2008 - Ao de la Enseanza de las Ciencias

Ministerio de Salud
Secretara de Polticas,
Regulacin e Institutos
A.N.M.A.T.
DECLARACION JURADA PARA GESTIONAR LA IMPORTACION DE
ESPECIALIDADES MEDICINALES DE USO COMPASIVO (DISP. 840/95)
(RES.CJTA.N* 942 y 426/ 01)
El doctor.............................................................................................Matrcula Profesional N
.......................con domicilio legal constitudo en la calle...........................................................
N ........... piso ......... Dpto. .......Loc........................................................................................
certifica haber recetado la especialidad medicinal .........................................................................
conteniendo el principio activo/genrico: .......................................................................................
cantidad......................pas de origen.....................................................para un tratamiento de 60
(sesenta) das, de acuerdo a la siguiente posologa ........................................................ para ser
administrada
al paciente .................................................................................................. .........
domiciliado en la calle..................................................N .......... Piso ........... Dpto. ................
Tel....................................localidad............................................Provincia.................................
..................................... quien padece ................................................................................................
(DIAGNSTICO DE LA ENFERMEDAD)
Localidad ................................... , ........de ......................................................................del 2008

Firma y sello aclaratorio