ANEXO 1.

PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

PERMISO PARA TRABAJO EN ALTURAS

MARVAL S:A:
TIPO DE TRABAJO FECHA DE EXPEDICION ____________________________ HORA DE INICIO ____________________________________ PERMISO CONCEDIDO A : NOMBRE
CERTIFICADO TRABAJO ALTURAS

HORA DE FINALIZACION _____________________________

ARP

RH

FIRMA

DESCRIPCION DEL TRABAJO:

USO DE ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL: GAFAS DE SEGURIDAD GUANTES DIELECTRICOS BOTAS DIELECTRICAS CASCO CON BARBUQUEJO USO DE EQUIPOS, HERRAMIENTAS Y OTROS ELEMENTOS: ESCALERAS ANDAMIOS OTROS

SISTEMA DE PROTECCION ANTICAIDAS: ARNES DE SEGURIDAD ESLINGA CONECTOR DE ANCLAJE AMORTIGUADOR DE IMPACTO

UBICACIN ESPECFICA DEL SITIO A REALIZAR EL TRABAJO Enumerar sitios de trabajo, especificar lugares como techos, estructura, tanques, etc:

AUTORIZO
He verificado el sitio de trabajo, se han aplicado los controles para minimizar los riesgos y se ha verificado que el estado de Herramientas, equipos y EPP es adecuado para su utilizacion. He verificado el sitio de trabajo y se han aplicado los controles de seguridad. Considero seguro proceder a la ejecucion de la obra.

FIRMA RESPONSABLE DE EJECUTAR LA OBRA c.c.

FIRMA RESPONSABLE DEL PERMISO c.c.