FORMULAR DE CONSIMMNT INFORMAT N VEDEREA TRATAMENTELOR CHIRUGICALE IN CABINETUL DE MEDICINA DENTARA

Subsemnatul (a) domiciliat () n .......... legitimat () cu B.I./C.I. seria , nr. ............, tel.: consimt s mi se efectueze intervenia chirurgical urmtoare:..................................................... ............................................................................................................................................................. Toate procedurile de chirurgie dento-alveolar presupun o serie de complicaii, unele inevitabile: - reacii alergice/toxice la medicamente i substane anestezice pre-, intra- i postoperator - hemoragie intra- i postoperatorie - hematoame, echimoze, edeme postoperatorii - dureri n teritoriul oro-maxilo-facial - dehiscena - lezarea dinilor nvecinai - hipoestezia/anestezia nervului alveolar inferior, mentonier, lingual, infraorobitar - infecii ale spaiilor fasicale cervico-faciale - osteita/osteomileita oaselor maxilare - sinuzite maxilare - comunicare oro-sinuzal sau oro-nazal - fracturi ale oaselor maxilare - accidente prin ruperea instrumentarului n timpul manevrelor chirurgicale - escoriaii, plgi, ulceraii produse prin contactul mucoaselor cu instrumentarul chirugical sau cu substane medicamentoase Natura, scopul, beneficiile i riscurile neefecturii acestei intervenii chirurgicale i a celorlalte opiuni terapeutice mi-au fost explicate pe nelesul meu de ctre Dr, pe care l desemnez pentru a efectua intervenia chirurgical de mai sus. Mi s-au prezentat riscurile asociate, accidentele i complicaiile posibile, precum i riscurile imprevizibile (inclusiv riscul de deces), consecinele pe care le presupune intervenia chirurgical, ct i riscurile pe care le impun investigaiile necesare interveniei chirurgicale pe care urmeaz s o efectuez (e). De asemenea inteleg necesitatea consultului interdisciplinar insotit de avizul de specialitate pentru efectuarea interventiei chirurgicale dento-alveolare. Declar c sunt contient () de aceste riscuri, accidente i complicaii i le accept fr a solicita ulterior daune materiale sau morale medicului curant sau cabinetului de medicina dentara. Ca urmare, neleg necesitatea acestei intervenii chirurgicale pe care doresc s o efectuez i declar c nu am primit nici o garanie sau asigurare n ceea ce privete rezultatul final. n scopul realizrii interveniei chirurgicale consimt la administrarea anesteziei loco-regionale, fiind informat(a), pe nelesul meu, asupra riscurilor administrrii substanelor anestezice n corelaie cu starea general, starea de graviditate, alergii, etc., fiind contient () de riscurile pe care le presupune. Postoperator, m angajez s respect cu strictee toate recomandrile indicate de medicul curant, s nu conduc autovehicule dac am fost atenionat asupra administrrii unor substane medicamentoase care pot afecta ntr-o oarecare msur nivelul contienei i s comunic medicului curant orice modificare ce ar putea sugera o evoluie postoperatorie nefavorabil. n consecin i n condiiile precizate mi dau liber i n cunotin de cauz consimmntul pentru intervenia chirurgical prezentat. n conformitate cu Legea 46/21.01.2003 (Drepturile pacientului) articolul 19 i 20, mi exprim acordul de a participa n calitate de pacient la nvmntul medical i de cercetare tiinific, precum i la fotografierea/filmarea mea pre-, intra- i post-operator, toate acestea putnd fi folosite n scop didactic, medical i tiinific. Certific c am citit, am neles i accept pe deplin cele de mai sus i ca urmare semnez: ....................................................................................... (semntura pacientului/reprezentantului legal) ...................................................... (data)