You are on page 1of 13

LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 22 TAHUN DENGAN GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK (F25.0)

Pembimbing: dr. Adriesti Hardaetha, Sp.KJ

Oleh: Ovi Rizky Astuti J500080039

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku Pekerjaan Pendidikan Alamat Status perkawinan Masuk rumah sakit : Ny. A : 22 tahun : perempuan : islam : Jawa : tidak bekerja : SMA : Pracimantoro, Wonogiri : menikah : 24 Juni 2013

Tanggal pemeriksaan : 10 Juli 2013

II.

Riwayat Psikiatri Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien sendiri (autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis): Autoanamnesis dilakukan di bangsal Sinta RSJD Surakarta pada tanggal 10 Juli 2013. Alloanamnesis dilakukan kepada pakdhe pasien yaitu Tn. K, umur 55 tahun, pekerjaan swasta, pendidikan SMA, tidak tinggal serumah dengan pasien pada tanggal 10 Juli 2013. A. Keluhan Utama Pasien dikeluhkan oleh keluarga karena bicara kacau tanpa sebab yang jelas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Alloanamnesis Alloanamnensis didapatkan dari pakdhe pasien. Tn. K menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena ia menemukan pasien di rumah ibunya (nenek pasien) dalam keadaan bicara kacau tanpa sebab yang jelas sejak 4 hari. Pasien juga sering marah-marah sendiri dan jalan-jalan ke luar rumah mengelilingi kampung untuk meminjam motor milik tetangga yang katanya akan digunakan untuk kebut-kebutan. Sebelumnya, pasien datang ke rumah nenek sejak 1 minggu yang lalu. Pasien tinggal sendiri di Wonogiri semenjak ke-2 orangtuanya meninggal. Ke-2 kakaknya sudah memiliki istri dan tinggal di luar kota. Menurut keterangan Tn. K, hubungan pasien dengan ke-2 kakaknya memang tidak harmonis sejak dahulu. Pasien sering dimarahin bahkan dimaki oleh kakak-kakaknya karena menurut mereka, pasien adalah anak yang tidak bisa apa-apa dan sangat dimanja oleh ayahnya. Ketika ibunya masih hidup, pasien diperlakukan seperti anak kecil, yang harus dijaga dan dilindungi. Pasien tidak boleh pergi ke mana-mana (pergi dengan temantemannya) sampai akhirnya saat pasien kelas 3 SMA, pasien hamil di luar pernikahan dengan pacarnya. Kemudian, pasien menikah dan tidak meneruskan sekolahnya lagi. Sebelumnya, pasien belum pernah mengalami penyakit serupa. Tn. K sebenarnya sudah merasakan hal yang aneh pada pasien semenjak ibunya meninggal. Pasien sering terlihat murung. Namun, tidak sampai mondar-mandir dan bicara kacau seperti sekarang ini. 2. Autoanamnesis Saat ditanya tentang identitas, pasien langsung menjawab dengan suara keras, artikulasi jelas, dan sikap percaya diri bernama

Ny. A, umur 22 tahun, dan sudah menikah. Saat ditanya sedang di mana, pasien menjawab berada di RSJD Surakarta diantar oleh nenek dan pakdhenya. Ia ingin sembuh tetapi menyangkal bahwa dirinya sakit. Kemudian, pasien bercerita tentang kehidupannya. Bapaknya bernama Tn. S dan ibunya bernama Ny. M. Bapaknya telah meninggal ketika pasien kelas 5 SD dan ibunya juga telah meninggal sejak 5 bulan yang lalu karena sakit kanker payudara. Ia memiliki 2 orang kakak laki-laki yang selalu menyakiti perasaan dan menyalahkannya. Pasien juga mengaku memiliki suami bernama Tn. W.R dan 1 anak laki-laki bernama An. R.P.S yang berumur 4,5 tahun. Saat ini, pasien sudah bercerai dengan suaminya karena suaminya sering memukul dan berselingkuh. Anaknya dibawa oleh suaminya. Saat ditanya bagaimana perasaanya sekarang, pasien menjawab ingin bertemu dengan anaknya. Pasien mengaku bahwa ia selalu mendengar suara-suara yang membisikkan untuk melakukan sesuatu. Namun, tidak pernah melihat bayangan, kilat cahaya, atau wujud yang lain. Pasien juga mengaku bahwa ia adalah seorang model. Ia sering memperagakan busana dan melakukan pemotretan. Oleh karena itu, ia selalu menjaga berat badannya. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien belum pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya. 2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat kejang Riwayat cedera kepala Riwayat asma Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat alergi : disangkal. : diakui ( 2 tahun yang lalu). : diakui (sejak kecil). : disangkal. : disangkal. : disangkal.

Riwayat opname Riwayat penyalahgunaan zat Riwayat alkohol Riwayat merokok

: disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal.

3. Riwayat Medis Umum

Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Prenatal dan Perinatal Tidak didapatkan informasi. 2. Masa Anak Awal (0-3 Tahun) Pasien diasuh oleh bapak dan ibu kandungnya sendiri dengan penuh kasih sayang. Pasien juga tumbuh dan berkembang normal seperti anak-anak seusianya. 3. Masa Anak Pertengahan (3-11 Tahun) Pasien sangat dimanja oleh bapaknya sendiri. Bapak kandung pasien meninggal pada saat kelas 5 SD. 4. Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja) Pasien hamil di luar pernikahan pada saat kelas 3 SMA sehingga tidak sampai tamat SMA. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien tidak bekerja. b. Riwayat Perkawinan Pasien sudah menikah tetapi bercerai.

c. Agama Pasien beragama islam dan sejak kecil taat beragama. d. Aktivitas Sosial Pasien tidak aktif dalam mengikuti kegiatan sosial di lingkungan rumahnya. e. Psikoseksual Pasien menyukai lawan jenisnya. E. Riwayat Kemiliteran dan Hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum. F. Riwayat Situasi Sekarang Pasien tinggal sendiri di rumah. G. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke-3 dari 3 bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit serupa.

H. Pohon Keluarga

Keterangan gambar: : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki. : tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan. : tanda gambar menunjukkan pasien. -----: tinggal serumah dengan pasien sebelum dirawat di RSJ. : meninggal. : bercerai. I. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan pada tanggal 10 Juli 2013) a. Gambaran Umum 1. Penampilan: seorang perempuan, 22 tahun, tampak sesuai umur, perawatan diri baik. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: hiperaktif. 3. Sikap terhadap pemeriksa: kooperatif, terdapat kontak mata. b. Kesadaran 1. Kuantitatif 2. Kualitatif c. Pembicaraan 1. Kuantitatif 2. Kualitatif : logorrhea. : spontan, volume suara keras, intonasi cukup, : kompos mentis, GCS E4V5M6. : berubah.

artikulasi jelas. d. Mood dan Afek 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian : eksaltasi. : meningkat. : serasi.

e. Pikiran 1. Bentuk pikiran: non realistik. 2. Isi pikiran : waham kebesaran. 3. Arus pikiran : fligh of idea. f. Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi g. Kesadaran dan Kognisi 1. Orientasi a. Orang b. Tempat c. Waktu d. Situasi 2. Daya Ingat a. Remote memory b. Recent past memory c. Recent memory : baik. : baik. : baik. : baik. : baik. : baik. : baik. : (+) halusinasi auditorik. : tidak didapatkan. : tidak didapatkan. : tidak didapatkan.

d. Immediate retention and recall memory : baik. 3. Daya Konsentrasi dan Perhatian Baik. 4. Kemampuan Visuospasial Baik.

5. Pikiran Abstrak Baik. 6. Intelegensia dan Kemampuan Informasi Tidak terganggu. 7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Baik. h. Pengendalian Impuls Baik. i. Daya Nilai dan Tilikan 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian realita 4. Tilikan diri j. Taraf Dapat Dipercaya Secara keseluruhan informasi di atas cukup dapat dipercaya. J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut 1. Status Internus a. Kesan umum : kompos mentis, gizi kurang, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). b. Tanda vital c. Kepala d. Leher e. Thorak : tekanan darah: 130/80 mmHg, nadi: 100 x/menit, : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. suhu: 36,7 oC, respirasi: 22 x/menit. : baik. : baik. : terganggu. : derajat 2.

f. Abdomen g. Ekstremitas

: dalam batas normal. : dalam batas normal.

2. Status Neurologis a. Fungsi kesadaran b. Fungsi luhur c. Fungsi kognitif d. Fungsi sensorik e. Fungsi motorik Kekuatan 5 5 5 5 N N : GCS E4V5M6. : baik. : dalam batas normal. : : Tonus N N R. Fisiologis + + + + R. Patologis N N N N

K. Ikhtisar Penemuan Bermakna Seorang perempuan, umur 22 tahun, tidak tamat SMA datang ke RSJD Surakarta dengan keluhan bicara kacau tanpa sebab yang jelas sejak 1 minggu. Selain itu, pasien juga sering mondar-mandir dan melakukan hal aneh (pergi ke luar rumah meminjam motor tetangga untuk dipakai kebut-kebutan. Riwayat kehidupan pribadi, bapak dan ibu pasien sudah meninggal. Saat ibunya meninggal 5 bulan yang lalu, pasien berubah menjadi lebih pemurung padahal awalnya ceria dan manja. Pasien tidak tamat SMA karena hamil di luar pernikahan. Pasien sudah bercerai dan anaknya dibawa suaminya. Pasien memiliki hubungan yang tidak harmonis dengan ke-2 kakaknya. Pasien memiliki riwayat sakit asma sejak kecil. Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan: seorang perempuan, tampak sesuai umur, perawatan diri baik. Kesadaran secara kualitatif berubah. Pasien menjawab spontan, volume keras, intonasi cukup, artikulasi jelas. Pembicaraan secara kuantitatif logorrhea. Psikomotor

10

hiperaktif. Mood eksaltasi, afek meningkat, keserasian serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran waham kebesaran, arus pikiran fligh of idea. Didapatkan halusinasi auditorik. Penilaian realita terganggu, tilikan derajat 2. L. Formulasi Diagnostik Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna serta menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan gangguan medis yang berkaitan dengan gejala psikis. Pada pemeriksaan status neurologis dalam batas normal. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini bisa disingkirkan. Dengan demikian diagnosis gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif dan psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak sesuai umur, perawatan diri baik. Kesadaran secara kualitatif berubah. Pasien menjawab spontan, volume keras, intonasi cukup, artikulasi jelas. Pembicaraan secara kuantitatif logorrhea. Psikomotor hiperaktif. Mood eksaltasi, afek meningkat, keserasian serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran waham kebesaran, arus pikiran fligh of idea. Didapatkan halusinasi auditorik. Penilaian realita terganggu, tilikan derajat 2. Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis: gangguan skizoafektif tipe manik (F25.0). Aksis II : belum ada diagnosis.

11

Aksis III Aksis IV Aksis V

: asma. : masalah keluarga. : skala GAF saat ini 60-51 gejala sedang (moderate), disabilitas sedang.

M. Diagnosis Multiaksial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F25.0 gangguan skizoafektif tipe manik. : belum ada diagnosis. : asma. : masalah keluarga. : skala GAF 60-51.

Diagnosis banding: F30.2 mania dengan gejala psikotik. N. Daftar Masalah 1. Gangguan mood dan afek. 2. Gangguan perilaku. 3. Gangguan pikiran. 4. Gangguan persepsi. 5. Hilangnya penilaian realita. O. Prognosis No 1 2 3 4 5 6 7 8 Kategori Awitan Onset Faktor pencetus Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid Gejala Status perkawinan Riwayat keluarga dengan gangguan mood Tanda dan gejala neurologis Baik akut jelas positif menikah tidak didapatkan tidak didapatkan Buruk dewasa muda masalah keluarga -

12

9 10 11

Banyak relaps Remisi Trauma perinatal Quo ad vitam Quo ad sanam : ad bonam. : dubia ad bonam.

belum pernah tidak didapatkan

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam. P. Rencana Pengobatan Lengkap 1. Psikofarmaka Halloperidol 2 x 5 mg. Risperidone 3 x 2 mg. Trihexylpenidil 3 x 2 mg.

2. Non psikofarmaka Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik: Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek samping pengobatan. Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. Menggali kemampuan yang bisa dikembangkan. Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien. Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan kontrol secara teratur, memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur, dan memberi dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif. Eduksi terhadap keluarga:

13

You might also like