FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA (UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA) Jl. Terusan Arjuna No.

6 Kebon Jeruk, Jakarta Barat KEPANITERAAN KLINIK STATUS ILMU PENYAKIT DALAM FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA Presentasi Kasus : Vertigo, Hipertensi dan Dislipidemia SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT IMANUEL, WAY HALIM- BANDAR LAMPUNG

Nama NIM dr. Pembimbing/ Penguji

: Krissaesha Novera Suhin : 11 2011 209 : dr. Fajar Raditya, Sp.PD

Tanda Tangan

IDENTITAS PASIEN Nama Lengkap : Ny. Y Usia : 73 tahun Status Perkawinan : Menikah Pekerjaan : tidak bekerja Alamat: Jln. P. Buton No.43, Bandar Lampung

Jenis Kelamin: Perempuan Suku Bangsa : Indonesia Agama : Kristen Pendidikan : SMP Masuk RS : 09 November 2012

A. ANAMNESIS Autoanamnesis pada tanggal 12 November 2012 Jam 09.30 WIB di Bangsal Wanita Rumah Sakit Imanuel. Keluhan Utama : Kepala pusing sejak 1 minggu yang lalu Riwayat penyakit sekarang : Sejak 1 minggu yang lalu, pasien sering merasa kepalanya pusing, terasa seperti berputar. Sakit kepala berputar ini hilang timbul dirasakan terutama terjadi saat perubahan posisi dari berbaring dan tiba-tiba berdiri, terjadi selama beberapa detik kemudian perlahan menghilang tapi masih terasa sempoyongan seperti orang mabuk bila berjalan. 3 hari sebelum masuk rumah keluhan pusing berputar masih sering muncul disertai dengan perut mual dan muntah. Pasien belum ada mengkonsumsi obat untuk rasa pusingnya, baik ke dokter maupun obat warung. Tidak ada batuk, pilek, maupun demam. Tidak ada gangguan ada pendengaran, tidak ada nyeri telinga, telinga tidak berdenging, penglihatan agak kabur berbayang bila melihat suatu benda, sulit untuk memfokuskan pandangan. Pasien tidak pernah

mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Pasien memiliki riwayat hipertesi sejak 7 tahun yang lalu dengan riwayat kontrol dan minum obat antihipertensi tidak teratur. Selama seminggu sebelum masuk rumah sakit ini pasien tidak ada mengukur tekanan darahnya. Tidak ada riwayat minum alkohol atau obat-obatan tertentu. Tidak ada riwayat kebiasaan merokokm penyakit jantung dan diabetes pada pasien maupun anggota keluarganya. Dalam kesehariannya pasien kurang melakukan aktivitas fisik atau olahraga.

Penyakit dahulu (Tahun) (-) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Saluran Kemih (-) Cacar air (-) Disentri (-) Burut (Hernia) (-) Difteri (-) Hepatitis (-) Penyakit Prostate (-) Batuk rejan (+) Tifus Abdominalis, 2010 (-) Wasir (-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes (+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi (-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor (-) Khorea (+) Hipertensi, 2005 (-) Penyakit Pembuluh (-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak (-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis (-)Pleuritis (-) Gastritis (-)Neurosis (-) Tuberculosis (-) Batu empedu Lain lain : (-)Operasi (-)Kecelakaan

Riwayat Keluarga Hubungan Ayah Ibu Kakak Adik Anak- anak 1 2 3 Umur (tahun) 33 Jenis Kelamin L P L P L P P Keadaan Kesehatan Meninggal Meninggal Sehat Sehat Meninggal Sehat Sehat Penyebab Meninggal Tua Tua Liver -

Adakah kerabat yang menderita : Penyakit Alergi Asma Tuberkulosis Arthritis Rematisme Hipertensi Jantung Ginjal Lambung Ya + + Tidak Hubungan Saudara kandung Saudara kandung -

ANAMNESIS SISTEM Kulit ( - ) Bisul ( - ) Kuku ( -) Lain-lain Kepala ( - ) Trauma ( - ) Sinkop Mata ( - ) Nyeri ( - ) Sekret Telinga ( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran Hidung ( - ) Trauma ( - ) Epistaksis ( - )Pilek Mulut ( - ) Bibir ( -) Lidah

( - ) Rambut ( -) Kuning/Ikterus

( -) Keringat malam ( - ) Sianosis

( +)Sakit kepala, berputar ( - ) Nyeri pada sinus

( -) Kuning/Ikterus ( - ) Radang

(-)Gangguan penglihatan (+) Ketajaman penglihatan

( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

(-) Tinitus

( - ) Nyeri ( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Sekret ( - ) Gangguan penciuman

( - ) Gusi ( - ) Gangguan pengecap

( - ) Selaput ( - ) Stomatitis

Tenggorokan ( - ) Nyeri tenggorokan Leher ( - ) Benjolan Dada (Jantung/ Paru) ( -) Nyeri dada kanan ( -) Sesak nafas

( - ) Perubahan suara

( - ) Nyeri leher

( - ) Berdebar ( -) Batuk darah

( -) Ortopnoe ( -) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus) ( -) Rasa kembung (+) Mual ( -) Muntah darah (- ) sukar menelan ( -) Perut membesar ( -) Wasir ( - ) Tinja berwarna dempul (- ) Tinja darah ( - ) Benjolan Saluran kemih/ alat kelamin ( -) Disuria ( - ) Stranguria ( - ) Hematuria ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing nanah ( - ) Kolik ( - ) Retensi urin ( - ) Kencing menetes Katanemia (- ) leukore

(+) Muntah (-) Nyeri perut ( -) Mencret ( -) Tinja berwarna ter

( - ) Poliuria ( - ) Polakisuria ( - ) Ngompol (tidak disadari) (- ) oligouria ( - ) Anuria ( - ) Penyakit prostat

(- ) perdarahan

(- ) lain-lain

Haid (- ) haid terakhir ( - ) teratur/tidak teratur ( -) gangguan haid

(- )jumlah dan lamanya (- )menarche (- ) nyeri (- ) gejala klimakterum (+) pasca menopause,24 tahun

Saraf dan otot ( - ) Anastesi ( - ) Kejang (+ ) Sukar mengingat (- ) Pingsan ( - ) Gangguan bicara (disartria) Ekstremitas ( - ) Bengkak

( - ) Parastesi ( - ) Afasia ( - ) Ataksia ( - ) Kedutan (Tick) ( - ) Lain- lain

( - ) Otot lemah ( - ) Amnesia ( - ) Hipo/ hiperestesi (+) Pusing (vertigo)

(- ) nyeri

(-)Deformitas

(-)sianosis

BERAT BADAN Berat badan ratarata (Kg) Berat tertinggi kapan (Kg) Berat badan sekarang (Kg) Bila pasien tidak tahu pasti

: : : :

43 kg 45 kg, 1 tahun lalu 42 kg Tetap (-) Turun ( +) Naik ( -) RIWAYAT HIDUP

Riwayat Kelahiran Tempat lahir : (+ ) Di rumah (- ) Rumah bersalin Ditolong oleh: (-) Dokter (- ) Bidan (- ) Lain-lain Riwayat Imunisasi ( - )Hepatitis (-) BCG Cacar ( - )Polio ( - )Tetanus ( - )DPT Riwayat Makanan Frekuensi/ Hari : 3x/hari Jumlah/ Hari : - 1/2 porsi/hari Variasi/ Hari : cukup bervariasi Nafsu makan : menurun Pendidikan ( -) SD ( +) SLTP ( -) SLTA ( - ) Akademi ( - ) Universitas ( - ) Kursus Kesulitan Keuangan : Tidak ada Pekerjaan : Tidak ada Keluarga : Tidak ada Lain-lain : Tidak ada

(-) RS Bersalin (+) Dukun

( - )Campak

( - )

( - ) Sekolah Kejuruan ( - ) Tidak sekolah

B. PEMERIKSAAN JASMANI Pemeriksaan Umum : (12/11/2012 jam 09.30) Keadaan umum Kesadaran Tinggi badan Berat badan : tampak sakit sedang : Compos mentis : 150 cm. : 42 kg

Tekanan darah Nadi Suhu Pernafasan (Frekuensi dan tipe) Keadaan gizi Sianosis Udema umum Cara berjalan Mobilitas (Aktif/ Pasif) Umur menurut taksiran pemeriksa Aspek Kejiwaan Tingkah laku Alam perasaan Proses pikir Kulit Warna Jaringan parut Pertumbuhan rambut Suhu raba Keringat Lapisan lemak Effloresensi Pigmentasi Pembuluh darah Lembab/ kering Turgor Ikterus Edema Lain lain Kelenjar getah bening Submandibula Supraklavikula Lipat paha Leher Ketiak Kepala Ekspresi wajah

: 160/100 mmHg : 84 x/ menit, reguler, isi cukup : 36,1 0 C : 20 x/ menit, regular, torako-abdominal : (42/1,52) = 18,66 status gizi baik : Tidak ada : Tidak ada : Normal : Aktif : 73 tahun

: Wajar : Biasa : Wajar

: Kuning langsat : tidak ada : Merata : Hangat : Umum ( -) Setempat ( - ) : Tipis : Tidak ada : tidak ada : Tidak tampak kolateral : Lembab : Baik : Tidak ada : Tidak ada :-

: Tidak membesar : Tidak membesar : Tidak membesar : Tidak membesar : Tidak membesar

: Biasa

Simetri muka Pembuluh darah temporal Rambut Mata Exophtalmus Kelopak Konjungtiva Sklera Lapangan penglihatan Deviatio konjungae Nystagmus Telinga Tuli Lubang Serumen

: Simetris : Tidak teraba pulsasi : Warna putih (uban), tumbuh merata.

: Tidak ada Enophtalmus : Tidak ada : Tidak ptosis Lensa : Tidak diperiksa : Anemis -/Visus : Tidak diperiksa : Ikterik -/Gerakan mata :Normal ke segala arah : tidak diperiksa Tekanan bola mata : Normal per palpasi : Tidak ada : Tidak dilakukan pemeriksaan

: -/: +/+ : -/-

Cairan Selaput pendengaran Penyumbatan

: -/: Utuh : -/-

Pendarahan

: -/-

Mulut Bibir Langit langit Gigi geligi Faring Lidah

: Tidak sianosis Tonsil : Tidak hiperemis, T1-T1 tenang : Tidak ikterik Bau pernafasan : Tidak bau : Caries dentis (-) Trismus : Tidak ada : Tidak hiperemis : bersih, kemerahan, tidak tremor

Leher Tekanan vena Jugularis (JVP) Trakea Kelenjar Tiroid Kelenjar Limfe Dada Bentuk Pembuluh darah

: : : :

5-2 cm H2O (normal) lurus di tengah, tidak deviasi. Tidak membesar Tidak membesar

: Simetris : Tidak tampak kolateral, venektasi (-)

Paru paru Depan Kiri Inspeksi Kanan Simetris saat statis dan dinamis Kiri Palpasi Kanan Perkusi Auskultasi Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis Belakang Simetris saat statis dan dinamis

Benjolan (-), nyeri tekan (-),Benjolan (-), nyeri tekan (-). vocal fremitus kanan = kiri vocal fremitus kanan = kiri Benjolan (-), nyeri tekan (-),Benjolan (-) , nyeri tekan (-). vocal fremitus kanan = kiri vocal fremitus kanan = kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Vesikuler, (-), Wh (-)

Kiri Sonor di seluruh lapang paru Kanan Sonor di seluruh lapang paru Kiri Vesikuler, Rh (-), Wh (-) Kanan Vesikuler, Rhonki (-), Wh (-)

Jantung Inspeksi Palpasi Perkusi

Auskultasi Pembuluh darah Arteri Temporalis Arteri Karotis Arteri Brakhialis Arteri Radialis Arteri Femoralis Arteri Poplitea Arteri Tibialis Posterior Arteri Dorsalis Pedis

Ictus cordis tidak tampak Ictus cordis teraba pada ICS V linea midclavicularis sinistra. Batas atas : ICS II linea parasternal kiri. Batas kiri : 2 cm lateral dari linea midclavicula kiri. Batas kanan : linea sternalis kanan. BJ I-II reguler murni, murmur (-), gallop (-)

: Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi : Teraba pulsasi

Perut

Inspeksi

Datar, warna kulit kuning langsat, tidak ada jaringan parut.

Dinding perut Datar, lemas, tidak ada nyeri tekan di seluruh regio abdomen Hati Palpasi Limpa Ginjal Lain- lain Perkusi Auskultasi Refleks dinding perut Tidak teraba membesar Tidak teraba membesar Ballotement -/Tidak ada Timpani Bising usus (+) Normal Dalam batas normal

Alat kelamin : Tidak dilakukan pemeriksaan. Anggota gerak Kanan Lengan Otot Sendi Gerakan Kekuatan Lain lain Tonus Massa Normotonus Normal Aktif Aktif +5 Normotonus Normal Aktif Aktif +5 Kiri

Tungkai dan kaki Luka Varises Tonus Otot Massa Sendi Gerakan Kekuatan Edema Lain lain Refleks Bisep Refleks Trisep Patella tendon Achilles

Normotonus Normal Aktif Aktif +5 + + + +

Normotonus Normal Aktif Aktif +5 + + + + 9

Refleks kulit Refleks patologis Colok dubur

+ : Tidak dilakukan

+ -

RINGKASAN Seorang wanita usia 73 tahun datang dengan keluhan sering merasa kepalanya pusing, berputar, hilang timbul, sejak 1 minggu SMRS. Terutama terjadi saat perubahan posisi dari berbaring dan tiba-tiba berdiri, terjadi selama beberapa detik, menghilang tapi masih terasa sempoyongan seperti orang mabuk bila berjalan. 3 hari SMRS keluhan disertai dengan perut mual dan muntah. Pasien belum ada mengkonsumsi obat. Tidak ada batuk, pilek, maupun demam. Tidak ada gangguan ada pendengaran, tidak ada nyeri telinga, telinga tidak berdenging, penglihatan agak kabur berbayang bila melihat suatu benda. Tidak pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya. Memiliki riwayat hipertesi sejak 7 tahun dengan riwayat kontrol dan minum obat antihipertensi tidak teratur. Tidak ada riwayat minum alkohol atau obat-obatan. Tidak ada riwayat kebiasaan merokok, penyakit jantung dan diabetes pada pasien maupun anggota keluarganya. Dalam kesehariannya pasien kurang melakukan aktivitas fisik atau olahraga. Diagnosis Klinis: 1. Benign Paroxysmal Positional vertigo DD/: - Penyakit meniere - Neuritis perifer - Penyakit autoimun telinga bagian dalam 2. Hipertensi grade II Pemeriksaan yang dianjurkan 1. CBC 2. Fungsi hati: SGOT, SGPT 3. GDS 4. Ginjal-Hipertensi : Urea, BUN, creatinin 5. Profil lipid: cholesterol total, HDL, LDL direk, trigliserid 6. EKG 7. Thorax foto LABORATORIUM RUTIN 09/11/12 CBC Hemoglobin 12.2 g/dl MCHC 35 g/dl

10

Hematokrit 35 % (normal37-54) Eritrosit 3.93 juta/ul Trombosit 309 ribu/ul Lekosit 7900 /ul Segmen 56% Limposit 36% Monosit 7% Eosin 1% GDS Na K SGOT SGPT 182 mg/dl 138 Meq/L 3.4 Meq/L 19 u/l 22 u/l

MCH MCV MPV Urea BUN Creatinin AsamUrat

31 pg 90 fl 9 fl 16 mg/dl 7 mg/dl 0,39 mg/dL 1.97mg/dl

Cholesteroltotal 237 mg/dl HDL LDL direk Trigliserid 34 mg/dl 135 mg/dl 156 mg/dl

Gambaran Eritrosit normal Trombosit banyak Foto Ro Torax 10/11/2012 Kesan: Cor dan pulmo tampak masih dalam batas normal Diagnosis kerja :

Benign Paroxysmal Positional vertigo Hipertensi grade II Dislipidemia

Penatalaksanaan Non medikamentosa Istirahat Diet rendah lemak, tinggi serat Batasi asupan garam

Medikamentosa Inj. Pantozol 1x40 mg Inj. Narfoz 3x 4 mg IV jam a.c Tab.Captopril 2x 25 mg Tab. Betaserc 2x24 mg 11

Tab. Bartolium 1x5 mg Pencegahan - Primer: Vertigo

Tidurlah dengan posisi kepala yang agak tinggi Bangunlah secara perlahan dan duduk terlebih dahulu sebelum kita berdiri dari tempat tidur Hindari posisi membungkuk bila mengangkat barang Hindari posisi mendongakkan kepala, misalnya untuk mengambil suatu benda dari ketinggian Gerakkan kepala secara hati-hati jika kepala kita dalam posisi datar (horisontal) atau bila leher dalam posisi mendongak.

Hipertensi Pencegahan primer dilaksanakan melalui berbagai upaya, seperti promosi kesehatan mengenai peningkatan perilaku hidup sehat, yakni diet yang sehat dengan cara makan cukup sayur dan buah, rendah garam dan lemak, rajin melakukan aktivitas dan tidak merokok. Dislipidemia Meningkatkan konsumsi sayuran dan buah kaya serat, diharpkan dengan cara ini dapat mengurangi absorpsi lemak di usus halus Mengurangi konsumsi makanan yang mengandung lemak jenuh dan karbohidrat sederhana Melakukan kegiatan jasmani yang cukup sesuai kemampuan dan umur Mempertahankan berat badan yang ideal sesuai dengan umur dan tinggi badan Tidak merokok Sekunder : Hipertensi Pencegahan sekunder lebih ditujukan pada kegiatan deteksi dini untuk menemukan penyakit. Bila ditemukan kasus, maka dapat dilakukan pengobatan secara dini.

Dislipidemia Menerapkan pola hidup sehat seperti pada pencegahan primer, bila kadar kolesterol tidak tidak turun konsumsi obat penurun kadar lipid. 12

Tersier

: Dalam pencegahan tertier, kegiatan difokuskan kepada mempertahankan kualitas hidup penderita. Pencegahan tertier dilaksanakan melalui tindak lanjut dini dan pengelolaan hipertensi yang tepat, serta minum obat teratur agar tekanan darah dapat terkontrol dan tidak memberikan komplikasi seperti penyakit ginjal kronik, stroke, dan jantung. Penanganan respons cepat juga menjadi hal yang utama agar kecacatan dan kematian dini akibat penyakit hipertensi dapat terkendali dengan baik.

Prognosis Ad vitam Ad functionam Ad sanationam

: dubia ad bonam : dubia ad bonam : dubia ad bonam

ANALISA MASALAH
1. Bagaimana pendekatan diagnosis pusing berputar? 2. Bagaimana klasifikasi hipertensi dan penanganannya?

13

3. Bagaimana pendekatan diagnosis dislipidemia dan penanganannya?

1.PENDEKATAN DIAGNOSIS PUSING BERPUTAR Anamnesis Pasien seringkali menyatakan bahwa dirinya pusing untuk mengungkapkan baik gejala vertigo, rasa tidak seimbang atau tidak stabil, kelemahan umum, sinkop, presinkop, maupun jatuh. Oleh sebab itu pasien diminta untuk mendeskripsikan gejala yang dirasakan dengan menggunakan kata-kata selain kata pusing. Langkah awal yang terpenting adalah menentukan asal kelainan apakah perifer atau sentral. Anamnesis meliputi deskripsi pusing, awitan, lamanya, kelainan neurologik dan adanya riwayat infeksi virus. Tanyakan juga meliputi kajian adanya trauma kepala dan/atau penyakit telinga dan penapisan adanya ansietas dan/atau depresi, selain riwayat obat-obatan yang dikonsumsi dan alkohol. Pemeriksaan Fisik Tanda vital Gerakan bola mata Evaluasi sistem neurologik Ada tidaknya infeksi dan/inflamasi pada telinga bagian luar dan/atau telinga tengah. Tes pendengaran Lingkup gerak leher Tes refleks vestibulospinal Observasi nistagmus Pemeriksaan Penunjang Tes vestibular Audiometri Pemeriksaan darah CT scan/MRI (jika diduga terdapat tumor atau lesi di otak) Kondisi di mana seseorang merasa pusing disertai berputar atau lingkungan terasa berputar walaupun badan orang tersebut sedang tidak bergerak disebut Vertigo (sering juga disebut pusing berputar, atau pusing tujuh keliling).

14

Vertigo merupakan persepsi gerakan yang salah, baik persepsi dalam diri pasien terhadap keadaan sekitarnya, sebagai akibat dari ketidakseimbangan input vestibular. Beberapa pasien mengalami vertigo berat dunia sekitar seolah berputar disekeliling mereka dan disertai oleh mual, muntah, dan hilang keseimbangan. Gangguan ini dapat ditimbulkan oleh berbagai hal yang dapat dikelompokkan menjadi : 1. Fisiologis , seperti mabuk kendaraan. 2. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian perifer dari susunan vestibularis, diantaranya : -Penyakit-penyakit telinga -Neuronitis vestibularis -Vertigo posisional benigna -Penyakit meniere 3. Kelompok penyakit yang menimbulkan gangguan di bagian sentral dari susunanvestibularis, antara lain : -Neoplasma -Migren basiler -Gangguan di serebelum -Epilepsi -Stroke batang otak atau TIA di daerah arteri vertebro basilaris -Spondilitis servikalis, dll 4. Kelompok penyakit sistemik yang menimbulkan gangguan di bagian perifer atau sentral,seperti Diabetes Mellitus, hipoglikemi, anemia, hipotensi postural, dll

Karakteristik yang Membedakan Vertigo Perifer atau Sentral Tampilan Vertigo perifer Vertigo sentral Nistagmus Kombinasi horizontal dan Murni vertikal, horizontal,

15

torsional; dihambat oleh fiksasi dari mata ke suatu obyek; menghilang setelah beberapa hari; arahnya tidak berubah dengan tatapan ke tiap sisi

Ketidakseimbangan Mual muntah Hilang pendengaran, tinnitus Simptom neurology nonauditori Latency setelah manuver diagnostik provokatif

Ringan sampai sedang; dapat berjalan Bisa berat Sering Jarang Lebih lama (sampai 20 detik)

atau torsional; tidakdihambat oleh fiksasi mata ke suatuobyek; bisa berlangsung mingguan sampai bulanan; arahnya bisa berubah-ubah dengan tatapan ke arah fase cepat dari nistagmus. Berat; tidak dapat berdiri tegak dan berjalan. Bervariasi Jarang Sering Lebih singkat (5 detik)

Diagnosa Banding Lesi Perifer: Neuritis vestibular Diduga akibat virus, gejala prodromal penyakit saluran napas atas mungkin ada, timbul vertigo tanpa gejala auditori yang berlangsung selama beberapa hari. BPPV Penyebab tersering vertigo. Gejala khas berupa vertigo singkat pada perubahan posisi. Pasien mungkin mengalami gejala sisa berupa rasa tidak seimbang di antara serangan. Penyakit Meniere Gejala klinis meliputi trias episodik vertigo, tinitus, dan gangguan pendengaran. Sepertiga pasien mengalami gangguan telinga bilateral. Mekanismenya dapat herediter, autoimun, infeksi, atau idiopatik. Adanya gangguan homeostatis cairan pada telinga bagian dalam merupakan patofisiologi yang umum terjadi. Penyakit autoimun telinga bagian dalam Umumnya bersifat progresif secara cepat, terjadi kehilangan pendengaran dan hipofungsi vestibular bilateral, meskipun pada awal gejala ungkin unilateral.

Lesi sentral meliputi pusing terkait migren, penyakit serebrovaskular (stroke), sklerosis multiple, serta lesi serebelum, massa dan malformasi fossa posterior. Kesimpulan: 16

Pada pasien ini dirasakan pusing berputar, hilang timbul. Keluhan ini dicetuskan saat perubahan posisi secara tiba-tiba dari keadaan berbaring tiba-tiba duduk atau berdiri. Keluhan dirasakan selama beberapa detik kemudian berkurang, pasien masih dapat berdiri dan berjalan tapi rasa sempoyongan/ tidak seimbang. Sulit memfokuskan pandangan. Keluhan disertai mual dan muntah. Tidak ada gangguan pendengaran , tidak ada telingan berdenging dan tidak ada infeksi saluran nafas atas. Maka disimpulkan pasien mengalami vertigo perifer yaitu BPPV ( Benign Paroxysmal Positional vertigo )

2. KLASIFIKASI HIPERTENSI DAN PENANGANANNYA Klasifikasi Tekanan Darah Menurut JNC 7 Klasifikasi Tekanan Tekanan Darah Tekanan Darah

17

Darah Normal Prahipertensi Hipertensi derajat 1 Hipertensi derajat 2

Sistolik (mmHg) < 120 120-139 140-159 160

dan atau atau atau

Diastolik (mmHg) < 80 80-89 90-99 100

Masih ada beberapa klasifikasi dan pedoman penanganan hipertensi lain dari WHO dan ISH, dari ESH, BSH, serta CHEP, tetapi umumnya digunakan JNC 7 Penatalaksanaan Tujuan pengobatan pasien hipertensi adalah : Target tekanan darah <140/90 mmHg, untuk individu berisiko tinggi (diabetes, GGK)<130/80 mmHg. Penurunan morbiditas dan mortalitas kardiovaskular. Menghambat laju penyakit ginjal proteinuria Terapi nonfarmakologis : Hentikan merokok Turunkan berat badan berlebih Turunkan konsumsi alkhohol Latihan fisik Turunkan asupan garam Tingkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak Jenis obat antihipertensi untuk terapi farmakologis hipertensi yang dianjurkan oleh JNC 7: Diuretic, terutama jenis Thiazide atau aldosterone antagonis. Hyidrochlorothiazide (HCT) adalah diuretik golongan thiazide yang digunakan untuk terapi hipertensi. Hydroclorithiazide juga digunakan untuk terapi edema yang berkaitan dengan gagal jantung,gangguan hati dan ginjal. Dosis: 3x 25mg/hari Spironolactone (Aldosterone antagonis) adalah diuretik hemat kalium dengan aktivitas diuretik relatif lemah yang biasanya digunakan bersama diuretik thiazide atau diuretik kuat. Kontra indikasi anuria,insufisiensi ginjal,hiperkalemia,penggunaan bersama diuretik he mat kalium, suplemen K. Ddosis 25-100 mg/hari PO dalam dosis tunggal atau dibagi tiap 12 jam. Beta blocker Propanolol adalah blocker non kardioselektif memiliki aktivitas stabilisasi membran,tetapi tetapi tidak memiliki aktivitas simpatomimetik intrinsik pada dosis terapi. 18

Kontra indikasi: riwayat asma, syok kardiogenik, bradikardia, hipotensi. Dosis yang dianjurkan: 3-4 x 20mg/hari. Bisoprolol adalah kardioselektif sintetik tanpa aktivitas stabilisasi membran yang signifikan & aktivitas simpatomimetik intrinsik pada dosis terapi. Kontra indikasi: riwayat asma, gagal jantung akut. Dosis yang dianjurkan: 2x 5mg/hari. Calcium channel blocker Nifedipine adalah calsium-channel blocker. Aksi utama dari calcium channel blocker mencakup dilatasi arteri serta arteriola koroner dan perifer dengan sedikit atau tanpa detak vena,aksi inotropik negatif, penurunan detak jantung & perlambatan konduksi AV. Kontra indikasi: ibu hamil ,syok kardiogenik dan infark miokardium akut. Dosis : 10-20mg 3x /hari. ACE inhibitor Captopril adalah angiotensin converting enzyme (ACE) inhibitor yang mengandung sulfyhydryl. ACE mengakatalisa konversi decapeptide angiotensin I menjadi decapeptideangiotensin II yang merupakan suatu vasokonstriktor arterial yang kuat dengan meghambat aktivitas vasokonstriktor dari ACE. Obat golongan ACE inhibitor digunakan untuk penanganan penyakit hipertensi, gagal jantung, kondisi sesudah serangan infark miokardium dan nafropati diabetik. Dosis: 2x 25mg /hari. ARB Losartan adalah antagonis reseptor angiotensin II. Losartan menunjukkan aktivitas antihipertensi termasuk melalui pemblokan secara selektif reseptor AT1 yang berakibat pada pengurangan efek pressor (kecendrungan peningkatan tekanan darah) dari angiotensin II. Pemblokan reseptor AT1 secara langsung menyebabkan vasodilatasi, penurunan sekresi vasopresin, penurunan produksi dan sekresi aldoseterone yang secara bersama menghasilkan efek penurunan tekanan darah. Dosis: 1x50mg/hari.

Masing-masing obat antihipertensi memiliki efektivitas dan keamanan dalam pengobatan hipertensi, tetapi pemilihan obat antihipertensi juga dipengaruhi beberapa faktor, yaitu : Faktor sosio ekonomi Profil faktor risiko kardiovaskular

19

Ada tidaknya kerusakan organ target Ada tidaknya penyakit penyerta Variasi individu dari respon pasien terhadap obat antihipertensi Kemungkinan adanya interaksi dengan obat yang digunakan pasien untuk penyakit lain. Bukti ilmiah kemampuan obat antihipertensi yang akan digunakan dalam menurukan risiko kardiovaskular.

Untuk keperluan pengobatan,ada pengelompokkan pasien berdasar yang memerlukan pertimbangan khusus (special considerations), yaitu kelompok Indikasi yang memaksa (Compelling Indication), dan keadaan khusus lainnya (Special Situations).Indikasi yang memaksa meliputi: Gagal jantung Pasca infark miokardium Risiko penyakit pembuluh darah koroner tinggi Diabetes Penyakit ginjal kronis Pencegahan stroke berulang Keadaan khusus lainnya adalah: Populasi minoritas. Obesitas dan sindrom metabolik Hipertrofi ventrikel kanan Penyakit arteri pertifer Hipertensi pada usia lanjut Hipotensi postural Demensia Hipertensi pada perempuan Hipertensi pada anak dewasa muda Hipertensi urgensi dan emergensi Untuk sebagian besar pasien hipertensi terapi dimulai secara bertahap dan target tekanan darah dicapai secara progresif dalam beberapa minggu. Dilanjutkan untuk menggunakan obat antihipertensi dengan masa kerja panjang atau yang memberikan efikasi 24 jam dengan pemberian sekali sehari. Pilihan apakah memulai dengan kombinasi atau satu jenis obat antihipertensi tergantung pada tekanan darah awal dan ada tidaknya komplikasi. Jika terapi dimulai dengan satu jenis obat dan dalam dosis rendah, dan kemudian tekanan darah belum mencapai target, maka langkah selanjutnya adalah meningkatkan dosis obat tersebut, atau berpindah ke antihipertensi lain dengan

20

dosis rendah. Efek samping umumnya bisa dihindari dengan menggunakan dosis rendah, baik tunggal maupun kombinasi. Sebagian besar pasien memerlukan kombinasi obat antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah, tetapi terapi kombinasi dapat meningkatkan biaya pengobatan dan menurunkan kepatuhan pasien karena jumlah obat yang harus diminum bertambah. Kombinasi yang telah terbukti efektif dan dapat ditolenransi pasien adalah : Diuretic dan ACE inhibitor atau ARB CCB dan BB CCB dan ACE I atau ARB CCB dan diuretic AB dan BB Kadang diperlukan tiga atau empat kombinasi obat Tabel. Klasifikasi Hipertensi Menurut JNC 7
Klasifikasi Tekanan Darah Normal PreHipertensi Hipertensi Stage 1 TDS* mmHg < 120 120-139 140-159 TDD* mmHg < 80 80-89 90-99 Modifikasi Gaya Hidup Anjuran Ya Ya Obat Awal Tanpa Dengan Indikasi Indikasi Tidak Perlu menggunakan Gunakan obat yang obat antihipertensi spesifik dengan indikasi (resiko). Untuk semua kasus Gunakan obat yang gunakan diuretik jenis spesifik dengan thiazide, pertimbangkan indikasi ACEi, ARB, BB, CCB, (resiko).Kemudian atau kombinasikan tambahkan obat Gunakan kombinasi 2 antihipertensi (diretik, obat (biasanya diuretik ACEi, ARB, BB, jenis thiazide dan CCB) seperti yang ACEi/ARB/BB/CCB dibutuhkan

Hipertensi Stage 2

>160

>100

Ya

Keterangan:

TDS, Tekanan Darah Sistolik; TDD, Tekanan Darah Diastolik Kepanjangan Obat: ACEi, Angiotensin Converting Enzim Inhibitor; ARB, Angiotensin Reseptor Bloker; BB, Beta Bloker; CCB, Calcium Chanel Bloker * Pengobatan berdasarkan pada kategori hipertensi Penggunaan obat kombinasi sebagai terapi awal harus digunakan secara hati-hati oleh karena hipotensi ortostatik. Penanganan pasien hipertensi dengan gagal ginjal atau diabetes harus mencapai nilai target tekanan darah sebesar <130/80 mmHg.

Hipertensi pada usia lanjut Dalam rekomendasi penatalaksanaan hipertensi yang kesemuanya didadasarkan atas bukti penelitian (evidence based) antara lain dikeluarkan oleh The Seventh Report of The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment 21

of High Blood Presure(JNC-7), World Health Organization/International Society of Hypertension (WHO-ISH),definisi untuk semua hipertensi sama untuk semua golongan umur. Pengobatan juga didasarkan bukan atas umur akan tetapi pada tingkat tekanan darah dan adanya resiko kardiovaskular yang ada pada pasien. Hipertensi sistolik terisolasi (HST) didefinisikan sebagai TDS 140mmHg dengan TDD <90 mmHg. Keadaan ini diakibatkan oleh kehilangan elastisitas arteri karena proses menua. Kekauan aorta akan meningkatkan TDS dan pengurangan volume aorta, yang pada akhirnya akan menurunkan TDD. Semakin besar perbedaan TDS dan TDD atau tekanan nadi (pulsepressure), semakin besar risiko komplikasi kardiovaskular. Tekanan nadi yang meningkat pada usia lanjut dengan HST berkaitan dengan besarnya kerusakan yang terjadi pada organ target; jantung, otak dan ginjal. pada usia lanjut tekanan darah sistolik (TDS) lebih berkaitan dengan prognosis komplikasi KV dibandingkan tekanan darah diastolik (TDD). Pengelolaan hipertensi pada usia lanjut Pengelolaan hipertensi pada dasarnya sama pada setiap tingkatan usia. Direkomendasikan agar tekanan darah dapat mencapai dari 140/90 mmHg. Pada usia lanjut penurunan berat badan (pada obesitas) dan mengurangi asupan garam amat penting dalam pengelolaan hipertensi. Selain itu dianjurkan melakukan latihan atau aktivitas fisik secara teratur dan menghentikan konsumsi alkohol. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE/BHS 2006) merekomendasikan untuk memulai intervensi medikamentosa antihipertensi bila: tekanan darah diatas 160/100mmHg; atau hipertensi sistolik terisolasi (TDS>160mmg); atau tekanan darah >140mmHg dan disertai: risiko kardiovaskular (+); atau kerusakan organ target; atau resikokardiovaskular (dalam) 10 tahun minimal 20%. Analisis meta yang besar juga menyimpulkan bahwa diuretik, penghambat beta , ACEI,dan antagonis kalsium menghasilkan penurunan morbiditas dan mortalitas yang sama. Pengecualiannya adalah bahwa pada nefropati diabetik atau non diabetes pengobatan dengan ACEI atau ARB harus dipergunakan sebagai pilihan utama. Untuk mencapai sasaran pengobatan diperlukan kombinasi 2 obat atau lebih. Apabila sasaran TDS tercapai, biasanya TDD juga akan menurun. Secara umum penggunaan obat hipertensi, diuretik, ACEI, dan antagonis kalsium mempunyai efek klinis yang sama. Masalah khusus pada usia lanjut adalah pasien usia lanjut sering mendapat banyak obat,sehingga kemungkinan interaksi harus selalu dipikirkan. Ada obat dari dokter, obat bebas maupun obat tradisional. Pada saat kontrol sebaiknya pasien membawa semua obat yang diminum selama ini atau catatan yang lengkap mengenai obat-obatan yang didapat.

Kesimpulan: Pada pasien ini didapatkan hasil dari pengukuran tekanan darah adalah 160/100 mmHg sehingga termasuk pada Hipertensi derajat II. Penangannya dengan tidak merokok, mempertahankan berat badan ideal, tidak konsumsi alkohol, melakukan

22

latihan fisik, membatasi asupan garam, meningkatkan konsumsi buah dan sayur serta menurunkan asupan lemak. Untuk medikamentosanya menggunakan kombinasi 2 obat biasanya diuretik jenis thiazide dan ACEi/ARB/BB/CCB

3. PENDEKATAN DIAGNOSIS DISLIPIDEMIA DAN PENANGANANNYA Klasifikasi dislipidemia : Primer, tidak jelas sebabnya 23

 Sekunder, mempunyai penyakit yang mendasari Berdasarkan profil lipid yang menonjol: Hiperkolesterolemi Hipertrigliseridemi Isolated low HDL cholesterol Dislipidemia campuran Tabel. Kadar lipid serum normal Klasifikasi kolesterol total, kolesterol LDL, kolesterol HDL dan Trigliserid Menurut NCEP ATP III 2001 mg/dl
Kolesterol Total < 200 200-239 240 Kolesterol LDL <100 100-129 130-159 160-189 190 Optimal Diinginkan Tinggi

Optimal Mendekati optimal Diinginkan Tinggi Sangat tinggi

Kolesterol HDL < 40 60 Trigliserid < 150 150-199 200-499 500

Rendah Tinggi

Optimal Diinginkan Tinggi Sangat tinggi

PENATALAKSAAN Langkah awal penatalaksanaan dislipidemia harus dimulai dengan penilaian jumlah faktor risiko koroner yang ditemukan pada pasien tersebut ( risk assesment) untuk menentukan sasaran kolesterol LDL yang harus dicapai. Faktor Risiko (selain kolesterol LDL) yang menentukan sasaran kolesterol yang ingin dicapai.
Umur Pria 45 tahun ; Umur wanita 55 tahun Riwayat keluarga PAK dini yaitu ayah usia < 55 tahun dan ibu < 65 tahun Kebiasaan merokok

24

Hipertensi ( 140/90 mmHg atau sedang mendapat antihipertensi) Kolesterol HDL rendah (< 40 mg/dL)

Tiga Kategori Risiko yang Menentukan Sasaran Kolesterol yang ingin dicapai Kategori Risiko Sasaran Kolesterol LDL (mg/dl)
Risiko tinggi a) Mempunyai riwayat PAK b) Mereka yang disamakan dengan PAK - Diabetes Mellitus - Bentuk lain penyakit aterosklerotik yaitu stroke, penyakit arteri perifer, aneurisma aorta abdominalis. - Faktor risiko multiple (> 2 risiko) yang diperkirakan dalam kurun waktu 10 tahun mempunyai risiko PAK > 20% Risiko Multiple ( 2 faktor risiko) Risiko rendah (0-1 faktor risiko) < 100

< 130 < 160

Obat Penurun Lipid, Jenis, Cara kerja, Dosis, dan Efek Samping Jenis Cara kerja Lipoprotein Dosis
Bile acid sequestran Menghambat sirkulasi enterohepatik asam empedu; sintesis asam LDL C 20-30 % HDL C dan TG Kolestiramin 8-12 g 2 atau 3x pemberian. Kolestipol 10-15 g 2 atau 3x pemberian.

Efek samping
Obstipasi, mual, perut tidak enak.

25

HMG-CoA reductase inhibitor

empedu dan reseptor LDL sintesis kolesterol reseptor LDL

LDL C 25-40 % VLDL

Lovastatin 10-80mg/dl Pravastatin 10-40mg/dl Simvastatin 5-40mg/dl Fluvastatin 20-40mg/dl Atorvastatin 10-80mg/dl Rosuvastatin 10-20mg/dl Gemfibrozil 600-1200 mg Fenofibrat 160 mg

Gangguan fungsi hati, miositis

Derivat asam fibrat

Asam Nikotinik

LPL dan hidrolisis TG sintesis VLDL katabolisme LDL sintesis VLDL dan LDL

TG 25-40 % or LDL-C HDL

Mual, gangguan fungsi hati, miositis

trigliserida 25-85% VLDL-C 25-35% LDL-C 25-40% HDL mungkin

Niasin 50-100 mg 3x pemberian kemudian tingkatkan 1.0-2.5g 3x pemberian

Ezetimibe

Asam Lemak Omega 3

absorpsi kolesterol di uus halus sintesis VLDL

LDL-C 16-18%

10 mg/ hari

50-60% pada hiper TG berat

Flushing, takikardia, gatal, mual, diare, hiperurisemia, ulkus peptik, intoleransi glukosa, gangguan fungsi hati Sakit kepala, nyeri perut, dan diare Mual

Dianjurkan agar pada semua pasien dislipidemia harus dimulai dengan pengobatan non farmakologis terlebih dahulu, baru dilanjutkan dengan pemberian obat penurun lipid. Pada umumnya pengobatan nonfarmakologis dilakukan selama 3 bulan sebelum memutuskan untuk menambahkan obat penurun lipid, pada keadaan tertentu pengobatan nonfarmakologis dapat bersamaan dengan pemberian obat.

Sasaran Kadar Kolesterol LDL serta Batasan untuk Mulai Perubahan Gaya Hidup dan Pemberian Obat Penurun Lipid
Kelompok risiko PAK atau yang disamakan PAK Sasaran kolesterol LDL (mg/dl) < 100 Kadar kolesterol LDL dimana harus mulai perubahan gaya hidup 100 Kadar kolesterol LDL dimana perlu dipertimbangkan pemberian obat 10 tahun risiko 10-20% ; 130

26

 2 faktor risiko 0-1 faktor risiko

< 130 < 160

130 160

10 tahun risiko < 10% ; > 160 190 (160-189 pemberian obat opsional)

PENATALAKSANAAN NON FARMAKOLOGI Penatalaksanaan non farmakologi dikenal juga dengan nama perubahan gaya hidup, meliputi terapi nutrisi medis, aktivitas fisik, serta beberapa upaya lain seperti hentikan merokok, menurunkan berat badan bagi mereka yang gemuk, dan mengurangi asupan alkohol. Terapi Nutrisi Medik Pembatasan jumlah kalori dan jumlah lemak. Pasien dengan kadar kolesterol LDL atau kadar kolesterol total tinggi dianjurkan untuk mengurangi asupan lemak jenuh, dan meningkatkan asupan lemak tidak jenuh. Pada pasien dengan kadar trigliserid tinggi perlu kurangi asupan karbohidrat, alkohol dan lemak. Aktivitas Fisik Dianjurkan meningkatkan aktivitas fisik sesuai dengan kondisi dan kemampuannya. Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat, seperti jalan kaki, naik sepeda, berenang, dan lain-lain. PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGI Apabila gagal dengan pengobatan non farmakologi harus dimulai dengan pemberian obat penurun lipid. NCEP-ATP III menganjurkan sebagai obat pilihan pertama adalah golongan HMG-CoA reductase inhibitor, oleh karena sesuai dengan kesepakatan kadar kolesterol LDL merupakan sasaran utama pencegahan penyakit arteri koroner. Pada keadaan dimana kadar trigliserid tinggi misal >400 mg/dl maka perlu dimulai dengan golongan asam fibrat untuk menurunkan kadar trigliserid. Apabila kadar trigliserid sudah turun dan kadar kolesterol LDL belum mencapai sasaran maka dapat diberikan pengobatan kombinasi HMG CoA reductase inhibitor. Kombinasi tersebut sebaiknya dipilih asam fibrat fenofibrat. Dengan dikembangkannya obat kombinasi dalam satu tablet ( fixed combination), maka pilihan obat mungkin akan mengalami perubahan. Sebagai contoh kombinasi lovastatin dan asam nikotinik lepas lambat (Niaspan) dikenal dengan nama Advicor telah dibuktikan jauh lebih efektif dibandingkan dengan lovastatin sendiri atau asam nikotinik sendiri dalam dosis tinggi. Kombinasi simvastatin dengan ezetimibe atau Vytorin, ternyata mempunyai efek lebih baik dibandingkan dengan simvastatin dosis tinggi tunggal. Obat kombinasi dalam satu tablet mungkin akan lebih banyak digunakan bagi mereka dimana kadar kolesterol LDL harus sangat rendah atau kadar kolesterol HDL perlu ditingkatkan. 27

Kesimpulan: Pada pasien ini didapatkan hasil pemeriksaan profil lipid sebagai berikut : Hasil Nilai Rujukan Cholesterol total 237 mg/dl < 200 HDL 34 mg/dl >45 LDL 135 mg/dl < 100 Trifliserid 156 mg/dl < 150 Merupakan dislipidemia primer dan berdasarkan kadar kolesterol yang menonjol termasuk dislipidemia campuran. Dan harus menerapkan penatalaksanaan non farmakologi yang dikenal juga dengan nama perubahan gaya hidup, meliputi terapi nutrisi medis, aktivitas fisik, serta beberapa upaya lain seperti hentikan merokok, menurunkan berat badan bagi mereka yang gemuk, dan mengurangi asupan alkohol selama 3 bulan terlebih dahulu dan kemudian dinilai apakah perlu penggunaan obat penurun lipid untuk selanjutnya.

DAFTAR PUSTAKA 1. Probosuseno. Dizziness pada Lanjut Usia. Dalam: W Sudoyo, Aru.dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I edisi V. Jakarta: FKUI. 2009.h.826-30. 2. Laksmi, Purwita. Dizzines. Dalam: Editor: Setiati,Titi.dkk. Lima Puluh Masalah Kesehatan di Bidang Ilmu Penyakit Dalam. Buku Kedua. Jakarta: InternaPublishing.2011.h.49-54 3. Yogiantorto, M. Hipertensi Esensial. Dalam: W Sudoyo, Aru.dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid II edisi V. Jakarta: FKUI. 2009.h.1079-85.

28

4. Suhardjono. Hipertensi Pada Usia Lanjut. Dalam: W Sudoyo, Aru.dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid I edisi V. Jakarta: FKUI. 2009.h.899-902. 5. Soegondo, Sidartawan. Purnamasari, Dyah. Sindrom metabolik. Dalam: W Sudoyo, Aru.dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III edisi V. Jakarta: FKUI. 2009.h.1865-72. 6. Adam, John MF. Dislipidemia. . Dalam: W Sudoyo, Aru.dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III edisi V. Jakarta: FKUI. 2009.h.1984-92.

29