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morrer
Autora: Elisabeth Kubler-Ross
Tradução: Paulo Menezes
INTRODUÇÃO
Antigamente, a morte de crianças era freqüente e poucas eram as
famílias que não tinham perdido um parente. A medicina progrediu nas últimas
décadas. A vacinação erradicou muitas doenças, a quimioterapia e o uso de
antibióticos, contribuiu para que diminuísse o número de casos de doenças
infecciosas. Uma educação melhor ocasionou um baixo índice da mortalidade
infantil. As várias doenças que disseminaram a população de jovens e adultos
foram dominadas. Cresce o número de idosos, e com isto aumenta o número
de vítimas de tumores e doenças crônicas. Aumentou o número de pacientes
com distúrbios psicossomáticos e problemas de comportamento.
Os médicos cuidam de pacientes mais velhos que procuram não viver somente
com suas limitações e habilidades físicas diminuídas, mas, também aprender a
enfrentar a solidão e o isolamento em que vivem.
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Capítulo I
Sobre o temor da morte
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também tem sentimentos, desejos, opiniões e acima de tudo, o direito de ser
ouvido. Pouco a pouco, começa a ser tratado como um objeto. Decisões são
tomadas sem o seu parecer.
Capitulo II
Atitudes diante da morte e do morrer
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Em suma não estamos preparados para morrer, nem para lidar com a morte ao
nosso redor simplesmente tentamos evitá-la, como se desse modo
estivéssemos protegidos, seria melhor não falar sobre um tema que não nos é
agradável, porém principalmente em nosso meio, da medicina, precisamos nos
preparar para enfrentar tal situação.
Tal trabalho foi feito com auxílio dos padres e estudantes, coletando-se
inúmeros relatos e depois discutindo- se a respeito sob diferentes perspectivas,
religiosas, filosóficas, psicológicas, enfim uma maneira de avaliar essa situação
sob diferentes visões buscando sua compreensão. Através dessas entrevistas
foi feita uma sequência de fases pelas quais o paciente passa, diante da morte
e do morrer. O trabalho foi desenvolvido com muito respeito e cautela para com
os pacientes, de uma forma espontânea, esses pacientes buscavam a equipe
pois os mesmos queriam ser ouvidos, e compartilhar com os demais. Percebe-
se em tal atitude a importância do diálogo e das relações interpessoais, como
são fundamentais nesse processo.
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Capitulo III
Primeiro estágio: negação e isolamento
Após esta fase vem a aceitação parcial, a maioria dos pacientes não se utiliza
da negação por muito tempo, é um estado temporário do paciente do qual ele
se recupera gradualmente á medida que vai se acostumando com a sua
realidade, ele reage. Alguns pacientes utilizam da negação perante alguns
membros da equipe hospitalar e até mesmo são exigentes na escolha dos
familiares que podem ficar a par do seu real estado, para tanto se utilizam da
negação principalmente diante daqueles familiares que ele considera mais
vulneráveis a sua perda e diante de membros da equipe hospitalar que não
passam confiança para o paciente.
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É importante que os médicos e a equipe hospitalar não evitem esses pacientes,
pois os mesmos quando sentem que devem falar abrem a alma e participam
sua solidão para aqueles os quais consideram interessados em seu estado,
que o respeitam. Isso reflete a necessidade de examinarmos nossas reações
em nosso trabalho, pois elas se refletem em nossos pacientes contribuindo até
para o seu bem estar ou piora.
Capitulo IV
Para a família e amigos, essa é uma fase difícil de lidar. Isso por que o paciente
irradia essa raiva em todas as direções e a projeta nos outros sem justificativa
plausível. O alvo mais comum nessa fase são os enfermeiros, ate pelo tempo
em que permanecem com o paciente, mas, as visitas médicas e de familiares
não sai ilesa da raiva sentida pelo paciente. A reação percebida pelos parentes
normalmente é de choro, pesar, culpa, humilhação, ou então, evitam futuras
visitas, aumentando no paciente o sentimento de magoa e raiva. Apresentam-
se poliqueixoso, e nenhum esforço feito para melhorar seu bem estar será
suficiente, ou ate mesmo percebido. Muitas vezes, é quando o paciente
procura ter certeza de que não esta sendo esquecido, e levanta a voz, faz
exigências, reclama atenção, se queixa, talvez como um ultimo esforço.
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expressar-se é capaz. Será ouvido sem necessidade de explosões
temperamentais, visitado sem precisar tocar a campainha com insistência, pois
será um prazer, e não só uma obrigação visitá-lo.
A seguir, serão dados como exemplo três casos, onde podemos ver o
sentimento da raiva se externando de diferentes formas:
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paciente como solidão. Não tinha com quem conversar, sentia-se isolado, sem
alguém que compreendesse sua agonia e crescente raiva.
Outro caso que podemos observar, é quando o paciente é acostumado a
controlar tudo a vida inteira, e reage com raiva ao se ver forçado a abandonar o
controle.
Esses tipos de paciente são os mais solitários, seja por que são difíceis de
lidar, ou por que rejeitam de imediato qualquer ajuda, só aceitando quando lhe
é conveniente. Provocam a rejeição e raiva, apesar de serem os mais
desesperados de todos.
Por fim, o ultimo caso, trata-se de uma freira que sofria de Mal de Hodgkin, e
se mostrava irascível e exigente, e era hostilizada por muitos dentro e fora do
hospital por seu comportamento, principalmente pela equipe de enfermagem.
Ela realizava visitas diárias aos colegas de quarto e interferia nos cuidados de
enfermagem prestados pela equipe. Estava moribunda, em sua ultima, das 11
internações anteriores, quando conversou com a Doutora e o Capelão meses
antes de seu falecimento. Na conversa ela fala desde o seu diagnóstico, que foi
dificultado, por que, sendo ela uma pessoa tão autoritária e passando por
problemas psicológicos (o falecimento do pai, a venda da empresa da família, a
herança, a perda do cargo de professora), os sinais que apresentava eram
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vistos como somatização pelos médicos que a atendiam. Ela por sua vez,
como enfermeira, não aceitou o diagnostico proposto e teve que lutar para
provar que estava fisicamente adoentada, ao contrario da maioria, que se
costuma ver, que preferem rejeitar sua doença. Com a recusa do diagnóstico,
deixaram de oferecer a ela os devidos cuidados até que ela readquirisse o bom
senso.
Observamos que além de seu temor pela solidão, ela gostaria que a morte
fosse sem agonia, sem dor e sem solidão. Relata: “Quando estamos doentes
eles (os amigos) se afastam, imaginando que não queremos conversar;
mesmo quando não podemos, se eles se sentam a cabeceira, sentimos que
não estamos sós”.
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Por fim, a freira fala sobre sua decisão de ser freira. Menciona que era
integrante de uma numerosa família de dez irmãos, e que seu desejo era se
sobressair, onde fosse diferente das irmãs que eram tão bem aceitas pela mãe.
Não acreditava que seria boa mãe e esposa. E mesmo nessa numerosa
família, nunca teve alguém com quem pudesse trocar idéia. Sempre foi vista
como forte e arrogante, que seria auto-suficiente, ate mesmo por suas colegas
freiras. Estas não a visitavam com freqüência e quando iam, mesmo pedindo
que voltassem a freira não acreditava que retornariam, pois julgavam que ela
tinha muita força, que vivia melhor sozinha e elas não eram importantes. E
assim, a freira não implorava seu retorno. Dizia: “Não posso implorar aos
outros aquilo de que preciso”. É importante ao paciente manter sua dignidade e
não ter de implorar, mas também não ser oprimido, nem manobrado.
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a ouvir nossos pacientes e ate, as vezes a suportar alguma raiva irracional,
sabendo que o um alivio proveniente do fato de não tê-la externado contribuirá
para melhor aceitar as horas finais. Só poderemos fazer isso quando tivermos
enfrentado o medo da morte, os nossos desejos de destruição e nos tivermos
compenetrado de nossas próprias defesas, que podem interferir nos cuidados
com o paciente.”
Capitulo V
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Capitulo VI
Quando o paciente em fase terminal não pode mais negar sua doença,
sendo forçado a diversos procedimentos como cirurgias, hospitalizações,
sentindo sintomas diferentes e estar mais debilitado, ele não pode mais
esconder sua doença. O paciente começa a perder coisas importantes para ele
como sua própria identidade. Os encargos financeiros elevados fazem com que
estes pacientes tenham que dispor de muitos recursos dos quais muitas vezes
não o tem, ou abrir de mão de muitos sonhos, principalmente relacionados á
família. Muitos perdem seus empregos e se afastam do convívio com a família
por causa das hospitalizações o que aumenta o sentimento de culpa dos
mesmos.
Estes fatores de depressão são bastante conhecidos por todos os que tratam
dos pacientes. O que, no entanto, não nos esquecemos é a aflição inicial a qual
o paciente em fase terminal é obrigado a se submeter para preparar quando
tiver que deixar este mundo.
A melhor ação para com as pessoas que estão tristes é tentar animá-las,
encorajá-las. Quando a depressão é um instrumento na preparação da perda
iminente de todos os objetos amados, requer muita conversa e até
intervenções ativas por parte dos outros em muitos assuntos, para que o
paciente não tenha uma depressão silenciosa. Só os pacientes que conseguem
superar suas angústias e ansiedades são capazes de alcançar o estágio de
paz e aceitação. Quando a confiança é compartilhada com a família muita
angústia pode ser evitada.
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Capitulo VII
Capitulo VIII
ESPERANÇA
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nova droga e ele foi escolhido pelos médicos para um projeto de pesquisa
exitoso que vai aparecer de um dia para o outro. Esse sentimento sustenta os
dias, meses e anos desses pacientes, isso é esperança ( um misto de
racionalização dos sentimentos com uma forma de negação temporária).
Evitando tocar no assunto sobre morte e morrer pode ser prejudicial aos
pacientes do que encontrar tempo para ouvi-lo e compartilhar esse momento
com ele (a maioria deseja compartilhar seus problemas e angústias com
alguém trazendo-o alívio). Nem sempre o paciente quer falar, mas quando ele
está mais sociável e deixa transparecer que continua esperando, geralmente é
a hora de mostrar a ele que estamos prontos para ouvi-lo e então ajuda-lo a
manter viva a sua esperança.
Capitulo IX
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As relações familiares com o paciente, união familiar, capacidade de
comunicação interpessoal, a presença de amigos íntimos ou mesmo de um
medico de confiança irão ajudar na evolução do paciente interferindo
positivamente nas suas reações. O fragmento de uma entrevista transcrito
demonstra a interferência dos profissionais para sanar uma relação sem boa
comunicação: “Sei que tenho muito pouco tempo de vida, mas não contem isso
à minha mulher, porque ela não suportaria isto”. Quando conversamos com sua
mulher ela repetiu praticamente as mesmas palavras. Os problemas entre os
pacientes e os familiares devem ser solucionados para que o paciente consiga
evoluir bem para aceitação da morte eminente diminuindo o sofrimento para
ambos; paciente e familiar.
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estava absolutamente ciente do que acontecia e seu redor, apesar da
aparente incapacidade de falar; segundo lição inesquecível jamais
classificar alguém na categoria de “vegetal”, mesmo que pareça não
reagir a muitos estímulos.”
“No final da entrevista, a filha já deixava transparecer alguns
sentimentos de culpa, ambivalência e ressentimento não só por ter
vivido uma vida isolada como, talvez mais, por ter sido abandonada. Nós
a encorajamos a externar seus sentimentos mais amiúde, a voltar a
trabalhar por meio período para ter alguma ocupação fora do quarto da
doente, e nos pusemos à disposição para quando precisasse de alguém
com quem conversar.”
“Suas visitas, não mais carregadas de ambivalência nem
sentimentos de obrigação e ressentimento, eram agora cheias de
sentido. Voltou a conversar com outras pessoas, dentro e fora do
hospital, fazendo algumas amizades novas antes da morte da mãe, que
se deu alguns dias mais tarde, num clima de bastante paz”.
Outro fator que deve ser observado com atenção são as acomodações
dos familiares de pacientes em UTI, que deve ser confortável reservada onde
propicie interações entre os parentes de outros pacientes que poderão trocar
experiências, melhorarem a relação da equipe da UTI com estes familiares e
proporcionar mais tempo entre os familiares e o doente.
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raiva dos pacientes os familiares refletem na equipe porem e importante que
todos os sentimentos sejam extravasados e deve ser compreendido pela
equipe. Todas as situações onde ocorra extravasamento dos sentimentos tanto
entre os familiares e paciente como direcionado a equipe deve ser
compreendido e estimulado, se não for destrutivo. Isto tornara o pesar futuro
menos doloroso. Quando o paciente entra na fase de aceitação e se isola pode
ser mal interpretado pelos familiares e deve ser esclarecido.
Capitulo X
A Sra S. tinha dois anos e meio quando seus pais se divorciaram e foi
criada por parentes. Sua única filha morreu de tuberculose com dois anos e
meio, no tempo em que seu marido servia o governo, e ninguém mais lhe era
tão chegado quanto a menina. Logo depois, perdeu seu pai no sanatório, onde
também precisou ficar internada por causa da tuberculose. Depois de vinte e
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dois anos de casamento, seu marido à abandonou com dois filhos pequenos,
por outra mulher. O médico da família, em quem depositava uma confiança
ilimitada, morreu quando mais precisava dele, isto é, quando notou um caroço
suspeito, que mais tarde descobriu ser maligno. Criando os filhos sozinha,
adiou o tratamento até que a dor se tornou insuportável e a doença já
espalhara pelo corpo. No meio de toda esta miséria e solidão, sempre
encontrou alguns amigos fiéis, com que pode dividir seus anseios. Também
eles eram substituto, como o namorado substituiu o marido; a vizinha, a irmã
que nunca teve. Com esta última, o relacionamento era mais profundo, pois ela
se tornou uma mãe substituta para a paciente e para as crianças, quando a
doença se complicou. Essa prestação de serviço veio preencher uma de suas
lacunas e foi realizada com grande sensibilidade, sem intromissão.
...“Oh, morte, teu servo bate à minha porta. Ele cruzou o mar
desconhecido e trouxe ao meu lar o teu chamado...”
...“A noite é como breu e meu coração treme de medo; mesmo assim,
tomarei da lâmpada, abrirei os portões e farei vênias em sinal de boas-
vindas. É o teu mensageiro que esta em minha porta...”
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Primeira entrevista com a Sra C
Era uma mulher que tinha um bom relacionamento conjugal, com uma fé
fervorosa e aceitava o profissional facilmente, reclamava até da falta de tempo
dos médicos para conversar com ela. Tinha medo de parecer feia no caixão,
traduzindo suas preocupações, ouvindo os pacientes gritando alto, talvez
perdendo sua dignidade , ou quando teme perder sua consciência.Reconheceu
que não podia mais se preocupar com todo mundo .Isso fez com que o capelão
e assistente social interviessem p/ ajudar seu filho doente.Só depois que todos
esses assuntos foram devidamente resolvidos que a Sra C. sentiu paz e
deixou se de preocupar com sua aparência no caixão.
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Era uma mulher determinada e resignada com sua cura. Preocupava-se com
sua saúde desde cedo, o que lhe fez procurar o medico no primeiro sinal da
doença, e instituir o tratamento precoce pra o câncer, apesar deste ser maligno,
não lhe faltaram forças e expectativa de vida. Não temia a morte, e somente
pensava em viver maior tempo possível pra ver seus netos e bisnetos. Para
isso matinha a maior confiança possível nos médicos, seu maior desejo era sair
do hospital direto pra sua casa e cuidar do marido, pois o mesmo era diabético
e tinha a visão prejudicada pela doença. Ela gostava de consolar outras
pessoas, mas não gostava de ser consolada, relutava em pedir ajuda
profissional.
Capitulo XI
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Assim á medida que a equipe hospitalar compreendia as razões de suas
defesas e aprendia a vencer os conflitos, analisando-os, aumentava sua
contribuição, tanto para o bem estar do paciente, como para o amadurecimento
e a compreensão dos outros participantes.
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Capitulo XII
O ultimo capitulo do livro “Sobre a morte e o morrer”, apesar de ter como titulo
a terapia em doentes de fase terminal, a autora usa-o mais como momento
para refletir e concluir o livro.
É narrado como é importante a atenção especial aos doentes em fase
terminal e ao seus parentes que estão ali desamparados, ansiosos e aflitos a
espera da morte de alguém tão importante. É colocado também a importância
dos profissionais preparados e dispostos a partilhar momentos com um
paciente moribundo, e para isso é necessário que o profissional tenha
maturidade e experiência de vida, tendo este que analisar sua posição diante
da morte e do morrer para que possa passar tranqüilidade e segurança ao
paciente no seu estagio terminal.
Foi colocado pela autora a importância do primeiro encontro entre paciente e
terapeuta, médico, ou o profissional que estará naquele momento atuando
como amparo e suporte ao moribundo. Citando exemplos tais como ao do Sr.
E, paciente internado como grave anorexia que após exames médicos foi
encaminhado ao psiquiatra residente. O profissional ao fazer a primeira
entrevista com o Sr. E. detectou seu comportamento agressivo com as
enfermeiras, familiares e forma como referia-se à sua esposa, não passava de
sentimentos recalcados e confusos que passou a ter após a morte dela, que
aconteceu enquanto ele estava viajando, e como não pode estar próximo no
momento sentia-se culpado por sua ausência. Após aconselhar-lhe em
arrancar de si sem se envergonhar todos aqueles sentimentos de fracasso,
angustia, solidão e rancor, eles desaparecerão. No dia seguinte o residente
retornou no quarto e surpreendeu ao ver o Sr. E. cheio de planos, desejos de
realizar coisas pós internação, socializando-se sem dores e sintomas de sua
doença. Este exemplo mostra como entrevistas são importantes em doentes
terminais e aqueles que simplesmente não conseguem superar a perda de
alguém importante.
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Quanto ás terapias em grupo a autora relata ter a intenção de
futuramente realizá-las, mas por enquanto pretende deixa o intercambio por
parte dos pacientes, onde eles participariam assim que sentissem necessidade.
Grupos também de pacientes com doenças crônicas são de interesse, pois
estes pacientes apresentavam um comportamento interessante, pois ao virem
alguém morrer sentiam-se aliviados e potencializados por não o serem, sendo
assim estes que se sentiam mais fortes procuravam ajudar os colegas que
sofriam dos mesmos maus que o seu, porem bem mais eficiente que os
próprios profissionais. A presença de pessoas como tais em grupos de terapia
são de grande valia, pois alem da análise de seus comportamentos eles
ajudariam a equipe entender melhor a situação daqueles mais precisados da
atenção de alguém que pudesse entender aquela situação o qual estava
passando.
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Conclusão
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"Depois de passar por todas as provas para as quais fomos mandados à
Terra como parte de nosso aprendizado, podemos então nos formar.
Podemos sair de nosso corpo, que aprisiona a alma como um casulo
aprisiona a futura borboleta e, no momento certo, deixá-lo para trás. E
estaremos livres da dor, livres dos medos e livres das preocupações ...
livres como uma linda borboleta voltando para casa, para Deus ... em
um lugar onde nunca estamos sós, onde continuamos a crescer, a
cantar, a dançar, onde estamos com aqueles a quem amamos e
cercados de mais amor do que jamais poderemos imaginar."
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