R.I.F.

: J-00002967-9

Planilla nica de Solicitud de Crditos de Consumo

CAMPAA: SI NO INDIQUE: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

SOLICITUD DE CREDITO PARA VEHICULOS (PERSONA NATURAL) CONCESIONARIO

NOMBRE: TELEFONO: TELEFONO (FAX): NOMBRE:

VENDEDOR
CEDULA DE IDENTIDAD:

CONDICIONES
PRECIO DEL BIEN: MONTO DEL CREDITO: PLAZO: FAMILIAR PARTICULAR

DATOS DE LA OPERACIN CREDITO AUTO

CAMION CAMIONETA TAXI AO VEHICULO: NUEVO USADO

POLIZA DE SEGUROS
FINANCIADA: SI NO

POLIZA EMITIDA POR:

ESPECIFIQUE:

SOLICITUD DE CREDITO BIENES Y SERVICIOS (PERSONA NATURAL) COMERCIO

NOMBRE: TELEFONO: NOMBRE:

VENDEDOR
CEDULA DE IDENTIDAD:

CONDICIONES
PRECIO DEL BIEN: MONTO DEL CREDITO: PLAZO:

DATOS DE LA OPERACION DESTINO DEL CREDITO: (INDIQUE EL TIPO DE BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA FINANCIAR)
BIENES ELECTRONICOS Y/O ELECTRODOMESTICOS MOBILIARIOS DE OFICINA / MUEBLES DEL HOGAR COMPUTADORAS / ACCESORIOS EQUIPOS MEDICOS VIAJES OTROS:

SOLICITUD DE CREDITO NOMINA INSTANTANEO (PERSONA NATURAL ASALARIADA) No. CUENTA NOMINA

ANTIGUEDAD COMO CLIENTE NOMINA

CONDICIONES
MONTO DEL CREDITO: PLAZO:

DATOS DE LA OPERACION DESTINO DEL CREDITO: (INDIQUE EL TIPO DE BIEN Y/O SERVICIO QUE DESEA FINANCIAR)
BIENES ELECTRONICOS Y/O ELECTRODOMESTICOS MOBILIARIOS DE OFICINA / MUEBLES DEL HOGAR COMPUTADORAS / ACCESORIOS EQUIPOS MEDICOS VIAJES OTROS:

SOLICITUD DE TARJETAS DE CREDITO (PERSONA NATURAL Y/O AVALADA) MARCA-TIPO-LIMITE SOLICITADO MASTERCAD VISA
BLACK BLUE SIGNATURE DORADA PLATINIUM CLASICA

MARCAS AVALADA
BEISBOL NACIONAL: MLB:

COMPARTIDAS
VINOTINTO OTROS:

MASTERCARD BS.__________ VISA BS.________________

PARENTESCO DEL AVALADO MADRE / PADRE

PRIMER APELLIDO:

HIJO (A)

CONYUGE

NOMBRE Y APELLIDO DEL AVALADO:

C. I. :

SOLICITUD DE TARJETAS DE CREDITO ADICIONALES 1

SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.I. (V) ESTADO CIVIL: S V C D PROFESION U OFICIO: PARENTESCO: SI ES CONYUGE (AOS DE MATRIMONIO): C.I. (E) PASAPORTE
(solo indicar pasaporte si es extranjero residente)

NACIONALIDAD:

N ________________________________ SI ES NATURALIZADO N C.I ANTERIOR N ________________________________ LIMITE SOLICITADO: NOMBRES: R. I. F. : _________________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.I. (V) C.I. (E) PASAPORTE
(solo indicar pasaporte si es extranjero residente)

ADICIONAL SOLICITADA:

VISA

MASTERCARD
SEGUNDO APELLIDO:

PRIMER APELLIDO:

NACIONALIDAD:

ESTADO CIVIL: S V D C

PROFESION U OFICIO:

PARENTESCO:

SI ES CONYUGE (AOS DE MATRIMONIO):

N ________________________________ SI ES NATURALIZADO N C.I ANTERIOR N ________________________________ LIMITE SOLICITADO: R. I. F. : _________________________

ADICIONAL SOLICITADA:

VISA

MASTERCARD

CAMPOS OBLIGATORIOS DATOS DEL SOLICITANTE

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.I. (V) SEXO: M F VIVIENDA: ALQUILADA PROPIA FECHA DE NACIMIENTO: EDAD: ESTADO CIVIL: NACIONALIDAD: S V C D HIPOTECADA DE UN FAMILIAR OTRO (ESPECIFIQUE) R. I. F. : _________________________ DOMICILIA RECIBOS CON LA ORGANIZACION: SI NO VALOR DE LA VIVIENDA Bs: N DEPENDIENTES: C.I. (E) PASAPORTE

(solo indicar pasaporte si es extranjero residente)

N ________________________________ SI ES NATURALIZADO N C.I ANTERIOR N ________________________________

CLIENTE DE LA ANTIGUEDAD COMO ORGANIZACION: CLIENTE: SI NO

TIEMPO QUE HABITA: FECHA DE ADQUISICION:

DIRECCION DE HABITACION
ESTADO: CODIGO POSTAL: CIUDAD: TIPO DE VA (Calle, Av. Vereda, Transv.): MUNICIPIO: NOMBRE DE LA VIA: PARROQUIA: URBANIZACION:

TIPO DE INMUEBLE (Edf., Casa, Bloque Conj. Res.) NOMBRE DEL INMUEBLE:

PISO / NIVEL:

N APTO / LOCAL:

PUNTO DE REFERENCIA:

EMAIL:

TELEFONO(S) HABITACION:

TELEFONO(S) MOVIL:

SITUACION LABORAL
NOMBRE DE LA EMPRESA: RAMO (ACTIVIDAD): PROFESION:

CARGO:

ANTIGUEDAD:

SUELDO BASICO MENSUAL:

DIRECCION DE OFICINA
ESTADO: CODIGO POSTAL: CIUDAD: MUNICIPIO: TIPO DE VA (Calle, Av. Vereda, Transv.): PARROQUIA: URBANIZACION:

UNIDAD ADMINISTRATIVA

NOMBRE DE LA VIA:

TIPO DE INMUEBLE (Edf., Casa, Bloque Conj. Res.)

NOMBRE DEL INMUEBLE:

PISO / NIVEL:

N APTO / LOCAL:

PUNTO DE REFERENCIA:

EMAIL:

TELEFONO(S) OFICINA:

TELEFONO(S) FAX:

OTRO TRABAJO (ESPECIFIQUE)

DESCRIPCION: ANTIGUEDAD: SUELDO MENSUAL Bs:

DATOS DEL CONYUGE

PRIMER APELLIDO: SEGUNDO APELLIDO: NOMBRES: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: C.I. (V) C.I. (E) PASAPORTE
(solo indicar pasaporte si es extranjero residente)

EDAD:

NACIONALIDAD:

PROFESION:

EMPRESA DONDE TRABAJA:

CARGO:

ANTIGUEDAD:

SUELDO MENSUAL Bs:

N ______________________________ SI ES NATURALIZADO N C.I ANTERIOR N ______________________________ R. I. F. : _______________________

BALANCE ACTIVOS
EFECTIVO CUENTAS POR COBRAR INMUEBLES VEHICULOS, MUEBLES Y OTROS

PERSONAL Bs
PRESTAMO CUENTAS POR PAGAR HIPOTECAS POR PAGAR OTROS

MANCOMUNADO PASIVOS

Bs

PATRIMONIO=ACTIVOS-PASIVOS

OTROS INGRESOS Y EGRESOS FAMILIARES CONCEPTOS

SUELDO COMISIONES/ HONORARIOS OTROS TOTAL

INGRESOS (MENSUALES)

INGRESOS DE CONYUGE

TOTAL

CONCEPTOS
ALQUILER/ GASTOS/ CREDITOS HIPOTECARIOS TARJETAS DE CREDITO GASTOS FAMILIARES (Colegio, Seguro, Otros) TOTAL

EGRESOS (MENSUALES)

REFERENCIAS BANCO

BANCARIAS N DE CUENTA

REFERENCIAS DE TARJETAS DE CREDITO TARJETA N INSTITUCION

REFERENCIAS COMERCIO/EMPRESA

COMERCIALES DESDE

MONTO DE CRDITO

REFERENCIAS PERSONALES (familiares que no vivan con usted) NOMBRE Y APELLIDO TELEFONOS

DIRECCION PARA ENTREGA DE TARJETAS Y ENVIO DE CORRESPONDENCIA

ENTREGA DE TARJETA(S) EN DIRECCION DE: HABITACION OFICINA OTRO ESPECIFIQUE: ENVIO DE CORRESPONDENCIA, INCLUIDOS ESTADOS DE CUENTA: HABITACIN OFICINA APARTADO POSTAL N

*SOLO APLICA PARA TARJETAS DE CREDITO

DIRECCION E-MAIL

DECLARACION SOLICITANTE Y/0 ADICIONALES

EL SOLICITANTE Y/O LOS ADICIONALES AUTORIZAN AL BANCO PROVINCIAL, S.A. BANCO UNIVERSAL, A VERIFICAR LOS DATOS AQU SUMINISTRADOS. EL SOLICITANTE IDENTIFICADO EN LA CASILLA (DATOS DEL SOLICITANTE) Y LAS PERSONAS IDENTIFICADAS EN LOS RECUADROS CONTENIDOS EN LA CASILLA (SOLICITUD DE TARJETA DE CRDITO ADICIONALES) DECLARAN QUE EL BANCO PROVINCIAL, S.A. BANCO UNIVERSAL, LES HIZO ENTREGA DE UN EJEMPLAR DEL DOCUMENTO OFERTA PUBLICA QUE REGULA LAS CONDICIONES GENERALES DE LAS TARJETAS DE CRDITO VISA Y MASTERCARD DEL BANCO, EL CUAL SE ENCUENTRA INSCRITO EN EL REGISTRO MERCANTIL PRIMERO DE LA CIRCUNSCRIPCIN JUDICIAL DEL DISTRITO CAPITAL Y ESTADO BOLIVARIANO DE MIRANDA, EN FECHA 14.01.13, BAJO EL N 27, DEL LIBRO 1-C, PRO. Y PUBLICADO EN LA PGINA 25 DEL DIARIO LTIMAS NOTICIAS EN SU EDICIN DE FECHA 15.03.2013, Y QUE POR HABER LEDO PREVIAMENTE SU CONTENIDO Y ESTAR DE ACUERDO EN UN TODO, CON LOS TRMINOS Y CONDICIONES DE DICHO DOCUMENTO, ESTAMPAN SUS FIRMAS A CONTINUACIN COMO CONSTANCIA DE ACEPTACIN DEL MISMO. EN CONSECUENCIA, DE SER EMITIDAS POR EL BANCO LAS TARJETAS DE CRDITO A QUE SE CONTRAE LA PRESENTE SOLICITUD, SE OBLIGAN FRENTE AL BANCO A DAR ESTRICTO CUMPLIMIENTO A LAS OBLIGACIONES QUE, CONFORME A LA CITADA OFERTA PUBLICA, LE RESULTEN APLICABLES Y HACER USO DE LAS TARJETAS DE CRDITO EN LA FORMA ESTABLECIDA EN LA REFERIDA OFERTA PUBLICA. En la Ciudad de ______________________________a los ____________dias del mes ______________________ de _______________.

RESOLUCION
GESTIONADO POR: APROBACION DE CREDITO VERIFICACION DE DATOS (SISTEMA VS.EXPEDIENTE) NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS: NOMBRES Y APELLIDOS:

DE

LA

SOLICITUD
CARGO: CARGO: CARGO:

(PARA USO EXCLUSIVO DEL BBVA PROVINCIAL)

FIRMA: FIRMA: FIRMA: FECHA: FECHA: FECHA:

CENTRO MARKETING DIRECTO / OFICINA N DE PRESTAMO NOMBRE:

ARTCULO 216 LEY DE LAS INSTITUCIONES DEL SECTOR BANCARIO: QUIENES CON LA INTENCIN DE DEFRAUDAR A UNA INSTITUCIN DEL SECTOR BANCARIO Y A LOS EFECTOS DE CELEBRAR OPERACIONES BANCARIAS, FINANCIERAS, CREDITICIAS O CAMBIARIAS, PRESENTEN, ENTREGUEN O SUSCRIBAN, BALANCES, ESTADOS FINANCIEROS Y EN GENERAL, DOCUMENTOS O RECAUDOS DE CUALQUIER CLASE QUE RESULTEN SER FALSOS, ADULTERADOS O FORJADOS O QUE CONTENGAN INFORMACIN O DATOS QUE NO REFLEJAN RAZONABLEMENTE SU VERDADERA SITUACIN FINANCIERA, SERN PENADOS CON PRISIN DE DIEZ A QUINCE AOS Y CON MULTA IGUAL AL CIEN POR CIENTO (100%) DEL MONTO TOTAL DISTRADO.

LUGAR Y FECHA:

RECIBIDO POR: (NOMBRE/FIRMA Y SELLO)

*SOLO APLICA PARA TARJETAS DE CREDITO

(Firma Tarjetahabiente Ttular)

(Firma Tarjetahabiente Adicional 1)

(Firma Tarjetahabiente Adicional 2)

(Firma Avalado)

*SOLO APLICA PARA CREDITO DE VEHICULOS, CREDITO DE NOMINA INTANTANEO Y CREDITO

DE BIENES Y SERVICIOS

(Firma Solicitante)

(Firma Cnyuge)