Criterii Incadrare Grad Invaliditate

Hotarire 155 23-Feb-2011 Guvernul se aplica de la: 31-Mar-2011 - Text prelucrat de UltraTech Group
Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011
GUVERNUL ROMNIEI HOTRRE pentru aprobarea criteriilor i normelor de diagnostic clinic, diagnostic funcional i de evaluare a capacitii de munc pe baza crora se face ncadrarea n gradele I, II i III de invaliditate ANEX n temeiul art. 108 din Constituia Romniei, republicat, i al art. 70 din Legea nr. 263/2010 privind sistemul unitar de pensii publice, cu modificrile i completrile ulterioare, Guvernul Romniei adopt prezenta hotrre. Art. 1. - Se aprob criteriile i normele de diagnostic clinic, diagnostic funcional i de evaluare a capacitii de munc pe baza crora se face ncadrarea n gradele I, II i III de invaliditate, prevzute n anexa care face parte integrant din prezenta hotrre. Art. 2. - La data intrrii n vigoare a prezentei hotrri se abrog Hotrrea Guvernului nr. 400/2001 pentru aprobarea criteriilor i normelor de diagnostic clinic, diagnostic funcional i de evaluare a capacitii de munc pe baza crora se face ncadrarea n gradele I, II i III de invaliditate, publicat n Monitorul Oficial al Romniei, Partea I, nr. 251 din 16 mai 2001. PRIM - MINISTRU EMIL BOC Contrasemneaz: Ministrul muncii, familiei i proteciei sociale, Ioan Nelu Boti Ministrul sntii, Cseke Attila Bucureti, 23 februarie 2011. Nr. 155. ANEX Criteriile i normele de diagnostic clinic, diagnostic funcional i de evaluare a capacitii de munc pe baza crora se face ncadrarea n gradele I, II i III de invaliditate 1. AFECIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR 2. AFECIUNI RESPIRATORII 3. AFECIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV 4. AFECIUNI RENALE 5. BOLI DE NUTRIIE 6. AFECIUNI ENDOCRINE 7. AFECIUNI HEMATOLOGICE 8. APARATUL MUSCULOSCHELETAL 9. CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC, DIAGNOSTICUL FUNCIONAL I AL CAPACITII DE MUNC N BOLILE REUMATISMALE 10. AFECIUNI NEUROLOGICE 11. AFECIUNI NEOPLAZICE 12. AFECIUNI DERMATOLOGICE
LexNavigator(TM) - Copyright UltraTech Group Pagina 1
13. AFECIUNI OFTALMOLOGICE 14. EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE O.R.L. 15. BOLI PROFESIONALE 16. INFECIA HIV/SIDA 17. EVALUAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC I FUNCIONAL N EXPERTIZA CAPACITII DE MUNC A TULBURRILOR PSIHIATRICE 18. INVALIDITILE CARE AFECTEAZ IREVERSIBIL CAPACITATEA DE MUNC 19. BAREM DE INVESTIGAII NECESARE PENTRU STABILIREA DEFICIENEI FUNCIONALE, A INCAPACITII ADAPTATIVE I A CAPACITII DE MUNC N PATOLOGIA INVALIDANT INTRODUCERE Expertiza medical a capacitii de munc este o form de asisten medico - social care evalueaz, prin metode i tehnici specifice, capacitatea de munc a persoanelor cu diferite tulburri morfologice i funcionale, n vederea prestaiilor de asigurri sociale (medicina de asigurri sociale). Demersurile specifice acestei activiti sunt centrate pe profilaxia invaliditii i pe recuperarea capacitii de munc, cu finalitate n reinseria socio - profesional a asigurailor afectai prin boli sau accidente. Particularitile de ordin medical i socio - profesional care intervin frecvent n evaluare fac uneori greu de aplicat standarde foarte precis definite. In acest sens, medicului expert al asigurrilor sociale, care realizeaz evaluarea, i se permite o anumit distanare fa de baremele stabilite, fr a nclca ns principiile i spiritul acestora. In aceste situaii, se impune expunerea cu claritate a motivelor care au condus la abordarea individualizat a cazului. (1) Diagnosticul funcional se bazeaz pe elemente clinice i pe rezultatele investigaiilor de laborator. Exprim severitatea tulburrilor funcionale i mecanismele prin care acestea se produc. Permite evaluarea restantului funcional i a mecanismelor funcionale care pot interveni compensator. (2) Deficiena funcional este consecina unor tulburri morfologice sau funcionale variate (boli, accidente, anomalii genetice); este cuantificabil prin evaluri clinice i funcionale standard i se regsete n formularea diagnosticului funcional. Se coreleaz cu incapacitatea adaptativ i cu gradul de invaliditate. (3) Incapacitatea adaptativ este generat de tulburri morfologice i funcionale diverse i exprim limitele persoanei n efortul de a se adapta la mediul natural i social. Se exprim procentual n cadrul unui sistem cuantificat din capacitatea adaptativ normal. (4) Capacitatea de munc se definete prin posibilitatea desfurrii unei activiti organizate, prin care persoana i asigur ntreinerea sa i a familiei. Capacitatea de munc se exprim ca un raport ntre posibilitile biologice individuale (evaluate strict din punct de vedere medical) i solicitarea profesional (ca element medico - social). Este determinat de abilitile fizice i intelectuale, determinate genetic, i de nivelul de integrare socio - profesional, care ine de pregtire i de experien. (5) Invaliditatea este o noiune medico - juridic care exprim statutul particular al unei persoane asigurate n sistemul public de pensii i alte drepturi de asigurri sociale, care beneficiaz de drepturi conform legii. Invaliditatea este cuantificat n raport cu posibilitatea desfurrii activitilor legate de viaa cotidian i/sau profesional, astfel: 1. invaliditate de gradul I, caracterizat prin pierderea total a capacitii de munc, a capacitii de autoservire (autongrijire, activiti gospodreti etc), necesitnd asisten permanent din partea altei persoane; 2. invaliditate de gradul II, caracterizat prin pierderea total a capacitii de munc, dar cu conservarea capacitii de autoservire (autongrijire, activiti gospodreti etc); 3. invaliditate de gradul III, caracterizat prin pierderea a cel puin jumtate din capacitatea de
munc, acest statut fiind compatibil cu prestarea unei activiti profesionale cu program redus i n condiii adecvate de solicitare. Relaia "deficien funcional - inacapacitate adaptativ - grad de invaliditate" este reprezentat pe o scal negativ, care exprim pierderea funcional cu repercusiuni asupra ndeplinirii rolului adecvat conform vrstei, gradului de instruire i factorilor socio - culturali existeni.
Diagnosticul funcional Fr deficien funcional Deficien uoar Deficien medie Deficien accentuat Deficien grav
Incapacitatea adaptativ 0 - 19% 20 - 49% 50 - 69% 70 - 89% 90 - 100%
Gradul de invaliditate nu determin invaliditate nu determin invaliditate III II I
* fr deficien funcional (incapacitatea adaptativ 0 - 19%) - exprim limitele largi ale normalului: * deficien uoar (incapacitatea adaptativ 20 - 49%) - afecteaz nesemnificativ activitile cotidiene i profesionale; pot aprea contraindicaii privind activitatea profesional/recomandri privind schimbarea locului de munc; capacitatea de munc este pstrat; * deficien medie (incapacitatea adaptativ 50 - 69%) - limiteaz capacitatea adaptativ la mediul profesional n privina programului sau a locului de munc; capacitatea de munc este redus cu cel puin jumtate fa de standard; * deficien accentuat (incapacitatea adaptativ 70 - 90%) - mpiedic desfurarea unei activiti profesionale n sistemul organizat de munc; capacitatea de munc este pierdut n totalitate; * deficien grav (incapacitatea adaptativ 90 - 100%) - pierde, pe lng capacitatea de munc, i pe cea de autoservire. (6) In evaluarea capacitii de munc se va avea n vedere tratamentul complex (farmacologic activ, chirurgical, recuperator etc.) i efectele acestuia. (7) Criteriile de diagnostic funcional, incapacitate adaptativ i de evaluare a capacitii de munc sunt reactualizate i mbuntite periodic, pentru a fi aliniate la eventualele precizri i reglementri n domeniul medical care apar pe parcurs. (8) Pentru bolile rare, pentru care nu exist criterii specifice de apreciere a deficienei funcionale i a capacitii de munc, se vor urmri elementele clinice, evoluia, complicaiile i deficiena funcional determinat, aplicndu-se criteriile existente.
1. AFECIUNI ALE APARATULUI CARDIOVASCULAR CRITERII DE DIAGNOSTIC FUNCIONAL I DE EVALUARE A CAPACITII DE MUNC N BOALA CARDIAC ISCHEMIC (BCI) n boala cardiac ischemic, deficiena funcional se stabilete n funcie de: 1. Simptome: caracterul durerii toracice, frecvena crizelor anginoase i nivelul de efort la care apar, rspunsul la tratamentul specific, prezena i complexitatea aritmiilor, prezena semnelor de insuficien cardiac. 2. Severitatea ischemiei miocardice/stenozelor coronariene apreciate prin: EKG, TEF, ecografie cardiac i coronarografie. 3. Severitatea disfunciei sistolice a ventriculului stng: ecografic.
Criterii de evaluare a deficienei funcionale, IA, a capacitii de munc n BCI stabil Afeciunea. Forma clinic Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc 0 - 19% Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz
Deficiena funcional
Angina Fr deficien funcional pectoral - crizele anginoase apar numai la efort stabil (AP) fizic de intensitate foarte mare (eforturi exhaustive > 8 METs - cedeaz prompt la NTG sau repaus - fr simptome anginoase i modificri electrice (EKG) interaccesual - funcie sistolic VS normal (FE > 55%) AP clasa I Deficien funcional uoar - crizele anginoase apar la eforturi fizice mari (7 - 8 METs) - cedeaz rapid la administrarea de nitrocompui i la repaus - fr simptome anginoase sau modificri electrice (EKG) interaccesuale - disfuncie sistolic VS uoar (FE = 54 - 45%) - insuficient cardiac NYHAI Deficien funcional medie - crizele anginoase apar la eforturi mari i medii (5 - 6 METs) - cedeaz uor la repaus i la administrarea de nitrocompui - modificri minore EKG* - TEF*** relev modificri electrice cu pattern ischemic la o intensitate > de 80% din nivelul maxim teoretic individual - disfuncie sistolic moderat (FE = 44 40%) - insuficient cardiac NYHA II
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
AP clasa II
50 - 69%
Pierdut cel puin jumtate
Gradul III
LexNavigator(TM) - Copyright UltraTech Group
Pagina 4
AP clasa III Deficien funcional accentuat - crizele anginoase apar la eforturi de intensitate mic, uneori i n repaus (3 4 METs) - cedeaz greu la administrarea de nitrocompui - modificri importante EKG**accesuale i interaccesuale - disfuncie sistolic VS moderat (FE = 39 - 30%) - insuficien cardiac NYHA III - toleran mic la efort - permite activitatea de autongrijire AP clasa IV Deficien funcional grav - crizele anginoase apar n repaus (1 - 2 METs) i sunt obiectivate de modificri EKG** - disfuncie sistolic grav VS (FE < 30%) - insuficien cardiac NYHA IV - bolnavii i pierd capacitatea de autongrijire INFARCTUL MIOCARDIC
70-89%
Pierdut n totalitate
Gradul II
90 - 100%
Capacitate de munc i autoservire pierdut n totalitate
Gradul I
Pentru bolnavii cu IM vechi, deficiena funcional se stabilete n funcie de: extinderea zonei de necroz, severitatea disfunciei sistolice a VS, complexitatea tulburrilor de ritm i de conducere asociate, intensitatea simptomelor reziduale - tolerana la efort, eficacitatea tratamentului. Tabelul de mai jos red criteriile de apreciere a deficienei funcionale, IA i a capacitii de munc n IM vechi. Afeciunea Forma clinic Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc Gradul de invaliditate
Deficiena funcional
Pagina 5
Infarctul miocardic vechi (Fr suprade nivelare de ST, fr und Q sau cu supradenivelare de ST, cu undQ)
Deficien funcional uoar - bolnav asimptomatic sau cu simptomatologia dureroas (angin pectoral), care apare la eforturi fizice mari (7-8METs) - EKG relev sechela electric a IM fr alte modificri. - disfuncia sistolic uoar VS (FE = 45 - 54%) - insuficient cardiac NYHAI Deficien funcional medie - bolnavul prezint la eforturi mari/medii (5 - 6METs) dureri anginoase, dispnee, palpitaii - EKG de repaus relev sechela electric de IM i posibile modificri minore* de faz terminal, posibile aritmii benigne - TEF*** obiectiveaz modificri electrice cu pattern ischemic la o intensitate > 80% din efortul teoretic maxim individual - disfuncie sistolic moderat (FE = 44 40%), eventual HVS - insuficien cardiac NYHA II Deficien funcional accentuat - bolnavii prezint dureri anginoase la eforturi mici sau medii (3 - 4 METs), dispnee, palpitaii - EKG de repaus relev, pe lng sechela de IM, modificri de faz terminal* * i/sau alte modificri electrice severe (aritmii, tulburri de conducere) - disfuncie sistolic moderat (FE = 39 30%) - insuficien cardiac NYHA III - toleran la efort mic - permite activiti de autongrijire Deficien funcional grav - tulburri de ritm i de conducere severe - edeme pulmonare acute repetitive - insuficien cardiac NYHA IV - disfuncie sistolic VS grav (FE = < 30%) - bolnavii au capacitatea de autongrijire limitat
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50 - 69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
90 - 100%
Gradul I
* Subdenivelare ST < 1 mm, T aplatizat, difazic, uor negativ. ** Subdenivelare ST > 1 mm, descendent, orizontal, T negativ, simetric, ascuit. *** Dac modificrile electrice cu pattern ischemic apar la o intensitate de efort < 80% din efortul
maxim teoretic individual, deficiena funcional poate fi accentuat. Modificrile vor fi coroborate cu alte date obiective ale bolnavului. O meniune aparte trebuie fcut pentru BCI nedureroas, n care, semnele subiective fiind absente sau atipice, diagnosticul clinic i funcional poate fi pus numai pe investigaii paraclinice (vezi baremul de investigaii). n funcie de severitatea modificrilor oferite de investigaiile cardiovasculare, de gradul insuficienei cardiace (NYHA), se va face o apreciere corespunztoare a statusului funcional i a capacitii de munc utiliznd criteriile de la angina pectoral stabil. Observaii: 1. Clasificarea Canadian (Canadian Cardiac Society, CCS) a anginei pectorale stabile CLASA I - angin pectoral la efort intens, rapid prelungit; efortul obinuit nu prezint angin; corespunde unui consum energetic de 7 - 8 METs (METs = echivalene de consum de O2 la efort). CLASA II - angina de efort mediu, care limiteaz uor activitatea pacientului (5 - 6 METs). CLASA III - angina la activiti uzuale, eforturi mici, cu limitarea activitilor zilnice; corespunde unui consum energetic de 3 - 4 METs. CLASA IV - angin pectoral ce apare n repaus, pacientul fiind sever inabilitat (capacitatea de efort pierdut, sub 1 - 2 METs). 2. Caracterizarea diferitelor activiti n funcie de consumul energetic CHESTIONARUL DE ACTIVITATE (VA) (VETERANS ADMINISTRATION QUESTIONNAIRE) Se cere pacientului s sublinieze activitile pe care le poate ndeplini fr s prezinte dispnee, durere precordial, oboseal.
1MET 2 METs 3 METs 4 METs 5 METs 6 METs 7 METs 8 METs 9 METs 10 METs 11 METs 12 METs 13 METs
mnnc, se mbrac, lucreaz la birou face du, coboar 8 trepte se plimb ncet pe o suprafa de aproximativ 2 blocuri munc uoar (strns frunze, vopsit sau tmplrit uor) plimbare 4 mph, dans, splat maina tmplrie grea munc grea: spat, joc tenis, crat 30 kg mpins mobile grele, jogging, crat 10 kg pe scri biciclet moderat, srit coarda not, biciclet la deal, mers repede la deal schi fond, baschet meci ntreg alergare 8 mph orice activitate competiional
3. Clasificarea disfunciei sistolice a VS, conform datelor din literatura de specialitate (Braunwald Heart Disease - eight edition), este urmtoarea: - funcie sistolic normal - EF > 55%; - disfuncie sistolic uoar - FE = 45 - 54%;
- disfuncie sistolic moderat - FE = 30 - 44%; - disfuncie sistolic grav - FE < 30%. 4. La bolnavii care au fost investigai invaziv, datele coronarografice vor constitui elemente funcionale (numrul de vase afectate, severitatea stenozelor) i vor fi coroborate cu simptomele, disfuncia sistolic etc. I. HIPERTENSIUNEA ARTERIAL ESENIAL Pentru stabilirea deficienei funcionale n HTA, se vor identifica urmtoarele elemente funcionale: forma clinic (clasificarea HTA n funcie de valori), semne de afectare a principalelor organe "int", prezena diferitelor condiii clinice, pentru care HTA constituie un factor de agravare al patologiei respective sau aceast patologie reprezint o complicaie a HTA. Tabelul de mai jos prezint criteriile de evaluare a deficienei funcionale, IA i a capacitii de munc n HTA pe baza asocierii formelor clinice de HTA( clasificarea ESC - 2009) cu elementele menionate. Deficiena funcional uoar Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc 20 - 49% Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz
Forma clinic
HTA - forma clinic, fr afectarea organelor "int"(AOT), fr boal vascular asociat HTA uoar (gr. I)* TAS = 140 - 159mmHg TAD = 90 - 99mmHg HTA moderat* *(gr. II) TAS = 160 - 179mmHg TAD=100 - 109mmHg HTA sever* **(gr. III) TAS > 180, mmHgTAD > 11OmmHg HTA uoar* HTA moderat** HTA sever*** - HVS determinat ecografic: SIV7PPVS > 15mm i/sau - creatinina sanguin > l,5mg/dl, clearance cr.< 60ml/min microalbuminurie - plci aterosc. carotidiene, aortice
HTA - forma clinic asociat cu afectarea organelor "int" (AOT) medie 50-69% Pierdut cel puin jumtate Gradul III
uoar
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
HTA - forma clinic asociat cu boal vascular clinic manifest
Pagina 8
HTA uoar* - boal HTAmoderat** coronarian HTA grav*** ischemic, IM, revascularizare miocardic, IC; - boal vascular cerebral, AVC: ischemic, tranzitor, hemoragie; - boal vascular periferic; - afectare renal: insuficien renal, proteinurie; - retinopatie avansat: hemoragii, exudate, edem. HTA malign
n funcie de severitatea condiiei clinice asociate
n n concordan concordan cu deficiena cu deficiena funcional funcional i incapacitatea adapatativ
Corespunztor reducerii capacitii de munc
HTA cu evoluie accelerat, Deficien malign; funcional Definiia OMS: TAD > 130mmHg, accentuat/grav FO cu exsudate hemoragice, IR n funcie de progresiv, rezisten la tratament./ severitatea complicaiilor i rspunsul la tratament II. HIPERTENSIUNEA SECUNDAR
70-100%
Capacitatea de munc i (eventual) de autoservire pierdut n totalitate
Gradul I sau II de invaliditate
Aprecierea deficienei funcionale, a incapacitii adaptative i a capacitii de munc se va face dup criteriile de evaluare a HTA primar (esenial). AFECIUNI CONGENITALE NECIANOGENE Afeciunea. Forma clinic Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc Gradul de invaliditate
Deficiena funcional
Pagina 9
Defectul septal Deficien funcional uoar atrial (DSA) DSA cu sunt stnga - dreapta nesemnificativ, cu cord compensat, fr semne de mrire a cordului drept Deficien funcional medie DSA cu sunt stnga - dreapta moderat cu semne de suprancrcare a inimii drepte cu tulburri funcionale (dispnee la eforturi mari i medii) Deficien funcional accentuat DSA cu sunt stnga - dreapta semnificativ (raport flux pulmonar/flux sistemic peste 1,5/1) i HTP; DSA cu cardiomegalie important sau cu tulburri de ritm persistente sau frecvent repetitive, cu dispnee la eforturi minore DSA operat Aprecierea se va face la 6 luni de la intervenie Deficien funcional uoar DSA mic operat cu restitutio ad integrum cu dispnee numai la eforturi mari Deficien funcional medie DSA operat cu dilatare mic a cordului, presiune pulmonar sistolic normal, dispnee la eforturi mari i medii Deficien funcional accentuat DSA operat cu persistena cardiomegaliei, a HTP, a tulburrilor de ritm Defectul septal Tulburrile funcionale n DVS sunt interventricular dependente de mrimea comunicrii i (DSV) starea patului vascular pulmonar Deficien funcional uoar DSV mic (0,5cm2/m2) cu sunt stnga dreapta modest, cu raport flux pulmonar/flux sistemic (QP/QS) sub 1,5. VD nu este dilatat sau hipertrofiat. Pacieni asimptomatici. Prezint dispnee doar la eforturi mari
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
Pagina 10
Deficien funcional medie DSV moderat (0,5 - 1 cm2/m2), raport QP/QS de 1,5 - 2 prin sunt stnga dreapta semnificativ. n efort mare sau mediu, pacienii prezint dispnee. Examenele paraclinice (eco, EKG, Rx. cord pulmonar) arat cardiomegalie uoar/moderat, HVD, HTP moderat, insuficien cardiac NYHA II Deficien funcional accentuat Bolnav cu DSV mare ( > 1 cm2/m2) cu raport QP/ QS mai mare de 2. Prezint dispnee la eforturi mici sau chiar n repaus, infecii pulmonare. Obiectiv HTP arterial grav, cardiomegalie cu hipertrofie biventricular, semne de insuficien cardiac NYHA III sau III/IV, aritmii ventriculare Deficien funcional grav DSV cu insuficien cardiac grav ireductibil sau aritmii ventriculare grave cu risc de moarte subit, conducnd la pierderea capacitii de autoservire DSV operat Aprecierea tulburrilor funcionale se face la 6 luni de la intervenie. Pentru bolnavii cu HTP preoperator sau cu semne clinice de DSV rezidual se efectueaz cateterism cardiac. Deficien funcional uoar DSV operat fr sunt rezidual
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Capacitate de munc i autoservire pierdut n totalitate Pstrat
Gradul I
20 - 49%
Nu se ncadreaz
Deficien funcional medie DSV operat cu sunt rezidual moderat i HTP moderat
50 - 69%
Gradul III
Deficien funcional accentuat DSV operat cu sunt mare, HTP persistent, dispnee la eforturi mici i repaus
70 - 89%
Gradul II
Pagina 11
Persistena de PCA determin un sunt stnga - dreapta canal arterial a crui mrime depinde de calibrul (PCA) canalului i de relaiile dintre rezistena vascular sistemic i cea pulmonar Fr deficien funcional PCA mic, cu sunt nesemnificativ hemodinamic, bolnavi asimptomatici Deficien funcional uoar PCA mic/moderat cu sunt redus, fr cardiomegalie, cu tulburri funcionale (dispnee) la eforturi foarte mari Deficien funcional medie PCA moderat cu elemente de HVS sau hipertrofie biventricular i de ncrcare pulmonar (HTP). Dispnee la eforturi mari i medii Deficien funcional accentuat PCA cu HTP grav, cu suflu continuu tipic la care se asociaz rulment de flux diastolic apical, cardiomegalie, dispnee la efort mic i chiar de repaus, insuficien cardiac PCA operat Deficien funcional uoar Aprecierea se Bolnavi asimptomatici cu examen fizic face dup 6 luni cardiac Rgr. i EKG normale Deficien funcional medie Dac persist o HTP rezidual (prin cateterism cardiac i sunt simptomatici) Coarctaia Fr deficien funcional aortic (CoA) Bolnavi asimptomatici. Tensiunea arterial normal, suflu sistolic moderat n sp. II IC stg., fr semne de HVS i circulaie colateral, test de efort normal. Deficien funcional uoar Bolnavi pauci simptomatici, eventual cefalee, ameeli, pulsaii craniene. S.S. SP II IC STG., toleran bun la efort. HVS uoar (EKG, eco, radiologice) 0 - 19% Pstrat Nu se ncadreaz Nu se ncadreaz
20 - 49%
Pstrat
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz Gradul III
50 - 69%
Pierdut cel puin jumtate Pstrat
0 - 19%
Nu se ncadreaz
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
Pagina 12
Deficien funcional medie Bolnavii prezint simptomatologia unei HTA (cefalee, epistaxis, tinitus, scotoame, congestie cefalic), angin, dispnee - asociate senzaiei de rceal n membrele pelvine, chiar claudicaie intermitent sau dureri abdominale. Obiectiv, diferena dintre TA brahial i poplitee este de 10 mmHg. Circulaia colateral moderat dezvoltat. HVS moderat/sever, dar cu funcie ventricular normal Deficien funcional accentuat CoA. semnificativ: gradient maxim de 20 mmHg, cu flux continuu n timpul diastolei n Ao descendent. Circulaia colateral dezvoltat, cardiomegalie, insuficien cardiac NYHA III, III/IV, tulburri de ritm cu sincope, crize anginoase, accidente vasculare cerebrale. Pot avea alte cardiopatii congenitale asociate Deficien funcional grav Bolnavi cu insuficien cardiac grav ireductibil sau sechele dup accidente vasculare cerebrale care fac imposibil autoservirea Coarctaia aortic operat sau dup angioplastie percutan cu balon Tulburrile funcionale vor fi apreciate n raport de: prezena sau dispariia gradientului la nivelul coarctaiei; scderea TA pn la normalizarea valorilor; dispariia fenomenelor subiective, a tulburrilor de ritm, a crizelor anginoase Deficien funcional uoar n situaia realizrii dezideratelor mai sus enunate Deficien funcional medie n situaia meninerii gradientului la nivelul coarctaiei, cu valori TA crescute (dominant sistolice) la nivelul membrelor toracale, cu semne subiective de HTA, cu tulburri funcionale la eforturi mari i medii
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
20 - 49%
Pstrat
50 - 69%
Pagina 13
Deficien funcional accentuat Bolnavii la care intervenia nu a dat rezultate sau au aprut complicaii post operatorii (disecie de aort, anevrism Ao) au deficien funcional accentuat prin intensitatea tulburrilor i prognostic nefavorabil Stenoza aortic congenital (SAo) Sunt 3 forme principale de SAo: - valvular; - supravalvular - subvalvular (cazul bolnavilor care ating vrsta adult). Deficien funcional uoar Aria orificiului valvular 1,5-2,5 cm2, gradient mediu < 20 mmHg, gradient maxim 16 - 36 mmHg; bolnavii asimptomatici sau pauci simptomatici numai la eforturi mari (dispnee, ameeli), absena HVS, test de toleran la efort normal; insuficien cardiac NYHAI Deficien funcional medie Bolnavii cu SAo moderat: aria orificiului valvular 0,75 - 1,5 cm2 (gradient mediu 20 - 50 mmHg, gradient maxim 36 - 80 mmHg la Eco Doppler), dispnee la efort mare i mediu, HVS uoar/moderat, capacitate funcional normal sau uor redus, insuficien cardiac NYHAII; Deficien funcional accentuat Bolnavii cu SAo grav: aria orificiului valvular < 0,75, gradient mediu > 50 mmHg, gradient maxim > 80 mmHg, crize de angin pectoral, sincope repetate, tulburri de ritm i conducere n repaus sau la efort, cardiomegalie, HVS, insuficien cardiac NYHA III Deficien funcional grav Bolnavii cu SAo cu insuficien cardiac NYHA IV. ireductibil, cu pierderea posibilitii de autoservire
70 - 89%
Gradul II
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Gradul I
Pagina 14
Stenoz pulmonar valvular: Severitatea stenozei este n funcie de gradientul transvalvular maxim apreciat prin examen Eco - Doppler, astfel: - discret - grad. < 25 mmHg - uoar - grad. 25-49 mmHg - moderat grad. 50-79 mmHg - grav - grad. > 80 mmHg La gradient > 80 mmHg apar HVD marcat i fenomene de insuficien tricuspid
Fr deficien funcional Stenoz pulmonar valvular minim fr semne subiective i fr repercusiuni hemodinamice Deficien funcional uoar Stenoz pulmonar valvular uoar, cu absena HVD (EKG, Rgr i eco); Doppler arat gradient redus, iar Rdg. o dilatare poststenotic a arterei pulmonare Bolnavi asimptomatici n repaus, cu dispnee la eforturi mari Deficien funcional medie Stenoz pulmonar moderat, cu tulburri funcionale la eforturi mari i medii. Cateterismul cardiac i Eco Doppler arat gradient transvalvular de 50 mmHg sau > , cu unele semne de disfunctie de VD Deficien funcional accentuat Stenoz pulmonar valvular grav cu HVD marcat cu insuficien cardiac dreapt, cu tulburri de ritm, sincope, crize anginoase, dispnee de repaus i la eforturi mici Deficien funcional grav Gradient transvalvular maxim > 80 mmHg, Insuficien cardiac ireductibil, sincope frecvent repetitive, cu pierderea autoservirii
0 - 19%
Pstrat
Nu se ncadreaz
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Gradul I
Stenoza pulmonar operat aprecierea se va face la 6 luni dup intervenie
Deficien funcional uoar Asimptomatici, funcie ventricular dreapt normal Deficien funcional medie Persist unele semne de disfuncie de VD i tulburri funcionale la efort mare i mediu
20 - 49%
50 - 69%
Pagina 15
Sindromul Eisenmenger boal vascular obstructiv pulmonar secundar unui sunt larg stnga dreapta, cu o cretere a PAP ce poate egala PAS i inversa untul.
Deficien funcional accentuat Dispnee n repaus, intensificat la eforturi minime, insuficien cardiac NYHA III sau IV, tulburri de ritm severe Deficien funcional grav Insuficien cardiac NYHA IV, ireductibil, aritmii ventriculare grave, cu pierderea capacitii de autoservire
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Gradul I
VALVULOPATII n aprecierea diagnosticului funcional ntr-o valvulopatie, se va ine seama de: - sediul leziunilor; - existena unor leziuni multiple; - volume ventriculare, arii valvulare, gradiente intraventriculare; - funcia sistolic global; - existena factorilor care indic un proces inflamator activ (reumatism articular acut, endocardite, miocardite, pericardite); - existena complicaiilor; - posibilitatea i rezultatele tratamentului chirurgical specific. Valvulopatii mitrale Afeciunea Forma clinic Insuficiena mitral (IM) (reumatismal sau prin alt mecanism valvular) Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc 0 - 19% Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz
Deficiena funcional Fr deficien funcional IM cu semne clinice minime (suflu sistolic I sau II) fr tulburri funcionale. Funcie sistolic ventricular stng normal: FE >55%, DTSVS < 45 mm Deficien funcional uoar IM cu suflu sistolic gr. II sau III, fr tulburri de ritm, fr tulburri funcionale n repaus i la eforturi medii, dar cu dispnee, palpitaii la eforturi mari ( > 6 METs), cu disfuncie sistolic VS uoar: FE = 54 - 45%, DTSVS 45 - 50 mm
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
Pagina 16
Deficien funcional medie IM cu suflu sistolic gr. III cu semne de HVS clinice, radiologice, ecocardiografice i EKG, cu tulburri funcionale la eforturi medii i mari (5 6METs). Disfuncie sistolic VS moderat: FE = 40 - 44%, DTSVS 50 55 mm. Deficien funcional accentuat IM cu S.S. gr. III/IV, cu sincope frecvente, cu tulburri de ritm sau de conducere grave, cu semne de insuficien cardiac NYHA III. Disfuncie sistolic VS moderat: FE = 39 = 30%, DTSVS > 55mm. Deficien funcional grav IM cu insuficien cardiac NYHA IV, ireductibil, cu tulburri funcionale importante n repaus, care limiteaz mult sau duc la pierderea total a capacitii de autoservire, disfuncie sistolic grav FE < 30% Stenoza Fr deficien funcional mitral (SM) SM larg (AOM l,5 - 2,5cm2), cu semne minime clinice radiologice, ecografice, EKG, fr tulburri funcionale (dispnee) la efort Deficien funcional uoar SM larg (AOM. 1,5 - 2,5cm2), gradient mediu < 6 mmHg, PAP normal sau HTP uoar, cu tulburri funcionale (dispnee) numai la eforturi mari (> 6METs) Deficien funcional medie SM medie (AOM 1 - 1,5cm2, gradient mediu 6 - 12 mmHg), cu HTP moderat, tulburri funcionale (dispnee) la eforturi medii (5 - 6METs) Deficien funcional accentuat SM strns (AOM < 1 cm2, gradient mediu > 12 mmHg), HTP moderat/grav i/sau tulburri de ritm, i/sau edem pulmonar acut n antecedente, insuficien cardiac dreapt
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Gradul I
0 - 19%
Pstrat
Nu se ncadreaz
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Capacitate de munc pierdut n totalitate
Gradul II
Pagina 17
Deficien funcional grav SM complicat cu insuficien cardiac (NYHA IV) ireductibil, cu EPA frecvent repetitiv, cu infarcte pulmonare sau cu accidente embolice care conduc la tulburri motorii grave. Posibilitatea subiecilor de a se ngriji singuri este mult diminuat, pn la pierderea capacitii de autoservire Boala mitral Asocierea SM cu IM cu semnele nsumate ale celor dou afeciuni Aprecierea se va face n raport cu gravitatea tulburrilor funcionale, conform datelor enunate la stenoza mitral i insuficiena mitral
90 - 100%
Gradul I
Afeciunile Sunt mult mai rare, de obicei asociate tricuspidiene leziunilor mitrale. Aprecierea incapacitii se va face conform cu normele stabilite n afeciunile valvulare mitrale Valvulopatii aortice Afeciunea Deficiena funcional Incapacitatea Capacitatea de munc 0 - 19% Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz
Insuficiena Fr deficien funcional aortic Afeciune de grad uor, fr tulburri funcionale, cu semne clinice minime, funcie sistolic VS normal (FE > 55%, DTSVS < 45 mm) Deficien funcional uoar Afeciune aortic de grad uor, cu semne clinice minore, cu tulburri funcionale (dispnee, ameeli, palpitaii) numai la eforturi mari, cednd rapid la repaus, disfuncie sistolic VS uoar (FE = 54 45%, DTSVS = 45 - 50 mm) Deficien funcional medie Afeciune Ao medie la care tulburrile funcionale (dispnee, crize anginoase, tulburri de ritm) apar la eforturi fizice de intensitate medie, insuficien cardiac NYHA II, disfuncie sistolic VS moderat (FE = 40 - 44%; DTSVS = 50 - 55 mm)
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50 - 69%
Gradul III
Pagina 18
Deficien funcional accentuat Afeciune Ao grav, n care tulburrile funcionale sunt intense (dispnee la efort dar i de repaus, crize anginoase repetate, stri sincopale, tulburri de ritm sau conducere, insuficien cardiac NYHA III sau III/IV, disfuncie sistolic VS moderat (FE 39 - 30%, DTSVS > 55 mm) Deficien funcional grav Afeciune Ao cu insuficien cardiac NYHA IV, ireductibil, cu tulburri funcionale grave care mpiedic autoservirea. Disfuncie sistolic VS grav FE < 30%. Stenoza aortic Fr deficien funcional Stenoz aortic uoar, fr tulburri funcionale, cu semne clinice minime Deficien funcional uoar Stenoz aortic uoar: AOA> l,5cm2 Gradient mediu < 20 mmHg Gradient maxim: 16 - 36 mmHg Angin, dispnee, palpitaii numai la eforturi mari (7 - 8METs) Deficien funcional medie Stenoz aortic medie: AOA = 0,75 - 1,5 cm2 Gradient mediu 20 - 50 mmHg Gradient maxim 36 - 80 mmHg Angin, dispnee, palpitaii apar la eforturi de intensitate medie (5 6METs), insuficien cardiac NYHA II Deficien funcional accentuat Stenoz aortic grav: AOA < 0,75cm2 Gradient mediu > 50mmHg Gradient maxim > 80mmHg Crize anginoase repetate, stri sincopale, tulburri de ritm i conducere, insuficien cardiac NYHA III sau NYHA III/IV Deficien funcional grav Stenoz aortic grav cu insuficien cardiac ireductibil, NYHA IV, cu tulburri funcionale grave, care mpiedic autoservirea
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Gradul I
0 - 19%
Nu se ncadreaz Nu se ncadreaz
20 - 49%
Pstrat
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Gradul I
Deficiena funcional n boala aortic va fi apreciat dup criteriile funcionale prezentate la cele dou entiti. Afeciunile aortice. asociate cu afeciunile mitrale, vor fi apreciate n raport cu datele funcionale
prezentate la capitolul despre afeciunea aortic i afeciunea mitral. Valvulopatii pulmonare Stenoza pulmonar ctigat este foarte rar. Pentru evaluare funcional, se vor aplica criteriile de la stenoza pulmonar congenital. Insuficiena valvular pulmonar apare mai frecvent secundar hipertensiunii pulmonare de orice etiologie sau secundar dilataiei arterei pulmonare (idiopatic). Insuficiena pulmonar organic este, de asemenea, rar; poate fi congenital (asociat frecvent cu alte malformaii) sau ctigat. Evaluarea funcional se va face n funcie de severitatea simptomelor (dispnee) i a hipertensiunii pulmonare. Valvulopatii post - intervenii chirurgicale (comisurotomii, proteze valvulare) Afeciunea Forma clinic Valvulari operai pentru corectarea viciului valvular Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc 20 - 49% Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz
Deficiena funcional Deficien funcional uoar Postoperator, persist dispnee la eforturi mari, n absena altor fenomene patologice Deficien funcional medie Postoperator, prezint dispnee la eforturi mari, tulburri de ritm trectoare, tulburri de conducere, dureri anginoase la eforturi mari Deficien funcional accentuat Postoperator, dispnee la eforturi medii, tulburri de ritm, de conducere, dureri anginoase. Sunt prezente semne de restenozare, disfuncii ale protezei, procese endocarditice, colmatri, embolii Deficien funcional grav Postoperator, restenozare, accidente embolice cu sechele neurologice importante, insuficien cardiac grav, ireductibil, care mpiedic posibilitatea de autoservire
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Gradul I
TULBURRI DE RITM I CONDUCERE CARDIAC Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc Gradul de invaliditate
Afeciunea
Deficiena funcional
Pagina 20
Tulburri de ritm cardiac
Pentru stabilirea deficienei funcionale se vor lua n considerare: - etiologia aritmiei (BCI, valvulopatii, cardio - miopatii, boli endocrine etc.) - simptomatologia produs - frecvena episoadelor aritmice - existena disfunciei sistolice ventriculare stngi i/ sau a tulburrilor hemodinamice - rspunsul la tratament - prezena complicaiilor induse de aritmie - tipul tulburrilor de ritm - tulburri de irigaie coronarian sau cerebral produse sau intensificate de aritmie Fr/deficien uoar - tulburrile de ritm sinusale, controlate terapeutic, care nu afecteaz capacitatea de efort. Deficien medie (o perioad limitat pentru controlul aritmiei i al simptomelor) pentru tahicardia sinusal inapropiat (creterea persistent, neadecvat a FC n raport cu efortul fizic, emoiile, strile patologice la care este supus bolnavul) sau bradicardia sinusal simptomatic, care limiteaz capacitatea de efort. Aprecierea deficienei funcionale n aritmia extrasistolic se face innd seama de: - originea extrasistolei - precizarea mono- sau plurifocalitii extrasistolei - tipul morfologic (mono- sau polimorf) - frecvena - sistematizarea - modificri ale undei T la complexul post-extrasistolic; - substratul patogenic - relaia cu efortul; Pentru EV se va lua n considerare complexitatea acestora - clasificarea Lown: - clasa 0-EV absente - clasa I-EV rare, izolate (< 1 EV/min.) - clasa II-EV frecvente (> 1 EV /min.) - clasa III-EV polimorfe, bigeminate - clasa IV-EV cuplate, n salv
Pagina 21
Aritmii sinusale (tahicardii, bradicardii, aritmii sinusale)
0-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
Pierdut cel Gradul III puin jumtate
Aritmii extrasistolice Supraventriculare (ESSV) Ventriculare (EV)
- clasa V - EV cu fenomen R/Tcu index de precocitate >0,05 Fr deficien funcional ESSV rare, izolate sau EV clasa I (Lown), ce apar fr legtur cu efortul, sunt foarte rare, nu produc tulburri subiective, nu apar pe un fond patologic organic Deficien funcional uoar EV clasa II (Lown) la care nu se evideniaz un fond patogenic cardiovascular, nu au relaie cu efortul, nu au consecine hemodinamice, rspund prompt, favorabil la medicatie antiaritmic Deficien funcional medie ESSV repetitive frecvente sau EV clasa III ce apar n cadrul unor afeciuni cardiovasculare i care produc unele consecine hemodinamice care mpiedic efectuarea eforturilor mari i medii; aritmiile sunt controlate nesatisfctor prin tratament antiaritmic Deficien funcional accentuat EV (Lown III sau IV) ce nu pot fi controlate corespunztor prin tratament, apar pe un fond de boal organic cardiac cert, aritmii EV cu fenomen R/T (LownV) sau QT prelungit sau cu lambouri de TPV, care induc tulburri hemodinamice manifeste; tolerant redus la efort de intensitate mic Tahicardii paroxistice Supraventriculare (TPSV) Aprecierea deficienei funcionale n TPSV trebuie s ia n considerare: - tipul aritmiei n funcie de mecanismul electrofiziologic; - fondul etiopatogenic (tulburri neurovegetative, BCI, valvulopatii, cardiomiopatii, HTA, WPW, hipertiroidii etc); - categoria de tahicardie supraventricular n relaie cu durata (1. paroxistice recurente - durat: secunde, ore); 2. persistente - zile, sptmni, recurente; 3. cronice); - simptomatologia determinat (n raport cu frecvena, durata, bolile asociale): angin, dispnee, lipotimii,
Pagina 22
0-19%
Pstrat
Nu se ncadreaz
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50 - 69%
70 - 89%
Gradul II
sincope; - riscul letal. Fr deficien funcional TPSV unice sau care apar la intervale foarte mari de timp, fiind produse n anumite condiii specifice (exces nicotinic sau cofein, stres etc); nu altereaz, n afara crizelor, posibilitatea de efort fizic, sunt autolimitate sau rspund la manevre vagale Deficien funcional uoar n TPSV cu recurene rare, care rspund favorabil la tratament, cnd nu sunt semne de afectare organic a cordului i fondul patogenic al tulburrii de ritm este neuro-vegetativ sau dismetabolic, cnd tolerana la efort intercritic este bun Deficien funcional medie TPSV cu recurene frecvente, asimptomatic intercritic, necesit tratament antiaritmic cronic, tolerana la efort poate fi limitat de apariia tulburrilor de ritm i a tulburrilor funcionale (palpitaii, dispnee, ameeli) la eforturi de intensitate mare i medie; TPSV recurente frecvente, la persoane asimptomatice, cu sindrom WPW intermitent; Deficien funcional accentuat TPSV persistent, simptomatic, parial controlat de medicaia specific; tolerana redus la efort de intensitate mic; TPSV paroxistic sau persistent recurent, a crei etiologie este sindromul WPW permanent (risc crescut de moarte subit); N.B. Subiecii cu WPW, care beneficiaz de tratament prin cateter ablaie a fasciculului accesor, la care procedura a fost eficient i a decurs fr complicaii vor fi reevaluai postprocedural, urmrindu-se principalele elemente funcionale necesare stabilirii diagnosticului funcional. 0-19% Pstrat Nu se ncadreaz
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50 - 69%
70 - 89%
Gradul II
Pagina 23
Tahicardii ventriculare
Deficien funcional medie TV cu crize la intervale mari, controlate terapeutic Tulburrile de ritm i cele funcionale apar la eforturi de intensitate mare/medie Deficien funcional accentuat Tahicardie ventricular bidirecional, torsada vrfului i ritmul idioventricular accelerat, necontrolate suficient prin tratament. De asemenea, n TV nsoite de insuficien cardiac, fenomene de ischemie cerebral, sincope, ischemie miocardic i tulburri hemodinamice. Prin substratul lor, de cele mai multe ori fiind afeciuni cardiace grave, tulburrile de ritm ventricular determin o deficien funcional accentuat
50 - 69%
70 - 89%
Gradul II
Fibrilaia n FA i flutter, deficiena funcional atrial, flutter- se va aprecia n raport de substratul ul atrial etiopatogenic, de caracterul permanent sau paroxistic (n acest caz se va lua n considerare frecvena i durata episoadelor paroxistice) de alur ventricular, de existena semnelor de insuficien cardio - circulatorie i de toleran la efort (n principiu, mult redus). Deficien funcional uoar Episod de FA paroxistic unic sau episoade rare ce apar la intervale mari de timp, declanate de factori extracardiaci, autolimitate, sau controlate de medicaia specific; intercritic, capacitatea de efort fizic nu este alterat. Deficien funcional medie FA paroxistic, recurent, indus de prezena bolii structurale cardiovasculare sau de factori extracardiaci (afeciuni pulmonare, hipertiroidism, idiopatic) etc. Flutter atrial paroxistic, recurent, indus de prezena bolii structurale cardiovasculare sau de factori extracardiaci (afeciuni pulmonare, hipertiroidism, idiopatic) etc. 20 - 49% Pstrat Nu se ncadreaz
50 - 69%
50 - 69%
Pagina 24
FA permanent, cu AV medie controlat medicamentos, fr semne clinice de insuficien cardiac, cu toleran bun la eforturi cu solicitri energetice medii. Deficien funcional accentuat Flutter-ul atrial cronic (mai rar), indiferent de etiologie; FA persistent sau permanent, simptomatic (palpitaii, angin, dispnee) cu tendin de agravare a bolii de baz, risc tromboembolic crescut, risc de cardiomiopatie aritmogen Deficien funcional grav n situaia tulburrilor produse prin accidente tromboembolice cu sechele neurologice care mpiedic autoservirea. TULBURRI CRONICE DE CONDUCERE
50 - 69%
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Capacitatea de munc i autoservire pierdut n totalitate
Gradul I
Afeciunea
Deficiena funcional
Incapacitatea Capacitatea de Gradul de adaptativ munc invaliditate
Blocurile Se va considera fondul etiopatogenic atrioventriculare al tulburrii, caracterul permanent sau tranzitoriu, existena simptomatologiei (lipotimii, sincope, angin pectoral, dispnee, crize Adams Stokes, pierderi de cunotin), rspunsul la tratament i posibilitatea implantrii unui stimulator. De asemenea, se vor lua n considerare i alte modificri patologice EKG concomitente cu blocul. Deficien funcional uoar BAV gr. I sau gr. II tip 1 Deficien funcional medie BAV gr. II (cu substrat organic) sau unele forme de BAV gr. III (ex: congenital), n care exist o toleran la eforturi mici/medii satisfctoare, simptomatologia clinic este redus i nu se evideniaz alte modificri patologice EKG n afara blocului A V 20 - 49% 50 - 69% Pstrat Pierdut cel puin jumtate Nu se ncadreaz Gradul III
Pagina 25
Deficien funcional accentuat BAV gr. II i III, simptomatice, cu toleran redus la eforturi de intensitate mic Blocurile Aprecierea funcional se va face n intraventriculare raport de substratul etiopatogenic al afeciunii, de gradul de complexitate al tulburrilor de conducere, de simptomatologia pe care o determin, de riscul vital pe care-1 presupune i de rspunsul la tratamentul specific. Deficien funcional uoar BRD incomplet, BRD complet congenital, BFAS, BFPI, fr alte modificri morfofuncionale ale inimii, fr limitarea capacitii de efort Deficien funcional medie BRD sau BRS major, asociate altor afeciuni cardiace, la care bolnavii sunt simptomatici la eforturi mari i medii, dar au conservat capacitatea de prestaie fizic pentru eforturi de mic intensitate Deficien funcional accentuat Blocuri bifasciculare (BRD major + BFAS, BRD major + BFPI, BRS major) i trifasciculare (bloc bifascicular + bloc AV) ce apar n cadrul unei cardiopatii cronice, simptomatice la eforturi de mic intensitate i chiar n repaus Boala nodului sinusal (BNS) Aprecierea tulburrilor funcionale se va face n funcie de complexitatea disritmiei supraventriculare asociat posibil cu tulburri de conducere AV sau chiar intraventriculare, prezena simptomatologiei: palpitaii, angin, ameeli, dispnee, sincope, chiar Adam Stokes, precum i tolerana la efortul fizic. Se vor lua de asemenea n discuie indicaia implantrii de stimulator cardiac, precum i existena altor modificri structurale cardiovasculare
70 - 89%
Gradul II
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
Pagina 26
Deficien funcional uoar BNS cu bradicardie sinusal asimptomatic. Fr afectarea capacitii de efort. Deficien funcional medie BNS cu disritmii supraventriculare simptomatice; tolerana la eforturi de intensitate medie pstrat. Deficien funcional accentuat BNS simptomatic, cu disritmii supraventriculare complexe, eventual asociate cu tulburri de conducere AV, tolerana la efort pstrat doar pentru eforturi de intensitate mic. Bolnavi purttori de stimulator cardiac (pacemaker) Se vor lua n considerare urmtoarele elemente: - dispariia, ameliorarea sau persistena simptomatologiei clinice care a motivat intervenia (cu referire dominant la strile lipotimice sau sincopale); - prezena unor anomalii de puls cauzate fie de epuizarea sursei de energie, fie de malfuncia de stimulare i decelare a eventualelor extrasistole; - semne EKG ale eficacitii stimulrii, precum i a situaiei patologice care a necesitat pacingul; - tipul de stimulator, cardiopatia pacientului purttor i vechimea generatorului de puls implantat; - eventuale complicaii Deficien funcional uoar n cardio-stimulare eficient, cu stare clinic funcional bun, fr alte alterri ale funciei inimii
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
20 - 49%
Pstrat Se pot Nu se desfura ncadreaz activiti profesionale sedentare/uoare n condiii optime de microclimat, fr risc profesional Pierdut cel puin jumtate (cu aceleai recomandri ca mai sus) Gradul III
Deficien funcional medie Pacienii prezint unele tulburri funcionale, la eforturi mari i medii, exist modificri patologice EKG n afara celor induse de pacing
50 - 69%
Pagina 27
Deficien funcional accentuat Pacieni cu afeciuni cardiace organice severe, la care implantarea stimulatorului a permis doar regularizarea ritmului cardiac, dar care, prin natura i amploarea modificrilor morfo-funcionale cardiovasculare, au capacitate funcional mult redus, prezint simptome la eforturi mici i chiar n repaus i au risc vital crescut Bolnavi dup By-pass coronarian sau angioplastie coronarian Aprecierea tulburrilor funcionale se va face n raport cu: - evoluia simptomatologiei (angin, palpitaii, dispnee); - evoluia aspectului EKG: modificri de faz terminal, aritmii, tulburri de conducere; - tulburrile de kinetic regionale i funcia sistolic global a VS; - existena restenozrilor. Deficien funcional uoar Fr simptome anginoase sau angina apare la intervale mari, aspect EKG normal sau EKG relev modificri minore de faz terminal, aritmii benigne; funcie cardiac normal sau disfuncie sistolic uoar (FE = 50 45%)
70 - 89%
Gradul II
20-49%
Pstrat Pentru activitatea profesional cu solicitri energetice mici, n condiii de microclimat corespunztor, fr risc profesional Pierdut cel puin jumtate
Nu se ncadreaz
Deficien funcional medie Revascularizare incomplet, cu persistena anginei la eforturi medii; disfuncie sistolic moderat de VS (FE = 40 - 44%; insuficien cardiac NYHAII; Deficien funcional accentuat n situaia n care simptomatologia i tulburrile funcionale persist i dup aceste tehnici, sau dac s-au produs restenozri sau infarct miocardic acut post intervenie; disfuncie sistolic moderat (FE = 39-30%); insuficien cardiac NYHA III.
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
Pagina 28
Cardiomiopatia hipertrofic (CMH) este o afeciune miocardic primitiv, caracterizat prin hipertrofia VS i/sau VD, care afecteaz predominent septul interventricular. Caracteristici: VS nedilatat, variabilitatea mare a gradului de hipertrofie; Pentru definirea CMH: grosimea peretelui > 13 mm
Variabilitatea simptomelor care determin deficiena funcional este determinat de interaciunea complex dintre HVS, gradientul intraventricular, ischemia miocardic i disfuncia diastolic i sistolic. Criteriile de apreciere a deficienei funcionale sunt rezultatul coroborrii datelor clinice: dispnee, angin pectoral, presincope, sincope; paraclinice: ecocardiografice metoda de elecie pentru determinarea severitii HVS, localizarea i cuantificarea gradientului intraventricular, a disfunciei cardiace; electrice: HVS cu gradient QRS-T alterat, unde Q patologice, aritmii. Deficien funcional uoar CMH asimptomatice cu toleran bun la eforturi mari i medii. Hipertrofie septal > 13 mm Deficien funcional medie Bolnavii paucisimptomatici n repaus i la eforturi mici, dar cu dispnee, sincope la efort mediu i mare, angin, palpitaii, modificri EKG, hipertrofie septal avansat, SAM, gradient intraventricular. Insuficient cardiac NYHAII Deficien funcional accentuat Bolnavii simptomatici la efort mic i repaus: angin, palpitaii dispnee, SAM, cu obstrucie important a cii de ieire a VS (eco), cu tulburri de ritm grave, cu sincope sau presincope n antecedente (repetitive). Insuficient cardiac NYHA III Deficien funcional grav CMH cu insuficien cardiac NYHA IV, ireversibil, tulburri grave de ritm i sincope frecvente care mpiedic autoservirea 20 - 49% Pstrat Nu se ncadreaz
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Gradul I
Pagina 29
Cardiomiopatia dilatativ (CMD): dilataia VS sau a ambilor ventriculi, conform criteriilor de diagnostic acceptate n prezent: D.T.DVS > 2,7cm/m2 FE < 45%
Elementele funcionale sunt consecina reducerii contractilitii miocardice. Pentru aprecierea deficienei funcionale sunt suficiente datele clinice: dispnee, fatigabilitate, reducerea toleranei la efort; Paraclinic: ecocardiografla este investigaia esenial, care detecteaz dilataia VS i disfuncia sistolic; EKG este ntotdeauna anormal, dar anomaliile electrice sunt de cele mai multe ori nespecifice: TS, aplatizare T, subdenivelare ST, Q patologice, BRS etc. CMD n faza iniial pot avea deficien funcional uoar, dac au toleran bun la efort Deficien funcional medie CMD cu dispnee la efort mare i mediu, crize anginoase rare, tulburri de ritm episodice. Disfuncie sistolic VS moderat (FE = 40 - 44%) Insuficient cardiac NYHA II Deficien funcional accentuat Bolnavii cu insuficien cardiac NYHA III, III/IV cu tulburri severe de ritm i/sau conducere cu tromboze intracavitare Disfuncie sistolic VS. moderat (FE = 39 - 30%) Deficien funcional grav CMD cu insuficien cardiac grav, ireversibil sau cu sechele grave dup accidente embolice care mpiedic autoservirea Disfuncie sistolic VS grav (FE < 30%) 20 - 49% Pstrat Ne se ncadreaz Gradul III
50 - 69%
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Gradul I
Cardiomiopatia Evaluarea se va face n raport cu: restrictiv dispnee, semne de staz periferic, creterea mare a presiunii venoase la fel ca n pericardita cronic
Pagina 30
Pericardita cronic
Constituirea unei pericardite cronice constrictive este adesea ndelungat, putnd s apar la un timp variabil de la pericardita acut (luni pn la ani). Dup apariia manifestrilor majore, evoluia bolii este rapid Deficien funcional medie Starea dup pericardita acut, ca i pericardita cronic constrictiv cu tulburri funcionale (dispnee) la eforturi mari i medii, cu semne de insuficien cardiac NYHAII Pericardita cronic constrictiv cu semne de insuficien cardiac NYHA III sau IV cu tulburri de ritm sau conducere, cu dispnee de repaus sau la efort mic; determin deficien accentuat Deficien funcional grav Pericardita cronic constrictiv cu insuficien cardiac grav, ireversibil 50 - 69% Pierdut cel puin jumtate Gradul III
70 - 89%
Capacitate de munc i autoservire pierdut n totalitate Capacitate de munc i autoservire pierdut n totalitate
Gradul II
90 - 100%
Gradul I
Cordul Deficiena funcional se va aprecia pulmonar cronic prin coroborarea datelor clinice (ale (CPC) afeciunii respiratorii sau vasculare, care a generat CPC) cu rezultatele testelor funcionale respiratorii i datele obiective care relev HTP i suprasolicitarea VD (HVD, cu sau fr dilataie) oferite de EKG, ecografie cardiac. Deficiena funcional uoar Bolnavii cu dispnee la eforturi mari, HPT uoar, HVD incipient Deficien funcional medie Bolnavii cu dispnee la eforturi mari i medii, HTP moderat, HVD moderat (evaluat ecografic) Deficien funcional accentuat Bolnavi cu dispnee la eforturi mici, HTP grav, HVD, semne de insuficien cardiac dreapt 20 - 49% Pstrat Ne se ncadreaz Gradul III
50 - 69%
70 - 89%
Gradul II
Pagina 31
Deficien funcional grav Bolnavii cu dispnee la eforturi minime sau cu ortopnee, cu semne de insuficien cardiac dreapt decompensat, ireversibil, care conduc la pierderea capacitii de autoservire
90 - 100%
Gradul I
Severitatea hipertensiunii pulmonare (HTP): date ecocardiografice HTP uoar: PAP sistolic = 30 - 44 mmHg HTP moderat: PAP sistolic = 45 - 70 mmHg: HTP grav: PAP sistolic > 70 mmHg TRANSPLANTUL CARDIAC Transplantul cardiac se definete ca terapie de elecie n cazuri selecionate de boli cardio - vasculare ireversibile, care amenin viaa pacientului. Indicaia de transplant cardiac este limitat la un numr relativ restrns de pacieni, la care se estimeaz un beneficiu real n privina creterii duratei de supravieuire i a calitii vieii. Sunt evaluai, de regul, n vederea transplantului cardiac pacieni cu insuficien cardiac congestiv clasele III, IVNYHA. Pacienii cu simptome clasificate n clasa II NYHApot fi evaluai n vederea transplantului cardiac n cazul asocierii unor condiii severe care ntunec prognosticul bolii. Pot fi indicaii de transplant cardiac: - boala cardiac ischemic refractar la terapia medicamentoas; - tahicardia ventricular susinut, refractar la toate metodele terapeutice, inclusiv implantarea de defibrilatoare; - cardiomiopatia dilatativ; - cardiomiopatia restrictiv; - cardiomiopatia dilatativ; - boli cardio - vasculare congenitale, n situaiile n care riscul chirurgical este foarte mare. Diagnostic funcional n aprecierea deficienei funcionale, a incapacitii adaptative, respectiv a gradului de invaliditate, se va ine seama de: - gradul afectrii funciei cardio - vasculare, evaluat prin parametrii hemodinamici specifici; - evoluia post - transplant; - existena complicaiilor cauzate de boala de fond, de intervenia operatorie sau de tratamentul imunosupresor cronic. Pacienii cu evoluie post - operatorie favorabil, cu funcie hemodinamic adecvat post - transplant prezint deficien funcional accentuat, incapacitate adaptativ 70 - 89%, capacitate de munc pierdut n totalitate. Evoluia nefavorabil cu restabilire inadecvat a parametrilor hemodinamici i/sau prezena complicailor determin deficien funcional grav cu incapacitate adaptativ de 90 - 100%, capacitate de munc i autoservire pierdute n totalitate. Complicaiile care duc la includerea bolnavului n categoria invaliditii totale cu nsoitor sunt: - respingerea allogrefei; - disfuncia allogrefei (din cauza efectelor farmacologice sau vasculare - vasculopatia allogrefei);
- boala coronarian ischemic; - complicaii cauzate de imunosupresia cronic (insuficien renal - nefrotoxicitatea ciclosporinei, infecii severe, neoplazii); - tulburri psihice - depresie reactiv. Reluarea activitii este posibil numai ntr-un numr foarte restrns de cazuri. Dac pacientul dorete s i reia activitatea profesional, se vor avea n vedere: - aspectele legate de locul de munc (solicitri energetice i neuro - psihice, condiii de microclimat, securitatea muncii); - nivelul de inteligen, profilul psihologic, nivelul pregtirii profesionale, situaia familial i social. BOLILE ARTERELOR PERIFERICE (BAP) Evaluarea funcional i aprecierea capacitii de munc n arteriopatiile periferice
Afeciunea
Deficiena funcional
Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc 0 - 19% Pstrat
Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz
Arteriopatiile Fr deficien funcional periferice - arteriopatii de st. I: asimptomatic, absena pulsului arterial, raport glezn/bra 0.9-0,8; indice oscilometric 0,5 Deficien funcional uoar - arteriopatii st. II A: claudicaie intermitent la > 200 m mers i terminarea testului de efort standardizat la covor rulant*, indicele glezn/bra ntre 0,7 - 0,8; indice oscilometric 0,5
20 - 49%
Pstrat. Necesit schimbarea locului de munc (dac este cazul) i urmrirea continu a evoluiei bolii Pierdut cel puin jumtate. Monitorizare continu; n funcie de locul de munc, poate lucra i cu norm ntreag
Nu se ncadreaz
Deficien funcional medie - arteriopatii st. II B: claudicaie intermitent la puin de 200 m de mers, incapacitatea de a termina testul la covor rulant*, indicele glezn/bra 0,7-0,6; indice oscilometric o, asociate i cu alte localizri atero - sclerotice
50 - 69%
Gradul III
Pagina 33
Deficien funcional accentuat - arteriopatii st. III: durere ischemic de repaus; - arteriopatii st. IV: apar tulburri trofice; - indice glezn /bra < 0,6; indice oscilometric 0; - amputaie pn la nivelul gambei unilateral + BAP st. II/III membru controlateral; - *amputaie gambe bilateral; - *amputaie gamb unilateral + anchiloz genunchi, old controlateral Deficien funcional grav - arteriopatii cu amputaii ce duc la tulburri funcionale grave i necesit ngrijire permanent; - amputaie unilateral coaps + BAP st. III - IV membru controlateral; - amputaia ambelor coapse; - amputaie coaps unilateral + anchiloz old controlateral BAP = boal arterial periferic
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Gradul I
* n aceste situaii, deficiena funcional poate fi accentuat sau grav, n funcie de posibilitile de protezare i de eventualele asocieri cu alte localizri ale aterosclerozei (coronariene, cerebrale etc), precum i n funcie de extensia i severitatea acesteia. Arteriopatii obliterante operate Evaluarea insuficienei arteriale postoperatorii implic determinarea semnelor i a simptomelor ce rezult din diminuarea circulaiei arteriale tisulare locale. Aprecierea tulburrilor funcionale se va face n raport cu evoluia simptomelor subiective (durere de repaus, claudicaie), existena semnelor fizice revelatoare de insuficien circulatorie arterial, datele obiective oferite de investigaiile paraclinice specifice (oscilometrie, indice presional (IP), Doppler vascular, angiografie). Bolnavul va fi inclus ntr-un stadiu evolutiv al clasificrii Leriche - Fontaine, dup care se va stabili deficiena funcional i, implicit, capacitatea de munc. Se va ine cont de tolerana la tratamentul anticoagulant cronic, acolo unde este cazul. * Testul de efort standardizat la covor rulant pentru aprecierea clinic a ischemiei cronice const n 5 minute de mers cu o vitez de 3,2 km/h i o nclinare a pantei de 10. Terminarea testului plaseaz bolnavul n st. IIA Fontaine, iar incapacitatea de a termina testul din cauza claudicaiei este echivalentul st. IIB Fontaine. INSUFICIENTA VENOAS CRONIC Evaluarea funcional i aprecierea capacitii de munc n insuficiena venoas cronic
Pagina 34
Afeciunea
Deficiena funcional
Incapacitatea Capacitatea de adaptativ munc 0 - 19% Pstrat. Schimbarea locului de munc nefavorabil prin temperaturi ridicate i ortostatism Pstrat. Schimbarea locului de munc Pierdut cel puin jumtate
Gradul invaliditate Nu se ncadreaz
CEAP - C0 - Fr deficien funcional C2 - varice simple - pachete varicoase
Insuficiena venoas cronic gradul 1 CEAP - C3 Insuficiena venoas cronic gradul 2 CEAP - C4 C5 Insuficiena venoas cronic gradul 3 CEAP - C6
Deficien funcional uoar - dilataii arciforme cu hipertensiune venoas ortostatic - edem moderat Deficien funcional medie - dilataii varicoase extinse - edem moderat/sever - senzaie de greutate n gamb marcat - modificri pigmentare, eczem, lipodermatoscleroz - ulcer venos de gamb vindecat Deficien funcional accentuat - edemul cuprinde ntreaga gamb - senzaie de greutate imediat dup adoptarea orto - statismului - ulcer venos de gamb activ
20 - 49%
Nu se ncadreaz
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
Clasificarea CEAP - Stadializarea insuficienei venoase cronice pe baza criteriior Clinice, Etiologice, Anatomice i Patofizologice
2. AFECIUNI RESPIRATORII Pentru evaluarea capacitii de munc n afeciunile respiratorii, sunt necesare: I. Evaluarea clinic: Simptome (tuse, expectoraie, dispnee la efort, paroxistic sau permanent); Evoluie (forme stabile, exacerbri rare/frecvente); Impactul asupra calitii vieii; Nivelul limitrii activitii fizice; Nivelul consumului de medicamente. II. Explorrile funcionale pulmonare: evaluarea ventilaiei pulmonare prin spirometrie; evaluarea global a schimburilor gazoase (gazanaliza sngelui arterial n repaus i efort); evaluarea mecanismelor de adaptare la efort prin teste specifice;
efectuarea de teste suplimentare de explorare funcional pulmonar (determinarea VR i CRF, teste de mecanic pulmonar, teste de transfer gazos prin membrana alveolo - capilar, pletismografie cu determinarea rezistenei la flux n cile aerifere - Raw etc). III. Examenul radiologic pulmonar: este obligatoriu n toate afeciunile respiratorii; este util pentru: - diagnosticul pozitiv i diferenial; - urmrirea evoluiei bolii; - evidenierea complicaiilor. IV. Electrocardiograma, ecografia cardiac n cazurile complicate cu cord pulmonar cronic sau insuficiena cardiac dreapt. ASTMUL BRONIC Criterii de diagnostic funcional I. Simptome: diurne/nocturne, intermitente/permanente, controlate terapeutic sau nu, impactul asupra activitii zilnice; II. Funcia ventilatorie (VEMS, PEF variabilitate); III.Tratament (tratamentul cronic i tratamentul crizelor). Severitatea astmului bronic n clinicile de pneumologie, acestea se clasific pe baza elementelor clinice i funcionale nainte de tratament. Dac pacientul se afl deja n tratament, severitatea bolii se apreciaz n funcie de rspunsul la tratament (controlul clinic). Observaii: Tabelul 1 prezint criteriile de evaluare a deficienei funcionale, a incapacitii adaptative i a capacitii de munc stabilite pe baza clasificrii severitii astmului bronic conform caracteristicilor clinice i funcionale (Global Iniiative for Asthma - GINA 2006). Noiunea de control vizeaz componenta clinic i se refer la efectele tratamentului asupra manifestrilor bolii. Evaluarea funcional a severitii prin spirometrie este obligatorie pentru stabilirea deficienei funcionale. n cazurile corect tratate, se va ine seama n evaluarea cazurilor i de nivelul de control al astmului bronic. Tabelul 1. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcional i al capacitii de munc n astmul bronic
Pagina 36
Afeciunea (forma clinic, stadiul)
Diagnosticul funcional
Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
Astm bronic Fr deficien funcional intermitent Simptome mai puin de o dat pe sptmn; simptome nocturne mai puin de dou ori pe lun; exacerbri rare, de scurt durat; asimptomatic n afara crizelor, nu afecteaz activitatea zilnic VEMS, PEF > 80% din prezis Variabilitate PEF sau VEMS < 20% Astm bronic Deficiena funcional uoar persistent Simptome mai mult de o dat pe uor sptmn, dar mai puin de o dat pe zi; simptome nocturne mai mult de dou ori pe lun; exacerbri frecvente, care pot afecta activitatea zilnic i somnul; VEMS, PEF pn la 65% din prezis Variabilitate PEF sau VEMS 20 - 30% Astm bronic Deficiena funcional medie persistent Simptome zilnice; simptome nocturne moderat mai mult de o dat pe sptmn; exacerbri frecvente care pot afecta activitatea zilnic i somnul, nsoite de alterarea funciei ventilatorii (VEMS, PEF 60 - 50% prezis, variabilitate PEF sau VEMS > 30%) Astm bronic Deficiena funcional accentuat persistent Simptome zilnice; exacerbri frecvente, sever severe; simptome nocturne frecvente; limitarea important a activitii zilnice, nsoit de alterarea funciei ventilatorii (VEMS, PEF < 50% prezis, Variabilitate PEF sau VEMS > 30% ) Complicaii (insuficien respiratorie cronic, CPC, ICD) Deficiena funcional grav VEMS, PEF < 30% prezis, hipoxemie sever de repaus + hipercapnie (pa O2 < 60 mmhg, pa CO2 > 50 mmhg) + Semne de cord pulmonar cronic, insuficien cardiac ireductibil
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
50 - 69%
III
70 - 89%
II
90 - 100%
Capacitate de autoservire pierdut
Tabelul 2. Stadializarea astmului bronic n funcie de nivelul de control terapeutic
Pagina 37
Caracteristici Simptome pe parcursul zilei
Controlat Fr sau mai puin de dou ori/sptmn
Parial controlat
Necontrolat
Mai mult de dou ori pe Cel puin trei dintre sptmn elementele precizate la astmul bronic parial controlat n fiecare sptmn Prezent Prezente Necesar de mai mult de dou ori pe sptmn
Limitarea activitii Simptome nocturne (trezesc pacientul) Tratament de urgen
Fr Fr Nu este necesar sau poate fi necesar de mai puin de dou ori pe sptmn Normal
Funcia pulmonar (VEMS sau PEF)
< 80% din prezis sau din cea mai bun valoare personal (dac este cunoscut) Cel puin una pe an Una pe sptmn
Exacerbri
Niciuna
BOALA PULMONAR OBSTRUCTIV CRONIC (BPOC) * Criterii de diagnostic funcional I. Simptome: tuse, expectoraie, dispnee progresiv accentuat la efort; II. Funcia ventilatorie: obstrucie la flux parial reversibil, cu sau fr simptome prezente, evaluat prin spirometrie (VEMS, VEMS/ CVF). III. Determinri gazanalitice sanguine. Severitatea BPOC Se clasific pe baza parametrilor ventilatori determinai prin spirometrie, corelai cu frecvena, durata i intensitatea exacerbrilor, eventual cu prezena complicaiilor (insuficien respiratorie cronic, CPC, ICD). * Conform recomandrilor ghidurilor GOLD (Global Iniiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Iniiativa Global privind Diagnosticul, Monitorizarea i Prevenirea BPOC) Severitatea alterrilor spirografice definit prin valorile procentuale ale VEMS Gradul de severitate uor moderat sever foarte sever VEMS % prezis 80 - 65 64 - 50 50 - 35 <35
Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcional i al capacitii de munc n BPOC
Pagina 38
Afeciunea (forma clinic, stadiul)
Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
Stadiul I Deficien funcional uoar BPOC forma VEMS/CVF < 0,70 uoar VEMS, > 80% prezis Simptome prezente sau nu; nu este afectat activitatea zilnic Stadiul II Deficien funcional uoar BPOC forma VEMS/CVF < 0,70 moderat VEMS 80 - 60% din prezis Dispnee la efort, exacerbri care necesit tratament de specialitate, nu este afectat activitatea zilnic Stadiul II Deficien funcional medie BPOC forma VEMS/CVF < 0,70% moderat VEMS 59 - 50% din prezis Dispnee la efort, exacerbri care necesit tratament de specialitate; poate fi afectat activitatea zilnic Stadiul III Deficien funcional accentuat BPOC forma VEMS/CVF < 0,70 grav VEMS 49 - 30% din prezis Dispnee la eforturi medii/mici, exacerbri repetate, afectare important a activitii zilnice Stadiul IV Deficien funcional grav BPOC forma VEMS/CVF < 70% foarte grav VEMS < 30% din prezis sau VEMS 49 - 30% din prezis, dar cu complicaii Insuficien respiratorie cronic (pa O2 < 60 mmHg, pa CO2 > 50 mmHg) CPC, ICD ireductibil Afectare sever a activitii zilnice; necesit OLD
30 - 49%
Pstrat
50 - 69%
III
70 - 89%
II
90 - 100%
PNEUMOPATIILE INTERSTIIALE DIFUZE (PID) Pneumopatiile interstiiale difuze reprezint un grup numeros i eterogen de afeciuni pulmonare care nsoesc condiii clinice variate, congenitale sau dobndite, complicnd tabloul clinic i evoluia acestora. Cauze mai frecvente de PID Afeciuni pulmonare primitive: Fibroza interstiial difuz idiopatic, sarcoidoza, histiocitoza X, broiolita obliterant, pneumonia limfocitar interstiial; Afeciuni reumatismale sistemice: artrita reumatoid, LES, sclerodermia, boala mixt de colagen, spondilita anchilozant etc.
Iatrogene: antibiotice, antiinflamatoare, antihipertensive, citostatice etc; Expunere profesional: silicoza, azbestoza, berilioza, pulberi, gaze, vapori cu aciune fibro zant etc; Vasculit pulmonar: granulomatoza Wegener; Afeciuni congenitale: fibroza pulmonar idiopatic familial, neurofibromatoza, scleroza tuberoas, boala Gaucher etc. Observaie. n cazul n care condiia patologic primar este identificat, se vor aplica criteriile respective, considernd PID asociat ca un factor agravant. Tabelul 3. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcional i al capacitii de munc n pneumopatiile interstiiale difuze (PID ) Diagnosticul clinic i funcional Deficien funcional uoar Dispnee la efort VEMS > 65% din prezis, factorul de transfer gazos (TL,CO) normal sau uor sczut (pn la 60% din prezis), capacitate de efort normal sau uor sczut (5 - 7 MET), eventual hipoxemie uoar la efort (SaO2 < 95%) Deficien funcional medie Dispnee la eforturi moderate VEMS 64 - 50% din prezis, TL,CO reducere moderat (60 - 40% din prezis), capacitatea de efort - reducere moderat (3 - 5MET), eventual hipoxemie uoar/ moderat la efort n repaus sau efort (SaO2 94 - 93%) Incapacitatea adaptativ 20 - 49 % Capacitatea de munc Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
Stadiul clinic Stadiul I
Stadiul II
50 - 69 %
Cel puin jumtate pierdut
Gradul III
Pagina 40
Stadiul III
Deficien funcional accentuat Dispnee n repaus VEMS < 50% din prezis, TI, CO reducere sever (< 40% din prezis), reducere accentuat a capacitii de efort (<3MET), hipoxemie moderat sau sever n repaus sau la efort (SaO2 < 93%) Deficien funcional grav VEMS<30% din prezis sau VEMS 49 - 30% din prezis, dar cu complicaii Insuficien respiratorie conic (pa O2 < 60 mmHg, paCO2 > 50 mmHg CPC, ICD ireductibil Afectare sever a activitii zilnice; necesit OLD
70 - 89 %
Gradul II
Stadiul IV
90 - 100 %
Gradul I
SUPURATII BRONHOPULMONARE CRONICE Supuraiile bronhopulmonare constituie un grup eterogen de afeciuni, caracterizate prin infecie recurent sau persistent de tip supurativ, care se manifest clinic prin: bronhoree purulent - recurent i/sau persistent, eventual fetid sau hemoptoic (n fazele acute depind 50 ml/24 h); dispnee de efort sau repaus; semne generalizate de infecie. Se includ n acest grup: supuraii bronice - bronite cronice purulente, broniectazii supurate; supuraii pulmonare - abcese pulmonare, supuraii pulmonare, difuzepioscleroz pulmonar. Supuraii bronhopulmonare Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcional i al capacitii de munc n supuraiile bronhopulmonare cronice
Pagina 41
Clinic i funcional
Exacerbri
Controlul terapeutic complet reversibile
Deficiena Incapacitatea funcional/ adaptativ Capacitatea de munc 1-19% Fr Pstrat
pusee supurative episodice dispnee gr. I fr disfunctie ventilatorie disfunctie ventilatorie uoar VEMS > 65% bronhoree 50 - 70 ml/24 h n cursul puseelor supurative disfunctie ventilatorie moderat VEMS 50 65% din prezis a) bronhoree >70 ml/24 h n timpul puseelor supurative dispnee gr. I - II b) bronhoree 70 ml/24 h n timpul pusee-lor supurative. hipoxemie la efort reducere moderat a capacitii de efort disfunctie ventilatorie sever VEMS 35 - 49% din prezis bronhoree > 70 ml/24 h hipoxemie n repaus sau la efort semne prezente de CPC disfunctie ventilatorie foarte sever VEMS < 35% din prezis bronhoree purulent permanent > 70 ml/24 h insuficien respiratorie cronic manifest (paO2 < 60 mmHg n repaus). CPC, ICD ireductibil, capacitate de autoservire pierdut
< 2 luni/an
< 2 luni/an
complet reversibile
20 - 49%
Uoar Pstrat
Nu se ncadreaz
> 2 luni/an < 3 luni/an
reversibile prin tratament
50 - 69%
Medie Capacitatea de munc pierdut cel puin jumtate
III
> 3 luni/an
Parial sau temporar reversibile
70 - 89%
Accentuat Capacitatea de munc pierdut n totalitate
II
persistent
ineficient
90 - 100%
Grav Capacitatea de autoservire pierdut
PLEUREZII PURULENTE (empiem pleural, piotorax, abces pulmonar)

Sunt afeciuni determinate de acumularea de lichid purulent n cavitatea pleural. Pun problema aprecierii incapacitii i a deficienei funcionale n urmtoarele situaii: a) determin sechele importante (pahipleurit, calcificri pleurale); b) au necesitat tratament chirurgical (decorticare, exerez pulmonar, toracoplastie). Aprecierea incapacitii i a deficienei funcionale se bazeaz pe: evoluia clinic; severitatea disfunciei ventilatorii; reducerea capacitii de efort estimat prin teste specifice. TUBERCULOZA PULMONAR Conform Programului Naional de Control al Tuberculozei: 1. cazul de tuberculoz este considerat: pacientul cu simptome i semne sugestive de tuberculoz, confirmat bacteriologic i/sau histopatologic, la care este obligatorie instruirea tratamentului antituberculos; pacientul care nu are confirmare bacteriologic i/sau histopatologic, dar are un context clinic i paraclinic compatibil cu tuberculoza, iar medicul specialist decide instituirea tratamentului antituberculos. 2. pacienii cu diagnosticul de tuberculoz se clasific n urmtoarele categorii: caz nou: pacientul care nu a mai fcut tratament cu medicamente antituberculoase n asociere pe o perioad mai mare de o lun; recidiv: pacientul cu tuberculoz pulmonar care a primit o cur de tratament antituberculos n antecedente, a fost declarat vindecat i are un nou episod evolutiv confirmat bacteriologic; eec: pacientul cu tuberculoz pulmonar care a rmas sau a devenit pozitiv (conform criteriilor de confirmare bacteriologic) la examenul bacteriologic al sputei pentru BK dup 4 luni de tratament; cronic: pacientul cu eec terapeutic la primul retratament. 3. categoriile de evaluare a tratamentului pentru pacienii cu tuberculoz pulmonar confirmai bacteriologic iniial: vindecai: pacieni confirmai bacteriologic, cu tratament corect efectuat, care au cel puin dou controale de sput negative, din care unul n ultima lun de tratament; tratament ncheiat: pacient cu tratament corect efectuat, neconfirmat iniial bacteriologic sau confirmat bacteriologic, dar care nu are dou controale de sput negative, pentru a fi etichetat vindecat; eec terapeutic: pacientul care este pozitiv la orice examen bacteriologic al sputei efectuat dup 4 luni de tratament. Bolnavii confirmai clinic i bacteriologic cu tuberculoz pulmonar beneficiaz de concedii medicale de 360 de zile, conform legii. Dup aceast perioad, deficiena funcional i incapacitatea adaptativ se apreciaz n funcie de categoria clinic i terapeutic n care se afl bolnavul.
Pagina 43
Categoria clinic i terapeutic
Incapacitatea adaptativ 20 - 49%
Deficiena funcional/ Capacitatea de munc Uoar Pstrat Medie Cel puin jumtate pierdut Accentuat n totalitate pierdut
Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate III
Vindecat (fr sechele)
Tratament ncheiat
50 - 69%
eec terapeutic cronic recidiv (precoce - la mai puin de un an de la vindecare) complicaii severe, cronice (fistule bronho-pleuro-bronice, empieme tbc reziduale) Forme cronice severe nsoite de: - caexie - insuficien respiratorie cronic manifest - ICD ireductibil
70 - 89%
II
90-100%
Grav Capacitatea de autoservire pierdut
TUBERCULOZA PULMONAR OPERAT n stabilirea incapacitii i a gradului de invaliditate la aceti bolnavi, se va ine seama de: criteriile de activitate a tuberculozei; consecinele morfofuncionale ale interveniei chirurgicale: 1. Bolnavii cu intervenie chirurgical pe torace pentru tuberculoz pulmonar prezint incapacitate de 70 - 89% (deficien funcional accentuat - gradul II de invaliditate) timp de 1 an de la intervenie; 2. Bolnavii operai pentru tuberculoz pulmonar, care au evoluat favorabil, se consider c prezint incapacitate adaptativ de 50 - 69% (deficien funcional medie - gradul III de invaliditate) pentru nc 6 luni n vederea readaptrii progresive la activitatea profesional i a evitrii recderilor (chiar dac nu prezint afectarea funciei respiratorii); 3. Dup aceast perioad, bolnavii vor fi reevaluai, iar incapacitatea adaptativ i deficiena funcional vor fi stabilite conform criteriilor din capitolul introductiv, n funcie de: - prezena sechelelor; - severitatea disfunciei ventilatorii; - alte tulburri funcionale; - capacitatea de efort. AFECIUNI RESPIRATORII SECHELARE POSTTUBERCULOASE n acest grup sunt cuprinse formele de tuberculoz pulmonar vindecate cu sechele morfo - funcionale importante. Caracteristici:
se manifest dup luni sau ani de la vindecarea procesului bacilar; baciloscopie direct constant negativ timp de cel puin 18 luni (cel puin 3 culturi); imagini radiologice nemodificate (controale repetate la cteva luni). Forme clinice mai frecvente: - bronit cronic; - broniectazii; - insuficien respiratorie cronic cu acutizri repetate; - fibrotorax; - pahipleurite calcare extinse; - emfizem cicatriceal. Stabilirea incapacitii adaptative i ncadrarea n grad de invaliditate se bazeaz pe: severitatea afectrii ventilaiei pulmonare; severitatea afectrii schimburilor gazoase la nivel pulmonar; reducerea capacitii la efort estimat prin teste specifice; riscul de reactivare. SINDROMUL DE APNEE N SOMN (SAS) Sindromul de apnee n somn, nainte de tratament i n absena complicaiilor, poate beneficia de concediu medical conform legii, timp n care vor fi aplicate metodele terapeutice adecvate (tratament chirurgical, tratament specific CPAP/BIPAP). Postterapeutic, capacitatea de munc se evalueaz n funcie de rspunsul la terapia specific, severitatea fenomenelor reziduale, prezena complicaiilor i a asocierilor morbide. Evaluarea complex cuprinde: - examen pneumologic - severitatea fenomenelor reziduale: indicele apnee/hipopnee rezidual (IA/H), somnolena diurn, complicaiile respiratorii; - test de efort - capacitatea de efort, rspunsul hemodinamic, prognostic; - examen psihologic - evidenierea tulburrilor cognitive, de atenie/concentrare; - examen psihiatric (eventual); - alte investigaii n funcie de prezena complicaiilor i/sau a afeciunilor asociate.
Pagina 45
Aspecte clinice Rspuns terapeutic bun, IA/H rezidual < 10, deficit minor de atenie/concentrare, fr somnolen diurn, reducere uoar a capacitii de efort
Deficiena funcional Uoar
Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc 20-49% Pstrat
Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz (eventual, loc de munc n care s fie protejat sigurana proprie i a celorlali) Gradul III
Rspuns terapeutic satisfctor, IA/H rezidual 11-20, deficit moderat de atenie/concentrare, somnolen diurn, reducere moderat a capacitii de efort, rspuns hemodinamic inadecvat la efort
Medie
50-69%
Rspuns terapeutic slab, non-complian Accentuat la tratamentul specific, IA/H rezidual > 20, deficit sever de atenie/concentrare, somnolen diurn, reducere accentuat a capacitii de efort, rspuns hemodinamic inadecvat la efort Asociere cu sindrom obezitate/hipoventilaie (IMC > 40 kg/ m2, hipercapnie i hipoxemie diurn, fr alte cauze)
70-90%
Gradul II
n prezena complicaiilor/afeciunilor asociate (HTA, infarct miocardic, AVC, diabet zaharat, BPOC, insuficien respiratorie, tulburri psihice), cazul se evalueaz conform criteriilor pentru afeciunile respective, considernd SAS ca factor agravant.
3. AFECIUNI ALE APARATULUI DIGESTIV Evaluarea deficienei funcionale, a incapacitii adaptative i a capacitii de munc n afeciunile digestive se bazeaz pe: - prezena i intensitatea simptomelor; - starea general i de nutriie; - severitatea anemiei; - prognosticul bolii. Investigaiile aparatului digestiv necesare n expertiza medical a capacitii de munc sunt: - investigaii radio-imagistice, tranzit baritat esofagian, gastric, intestinal, ultrasonografie, ecoendoscopie, CT, RMN etc; - investigaii endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate: endoscopie esogastric, colonic, rectal sau ecoendoscopie; - investigaii specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substane de contrast etc; - examen histopatologic al diverselor fragmente de esut prelevat fie prin abord chirurgical, fie
endoscopie sau prin puncie de organ; - examene de laborator biochimice i hematologice de uz curent i/sau speciale; - teste imunologice; - markeri virali i oncologici. Pentru aprecierea strii de nutriie se va utiliza grila de stabilire a indicelui de mas corporal (IMC), n funcie de parametrii antropomorfici. IMC - se msoar n numrul de kilograme pe metrul ptrat de suprafa corporal. Astfel, se consider urmtoarele intervale: - normal - preobez - obezitate - subponderal - deficit ponderal - 20-24,9 kg/m2; - 25-29,9 kg/m2; - > 30 kg/m2; - 20-18,5 kg/m2; < 18,5 kg/m2.
Severitatea anemiei se apreciaz astfel: Anemie: Hb=10-12g%; - uoar - moderat Hb = 8-10g%; - sever Hb < 8g%. BOLILE ESOFAGULUI A. Afeciunile motorii i tulburrile funcionale ale esofagului: - acalazia; - boala de reflux gastro - esofagian; - hernia gastric transhiatal; - diverticulii esofagieni; - bolile neurologice; - boala Parkinson; - stenozele esofagiene post-caustice; - colagenozele etc. B. Tumorile esofagiene sunt: benigne: leiomiom; maligne: - carcinom scuamos; - adenocarcinom; - melanocarcinom; - carcinom cu celule mici; - sarcom; - carcinosarcom. Simptomatologie: - disfagie; - dureri presternale inferioare; - regurgitaii; - pirozis.
Tratamentul tumorilor esofagiene este chirurgical, iar uneori se asociaz i tratamentul oncologic. Procedurile de reconstrucie dup esofagectomia terapeutic, care se aplic att n cazul tumorilor, ct i al stenozelor esofagiene post-caustice, sunt: Esofagogastrostomie: - by-pass gastric substernal - by-pass gastric inversat - by-pass gastric intratoracic - tub gastric izoperistaltic - stnga (antiperistaltic) - dreapta (esoperistaltic) - transvers.
Interpoziie colonic:
Interpoziie jejunal. Diagnosticul clinic se precizeaz prin: examen radiologic baritat, endoscopie, biopsie din mucoasa esofagian. Diagnosticul funcional se precizeaz n funcie de intensitatea i de frecvena simptomatologiei, imaginea radiologic, diagnosticul endoscopie, deficitul ponderal, complicaii.
Afeciunea. Forma clinic A. Afeciuni motorii i tulburri funcionale ale esofagului B. Tumori esofagiene benigne a) simptomatologie de intensitate mic b) episoade rare c) fr deficit ponderal a) simptomatologie de intensitate mic b) episoade frecvente c) deficit ponderal uor a) simptomatologie de intensitate medie b) complicaii: esofagit, hemoragii medii, complicaii bronhopulmonare c) deficit ponderal mediu a) simptomatologie permanent b) complicaii: ulcer esofagian, hemoragii digestive importante, stenoz peptic c) denutriie accentuat, anemie.
Deficiena funcional
Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc
Gradul de invaliditate
Fr deficien funcional Deficien funcional uoar Deficien funcional medie Deficien funcional accentuat
0-19%
Pstrat
Nu se ncadreaz Nu se ncadreaz Gradul III
20-49%
Pstrat
50-69%
70-89%
Gradul II
Tumorile maligne vor fi ncadrate conform criteriilor de la capitolul Afeciuni neoplazice. BOLILE STOMACULUI I ALE DUODENULUI
Pagina 48
A. Ulcerul gastric i duodenal Se caracterizeaz prin durere epigastric cu ritmicitate i periodicitate caracteristice. Este diagnosticat radiologic i endoscopic. Prezena infeciei cu Helicobacter Pylori P. poate fi depistat endoscopic sau prin teste biologice i beneficiaz de tratament specific. n perioadele dureroase, cnd sunt necesare att repausul fizic, ct i tratamentul medicamentos, pacientul beneficiaz de concediu medical conform legii. Lipsa rspunsului terapeutic i apariia complicaiilor (HDS, stenoza piloric, denutriia) recomand pacientul pentru intervenie chirurgical. B. Tumorile gastrice Pot fi benigne: polipul, leiomiomul, leiomioblastul. Diagnosticate endoscopic, radiologic i prin biopsie, beneficiaz de cur chirurgical. Capacitatea de munc se va aprecia n funcie de rezultatele terapeutice, de starea de nutriie i de complicaii, conform criteriilor cuprinse n capitolul Suferinele stomacului operat. sau maligne: adenocarcinomul, limfomul, carcinoidul. Diagnosticate prin endoscopie, examen radiologic i biopsie, pot beneficia de cur chirurgical i de tratament oncologic. Capacitatea de munc se va aprecia conform criteriilor pentru afeciuni neoplazice. Stomacul operat Suferinele stomacului operat instalate precoce, pn n 4 sptmni post-operator (sindrom diareic, hemoragie, fistul, pancreatit, stenoza gurii de anastomoz) beneficiaz de tratament n serviciile de chirurgie n timpul concediului medical. Suferinele tardive, instalate dup 6-8 sptmni de la intervenia chirurgical (ulcerul peptic postoperator, sindromul postprandial precoce - dumping i sindromul post prandial tardiv) beneficiaz, de asemenea, de concediu medical conform legii. Diagnosticul clinic se precizeaz prin: examen radiologic baritat i endoscopie. Diagnosticul funcional se precizeaz n funcie de: - intensitatea i frecvena simptomatologiei; - date imagistice (radiologie, endoscopic); - deficitul ponderal; - severitatea anemiei.
Pagina 49
Afeciunea. Forma clinic Stomac operat (fr rezecie de organ) a) fr simptomatologie postoperatorie b) far deficit ponderal c) fr anemie Stomac operat (fr rezecie de organ sau cu rezecie gastric) a) cu simptomatologie minim b) deficit ponderal uor c) anemie uoar a) deficit ponderal mediu b) anemie feripriv medie
Deficiena funcional Fr deficien funcional Deficien funcional uoar
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
Deficien funcional medie
50-69%
Cel puin jumtate pierdut Pierdut n totalitate
Gradul III
Stomacul operat a) rezecie gastric: - antrectomie - hemigastrectomie - gastrectomie subtotal, n funcie de starea general, de starea de nutriie i de prognostic. b) deficit ponderal accentuat c) anemie feripriv sever
Deficien funcional accentuat
70-89%
Gradul II
HEPATITA CRONIC I CIROZA HEPATIC Hepatita cronic (HC) este un sindrom clinico-histo-patologic cu etiologii diferite, caracterizat de inflamaie cronic, necroz hepato-celular i adeseafibroz, care evolueaz fr ameliorare cel puin 6 luni. Diagnosticul de HC este clinic, biologic i histologic. n evaluarea capacitii de munc a unui pacient cu HC se vor avea n vedere: - Examenul obiectiv; - Testele biochimice (TFH - teste funcionale hepatice), care includ: dozrile de aminotransferaze (AT); fosfataza alcalin (FA); gama - glutamil transpeptidaza (GGT); bilirubinemia total i fraciuni; serinemia; gama - globulinemia. - Bilanul hematologic: include o hemogram complet i evaluarea hemostazei, fiind un indicator fidel al funciei hepatice (TP = timpul de protrombin). - Teste speciale pentru diagnosticul etiologic: teste screening pentru markerii de infecie cu virusurile B, C etc, completate n caz de
pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluie a infeciei; teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti-LKMl) sau speciale (ASGPR, pANCA); dozri de ceruloplasmin, cupremie, cuprurie (b.Wilson); dozri de feritin n hemocromatoz; dozri de alfa-antitripsin n deficitul de alfa-antitripsin. - Diagnosticul histologic: teste invazive - puncia biopsie hepatic (PBH); teste non-invazive (alternative) - testul FibroMax. - Alte examene: ecografia abdominal; ecoendoscopie; TCetc. Deficiena funcional Fr deficien funcional Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc 0 - 19% Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz
Afeciunea. Forma clinic Purttorii cronici inactivi de virus B, C. HC stabilizate Fr semne clinico - biologice de activitate la cel puin dou examinri pe an HC Cu semne minime de activitate clinico biologice + tratament antiviral + PBH care confirm diagnosticul alternativ - test FibroMax
Deficien funcional uoar
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz Pot beneficia de concediu medical conform legii + schimbarea locului de munc Gradul III
HC Cu semne moderate de activitate clinico - biologice, cu perturbarea testelor de citoliz, cifrele nedepind de 5 ori valoarea normal + eventual confirmate de PBH alternativ - test FibroMax
50-69%
Pagina 51
HC Cu evoluie sever, cu teste de citoliz depind de 5 ori valorile normale + gamaglobuline serice ce depesc 20 g/l sau > 30% + hiposerinemie + creteri stabile ale bilirubinemiei > 2 mg/dl + alungirea timpului de protrombin confirmat de PBH De reinut:
70-89%
Gradul II
- Purttor cronic inactiv - noiune folosit cnd AgHBs este prezent la pacientul asimptomatic, cu funcie hepatic normal i absena markerilor de replicare viral (AND, VHB, anti-HBC, IgM). - Factori de prognostic nefavorabil n HC: hiposerinemia, alungirea timpului de protrombin, creterea bilirubinemiei. - Leziunile histologice hepatice (evaluate prin PBH sau testul FibroMax). Ciroza hepatic (CH) este o boal hepatic difuz, caracterizat de asocierea fibrozei, nodulilor de regenerare i a necrozei hepatocitare, cu alterarea arhitecturii hepatice. Evaluarea gradului de activitate a CH se realizeaz prin examen clinic, biologic i eventual morfopatologic. n general, puncia biopsie hepatic este rar indicat, din cauza rezultatelor fals negative sau a contraindicaiilor (ascit, tulburri de coagulare, trombocitopenie marcat). CH inactiv (staionar) - transaminaze normale. Biologic, fr semne de insuficien hepatic (albuminemie i coagulare normale). CH activ - transaminazele crescute, iar n cele de etiologie autoimun, semne inflamatorii evidente: VSH crescut, gamaglobulinemie crescut. Atunci cnd exist, puncia hepatic arat infiltrat inflamator important. Din punct de vedere evolutiv, cirozele hepatice pot fi compensate sau decompensate. n CH compensate, pacienii sunt asimptomatici, iar biologic exist modificri minime ale transaminazelor serice. n CH decompensate, apar icterul, ascita, hemoragiile digestive, encefalopatia. Cel mai sensibil i cel mai frecvent element de difereniere ntre cirozele compensate i cele decompensate este ascita. Pentru evaluarea evolutiv este util clasificarea Child-Pugh. Clasificarea Child-Pugh a cirozelor hepatice Punctaj 1 absent absent >3,5 <2 <4 2 moderat gradul I - II 2,8 - 3,5 2-3 4-6 3 sub tensiune gradul III - IV <2,8 >3 >6
Parametri Ascita Encefalopatia portal Albumina seric (g%) Bilirubina seric (mg%) Timp de protrombin (secunde peste normal)
Clasele A= 5 - 6 puncte, B = 7 - 9 puncte, C = 10 - 15 puncte

Afeciunea. Forma clinic CH compensat asimptomatic sau cu semne minime clinico - biologice. Clasa Child A (fr ascit) CH decompensat vascular i/sau parenchimatos Cu ascit uor reductibil n cantitate mic, eventual icter, dar fr hemoragii digestive, fr encefalopatie hepatic. Clasa Child B. CH decompensat, cu ascit controlabil, eventual peritonit bacterian spontan, fr sngerri variceale. Clasa Child C. Encefalopatia hepatic gradul I - II, episodic, indus de factori predispozani identificabili. + hiposerinemia 3-3,5 g/L + bilirubinemia 2 - 3 mg/dl + indice de protrombin 40-50% + semne minime de encefalopatie + semne de citoliz + gamaglobuline > 30% CH decompensat - grav - cu hemoragii prin ruptur de varice esofagiene + ascite greu de controlat + semne de encefalopatie hepatic -> com + hiposerinemie < 3 g/l + bilirubinemie > 3 mg/dl + indice de protrombin < 40% CH complicat cu adenocarcinom
Deficiena funcional Deficien funcional uoar Deficien funcional medie
Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz Gradul III
50 - 69%
70-89%
Gradul II
Deficien funcional grav
90-100%
Gradul I
90-100%
Gradul I
N.B. Factori de prognostic nefavorabil n CH: - ficatul mic; - vrsta naintat; - icterul; - hipotensiunea arterial persistent (valori sub 100 mmHg pentru sistolic); - hemoragia; - albuminemia sub 2,5 g/l; - echimoze spontane; - timp de protrombin prelungit;
- ascit greu/deloc controlabil terapeutic; - encefalopatie cu evoluie spre com. CH complicat cu hepatocarcinom (prezena n ser de markeri specifici cu nivel semnificativ: a fetoproteina > 500 nanograme/ml + anomalii ecografice demonstrative + argumente histologice decisive). Transplantul de ficat Transplantul de ficat, cu sau fr ndeprtarea ficatului lezat al primitorului, apare ca ultim resurs terapeutic n bolile hepatice terminale. Transplantul auxiliar (heterotopic) conserv ficatul receptorului i grefeaz un nou ficat, de regul n regiunea paravertebral dreapt. n transplantul ortotopic ficatul bolnav este extirpat, transplantul efectundu-se n locul acestuia. Alternative ale transplantului ortotopic de ficat: - transplantul de hepatocite izolate de la donor cadavru; - folosirea de surse alternative pentru transplantul de hepatocite adulte primare: celule stern hepatice, mduv osoas, celule din cordonul ombilical i hepatocite imortalizate, hepatoblati fetali, embrioni. n aprecierea capacitii de munc la pacienii cu transplant hepatic, se vor lua n considerare urmtoarele: 1. media supravieuirii la 5 ani este de aproximativ 60%; 2. complicaiile postoperatorii; 3. rejetul cronic; 4. reaciile adverse ale medicaiei imunosupresoare (hepatotoxicitate); 5. recurena bolii primare (hepatite cronice active autoimune, colangite sclerozante primare, colangiocarcinom, carcinom hepatocelular care recidiveaz dup un an); 6. reinfecia grefei VHB i necesitatea retransplantului; 7. apariia hepatitei colestatice fibrozante (creterea marcat a bilirubinei i scderea protrombinei n discordan cu hipertransaminazemia mic, pe fondul unei insuficiene hepatice rapid progresive); 8. dezvoltarea unor hepatite cronice active sau fulminante; 9. stri septicemice i pancreatite (mai ales n hepatitele cu virus B); 10. recurena infeciei cu virus C. n primul an de intervenie, precum i n cazul prezenei uneia dintre complicaiile de mai sus, pacientul cu transplant hepatic are capacitatea de autoservire pierdut, deficien funcional grav, LA. = 90100%. Dac evoluia este favorabil dup un an de la transplant, dar i n funcie de starea clinico-biologic, pacientul cu transplant hepatic poate avea: - deficien funcional accentuat I.A. = 70-89%; - capacitatea de munc pierdut n totalitate sau deficien funcional medie, I.A. = 50-69%; - capacitatea de munc cel puin jumtate pierdut, n raport de pregtirea profesional i solicitrile de la locul de munc. BOLILE PANCREASULUI Intr n discuie pancreatitele cronice severe, cancerul pancreatic, precum i rezeciile pancrea-ticoduodenale (pentru neoplazii sau alte cauze) cu insuficien pancreatic grav. Diagnosticul pozitiv al insuficienei pancreatice cronice exocrine Clinic: diaree, steatoree, scdere ponderal, disconfort abdominal, dureri abdominale de intensitate variabil;
- semne clinice ale malabsorbiei de vitamine liposolubile A, D, E, K. Biologic: testul cu secretin - CCK (dificil, invaziv, accesibilitate limitat) - elastaza I fecal: i. < 100 mcg/g -> insuficien sever; ii. > 200 mcg/g -> normal; iii. 100-200 mcg/g -> sugestiv pentru insufuciena pancreatic, dac exist i alte criterii; - stimulare secretin la MRCP - pentru forme de PC uoar. Diagnosticul pozitiv al insuficienei pancreatice endocrine Biologic: TTGO, glicemie Teste speciale: Imagistic - ultrasonografie, CT, RMN, ERCP, ecoendoscopie (EUS); - anomalii ductale - calcificri, dilataii, stenoze; - anomalii parenchim - calcificri, pseudochisturi; - complicaii - stenoze duoden, stenoze CBP, pseudoanevrisme, tromboze; - utile n suspiciunea de neoplazie - inclusiv puncia cu ac fin FNB; - tumori. Histologic - din biopsii EUS sau chirurgicale: distracia acinilor, dilatarea duetelor, fibroza, infiltrate inflamatorii. Deficiena funcional Deficien funcional uoar Deficien funcional medie Deficien funcional accentuat Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc 20-49% Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz Gradul III
Afeciunea Forma clinic Pancreatit cronic uoar i moderat, fr diaree, fr diabet, durere controlabil Pancreatit cronic moderat-sever cu sindrom diareic moderat, fr scdere ponderal semnificativ, cu durere controlabil Pancreatit cronic sever cu diaree grav i denutriie sever, dureri persistente rezistente la tratamentul medicamentos. Pacieni cu duodenopancreatectomie, cu diaree controlabil BOLILE INTESTINULUI
50-69%
Cel puin jumtate pierdut Pierdut
70-89%
Gradul II
a) Boala celiac a adultului (enteropatia glutemic) Criterii de diagnostic (clinice i paraclinice): - diaree cronic cu steatoree macroscopic; - rspuns favorabil la regimul fr gluten; - semne de malabsorbie global (pierdere ponderal, hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie); - biopsie jejunal caracteristic (atrofie jejunal).
Pentru diagnostic este necesar evidenierea rspunsului favorabil la regimul fr gluten i un semn clinic.
Afeciunea. Forma clinic Boala celiac a adultului - form uoar Bolnavii care prezint diaree intermitent cu steatoree macroscopic, cu rspuns favorabil la regimul de gluten, fr tulburri de nutriie sau cu un deficit ponderal uor Idem sub aspectul manifestrilor (diagnostic pus pe baza biopsiei jejunale caracteristice: atrofie jejunal cu semne de malabsorbie, mal-asimilaie (pierdere ponderal ntre 15-20% din greutate), hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie - uoare, precum i bolnavii cu pusee diareice frecvente (1-2 ori/ lun) cu semne de malasimilaie (hipopotasemie, hiposideremie, hipocalcemie - medii), reversibile la tratament i malasorbie (deficit ponderal uor) Boala celiac a adultului - form medie Bolnavii care prezint: - diaree cronic cu steatoree macroscopic; - rspuns favorabil la tratament i regim fr gluten; - sindrom de malabsorbie global cu pierdere ponderal medie; - sindrom de malasimilaie selectiv (hipopotasemie, hiposideremie, hipocalcemie - medii). Boala celiac a adultului - form accentuat Pacienii care prezint manifestrile de mai sus, dar de intensitate mai mare i cu rsunet evident nutritiv (deficit ponderal), hipocalcemie, hiposideremie, hipopotasemie, evidente i persistente la msurile de recuperare.
Deficiena funcional Fr deficien funcional
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
b) Enterita regional (boala Crohn - BC) Boala Crohn (BC) reprezint o afeciune cronic cu etiologie necunoscut i patogenez incomplet elucidat, n care procesul inflamator intereseaz transmural oricare segment al tubului digestiv, n
asociere cu variate complicaii intestinale i manifestri extraintestinale. Cele dou metode majore de diagnostic sunt: 1. examenul radiologic cu substan de contrast; 2. endoscopia digestiv. Diagnosticul pozitiv: diagnosticul complet al BC trebuie s cuprind: localizarea, severitatea puseului inflamator, forma clinico-evolutiv, tipul de complicaie. Pentru aprecierea severitii inflamaiei intestinale se utilizeaz, de regul, scoruri semicantitative, cel mai cunoscut fiind Crohn's Disease Activity Index (CDAI), ce cuantific 8 variabile: numrul de scaune lichidiene sau moi, durerea abdominal, starea general, numrul complicaiilor (artrite, uveite, eritem nodos sau stomatit aftoas, fisuri sau abcese anale, fistule, febr), utilizarea opiaceelor antidiareice, prezena maselor abdominale, hematocritul i procentul deviaiei greutii corporale fa de standard. - CDAI sub 150 -> remisiunea bolii; - CDAI ntre 200-450 -> activare moderat a bolii; - CDAI peste 450 -> boal cu activare sever. n practic, se utilizeaz o ncadrare simplificat a bolii n raport cu severitatea, n 3 forme: 1) Formele uoare (blnde-moderate): cel mult 4 scaune/zi, durere abdominal minim sau absent, fr mase abdominale palpabile, fr semne de iritaie peritoneal sau obstrucie intestinal, fr febr, fr semne de deshidratare i toxicitate sistemic, fr complicaii, fr anemie, greutate normal, pacieni cu toleran oral conservat, care pot fi tratai cu succes n regim ambulatoriu. 2) Formele moderate: 4-6 scaune/zi, dureri abdominale de intensitate moderat, grea, vrsturi, febr, complicaii, scdere ponderal, anemie sau pacieni cu forme blnde, care nu au rspuns la terapia corespunztoare. 3) Formele severe: peste 6 scaune/zi, dureri abdominale severe, mase abdominale palpabile, anemie, scdere ponderal, pacieni cu manifestri persistente, n pofida tratamentului cu corticosteroizi, sau cu simptome severe ca: deshidratare, febr, frisoane, tahicardie, semne de iritaie peritoneal sau obstrucie intestinal, caexie, sepsis. 4) Remisiunea: pacienii asimptomatici sau fr sechele inflamatorii n urma interveniilor medicamentoase sau a rezeciilor chirurgicale. Diagnosticul clinic se precizeaz prin examen clinic, radiologic cu substan de control i endoscopie digestiv. Diagnosticul funcional se stabilete n funcie de intensitatea simptomatologiei, a anemiei i n funcie de deficitul ponderal.
Pagina 57
Afeciunea. Forma clinic Boal Crohn uoar 1) BC n remisiime 2) BC form uoar Boal Crohn moderat 1) BC form moderat cu deficit ponderal mediu 2) BC form moderat, cu deficit ponderal mediu, anemie (Hb 8-10 g/dl), cu rspuns parial la tratament Boal Crohn sever 1) BC form sever, cu sindrom de malabsorbie, anemie (Hb < 8 g/dl), deficit ponderal < 16 kg/m2. 2) BC cu complicaii: - enterale (fistule, stenoze) - sistemice (oculare, articulare, hepatice) 3) BC cu rezecii intestinale i ileostomie
Deficiena funcional Deficien funcional uoar Deficient funcional medie
Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz Gradul III
50-69%
70-89%
Gradul II
c) Rectocolita ulcero-hemoragic (RCUH) Cele dou metode majore de diagnostic sunt examenul radiologic cu substan de contrast i endoscopia digestiv. Diagnosticul pozitiv: diagnosticul clinic complet trebuie s cuprind - forma clinic evolutiv, severitatea puseului de activitate, extensia bolii, complicaiile sistemice (cnd exist). Clasificarea puseelor de activitate clinic (dup Truelove i Witts) 1) Forma clinic uoar (minim) - paucisimptomatic: diaree blnd (< 4 scaune/zi, n cantitate mic, cu cteva glere i snge inconstant), fr febr, tahicardie, stare general bun; - tueul rectal nesemnificativ; - fr sau cu uoar anemie (Hb > 9 g/dl - VSH < 30 ml/lh). - imagine radiologic necaracteristic. Endoscopia indic modificri minime, localizate la o poriune a rectului sau a sigmoidului terminal: mucoas congestionat, strlucitoare, uor edemaiat, fragil, uor sngernd. 2) Forma moderat (medie, mijlocie) - diaree (4-6 scaune/zi, pstoase, glero-sanguinolente, uneori emisiuni afecale i tenesme rectale), subfebrilitate, inapetent, greuri, dureri abdominale i rectale, astenie discret, stare general bun (alteori manifestri generale mai severe: febr mare, stare toxic, anemie intens); - tueul rectal indic o cretere a tonusului sfmcterului anal, iar pe vrful degetului se recolteaz snge, mucus i eventual puroi, anemie (Hb - 7,5-9 g/dl); - radiologie: tablou complet de RCUH form ulcero-proliferativ; - endoscopia: congestia mucoasei, edem accentuat i ulceraii acoperite de membrane pultacee i polipi inflamatorii, secreii muco-sanguino-purulente. Se pot ivi i complicaii. 3) Forma sever (grav)
- diaree sever (> 6 scaune/zi cu snge n amestec), pn la diaree profuz (30-40 scaune/zi, diaree afecal alctuit din glere, puroi i snge cu important deperdiie hidroelectrolitic i proteic consecutiv); - febr > 37,5, minimum 2 din 4 zile; tahicardie sinusal > 90 b./min., abdomen meteorizat, sensibil, sindrom toxiinfecios (stare general profund alterat, stare de prestaie, astenie, febr mare, tahicardie, edeme declive), anemie sever (Hb < 7,5 g/dl) i hiperleucocitoz cu neutrofilie i deviere la stnga a firului, VSH > 30 mm/h; - radiologic - distensia colonului (irigografia este periculoas din cauza fragilitii peretelui intestinal). Diagnosticul clinic se precizeaz prin examen clinic, radiologic cu substane de contrast i cu endoscopie digestiv. Diagnosticul funcional se stabilete n funcie de intensitatea simptomatologiei, de anemie i de deficitul ponderal.
Afeciunea. Forma clinic Rectocolita ulcero-hemoragic - RCUH form regresiv, bolnavi cu im singur puseu de activitate n antecedente, de intensitate uoar sau medie, cu rspuns prompt la tratamentul aplicat,urmat de o perioad de remisi-une complet i durabil de cel puin 1 an Rectocolita ulcero-hemoragic - forma clinic uoar - RCUH form recurent, cupusee rare (1-2/an), de intensitate uoar sau medie, cu remisiune complet Rectocolita ulcero-hemoragic - forma medie, mijlocie) 1) RCUH form recurent, cu pusee rare (1-2/an), de intensitate medie sau grav (atestate prin documente medicale), tratat cu salazopirin i eventual pred-nison n doze mici, cu deficit ponderal mediu i anemie (Hb = 8-10 g/dl) 2) RCUH form cronic cu evoluie continu sub tratament cu salazopirin i eventual prednison n doze mici, cu sindrom diareic i dureros moderat, deficit ponderal mediu i anemie (Hb = 8-10 g/dl)
Deficiena funcional Fr deficien funcional
Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc 0 -19% Pstrat
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
Pagina 59
Rectocolita ulcero-hemoragic - forma sever (grav) 1) RCUH form recurent cu episoade acute frecvente (peste 27/an), de intensitate sever, care au necesitat internare ntr-o secie de reanimare, cu perioada de remisiune cu durat mai mic de 6 luni, incomplet, care necesit corti-coterapie continu 2) RCUH cu complicaii sistemice 3) RCUH n primele 6-12 luni dup o intervenie chirurgical de amploare (colectomie total cu anastomoz ileocecal sau ileo-anal) 4) RCUHcronic cu agravare progresiv, fr remisiuni 5) RCUH cu ileostomie sau sigmoidosto-mie definitiv
70-89%
Gradul II
d) Rezecii intestinale posttraumatisme abdominale, pentru tumori benigne, maligne i alte cauze Deficiena Incapacitatea Capacitatea funcional adaptativ de munc Fr deficien funcional Deficien funcional medie 20-49% Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz Gradul III
Afeciunea. Forma clinic Rezecie de intestin subire cu simptomatologie uoar, anemie uoar, deficit ponderal Rezecii de intestin subire - sindrom intestin scurt, cu dureri abdominale, diaree sau/i fenomene subocluzive din cauza perivisceritei, malasimilaie cu denutriie medie (deficit ponderal mediu) Rezecie de intestin subire cu dereglri severe: malabsorbie, malasimilaie, cu deficit ponderal sever; anemie sever (< 8g/dl), manifestri ameliorate parial la tratament. Bolnavii cu fistule pararectale, fistule anorectale, cu incontinen de materii fecale, stare septic, denutriie progresiv, amendate sau ameliorate dup tratamentul chirurgical Pacienii cu rezecii de colon pentru tumori maligne, cu anus iliac, sigma anus sau anus contra lateralis i cei cu agravare progresiv, anemie sever, stare de caexie EVENTRATIILE
50-60%
70-89%
Gradul II Contraindicaie pentru orice activitate profesional
90-100%
Gradul I
Pagina 60
Eventraia reprezint hernierea unei pri a coninutului abdominal printr-un orificiu, care se creeaz ntr-o zon slab a unei cicatrici postoperatorii sau posttraumatice.
Afeciunea. Forma clinic Eventraii - neoperate sau operate i recidivate, cu posibiliti de reintervenie
Deficiena funcional Deficien funcional uoar
Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz Pot beneficia de concediu medical conform legii + schimbarea locului de munc + program redus Gradul III
- operate multiplu, recidivate, fr posibilitate de a se interveni chirurgical n prezent; - + tulburri de tranzit
50-69%
4. AFECIUNI RENALE BOLILE GLOMERULARE (Glomerulonefritele) Glomerulonefrite acute Glomerulonefritele acute evolueaz cel mai frecvent spre vindecare (uneori pn la 2-3 ani). Vindecarea nu poate fi afirmat dect dup 1-2 ani (uneori pn la 2-3 ani). Exist forme clinice recidivante, cu tendin la cronicizare. Evaluarea periodic, respectiv revizuirea la termen a bolnavilor cu glomerulonefrit acut, cuprinde: 1. examenul clinic: edeme, curba ponderal, presiunea arterial, diureza; 2. explorarea funcional a rinichiului: - examen sumar de urin; - sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger); - examen de urin din 24 de ore (densitate i osmolaritate, proteinurie, albuminurie, uree, creatinin, sodiu, potasiu); - clearance-ul creatininei i al ureei endogene; - creatinin i uree seric; 3. explorarea imagistic renal (ecografie); 4. explorarea imunologic: - complement seric (total, C3); - crioglobulinemie; - titra ASLO; - probe de inflamaie (VSH, fibrinemie). Diagnostic funcional
Aprecierea deficienei funcionale i a incapacitii adaptative trebuie realizat dup expirarea perioadei legale de concediu medical, conform tabelului I. Tabelul I. Criteriile de apreciere a gradului de invaliditate n glomerulonefritele acute Forma clinic de glomerulonefrit acut Uoar - simptomatologie tears - evoluie peste 3 luni - tendin la cronicizare (uneori) Deficiena funcional Uoar Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc 20-49% Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate (eventual schimbarea locului de munc) III
Medie - tablou clinic moderat - proteinurie i hematurie persistente - hipertensiune arterial Grav - tablou clinic complet - simptomatologie intens Evoluie spre IRC: - lent cu perioade de remisiune - accelerat n formele care au evoluat spre IRC, deficiena funcional, incapacitatea adaptativ i capacitatea de munc sunt stabilite conform criteriilor pentru IRC.
Medie
50-69%
Accentuat
70-89%
II
Variabil n funcie de stadiul IRC
Glomerulonefrite subacute (rapidprogresive) Sunt afeciuni severe care, n absena tratamentului, evolueaz invariabil ctre insuficien renal terminal i deces n 6-24 de luni. Din cauza tratamentului imunosupresor agresiv, asociat cu plasmaferez i metode de substituie a funciilor renale, sunt posibile remisiuni de durat. Alteori, supravieuirea este posibil cu ajutorul mijloacelor de substituie a funciilor renale. Evaluarea periodic a bolnavilor este asemntoare celei prezentate pentru glomerulonefritele acute, cu particularizarea probelor imunologice n funcie de contextul etiologic. n plus, sunt indicate investigaii biologice pentru urmrirea toxicitii poteniale a medicaiei imunosupresoare (hemogram, transaminaze serice) i analizele periodice adecvate gradului insuficienei renale. Diagnostic funcional Bolnavii cu glomerulonefrit subacut au deficien funcional accentuat, cu incapacitate adaptativ de 70-89%, capacitate de munc pierdut n totalitate i gradul II de invaliditate. n funcie de rspunsul la tratament, aprecierea ulterioar a deficienei funcionale depinde de tendina evolutiv a bolii: - pentru formele cu evoluie spre insuficien renal cronic persistent, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru aceast afeciune; - pentru formele cu evoluie favorabil spre remisiune, vor fi aplicate criteriile menionate la
glomerulonefritele acute, inndu-se cont i de solicitrile locului de munc. Glomerulonefrite cronice Manifestrile clinice sunt variabile i constau n: sindrom nefritic cronic, sindrom nefrotic, HTA renoparenchimatoas, insuficien renal cronic i anomalii urinare asimptomatice. Evaluarea periodic trebuie s cuprind: - examen sumar de urin; - sediment urinar cantitativ; - examenul urinei din 24 de ore (proteinurie, albuminurie, uree, creatinin); - uree i creatinin seric; - estimarea filtrrii glomerulare (clearance-ul creatininei i al ureei endogene, formula CokcroftGault sau ecuaia MDRD); - bilan hidroelectrolitic i acidobazic (sodiu, potasiu, bicarbonat n ser); - explorare imagistic renal (ecografie). Diagnostic funcional Aprecierea deficienei funcionale i a incapacitii adaptative la bolnavii cu glomerulonefrite cronice depinde, n primul rnd, de asocierea insuficienei renale cronice. n cazul prezenei acesteia, vor fi aplicate criteriile stabilite pentru IRC. Pentru cazurile care prezint sindrom nefrotic, vor fi aplicate criteriile adecvate acestuia. Diagnosticul funcional depinde, de asemenea, de: - etiologie (n formele secundare); - comorbiditi (hipertensiune arterial, boli cardiovasculare, hiperparatiroidism secundar). Glomerulonefrite cronice fr declinul funciei renale (rat de filtrare glomerular peste 60 mL/min/1,73 m2), cu proteinurie subnefrotic i fr hipertensiune arterial, nu determin invaliditate. n funcie de solicitrile specifice locului de munc, poate fi indicat schimbarea acestuia. Sindrom nefrotic Evaluarea funcional a pacientului cu sindrom nefrotic trebuie s in seama de contextul clinic n care acesta a aprut, de potenialul evolutiv spre insuficien renal cronic, de severitatea tabloului clinicobiologic i de asocierea complicaiilor (altele dect IRC): - complicaii cardiovasculare (hipertensiune arterial, insuficien cardiac prin hipervolemie); - tromboze venoase i arteriale; - complicaii infecioase; - complicaii metabolice; - complicaii ale terapiei (corticoizi, imunosupresoare). Elementele de apreciere a evoluiei sunt: 1. Examenul clinic: curba ponderal, sindromul edematos, presiunea arterial, manifestrile cardiovasculare (dispnee, raluri de staz pulmonar), manifestrile insuficienei renale; 2. Explorri de laborator: - examenul sumar de urin; - sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger); - proteinuria/24 de ore; - proteinemie, albuminemie i electroforeza proteinelor serice; - colesterolemia i trigliceridemia; - sindromul biologic inflamator (VSH, fibrinogen); - ureea i creatinina seric;
- estimarea filtrrii glomerulare (clearance-ul creatininei i al ureei endogene, formule de calcul: Cockroft-Gault sau MDRD); - explorri adecvate diferitelor complicaii asociate. Diagnostic funcional La bolnavii cu proteinurie nefrotic i/sau complicaii ale sindromului nefrotic, deficiena funcional este accentuat, incapacitatea adaptativ este de 70-89%, capacitatea de munc este n totalitate pierdut gradul II de invaliditate. Dup instalarea insuficienei renale cronice, deficiena funcional, incapacitatea i invaliditatea sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru aceasta. n perioadele de remisiune persistent a sindromului nefrotic (proteinurie sub lg/zi de cel puin 6 luni) i n absena complicaiilor, deficiena funcional este medie, incapacitatea adaptativ este de 50-69%, capacitatea de munc este pierdut cel puin jumtate - gradul III. Poate fi prestat o activitate profesional cu program redus, dar trebuie evitat efortul fizic mare, turele prelungite i de noapte, ct i expunerea la condiii de mediu extreme. NEFROPATII TUBULOINTERSTITIALE CRONICE Diagnostic funcional Bolnavii cu nefropatii tubulointerstiiale obstructive sau de cauz medical beneficiaz de concediu medical conform legii. Dup expirarea acestei perioade, bolnavii pot prezenta invaliditate numai dac exist afectarea funciei renale sau co-morbiditi. n acest caz, deficiena funcional i incapacitatea adaptativ sunt apreciate conform criteriilor stabilite pentru insuficiena renal cronic, respectiv pentru patologia asociat. TUBERCULOZA RENO-URINAR Tuberculoza urinar este ntotdeauna secundar unui focar de primoinfecie cel mai adesea pulmonar, mai rar osos, pleural sau ganglionar. ntre manifestrile clinice ale focarului primar i cele ale localizrii secundare renale, exist o perioad de laten variabil ntre o lun i 30 de ani. Diagnostic funcional 1. Cazurile confirmate de tuberculoz renourinar beneficiaz de concediu medical conform legii. 2. Dup expirarea perioadei de concediu medical: dac evoluia este nefavorabil i criteriile de vindecare parial ndeplinite, se consider deficien funcional accentuat, cu incapacitate adaptativ 70-89%, capacitate de munc pierdut n totalitate - gradul II de invaliditate; dac evoluia este favorabil i sunt ndeplinite criteriile de vindecare, se consider deficien funcional medie, cu incapacitate 50-69%, capacitate de munc cel puin jumtate pierdut -gradul II de invaliditate. n funcie de solicitrile energetice i de condiiile ambientale ale locului de munc, bolnavul poate lucra cu program redus, fie pe locul de munc anterior, fie pe un alt loc de munc (cu indicaie pentru afeciunile renale). 3. n cazul relurii activitii cu program redus, bolnavul este urmrit o perioad de 6-12 luni. Dac n aceast perioad boala este stabilizat i nu sunt semne de afectare a funciei renale, nu exist reactivri i adaptarea la locul de munc este corespunztoare, se poate trece la programul normal de activitate (deficien uoar cu incapacitate adaptativ de 20-49%, capacitate de munc pstrat). RINICHIUL UNIC CHIRURGICAL/ FUNCIONAL n aprecierea incapacitii adaptative (a deficienei funcionale - gradului de invaliditate) a pacienilor cu rinichi unic chirurgical, se va ine seama de urmtoarele:
- un singur rinichi este capabil s asigure toate funciile secretarii, homeostatice i endocrine ale unui adult activ n condiii normale; - adaptarea compensatorie renal n urma nefrectomiei unilaterale este rapid: 80% n primele 15 zile, 90% n primele 3 luni i 94% n primul an; rmne un deficit funcional permanent de aproximativ 6%. n cazul n care nu sunt deja pensionari de invaliditate, pacienii nefrectomizai beneficiaz de concediu medical conform legii. Incapacitatea adaptativ (deficiena funcional) se apreciaz n funcie de situaia rinichiului restant (tabelul II). Dup instalarea insuficienei renale cronice, incapacitatea se stabilete conform criteriilor de la capitolul respectiv. Tabelul II Criterii de apreciere a gradului de invaliditate la bolnavii cu rinichi unic chirurgical Deficiena funcional Uoar Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc 20-49% Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate III
Patologia rinichiului restant/asociat Absent, funcie normal
- litiaz asimptomatic sau cu simptomatologie minor - comorbiditi: obezitate, HTA - IRC compensat - pielonefrit cronic - litiaz cu colici frecvente - tuberculoza rinichiului restant - stenoze ale cilor urinare inferioare - IRC decompensat MALFORMAIILE RENALE
Medie
50-69%
Accentuat
70-89%
II
Malformaiile aparatului renourinar sunt alterri ale formei, poziiei i structurii parenchimului renal i/sau ale cilor urinare, produse n timpul vieii intrauterine de factori variai (genetici, toxici, infecioi sau factori de mediu). Acestea pot deveni manifeste n funcie de severitatea alterrilor structurale i funcionale i de complicaiile care le nsoesc. Stabilirea incapacitii (deficienei funcionale) se face dup criteriile menionate pentru: - insuficiena renal cronic; - hipertensiunea arterial. INSUFICIENA RENAL CRONIC Insuficiena renal cronic (IRC) este un sindrom cronic progresiv, avnd o evoluie stadial progresiv ctre exitus, n ani de zile. IRC reprezint expresia funcional a diferitelor tipuri de boli cronice ale rinichiului. IRC presupune existena de leziuni n ambii rinichi sau ntr-un singur rinichi, cnd acesta este unic. Prezena de leziuni ntr-un singur rinichi, cellalt fiind sntos, exclude apariia IRC, rinichiul sntos compensnd funciile pierdute ale rinichiului lezat. Boala cronic de rinichi (BCR) este un concept clinico-epidemiologic care permite clasificarea stadial a nivelului de afectare global a funciei renale, evaluat prin rata de filtrare glomerular estimat prin msurarea clearence-ului creatininei endogene sau, indirect, prin ecuaii de predicie (Cockroft-Gault,
MDRD), fr a nlocui diagnosticul entitii anatomo-clinice de afeciune renal. Boala cronic de rinichi poate fi afirmat dac: 1. rata de filtrare glomerular este sub 60 mL/min/1,73 m2 persistent peste 3 luni; 2. exist indicatori de afectare a rinichiului persisteni peste 3 luni, cu filtrare glomerular peste 60 mL/min/1,73 m2. Indicatorii de afectare a rinichiului sunt unul sau mai muli dintre urmtorii: - anomalii ale examenelor de urin: proteinurie, albuminurie, hematurie, leucociturie, cilindrurie; - anomalii ale probelor sanguine: dezechilibru hidroelectrolitic, acidobazic; - anomalii imagistice ale rinichilor; - anomalii ale aspectului histologic renal (la biopsia renal). Diagnostic funcional Deficiena funcional i ncadrarea n grade de invaliditate a bolnavilor cu boal cronic de rinichi depinde de stadiul evolutiv al acesteia (tabelul III). Tabelul III Invaliditatea determinat de boala cronic de rinichi Deficiena funcional Absent* Uoar* Incapacitatea Capacitatea de adaptativ munc 1-19%* 20-49%* Pstrat Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate (eventual, schimbarea locului de munc) Nu se ncadreaz n grad de invaliditate (eventual, schimbarea locului de munc) III III II II I
Stadiul BCR Stadiile 1 i 2
Caracteristici Afectarea rinichiului cu RFG > 60 mL/min
Stadiul 3
RFG = 30-59 mL/min
Uoar*
20-49%*
Pstrat
Medie* Stadiul 4 RFG =15-29 mL/min Medie* Accentuat* Stadiul 5 RFG < 15 mL/min sau dializ Accentuat* Grav*
50-69%* 50-69%* 70-89%* 70-89%* 90-100%*
Pierdut cel puin jumtate Pierdut cel puin jumtate Pierdut n totalitate Pierdut n totalitate Capacitatea de autoservire poate fi pierdut n totalitate*
Pagina 66
RFG - rat de filtrare glomerular; * funcie de simptomatologia clinic i de patologia asociat. Rata de filtrare glomerular poate fi estimat prin formula Cockroft-Gault: [140- vrsta (ani)] x G (kg) CLcr(mL/ min)= X 0,85 (dac subiectul este femeie) 72xScr(mg/dL) IRC n stadiul de uremie depit prin mijloace de epurare extrarenal (hemodializ, hemodiafiltrare, dializ peritoneal continu, ambulatorie sau automat) Diagnostic funcional Evaluarea clinico-funcional a bolnavului cu insuficien renal cronic tratat prin mijloace de epurare extrarenal va ine seama de urmtorii factori: - statusul funcional renal; - stadiul evolutiv al bolii renale sau al bolii generale cu atingere renal care a dus la insuficien renal cronic; - prezena patologiei induse de hemodializ sau de dializ peritoneal; - profilul psihointelectual al pacientului; - nivelul responsabilitilor sociale i familiale ale bolnavului; - motivaia pentru munc a deficientului i atitudinea familiei fa de caz; - resursele tehnice i financiare existente. Toi bolnavii cu IRC tratai prin metode de epurare extrarenal au funcia renal grav afectat, cu o rat de filtrare a rinichilor nativi sub 5 mL/min. Exist o anemie renal sever (n absena tratamentului concomitent cu eritropoietin uman), iar hiperparatiroidismul secundar se agraveaz progresiv. Exist elemente clinice i paraclinice ale comorbiditilor. Principalele comorbiditi asociate insuficienei renale cronice n stadiul terminal (sub tratament prin epurare extrarenal) sunt enumerate n tabelul IV. Tabelul IV. Comorbiditi ale insuficienei renale cronice n stadiul terminal I. Manifestri cardiovasculare - hipertensiune arterial - hipertensiune arterial - pericardit uremic - cardiomiopatie uremic - aritmii - arteroscleroz accelerat - insuficiena cardiac II. Manifestri respiratorii - plmn uremie III. Manifestri gastrointestinale - gastrit - enterocolit - sngerri digestive VI. Manifestri endocrino-metabolice - hiperparatiroidism secundar - osteodistrofie renal - calcificri extraosoase - malnutriie VIII. Anomalii hidroelectrolitice i acidobazice - hiperpotasemie (rar, hipopotasemie) - hiponatremie/hipernatremie - alterri ale izohidriei: - mai frecvent, deshidratare extracelular - hiperhidratare - hipocalcemie (cu hipocalciurie) - hiperfosfatemie - acidoz metabolic
Pagina 67
IV. Manifestri hematologice - anemie - disfuncii leucocitare (disfuncie imunitar) - diateze hemoragipare V. Manifestri neurologice - encefalopatie uremic
VII. Patologie indus de metodele de epurare extrarenal - sindrom de dezechilibru osmotic - complicaii ale cii de abord vascular (cateter/ fistul) - complicaii infecioase/infiamatorii ale dializei peritoneale (peritonit acut, peritonit sclerozant) - complicaii mecanice ale dializei peritoneale (scurgeri de dializant, hernii, ileus, hemoragii de perete abdominal) - amiloidoz beta 2-microglobulinic
- polineuropatie periferic senzitivo-motorie
n funcie de starea clinic general a bolnavului i de asocierile comorbide, este propus urmtoarea ncadrare n grade de invaliditate (tabelul V). Tabelul V. ncadrarea n grade de invaliditate la bolnavii cu IRC tratai prin metode de epurare extrarenal Patologia Deficiena Incapacitatea Capacitatea de Starea clinic indus de HD funcional** adaptativ munc sau DP Stabilizat* Absent Uoar** 20-49%** Pstrat
Gradul de invalidiate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate (schimbarea locului de munc) *** IIII*** IIII***
Medie** Perioade de alterare evideniate clinic i/sau funcional Alterare progresiv Grav alterat Eventual Medie
50-69%** 50-69%
Pierdut cel puin jumtate Pierdut cel puin jumtate
Prezent Prezent
Accentuat Grav
70-89% 90-100%
Pierdut n totalitate Pierdut n totalitate cu IA.P
II I
* Stare general stabilizat: - criterii clinice: apetit bun: stare de nutriie bun: tensiune arterial normal (controlat terapeutic): absena comorbiditilor manifeste clinic: polinevrit senzitivo-motorie, osteoartropatie renal,
boal vascular aterosclerotic (coronarian, cerebral, vascular), hipotensiune arterial, malnutriie: - criterii paraclinice (funcionale): asigurarea unei echivalene de filtrare glomerular de ~ 20 mL/min (calculat ca sum a funciei renale reziduale clearance-ul renal echivalent al ureei i clearance-ul dialitic sptmnal al ureei - Kt/V): uree sanguin < 150mg/dL i creatininemie < 8mg/dL: potasemie < 5mEq/L: bicarbonat seric > 20mEq/L: creterea sau meninerea constant a hemoglobinei la valori > lOg/dL. ** n funcie de tolerana clinic individual. La evaluarea deficienei funcionale vor fi luate n considerare i celelalte comorbiditi (de exemplu, insuficiena cardiac, polinevrit, malnutriia). *** Activitate profesional permis: - solicitare energetic profesional redus; - poziie eznd; - condiii favorabile de microclimat (noxe, umiditate, cureni de aer, trepidaii etc); - program de munc corespunztor (excluderea muncii n ture i a activitilor secundare i ocazionale). Trebuie luate n considerare i elemente tehnice precum: - tipul dializei; - n cazul hemodializei: numr de edine/sptmn, durata edinelor; - accesibilitatea centrului de dializ. IRC n stadiul de uremie depit prin transplant renal Diagnostic funcional Aprecierea deficienei funcionale i a incapacitii adaptative n vederea ncadrrii n grade de invaliditate posttransplant renal va ine seama de: - gradul de restabilire a funciei renale; - evoluia postoperatorie; - existena complicaiilor i a comorbiditilor; - toxicitatea tratamentului imunosupresor. Bolnavii cu evoluie postoperatorie favorabil, n primele 6-12 luni dup transplant, au deficien funcional accentuat, cu incapacitate adaptativ de 70-89% i capacitate de munc pierdut n totalitate. Dac evoluia ulterioar este bun (gref renal funcional care asigur meninerea n limite normale a produilor de retenie azotat n ser, absena comorbiditilor manifeste clinic, absena complicaiilor terapiei imunosupresoare), bolnavul i poate relua activitatea n condiii corespunztoare de munc, cu program redus -deficien funcional medie, incapacitate adaptativ 50-69%, capacitate de munc pe jumtate pierdut. n cazul n care reluarea activitii profesionale este posibil, se va ine seama de: - solicitrile specifice locului de munc; - profilul psihologic i situaia familial a deficientului; - motivaia pentru munc a deficientului.
Evoluia nefavorabil i prezena complicaiilor post transplant renal pot duce la pierderea capacitii de autoservire, cu deficiene funcionale grave, incapacitate adaptiv 90-100%, cu ncadrare n gradul I de invaliditate. Complicaiile posttransplant renal care conduc la invaliditate total i la pierderea capacitii de autoservire sunt: - disfuncia grefei renale; - rejetul cronic; - complicaii infecioase; - complicaii medicale ale bolii vasculare arterosclerotice: infarct miocardic, accidente cerebrovasculare; HTA necontrolat; - diabet zaharat posttransplant; - insuficien hepatic; - boli maligne.
5. BOLI DE NUTRIIE CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC, DIAGNOSTIC FUNCIONAL I AL CAPACITII DE MUNC N DIABETUL ZAHARAT TIP 2 Diabetul zaharat este o disfuncie metabolic cu etiologie multipl caracterizat de hiperglicemie cronic, cu modificarea metabolismului glucidic, lipidic i proteic care rezult din defectele secreiei i/sau aciunii insulinei. Diabetul zaharat este asociat cu apariia afectrii organice, cauzate de complicaiile cronice ale diabetului. Complicaiile cronice ale diabetului zaharat care determin deficien funcional sunt: - nefropatia diabetic; - retinopatia diabetic; - polineuropatia diabetic; - leziunile trofice ale piciorului; - macroangiopatia, boala arterial coronar, boala arterial periferic, boala vascular cerebral; - osteoartropatia Charcot. Elementele de diagnostic funcional sunt: - echilibrul metabolic; - prezena (severitatea) complicaiilor. Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcional i al capacitii de munc n diabetul zaharat tip 2 Deficiena funcional Fr deficien funcional Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc 0-19% Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz
Afeciunea. Forma clinic Diabet zaharat tip 2, echilibrat, necomplicat
Pagina 70
Diabet zaharat tip 2, echilibrat, cu complicaii cronice uoare: - retinopatie de fond "background"; - neuropatie predominant senzitiv + fruste deficite motorii; - boal coronarian ischemic uoar (conform criteriilor); - boal arterial aterosclerotic periferic stadiul I Fontaine; - sechele uoare ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor)
Deficien funcional uoar (cnd sunt prezente cel mult dou complicaii) Deficien funcional medie (cnd sunt prezente cel puin trei complicaii Deficien funcional medie
20-49 %
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69 %
Gradul III
Diabet zaharat tip 2, echilibrat, asociat cu cel puin una dintre complicaiile cronice de severitate moderat: - retinopatie preproliferativ; - neuropatie motorie cu deficit motor predominant distal, cu tulburri de sensibilitate; - boal coronarian aterosclerotic (care determin deficien funcional medie, conform criteriilor); - cardiomiopatia diabetic, diagnosticat ecografic, cu disfuncie sistolic moderat; - boal arterial periferic aterosclerotic stadiul II Fontaine (conform criteriilor); - sechele ale bolii vasculare cerebrale care determin deficien funcional medie, conform criteriilor); - nefropatie diabetic incipient, cu microalbu-minurie persistent (30-300 mg / 24 de ore); - piciorul diabetic, fr prbuirea bolii plantare, fr ulceraii;
50-69 %
Gradul III
Pagina 71
Diabet zaharat tip 2, echilibrat, asociat cu Deficien cel puin una dintre complicaiile funcional cronice severe: accentuat - retinopatie proliferativ; - neuropatie periferic motorie (paraparez, tetraparez, cu tulburri de sensibilitate); - boal coronarian aterosclerotic (care determin deficien funcional accentuat, conform criteriilor); - cardiomiopatia diabetic cu disfuncie sistolic sever; - disfuncie cardiac autonom manifestat prin: tahicardie fix, ischemie miocardic silenioas, tulburri de ritm, bipotensiune ortostatic; - boal arterial periferic aterosclerotic stadiul III Fontaine (conform criteriilor); - nefropatia diabetic clinic manifest, proteinurie clinic (albuminurie peste 300 mg/ 24 ore), rata filtrrii glomerulare (RFG) < 30 ml/ minut; - piciorul diabetic cu ulcere trofice; - sechele severe ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor). Diabet zaharat tip 2, asociat cu complicaii cronice grave: - boal coronarian aterosclerotic, cardiomiopatie diabetic cu insuficien cardiac, disfuncie sistolic sever (fracie de ejecie FE < 30%); - boal arterial periferic stadiul IV Fontaine (conform criteriilor); - insuficien renal cronic terminal, proteinu-rie variabil, RFG < 15 ml/ minut, eventual dializ; - sechele grave ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor); - dezlipire de retin cu pierderea complet i definitiv a vederii. Deficien funcional grav
70-89 %
Gradul II
90-100%
Gradul I
Criterii de diagnostic clinic, diagnostic funcional i al capacitii de munc n diabetul zaharat tip 1 Deficiena funcional Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc Gradul de invaliditate
Afeciunea. Forma clinic
Pagina 72
Diabet zaharat tip 1, echilibrat, necomplicat i diabetul zaharat tip 2, tratat cu insulina, la care sunt necesare dou prize de insulina
20-49 %
Pstrat
Nu se ncadreaz Cu recomandarea de schimbare a locului de munc, n aceeai profesie - fr ture, cu pauze de mas; se contraindic munca la nlime, lng foc, cu unelte n micare i n alte locuri de munc n care poate fi periclitat sigurana proprie i a celorlali. Gradul III
Diabet zaharat tip 1, echilibrat, tratat cu Deficien insulina, asociat cu complicaii cronice funcional uoare: medie - retinopatie de fond "background"; (cnd sunt - neuropatie predominant senzitiv + prezente toate fruste deficite motorii; complicaiile) - boal coronarian ischemic uoar (conform criteriilor); - boal arterial aterosclerotic periferic stadiul I Fontaine; - sechele uoare ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor).
50-69 %
Pagina 73
Diabet zaharat tip 1, tratat cu insulina, echilibrat, asociat cu cel puin una dintre complicaiile cronice de severitate moderat: - retinopatie preproliferativ; - neuropatie motorie cu deficit motor predominant distal, cu tulburri de sensibilitate; - boal coronarian aterosclerotic (care determin deficien funcional medie conform criteriilor); - cardiomiopatia diabetic, diagnosticat ecografic, cu disfuncie sistolic moderat; - boal arterial periferic aterosclerotic stadiul II Fontaine (conform criteriilor); - sechele ale bolii vasculare cerebrale care determin deficien funcional medie conform criteriilor); - nefropatie diabetic incipient, cu microalbu-minurie persistent 30-300 mg / 24 de ore); - piciorul diabetic, fr prbuirea bolii plantare, fr ulceraii. Diabet zaharat tip 1, tratat cu insulina, echilibrat, asociat cu cel puin una dintre complicaiile cronice severe: - retinopatie proliferativ; - neuropatie periferic motorie (paraparez, tetraparez, cu tulburri de sensibilitate); - boal coronarian aterosclerotic (care determin deficien funcional accentuat, conform criteriilor); - cardiomiopatia diabetic cu disfuncie sistolic sever; - disfuncie cardiac autonom manifestat prin: tahicardie fix, ischemie miocardic silenioas, tulburri de ritm, bipotensiune ortostatic; - boal arterial periferic aterosclerotic stadiul III Fontaine (conform criteriilor); - nefropatia diabetic clinic manifest, proteinurie clinic (albuminurie peste 300 mg/ 24 ore), rata filtrrii glomerulare (RFG) < 30 ml/ minut; - piciorul diabetic cu ulcere trofice; - sechele severe ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor).
50-69 %
Gradul III
70-89 %
Gradul II
Pagina 74
Diabetul tratat cu insulina, dezechilibrat, indiferent de severitatea complicaiilor, pe perioada necesar echilibrrii Diabet zaharat tip 1, tratat cu insulina, asociat cu complicaii cronice grave: - boal coronarian aterosclerotic, cardiomiopatie diabetic cu insuficien cardiac, disfuncie sistolic sever (fracie de ejecie FE < 30%); - boal arterial periferic stadiul IV Fontaine (conform criteriilor); - insuficien renal cronic terminal, proteinurie variabil, RFG < 15 ml/ minut, eventual dializ; - sechele grave ale bolii vasculare cerebrale (conform criteriilor); - dezlipire de retin cu pierderea complet i definitiv a vederii.
Deficien funcional accentuat Deficien funcional grav
70-89 %
Gradul II
90-100%
Gradul I
6. AFECIUNI ENDOCRINE CRITERII DE DIAGNOSTIC CLINIC, FUNCIONAL I DE EVALUARE A CAPACITII DE MUNC N BOLILE ENDOCRINE Tabelul I Deficiena funcional Deficien funcional medie Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc 50-69% Pierdut cel puin jumtate Gradul de invaliditate Gradul III
Afeciunea. Forma clinic A. PATOLOGIA HIPOTALAMOHIPOFIZARA I. ACROMEGALIA, PROLACTINOMUL, TUMORILE HIPOFIZARE SECRETANTE (BOALA CUSHING TSH, LH, FSH), TUMORI HIPOFIZARE NESECRETANTE - microadenoame cu tablou clinic i paraclinic incomplet, n tratament simptomatic; - tumor hipofizar oprit n evoluie, spontan sau dup tratament specific (roentgenterapie, hormonoterapie citolitic i antisecretorie sau intervenie chirurgical), fr sechele neurologice sau oftalmologice; tulburri echilibrate prin tratament substitutiv hormonal.
Pagina 75
- tumor hipofizar evolutiv, aflat n tratament antitumoral complex; - tumor hipofizar recent stabilizat, cu tulburri hormonale secundare, parial echilibrat prin tratament substitutiv; - tumor hipofizar oprit n evoluie (dup tratament sau spontan), ns cu sechele neurologice, oftalmologice sau endocrine care determin deficien funcional accentuat (conform criteriilor de la capitolele respective). - tumor hipofizar cu: sechele oftalmologice grave (cecitate practic sau absolut); sechele neurologice grave; sechele metabolice grave (caexie hipofizar); apoplexie hipofizar II. Insuficiena hipofizar a adultului - insuficien hipofizar parial compensat sub tratament substitutiv hormonal - insuficien hipofizar cu tulburri endocrino-metabolice accentuate, necompensate clinic i biologic, sub tratament substitutiv complex, cu complicaii metabolice, cardiovasculare i neu-ropsihice - insuficien hipofizar sever, cu tulburri en-docrino-metabolice grave i complicaii cardiovasculare i neuropsihice severe
70-89%
Gradul II
90-95%
Capacitatea de munc i autoservire pierdute n totalitate
Gradul I
Deficien funcional medie Deficien funcional accentuat
50-69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
90-95%
Gradul I
Nanismul hipofizar (ajuns la maturitate) Tulburrile hormonale asociate n cadrul insuficienei hipofizare se cuantific dup criteriile funcionale de la capitolul Insuficiena hipofizar III. Diabetul insipid - diabetul insipid, subcompensat, sub tratament substitutiv hormonal - diabetul insipid rezistent la tratamentul cu vasopresin sau analogi, cu complicaii neurologice i hormonale secundare B. PATOLOGIA TIROIDIANA - gu endemic simpl - DET cu tulburri funcionale hiposau hiper-functionale n studiile subclinice
Deficien funcional medie Deficien funcional accentuat Deficien funcional uoar
50-69%
Pierdut cel puin jumtate Pierdut n totalitate
Gradul III
70-89%
Gradul II
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
Pagina 76
- gu multinodular cu mixedem sau gu hipertiroidizat, n tratament specific, echilibrat hormonal; - gu multinodular cu hipo/hiper funcie sau/ i fenomene compresive, n tratament specific pn la echilibrare - gu endemic neuropat cu tulburri hormonale i neuropsihice, care determin deficien funcional grav.
Deficien funcional medie Deficien funcional accentuat Deficien funcional grav
50-69%
Pierdut cel puin jumtate Pierdut n totalitate Capacitatea de munc i autoservire pierdute n totalitate Pstrat
Gradul III
70-89%
Gradul II
90-100%
Gradul I
Hipertiroidia -Tireotoxicoza Sindrom clinic determinat de excesul de hormoni tiroidieni circulani: - hipertiroidism neurovegetativ echilibrabil prin tratament simptomatic; - hipertiroidism forme oligosimptomatice, cu rspuns la tratament ATS n doze minime; - hipertiroidism parial echilibrat prin tratament medicamentos sau dup 12 luni de la cura radical chirurgical sau/i izotopic, cu compensare parial hormonal; - boala Graves-Basedow tratat, echilibrat, cu sindrom exoftalmic sechelar stabilizat - hipertiroidie cu visceralizri, subcompensat hormonal sau n tratament specific (medicamentos, chirurgical sau izotopic pn la echilibrare); - boala Graves-Basedow, cu sindrom exoftalmic evolutiv i tulburri vizuale secundare; - hipertiroidie cu cardiotireoz (TPSV, FA, insuficien cardiac etc), pn la echilibrare; - hipertiroidie cu sechele metabolice i neuropsihice nerecuperate; hipertiroidismul cu gu mare, voluminoas + tulburri de compresiune, pn la echilibrare i/ sau intervenie chirurgical;
20-49%
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
Pagina 77
- exoftalmia malign cu cecitate
90-95%
Capacitatea de munc i autoservire pierdute n totalitate Pstrat
Gradul I
Hipotiroidia - Mixedemul - hipotiroidismul subclinic evideniat numai prin dozri hormonale TSH crescut fr expresie clinic - hipotiroidismul oligosimptomatic, forme clinice uoare, cu rspuns la substituie hormonal n doze minime - mixedem clinic manifest n tratament substitutiv hormonal cu complicaii cardiovasculare i metabolice controlate medicamentos - mixedem cu complicaii persistente (cardiovasculare i metabolice) i leziuni degenerative nervoase i osteoarticulare, neechilibrate sau sechelare decompensate, n tratament specific - mixedem sever cu visceralizri (complicaii cardiovasculare i neurologice grave: insuficien cardiac congestiv, poliserozite, encefalopatie) Tiroidite cronice - tiroidita limfocitar Hashimoto - tiroidita Riedl (lemnoas) - tiroidita cronic cu hipotiroidie clinic compensat prin tratament substitutiv, necomplicat - tiroidita cronic cu hipotiroidie sau mixedem postoperator, n tratament substitutiv hormonal, cu complicaii cardiovasculare i metabolice controlate medicamentos - tiroidita cronic cu hipotiroidie sau mixedem postoperator, cu complicaii cardiovasculare i metabolice neechilibrate de tratamentul substitutiv
20-49%
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
90-95%
Capacitatea de munc i autoservire pierdute n totalitate Pstrat
Gradul I
Deficien funcional uoar Deficien funcional medie Deficien funcional accentuat
20-49%
50-69%
70-89%
Gradul II
Deficien funcional grav conform criteriilor de la capitolul Hipotiroidie Mixedem.
90-100%
Gradul I
Cancerul tiroidian
Conform criteriilor de la capitolul Afeciuni neoplazice
Pagina 78
C. PATOLOGIA PARATIROIDIAN Hipoparatiroidismul (tetania) - tetanie latent (spasmofilie), n tratament specific, cu manifestri sporadice - tetania cronic sau tetania paratireopriv (postchirurgical), cu manifestri clince i crize relativ frecvente, sub tratament specific - tetania cronic sau tetania paratireopriv (posttiroidectomie), cu crize acute frecvente, neinfiuentate de tratament Hiperparatiroidismul primar (boala Reckling-hausen) - hipercalcemie seric, asimptomatic sau cu tablou clinic oligosimptomatic - hiperparatiroidism operat, cu sechele osoase sau renale neevolutive, cu tulburri de locomoie i/sau excreie care determin deficien funcional moderat - hiperparatiroidism operat, forma osteodistro-fic, cu tulburri locomotorii accentuate prin deformaii osoase i forma nefrolitiazic, recidivant, cu insuficien renal cronic, neameliorate postoperator - hiperparatiroidism familial asociat cu MEN (adenom paratiroidian, tumori pancreatice, adenom hipofizar) sau MEN 2A (adenom paratiroidian, feocranocitom, carcinom medular tiroidian) - hiperparatiroidism (boala Rechlinghausen), cu fracturi multiple i deformaii osoase, cu deficien locomotorie grav OSTEOPOROZA - osteoporoz hiperalgic cu risc crescut de fracturare osoas sau tasare vertebral prin profilul profesional, n tratament substitutiv compex
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
Deficien funcional medie Deficien funcional accentuat Deficien funcional uoar Deficien funcional medie
50-69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
90-95%
Gradul I
50-69%
Gradul III
Pagina 79
- osteoporoz cu fracturi sau tasri vertebrale n tratament de stabilizare osoas (aparat gipsat sau tratament ortopedic) i n tratament substitutiv hormonal complex - osteoporoz cu fracturi multiple i tulburri de locomoie grave, care necesit ngrijire din partea altei persoane
70-89%
Gradul II
90-95%
Gradul I
Tabelul II Deficiena funcional Deficien funcional medie Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc 50-69% Pierdut cel puin jumtate Gradul de invaliditate Gradul III
Afeciunea. Forma clinic PATOLOGIA SUPRARENALA Insuficiena corticosuprarenala cronic primar (boala Addison) - insuficien CSR cronic primar compensat clinic i hormonal sub tratament substitutiv - insuficien CSR cronic cu decompensri repetate - insuficien CSR cronic cu rezerv hormonal labil, parial echilibrat sub tratament - insuficien CSR cronic dup suprarenalecto-mie unisau bilateral (boala Cushing), tratat chirurgical, n tratament substitutiv continuu pn la echilibrare - insuficien CSR cronic decompensat, rezistent la tratament
70-89%
Gradul II
90-95%
Capacitatea de munc i autoservire pierdut n totalitate Pierdut cel puin jumtate
Gradul I
Sindromul Cushing - hipercorticism tratat (chirurgical sau/i radioterapie hipofizar sau medicamentos), fr complicaii sechelare dup 2 ani de la tratamentul complex, n tratament substitutiv hormonal - hipercorticism netumoral stabilizat, cu complicaii cronice (cardiovasculare, metabolice, neuro-psihice), controlate terapeutic
50-69%
Gradul III
Pagina 80
- hipercorticism n evoluie, de etiologie tumoral sau netumoral; - hipercorticism tratat operator sau medicamentos sau/i radioterapie hipofizar, cu complicaii sechelare hipofizare (sindrom Nelson), suprarenale, cardiovasculare, osoase, metabolice neechilibrate sub tratament - hipercorticism tratat operator sau medicamentos, cu complicaii grave, cardiovasculare, osoase, neurologice i dezechilibre hormonale severe Hiperaldosteronismul primar (sindrom Conn) - hiperaldosteronism primar, forme oligosimpto-matice (tumorale) - hiperaldosteronism primar, tratat chirurgical, cu sechele cardiovasculare i renale echilibrate sub tratament - hiperaldosteronism primar, n evoluie, tumor inoperabil - hiperaldosteronism primar n tratament, cu sechele cardiovasculare i renale neechilibrate sub tratament Feocromocitomul (paraganglion) - feocromacitom cu sechele cardiovasculare, renale, postoperator, echilibrate sub tratament - feocromocitom n evoluie, prin tumor nediag-nosticabil sau inoperabil, cu complicaii cardiovasculare, renale, cerebrale persistente Sindromul adrenogenital - forme hiperplazice compensate cardiovascular prin substituie continu cu prednison, cu tablou de virilizare moderat i tulburri psihice secundare, echilibrate prin tratament; - formele clinice evolutive n tratament complex de substituie, cu complicaii cardiovasculare, tulburri psihice i sindrom de virilizare, cu dificulti de integrare profesional i social
70-89%
Gradul II
90-95%
Capacitatea de munc i autoservire pierdute n totalitate Pierdut cel puin jumtate
Gradul I
50-69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
Deficien funcional medie Deficien funcional accentuat Deficien funcional medie
50-69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
50-69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
Pagina 81
VI. PATOLOGIA GONADIC Insuficiena gonadic - forme clinice cu tablou oligosimptomatic compensat prin substituie cu hormoni sexoizi, fr scderea capacitii de efort fizic sau fr tulburri psihice invalidante Sindromul Klinefelter - forme clinice cu tulburri de dezvoltare a masei musculare i osteoporoz sexoidopriv, cu scderea capacitii de efort fizic i tulburri neuropsihice de intensitate medie Sindromul Turner - forme clinice cu hiportrofie statural de peste 150 cm, form fr malformaii somatice invalidante - forme clinice cu hipotrofie statural cu tulburri locomotorii de realizare a variantelor posturale i de prehensiune, de intensitate medie; tulburri funcionale somatice (cardiovasculare, renale) i tulburri psihice de intensitate medie - forme clinice cu hipotrofie statural sub 120 cm, malformaii cardiovasculare cu tulburri accentuate (conform criteriilor din capitolul Boli cardiace) prin scderea pronunat a capacitii de prestaie fizic sau prin tulburri neuropsihice accentuate Insuficiena gonadic dobndit (la femei) - castrri chirurgicale, rdice sau medicamentoase, cu tulburri hormonale compensate prin substituie estroprogestativ, fr complicaii somatice - forme clinice cu tulburri hormonale netratate, cu osteoporoz (osteopenie) de asociere, tulburri cardiovasculare, hormonale i metabolice, cu necesar de tratament - pentru formele clinice dup castrri pentru tumori maligne, deficiena funcional se va aprecia conform criteriilor oncologice
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
Deficien funcional uoar Deficien funcional medie
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
Pagina 82
VII. PANCREASUL ENDOCRIN Insulinomul - hiperinsulinism cu semne i simptome de neu-roglicopenie: cu stri hipoglicemice uoare, cu rspuns imediat la glucoza - hiperinsulinism tratat chirurgical, cu ameliorare clinico-biologic i cu extirparea verificat anatomopatologic a insulinomului - hiperinsulinism cu semne i simptome de neuro-glicopenie importante i frecvente sau cu rezultate insuficiente dup intervenia chirurgical VIII. OBEZITATEA (de aport i familial) Exces ponderal IMC = 25-30 Kg/m2 Obezitate medie IMC = 30-40 Kg/m2 Asociat cu: - tulburri locomotorii uoare; - tulburri metabolice uoare. Obezitate generalizat (accentuat) IMC = 40-50 Kg/m2 Asociat cu: - tulburri locomotorii; - tulburri ventilatorii restrictive; - tulburri metabolice; - insuficien venoas cronic; - complicaii cardiovasculare cu tulburri moderate. Obezitate hiperplazic hipertroflc (sever) IMC = > 50 Kg/m2 Asociat, prin cumul de afeciuni, cu: - tulburri locomotorii; - tulburri ventilatorii; - complicaii cardiovasculare; - tulburri metabolice; - insuficien venolimfatic. Obezitatea morbid (IMC > 50 kg/m2) cu apnee de somn sever - insuficien respiratorie grav - insuficien cardiac grav
50-69%
Gradul III
Deficien funcional accentuat Fr deficien funcional Deficien funcional uoar
70-89%
Gradul II
0-10%
Pstrat
Nu se ncadreaz
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
90-100%
Gradul I
N.B. Obezitatea endocrin va fi cuantificat n contextul bolii de baz.

7. AFECIUNI HEMATOLOGICE LEUCEMII Afeciunea, Forme clinice, stadii
Deficiena Incapacitatea Capacitatea Gradul de funcional adaptativ de munc invaliditate Deficien funcional uoar - n remisiuni durabile, de 4-5 ani 20-49% Pstrat Nu se ncadreaz
Leucemia acut Elemente clinice: limfoblastic Semne de anemie (oboseal, scderea rezistenei fizice la eforturi obinuite, paloarea tegumentelor) Semne legate de trombocitopenie (sngerri moderate la nivelul mucoaselor sau erupie peteial pe tegumente) Semne date de neutropenie (infecii bacteriene rezistente la tratament: otit medie, faringoamigdalite pultacee, uneori necrotice, pneumonii) Durere osoas spontan sau la percuie, artralgii rebele, mers chioptat Dureri abdominale, mai rar Adenopatii superficiale i profunde la 1/2 sau 2/5 dintre cazuri (uneori sunt tumorale, cu fenomene de compresie) Splin mrit n 2/3 dintre cazuri Semne generale de boal: febr, transpiraii profuze, dureri osoase, scdere n greutate Elemente paraclinice: 1. hemoleucograma: - numrul de leucocite variaz (la 17% dintre aduli pot fi > 100000 Lc/mm3) - anemia poate fi sever la debut: 5 g Hb/dl - numrul de trombocite sczut - pe frotiul de snge
Deficien funcional medie - n remisiuni durabile, sub 4-5 ani
50-69%
Gradul III
Deficien funcional accentuat prin caracterul afeciunii, prin evoluie, complicaii i rspunsul nesatisfctor la tratament
70-89%
Gradul II
Pagina 84
- anemia poate fi sever la debut: 5 g Hb/dl - numrul de trombocite sczut - pe frotiul de snge periferic sau de mduv osoas exist limfoblati n procente variate 2. mielograma - dup puncia osoas cu aspirat medular hipercelular, infiltrat cu limfoblati, dislocate seriile celulare normale 3.LCR
Deficien funcional grav - n leucemiile acute, cu complicaii grave, ireversibile
90-100%
Gradul I
Leucemia acut Elemente clinice: Deficien mieloblastic Simptomatologie: oboseal funcional fizic i psihic, scdere n accentuat greutate, febr, sngerri la n remisiuni nivelul tegumentelor i de 4-5 ani mucoaselor Sindrom hemoragipar sever i sindrom infecios sever (la 50% dintre cazuri) Hipertrofia gingival dureroas Infiltrate cutanate (noduli subcutani) de culoare violacee - nchis pe toat suprafaa corporal. Elemente paraclinice: 1. hemograma: - numrul de leucocite poate varia: - 15-20% dintre bolnavi au peste 100 OOOLc/mm3; - 10% prezint leucopenie; - Hb i Ht - sczute; - pe frotiul din sngele periferic -prezeni mieloblati sau alte tipuri de blati leucemici. 2. puncia sternal - poate fi cu mduv hipercelular, uneori hipocelular (la vrstnici), numrul de blati trebuie s fie peste 30%; 3. puncie biopsie a mduvei osoase -dac puncia sternal este "alb";
70-89%
Gradul II
Pagina 85
- pe frotiul din sngele periferic -prezeni mieloblati sau alte tipuri de blati leucemici. 2. puncia sternal - poate fi cu mduv hipercelular, uneori hipocelular (la vrstnici), numrul de blati trebuie s fie peste 30%; 3. puncie biopsie a mduvei osoase -dac puncia sternal este "alb"; 4. LDH crescut: - acid uric crescut; - ionograma sanguin pentru Na i Khiponatremie sau hipernatremie sever, hiposau hiperpotasemie. 5. evaluarea hemostazei prin determinarea timpului parial de activare a protrombinei, a timpului de protrombin, a timpului total de trombin i a fibrinogenului D-dimeri, produi de degradare ai fibrinei Leucemia limfatic cronic Elemente clinice: simptomatologie (astenie fizic i psihic, palpitaii, dispnee): adenopatie superficial; hepato-splenomegalie; semne legate de scderea imunitii umorale i de neutropenie; pneumonii cu pneumococ, meningit, alte infecii severe, infecii cu Mycobacterium Tuberculosis, cu anumii fungi (Candida, Criptoccocus), virusuri (herpes zoster, herpes simplex).
Deficien funcional grav n leucemiile tratate, cu recdere dup 3-4 ani (recdere rezistent la tratament)
90-100%
Gradul I
Stadii Stadiul 0 -exist numai lim-focitoz
Pagina 86
Elemente paraclinice: - electroforeza proteinelor: creterea fraciunii gamma; - imunograma: anormal la aproximativ 50% dintre pacienii cu niveluri mici de Ig G, Ig A, i Ig M Stadiul I - limfocitoz i adenopatie Stadiul II - leucocitoz cu limfocitoz, sple-nomegalie i/ sau hepatomegalie adenopatie Stadiul III - Limfocitoz Anemie Hepatosplenomegalie, adenopatii Stadiul IV - Limfocitoz Trombocitopenie Adenopatie Anemie Hepatospleno megalie - determinarea acidului uric din ser: valori peste 6 mg% la brbai i peste 5 mg% la femei - testul Coombs direct poate fi pozitiv la un anumit procent de bolnavi = anemie hemolitic autoimun - hemoleucograma creterea numrului de limfocite: 3 000/mm3-300 000/mm3 - biopsia medular: celulele maligne au aspect de limfocite mici, mature - caracteristic pentru LLC prezena de numeroase "umbre nucleare"
Deficien funcional uoar n LLC std. zero
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
Deficien funcional medie n LLC std. I i II
50-69%
Gradul III
Deficien funcional accentuat n LLC std. III
70-89%
Gradul II
Deficien funcional grav n LLC std. IV
90-100%
Gradul I
Boli mieloproliferative cronice Afeciunea. Forma clinic, Diagnosticul funcional stadii Leucemia granulocitar cronic (LGC) - LGC cu Ph (+) pozitiv - LGC negativ, hematologic tipic - LGC negativ, hematologic atipic - LGC a pacienilor
Deficiena funcional
Incapacitatea Capacitatea Gradul de adaptativ de munc invaliditate 20-49% Pstrat Nu se ncadreaz
Elemente clinice: Deficien - 40% dintre bolnavi nu funcional uoar prezint semne sau - n LGC cu simptome; remisi-uni de - simptomele sunt lung durat determinate de: clinice i metabolismul crescut citologice (stare subfe-bril, anorexie, pierdere n greutate, transpiraii nocturne) anemie (oboseal psihic, sindrom
Pagina 87
tineri - Leucemia cronic mielocitar Ph (-) negativ
depresiv, dispnee, palpitaii); splenomegalie important (senzaie de disconfort n jumtatea stng a abdomenului); modificrile trombocitelor (snge-rri spontane); Deficien hipervscozitate indus funcional medie de numrul mare de - n LGC cu leucocite (cefalee, evoluie lent, cu tulburri de echilibru, remisi-uni ataxie, scderea acuitii trectoare, dar auditive). repetate, splin Examenul fizic poate moderat mrit, decela: procentaj crescut - splin nepalpabil, dar de blati percutabil sau splin moderat mrit sau splin mare, dureroas; - ficat moderat mrit, de consisten elastic; - durerea sternului la percuie (iptul sternal); - echimoze la locuri de minim presiune (brae, coapse, zona poplitee); - artrita gutoas; - la examenul oftalmologie - vene dilatate. Examene paraclinice: hemoleucograma: anemie normocrom, normocitar - leucocite: 50 000/mm3400 000/mm3 - trombocite - numr variabil (normal sau sczut) - predomin neutrofilele, meta-mielocitele i mielocitele - caracteristic: creterea numrului total de bazofile - fosfataza alcalin leucocitar -sczut sau absent Deficien funcional accentuat n LGC cu numr mare de leucocite la debut, trombopenie sau trombocitoz excesiv, numr mare de bazofile, splin foarte mare, dureroas
50-69%
70-89%
Gradul II
Pagina 88
- concentraia seric a vit. B12 -crescut - puncie sternal hipercelularitate, hiperplazie a seriei granulocitare - teste citogenetice cromozom Ph 1 prezent - puncie biopsie din creasta iliac - coninutul n fibre de reticulin crete odat cu evoluia bolii Policitemia vera Elemente clinice: simptome - cefalee, ameeli, ti-nitus, astenie, insomnie, tulburri vizuale i de echilibru, prurit generalizat, dispnee de efort, crize anginoase, claudicaie intermitent: - tromboze venoase; - tromboflebite superficiale; - tromboze arteriale; - ulcere peptice; - fenomene artritice gutoase; - manifestri hemoragice (echimoze, epistaxis, HDS, sngerri severe intra- i postoperatorii); - splenomegalia "n armonic"; - hepatomegalie - la jumtate dintre pacieni. Elemente paraclinice: - hemoleucograma: Hb (18-24 g/dl), numr de eritrocite crescut, - Ht crescut (47% la femei, 52% la brbai), leucocitoz moderat (< 30 OClb/mm3), fr formul deviat, cu bazofilie medie (1-3%), trombocitoz < 1 000 000/mm3); - fosfataza alcalin
Deficien funcional uoar n faza de remisiune clinic i citologic
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
Deficien funcional medie - n faza fr remisiune, cu complicaii moderate (HTA, hemoragii sau tromboze remise), cu splenomegalie moderat, cu saturaie de oxigen normal
50-69%
Pagina 89
leucocitar -normal sau crescut; - concentraia seric a vit. B12 -crescut (> 900pg/ml); - indice de vscozitate seric crescut; - nivelul eritropoietinei plasmatice i urinare sczut (< 30U/ml); - acid uric - crescut (> Deficien 10-llmg%); funcional - puncie sternal (dac accentuat diagnosticul nu este cert - cu sechele - hiperplazia tuturor persistente prin seriilor hematopoietice, complicaii mai ales eritroid; trombotice - saturaia cu oxigen a (neurologice, sngelui arterial cardiace, hepatice) normal. sau cu N.B. Pentru diagnosticul splenomegalie clinic al Policitemiei tumoral Vera, au fost propuse urmtoarele criterii de Deficien orientare: funcional grav Majore: - PV cu - mas eritrocitar complicaii severe crescut neurologice sau - saturaie n oxigen cardiace, care normal n sngele mpiedic arterial capacitatea de - splenomegalie autoservire Minore: n absena splenomegaliei: leucocitoz i trombocitoz, - nivelul eritropoietinei < 30U/ml - fosfataza alcalin leucocitar > 100 - nivelul seric al vit. B12 > 900pg/ml. Pentru stabilirea diagnosticului sunt necesare 3 criterii majore sau 2 majore i 2 minore.
70-89% 90-100%
Pierdut n totalitate Pierdut n totalitate
Gradul II Gradul I
Pagina 90
Trombocitemia hemoragic (TH) esenial sau primar
Elemente clinice: - parestezii la nivelul degetelor - tumefacia distal a falangelor de la plant - gangrene periferice la degete - splenomegalie n fazele timpurii i, ulterior, atrofie splenic - sngerri recurente - accidente trombotice n teritoriul venos i arterial - AIT, cerebrale, coronariene - dezvoltarea unei anemii hipocrome severe (dup o perioad lung de evoluie) Elemente paraclinice: hemoleucograma: - Hb normal, mas eritrocitar normal - trombocite peste 600 000/mm3 - bazofile prezente - acidul uric - crescut - LDH - moderat crescut - timpul de sngerare prelungit - biopsie medular: biperplazie, absena fibrozei extinse, depozite normale de fier
Deficien funcional uoar - n TH aflat n faza de remisiune clinic i hematologic
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
Deficien funcional medie - n TH cu complicaii trombotice i/ sau hemoragice remise i cu remisiune citologic
50-69%
Deficien funcional accentuat - n TH cu complicaii trombotice i/sau hemoragice severe, cu sechele persistente, cu tromboci-toz peste 600 000/ mmc, rezistent la tratament
70-89%
Gradul II
Pagina 91
Mieloflbroza cu metaplazie mieloid (MMM)
Elemente clinice: Deficien 1. splenomegalie funcional medie moderat sau gigant 2. hepatomegalie nfazaproliferativ, moderat sau gigant (cu fr complicaii circulaie colateral sau cu icter sau cu ascit n cantitate moderat) 3. adenopatie (15-30% dintre cazuri) 4. semne generale de boal: anorexie, scdere n greutate pn la caexie, febr, transpiraii nocturne Elemente paraclinice: 1. hemoleucograma: Hb sczut (8-10g/ dl), Ht sczut (22-30%), reticulocite crescute (510%), leucocite: normale sau crescute (pn la 30 Deficien 000/ mm3) sau sczute funcional (2 000-4 000 mm3), accentuat trombocite sczute sau - n faza de normale, eritrocite insuficien aspect "n pictur", medular numr crescut de bazofile, formula leucocitar deviat la stnga 2. uricemia crescut 3. fosfataza alcalin leucocitar crescut sau normal sau sczut 4. radiografia osoas cretere a densitii osoase 5. biopsie medular din creasta iliac: fibre de reticulin, colagen, fibroblati cu zone mici reziduale de hematopoiez normal ANEMII
50-69%
70-89%
Gradul II
Pagina 92
Afeciunea, forme clinice, stadii Anemia feripriv
Diagnosticul funcional Elemente clinice: Simptomele sunt evidente cnd Hb scade sub 8g/dl i nu sugereaz prin ele nsele deficiena de fier. Pot aprea: - oboseal, iritabilitate, palpitaii, dispnee, cefalee, ameeli; - disfagia localizat postcricoidian; - leziuni ale cavitii bucale: stomatita angular, atrofia papilelor linguale cu variate grade de glosit; - atrofia mucoasei nazale (ozena); - modificri ale unghiilor (la pacieni cu anemie sever): unghii friabile, plate, fr luciu pn la aspectul de unghii n form de "linguri"; - pervertirea gustului; - splenomegalie. Elemente paraclinice hemoleucograma: - scderea VEM i HEM (n funcie de gradul deficienei de fier); - hematii palide, hipocrome, cu diametrul redus (microcite) sau anizocitoz sau poikilocitoz - uneori, hematii "n int"; - Hb valoare sczut; - numr absolut de reticulocite i leucocite normal; - numr de trombocite crescut iniial, apoi trombopenie. puncia biopsie medular - hiperpla-zie a seriei roii eritrocitare (n general, nu
Deficiena Incapacitatea Capacitatea Gradul de funcional adaptativ de munc invaliditate Deficien funcional uoar - forme uoare, cu Hb ntre 10-12 g%, TIBC uor crescut cu rspuns imediat i persistent la tratament corespunztor 20-49% Pstrat Nu se ncadreaz
Deficien funcional medie - forme moderate, cu Hb ntre 8-10 g%, TIBC moderat crescut cu rspuns favorabil la tratament, fr complicaii
50-69%
Gradul III
Pagina 93
- Hb valoare sczut; Deficien - numr absolut de funcional reticulocite i leucocite accentuat normal; - anemii - numr de trombocite severe cu Hb crescut iniial, apoi sub 8 g%, cu trombopenie. complicaii puncia biopsie medular (trom-boze, - hiperpla-zie a seriei roii hemoragii eritrocitare (n general, nu repetate, este util) mielodis concentraia plasmatic a plazii), forme fierului -sczut sub 50 ce necesit ug/dl transfuzii capacitatea total de frecvente legare a fierului (TIBC) crescut (> 400 ug/dl) - test util pentru diagnostic concentraia feritinei sczut sub 10 ug/dl Anemia Elemente clinice: megaloblastic - tulburri gastrointestinale (grea, vrsturi, dispepsie, constipaie); - glosita Hunter: limba roie, neted, cu un luciu sticlos, dureroas, uneori ulcerat; - uneori, stare subfebril, hiperpigmentare la nivelul minilor; - splenomegalie uoar; - tegumente palide, cu uoar tent subicteric; - prul i unghiile - friabile Elemente paraclinice: - Hb iniial este normal, scade odat cu evoluia bolii - VEM crescut - puncia medular hipercelularitate (megaloblati, metamielocite gigante) - nivelul seric al vitaminei B12 -sczut - bilirubina indirect crescut - LDH - crescut
70-89%
Gradul II
Deficien funcional uoar - forme uoare, cu Hb ntre 10-12 g%, cu rspuns imediat i persistent la tratament corespunztor Deficien funcional medie - forme moderate, cu Hb ntre 810g%, cu rspuns favorabil la tratament, fr complicaii
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
Pagina 94
metamielocite gigante) - nivelul seric al vitaminei B12 -sczut - bilirubina indirect crescut - LDH - crescut
Deficien funcional accentuat - anemii severe, cu Hb sub 8g%, cu complicaii (trom-boze, hemoragii repetate, mielodisplazii), forme ce necesit transfuzii frecvente Deficien funcional uoar - forme uoare, cu Hb ntre 10-12 g%, cu rspuns imediat i persistent la tratament corespunztor Deficien funcional medie - forme moderate, cu Hb ntre 810%, cu rspuns favorabil la tratament, fr complicaii
70-89%
Gradul II
Anemii hemolitice
Elemente clinice: - simptomatologie nespecific (astenie fizic i psihic, dispnee. palpitaii, dureri precordiale); - paloare, icter sclerotegumen-tar moderat, ulcere maleolare, deformaii osoase; - splenomegalie Elemente paraclinice: - hemoleucograma: Hb sczut, Ht sczut, numr de leucocite crescut - mielograma: mduv hiperplazic - bilirubina indirect: crescut - urobilinogenul i stercobilina - crescute - LDH - crescut - hemosiderina urinar crescut - haptoglobina seric crescut - testul Coombs direct i indirect pozitiv, n caz de anemie hemolitic autoimun
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
Pagina 95
crescut - haptoglobina seric crescut - testul Coombs direct i indirect pozitiv, n caz de anemie hemolitic autoimun
Deficien funcional accentuat anemii severe, cu Hb sub 8 g%, cu complicaii (trom-boze, hemoragii repetate, mielodisplazii), forme ce necesit transfuzii frecvente Fr deficien
70-89%
Gradul II
Se caracterizeaz prin citopenie periferic i medular cu hiposau Forme clinice: acelularitate i mduv gras. - acut cronic Pot avea aspect de: anemie eritroid pur (eritroblasto-penie), cu reticulocite mai puin de 1%; aplazie granulocitar (agranulo-citoz n care granulocitele sunt mai puin de 500/ml; aplazie megacariocitar, n care trombocitele sunt sub 20 000/ml. Complicaii: anemie, infecii, hemoragii, mielodisplazie, leucemie acut n fazele tardive ale bolii, de obicei dup remisiune, hemoglobinurie paroxistic nocturn.
Anemiile aplastice
0-19%
Pstrat
Nu se ncadreaz
Pagina 96
n formele cronice, care Deficien necesit transfuzii repetate, funcional pot aprea he-mosideroza uoar cu ciroz hepatic, DZ, n formele insuficien cardiac, uoare sau n tulburri de ritm i remisiuni conducere. totale ale acestora Deficien funcional medie n formele medii, fr tendin la evoluie, fr complicaii sau n fazele de remisiune parial Deficien funcional accentuat n formele severe, cu complicaii grave, n forme ce necesit transfuzii repetate, att n perioada activ a bolii, ct i 2 ani dup obinerea unei remisiuni Deficien funcional grav n formele severe, cu ciroz hepatic i/ sauDZ
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
90-100%
Gradul I
BOLILE SISTEMULUI LIMFOID
Pagina 97
Afeciunea. Forme clinice, stadii
Deficiena Incapacitatea Capacitatea Gradul de funcional adaptativ de munc invaliditate Deficien funcional uoar - n remisiuni complete 20-49% Pstrat Nu se ncadreaz
Boala Hodgkin Elemente clinice: - ganglioni grupai cu Cuprinde 4 consisten crescut, stadii: nedureroi - Std. I (IE) - uneori febr ondulant, = afectarea unui transpiraii profuze, prurit singur ganglion generalizat sau a unei - alteori, tuse n chinte singure structuri repetate, durere toracic, extragandispnee, osteoar-tropatia glionare hipertrofic, dureri osoase - Std. II (2E) = rezistente la analgezice, afectarea a 2 sau leziuni neurologice, mai muli sindrom de ven cav ganglioni de superioar aceeai parte a - scdere ponderal, prurit diafragmului, Localizare: cu/fr afectarea - ganglioni superficiali unui organ - ganglioni mediastinali sau visceral prin hilari, sub diafragm contiguitate - splin, ficat, pleur, - Std. III = pericard, mduv osoas afectarea ganglionilor supra-i subdiafragmatici - III S - cu afectare splenic, hilar, celiac sau ganglioni portali - III 2 - cu afectarea ganglionilor para-aortici, iliaci, mezenterici - Std. IV - cu afectarea ganglionilor sau a structurilor limfoide de ambele pri ale diafragmului, cu determinare obligatorie i Elemente paraclinice: - hemoleucogram: anemie moderat, normocrom cu sideremie sczut - numr de leucocite - uor crescut, cu deviere la stnga - eozinofilie moderat - numr de monocite crescut - limfopenie absolut (L - 1 000 limf/mm3) - trombocitoz moderat - VSH - crescut - biopsie medular, ganglionar - detectarea celulei Reed Stenberg - teste funcionale hepatice -creterea fraciunii a2 a
Deficien funcional medie - n boala Hodgkin, cu remisiune incomplet
50-69%
Gradul III
Deficien funcional accentuat - n boala Hodgkin n evoluie, n perioadele de acutizare (cel puin 6 luni de la iniierea tratamentului fazei acute), n complicaii viscerale
70-89%
Gradul II
Pagina 98
diafragmului, cu determinare obligatorie i extraganglionar (mduv osoas, ficat, plmn etc.) = afectarea unuia sau a dou organe care nu sunt limfoide: ficat, mduv osoas, pleur, pericard. Limfoamele NonHodgkiniene Prezint 4 stadii (v.b. Hodgkin)
Stenberg - teste funcionale hepatice -creterea fraciunii a2 a globulinelor (electroforeza proteinelor) - radiografie toracic / CT abdominal - creterea nivelului seric al: acidului lactic, LDH, FA, y globulinelor, proteinei C reactive, 62 microglobulinei
Deficien funcional grav - formele diseminate cu caexie neopla-zic, n care capacitatea de autoservire este pierdut
90-100%
Gradul I
Face parte din sindromul limfopro-liferativ cronic. Elemente clinice: - febr, pierdere ponderal, adeno-patii (70% dintre cazuri), splenomegalie (30%), hepatomegalie (3050%); - histologic, se recunosc LNH cu limfocite mici, cu evoluie lent de civa ani, sau cu limfoblati i evoluie agresiv - malign Elemente paraclinice: - hemoleucogram - biopsia mduvei osoase, ganglionar - radiografie toracic - CT abdominal + pelvin, cerebral - analiza citogenetic - markeri fenotipici de suprafa - imunofenotipare - PRC - LDH, FA - aciduric - 2 microglobulin - electroforeza
Deficien funcional uoar - n forme cu celule mici cu remisiune de durat crescut Deficien funcional medie - n remisiuni incomplete i de durat mai scurt, mai ales n formele cu malignitate medie i mare
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
Pagina 99
- analiza citogenetic - markeri fenotipici de suprafa - imunofenotipare - PRC - LDH, FA - aciduric - 2 microglobulin - electroforeza
Deficien funcional accentuat - n formele cu remisiuni incomplete de scurt durat, cele rapid evolutive (n special LNH cu malignitate mare), n determinri viscerale ale bolii Deficien funcional sever - n invazii medulare, hepatice, ale sistemului nervos central care mpiedic autoservirea
70-89%
Gradul II
90-100%
Gradul I
GAMOPATII MONOCLONALE Afeciunea. Forme clinice, stadii
Deficiena Incapacitatea Capacitatea funcional adaptativ de munc
Pagina 100
Mielomul Elemente clinice: multiplu - durere osoas la nivelul Stadiile bolii: coloanei vertebrale, fracturi patologice (coaste, bazin - I. Hb: 10 etc.) g%, Ca seric - insuficien renal cronic normal, - semne i simptome ale leziuni osoase anemiei - infecii recurente absente, IgG < bacteriene i virale 5 g%, IgA < - semne sistemice legate de 3g %, lanuri hipercalcemie, anorexie, uoare < vrsturi, letargie, stupoare, 4g/24h com, tulburri de ritm - II. cardiac ireversibile Intermediar - neuropatie periferic i a (ntre I-III) neuronilor vegetativi, - III. Hb < 8 macroglosie, cardio-megalie, g%, calciu diaree, sindrom de tunel seric > 12 carpian mg%/24 de - sindrom de ore hipervscozitate: tulburri - leziuni neurologice, modificri FO, osoase manifestri hemoragice i avansate insuficien cardiac - valori mari - sindrom hemoragipar (la ale 1% dintre pacieni) componentei Elemente paraclinice: M: - hemoleucograma: anemie, IgG>7g/dl trom-bocitopenie, IgA<5g/dl neutropenie lanuri - fosfataza alcalin - crescut uoare > - acid uric - crescut 12g/24h - VSH accelerat A - fr - Ig A, Ig G - migreaz ca o B - cu band groas (banda M) insuficien - mielograma - puncia renal sternal este obligatorie - procent crescut de plasmocite - electroforeza serului + imunelectroforeza
Fr deficien Deficien funcional uoar - bolnavii n std. I n remisiune dup tratament Deficien funcional medie - bolnavi n std. II cu fracturi consolidate corect, cu anemie uoar, cu afectare renal incipient Deficien funcional accentuat bolnavi n st. III, cu complicaii osoase, renale, infecioase etc. Deficien funcional grav - bolnavi cu sindrom de compresiune medular sau paralizii sau insuficien renal grav, ceea ce conduce la pierderea capacitii de autoservire
0-19% 20-49%
Pstrat Pstrat
Nu se ncadreaz Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
90-100%
Gradul I
Pagina 101
Boala Elemente clinice: Deficien Waldenstrom - astenie neobinuit, funcional pierdere n greutate, stare de medie ru general, cefalee, - n perioada tulburri de vedere, ameeli de remisiune, - paloare, uneori subicter, n forme cu elemente peteiale anemie - adenopatie generalizat moderat, cu - hepatosplenomegalie determinri moderat - neuropatie viscerale periferic reduse - surditate instalat brusc - afectare pulmonar (infiltrate izolate sau confluente, pleurezie) - malabsorbie - diaree - macroglosie - aspect hipocratic al degetelor Elemente paraclinice: hemograma: - VSH crescut - anemie normocrom sau hipocrom - numr de leucocite normal sau sczut < 4 000/mm3 - limfocitoz moderat - numr trombocite normal sau sczut puncia sternal hipocelularitate, infiltrat limfoid biopsie mduv din creasta iliac -hipocelularitate imunograma: gamopatie monoclonal de tip Ig M examen FO: hemoragii, exsudate i congestie venoas examen sumar de urin: hematurie, proteine BenceJones (n 50% dintre cazuri) posibilitatea apariiei anemiei he-molitice autoimune cu test Coombs pozitiv Deficien funcional accentuat - n forme avansate, cu sindroame he-moragice care duc la anemii pronunate, n forme complicate cu insuficien renal sau cardiac
50-69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
SINDROAME HEMORAGIPARE
A) De cauz trombocitar Afeciunea. Forme clinice, stadii
Deficiena Incapacitatea Capacitatea funcional adaptativ de munc Deficien funcional uoar - bolnavi n remisiune complet, cu trombocite mai mult de 150 000/mm3 20-49% Pstrat
Purpura Se caracterizeaz prin trombocito- trombocitopenie imun penic cauzat de anticorpii idiopatic antitrombocitari. (PTI) Elemente clinice: sngerri cutaneo-mucoase, absena splenomegaliei. Megacariocite sunt normale sau crescute n mduva osoas. La un numr de trombocite > 100 000/mm3 nu apar sngerri. ntre 30 000-50 000/mm3 apar sngerri la traume minime, iar cnd trombocitele sunt < 30 000/mm3 pot aprea sngerri cutaneo-mucoase spontane. Cnd trombocitele sunt < 10 000/mm3 apare sindromul hemoragie generalizat, cu risc crescut de hemoragii n SNC. Investigaii: hemoleucograma: - numr de trombocite - 20 000-80 000/mm3 - Hb - sczut (llg/dl-10 g/dl) - numr reticulocite - uor crescut - numr crescut de megacariocite tinere (de 4-8 ori) - examenul mduvei osoase - determinarea anticorpilor antitrombocitari
Deficien funcional medie - bolnavi cu remisiune incomplet, cu trombocite ntre 70000150 000/mm3
50-69%
Deficien funcional accentuat - bolnavi cu tablou clinic sever, cu trombocite < 50 000/mm3, cu sngerri la traume minime sau spontan
70-89%
Gradul II
B) Sindroame hemoragice produse prin deficit de factori plasmatici ai coagulrii Afeciunea, forme clinice, stadii
Deficiena funcional Deficien
Incapacitatea Capacitatea Gradul de adaptativ de munc invaliditate 20-49% Pstrat Nu se

Pagina 103
Hemofllia (A Se caracterizeaz prin

deficit de factor VIII n 85% dintre cazuri Forme clinice: hemofllia A sau de factor - uoar, cu IX, n 15% dintre cazuri factor VIII sau hemofllia B. IX ntre 5-25% Elemente clinice: - medie, cu hemoragii la traumatisme, factor VIII sau hematoame, hemartroze IX ntre 2-5% Investigaii: - sever, cu - hemoleucograma factori VIII sau - timp de sngerare IX<1% - timp de protrombin - teste specifice pentru factorul VIII i factorul IX
sau B)
funcional uoar - bolnavi cu forme uoare de boal, cu factor de coagulare < 5%, - 4-5 hemoragii in-traarticulare tratate anual Deficien funcional medie - bolnavi cu form medie de boal, cu factor de coagulare <5% - cu artropatie cronic hemofilic n cel puin o articulaie - cu cel puin 4 episoade hemoragice intraarticulare pe an documentate - sau cu minimum o articulaie int Deficien funcional accentuat - forme severe (factor < 1%), - cu artropatie cronic hemofilic cu limitare funcional a micrilor articulare de 30% n cel puin o articulaie de membru - episoade 70-89% Pierdut n totalitate 50-69%
ncadreaz
Gradul II
Pagina 104
hemoragice amenintoare de via (intracerebrale, intraabdominale, ruptur de splin etc.) - sinovectomie sau protezare articular Deficien funcional grav - forma sever cu factor <1% - hemofilici care se afl n crucior - anchiloze sau semianchiloze care necesit ajutor pentru activitile uzuale Alte - hiposau afirinogenia sindroame (evoluie benign) hemoragice prin deficit de factori plasmatici ai coagulrii: a) deficit de factor I deficit de factor - hipoprotrombinemia II (evoluie benign) b) sindrom Owren c) parahemofilia Alexander - hipoproaccelerina, evoluie n general benign - hemoragii articulare mai puin importante Deficien funcional medie 50-69% Pierdut cel Gradul III puin jumtate 90-100% Pierdut n totalitate Gradul I
Pagina 105
d) boala von Wille-brand, boala StuartPrower, deficiena Rosenthal i deficiena Hageman
- evoluie benign
Deficien funcional uoar- n situaia n care nu apar complicaii
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
e) deficiena de - n general benign, dar factor XIII pot aprea hemoragii (FSF) intracraniene grave
Deficien funcional accentuat sau grav - n situaia hemoragiilor intracraniene, n raport cu intensitatea i sechelele acestora
70-89% sau 90-100%
Pierdut n totalitate Pierdut n totalitate
Gradul I Gradul II
Boala Von Willebrand (BvW)
Reprezint deficiena ereditar a factorului von Willebrand. Acesta asigur adeziunea plachetelor la colagenul subendotelial dezgolit i transportul i stabilitatea n plasm a factorului VIII al coagulrii (VIII C). Se manifest prin evenimente hemoragice diverse: muco-cutanate n formele uoare ale bolii, hemartroze sau hematoame profunde n formele severe. Hemoragii severe apar dup traume sau intervenii chirurgicale. Diagnosticul se sprijin pe asocierea TS alungit, scderea nivelurilor factorului VIII C i a factorului von Willebrand, deficiena agregrii plachetare n prezena Ristocetinei. Investigaii: - nivelul plasmatic al factorului von Willebrand - timpul de sngerare
Deficiena funcional este determinat de frecvena i intensitatea accidentelor trombotice, de teritoriile venoase afectate de manifestrile clinice specifice, de tratamentul antico-agulant de fond ce predispune la evenimente hemoragice, de sechele induse de accidente trombotice Deficien funcional uoar - n cazuri asimpto-matice, cu modificri hematologice de mic intensitate
Pagina 106
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
- timpul de sngerare - activitatea factorului VIII
Deficien funcional uoar - n situaia unor evenimente hemoragice muco-cutanate ce survin rar i rspund prompt la tratament Deficien funcional medie - n care episoadele hemoragice survin relativ frecvent, dar rspund favorabil la tratament Deficien funcional accentuat - n hemoragii severe ce survin dup traumatisme minore, n hemartoze sau hematoame profunde
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
70-89%
Gradul II
Trombofllii ereditare (primare) sau dobndite
Tromboze unice sau recurente (venoase i/sau arteriale) sau predispoziii pentru accidente trombotice, generate de o stare latent i permanent, de hipercoagulabilitate plasmatic de cauz ereditar. Mutaiile genetice implic: - anomalii ale unor factori de coagulare (mutaia genei trombinei la poziia G 202 10 i a genei
Deficien funcional medie - cu tromboze de intensitate redus, unice sau recurente, care nu las sechele durabile
50-69%
Pagina 107
factorului V la poziia CGA 1691 - factorul V Leiden i rezistena la proteina C activat; - deficiena inhibitorilor naturali ai coagulrii (proteina C, proteina S. antitrombina III, cofactorul II al heparinei, trombomodulina); - anomalii ale lizei cheagului (disfibrinogenemia, deficiena plasmino-genului i a inhibitorului su); - hiperhomocisteinemia. Accidentele trombotice pot afecta preponderent teritorii venoase profunde (cav inferior, mezenteric, cerebral, renal, hepatic). Manifestrile clinice particulare (purpura fulminans neonatal sau necroza cutanat indus de warfarin) au fost nregistrate n deficienele PC i PS. Dup diagnostic, pacienii trebuie anticoagulai toat viaa. Investigaii: - timp de coagulare - homocisteinemia - proteina C, proteina S, AT III antitrombina III - activitatea factorului V Leiden. Status Fr complicaii (apreciate posttransplant de medicul curant) (auto- sau allotransplant)
Deficien funcional accentuat - n accidente trombotice repetate, n cele ce implic teritorii venoase profunde, n forme cu necroz cutanat
70-89%
Gradul II
Deficien funcional grav - n accidente trombotice cu sechele durabile (n special cerebrale) care mpiedic autoservirea
90-100%
Gradul I
50-69%
Pagina 108
Status postauto- sau allotransplant de celule Stem hematopoietice, n care hematopoieza post-transplant este cu defect (grefare cu defect) Status post auto- sau allotransplant de celule Stem hematopoietice, n care exist complicaii legate de regimul de condiionare
Se remarc trombocitopenie (uoarmoderat) sau leucopenie (uoar-moderat) sau anemie (uoar-moderat)
70-89%
Gradul II
Complicaiile: - Cataracta secundar corticoterapiei i/sau iradierii corporale totale. - Complicaii neurologice tardive secundare iradierii craniene, chimioterapiei intratecale sau neurotoxicitii unor medicamente. - Disfuncii endocrine secundare condiionrii (iradierii corporale totale): hipotiroidie de diverse grade, tiroidita sau neoplasmul tiroidian, insuficiena gonadal (ovarian). - Disfuncii pulmonare, cardiace, hepatice i/sau renale considerate a fi secundare procedurii (tratamentului i/sau regimului de condiionare). - Boal malign a crei apariie poate fi legat de procedura de transplantare (iradiere corporal total, deficiena imun secundar transplantrii, infecii, imunosupresia). - Hematopoieza posttransplant cu defect = bisau pancitopenie moderatsever (trombocitope-nie, leucopenie sau anemie care necesit transplant substitutiv lunar) prin
90-100%
Gradul I
Pagina 109
hipoplazie medular, din cauza unui grefon insuficient n ceea ce privete cantitatea de celule Stem coninute.
8. APARATUL MUSCULOSCHELETAL I. SECHELELE POSTTRAUMATICE Fracturi, luxaii, distrugeri ale prilor moi: - redori; - anchiloze; - pseudoartroze; - sindrom algoneurodistrofic; - amputaii; - traumatismele vertebro-medulare. REDORILE ARTICULARE Diagnosticul clinic se stabilete pe baza: - examenului clinic; - testrii articulare; - examenului radiologie. Diagnosticul pozitiv: - reducerea micrilor active i pasive (se va consulta tabelul de la sfritul capitolului); - modificarea de tonus muscular; - imaginea radiologic. Membrele superioare Gradul de invaliditate/ Observaii Se recomand schimbarea locului de munc Idem
Diagnosticul clinic
Incapacitatea adaptativ 20-25%
Capacitatea de munc Pstrat
Redoare strns de Deficien cot manipulaie uoar Redoare strns scapulo-humeral unilateral Deficien manipulaie uoar
30-40%
Pstrat
Membrele inferioare
Pagina 110
Diagnosticul clinic Redoare de glezn unilateral Redoare strns de glezn bilateral
Diagnosticul funcional Deficien funcional uoar Deficien funcional medie
Gradul de invaliditate/ Observaii Se recomand schimbarea locului de munc Gradul III Se recomand schimbarea locului de munc Gradul III Se recomand schimbarea locului de munc Gradul II
50-69%
Redoare strns de genunchi sau old unilateral Redoare strns de genunchi bilateral Redoare strns de old bilateral
50-69%
Idem
Deficien funcional accentuat Deficien funcional accentuat
70-89%
Pierdut n totalitate Idem
90-99%
Gradul I
ANCHILOZELE Termenul de anchiloz presupune abolirea total a micrilor ntr-o articulaie. Termenul de anchiloz provine din grecescul: "curbat" - deoarece n majoritatea cazurilor fixarea articulaiei se face prin angularea fragmentelor osoase care realizeaz articulaia. Termenul este parial corect, deoarece n multe cazuri asistm la anchiloze n rectitudine (n special cele realizate operator), excepie fcnd articulaia cotului. Simptomatologie: pierderea micrilor n articulaia respectiv. Examenul radiologic este edificator.
Diagnosticul clinic Anchiloza cotului
Diagnosticul funcional Deficien funcional uoar Deficien funcional uoar Deficien funcional uoar Deficien funcional medie
Gradul de invaliditate/ Observaii Se recomand schimbarea locului de munc Se recomand schimbarea locului de munc Se recomand schimbarea locului de munc Gradul III
Anchiloza umrului
30-40%
Pstrat
Anchiloz glezn unilateral Anchiloz glezn bilateral
20-30%
Pstrat
50%
Pagina 111
Anchiloz genunchi Deficien unilateral funcional medie Anchiloz old unilateral Anchiloz old cu redoare strns genunchi Anchiloz de genunchi bilateral Anchiloz old bilateral Deficien funcional medie Deficien funcional accentuat Deficien funcional grav Deficien funcional grav
50% 60% 70%
Idem Idem Pierdut n totalitate Pierdut n totalitate Pierdut n totalitate
Gradul III Gradul III Gradul II
90% 95%
Gradul I Gradul I
* n cazul anchilozelor n poziii vicioase: cot n rectitudine, old n flexum i/sau rotaie i/sau abducie/adducie, genunchi n flexum, picior equin etc, de la caz la caz, n funcie de posibilitatea realizrii mersului i ortostatismului, se poate acorda un grad de invaliditate superior. PSEUDOARTROZA Trebuie fcut distincia dintre: 1. ntrzierea n consolidare - care este o stare tranzitorie; 2. Pseudoartroza - care reprezint o stare definitiv. Se pot distinge: 1. - Pseudoartroza liber sau flotant; 2. - Pseudoartroza strns sau fibroas; 3. - Pseudoartroza fibro-sinovial (cu excesiv mobilitate a fragmentelor ce demonstreaz o organizare a esuturilor mai complex). Semne clinice: - mobilitate anormal n focarul de fractur dup terminarea tratamentului de imobilizare (dup 4-5 luni). - micarea este practic nedureroas; - mobilitatea anormal - n aproximativ toate planurile; Examenul radiologic - semnificativ: lipsa consolidrii. Membrele superioare
Pagina 112
Diagnosticul clinic
Gradul de invaliditate/ Observaii Se recomand schimbarea locului de munc Se recomand schimbarea locului de munc Gradul III
Pseudoartroz oase Deficien antebra funcional uoar Pseudoartroz humerus Deficien funcional uoar
20-49%
Pstrat
Pseudoartroz Deficien humerus (cu funcional medie scurtare peste 5 cm) Membrele inferioare
50%
Diagnosticul clinic Pseudoartroz oaselor degetelor piciorului Pseudoartroz oase gamb sau coaps (cu scurtare sub 7 cm) Pseudoartroz oase gamb sau coaps (cu scurtare peste 7 cm)
Gradul de invaliditate/ Observaii Se recomand schimbarea locului de munc Gradul III Se recomand schimbarea locului de munc Gradul II Se recomand schimbarea locului de munc
50-69%
70-89%
Pseudoartrozele beneficiaz de intervenii chirurgicale corectoare. Pn la practicarea interveniei chirurgicale sau, n cazurile inoperabile ca urmare a unor complicaii locale sau a bolilor somatice asociate, bolnavii pot fi ncadrai ntr-un grad de invaliditate. AMPUTATIILE Diagnosticul clinic complet trebuie s conin urmtoarele elemente: - cauza amputaiei; - data amputaiei; - nivelul amputaiei; - lateralitatea (dreapt, stng, bilateral); - starea bontului (cu descrierea bontului vicios atunci cnd e cazul); - situaia protezrii (protezat, neprotezat, neprotezabil) cu menionarea tipului de protez. Criterii de diagnostic funcional n cazul amputaiilor, criteriile de evaluare a deficienei (de manipulaie sau /i locomotorii) i de ncadrare n grad de invaliditate trebuie s in seama de:
1. nivelul amputaiei; 2. cauza care a condus la indicaia de amputaie; 3. starea bontului i eficiena protezrii. 1. Nivelul amputaiei: Membrele superioare
Diagnosticul clinic Lipsa prin amputaie a 23 degete (n afara policelui) Lipsa ultimelor falange de la toate degetele de la o mn Lipsa prin amputaie a 4 degete de la o mn (n afara policelui) Lipsa policelui unilateral
Diagnosticul funcional Deficien de manipulaie uoar Deficien de manipulaie uoar Deficien de manipulaie uoar Deficien de manipulaie uoar Deficien de manipulaie uoar Deficien de manipulaie uoar Deficien de manipulaie medie Deficien de manipulaie medie Deficien de manipulaie medie Deficien de manipulaie medie Deficien de manipulaie medie Deficien de manipulaie accentuat
Gradul de invaliditate/ Observaii Nu se ncadreaz. Se recomand schimbarea locului de munc Nu se ncadreaz. Se recomand schimbarea locului de munc Nu se ncadreaz. Se recomand schimbarea locului de munc Nu se ncadreaz. Se recomand schimbarea locului de munc Nu se ncadreaz. Se recomand schimbarea locului de munc Nu se ncadreaz. Se recomand schimbarea locului de munc Gradul III Gradul III Gradul III Gradul III Gradul III Gradul II Gradul II Gradul II
25%
30-40%
30%
Lipsa unui police cu metacarpianul respectiv Lipsa ultimelor falange de la toate degetele ambelor mini Lipsa policelui bilateral Lipsa a 4 degete (n afara policelui) bilateral Lipsa degetelor de la o mn Dezarticulaie radiocarpian Amputaia unilateral de antebra la diferite nivele Dezarticulaie de cot
40%
40%
50% 50% 50% 55% 60-69% 70% 70-79% 80%
Amputaia unilateral de Deficien de bra la diferite nivele manipulaie accentuat Dezarticulaie scapulohumeral Deficien de manipulaie accentuat
Pagina 114
Amputaia unui membru Deficien de superior cu reducerea manipulaie accentuat prehensiunii contralateral Lipsa tuturor degetelor de la ambele mini Amputaia unui membru superior asociat cu redori strnse ale articulaiei membrului controlateral Amputaia ambelor membre superioare (de la diferite nivele) Deficien de manipulaie grav Deficien de manipulaie grav
80-89%
Gradul II
90% 90-100%
Gradul I Gradul I
Deficien de manipulaie grav
100%
Gradul I
N.B. Pentru bolnavii cu amputaii la nivelul membrului superior drept sau pentru bolnavii stngaci cu amputaii la nivelul membrului superior stng, se vor acorda 6-12 luni de pensionare Gradul II de invaliditate, timp necesar pentru reeducarea gestualitii. Membrele inferioare
Diagnosticul clinic
Gradul de invaliditate/ Observaii Nu se ncadreaz. Se recomand schimbarea locului de munc Idem Idem Gradul III Gradul III Gradul III Gradul III
Amputaie total sau Deficien funcional parial a degetelor de la uoar unul sau de la ambele (Se vor evalua tulburrile picioare secundare.) Amputaie tip Lisfranck (tarso-metatarsian) Amputaie tip Chopart (intratarsian) Amputaie bilateral tip Lisfranck Amputaie bilateral tip Chopart Amputaie de gamb unilateral (la orice nivel) Amputaie la nivelul 1/3 prox. a coapsei (bont minim de 7 cm) unilateral Amputaie coaps (bont mai mic de 7 cm); bont greu protezabil; Deficien funcional uoar Deficien funcional uoar Deficien funcional medie Deficien funcional medie Deficien funcional medie Deficien funcional medie
35% 40% 50% 60% 50-59% 60-69%
70%
Gradul II
Pagina 115
Amputaie unilateral membrul inferior asociat cu redori i cluuri vicioase controlateral Dezarticulaie de old unilateral Amputaie bilateral a membrelor pelvine de la nivelul gambelor cu imposibilitatea realizrii ortostatismului fr crje Amputaia gambei asociat cu amputaia coapsei controlaterale Amputaia transpelvian (inter-ilio-abdominal) unilateral Lips prin amputaie a ambelor coapse Lips prin dezarticulaie a unui membru inferior asociat cu anchiloza membrului inferior controlateral Lips prin dezarticulaie a unui membru inferior asociat cu amputaia sau dezar-ticulaia unui membru superior
70-89%
Gradul II
80% 90%
Gradul II Gradul I
Deficien funcional grav Deficien funcional grav Deficien funcional grav Deficien funcional grav
90%
Gradul I
90%
Gradul I
90% 90-100%
Gradul I Gradul I
100%
Gradul I
2. Cauza care a condus la indicaia de amputaie n cazul amputaiilor de necesitate din arteriopatii, diabet zaharat, neoplasme, boli neurologice, se vor consulta i criteriile de evaluare de la capitolele aferente afeciunilor cauzale, inndu-se cont i de faptul c deficiena somatic i cea locomotorie se pot potena reciproc, accentund gradul de invaliditate. Amputaiile cauzate de boli vasculare periferice justific ncadrarea cel puin n gradul II de invaliditate, ntruct survin n stadii avansate ale bolii vasculare i sunt dificil de protezat (se vor consulta i criteriile de evaluare de la capitolul Bolile arterelor periferice). 3. Starea bontului i eficiena protezrii: Deficiena funcional n cazul amputaiei de membru inferior se apreciaz n raport cu posibilitile bolnavului de a purta proteza. Starea bontului este deosebit de important pentru a evalua ansa amputatului de a fi protezat sau nu. n cazul membrelor inferioare, pentru a putea fi eficient protezat, bontul de amputaie trebuie s ndeplineasc urmtoarele criterii: - s aib o lungime suficient;
- s aib o form ct mai regulat; - s nu prezinte proeminene osoase i s fie bine acoperit de muchi; - s fie fr exces de pri moi; - s fie nedureros, fr nevroame; - s fie acoperit cu tegumente indemne, cu cicatrici vindecate, suple, neretractile, fr plastii sensibile i friabile, fr leziuni dermatologice; - s nu prezinte tulburri circulatorii. Un bont scurt, cu cicatrici vicioase, cu calus vicios, cu nevroame hiperalgice, cu leziuni trofice, cu fistule cronice sau cu sechele complexe nu va putea fi protezat eficient, determinnd un grad mai mare de invaliditate. n cazul n care pacientul nu poate fi protezat din cauza bontului vicios, va fi ndrumat ctre o secie de ortopedie pentru refacerea bontului. Dac exist contraindicaii medicale pentru intervenia chirurgical (afeciuni grave cardio-respiratorii, renale etc), bontul neprotezabil determin o agravare a deficienei funcionale, care poate justifica ncadrarea ntr-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputaie. Cazurile cu amputaii de membre inferioare neprotezate din motive obiective, neimputabile pacientului, n funcie de imposibilitatea realizrii mersului i ortostatismului fr crje sau fotoliu rulant se pot ncadra ntr-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputaie, pn la realizarea protezrii. n cazul amputaiilor recente de membre inferioare, n funcie de imposibilitatea realizrii mersului i ortostatismului fr crje sau fotoliu rulant, deficientul poate fi ncadrat ntr-un grad de invaliditate superior celui determinat de nivelul de amputaie, pe o perioad de un an, timp necesar pentru achiziionarea protezelor (provizorii, ulterior definitive) i a altor dispozitive medicale necesare, precum i pentru reeducarea mersului cu aceste dispozitive. TRAUMATISMELE VERTEBRO-MEDULARE Traumatismele vertebro-medulare nchise i deschise ocup n tabloul general al patologiei aparatului locomotor o fraciune de aproximativ 0,7-1 %. Din punct de vedere lezional, exist dou mari grupe: 1. Leziuni rahidiene cu interesarea elementelor canalului rahidian, denumite i mielice; 2. Leziuni rahidiene fr semne neurologice sau amielice (dup Putti). Din multiplele ncercri de clasificare de utilitate practic, cert este cea a Institutului "Rizzoli" prezentat la cea de-a XXXIII-a reuniune anual a Societii Franceze de Ortopedie. Aceast clasificare mparte leziunile n trei grupe mari, iniiale: I. Fracturi de corp vertebral: a) fracturi prin compresiune care pot fi complete sau cuneiforme; b) fracturi cominutive; c) fracturi parcelare. II. Fracturi de arc posterior: a) fracturi de apofize (transverse, spinoase, articulare); b) fracturi de lame; c) fracturi de pediculi. III. Fracturi - luxaii (cu sau fr leziuni disco-ligamentare), care nu au alt cuprins dect pura noiune enunat. n faa unei rezultante posttraumatice se poate vorbi de o leziune traumatic a unui anumit segment,
urmnd a detalia aspectul anatomopatologic i aspectul clinic - urmrit n evoluia sa. Importana atingerilor medulo-radiculare reprezint un capitol dominant n patologia traumatismelor rahidiene, prezena sau absena lor traneaz net dou aspecte, dou atitudini terapeutice i ncadrri difereniate n grade de invaliditate. Consecinele lezrii medulo-rahidiene: 1. Consecina IMEDIAT: ocul spinal definit ca o stare de supresiune a tuturor activitilor spinale, avnd caracter tranzitoriu. Dureaz 1-6 sptmni. 2. Consecinele PRECOCE: sunt independente de ocul spinal, dar n direct dependen de leziunea medular. Sunt aceleai n toate segmentele medulare: - sindrom senzitiv i motor remanent; - tulburri vezicale sub form de retenie; - tulburri intestinale i anorectale; - tulburri ale funciilor genitale; - tulburri neuro-vegetative (termice, tensionale, aritmii); - tulburri trofice. 3. Consecine TARDIVE: - deficit senzitiv i motor rezidual; - tulburri metabolice i de nutriie; - tulburri viscerale; - tulburri psihice. Sistematiznd sinoptic, distingem: I. Sindrom neurologic total: tetraplegie sau paraplegie II. Sindroame neurologice pariale, ntre care distingem: Sindromul Brown-Sequard, sindromul centromedular cervical, sindromul radiculo-medular acut i sindroame neurologice particulare. III. Sindrom radicular - care cuprinde, pe lng atingerile electiv radiculare, sindromul cozii de cal. Diagnosticul clinic pozitiv se stabilete innd cont de: - examenul clinic neurologic; - examenul radiologie: - discografie; - flebografie; - arteriografie; - examenul tomografie; - examenul IRM; - electromiografiei; - examenul LCR.
Pagina 118
Diagnosticul clinic
Gradul de invaliditate/ Observaii Se recomand schimbarea locului de munc Se recomaand schimbarea locului de munc
Anchiloza unui Deficien segment de coloan funcional uoar (osteosintez posttraumatic) Anchiloza sau Deficien redori strnse pe funcional medie segmente mari (cu tulburri ventilatorii medii) Anchiloze cu deformri mari (cifoze cifoscolioze cu tulburri ventilatorii medii - accentuate) Deficien funcional accentuat
50-69%
70-80%
Gradul II
Pentru sechelele neurologice, diagnosticul funcional i capacitatea de munc se vor stabili dup criteriile pentru afeciunile neurologice. II. SECHELELE POST OA-TBC; MORB POTT TBC evolueaz ciclic n trei faze: I. Faza de nsmnare; II. Faza distructiv; III. Faza de cicatrizare i anchiloz. Diagnosticul clinic i stadiul afeciunii se stabilesc de ctre unitile teritoriale ale seciei anti TBC. Diagnosticul funcional se va aprecia n raport cu stadiul afeciunii, respectiv cu ncadrarea n grupele de dispensarizare. Toate afeciunile TBC osteoarticulare n evoluie genereaz o deficien funcional accentuat i se ncadreaz n gradul II (doi) de invaliditate, indiferent de localizarea procesului tuberculos: - TBC - OA scapulohumeral; - TBC-OA cot; - TBC - OA radiocarpian; - TBC - OA sacroiliac; - TBC - OA coxofemural; - TBC-OA genunchi; - TBC - OA tibiotarsian i intratarsian. Sechelele - anchiloze i redorile strnse - se vor evalua conform criteriilor de la capitolul Redori Anchiloze. Sechele Morb Pott Se recomand: - examen clinic; - testarea coloanei;
- probe ventilatorii; - EKG; - examen radiologic. Gradul de invaliditate/ Observaii Se recomand schimbarea locului de munc Gradul III Se recomand schimbarea locului de munc Gradul II
Diagnosticul clinic
Osteosinteza unui Deficien segment de coloan funcional uoar (2-3-4 vertebre) Osteosinteza unui segment mare (5-67 vertebre) Osteosinteza pe coloan deformat (cifoscoliotic, cu tulburri ventilatorii) Deficien funcional medie
50-69%
70-80%
III. OSTEONECROZ A ASEPTIC A CAPULUI FEMURAL Este o afeciune ce presupune alterarea pn la suprimare a circulaiei arteriale ntr-un segment al osului. Cea mai frecvent localizare este capul femural. Alte localizri: osul navicular carpian, astragalul, capul humeral i fragmente izolate de os. Criterii pentru diagnosticul clinic: - durere spontan i provocat; - redoare algic a articulaiei oldului; - mers chioptat. Examenele de laborator sunt neconcludente. Diagnosticul de certitudine: - examen radiologie; - scintigrafie osoas; - tomografie computerizat; - I.R.M.
Pagina 120
Diagnosticul clinic
Gradul de invaliditate/ Observaii Gradul III Se recomand schimbarea locului de munc Gradul III Se recomand schimbarea locului de munc Gradul II
Necroz aseptic de Deficien cap femural funcional uoar confirmat (unilateral) Necroz aseptic de Deficien cap femural funcional medie unilateral n evoluie cu distructie CF Necroz aseptic de cap femural confirmat (bilateral) n evoluie Deficien funcional accentuat
60-69%
70-89%
Idem
IV. OSTEOMIELITA. OSTEITELE FISTULIZATE Osteomielita este o boal general, cu evoluie i forme clinice difereniate. Termenul de osteomielita a fost introdus de Lannelongue, care presupunea c leziunea de nceput este infecia mduvei osului. Formele clinice pot fi: - forme acute: - forma hipertoxic; - forma septicemic; - forma piogen - cu modificri prevalent locale; - osteomielita cronic de la nceput; - osteomielita acut cronicizat. Diagnosticul se stabilete pe: - tabloul clinic: local i general; - tabloul sanguin - leucocitoz; - VSH; - nsmnare din secreia local; - examenul radiologic - care ne arat: distrucie osoas, eventual cu sechestru i osteoporoz perifocal. Gradul de invaliditate/ Observaii Gradul II
Diagnosticul clinic Osteomielit cronic fistulizat
Diagnosticul funcional Deficien global accentuat
Capacitatea de munc Pierdut n totalitate
SUPURATIILE OSOASE POSTTRAUMATICE

- osteite post-traumatice acute cronicizate; - osteite post-traumatice care evolueaz cronic de la nceput. Diagnosticul clinic: - fistule remanente unice sau multiple, cu sau fr alterarea prilor moi. - examenul radiologic - fistulografic este concludent. Gradul de invaliditate/ Observaii Gradul II
Diagnosticul clinic Supuraii osoase fistulizate
Diagnosticul funcional Deficien funcional accentuat
Capacitatea de munc Pierdut n totalitate
V. DEFORMAIILE COLOANEI VERTEBRALE Acestea sunt scolioza sau cifoscolioza de etiologie polimorf, ajuns la maturitate. Diagnosticul clinic se stabilete pe baza: - examenului clinic; - testrii mobilitii coloanei; - examenului radiologie. Diagnosticul pozitiv are n vedere examenul goniometric efectuat pe o radiografie standard.
Diagnosticul clinic
Gradul de invaliditate/ Observaii Se recomand schimbarea locului de munc
Scolioz, Deficien cifoscolioz cu grad funcional uoar de curbur sub 60 (cu tulburri ventilatorii mici) Scolioz, Deficien cifoscolioz cu grad funcional medie de curbur peste 60 (cu tulburri ventilatorii mici medii) i fr tulburri neurologice Scolioz, cifoscolioz cu grad de curbur peste 60, cu tulburri neurologice: paraparez Deficien funcional accentuat
50-69%
Pierdut cel puin pe jumtate
Gradul III Se recomand schimbarea locului de munc
70-89%
Gradul II
Pagina 122
Scolioz cu grad de curbur peste 60, cu tulburri neurologice paraplegie
90-100%
Gradul I
VI. ARTROPLASTIA DE OLD CU PROTEZ TOTAL. Complicaii Evalund favorabil rezultatele bune, medicul expert trebuie s aib n vedere i s nu subestimeze complicaiile ce pot surveni n timpul i dup executarea artroplastiei. Toate aceste elemente vor fi nregistrate pentru ca, n final, s se poat realiza o ct mai corect apreciere a deficienei funcionale. Complicaiile pot fi: intraoperatorii, secundare i tardive. I. Complicaiile intraoperatorii, legate de tehnic: 1. perforarea fundului cotilului; 2. perforarea diafizei femurale; 3. leziunea nervului sciatic sau femural. II. Complicaii secundare legate de o tehnic imperfect (neadaptat): 1. hematomul postoperator; 2. infecia postoperatorie; 3. luxaia capului protezei; 4. insuficiena muchilor fesieri i abductori n static i mers; 5. complicaii generale: tromboemboliile. III. Complicaii tardive: 1. Osificrile heterotope (dup Brooker): a) - osificri insulare n prile moi periarticular; b) - puni osoase incomplete; c) - puni osoase complete - anchiloz. 2. Decimentarea aseptic, mobilizarea (Loosening) sau osteoliza. Descris pentru prima dat de Harris (1976), aceast complicaie se manifest prin: - reapariia durerii la nivelul oldului, cu iradiere spre genunchi; - fenomene claudicative cu limitarea micrilor. Diagnosticul radiologic: - osteoliza segmentar: lizereu de radiotransparen periprotetic, progresiv; - osteoliza lacunar - cnd apare o geod metafizar sau diafizar, ce crete progresiv. 3. Fractura femurului - poate surveni n orice moment, dar mai ales dup un numr de ani. 4. Degradarea pieselor femurale survine drept consecin a "oboselii" materialului, n special a pieselor de oel n situaia decimentrii sau a unui defect de fabricaie.
Pagina 123
Diagnosticul clinic
Capacitatea de munc Pierdut cel puin pe jumtate
Gradul de invaliditate/ Observaii Gradul III Se recomand schimbarea locului de munc Gradul II
Artroplastie de old Deficien cu redoare algic funcional medie prin osificri heterotope Artroplastie de old cu decimentare (osteoliz progresiv) Artroplastie de old algic prin degradarea pieselor femurale Deficien funcional accentuat Deficien funcional accentuat
70-89%
70-89%
Gradul II
VII. MALFORMAII CONGENITALE membre toracale: - luxaie congenital a umrului; - agenezie - degete, mn, antebra; - sindactilie. membre pelvine: - displazia luxant a oldului; - coxa-vara, coxa-valga, coxa-plana; - aplazii de femur; - genu varum, genu valgus, genu recurvatum; - picior strmb congenital - varus - valgus - talus - cavus. coloan vertebral: A. de origine medular: a) siringomielie i hidromielie, b) malformaii vasculare; c) chist dermoid i epidermoid. B. de origine vertebral: a) sindrom Klippel-Feil; b) sindrom de coast cervical; c) sacralizarea vertebrei L5; d) angiom vertebral. C. mixte: a) spina bifida. Diagnosticul funcional se va stabili n raport cu tulburrile funcionale - anchiloze, redori, scurtri, membre balane, tulburri neurologice.
Pagina 124
TABEL cu micrile, poziiile fiziologice i poziiile funcionale n anchiloze i redori strnse ale principalelor articulaii Poziia funcional n anchiloze i redori strnse 0-30 0-10 0-15 0-15 0-20 0-20 0-15 0-15 0-15 0-15 0-20 0-20 0-15 0-10 0-20 0-0 0-10 0-10 90-125 0-45 0-45 0-40 0-30 0-20 0-15 00-45 0-10 0-10 0-10 35-35 -
Denumirea articulaiei Coloana cervical
Amplitudinea fiziologic Flex. = 0-60 Ext. = 0-50 ncl. lat. stg. = 0-40 Inel. lat. dr. = 0-40 Rotaie stg. = 0-60 Rotaie dr. = 0-60
Deficien medie. Mobilitate de: 30 25 15 15 20 20 15 15 15 15 20 20 70 0 40 30 0 0 45 45 45 40 30 40 10 2 cm 30 30 -
Coloana dorso-lombar Flex. = 0-95 Ext. = 0-35 ncl. lat. stg. = 0-40 ncl. lat. dr. = 0-40 Rotaie stg. = 0 60 Rotaie dr. = 0-60 Scapulo-humeral Anteduc. = 0-170 Retroduc. = 0-35 Abd. = 0-85 Add. = 0-45 Rotaie int. = 0-90 Rotaie ext. = 0-90 Flex. = 0-140 Pron. = 0-90 Supin. = 0-90 Flex. = 0-85 Ext. = 0-85 nclin, uln. = 0-40 nclin, rad. = 0-20 Flex. = 0-90 Ext. = 0-0 Abd. = 0-60 Opoziie = 0 cm Flex. = 0-90 Ext. = 0-0 Flex. = 0-90 Ext. = 0-0
Cot
Mn (pumn)
Police Metacarpofalangiana
Interfalangiana 1 Index Mediu Inelar Auricular Metacarpofalangiana Interfalangiana 1
Flex. = 0-90 Ext. =0-0
30 -
35-35 -
Pagina 125
Interfalangiana 2 Coxofemural
Flex. = 0-90 Ext. = 0-0 Flex. = 0-130 Ext. = 0-25 Abd. = 0-45 Add. = 0-30 Rotaie int. = 0-40 Rotaie ext. = 0-60 Flex. = 0-145 Flex. plantar = 0-50 Flex. dorsal = 0-20 Abd. = 0-25 Add. = 0-45
30 45 15 45 15 10 15 10
0-45 0-15 0-5 0-10 0-5 0-5 0-5 0-10 0-0 0-5 0-10 0-10
Genunchi Glezn
9. CRITERII PENTRU DIAGNOSTICUL CLINIC, DIAGNOSTICUL FUNCIONAL I AL CAPACITII DE MUNC N BOLILE REUMATISMALE Bolile reumatismale fac parte din clasa a XIII-a din cele 21 de clase mari de boli, conform Clasificaiei Statistice Internaionale a Maladiilor i Problemelor conexe de Sntate (C.I.M. n romn i francez, ICD n englez). Clasa a XIII-a, conform C.I.M., este clasa din care fac parte: Bolile sistemului osteo-articular al muchilor i ale sistemului conjunctiv. Principalele boli invalidante: I. Poliartrita reumatoid II. Spondilartritele seronegative: 1. Spondilartrita anchilozant. 2. Artritele reactive (Sindromul Reiter-Fiessinger-Leroy). 3. Artropatia psoriazic. 4. Spondilartritele enteropatice din Colita ulceroas, Boala Crohn. 5. Boala Whiple. III. Lupusul eritematos sistemic IV. Sclerodermia sistemic V. Polimiozitele i dermatomiozita VI. Vasculitele. Poliarterita nodoas i alte vasculite: Angeita alergic i granulomatoas (Boala Churg-Strauss), Boala Kawasaky, Arterita Takayasu, Granulomatoza Wegener, Boala Behcet VII. Boala mixt a esutului conjunctiv VIII. Sindromul Sjogren IX. Artritele microcristaline i dismetabolice: 1. Guta. 2. Condrocarcinoza (Pseudoguta). 3. Alte artropatii microcristaline. X. Bolile articulare degenerative: 1. Coxartroza. 2. Gonartroza.
3. Artrozele piciorului. 4. Artrozele minii. 5. Spondiloza cervical i lombar. 6. Spondiloza hiperostozant. XI. Bolile reumatismale abarticulare 1. Bolile reumatismale abarticulare difuze: a) Fibromialgia (fibrozita); b) Sindromul durerii miofasciale. 2. Bolile reumatismale abarticulare localizate: a) Periartrita scapulo-humeral (umr blocat, pseudoparalitic); b) Periartrita coxofemural; c) Distrofia simpatic reflex; d) Boala Dupuytren; e) Boala Ledderhose. I. POLIARTRITAREUMATOID (P.R.) SAU ARTRITA REUMATOID - COD DE BOAL 628, DUP C.I.M. Diagnosticul de Poliartrit reumatoid se susine pe criteriile ACR (revizuite n 1987), dup Arnett i colaboratorii. Investigaiile de laborator necesare pentru susinerea diagnosticului de PR i pentru urmrirea evoluiei bolii sunt: VSH, Proteina C reactiv (cantitativ), factorii reumatoizi, anticorpii antipeptid ciclic citrulinat (AC anti CCP); Examenul radiologic standard; Ecografia articular; Rezonana magnetic nuclear (de rezerv); Scintigrafia osteo-articular (de rezerv, numai n cazuri selecionate). Aprecierea capacitii funcionale a bolnavilor cu PR depinde de activitatea inflamatorie a bolii i de alterrile structurale osteo-articulare. Exist deci o incapacitate cauzat de inflamaie (potenial reversibil) i alta determinat de alterrile structurale consecutive (frecvent definitiv). Gradul de activitate al PR poate fi evaluat printr-o serie de parametri clinici sau biologici: numr de articulaii dureroase i tumefiate, redoare matinal, evaluare global a activitii bolii (VAS medic i pacient), niveluri reactani de faz acut (VSH, CRP cantitativ), indici compozii validai (DAS 28), factori prognostici (niveluri Ac anti CCP i niveluri serice factori reumatoizi). Diagnosticul stadiului alterrii structurale se bazeaz pe scorul radiografie Sharp (n varianta modificat de Van der Heijde sau de Genant), al eroziunilor juxtaarticulare i de ngustare a spaiului articular i poate fi sumarizat pe baza criteriilor unanim acceptate, propuse de Steinbrocker, care prezint corelaie cu deficitul funcional.
Diagnosticul clinic
Incapacitatea adaptativ
Capacitatea de munc
Pagina 127
Poliartrit reumatoid precoce sau artrita nediferentiat
Fr deficien funcional
0-19%
Pstrat
Nu se ncadreaz
Poliartrit Deficien reumatoid la funcional uoar debut (dup criteriile Steinbroker) Clasa funcional 1 - capacitate funcional complet, cu posibilitatea de a exercita normal profesia Poliartrit Deficien reumatoid st. I funcional medie (dup criteriile Steinbroker) = moderat activ Clasa funcional 2 = capacitate funcional normal, cu excepia handicapului durerii i redorii la una sau mai multe articulaii I. Poliartrit reumatoid st. II (dup criteriile Steinbrocker) = moderat activ Clasa funcional 2 - capacitate funcional redus, prezentnd handicapul durerii i redorii la una sau mai multe articulaii Deficien funcional accentuat
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
70-79%
Gradul II
Pagina 128
II. Poliartrit reumatoid st. II/III = moderat activ Clasa funcional 2 - capacitate funcional redus, cu afectarea semnificativ a mobilitii articulare, reducerea capacitii de deplasare i/sau a gesticii uzuale
80-89%
Gradul II
I. Poliartrit Deficien reumatoid st. III funcional grav (sever) dup criteriile Steinbroker Clasa funcional 3 = capacitate funcional mult limitat, permind bolnavului numai o mic parte din ocupaiile casnice i de autoservire II. Poliartrit Deficien reumatoid st. IV funcional grav (dup criteriile lui Steinbroker) Clasa funcional 4 = infirmitate important; bolnav imobilizat la pat sau fotoliu; se deplaseaz cu foarte mare dificultate, nu se poate ocupa de propria ngrijire sau o face cu mare dificultate
90-95%
Capacitatea de Gradul I munc i Necesit ngrijire i autoservire pierdut supraveghere din n totalitate partea altei persoane
90-95%
II. SPONDILARTRITELE SERONEGATIVE: II. 1. Spondilita anchilozant (S.A.) - cod de boal 469, dup C.I.M. Diagnostic cert de spondilita anchilozant se stabilete conform criteriilor New York (1984), modificate:
a. durere lombar joas i redoare matinal de peste 3 luni care se amelioreaz n condiii de efort i nu dispare n repaus; b. limitarea micrii coloanei lombare n plan sagital i frontal; c. limitarea expansiunii cutiei toracice; d.l. sacroilita unilateral grad 3-4; d.2. sacroilita bilateral grad 2-4. Diagnosticul cert de spondilita anchilozant presupune prezena criteriului imagistic (radiologic sau RMN) asociat cel puin unui criteriu clinic. Explorrile de laborator necesare pentru susinerea diagnosticul de SA: Investigaii biologice: - VSH; proteina C reactiv (cantitativ); antigenul HLAB 27 este prezent la 80-90 % dintre bolnavi, dar nu este obligatoriu pentru diagnostic, care poate fi pus i n absena acestuia. Examenul radiologic standard. Rezonan magnetic nuclear. Tomografia computerizat axial (de rezerv, numai n cazuri selecionate). Scintigrafia osteoarticular (de rezerv, numai n cazuri selecionate ). Necesit evaluare conform criteriilor ASAS, inclusiv BASDAI. VERSIUNEA ROMNEASC A INDEXULUI BASDAI (BATH ANKYLOSING SPONDYLITIS DISEASE ACTIVITY INDEX) V rugm s marcai cu un X pe urmtoarele scale (0-1 Ocm). Dac simptomele dvs. (durere, oboseal) au avut variaii, marcai numrul care indic media severitii acestora. Cum au fost n ultima sptmn? 1. Care a fost gradul oboselii pe care ai resimit-o?
0 absent
10 Foarte sever
2. Cum ai descrie durerea de coloan cervical, toracal sau lombar?
0 absent
10 Foarte sever
3. Cum au fost, per ansamblu, durerile i tumefaciile pe care le-ai avut la nivelul articulaiilor periferice?
0 absent
10 Foarte sever
Pagina 130
4. Cum ai resimit durerea la atingere sau presiune la nivelul zonelor dureroase (entezelor)?
0 absent
10 Foarte sever
5. Cum ai resimit redoarea (nepeneala) de diminea, dup ce v trezeai?
0 absent
10 Foarte sever
6. Ct timp apreciai c dureaz redoarea (nepeneala), dimineaa?
0 0 ore Diagnosticul clinic Spondilartrit anchilozant la debut n faza de sacroileit gradul I sau II
5 1 or
10 2 ore sau peste
Diagnosticul funcional Fr deficien funcional
I. Spondilartrit Deficien anchilozant form funcional uoar central n faza de sacroileit gradul III - IV II. Spondilartrit Deficien anchilozant form funcional uoar central cu prinderea articulaiei sacroiliace gradul IV + coloan dorsolombar I. Spondilartrit anchilozant form central cu prinderea coloanei cervico-dorsolombare Deficien funcional medie
20-39%
Pstrat
Nu se ncadreaz
40-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
Pagina 131
II. Spondilartrit anchilozant form periferic la debut I. Spondilit anchilozant form central cu prinderea coloanei cervico-dorsolombare i fixarea coloanei cervicale n flexie n mod ireversibil II. Spondilit anchilozant form central cu prinderea coloanei cervicale i a centurilor scapulohumerale sau coxofemurale unisau bilateral III. Spondilit anchilozant form periferic cu prinderea articulaiilor periferice mari coxofemurale, genunchi, coate, pumni
60-69%
Gradul III
70-79%
Gradul II
80-85%
Gradul II
85-89%
Gradul II
I. Spondilit Deficien anchilozant form funcional grav central cu prinderea coloanei cervicale i a centurilor scapulohumerale i coxofemurale bilateral cu tendine la anchiloze n poziii vicioase
90-94%
Pagina 132
II. Spondilit anchilozant forme periferice severe cu anchiloze multiple (genunchi n flexie; anchiloz tibiotarsian n equin etc.)
95%
III. Spondilit Deficien anchilozant forme funcional grav mixte (centrale i periferice) cuprinderea coloanei cervicale, a centurilor scapulo-humerale i pelvine i a articulaiilor periferice mari
96-100%
II.2. Artritele reactive (AR) sau Sindrom Reiter - Fiessinger -Leroy - (RFL) - cod de boal 647, dup C.I.M. Criteriile pentru diagnosticul clinic al sindromului RFL sunt criteriile clinice i semnele radiologice: Investigaii de laborator: - VSH; hemoleucogram; proteina C reactiv; anticorpii specifici n funcie de germenul incriminat n declanarea bolii; examenul lichidului sinovial (numai n cazuri selecionate); Examen radiologie. R.M.N. (de rezerv, numai n cazuri selecionate). Scintigrama osoas; (de rezerv, numai n cazuri selecionate). Examen bacteriologic: urocultur, coprocultur (pot fi negative dac nu sunt surprinse la declanarea bolii).
Pagina 133
Diagnosticul clinic AR sau sindrom RFL incomplet n faza incipient de oligoartrit subacut
AR cu sindrom Deficien RFL la debut, n funcional uoar faza de artrit incipient la una sau dou articulaii, sau asociat cu sacroileit unilateral AR cu sindrom Deficien RFL n forme funcional medie constituite dup o perioad de evoluie cu 2-3 pusee acute de oligo-artrite n cursul unui an AR sau sindrom RFL n formele cronice, dup o evoluie de aproximativ 5 ani, cu 3-4 pusee acute pe an, care evolueaz spre SA. n form mixt central i periferic Deficien funcional accentuat
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
II.3. Artropatia psoriazic (AP) - cod de boal 647, dup C.I.M. Diagnosticul de artropatie psoriazic se susine pe criterii clinice i radiologice. Criteriile de clasificare cele mai cunoscute i rspndite sunt cele ale lui Moli i Wright*: 1 - afectare interfalangian distal (specific artropatiei psoriazice) 2 - artrita mutilant (specific artropatiei psoriazice) 3 - poliartrita simetric, asemntoare clinic cu PR, dar cu FR absent (des ntlnit) 4 - oligoartrita asimetric sau monoartrita (cel mai des ntlnit) 5 - afectare axial ca element caracteristic predominant. Psoriazisul cutanat sau/i unghial este frecvent prezent, dar exist cazuri n care manifestrile cutanate apar dup instalarea artritelor. Investigaii de laborator:
- hemoleucogram; VSH; PCR (cantitativ ), acidul uric; factorul reumatoid; Examen radiologic (difereniat pentru afectarea periferic sau axial); Rezonan magnetic nuclear (n cazuri selecionate). Diagnosticul funcional Fr deficien funcional Incapacitatea adaptativ 0-19% Capacitatea de munc Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz
Diagnosticul clinic Artrita psoriazic n observaie cu forme uoare de psoriazis
Artrit psoriazic n Deficien form de oligoartrita funcional uoar asimetric la debut, cu afectarea articulaiilor mici (articulaiile IF distale de mn sau picior + forme cutanate uoare de psoriazis Artrit psoriazic n Deficien form de oligoartrita funcional medie asimetric, cu afectarea unei singure articulaii mari sau a 2-3 articulaii mici, asociate cu leziuni cutanate de psoriazis Artropatie psoriazic n forma de spondilitpsoriazic: afectare axial cu prinderea coloanei CDL, asociat cu tendin la anchiloze i deformarea minii (mn "n ghear") Deficien funcional accentuat
20-49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
50-69%
Gradul III
70-89%
Gradul II
II.4. Spondilartritele enteropatice din colita ulceroas; boala Crohn - cod de boal 647, dup C.I.M. II. 5. Maladia Whipple (B. W.) - cod de boal 647, dup C.I.M. sau lipodistrofia intestinal
Pagina 135
Diagnosticul clinic Artritele enteropatice sau Spondilitele enteropatice sunt artrite ce nsoesc colita ulceroas, boala Crohn i bypass-ul ileal
Diagnosticul funcional Deficiena funcional este determinat de boala de baz afectarea articular este o modalitate de debut a bolii digestive cu muli ani nainte de apariia semnelor digestive.
Incapacitatea adaptativ
Capacitatea de munc
Maladia Whipple Deficiena n forme de artrite funcional este acute migratoare determinat de sau fugace, cu boala de baz durat mai mic de afectarea articular este o modalitate de o sptmn, cu vindecare fr debut a bolii sechele digestive cu muli ani nainte de apariia semnelor digestive. Maladia Whipple vezi criteriile de n forme de dignostic pentru SA sacroileit asociat cu HLA B27 pozitiv = spondilitele din bolile intestinale inflamatorii III. LUPUSUL ERITEMATOS SISTEMIC (LES) - cod de boal 641, dup C.I.M. Diagnosticul se susine pe criteriile ARA. Investigaii de laborator utile: - hemoleucogram; VSH; proteina C reactiv (cantitativ); complement seric (C3, C4), autoanticorpi: Ac antinucleari, anti ADNdc, anticorpi antifosfolipidici, celule lupice; factor reumatoid; teste de coagulare (funcie de forma de manifestare). Biopsie renal (numai n formele cu afectare renal sever).
Pagina 136
Diagnosticul clinic LES n observaie
Diagnosticul funcional Deficien funcional uoar
Incapacitatea adaptativ 20-39% 40-49%
Capacitatea de munc Pstrat Pstrat
Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz Nu se ncadreaz
LES indus Deficien medicamentos la funcional uoar debut (O serie de medicamente sunt implicate n apariia unui sindrom lupuslike) LES sistemic latent (incomplet) la debut I. LES clasic diagnosticat dup criteriile ARA, n faza cronic II. LES n faza acut (puseu) Deficien funcional medie Deficien funcional accentuat Deficien funcional accentuat
50-69%
Gradul III
70-79%
Gradul II
80-89%
Gradul II
LES n puseu acut Deficien cu alterarea strii funcional grav generale LES cu afectare de organ (ex: cardiac, renal, neurologic etc.) grav
90-100%
Capacitate de Gradul I munc i Necesit ngrijire autoservire pierdute sau supraveghere n totalitate din partea altei persoane
IV. SCLERODERMIA SISTEMIC (SS) - COD DE BOAL 642, DUP C.I.M. Diagnosticul se susine pe semne clinice, radiologice i biologice. Investigaii de laborator utile: - hemoleucogram; VSH; proteina C reactiv (cantitativ), factor reumatoid; anticorpi antinucleari, anticorpi anti-Scl70, anticentromer i anti-Ro; Examen radiologic (rg. osteo-articulare, rx. pulmonar, digestiv); Capilaroscopie; Biopsie cutanat (n cazuri selecionate); Probe funcionale respiratorii.
Pagina 137
Diagnosticul clinic SS n observaie, n faza de sindrom Raynaud, fr manifestri cutanate, articulare sau ale altor organe I. SS la debut n form cutanat limitat, cu sindrom Raynaud i afectare cutanat II. SS n form cutanat difuz la debut, cu prezena sindromului Raynaud i cu afectarea cutanat a membrelor, feei i trunchiului, fr afectare pulmonar, renal I. SS form cutanat difuz, cu afectarea cutanat a membrelor i a feei, cu afectare pulmonar II. SS n form cutanat difuz, cu afectare cutanat a membrelor i a feei, a trunchiului, cu afectare pulmonar i renal SS n form cutanat difuz, cu afectare cutanat a membrelor, feei i trunchiului, cu manifestri respiratorii grave, manifestri cardiace i renale
Diagnosticul funcional Deficien funcional uoar
Capacitatea de munc Pstrat. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
50-59%
Pierdut cel puin jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate Idem
60-69%
70-79 %
Pierdut n totalitate; se ncadreaz n gradul II de invaliditate
80-89%
Idem
90-100%
Pierderea total a capacitii de munc i de autoservire. Necesit ngrijire sau supraveghere din partea altei persoane
V. POLIMIOZITA SAU DERMATOMIOZITA - cod de boal 642, dup C.I.M. Diagnosticul se susine pe criterii clinice, examene de laborator i biopsie muscular. Investigaii de laborator: - hemoleucogram cu formul; VSH; proteina C reactiv; aldolaza, transaminaze, creatinkinaza; mioglobina;
EMG; Biopsia muscular (n cazuri selecionate). Incapacitatea adaptativ 20-49%
Diagnosticul clinic PM/DM n observaie
Capacitatea de munc Pstrat. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate Pierdut cel puin jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate Pierdut n totalitate; se ncadreaz n gradul II de invaliditate Idem
PM/DM n forma idiopatic a adultului la debut I. PM/DM n forme cronice cu atrofii musculare la membre II. PM/DM cronic ulcerativ cu ulceraii gastrointestinale i cutanate I. PM/DM idiopatic n faza acut i subacut, cu atrofia maselor musculare, afectarea muchilor striai ai hipofaringelui i esofagului superior i fenomene respiratorii II. PM/DM asociat cu cancer, cu deficien muscular grav
50-69%
70-79%
80-89%
90-100%
VI. VASCULITELE VI. 1. Poliarterita nodoas sau periarterita nodoas (PAN) - cod de boal 640, dup C.I.M. Diagnosticul se susine pe semne clinice i examene de laborator. Investigaii de laborator utile: - VSH; hemoleucogram; - Biopsie (n cazuri selecionate).
Pagina 139
Diagnosticul clinic PAN n observaie prezena manifestrilor cutanate, musculoarticulare i HTA oscilant, fr manifestri renale, cardiace sau neurologice PAN cu manifestri renale, neurologice, cardiace PAN n faza de insuficien renal, cardiac, decompensat sau cu afectarea sistemului nervos central
Diagnosticul funcional Deficien funcional medie
Capacitatea de munc Pierdut cel puin jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate
70-89%
Pierdut n totalitate; se ncadreaz n gradul II de invaliditate Pierderea total a capacitii de munc i de autoservire. Necesit ngrijire sau supraveghere din partea altei persoane.
90-100%
VI.2. Angeita alergic i granulomatoas (Boala Churg - Strauss). Criterii pentru diagnosticul angeitei alergice i granulomatoase (Boala Churg-Strauss) - criteriile A.C.R. - (Colegiul American de Reumatologie). Investigaii de laborator: - VSH; dozarea IgE; Examen radiologic i probe funcionale ventilatorii. Incapacitatea adaptativ 50-69%
Diagnosticul clinic Angeita alergic i granulomatoas n faza prodromal Angeita alergic i granulomatoas n faza sistemic manifest
Capacitatea de munc Pierdut cel puin jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate Pierdut n totalitate; se ncadreaz n gradul II de invaliditate
70-89%
Pagina 140
Angeita alergic i granulomatoas sistemic, cu manifestri grave cardiace mergnd pn la insuficien cardiac decompensat, stare general alterat, febr prelungit, scdere ponderal marcat
90-100%
VI.3. Granulomatoza Wegener Criterii clinice pentru diagnosticul clinic: semnele i simptomele dominante sunt cele ale afectrii tractului respirator superior i inferior, a rinichiului, sistemului nervos central sau periferic. Investigaii de laborator: - dozarea anticorpilor C-ANCA; hemoleucogram; VSH; Biopsie tegumentar, de mucoas, renal sau muscular a zonelor afectate (n cazuri selecionate). Incapacitatea adaptativ 50-69%
Diagnosticul clinic Granulomatoza Wegener n observaie (n faz evolutiv, cu pierderea vederii i cu afectarea sistemului nervos central) Granulomatoza Wegener, cu manifestri clinice multiple, n faze acute Granulomatoza Wegener n faz evolutiv, cu pierderea vederii i cu afectarea sistemului nervos central
70-89%
Pierdut n totalitate; se ncadreaz n gradul II de invaliditate Pierderea total a capacitii de munc i de autoservire. Necesit ngrijire sau supraveghere din partea altei persoane
90-100%
VI.4. Arterita Takayasu Criterii pentru diagnosticul clinic (dup criteriile A.C.R. - Colegiul American de Reumatologie): Investigaii de laborator: - hemoleucogram; VSH; imunoglobuline. Arteriografie; angio-RMN.
Diagnosticul clinic Arterita Takayasu n faza preocluziv
Capacitatea de munc Pierdut cel puin jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate Pierdut n totalitate; se ncadreaz n gradul II de invaliditate Pierderea total a capacitii de munc i de autoservire. Necesit ngrijire sau supraveghere din partea altei persoane
Arterita Takayasu n faza ocluziv Arterita Takayasu cu modificri cardiace severe: insuficien cardiac decompensat; HTA cu valori ridicate; palpitaii, dispnee de repaus
70-89%
90-100%
VI. 5. Sindromul Behcet (SB) - cod de boal 642, dup C.I.M. Criterii majore (obligatorii) - ulceraii orale recurente (observate de medic/pacient, de minimum 3 ori n 12 luni). Criterii minore: 1) ulceraii genitale recurente (observate de medic/pacient) 2) leziuni oculare (uveit ant/post, vasculit retiniana, dg. de oftalmolog) 3) leziuni cutanate 4) test patergie pozitiv. Diagnostic: 1 criteriu major + 2 criterii minore Investigaii de laborator: - hemoleucogram; Ig A; crioglobuline.
Pagina 142
Diagnosticul clinic Sindrom Behcet la debut, cu leziuni cutaneo-mucoase Sindrom Behcet n faza acut, cu afectare ocular bilateral sau afectare nervoas Sindrom Behcet n faza de afectare ocular, ce determin orbirea prin nevrita nervului optic sau corioretinit (vezi criteriile af. oftalmologice) sau SB cu manifestri nervoase sau SB cu leziuni vasculare arteriale
70-89%
90-100%
VII. BOALA MIXT A ESUTULUI CONJUNCTIV (BMTC) - cod de boal 642, dup C.I.M. Diagnosticul pozitiv n BMTC se susine pe asocierea criteriului serologic i a criteriilor clinice. Investigaii de laborator: - dozarea autoanticorpilor anti-U1 - RNP; hemoleucogram; complement seric; factor reumatoid. biopsie cutanat i muscular (n cazuri selecionate), capilaroscopie. Incapacitatea adaptativ 50-69%
Diagnosticul clinic BMTC n observaie, n care predomin manifestrile cutaneomucoase de tip fenomen Raynaud, asociat cu unele manifestri articulare de tip artrite BMTC n perioada activ, cu manifestri musculare, pulmonare i cardiace
Capacitatea de munc Pierdut cel puin jumtate; se ncadreaz n gradul III (trei) de invaliditate
70-89%
Pierdut n totalitate; se ncadreaz n gradul II (doi) de invaliditate
Pagina 143
Este n funcie de gradul afectrii organice (viscerale), asemntor celei observate n LES (cu apariie mai rar dect n acesta)
90-100%
VIII. SINDROMUL SJOGREN (SS) Diagnosticul sindromului Sjogren se susine pe criterii clinice i pe examenul biologic. Investigaii de laborator: - VSH; hemoleucogram; electroforez; factor reumatoid; anticorpi antinucleari; crioglobuline; dozarea anticorpilor anti SS-A(Ro) i anti SS-B(La); anti SS-C. Manifestrile respiratorii, gastrointestinale, cutanate, endocrine, neurologice, articulare, musculare, hematologice i renale dau invaliditi ca n S.
Diagnosticul clinic SS cu manifestri oculare i la nivelul glandelor salivare, la debut SS primar sau secundar cu manifestri respiratorii SS primar sau secundar cu manifestri gastrointestinale, renale, neurologice, musculare i articulare
70-89%
90-100%
IX. ARTRITELE MICROCRISTALINE I DISMETABOLICE IX. 1. Guta - cod de boal 630 dup, C.I.M. Criterii pentru diagnosticul gutei (Criterii ARA, 1975): Investigaii de laborator: - VSH; acid uric; hemoleucogram; lipide sanguine, glicemie etc; Examen lichid sinovial; Examen radiologie.
Pagina 144
Diagnosticul clinic Guta se manifest clinic sub forma atacului acut de artrit Guta cronic tofacee
Capacitatea de munc Pstrat. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate Pierdut cel puin jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate Pierdut n totalitate; se ncadreaz n gradul II de invaliditate Idem
50-69%
I. Guta n faza cronic, poliarticular II. Guta sub form pseudoflegmonoas (mimnd o inflamaie supurativ) III: Guta cronic poliarticular tofacee asociat cu diabetul zaharat, HTA, psoriazisul, nefropatie gutoas Guta cronic poliarticular cu anchiloz osoas, aanumita artrit gutoas anchilozant la nivelul membrelor toracice i pelvine
70-79%
80-85 %
85-89 %
Idem
90-100%
IX. 2. Condrocalcinoza (pseudo-guta) - cod de boal 630, dup C.I.M. Diagnosticul se susine pe: Investigaii de laborator; Examen lichid sinovial; Examen radiologie.
Pagina 145
Diagnosticul clinic Condrocalcinoza n forma asimptomatic (dg. radiologie) Condrocalcinoza n forma pseudo-gutoas cu afectare monoarticular I. Condrocalcinoza cu localizare la nivelul discurilor intervertebrale II. Condrocalcinoza de tip pseudo-reumatoid (cu afectare poliarticular
20-49%
Pstrat. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate. Pierdut cel puin pe jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate Idem
50-59%
60-69%
III. Condrocalcinoza de Deficien funcional tip pseudoartrozic medie IV. Condrocalcinoza de tipuri combinate Deficien funcional medie
Idem Idem
IX. 3. ALTE ARTROPATII: Artropatia cu cristale de hidroxiapatit Investigaii de laborator: - VSH. Examen radiologie. Incapacitatea adaptativ 0-19%
Diagnosticul clinic Calcificri periarticulare ale umrului Calcificri ale rahisului coloanei lombare Calcificrile tendoanelor muchiului fesier
X. BOLI ARTICULARE DEGENERATIVE X.l. Coxartroza - cod de boal 633, dup C.I.M. Diagnosticul se susine pe criterii clinice i radiologice, cu absena modificrilor biologice: Examenul radiologie; Testare articular (bilan articular); R.M.N.;
TC. Incapacitatea adaptativ 0-19%
Diagnosticul clinic Coxartroze secundare polare superioare sau inferioare unilaterale. Diagnosticul coxartrozei este numai radiologie. Coxartroze primare, secundare sau post malformaii protuzive unilaterale (coxa profunda de Gradul 1,2,3) Coxartroze primare sau secundare unilaterale post malformaii congenitale coxofemurale Coxartroze primare sau secundare bilaterale post malformaii congenitale coxofemurale
20-49%
Pstrat
50-69%
Pierdut cel puin pe jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate
70-79%
X.1.1. Coxartroze operate Tehnicile operatorii folosite n prezent pentru coxartrozele primare sau secundare sunt: - osteotomiile; - artroplastiile. n prezent sunt folosite: - artroplastia cu endoprotez cefalic; - artroplastia total a oldului.
Pagina 147
Diagnosticul clinic Coxartroze primare sau secundare unilaterale operate recent (osteotomii i artroplastii cu protez total cimentat i necimentat) Coxartroze primare sau secundare unilaterale operate recent i complicate prin tehnicile operatorii: a) perforarea fundului cotitului cu protuzia secundar sau luxaia cupei; c) leziunea nervului sciatic sau femural; d) infeciile postoperatorii. Complicaiile tardive ale protezei totale de old: a) decimentarea aseptic - osteoliza; b) fractura femurului localizat n 1/3 distal a tijei protezei sau la vrful su; c) degradarea pieselor femurale. Coxartroze primare sau secundare bilaterale operate i complicate prin tehnicile operatorii sau complicaii tardive ale protezei totale de old
60-69 %
Idem
70-89%
X.2. Gonartroza - cod de boal 634, dup C.I.M. Diagnosticul se susine clinic i radiologie. Investigaii de laborator: - VSH n formele active;
Examen radiologie; Examen lichid sinovial; R.M.N.; Artroscopie genunchi; ecografie osteo-articular. Incapacitatea adaptativ 0-19%
Diagnosticul clinic Artroz incipient femuro-patelar unilateral secundar sau primitiv I. Gonartroza secundar unilateral posttrau-matic sau primitiv unilateral (de tipul artrozei femuropatelare sau femurotibiale incipiente) II. Gonartroze primare sau secundare de tipul artrozei femuropatelare unilaterale nsoite de laxitate genunchi unilateral (instabilitate lateral mic) I. Gonartroza primar sau secundar posttrauma-tic unilateral, cu deviaii axiale femuro-tibiale n plan frontal (genu varum sau valgus) sau dezaxare n plan sagital (genu flexum) decompensat algic II. Gonartroza primar sau secundar unilateral decompensat algic i funcional cu instabilitate a genunchiului lateral i antero-posterior.
Capacitatea de munc Pstrat. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate Idem
20-29 %
30-49 %
Idem
50-59%
Pierdut cel puin jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate
60-69 %
Idem
Pagina 149
I. Gonartroze bilaterale secundare posttraumatice sau primitive avansate cu dezaxare n plan frontal (genu varum) cu limitarea mobilitii genunchilor progresiv (extensia, flexia) decompensate algic i funcional
70-79%
II. Gonartroze primare Deficien funcional sau secundare bilateral accentuat cu sindrom de instabilitate a genunchiului lateral extern i intern; antero-posterior bilateral, cu dezaxarea n plan frontal i sagital
80-89 %
Idem
X.3. Artrozele piciorului - cod de boal 635, dup C.I.M. Diagnosticul clinic se susine pe manifestri radiologice. Nu sunt prezente modificri biologice. Examen radiologie; R.M.N. Incapacitatea adaptativ 0-9%
Diagnosticul clinic I. Artroz MTF a degetului mare (hallux valgus) II. Artroz tarsometatarsian (Lisfranc) unilateral sau bilateral I. Artroz MTF a degetului mare n faza de hallux rigidus, nsoit de sinovit secundar i de bursit la nivelul exostozei capitometatarsiene bilateral II. Artroz MTF a degetului al doilea unilateral sau bilateral
Diagnosticul funcional Fr deficien funcional Fr deficien funcional
10-19 %
20-29 %
Idem
30-39 %
Idem
Pagina 150
III. Artroza cuplului de torsiune (artroz subas-tragalian i artroz mediotarsian) unilateral IV. Artroz secundar a cuplului de torsiune prin osteonecroz aseptic a capului astragalian sau a scafoidului unilateral I. Artroza MTF a degetului al doilea, bilateral, secundar unei osteonecroze capitometatarsiene (Freiberg - Kohler) II. Artroza cuplului de torsiune bilateral, prin asocierea unei artroze subastragaliene cu o artroz mediotarsian
40-49 %
Idem
Idem
50-59%
Pierdut cel puin jumtate; se ncadreaz n gradul III (trei) de invaliditate
60-69 %
Idem
X.4. Artrozele minii - cod de boal 635, dup C.I.M. Diagnosticul clinic se susine pe manifestrile radiologice. Investigaii - examen radiologie.
Diagnosticul clinic I. Artrozele interfalangiene distale (Heberden) II. Artroze interfalangiene proximale (Bouchard) I. Artroze secundare posttraumatice ale degetelor minii unilateral, cu redoare IF i dezaxri II. Rizartroza policelui unisau bilateral (artroza trapezo-metacarpian)
Diagnosticul funcional Fr deficien funcional Fr deficien funcional Deficien funcional uoar
10-19 %
20-29 %
Idem
30-39 %
Idem
Pagina 151
III. Artroza eroziv a Deficien funcional IF proximale i distale uoar cu puseuri inflamatorii, cu deformaia degetelor i dezaxri Rizartroza policelui unilateral sau/ i bilateral (artroza trapezometacarpian) cu limitarea mobilitii policelui cu deficit de prehensiune prin amiotrofia eminenei tenare i subluxaia primului MC i fixarea lui n adducie i antepoziie Deficien funcional medie
40-49 %
Idem
50-59%
X.5. Spondilozele - cod de boal 648, dup C.I.M. X.5.1. Spondiloza cervical (cervicartroza sau spondilodiscartroza cervical) Diagnosticul clinic se susine pe criterii clinice i pe manifestri radiologice.
Diagnosticul clinic I. Cervicalgia cronic
II. Cervicalgia acut sau torticolisul acut III. Cefaleea cervical: a) forma occipital (Nevralgia Arnold); b) forma occipitotemporo-maxilar; c) forma supraorbitar; IV. Migrena cervical sindrom paroxistic caracterizat prin cefalee, greuri, vrsturi, tulburri oculare i neurovegetative X.5.2. Spondiloza dorsal Examenul radiologic susine diagnosticul de certitudine al spondilozei dorsale.
Diagnosticul clinic I. Dorsalgia cronic
II. Dorsalgia acut III. Nevralgia intercostal X.5.3. Spondiloza lombar Diagnosticul clinic se susine pe criteriile clinice i pe manifestri radiologice. Incapacitatea adaptativ 0-19%
Diagnosticul clinic I. Lombalgia cronic
II. Lombalgia acut III. Sindromul trofostatic Pentru afectarea radicular - vezi criteriile neurologice. XI. BOLILE ARTICULARE ABARTICULARE XI. 1. Bolile reumatismale abarticulare difuze XI.1.1. Fibromialgia (fibrozita) - cod de boal 654, dup C.I.M. Diagnosticul pozitiv se susine pe criteriile stabilite de ctre H.A. Smythe, n anul 1985.
Diagnosticul clinic Fibromialgia (fibrozita) primar la debut Fibromialgia (fibrozita) primar cu o durat mai mare de 2-3 luni
Diagnosticul funcional Fr deficien funcional Deficien funcional uoar
Capacitatea de munc Pstrat. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate Pstrat. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
20-49 %
XI.1.2. Sindromul durerii miofasciale
Pagina 153
Diagnosticul clinic Sindromul durerii miofasciale din regiunea cervical posterioar
XI. 2. Bolile reumatismale abarticulare localizate XI.2.1. Periartrita scapulohumeral - cod de boal 658, dup C.I.M. Diagnosticul pozitiv se susine pe criterii clinice i pe manifestri radiologice. Investigaii de laborator; Examen radiologie; R.M.N.; TC; Ecografie. Incapacitatea adaptativ 0-19%
Diagnosticul clinic I. Sindromul de "acroare" unilateral determinat de o suferin a tendonului supraspinosului II. Tendinita degenerativ ("sindromul supraspinosului") unilateral III. Tendinita calcifiant i bursita unilateral Capsulit retractil denumit i umr blocat unilateral I. Capsulit retractil umr blocat bilateral
Fr deficien funcional
Fr deficien funcional Deficien funcional uoar Deficien funcional medie 20-49 % Pstrat. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate Pierdut cel puin jumtate; se ncadreaz n gradul III (trei) de invaliditate Idem
40-49%
II. Umr pseudoparalitic unilateral - ruptura parial a manonului rotatorilor
50-69%
Pagina 154
Umr pseudoparalitic bilateral - ruptura total a manonului rotatorilor bilateral
70-89%
Pierdut n totalitate; se ncadreaz n gradul II (doi) de invaliditate
XI.2.2. Periartrita coxofemural Incapacitatea adaptativ 0-19%
Diagnosticul clinic Sindromul tensorului "fasciei lata" (oldul n "resort") I. Bursita adductorilor
Diagnosticul funcional Fr deficien funcional Deficien funcional uoar
Capacitatea de munc Pstrat. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate Pstrat. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
20-29 %
II. Bursita ileopectineal i tendinita psoasului iliac III. Bursita trohanterian IV. Periartrita coxofemural subacut i cronic V. Periartrita coxofemural acut XI.2.3. Distrofia simpatic reflex (DSR), sindromul algoneurodistrofic (SAND) Diagnosticul pozitiv se susine dup criteriile lui Kozin. Termografie; Examen radiologie; Scintigrafie osoas. 30-49 %
Pagina 155
Diagnosticul clinic DSR a membrului superior, localizat la umr sau la mn, n forme uoare posttraumatice DSR a membrului superior sau inferior unilateral, cu localizri diverse n stadiul I de evolutivitate n form moderat I. DSR la membrul superior sau pelvin unilateral stadiul II (din punct de vedere al evoluiei), cu localizri diverse II. DSR localizat la umr (umr blocat, capsulit retractil) sau sindrom umr - mn stadiul II de evoluie III. DSR genunchi picior stadiul II de evoluie, unilateral IV. DSR la nivelul membrului superior sau inferior, unilateral, n stadiul III de evoluie, form sever I. DSR localizat la mn, stadiul III de evoluie, bilateral; sau la old bilateral; sau la gambe bilateral II. DSR la nivelul membrului superior sau inferior bilateral, n stadiul III de evoluie, n form sever, cu localizri diverse
20-49 %
Pstrat. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
50-59 %
60-69 %
Idem
70-79 %
Pierdut n totalitate. Se ncadreaz n gradul II de invaliditate.
XI.2.4. Boala Dupuytren - cod de boal 660, dup CIM.
Pagina 156
Diagnosticul clinic Boala Dupuytren n faza de debut sub forma de noduli rotunzi sau ovoizi n regiunea palmar I. M. Dupuytren n faza de noduli n regiunea palmar nsoit de o limitare a extensiei degetelor III - IV - V unilateral II. M. Dupuytren n faza de aderare a aponevrozei palmare de tegumente supraiacente i subiacente i limitarea accentuat a extensiei degetelor III - V, cu redoare n flexie III. M. Dupuytren unisau bilateral n faza de redoare n flexie a degetelor IV - V i afectarea degetului III M. Dupuytren unilateral n faza de flbroz retractil, cu redoare n flexie a degetelor II - III -IV V, nereductibil, cu fixare n flexie a policelui I. M. Dupuytren bilateral n faza de flbroz retractil, cu redoare n flexum a degetelor II - III - IV V bilateral, nereductibil, cu fixare n flexie a policelui
20-29 %
Pstrat. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
30-49 %
Idem
50-59 %
Idem
60-69 %
70-79 %
Pierdut n totalitate. Se ncadreaz n gradul II de invaliditate
Pagina 157
II. M. Dupuytren bilateral asociat cu boala Ledderhose bilateral, n faza evolutiv, cu picior boltit bilateral
80-89%
Idem
XI.2.5. Boala Ledderhose Incapacitatea adaptativ 0-19%
Diagnosticul clinic Boala Ledderhose n faza de debut, cu ngroarea nodulara a aponevroziei plantare unilateral pe marginea intern a piciorului Boala Ledderhose n faza de ngroare nodulara a aponevrozei plantare bilateral Boala Ledderhose bilateral n faza evolutiv, cu picior boltit bilateral B. Ledderhose bilateral n faza evolutiv asociat cu M. Dupuytren bilateral, n faza de flbroz retractil cu redoare n flexum a degetelor II - III -IV V bilateral, nereductibil, cu fixarea policelui n flexie
20-49 %
Pstrat. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate Pierdut cel puin jumtate; se ncadreaz n gradul III de invaliditate Pierdut n totalitate. Se ncadreaz n gradul II de invaliditate
50-69 %
70-89 %
10. AFECIUNI NEUROLOGICE TRAUMATISMELE CRANIENE Traumatismele craniene i leziunile traumatice ale mduvii spinrii apar deseori mpreun, frecvena cea mai mare fiind cauzat de accidentele de circulaie. Sechelele neuropsihice dup traumatismele craniene Dup traumatismele uoare, majoritatea pacienilor se recupereaz total. Exist probabil o inciden mare a tulburrilor de atenie i a deficitelor minore de memorie i ale altor funcii dup traumatismele
medii i severe; dup cele uoare se rein frecvent: oboseal, ameeli, cefalee, dificulti de concentrare manifestri care se ncadreaz n ceea ce numim sindrom postcomoional. n traumatismele moderate i severe, tulburrile neuro-psihice apar n mod obinuit; deseori, explorrile evideniaz deficite care nu sunt importante pentru activitatea obinuit a creierului. Rezultatele testelor tind s se mbunteasc rapid n primele 6 luni dup traumatism i mai lent n ani de zile. Pentru expertiza medical a capacitii de munc i respectiv pentru aprecierea incapacitii adaptative i ncadrarea corespunztoare n grad de invaliditate, importante sunt sechelele rmase n urma TCC dup o perioad ncepnd cu 6 luni i mergnd pn la 8-12 luni, perioad considerat necesar pentru recuperare; sechelele rmase ulterior sunt ori definitive, ori au o evoluie lent de ameliorare n ani de zile (n funcie de gravitatea sechelelor). Aprecierea deficienei funcionale dup clasificarea TCC n: 1. TCC minore - simptomatologie minim: cefalee, lipotimie, grea; + vrsturi; + dificulti de concentrare, uoar nceoare a vederii; + amnezie pentru o scurt perioad de timp n jurul impactului. Radiografie craniu + la majoritatea bolnavilor nu arat modificri. CT i IRM nu sunt necesare dect dac semnele clinice sugereaz c impactul a fost sever, sau dac ulterior apare o agravare progresiv clinic dup un interval liber de ore-zile-sptmni, care se poate datora unui hematom intracranian subacut/ cronic post-traumatic (care mai ales la vrstnici se poate dezvolta i dup un TCC minor, din cauza fragilitii peretelui vascular). n cazul TCC acute sunt necesare suplimentar examene CT, sau RMN + EEG. 2. TCC de severitate medie -simptomatologia: scderea capacitii de concentrare, lentoare n gndire, uneori dezinteres; + tulburri de vedere (tip deficite: hemianopsie, ambliopie), + tulburri de auz (hipoacuzie); + tulburri de miros (anosmie); + tulburri de mers i manipulaie de tip monopareze brahiale sau crurale, sau fruste hemipareze; +crize de pierderea contientei; toate acestea constituindu-se n sechele TCC la cel puin 6-12 luni. 3. TCC severe - simptomatologie: tulburri accentuate psihice; pierderi accentuate de memorie cu performane slabe retrograde i anterograde; irascibilitate, dezinteres; tulburri accentuate de concentrare; + tulburri de mers i manipulaie n asociere cu deficite motorii de tip hemiparez; hemiplegie, tulburri de vorbire tip afazie mixt + tulburri date de afectarea nervilor cranieni; + crize comiiale; + sindroame diskinetice. 4. TCC grave, ce duc la sechele definitive: lips mare de substan osoas cranian post operatorie; volete mari, hemiplegii; paraplegii; tetratraplegii, tulburri psihice severe, crize comiiale frecvente, tulburri de vorbire, tulburri sfmcteriene permanente. Simptomatologia poate duce la diagnostice grave: sindroame psihoorganice deteriorative pn la demen posttraumatic. Traumatismele craniene
Pagina 159
Diagnosticul clinic TCC minore TCC de severitate medie TCC severe TCC grave, ce duc la sechele definitive
Diagnosticul funcional Deficien uoar Deficient medie Deficien accentuat Deficien grav
Incapacitatea adaptativ 20-49% 50-69% 70-89% 90-100%
Capacitatea de munc Pstrat 50% pierdut n totalitate pierdut Capacitatea de munc, autoconducie i autoservire pierdut n totalitate
Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate Gradul III Gradul II Gradul I
TRAUMATISMELE I ALTE AFECIUNI ALE MDUVEI SPINRII Majoritatea leziunilor mduvei sunt rezultatul leziunilor provocate de fractur, dislocaie sau ambele, la nivelul coloanei vertebrale, precum i de leziunile vasculare intramedulare secundare impactului traumatic. Multe leziuni ale mduvei spinrii sunt detrminate de fenomenele secundare din minutele i orele de dup producerea traumatismului. Ca i n cazul TCC, i n cazurile de fracturi ale coloanei vertebrale i de leziuni ale mduvei spinrii se vor aprecia numai sechelele definitive n stabilirea capacitii de munc i respectiv a incapacitii adaptative pentru ncadrarea corespunztoare n grad de invaliditate. Evaluarea complet a afeciunilor medulare necesit o examinare atent complet, teste de laborator incluznd IRM, scanarea prin tomografia computerizat (TC), mielografia, analiza LCR, examen electroneurofiziologic (electroneurografie i electromiografie) i rspunsurile evocate somato-senzitive. Alte afeciuni ale mduvei spinrii Bolile mduvei spinrii sunt frecvent debilitante, producnd invaliditate neurologic permanent i sever. Leziunile pot produce tetraplegie, paraplegie, monoplegii i deficite senzoriale, tulburri sfmcteriene etc. Evaluarea complet a afeciunilor medulare necesit o examinare atent complet, teste de laborator incluznd IRM, scanarea prin tomografia computerizat (CT), mielografia, analiza LCR, examen electroneurofiziologic (electroneurografie i electromiografie) i rspunsurile evocate somato-senzitive. Clasificare: Mielopatiile neoplazice necompresive, inflamatorii, infecioase, toxice, degenerative, mielopatiile din afeciunile metabolice, careniale Infarctele mduvei spinrii Hematomielia Malformaiile vasculare ale mduvei spinrii Stenoza lombar Siringomielia Tabesul dorsal. Diagnosticul funcional, incapacitatea adaptativ i respectiv capacitatea de munc i ncadrarea n grad de invaliditate se vor aprecia conform tabelului de la T.V.M. Traumatisme i alte afeciuni ale mduvei spinrii
Diagnosticul clinic TVM prin compresie spinal parial - realiznd de obicei un sindrom de hemiseciune medular progresiv (sindrom Brown - Sequard) i deseori atipic. TVM prin compresie spinal parial - care evolueaz cu instalarea de hemiparez tulburri de sensibilitate contralaterale, sau parapareze tulburri sfincteriene TVM prin compresie spinal total (apare prin accentuarea tulburrilor prezentate mai sus care tind la o seciune total medular cu: paraplegie cu tulburri sfincteriene grave, sau tetraplegie Procesele expansive intracraniene
Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea de Gradul de funcional adaptativ munc invaliditate Deficien medie 50 - 69% 50% pierdut Gradul III
Deficien accentuat
70 - 89%
n totalitate pierdut
Gradul II
Deficien grav
90 - 100%
Capacitatea de munc, autoconducie i autoservire pierdut n totalitate
Gradul I
Prin proces expansiv intracranian se nelege orice proces nlocuitor de spaiu, indiferent de natura sa: tumori, revrsate sangvine (hematoame), malformaii vasculare expansive, procese inflamatorii expansive (abcese, tuberculoame, gome), paraziteze, pseudotumori. Tumorile primitive iau natere n interiorul meningelui, al parenchimului cerebral. Tumorile secundare iau natere la pacienii cu un neoplasm primar cu alt localizare, mai rar chiar cerebral, anterior diagnosticat sau nu (adesea primele manifestri clinice sunt determinate direct de metastazele cerebrale, tumora primar fiind identificat sau nu ulterior), uneori aflai n tratament pentru un cancer sistemic. Tumorile primare pot fi: benigne sau maligne. Diagnostic clinic - cefaleea este frecvent ntlnit, dar ea poate lipsi n 10% dintre cazuri; - sindromul de HIC (la 40 - 80% dintre cazuri) - cefalee, greuri, vomismente, staz papilar, tulburri psihice, semne de iritaie meningeal, pareze de occulomotori, tulburri vestibulare; - semnele neurologice de focar, reflectnd sediul anatomic particular al tumorii. Investigaii paraclinice - EEG arat modificri n proporie de 50%; - examenul radiografie simplu - arat modificri n proporie de 40%; - examen FO, CT, IRM. Pentru aprecierea deficitului funcional, a incapacitii adaptative i respectiv a capacitii de munc, pentru o corect ncadrare n grad de invaliditate a acestei categorii de bolnavi, se vor contabiliza toate manifestrile clinice neurologice generate de locul i mrimea tumorii, gradul de compresie pe structurile nvecinate, gradul de malignitate, tulburrile psihice generate. Procesele expansive intracraniene (PEIC)
Pagina 161
Diagnostic clinic Procesele expansive intracraniene operate
Diagnostic Incapacitate Capacitatea Grad de funcional adaptativ de munc invaliditate 20 - 49% Pstrat Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
- PEIC operate se apreciaz n funcie de natura Deficien lor (benigne, maligne), de localizare, tulburri uoar neurologice (leziuni de focar, tulburri cognitive) crize comiiale, tulburri psihice - PEIC la care postoperator nu au rmas sechele neurologice obiective, natura tumorii a fost benign, evoluia i prognosticul sunt bune (ex. hematoamele, abcesele, anevrisme); se va ine cont de timpul scurs de la intervenia chirurgical. PEIC la care postoperator a rmas osimtomatologie clinic cu cefalee rezidual cvasipermanent, crize comiiale pariale sau grand mal, cu frecven medie, deficite motorii de intensitate medie, tulburri cognitive de intensitate medie tulburri psihice de intensitate medie Deficien medie
50 - 69%
50% pierdut Gradul III
PEIC la care postoperator rmn deficite motorii Deficien accentuate: hemipareze, tulburri multiple din accentuat partea nervilor cranieni, crize comiiale pariale sau grand malfrecvente, tulburri de limbaj i de vorbire de la dizartrie pn la afazie mixt, tulburri cognitive severe tulburri psihice de intensitate accentuat PEIC la care postoperator rmn sechele Deficien definitive grave: hemiplegii, tetraplegii, grav paraplegii, tulburri grave de limbaj, de vorbire, tulburri cognitive severe, paralizii sau pareze de nervi cranieni multiple, crize comiiale frecvente, tulburri sfincteriene, tulburri psihice grave Procesele expansive intracraniene neoperate
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Capacitatea Gradul I de munc, autoconducie i autoservire pierdut n totalitate
Pagina 162
PEIC neoperate sau neoperabile, verificate prin examen CT, IRM, angiografic (ependimoame, tumori infiltrative de trunchi cerebral, nuclei bazali, anevrisme profunde etc) ncadrarea n grad de invaliditate se apreciaz n funcie de simptomatologia clinic subiectiv, semnele obiective neurologice, evolutivitate, prognostic, gradul afectrii nervilor cranieni, deficite motorii, tulburri de limbaj, de vorbire, tulburri cognitive, tulburri de sensibilitate, crize comiiale, tulburri psihice. PEIC fr sechele neurologice obiective, natura tumorii este benign, evoluia i prognosticul sunt bune (ex. hematoamele, ependinoame, hemangioame etc). PEIC simptomatice, cu cefalee cvasipermanent, crize comiiale pariale sau grand mal, cu frecven medie, deficite motorii de intensitate medie, tulburri cognitive de intensitate medie tulburri psihice de intensitate medie.
Deficien uoar
20 - 49%
Pstrat
Deficien medie
50 - 69%
PEIC nsoite de deficite motorii accentuate: Deficien hemipareze, tulburri multiple din partea nervilor accentuat cranieni, crize comiiale pariale sau grand mal frecvente, tulburri de limbaj i de vorbire de la dizartrie pn la afazie mixt, tulburri cognitive severe tulburri psihice de intensitate accentuat. PEIC nsoite de sechele definitive grave: Deficien hemiplegii, tetraplegii, paraplegii, tulburri grave grav de limbaj, de vorbire, tulburri cognitive severe, paralizii sau pareze de nervi cranieni multiple, crize comiiale frecvente, tulburri sfincteriene, tulburri psihice grave. Paralizii cerebrale
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Definiie: sindroame de handicap motor, neprogresive, care se caracterizeaz clinic prin deficit locomotor i tulburri de postur aprute ca urmare a lezrii creierului imatur. Forme clinice A. Spastic - Diplegia spastic - Hemiplegia spastic - Tetraplegia spastic - Monoplegia spastic B. Diskinetic A. Ataxic D. Aton E. Mixt
* Din punct de vedere al gravitii, se mpart n: - sever - medie - uoar Diagnostic - clinic - formele de prezentare - paraclinic 1. CT - identific malformaiile congenitale, hemoragii intracraniene, leucomalacia periventricular; 2. IRM - de elecie - identific structurile cortexului i ale substanei albe; permite aprecierea mielinizrii pentru o anumit vrst; 3. EEG la pacienii cu epilepsie; 4. probe electrofiziologice pentru diagnostic diferenial; 5. teste metabolice sau genetice pentru diagnostic diferenial, atunci cnd este posibil. Paralizii cerebrale (se vor lua n considerare i afectarea cognitiv i epilepsia asociate) Diagnosticul funcional Deficien uoar Incapacitatea Capacitatea Gradul de adaptativ de munc invaliditate 20 - 49% Pstrat Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
Diagnosticul clinic
Paralizii cerebrale spastice Formele uoare - hipertonie la nivelul membrelor inferioare cu ROT vii, fr crize comiiale i cu dezvoltare psihic normal. Formele medii - sindrom bipiramidal; tulburri de vorbire (dizartrie, bradilalie); tulburri de vedere - strabism, nistagmus, atrofie optic; crize de epilepsie foarte rare (una - dou pe an) Forme severe - hemipareze sau parapareze; retard mental uor; tulburri de vorbire de aspect disfazic; crize de epilepsie controlate prin tratament anticonvulsivant Formele severe - paraplegie sau tetraplegie; retard psihic important; crize de epilepsie frecvente sub tratament anticonvulsivant
Deficiena medie
50 - 69%
Deficiena accentuat
70 - 89%
Gradul II
Deficien grav
90 - 100%
Gradul I
Paraliziile cerebrale diskinetice
Pagina 164
Forme cu sindrom extrapiramidal de tip spasm de torsiune; torticolis spasmodic; retard mental uor sau coreo - atetoza bilateral, mai evident la membrele superioare, tulburri de vorbire, tulburri psihice, diferite grade de ntrziere mintal; surditate de intensitate medie Forme diskinetice care prin sechelele respective mpiedic desfurarea normal a activitii profesionale. Formele severe - diskinetice severe cu imposibilitatea mersului i autoservirii; retard psihic important; crize de epilepsie frecvente sub tratament anticonvulsivant
Deficien medie
50 - 69%
Deficien accentuat Deficien grav
70 - 89%
n totalitate pierdut Capacitatea de munc, autoconducie i autoservire pierdut n totalitate Pstrat
Gradul II
90 - 100%
Gradul I
Paralizii cerebrale ataxice Forma ataxic - ortostatism cu baza lrgit, mers ebrios asociind sau nu titubaie, tulburri de coordonare - hipometrie/ hiper/ adiadococinezie - vorbire sacadat. Dezvoltare psihic normal. Simptomatologie de gravitate diferit ce poate merge pn la mpiedicarea desfurrii unei activiti profesionale normale Deficien uoar 20 - 49% Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
Deficien medie Deficien sever Deficien grav
50 - 69% 70 - 89% 90 - 100%
50% pierdut Gradul III 75% pierdut Gradul II 100% pierdut Pstrat Gradul I
Paralizii cerebrale atone Formele uoare - hipotonie la nivelul membrelor inferioare cu ROT vii, fr crize comiiale i cu dezvoltare psihic normal. Formele medii - hipotonie moderat bilateral cu ambulaie pstrat; tulburri de vorbire (dizartrie, bradilalie); tulburri de vedere - strabism, nistagmus, atrofie optic; crize de epilepsie foarte rare (una - dou pe an) Formele severe - ambulaie posibil cu ajutor retard mental uor tulburri de vorbire de aspect disfazic; crize de epilepsie controlate prin tratament anticonvulsivant Deficien uoar 20 - 49% nu se ncadreaz n grad de invaliditate
Deficien medie
50 - 69%
Deficien accentuat
70 - 89%
Gradul II
Pagina 165
Formele grave - imposibilitatea micrii sau micri reduse; retard psihic important; crize de epilepsie frecvente sub tratament anticonvulsivant
Deficien grav
90 - 100%
Gradul I
Paralizii cerebrale mixte - asociaz deficite motorii + s. extrapiramidale n diferite grade de severitate + s. cerebelos (ataxie) Formele cu sechele neurologice definitive care prezint n plus tulburri psihice incompatibile cu desfurarea unei activiti profesionale normale sau cu integrarea social a bolnavului Deficient medie Deficient accentuat Deficien grav 50 - 69% 70 - 89% 90 - 100% 50% pierdut Gradul III n totalitate pierdut Capacitatea de munc, autoconducie i autoservire pierdut n totalitate Gradul II Gradul I
BOALA VASCULAR CEREBRAL 1. AIT carotidian 2. AIT vertebrobazilar AIT carotidian - se stabilete prin semne clinice: deficite motorii focale, tulburri de limbaj, de vorbire, tulburri de vedere (cecitate monocular, amauroz tranzitorie, hemianopsie), care se remit complet fr s lase sechele i care nu se nsoesc de leziuni noi pe un examen IRM cerebral; adesea au tendina la repetabilitate. Este o urgen medical, deoarece ntr-o proporie mare preced instalarea unui infarct cerebral definitiv. Diagnosticul clinic se stabilete pe baza documentelor medicale ce atest un AIT, dar exist certitudinea factorilor predispozani, favorizani, determinani (HTA, diabet zaharat, modificri de ateroscleroz la examenul FO, modificri la examenul eco - Doppler al arterelor cervico cerebrale; este necesar i un examen IRM cerebral pentru depistarea eventualelor infarcte cerebrale silenioase i/ sau unor leziuni abiotrofice cerebrale), ecocardiografie (transtoracic transesofagian). n cazul suspiciunii de stenoz arterial care ar necesita tratament intervenional: angiografie cerebral cu contrast intra - arterial. AIT vertebrobazilar Diagnosticul clinic se pune pe baza documentelor medicale care atest existena unuia sau mai multor episoade de boal, fiecare dintre ele cu o durat de la cteva minute pn la cteva ore, cu tendin la repetabilitate. Se manifest prin deficite motorii: hemipareze, parapareze, drop - attack - uri, sindroame cerebeloase, tulburri obiective de sensibilitate, ataxii non - cerebeloase, sindroame vestibulare obiective, hemianopsii, cecitate tranzitorie, amnezie global tranzitorie, dezorientare vizuo - spaial, sindroame confuzionale, sindroame de nervi cranieni n diverse combinaii; tulburri de vorbire. Examenele paraclinice necesare: IRM cerebral, examen FO, examen eco - Doppler pe arterele cervico - cerebrale, n particular pe arterele vertebrale i pe trunchiul bazilar i ramurile sale (examen Doppler transcranian), EKG, EEG, ecocardiografie (transtoracic transesofagian), examen de laborator (pentru stabilirea stigmatelor organice). n cazul suspiciunii de stenoz arterial care ar necesita tratament intervenional: angiografie cerebral cu contrast intra - arterial.
Pagina 166
Diagnosticul clinic Stabilit conform datelor clinice i paraclinice enunate n text i care relev un singur AIT neverificat prin examene paraclinice i de cele mai multe ori anamnestic AIT - uri repetate verificate clinic i paraclinic AIT - uri repetate verificate clinic i paraclinic - ca manifestare a aterosclerozei aa. cervico - cerebrale stenozante sau nu, a altei patologii de perete arterial, a unor embolii cardiace, mai ales n prezena unor factori de risc vascular ca: HTA, dislipidemie, obezitate, fumat, sindrom metabolic, diabet zaharat etc. i factori favorizani care pot agrava simptomatologia clinic
Diagnosticul funcional Deficien uoar
Incapacitatea Capacitatea Gradul de adaptativ de munc invaliditate 20 - 49% Pstrat Nu se ncadreaz n grad de invaliditate Gradul III Gradul II
Deficient medie Deficien accentuat
50 - 69% 70 - 89%
50% pierdut n totalitate pierdut
ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC CONSTITUIT (INFARCTUL CEREBRAL) Diagnosticul clinic: AIC se manifest prin deficite motorii de diverse forme, hemipareze, hemiplegii, parapareze, tulburri obiective de sensibilitate primar i/ sau integrativ, ataxii, hemianopsii sau alte tulburri de vedere, manifestri din partea nervilor cranieni, tulburri de limbaj (sindroame afazice), de vorbire, tulburri de scris, de citit, de calcul, alterarea strii de contient pn la stadiul de com. Investigaii paraclinice: confirmarea leziunii trebuie fcut obligatoriu n urgen, conform ghidurilor de practic medical printr-un examen imagistic cerebral: CT sau preferabil IRM (n diferitele sale variante structurale i/ sau funcionale, cel puin n stadiul acut). Alte investigaii paraclinice: eco - Doppler vase cervico - cerebrale extra i transcranian, EKG, examen FO, examen ORL; n cazul suspiciunii de stenoz arterial care ar necesita tratament intervenional, se recomand angiografie cerebral cu contrast intra - arterial.
Pagina 167
Diagnostic clinic Entiti nosologice cu evoluie favorabil spre remisiune, de regul total, sau cu sechele minime (de ex. sindrom piramidal) AIC cu sechele fruste - hemipareze crurale sau brahiale, discrete semne din partea nervilor cranieni, de postur AIC cu sechele definitive, importante, de exemplu: hemipareze, pareze de nervi cranieni, tulburri de limbaj (afazie senzitiv sau motorie), alexii, dislexii, acalculie, tulburri cognitive, tulburri de sensibilitate de tip talamic, disociaie de tip sirigomielic, tulburri de sensibilitate profund, tulburri psihice AIC cu sechele grave definitive i ireversibile de tip motor (hemiplegii, tetraplegii, tetrapareze), tulburri de limbaj (afazie mixt), hemianopsie, ataxie important, tulburri severe de sensibilitate (mai ales proprioceptiv), tulburri de integrare vizuo - spaial, tulburri cognitive, demen, tulburri sfincteriene, tulburri psihice care necesit nursing HEMORAGIA SUBARAHNOIDIAN
Diagnostic Incapacitate Capacitatea funcional adaptativ de munc Deficien uoar 20 - 49% Pstrat
Grad de invaliditate nu se ncadreaz n grad de invaliditate Gradul III
Deficien medie Deficien accentuat
50 - 69%
50% pierdut
70 - 89%
Gradul II
Deficien grav
90 - 100%
Gradul I
Diagnosticul clinic se pune pe baza urmtoarelor elemente: cefaleee intens, semne meningeale intens pozitive, fotofobie, vrsturi, uneori afectri din partea nervilor cranieni, n special perechea a III-a, a VIa, toat aceast simptomatologie putnd uneori evolua spre stare de com. Cauza cea mai frecvent o reprezint anevrismele sau malformaiile arterio - venoase intracraniene rupte. Examinri paraclinice: Prima investigaie de urgen este examenul CT cerebral, care evideniaz prezena sngelui (hiperdens) n spaiul subarahnoidian; dac examenul CT nu evideniaz modificri patologice, nu se poate infirma suspiciunea de HSA, i doar n aceast situaie se va face examenul LCR (xantocrom), dup ce n prealabil s-a fcut examen de FO; opional: IRM, EEG, examen oftalmologie; dac starea de contient a bolnavului este pstrat, se face n primele zile de la debut angiografie cerebral de 4 vase cu contrast prin cateterism arterial (pentru depistarea malformailor cerebrale eventuale), probe biologice (glicemie, sodiu, uree, creatinin - n ser) ce pot orienta spre etiologia i complicaiile bolii. Evoluia poate fi favorabil cu remisiunea semnelor clinice i paraclinice dup aproximativ 3 sptmni - 1 lun. Dac hemoragia nu a fost determinat de ruperea unei malformaii vasculare, sau ntre timp s-a fcut tratamentul de excludere a acesteia (chirurgical sau endovascular) prognosticul este favorabil. Dac evoluia este prelungit peste aceast perioad i n plus apar complicaii cu stare comatoas, semne de focar i/sau depistarea de malformaii cerebrale vasculare, prognosticul este rezervat.
Pagina 168
Diagnosticul clinic HSA - formele cu evoluie favorabil i sechele minime: cefalee, vertij, astenie fizic, tulburri psihice minime HSA - formele cu evoluie prelungit mai mult de 1 lun, cu etiologie bine determinat ce ar predispune la repetarea episodului acut (HTA std.II/III, malformaii vasculare cerebrale, colagenoze, diabet zaharat) HSA - forme cu evoluie grav i prelungit cu persistena de sechele chiar minime (sindrom piramidal, sindrom cerebelos, afectare de nervi cranieni) cu posibilitate mare de repetare a sngerm n cazurile n care etiologia este cert (malformaie vascular cerebral, colagenoze, boala moya - moya), diagnosticate cu certitudine CT/ RMN, angiografie.
Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea Gradul de funcional adaptativ de munc invaliditate Deficien uoar 20 - 49% Pstrat Nu se ncadreaz n grad de invaliditate Gradul III
Deficien medie
50 - 69%
50% pierdut
Deficien accentuat
70 - 89%
Gradul II
* HSA nu evolueaz cu sechele ireversibile grav invalidante care s necesite supraveghere i ngrijire permanent din partea altei persoane, deci, gradul I de invaliditate.
HEMORAGIA CEREBRAL INTRAPARENCHIMATOAS Diagnosticul clinic se stabilete pe baza unor manifestri specifice: debut brusc, adesea n stare de sntate aparent la un bolnav cu antecedente de boal hipertensiv, diabet zaharat, colagenoze, malformaii vasculare cerebrale cunoscute sau nu, obezitate i ali factori predispozani sau favorizani (consum cronic de alcool etc). Debutul este caracterizat de cefalee uneori foarte puternic i stare de com cu respiraie stertoroas i semne de focar (hemiplegii, suferin de trunchi cerebral, paralizii ale nervilor cranieni, frecvent perechile III - VI), febr nalt, tulburri neurovegetative severe, hipertensiune arterial, bradicardie. Examene paraclinice: obligatoriu n urgen la internare se va face CT cerebral/ sau IRM cerebral; numai dac acestea nu sunt posibile, se face examen LCR (hemoragie) i examen EKG. Hemoragiile cerebrale cu inundaie ventricular evolueaz de regul grav, conducnd aproape ntotdeauna la exitus. Sunt ns multe situaii de efracie a sngelui n sistemul ventricular cu evoluie favorabil, prin evacuare spontan a sngelui, atta timp ct nu blocheaz cile de drenaj al LCR, situaie care se complic cu hidrocefalie hipertensiv acut/subacut i creterea mortalitii dac nu se poate interveni chirurgical pentru drenaj ventricular extern. n cazul hemoragiilor intraparenchimatoase, evoluia poate fi favorabil n funcie de focarul hemoragie, mergnd spre remisiunea parial a semnelor clinice, de regul existnd sechele invalidante definitive.
Pagina 169
Diagnostic clinic HC - cazurile n care diagnosticul a fost de certitudine (CT sau RMN, examen LCR), iar evoluia a fost favorabil cu sechele minime neurologice (cazuri rare)
Diagnostic Incapacitate Capacitatea de funcional adaptativ munc Deficien uoar 20 - 49% Pstrat
Grad de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate) Gradul III
HC - cazurile cu diagnosticul clinic de Deficien certitudine, etiologie bine precizat, cu medie sechele minime, care se apreciaz la circa 6 luni de la debut i pot s fie: tulburri de coordonare, tulburri din partea nervilor cranieni (perechile II, III, IV, VI, VII), tulburri motorii fruste, tulburri minime de limbaj; se va ine seama i de gravitatea factorilor etiologici (HTA, diabet zaharat, malformaii vasculare, colagenoze), precum i de ali factori predispozanti/ favorizani. HC - formele cu diagnostic clinic i paraclinic Deficien de certitudine i care prezint sechele accentuat invalidante, rareori reversibile, ca: hemipareze, hemianopsie, ataxie important, pareze sau paralizii de nervi cranieni, tulburri de limbaj i de vorbire, de scris, de citit, de calcul, tulburri cognitive, tulburri de sensibilitate de aspect talamic, disociaie siringomielic, tulburri de sensibilitate profund, tulburri psihice. HC - formele cu diagnostic clinic i paraclinic Deficien de certitudine cu evoluie i prognostic grav nefavorabil, cu sechele invalidante definitive: hemiplegii, hemianopsie, ataxie importanta, tulburri severe de sensibilitate (mai ales proprioceptiv), tulburri de integrare vizuo spaial, paralizii de nervi cranieni, tulburri grave de limbaj de tip afazie mixt, tulburri de scris, de calcul, citire, apraxii, agnozii, tulburri cognitive severe pn la demen i tulburri psihice grave.
50 - 69%
50% pierdut
70 - 89%
Gradul II
90 - 100% Capacitatea de munc, autoconducie i autoservire pierdut n totalitate
Gradul I
ACCIDENTUL VASCULAR ISCHEMIC EMBOLIC Din punct de vedere etiologic, presupune existena unei afeciuni de baz emboligene: afeciuni cardiace (fibrilaie atrial, valvulopatii, risc emboligen post intervenii chirurgicale pe cord deschis, n special n cazul implantului de protez valvular metalic), intervenii chirurgicale n micul bazin etc. Clinic, se manifest prin deficite motorii de aspect hemiparez, monoparez, deficite de partea nervilor cranieni, tulburri de vorbire, tulburri de coordonare i echilibru (v mai sus INFARCTUL CEREBRAL). Examenele paraclinice - trebuie s cuprind obligatoriu analize de laborator, EKG, EEG, examen oftalmologie, ecografie cardiac, examen CT cerebral, eventual angiografie cardiac i a vaselor.
Diagnostic clinic AVC embolie remis n totalitate clinic i cu sechele minore: frust sindrom piramidal, tulburri de echilibru, sau/i tulburri ale CV minore; compensare cardiovascular AVC embolie la care se constat existena unor sechele ce permit manualitate i locomoie cvasinormale sau cu sechele minime din partea nervilor cranieni, sindrom vestibular central, fr ataxie important, tulburri ale CV, dizartrie, fruste sindroame cerebeloase AVC embolie n care sechelele sunt importante, genernd deficite motorii (monopareze, hemipareze), sechele din partea nervilor cranieni, hemianopsii, sindrom cerebelos, sindrom vestibular, tulburri de sensibilitate profund, tulburri psihice. La tabloul neurologic se asociaz i tulburri generale ale afeciunilor cu risc emboligen. AVC embolie cu evoluie i prognostic nefavorabile, cu sechele definitive: hemiplegii, pareze/paralizii de nervi cranieni, tulburri grave de limbaj de tip afazie mixt, tulburri de scris, de citit, calcul, ataxie important, apraxii, agnozii, tulburri psihice grave. EPILEPSIILE
Diagnostic Incapacitate Capacitatea Grad de funcional adaptativ de munc invaliditate Deficien uoar 20 - 49% Pstrat Nu se ncadreaz n grad de invaliditate Gradul III
Deficien medie
50 - 69%
50% pierdut
Deficien accentuat
70 - 89%
Gradul II
Deficien grav
90 - 100%
Gradul I
Epilepsia constituie o stare anormal a creierului, care se manifest prin tulburri neuropsihice ce apar sub form de paroxisme cu caracter recurent. Coninutul clinic al crizelor variaz n raport cu valoarea funcional a diverselor zone cerebrale cuprinse de paroxismul epileptic, el putnd mbrca o gam larg de manifestri: motorii, senzitive, senzoriale, vegetative sau psihice, care pot aprea izolat sau n diferite combinaii. Clasificarea epilepsiilor este i n prezent o problem deosebit de controversat; marea dificultate a clasificrii diferitelor forme de epilepsie este determinat, printre altele, de numrul mare de fenomene cu caracter polimorf interesnd sfera mental i neurovegetativ. Una dintre clasificrile acceptate de ctre Liga Internaional contra epilepsiei i, la noi, de ctre Ministerul Sntii mparte, n mare, crizele de epilepsie astfel: 1. crize de epilepsie focal; 2. crize pariale cu simptomatologie complex; 3. crize de epilepsie generalizat; 4. crize de epilepsie hemigeneralizate; 5. crize de epilepsie de form particular (greu de clasificat); 6. strile de ru epileptic.
Diagnosticul clinic este susinut pe anamnez, fcut att bolnavului, ct i aparintorilor, care confirm strile paroxistice de pierdere a contientei, durata lor, tipul de criz, aspectul, frecvena, manifestrile postcritice i existena unor tulburri psihice; este susinut, de asemenea, de biletele de ieire din serviciul de neuropsihiatrie care reprezint de fapt n expertiz documentul clinic de confirmare clinic a bolii; se vor lua n considerare antecedentele heredocolaterale, antecedentele patologice personale, ca i istoricul bolii. Investigaii paraclinice: EEG, simplu i cu activare (hiperpnee, SLI activri farmacologice, cu mare pruden n servicii specializate), video - EEG (cnd EEG standard nu este relevant) CT sau IRM cerebral (este de preferat examenului CT, dac se poate face de prim intenie, raportul cost/ beneficiu diagnostic fiind net mai mare). n aprecierea IA i respectiv a capacitii de munc este necesar de stabilit cu certitudine diagnosticul clinic, tipul de criz, frecvena crizelor sub tratament anticonvulsivant, durata crizelor, manifestrile post critice, intensitatea tulburrilor psihice. Dup o evoluie de ani de zile, sunt numeroase cazurile n care, dei frecvena crizelor este medie, gradul tulburrilor psihice intercritice poate fi de intensitate accentuat, situaie n care deficiena funcional global poate fi accentuat. Diagnostic clinic Formele de epilepsie cu evoluie favorabil sub tratament anticonvulsivant n care frecvena crizelor este rar (1 criz la 2 - 3 luni), se vor face recomandri riguroase privind regimul de via, locul de munc corespunztor contraindicaiilor medicale specifice (sigurana circulaiei, surse de ap i de foc, agregate n micare, nlime etc.) Formele de epilepsie ce prezint crize generalizate, convulsive sau akinetice, cu frecvena de 1 - 2 crize/lun, sau 1 - 2 crize pariale/sptmn sub tratament anticonvulsivant i/sau prezena unor tulburri psihice intercritice specifice de intensitate medie Formele de epilepsie ce prezint crize generalizate convulsive cel puin 2 - 3/lun, sau crize pariale > 2/3 sptmn sub tratament anticonvulsivant i sunt prezente manifestri psihice specifice intercritic cu intensitate accentuat Diagnostic Incapacitate Capacitatea Grad de funcional adaptativ de munc invaliditate Deficien uoar 20 - 49% Pstrat nu se ncadreaz n grad de invaliditate
Deficien medie
50 - 69%
Deficien accentuat
70 - 89%
Gradul II
Pagina 172
Formele de epilepsie n care crizele generalizate i/ sau pariale sunt frecvente, cu stri postcritice prelungite, sau stri subintrante frecvente ce necesit perioade mari de spitalizare i supraveghere n special din cauza tulburrilor psihice grave (diagnosticate de serviciul de psihiatrie), care pun n pericol viaa bolnavului sau a anturajului. Astfel de cazuri sunt rare; ele denot, n special, un tratament inadecvat, consum cronic de alcool
Deficien grav
90 - 100%
AFECIUNILE GANGLIONILOR BAZALI I ALE SISTEMELOR MOTORII DIN SNC Principalele afeciuni incluse n aceast categorie sunt: I. Boala Parkinson i sindroamele parkinsoniene II. Coreea acut Sydenham III. Coreea cronic Hungtington IV. Alte sindroame coreice: congenitale, metabolic - endocrine, toxice, vasculare, traumatice i degenerative V. Boala Wilson (Degenerescenta hepatolenticular) VI. Balismul (hemibalism, monobalism, bibalism) VII. Distonii primare (cele mai multe sunt boli genetice neurochimice) i secundare (postAVC, post traumatice, postencefalitice, n boli metabolice genetice, n boli prionice, medicamentoase .a) a. Distonii generalizate i semigeneralizate (ex. spasmul de torsiune, camptocormia .a.) b. Distonii focale i segmentare: i. craniene: blefarospasm, paraspasm facial, hemispasm facial distonic, sindromul Meige, strabism distonic, distonia limbii .a. ii. cervicale: distonii cervicale (torticolis spasmodic, laterocolis, retrocolis, antecolis), tremor distonic al capului, disfonia distonic, distonia muzicienilor care cnt la instrumente de suflat etc. iii. ale membrelor: crampa scriitorului, crampa muzicianului, tremor distonic al membrelor superioare, distonia piciorului .a. VIII. Anomalii motorii produse de medicamente IX. Alte boli mai rare Boala Parkinson este a doua boal neurodegenerativ ca frecven, dup boala Alzheimer. Ca regul general, vrsta de debut a bolii este ntre 40 i 70 de ani, cu un vrf n decada a 6 - a de vrst, avnd o prevalent de circa 1% la vrsta de 65 de ani i de 3,5% la 85 de ani. Boala Parkinson este o afeciune multilezional a sistemului nervos central, care afecteaz mai multe structuri din trunchiul cerebral, bulbii olfactivi i sistemul nervos vegetativ periferic foarte precoce, nainte de apariia manifestrilor motorii, iar tardiv - substana neagr din mezencefal, diencefalul, sistemul limbic i neocortexul. Clinic, se manifest prin tulburri motorii (cauzate de deficitul dopaminergic, dar i non - dopaminergic) i non - motorii (vegetative, senzitive, afective, cognitive - pn la demen, psihotice, tulburri de control impulsiv, tulburri de miros, tulburri de somn). Semnele clinice majore ale parkinsonismului motor sunt: - tremorul de repaus cu o frecven de 4 - 7 cicli/s; - hipokinezia, definit ca o dificultate n iniierea actelor motorii, mai evident atunci cnd este
necesar trecerea de la un anumit tip de micare la altul (care adesea nu se poate face dect dup o perioad de blocaj motor) i care determin un aspect global de "srcire" a complexitii comportamentului motor; forma extrem a hipokineziei este akinezia; - bradikinezia, definit ca o scdere a vitezei de realizare a micrilor (lentoare); deoarece diferenierea clinic a hipokineziei de bradikinezie este uneori dificil de realizat, ele reprezentnd caracteristici ale actului motor care se ntreptrund n mare msur; n practica clinic se folosete adesea doar termenul de bradikinezie, cu sens mai larg (care include de fapt i caracteristicile hipokineziei - vezi scala UPDRS); - rigiditatea muscular caracteristic parkinsonismului, cu fenomenul de roat dinat; - postura n flexie i mersul cu pai mici, cu vitez variabil, uneori cu fenomene de "freezing" i cderi frecvente. Alte semne clinice sugestive pentru parkinsonism (facies hipomimic, micrografie, hipofonie, diminuarea micrilor automate, postura caracteristic a minii . a.) sunt sugestive pentru diagnostic, n particular n formele clinice de debut, dar numai dac se asociaz unuia sau mai multor semne majore. Parkinsonismul se caracterizeaz clinic prin orice combinaie ntre tremor de repaus (cu frecvena de 4 - 7 cicli/s.), bradi/hipokinezie, rigiditate muscular, posturi n flexie i fenomene de blocaj motor ("freezing"). Convenional, categoriile de boli n care apare parkinsonismul se pot clasifica n: Boala Parkinson primar; Sindroame Parkinson - plus (parkinsonism atipic): - paralizia supranuclear progresiv; - atrofia multisistemic; sindromul Shy - Drager; degenerescenta strio - nigric; atrofia olivo - ponto - cerebeloas; - boala difuz cu corp Lewy; - degenerescent corticobazal. Parkinsonismul din alte boli heredodegenerative (n care acest sindrom nu este trstur clinic primar): - demena frontotemporal cu parkinsonism; - sindromul "overlap" Alzheimer - Parkinson; - sindromul Parkinson - SLA - demen Guam; - SLA asociat cu parkinsonism i demen (taupatie, diferit de complexul Guam); - boala Huntington - varianta rigid; - boala Hallervorden - Spatz. Parkinsonism secundar (consecin a unei leziuni cerebrale dobndite): Toxic: - MPTP (metil - 4 - fenil - tetrahidropirinina); - mangan; - monoxid de carbon. Indus medicamentos: - neuroleptic;
- metoclopramid, proclorperazin; - rezerpin; - valproat; - blocani ai canalelor de calciu non - dihidropiridinici. Vascular: - lacune multiple n ganglionii bazali; - boala Binswanger; - hidrocefalii; - traumatisme cranio - cerebrale; - tumori; - degenerescenta cronic hepatocerebral; - boala Wilson. Boli infecioase: - parkinsonismul postencefalitic; - boala Creutzfeldt - Jakob; - infecia HIV/SIDA. Pentru diagnosticul pozitiv al bolii Parkinson, Societatea de Neurologie din Romnia recomand criteriile UK Parkinson's Disease Society Brain Bank Clinical Diagnostic Criteria, unanim acceptate n prezent pe plan internaional: Criterii de confirmare: - bradikinezie (obligatoriu) i cel puin unul dintre: - Rigiditate muscular - Tremor cu frecven de 4 - 6 Hz - Instabilitate postural (necauzat de o disfuncie primar vizual, vestibular cerebeloas sau proprioceptiv). Criterii de susinere: (cel puin 3, pentru BP definit): - debut unilateral; - tremor de repaus; - evoluie progresiv; - asimetrie persistent (mai accetuat pe partea de debut); - rspuns excelent la 1 - DOPA; - coree sever indus de 1 - DOPA; - responsivitate la 1 - DOPA cel puin 5 ani; - evoluie clinic > /= 10 ani. Criterii de excludere: - AVC repetate cu sindrom parkinsonian treptat evolutiv; - istoric de TCC repetate; - istoric definit de encefalit; - crize oculogire; - tratament neuroleptic la debutul simptomelor; - remisiune susinut;
- simptome strict unilaterale dup 3 ani; - paralizie supranuclear a privirii; - semne cerebeloase; - afectare vegetativ sever precoce; - demen sever precoce cu tulburri de limbaj, memorie i de praxie; - semn Babinski; - CT: tumor cerebral/hidrocefalie comunicant; - rspuns negativ la doze mari de levodopa; (dac se exclude un sindrom de malabsorbie); - expunere la MPTP. Examene paraclinice: IRM sau CT nu aduc informaii importante directe pentru diagnosticul de boal Parkinson (dar sunt obligatorii, de preferat direct IRM pentru excluderea altor sindroame parkinsoniene care au semne imagistice specifice, precum atrofia multisistemic, bolile vasculare cerebrale, hidrocefaliile, tumorile .a.); examenul IRM cerebral este obligatoriu pentru interveniile terapeutice prin stereotaxie. Examenul SPECT de tip DaT - scan aduce informaii patognomonice tipice pentru boala Parkinson i se poate face opional (fiind i costisitor i greu accesibil deocamdat) atunci cnd diagnosticul diferenial este incert. - Perturbarea metabolismului monoaminelor cerebrale i n primul rnd a dopaminei se reflect prin modificarea metaboliilor acestora n LCR i urin. - EMG - deceleaz caracteristicile fiziologice ale tremorului (descrcri ritmice de 4 - 7 cicli/ secund). Afeciunile ganglionilor bazali i ale sistemelor motorii din SNC Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea Gradul de funcional adaptativ de munc invaliditate 50 - 69% 50% pierdut Gradul III
Diagnosticul clinic
Formele clinice la debut: Deficien Semne puin evocatoare: dureri medie nesistematizate, oboseal rapid, reducerea activitii, tulburri vegetative, frecvent cu tremor cu caracter localizat la membrul superior (hemi - sindromul parkinsonian); hipertonie discret, lipsa balansului membrelor de aceeai parte, prezena semnului Noica +/tremor discret evideniat EMG Forme clinice n care predomin tremorul sau cele akineto - hipertone - la care simptomatologia subiectiv i modificrile obiective clinice sunt cu caracter permanent, parial influenate de terapia medicamentoas i la care se adaug ntregul cortegiu de simptome nsoitoare: tulburri vegetative, tulburri de vorbire, tulburri psihice Deficien accentuat
70 - 89%
Gradul II
Pagina 176
Formele clinice cu evoluie ndelungat care duc la imobilizarea bolnavului - se nsoesc de tulburri psihice grave i tulburri de vorbire, deficiene de deglutiie i respiraie permanente (rezistente la diverse variante terapeutice) Sindromul parkinsonian postencefalitic sechel major a encefalitei epidemice Von Economo (istoric) sau a altor forme sporadice, rare, de encefalit. Semiologia parkinsonian se instaleaz dup o perioad de timp ce variaz de la cteva sptmni la civa ani. Clinic - debutul n jurul vrstei de 40 de ani, tremorul este mai puin constant, de regul mixt (de repaus i de aciune); prezena manifestrilor oculare sub form de crize oculogire; paralizia convergenei, tulburri ale vigilenei (inversarea ritmului somn - veghe); tulburri psihice; tulburri vegetative. Caracteristic - dup o instalare relativ rapid, evoluia ulterioar este lent
Deficien grav
90 - 100%
Capacitatea Gradul I de munc, autoconducie i autoservire pierdut n totalitate 50% pierdut Gradul III
Deficien medie
50 - 69%
Sindromul parkinsonian postmedicamentos Deficien i toxic - intoxicaii (cu oxid de carbon i uoar mangan). Este rezultatul introducerii neurolepticelor de prim generaie n terapia psihiatric sau rezultatul expunerii la toxicele menionate. Principalele manifestri sunt rigiditatea (akinezia) hiperkinezii intricate (facio - buco - linguale); torticolis, spasme de torsiune. Dispar de regul dup o perioad scurt de la oprirea medicaiei. n multe situaii, chiar dup ntreruperea definitiv, persist cronic sindromul de diskinezie/distonie tardiv (dificil de tratat; ameliorri cu injecii cu toxina botulinic i utilizarea unor neuroleptice atipice + clonazepam). Sindroamele parkinsoniene de etiologie vascular i traumatic vor fi tratate la capitolele respective
20 - 49%
Pstrat
Pagina 177
Coreea acut (coreea Sydenham sau coreea n afara Nu genereaz minor). Reprezint o manifestare cerebral perioadei de incapacitate neostriat a reumatismului articular acut, stare. de munc. avnd o patogenie inflamator alergic post streptococic. Clinic - debut frecvent la 6 - 15 ani cu trei simptome cardinale: - hiperkinezie; - hipotonie; - labilitate emoional. Fenomenele sunt exagerate de activiti psihice, fizice, emoii, diminuate n repaus i dispar n somn. Evoluia este favorabil; se vindec spontan i de preferat cu tratament specific n 4 - 6 sptmni (pentru formele severe - 1 an) Coreea cronic (Hungtington) Coreea cronic progresiv ereditar autosomal dominant este nsoit de tulburri psihice care evolueaz spre demen. Forme cu debut de regul ntre 30 - 35 ani, cu modificri psihice de la iritabilitate pn la crize de violen, tulburri de atenie, de memorie i tulburri psihice de intensitate medie Deficien medie 50 - 69%
Pstrat
Forme cu micri coreice cu caracter atetozic Deficien i distonic, care se accentueaz la nivelul accentuat trunchiului, gtului, cnd apar grimase ale feei ce duc la tulburri de vorbire i deglutiie, cnd tulburrile psihice devin marcate (de la deliruri paranoice pn la demen lent progresiv) Formele cu evoluie progresiv ce conduc la tulburri de mers - mers cu sprijin, rigiditate, akinezie duc n final la caexie prin tulburri de deglutiie accentuate de micrile hiperkinetice. Se adaug deteriorare cognitiv grav - demen Deficien grav
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Pagina 178
Degenerescent hepatolenticular (Boala Wilson ) - afeciune metabolic determinat genetic i caracterizat prin acumularea cuprului n S.N.C., ficat, cornee, rinichi, cord, pancreas. Astzi se recunoate o singur entitate anatomoclinic i genetic bine identificat ( legat de anomalii ale genei pentru o ATP aza cuplat la pompa membranar care evacueaz cuprul hepatocitar ctre cile biliare, gena ce se afl pe braul lung al cromozomului 13): - debut de regul ntre 7 - 15 ani, dar se poate i la vrste mai naintate, dominat de rigiditate extrapiramidal, tremor wilsonian cu aspect de "recul", facies hipomimic, bradikinezie, puerilism, degradare intelectual progresiv. Formele cu tulburri de mers, de manipulaie i tulburri psihice de intensitate medie. Diagnosticul clinic
Deficien medie
50 - 69%
Diagnosticul Incapacitatea funcional adaptativ 70 - 89%
Capacitatea de munc n totalitate pierdut
Gradul de invaliditate Gradul II
Formele cu tulburri de mers i de manipulaie Deficien severe, tulburri de vorbire i tulburri psihice accentuat accentuate. Formele cu tulburri de mers i de manipulaie ce fac imposibil deplasarea i autoservirea bolnavului, cu tulburri de vorbire i tulburri psihice grave, cu pierderea discernmntului. Deficien grav
90 - 100%
BOLILE INFLAMATORII CRONICE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL Entiti clinice: 1. Scleroza multipl (termeni nc acceptai, dar nerecomandai de nomenclatura internaional tiinific: scleroza n plci, leuconevraxita). Variante foarte rare: forma malign acut Marburg, forma cu leziuni concentrice Balo. Nu este doar o boal demielinizant, ci este o boal inflamatorie cronic difuz a SNC, care afecteaz att substana alb cu leziuni focale, ct i substana alb aparent normal, precum i substana cenuie, avnd dou tipuri de leziuni coexistente nc de la debutul subclinic: degenerescenta axonal ireversibil (responsabil de invalidarea clinic ireversibil) i demielinizrile focale care se pot vindeca (de obicei cu defect) i spontan i care sunt corespondente n plan clinic episoadelor de recdere (puseelor). Forme clinice: - forma recurent remisiv; - forma primar progresiv; - forma secundar progresiv;
- forma progresiv cu recderi. 2. Neuromielita optic (NMO, Boala Devie) - este o boal independent de scleroza multipl, de care a fost separat odat cu identificarea modificrilor imunologice care o caracterizeaz, respectiv prezena anticorpilor anti - aquaporina 4 de la nivelul astrocitelor. 3. Encefalomielita acut diseminat - este o boal acut inflamator - demielinizant cu focare multiple, determinat, de obicei, de prezena la distan a unui focar infecios n organism, sau dup o vaccinare la persoane cu o reactivitate imunitar de tip hiperergic. Cel mai adesea apare la copii de vrst mai mare, dar poate aprea i la adulii tineri. De regul are o evoluie monofazic, dar nu rareori se poate manifesta i prin episoade clinice repetate, ridicnd probleme de diagnostic diferenial cu scleroz multipl (mai ales la copii). SCLEROZA MULTIPL Diagnosticul de scleroz multipl se bazeaz pe asocierea de semne clinice i paraclinice, ntruct nu exist un singur semn clinic sau rezultat de investigaie cu valoare patognomonic. n prezent, n ntreaga lume sunt acceptate i folosite criteriile McDonald (revizuite n 2005): Criteriile de diagnostic McDonald revizuite n 2005 Nr. crt. 1. 2. Date adiionale necesare diagnosticului de scleroz multipl Niciuna Diseminarea n spaiu, demonstrat prin: 1. RM sau 2. > = 2 leziuni sugestive la examen RM + LCR pozitiv, sau 3. se ateapt alte pusee clinice cu alte localizri Diseminarea n timp, demonstrat prin: 1. RM sau 2. Al doilea puseu
Prezentare clinic > = 2 pusee; semne clinice obiective pentru > = leziuni > = 2 pusee; semne clinice obiective pentru 1 leziune
3.
1 puseu; semne clinice obiective pentru > = 2 leziuni
4.
1 puseu; semne clinice obiective Diseminarea n spaiu, demonstrat prin: pentru 1 leziune (prezentarea 1. RM sau monosimptomatic; sd. izolat clinic) 2. > = 2 leziuni sugestive la examen RM + LCR pozitiv i Diseminarea n timp, demonstrat prin: 1. RM sau 2. Al doilea puseu Progresie neurologic insidioas sugestiv pentru SM Progresie a bolii timp de 1 an (documentat retrospectiv sau prospectiv) i 2 din urmtoarele: a. RM pozitiv (9 leziuni T2 sau > = 4 leziuni T2 i PEV modificate); b. RM medular pozitiv (> = 2 leziuni focale); c. LCR pozitiv
5.
Criteriile revizuite Mc Donald pun accentul pe obiectivarea clinic a leziunilor i ofer evidena diseminrii n timp i spaiu. Criteriile utilizeaz examene paraclinice suportive, pentru a grbi stabilirea
diagnosticului i pentru a elimina diagnostice fals - pozitive sau fals - negative. Ele pun accent asupra specificitii i mai puin asupra sensibilitii metodelor de diagnostic, precum i asupra necesitii de a elimina conceptul de "cea mai bun explicaie pentru diagnostic pentru clinic". Totodat, ele "liberalizeaz" realizarea anumitor criterii paraclice (IRM i LCR), considerate anterior absolut necesare. Manifestrile clinice cele mai sugestive pentru diagnosticul de scleroz multipl pot fi grupate dup cum urmeaz : a. anomalii senzitive: - parestezii, adesea sub form de amoreli; - dureri; - semnul Lhermitte. b. anomalii motorii: - deficit motor de tip piramidal; - spasticitate; - contracii spastice (n flexie, n extensie). c. anomalii vizuale: - nevrit optic (pierderea monocular a vederii, nsoit eventual de durere i de scotom central). d. anomalii cerebeloase: - ataxie, incoordonare; - tremor cerebelos (asociat uneori cu tremor postural); - dizartrie cerebeloas. e. anomalii ale funciilor trunchiului cerebral: - diplopie; - dizartrie, disfagie, disfonie; - parestezii la nivelul feei; - parez facial; - oftalmoplegie internuclear; - nevralgie trigeminal; - vertij. f. alte anomalii (mai rare la debutul bolii): - crize paroxistice (cu durata de secunde/minute, dar care apar repetat timp de mai multe sptmni pentru a avea semnificaie de puseu SM); - anomalii vezicale; - disfuncii sexuale; - tulburri cognitive. Un atac (puseu, recdere) este definit ca o tulburare neurologic sugestiv pentru SM (relatare subiectiv sau observaie obiectiv), cu durata de minimum 24 ore, n absena febrei. Trebuie excluse pseudoatacurile sau episoadele paroxistice singulare. Se consider, prin convenie, durata de 30 de zile ca interval minim de timp ntre dou pusee diferite. Modificrile LCR sugestive pentru diagnosticul de SM sunt: pleiocitoz moderat sub 50/mmc, discret hiperproteinorahie, dar sub 0, 8 g/l, cantitate crescut de IgG cu un index mai mare de 0, 7 (fa
de cantitile de IgG i albumin din ser), distribuie oligoclonal a IgG la electroforez n gel de agaroz n LCR, nu i n ser. Dei sugestive n context clinic, aceste modificri nu sunt patognomonice pentru SM. Msurarea potenialelor evocate, n special a celor vizuale, poate evidenia o alungire semnificativ a anumitor unde bine definite. n SM, examinarea electrofiziologic arat creterea latenei undei P100 de partea ochiului afectat (valoare peste 120 msec), cu o uoar scdere a amplitudinii acesteia, forma undei fiind relativ bine pstrat. Anomaliile PEVpot fi tranzitorii, n sensul c amplitudinea rspunsului poate reveni la normal odat cu recptarea vederii, ns modificarea latenei undei este permanent, ceea ce servete diagnosticului retrospectiv al unei nevrite optice subclinice sau ignorate n contextul sclerozei multiple. Criteriile Barkhof de diagnostic prin IRM - sunt criterii cu valoare predictiv, ce se aplic pacienilor care se prezint pentru prima oar la neurolog, avnd sindroame clinice izolate, sugestive pentru diagnosticul de SM. ntrunirea a 3 dintre urmtoarele 4 criterii are valoare predictiv pentru instalarea la un pacient a SM definite clinic ("IRM pozitiv pentru SM"): o leziune cerebral sau spinal Gd - captant sau 9 leziuni T2 hiperintense cerebrale i/sau spinale, dac nu exist nicio leziune Gd - captant; una sau mai multe leziuni cerebrale infratentoriale sau spinale; una sau mai multe leziuni juxtacorticale; 3 sau mai multe leziuni periventriculare. Not: Leziunile spinale individuale pot contribui mpreun cu leziunile individuale cerebrale la atingerea numrului de leziuni T2 cerute. Criteriile RMN incluse n criteriile McDonald, sunt cele propuse de Barkhof, modificate de Tintore, pentru a evidenia diseminarea n spaiu i timp. Diagnosticul clinic Formele clinice cu evoluie favorabil n timp, cu simptomatologie subiectiv absent sau minim i obiectiv cu: sindrom piramidal, sindrom vestibular sau sindrom cerebelos frust Formele clinice cu pusee rare, n perioada de remisiune cu tulburri motorii de intensitate medie (fruste hemipareze sau monopareze) la care se asociaz tulburri de echilibru i\sau de coordonare i uneori tulburri vizuale de intensitate medie (scor EDSS < 3) Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional adaptativ de munc Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
Deficien uoar
20 - 49%
Pstrat
Deficien medie
50 - 69%
50% pierdut
Gradul III
Pagina 182
Forme clinice cu evoluie progresiv cu pusee acute repetate ce conduc la tulburri de mers accentuate (parapareze spastice i\sau hemipareze spastice) la care se asociaz tulburri de echilibru i\sau de coordonare (sindrom cerebelo vestibular), tulburri vizuale - frecvent diplopie, i\sau modificri de cmp vizual, tulburri de sensibilitate, tulburri sfincteriene (scor EDSS = 3 - 6 ) Formele clinice cu evoluie continu fr remisiuni, care conduc n timp la imobilizarea bolnavului, fcndu - l dependent (parial sau permanent) de ajutorul altei persoane (scor EDSS > 6). Simptomatologia obiectiv indic prezena tuturor sindroamelor: sindrom piramidal (hemiplegie, paraparez/paraplegie asocierea cu monopareze brahiale, tetraparez/tetraplegie); sindrom cerebelo vestibular - evideniaz tulburri de echilibru i coordonare; tulburri de vizuale grave; tulburri de sensibilitate, tulburri sfincteriene (frecvent incontinen urinar)
Deficien accentuat
70 - 89%
Gradul II
Deficien grav
90 - 100%
gradul I
PATOLOGIA NEUROMUSCULAR I EREDODEGENERATIV DISTROFIILE MUSCULARE PROGRESIVE (DMP) - afeciuni degenerative ale muchiului striat condiionate genetic, cu evoluie lent progresiv i etiopatogenez incomplet stabilit. O clasificare a distrofiilor musculare progresive complet este aceea bazat pe date clinico - genetice i pe date informaionale din domeniul biochimiei, electrofiziologiei i histopatologiei (clasificarea modificat a DMP dup Waltore i Gardnen - Medwin): 1. DMP cu transmitere genetic X - recesiv: forma sever (Duchenne); forma benign (Becker Kiene). 2. DMP cu transmitere genetic autosomal - recesiv: fenotip Duchenne forma centurilor. 3. DMP cu transmitere genetic autosomal dominant: facio - scapulo - humeral; distal; ocular; oculofaringian. Simptomatologie clinic general - simptomul care domin tabloul clinic al distrofiilor musculare este deficitul motor. Grupele musculare interesate sunt diferite n funcie de forma clinico - genetic, dar, indiferent dac debutul este distal sau proximal, generalizarea prin afectarea ulterioar a altor grupe musculare este constant. Deficitul motor este expresia amiotrofiei progresive adesea mascat de adipozitatea mai mult sau mai puin evident a acestor bolnavi. Anumite grupe musculare sunt mai atrofice i nu exist un paralelism ntre gradul amiotrofiei i intensitatea deficitului motor. Amiotrofiile sunt foarte simetrice. Unele grupe musculare pot prezenta hipertrofii (musculatura moleilor n special, dar i deltoidul, maseterii, musculatura limbii). n cursul evoluiei survin refracii tendinoase care compromit funcionalitatea segmentelor respective. Reflexele osteotendinoase diminua progresiv pn la abolire. Aceti bolnavi nu prezint tulburri de
sensibilitate, n cursul evoluiei se constat cardiomiopatie distrofic, aritmie, modificri EKG ale complexului ventricular, fr a se ajunge dect n mod excepional la o insuficien cardiocirculatorie. Simptomatologia pulmonar este expresia hipoventilaiei permanente, iar infeciile cilor respiratorii sunt foarte comune. Testele paraclinice de diagnostic - diagnosticul de certitudine al DMP este un diagnostic paraclinic bazat pe trei elemente eseniale: enzimograma seric, biopsia muscular, EMG. DISTROFIA MUSCULAR PROGRESIV (DMP) Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea de Gradul de funcional adaptativ munc invaliditate Deficien medie 50 - 69% 50% pierdut Gradul III
Diagnosticul clinic DMP - forme clinice la 1 - 2 ani de la debut, cu o simptomatologie subiectiv i obiectiv centrat pe modificrile generate de amiotrofiile musculare i deficitul motor secundar de intensitate medie, ce duc la scderea performanelor de mers i a ortostatismului prelungit DMP - formele clinice cu evoluie ndelungat, mai mult de 5 ani, care conduc la amiotrofii musculare accentuate i respectiv un deficit accentuat, la care se adaug cardiomiopatie distrofic, aritmii, tulburri respiratorii, expresia hipoventilaiei pulmonare DMP - formele clinice dup o evoluie ndelungat, care, prin deficitul motor instalat progresiv face imposibil deplasarea bolnavului prin fore proprii i la care se adaug tot cortegiul tulburrilor respiratorii, fonatorii, de deglutiie etc. i tulburri cardiovasculare MIOTONIILE
Deficien accentuat
70 - 89%
Gradul II
Deficien grav
90 - 100%
Gradul I
Miotoniile sunt un grup de afeciuni determinate genetic, n patologia crora este implicat un defect de membran celular; sunt caracterizate clinic printr-o lentoare a relaxrii musculare dup contractar voluntar, fenomenul diminund progresiv, consecutiv repetrii contraciei voluntare (fenomenul de nclzire). Distribuia miotoniei este mai evident distal la musculatura membrelor, la nivelul musculaturii mimicii i la limb. Celelalte grupe musculare sunt mai puin interesate, miotonia rezumndu-se la rspunsuri idiomusculare persistente. Se descriu dou forme de miotonie: Miotonia congenital Thompson. Distrofia miotonic Steinert. Miotonia congenital Thompson Miotonia congenital Thompson sau miotonia hipertrofic congenital; afeciune rar cu debut precoce n copilrie, cu apariia selectiv a fenomenului miotonie la flexorii degetelor, la nivelul muchilor policelui, a musculaturii orbicularului pleoapelor, la care se asociaz o hipertrofie muscular difuz la
toate grupele musculare cu predominen la membrele inferioare, aspect ntlnit n 25% dintre cazuri, ce d bolnavului un aspect de halterofil. Miotonia se accentueaz la frig i la nceputul actului voluntar. Examinri paraclinice - EMG; - microscopia optic. Diagnosticul funcional Deficien medie Incapacitatea Capacitatea Gradul de adaptativ de munc invaliditate 50 - 69% 50% pierdut Gradul III
Diagnosticul clinic Formele autozomal dominante cu simptomatologie subiectiv i obiectiv limitat la cteva grupe musculare (limb, orbicularul pleoapelor, musculatura distal a membrelor)
Formele recesive - simptomatologia este Deficien medie ntotdeauna mai sever, generalizat cu tendin la agravare progresiv n timp, cu prinderea musculaturii flexoare distale a membrelor i musculatura masticatorie Deficien accentuat DISTROFIA MIOTONIC STEINERT
50 - 69%
70 - 89%
Gradul II
Simptomatologie complex care include, alturi de simptome musculare, un sindrom endocrin (manifestat prin atrofie gonadic); sindrom miotonie; cataract; surditate prin afectarea urechii interne i tulburri psihice. Examinri paraclinice: - enzimograma seric; - EMG; - microscopia optic.
Pagina 185
Diagnosticul clinic Formele clinice la debut care nu au nc amiotrofii musculare sau acestea sunt discrete; n care deficitul motor este mediu, simetric distal i nu se nsoesc de complicaii psihice i cardiace sau acestea sunt de intensitate medie Formele clinice care se nsoesc de amiotrofii musculare marcate - cu scderea forei musculare preferenial pe musculatura facial, flexorii gtului, musculatura antebraului, a eminenei tenare, pe muchii interosoi, loja anterioar a gambei - i de complicaii cardiace, endocrine, psihice, tulburri de vedere (cataract) Formele de distrofie miotonic evolueaz progresiv, pe o perioad de 10 - 15 ani. La manifestrile clinice anterior descrise se adaug deficit motor de centur pelvian sau/i de centur scapulo - humeral, tulburri respiratorii, prin afectarea diafragmului, a muchilor intercostali i paravertebrali, tulburri de deglutiie, tulburri grave cardiace (bloc atrio ventricular, cardiomiopatie) i tulburri de vedere (cataract bilateral), ce conduc la necesitatea supravegherii i ngrijirii permanente din partea altei persoane MIASTENIA
Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea Gradul de funcional adaptativ de munc invaliditate Deficien medie 50 - 69% 50% pierdut Gradul III
Deficien accentuat
70 - 89%
Gradul II
Deficien grav
90 - 100%
Miastenia este o boal a sinapsei neuromusculare care se caracterizeaz prin oboseal excesiv i deficit al musculaturii striate. Simptomatologia - deficitul motor miastenic se produce prin relaxarea progresiv a muchiului care se contract i prin diminuarea progresiv a forei musculare. Deficitul miastenic este mai accentuat n a doua parte a zilei, reflexele osteotendinoase sunt prezente sau uneori diminuate. Boala evolueaz n general n pusee, cu evoluie din ce n ce mai sever, ajungnd pn la paralizia de muchi respiratori. Simptomatologia bolii se amelioreaz numai prin administrarea de anticolinesterazice. Topografia deficitului miastenic: 1. tulburri oculare: strabism, diplopie, ptoza palpebral, poate s apar imposibilitatea convergenei; 2. tulburri de fonaie: sunt caracteristice deoarece apar sau se accentueaz la efort; acestea sunt: disfonie, nazonare, dizartrie; 3. tulburri de deglutiie: se pot manifesta pentru solide, lichide i, n cazurile mai grave, chiar i pentru saliv; 4. tulburri de masticaie: apar mai mult sau mai puin precoce, pot merge pn la deficit total i se
pot asocia cu cderea mandibulei; 5. atingerea musculaturii faciale: produce "faciesul miastenic" caracteristic; 6. afectarea musculaturii cefei i a trunchiului produce o invalidare important - cderea capului, necesit meninerea brbiei cu mna. Trecerea din clinostatism la ortostatism poate fi imposibil sau se execut cu efort, interesarea membrelor inferioare se remarc iniial la urcatul i cobortul scrilor, iar ulterior chiar i la mersul pe teren plat; 7. tulburrile respiratorii, exprimate prin dispnee i senzaie de lips de aer, sunt obiectivate de reducerea capacitii vitale. Investigaii paraclinice: scala de efort specific miasteniei; testul cu neostigmina; EMG cu stimulare repetitiv; dozare de anticorpi anti - receptori colinergici nicotinici +/- dozare de anticorpi anti MuSK. Diagnosticul funcional Incapacitatea Capacitatea de Gradul de adaptativ munc invaliditate 50 - 69% 50% pierdut Gradul III
Diagnosticul clinic
Formele de debut - simptomatologie Deficien medie srac, diagnosticul este susinut pe probele de provocare i cu rspuns 100% la terapia medicamentoas; se pot manifesta prin tulburri oculare (ptoza palpebral parial), tulburri de fonaie, senzaie de oboseal la masticaie, oboseal muscular, mers pe distane relativ lungi, sau urcarea a 1 - 2 etaje Formele cu tulburri oculare, de fonaie, deglutiie, masticaie i tulburri motorii cu caracter cvasipermanent cu rspuns ineficient la terapia medicamentoas care genereaz tulburri funcionale de intensitate accentuat Deficien accentuat
70 - 89%
Gradul II
Formele ce se nsoesc de tulburri mari Deficien grav de deglutiie, tulburri respiratorii ce necesit uneori respiraie asistat, cnd deficitul motor este permanent i rezistent la terapia medicamentoas asociat, ducnd la necesitatea supravegherii permanente din partea altei persoane Miozitele i polimiozitele - vezi capitolul Colagenoze.
90 - 100%
Capacitatea de munc, autoconducie i autoservire pierdute n totalitate
Gradul I
AMIOTROFIA NEURAL CHARCOT - MARIE - TOOTH Maladie cu transmitere ereditar. Debutul este insidios n copilrie sau adolescen, mai rar la vrst adult, cu apariia progresiv de amiotrofii distale i simetrice mai ales la membrele inferioare, de aspect
polinevritic. Tabloul clinic - atrofii musculare distale i simetrice la membrele inferioare, genernd aspectul de "picior de coco", i n treimea inferioar a antebraului, dnd aspectul de atrofie n "mnu". tulburri de sensibilitate: - subiective: amoreli sau furnicturi n membre cu aspect polimorf; - tulburri vegetative - hipersudoraie, pseudosclerodermie; - tulburri endocrine - insuficien gonadic, acromegalie. Examene paraclinice - examen anatomo - patologic; - EMG. Diagnosticul funcional Deficien uoar Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc 0 - 49% Pstrat Gradul de invaliditate nu se ncadreaz n grad de invaliditate Gradul III
Diagnosticul clinic CMT n Formele clinice fruste cu manifestri clinice minime. Diagnosticul se pune de regul pe examinrile paraclinice (biopsia muscular) CMT n Formele superioare, cnd modificrile predomin la membrele superioare (tulburri motorii + amiotrofii + tulburri de sensibilitate) CMT n Forma generalizat cu atrofie global a ntregii musculaturi, cu mers dificil stepat, cu tulburri de sensibilitate tip polinevritic i tulburri vegetative i endocrine asociate.
Deficien medie
50 - 69%
50% pierdut
Deficien accentuat
70 - 89%
Gradul II
CMT n Forma generalizat, cu atrofie Deficien grav global a musculaturii care a condus n timp la imobilizarea permanent bolnavului.
90 - 100%
Gradul I
SCLEROZA LATERAL AMIOTROFIC (SLA) Face parte din afeciunile neuronului motor i este definit clinic printr-un complex lezional avnd ca rezultat simptome combinate de neuroni motori centrali i periferici (fasciculaii, amiotrofii distale, semne piramidale). Criterii de diagnostic n SLA (conform Ghidului Federaiei Societilor Europene de Neurologie adoptat i de Societatea de Neurologie din Romnia i de Ministerul Sntii din Romnia): Diagnosticul SLA necesit prezena (criterii pozitive): - semnelor de NMP (inclusiv caracteristicile EMG la nivelul musculaturii neafectate); - semnelor de NMC; - progresiei simptomelor i a semnelor.
Diagnosticul SLA necesit absena (diagnostic prin excludere): - semnelor senzitive; - tulburrilor sfincteriene; - tulburrilor vizuale; - disfunciei autonome; - disfunciei ganglionilor bazali; - demenei de tip Alzheimer; - sindroamelor ce "mimeaz" SLA Diagnosticul SLA este sprijinit de: - fasciculaii ntr-una sau mai multe regiuni; - modificri neurogene la EMG; - viteze de conducere nervoas senzitive i motorii normale; - absena blocului de conducere. n funcie de predominana tablourilor clinice, se definesc urmtoarele variante de SLA: paralizia bulbar progresiv cu predominana fenomenelor bulbare; atrofia muscular progresiv cu predominana simptomelor de neuron motor periferic i scleroza lateral primar cu predominana simptomelor de neuron motor central. Investigaii paraclinice: - E.M.G; - microscopia optic; - microscopia electronic. Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea Gradul de funcional adaptativ de munc invaliditate Deficien medie 50 - 69% 50% pierdut Gradul III
Diagnosticul clinic SLA - forma pseudopolineuropatic - form relativ atipic, simptomatologia de neuroni motori periferici domin tabloul clinic, iar simptomatologia de tip piramidal este foarte discret sau absent SLA - forma generalizat este una dintre cele mai frecvente, cu evoluie lent, cu predominana simptomelor de neuron motor central. SLA - forma bulbar - forma cu evoluie dramatic, simptomatologia fiind manifest la musculatura inervat de nucleii motori bulbari.
Deficien accentuat
70 - 89%
Gradul II
Deficien grav
90 - 100%
Gradul I
EREDOATAXIA SPINOCEREBELOAS FRIEDREICH Simptomatologia - ataxia cerebeloas este de obicei cea care atrage atenia asupra bolii, determinat fiind de tulburrile de sensibilitate ca i cele de tip cerebelos. Mersul este tabetic, cerebelos cu baza de susinere lrgit, bolnavul prezint dismetrie, vorbire lent, R.O.T. se abolesc precoce. Amiotrofiile sunt de regul distale, mai accentuate la membrele inferioare, descriindu-se aspectul "picior de coco", aspect de picior scobit.
Implicaiile cardiace sunt prezente, manifestndu-se de timpuriu cu extrasistole atriale, hipertrofie ventricular, semne de ischemie cardiac. Investigaii paraclinice: - examen electroneurofiziologic (electroneurografie + EMG); - ecocardiografie i EKG; - IRM cranian (evaluarea n particular a cerebelului); - opional: diagnostic genetic. Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea Gradul de funcional adaptativ de munc invaliditate Deficien uoar 20 - 49% Pstrat Nu se ncadreaz
Diagnosticul clinic EASC - formele clinice la debut, cu modificri obiective discrete mult timp, la care examenul obiectiv semnaleaz doar abolirea R.O.T., schi de picior scobit, cifoscolioz. EASC - formele clinice bine exprimate la care diagnosticul nu mai ridic semne de ntrebare, dar a cror evoluie este lent progresiv i prezint deficite motorii medii EASC - formele clinice cu evoluie ndelungat la care s-au instalat atrofii musculare i deficite motorii accentuate nsoite de tulburri de sensibilitate tulburri cardiace, endocrine, psihice EASC - formele clinice care, din cauza amiotrofiilor musculare i a deficienelor motorii i generalizate, conduc la imobilizarea bolnavului
Deficien medie
50 - 69%
Deficien accentuat
70 - 89%
Gradul II
Deficien grav
90 - 100%
Capacitatea de Gradul I munc, autoconducie i autoservire pierdute n totalitate
EREDOATAXIA CEREBELOAS PIERRE - MARIE Este o form difereniat din grupul eredoataxiilor, foarte asemntoare cu eredoataxia Freidreich n care ns semnele cerebeloase i piramidale sunt predominente. Debutul i evoluia sunt asemntoare cu maladia Friedreich, dar predomin: - semnele cerebeloase cu ataxie, tremor intenional i vorbire cerebeloas; - semnele piramidale sunt mai bine exprimate n forma Pierre - Marie, dar cu afectare mai mic a sensibilitii profunde; - ROT pot fi vii; se poate gsi doar aspectul contracturii piramidale, mai ales la membrele inferioare; tulburrile de sensibilitate obiective pot fi absente sau discrete, bolnavul nu prezint atrofii sau malformaii articulare (sau acestea sunt, n general, mai puin exprimate). Investigaii: aceleai ca la boala Friedreich.
Pagina 190
Diagnosticul clinic Formele clinice la debut n care tulburrile de coordonare i echilibru sunt uoare. Formele clinice n care tulburrile de coordonare i echilibru i tulburrile de vorbire sunt moderate. Formele clinice cu evoluie progresiv la care ataxia cerebeloas este accentuat, nsoit de tulburri de vorbire, precum i de accentuarea contracturii piramidale +/tulburri de sensibilitate EAC - PM Formele clinice dup ani de la debut i care prin tulburrile ataxice fac deplasarea bolnavului foarte dificil sau imposibil.
Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea Gradul de funcional adaptativ de munc invaliditate Deficien uoar Deficien medie Deficien accentuat 20 - 49% 50 - 69% Pstrat Nu se ncadreaz
70 - 89%
Gradul II
Deficien grav
90 - 100%
Gradul I
DISCOPATIILE Formularea diagnosticului: diagnosticul corect al discopatiei se formuleaz dup stadiul evolutiv al bolii, clinic i radiologie. De obicei este unic, dar poate fi multipl, ntlnindu-se n aceeai regiune sau n diferite regiuni ale coloanei vertebrale. Cel mai frecvent apare n regiunea lombar, apoi n cea cervical i, rareori, n regiunea dorsal. Regiunea lombar i mai ales ultimele dou discuri lombare reprezint sediul de predilecie al bolii. Diagnostic clinic: pentru stabilirea diagnosticului clinic sunt necesare un examen clinic complet i examenul radiologie. Date clinice: dureri vertebrale (cervicale, lombare, toracale) i pe traiectul nervului, spontan sau la micri active i/sau pasive, dureri provocate prin manevrele de elongaie, deficite motorii segmentare sau globale, tulburri de reflexe, tulburri trofice, tulburri de sensibilitate obiectiv, tulburri circulatorii, tulburri sfincteriene etc. Investigaii obligatorii: 1. examen IRM (doar cnd examenul IRM nu este accesibil n timp util, se poate face examen CT al segmentului vertebral afectat); 2. examen electroneurofiziologic (electroneurografie detaliat, inclusiv cu latena undei F +/- EMG). Date radiologice clasice (opional) - se sprijin pe triada: 1. pensarea spaiului intervertebral; 2. densificarea platourilor intervertebrale; 3. modificri ale curburilor fiziologice ale coloanei vertebrale. n prezena complicaiilor postoperatorii (arahnoidite, epidurite, cicatrici compresive etc), examenul clinic trebuie coroborat obligatoriu cu examenul neurochirurgical, examene radiologice speciale (IRM CT doar dac IRM nu este accesibil, electroneurofiziologie, examen LCR.)
Pagina 191
Diagnosticul clinic 1. Discopatie vertebral - faza I (faza dureroas) dureri la nivelul coloanei vertebrale, spontane sau la apsare 2. Discopatie vertebral - faza II (faza de blocaj) - blocaj al segmentului vertebral - contractar muscular paravertebral 3. Discopatie vertebral - faza III (faza neurologic) Stadiu I (algic) Iritaie radicular; bolnavul prezint dureri la tuse strnut sau eforturi Semne de elongaie pozitive (Lasseque, Bonnet) Stadiu II (de compresiune) se caracterizeaz prin: - deficit motor moderat; - diminuarea reflexelor osteotendinoase; - tulburri de sensibilitate obiectiv
Diagnosticul funcional Deficien uoar
Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate.
Deficien uoar
20 - 49%
Pstrat
Deficien uoar
20 - 49%
Pstrat
Deficien accentuat pe o perioad limitat (circa 6 luni) n vederea stabilirii conduitei neurochirurgicale, sau postoperator - 6 luni Deficien medie
70 - 89%
Gradul II
Stadiul III (paralitic sau paretic, de ntrerupere) se caracterizeaz prin: - deficit motor; - absena reflexelor osteotendinoase; - tulburri de sensibilitate obiectiv; - sechelele operatorii ale herniei de disc. Deficit motor unilateral brahial sau crural, cu tulburri de sensibilitate. Hernii de disc operate iterativ (2 - 3 intervenii chirurgicale) Deficit motor brahial sau crural cu tulburri de sensibilitate i tulburri sfincteriene (sindrom de coad de cal)
50 - 69%
50% pierdut
Gradul III
Deficien accentuat
70 - 89%
Gradul II
Pagina 192
Tetraplegie, tetraparez sau parparez, paraplegie nsoite de tulburri de sensibilitate i tulburri sfincteriene tip incontinen (cazuri extrem de rare)
Deficien grav
90 - 100%
Capacitatea de munc, autoconducie i autoservire pierdute n totalitate
Gradul I
NEUROPATII PERIFERICE Neuropatia periferic este un termen generic care indic tulburrile nervilor periferici de orice cauz. Descriere general Polineuropatiile sunt neuropatii periferice des ntlnite i foarte importante. Tabloul tipic al polineuropatiei apare cel mai frecvent n cadrul unor afeciuni metabolice (cauza cea mai frecvent este diabetul zaharat), inflamatorii, imunologice, paraneoplazice sau toxice. Primele simptome par a fi de tip senzitiv i constau n furnicturi, nepturi, arsuri, sau parestezii n plante sau vrful degetelor, sau n general cu distribuie n alte zone ale membrelor inferioare. Simptomele i semnele sunt n general simetrice i distale, dar ocazional paresteziile apar la nivelul unui singur membru inferior i apoi la cellalt, mult mai pronunate. Trebuie s avem grij s nu fie fcut confuzia cu mono - sau multinevrite. Dac polineuropatia este mai puin sever, nu vor putea fi decelate semne clinice motorii i/sau senzitive. Examene paraclinice - Examen neuroelectrofiziologic detaliat; - Biopsia de nerv. Clasificarea neuropatiilor periferice: - Polineuropatiile axonale: acute, subacute, cronice; - Polineuropatiile demielinizante: acute, cronice; - Mononeuropatii multiplex; - Mononeuropatii. Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea funcional adaptativ de munc Deficien uoar 20 - 49% Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
Diagnosticul clinic Formele clinice de neuropatii, indiferent de etiologie - cu simptomatologie frust, predominant senzitiv (parestezii distale predominant membrele inferioare) fruste deficite motorii Formele clinice cu simptomatologie motorie manifest - deficite motorii predominant distale i predominant la membrele inferioare nsoite de tulburri de sensibilitate superficial i/sau profund (ataxie) Formele clinice cu deficite motorii manifeste constituite - parapareze, sau tetrapareze, cu tulburri de sensibilitate superficial sau profund
Deficien medie
50 - 69%
50% pierdut
Gradul III
Deficien accentuat
70 - 89%
Gradul II
Pagina 193
Formele clinice (foarte rar) cu deficite motorii tip tetraplegie sau paraplegie + tulburri sfincteriene (foarte rare, n special, sindromul Guillain - Barre; forme severe de polineuropatie cronic inflamatorie demielinizant - CIDP)
Deficien grav
90 - 100%
Gradul I
n stabilirea diagnosticului funcional i al capacitii de munc se vor aprecia separat paraliziile de plex brahial i paraliziile plexului lombo - sacrat care, prin modificrile date, pot conduce la scderea capacitii de munc parial sau n cea mai mare parte. Diagnostic clinic PARALIZIILE DE PLEX BRAHIAL - pot fi pariale sau totale. Plexul brahial este format din rdcinile cervicale C5, C6, C7, C8 i rdcina toracal TI. Rdcinile C5 i C6 formeaz mpreun trunchiul superior, rdcina C7 formeaz trunchiul mijlociu, iar rdcina C8 i TI formeaz trunchiul inferior. PARALIZIA PARIAL DE PLEX BRAHIAL cuprinde trei tipuri: 1. Tipul superior (Duchenn Erb) - se caracterizeaz prin reducerea micrilor de ridicare a umrului, abolirea abduciei, a micrilor de rotaie extern, membrul superior n adducie i rotaie intern; atrofia umrului (muchiul deltoid); ROT bicipital absent, tulburri de sensibilitate. 2. Tipul mijlociu (Remack) - se caracterizeaz prin paralizia muchilor inervai de nervul radial, cu excepia lungului supinator care rmne indemn i a tricepsului care este parial paralizat. Se caracterizeaz prin imposibilitatea flexiei antebraului pe bra i a supinaiei. Obiectiv: ROT tricipital abolit, tulburri de sensibilitate inconstante, frecvent pe faa dorsal a antebraului i poriunea extern a feei dorsale a minii. n paralizia total de nerv radial, mna este czut n "gt de lebd" i bolnavul nu poate face extensia policelui, falagelor proximale ale degetelor, extensia minii, pumnului i antebraului pe bra. Diagnostic Incapacitate Capacitatea funcional adaptativ de munc Deficien uoar 20 - 49% Pstrat Grad de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
Deficien uoar n paralizia parial de nerv radial
20 - 49%
Pstrat
Deficien medie
50 - 69%
50% pierdut
Gradul III
Pagina 194
3. Tipul inferior (Klumpke) - se caracterizeaz prin paralizia nervului cubital anterior, flexorilor degetelor, interosoii musculaturii tenare i hipotenare; tulburarea motorie este similar cu cea a unei paralizii combinate de nerv median i nerv cubital, avnd ca rezultat aspectul de mn simian. Tulburarea de sensibilitate este de tipul hipoesteziei i se ntinde pe faa intern a braului i antebraului. ROT tricipital abolit. Se poate aduga leziunea simpaticului cervical i apariia sindromului Claud Bernard - Horner. Paralizia total de plex brahial - membrul toracal balant (const n combinaia celor trei tipuri de paralizii) - conduce la impotena funcional a membrului superior respectiv.
Deficien medie
50 - 69%
50% pierdut
Gradul III
Deficien medie
50 - 69%
50% pierdut
Gradul III
PARALIZIILE PLEXULUI LOMBO - SACRAT Diagnostic clinic A. Paralizia nervului femuro - cutanat Expresia clinic a leziunii este meralgia parestezic. Se caracterizeaz prin parestezii sub form de senzaie de piele cartonat cu topografie caracteristic n form de "rachet" pe faa extern a coapsei. B. Paralizia nervului femural - se caracterizeaz prin dificultate n flexia coapsei pe bazin i imposibilitatea extensiei gambei pe coaps, areflexie rotulian, anestezie n teritoriul cutanat (faa anterioar coaps, faa intern genunchi, faa antero intern gamb, maleol tibial i jumtatea posterioar a marginii interne a piciorului). Obiectiv: hipotrofie, hipotonie cvadriceps, rotul flotant. Diagnostic Incapacitate Capacitatea funcional adaptativ de munc Fr deficien 0 - 19% Pstrat Grad de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
Deficien medie
50 - 69%
50% pierdut
Gradul III
C. Paralizia nervului obturator Deficien nsoete, de regul, paralizia de nerv femural medie i se caracterizeaz prin paralizia adduciei i rotaiei interne i externe a coapsei, tulburri de sensibilitate n poriunea mijlocie a coapsei i genunchiului. D. Paralizia nervului sciatic Paralizia total este destul de rar i se manifest clinic printr-o paralizie complet a celor dou ramuri terminale (SPE i SPI).
50 - 69%
50% pierdut
Gradul III
Pagina 195
1. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern Deficien (SPE) medie Clinic: deficit motor la nivelul gambei, pe gambierul anterior, extensorul propriu al halucelui, extensorul comun al degetelor, lungul i scurtul peronier i pediosul; tulburri senzitive la nivelul feei antero - externe a gambei, dou treimi interne ale plantei, faa dorsal a primelor trei degete i jumtatea intern deget 4. Obiectiv: mers stepat, bolnavul ridic mult genunchiul i flecteaz mult gamba de partea bolnav, nu poate merge pe clcie. 2. Paralizia de nerv sciatic popliteu intern Deficien (SPI) medie Clinic: deficit motor la nivelul gambei (gastrocnemienii, popliteu, plantar subire, solear, tibial posterior), la nivelul piciorului (nervul plantar medial, flexorul scurt al degetelor, abductorii i flexorul scurt al halucelui i primii lombricali, nervul plantar lateral, ptratul plantar, abductorul degetului 5, flexor i opozant deget 5, interosoii dorsali i plantari i ultimii lombricali); tulburri senzitive la nivelul poriunii dorso - laterale a gambei, marginea lateral a piciorului, plant i degete. Obiectiv: mers talonat, absena desprinderii clciului de pe sol, a reflexiei ahilian, tulburri trofice, degete n "ciocan". POLIOMIELITA ANTERIOAR ACUT
50 - 69%
50% pierdut
Gradul III
50 - 69%
50% pierdut
Gradul III
Sindromul poliomielitei anterioare acute (SPAA) era n trecut aproape invariabil rezultatul infeciei cu unul din cele trei serotipuri ale virusului polio. Aspectele clinice asemntoare infeciei cu poliovirus pot fi determinate i de alte enterovirusuri: Coxsackie - grup A i grup B, ecovirusuri, enterovirusurile 70 i 71. Din punct de vedere clinic, poliomielita se poate prezenta sub 4 forme: 1. Infecie inaparent - frecvent asimptommatic; 2. Form abortiv - caracterizat prin: febr, dureri de gt; hiperemie orofaringian, cefalee, anorexie, grea/vrstur, mialgii; 3. Form neparalitic - asociaz la semnele i simptomele formei abortive semnele de iritaie meningeal (apatie, semne Kernig, Brudzinski pozitive, LCR - limfocitoz cu pleiocitoz); 4. Form paralitic. Leziunile se produc din cauza distrugerii neuronilor motori din coarnele anterioare ale mduvei sau de la nivel cerebral, genernd sechele motorii tip monopareze/monoplegii, hemipareze, hemiplegii. Deficitele motorii genereaz n timp deformri osoase i articulare: deformri ale clciului, picior n varrus, genu recurvatum, genu varum, rotaie tibial cu subluxaie postero - lateral a platoului tibial,
fracturi, dislocare/ subluxaie de old. Sindromul post - polio definete o lezare a sistemului nervos la pacieni care au avut poliomielit n form paralitic, de obicei la un interval de 15 - 40 de ani de la puseul acut. Principalele simptome sunt: deficit motor, oboseal muscular i durere muscular; mai puin frecvente sunt atrofiile musculare, tulburri respiratorii, apneea de somn i tulburrile de deglutiie, intolerana la rece. Examene paraclinice: - EMG. Diagnostic funcional Deficien uoar Incapacitate Capacitatea adaptativ de munc 20 - 49% Pstrat Grad de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate Gradul III
Diagnostic clinic Formele cu deficit motor brahial sau crural, care nu mpiedic desfurarea normal a activitii profesionale Formele cu monopareze brahiale sau crurale, ce conduc la tulburri de manipulaie sau tulburri de mers de intensitate medie, asociate sau nu cu deformri articulare (picior "equin" frecvent) Formele cu hemiparez, paraparez, tetraparez frust, deformri articulare i poziii vicioase cu scurtri de membre (deformare n "equin", picior n varrum, genu recurvatum, subluxaie articular, frecvent de old)
Deficien medie
50 - 69%
50% pierdut
Deficien accentuat
70 - 89%
Gradul II
ANEX FI Aspecte clinico - funcionale generale Observaie. Aspectele prezentate au caracter orientativ. ncadrarea n grade de invaliditate corespunztoare se va face n funcie de contextul clinic n care apar aceste sindroame, conform criteriilor de la capitolele respective. NERVII CRANIENI Perechea I (nervul olfactiv) Nervul olfactiv este responsabil de modificrile de miros de tip anosmie, hiposmie, hiperosmie, cacosmie etc. care apar n diverse afeciuni neurologice: procese expansive ale etajului anterior al craniului (meningioame olfactive ale aripii mici a sfenoidului, tumori orbito - frontale, fracturi de baz de craniu, intoxicaii exogene (alcool, droguri, tabagism etc), diabet zaharat, sindrom de hipertensiune intracranian, migrene, afeciuni endocrine, alergii ale cilor respiratorii, epilepsii, diverse afeciuni psihice. n sine, tulburrile de miros nu duc la deficiene funcionale; incapacitatea adaptativ ntre 0 20% nu se ncadreaz n grad de invaliditate.
Perechea II (nervul optic) Afeciunile nervului optic apar n cadrul diverselor entiti nozologice, neurologice i somatice i vor fi tratate n principal n capitolul Afeciuni oftalmologice, n special n ceea ce privete modificrile polului anterior, acuiti vizuale, modificri retiniene etc. Din punct de vedere neurologic, sunt evaluate modificrile de cmp vizual i modificrile de fund de ochi. Modificrile cmpului vizual sunt: scotoame, ngustri concentrice ale cmpului vizual, hemianopsii. - Scotoamele pot fi centrale i periferice; ngustri concentrice apar n nevritele optice retrobulbare de diferite etiologii (scleroz multipl, intoxicaie exogen, procese expansive intracraniene); ngustri concentrice ale cmpului vizual apar n special n glaucoame, nevrite optice etc. Dei se ntlnesc i n patologia neurologic pur, scotoamele i ngustrile concentrice ale cmpului vizual vor fi tratate din punct de vedere al incapacitii adaptative la capitolul Oftalmologie; - hemianopsiile pot fi heteronime i homonime, bitemporale sau binazale; - hemianopsiile bilaterale n sine, fr agnozii, conduc la o deficien medie cu o incapacitate adaptativ de 50 - 69% i pot fi ncadrate n gradul III de invaliditate sau alt grad, n funcie de etiologie; - hemianopsiile bilaterale, n special cele omonime temporale cu agnozie, n sine, conduc la deficien accentuat cu incapacitate mai mare de 70% i pot fi ncadrate n gradul II de invaliditate sau alt grad, n funcie de etiologie; - cvadrananopsiile n diverse combinaii, n funcie de lateralitate, i tulburrile de cunoatere se supun acelorai criterii de mai sus. Perechea III (nervul oculomotor comun) Modificrile aduse de afeciunile acestuia pot aprea n majoritatea afeciunilor neurologice, dar n special se ntlnesc n procese expansive intracraniene, tumori cerebrale cu sindroame de nervi cranieni complexe, accidente vasculare de trunchi cerebral (sindroamele alterne), scleroz multipl, diabet zaharat, intoxicaii exogene etc; se manifest prin ptoz palpebral total sau incomplet i laterodeviaie a globului ocular. - pareza de oculomotor comun unilateral cu ptoz palpebral i strabism, ce poate avea n sine o deficien uoar cu o incapacitate 20 - 49% i nu se ncadreaz n grad de invaliditate, lund n considerare reversibilitatea fenomenelor; n funcie de unele cauze, se poate ncadra n gradul III sau II; - pareza unilateral parial cu ptoz palpebral parial poate avea o deficien uoar cu o incapacitate 20 - 30%; nu se ncadreaz n grad de invaliditate; n funcie de unele cauze, se poate ncadra n gradul III sau II; - pareza bilateral complet sau incomplet este foarte rar, beneficiaz de o deficien accentuat sau grav - incapacitate 70 - 100%, ncadrabil n gradul II sau gradul I de invaliditate. Perechea IV (nervul patetic) Se ntlnete mai rar i, de obicei, n aceleai afeciuni cu cele descrise mai sus. De regul este unilateral i, dac se nsoete de diplopie, poate conduce la o deficien uoar - incapacitate 20 - 49% nu se ncadreaz n grad de invaliditate. Perechea V(nervul trigemen) Nervul trigemen are dou componente: senzitiv i motorie. - nevralgia de trigemen este esenial i secundar; se ntlnete n special n tumori craniene cu
sindroame de nervi cranieni combinate, tumorile de unghi cerebelos, neurinomul de acustic, scleroza multipl etc; nevralgia de trigemen esenial, deci la care nu s-a stabilit etiopatogenia, va fi apreciat din punct de vedere al expertizei medicale dup epuizarea tuturor metodelor de tratament medicamentos i/sau chirurgical n urma crora nu s-au constatat ameliorri eseniale chiar sub continuarea tratamentului medicamentos dup intervenie chirurgical asupra nucleului nervului trigemen; n sine, poate beneficia de o deficien medie cu o incapacitate 50 - 69% i poate fi ncadrat n gradul III de invaliditate. Dac nevralgia de trigemen esenial sau secundar se nsoete de alte leziuni ale nervului trigemen (leziuni ale corneei, dificulti de masticaie care afecteaz ramul motor al trigemenului etc), ea poate beneficia de o deficien accentuat cu o incapacitate peste 70%, fiind ncadrabil n gradul II de invaliditate. Perechea VI (nervul oculomotor extern) Din punct de vedere etiologic, afectrile nervului oculomotor extern se regsesc n majoritatea tablourilor clinice descrise la nivelul perechilor III i IV de nervi oculomotori: - pareza unilateral total sau parial de nerv oculomotor extern nu conduce la deficien, dar poate beneficia de incapacitate 10 - 20%; nu se ncadreaz n grad de invaliditate, avnd n vedere c este aproape ntotdeauna reversibil n totalitate; - pareza bilateral de nerv VI este foarte rar, se ntlnete n special n scleroza multipl, tumori de baz de craniu, intoxicaii exogene, beneficiaz de o deficien uoar cu o incapacitate 20 - 49%; nu se ncadreaz n grad de invaliditate (precizare: doar n sine, cnd nu se nsoete de alte semne i sindroame neurologice). n funcie de profesie i etiologie, se poate ncadra n gradul II. Perechea VII (nervul facial) Leziunile nervului facial nsoesc majoritatea entitilor descrise mai sus; pareza facial poate fi esenial ("a frigore"), de obicei evolueaz fr o etiopatogenie clar, se poate ntlni foarte rar n infeciile cu Pneumocystis carinii, n situaiile cu scderea rezistenei imunitare n special, i, mai nou, n infecii cu HIV etc: - pareza facial tip periferic unilateral, n funcie de afectarea gustului n cele 2/3 anterioare ale limbii, sensibilitii i masticaiei, poate beneficia de o deficien uoar, cu incapacitate 20 - 49% i nu se ncadreaz n grad de invaliditate, fiind, de obicei, reversibil; - pareza facial unilateral cu lagoftalmie ireductibil i deci, subsecvent, leziuni ale polului anterior ale ochiului care pot fi definitive i ireversibile, poate beneficia de o deficien medie, cu o incapacitate ntre 50 - 69% i poate fi ncadrabil n gradul III de invaliditate (obligatoriu examenul oftalmologie traneaz deficiena). De obicei acest tip de parez apare rareori izolat i rareori ntr-un singur episod; ea este de cele mai multe ori recidivant, iar diagnosticul etiopatogenie este incert; - pareza facial periferic bilateral este o entitate foarte rar, cel mai frecvent ntlnindu-se n poliradiculonevrite cu evoluie ascendent, afecteaz grav masticaia, deglutiia, vorbirea i conduce la leziuni grave ale globilor oculari, dnd un prognostic rezervat afeciunii pe care o reprezint, poate beneficia n sine de o deficien accentuat, incapacitate 70 - 89% i poate fi ncadrat n gradul II de invaliditate; - parezele faciale tip central nsoesc de regul diverse entiti neurologice cu leziune dominant n polul frontal i fac parte din tabloul clinic al polului respectiv; n sine, nu conduc la deficiene. n funcie de etiologie, se pot ncadra n gradul III sau II (ex. formaiunile tumorale de pol frontal). Perechea VIII (nervul acustico - vesibular) Leziunile nervului acustic i ncadrarea tulburrilor lui n criteriile de expertiz se vor face la capitolul
Afeciuni O.R.L.: - componenta vestibular are dou manifestri: sindromul vestibular central i sindromul vestibular periferic; sindroamele vestibulare se manifest prin vertij sistematizat, nesistematizat, rotator, de poziie etc, nistagmus, ataxie, proba Romberg pozitiv, laterodeviaii i, n sine, conduc la deficiene uoare, cu incapacitate 20 - 49% sau medii, cu incapacitate 50 - 69%, fiind ncadrabile i n gradul III de invaliditate atunci cnd este vorba despre ataxii mari cu imposibilitatea meninerii ortostaiunii i mersului (astazoabazie). Ele vor fi tratate mai pe larg la capitolul Afeciuni O.R.L. Perechea IX (nervul glosofaringian) Rspunde parial de masticaie, deglutiie i fonaie. - pareza de glosofaringian unilateral cu tulburri de masticaie, deglutiie i fonaie poate beneficia de o deficien medie sau accentuat, cu o incapacitate ntre 50 - 69% i ncadrare n gradul III, sau II (doi) de invaliditate (cu o incapacitate ntre 70 - 89%), n funcie de gravitatea tulburrilor de deglutiie; se poate ntlni n sindroame alterne de trunchi cerebral (ex. sindrom Wallenberg), procese expansive intracraniene cu afectri complexe i combinate ale nervilor cranieni etc. - pareza bilateral de nerv glosofaringian este foarte rar, dar de o gravitate maxim, afectnd n totalitate deglutiia, n special; poate beneficia n sine de o deficien grav, cu incapacitate 90 100%, fiind ncadrabil n gradul I de invaliditate. - nevralgia de nerv glosofaringian este foarte rar i nsoete uneori celelalte manifestri din partea acestui nerv, nu beneficiaz de deficien funcional; cu incapacitate 0 - 30%, nu este ncadrabil n grad de invaliditate. Perechea X (nervul vag) Nervul vag nu d tulburri specifice unei anumite bolii neurologice; este responsabil de tulburrile de respiraie care apar n sindroamele complexe de nervi cranieni i afecteaz cu precdere muchii diafragmului, reglnd micrile respiratorii i implicit de deglutiie i fonaie. Perechea XI (nervul spinal) Cel mai frecvent, disfuncia sa conduce la torticolis; torticolisul, n formele evolutive de lung durat n care nu au fost depistai ali factori, psihici sau extrapiramidali, poate beneficia de o deficien uoar, cu o incapacitate 20 - 39% i nu se ncadreaz n grad de invaliditate, sau, n formele grave, n care au fost epuizate toate modalitile de tratament medicamentos i chirurgical, poate beneficia de o deficien medie sau chiar accentuat, cu o incapacitate ntre 50 - 69%, sau peste 70%, putndu-se ncadra n gradul III sau chiar II de invaliditate. Torticolisul de cauz central este mai frecvent i se poate ncadra n gradul II sau III. Perechea XII (nervul hipoglos) Tulburrile de motilitate din paraliziile de hipoglos unilaterale se pot ncadra n gradul III de invaliditate. Paraliziile bilaterale de hipoglos se pot ncadra n gradul II de invaliditate. TULBURRI DE MANIPULATIE - Deficit motor minim la un membru superior care nu afecteaz prehensiunea, gesticulaia incapacitate 0 - 19% - nu se ncadreaz n grad de invaliditate. - Deficit motor la un membru superior care afecteaz minim motilitatea, gestualitatea i prehensiunea, incapacitate 20 - 49%, nu se ncadreaz n grad de invaliditate.
- Deficit motor la un membru superior ce afecteaz motilitatea n special, dar i prehensiunea, incapacitate 50 - 69%, ncadrabil n gradul III. - Deficit motor total al unui membru superior ce mpiedic activitatea zilnic, autoservirea i activitatea profesional sau deficit motor bilateral moderat - incapacitate 70 - 89%, gradul II de invaliditate. - Deficit motor total la ambele membre superioare i/sau asociat cu alte deficiene (de locomoie, vorbire etc), care fac ca bolnavul s-i piard total capacitatea munc i de autoservire - incapacitate 90 - 100%, gradul I de invaliditate. TULBURRI DE LOCOMOIE - Bolnavul se deplaseaz cu uoar dificultate pe distane lungi, din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor membre inferioare, dar care nu afecteaz desfurarea activitii vieii cotidiene sau profesionale - incapacitate 0 - 49% - nu se ncadreaz n grad de invaliditate. - Bolnavul se deplaseaz cu dificultate moderat i pe distane scurte, dar fr sprijin, din cauza unui deficit motor al unui membru inferior sau al ambelor, putnd s desfoare o activitate profesional, bineneles n funcie de natura profesiei, (munc intelectual sau fizic), incapacitate 50 - 69%, gradul III, n funcie de etiologie. - Bolnavul se poate deplasa sprijinit n baston (sprijin unilateral) sau nesprijinit, dar cu mare dificultate, neputnd realiza mersul normal, nici chiar pentru distane scurte (10 - 50 metri); considerm c are o deficien accentuat, cu o incapacitate 70 - 89% i este ncadrabil n gradul II de invaliditate. - Bolnavul nu se poate deplasa nici cu sprijin, nici fr sprijin, fiind dependent de un mijloc de transport adecvat (crucior, alte dispozitive) i nu i poate ndeplini activitile vieii cotidiene, sau nu i poate ctiga existena prin activitatea pentru care era pregtit (n special munca fizic), prezint o deficien grav cu incapacitate 90 - 94% i este ncadrabil n gradul I de invaliditate. - Dac bolnavul prezint deficit de locomoie i/sau manipulaie de peste 95% i nu se poate autoservi, nu poate desfura nicio activitate i necesit sprijin i ngrijire din partea altei persoane (este nevoit s beneficieze de un nsoitor), beneficiaz de incapacitate 100%, fiind ncadrabil n gradul I cu nsoitor; uneori exist situaii particulare (exclusiv munc intelectual) n care bolnavul, beneficiind de o asisten social activat, poate presta activiti legate exclusiv de capacitatea i pregtirea intelectual (de exemplu tetraplegii cu afectarea unor nervi cranieni); aceasta nu nseamn c el nu beneficiaz de acelai grad de invaliditate ca i de necesitatea prezenei nsoitorului, deoarece necesitile lui sunt mult sporite din punct de vedere material, social, al suportului psihologic etc. TULBURRI DE LIMBAJ I DE VORBIRE - Bolnavul prezint tulburri de vorbire uoare: disartrie, balbism, alte tulburri de vorbire specifice unor afeciuni neurologice (vorbirea monoton, monocord din boala Parkinson, vorbirea exploziv din afeciunile cerebeloase, vorbirea nazonat, dificil, lent, din miastenia gravis), incapacitate adaptativ 0 - 49%, nu se ncadreaz n grad de invaliditate. Pentru anumite profesii (ex: profesor, avocat etc.) se poate ncadra n gradul III. - Bolnavul are tulburri de limbaj, de tipul tulburrilor afazice expresive, moderate (de obicei n sechelele accidentelor vasculare cerebrale, sechele dup traumatisme cranio - cerebrale), nu poate elabora propoziii simple sau complexe, dar poate exprima prin gesturi, cuvinte disparate, mimic etc. idei, trebuine sau se poate exprima n scris (eventual n funcie de pregtirea profesional) prin stenodactilografie sau operare P.C., prezint o deficien de limbaj medie ce i permite exercitarea activitilor vieii cotidiene i eventual efectuarea unor operaiuni specifice profesiei, incapacitate 50 - 69%, este ncadrabil n gradul III de invaliditate, iar pentru unele profesii, gradul II (profesii ce
presupun coninutul expresiv i receptiv al limbajului), cu incapacitate 70 - 89%. - Bolnavul are tulburri de limbaj de tip afazie expresiv complex, dar i elemente de nelegere de tipul afaziei de recepie - nelege ordinele simple, pe cele complexe i chiar le poate executa pe cele simple - prezint o deficien accentuat, cu o incapacitate adaptativ 70 - 89% i este ncadrabil n gradul II de invaliditate. - Exist i situaia cea mai grav de afazie mixt total: bolnavul nu se poate exprima dect prin silabe sau cuvinte simple pe care le repet dndu-le un neles propriu ("da - da"; "mas - mas" etc.) fr nicio legtur cu sensul cererii i nu nelege nici cele mai simple ordine ("arat-mi nasul", "ridic mna dreapt", "ce este asta?" etc), deci devine incapabil de a desfura aproape orice fel de activitate (cu excepia automatismelor mentale, subiect ce va fi dezvoltat la capitolul psihiatrie); nu se poate autoservi, autoconduce (prin imposibilitatea comunicrii), beneficiaz de o deficien grav, cu o incapacitate 90 - 100% i este ncadrabil n gradul I de invaliditate, de cele mai multe ori necesitnd supraveghere i ngrijire din partea altei persoane; incapacitile de limbaj de gradul II i I trebuie obligatoriu expertizate i n serviciile de neurologie sau psihiatrie, cu ajutorul examenului neuropsihologic. TULBURRI DE COORDONARE I ECHILIBRU n acest capitol se ncadreaz aa numitele ataxii, care pot fi cerebeloase, vestibulare i cele prin tulburri de sensibilitate profund. a. Ataxiile cerebeloase - bolnavul se deplaseaz cu dificultate, cu baza de susinere lrgit, existnd o dismetrie la probele cerebeloase pentru membrele superioare sau/i membrele inferioare; ele pot influena n mod decisiv motricitatea n cazul n care se asociaz cu sindroame piramidale centrale (hemipareze ataxice din AVC, parapareze ataxice din diverse afeciuni neurologice care afecteaz cile cerebeloase spinale). Cnd se asociaz deficite motorii cu sindroame cerebeloase, diagnosticul funcional este dificil i nu are valoare n ceea ce privete ataxia n sine. Pentru anumite profesii care implic coordonarea, se poate justifica i gradul III sau II de invaliditate. b. Tulburrile vestibulare pot fi diagnosticate clinic i cu ajutorul examenului O.R.L., iar capacitatea de munc va fi apreciat prin colaborarea obligatorie a medicului neurolog care deceleaz sindromul i a medicului O.R.L. - ist, care obiectiveaz aceste tulburri prin probe specifice: probe vestibulare, nistagmografie etc. - Bolnavul se poate deplasa, mersul fiind posibil, dar cu oscilaii, imprecis, avnd aspect specific de "om beat"; fatigabilitatea apare la distane mari, iar micrile ce impun o mare finee i control n desfurarea activitii profesionale sunt uor afectate - incapacitate 0 49% - care n sine nu se ncadreaz n grad de invaliditate; de menionat c gestualitatea sau motricitatea pot fi influenate i de deficitele motorii de tip sindrom de neuron motor central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de neuron motor periferic; n consecin, rareori se va avea n vedere numai ataxia ce apare foarte rar izolat (uneori n scleroza multipl, boala heredodegenerativ la debut etc). - Bolnavul se poate deplasa fr sprijin pe distane variabile, cu dificultate, cu oscilaii, avnd dificulti de coordonare motrice i de manipulaie, neinfluenate de deficite motorii (sindrom de neuron central, sindroame extrapiramidale sau sindroame de nervi periferici), beneficiaz de o incapacitate de 50 - 69%, fiind ncadrabil n gradul III de invaliditate. - Bolnavul se deplaseaz cu sprijin unilateral sau nesprijinit, dar cu mare greutate, cu baza de susinere foarte lrgit, cu tendin la latero- sau postero - deviaii n cazul sindroamelelor vestibulare, chiar dac nu sunt asociate deficite motorii din cele menionate mai sus; el beneficiaz de o incapacitate de 70 - 89%, neputnd s desfoare activitile vieii cotidiene i majoritatea activitilor profesionale (n special cele ce impun munc fizic grea, munc de finee i coordonare). Este ncadrabil n gradul II de invaliditate.
- Bolnavul nu se poate deplasa dect cu ajutorul unei alte persoane sau a unor dispozitive specifice; n acelai timp, are deficien de manipulaie n sensul coordonrii chiar i pentru micri mai puin fine; n aceste situaii, el nu i poate duce la bun sfrit activitile cotidiene i nici obligaiile profesionale (cel mai frecvent, deficienele menionate apar n coreea acut sau cronic, coreo - atetozele, tulburrile vestibulo - cerebeloase din sclerozele multiple avansate, boala heredodegenerativ n stadiu avansat). Bolnavul beneficiaz de incapacitate peste 90%, fiind ncadrabil n gradul I de invaliditate. n cazul apariiei incapacitii de autoconducie, autoservire, orientare temporo - spaial (prin modificrii psihice i/sau senzoriale), bolnavul poate beneficia de ajutorul unei alte persoane, deci este ncadrabil n gradul I de invaliditate.
11. AFECIUNI NEOPLAZICE Deficiena funcional Deficien funcional uoar Incapacitatea Capacitatea Gradul de adaptativ de munc invaliditate 20 - 49% Pstrat Nu se ncadreaz
Afeciunea. Forma clinic - leziuni precanceroase - stadiul 0 (iniial, incipient), tratat - formele vindecate sau n remisiune de durat (fr modificri clinico - biologice la investigaii repetate), dup supraveghere de cel puin 5 ani n gradul II sau III de invaliditate - absena recidivelor - sechele minore ale bolii sau ale tratamentului Indice de performan (IP) = 0 - stadiile I, II, III i IV n cursul tratamentului oncologic grevat de reacii adverse - sechele ale bolii sau ale tratamentului Indice de performan (IP) 1 sau 2 - stadiile I, II, III iniial, cu boal n evoluie n prezent (recidive, recurene, metastaze) sub tratament - sechele importante ale bolii sau ale tratamentului greu de controlat terapeutic Indice de performan (IP) = 3 - stadiile III, IV invalidante - stadiul terminal (n boala canceroas) Indice de performan (IP) = 3 sau 4
50 - 69%
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Gradul I
Cuantificarea indicelui de performan se realizeaz conform OMS sau ECOG* astfel
Pagina 203
Criterii OMS, ECOG Activitate fizic normal, asimptomatic Simptomatic, uoar scdere a activitii fizice, dar capabil s efectueze treburile casnice cotidiene Incapabil s munceasc, poate efectua majoritatea activitii casnice, necesit ocazional asisten, repaus la pat sub 50% din zi Incapabil s se autongrijeasc, necesit asisten continu sau spitalizare, evoluie rapid a bolii, repaus peste 50% din zi Imobilizat complet la pat, ngrijire medical permanent specializat * ECOG - Cooperative Oncology Group
Scor 0 1 2 3 4
12. AFECIUNI DERMATOLOGICE Afeciunea. Forma clinic Dermatoze buloase - pemfigus vulgar - pemfigus seboreic - pemfigus vegetant n formele benigne - pemfigus foliaceu n formele uoare de boal - pemfigoid bulos n perioada de remisiune - dermatita herpetiform n perioada de remisiune Deficiena funcional Deficien funcional uoar Incapacitatea Capacitatea adaptativ de munc 20 - 49% Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
- pemfigus vegetant n formele maligne Deficien - pemfigus foliaceu n formele medii funcional medie de boal - pemfigus seboreic n perioada de activitate - pemfigoid bulos n perioada de activitate - dermatita herpetiform n perioada de activitate - pemfigoidul benign al mucoaselor (leziuni la nivelul ochiului), sinblefarom, afectare corneean
50 - 69%
Cel puin pe jumtate pierdut
Gradul III
deficien n funcie de acuitatea vizual
Pagina 204
- pemfigus vegetant n forme maligne, cu alterarea strii generale, fr rspuns terapeutic - pemfigus foliaceu cu tendin rapid la generalizare, cu afectare visceral (renal, pulmonar), cu infecii secundare - pemfigoidul bulos cu febr, alterarea strii generale Dermatoze alergice - eczema hiperkeratozic - urticaria cronic n formele care rspund la tratament - prurigo cronic Hebra - prurigo cronic Besnier, n formele uoare
70 - 89%
Gradul II
20 - 49%
Pstrat
- urticaria cronic cu evoluie de peste Deficien 1 an (n condiii de tratament) funcional medie - prurigo cronic Besnier cnd se adaug tulburri psihice reactive sau asocieri viscerale - angioedem recidivant - urticaria cronic, atunci cnd tratamentul cu corti - coizi nu d rezultate, afecteaz i psihicul bolnavului - prurigo cronic Besnier - n funcie de intensitatea simptomelor, este nsoit de tulburri psihice sau asocieri viscerale Dermatita de contact - dermatita de contact cu leziuni localizate, sensibile la tratament - dermatita de contact cu leziuni extinse, rezistente la tratament, cu determinri la distan Lichenul plan - lichenul plan n perioada de remisiune, cu leziuni pe suprafee mici - lichenul plan n perioada acut, cu leziuni extinse Deficien funcional accentuat
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
Deficien funcional uoar Deficien funcional medie Deficien funcional uoar Deficien funcional medie
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz n grad de invaliditate Gradul III
50 - 69%
Cel puin jumtate pierdut Pstrat
20 - 49%
50 - 69%
Pagina 205
Psoriazis - psoriasis eritrodermic sau pustulos n perioada de remisiune, cu suprafee mici afectate (PAI < 10) - psoriasis palmo - plantar n perioada de remisiune
20 - 49%
Pstrat
- psoriasis vulgar, eritrodermic sau Deficien pustulos cu suprafee mari afectate funcional (PAI > 10), recidivante sau n medie, conform tratament sistemic cronic criteriilor de la - psoriasis palmo - plantar n perioada capitolul Afeciuni de activitate reumatismale - psoriazis artropatic - psoriasis n formele severe, care nu rspund la tratament, cu stare general alterat (febr, astenie, ar - tralgii, poliadenopatie) - psoriasis - n forme severe, cu tulburri grave de gestualitate i locomoie Deficien funcional accentuat Deficien funcional grav
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Capacitate de munc i autoservire n totalitate pierdut Pstrat
Gradul I
Lupus eritematos cronic - lupus eritematos fix (discoid)
Deficien funcional uoar Deficien funcional medie
20 - 49%
- lupus eritematos cronic i subacut diseminat n perioada de acutizare - lupus eritematos sistemic Porfiria cutanat tardiv (PCT) - PCT
50 - 69%
conform criteriilor de la capitolul Afeciuni reumatismale Deficien funcional uoar Deficien funcional medie Deficien funcional uoar 20 - 49% Nu se ncadreaz n grad de invaliditate Gradul III
- PCT cu afectare diseminat
50 - 69%
Sclerodermia - n formele localizate sau la debut
20 - 49%
- n formele care asociaz fenomene de Deficien tip Raynand i/sau tulburri trofice funcional medie i/sau atrofie muscular
50 - 69%
Pagina 206
- sclerodermia progresiv cu manifestri viscerale (digestive, renale sau pulmonare) - sclerodermia progresiv n forme extinse cu caracter edematos i agravarea tulburrilor viscerale
70 - 89%
n totalitate pierdut Capacitate de munc i autoservire n totalitate pierdut Cel puin jumtate pierdut
Gradul II
90 - 100%
Gradul I
Dermatomiozita Angiosarcomatoza Kaposi - n formele cu leziuni cutanate asociate cu determinri extracutanate (ganglionare, osoase, viscerale asociate la un singur organ) - n formele cu tulburri ale funciilor motorii, determinate de deformri, amputaii i/sau existena leziunilor viscerale multiple, n special cele digestive - n formele cu tulburri funcionale grave
conform criteriilor de la capitolul Afeciuni reumatismale Deficien funcional medie 50 - 69% Gradul III
70 - 89%
Gradul II
90 - 100%
Capacitate de munc i autoservire n totalitate pierdut Pstrat
Gradul I
Epidermoliza buloas - n formele simple, fr afectare visceral
20 - 49%
- n formele asociate, cu localizri Deficien viscerale i/sau tulburri de gestualitate funcional medie - n formele grave, cu stenoz cicatricial esofagian, cu afectare retiniana i/sau alte distrofii Deficien funcional accentuat
50 - 69%
Cel puin jumtate pierdut n totalitate pierdut Cel puin jumtate pierdut n totalitate pierdut Cel puin jumtate pierdut
70 - 89%
Gradul II
Radiodermitele cronice Deficien - n formele extinse, nsoite sau nu de funcional medie afectarea gestualitii segmentului respectiv - n formele extinse, cu caracter mutilant Verucile plantare - formele cu elemente multiple care afecteaz orto - statismul i mersul Deficien funcional accentuat Deficien funcional medie
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
50 - 69%
Gradul III
Pagina 207
Ulcerul cronic de gamb Modificri pigmentare, eczem, lipodermatoscleroz, ulcer vindecat - ulcer de gamb activ
Deficien funcional medie Deficien funcional accentuat Deficien funcional medie accentuat Deficien funcional medie Deficien funcional accentuat Deficien funcional medie Deficien funcional accentuat Deficien funcional medie Deficien funcional accentuat Deficien funcional medie Deficien funcional accentuat Deficien funcional medie
50 - 69%
Cel puin jumtate pierdut Cel puin jumtate pierdut Cel puin jumtate pierdut n totalitate pierdut Cel puin jumtate pierdut n totalitate pierdut Cel puin jumtate pierdut n totalitate pierdut Cel puin jumtate pierdut n totalitate pierdut Cel puin jumtate pierdut n totalitate pierdut Cel puin jumtate pierdut Cel puin jumtate pierdut n totalitate pierdut
Gradul III
50 - 69%
Gradul II
Boli genetice dermatologice - afectare medie - afectare sever Vasculite - afectare medie - afectare sever
50 - 69%
Gradul III
70 - 89% 50 - 69%
Gradul II Gradul III
70 - 89%
Gradul II
Lepra - afectare medie - afectare sever
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
Tuberculoza cutanat - afectare medie - afectare sever
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
Limfoame cutanate - afectare medie - afectare sever (sindrom Sezary)
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
Herpes Zoster - algii postzosteriene
50 - 69%
Gradul III
Tumori cutanate maligne Deficien - afectare medie: leziuni cu extindere > funcional medie 20 cm 2 - afectare sever: N > 1, M = 1 Deficien funcional accentuat
50 - 69%
Gradul III
70 - 89%
Gradul II
Pagina 208
13. AFECIUNI OFTALMOLOGICE Pentru aprecierea invaliditii oculare, sunt necesari obligatoriu cei doi parametri funcionali - AV (vederea central) i CV (vederea periferic). AV i CV, dup care se stabilete deficiena funcional, se refer la ochiul cel mai bun i cu corecia util cea mai bun. Orice stare patologic, indiferent de form, stadiu clinic i etiologie, care modific AV i CV, poate determina invaliditate ocular, conform baremului. Afeciunea. Forma clinic. Stadii Tulburri de transparen a mediilor oculare: - cornee: inflamaii (keratite) de debut, traumatisme uoare, afeciuni degenerative - form incipient, periferic - cristalin: densificri neomogene - vitros: hemoragii punctiforme, trame inflamatorii Afeciuni retiniene - R.D. stadiu neproliferativ, fr maculopatie Vicii de refracie - miopie medie: 4 - 6D - hipermetropie mic: +3D Tulburri de transparen a mediilor oculare: - cornee: inflamaii (keratite) n evoluie, trenante, recidivate, traumatisme: eroziuni ntinse central, afeciuni degenerative evolutive (familiale) - cristalin: opaciti omogene: subcapsular anterior, posterior - vitros: inflamaii/uveite recidivate, hemoragii pariale Afeciuni retiniene - R.D. stadiu preproliferativ, proliferativ + maculopatie - dezlipire de retin + ruptur - obstrucii venoase la debut Vicii de refracie - miopie forte; fortisim: 14 15D - hipermetropie medie: + 3D +6D, forte >+6D Afeciuni de nerv optic - opticopatii pariale
Diagnosticul Deficiena Incapacitatea Capacitatea Gradul de funcional funcional adaptativ de munc invaliditate AV = 1 - 2/3 Fr CV = normal deficien vizual 0 - 19% Pstrat Nu se ncadreaz
AV = 1/2 - Deficien 1/3 vizual CV = normal uoar
20 - 49%
Pstrat
Nu se ncadreaz
AV= 1/4 - Deficien 1/10 vizual CV = redus medie > 10 pn la 20
50 - 69%
AV= 1/12 - Deficien 1/20 vizual CV = redus accentuat cu peste 20 pn la 40
70 - 89%
Gradul II
AV < 1/20, Deficien pmm, pi, fpl vizual CV = redus grav la 10 njurai punctului de fixaie
90 - 100%
Capacitatea de munc i autoservire pierdute n totalitate (conform anchetei sociale)
Gradul I
Pagina 209
- Pierderea unui ochi duce la ncadrarea n gr. II - deficien 70 - 89%, timp de 6 luni. Ulterior, deficiena funcional se apreciaz conform tabelului. - Nu se poate ncadra n grad de invaliditate nicio afeciune oftalmologic curabil chirurgical. Postoperator, se reevalueaz funcional i clinic dup 3 luni - pentru cataract i glaucom, dup 12 luni - pentru transplant de cornee, dezlipire de retin i vitrectomie posterioar. - Diplopia determin deficien vizual de 50 - 69%, cu reevaluare clinic i funcional 3 - 6 luni. - Tumorile maligne intraoculare, indiferent de acuitatea vizual, determin o deficien vizual de 70 - 89% (accentuat). - Glaucomul diagnosticat (CV, FO), indiferent de AV, determin deficien vizual uoar (reevaluare funcional la 6 luni). Diagnosticul funcional AV = 1 f.c. CV= normal AV<1 (2/3, 1/2, 1/3) cu corecie permanent CV = normal Deficiena funcional Deficien vizual uoar Deficien vizual medie Incapacitatea adaptativ 0 - 19% 50 - 69% Capacitatea de munc Pstrat Pierdut cel puin jumtate Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz Gradul III
Monoculus (un singur ochi AV < 1/4 - 1/9, cu corecie funcional) permanent CV redus 10 - 20 grade AV<1/10, cu corecie permanent CV redus 20 - 40 grade
Deficien vizual accentuat
70 - 89%
Gradul II
Deficien vizual grav
90 - 100%
Capacitate de munc i de autoservire pierdute n totalitate
Gradul I
14. EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE O.R.L. Diagnosticul se bazeaz pe: 1) examene clinice de specialitate: - examen ORL; - examen radiologie; - examen neurologic; - examen oftalmologie. 2) examene funcionale: - audiometrie (subiectiv - liminar i supraliminar sau audiometrie vocal i obiectiv cu poteniale evocate); - impedansmetrie; - posturografie dinamic computerizat; - otoemisiuni acustice;
- electromistagmografie; - craniocorpografie. A. Tulburrile de auz Consecina afeciunilor otice este scderea de auz, scdere produs prin diferite mecanisme fiziopatologice n raport de segmentul afectat i de cauza care le-a produs (tulburri de tip transmisie, tulburri de tip neuro-senzorial, tulburri de tip mixt). Atunci cnd nu se poate preciza cauza generatoare, se formuleaz diagnosticul de hipoacuzie sau cofoz. Surditatea se poate instala brusc sau se constituie treptat, n timp, i poate fi unilateral sau bilateral. Surditatea congenital sau dobndit precoce, naintea achiziionrii limbajului se nsoete de mutitate, iar cnd este dobndit tardiv, dup achiziionarea limbajului, se constat pierderea controlului asupra propriei voci i perceperea greit a unor consoane. Scderea sau abolirea unilateral a auzului este compensat n cea mai mare parte de urechea controlateral, iar deficiena funcional generat este practic neobservabil n viaa de toate zilele. n cazul unei asimetrii ntre pragurile auditive tonale ale celor dou urechi, localizarea surselor sonore se face cu dificultate, deoarece nu va avea loc, practic, o stereoaudiie. Deficiena funcional auditiv determin un anumit grad de tulburare de comunicare. n procesul de comunicare intervine, pe lng recepia mesajului, i reacia de rspuns la mesaj, care poate fi vorbit, prin limbaj mimico - gestual etc. Fiecruia dintre cei doi termeni ai comunicrii i revine o parte egal. n cazul surditii brusc instalate, cu deficien accentuat sau grav, pacienii pot fi ncadrai n gradul II de invaliditate pentru o perioad limitat, pn la un an, pentru acomodare la noua situaie. Scderea de auz este apreciat ca reprezentnd circa 40% din capacitatea global adaptativ, astfel: Pierderea auditiv 0 - 25 db. 26 - 35 db. 36 - 70 db. 71 - 80 db. peste 81 db. Deficiena funcional Fr deficien Deficien uoar Deficien medie Deficien accentuat Deficien grav Incapacitatea adaptativ 5% 6 - 10% 11 - 25% 26 - 30% 31 - 40% Capacitatea de munc Pstrat Pstrat Pstrat Pstrat Pstrat Gradul de invaliditate Nu se ncadreaz Nu se ncadreaz Nu se ncadreaz Nu se ncadreaz Nu se ncadreaz
B. Tulburrile de vorbire Cuprind tulburrile de limbaj vorbit, tulburrile de articulare i tulburrile de pronunie. Gradul de incapacitate generat de tulburarea de vorbire se adaug celui determinat de deficiena de auz. n situaia persoanelor afectate de surdo - mutitate, nsumarea deficienei grave de auz cu deficien grav de vorbire ar determina o evaluare a incapacitii adaptative de 70%. C. Tulburrile vestibulare Tulburrile echilibrului survin atunci cnd exist o deficien funcional mai mare de 20 - 30% ntre cele dou vestibule. Hipo - sau hiperexcitabilitatea vestibular bilateral nu este de natur s induc dezechilibrul persoanei. Tulburrile vestibulare, n contextul unor afeciuni neurologice, vor fi evaluate conform criteriilor de la capitolul respectiv. D. Afectarea regiunii naso - buco - faringo - laringiene i esofagiene Regiunea naso - buco - faringo - laringian i esofagian este o continuitate structural i o ncruciare de ci cu inervaie complex, determinnd o simptomatologie clinic variat, care poate afecta capacitatea adaptativ a organismului. Din multitudinea de afeciuni proprii acestei regiuni, vom reine doar pe acelea care determin pierderea capacitii de munc total sau parial, astfel:
1. Afeciuni ale nasului i ale sinusurilor Dintre afeciunile nasului, n mod excepional se poate evalua capacitatea de munc pierdut cel puin jumtate cu LA. 50 - 69% pentru cazurile de ozen neoperat sau rinit atrofic posttraumatic. 2. Afeciunile esofagului Afeciunile esofagiene sunt evaluate din punct de vedere al incapaciti adaptative i al expertizei capacitii de munc la capitolul privind Afeciunile digestive. 3. Afeciunile laringelui - a. Diplegia recurenial (n poziie de abducie sau adducie), cu pstrarea vocii, dar cu dificulti n respiraie, se apreciaz n funcie de tulburrile ventilatorii i n contextul bolii de baz. - b. Ablaia laringelui, cu traheostom permanent cu sau fr erigmofonaie; deficien accentuat prin tulburri ventilatorii, de vorbire i de prognostic, IA 70 - 89%, gradul II de invaliditate. - c. Stenoze laringiene (postcaustice, postradioterapie, iatrogene etc). 4. Afeciunile traheei Stenozele de diferite grade pot determina tulburri ventilatorii. Evaluarea va ine seama de particularitile terapeutice (dilataii, lavaj periodic, endoprotez etc), de complicaii (frecvena episoadelor supurative bronho - pulmonare ) i de prognostic.
15. BOLI PROFESIONALE PNEUMOCONIOZELE COLAGENE I MIXTE ncadrarea n grade de invaliditate a cazurilor de pneumoconioze confirmate n clinicile de boli profesionale se bazeaz pe: 1. Elemente clinice: severitatea dispneei, scderea toleranei la efort etc. 2. Elemente funcionale: stadiul bolii conform codificrii radiologice internaionale i severitatea disfunciei ventilatorii; severitatea alterrii transferului gazos i tolerana la efort - n cazurile n care determinarea acestora este posibil - vor fi interpretate conform criteriilor din capitolul Afeciuni respiratorii - Pneumopatii interstiiale difuze. Observaie: Se vor avea n vedere particularitile clinice i evolutive ale acestor afeciuni: exist frecvent neconcordane ntre stadiul radiologie i severitatea afectrii funciei ventilatorii; evoluia este ireversibil, sever, slab influenat de tratament. Afeciunea Pneumoconioze colagene i mixte stadiul I (1p, q, r - silicoz; l s, t, u - azbestoz) stadiul I / II (2 p, q, r; 2 s, t, u) - fr disfuncie ventilatorie (DV) sau DV uoar uoar uoar 20 - 49% 20 - 49% Pstrat (scoatere din mediu) Pstrat (scoatere din mediu) Nu se ncadreaz Nu se ncadreaz Deficiena Incapacitatea funcional adaptativ Capacitatea de munc Gradul de invaliditate
Pagina 212
- DV uoar, moderat - DV sever stadiul II (3 p, q, r; 3 s, t, u) - DV moderat - DV sever stadiul II / III (ax) - DV moderat - DV sever stadiul III (ABC) silicotuberculoza insuficien respiratorie cronic manifest, insuficien cardiac dreapt ireductibil, necesit oxigenoterapie de lung durat (OLD) Bisinoza - stadiul 1/2 - stadiul 1 - stadiul 2 - stadiul 3 - disfuncie ventilatorie moderat - disfuncie ventilatorie sever - insuficien respiratorie cronic manifest, insuficien cardiac dreapt ireductibil, necesit oxigenoterapie de lung durat (OLD)
medie accentuat medie accentuat medie accentuat accentuat accentuat grav
50 - 69% 70 - 89% 50 - 69% 70 - 89% 50 - 69% 70 - 89% 70 - 89% 70 - 89% 90 - 100%
Pierdut cel puin jumtate Pierdut n totalitate Pierdut cel puin jumtate Pierdut n totalitate Pierdut cel puin jumtate Pierdut n totalitate Pierdut n totalitate Pierdut n totalitate Capacitate de munc i autoservire pierdut n totalitate
Gradul III Gradul II Gradul III Gradul II Gradul III Gradul II Gradul II Gradul II Gradul I
uoar uoar medie medie accentuat grav
20 - 49% 20 - 49% 50 - 69% 50 - 69% 70 - 89% 90 - 100%
Pstrat (scoatere din mediu) Pstrat (scoatere din mediu) Pierdut cel puin jumtate Pierdut cel puin jumtate Pierdut n totalitate Capacitate de munc i autoservire pierdut n totalitate
Nu se ncadreaz Nu se ncadreaz Gradul III Gradul III Gradul II Gradul I
Boala cronic de iradiere - conform criteriilor de la afeciunile hematologice - prin iradierea extern a ntregului - conform criteriilor de la afeciunile dermatologice corp - n funcie de organul afectat i de natura agentului cauzal - prin iradierea extern a tegumentului - prin iradiere intern Intoxicaiile profesionale Astmul bronic profesional Cancerul profesional Surditatea profesional Afeciunile oftalmologice profesionale
- conform criteriilor care privesc organele, aparatele sau sisteme afectate - conform criteriilor de la Astmul bronic - conform criteriilor de la afeciunile neoplazice - conform criteriilor de la afeciunile ori - conform criteriilor de la afeciunile oftalmologice
Pagina 213
Boala de vibraii a) general b) locoregional
a) conform criteriilor care privesc organele, aparatele sau sistemele afectate b) osteoaitropatia - conform criteriilor privind afeciunile aparatului locomotor sindromul raynaud profesional - n forma medie (5 - 7 puncte pyykko) se recomand schimbarea locului de munc i reducerea timpului de expunere la vibraii; n forma sever (8 - 10 puncte pyykko), deficiena funcional se apreciaz n funcie de severitatea afectrii gestualitii profesionale
NB: Bolile profesionale, altele dect cele menionate n tabelul de mai sus, respect criteriile care privesc organele, aparatele sau sisteme afectate.
16. INFECIA HIV/SIDA CRITERII DE LABORATOR N INFECIA HIV LA ADULI Detectarea anticorpilor anti - HIV include: - dou determinri pozitive efectuate cu truse de tip ELISA, utiliznd dou tehnici diferite, la dou probe de snge prelevate separat; - obligatoriu test de confirmare de tip Western blot sau - detectarea acidului nucleic prin PCR (AND sau ARN). Categorii clinice de infecie HIV la aduli (dup Centrul de Control al Bolilor - Atlanta, SUA, 1993) A B C Asimptomatici/infecie Simptomatic, dar Manifestrile clinice de acut/ adenopatie nu A sau C SIDA generalizat persistent A1 A2 A3 B1 B2 B3 C1 C2 C3 Capacitatea de munc Gradul de invaliditate Capacitate de munc pstrat. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate
Categorii dup celulele CD4 1 (1) < 500 cel/mmc (2) 200 - 499 cel/mmc (3) < 200 cel/mmc (= indicator celular de SIDA)
Deficiena funcional 1. Fr deficien funcional (A1) - infecie HIV asimptomatic (vezi criteriile de laborator pentru infecia HIV) - infecie HIV simptomatic (sindrom retroviral acut) - adenopatii generalizate persistente - n tratament antiretroviral
Incapacitatea adaptativ 10 - 19%
Pagina 214
2. Deficien global uoar (B1) - manifestri clinice din cauza infeciei HIV sau a scderii imunitii celulare: angiomatoz bacilar, candidoz orofaringian, candidoz vulvovaginal, - simptome constituionale (febr/diaree cu durata de peste 1 lun) - Herpes Zoster (cel puin 2 episoade sau 2 derma - toame) - purpur trombocitopenic idiopatic - boli inflamatorii pelvine, - neuropatie periferic 3. Deficien global medie (A2, B2) - manifestrile clinice de la punctele 1 i 2, dar cu valori ale CD4 = 200 - 500 cel/mmc plus - displazia cervical uterin, - listerioz 4. Deficien global accentuat (A3, B3, C1, C2, C3) - manifestrile clinice de mai sus, dar cu valori ale CD4 < 200 cel/mmc (categoriile clinico - imunologice A3 i B3) plus - infecie cu virus Herpes Simplex, ulcer cutaneomu - cos persistent (durata de peste 1 lun) sau bronite, pneumonii, esofagite cu orice durat - sarcom Kaposi (cu leziuni cutanate sau mucoase) - sepsis recurent cu Salmonella (netifoidic) - pneumonie recurent (mai mult de un episod pe an) cu caracter acut, persistent - candidoz esofagian - encefalopatia HIV la debut 5. Deficien global grav - infecii cu M. tuberculosis cu orice localizare, pulmonar sau extrapulmonar - pneumonia cu Pneumocystis carinii - infecii cu Mycobacterii atipice de tip diseminat - criptococoz extrapulmonar - candidoz pulmonar - histoplasmoz diseminat - sarcom Kaposi visceralizat (pulmonar i alte diseminri - limfom Burkitt, imunoblastic, non hodgkinian, limfom cu celule mari de tip B, limfom de fenotip imunologic necunoscut - limfom primar cerebral - leucoencefalopatia HIV - encefalopatia HIV (Complex demenial SIDA) - infecii cu CMV (retinita CMV, infecii ale SNC etc.) - toxoplasmoz cerebral cu simptomatologie neurologic (deficite motorii, paralizii de nervi cranieni, panhipopituitarism, mielopatie cervical, toracic i sindrom de con medular) cu caracter de focalizare sau prin modificri ale strii de contient - retinocoroidit necrotizant toxoplasmotic sau cu virus varicelozosterian
20 - 49%
Capacitate de munc pstrat. Nu se ncadreaz n grad de invaliditate ITM pn la limita maxim
50 - 69%
Capacitate de munc pierdut cel puin jumtate Gradul III de invaliditate Capacitate de munc pierdut n totalitate Gradul II de invaliditate Pentru categoriile C1, C2 i C3 nu mai este necesar revizuirea ncadrrii (ncadrare definitiv)
70 - 89%
90 - 100%
Capacitatea de munc i de autoservire n totalitate pierdut Gradul I de invaliditate. Nu mai este necesar revizuirea ncadrrii (ncadrare definitiv)
Pagina 215
- sindromul de emaciere HIV (Wasting sindrom)
17. EVALUAREA DIAGNOSTICULUI CLINIC I FUNCIONAL N EXPERTIZA CAPACITII DE MUNC A TULBURRILOR PSIHIATRICE I. Coordonate generale Criteriile de diagnostic clinic vor fi conforme cu ICD - 10 (codificarea tulburrii psihiatrice) i/sau DSM-IV-TR pentru evaluarea clinic i funcional. Utilizarea diagnosticului multiaxial permite obiectivizarea diagnosticului funcional, innd cont de dinamica evolutiv i posibilitatea de cuantificare att n momentul iniial al diagnosticului, ct mai ales pe parcursul evalurilor periodice care trebuie s in cont de aspectele urmtoare: Comorbiditi psihiatrice i somatice, raportul lor cu diagnosticul aflat pe axa I, precizarea raportului de cauzalitate ntre suferina primar i secundar. Modificrile organice de personalitate i/sau diminuarea abilitilor cognitive n raport cu evoluia suferinei principale, sau a altor condiii patologice pot fi factori de vulnerabilitate suplimentar pentru riscul de recidiv i rezisten terapeutic. n cadrul componentei somatice va fi acordat o atenie special efectelor adverse induse de medicaia psihotrop necesar i oportun pentru meninerea remisiunii: - manifestri extrapiramidale - posibil de cuantificat prin scalele AIMS, BARNES etc; - sindromul cardiometabolic - creterea n greutate, dislipdemiile, EKG, diabetul zaharat, prelungirea intervalului QT; - niveluri de prolactin crescute. Evaluarea corect a remisiunilor, remisiunile pariale, incomplete sau cu simptome reziduale antrennd dizabiliti psihiatrice ce pot afecta ntr-o manier evident capacitatea funcional n vederea exercitrii unei profesii. Evaluarea interferrii n evoluia bolii a unor evenimente psihotraumatice majore sau a unor comportamente antisociale. II. Criterii de diagnostic funcional n scopul creterii obiectivittii diagnosticului funcional, se recomand utilizarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale). Scala GAFS este validat internaional. Scala global de evaluare a funcionalitii sociale (GAFS)
Pagina 216
100 - - funcioneaz la nivel superior ntr-o gam larg de activiti; 91 - problemele existenei par s nu scape niciodat de sub control; - este apreciat de ceilali datorit calitilor sale; - niciun simptom psihopatologic. 90 - 81 - simptome absente sau minime (de exemplu, anxietate uoar naintea unui examen); - funcionare bun n toate zonele de activitate; - este interesat i implicat ntr-o gam larg de activiti; - este eficient social, n general satisfcut de via; - nu are mai mult dect problemele i grijile de fiecare zi (de exemplu, o ceart ocazional cu membrii familiei). 80 - 71 - dac sunt prezente simptome psihopatologice, ele sunt tranzitorii i sunt reacii comprehensibile la stresori psihosociali (de exemplu, dificulti de concentrare dup un conflict cu familia); - nu mai mult dect tulburri discrete n funcionarea social, ocupaional sau colar (de exemplu, rmne pentru scurt timp n urm cu temele); 70 - 61 - simptome uoare (de exemplu, dispoziie depresiv sau insomnie uoar); - unele dificulti n funcionarea social, ocupaional sau colar (de exemplu, chiul ocazional sau furturi din cas), dar funcionarea general este relativ bun); - exist cteva relaii interpersonale semnificative. 60 - 51 - simptome moderate (de exemplu, aplatizare afectiv, vorbire circumstanial, ocazional atacuri de panic); - dificultate moderat n funcionarea social, ocupaional sau colar (de exemplu, prieteni puini, conflicte cu colegii, salariaii). 50 - 41 - simptome serioase (de exemplu, ideaie suicidar, ritualuri obsesionale severe, furt frecvent din magazin); - tulburri severe n funcionarea social, ocupaional sau colar (de exemplu, fr prieteni, incapabil de a-i pstra slujba). 40 - 31 - tulburri n testarea realitii sau n comunicare (de exemplu, n unele momente vorbirea este ilogic, obscur, irelevant); - tulburri majore n unele domenii, printre care: judecat, gndire, dispoziie, munc sau coal, relaii din familie (de exemplu, persoana depresiv care i evit prietenii, i neglijeaz familia, este incapabil de munc, manifest agresivitate, nregistreaz eecuri colare). 30 - 21 - comportament influenat considerabil de delir sau halucinaii; - tulburare sever n comunicare sau judecat (de exemplu, uneori incoerent, acioneaz evident neconcordant cu situaia); - preocupri suicidare; - incapacitate de a funciona n majoritatea domeniilor: social, ocupaional sau familial (de exemplu, st n pat toat ziua, nu are serviciu, nu are prieteni). 20 - 11 - exist pericol de a face ru altora sau siei (de exemplu, tentative suicidare); - frecvent violent, agresivitate sau excitaie maniacal; - nu reuete s menin o minim igien personal; - tulburare grosier n comunicare (de exemplu, incoeren cvasipermanent). 10 - 1 - pericol persistent de a produce rnire sever altora sau siei (de exemplu, violen recurent); - inabilitate persistent de a menine igiena personal minim; - acte homicidare; - expectaie mare de moarte; - frecvente tentative de suicid.
III. Corelaia ntre scala GAFS (evaluarea global a funcionalitii sociale), deficiena funcional, incapacitatea adaptativ i capacitatea de munc Scorul GAFS - SEGFS 100 - 81 80 - 61 60 - 41 40 - 21 20 - 1 Deficiena funcional Fr deficien psihic Deficien psihic uoar Deficien psihic medie Deficien psihic accentuat Deficien psihic grav Incapacitatea adaptativ 0 - 19% 20 - 49% 50 - 69% 70 - 89% 90 - 100% Capacitatea de munc Pstrat Pierdut cel puin jumtate, gradul III Pierdut n totalitate, gradul II Capacitate de autoservire pierdut, gradul I
CRITERIILE DE EVALUARE PENTRU APRECIEREA CAPACITII DE MUNC PROPUSE DE INSTITUTUL NAIONAL DE EXPERTIZ A CAPACITII DE MUNC TULBURRI MENTALE ORGANICE Sunt tulburri mentale cu etiologie organic, constnd fie n boal sau afectare cerebral, fie n perturbri ce produc disfuncii cerebrale. Disfuncia poate fi: - primar - ca n boli, leziuni sau traumatisme ce afecteaz direct sau cu predilecie creierul; - secundar - ca n bolile sau tulburrile sistemice ce afecteaz att creierul, ct i alte organe i sisteme ale organismului. DEMENA Marea majoritate a demenelor constituie o clas de afeciuni neurogenerative caracterizate prin alterarea persistent i progresiv att a funciilor cognitive (memoria, intelectul, cunoaterea, limbajul, judecata), ct i a celor noncognitive (afectivitatea, percepia, comportamentul), cu evoluie ctre invaliditate. Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR 1. Dezvoltarea mai multor deficite cognitive, dintre care obligatoriu: a) Afectarea memoriei (scderea capacitii de a nva informaii noi sau de a evoca informaii sau evenimente petrecute anterior). b) Cel puin una dintre urmtoarele: i afazie; ii apraxie; iii agnozie; iv perturbarea funciei executive. 2. Deficitele cognitive menionate mai sus reprezint un declin fa de nivelul anterior de funcionare i fiecare cauzeaz afectarea semnificativ a funcionrii sociale sau ocupaionale. 3. Deficienele cognitive menionate mai sus nu apar exclusiv n cursul unui episod de delirium. 4. Criteriile de diagnostic specifice se adaug pentru stabilirea diferitelor etiologii ale demenei. 5. Afectarea memoriei trebuie s fie prezent, ns, uneori, poate s nu fie simptomul predominant. 6. Pentru a putea stabili diagnosticul de demen, deliriumul i orice alt tip de tulburare confuzional
trebuie exclus prin diagnostic diferenial. Forme clinice - demen de tip Alzheimer: cu debut precoce; cu debut tardiv. - demen vascular: cu debut acut; prin infarcte multiple; subcortical. - demen cauzat de boala Pick. - demen cauzat de boala Creutzfeld-Jakob. - demen cauzat de boala Huntington. - demen cauzat de boala Parkinson. - demen cauzat de maladia HIV. - demen cauzat de traumatismul cranian. - demen cauzat de alte condiii medicale generale. - demen persistent indus de o substan. - demen cauzat de etiologii multiple. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor cognitive, precum i a celor non cognitive (depresie, delirium, sindrom de dependen de substane) conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (MMSE i testul ceasului), paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum i a investigaiei sociale. Criteriile Demen forma uoar* Scor MMSE = 20 - 26 Demen n forma medie* Scor MMSE =11 - 19 Demen n forma sever/grav* Scor MMSE = 3 - 10 Diagnosticul funcional Deficien psihic medie Deficien psihic accentuat Deficien psihic grav Incapacitatea 50 - 75% 75 - 90% 90 - 100% Capacitatea de munc Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate Gradul I de invaliditate, necesit supraveghere permanent din partea altei persoane
* n aprecierea diagnosticului funcional se va ine seama de prezena manifestrilor noncognitive (delirium, idei delirante, halucinaii, depresie, tulburri de comportament). ** Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. DELIRIUM Elementul esenial l constituie obnubilarea contiinei i o modificare n cunoatere, debutul este relativ rapid i evoluia fluctuant, tulburrile fiind determinate de condiia medical general sau induse
de o substan sau cauzate de o etiologie multipl. Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR Tulburarea contientei cu scderea capacitii de concentrare a ateniei. Modificarea cogniiei sau apariia unei tulburri de percepie. Tulburarea se dezvolt ntr-o perioad de timp i tinde s fluctueze pe parcursul zilei. Istoricul, examenul somatic i datele de laborator furnizeaz date potrivit crora tulburarea este consecina fiziologic direct a unei condiii medicale generale sau indus de o substan, sau determinat de o etiologie multipl. Diagnostic funcional Se stabilete dup investigaie clinic complex: somatic, neurologic, psihic, analize biochimice, investigaii imagistice, radiografii, CT, RMN, ecografii, EEG. Criteriile Delirium Diagnosticul funcional Deficien psihic accentuat Incapacitatea 75 - 90% Capacitatea de munc Gradul II de invaliditate
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA AMNESTIC Tulburarea amnestic se caracterizeaz printr-o perturbare a memoriei cauzat fie de o condiie medical general, fie de efectele persistente ale unor substane. Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR A. Dezvoltarea unei deteriorri a memoriei, manifestat prin perturbarea capacitii de a nva informaii noi, sau incapacitatea de a evoca evenimente petrecute anterior. B. Perturbarea memoriei determin o scdere semnificativ n funcionarea social i profesional i reprezint un declin semnificativ de la nivelul anterior de funcionare. C. Perturbarea memoriei nu survine exclusiv n cursul unui delirium sau demene. D. Din istoric, examenul somatic sau datele de laborator arat c perturbarea este consecina fiziologic a unei condiii medicale generale/induse de o substan. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor cognitive conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (MMSE i testul ceasului), paraclinice - inclusiv examen toxicologic, EEG i neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum i a investigaiei sociale. Criteriile Tulburri moderate ale funciei mnezice globale cu relativ contientizare Tulburri severe ale funciei mnezice globale, confabulaii, absena criticii Diagnosticul funcional Deficien psihic moderat Deficien psihic accentuat Incapacitatea 50 - 75% 75 - 90% Capacitatea de munc Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale

centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA DELIRANT ORGANIC Criterii de diagnostic clinic 1. Ideile delirante persistente sau recurente sunt elementul central. 2. Nu exist obnubilare, pierderea capacitilor intelectuale sau halucinaii. 3. Prezena a factorilor organici. Aceste tulburri apar n consumul de substane psihoactive (amfetamine, canabis, halucinogene), epilepsia temporal, coreea Huntington, leziuni ale emisferului nedominant. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor cognitive n urma examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), ct i a investigaiei sociale. Criteriile Deteriorare cognitiv uoar, stereotipii, disforie Gndire magic, ritualuri, disforie, perplexitate, vorbire dezlnat sau incoerent, inhibiie psihomotorie sau nelinite Potenial marcat de periculozitate Diagnosticul funcional Deficien psihic moderat Deficien psihic accentuat Incapacitatea Capacitatea de munc 50 - 75% 75 - 90% Gradul III Gradul II
Deficien psihic grav
90 - 100%
Gradul I necesit supraveghere permanent din partea altei persoane
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA AFECTIV ORGANIC Elementul esenial este o tulburare de dispoziie asemntoare unui episod maniacal sau depresiv major, determinat de un factor organic specific. Criterii de diagnostic clinic 1. Tulburarea dispoziiei cu cel puin 2 din simptomele asociate menionate la episodul maniacal sau depresiv. 2. Nu exist obnubilare, deteriorarea activitii intelectuale, idei delirante sau halucinaii. 3. Prezena factorilor organici. Diagnosticul funcional, al incapacitii i al capacitii de munc este identic cu cel indicat la capitolul Tulburri de afectivitate.
TULBURAREA ANXIOAS ORGANIC Criterii de diagnostic clinic - prezena etiologiei organice; - prezena anxietii generalizate; - prezena atacurilor de panic; - asocierea altor tulburri. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor cognitive n urma examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN Cerebral), precum i a investigaiei sociale. Criteriile Anxietate generalizat sau episoade paroxistice. Nu interfereaz cu activitatea profesional Prezente cele dou forme de anxietate care interfereaz cu activitatea profesional Frecvente decompensri cu interferena important a activitii profesionale i a relaiilor sociale, izolare Diagnosticul funcional Deficien psihic uoar Deficien psihic moderat Deficien psihic accentuat Incapacitatea 20 - 49% 50 - 75% 75 - 90% Capacitatea de munc Pstrat Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA DISOCIATIV ORGANIC Criterii de diagnostic clinic - fondul organic prezent; - pierderea parial sau complet a integrrii normale n amintirile din trecut, continuitatea identitii i a senzaiilor mediate i controlul micrilor corporale. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor cognitive n urma examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum i a investigaiei sociale. Criteriile Tulburri de intensitate nevrotic Tulburri de intensitate psihotic, cu scderea posibilitilor compensatorii ale bolnavului Diagnosticul funcional Deficien psihic uoar Deficien psihic moderat Incapacitate Capacitatea de munc 20 - 49% 50 - 75% Pstrat Gradul III
Pagina 222
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. LABILITATEA EMOIONAL ORGANIC Criterii de diagnostic clinic - labilitate sau incontinen emoional; - disconfort cenestezic; - prezena cert a factorului organic. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor cognitive n urma examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum i a investigaiei sociale. Criteriile Labilitate emoional organic Coexistena cu tulburri somatoforme importante Diagnosticul funcional Incapacitatea Capacitatea de munc Deficien psihic uoar Deficien psihic moderat 20 - 49% 50 - 75% Pstrat Gradul III de invaliditate
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA ORGANIC DE PERSONALITATE Criterii de diagnostic clinic 1. - marcat modificare a personalitii i a comportamentului care era obinuit individului nainte de a interveni boala; - labilitate emoional; - deteriorarea coninutului pulsional i a simului critic; - apatie marcat i indiferen; - suspiciozitate i ideaie paranoid. 2. - nu exist obnubilare, deteriorare intelectual, idei delirante, tulburri ale dispoziiei sau halucinaii. 3. prezena cert a factorului organic. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor cognitive n urma examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum i a investigaiei sociale.
Pagina 223
Criteriile Suspiciozitate, deteriorare cognitiv uoar, iritabilitate Comportament inacceptabil, disforie Comportament impulsiv, exploziv, antisocial, periculozitate, deficit important de autocontrol
Diagnosticul funcional Deficien psihic uoar Deficien psihic moderat Deficien psihic accentuat
Incapacitatea 20 - 49% 50 - 75% 75 - 90%
Capacitatea de munc Pstrat Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM.
TULBURRI MENTALE I DE COMPORTAMENT DETERMINATE DE CONSUMUL DE ALCOOL SAU ALTE SUBSTANE PSIHOACTIVE (opiacee, cocain, stimulente, halucinogene) SINDROMUL DE DEPENDENT Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR: Un model dezadaptativ de uz de o substan care duce la deteriorare sau scdere semnificativ clinic manifestat prin trei sau mai multe din urmtoarele: - toleran; - abstinen; - substana este luat n cantiti mai mari sau o period mai lung de timp dect era preconizat; - exist o dorin persistent de a suprima sau controla uzul de substan; - o mare parte a timpului este ocupat cu activiti necesare obinerii substanei, uzului substanei sau recuperii din efectele acesteia; - activitile sociale profesionale sau recreaionale sunt abandonate sau reduse din cauza uzului de substane; - uzul de substane este continuat, dei subiectul tie c are o problem somatic sau psihologic persistent sau recurent care este posibil s fi fost cauzat sau exacerbat de substan. Specificani: - cu dependen fiziologic; - fr dependen fiziologic; - remisiune complet precoce; - remisiune parial precoce; - remisiune complet persistent; - remisiune parial persistent; - subterapie agonist; - n mediu controlat. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor cognitive n urma examinrii
psihologice, paraclinice, inclusiv toxicologice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum i a investigaiei sociale. Criteriile Tulburri psihice uoare care nu deranjeaz anturajul i nu interfereaz cu activitatea profesional Tulburri de atenie, iritabilitate deficit de autocontrol Accentuarea tulburrilor de atenie i memorie, comportament inadecvat, deranjeaz anturajul i interfera cu activitatea socio - profesional Apariia elementelor de deteriorare, nelinite, imposibilitate de autocontrol i autocenzur, apariia complicaiilor (afeciuni somatice invalidante), intoxicaii acute recurente Diagnosticul funcional Fr deficien Incapacitatea 0 - 19% Capacitatea de munc Pstrat
Deficien psihic uoar Deficien psihic moderat Deficien psihic accentuat
20 - 49% 50 - 75%
Pstrat Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate
75 - 90%
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURRI INDUSE DE ALCOOL 1. Intoxicaia alcoolic. 2. Sevrajul alcoolic. 3. Delirium prin intoxicaie/abstinen. 4. Demen indus de alcool. 5. Tulburarea amnestic indus de alcool. 6. Tulburarea psihotic indus de alcool. 7. Turburarea afectiv indus de alcool. Sevraj/abstinen alcoolic Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR A. ncetarea sau reducerea uzului excesiv i prelungit de alcool; B. dou sau mai multe dintre urmtoarele simptome ce survin n decurs de cteva ore sau zile dup criteriul A: 1. hiperactivitate vegetativ; 2. tremur marcat al extremitilor; 3. insomnie; 4. greuri sau vrsturi; 5. iluzii sau halucinaii vizuale, tactile sau auditive tranzitorii; 6. agitaie psihomotorie; 7. anxietate; 8. crize de grand - mal.
C. simptomele de la criteriul B) determin scderea sau deteriorarea semnificativ clinic n funcionarea socio - profesional; D. simptomele nu se datoreaz unor condiii medicale generale i nu sunt explicate mai bine de alt tulburare mental. Specificant Cu tulburri de percepie Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, n urma examinrii psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN cerebral), ct i a investigaiei sociale. Criteriile Simptomatologie clinic uoar Simptomatologie clinic moderat cu interferarea activitii profesionale Simptomatologie accentuat cu apariia consecinelor (afeciuni somatice invalidante) i a deliriumului Diagnosticul funcional Deficien psihic uoar Deficien psihic moderat Deficien psihic accentuat Incapacitatea 20 - 49% 50 - 75% 75 - 90% Capacitatea de munc Pstrat Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA PSIHOTIC INDUS DE ALCOOL Criterii de diagnostic clinic: - halucinaii auditive sau polisenzoriale; - idei delirante, n special de tip persecutor; - agitaie psihomotorie sau stupoare; - anxietate marcat; - prezena unui grad de obnubilare a contiinei, fr a atinge caracterul unei confuzii grave. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, n urma examinrii psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum i a investigaiei sociale. Criteriile Elementele diagnosticului clinic Diagnosticul funcional Deficien psihic accentuat Incapacitatea 75 - 90% Capacitatea de munc Gradul II de invaliditate
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea
criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA AMNESTIC PERSISTENT INDUS DE ALCOOL Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR, vezi seciunea Tulburarea amnestic indus de o substan: - tulburri cronice ale memoriei recente i de evocare; - tulburri ale percepiei timpului i cronologiei evenimentelor; - dificulti de nvare. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii simptomatologiei conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, n urma examinrii psihologice, paraclinice, somatice, neurologice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum i a investigaiei sociale. Criteriile Semnele clinice descrise Accentuarea deteriorrii cu afectarea capacitii de munc Diagnosticul funcional Incapacitatea Capacitatea de munc Deficien psihic accentuat Deficien psihic grav 75 - 90% 90 - 100% Gradul II de invaliditate Gradul I de invaliditate
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. DEMENA INDUS DE ALCOOL Vezi Criteriile de diagnostic pentru Demen, Modificri durabile de personalitate Aceast categorie se refer la anomaliile de personalitate i de comportament la adult, survenind n absena tulburrilor prealabile ale personalitii i urmnd dup un factor de stres, fie catastrofic, fie excesiv i prelungit sau n urma unei boli psihice severe. Acest diagnostic nu trebuie pus dect n cazurile n care exist dovada unei modificri manifeste i durabile a modului de percepie, de relaii sau cognitive. Modificarea trebuie s fie semnificativ i asociat unui comportament rigid i maladaptat, absent naintea apariiei evenimentului patogen. Modificarea nu trebuie s fie manifestarea unei alte tulburri mentale i nici simptom rezidual al unei tulburri mentale anterioare. Manifestrile clinice trebuie s persiste cel puin doi ani dup aciunea evenimentului patogen. Criterii de diagnostic clinic - atitudine ostil sau nencreztoare fa de lume; - retragerea social; - sentimentul de vid sau disperare; - impresia permanent de a fi sub presiune; - detaarea; - dependen i atitudine de cerere excesiv fa de alii; - imposibilitatea de a stabili sau menine relaii interpersonale strnse;
- pasivitate; - pierdere de interes; - plngeri persistente legate de starea de sntate; - asocierea ocazional a unor uneori manifestri hipocondrice; - dispoziie disforic sau labil. Forme clinice: - modificri durabile ale personalitii neatribuite unei leziuni sau boli cerebrale. - modificri durabile ale personalitii dup o experien catastrofic. - modificri durabile ale personalitii dup o boal psihic. Diagnostic funcional: Se elaboreaz prin aprecierea clinic att a intensitii tulburrilor cognitive, ct i a celor non cognitive (depresie, delirium, sindrom de dependen de substane), conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (MMSE i testul ceasului), paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT, RMN cerebral), precum i a investigaiei sociale. Criteriile Forma clinic 1 Formele clinice 2 i 3 Diagnosticul funcional Deficien psihic uoar Deficien psihic medie Incapacitatea 20 - 49% 50 - 75% Capacitatea de munc Pstrat Gradul III de invaliditate
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. SCHIZOFRENIA Este o tulburare psihotic cu potenialitate evolutiv deficitar (o degradare progresiv a vieii psihice). Este o boal cronic cu o evoluie care include o faz prodromal, o faz activ i o faz rezidual. Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Simptome caracteristice: dou sau mai multe din urmtoarele, fiecare simptom prezent timp de o lun: 1. idei delirante; 2. halucinaii; 3. vorbire dezorganizat; 4. comportament catatonic/dezorganizat; 5. simptome negative. B. Disfuncie social/socio - profesional. C. Durata: persistena timp de cel puin 6 luni a semnelor tulburrii. D. Excluderea tulburrilor afective i schizoafective. E. Excluderea condiiilor medicale generale/legate de substane. F. Relaia cu o tulburare pervaziv a dezvoltrii. Clasificarea evoluiei longitudinale
1. Episodic, cu simptome reziduale interepisodice. 2. Episodic, fr simptome reziduale interepisodice. 3. Continu. 4. Episod unic n remisiune parial. 5. Episod unic n remisiune complet. Forme clinice 1. Schizofrenie paranoid. 2. Schizofrenie dezorganizat (hebefrenic). 3. Schizofrenie catatonic. 4. Schizofrenie nedifereniat. 5. Schizofrenie rezidual. 6. Schizofrenie simpl. 7. Depresia postschizofrenic. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice i a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale. Criteriile Episod unic n remisiune complet Episodic cu/fr simptome reziduale interepisodice Schizofrenie rezidual Episod unic n remisiune parial Schizofrenie cronic, asociind tulburri induse de tratament (diabet zaharat, dislipidemie, parkinsonism), afeciuni somatice, comportament adictiv; schizofrenie grefat Pacieni cu evoluie progredient cu degradare sever a personalitii i a comportamentului, potenial antisocial Diagnosticul funcional Deficien psihic uoar Deficien psihic medie Incapacitatea Capacitatea de munc 20 - 49% 50 - 75% Pstrat Gradul III de invaliditate
Deficien psihic accentuat
75 - 90%
Gradul II de invaliditate
Deficien psihic grav
90 - 100%
Gradul I de invaliditate necesit supraveghere permanent din partea altei persoane
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA SCHIZOFRENIFORM Este o tulburare psihotic cu durata limitat la 1 - 6 luni i care respect criteriul A pentru schizofrenie. Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR
A. Sunt satisfcute criteriile A, D, E din schizofrenie. B. Un episod al tulburrii dureaz cel puin o lun, dar mai puin de 6 luni. Specificani: - fr elemente de prognostic bun; - cu elemente de prognostic bun. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice i a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale. Criteriile Tulburare schizofreniform Diagnosticul funcional Deficien psihic medie Incapacitatea 50 - 75% Capacitatea de munc Gradul III de invaliditate Timp limitat 6 luni
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA SCHIZOAFECTIV Este o tulburare cu simptome afective i psihotice concomitente care se caracterizeaz prin faptul c sunt satisfcute complet criterile att pentru faza activ a schizofreniei (criteriul A), ct i pentru episodul depresiv major, maniacal sau mixt. Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Perioada nentrerupt de boal n cursul creia la un moment dat exist un episod depresiv major, un episod maniacal sau un episod mixt n paralel cu simptome care ndeplinesc criteriul A pentru schizofrenie. B. n aceeai perioad de boal au existat deliruri sau halucinaii timp de cel puin 2 sptmni n absena unor simptome afective proeminente. C. Simptomele care satisfac criteriile pentru un episod afectiv sunt prezente pe o poriune substanial din durata total a perioadelor active i reziduale ale tulburrii. D. Tulburarea nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale. Forme clinice 1. bipolar 2. depresiv Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice i a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale.
Pagina 230
Criteriile Tulburare schizoafectiv
Diagnosticul funcional Deficien psihic accentuat Deficien psihic grav
Incapacitatea 75 - 90%
Capacitatea de munc Gradul II de invaliditate
Pacieni cu evoluie progredient, cu degradare sever a personalitii i a comportamentului, potenial antisocial
90 - 100%
Gradul I de invaliditate, necesit supraveghere permanent din partea altei persoane
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA DELIRANT Tulburare n care principala manifestare este un delir nonbizar sistematizat i nonhalucinator. Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Idei delirante non - bizare. B. Criteriul A pentru schizofrenie nu a fost satisfcut. C. n afar de ideile delirante, comportamentul nu este, n mod evident, straniu sau bizar, iar funcionarea nu este deteriorat semnificativ. D. Dac episoadele au survenit concomitent cu ideile delirante, durata lor total a fost scurt. E. Tulburarea este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei substane sau ale condiiilor medicale generale. Forme clinice 1. tipul erotomaniac 2. tipul de grandoare 3. tipul de gelozie 4. tipul de persecuie 5. tipul somatic 6. tipul mixt 7. tip nedifereniat Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice i a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale.
Pagina 231
Criteriile Sindrom delirant discret i circumscris la o anumit tem, fr impact social deosebit, nelegat de activitatea profesional Sindrom delirant care scade capacitatea de inserie socio - profesional Grad mare de deteriorare performanial
Diagnosticul funcional Deficien psihic uoar Deficien psihic medie Deficien psihic accentuat
50 - 75% 75 - 90%
Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. NTRZIERE (RETARDARE) MENTAL Retardarea mental reprezint oprirea dezvoltrii mentale sau o dezvoltare mental incomplet care se caracterizeaz, n special, prin afectarea facultilor care contribuie la nivelul global de inteligen. Retardarea poate aprea cu sau fr orice alt tulburare mental sau somatic. Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Activitate intelectual general semnificativ inferioar mediei; nivelul QI de 70 sau mai mic, apreciat la testul QI efectuat individual. B. Deficite sau deteriorri concomitente n activitatea adaptativ, n performana subiectului de a satisface standardele expectate pentru vrsta sa i grupul socio - cultural. C. Debut naintea vrstei de 18 ani. Grade de severitate 1. Retardare mental uoar (oligofrenia grad I sau debilitate mental) - QI 50 - 70. 2. Retardare mental moderat (oligofrenie grad II, imbecilitate) - QI 30 - 55. 3. Retardare mental sever (oligofrenie grad II, imbecilitate) - QI 20 - 30. 4. Retardare mental profund (oligofrenie grad III, idioie) - QI sub 20 - 25. Specificani - tulburare a comportamentului absent sau minim; - tulburarea semnificativ a comportamentului; - alte tulburri comportamentale. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale.
Pagina 232
Criteriile Retardare mental uoar Retardare mental uoar cu tulburri de comportament semnificative Retardare mental moderat/sever Retardare mental profund
Diagnosticul funcional Deficien psihic uoar Deficien psihic medie Deficien psihic accentuat Deficien psihic grav
Incapacitatea Capacitatea de munc 20 - 49% 50 - 75% 75 - 90% 90 - 100% Pstrat Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate Gradul I de invaliditate
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURRI AFECTIVE (ALE DISPOZIIEI) n aceste tulburri, perturbarea fundamental este o schimbare a dispoziiei spre depresie sau spre elaie. EPISODUL MANIACAL Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR 1. O perioad distinct de dispoziie maniacal, expansiv sau iritabil, anormal i persistent de cel puin o sptmn. 2. n perioada de tulburare a dispoziiei au persistat trei dintre urmtoarele simptome: - stima de sine exagerat sau grandoare; - scderea necesitii de somn; - locvace sau tendina de a vorbi continuu; - fuga de idei; - distractibilitatea; - agitaia psihomotorie; - implicarea excesiv n activiti care produc plcerea (cumprturi exagerate, tulburri sexuale, investiii nesbuite). 3. Simptomele nu ndeplinesc criteriile unui episod mixt. 4. Deteriorare marcat n activitatea profesional sau social uzual. Intensitatea tabloului clinic 1. Uoar - 3 sau 4 simptome maniacale. 2. Moderat - cretere extrem a activitii sau deteriorarea judecii. 3. Sever, fr elemente psihotice - necesit supravegherea permanent. 4. Cu elemente psihotice - idei delirante sau halucinaii congruente/incongruente cu dispoziia. 5. n remisiune parial - sunt nc prezente, dar criteriile complete nu mai sunt satisfcute sau nu mai exist niciun simptom semnificativ de episod maniacal, dar perioada de remisiune dureaz mai
puin de 6 luni. 6. n remisiune complet - necesit o perioad de cel puin 6 luni n care s nu existe simptome semnificative de manie. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), examene pa-raclinice (afeciuni somatice), examen somatic, neuroimagistice (CT cerebral), precum i investigaiei sociale. Criteriile Episod maniacal n remisiune complet Episod maniacal n remisiune parial Episod maniacal formele I - IV, potenial autolitic i antisocial Diagnosticul funcional Deficien psihic uoar Deficien psihic medie Deficien psihic accentuat Incapacitatea Capacitatea de munc 20 - 49% 50 - 75% 75 - 90% Pstrat Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. EPISODUL HIPOMANIACAL Criterii de diagnostic clinic O perioad distinct n care dispoziia predominant este expansiv sau iritabil, cu durata continu de cel puin 4 zile. n perioada de tulburarea a dispoziiei, au persistat trei dintre urmtoarele simptome: - stima de sine exagerat sau grandoarea; - scderea necesitii de somn; - locvacitate sau tendina de a vorbi continuu; - fuga de idei; - distractibilitatea; - agitaia psihomotorie; - implicarea excesiv n activiti care produc plcerea (cumprturi exagerate, tulburri sexuale, investiii nesbuite). Tulburarea nu este suficient de sever pentru o deteriorare marcat n activitatea social sau profesional, n general, nu necesit spitalizarea. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral), precum i a investigaiei sociale.
Pagina 234
Criteriile Intensitatea tulburrilor de mic amploare i de scurt durat fr remisiune, fr tratament sau cu tratament minim Remisiune bun, dar sub tratament de specilitate n regim ambulator
Diagnosticul funcional Fr deficien psihic Deficien psihic uoar
20 - 49%
Pstrat
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. EPISODUL DEPRESIV MAJOR Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Cel puin 5 din urmtoarele simptome sunt prezente cel puin 2 sptmni i reprezint o schimbare fa de funcionarea anterioar (cel puin unul din primele dou simptome): 1. dispoziie depresiv cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic, indicat fie de relatarea subiectiv, fie de observarea de ctre alii; 2. diminuarea marcat a interesului sau plcerii pentru toate, sau aproape toate, activitile, cea mai mare parte a zilei, aproape zilnic; 3. pierdere sau ctig ponderal semnificativ, cu scderea sau creterea apetitului; 4. insomnie sau hipersomnie aproape n fiecare zi; 5. agitaie sau lentoare psihomotorie, aproape zilnic (observat de alii); 6. fatigabilitate sau pierderea energiei; 7. sentimente de devalorizare sau culp excesiv sau inadecvat; 8. diminuarea capacitii de a gndi sau de a se concentra, ori indecizie; 9. idei recurente de moarte, ideaie suicidar recurent fr un plan anume, sau o tentativ de suicid. B. Simptomele nu ndeplinesc criteriile de episod afectiv mixt. C. Simptomele determin o suferin semnificativ clinic i alterri socioprofesionale. D. Simptomele nu sunt cauzate de efectele fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale. E. Simptomele nu sunt explicate mai bine de doliu. Intensitatea tabloului clinic 1. Uoar. 2. Moderat. 3. Sever fr elemente psihotice, simptome care interfereaz puternic activitatea profesional. 4. Cu elemente psihotice - idei delirante sau halucinaii congruente/incongruente cu dispoziia. 5. n remisiune parial. 6. n remisiune complet. Specificani - episod depresiv major cronic; - cu elemente catatonice;
- cu elemente melancolice; - cu elemente atipice; - cu debut pospartum; - cu pattern sezonier. Specificani de evoluie longitudinal - cu recuperare interepisodic complet. - fr remisiune interepisodic complet. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice (afeciuni somatice), somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. Criteriile Episod depresiv major n remisiune complet Episod depresiv major n remisiune parial Episod depresiv major uor moderat Episod depresiv major sever cu/far elemente psihotice cu/far comportament adictiv Diagnosticul funcional Deficien psihic uoar Deficien psihic medie Deficien psihic accentuat Incapacitatea 20 - 49% 50 - 75% 75 - 90% Capacitatea de munc Pstrat Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. EPISOD MIXT Criterii de diagnostic - DSM-IV-TR A. Sunt satisfcute criteriile att pentru episodul maniacal, ct i pentru episodul depresiv major aproape n fiecare zi, n cursul unei perioade de cel puin o sptmn. B. Perturbarea afectiv este suficient de sever pentru a cauza o deteriorare semnificativ n funcionarea profesional sau n activitile sociale uzuale ori n relaiile cu alii sau pentru a necesita spitalizarea spre a preveni vtmarea sa sau a altora, ori exist elemente psihotice. C. Simptomele nu sunt determinate de efectele fiziologice directe ale unei substane ori ale unei condiii medicale generale. TULBURAREA DEPRESIV MAJOR - EPISOD UNIC Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR Prezena unui singur episod major. Episod depresiv major - nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant. Nu a existat niciodat un episod maniacal mixt sau hipomaniacal. Specificanii:
- uor; - moderat; - sever, fr elemente psihotice; - sever, cu elemente psihotice; - cronic; - cu elemente catatonice; - cu elemente melancoliforme; - cu elemente atipice; - cu debut postpartum; - n remisiune parial; - cu remisiune complet. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. Criteriile Episod depresiv major n remisiune complet Episod depresiv major n remisiune parial Episod depresiv major uor, moderat Episod depresiv major sever cu/fr elemente psihotice Cu/far comportament adictiv Diagnosticul funcional Deficien psihic uoar Deficien psihic medie Deficien psihic accentuat Incapacitatea 20 - 49% 50 - 75% Capacitatea de munc Pstrat Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate
75 - 90%
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA DEPRESIV MAJOR RECURENT Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Prezena a dou sau mai multe episode majore. B. Episod depresiv major - nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv i nu este suprapus peste schizofrenie, tulburarea schizofreniform, tulburarea delirant. C. Nu a existat niciodat un episod maniacal mixt sau hipomaniacal. Specificanii: - uor; - moderat; - sever, fr elemente psihotice; - sever cu elemente psihotice; - cronic; - cu elemente catatonice;
- cu elemente melancoliforme; - cu elemente atipice; - cu debut postpartum; - n remisiune parial; - cu remisiune complet. Specificani - evoluie longitudinal - Cu recuperare interepisodic complet - Fr remisiune interemisferic complet - Cu pattern sezonier Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. Criteriile Remisiune parial sau complet Se va ine seam de numrul episoadelor, frecvena lor, compliana terapeutic interaccesual Episod actual cu sau fr simptome psihotice la care se adaug i ceilali specificani Diagnosticul funcional Deficien psihic medie Deficien psihic accentuat Incapacitatea Capacitatea de munc Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate
50 - 75%
75 - 90%
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA BIPOLAR I Criterii de diagnostic clinic A. Prezena unui singur episod maniacal sau mixt i a niciunui episod depresiv n trecut. B. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv, tulburarea schizofreniform i tulburarea delirant. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale.
Pagina 238
Criteriile Remisiune parial, remisiune complet Tulburarea bipolar I - viraj dispoziional
Diagnosticul funcional Incapacitatea Capacitatea de munc Deficien psihic uoar Deficien psihic medie 20 - 49% 50 - 75% Pstrat Gradul III de invaliditate, timp limitat 6 luni
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA BIPOLAR I - CEL MAI RECENT EPISOD HIPOMANIACAL Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Cel mai recent episod hipomaniacal. B. Anterior a existat cel puin un episod maniacal sau mixt. C. Simptomele afective determin o deteriorare semnificativ clinic n domeniul socio - profesional. D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv, tulburarea schizofreniform i tulburarea delirant. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. Criteriile Tulburarea bipolar I Diagnosticul funcional Deficien psihic medie Deficien psihic accentuat Incapacitatea Capacitatea de munc 50 - 75% Gradul III de invaliditate, timp limitat 6 luni Gradul II de invaliditate
Tulburarea bipolar I, se va ine seama de numrul de episoade, de frecvena acestora i intervalele interaccesuale, cu pattern sezonier i cu ciclare rapid, de complexitatea terapiei
75 - 90%
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA BIPOLAR I - CEL MAI RECENT EPISOD MANIACAL Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Cel mai recent episod maniacal.
B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major, maniacal sau mixt. C. Simptomele afective determin o deteriorare semnificativ clinic n domeniul socio - profesional. D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv, tulburarea schizofreniform i tulburarea delirant. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. Criteriile Tulburarea bipolar I n remisiune parial, n remisiune complet Tulburarea bipolar I, se va ine seama de numrul de episoade, frecvena acestora i intervalul interaccesuale, cu pattern sezonier i cu ciclare rapid, complexitatea terapiei Diagnosticul funcional Deficien psihic medie Deficien psihic accentuata Incapacitatea Capacitatea de munc 50 - 75% Gradul III de invaliditate, timp limitat 6 luni Gradul II de invaliditate
75 - 90%
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA BIPOLAR I - CEL MAI RECENT EPISOD MIXT Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Cel mai recent episod maniacal. B. Anterior a existat cel puin un episod depresiv major, maniacal sau mixt. C Simptomele afective determin o deteriorare semnificativ clinic n domeniul socio - profesional. D. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv, tulburarea schizofreniform i tulburarea delirant. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale.
Pagina 240
Criteriile Tulburarea bipolar I n remisiune pariala, n remisiune complet Tulburarea bipolar I, se va ine seama de numrul de episoade, frecvena acestora i intervalul interaccesuale, cu pattern sezonier i cu ciclare rapid, complexitatea terapiei
Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea de munc funcional Deficien psihic medie Deficien psihic accentuat 50 - 75% Gradul III de invaliditate, timp limitat Gradul II de invaliditate
75 - 90%
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) vezi III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA BIPOLAR II Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Prezena unuia sau mai multor episoade depresive majore. B. Prezena a cel puin un episod hipomaniacal. C. Nu a existat niciun episod maniacal sau mixt. D. Simptomele afective determin o deteriorare semnificativ clinic n domeniul socio - profesional. E. Episodul nu este explicat mai bine de tulburarea schizoafectiv, tulburarea schizofreniform i tulburarea delirant. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. Criteriile Tulburarea bipolar II, n remisiune parial, n remisiune complet Tulburarea bipolar II; se va ine seama de numrul de episoade, de frecvena acestora i de intervalele interaccesuale, cu pattern sezonier i cu ciclare rapid, de complexitatea terapiei Diagnosticul funcional Deficien psihic medie Deficien psihic accentuat Incapacitatea Capacitatea de munc 50 - 75% Gradul III de invaliditate, timp limitat 6 luni Gradul II de invaliditate
75 - 90%
Pagina 241
CICLOTIMIA Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR 1. Prezena pentru cel puin 2 ani a numeroase episoade hipomaniacale i numeroase perioade de dispoziie depresiv ori a pierderii interesului sau plcerii (dar nu satisfac criteriile pentru episodul depresiv major). 2. n timpul unei perioade de 2 ani de perturbare simptomele maniacale sau depresive lipsesc pentru mai mult de 2 luni, consecutiv. 3. Nu exist episod depresiv major sau episod maniacal n primii 2 ani ai tulburrii. 4. Nu este suprapus peste o tulburare psihotic (schizofrenie, tulburare delirant). 5. Nu poate fi stabilit un factor organic. Tulburarea ncepe n adolescen sau precoce n viaa adult. Are evoluie cronic, persoana putnd dezvolta o tulburare bipolar. Este frecvent abuzul de substane psihoactive. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. Criteriile Pot exista unele dificulti de adaptabilitate, fr a perturba activitatea Episoadele depresive nu perturb activitatea, nu se asociaz cu consum de substane psihoactive Pot exista dificulti n condiii noi de activitate profesional Episoadele depresive induc deteriorarea activitii, sau se asociaz consum cronic de substane psihoactive Diagnosticul funcional Fr deficien psihic Deficien psihic uoar Incapacitatea Capacitatea de munc 0 - 19% 20 - 49% Pstrat Pstrat
Deficien psihica medie
50 - 75%
Gradul III de invaliditate, timp limitat 6 luni
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA DISTIMIC Criterii de diagnostic clinic - DSM-VI-TR A. Dispoziie depresiv pentru cea mai mare parte a zilei, timp de mai multe zile (fie prin relatare subiectiv, fie prin observaia altora) pentru cel puin 2 ani. B. Prezena n timpul depresiei a cel puin dou dintre urmtoarele: 1. apetit redus sau exagerat; 2. insomnie sau hipersomnie; 3. energie redus sau fatigabilitate;
4. stim de sine redus; 5. concentrare redus sau dificultate n a lua decizii; 6. sentimente de disperare. C. n timpul unei perioade de 2 ani niciodat fr simptome, pentru mai mult de 2 luni consecutiv. D. Nu a prezentat niciodat un episod depresiv major. E. Nu a prezentat niciodat un episod maniacal sau hipomaniacal. F. Nu se suprapune peste o tulburare psihotic cronic. G. Nu poate fi stabilit un factor organic. Debutul este n adolescen sau precoce, n viaa adult. Evoluia este cronic. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. Criteriile Nu duce la deteriorarea funcionalitii profesionale mai ales la debut sau n apropierea acestuia Exist n antecedente o tentativ de suicid sau exist tendina de structurare Cronicizare care duce la o deteriorare a activitii profesionale Tentative de suicid Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea de munc funcional Fr deficien psihic Deficien psihic uoar Deficien psihic medie 0 - 19% Pstrat
20 - 49% 50 - 75%
Pstrat Gradul III de invaliditate, timp limitat 6 luni
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURRI ANXIOASE TULBURARE DE PANIC (FRA GORAFOBIE) Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Unul sau mai multe atacuri de panic (perioade de fric sau disconfort intens) neateptate (fr cauze aparente). B. 4 atacuri de panic survenite n 4 sptmni; unul sau mai multe atacuri care au fost urmate de o perioad de cel puin 1 lun de team persistent de a nu avea alt atac. C. Cel puin 4 din urmtoarele simptome aprute n cel puin unul dintre atacuri: 1. dispnee sau sufocare; 2. ameeal, senzaie de dezechilibru sau lein; 3. palpitaii sau tahicardie; 4. tremurturi; 5. transpiraie; 6. grea, dureri abdominale;
7. depersonalizare sau derealizare; 8. amoreli, parestezii; 9. valuri de cldur, frisoane; 10. frica de moarte; 11. frica de a nu nnebuni sau de a face ceva necugetat. D. Survin brusc i cresc n intensitate n decurs de 10 minute. E. Nu exist factor organic. F. Absena agorafobiei. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaie sociale. Criteriile Atacurile de panic apar pentru o perioad limitat de timp Atacurile de panic dureaz cteva zile, cu perioade variabile de remisiune parial i perioade de exacerbare Cel puin opt atacuri n ultima lun Diagnosticul Incapacitatea Capacitatea de munc funcional Deficien psihic uoar Deficien psihic medie 20 - 49% Pstrat
50 - 75%
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA DE PANIC CU AGORAFOBIE Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR A. Satisface criteriile de diagnostic pentru atacul de panic. B. Prezena agorafobiei - frica de a se afla n locuri sau situaii n care scparea poate fi dificil sau n care ajutorul nu poate fi accesibil n eventualitatea unui atac de panic. Persoana i reduce deplasrile, necesit un nsoitor cnd se afl n afara casei. Include frica de a fi n afara casei, n mijloace de transport, n intersecii, pe poduri, singur. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale.
Pagina 244
Criteriile Exist o oarecare evitare, dar modul de via este normal (se poate deplasa singur la locul de munc sau n alte situaii) Se poate deplasa singur, dar pe distane scurte, poate folosi unele mijloace de transport Remisiune complet, fr manifestri clinice n ultimele 6 luni
Diagnosticul funcional Fr deficien psihic Deficien psihic uoar
20 - 49%
Pstrat
Limitare marcat a distanelor pe care se poate Deficien psihic deplasa singur (nensoit), evitarea mijloacelor de medie transport sau remisiune parial, mai persist tulburri n ultimele 6 luni de intensitate moderat Nu mai prsete de loc sau aproape de loc locuina de invaliditate nensoit, nu-i mai poate desfura activitatea fiind stpnit de manifestrile de boal Deficien psihic accentuat
50 - 75%
Gradul III de invaliditate, timp limitat 6 luni Se pot ncadra n gradul II de invaliditate
75 - 90%
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIV Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Obsesii sau compulsii. B. Obsesiile sau compulsiile cauzeaz o suferin marcat, sunt consumatoare de timp (peste 1 or pe zi) sau interfereaz semnificativ cu activitatea de rutin, cu cea profesional sau social uzual. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatice, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. Criterii Diagnostic funcional Incapacitate Capacitate de munc 20 - 49% Pstrat
Domin tabloul obsesiv, care permite ns Deficien psihic desfurarea activitii profesionale i a celei uoar cotidiene Este interferat activitatea profesional n Deficien psihic sensul deteriorrii sale moderate prin medie scderea marcat a capacitii de concentrare i finalizare secundar asaltului manifestrilor obsesivo - compulsive ntreaga activitate a pacienilor se desfoar Deficen psihic conform compulsiunilor i ritualurilor accentuat
50 - 75%
75 - 90%
Se pot ncadra n grad II

Pagina 245
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. ANXIETATEA GENERALIZAT Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Anxietate i preocupare iraional sau excesiv referitoare la dou sau mai multe circumstane de via B. Perturbarea nu survine numai n cursul unei tulburri de dispoziie sau al unei tulburri psihotice. C. Cel puin 6 dintre urmtoarele: 1. tremurturi, contracii; 2. durere sau tensiune muscular; 3. nelinite motorie; 4. fatigabilitate rapid; 5. dispnee, sufocare; 6. palpitaii, tahicardie; 7. gur uscat; 8. ameeal; 9. grea, diaree; 10. valuri de cldur; 11. miciuni frecvente; 12. dificulti de deglutiie, "nod n gt" 13. transpiraii; 14. surescitri; 15. reacie de alarm exagerat; 16. dificultate n concentrare; 17. dificultate n adormire; 18. iritabilitate. D. nu poate fi stabilit un factor organic. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice conform criteriilor de diagnostic clinic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice (se va ine seama de alterarea funciei cognitive), paraclinice, somatic, neuroimagistice (CT cerebral) i a investigaiei sociale. Criteriile Nu este afectat activitatea profesional Diagnosticul funcional Fr deficien psihic Incapacitatea Capacitatea de munc 0 - 19% 20 - 49% Pstrat Pstrat
Activitatea profesional se poate desfura la Deficien un nivel uor sczut fa de nivelul anterior psihic uoar
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale

centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURRILE DE PERSONALITATE Criterii de diagnostic clinic DSM-IV-TR pentru o tulburare de personalitate A. Un pattern durabil de trire i de comportament individual. Acest pattern se manifest prin dou (sau mai multe) dintre urmtoarele: - cunoatere; - afectivitate; - funcionare interpersonal; - controlul impulsului. B. Patternul durabil este inflexibil i pervaziv n raport cu o gam larg de situaii personale i sociale. C. Patternul durabil duce la o detres, o deteriorare semnificativ clinic n domeniul social, profesional ori n alte domenii importante de funcionare. D. Patternul este stabil i de lung durat, iar debutul su poate fi trasat retrospectiv cel puin pn n adolescen. E. Patternul durabil nu este explicat mai bine ca manifestare sau consecin a unei alte tulburri mentale. F. Patternul durabil nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale. Tulburrile de personalitate sunt grupate n trei clustere: - Clusterul A cuprinde tulburrile de personalitate paranoid, schizoid i schizotipal. - Clusterul B cuprinde tulburrile de personalitate histrionic, narcisic, antisocial i borderline. - Clusterul C cuprinde tulburrile de personalitate dependent, evitant i obsesiv compulsiv. TULBURAREA DE PERSONALITATE PARANOID Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. O nencredere i suspiciozitate pervaziv fa de alii astfel nct motivaiile celorlai sunt interpretate ca ru - voitoare, indicate de patru din urmtoarele: - suspecteaz, fr suficient temei, c alii l exploateaz, prejudiciaz sau nal; - este preocupat cu ndoieli nejustificate asupra loialitii sau ncrederii pe care o prezint prietenii sau asociaii; - evit s aib ncredere n alii, de teama nejustificat c informaiile respective vor fi folosite cu rea intenie mpotriva sa; - gsete nelesuri ascunse njositoare sau amenintoare n remarci sau evenimente banale sau inofensive; - pstreaz constant resentimente; - percepe atacuri, care nu sunt vizibile pentru alii, la adresa caracterului sau reputaiei sale; - are suspiciuni repetate lipsite de justificare la adresa fidelitii partenerului marital sau sexual. B. Nu apare exclusiv n cursul schizofreniei, a unei tulburri a dispoziiei cu elemente psihotice sau a unei tulburri psihotice i nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale
generale. TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOID A. Un pattern pervaziv de detaare fa de relaiile sociale i o gam restrns de exprimare emoional indicat de patru sau mai multe dintre urmtoarele: - nici nu dorete i nici nu se bucur de relaiile strnse, inclusiv de faptul de a fi parte a unei familii; - aproape ntotdeauna prefer activitile solitare; - are puin sau nu are niciun interes n a avea experien sexual cu alt persoan; - rar afirm sau pare a avea emoii puternice; - i plac puin sau nu-i plac niciun fel de activiti; - este indiferent la laudele i criticile altora; - nu are prieteni apropiai; - este rece, distant. B. Nu apare exclusiv n cursul schizofreniei, a unei tulburri a dispoziiei cu elemente psihotice sau a unei tulburri psihotice i nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. TULBURAREA DE PERSONALITATE SCHIZOTIPAL A. Un pattern pervaziv de deficite sociale i interpersonale manifestat prin disconfort acut n relaii i reducerea capacitii de a stabilii relaii intime, precum i prin distorsiuni cognitive de percepie i excentriciti de comportament, dup cum este indicat de cinci sau mai multe dintre urmtoarele: - idei de referin; - gndire magic; - experiene perceptive insolite; - gndire i limbaj bizar; - suspiciozitate, ideaie paranoid; - afect inadecvat; - comportament, aspect bizar, excentric, particular; - lipsa de amici sau confideni n afara rudelor de gradul I; - anxietate social. B. Nu apare exclusiv n cursul schizofreniei, a unei tulburri a dispoziiei cu elemente psihotice sau a unei tulburri psihotice i nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei condiii medicale generale. TULBURAREA DE PERSONALITATE ANTISOCIAL A. Un pattern pervaziv de comportament antisocial aprut de la vrsta de 15 ani, indicat de trei sau mai multe dintre urmtoarele: - incapacitate de a se conforma normelor sociale n legtur cu comportamentele legale, indicat de comiterea repetat de acte care constituie motive de arest; - incorectitudine indicat de minitul repetat, uzul de alibiuri, manipularea altora pentru profitul sau plcerea personal; - impulsivitate, incapacitate de a plnui dinainte; - iritabilitate i agresivitate, indicate de luptele, atacurile corporale repetate; - neglijen nesbuit pentru sigurana sa/a altora; - iresponsabilitate considerabil, indicat prin incapacitate repetat de a avea un comportament
consecvent n munc ori de a-i onora obligaiile; - lips de remucare. B. Individul este n vrst de cel puin 18 ani. C. Exist proba unei tulburri de conduit. D. Comportamentul antisocial nu survine exclusiv n cursul schizofreniei ori al unui episod maniacal. TULBURAREA DE PERSONALITATE BORDERLINE A. Un pattern pervaziv de instabilitate a relaiilor interpersonale, a imaginii de sine i afectelor, asociat cu impulsivitate marcat, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci dintre urmtoarele: - eforturi disperate de a evita abandonul real/imaginar; - un pattern de relaii interpersonale intense i instabile caracterizat prin alternare ntre extremele de idealizare i devalorizare; - perturbare de identitate: imagine de sine/contiinta de sine marcat i persistent instabil; - impulsivitate n cel puin dou domenii care sunt potenial autoprejudiciante; - comportament, gesturi sau ameninri de suicid ori comportament automutilant; - instabilitate afectiv datorat unei reactiviti marcate de dispoziie; - sentimentul cronic de vid; - mnie intens, inadecvat ori dificultate n a controla mnia; - ideaie paranoid sau simptome disociative severe, tranzitorii, n legtur cu stresul. TULBURAREA DE PERSONALITATE HISTRIONIC A. Un pattern pervaziv de emoionalitate excesiv i de cutare a ateniei ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci dintre urmtoarele: - este incomodat n situaiile n care nu se afl n centrul ateniei; - interaciunea cu alii este caracterizat adesea printr-un comportament seductor sau provocator sexual inadecvat; - prezint o schimbare rapid i o expresie superficial a emoiilor; - profit n mod constant de aspectul fizic pentru a atrage atenia asupra sa; - are un stil de a vorbi extrem de impresionistic i lipsit de detaliu; - manifest autodramatizare, teatralism i o expresie exagerat a emoiilor; - este sugestionabil, adic uor de influenat de alii sau de circumstane; - consider relaiile a fi mai intime dect sunt n realitate. TULBURAREA DE PERSONALITATE NARCISISTIC A. Un pattern pervaziv de grandoare (n fantezie i comportament), necesitatea de admiraie i lipsa de empatie, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci dintre urmtoarele: - are un sentiment grandios de autoimportan; - este preocupat de fantezii de succes nelimitat, de putere, strlucire, frumusee sau amor ideal; - crede c este aparte i unic i poate fi neles, trebuie s se asocieze numai cu oameni/instituii cu status nalt; - necesit admiraie excesiv; - are un sentiment de ndreptire, adic pretenii exagerate de tratament favorabil special ori de supunere automat a dorinelor sale;
- este exploatator interpersonal, profit de alii pentru a-i atinge scopurile; - este lipsit de empatie, incapabil s recunoasc sau s se identifice cu sentimentele i necesitile altora; - este invidios pe alii sau crede c alii sunt invidioi pe el; - prezint comportamente sau atitudini arogante sau sfidtoare. TULBURAREA DE PERSONALITATE EVITANT A. Un pattern pervaziv de inhibiie social, sentimente de insuficien i hipersensibilitate la evaluare negativ, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de patru dintre urmtoarele: - evit activitile profesionale care implic un contact interpersonal semnificativ, din cauza fricii de critic, dezaprobare sau rejecie; - nu dorete s se asocieze cu ali oameni dect dac este sigur c este apreciat; - manifest reinere n relaiile intime din cauza fricii de a nu se face de rs sau ridiculizat; - este preocupat de faptul de a nu fi criticat sau rejectat n situaii sociale; - este inhibat n situaii interpersonale noi din cauza sentimentelor de inadecvare; - se vede pe sine inapt social, inatractiv personal sau incapabil s se angajeze n activiti; - refuz s-i asume riscuri personale sau s se angajeze n orice activiti noi din cauza faptului c acestea l-ar putea pune n dificultate. TULBURAREA DE PERSONALITATE DEPENDENT A. O necesitate excesiv i pervaziv de a fi tutelat, care duce la un comportament submisiv i adeziv i la frica de separare, i care ncepe precoce n perioada adult i este prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cinci dintre urmtoarele: - are dificulti n a lua decizii comune fr o cantitate excesiv de consilii i reasigurri din partea altora; - necesit ca alii s-i asume responsabilitatea pentru cele mai importante domenii ale vieii lui; - are dificulti n a-i exprima dezacordul fa de alii din cauza fricii de a nu pierde suportul sau aprobarea; - are dificulti n a iniia proiecte ori a face ceva singur (din cauza lipsei de ncredere n judecata sau capacitile sale, mai curnd dect din cauza lipsei de motivaie sau de energie); - merge foarte departe spre a obine solicitudine i suport de la alii, pn la punctul de a se oferi voluntar s fac lucruri care sunt neplcute; - se simte incomodat sau lipsit de ajutor cnd rmne singur, din cauza fricii exagerate de a nu fi n stare s aib grij de sine; - caut urgent alt relaie drept surs de solicitudine i suport cnd o relaie strns se termin; - este exagerat de preocupat de frica de a nu fi lsat s aib grij de sine. TULBURAREA DE PERSONALITATE OBSESIV - COMPULSIV A. Un pattern pervaziv de preocupare pentru ordine, perfecionism i control mental i impersonal, n detrimentul flexibilitii, deschiderii i eficienei, ncepnd precoce n perioada adult i prezent ntr-o varietate de contexte, dup cum este indicat de cel puin patru dintre urmtoarele: - este preocupat de detalii, reguli, liste, ordine, organizare sau planuri, n aa msur c obiectivul major al activitii este pierdut; - prezint perfecionism care interfereaz cu ndeplinirea sarcinilor; - este excesiv de devotat muncii i productivitii, mergnd pn la excluderea activitilor
recreative i a amiciiilor; - este hipercontiincios, scrupulos i inflexibil n probleme de moralitate, etic sau valori; - este incapabil s se debaraseze de obiecte uzuale sau inutile, chiar cnd acestea nu au nicio valoare sentimental; - refuz s delege sarcini sau s lucreze cu alii n afar de cazul cnd acetia se supun exact modului lui de a face lucrurile; - adopt un stil avar de a cheltui, att fa de sine, ct i fa de alii, banii fiind vzui ca ceva ce trebuie strns pentru eventuale catastrofe; - prezint rigiditate i obstinaie. Diagnostic funcional n stabilirea diagnosticului funcional se va ine seama de: 1. tipul tulburrii de personalitate; 2. frecvena i intensitatea decompensrilor (nevrotic, psihotic); 3. durata decompensrilor; 4. rspunsul terapeutic i calitatea remisiunilor; 5. integrarea socio - profesional i profesional; 6. profesiunea; 7. toxicofiliile asociate; 8. alte afeciuni somatice asociate; 9. alte afeciuni psihice asociate (axa I) 10. vrsta n corelaie cu procesele involutive i deteriorative. Aceste date vor fi obinute printr-o anamnez minuioas, corelat cu ancheta social urmrind depistarea unor date amnunite privind att activitatea profesional, ct i comportamentul longitudinal n familie i societate. Examenul psihologic aduce date privitoare la posibilele elemente deteriorative, precum i date care evidenieaz trsturile dominante n cazul tulburrilor mixte de personalitate. Criteriile Diagnosticul funcional Incapacitatea 20 - 49% Capacitatea de munc Pstrat
Decompensri de scurt durat, cu frecven rar (1 Deficien psihic - 2 pe an), de intensitate nevrotic, cu remisiuni uoar bune, spontane sau sub tratament Decompensri mai dese (2 - 3 pe an), de durat mai Deficien psihic lung, nevrotice, cu exacerbri comportamentale, medie eventual n asociere cu consum de toxice, compensate parial terapeutic Decompensri frecvente (mai mult de 3 pe an), de Deficien psihic intensitate psihotic, eficien terapeutic slab, accentuat asociere de consum de toxice cu eventuale elemente deteriorative. Dificulti majore de relaionare socio - profesional, conflictualitate marcat, eecuri repetate de schimbare a locului de munc
50 - 75%
Gradul III de invaliditate
75 - 90%
Gradul II de invaliditate
SINDROMUL POSTCOMOIONAL Survine dup un traumatism cranian suficient de grav pentru a provoca pierderea contientei. Criterii de diagnostic clinic Simptomatologie variat: - cefalee; - vertij; - oboseal; - iritabilitate; - dificultate de concentrare; - alterarea memoriei; - diminuarea toleranei la stres, emoii sau alcool. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice i a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale. Criteriile Prezena tulburrilor 6 luni - 1 an Alterarea funciei cognitive Diagnosticul funcional Deficien psihic uoar Deficien psihic medie Incapacitatea 20 - 49% 50 - 75% Capacitatea de munc Pstrat Gradul III de invaliditate
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. REACIA LA UN FACTOR DE STRES IMPORTANT I TULBURRILE DE ADAPTARE Un eveniment n mod particular stresant determin o reacie acut sau o schimbare n mod particular marcat n viaa persoanei respective, comportnd consecine dezagreabile i durabile i dezvoltnd o tulburare de adaptare. Aceste tulburri sunt consecina direct a unui factor de stres acut important sau a unui traumatism persistent, sunt rspunsuri de neadaptare la aceti factori n msura n care ele interfera cu mecanismele adaptative eficace i mpiedic astfel funcia social. 1. REACIA ACUT LA UN FACTOR DE STRES Criterii de diagnostic clinic - tulburare tranzitorie la o persoan care nu prezint tulburarea mental manifest; - este determinat de factor de stres fizic sau psihic, disprnd dup cteva ore, zile; - este influenat de vulnerabilitatea individual de a face fa unui traumatism; - simptomatologie mixt i variabil: a. stare de buimcire caracterizat printr-o oarecare ngustare a cmpului contientei i a
ateniei; b. imposibilitatea de a integra stimuli; c. dezorientare, stupoare disociativ sau agitaie cu hiperactivitate (reacia de a fugi); d. simptome neurovegetative de anxietate, de panic: tahicardie, transpiraii, valuri de cldur; e. apar la cteva minute dup eveniment, dispar dup cteva ore, pn la 2 - 3zile; f. poate exista amnezia parial sau complet a episodului. - persistena simptomelor determin modificri de diagnostic. 2. STARE DE STRES POSTTRAUMATIC Este o tulburare care se constituie ca rspuns diferit sau prelungit la o situaie sau un eveniment stresant (de scurt sau lung durat), n mod excepional, amenintor sau catastrofic, care ar provoca simptome evidente de disperare la cele mai multe persoane. Criterii de diagnostic clinic - revenirea repetat a evenimentului traumatic n amintiri invadante; vise; comaruri; - apar n context durabil de "anestezie psihic" i de stri emoionale, de detaare n raport cu ceilali; - insensibilitate la mediu, anhedonie; - evitarea activitilor sau situaiilor care pot redetepta amintirea traumei; - hiperactivitate neurovegetativ cu hipervigilen, insomnie asociat cu anxietate, depresie, idei suicidare; - perioada dintre traum i apariia simptomelor variaz de la sptmni la cteva luni; - evoluie fluctuant spre vindecare sau evoluie cronic pe durat mare de civa ani antrennd o modificare durabil a personalitii. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice i a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale. Criteriile 1,2 - evoluie spre vindecare 1,2 - evoluie de aproximativ 6 luni 1,2 - evoluie de peste 6 luni Diagnosticul funcional Fr deficien psihic Deficien psihic uoar Deficien psihic medie Incapacitatea 0 - 19% 20 - 49% 50 - 75% Capacitatea de munc Pstrat Pstrat Gradul III de invaliditate, timp limitat
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURRILE DISOCIATIVE Criterii de diagnostic Tulburrile disociative se definesc n DSM-IV-TR ca fiind caracterizate, n principal, de perturbarea
"contientei, memoriei, identitii sau percepiei mediului". Disocierea reprezint un mecanism de aprare mpotriva traumelor, care ajut persoanele s se ndeprteze de traum atunci cnd aceasta se produce. DSM-IV-TR recunoate patru tulburri disociative specifice: amnezia disociativ, fuga disociativ, tulburarea disociativ a identitii i tulburarea de personalizare. 1. AMNEZIA DISOCIATIV Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Perturbarea predominant const dintr-unul sau mai multe episoade de incapacitate de a-i reaminti informaii personale importante, de obicei de natur traumatizant sau stresant, de amploare prea mare pentru a putea fi explicate prin uitarea obinuit. B. Perturbarea nu apare exclusiv pe parcursul unei tulburri disociative de identitate, al fugii disociative, al unei tulburri de stres posttraumatic, pe fondul unei tulburri acute de stres sau al tulburrii de somatizare i nu este cauzat de efectele fiziologice directe ale unei substane sau ale unei tulburri neurologice ori ale unei alte condiii medicale generale. C. Simptomele cauzeaz suferine semnificativ clinic sau alterare social, ocupaional sau manifest n alte domenii importante de funcionare. 2. FUGA DISOCIATIV Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Perturbarea predominant este plecarea brusc, neateptat, de acas sau de la locul obinuit de munc, cu incapacitatea reamintirii propriului trecut. B. Confuzie n legtur cu identitatea personal sau asumarea unei noi identiti. C. Tulburarea nu apare exclusiv n cursul unei tulburri disociative a identitii i nu este determinat de efectele fiziologice directe ale unei substane sau ale unor condiii medicale generale. D. Simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterare social, ocupaional sau manifest n alte domenii importante de funcionare. 3. TULBURAREA DISOCIATIV A IDENTITII Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Prezena a dou sau mai multe identiti sau stri de personalitate (fiecare cu propriul pattern relativ durabil de percepie, relaionare i gndire despre mediu i seif). B. Cel puin dou dintre aceste identiti sau stri de personalitate preiau repetat controlul comportamentului persoanei. C. Incapacitatea de a-i reaminti informaii personale importante, prea extins pentru a putea fi explicat prin uitarea obinuit. D. Tulburarea nu este determinat de efectele fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale. 4. TULBURAREA DE DEPERSONALIZARE Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Triri persistente sau recurente de detaare, ca i cum cineva ar fi un observator exterior al propriilor procese mintale sau al propriului corp. B. n cursul tririi de depersonalizare testarea realitii rmne intact. C. Depersonalizarea produce suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante ale funcionrii.
D. Trirea de depersonalizare nu apare exclusiv n cursul unei tulburri mintale, cum ar fi schizofrenia, tulburarea de panic, tulburarea de stres acut sau o alt tulburare disociativ i nu se datoreaz efectelor fiziologice directe ale unei substane sau ale unei condiii medicale generale. 5. STUPOR DISOCIATIV Criterii de diagnostic clinic - diminuarea sau absena micrilor voluntare n prezena unei reactiviti normale la stimuli externi; - absena unei suferine somatice; - prezena evenimentelor psihotraumatizante recente. 6. TULBURRI DE TRANS I POSESIUNE Criterii de diagnostic clinic - pierderea tranzitorie a contiinei propriei identiti, asociat cu conservarea perfect a contiinei mediului nconjurtor; - survin n afara controlului religios sau cultural al persoanei; - nu sunt determinate de suferine somatice. 7. TULBURRI MOTORII DISOCIATIVE Criterii de diagnostic clinic - pierderea capacitii de a mica o parte sau totalitatea unui membru sau a mai multor membre; - se pot asemna cu toate formele de atacuri, apraxie, afonie, dizartrie, dischinezie, convulsii sau paralizii; - nu au substrat organic. 8. CONVULSII DISOCIATIVE Criterii de diagnostic clinic - convulsii asemntoare celor epileptice; - mucarea limbii, rnirile prin cdere sau pierderea urinei sunt rare; - se pot asocia cu o stare de stupoare sau de trans, dar nu este nsoit de pierderea cunotinei; - nu are cauz organic sau una identificat n epilepsie. 9. ANESTEZIA DISOCIATIV I ATINGERILE SENZORIALE Criterii de diagnostic clinic - limitele teritoriilor cutanate anesteziate cuprind mai mult concepiile personale ale pacientului privind funcionarea corpului dect cunotinele medicale; - atingerea unui tip de sensibilitate cu pstrarea altora fr a respecta teritoriile anatomice, fr a corespunde unor leziuni neurologice cunoscute; - nu este cauzat de leziuni organice. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice i a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale.
Criteriile Formele clinice 1 - 4 Tulburri disociative care interfera cu activitatea profesional Stri cronice care interfera cu activitatea profesional, tulburri motorii, convulsii frecvente
Diagnosticul funcional Deficien psihic uoar Deficien psihic medie Deficien psihic accentuat
Incapacitatea 20 - 49% 50 - 75% 75 - 90%
Capacitatea de munc Pstrat Gradul III de invaliditate Gradul II de invaliditate
* Aprecierea diagnosticului funcional va fi fcut n conformitate cu criteriile clinice i funcionale centrate de aplicarea GAFS (Global Assessment of Functioning Scale) - vezi seciunea III. Aplicarea criteriilor de diagnostic clinic i funcional pentru evaluarea capacitii de munc propuse de INEMRCM. TULBURRI SOMATOFORME Tulburrile somatoforme se caracterizeaz prin simptome somatice care sugereaz o condiie medical, dar care nu sunt explicate pe deplin de condiia medical respectiv, de uzul de substane sau de alt tulburare mental. DSM-IV-TR recunoate cinci tulburri somatoforme specifice: tulburarea de somatizare, tulburarea conversiv, tulburarea hipocondriac, tulburarea dismorfic corporal i tulburarea algic; i dou nespecifice: tulburarea somatoform nedifereniat i tulburarea somatoform nespecificat n alt mod. 1. TULBURAREA DE SOMATIZARE Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Istoric de numeroase acuze somatice, ncepnd naintea vrstei de 30 ani, care se manifest pe o perioad de civa ani i determin cutarea unui tratament sau n alterare semnificativ social, ocupaional sau manifestat n alte domenii importante ale funcionrii. B. Fiecare dintre criteriile urmtoare trebuie s fi fost ndeplinit, simptomele individuale putnd s apar n orice moment pe parcursul tulburrii: - patru simptome algice: istoric de dureri legate de cel puin patru localizri sau funciuni diferite; - dou simptome gastro - intestinale: istoric de cel puin dou simptome gastro - intestinale, altele dect durerea; - un simptom sexual: istoric de cel puin un simptom sexual sau reproductiv, altul dect durerea; - un simptom pseudoneurologic: istoric de cel puin un simptom sau deficit care sugereaz o condiie neurologic i care nu se limiteaz la durere. C. Fie 1, fie 2: - dup investigarea adecvat, fiecare dintre simptomele de la criteriul B nu pot fi explicate pe deplin printr-o condiie medical general cunoscut sau prin efectele directe ale unei substane; - atunci cnd exist o condiie medical general legat de simptom, acuzele somatice sau alterrile sociale sau ocupaionale rezultante sunt excesive fa de ceea ce ar fi de ateptat pe
baza anamnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator. D. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenionat. 2. TULBURRI SOMATOFORME NEDIFERENIATE Categorie rezidual, folosit pentru descrierea unui tablou parial de tulburare somatoform. Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Una sau mai multe acuze somatice. B. Fie 1, fie 2. C. Dup investigarea adecvat, simptomele nu pot fi explicate pe deplin de o condiie medical general cunoscut sau de efectele fiziologice directe ale unei substane. D. Atunci cnd exist o condiie medical general legat de simptom, acuzele somatice sau alterrile sociale sau ocupaionale rezultante sunt excesive fa de ceea ce ar fi de ateptat pe baza anemnezei, a examenului somatic sau a datelor de laborator. E. Simptomele cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante ale funcionrii. F Durata tulburrilor este de cel puin ase luni. G. Tulburarea nu este explicat mai bine de o alt tulburare mintal. H. Simptomele nu sunt imitate sau produse intenionat. TULBURRI CONVERSIVE Se caracterizeaz printr-unul sau mai multe simptome neurologice asociate cu un conflict sau cu o nevoie psihologic, i nu cu o tulburare somatic, neurologic sau legat de substane. 4. TULBURAREA HIPOCONDRIAC Frica sau convingerea, patologice, de a suferi de o boal grav, cu toate c nicio astfel de boal nu este prezent. Criterii de diagnostic clinic - preocupare persistent privind prezena eventual a uneia sau mai multor tulburri somatice grave i evolutive; - interpretarea de ctre persoana respectiv a semnelor i senzaiilor fizice normale i anodine ca fiind patologice, anormale sau penibile; - concentrarea ateniei asupra unuia sau dou organe sau sisteme; - prezena unei depresii i anxieti importante pot justifica un diagnostic suplimentar. 5. TULBURAREA ALGIC Criterii de diagnostic clinic - DSM-IV-TR A. Durerea n unul sau mai multe sedii anatomice constituie elementul central al tabloului clinic i este de o severitate suficient ca s justifice atenia clinic. B. Durerea cauzeaz suferin semnificativ clinic sau alterri sociale, ocupaionale sau n alte domenii importante ale funcionrii. C. Se apreciaz c factorii psihologici au un rol important n debutul, severitatea, exacerbarea sau ntreinerea durerii. D. Simptomul sau deficitul nu sunt produse sau imitate intenionat. E. Durerea nu se explic mai bine de o tulburare a dispoziiei, de o tulburare anxioas sau de o tulburare psihotic i nu ndeplinete criteriile de dispareunie.
6. TULBURRILE FACTICE n tulburrile factice pacienii produc deliberat simptome somatice sau psihologice cu scopul de a-i asuma rolul de bolnav. n aceste tulburri, bolnavii produc intenionat semne de boli medicale sau mintale i i prezint istoricul i simptomele altfel dect n realitate. 7. SIMULAREA Este producerea voluntar de simptome somatice sau psihice, n vederea nfptuirii unui scop specific. Diagnostic funcional Se elaboreaz prin aprecierea clinic a intensitii tulburrilor psihice i a prognosticului bolii, conform criteriilor de diagnostic DSM-IV-TR, a examinrii psihologice, paraclinice, EEG i neuroimagistice (CT), precum i a investigaiei sociale. Criteriile Somatizarea Tulburri somatoforme nedifereniate Interfera cu activitatea profesional (zile de incapacitate temporal de munc); forma 1 i 2 Tulburarea hipocondriac ce interfera cu activitatea profesional, modificri de comportament social, familial Diagnosticul funcional Fr deficien psihic Deficien psihic uoar Deficien psihic medie Incapacitatea 0 - 19% 20 - 49% 50 - 75% Capacitatea de munc Pstrat Pstrat Gradul III de invaliditate
18. INVALIDITILE CARE AFECTEAZ IREVERSIBIL CAPACITATEA DE MUNC 1. Afeciunile oftalmologice care duc la scderea acuitii vizuale sub 1/20 la ambii ochi, n stadiul irecuperabil medical sau chirurgical; 2. Amputaiile de membre toracale (antebra, bra, mn) sau de membre pelvine (coaps, gamb, picior) neprotezabile; 3. Spondilita anchilozant n form avansat; 4. Poliartrita cronic deformant, cu impoten funcional accentuat, rebel la tratament; 5. Anchiloza de old bilateral; 6. Ciroza hepatic, cu insuficien hepatic ireductibil; 7. Insuficiena cardiac ireductibil; 8. Hipertensiunea pulmonar sever, cu complicaii grave, ireversibile; 9. Insuficiena respiratorie cronic, cu indicaie de oxigenoterapie de lung durat; 10. Insuficiena renal cronic, n stadiul de uremie depit prin mijloace de epurare extrarenal (hemodializ, dializ peritoneal, plasmaferez, hemofiltrare arterio - venoas continu); 11. Afeciunile neoplazice, stadiul IV, cu metastaze sau n stadiul III, forme inoperabile, cu complicaii; 12. Afeciunile genetice care determin deficien funcional ireversibil prin tratament sau prin tehnici recuperatorii diverse;
13. Sechelele poliomielitei anterioare - indiferent de gradul de invaliditate n care este ncadrat; 14. Sechelele encefalopatiilor infantile (deficite motorii) - indiferent de gradul de invaliditate n care este ncadrat; 15. Boala Parkinson n form avansat, rebel la tratament, cu fenomene on - off; 16. Scleroza multipl n form primar sau secundar progresiv, cu examen RMN sugestiv i deficite motorii definitive, anchiloze secundare, tulburri de coordonare, vorbire, tulburri de vedere; 17. SLA; 18. Para - i tetraplegiile secundare postraumatisme vertebro - medulare, tumori etc, cu sau fr seciune medular; 19. Miastenia gravis, forma avansat sub tratament, cu tulburri de deglutiie, fonaie i cu crize respiratorii frecvente; 20. Polineuropatiile ereditare, cu deficite motorii i modificri trofice (Charcot - Marie, boala Frederich etc); 21. Eredoataxiile (boala Pierre - Marie, degenerative etc); 22. Distrofiile musculare progresive; 23. Coreea Huntington; 24. Deficite motorii i/sau afaziile definitive sechelare - AVC, tumorale (evoluie staionar dup doi ani de la episodul acut); 25. Demena - stadiu sever; 26. Retardarea mental grav i profund; 27. Sindromul cohleo - vestibular cronic cu tulburri majore de echilibru; 28. Infecia HIV/SIDA n stadiile: C1, C2, C3; formele HIV/SIDA ncadrabile n gradul I.
19. BAREM DE INVESTIGAII NECESARE PENTRU STABILIREA DEFICIENEI FUNCIONALE, A INCAPACITII ADAPTATIVE I A CAPACITII DE MUNC N PATOLOGIA INVALIDANT (1) Pentru stabilirea corect a deficienei funcionale, incapacitii adaptative i a capacitii de munc sunt necesare investigaii specifice fiecrei categorii patologice invalidante. Acestea cuprind teste biologice, explorri funcionale, explorri imagistice etc. (2) Investigaiile specifice sunt necesare pentru: - obiectivarea manifestrilor clinice de boal; - stabilirea severitii afeciunii; - evaluarea rspunsului la tratament; - monitorizarea evoluiei. (3) Investigaiile solicitate (efectuate) pentru stabilirea deficienei funcionale, a incapacitii adaptative i a capacitii de munc pot fi: a) obligatorii - investigaii ale cror rezultate sunt indispensabile pentru evaluarea corect a cazului; nu necesit condiii speciale de dotare tehnic sau de personal; cu costuri reduse; b) suplimentare - investigaii care completeaz i susin diagnosticul clinic i funcional; solicitarea acestora este facultativ; vor fi solicitate numai n cazul n care nu implic eforturi financiare sau de deplasare pentru asigurat. c) speciale - utile, dar nu obligatorii; costisitoare i greu accesibile. (4) Investigaia social (cercetarea de teren) se efectueaz la domiciliu i/sau la domiciliu. Furnizeaz date pentru confirmarea diagnosticului clinic i/sau a pierderii capacitii de autoservire. Sunt recomandate n cazul afeciunilor psihice, al epilepsiei, sechelelor invalidante post AVC, n cazul
afeciunilor oftalmologice severe. n anumite situaii devine investigaie obligatorie. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE RESPIRATORII CRONICE 1. Investigaii obligatorii a) Funcionale - spirometria - evaluarea severitii disfunciei ventilatorii, monitorizarea evoluiei i a rspunsului la tratament; - electrocardiograma - evidenierea tulburrilor de ritm, semne de cord pulmonar cronic; b) Imagistice - radiografie toraco - pulmonar standard. 2. Investigaii suplimentare a) Funcionale - test bronhodilatator; - msurarea saturaiei cu oxigen a sngelui arterial (SaO2) - cu pulsoximetru digital; - test de efort - testul de mers monitorizarea SaO2 (BPOC i fibrozele pulmonare). b) Imagistice - ecografie cardiac - modM, eco Doppler - n cordul pulmonar cronic, pentru evidenierea semnelor de hipertensiune pulmonar i estimarea presiunii din artera pulmonar; - tomografie computerizat (CT), tomografie computerizat de nalt rezoluie (HRCT). 3. Investigaii speciale - msurarea gazelor sanguine (insuficiena respiratorie cronic); - test de efort cardio - pulmonar standardizat (de laborator); - teste de transfer gazos, teste de elasticitate pulmonar. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE CARDIOVASCULARE Boala cardiac ischemic stabil (BCI) 1. Investigaii obligatorii - electrocardiogram (ECG); - test ECG de efort sau teste de stres farmacologic; - ecocardiografie. 2. Investigaii suplimentare: - testul de stres farmacologic ecocardiografic/scientigranc; - monitorizarea ambulatorie ECG - 24/48 ore (Holter ECG). 3. Investigaii speciale: - CT cu seciuni multiple (MSCT) pentru evidenierea arterelor coronare; - coronarografia;
- tomografia cu emisie de pozitroni (PET). Hipertensiunea arterial esenial Investigaii obligatorii: - examene de laborator: glicemie, spectru lipidic, creatinin, potasemie, examen de urin; - electrocardiogram (ECG) - examen fund de ochi (FO) (stadiul modificrilor); - ecocardiografie (metoda de elecie pentru diagnosticul HVS prin msurarea SIV, PPVS). Investigaii suplimentare: - ecografie vascular (aort, artere carotide, artere renale); - monitorizarea ambulatorie a TA 24/48 ore (Holter TA). Hipertensiunea secundar Renal Investigaii obligatorii: - examene de laborator, test Addis - Hamburger, proba de concentraie, ionogram urinar, hemo leucogram, VSH, creatinin (clearance creatinin), acid uric, proteinurie/microalbuminurie; - ecografie renal, ecocardiografie, ecografie vascular renal (HTA reno - vascular); - examen fund de ochi (FO); - electrocardiogram (ECG). Investigaii suplimentare: - monitorizarea ambulatorie a TA 24/48 ore; - urografie intravenoas standard; - uretro - pielografie ascendent; - scintigrafia renal; - angiografia renal (HTA renovascular); - tomodensitometria renal (dac rinichiul polichistic nu a putut fi diagnosticat prin alte metode). Investigaii speciale: - puncia biopsie renal. Endocrin Investigaii obligatorii: - dozri urinare/plasmatice de catecolamine (feocromocitom); - dozarea cortizolului n urin (sindrom Cushing); - kaliemia sanguin, aldosteron plasmatic (hiperaldosteronism); - electrocardiogram (ECG); - ecocardiografie (pentru diagnosticul HVS); - examen fund de ochi (FO). Investigaii suplimentare: - ecografia abdominal (identific tumori cu diametrul > 3cm) (feocromocitom). Investigaii speciale:
- tomografia (CT) (feocromocitom); - scintigrafia cu MIBG marcat cu 1131 (cea mai mare specificitate n localizarea feocromocitomului); - rezonana magnetic nuclear (RMN) (feocromocitom, adenom secretant de aldosteron). Boli cardiace congenitale: (defect septal atrial (DSA), defect septal ventricular (DSV, persistena de canal arterial (PCA), stenoz aortic congenital (StAo), coarctaie de aort (CoA) stenoz pulmonar(StP). Investigaii obligatorii: - electrocardiogram (ECG); - examen radiologie cardio - pulmonar; - ecocardiografie. Investigaii suplimentare: - ecografie transesofagian; - RMN cardiac i aort. Investigaii speciale: - cateterism cardiac drept i stng cu msurare de saturaii i presiuni; - angiografia aortei (CoA); - coronarografia (StAo, CoA); - CT aort, CT cu seciuni multiple (MSCT). Cardiomiopatii: (cardiomiopatia dilatativ (CMD), cardiomiopatia hipertrofic (CMH), Investigaii obligatorii: - electrocardiogram (ECG); - ecocardiografie; - radiografia cardio - pulmonar. Investigaii speciale: - coronarografie; - cateterism cardiac; - explorri radionucleare; - biopsie endomiocardic; - tomografia cu emisie de pozitroni (PET); - rezonana magnetic nuclear (RMN). Valvulopatii Investigaii obligatorii: - electrocardiogram (ECG); - ecocardiografie; - radiografia cardio - pulmonar. Investigaii suplimentare: - ecocardiografia transesofagian; - test de toleran la efort.
Investigaii speciale: - cateterism cardiac; - scintigrafie miocardic; - ventriculografie/aortografie/coronarograne. - CT cu seciuni multiple (MSCT); - RMN cardiac. Tulburrile de ritm i conducere Investigaii obligatorii: - electrocardiograma (ECG) (dac e posibil, un traseu lung de 2 - 3 minute); - monitorizarea electrogardiografic ambulatorie 24/48 ore (Holter ECG); - ecocardiografia. Investigaii suplimentare: - test de efort (bolnavii cu BCI pot dezvolta tulburri de ritm la un nivel redus de efort i post efort). Investigaii speciale - studii de electrofiziologie. Cordul pulmonar cronic Investigaii obligatorii: - radiografia pulmonar; - electrocardiograma (ECG); - explorri funcionale respiratorii; - ecocardiografia. Investigaii suplimentare - monitorizarea electrogardiografic ambulatorie 24/48 ore (Holter ECG) Investigaii speciale: - RMN cardiac i pulmonar; - scintigrafia pulmonar de perfuzie; - angiografia pulmonar; - cateterismul cordului drept - n cordul pulmonar de cauz vascular. Arteriopatiile periferice obstructive Investigaii obligatorii: - indicele glezn/bra (IGB) - stabilete diagnosticul i severitatea bolii; - eco - Doppler vascular. Investigaii suplimentare: - oscilometrie; - testul de efort standardizat.
Investigaii speciale: - arteriografia; - angioRMN; - CT cu seciuni multiple (MSCT); - oxiometria transcutanat. Bolile venelor Investigaii suplimentare - ecografia venoas. Investigaii speciale: - pletismografia; - rezonana magnetic (alternativa ecografiei n studiul anatomiei i al fluxului venos); - venografia cu substan de contrast; - scintigrafia cu fibrinogen marcat; - tomografia computerizat. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE APARATULUI DIGESTIV Investigaii obligatorii: a) examene de laborator biochimice i hematologice de uz curent: - testele biochimice (TFH - teste funcionale hepatice), care includ: - dozri de aminotransferaze (AT); - fosfataza alcalin (FA); - gama - glutamil transpeptidaza (GGT); - bilirubinemia total i fraciuni; - serinemia; - gama - globulinemia; - markeri virali. - bilanul hematologic: - dozarea hemoglobinei (Hb) i a hematocritului (Ht) - pentru evaluarea severitii anemiei; - n hepatitele cronice include o hemogram complet i evaluarea hemostazei - indicator fidel al funciei hepatice (TP = timpul de protrombin). b) explorri imagistice: - ecografie abdominal; - tranzit baritat eso - gastro - duodenal; Investigaii suplimentare: - teste imunologice; - markeri oncologici; - investigaii endoscopice specifice segmentelor de tub digestiv afectate - endoscopie esogastric, colonic, rectal. Investigaii speciale
- ecoendoscopie, CT, RMN; - investigaii specifice chirurgiei generale prin laparoscopie, injectare de substane de contrast; - examen histopatologic al diverselor fragmente de esut prelevat prin abord chirurgical, endoscopic sau prin puncie de organ. Teste speciale pentru diagnosticul etiologic al hepatitelor cronice: teste screening pentru markerii de infecie cu virusurile B, C etc, completate n caz de pozitivitate cu teste pentru stadiul de evoluie a infeciei; teste pentru diagnosticul etiopatogeniei autoimune (ANA, ASMA, anti - LKMl) sau speciale (ASGPR, pANCA); dozri de ceruloplasmin, cupremie, cuprurie (b.Wilson); dozri de feritin n hemocromatoz; dozri de alfa - antitripsin n deficitul de alfa - antitripsin; biopsia hepatic (BH) - singura investigaie care permite aprecierea leziunilor tisulare. fibromax. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE RENALE Investigaii obligatorii a) explorri de laborator: - examenul sumar de urin; - sediment urinar cantitativ (Stansfeld-Webb, Addis-Hamburger); - proteinuria/24 ore; - proteinemie, albuminemie i electroforeza proteinelor serice; - colesterolemia i trigliceridemie; - sindrom biologic inflamator (VSH, fibrinogen); - uree i creatinin seric; - estimarea filtrrii glomerulare (clearance-ul creatininei i al ureei endogene , ecuaia Cokcroft sau MDRD); b) explorare imagistic renal (ecografie). Investigaii suplimentare - explorri adecvate diferitelor complicaii asociate. - bilan hidro - electrolitic i acido - bazic (sodiu, potasiu, bicarbonat n ser); BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N DIABETUL ZAHARAT Investigaii obligatorii - glicemie; - msurarea tensiunii arteriale (TA); - electrocardiogram (ECG); - examen fund de ochi (FO) prin oftalmoscopie direct; - indicele glezn/bra (IGB) sau oscilometrie (dac nu sunt posibiliti de determinare a IGB); - proteinurie;
- examen sumar urin (obligatoriu prezena/absena corpilor cetonici, evaluare cantitativ - Addis Hamburgher etc); - creatinin seric (clearence la creatinin). Investigaii suplimentare - hemoglobina glicozilat (HbAlc) (controlul terapeutic); - microalbuminurie (diagnostic de nefropatie incipient, controlul diabetului); - ecocardiografie (diagnostic de cardiomiopatie diabetic - ngroarea SIV, PPVS); - ecografie vascular Doppler a vaselor gtului (diagnosticul macroangiopatiei cerebrale); - examenul clinic neurologic (dac exist simptome sau semne neurologice) poate oferi elemente funcionale prin diagnosticarea neuropatiei diabetice: absena ROT, tulburri de sensibilitate, atrofii musculare etc; - test de efort (TE), doar la diabeticii simptomatici (angin pectoral) sau cu modificri ECG. Investigaii speciale - determinarea vitezei de conducere nervoas (VCN) - motorie i senzitiv (a nervului median) (diagnosticul neuropatiei periferice); - tomografia computerizat (CT) cerebral (diagnosticul complicaiilor vasculare cerebrale); - rezonana magnetic nuclear (RMN) cerebral (diagnosticul complicaiilor vasculare cerebrale; - angiografia radionuclear cardiac (diagnosticul de acuratee al cardiomiopatiei diabetice; - angiografia cu fluorescein (diagnosticul microanevrismelor, microhemoragiilor retiniene); - ecografia ocular; - electroretinograma (ERG) (diagnosticul modificrilor funcionale retiniene precoce); - fluorometria vitreean (detectarea precoce a retinopatiei diabetice); - teste pentru diagnosticul neuropatiei vegetative. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE ENDOCRINE Investigarea morfologic i funcional a glandelor endocrine se realizeaz prin teste specifice i tehnici imagistice care, de regul, se efectueaz numai n centre specializate. Sunt de asemenea necesare investigaii suplimentare pentru evaluarea efectelor sistemice ale disfunciilor endocrine. Patologia hipofizar Investigaii imagistice 1. care evideniaz modificri morfologice ale hipofizei - radiografia de profil a eii turceti; 2. care pun n eviden modificri osoase i articulare - radiografii craniu, oase lungi, oase mici, coloan vertebral (acromegalie i gigantism); 3. pentru aprecierea vrstei osoase prin nuclei de osificare (nanism hipofizar). Investigarea funciei hipofizare - STH - teste de stimulare cu insulina, L- Dopa, L - arginin; - teste de supresie - hiperglicemie provocat; - Prolactina - teste de stimulare la TRH; - teste de supresie - cu L - Dopa. - ACTH - teste de stimulare la ACTH, insulina, metyrapone, CRH ovin; - teste de supresie - cu dexametazon; - TSH - funcia bazal tiroidian, prin determinarea nivelului plasmatic al hormonilor tiroidieni (T3,
T4, TBI); - LH, FSH - prin determinarea nivelului plasmatic bazai de LH, FSH; - teste de stimulare cu hormoni gonadotropi. Obs. n funcie de nivelul bazai al hormonilor se evalueaz rspunsul secretor prin teste de stimulare, individual sau combinat. Patologia tiroidian Investigaii imagistice: 1. ecografia tiroidian - identificarea nodulilor tiroidieni cu diametrul de 1 - 3 mm. 2. RMN, tomografie computerizat - pentru diagnosticul diferenial al nodulilor maligni. 3. scintigrafia tiroidian, eventual termografie. Investigarea funciei tiroidiene: - radioiodocaptarea tiroidian; - dozarea hormonilor tiroidieni; - tiroxina seric (T4); - revers T3 (rT3); - tiroglobulina; - TSH (hormonul tireotrop hipofizar) - nivelul seric al TSH coreleaz invers cu nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni; este cel mai util test, att n hipo - ct i n hipertiroidii; - Anticorpi antitiroidieni (antitireoglobulina, antireceptori TSH, T3, T4, antiperoxidaz tiroidian; - biopsia tiroidian. Patologia suprarenal Explorarea cortiocosuprarenalei I. Investigaii imagistice (morfologice) indicate pentru localizarea tumorilor: 1. ultrasonografia; 2. radiografia simpl sau cu substan de contrast (MIBG - metaiodobenzylguanidin); 3. tomografie computerizat; 4. rezonan magnetic nuclear; Investigaii funcionale: - dozarea cortizolului plasmatic; - dozarea cortizolului urinar; - concentraia plasmatic a ACTH (eventual teste de stimulare /supresie); - activitatea reninei plasmatice (ARP); - dozarea aldosteronului plasmatic i urinar; - n funcie de linia endocrino - metabolic afectat, mai pot fi necesare: dozarea electroliilor n snge i n urin, glicemia bazal, eventual hiperglicemia provocat. Explorarea medulosuprarenalei: - dozarea catecolaminelor i a metaboliilor plasmatici; - dozarea catecolaminelor urinare; - acidul vanii - mandelic (VMA) - feocromocitom.
Pagina 267
Patologia paratiroidian Explorarea direct: - dozarea radioimunologic a parathormonului (PTH ) circulant. Explorarea indirect: - calcemia/calciuria; - fosfatemia/fosfaturia; - fosfataza alcalin; - explorarea scheletului - radiografie, scintigrafie osoas; - evaluarea funciei renale: a. diagnostic diferenial; b. evidenierea efectelor renale - nefrocalcinoza, nefrita interstiial, litiaza renal; BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE REUMATISMALE POLIARTRITA REUMATOID (PR) Explorri obligatorii: - radiografia minii bilateral (fa) - la pensionare i n caz de agravare; - radiografia antepicioare bilateral (fa) - la pensionare i n caz de agravare; - factor reumatoid (latex - Waaler-Rose) - la pensionare; - VSH - la fiecare revizuire ; - fibrinogen - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv - la fiecare revizuire; - hemograma - la fiecare revizuire; - testri articulare - n PR stadiile III - IV cu redori, anchiloze, luxaii observate la examenul clinic; - radiografii coxofemurale, genunchi, coate sau coloan cervical (profil), dac la examenul clinic se constat redori la nivelul acestor articulaii - la pensionare sau agravare - TGO, TGP, electroforez, uree, creatinin - la fiecare revizuire, dac pacientul este n tratament cu DMARDs: Methotrexat, Sulfasalazin (Salazopirin), Leflunomid (Arava), Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira); - radiografie pulmonar - la fiecare revizuire anual, dac pacientul este n tratament cu Methotrexat, Infliximab (Remicade), Etanercept (Enbrel), Adalimumab (Humira); - spirogram - la fiecare revizuire anual, dac pacientul este n tratament cu Methotrexat. Explorri suplimentare: - Ac anti CCP; - IgM, IgG; - complementul seric i fraciunile sale; - ecografie articular; - tomografia computerizat; - rezonana magnetic nuclear; - scintigrafia osoas. Spondilartritele seronegative: Spondilartrita anchilozant (SA) Explorri obligatorii:
- radiografie de bazin pentru sacroiliace - la pensionare; - radiografie de coloan dorsolombar (profil) - la pensionare; - radiografie de coloan cervical (profil) - la pensionare sau n caz de agravare; - radiografia minii bilateral (fa) i antepicioare bilateral (fa) - doar pentru SA. n forma periferic - la pensionare sau agravare; - VSH - la fiecare revizuire ; - fibrinogen - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv - la fiecare revizuire; - hemograma - la fiecare revizuire; - examen oftalmologie - la fiecare revizuire anual; - spirogram - la fiecare revizuire anual; - testri articulare de coloan vertebral - la pensionare sau n caz de agravare; - radiografie de bazin pentru coxofemurale - dac pacientul prezint dureri (suspiciune de coxit) sau redori la nivelul oldurilor - la pensionare sau n caz de agravare; - radiografie de genunchi, umeri, coate - dac la examenul clinic se constat redori la nivelul acestor articulaii - la pensionare sau n caz de agravare; - testri articulare - olduri, genunchi, glezne, umeri, coate, dac la examenul clinic se constat redori la nivelul acestor articulaii. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - scintigrafie sau tomografie computerizat de bazin pentru articulaiile sacroliliace i coxofemurale; - antigenul HLAB27 - dac se pune problema diagnosticului diferenial; - studiul lichidului sinovial. Artritele reactive (AR) sau Sindromul Reiter - Fiessinger - Leroy (RFL) Explorri obligatorii: - radiografie de bazin pentru sacroiliace - la pensionare; - radiografie de coloan dorsolombar (profil) - la pensionare; - radiografia minii bilateral (fa), antepicioare bilateral (fa) sau alte articulaii afectate - la pensionare sau n caz de agravare; - VSH - la fiecare revizuire; - fibrinogen - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv - la fiecare revizuire; - hemograma - la fiecare revizuire; - examenuloftalmologic - la fiecare revizuire anual; - testri articulare - la pensionare sau n caz de agravare; - testri articulare - coloana vertebral, olduri, genunchi, glezne, umeri, coate etc. - dac la examenul clinic se constat dureri sau redori la nivelul acestor articulaii. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - antigenul HLAB27 - dac se pune problema diagnosticului diferenial; - anticorpii specifici: anti Schigella, anti Klepsiella, anti Salmonella etc; - tomografia computerizat axial; - scintigrafie osoas; - R.M.N.; - studiul lichidului sinovial. Artropatia psoriazic (AP)
Explorri obligatorii: - radiografie de bazin pentru sacroiliace - la pensionare; - radiografie de coloan dorsolombar (fa + profil) - la pensionare; - radiografia minii bilateral (fa), antepicioare bilateral (fa) sau alte articulaii afectate - la pensionare sau n caz de agravare; - radiografie de bazin pentru coxofemurale - dac pacientul prezint dureri (suspiciune de coxit) sau redori la nivelul oldurilor - la pensionare sau n caz de agravare; - VSH - la fiecare revizuire; - fibrinogen - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv - la fiecare revizuire; - hemograma - la fiecare revizuire; - acid uric - la fiecare revizuire; - examen dermatologic - la pensionare sau n caz de agravare; - testri articulare de coloan vertebral - la pensionare sau n caz de agravare; - testri articulare - olduri, genunchi, glezne, umeri, coate, dac la examenul clinic se constat redori la nivelul acestor articulaii. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - factorul reumatoid (Latex, Waaler Rose ) - pentru diagnostic diferenial; - imunoelectroforeza; - complexele imune; - studiul lichidului sinovial. Lupusul eritematos sistematic (LES) Explorri obligatorii: - hemogram complet - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv - la fiecare revizuire; - complementul seric - la fiecare revizuire; - FAN - la fiecare revizuire; - celule lupice - la fiecare revizuire; - uree i creatinin - la fiecare revizuire; - ac. anti AND dublu catenar - la pensionare; - EKG - la fiecare revizuire. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - complexele imune; - timp de coagulare; - timp de protombin; - anticorpii anti - ADN dublu catenar; - HLA DR2 sau DR3 - DR4; - factor reumatoid; - electroforeza; - biopsie renal, tegumentar i ganglionar. SCLERODERMIA SISTEMIC (Ss) Explorri obligatorii:
- hemogram complet - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv - la fiecare revizuire; - anticorpii antinucleari - la pensionare; - anticorpi antinucleari specifici (anticorpii anti - Sc 170, anticentromer i anti - Ro) - la pensionare; - complementul seric - la fiecare revizuire; - EKG - la fiecare revizuire; - tranzit baritat pentru esofag - dac prezint disfagie; - radiografie mini bilateral (fa) - dac prezint modificri la ex. clinic; - rx.pulmonar) - dac prezint dispnee; - probe funcionale respiratorii - dac prezint dispnee. Explorri suplimentare: - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile); - complexele imune; - biopsie cutanat. Polimiozita sau Dermatomiozita Explorri obligatorii: - transaminaze - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv - la fiecare revizuire; - electroforeza - la fiecare revizuire; - creatinkinaza - la pensionare; - aldolaza - la pensionare; - mioglobina - la pensionare. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - EMG; - biopsia muscular; - capilaroscopia periunghial. Vasculitele Poliarterita nodoas sau periartrita nodoas (PAN) Explorri obligatorii: - hemogram - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - Electroforez - la fiecare revizuire; - complementul seric - fraciunile C3 - C4 - la fiecare revizuire; - examen urin - la fiecare revizuire; - dozare antigen HBs - la pensionare; - Biopsie tegumente, muchi, rinichi - la pensionare. Angeita alergic i granulomatoas (Boala Churg - Strauss) Explorri obligatorii: - VSH - la fiecare revizuire; - dozarea IgE - la fiecare revizuire;
- Biopsie tegumentar - la pensionare. Granulomatoza Wegener Explorri obligatorii: - hemogram - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - dozarea anticorpilor anticitoplasmatici (C - ANCA) - la pensionare; - reacia ELISA - proteinaza 3 - la pensionare; - biopsie tegumentar sau muscular a zonelor afectate - la pensionare. Arterita Takayasu Explorri obligatorii: - hemogram - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - imunoglobuline - la fiecare revizuire; - arteriografie - la pensionare. Sindromul Behcet (SB) Explorri obligatorii: - hemogram - la fiecare revizuire; - Ig A - la fiecare revizuire; - crioglobuline - la fiecare revizuire; - consult dermatologic - la pensionare; - consult oftalmologie - la revizuirea anual. Explorri suplimentare - antigenul HLA - B 51. Boala mixt a esutului conjunctiv (BMTC) Explorri obligatorii: - dozarea autoanticorpilor anti - U1 - RNP - la pensionare; - hemogram - la fiecare revizuire; - electroforez - la fiecare revizuire; - complement seric - la fiecare revizuire; - complexe imune circulante - la pensionare; - factor reumatoid - la pensionare. - biopsie cutanat - la pensionare Sindromul sjogren (SS) Explorri obligatorii: - hemogram - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - electroforez - la fiecare revizuire; - complexe imune circulante - la fiecare revizuire; - anticorpi antinucleari - la fiecare revizuire; - crioglobuline - la fiecare revizuire; - dozarea anticorpilor anti SS - A(Ro) - la pensionare; - anti SS - B(La); anti SS - C - la pensionare;
- consult oftalmologie - la revizuirea anual. Artritele microcristaline i dismetabolice Guta Explorri obligatorii: - acid uric - la fiecare revizuire; - hemogram - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv; - electroforez - la fiecare revizuire; - trigliceride - la fiecare revizuire; - radiografie antepicioare bilateral - la pensionare i agravare; - radiografie mini bilateral - la pensionare i agravare. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile) - examen lichid sinovial. Condrocalcinoza (Pseudo - Guta) Explorri obligatorii: - acid uric - la fiecare revizuire; - hemogram - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - proteina C reactiv; - electroforez - la fiecare revizuire; - radiografie antepicioare bilateral - la pensionare i agravare; - radiografie mini bilateral - la pensionare i agravare; - examen lichid sinovial - la pensionare. Boli articulare degenerative Coxartroza Explorri obligatorii: - radiografie de bazin pentru coxofemurale - la pensionare i agravare; - testare articular (bilan articular) - la fiecare revizuire. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - R.M.N.; - tomografie computerizat. Gonartroza Explorri obligatorii: - VSH - formele active; - radiografie genunchi (fa + profil) - la pensionare i agravare; - testare articular (bilan articular) - la fiecare revizuire. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile):
- examen lichid sinovial; - R.M.N.; - artroscopie genunchi. Artrozele piciorului Explorri obligatorii: - VSH - formele active; - radiografie antepicioare bilateral - la pensionare i agravare. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - R.M.N.; - ecografie articular. Artrozele minii Explorri obligatorii: - VSH - formele active; - radiografie mini bilateral - la pensionare i agravare; - testri articulare - la fiecare revizuire. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - Ecografie articular Spondilozele Explorri obligatorii: - radiografie de coloan vertebral (fa + profil); - testri articulare. Bolile articulare abarticulare: Fibromialgia (Fibrozita) Explorri obligatorii: - VSH; - TGO; - factor reumatoid; - anticorpi anitnucleari, - enzime musculare; - examen radiologie. Periartrita scapulohumeral Explorri obligatorii: - VSH; - examen radiologie; - testri articulare. Explorri suplimentare: - ecografie articular;
- R.M.N.; - tomografie computerizat. Distrofia simpatic reflex (DSR) Explorri obligatorii: - VSH; - examen radiologie; - testri articulare. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE LOCOMOTORII SECHELELE POSTTRAUMATICE ALE MEMBRELOR (post fracturi, luxaii, distrugeri pri moi) Redori articulare Explorri obligatorii: - radiografia articulaiei afectate (fa + profil) - la pensionare i n caz de agravare; - testri articulare - la fiecare revizuire. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - ecografie articular. Anchiloze Explorri obligatorii: - radiografia articulaiei afectate (fa + profil) - la pensionare i n caz de agravare; - testri articulare. Pseudartroza Explorri obligatorii: - radiografia segmentului afectat (fa + profil) - la fiecare revizuire. Sindrom algo - neurodistrofic post traumatic Explorri obligatorii: - radiografia segmentului afectat (fa + profil) - la fiecare revizuire; - testri articulare - la fiecare revizuire. Amputaiile Explorri obligatorii: - radiografia bontului (fa + profil) - la pensionare i n caz de agravare; - testri articulare - articulaia supraiacent amputaiei i cele care la examenul clinic prezint limitri ale mobilitii - la pensionare i n caz de agravare; - oscilometrie - la pensionare i n caz de agravare. Traumatismele vertebro - medulare Explorri obligatorii: - radiografie de coloan vertebral - segmentul afectat (fa + profil) - la pensionare i n caz de
agravare; - examen clinic neurologic - la fiecare revizuire. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - tomografie computerizat axial; - I.R.M.; - discografie; - flebografie; - arteriografie; - electromiografie; - examen L.C.R. Sechelele post oa - tbc; morb Pott Explorri obligatorii: - radiografia articulaiei afectate (fa + profil) - la fiecare revizuire; - testri articulare - la fiecare revizuire. Sechelele Morb Pott Explorri obligatorii: - radiografie de coloan vertebral; - testarea coloanei; - probe ventilatorii. OSTEONECROZA ASEPTIC A CAPULUI FEMURAL Explorri obligatorii: - radiografia bazin pentru coxofemurale - la pensionare i n caz de agravare; - testri articulare - la fiecare revizuire. Explorri suplimentare: - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - scintigrafie osoas; - tomografie computerizat; - I.R.M. Osteomielita. Osteitele fistulizate Explorri obligatorii: - radiografia segmentului afectat - la fiecare revizuire; - hemogram - la fiecare revizuire; - VSH - la fiecare revizuire; - fibrinogen - la fiecare revizuire. Explorri suplimentare - utile, dar nu obligatorii (costisitoare sau greu accesibile): - nsmnare din secreia locals; - examen radiologie: fistulografic; Deformaiile coloanei vertebrale (Scolioza, cifoscolioza - de etiologie polimorf ajuns la
maturitate) Explorri obligatorii: - radiografie de coloan vertebral (fa + profil) segmentului afectat - la pensionare i n caz de agravare; - examen goniometric - efectuat pe o radiografie standard; - testare articular; - probe ventilatorii - la fiecare revizuire. Malformaii congenitale Membre toracale: - luxaie congenital a umrului; - agenezie - degete, mn, antebra; - sindactilie. Membre pelvine: - displazia luxant a oldului; - coxa - vara, coxa - valga; - coxa - plana; - aplazii de femur; - genu varum, genu valgus, genu recurvatum; - picior strmb congenital - varus - valgus - talus - cavus. Coloan vertebral: A. De origine medular: - siringomielie i hidromielie; - malformaii vasculare; - chist dermoid i epidermoid. B. De origine vertebral: - sindrom Klippel - Feil; - sindrom de coast cervical; - sacralizarea vertebrei L5; - angiom vertebral. C Mixte: - spina bifida. Explorri obligatorii: - radiografia segmentului afectat (fa + profil) - la pensionare i n caz de agravare; - testare articular. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE NEUROLOGICE Traumatisme cranio - cerebrale 1. Traumatisme cranio - cerebrale minore
Investigaii obligatorii - radiografie de craniu. Investigaii suplimentare - CT cerebral. 2. Traumatisme cranio - cerebrale medii Investigaii obligatorii - CT cerebral substan de contrast; EEG. 3. Traumatisme cranio - cerebrale severe Investigaii obligatorii - CT cerebral substan de contrast; EEG. Investigaii suplimentare - RMN cerebral. 4. Traumatisme cranio - cerebrale grave Investigaii obligatorii - RMN cerebral. Investigaii speciale - PET; SPECT Traumatisme vertebro - medulare Investigaii obligatorii - radiografia segmentului vertebral afectat Investigaii suplimentare - CT de segment vertebral afectat; EMG; Eco Doppler artere vertebrale, artere carotide. Investigaii speciale - RMN s.c segment vertebral afectat; angio - RMN. Mielopatii netraumatice Investigaii obligatorii - CT substan de contrast; ex. LCR. Investigaii suplimentare - RMN substan de contrast. Infarct medular Investigaii obligatorii - RMN substan de contrast, angio - RMN. Hemoragie intraspinal Investigaii obligatorii - RMN substan de contrast, angio - RMN. Mielita tranvers acut (Sindromul Brown Sequard) Investigaii obligatorii - radiografie de segment vertebral afectat, RMN substan de contrast; ex. LCR. Abces epidural spinal Investigaii obligatorii - RMN. Scleroza lateral amiotrofic Investigaii obligatorii - RMN, EMG. Degenerescenta subacut combinat a mduvei (sindromul cordoanelor posterioare - deficit de vitamina B12, sindrom Sjogren etc.) Investigaii obligatorii - RMN; nivel sangvin al vitaminei B12 <170 pg/ml. Boal DEVIC
Investigaii obligatorii - RMN + substan de contrast; ex. LCR - benzi oligoclonale, poteniale evocate (PEV). Siringomielie Investigaii obligatorii - RMN. Tumori medulare - epidurale, intradurale, extramedulare, intramedulare Investigaii obligatorii - RMN substan de contrast. Mielita de iradiere Investigaii obligatorii - RMN substan de contrast. Tabes - Neurosifilis Investigaii obligatorii - markeri serologici - FTA - ABS; anti - TPHA; RPR; VDRL - EEG, CT cerebral. Investigaii speciale - RMN substan de contrast segment vertebral afectat. Polineuropatii Investigaii obligatorii - EMG. Investigaii suplimentare - analize serologice privind etiologia polineuropatiei. Miopatii Investigaii obligatorii - EMG, analize serologice i urinare (electrolii, hormoni tiroidieni, CK , CK MB, aldolaz, mioglobin anticorpi specifici pentru polimiozit, dermatomiozit, substane toxice i/sau medicamentoase etc), biopsie muscular. Investigaii suplimentare - EKG, ecocardiografie. Miastenia Gravis Investigaii obligatorii - EMG, anticorpi anti - receptori acetilcolin, anticorpi anti - MuSK, examen CT torace, radiografie torace, probe funcionale ventilatorii, test la miostin. Investigaii suplimentare - analize serologice specifice pentru afeciunile imunologice caracteristice asociate. Sindrom miastenic (Eaton - Lambert) Investigaii obligatorii - EMG, anticorpi antireceptori - acetilcolin, anticorpi anti MuSK, examen CT torace, radiografie torace, probe funcionale ventilatorii; test la miostin. Investigaii suplimentare - markeri tumorali - AFP, ACE, PSA, CA19,9, CA 125. Miotonii Investigaii obligatorii - EMG. Investigaii suplimentare - biopsie muscular. Epilepsii Investigaii obligatorii - EEG mapping. Investigaii speciale - RMN cerebral. PEIC (operate/neoperate sau inoperabile)
Investigaii obligatorii - FO, CT cerebral, radiografie craniu (dac exist PEIC cu leziuni osteolitice, dac bolnavul este operat), EEG. Investigaii suplimentare - markeri tumorali - AFP, ACE, PSA, CAI 9,9, CA 125, markeri de inflamaie, anticorpi specfici diferiilor ageni patogeni. Investigaii speciale - RMN substan de contrast. Scleroz multipl Investigaii obligatorii - RMN + substan de contrast; examen LCR - benzi oligoclonale. Investigaii suplimentare - poteniale evocate vizuale, auditive, somatosenzoriale, FO, CV, proba diplopiei. Investigaii speciale - OCT (occular coherence tomography) - n cazul afectrii nervului optic AVC sau AIT Investigaii obligatorii - EKG, FO, CV, CT cerebral, examen eco - Doppler. Investigaii suplimentare - evaluarea factorilor de risc serologici pentru ateroscleroz i/sau ateromatoz; - evaluarea riscului cardio - embolic - examen ecocardiografie, INR; - evaluarea sindromului de hipercoagulabilitate; - anticorpi specifici unor vasculite cu determinare cerebral. Investigaii speciale - RMN substan de contrast, angio - RMN. Hemoragia subarahnoidian Faza acut Investigaii obligatorii - FO, CT cerebral, EKG. Investigaii suplimentare - evaluarea factorilor de risc pentru SHA netraumatic. Investigaii speciale - RMN; angio - RMN. Hemoragia cerebral intraparenchimatoas Faza acut Investigaii obligatorii - FO, CT cerebral, EKG. Investigaii suplimentare - evaluarea factorilor de risc pentru Hemoragia cerebral intraparenchimatoas netraumatic. Investigaii speciale - RMN; angio - RMN. La distan de episodul acut Investigaii obligatorii - FO, CT cerebral, EKG. Investigaii suplimentare - evaluarea factorilor de risc pentru Hemoragia cerebral intraparenchimatoas netraumatic, EEG, radiografie de craniu. Sindrom extrapiramidal Investigaii speciale - RMN. Encefalopatii infantile Investigaii obligatorii - EEG, FO.
Investigaii suplimentare - examen CT. Investigaii speciale - RMN. Encefalopatii metabolice Encefalopatie ischemic - hipoxic Investigaii obligatorii - EEG, FO, RMN. Investigaii speciale - PET, SPECT Encefalopatie alcoolic Investigaii obligatorii - EEG, FO, RMN. Investigaii speciale - PET, SPECT. Encefalopatie hepatic Investigaii obligatorii - EEG, FO, analize de laborator. Investigaii speciale - examen CT. Encefalopatie uremic Investigaii obligatorii - EEG, FO, analize de laborator. Investigaii speciale - examen CT. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE OFTALMOLOGICE Investigaii obligatorii: - acuitate vizual; - dioptron; - cmp vizual (manual sau computerizat); - fundul de ochi. Investigaii suplimentare: - tensiune ocular; - electroretinogram (ERG); - poteniale evocate (PEV); - electrooculogram (EOG); - angiofluorografie (AFG); - topografie comeean; - tomografie nerv optic (HRT); - tomografie retiniana (OCT). BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE HEMATOLOGICE Anemii Investigaii obligatorii Hemograma - hematocrit % - hemoglobina (g/dl) - aprecierea severitii; - numr de eritrocite; - volum erotrocitar mediu (VEM); - numr de reticulocite - aspectul regenerative; - formula leucocitar;
- numr de trombocite. Frotiu de snge periferic - clasificare morfologic. Bilirubinemie (BI) - evidenierea hemolizei. Investigaii suplimentare - necesare clasificrii etiologice - frotiu de mduv osoas; - teste de hemoliz: haptoglobina seric, hemosiderina urinar, hemoglobinuria, LDH seric (anemii megaloblastice); - electroforeza hemoglobinei (n cazul hemoglobinopatiior congenitale - siclemia, talasemia); - testul Coombs (AH autoimune); - anemii megalobastice - concentraia seric a vitaminei B12, nivelul folaior eritrocitari, testul Schiling pentru absorbia vitaminei B12, dozarea acidului methylmalonic n ser, dozarea homocisteinei n ser, nivelul factorului intrinsec (FI) n sucul gastric. Obs. Pot fi necesare investigaii complementare n funcie de contextual clinic - post - hemoragice, n cadrul afeciunilor endocrine, n cadrul afeciunilor hepatice, n insuficiena renal cronic etc. Leucemii Investigaiile necesare diagnosticului i evalurii leucemiilor cuprind: - hemograma complet; - examenul sngelui periferic - numrtoare elemente i frotiu; - examenul mduvei osoase; - electroforeza proteinelor serice; - imunelectroforeza; - teste imunologice i histopatologice speciale/care se pot efectua numai n clinici de hematologie. Boala Hodgkin 1. Explorri radiologice: - radiografie toracic; - tomografie computerizat toracic, abdominal, pelvian. 2. Explorri hematologice - hemograma complet, formula leucocitar; - VSH; - examenul mduvei osoase. 3. Explorri biochimice - explorarea funciei hepatice; - electroforeza proteinelor plasmatice; - LDH seric, calcemia, cupremia. 4. Explorri speciale - rezonana magnetic nuclear, scintigrafie, laparotomie exploratorie. Sindroame hemoragipare (purpure, anomalii ale coagulrii):
- examinarea frotiului de snge periferic - formula leucocitar, aspectul morfologic al hematiilor, prezena trombocitelor i aspectul lor morfologic; - numrul de trombocite; - timpul de sngerare; - timpul de protrombin (Quick); - timpul parial de activare a trombolplastnei (TPT); - timpul de coagulare global (TC); - fibrinogen; - produi de degradare ai fibrinei (PDF); - anticoagulani n ser; - evaluarea activitii specifice a factorilor de coagulare. BAREM DE INVESTIGAII PENTRU EVALUAREA CAPACITII DE MUNC N AFECIUNILE ORL n stabilirea corect a deficienei funcionale, a incapacitii adaptative i a capacitii de munc sunt necesare trei tipuri de investigaii: I. Investigaii generale, de rutin: anamnez, examen clinic obiectiv, explorri funcionale i de laborator, teste imagistice etc. (Rx. pulmonar, EKG, TA, hemoleucogram, glicemie, probe hepatice, examen sumar de urin etc). II. Investigaii specifice, necesare pentru individualizarea fiecrei situaii patologice, invalidante incadrabil n patologia O.R.L. Din punct de vedere a complexitii acestora, se pot clasifica n trei categorii: 1. Indispensabile: necesare pentru susinerea diagnosticului clinic i funcional; 2. Suplimentare: necesare pentru completarea diagnosticului clinic i funcional; 3. Speciale: necesare de multe ori pentru, rigurozitatea stabilirii diagnosticului clinic i funcional, mai ales atunci cnd pacientul prezint o simptomatologie intricat specific situaiilor morbide de grani (ntre specialiti). Oricare dintre categoriile 2 i 3 devin obligatorii alturi de prima, n funcie de particularitile cazului. III. Investigaia social (ancheta social) efectuat pe teren, n anturaj, la locul de munc, la domiciliu etc, n funcie de patologia asociat (hipoacuzii grave sau surditi brusc instalate associate cu alte stri morbide (afeciuni psihice, sechele invalidante dup AVC, intoxicaii, etc). n funcie de organul vizat i de complexitatea examinrii, investigaiile specifice ORL se pot clasifica astfel: Ureche Indispensabile: - examen clinic ORL; - otoscopie; - examen funcional: cu voce optit, acumetric (cu diapazoane de diferite mrimi pentru stabilirea cmpului auditiv), audiograme de diferite tipuri (tonala liminar, automat etc); - +/- radiografii ale regiunii petromastoidiene (diferite incidene). Suplimentare: - impedanmetrie; - timpanometrie; - test Metz, SISI test, Bekesy test etc;
- audiogram vocal; - biopsie; - examenul secreiei auriculare (citologic, bacteriologic i micologic; antibiogram, antifungigram). Speciale: - TC; - RMN; - BERA (poteniale evocate de trunchi cerebral); - Eco Doppler (regiunea cervical). Nas Indispensabile: - examen clinic ORL; - rinoscopie anterioar, posterioar (+/- ridicare de vl, tueu cavum). Suplimentare: - endo/fibroscopie (nazal, sinuzal); - radiografii (diferite incidene); - biopsii; - examenul secreiei (nazale, sinuzale; citologic, bacteriologic imicologic; antibiogram, antifungigram). Speciale: - TC, RMN. Faringe Indispensabile: - examen clinic ORL; - bucofaringoscopie (inspecie vl, gustometrie, examenul orificiilor Stenon i Warton); - examen maseteri; - laringoscopie indirect (hipofaringoscopie). Suplimentare: - endo/fibroscopie; - radiografii (+/- substan de contrast); - exsudat faringian; - biopsii; - examenul secreiilor. - directoscopie (examenul hipofaringelui i al gurii esofagului). Speciale: - TC - RMN; - eco Doppler. Laringe
Indispensabile: - examen clinic ORL; - laringoscopie indirect. Suplimentare: - endo/fibroscopie; - radiografii, tomografii; - biopsii; - examenul de secreii; - examen tiroidian; - examenul gurii esofagului. Speciale: - TC; - RMN; - laringoscopie n suspensie. Vestibul Indispensabile: - examen clinic ORL; - probe vestibulare spontane, sensibilizate. Suplimentare: - ENG; - radiografii temporoparietale (diferite incidene); - examen neurologic. Speciale: - TC, RMN, BERA. Regiunea cervical (tumefieri cervicale): Indispensabile: - examen clinic ORL (rino-, oro-, hipofaringe, laringe); - hemoleucograma, VSH, IDR, examen radiologie pulmonar. Investigaii suplimentare: - radiografii cervicale (fa i profil); - ecografie. Investigaii speciale: - eco Doppler; - angiografii; - CT; - RMN; - ango RMN; - scintigrafii.
FI DE EVALUARE MEDICO - SOCIO - PROFESIONAL Nr. fi. . . . . . . . . . Data. . . . . . . . . . PERSOANA EVALUAT: Numele. . . . . . . . . .Prenumele. . . . . . . . . . Vrst. . . . . . . . . . Adresa: str. . . . . . . . . .Nr. . . . . . . . . .Bl. . . . . . . . . .Sc. . . . . . . . . .Et. . . . . . . . . . Ap. . . . . . . . . .Localitate. . . . . . . . . .Sector/jude. . . . . . . . . . Telefon. . . . . . . . . . Studii: a) Fr; b) Generale; c) Medii; d) Superioare; Sex: M/F Starea civil: necstorit; cstorit; vduv; divorat, desprit, concubinaj Copii: Da/Nu EVALUARE SOCIAL: Locuin: - cas; apartament; garsonier; - Situat la: parter; etaj; cu /fr lift - Se compune din: nr. camere:. . . . . . . . . ., buctrie. . . . . . . . . ., baie. . . . . . . . . ., du. . . . . . . . . ., W.C. . . . . . . . . .(situat n interior/exterior) - nclzire: fr. . . . . . . . . ., central. . . . . . . . . ., cu lemne crbuni. . . . . . . . . ., gaze. . . . . . . . . ., cu combustibil lichid. . . . . . . . . . - Ap curent: da/nu : rece. . . . . . . . . .cald. . . . . . . . . .alte situaii; - Condiii de locuit: luminozitate adecvat/neadecvat; umiditate adecvat/neadecvat; igien adecvat/neadecvat; Locuina este prevzut cu aparate electrocasnice: (aragaz, frigider, main de splat, aspirator) Da/Nu. Reea de familie: Triete: singur (a); cu so/soie; cu copii; cu alte rude; cu alte persoane; Una dintre persoanele cu care locuiete este: bolnav, cu dizabiliti, dependent de alcool; Este ajutat de familie: Da/Nu; cu bani; cu mncare, activiti de menaj; Relaiile cu familia sunt: bune, cu probleme, fr relaii; Exist risc de neglijare: Da/Nu EVALUAREA SITUAIEI ECONOMICE: Venit lunar propriu reprezentat de: Pensie. . . . . . . . . . Salariu. . . . . . . . . . omaj. . . . . . . . . . Alocaii copii. . . . . . . . . . Ajutor social. . . . . . . . . . Alte venituri. . . . . . . . . .
Pagina 286
EVALUAREA STRII DE SNTATE: Diagnostic clinic. . . . . . . . . . .......... .......... .......... .......... EVALUAREA GRADULUI DE DEPENDEN Necesit Necesit Nu necesit supraveghere supraveghere supraveghere sau temporar permanent ajutor i/sau ajutor i/sau ajutor parial integral
Evaluarea autonomiei
A. EVALUAREA STATUSULUI FUNCIONAL: I. Activiti de baz ale vieii de zi cu zi Igiena corporal(toalet general, intim, special) mbrcat, dezbrcat (posibilitatea de a se mbrca, de a se dezbrca, de a avea un aspect ngrijit) Alimentaie (posibilitatea de a se servi i de a se hrni singur) Igiena eliminrilor (continen) Mobilizare (trecerea de la o poziie la alta; ridicat aezat, aezat - culcat etc, i micarea dintr-un sens n altul) Deplasarea n interior (deplasarea n interiorul camerei n care triete, cu sau fr baston, cadru, fotoliu rulant etc.) Deplasarea n exterior (deplasarea n exteriorul camerei fr mijloace de transport) Comunicare (utilizarea mijloacelor de comunicare la distan n scopul de a alerta: telefon, alarm, sonerie etc); II. Activiti instrumentale Prepararea hranei (capacitatea de a-i prepara singur mncarea) Activiti de menaj (efectuarea de activiti menajere: ntreinerea casei, splatul rufelor, splatul vaselor etc.) Gestiunea i administrarea bugetului i a bunurilor (gestioneaz propriile bunuri, bugetul, tie s foloseasc banii etc.)
Efectuarea cumprturilor (capacitatea de a efectua cumprturile necesare pentru un trai decent) Respectarea tratamentului medical (posibilitatea de a se conforma recomandrilor medicale) Utilizarea mijloacelor de transport (capacitatea de a utiliza mijloacele de transport) Activiti pentru timpul liber (persoana are activiti culturale, intelectuale, fizice etc, solitare sau n grup). B. Evaluarea statusului senzorial i psihoafectiv 1. Acuitate vizual 2. Acuitate auditiv 3. Deficient de vorbire 4. Orientare 5. Memorie 6. Judecat 7. Coerent 8. Comportament 9. Tulburri afective (prezena depresiei) NOT: Pentru fiecare activitate evaluat se identific trei posibiliti: 0 - activitate fcut fr ajutor, n mod obinuit i corect; - nu necesit supraveghere i ajutor. 1 - activitate fr cu ajutor parial i sau mai puin corect; - necesit supraveghere permanent i/sau ajutor parial. 2 - activitate fcut numai cu ajutor; - necesit supraveghere permanent i /sau ajutor integral. Evaluarea statusului funcional i psihoafectiv se realizeaz avndu-se n vedere condiia obligatorie de integritate psihic i mental a persoanei pentru a fi apt s efectueze activitile de baz i instrumentale ale vieii de zi cu zi. CONCLUZII: .......... .......... .......... .......... .......... .......... ..........
Pagina 288

Criterii Incadrare Grad Invaliditate

Uploaded by

Document Information

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Criterii Incadrare Grad Invaliditate

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Hotarire 155 23-Feb-2011 Guvernul se aplica de la: 31-Mar-2011 - Text prelucrat de UltraTech Group

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

Incapacitatea adaptativ 0 - 19% 20 - 49% 50 - 69% 70 - 89% 90 - 100%

Gradul de invaliditate nu determin invaliditate nu determin invaliditate III II I

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

Pierdut cel puin jumtate

LexNavigator(TM) - Copyright UltraTech Group

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

Capacitate de munc i autoservire pierdut n totalitate

LexNavigator(TM) - Copyright UltraTech Group

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

Pierdut cel puin jumtate

Capacitate de munc i autoservire pierdut n totalitate

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

HTA - forma clinic asociat cu boal vascular clinic manifest

LexNavigator(TM) - Copyright UltraTech Group

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

n funcie de severitatea condiiei clinice asociate

n n concordan concordan cu deficiena cu deficiena funcional funcional i incapacitatea adapatativ

Corespunztor reducerii capacitii de munc

Capacitatea de munc i (eventual) de autoservire pierdut n totalitate

Gradul I sau II de invaliditate

LexNavigator(TM) - Copyright UltraTech Group

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

Pierdut cel puin jumtate

Pierdut cel puin jumtate

LexNavigator(TM) - Copyright UltraTech Group

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

Pierdut cel puin jumtate

Capacitate de munc i autoservire pierdut n totalitate Pstrat

Pierdut cel puin jumtate

LexNavigator(TM) - Copyright UltraTech Group

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

Pierdut cel puin jumtate

Nu se ncadreaz Gradul III

Pierdut cel puin jumtate Pstrat

LexNavigator(TM) - Copyright UltraTech Group

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

Pierdut cel puin jumtate

Capacitate de munc i autoservire pierdut n totalitate

Nu se ncadreaz Gradul III

Pierdut cel puin jumtate

LexNavigator(TM) - Copyright UltraTech Group

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

Pierdut cel puin jumtate

Capacitate de munc i autoservire pierdut n totalitate

LexNavigator(TM) - Copyright UltraTech Group

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

Pierdut cel puin jumtate

Capacitate de munc i autoservire pierdut n totalitate Pstrat

Stenoza pulmonar operat aprecierea se va face la 6 luni dup intervenie

Nu se ncadreaz Gradul III

Pierdut cel puin jumtate

LexNavigator(TM) - Copyright UltraTech Group

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

Capacitate de munc i autoservire pierdut n totalitate

LexNavigator(TM) - Copyright UltraTech Group

Monitorul Oficial 224 31-Mar-2011

Pierdut cel puin jumtate

Capacitate de munc i autoservire pierdut n totalitate

Pierdut cel puin jumtate