11/16/09

APLICACIONES NEUROLINGSTICAS Y NEUROPSICOLGICAS A LOS TRASTORNOS NEUROGNICOS DE LA COMUNICACIN

FLGO. RODRIGO TOBAR FREDES

12:30 AM

TRASTORNOS COGNITIVO - COMUNICATIVOS

11/16/09

TRASTORNOS COGNITIVO - COMUNICATIVOS DEFINICIN

Patologas comunicativas que surgen como consecuencia de un deterioro adquirido de los procesos cognitivos. Procesos cognitivos lingsticos y no lingsticos (1) Estas deficiencias pueden limitar las habilidades comunicativas afectivas al nivel de la actividad diaria, y finalmente impactando en la calidad de vida (2)

(1) AMERICAN SPEECH - LANGUAGE - HEARING ASOCIATION, 1988 (2) CHARNEY & HALPER, 1996

TRASTORNOS COGNITIVO - COMUNICATIVOS ETIOLOGAS

A consecuencia de:
Traumatismo Crneo Enceflico (TCE o TEC) Lesin o Disfuncin del Hemisferio Derecho Demencias

AMERICAN SPEECH - LANGUAGE - HEARING ASOCIATION, 1988

11/16/09

TRASTORNOS COGNITIVO - COMUNICATIVOS ETIOLOGAS

NOTA
En la clnica fonoaudiolgica chilena, el Traumatsmo Crneo Enceflico es el generador por defecto del denominado Trastorno Cognitvo - Comunicativo, segregando de esta clasificacin a otras etiologas

Sin embargo, si somos rigurosos con la definicin de la ASHA, este tipo de trastorno tambin incluye a aquellos producto de una lesin de Hemisferio Derecho y a las Demencias.

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO

11/16/09

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO DEFINICIONES Y GENERALIDADES

Una afectacion del cerebro causada por una fuerza externa que puede producir una disminucin o alteracin del estado de conciencia, que conlleva una alteracion de las habilidades cognitivas o del funcionamiento fsico (1) Lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal secundario a un intercambio brusco de energa mecnica.

(1) NATIONAL HEAD INJURY FOUNDATION, EEUU

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO DEFINICIONES Y GENERALIDADES

CLASIFICACIN DE LOS TCE / TEC

TEC ABIERTO - Lesin perforante - Fractura de crneo - Rotura de meninges - reas relativamente localizadas / focalizadas TEC CERRADO - En punto de impacto - Contragolpe - Afectacin de conexiones neuronales (aceleracin / desaceleracin / rotacin)

11/16/09

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO CONSECUENCIAS INMEDIATAS

PRDIDA DE CONCIENCIA
La duracin y grado de prdida de conciencia, es uno de los indicadores ms significativos de la gravedad del traumatismo

AMNESIA POST-TRAUMTICA
Prdida de memoria que se produce en el perodo inmediatamente posterior a la recuperacin de la conciencia despus de un traumatismo que ha dado a lugar a conmocin cerebral, edema cerebral o contusin

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO TRASTORNOS COGNITIVOS

Orientacin Organizacin Atencin / Concentracin Raciocinio Percepcin Resolucin de problemas Velocidad de procesamiento de la informacin Juicio Memoria Comportamiento social Control de impulsos LENGUAJE * Clculo

11/16/09

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO TRASTORNOS LINGSTICOS

LENGUAJE
Si bien se aprecian dificultades en los niveles semntico y sintctico del lenguaje, las alteraciones ms importantes se observan a nivel pragmtico y discursivo

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO TRASTORNOS LINGSTICOS

PRAGMTICA
COMPONENTE EXTRALINGISTICO Incluye tanto factores externos (contexto y participantes) como internos (estado emocional, y conocimiento de los participantes) Se puede reflejar por el comportamiento no verbal COMPONENTE PARALINGSTICO Incluye las presentaciones suprasegmentales de entonacin y prosodia, que son usadas para acompaar las emociones, o para dar una seal de interpretacin semntica o sintctica COMPONENTE LINGSTICO Relacionado al comportamiento verbal y, al desarrollo y componentes del discurso

11/16/09

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS COGNITIVO - COMUNICATIVOS

Zonas ms expuestas debido a la irregularidad en la superficie sea que los componen Superficies inferolaterales de lbulos frontales y temporales TEC como factor de riesgo en el desarrollo de demencias

Datos generales a considerar

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS COGNITIVO - COMUNICATIVOS

CORTEX PRE-FRONTAL

Dorsolateral

Orbitofrontal

Frontomedial

11/16/09

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO ETIOLOGA DE LOS TRASTORNOS COGNITIVO - COMUNICATIVOS

DAO FRONTO-LIMBICO Las estructuras pre-frontales o fronto-lmbicas son las ms vulnerables en el TEC cerrado. Se asocian a dificultades persistentes de autorregulacin conductual y emocional. Los daos impactan de manera importante en la efectividad comunicativa:
Estructuras pre-frontales del HI: auto-regulacin del comportamiento, incluyendo el comunicativo. Dao fronto-orbital de ambos hemisferios: cambios de personalidad. Dao de lbulo frontal derecho: dficit pragmticos ms especficos: alteraciones paraligsticas, dificultades para comprender aspectos prosdicos y pragmticos, falta de atencin al contexto. Dao en hipocampo y tejido lmbico adyacente: dficit de memoria declarativa y explcita, problemas de aprendizaje Dao de otras estructuras lmbicas o conexiones FL: persisten dificultades conductuales y emocionales.

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO CONSECUENCIAS COGNITIVAS

DAO FRONTO-LIMBICO Deterioro del sistema ejecutivo: - - - - - - - Reducida conciencia de fortalezas y debilidades Dificultad para crear metas realistas Dificultad para iniciar, planificar y organizar realizacin de metas Dificultad para inhibir conductas incompatibles con las metas Dificultades de auto-monitorizacin y auto-evaluacin Dificultades de pensamiento estratgico y resolucin de problemas. Inflexibilidad y concretsimo

11/16/09

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO CONSECUENCIAS COMUNICATIVAS

DAO FRONTO-LIMBICO Deterioro cognitivo-comunicativo: Discurso conversacional y monolgico desorganizado, tangencial y divergente Lenguaje impreciso y dificultades en la evocacin de palabras Desinhibicin, lenguaje socialmente inapropiado; verborrea, uso inefectivo de las pistas sociales y contextuales Output restringido, prdida de iniciacin Dificultad en la comprensin de lenguaje extendido (hablado o escrito), especialmente ante presin temporal; dificultad para detectar las ideas principales

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO CONSECUENCIAS COMUNICATIVAS

DAO FRONTO-LIMBICO Deterioro cognitivo-comunicativo: Discurso conversacional y monolgico desorganizado, tangencial y divergente Dificultad para seguir rpidamente el leguaje hablado Ineficiente aprendizaje y raciocinio verbal Comunicacin dificultosa en entornos distractores o estresantes Dificultades en la flexibilizacin de las lecturas de las pistas sociales, impidiendo ajustar correctamente los estilos comunicativos para satisfacer las demandas comunicacionales Dificultad en la comprensin del lenguaje abstracto; incluyendo el significado indirecto o implcito

11/16/09

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO CONSECUENCIAS PSICOSOCIALES

DAO FRONTO-LIMBICO Deterioro psicosocial / conductual: - Desinhibicin e inadecuacin social - - - - - - Posibles conductas agresivas Dificultades en iniciacin o enlentecimiento de conductas Ineficiente aprendizaje de consecuencias Conductas perseverativas Rigidez e inflexibilidad Dificultades en percepcin e interpretacin social

DESRDENES EN LA COMUNICACIN

10

11/16/09

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO DESRDENES EN LA COMUNICACIN

Presentan lenguaje expresivo razonablemente fluente y gramatical. Comprensin adecuada con apoyo en la interaccin.

Afasia: - La afasia es infrecuente tras un TEC (2%). - La anomia se asocia a una gran variedad de lesiones cerebrales, siendo un sntoma afsico frecuente. Desrdenes de la comunicacin no afsicos: - Lenguaje confuso (etapa temprana) - Dificultades de confrontacin de nombres, fluencia de palabras y comprensin oral de rdenes complejas. - Los dficit comunicativos han sido agrupados como Trastorno cognitivo-comunicativo. - Estn asociados a dao fronto-lmbico

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO ALTERACIONES COMUNICATIVAS RELACIONADAS A LA MEMORIA - - Los problemas de memoria son comunes tras un TEC. Dao hipocampal dificulta el almacenamiento de nueva informacin y consolidacin de nuevos recuerdos declarativos. Dao de lbulo frontal (izq) produce foco de atencin pobre y una organizacin no estratgica para la elaboracin de la informacin. La memoria explcita es ms vulnerable que la memoria implcita. En el TEC la recuperacin de informacin puede estar alterada por un dao posterior que reduce las rutas en la red de conexiones neurales del sistema de almacenamiento. Frecuentemente est alterada por un dao a nivel frontal, con bsquedas no estratgicas de memoria. Estas alteraciones afectan la comunicacin de varias formas: - Interaccin ineficiente por lentitud en recuperacin de informacin y palabras. - Repeticiones tediosas en la conversacin - Impacto en reintegracin por fallas en aprendizaje verbal (aislamiento social) - Deterioro de memoria prospectiva crea dificultades en diario vivir.

- -

- -

11

11/16/09

TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POR TRAUMATSMO CRNEO ENCEFLICO ALTERACIONES DE LA COMUNICACIN ASOCIADAS A DAOS PSICOSOCIALES Y CONDUCTUALES

Los cambios de personalidad y psicosociales tienen un profundo impacto en la reintegracin del individuo a nivel social, vocacional, familiar y acadmica. La comunicacin es insatisfactoria y llena de tensin. Los cambios de personalidad incluyen: irritabilidad, impaciencia, volatilidad emocional, egocentrismo, impulsividad, ansiedad, depresin, prdida de contacto social y de intereses y reducida iniciacin Personalidad Pseudopsicpata y Pseudodepresiva (Blumer y Benson) Pragmtica del lenguaje Variabilidad en el desempeo (frustracin, desmotivacin, cuidado con interpretacin de test)

- -

- - -

INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC

12

11/16/09

INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC PROCESO TERAPUTICO

MODELO I: Evaluacin Diagnstico Intervencin

MODELO II: Diagnstico

Evaluacin Intervencin

INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC FACTORES PRONSTICOS Muchos factores interactan para determinar el grado de deficiencia de una persona, lo cual evidencia la importancia de los mtodos de evaluacin y tratamiento individualizados.

FACTORES PRE-DAO

FACTORES POST-DAO

1. Edad

1. Intervencin Mdica Temprana

2. Adecuacin Social

2. Rehabilitacin Temprana

3. Integridad Neurolgica

3. Soportes a largo trmino

4. Conocimiento Base

4. Resiliencia, Refuerzo y Ajuste individual

13

11/16/09

INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC FORMATOS DE INTERVENCIN

HABILIDADES COGNITIVAS Rehabilitacin (estimulacin, reactivacin, reeducacin, compensacin)

COMUNICACIN Rehabilitacin (estimulacin, reactivacin, reeducacin, compensacin) Perspectiva pragmtica Perspectiva comunicacin funcional

INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC ETAPAS DE RECUPERACIN

Los individuos con TEC severo experimentan distintas etapas de funcionamiento cognitivo y autorregulacin durante su recuperacin neurolgica espontnea y rehabilitacin. Generalmente la recuperacin es ascendente. La recuperacin espontnea puede continuar por meses y aos. La escala de funcionamiento cognitivo Rancho de los Amigos organiza la recuperacin cognitiva y conductual en 10 niveles distintos. Entender las caractersticas tpicas de cada nivel ayuda a ubicar conductas peligrosas y a organizar la rehabilitacin eficazmente. Ylvisaker, 2001

- - -

14

11/16/09

INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC SUSTENTOS DE REHABILITACIN COGNITIVA

Luria: Lesiones cerebrales producen una inhibicin temporal de las reas intactas por medio del sistema colinrgico: frmacos y estimulacin teraputica de estas reas pueden colaborar con la desinhibicin Las lesiones cerebrales producen alteraciones funcionales a consecuencia de la destruccin directa del tejido cerebral: crear nuevos sistemas funcionales. Diseo de un plan rehabilitador Puede centrarse en los puntos dbiles que presenta el paciente Puede centrarse en las habilidades intactas Puede abarcar ambos Len Carrin 1994, Muoz y Tirapu, 2004

INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC CREACIN DE NUEVOS SISTEMAS FUNCIONALES

Sobre estructuras indemnes: REESTRUCTURACIN Intrasistmica: entrenamiento para realizar tareas utilizando niveles ms bsicos o ms altos dentro del sistema funcional RESTITUCIN O REACTIVACIN Intersistmica: entrenamiento para utilizar otros sistemas funcionales SUSTITUCIN O COMPENSACIN

15

11/16/09

INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC OBJETIVOS DE UN PROGRAMA DE REHABILITACIN COGNITIVA

Proporcionar un modelo que ayude al paciente y su familia a comprender lo que ha ocurrido Ayudar al paciente a afrontar lo que significa un dao cerebral en su vida Proporcionar estrategia de entrenamiento y habilidades para recuperar y compensar los dficit cognitivos

Mejorar la actuacin del paciente en diferentes situaciones sociales Ayudar al paciente a reestablecer compromisos realistas de trabajo y relaciones interpersonales Promover un ambiente de esperanza realista

Bausela, E., 2003

INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA EN EL TRASTORNO COGNITIVO - COMUNICATIVO POST TEC INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA SEGN ERLA

16