz." 1974.

265. Trieger, N. B.. et al.: Nitrous oxidea study of physiological and psychomoior effeci. J. Am. Dent. Assoc. 52:142. 1971. 266. Trieger. Norman. Newman. M. G., and Miller. J. C.: An objeciive mcasurc of recovery. Anesth. Prog. /6:4, 1969. 267. Tubate or not tubate. SAAD Dig. ^:248. 1978 (London). 268. Two dental deaths. Medico-legal. Br. Med. J. /:341, 1975. 269. Tyler. John: Leiter No. 4969. Birmingham. Lawrence Reynolds Library, University of Alabama. 270. Type B (serum) hepatitis and dental practice. Council on Dental Therapeutics. American Den tal Association. J. Am. Dent. Assoc. 92:153, 1976. 271. U S . Surgeon Generis Office. The Medical and Surgical History of the War of the Rebellion (T8615). Washington, Government Printing Office, 1883. 2 vols. Vol. 2. prt. 3. pp. 887-98. 272. Vaughan, V. C , McKay. R. J. and Nelson, W. E. (cds.): Textbook of Pediatrics, lOth ed. Philadelphia. W. B. Saunders Co., 1975. 273. Verrill. P. J. and Aellig. W. H.: Vasovagal faint in the supine position. Br. Med. J. 4:348. 1970. 274. What may happen . . .? SAAD Dig. 2:75. 1973 (London). 275. Woodburne. R. T.: Essentials of Human Anatomy, 6th ed. New York, Oxford University Press, 1978. 276. Worth, H. M.: Principies and Practice of Oral Radioogic Interpretation. Chicago. Yearbook Medical Publishers. 1963. p. 212.

ndice

alfabtico

i
Nota: Los nmeros de pgina en tipo cursivo se refieren a ilustraciones y los acompaados de !a letra c a cuadros.

Abertura nasai del crneo, 206 Abreviaturas y smbolos en fisiologa pulmo nar, 249 Absceso estril posterior a inyeccin, 101 Absorbentes, materiales,' esterilizacin en au toclaves y almacenamiento de, 54, 56 Absorcin de anestsico, local, 210 tpico, 213 Acompaante del paciente, instrucciones para el, 50 Adiabtica, compresin, 166 Adiposo, cuerpo, bucal, 92 Adrenalina, 247 arritmia por, 146 componente de botiqun de urgencias, 243 interaccin con, clorhidrato de propranolol, 107-108, 220 inhibidores de la mnoaminooxidasa, 116, 124, 221 reacciones txicas a la, 107-109, 116, 146, 219 tratamiento del ataque asmtico con, 124 uso de la, 65, 219, 220 historia del, 230 vasodilatacin por. 219 Adrenrgicos, agentes bloqueadores, 219 Aeracin, aparatos para, fuentes de obtencin, 268 definicin de. 188 Agua, necesidad de, 36 Agujas, biseles de las, 54, 117, 117, 119 cnicas, 119, 120 contaminacin de las, 100 dimensiones de las, 54, 118, 118 esterilizacin de las, 54 fuentes de obtencin, 269 puntas de las, 54, 56. 117, 117 Huber, 56, 120 rotura de, en el bloqueo del nervio, dental inferior, 102, 113 maxilar superior, 115 extraccin de la porcin rota. 119, 120 tamao de sus luces, 118 Agujero, alveolar, 58, 59, 73. 80, 205 esfenopalatino, 98, 203 relaciones anatmicas de, 195 estilomastoideo, 193 farngeo, 195 maxilar inferior, 197 mentoniano, 203 oval, 99, 99, 193. 195. 201

palatino, anterior, 66, 67, 80, 193 posterior, 204 pterigopalatino, relaciones anatmicas, 195 rasgado medio, 204 redondo mayor, 195, 205 suborbitario, 69, 70. 73. 203, 204 localizacin del, 69, 70 Aire en tejidos faciales posterior a inyeccin. 102. 193 Ala, externa de la apfisis nterigoides, 89, 91, 97, 98, 99, 194, 195, 198, 216 interna de la apfisis pterigoides, 5 / . 195 Alcohol, analgesia con, 225 Alrgica, reaccin, a, anestsicos, 105, 120. 214, 216 tratamiento de, 122 sedantes, 109 Alfaprodina, clorhidrato de, combinacin con barbitricos, 140 Alimentacin preoperatoria, 35, 35c, 123, 24 contraindicacin de, 36 Altesin, hipersensibilidad a. 06 Amgdala, inervacin, 204 Aminas simpatomimticas. Vase Adrenalina; Vasoconstrictores AminofUina, componente del botiqun de ur gencias. 243 tratamiento del ataque asmtico con, 124 Amortiguamiento, capacidad de, de ejidos inyectados, 211 Analgesia, detinicin de, 24 distincin con, anestesia general, i28 sedacin, 26 historia de la, 225 mquinas para. Vase Aparatos de sedacin neurolptica, 234 peristica con xido nitroso-oxgeno, 42 posoperatoria, 111 en paciente hemoffiieo, 120 Analgsico, citrato de fentanl como. 27 clorhidrato de meperidina corno, 28 morfina como. 28 Anectina, cloruro de, Vase Succimlcolina, cloruro de Anestesia. Vase tambin Nervio anestesiado como arte, 52, 140 de, dientes, caninos, 69, 95 inferiores posteriores, 92 premolares, 69, 95 superiores, 79, 97 enca, lingual. 92 especfico

palatina, 65 estructuras blandas del paladar a los dien tes superiores, 65 incisivos. 68, 95 incompletos, 94 infiltracin, uso incorrecto del trmino, 59 labio, 95 mucosa lingual, 96 nervio facial inadvertido, 193 plexo, 57 cervical, 99 tejidos de! maxilar, inferior. 92 superior, 57 tercer molar incompleta, 95 dficit sensoriai posterior a, 203 descubrimiento de la, 229 disociadora. 234 efectos locales adversos de la, 101, 01 en, enca, 92 extirpacin de quistes, 69 tcjido(s), duro, 59 infectados, 69, 73, 79, 94, 96 estructuras anatmicas relacionadas con, 5L 52 facial en traumatismo, 97 general, complemcntacin con anestesia lo cal, 45 en paciente hospitalizado a diferencia de externo, 132 inadvertida, 140 dicacioiics de la, 129, 137 mayor, !36 definicin de, 132 menor, 137 definicin de, 132 papel de ia. 128 reaccin adversa a, 131 recuperacin de la, retardada por premedicacin, 131 solicitud de autorizacin, 131 ultraligera, 144 intravenosa, 31 contraindicacin de, 137 para trabajo restaurativo en nios, 68 paraperistica, 59 peristica, 59, 69. 77. 79 pruebas para, 95 pulpar, fracaso con bloqueo del nervio sub orbitario, 73 producida con jeringas jet, 54, 56 reaccin adversa a, 100, 100, 131 segunda etapa de Guedei en, 109

263

264

ndice alfabtico
Aponeurosis, cervical, 194 del msculo, masetero, 193, 194, 198 temporal, 193, 194, 197 interpterigoidea, 53, 85, 90, 193, 206 Arco cigomtico, 63, 76, 99, 195, 197, 98,
199

Anestesia, tpica. 108 trismus por. Vase Trismus rismus Anestsico, concentracin mnima de, 213,
214

definicin, 213 general, citrato de fentanil como, 141 clorhidrato de, eetamin* como, 141 meperidna como. 141 diacepam como.-141 metohexital sdico como, 140 morfina como, 141 pentotaJ (Tiopental) sdico como, 141 /* ultragera, metohexital sdicocomo ,144 / hipotensin por, 111 local, absorcin de. 210 enlazado a ster, 209, 210 metabolismo del, 215 reacciones alrgicas a, 105 hidrlisis del, 215 ligado a amida, 209, 210 metabolismo del, 215 toxicidad de, 106, 116 mecanismo de accin, 214 metabolismo del. 210, 215 qumica del, 209 reaccinfes). al, 101 alrgicas, 113, 214 toxicidad del, relacin con la estructura,
100

Arteria(s), aiveolares), superiores, anastomo sis, 205, 206 anterior, 205 posterior, 201, 203. 205 traumatismo por inyeccin, 76 bucal. 201, 203 cartida, externa; 51, 192, 201 inyeccin en la, manifestaciones txi

cas, 106
interna, 51, 196, 200, 203 flujo retrgrado, inducido por inyec cin, 106 del conducto pterigoideo, 203 dental inferior, 51, 93, 97, 201, 203 traumatismo por inyeccin, 113 esfenopalatina, 200, 201, 203 facial, 191, 19/, 96, 202 traumatismo por inyeccin, 102. 192 farngea. 200 f 203 inyeccin en el interior de, complicaciones por, 50, 104, 131 tratamiento de, 117 . lingual, 196 Imguofacial, 51 maxilar interna, en fosa cigomtica,. 194 flujo retrgrado inducido por inyeccin.
106

prevencin de. 20, /22, 136, 139 Ataque. Vase Cerebrovascular, accidente Atropina, sulfato de. 247 combinacin con barbiturato. 140 componente del botiqun de urgencias, 243 efectos adversos, 108, 125, 132 empeoramiento de arritmia por, 146 reduccin de las secreciones inducidas por cloruro de succinilcolina con, 143 sedacin con, 28 uso errneo de, en laringospasmo, 142 Atropina y sulfato-tiopcntal sdico, anestesia general con, efecores de, en pre sin arteriai. 132 Auricular del estetoscopio ajustado a la medida, 133. 151, 152 Auscultacin de corazn y pulmones. 12. 152 Autoridad, figura de. 17 Autorizacin para ciruga, 131 Ayuno preoperatorio, nusea o vmito por. 35. 123, 124 sncope por, 111 Barbhuratos, anestesia con, historia de, 234 inadvertida, i29 recuperacin de la. i 35 menor. 139 duracin de ls accin de, 140, 142 hipersensibidad a, 106 laringospasmo a causa de. 142 sedacin con. 26 efectos adversos. 103 sinergismo con clorhidrato de meperidna. 26,30 Basa!, lnea, de sedacin, definicin de, 44 legradoa), con. diacepam. 46 xido niroso-oxgeno, 42, 170 pentobarbiai sdico, 44 Bemegride. 142 Bcnagrii. Vase Difenhidramina. clorhidrato de Benzocana, 219 Bloqueo nervioso. Vase tambin Nervios del. bucal. 93 dental inferior, 92, 99 esfenopaiano interno, 68 incisivo, 95 lingual. 94 maxilar superior, 79, 96 mentoniano, 95. 98 palatino anterior. 65 submaxlar. 99 suborbitario, 69, 97 de los dentales posteriores. 73 extrabuca!, 96 historia del. 230 principios sobre. 53 tuberosidad y. 73 Blockain. clorhidrato. Vase Propoxicana, clorhidrato de Boley. calibrador de, uso del, 73, 74, 75, 79, 80 Bolsa de, reanimacin, 179. USO, 181 reservorio, y 76. 78 pruebas de cultivo y, 187 Bradicardia, inducida por cloruro de succinilco lina. 143 Bretina. Vase Terbuialina Brevital sdico. Vase Methokexiial sdico Bulbo raqudeo, 24, 51 Bupivacana, clorhidrato de, 210, 219 Cafena, restriccin preoperatoria de, 36 Caninos, del maxilar superior, inervacin de

vida media de, 215 _a*pivacana, clorhidrato de, como, 106 reaccin, alrgica al. 105, 105. 214, 216 txica ai. 106. 109. 216 sncope por, 110 tpico, 101. 108, 218 absorcin, 213 Angina de pecho, tratamiento de pacientes con,
7,9

Anormalidad, congnita, tratamiento de pa cientes con, 130 de vas respiratorias, tratamiento de pacien tes con. 129, 133 Ansiedad, comparacin con temor, 16 tratamiento de pacientes que experimentan. 17, 130, 226 An5olticos, agentes, reprEsentativos, 24 Antagonista, narctico, clorhidrato de raloxona como, 46, 125, 142 Antianalgesia, clorhidrato de. naioxona en,
125

ramas suborbkaras. 206 reiacintes), anatmicas de, 76. 89, 91. 192, 196, 197. 202 e n e ! nio, 62, 96, 202 con el, bloqueo del nervio dental poste rior, 76, 79 plexo venoso pterigoideo, 202 traumatismo por inyeccin, 78, 84, 113, 115, 116, 203 menngea media, 9, 200 inyeccin inducida por fluo retrgrado.
106

prometacina en la. 109 Anticoagulantes, tratamiento de pacientes que ingieren, 104, 130 Anticolinrgicos, agentes, uso de, historia de,
132

Antidepresivos, agentes, representativos, 24 potenciacin de los vasoconstrictores poi los, 116, 125, 221,243 AntUirio. Vase Fisusiigmina, salicUaw de Antisialognicos, agentes, 27, 132 Aparatos de sedacin, 33, 135, 158, 172, 172, 73 antecedentes, 225, 226, 232 evaluacin, 171 fuentes de obtencin Apnea por. bloqueo doble, 143 cloruro de succinilcolina, 143 diacepam, 109 metohexital sdico, 111 sobredosikacin de anestsicos, 106 Apfisis, coronoides, 58, 77 estiloides, 94, 194 mastoides, 194, 194 pterigoides, externa, 194 interna, 94

memoniana, 203 milohioidca. 195 palatina descendente o superior. 201. 203 suborbitaria, 201, 203 anastomosis, 205 temporal, 202 temporomaxiiar, 195 Arterial, presin, alteracin de la, por adrena lina, 107, 116 disminucin de la, por sedacin inducida con pentobarbital, 45 efectos de la induccin de la anestesia so bre la, 32, 141, 145 medicin indirecta de la, 148 registro preoperatorio, 13, 33, 34 valores normales. 11 en nios. 239-240 vigilancia de la. 37, 151, 152 Arritmia, inducida por. anestesia, general, 145 local, 145 cloruro de succinilcolina, 143 metohexital sdico, 141 Asa del, hipogloso, 192 nervio interior, 65 Asistente del dentista, 3, 11 Asma, inducida por anestsico, U l , 215 tratamiento de los ataques de, 124, 215 Aspiracin, de sangre, relacin con el calibre interior de la aguja, 118 traqueobronquial, 104

; --

ndice alfabtico
sedacin con diacepam, 46 relacin de la. con regurgitacin. 145 Coma diabtico, distincin de, con hipoglucemia. 123, 123c Concentracin anestsica mnima. 213, 24 definicin de, 213 Cndiio del maxilar inferior, 194, 196 Conducto, del tabique. 204 dentai. anterior. 204 posterior. 60. 73. 203 incisivo. 203 mandibular. 98 menloniano. 95 nutricin, de la fosa incisiva, 84. 95 palatino anterior, 80, 82, 195, 195, 203 submandrbular. 56. 198 suborbitario. 69, 69. 74, 204 vidiano. 195 venas del. 202 Conservadores de anestsicos, reaccin alr gica a ios. 105. 212 Conversin, factores de, 251. 253 Convulsiones, inducidas por. anestsico. 106 pemikaietrazol. 125 sedantes. 109 tratamiento de las, 124 Corazn, efecto de los anestsicos ocales en ei. 218 enfermedad del. Vase tambin Cardiovas culares, enfermedades Cometes nasales, 196. 199, 205 Corporal, dao, 17

265

los, 200, 200. 205, 207 inferiores, inervacin de los, 207 Cnulas), 136. 136. 138, 185 colocacin de, 37, 139 fuentes de obtencin de, 268 intravenosa, uso corno una va area tempo ral. 179, 79. 180 nasal. 177. 185 temporales, uso en lariagos pasmo, 77. !79. 179 Capa odontoblsrica. 202 Capacidades pulmonares. 41 Carbocana. clorhidrato de. Vase Sepivacana. clorhidrato de Cardiacoa. insuficiencia, congestiva, trata miento. 7 paro. por. clonifo de succinikona. 143 sobtcdosificBcin de anestsico. 106, 218 Cardiovascular, depresin, por. anestsicos lo cales, 218 diacepam, 28 enfermedad, tratamiento de pacientes con, 7, 115, 124, 134, 141, 221 Cartlago tiroides, 197 Cartucho anestsico, contaminacin del dia fragma con. 101 Castigo. !a atencin dentai considerada como 17 Central, sistema nervioso, depresin c, por anestsicos locales. 106. 217 Cerebro. 24. SI Cerebrovascular. acckkntc. tratamiento de pa cientes que han sufrido, 10, il enfermedad, tralajnentode packntescon. 7. 115, 124, 130 Cctamina, clorhidrato de, anestesia general con, 141. 234 efecto sobre la presin arterial. 132. 141 Cianosis, II Ciclopropanu, anestesia general con, 221. 233 Cidcx. Vase Cluuiraldehido Cigoma. Vase Hueso mular Cilindro de gas comprimido, capacidad y di mensiones. 161. 165 economa de su uso. 159. 162c fijacin del, 164, 164 medios de obtencin. 269 precauciones de seguridad con el. 163. 164. 164 pureza del contenido del, 59 Circuito respiratorio de. Eastman, 139 Mag!. 172. 174. 233 Mapleson A. 172, 175 Mapleson D, 184, 193 Crcuio arterial cerebral. 51 Ciruga, max ofaci a como indicacin de anes tesia general. 129. 135. 136 mayor, definicin. 134 sin anestesia. 225. 230 Citanest, clorhidrato de. vase Pntocana. clorhidrato de Clasificacin del paciente, 241 Clora!, hidrato de, nusea o vmito por, 35 Cloroformo, analgesia con, 228 Cocana, analgesia con. II anestesia local con, 209 descubrimiento. 209 historia de la, 231 Codena, 27 Colocacin del paciente, 32, 33, 126 para, administracin del bloqueo nervioso, 53 anestesia general, mayor, 137 menor, 40

Detergente, definicin de, 188 Dexameasona. componente del botiqun de ur gencias. 243 fosfato sdico de. 247 tratamiento de la reaccin alrgica con, 122 Diabetes, coma por. a distincin de hipoglucema. 123. 123c tratamiento de pacientes con, 7 Diacepam. 247 anestesia general con, 141 efecto en la presin arterial. 132 aumento en la concentracin plasmtica de emtona por, 29 combinacin con, barbituratos. 140 citraio de fcnlanil, 141 clorhidrato de que lamina, 14! componente del botiqun de urgencias. 243 metabolismo de, 30, 30 recuperacin psicnmntnra despus de admi nistracin de. 30 sedacin con, 28, 141 administracin de. 46 aspiracin traqueobroaquial posterior a. 104 efectos adversos, 103. 106, 109 niveles de adrenalina en, 116 supteMn de estimulacin del SNC por, 217 tratamiento de ias convulsiones con. 124, 217 y metaholilos, concentracin de. en el plasma, 30, 30 Diagnstico, aplicacin del bloqueo nervioso con fines de. 99 peso, prdida dei, ?7 fsico, 2 Crneos, variacindeiarnaoentre, 56. 57.58 Diamctcr ndex Safety Size (DISS. 170 Cresta temporal. 85. 88 Distoie. determinacin de a. 148 Cricoarngeo. 140 Ditesis hemorrgka, tratamiento de pacientes Cuente del mpano. 86. 90. 94. 95. 207 con. 104. 120. 130, 131 Cuestionario. Vase expediente mdico Dihucaina, prueba del nivel de seudocolinesteCurare. 135. 144 rasa con, 143

Dieselinj*. en sistemas de xido nitrosooxgeno, i 66 Difenhidramina, clorhidrato de, 247 componente de botiqun de urgencias, 243 tratamiento de reaccin alrgica con. i 22 Difusin de la solucin sdame. 53. 2! 3 , 214 Decadron. Vase tambin Dexameasona Digital, conraindicacin de. en arritmia indu fosfato de. Vase tambin Dexameasona. cida por anestesia, 146 fosfato sdico de Digitalizacin, 8 Dedos en palillo de tambor, 1 Diianrin. Vase Fenitoina Deglucin, dificultad en la, posterior a inyec Diplopa por bloqueo del nervio dentai inferior. cin. 114 i 14 Demero. clorhidrato de. Vase Meperidina, Disnea, tratamiento de pacientes con. 8. 9 Dispositivo electrnico de vigilancia. 153. hidrato de Depuracin de xido nitroso-oxgeno. 17!, 55. 156. 157 181. 227 D1SS (DkuuLlu ndex Safey Sizc). i 70 mascarilla doble para, 183. 188 Diurticos, tratamiento de pacientes que Ingie sistemas para, fuentes de obtencin, 269 ren. 8. 111 Dermatitis por contacto, acausade, anestsicos Dolor, irradiacin. 202 penetracin de la aguja como factor de dis locales, 215, 216 minucin del umbral del. 53 Deronil. Vase Dexameasona relacin con e! calibre de la aguja, 103. 119 Desamparo, sensacin de, 18 sensibilidad de las estructuras bucales al, 53 Descamacin epitelial posteriora! uso de anes tcnicas de administracin de anestesia que tesia tpica, 101 causan, 102, 109 Descontaminacin, definicin de, 88 Dorso de a mano, como lugar de inyeccin, 46, Desinfeccin, definicin. 188 Desinfectante, definicin, 188 117, 140 Desmayo, al i mentacin preoperatoria en la Dosincacin de, anestsicos locales, clculo de prevencin de, 123, 124, !26 ia, 242 inducido por sedantes, 109, 110 mxima sugerida. 242 relacin con la hipoglucemia, 123 sedantes, aspecto imprctico de las reglas de. tratamiento del. 124 31 Desvanecimiento de lnea media en bloqueo del frecuencia y distribucin de efectos. 31. nervio dental inferior, 94 46 Choque, anafctieo, inducido por. anestsico. 124, 216 sedante, 110 tiopentai sdico, 106 tratamiento del, 124

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ndice alfabtico

Drenaje, linftico. 208 venoso de los dientes. 202 Droperdoi. mezcla de. con citratc de fentani:. anestesia genera: con, 35, 254 Edema, examen para valorar el, 8 larngeo posoperaiorio, prevencin dei. i36 posterior a inyeccin. O, 02. 21S Embarazo, colocacin en ei, 32 sedacin con xido nitroso-oxgeno en el. contraindicacin. 43 Enca del maxilar, inferior, en e! espacio ptefigornaxilar. 91 inervacin. 206. 208 neg arteria!, 203. 205 .superior inervacin. 66. 203. 204. 206, 208 Endotraqueacs. tubos, lmanos f longitudes de. 245 Enfisema, consecutivo a la introduccin de uri3 cnula temporal. 179 posterior a inyeccin. 102 quirrgico de !a cara, 193 Epinefrina Vase At-renuina Eritema como reaccin a anestsicos focales 218 Escopoiamina, bromhidrato de. 248 combinacin con harblruraos. 27, 31, 44 140 efectos adversos. 109. 125. 132 Escotadura, coronoide. 8-5, 85, 85, 86. 87. 88 como punto de referencia, 38, 92. 9 3 . 9 8 . 113. 195 espina de spix. 92. i i 3 mandibular. 99 supraorbitaria. 69, 70, 72. 73 Esfigmomanmetro. aneroide, calibracin del, 148. 149 tipos de. comparacin de. 148. I50c Esfnter del.cardias, 140 Espacio, cigomtico, 80, 89 infeccin en el, 113 inasticador. 194 nasal. 80. 89 pterigornaxar. 89. 90. 91 rerofaringeo, 179 Espina de Spix, 89. 90 altura de la, 84, 85 Espiratoria, volumen de reserva, 4i Estatura. nomograma de la. 254 Estatura/peso. relaciones. nemoecnia para. 33. 35c Esterilizar, definicin, 37 Estetoscopio, 133. !5, 152 accesorios, 152 electrnicos. 53. 154 Estrabismo por bloqueo del nervio dental infe rior. 114 Estridor. 142 ter, dietiico. anestesia general con. 132. 135 divml. 233. 234 Etiieno. 233 oxido de, 137 Etilo, cloruro de. 232 Evaluacin, fsica, 2, 130 preoperatoria, en reacin con la anestesia general, 32 Exoftalma, II Farmacocinesia, definicin. 24 Farmacodinamia. definicin. 24 Fascicuiaciones musculares inducida por cloraro de succiruicolna. 543-144 Fenergan. Vase Prometacina.clorhidraiode Femlemtw. clorhidrato de. 220.220c T 221,248

BflO de. 107. 24, 220 Fenhona. aumento de aconcentrac ion plasm tica de. inducida por diaceparn, 28 Fentani. ciirao de. 247 anestesia general con, 4i combinacin con barbituratos. 140 mezclado con droperidol. para anestesia general, 135, 234 proteccin de arritmia con, 146 sedacin con, 27 administracin, 45 FcUciaiina, interaccin con adrenalina. 107. OS uso en cnsts hipenensivas. 108. 125 Fsico, estado, clasificacin del. 23. 241 examen. 0 Fscstigmir.a. saci'sto de. 248 para E n m a k a t t de ia desorientacin indu cida po bromhidrato de escnda n t e , 125 Fisura, pwrigomaxiiar. 73. 80, 98, 194, 95 relaciones anasnkas, 195 FiaxcdiL Vase Gatarttitta, iriettlyaduro e Fiujmcro con. gas comprimido, 134, 170, i73. 75 oxgeno, colocacin de. 170

baja. 122. I22c tratamiento de reacciones alrgicas con. 122 del choque con. 124 Glucosa, administracin preoperatoria de, 36 Giutaraldehido. 131 Graznido, 142 Gusto, nervio lingual en el. 114, 207 Hafetano. anestesia general menor con. 140. 221 complementacin de xido nitroso-oxgeno con, 140 supresin de la estimulacin del SNC por. 217 Hematoma, en el bloqueo de! nervio, dental posterior. 115 maxilar superior. US forma de evitar el. 120, 140 por, agujas demasiado flexibles. 102, 20 sedacin intravenosa. 49. 104 tcnica incorrecta, 114 tratamiento de. 120 Hemofilia, tratamiento de pacientes con. 104, 120. 130 Kemostasia local. 107 Hcnbane. analgesia con. 225 Hendidura esfenomaxilar. 73, 44, 95, 213 Heparina. tcnica intravenosa con. cerrada, 49. 49 Hepatitis, haioano y, i 40 tratamiento de pacientes con, I I , 126 Hexadrol. Vase Dexarnefosona Hidroxicina, clorhidrato de. sedacin con. 28 Hioscamo. Vase Henbane. Hiperalgesa inducida por pen-obarbiiai sdico. 26. 109 Hipercapnia, relacin cun laringospasmo. 142 Hipertensin, hipertiroidea, tratamiento de pa cientes con, 124 tratamiento de pacientes con. 10. 115. 221 Hipertiroidismo, tratamiento de pacientes con, 7, 107, 124. 221 Hipnosis, definicin de. 24 Hipntico, pentoarbitai sdico como. 26 Hipo inducido por metohexital sdico. 14! Hipofaringe. objetos en, 121 proteccin de, 2 1 , 122, 136 Hipfisis, 95 Hipoglucemia. a distincin del coma diabtico. 123. I23c inducida por ayuno preoperatorio. 35 sntomas. 123. !23c que simulan. ! 11 Hipotensin inducida por. clorhidrato de raeperidina. 141 hipovolemia, 111 sedantes, 10 Hipotircidismc, tratamiento de pacientes con, 27 Hipove mil acin durante tratamiento. 37 Hipovolemia. hipotensin por. ! 0 posterior a extraccin tota]. 132 Hipoxia relacin con el lanngospasmo. 42 Histamina. liberacin de. posteriora inyeccin, 105, 105 Historia mdica, de seguimiento. 7 firmada por ei paciente. 3I formulario, corto. 3, 4 grande. 3. 5 Hueso, cortical del maxilar, inferior, 58. 84. 84 superior. 53. 56. 59. 59, 60, 60, 61 esfenoides. 62, 194 esponjoso. 53. 56, 59

Fiioisao. Vase Hatotano

Fobia Odontolgica, rararnicnto de pacientes con, i 24 Fonocaptor, estetoscopio. 150. 5I Fosa, cigorsitka. ??. 83. 194. 94. 200 relaciones asaisikas. 195, 20!
.:-:-^l :!rd.. ':?*

KlenoKtea. 94 incisiva, conducios nutricios de la, 84, 95 pterigopa!atina, en I bloqueo del nervio maxflar superior. 79, 82.98. 99. 194 relaciones anatmicas. 195. 201 suborbharia. 69 temporal. 94. 195 Frecuencia, de! pul-n:, valores normales de, 11 espiratoria, valores normales de. 11 Fumadores, resistencia de, a efectos ansioiricos de; diaceparn, 30 Funciona:, capacidad residual, 4 reserva. clasificacin de, 8, 23 Gafas prrjcciora-s. uso d e . 35 G ai amina, trieiyod'-ro de. prevencin de ia brdsrara con, 143 r ril1ftim_ilTrtnL Vase Dexumetasona Gancho de la apfisis pterigoides. relaciones aaaini:&- 80. 89. 91. 9 5 . 195. 93 Gacgho. :inl3tico. 91, 196, 208 tico. 200, 207 pterigopaialnc, 200, 201, 203 ingrninc, 5, 200 Gangrena posterior 5 inyeccin, 49, 101, 104 Glndula. hipfisis. 195 agrimai, 20" partida, apone urc-sis de ia, 193 inervacin de ia. 206 relaciones anatmicas. 88. 192, 93. 197 en e nio. 62. 196 sub-ingua'. 5 ; inervacin. 200 sbmaxilar, 97, 198 inervacin, 207 Giauccrna, tratamiento de pacientes con, 108 Glotis, espasmo ce ia. Vase Mringospasmo Gucocorticoides, mingramos equivalentes de. para tratamiento de presin arterial

ndice alfabtico
facial, radiografas, 204 hioides. 198 malar, 58. 60. 69 maxilar superior, 69 palatino. !95 turbinado. Vase tambin Cornetes nasales ictericia, II Inapsine. Vase DroperidoL Incisivos, inferiores, inervacin, 207 riego sanguneo, 203 superiores, inervacin, 200, 200, 205, 224 nderai. Vase Propranolol, clorhidrato de Induracin, como reaccin a anestsicos oca les. 218 Infarto miocrdico. tratamiento de pacientes que han tenido, 10. 111 Infeccin, anestesia en pacientes con, bloqueo, del nervio, bucal, en, 94 dental posterior en, 73 maxilar superior en, 79 suborbitario en, 69 nervioso extrabucal, 96 electo del pH de los tejidos sobre. 213 como indicacin para anestesia general. 130 Innovar, anestesia general con. 135, 234 Inspiratoria, capacidad, 40 volumen de reserva, 40 Insulina, dosificacin en el da de tratamiento, 5 Interacciones medicamentosas, t05, 107, 109, 126. 234 Intubacin; hemorragia reactiva por. 130 uso del cloruro de succimlcolina en. 143 Inyeccin, de anestsicos generales o sedantes. sitios preferidos, 46, 117. 340 dental inferior. Vase tambin Nervio dental inferior, bloqueo del seguida de trismus. 108 intraaneria!. complicaciones de la, 50, 103 tratamiento, 117 lugares para. 46, 117. 140 profunda, agujas para, 54. 56 reacciones a la, 65, 10! subperistica, contraindicacin, 103 supraperistica, 59 aguja para. 54 estructuras seas como determinante del xito de la. 53, 56. 57 propsito de la, 64 tcnica de la, 64 modificada, 65, 66 traumatismo de, 102. Vase tambin La es tructura especfica traumatizada velocidad de la, relacin con reacciones txi cas, 106 Inyectores jet, 56 historia de ios, 232 Ionizacin de anestsicos locales, 211c, 2 1 ! , 215 IPPV. Vase Ventilacin con presin positiva intermitente Isquemia, inducida por adrenalina. 65. 101, 101. 120 refleja facial, por tcnica incorrecta de in duccin, 113 Jeringa, 54, 55, 117 historia de la, 230 Labio, anestesia inadvertida en el, 114 formacin de ampollas en el, por anestsicos, 101 inervacin del, 208 mordedura de. consecutiva a anestesia en ni os. 102, 104, 114

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Mefenrerniina, sulfato de, 247 riego arterial de. 203 componente de botiqun de urgencias, Laboratorio, pruebas de. conveniencia de las, 244 13 tratamiento del choque con, 124 Lmina horizontal del palatino, 57 Laringe, edema posoperatorio de, prevencin Megimide. Vase Bemegride Mejilla, inervacin de lo, 206 d e , 136 Larmgospasmo, 42 riego arterial ce la, 203 y masticacin despus de anestesia en nios, va aerea temporal en, 179, 79, i80 02 Lengua. 55. 199 Memoria, interferencia de los sedantes con la. mucosa de la. inervacin. 207 Levarterenoi, bitartrato de. 29. 2i9c 28 reacciones txicas al. 107, 116 Meninges, drenaje venoso de. 202 Levofed, bitartrato de. Vase Levurietenol. inervacin de. 200 riego arteria! de, 203 bitartrato de Mentn, inervacin del. 2 Levonordefrn, 2*19, 29c Meperidna, clorhidrato, 247 Lidocana. clorhidrato de, 210, 219 combinacin con barbiiuratos, 140, 141 depresin del sistema nervioso centrai por, depresin respiratoria por, 125 217 meraccin con inhibidores de la monodosificacin mxima sugerida. 242 hidrlisis de. 215 aminooxidada. 27. 109, 125 ionizacin de. 21 . 22. 212c sedacin con, combinacin con pentobarreaccin, alrgica a, 05 bitai sdico, 26, 3 i , 32, 44 efectos adversos, G9 txica a, 07 Mepivacana, clorhidrato de, 209, 219 sedacin con, efectos adversos, 16 tratamiento de arritmia con. 146 anestesia con. niveles de adrenalina en, Ligamento, esfenornaxar. reacines). ana 116 tmicas. 56. 88. 9{. 193. 194. reaccin anafctica a, 106 203 dosis mxima sugerida, 242 en el nio, i96 hidrlisis de. 215 con ei bloqueo dei nervio dental infe Metabolismo. Vase tambin Redistribucin rior. 85. 59. 90, 103 de diacepam estilohioideo. 197 de anestsicos locales, 210, 215 penodomal, 208 de!, cloruro de succnticona, 143 Lignocamc. Vase Lidocana, clorhidrato de xido nitroso, 25 Limpieza, de los componentes de! equipo de Metohexilal sdico. 248 sedacin e inhalacin. 13? anestesia general con. 140 definicin de, 1S8 efeciosl. adversos de la. 111. 141 Lnea mohioidea. 85. 55. 92, 207 en la presin arteria!. 31. 141. 145 Longitud, nomograma de. 254 recuperacin de !a. !35 uiraligera, 44 hipersensibidad al, 06 Mandragora, analgesia con. 225 prdida de resistencia perifrica por, 141, Manguito de esfigmomanmeiro. 12 145 Marcaine. Vase Bupivacana. clorhidrato de supresin de la estimulacin de! SNC por. Mascarilla, completa. 178. 179, 185 217 deouracin del xido nitroso-oxseno. 183. Metohcxitone. Vase Metohexital sdico 187 Meloxiuorano. complementacin del xido nasa!. 22, 38, 39, 7S, 177, SS niiroso-oxtgcno con, 140 u s o d c i a , 22. i 38, 39, i 76 Metrazoie. Vase PentneteirazoL Masticacin, msculos de a. !94. Vase tam Mezclador de, xido nitroso-oxgeno. i 70 bin El msculo especfico Microcicatrices en (ejido muscular, 108 inervacin. 206 Miel de abeja, administracin preoperatoria de, Maxilar, inferior, anestesia para ios tejidos del, 36 92 cirugas del. necesidad de anestesia gene- Minuto, volumen, basa!, 38, 40, 175, 246 nomograma del. 39 ra, 137 definicin, 38, 40 desdentado, S4, 87 Modioio de ios labios. 192. 193 hueso cnica! del, 58, 34, 84 Molar, inferior, inervacin. 208 riego arterial de!, 203 segundo, como punto de referencia. 98 prognato. 84, 56. 87 superior, inervacin, 200. 200. 205 altura de la espina de spix en, 84. 86 primario, 60, 63 topografa de!, en relacin con ia inyec inervacin, 200, 200, 205 cin dental inferior. 84 primer, inervacin. 79. 200, 200. 205 superior. 56. 56. 58. 60 recubrimiento seo del, 57. 60. 64 altura dei, medida de ia. 73, 74, 75, 79, riego arterial, 205 80 segundo, 199 variaciones de. 57, 64, 73 como punto de referencia, 80, 81. 82 ciruga de!, necesidad de anestesia gene tercero, como punto de referencia. 79. 80 ral, 137 yemas de, 63. 64 relaciones posteriores, 73, 73 Mongosmo. tratamientodepacientescon, 130 tuberosidad del, 58. 59. 59, 60 Monoammooxidasa, inhibidoras de la. interac agujeros alveolares de a, 60, 73, 73, cin con, adrenalina. 116. 124, 76. 203 221 riego sanguneo de. 205 clorhidrato de meperidina, 26. 109. 125. Medicamentos, interacciones de los, 105, !08, 126 109, 126. 234

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ndice alfabtico
relacin con la hipoglucemia, 123 Nauseoso, reflejo, inducido por clorhidrato de meperidina, 26 Necrosis, en el sitio de la inyeccin. 218 muscular por adrenalina, 108 Nembutal. Vase Pentobarbital sdko Neo-Coberin. Vase Levonardefrn Neo-Sinefrina. Vase Fenilefrina, clorhidrato de Neostigmina, 135 Nervio(s), auriculolemporal, 9/, 96, 200, 201. 203, 206 bloqueo inadvertido del. parlisis transito ria por. 114 bucal. 192. 198. 199, 206 bloqueo del. 93 tcnica de. 93, 94 substitucin de la funcin del, 204 cigomtico, 63. 198, 201 conducto vidiano y, 95 cuerda del tmpano, 56, 56, 90, 194, 195, 207 denlal(es), aniermr(es), 62, 63, 73, 200, 205 derecho. 62. 64. 76 involucrado en el bloqueo del nervio suborbitano. 69, 205 izquierdo. 63 medio, 62, 63. 68, 200. 205 inferior, 207 anmalo. 208 bloqueo del, 95 bloqueo del. 92. Vase tambin Inyec cin dental inferior anestesia incompleta en ci. 53. 90, 94. 113. 193. 213 deficiencia sensorial subsecuente. 115 dimensiones y estructuras importan tes para el, 84 efectos adversos, 115 enfisema subsecuente a, 102 extrabucal. 99 historia de!. 230 propsito de!. 92 reaccin anafUctica a. 106 rotura de la aguja durante, 102, 103 tcnica de acceso, anatmico, 92, 93. 113 hipogloso mayor, 92, 98 incisivo. 207 bloqueo del, 95. 96 lingual. 200. 201 bloqueo del. 92. 9 3 . 113 deficiencia sensorial subsecuente. !14 relaciones anatmicas. 85. 55. 59. 90. 91. 144. 92. 195. 198 en e! maxilar inferior prognato. 86 firmeza en su fijacin. 113 iraumatismo por inyeccin. 113, i 14 reparacin del, 119 maxilar, inferior, bloquecxtrabucaldel.98, 99 propsito. 79 rotura de la aguja durante. 116 tcnica, con acceso pui el conducto pa latino anterior, 80

Mordedura de labio consecutiva a anestesia enj nios, 102, 03. 114 Morfina, 27, 28 anestesia general con, 141 Morfina, historia de la 225 Mucosa, alveolar, 64, 65, 80 bucal, formacin de ampollas en la, por anes tsicos. 101 riego arterial. 205 gingival, 64. 65 Muscular, relajante, bromuro de pancuronio como, 135 cloruro de succinilcolina como. 143 curare como, 135. 144 Msculo, buccinador. 76. 88. 92, 92. 199 inervacin. 206 riego arterial. 205 canino. 63. 71. 72. 98, 191 cigomlico mayor, 192 constrictor superior de la faringe. 51. 88. 92, 197 cutneo del cuello, 198, 199 digstrico, 192, 196. 198 inervacin, 206 efecto del bloqueo, 113 elevador propio del labio superior, 63, 69. 71. 97. 191 csternocleidomastoideo, 93 estilogloso. 196, 197 cstilohioideo, 96. 98 hiogloso, 198 masetero, 191. 192. 192. 194, 99 inervacin, 200 porciones del. (95. 197 milohioideo. 59. 89. 95. 199 inervacin. 207 efecto del bloqueo. 114 necrosis del, por adrenalina, 107 omohioideo, 198. 199 pericstafilino, externo, 90, 195, 197, 201 interno, 197 pterigoideo, externo, inervacin. 206 porciones. 63. 195. 197. 203 relacin(es). anatmicas. 91. 194. 201. 202 en el nio, 96 con el bloqueo del nervio dental poste rior. 73. 76 traumatismo por inyeccin. 79. 119. 195. 197 interno, inervacin, 206 relacin(es). anatmicas, 88, 91, 194, 95, 197, 202 con el bloqueo del nervio dental infe rior, 84. 59, 90 traumatismo por inyeccin, 92. 13, 119, 195. 197 temporal, 63, 197. 98, 99, 201 inervacin, 206 tendn, profundo del, 55. 9. 92. 192 traumatismo por inyeccin, 91, 103 superficial del. 85. 55. 94. 192 como punto de referencia, 195 Naloxona. clorhidrato de, 248 componente del botiqun de urgencias, 244 reversin de la depresin respiratoria me diante, 45, 125, 142 Narcan. Vase Naloxona, clorhidrato de Nusea posoperatoria, 131 alimentacin preoperatoria en relacin con la, 35, 123, 124, 126 inducida por sedantes, 109

de temo Inania 7, so. si

ramas sub ir hitaras. 206 rclacin(cs), anatmicas, 98, 200. 202 en d nio, 63, 59 con el bloqueo del nervio dental supe rior, 73, 76 mentoniaiko, 193, 207 bloqueo del, 95, 95, 192, 193 extrahucal, 99 flujo linftico en ci. 3)8 miiohioidcc, 206, 207 relaciones anatmicas, 59, 90, 195, 197 motor ocuisr comn. 5!. 200 ptico. 51. 200 anestesia inadvertida del. i5 orden de a perdida funciona; de. 213 palatino* s!. i 95 anterior, 65. 66. 203 bloqueo del, 65 deficiencia sensorial subsecuente. 204 propsito, 65 tcnica. 65, 67 evitacin de anesesia ec e!. 69. 102 medio posterior, 203 penetracin dei anestsico Soca! en. 2 i : petroso mayor. 203 pterigoideo interno, 195. 95 Dterigopalainos, 95, 20i pulpar, 20? rama, aurictar dei foxo cervical superfi por presin directa, 93, 113 cial. 92 parotiditis por, 114 cervkofacisi de! servio racial. 192 rama incisiva. Vase Meryio incisivo dolor referido ea, 2&J relaciones anatmicas, 56, 85. 55. 59. suborbiEario. bloqueo dei. 69. 192 90. 91. 192, 193. 195. 197. 201 extrabucai. 96 en el maxilar inferior prognato. 86 tcnica, 9? firmeza de su fijacin, 113 flujo linftico en difusin dei anesttraumatismo por inyeccin, 113 posteriores. 62. 69, 200. 204 sicc, 208 bloqueo de. 73, 204 propsito, 69 estructuras importantes para, 73. 76 tcnica, 69. 70. 73 interferencia con el. 195 en e! nio. 73. 73. 74 propsito. 73 relaciones anatmicas. 71. 99. 20i en el, feto. 200 tcnica de aguja con, adaptador recto, nio. 63, 64 7 3 . 7 9 . 115 trigmino, bloqueo de!, historia de!. 90 casquio curvo. 78. 79 231 esfenopalabno interno, 66. 68, 195. 203 dolor irradiado a!. 201 Moqueo del, 65 tejidos inervados por e!. 200 deficiencia sensorial subsecuente, 203 vago, dolor irradiado ai, 3)1 propsilo, 65 Nervioso, bloqueo. extr2bcai. 96 tcnica, 67: 69 facial, 91, 192, 200 principios sobre el, 53 Neuritis, posterior a inyeccin. 6. 102. 114" bloqueo inadvertido del. parlisis transito ria por, 103, 114, 14 tratamiento de la, 120 glosofaringeo, dolor irradiado en el, 200 Neurolpticos, agentes, representativos. 24

ndice alfabtico
Neurolgica. enfermedad, tratamiento de pa cientes con, 131 Nicho lingual, 92, 207 Nisent. Vase Alfaprodina, clorhidrato de Ntrico, xido, como contaminante del xido nitroso, 109 Nitroso, xido, comprimido, clculo de! costenido de! cilindro, 161, 165 economa de su uso, 159, 162, 175 precauciones de seguridad, 63, 164. 164 historia del. 226 metabolismo del. 25 Nitroso, xido-oxgeno, abuso del. iO. 66 analgesia con, 27 como complemento de !a anestesia ge neral, i 06, 140 anestesia general con, 128 historia sobre, 226, 232 splememacin y, 140, 141 depuracin, 175. 181, 182, 183 dilucin del. 33. 33. 178 explosin del, 166, 167 exposicin ocupacional crnica al. 09. 178, 181, 182, 227 sedacin con, 25, 3 ! , 117, 159 administracin, 37 contraindicaciones, 43 eectos adversos de. 42, 109 historia de la, 226 seguridad del, 23, 28 sistema de instalacin, 159, 160, 164 tuberas entrecruzadas, 10, 170 Nomograma, para, mediciti de, altitud, 244 longitudes, 244 temperatura, 244 prediccin del volumen nasal ventiaorio, 39 Noradrcnalica. Vase Levanereno, bitarrrato de Norepinefrina, bitartrato de. Vase Levanerenot, bilarirato de Novocana, clorhidrato de. Vase Proccna, clorhidrato de Ncleo salival posterior. 203 Opiceos, anestesia general con, 141 Opio, analgesia con, 225 rbita. 198, 199 acceso a la, en el bloqueo del nervio, mzxilar superior, 79, 83. 115 suborbitario, 72. 72 Ornitina-vasopresina, uso de, 188 Ortohidioxibifen. solucin de. 188 Ortopnea, 8, 9 Osciloscopio, 155, 155, 157 Oscilotonmetro, 150 Oxgeno, administracin de, en, anestesia ge neral, 135, 140 e tratamiento de reacciones txicas o psquicas, 122, 124 comprimido, clculo del contenido del ci lindro, 61, 165 colocacin del flujmetro, 70 economa de su uso, 59, 162, 171 grfica de flujo para cilindros estndar, ilc manguera de conexin, 174, 174 precauciones de seguridad, 163, 164, 164 pureza, 159 posterior a sedacin con xido nitrosooxgeno, 44

269

riego arterial. 205 Paciente, consciente, definicin, 24 segundo, como punto de referencia. 69. no cooperador, como indicacin para aneste 70 sia general, 129 yema de, 63 Paladar, blando, 195 Preparacin del paciente, 32. 53, 13! inervacin, 204 paro tn dcfcil sensorial ulterior a inyeccin, duro, 200 204 Palidez, examen para determinar. 1 i Presin atmosfrica diferente a varias altitudes. posterior a inyeccin, 104 252 Palillo de tambor, dedos en, l Priiocana, clorhidrato de. 210. 2!9 -Paneuronio, bromuro de, 334 dosis mxima sugerida. 213 Papila incisiva, 68 hidrlisis de, 215 Parabenos. reaccin alrgica a los, 124 minimizacin de! efecto de la adrenalina Parlisis, cerebral, tratamiento de pacientes por, 107 con, 130 facial transitoria por bloqueo de! nervio fa Procana, clorhidrato de. 210. 2/0, 218 alergia al, 105, 216 cial, 103, 114, 114 componente de! botiqun de urgencias, Parestesia posteriora inyeccin, 102, i 5, i20 Pargina, interaccin de, con vasoconstricto 244 res. 116 dosis mxima sugerida, 242 Paro cardiaco por, cloruro de suceineona, hidrlisis de!. 215 144 historia de!. 230 sobrcdosiflccin ce anestsico, 06, 227 ionizacin de!, 2 , 2 l 2 , 212 Parotitis posterior a inyeccin, 103, 104 Prometacina, clorhidrato de, combinacin con Particin bucofarngea. uso de la, 39, 146 barbiiuraios, 140 Pavuion. Vase Pancuronio. bromuro de efecto ananalgsico de!, 109 Pentilenetetrazole. convulsiones por, 125 sedacin con, 29 Pentbarbita! sdico, 248 Propandid, hipersensibildad al, 106 sedacin con, 26, 30. 140 Proptocana, clorhidrato de. Vase Priloadministracin, 44 CGno, clorhidrato de efectos adversos, E09 Propoxicana, clorhidrato de, 218 supresin de la eslimuiaein de! SNC por. Propranoiol, corhidraio de, interaccin con !a adrenalina, 107, 108, 220 217 iraamiento de la arriimia con, i 46 vasodiiatacin por, 04 Propfiocepliva. sensacin, evitacin de, en el Pentrane. Vase Meioxifluorano, bloqueo del nervio maxilar supe Periodontio del maxilar inferior, inervacin rior, 79 de!, 208 faita de, en c! bloqueo del nervio dental Periostio del, maxilar, inferior, riego arterial. inferior, 93 203 inyeccin como agente causal de. 53 superior, riego arterial, 205 prdida de, 213 sensibilidad intensa del, 65, 206 Protuberancia anular. 203 rotura de aguja debida a , 206 Prueba, de, Bendcr de cara-mano. 135 traumatismo por inyeccin, 196 Bender de la gestalt, 44 Personalidad, tipos de, 18 comparacin, 12 Peso, rpido aumento de. 8 inspiracin sostenida, 2 Petidina. Vase Meperidina. clorhidrato de Trieger, i 35 pH, de. soluciones para anestesia local, 210 para la anestesia. 95 tejidos, infectados, 213 Pseudoeo'inesterasa, bajo nive! de. carcter he inyectados, 212 reditario de!. 43 Pinzas, de Magill, 122, 123 Psicofarmacolgicos. agentes, 24 para agujas. 119 Psicolgica, disposicin, clasmcacin de la. Piano, oclusa! de ios dientes posteriores. 84, 23, 24! 85 Psicomoiora. funcin, recuperacin de ia. des sagital de los motares. 65 pus de ia anestesia general, 135 Panocana. clorhidrato de. Vase Procatna, posterior a sedacin con xido nitxosoclorhidrato de oxgeno. 44 Plesmgrafo, 155 Psicoterapia, uso por e! dentista. 19 Plexo, cervical, asa del hipogioso. 192 Psicotrpicos, agentes, analgesia neurolptica bloqueo del. 99 con, 234 dental, inferior. 207 contraindicacin de. en la sedacin con superior, 62, 63, 59, 224 xido nkroso-oxgeno, 43 bloqueo de!. Vase Inyeccin supraperepreseniativos. 24 ristica Ptosis, por bloqueo del nervio dental inferior. venoso pterigoideo, 192, 94 traumatismo por inyeccin, 15 114 Pontocana, clorhidrato de. Vase Tetracana, Pulmn, accin amortiguadora del. 215 Pulmonares), capacidad total, 41 clorhidrato de volmenes, 38, 38c Poscoronario, paciente, tratamiento de!. !0 Pulpa de, dientes inferiores, riego arterial. 203 Posopera!orio(s), cuidado, 50, 131 superiores, inervacin, 205, 206, 208 efectos medicamentosos, 11! momento de formacin. 200 Premedicacin, 131 Pulso. 1! intravenosa, 44, 45, 216 de ia arteria facial. 192 Premolar, inferior, inervacin, 206, 207 vigilancia del, 33. 34. 155 superior, inervacin, 205, 208

270

ndice alfabtico
mucosa de. 63 riego arterial. 205 riego arterial de, 205 Signo, de Ver:!!. 46 invertido de Lhcrroite en adictos a xido nitroso, iO Smboos, 250 Sndrome, de, Down Vase Mongolismo Kilppel-Feii. tratamiento de pacientes con. i 30 Pierre-Robin, tratamiento con, 130 vacamiemo rpido, fisiolgico. 36 mpogiscmko. 123 Sstole, determinacis Ge la, 148 Sdico, bicarbonato, componente del, botiqun de urgencias, 244 SubStanaze. Vase Fe.tumil, citrato de Secindcciiaa, clorure de, 248 uso de!, i 43 Scostria, cloruro de. Vase SuccinUcolina. cloruro de Suprarrenares), corticosteroides. en tratamiJUfu de reacciones alrgicas. insuficiencia, traiamienode pacientes con. 7 Suprarrenina. Vase Adrenalina Surco, mandibular. 56. 84. 89 nasciabsai, 97 Sutura lijiimiilimiiaiiUi. 69. 72. 205 Sux-cert. Vase Sucdnitcolina, cloruro de. T, pieza en forma de. 139. 172. 177 limpieza de la. 187 TaQoe nssai. 200 Taponamiento, gasa nafa. 121 bucoiarngeo uso de la. 121, 136. 179 taquicardia paroxisaca. ! U Tejido areoar. 5 3 . 65, 19!, 207 Temblor, examen por. i 1 inducido por sedantes. 9 trassiitiu, prirba c. en valoracin de re cuperacin de la anestesia, 128 Temor, cambios cardiovasculares producidos por. 220 comparacin con ansiedad, 16 de inyecciones en a cavidad bucal, 53 desmayo producido por, 110 Temperatura, nomograma de la, 254 vigilancia de a, 254 Terbudina, 220 Termmetro electrnico, 154. 155 Tetracana, clorhidrato de, 209, 218 hidrlisis del, 215 pruebas cutneas falsas positivas de. 122 Tiobarbituraios. Vase Barbi;waios Tiopentai sdico. 248 anestesia general con. 140 efecto sobre ;a presin arterial, 132 recuperacin de. 135 proteccin de la arrissia con, 146 reaccin anaftiactoid a, 106 Ttopentone. Vase Tiopentai sdico Tobillos, hinchazn de los, 8, 11 Tontas para gases comprimidos, falta de nor mas 3cerca del uso de, 170 Todismo nolismo). sensacin de, del paciente, considerado as por el dentista, 16 Toxicidad de anestsices locales, relacin con su estructura, 209 Trendelenburg, posicin de. 32. 33. 139 conri^iridicacii!. 32 Tricloroenleno. supieiBentacin con xido nitroso-oxigno, 140 Truene Vase Tricloroetileno

Quelicin. cloruro de. Vase Surcinilcaiina. clorura de Quimioterapia, tratamiento de pacientes que reciben, 130 Radioterapia, tratamiento de pacientes someti dos a. 30 Rafe pterigomaxilar. 88. 89. 90. 91. 92. 20? Races, recubrimiento osee- de las. variaciocs en el, 56. 56. 58. 60. 64 Rama ascendente de maxilar inferior. 84. 84, anchura de ia. 85. 85. 86. 92 Ravocana, clorhidrato de. Vase Propoxicana, clorhidrulo de Reanimacin, dispositivos para, Si Reborde suborbitario. 73. 74 Redistribucin de ios barbituratos. 42 Reflejo protector de cierre larngeo), interfe rencia de. por diacepam, 29 recuperacin del. 132 retencin del. !29. 135 en anestesia genera: uitragera, 144 Regulador de gas comprimido, i 70 Regurgitacin, causada por medicacin admi nistrada por va bucal. 132 en relacin a ;a posicin del paciente. -44 producida en ia posicin de Trendelefios. 139 Residual, volumen. 4 Respiracin, vigilancia acstica de a. 37, 52 Respiratoria, depresin, inducida por. diace-

Trismus. posterior a inyeccin. 101 microckatrices como causa de, 108 cmo evitarlo. 98, i 19 tcnicas incorrectas que producen. 103 tratamiento de. 120 tratamiento de pacientes con. 97. 195 Tromboflebitis posterior a inyeccin. 30. 46 tratamiento de la, 121 Trombosis, coronaria, simulacin de, por fascicuiaciones dosorosas inducidas por succincolina, 143 tratamiento de pacientes que sufrieron. 10 posterior a inyeccin. 104. 192 tratamiento de. 121 Trompa de Eustaquio. 97. 201 abertura farngea, J95 Tubera para gas comprimido, conexin de. 169, 174 Tuberosidad maxiiar superior. Vase Maxilar TubcHS). bucotraqueal. Vase Cnulas endotraqueal. Vase Cnulas mltiples para cilindros de gas compnmido, 164, 67 nasoendoiraquea!. Vase Cnulas nasotraqueal. Vase Cnulas Ulceracin posterior a inyeccin, Ot, 102 Uniones de gas comprimido. 170 Urgencias pedodncas, botiqun de, conte nido de!. 243 VaJcula, objeios alojados en ia, 122 Vaiium. Vase Diacepatr, Vlvula, cambio automtico de. 5. 152 depuradora de gas. 183, 86 Vasoconstriccin despus de inyeccin, 103, Vasoconstrictor*es), proteccin de, con con servadores, 212 reaccin txica al. 107, 116. 22! tricclico. potenciacin anidcDresors del, 116. 124. 221,234 uso del. 219 Vasopresina, anlogo de la, uso del. 221 Vena, bucal, 202 del antebrazo, como sitio preferente de inyeccin, 46, 117 dental inferior, 201 traumatismo por inyeccin. 4 dentaria posterior, 20 facial, 7 1 , 91, 191. 202 traumatismo por inyeccin. 192 trombosis de la, 192 farngea, 200 maxilar superior, 96. 201.203 traumatismo por inyeccin. 113mediana, baslica, 47. 48 ceflica. 47. 48 como shio preferente de inyeccin, 46 naso pal atina. 202 palatina inferior. 202 suborbitaria. 202 tronco temporomaxilar. 202 yugular, 192, 92. 96 distencin de a, examen para. 10 Ventilacin, volumen de. 38, 40 basa!, 38 Vida media de anestsicos locales. 215 Vigilancia automtica de funciones respiratoria y circulatoria. 37, !52. 153, Wyamina. sulfato de. Vase sulfato de Mefentermina.

pam. 29
metohexal sdico, 2? opiceos. 4 : sedantes. 3 . 09, 25 reversin de la, por clorhidrato de naloxona. 45, 125, 142 enfermedad, tratamiento de pacientes con. 130, 134 Riesgo, factor de, determinacin de. 2. 24! Rubor, II inducido por sedantes. 109 Safohifn. Vase Grihahidroxibifenii Saliva, flujo de a. infeccin por. i 13 reduccin del. con alcaloides de bella dona. 28, 132 interferencia de la. durante administracin del boqueo nervioso, 54 Secobarbital sdico. 3 1 . 248 Scconal sdico- Vase Secobarbitai sdico Sedacin, definicin, 24 distincin con la, analgesia. 26 anestesia general. 128 eleccin de medicamentos para. 24 estructuras anatmicas relacionadas con. Si indicaciones para su uso. 22. !25 mquinas para. Vase tambin Apralos de sedacin mtodos de administracin. 30 precauciones ulteriores, 50 propsitos de la, 23, 117 terminologa para, 234 vigilancia de pacientes en, 53 Sedantes). clorhidrato de. escopoamina, 27 hidroxicina. 28 meperidina, 26 prometacina, 28 diacepam como, 28 xido nitroso-oxigno, 25 pentobarbilal sdico. 26. 140 Senos, cavernosos, 202 esenoidales. 198 maxilares, 199, 204 drenaje linftico de, 208

Xilocaine. Vase Lidoeana. clorhidrato de Xyiotox. Vase Lidoeana, clorhidrato de

Esta obra se termin de imprimir ei da 16 de Diciembre de 1981, en los talleres de Impresora Rodelo, S.A.. calle Egipto nm. 18, Coi. Portales, Mxico 13, D.F. La edicin consta de 3 000 ejemplares