FORMATO NO DECLARANTE

Ciudad____________________, _____________________ de 2013

Seores
UNIVERSIDAD NACIONAL DE COLOMBIA
De conformidad con el artculo 42 del decreto 3805 de diciembre 30 de 2003, que consagra la
prohibicin de exigir por parte de las entidades de derecho pblico o privado la declaracin de
renta y complementarios a las persona naturales que cumplan con los requisitos previstos en
los artculos 592, 593, y 594-1 del Estatuto Tributario, manifiesto que no estoy obligado a
presentar declaracin del impuesto sobre la renta y complementarios por el ao gravable
2011, en atencin a que no soy responsable del impuesto a las ventas (IVA) y que no obtuve
ingresos superiores a CIENTO SEIS MILLONES NOVENTA Y OCHO MIL PESOS
($106.098.000) m/cte., en mi condicin de contribuyente de menores ingresos, ni posea un
Patrimonio Bruto en el ltimo da del ao 2012 superior a CIENTO DIECISIETE MILLONES
DOSCIENTOS VEINTIUN MIL PESOS ($117.221.000) m/cte.
Nombre _________________________________________________________________
C.C. NIT ______________________ Expedida en ______________________________
Direccin ______________________________________ Telfono __________________
Actividad Econmica _______________________________________________________
Valor Ingresos totales recibidos Ao 2012 ______________________________________
Valor patrimonio bruto 2012_________________________________________________
Valor Retenciones en la fuente Ao 2012__________________________

RELACION DE PERSONAS A MI CARGO

NOMBRE
IDENTIFICACION

PARENTESCO

La informacin aqu reportada, se rinde bajo la gravedad de juramento, el cual se considera

prestado con la firma del presente escrito.

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Firma y c.c.