1.

Emitente
1- Emitente 1 - Empregador 2 - Sindicato 4 - Segurado ou dependente 3 -Mdico 5 - Autoridade Pblica 2 - Tipo de CAT 1 - Incio 2 - Reabertura 3 - Comunicao de bito em 4 - Tipo 1-CGC 2-CEI 3-CPF 4-NIT

2.Tipo de CAT
COMUNICAO DE ACIDENTE DO TRABALHO - CAT
(LER ATENTAMENTE AS ORIENTAES ENTES DO PREENCHIMENTO)

/
5 - CNAE

3 - Razo Social/Nome

Empregado

6 - Endereo

Rua/Av/No/comp.

Bairro

CEP

7-Municpio

8 - UF

9 - Telefone

10 - Nome

11 - Nome da me

Acidentado

12-Data de Nasc. 13 - Sexo 1- Masc 2 - Fem

14 - Estado civil 1-Solt. 2-Casado 3-Vivo 4-Sep. Jud. 5. Outro 6 -IGN 18-UF 19-PIS/PASEP

15-CTPS/SrieData de emisso

16-UF

17 - Carteira de identidade Data da emisso Orgo Exp.

20-Remunerao Mensal

21-Endereo

Rua/Av/No/comp. 26 - CBO 31-Hora do acidente 36-CGC

Bairro

CEP

22-Municpio

23 - UF 28-Aposentado?
1-Sim 2-No

24 - Telefone 29-rea
1-Urbana 2-Rural

25-Nome da ocupao 30-Data do acidente

27-Filiao previdncia Social 1-Empregado 2-Trab. Avulso 3-Seg. Especial 8-Mdico resd. 32- Aps quantas horas de Trabalho? Houve afastamento?

34-ltimo dia de Trab. 39-Especif. do local do acidente

1-Sim 2- No

Acidente ou

35-Local do Acidente

37-Municpio do local do Acidente

38-UF

Doena

40-Parte(s) do corpo atingida(s) 42-Descrio da situao do acidente ou doena

41-Agente causador 43-Houve registro policial?

1-Sim 2-No

44 -Houve morte? 1-Sim 47 -Nome: 2-No 48 - UF Telefone

Testemunha

46 - Endereo 49-Nome 50- Endereo

No houve testemunhas do ocorrido. Rua/Av/No/comp. Bairro

CEP

47-Municpio

Rua/Av/No/comp.

Bairro

CEP

51-Municpio

52 - UF

Telefone

Local e data
53 -Unidade de atendimento mdico 54 - Data

Assinatura do emitente
55 - Hora

Atendimento

56-Houve internao?

57 - Durao provavel do tratamento

58 - Dever o acidentado afastar-se do trabalho durante o tratamento ?

1-SIM 2 - NO
59 - Descrio e natureza da leso

15 dias

1- SIM 2- NO

Diagnstico com Leso

60 - Diagnstico provvel

61 - CID - 10

S.40.0
62 - Observaes

Local e data
63 - Recebida 64 - Cdigo de unidade Em / / 66 - reconhecido o direito do segurado habilitao de benefcio acidentrio? 1 - Sim 2 - No 68 - Matricula do servidor 65 - Nmero de acidente 67 - Tipo 1-Tpico 2-Doena 3 - Tajeto Notas:

Assinatura do emitente
1 - A inexatido das declaraes desta comunicao implicar nas sanes previstas nos Art. 171 e 299 do cdigo penal. 2 - A comunicao de acidente do trabalho dever ser feita at o 10 dia til aps o acidente, sob pena de multa. 3 - A comunicao do acidente do trabalho reger-se pelos Art. 134 do Dec. 2.172/97. 4- Os conceitos de acientes do trabalho e doena ocupacional
esto definidos nos arts. 131 a 133 do Dec 2172/ 97

5 - A caracterizao do acidente reger-se- pelo art. 135 do

Dec 2172/ 97. Matrcula Assinatura do servidor

A COMUNICAO DE ACIDENTE OBRIGATRIA, MESMO NO CASO EM QUE NO HAJA AFASTAMENTO DO TRABALHO.