Sangrado Uterino Anormal

Valentina Mansilla Vera Katherine Caniulao Rios Internado Ginecologa y Obstetricia Universidad de La Frontera 2012-2013

Estudio Alteracin del flujo rojo

Benignas
Mioma uterino Plipos endometriales Adenomiosis Hiperplasia endometrio sin atipia Efecto Colateral de Uso de DIU y en ocasiones por uso de ACO. Causas mdicas ( hipotiroidismo, uso de aspirina,)

Pre-malignas
HIPERPLASIA DE ENDOMETRIO CON ATIPIAS

Malignas
CANCER DE ENDOMETRIO CANCER DE CUELLO UTERINO

Panorama general

SANGRADO UTERINO ANORMAL

Abnormal Uterine Bleeding (AUB)

Clasificacin AUB nueva

En Noviembre de 2010 la Federacin Internacional de Ginecologa y Obstetricia (FIGO) estableci una nueva clasificacin de las causas del sangrado uterino anormal la PALM COEIN- con el fin de estandarizar los trminos que hasta hoy los especialistas suelen usar para referirse a diversas alteraciones de flujos rojos que presentan las mujeres no grvidas en sus aos reproductivos y en su etapa de pre y post menopausia.

Clasificacin AUB nueva

Este nuevo ordenamiento intenta eliminar del vocabulario mdico los trminos menorragia, metrorragia y sangrado uterino disfuncional, e invita a que el especialista hable de ahora en delante de sangrado uterino anormal -que puede ser crnico o agudo- y de sangrado intermenstrual, este ltimo para referirse a lo que se denominaba metrorragia.

Generalidades
AUB crnico:
El AUB se define como sangrado del cuerpo uterino que es anormal en volumen, regularidad, temporalidad (o los tres) que ha estado presente durante la mayor parte de los ltimos 6 meses. AUB agudo: Episodio de sangrado abundante que, en opinin del mdico, es de gravedad suficiente para requerir la intervencin inmediata para prevenir una mayor prdida de sangre. * Puede ocurrir en el contexto del sangrado uterino anormal crnico o sin un antecedente.

AUB intermenstrual Se define como el que ocurre entre menstruaciones claramente definidas como cclicas y predecibles

Generalidades

Clasificacin AUB nueva

Se basa en 9 categoras, acordes al acrnimo PALM-COEIN
Orientan a etiologas de tipo estructural, medibles visualmente con el uso de tcnicas de imagen o de histopatologa,

Orientan a etiologas de tipo funcional, que no pueden ser medidas visualmente o por tcnicas de imgenes

AUB P (Plipos)
Generalidades

Protrusiones benignas del endometrio. Pueden estar presentes en la cavidad endometrial o en el canal cervical.
Clnica Generalmente son asintomticos, pero se acepta que pueden contribuir a la gnesis del AUB. Es ms frecuente entre los 30-60 aos Diagnstico: Presencia al examen fsico (EPC) Histopatologa. Ultrasonido - Histeroscopa. Importancia Usualmente son benignos, pero un pequeo porcentaje tienen caractersticas atpicas o malignas.

AUB A (Adenomiosis)
Generalidades Presencia de tejido endometrial en el miometrio. Relacin con gnesis de AUB an no est aclarada. Clasificacin: Difusa: todo el tero afectado. Focal: adenomioma Criterios diagnsticos: Histopatolgicos. Sonogrficos. Clnica Comn entre los 30 50 aos.

Imgenes A la US se observa tejido endometrial heterotpico en relacion al miometrio.

AUB A (Adenomiosis)

AUB L (Leiomyoma)
Generalidades Tumor benigno de fibras musculares lisas. Ms frecuente entre los 35 54 aos.

Clnica La mayora son asintomticos (50 80%).

AUB L (Leiomyoma)

AUB M (Malignancy and Hyperplasia)

Generalidades: Poco comunes en mujeres en edad reproductiva. Pero debe considerarse en mujeres en edad reproductiva con factores predisponentes: Obesidad Anovulacin crnica Clnica Es una causa importante de AUB. Se debe sospechar en toda mujer, desde la edad reproductiva. Importancia Siempre hacer consejera sobre importancia de la deteccin precoz a travs del PAP.

AUB C (Coagulopaty)
Generalidades No esta claro que tan comn son causa de AUB, y que tan frecuente son asintomtico. Pero deben considerarse como diagnstico diferencial especialmente en las pacientes con sangrado severo Etiologa Aprox. 13% de mujeres con sangrado menstrual abundante padece Enfermedad de von Willebrand.

AUB O (Ovulatory Dysfuncition)

Generalidades La disfuncin ovulatoria contribuye a la gnesis del AUB. Etiologa Endocrinopatas (SOP, hipotiroidismo, hiperprolactinemia, estrs, anorexia, etc). Iatrognico: Esteroides gonadales. Frmacos: fenotiazinas, AD tricclicos. Clnica Se manifiesta como alteracin de duracin y cantidad de flujo.

Alteraciones del eje Hipotlamo Hipfisis Gonadal

AUB E (Endometrial)
Generalidades Sangrado en contexto de menstruaciones predecibles y cclicas sugerentes de ovulacin normal y ausencia de otras causas definibles. Sangrado menstrual abundante Secundario a deficiencias de produccin local de vasoconstrictores. Lisis acelerada del cogulo endometrial. Mayor produccin de sustancias vasodilatadoras. Sangrado intermenstrual Inflamacin o infeccin endometrial. Anormalidades en respuesta inflamatoria local. Aberraciones en vasculognesis endometrial.

AUB I (Iatrogenic)
Etiologas: Uso externo de hormonas DIU de cobre Por la erosin epitelial superficial por efecto mecnico, y consecuente liberacin de prostaglandinas y activacin de mastocitos y macrfagos, aumento de leucocitos productores de citoquinas y elevacin de la actividad fibrinoltica local Medicamentos que interfieren en el metabolismo de la dopamina (pueden provocar desordenes ovulatorios). Ej. amitriptilina

AUB N (Not yet classified)

Existen algunas afecciones que pueden o no contribuir al (o causar) sangrado uterino anormal en una mujer porque se han definido en forma deficiente, se evaluaron en forma inadecuada o son extremadamente raras.

Ejemplos: Malformaciones arteriovenosas. Hipertrofia miometrial.

Consideraciones Finales

 Despus de la investigacin adecuada, puede encontrarse que una mujer tiene una o mltiples causas potenciales de o contribuyentes a su molestia de sangrado uterino anormal. En consecuencia, el sistema se dise para permitir la categorizacin y registro. El abordaje formal sigue el ejemplo de la estadificacin TNM de la OMS (tumor, ganglios, metstasis), con cada componente evaluado para todos los pacientes.

Puede haber alguna afeccin, como un leiomioma subseroso, pero que se piensa que no contribuye al sangrado uterino anormal. En consecuencia, la investigacin de la mujer con sangrado uterino anormal debe realizarse en forma diligente y exhaustiva como sea posible, dada la situacin clnica y la disponibilidad de recursos.

Sistema de Anotacin
Se registra con: 0 si es ausente, 1 si est presente y ? si an no se evala.

El ltimo ejemplo muestra como en ausencia de cualquier anormalidad queda el item causas endometriales (E) como un diagnstico de exclusin.

Sistema de Anotacin
Cada uno de estos casos tiene ms de una categora positiva. Por ejemplo: en el panel superior existe un leiomioma submucoso (LSM), as como una hiperplasia endometrial atpica (M) diagnosticada por muestreo endometrial.

Enfrentamiento inicial

Exmenes complementarios: deben comprender hemoglobina, hematcrito (o ambos), las pruebas apropiadas para las caractersticas que podran contribuir a un trastorno ovulatorio (funcin tiroidea, prolactina, andrgenos sricos) y, si la historia estructurada con base en el Cuadro de sospecha de coagulopatia es positiva, refiera a un hematlogo o realice las pruebas apropiadas para diagnosticar la enfermedad de von Willebrand.

Enfrentamiento inicial

Transvaginal ultrasound (TVUS); , magnetic resonance imaging; (MRI); Saline infusion sonography (SIS)

Aterrizando

Estudio del flujo rojo

Datos Generales
Adolescencia 90 % de los casos presentan metrorragias post menarquia por 2 a 3 aos

Se presentan ciclos anovulatorios por inmadurez del eje hipotlamo- hipfisis

Post-menopausia

Atrofia endometrial TRH Plipos Hiperplasia endometrial Cncer cervicouterino Cncer de endometrio Uso de Tamoxifeno

Estudio del flujo rojo

Anamnesis
Impacto en la calidad de Vida Evaluacin cuali-cuantitativa del flujo rojo genital Antigedad de esta Alteracin Otros signos asociados Uso de mtodo anticonceptivos Fecha de ultima regla normal Antecedente de toma de PAP

Estudio del flujo rojo

Examen Fsico General

Hemodinamia

Signos de Hipotiroidismo
Signos de Coagulopatias

Estudio del flujo rojo

Examen Fsico Especfico

Vulva

Inspeccin

Vagina Determinar Origen Cuello uterino

Cavidad uterina

Estudio del flujo rojo

Examen Fsico
Utero > tamao duro y nodular: Mioma

Utero > tamao sensible y asociado a dismenorrea Tacto Vaginal Tumor anexial con limites imprecisos y doloroso

Adenomiosis

Emb. Ectpico

Utero aumentado de tamao , blando.

Embarazo

Utero aumentado de tamao con tumores anexiales palpables, con muchas molestias gestosicas

Emb. molar

Estudio del flujo rojo

Examen Fsico
Polipos endocervicales Miomas pediculafos Cervicitis Ectropion sangrante (ACO larga data) Cuello sospechoso de neoplasia Material con aspectos de restos ovulares Traumatismos del canal blando

Especuloscopia

Estudio del flujo rojo

Estudio Complementario
Hemograma Pruebas de Coagulacin TSH Ecografa Transvaginal Histerosalpingografa Histerosonografa Histeroscopia

Biopsia Endometrial

Clasificacin ecogrfica de la lnea endometrial

Derivacin a Atencin Secundaria

Usuaria de DIU con Test embarazo ( + )

Embarazo intrauterino atpico o sin signos de vitalidad

Embarazo intrauterino con flujo rojo abundante o escaso persistente Metrorragia con Lnea Endometrial post menstrual mayor de 6 mm u otra patologa uterina Metrorragia en usuaria de ACO que persiste luego de aplicar medidas generales Metrorragia en adolescentes Metrorragia de la post menopausia

METRORRAGIA CON SOSPECHA CLINICA DE EMBARAZO Y TEST EMBARAZO POSITIVO

METRORRAGIA EN MUJER EN EDAD FERTIL CON TEST DE EMBARAZO NEGATIVO

Gracias
Internado Ginecologa y Obstetricia Universidad de La Frontera 2012-2013