HABILIDADES Y COMPETENCIAS TERAPUTICAS 1) INTRODUCCIN Lo ideal sera que todos los clnicos conocieran cules son los tratamientos

empricamente validados y que a su vez los pacientes tuvieran suficiente informacin para poder solicitarlos, sin embargo esto no es as. De todos modos, el conocimiento de todos estos tratamientos tampoco garantizara el xito de la intervencin, ya que existen bastantes variables que, en diferente medida, influyen de manera importante durante el proceso teraputico. Una condicin sin la cual no se puede llevar a buen trmino un tratamiento psicolgico es que el terapeuta tenga las habilidades y destrezas necesarias que le permitan manejar las estrategias de la forma ms competente posible a lo largo de todo el proceso teraputico. Se ha comprobado que hay psiclogos que obtienen buenos resultados mejorando las condiciones de sus pacientes, otros no consiguen que stos mejoren (aunque no empeoran) e incluso hay algunos que obtienen resultados negativos. Esto hace necesario que se conozcan los elementos que contribuyen a que los resultados de las terapias sean positivos. El proceso que se da en la situacin teraputica es u complejo, en l el terapeuta tiene que saber combinar sus habilidades y destrezas con sus conocimientos tericos sobre las leyes que rigen el comportamiento humano normal y desadaptado, con los distintos mtodos de evaluacin y recogida de informacin y con las estrategias de intervencin cientficamente validadas. Tambin debe mostrar su competencia adecuando estos conocimientos a las caractersticas nicas del paciente. Las habilidades teraputicas se adquieren con el entrenamiento y supervisin adecuados.

FIGURA 1. Interacciones en la situacin teraputica.

La situacin teraputica

T e r a p e u t a

Conocimientos tericos y tcnicos

Curso de la terapia
Habilidades interpersonales Personales Comunicativas De accin De solucin de problemas Sesin 1 Sesin 2 Sesin 3 a 5 Sesin n

Experiencia profesional

C l i e n t e

Alianza teraputica inicial

Problema motivo consulta

Alianza teraputica en la mitad o final de la terapia

R e s u l t a d o s

Habilidades interpersonales

Experiencia pasada en terapias

2) LOS ACTORES EN EL PROCESO DE CAMBIO: EL CLIENTE Y EL TERAPEUTA La motivacin y expectativas del cliente sumadas a sus VV interpersonales pueden llegar a contribuir hasta con un 55% (15% y 40% respectivamente) al xito de la intervencin, mientras que las VV interpersonales del terapeuta y el modelo terico y tcnicas empleadas contribuyen solamente un 45% (30% y 15% respectivamente).

2.1. Variables interpersonales del cliente. Tabla 2. Grado de relacin de las variables interpersonales del cliente con los resultados de la intervencin Variables interpersonales paciente
Edad Nivel cultural Sexo Recursos econmicos Tipo de problema sin comorbilidades Tipo de problema con comorbilidades Gravedad el problema Motivacin para el cambio Atribucin errnea del problema Expectativas de resultado Apoyos sociales Experiencias previas en otros tratamientos Cumplimiento de las tareas

Grado de relacin con los resultados

Bajo Bajo Bajo Medio Medio Muy alto Muy alto Muy alto Alto Muy alto Alto Alto Alto

Sentido de la relacin
No afecta No afecta No afecta Negativa No afecta Negativa Negativa Positiva Negativa Positiva Positiva Negativa Positiva

Edad, nivel cultural y sexo: no se ha encontrado que tengan relacin con los resultados de la terapia. Es probable que esto se deba a que los terapeutas adaptan su lenguaje y estilo teraputico teniendo en cuenta la edad del cliente (nio, adulto, anciano), a su nivel culturalEn cuanto al sexo, en ocasiones se demanda o prefiere que el terapeuta sea del mismo sexo. Recursos econmicos: este factor s parece tener vinculacin con los resultados. Los clientes de niveles socioeconmicos bajos obtienen peores resultados y abandonan ms frecuentemente la terapia. Es posible que la misma situacin econmica contribuya a la percepcin que tenga el cliente de los beneficios que pueda obtener. La gravedad del problema y comorbilidades: la gravedad augura peores resultados, adems, los trastornos que presentan comorbilidades tienen peores pronsticos. En estos pacientes el terapeuta deber de intervenir de forma ms directiva dejando menor control en manos del paciente, prolongar la intervencin para permitir que se produzca una reduccin significativa de los sntomas y/o buscar tratamientos alternativos. De ese modo le ayudar a controlar su insatisfaccin y frustracin por los posibles resultados negativos y le prevendr de realizar acciones contrateraputicas. La motivacin para el cambio, la atribucin errnea del problema y las expectativas de resultado: tambin tienen una estrecha relacin con el xito o fracaso de la terapia. Puede ser til que antes del tratamiento el terapeuta evale el nivel de motivacin del cliente, incorporando estrategias de la entrevista motivacional para mostrarles las ventajas que pueden obtener al solucionar su problema. Adems, es interesante conocer tambin qu es lo que el cliente espera del la intervencin (los pacientes con expectativas elevadas se implican

ms en la terapia). Para los que tienen bajas expectativas es una buena estrategia el proporcionar una explicacin racional al problema, a travs del anlisis funcional. Cumplimiento de las tareas: aquellos pacientes que cumplen las tareas que se les asignan (ej: exposiciones entre sesiones a trastornos de ansiedad), obtienen mejores resultados que los que no cumplen con ellas. Lo ms probable es que las variables ms importantes sean la motivacin del cliente y las estrategias teraputicas que emplea el clnico para proponer tareas, justificarlas y controlar su cumplimiento. 2.2. Variables interpersonales del terapeuta. Caractersticas prerrequisitas para llegar a ser un terapeuta: o Tener inters sincero, sin condiciones, por las personas. o Tener un buen ajuste psicolgico y conocimiento de uno mismo. o Amplia experiencia vital y un conocimiento extenso de distintos contextos socioculturales. Estas tres caractersticas contribuirn decisivamente al entendimiento del problema del cliente y a aceptar que existen numerosos tipos de personas y estilos de vida. Tambin es necesario: o Tener amplia formacin terica y prctica para desarrollar las terapias con competencia y flexibilidad para adaptar los mtodos y estrategias que se empleen a las caractersticas y problema del cliente. o Tener vitalidad para inspirar confianza y seguridad en los clientes. o Ser paciente y persistente para esperar los logros al ritmo de ellos. o Cumplir los principios ticos establecidos en el cdigo deontolgico.

FIGURA 3. Interaccin de las distintas habilidades y competencias del terapeuta en el proceso de intervencin.
Actitudes y caractersticas del terapeuta
Empata Aceptacin incondicional Autenticidad Cordialidad Calidez Flexibilidad Sinceridad Autorrevelacin Directividad Honestidad

Competencias y destrezas bsicas

De escucha Clarificacin Parfrasis Reflejo Sntesis De accin Preguntar Informar Interpretar Confrontar

Habilidades especficas
Generales Integrar conocimientos tericos, metodolgicos y tcnicos. Planificar tratamientos. Emitir juicios clnicos. Dar instrucciones. Resolver problemas. Redactar informes. Segn las fases del proceso Primera entrevista. Fase evaluacin y diagnstico. Fase planteamiento de objetivos y propuesta de tratamiento. Fase de tratamiento. Fase terminacin terapia.

Actitudes y caractersticas bsicas del terapeuta Otras habilidades bsicas del terapeuta: Rogers seala como indispensables para favorecer una buena relacin teraputica la experiencia, competencia y las habilidades comunicativas. Los resultados de numerosas investigaciones ponen de manifiesto que la relacin que tiene el terapeuta cognitivo-conductual con su paciente muestra, entre otras, las siguientes caractersticas: Calidez, empata, es capaz de motivarle y reforzarle, es a la vez directivo y no directivo, tiene habilidad para escuchar, utiliza conducta verbal y no verbal que contribuye a ser percibido como ms simptico, clido y autntico, sabe dar instrucciones claras y precisas al cliente, etc. Ackerman y Hilsenroth (2003) destacan los siguientes atributos personales del terapeuta en el establecimiento de la alianza teraputica: Flexibilidad, aceptando y adaptando al paciente y a la situacin su forma de comunicar. Honesto, siendo percibido por el paciente como sincero y honrado. Respetuoso, aceptando los valores y formas de expresarse del paciente. Seguro de s mismo, mostrando al paciente que sabe lo que hace. Fiable, el paciente percibe que se puede fiar de l.

Clido, da muestras de cario y afecto. Amistoso, el paciente le percibe cercano. Interesado, muestra inters por su paciente. Abierto, es capaz de entender puntos de vista distintos del suyo. Relajado, transmite tranquilidad al paciente. Competente, muestra que tiene experiencia y destreza para desempear la tarea clnica. 3) COMPETENCIAS BSICAS DEL TERAPEUTA 3.1. Competencias bsicas de escucha. Saber escuchar segn Cormier y Cormier (1911, 1994): implica atender e identificar correctamente la informacin que nos transmite el paciente, constatar con l que lo que hemos percibido es lo correcto, realizando clarificaciones, parfrasis, reflejos y sntesis siempre que lo creamos oportuno, y, sobre todo, mostrar al paciente que le estamos escuchando y comprendiendo. Esto es indispensable para que los pacientes comuniquen la informacin ms relevante sobre ellos mismos y sus problemas. Actitud de escucha activa: a) Estar atento y observar todo lo que nos dice el paciente, cmo nos lo dice y en qu contexto. b) Pensar lo que el paciente nos dice y avaluarlo con propiedad. c) Sentir preocupacin e inters por lo que nos refiere y por cmo se siente. d) Darle muestras de que estamos atentos e interesados por lo que nos dice o que necesitamos ms informacin o aclaraciones sobre lo que nos dice. e) Realizar toda la escucha activa con una posicin corporal dirigida hacia el paciente, relajada, cola mirada y el contacto visual centrados en el paciente y con expresiones no verbales que transmitan inters. En los primeros contactos teraputicos, mantener la actitud de escucha activa puede determinar que el paciente perciba al terapeuta como alguien que merece confianza y le puede ayudar y, como consecuencia de ello, venga a las sucesivas sesiones, se establezca la alianza teraputica inicial de forma temprana y se implique activamente en el proceso de cambio. Respuestas verbales bsicas de escucha: a) La clarificacin: es la actividad que desarrolla el terapeuta, formulando cuestiones o pidiendo ejemplos con otras palabras, dirigidas a esclarecer el contenido de mensajes vagos o confusos transmitidos por el cliente. El paciente no siempre est dispuesto a realizar clarificaciones, bien porque no tiene suficiente confianza o por que le resulta doloroso. Entonces el terapeuta no debe persistir y debe asumir posponer dichas clarificaciones. En la entrevista inicial y la fase de evaluacin y diagnstico no conviene realizar clarificaciones hasta que el terapeuta no se haya formado una idea general del problema del paciente, despus de haberle dejado hablar sin interrupciones. b) La parfrasis: consiste en que el terapeuta realice una reformulacin de forma ms clara de la idea que ha expresado el paciente. Es de gran utilidad para los pacientes a

los que les cuesta centrarse, que inician una exposicin y se pierden en detalles poco relevantes. c) El reflejo: se refiere a los sentimientos o emociones que experimenta el paciente vinculados a la problemtica que est expresando. El terapeuta infiere las emociones o sentimientos del paciente a partir de su conducta verbal y no verbal o como consecuencia de informaciones obtenidas anteriormente. Generalmente el reflejo se usa junto con la parfrasis. Primero el terapeuta realiza una reformulacin del acontecimiento expresado por el cliente y, posteriormente, resalta los sentimientos y emociones que infiere de dicha problemtica. El reflejo es de utilidad cuando el paciente no sabe o tiene dificultades para expresar o etiquetar sus sentimientos y emociones relacionadas con experiencias vividas o que le generan determinadas personas. Tambin es til cuando el paciente describe gran nmero de situaciones que le preocupan pero las expresa como si no se sintiera implicado personalmente. El terapeuta le ayudar a tomar conciencia de los sentimientos que subyacen y le generan dichas situaciones. d) La sntesis: es la recapitulacin que realiza el terapeuta despus de haber abordado una problemtica y antes de pasar a otra nueva, al final de la sesin y tambin, como resumen de varias sesiones. Este recurso es de utilidad para abrir o cerrar sesiones, para centrar lo que el paciente nos ha dicho despus de una exposicin larga o compleja, para centrar la exposicin si se pierde el hilo 3.2. Competencias bsicas de accin. Suponen el empleo por parte del terapeuta de unos recursos orientados a facilitar el cambio por parte del paciente, con un estilo de intervencin ms activo y directivo. Las ms importantes son: a) Preguntar: es el recurso ms empleado. Nos permite recabar informacin, clarificar aspectos comentados para conocer los sentimientos y emociones del paciente en un momento dado, introducir elementos para la reflexin que le permitan analizar los acontecimientos desde otro punto de vista Hay dos tipos: a) Las preguntas abiertas: son exploratorias, se emplean generalmente al inicio de la entrevista, para introducir temas, obtener informacin, definir un problema, motivar la participacin activa o facilitar la bsqueda de soluciones o toma de decisiones. Ej: qu?; cmo?; por qu?; cules?. Las ms problemticas son las que empiezan por qu?, ya que el paciente puede percibirlas recriminatorias y ponerse a la defensiva. Pregunta alternativa a qu cree? b) Las preguntas cerradas: se realizan para obtener informacin concreta y, se responden generalmente con monoslabos, s, no, un nombre Empiezan por cundo?; dnde?; quin?; ha comprendido? Para un uso adecuado el terapeuta debe saber el objetivo de su pregunta, la pertinencia del momento Abusar de las preguntas puede ir en contra de los objetivos perseguidos. b) Informar: proporcionar datos al paciente para aclarar aspectos del proceso teraputico y de su problema, alternativas de tratamiento y recursos que puede

utilizar. Facilita al paciente la comprensin de su problema desde un punto de vista menos personal y subjetivo. Metodologa: a) Valorar la informacin que el paciente no tiene o posee errneamente. b) Decidir qu aspectos de los contenidos sobre el tema a informa va a incluir y cul es la mejor forma de organizarlos y que secuencia seguir. c) Adecuar el lenguaje empleado a las caractersticas de edad, aptitudes y capacidades del paciente. Lenguaje claro, pocas frases y cortas, enfatizando los aspectos ms relevantes. d) Valorar las consecuencias emocionales que puede provocar la informacin. e) Establecer algn tipo de criterio que permita verificar si se ha comprendido. c) Confrontar: es una competencia que el terapeuta debe aprender a emplear con mesura y tacto. Consiste en hacer notar al paciente las posibles discrepancias entre lo que se dice y lo que hace, entre su conducta y sus emociones, entre lo que piensa y lo que siente. Este recurso no debe emplearse hasta no haber establecido una relacin positiva con el paciente. Hay que cuidar cundo, cmo y de qu forma se hace, ya que su empleo inadecuado genera actitudes defensivas. Las respuestas van desde la aceptacin real de la incongruencia hasta la aceptacin aparente, el desconcierto o confusin con ansiedad y descontrol emocional o la negacin total. Para controlar las reacciones el terapeuta debe mostrar empata y apoyo. d) Interpretar: implica transmitir al paciente el punto de vista del terapeuta, dndole explicaciones sobre posibles relaciones causales entre sus comportamientos, emociones, pensamientos y acontecimientos. Debe favorecer que el paciente adquiera un nuevo punto de vista y le facilite el cambio. No se deben realizar interpretaciones hasta disponer de toda la informacin y estar seguro de que el paciente las puede comprender y aceptar. Se usar lenguaje asequible, se dedicar tiempo suficiente y se verificar si se comprenden. 4) COMPETENCIAS ESPECFICAS DEL TERAPEUTA Primera entrevista: en esta fase se puede llegar a determinar que el cliente persista en la terapia y regrese, que se establezca la alianza teraputica con rapidez (3 a 5 sesin), que se mantenga la alianza y que se obtengan mejores resultados. Empata, autenticidad, aceptacin incondicional, calidez y cordialidad sern fundamentales, pero tambin ser importante proporcionar informacin sobre la terapia y los roles del terapeuta y paciente, as como la necesidad de colaboracin. El paciente presentar de forma general la demanda, deber adoptar un papel activo. El empleo de las habilidades bsicas de escucha activa, hacer preguntas, clarificacin, parfrasis y sntesis, ser fundamental en esta sesin. Los objetivos deben ser: 1. Crear un clima de confianza y seguridad que permita la apertura del cliente. 2. Establecer una relacin de cooperacin y trabajo. 3. Motivar al paciente. 4. Identificar su problema.

 Fase de evaluacin y diagnstico: El terapeuta debe seleccionar adecuadamente los mtodos e instrumentos de evaluacin, debe emitir juicios clnicos sobre el problema, realizar un diagnstico ajustado y motivar al paciente para cumplimentar las tareas asignadas. La fase terminar cuando mediante el anlisis funcional el terapeuta aporte las explicaciones del problema del paciente, con lenguaje claro y adecuado, empleando ejemplos, dibujos, esquemas o metforas y clarificando dudas o desacuerdos que puedan presentarse. Los objetivos deben ser: 1. La identificacin, en trminos operativos, del problema/as del paciente. 2. Antecedentes y consecuentes del problema, 3. Los factores que pueden estar mantenindolo. 4. Identificar los logros que pretende conseguir el cliente. 5. Qu est dispuesto a realizar y de qu recursos dispone. Fase de planteamiento de objetivos y propuesta de tratamiento: Las competencias ms importantes del terapeuta sern la habilidad de reforzar las propuestas adecuadas y la motivacin para alcanzarlas discutiendo las expectativas poco realistas y ajustndolas a las metas. Ayudar al paciente a que acepte las tcnicas que se le proponen, dndole explicaciones sobre su utilidad y eficacia. Los objetivos deben ser: a) La fijacin de metas concretas para el tratamiento. b) La formulacin de su propuesta de tratamiento. c) Explorar la motivacin para seguir el plan propuestos. 4. Acordar las metas con el cliente. Fase de tratamiento: Algunos problemas que se encontrar el terapeuta puede ser el miedo al cambio por parte del paciente, la falta de apoyo y recursos, la creencia de que el tratamiento ser muy breve o las expectativas irreales respecto a las metas. Tambin pueden aparecer problemas con el no cumplimiento de las prescripciones, la no realizacin de tareas o la no implicacin activa en el proceso de cambio. Las habilidades del terapeuta para motivar y reforzar, para proporcionar Feedback correctivo y pedir la implicacin activa, as como la empata sern muy importantes. Para facilitar el cumplimiento de las tareas intercesin conviene llevar un orden del da de la sesin. Los objetivos deben ser: 1. Entrenar y poner en prctica las tcnicas de tratamiento seleccionadas para alcanzar las metas propuestas. Fase de mantenimiento de los cambios y terminacin de la terapia: El terapeuta utilizar sus habilidades bsicas para realizar una recapitulacin de todo el proceso, presentar al cliente una sntesis de los cambios logrados, la consecucin de las metas y las estrategias aprendidas para alcanzarles. Le ensear a identificar seales que le indique que puede estar en riesgo de recada. Finalmente, decidirn de mutuo acuerdo terminar el tratamiento, programando las sesiones de seguimiento. Los objetivos deben ser: 1. Promover la generalizacin de los cambios a todo tipo de situaciones. 2. Prevenir al cliente ante las posibles recadas. 3. Proporcionarle estrategias para hacerles frente con eficacia.

5) LA SITUACIN TERAPUTICA La situacin teraputica: constituye uno de los escenarios ms complejos de dirigir. La alianza teraputica: es uno de los componentes importantes de la relacin. Representa los elementos de interaccin y colaboracin entre uno y otro, siendo sta una direccin bidireccional. Es un concepto de origen psicodinmico que implica, segn Bordin (1977) tres componentes que interaccionan: a) El vnculo emocional entre cliente y terapeuta, que implica simpata, credibilidad b) El consenso entre cliente y terapeuta con relacin a las tareas que se van a desarrollar. c) El consenso con las metas a perseguir a corto y largo plazo y los resultados a obtener. Es un potente predictor de los resultados del tratamiento. Es importante que se d la alianza lo antes posible ya que contribuir a una exitosa intervencin. Al inicio de la terapia, la alianza depende de que se desarrolle un marco de trabajo de confianza y colaboracin. Cuando el tratamiento est en marcha, y tambin hacia el final, el mantenimiento de la alianza o la ruptura de sta dependen de factores como: las dificultades relacionadas con la gravedad del problema, sus caractersticas especficas y su grado de implicacin en la terapia, lo que el paciente espera obtener y su cumplimiento. Es fundamental que el terapeuta mantenga a lo largo del proceso una actitud positiva y emptica con su paciente, le implique activamente, procure que la relacin teraputica se establezca en las primeras sesiones y est atento a los posibles cambios en la relacin. Una buena alianza teraputica es una condicin necesaria pero no suficiente para obtener resultados positivos. 6) EL APRENDIZAJE DE LAS HABILIDADES TERAPUTICAS Generalmente, las habilidades teraputicas bsicas se adquieren con bastante rapidez a base de adiestramiento y supervisin. Es importante adquirir las habilidades teraputicas bsicas de escucha y accin. Es necesario aprender a ser emptico, clido o cordial, saber realizar autorrevelaciones oportunas utilizar el sentido del humor, hacer reflejos o parfrasis, formular y responder preguntas abiertas o cerradas, realizar confrontaciones o interpretaciones, todo lo cual requiere prctica y supervisin para realizar las modificaciones oportunas a partir del Feedback del supervisor. Adquisicin del rol de terapeuta: supone aprender a actuar como profesional ms que como colega o amigo, intentando evitar salvar o rescatar al paciente, Este aprendizaje proteger al terapeuta novel contra sentimientos de culpa frente a aquellos pacientes que no logren resultados o abandonen prematuramente la terapia. Tambin hay que aprender a clarificar las posibles fuentes de malestar del cliente, a explorar sentimientos desagradables, a mantener la atencin sobre temas relevantes y proporcionar un punto de vista nuevo sobre los problemas favorecer la adopcin del rol de terapeuta. Adquisicin de habilidades para trabajar con pacientes difciles: abordar el problema de la falta de compromiso del paciente o del no seguimiento de las prescripciones y para actuar en situaciones de crisis o emergencia.

Necesidad de aprender a manejar las propias emociones: es importante aprender a identificar y controlar los sentimientos de malestar, frustracin o aburrimiento que puede generar un paciente, los estresores personales que puedan interferir con la terapia o las conductas o reacciones negativas personales en respuesta a conductas del cliente que puedan generar reacciones adversas. Necesidad de aprender a trabajar con distintos grupos culturales y sociales. Necesidad de desarrollar y ajustar las destrezas y competencias teraputicas a nuevas formas de intervencin: tratamientos va web, telfono o a travs de mviles.