Enfermedad de Crohn: La evidencia de la participacin de transcitosis regulada en la enfermedad de etio-patogenia Abstracto La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad inflamatoria

crnica del intestino. La investigacin ha identificado la predisposicin gentica y factores ambientales como elementos claves en el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, el mecanismo exacto que inicia la activacin inmune permanece indefinida. Una va para molculas antignicas luminales para entrar en la lmina propia estril y activar una respuesta inmune es a travs de transcitosis. La transcitosis, aunque estrechamente regulada por la clula, tiene el potencial para el transporte transepitelial de bacterias y altamente molculas antignicas luminales cuya incontrolada translocacin en la lmina propia puede ser la fuente de la activacin inmune. Visto en su conjunto, la evidencia sugiere que no regulada transcitosis epitelio intestinal est involucrado en la presentacin inadecuada de macromolculas inmunognicas luminales a la lmina propia intestinal. Por lo tanto el cumplimiento de la funcin de un mecanismo de pre-mrbida temprana que puede provocar una sobrecarga antignica de la lmina propia y de iniciar una respuesta inmune que culmina en la inflamacin crnica caracterstica de esta enfermedad. Es el objetivo de este trabajo es presentar pruebas que implican transcitosis enterocito a principios etio-patogenia de la EC. INTRODUCCIN La enfermedad de Crohn (EC) es una enfermedad intestinal inflamatoria crnica de por vida, e implacable que afecta principalmente a los jvenes en la flor de su vida productiva. Hay ms de 600 000 personas con CD en Norteamrica, con un mximo de 40 000 nuevos casos diagnosticados cada ao y duplicar esa cantidad en riesgo, sobre la base de una tasa de concordancia monocigticos del 50%. Los efectos sobre el paciente y su familia son devastadoras, con medicamentos de por vida y cirugas abdominales repetidas para aliviar el intestino obstruido, hemorragia intestinal, o dolor abdominal. Los estudios han demostrado que el riesgo de mortalidad ajustada por edad desde el CD es ms de 50% mayor que en la poblacin general. El tratamiento actual para CD consiste en la inhibicin de la respuesta inmune con agentes inmunosupresores potentes. Estos medicamentos tienen efectos secundarios serios y pueden llegar a perder su efecto teraputico. Ms importante an, los agentes inmunosupresores no

alteran la historia natural de esta enfermedad, lo que sugiere que la respuesta inmunitaria en estos individuos es una reaccin secundaria a una, an sin descubrir, causa primaria, lo que resulta en la activacin inmune crnica dentro de la pared intestinal. La etiologa de la CD es desconocida actualmente. Se atribuye generalmente a un sistema inmune defectuosa, sin embargo, a pesar de dcadas de investigacin, no hay antecedente inmune se ha identificado anomala en estos individuos. Un examen ms detenido de los estudios pertinentes revela que el mecanismo causal inmediato de CD puede tener su origen en un proceso de transcitosis no regulada de contenido luminal intestinal por clulas epiteliales intestinales. Los datos presentados en este trabajo sugieren que un defecto de la membrana celular heredado primaria puede ller ser responsable de la iniciacin y perpetuacin de un estado patolgico transcittica, permitiendo que las bacterias y otros contenidos intestinales que penetran constantemente en la pared del intestino e iniciar una vida de duracin inflamatoria crnica caracterstica de respuesta de esta enfermedad. El objetivo de este trabajo, por lo tanto, es el de presentar evidencia de que la transcitosis intestinal no regulada puede tener un papel importante en la iniciacin de CD, y para proporcionar datos que implican una clula antecedente membrana anormalidad como un factor heredable primaria capaz de iniciar este estado transcittica patolgicamente alterado . QU ES TRANSCITOSIS? La transcitosis es el transporte de macromolculas (de carga) de un lado de una celda a la otra dentro de una clula portadora unida a la membrana vesicular. Conceptualmente, transcitosis se puede dividir en tres procesos distintos; absorcin de molculas (endocitosis), transporte de carga a travs de la celda (transporte transcelular), y la extrusin de la carga en el otro lado de la clula (exocitosis). Durante la endocitosis, macromolculas extracelulares convergen en la clula como una porcin de la membrana plasmtica se invagina en el punto de contacto y pellizcado de la formacin de una vescula de la membrana citoplasmtica-acotada llamado un endosoma, que contiene la carga envuelta. Material de envasado dentro del endosoma pueden someterse a procesamiento por la clula, despus de lo cual la vescula citoplasmtica se puede mover hacia el lado opuesto y se fusionan con la membrana plasmtica, liberando su contenido al espacio extracelular durante el proceso de exocitosis (Figura 1). Material de citoplasmtica tambin puede ser extruido a partir de

la clula, la formacin de vesculas de membrana plasmticas extracelulares llamadas exosomas, en un proceso similar, pero a la inversa, a la endocitosis. La endocitosis se requiere para una gran cantidad de funciones celulares que son de suma importancia para la supervivencia y el bienestar de la clula. Internalizacin de miles de molculas, y hasta cinco veces su rea de superficie por minuto, la membrana celular es un caldero hirviente de invaginaciones endocytotic continuos involucrados en la absorcin de non-stop de nutrientes y agua, adems de los receptores de la superficie celular, antgenos, sealizacin celular molculas de protena, la homeostasis, y el mantenimiento de los lpidos de la membrana plasmtica. Mientras que dentro de la clula, la carga est encerrado en una vescula formada por la invaginacin de lpidos de membrana, llamada un endosoma. El endosoma puede ser destinado para el transporte a las zonas dentro de la clula o son objeto de transporte transcelular al lado opuesto, donde la fusin con los resultados de la membrana celular en la exocitosis y la deposicin de la carga (en el epitelio intestinal) en la lmina propia. Una mquina de membrana multitarea, el epitelio intestinal integra simultneamente la transcitosis y el procesamiento de cientos de diferentes molculas de nutrientes en la lmina propia, mientras que proporciona una sola clula de espesor barrera fsica a los antgenos luminales que mantiene la esterilidad sub-epitelial, y lo hace mientras se desempeaba como cinta transportadora sin parar para la migracin continua de nuevos enterocitos a la superficie del epitelio. A pesar de su estado fsico altamente dinmico, el epitelio intestinal es muy eficiente en la prevencin de la translocacin de antgenos luminales en la lmina propia. Esto sin embargo a pesar de la eficiencia, la translocacin de las protenas intactas a travs del epitelio intestinal se ha demostrado y existen mecanismos celulares para la endocitosis de bacterias enteras. Al menos diez mecanismos endocytotic mecnica distinta se han descrito, de la fagocitosis y la macropinocitosis, empleado para la absorcin de carga de ms de 500 nm, a depresiones revestidas de clatrina y caveoli endocitosis mediada por macromolculas smaparticulate. La endocitosis es altamente dependiente de la composicin y la organizacin de la membrana celular y experimentalmente inducidos cambios en las propiedades de membrana pueden alterar la capacidad de la clula 's para participar adecuadamente partculas extracelular que conduce a alteraciones en uno o ms mecanismos de endocitosis. Esto implica que la endocitosis patolgica de material antignico luminal (endo citopata) puede

resultar en sobrecarga antignica transcittica de la lmina propia, con la activacin inmune posterior y el establecimiento de un estado inflamatorio crnico. Un estado citoptico endo sera, en teora, presente como un aumento de la permeabilidad del epitelio intestinal antes del inicio de la inflamacin, tales como la observada en CD. Por lo tanto, es razonable especular que una citopata endo heredado puede estar implicado como un mecanismo etiopatognico temprano en CD, con la participacin de uno o ms mecanismos endocytotic contribuyendo al proceso de la enfermedad. En la siguiente seccin se examinan los estudios de las lesiones tempranas de epitelio de Crohn evidencia de endocytopathy. ES TRANSCITOSIS ABERRANTE INVOLUCRADO EN CD? La transcitosis es un proceso de generacin de endosomal normal que est regulado por la clula. Patolgicamente activa, no regulada, transcitosis puede diferir de su contraparte fisiolgica normal por un aumento de la tasa de generacin de endosomal; se manifiesta como una cantidad en exceso de endosomas celulares en comparacin con las clulas normales. Por lo tanto, una caracterstica definitoria de transcitosis no regulada puede ser un aumento de la carga endosomal celular. Este aspecto de la funcin celular fue evaluada por varios estudios, que mltiples documentado endosomas en 19 de 19 casos de CD. No endosomas se observaron en seis casos de control. Tampoco se observaron en la radiacin iletis, enfermedad celaca, la enteritis experimental Yersinia, o en todos los 155 casos de colitis ulcerosa diagnosticada. Colonocitos normales no tenan visible endosomas. La localizacin celular de endosomas en porciones apicales, basales, y lateral de la clula sugiere un proceso de transcitosis activa. A pesar de la disminucin de la exocitosis podra ser responsable de un aumento endosomas, la presencia de inflamacin concurrente sugiere deposicin continua de material antignico en la lmina propia, junto con la exocitosis activo. La ausencia de endosomas en los grupos control negativos y activa sugiere que las estructuras endosomal observadas en todos los pacientes del estudio CD son el resultado de un estado patolgico transcittica, desencadenada por endocitosis no apropiado. Se realiz un anlisis ms detallado de la funcin de transcitosis en la patognesis de CD en un estudio que examin los efectos de la infusin autloga de contenido intestinal en el leon excluidos de tres individuos que haban sido sometidos a una reseccin del leon terminal con

la creacin de un ileostoma temporal. En este procedimiento quirrgico, las dos aberturas de un bucle dividida en dos partes de leon son llevados a travs de la pared abdominal a la superficie. Despus de 3-6 meses de la desviacin, se infundieron a los pacientes, a travs de un catter, con 60 cc de efluentes ileal (obtenida de la extremidad proximal) en la extremidad distal cuatro veces al da durante 7 das. Biopsias ileales distales obtenidos antes de la infusin eran histolgicamente normal, sin evidencia de inflamacin. Las biopsias obtenidas 1 d despus de la ltima infusin (ocho das) revel un aumento moderado de las clulas mononucleares, eosinfilos y clulas polimorfonucleares en la lmina propia. Los neutrfilos se observ tambin en los pequeos vasos y el epitelio sin criptitis o cripta abscesos. Micrografas electrnicas revelaron epiteliales dilatacin de retculo endoplsmico rugoso (RE) y aparato de Golgi (GA), adems de vesculas de transporte situados basalmente (endosomas). Las mitocondrias aparecido daado y dilatado. Estos cambios ultraestructurales son caractersticos de la biosntesis [es decir, los principales complejos de histocompatibilidad (MHC) de pptidos] y el procesamiento de antgenos durante transcitosis antes de la presentacin de los complejos antgenoMHC en la superficie celular. Vesculas de transporte basales sugieren endosomas tardos antes de la exocitosis y la exposicin del antgeno dentro de la lmina propia (Figura 1). Mitocondrias dilatada sugiere actividad metablica elevada repentina, lo cual es consistente con una alta demanda de ATP resultante de la sntesis de protenas y el procesamiento de una gran afluencia de antgeno por TAP (pptido asociado transportador) durante la conjugacin intracelular de antgeno procesado a molculas de MHC. Se estima que este proceso de consumir 50 000 molculas de ATP por segundo / clula en procariotas durante el procesamiento normal de antgeno, y es probable que consumir ms en las clulas eucariotas (humanos) que pueden ser objeto de tratamiento antignico excesiva. La aparicin de la mitocondria daada sugiere que las especies reactivas de oxgeno en exceso (es decir, superxido, perxido de hidrgeno y radicales hidroxilo), generados durante una demanda excesiva aguda para el ATP, haban superado la capacidad reductora mitocondrial (antioxidante), con la activacin resultante de la permeabilidad del poro de transicin mitocondrial que conduce al dao mitocondrial y celular epitelial estructural observada. La presencia de colecciones minutos de los linfocitos dentro de la lmina propia (lesiones aftosas), que no estn asociados con erosiones superficiales o folculos linfoides en CD, es compatible con la

presentacin antignica local a la lmina propia. Los estudios anteriores sugieren que la transcitosis excesiva de antgenos luminales es un concomitante temprano en la patognesis de CD de la inflamacin intestinal. Sin embargo, son antgenos luminales en realidad transcitosis en CD y es este transcitosis patolgica y poder dar cuenta de la iniciacin de la inflamacin en CD? Un elegante estudio diseado para evaluar la transcitosis enterocito de antgenos luminales en CD se realiz en biopsias de la mucosa tomados de la mucosa ileal despus de la incubacin in vivo con ovoalbmina aplicada luminally (OVA) en pacientes sometidos a ileoscopia. Los autores encontraron OVA asociado con MHC dentro de endosomas citoplasmtica tarde (la etapa previa a la exocitosis) y con exosomas en el espacio intercelular (Figura 1). OVA tambin se encontr en la lmina propia. Es importante destacar que el trfico citoplasmtica OVA y procesamiento de antgenos no mostraron diferencias cualitativas entre los pacientes con EC (enfermedad activa o remisin histolgica) y controles. Este estudio indic que un antgeno luminal puede ser transcitosis por las clulas epiteliales intestinales y el procesamiento antignico intracelular tanto en CD y los controles normales es cualitativamente similar, con independencia del estado de la enfermedad. La ausencia de una diferencia significativa demostrable entre el procesamiento antignico enterocito normal y CD sugiere que puede existir un trastorno durante el inicio de la transcitosis a nivel de la membrana celular. Esto es sugerido por estudios que documentan mltiples endosomas en los enterocitos de CD que no estaban presentes en los controles normales que implica una diferencia cuantitativa en la transcitosis antignica en lugar de uno cualitativo. Esta interpretacin est respaldada por estudios en los individuos sometidos a trasplante de aloinjerto pequea intestinal como resultado del sndrome de intestino corto posterior a la ciruga requerida para tratar de CD. En una serie de cuatro pacientes con EC que recibieron aloinjertos pequeas intestinales, lesiones CD caractersticos primeros fueron documentados en dos pacientes, a travs de biopsia de aloinjerto, a las 3 y 5 semanas despus del trasplante. Ninguno de los cuatro receptores de trasplantes desarrollaron recidiva clnica o endoscpica durante el perodo de seguimiento de 20 a 40 meses. No se observaron hallazgos histolgicos similares en cualquiera de las 57 pacientes que no recibieron CD pequeos injertos intestinales en esta institucin. El aspecto de la lmina propia linfoplasmacitosis y la infiltracin de neutrfilos entreepitelial sugiere presentacin antignica por el

aloinjerto al sistema inmunitario del receptor. Esto no parece ser el resultado del procesamiento inmune aberrante por el tejido de aloinjerto, ya que los donantes aloinjertos son examinados cuidadosamente antes del trasplante, y los estudios han documentado procesamiento antignico enterocito similar tanto en CD y los controles normales (arriba). Del mismo modo, no hay ninguna indicacin de un aumento anormal de la permeabilidad intestinal en los donantes aloinjertos y ningn antecedente inmune se ha identificado anomala en CD para dar cuenta de esta reaccin inmune en los aloinjertos. Una reaccin inmune aloinjerto tan pronto despus del trasplante sugiere un proceso constituyente normal de la presentacin de antgenos al sistema inmune del destinatario y los estudios han demostrado la presencia de una ruta de internalizacin apical constitutiva en los enterocitos. Esto sugiere que la reaccin inmune en receptores de aloinjerto CD es debido a una respuesta inmune aumentada a la presentacin antignica normal del intestino como resultado de la endocitosis constitutiva normal en individuos CD hipersensibilizados como resultado de la exposicin excesiva previa a antgenos luminales intestinales. Por lo tanto, si la transcitosis antignica normal a partir de un intestino trasplantado normal puede causar lesiones CD histolgicos caractersticos en receptores de aloinjertos, entonces es razonable especular que la excesiva exposicin antignica luminal a travs de transcitosis no regulada puede jugar un papel importante en los eventos patognicos tempranos que conducen al desarrollo de CD . Por qu las personas con EC pueden tener transcitosis no regulada se examina en la siguiente seccin. QU CAUSA TRANSCITOSIS REGLAMENTADA? La membrana celular es la puerta de enlace que media toda la interaccin con el ambiente externo. Esto se logra en gran medida a travs de vesculas recubiertas de membrana que constantemente brote fuera de la membrana celular y entrar en el citoplasma, mientras que otros llegan desde el citoplasma y se fusionan con la membrana celular (transcitosis). La composicin, la integridad, y la disposicin 3-dimensional de componentes de la membrana de plasma son cruciales para el control del proceso de fisin / fusin vesicular, que a su vez contribuye a mantener la composicin de la membrana plasmtica como vesculas se reciclan de nuevo en la membrana de la clula. Antignico de muestreo Luminal por los enterocitos depende de una presentacin antignica transcittica controlada para el sistema inmunolgico, por lo tanto, cualquier

alteracin en la composicin, propiedades, o la estructura de las membranas celulares enterocitos puede tener un impacto significativo en la funcionalidad inmunolgica de todo el tracto gastrointestinal. Demasiado pequea presentacin antignica y el intestino no puede cumplir su funcin de vigilancia inmunolgica, demasiada exposicin puede conducir a una respuesta inmune aumentada e inflamacin crnica. Los estudios han demostrado que las alteraciones en las propiedades de la membrana celular pueden tener un profundo efecto sobre la endocitosis y transcitosis. El tratamiento de las clulas con la membrana de ster de forbol agente intercalante clula puede iniciar la endocitosis espontnea. Endocitosis mejorada de enzimas de la membrana no objetivo se ha observado durante la absorcin de grasa, lo que sugiere que este proceso fisiolgico, lo que aumenta la membrana contenido de cidos grasos de membrana, perturba organizacin de la membrana local. Un cambio en la membrana de la composicin de cidos grasos de membrana, puede modificar propiedades de la membrana y su interaccin con protenas citoslicas implicadas en la endocitosis. Anlisis de transcitosis liposoma sinttico travs de las membranas celulares revel que fluidez de la membrana celular es el factor ms importante que influye en la transcitosis, seguido de carga superficial. Otras propiedades importantes de la superficie celular que afectan a la transcitosis, tales como la composicin de lpidos y la densidad superficial, han sido descritos por otros investigadores en el campo. Estos estudios indican que las propiedades bioqumicas y biofsicas de las membranas celulares son los principales factores que controlan la captacin celular y la transcitosis. Combinado con los datos sugiere transcitosis intestinal no regulado en CD, es razonable considerar la posibilidad de anomalas en la membrana celular enterocitos como un factor que contribuye a la transcitosis regulada a principios patognesis de la EC. La siguiente seccin analizar este aspecto. SON ANOMALAS MEMBRANA CELULAR PRESENTES EN CD? Una disminucin significativa en la fluidez de membrana de la clula, adems de alteraciones en la composicin lipdica de la membrana celular, se observaron en un estudio llevado a cabo en los eritrocitos de los individuos con EC activa e inactiva. Un estudio separado examinar el perfil de cidos grasos en la mucosa no afectada (no inflamado) mucosa del colon en individuos con EC demostr composicin de lpidos alterado en comparacin con

los controles sanos. Los estudios sobre propiedades de la membrana celular y la composicin de los lpidos en CD son raras. Los perfiles de lpidos anormales en no involucrado (nunca inflamado) mucosa colnica plantea la posibilidad de un defecto metablico antecedente. Anormalidades de la membrana celular de eritrocitos fluidez en CD son consistentes con la posibilidad de que las anormalidades de membrana pueden estar presentes en otros tejidos, incluyendo el epitelio intestinal, lo que resulta en efectos deletreos sobre la transcitosis enterocito. Ms datos cientficos bsicos son necesarios para identificar posibles anomalas en la membrana celular y su papel en la transcitosis enterocito. Sin embargo, si la transcitosis no regulada est implicada en la patognesis de CD, a continuacin, agentes de bloqueo de endocitosis deben tener un efecto teraputico beneficioso sobre los parmetros clnicos y la progresin de la enfermedad. En la siguiente seccin se evala el efecto teraputico de los agentes bloqueadores de endocitosis en CD. NO ENDOCITOSIS AGENTES BLOQUEANTES DISMINUYEN LA INFLAMACIN EN CD? Las medidas teraputicas disponibles para el tratamiento de la EC se pueden dividir en tres categoras generales, las medidas dietticas, antibiticos, y agentes inmunosupresores. No existe ningn mecanismo de accin empleado por estas intervenciones teraputicas, ya sea individualmente o en combinacin, se ha demostrado modificar la historia natural de CD. Esto sugiere que un mecanismo patognico no reconocido est involucrado en el desarrollo de esta enfermedad. Los informes clnicos de remisin completa en el CD de refractario despus de la administracin de agentes no convencionales se han documentado. Uno de estos agentes, la talidomida, un bloqueador de endocitosis conocido, se ha demostrado ser eficaz para la induccin y el mantenimiento a largo plazo de la remisin en la EC tanto intestinal y extraintestinal. Los estudios han demostrado una reduccin en la inflamacin y los parmetros inflamatorios en CD utilizando el agente reductor de colesterol atorvastatina. Estos agentes inhiben la biosntesis de colesterol, un componente de la membrana lipdica crtico necesario para la formacin de vesculas endosomal.La nistatina antibitico polinico, que inhibe la endocitosis por el secuestro de colesterol dentro de las membranas celulares, se ha utilizado en la terapia de combinacin para reducir la actividad inflamatoria en CD. La azitromicina, un antibitico

macrlido, se observ para inhibir marcadamente la endocitosis y tambin se ha utilizado en los regmenes teraputicos para reducir la inflamacin en CD. Los antibiticos macrlidos, como la azitromicina, se consideran entre los agentes teraputicos ms eficaces para el tratamiento de la EC. El fundamento para el uso de agentes de bloqueo de endocitosis en CD es para evitar que la transcitosis enterocito de antgenos luminales en la lmina propia. Una reduccin de la carga intestinal antignica transcittica tambin es consistente con la curacin de la mucosa y la disminucin de las citocinas inflamatorias, permeabilidad de la mucosa, y la actividad de la enfermedad clnica se observa con el uso de medidas especficas de exclusin dietticas en el tratamiento de EC activa. Hasta la fecha, ningn estudio ha evaluado el efecto de los bloqueantes de endocitosis en el tratamiento de la EC. La cantidad limitada de datos en la que los agentes teraputicos con actividad de bloqueo endoctica adjunto muestran un efecto beneficioso en el tratamiento de la EC es consistente con la participacin de transcitosis en la patognesis de esta enfermedad. Se requiere ms investigacin para determinar si los agentes bloqueadores endocitosis especficos son beneficiosos en el tratamiento de la EC. Algunas preguntas, sin embargo, siguen sin respuesta. Por ejemplo, cul es el papel de Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP), una bacteria que se ha asociado nicamente con CD, y cul es la naturaleza gentica de la membrana supuesta anormalidad propuesto para el CD? Un mecanismo transcitosis para CD sugiere respuestas a estas preguntas, que se analizan en el apartado siguiente. EL PAPEL DEL MAPA EN CD? CD es el resultado de una compleja interaccin entre el sistema inmune del cuerpo y los factores ambientales (luminal), jugado a cabo en la interfase epitelio gastrointestinal. Los datos presentados en este documento sugieren que la transcitosis no regulado de antgenos luminales juega un papel importante en la patognesis precoz de esta enfermedad. El epitelio intestinal de mamferos adultos es normalmente muy selectivo con respecto a la absorcin de molculas de luminal, con macromolculas se degrade antes de entrar en el torrente sanguneo. El epitelio intestinal neonatal, sin embargo, tiene una mayor capacidad de absorcin no selectivo, y se somete a un cambio gradual en la permeabilidad que restringe la absorcin de macromolculas. Este proceso de disminucin en la permeabilidad intestinal a las molculas inmunolgicamente reconocibles se llama cierre intestinal y, para la mayora de las especies, es

completa por el final del perodo perinatal 1 a 4 semanas despus del nacimiento. El proceso de cierre intestinal es dependiente de la edad, y se acompaa de cambios en el desarrollo y re-modelado en fosfolpidos de la membrana, que se convierten en un regulador de potencial de transporte intestinal. Por lo tanto, las alteraciones en la composicin de los lpidos de la membrana celular pueden alterar propiedades de la membrana, tales como la hidrofobicidad, la estructura molecular, y la fluidez. Estas alteraciones pueden conducir a la disfuncin de los procesos dependientes de la membrana celular, tales como la transcitosis del epitelio intestinal resulta en una mayor absorcin de molculas inmunolgicamente activas u organismos luminales. Un organismo que se destaca en cuanto a su asociacin con el CD es Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP). Desde su aislamiento inicial de los pacientes con EC en 1984, los estudios de deteccin han demostrado que hasta un 95% de los pacientes con EC albergar esta bacteria. La asociacin con el CD es nica a la MAP, y no se ha descrito para otras especies de micobacterias. MAP es ubicua presente en el medio ambiente, el suministro de agua y la cadena alimentaria humana. Infecta muchos animales salvajes y domsticos, incluyendo hasta un 68% de la leche que producen ganado vacuno lechero en cualquier rea geogrfica. Los animales infectados pueden desarrollar diarrea crnica y emaciacin llamada enfermedad de Johne. Aunque MAP puede ser adquirida a partir de agua potable, vegetales contaminados, y gotitas de aerosol, el principal reservorio de MAP para la transmisin a los seres humanos es el tracto intestinal de ganado infectado, que sirve como un punto de distribucin para la difusin de la MAP en productos lcteos tales como leche, queso y otros derivados lcteos. Los estudios sugieren que, una vez en el tracto GI, la interaccin de la MAP con los pacientes de CD es especfica y no el resultado de un proceso genrico de azar. En otras palabras, una vez que se hace contacto, caractersticas nicas inherentes tanto en epitelio intestinal de Crohn y el favor de la pared celular MAPA continuaron la adherencia y la transcitosis en la lmina propia, que conduce a una reaccin inmune. La exposicin del ser humano normal, 12 semanas de edad, epitelio intestinal del feto a MAP revel casi no internalizacin de MAP por los enterocitos, con la absorcin limitada de clulas caliciformes. Esto es consistente con la resistencia de epitelio intestinal humano normal al mapa transcitosis, con un efecto de la permeabilidad gestacional transitoria en las clulas caliciformes, ya que las lesiones de Crohn oral pueden aparecer en escamoso estratificado mucosa gingival, que est

desprovisto de tanto dendrticas y clulas caliciformes.Las clulas caliciformes no se han observado para servir como focos nica de la inflamacin en las lesiones tempranas de Crohn. Esto sugiere que heredados anormalidades especficas de membrana celular en el epitelio intestinal de Crohn interactan con el mapa de constituyentes de la pared de clulas nicas que no estn presentes en otras especies de micobacterias, que confiere a MAPA el papel de un agente desencadenante transcitosis cuando est en contacto con el epitelio intestinal de Crohn. Una vez procesada dentro de las clulas epiteliales intestinales, antgenos derivados luminales se depositan dentro de la lmina propia, que evoca una caracterstica de respuesta inmune de la EC. Esto implica un genotipo de la enfermedad que predisponen cuya expresin fenotpica se asocia con la composicin de la membrana celular; una consideracin que se desarrolla ms adelante. CULES SON LOS DISTINTIVOS COMPONENTES DE LA PARED CELULAR Y QU PROPIEDADES DE LA PARED CELULAR PODRA AUMENTAR TRANSCITOSIS MAP POR EPITELIO INTESTINAL DE CROHN? MAP es nico en que tiene una pared celular que difiere significativamente de la de otras bacterias. La pared celular se compone de una gruesa capa de molculas de lpidos extremadamente hidrfobos. Cadena lpidos ramificados largas (cidos miclicos) y glycopeptidolipids especies especficas contribuyen a la extrema hidrofobicidad de este organismo. MAP tambin est altamente cargado negativamente, y los estudios han demostrado una mayor unin de MAP a las partculas likecharged en comparacin con bacterias cargadas de manera similar debido a la naturaleza hidrfoba extrema de la pared celular de MAP. Estudios adicionales han demostrado que MAP es altamente predispuestos a la superficie de adherencia, siendo los colonizadores primarios en una variedad de superficies externas, el grado de las cuales vara con las caractersticas del material de la superficie est colonizada. Por lo tanto, la combinacin de forma nica fuerte hidrofobicidad y carga alta electronegativo presente en la superficie exterior MAP puede ayudar en su adherencia al epitelio intestinal de Crohn alterado genticamente, facilitando su transcitosis y la dispersin final de un epitelio de superficie basal cargado negativamente en la lmina propia, donde una reaccin inmunitaria puede sobrevenir. Los estudios han demostrado que la hidrofobicidad de la superficie celular puede desempear un papel importante en la

tasa de internalizacin de las bacterias. Por consiguiente, MAP puede ser considerado como un modificador de la respuesta ambiental que interacta con la expresin biolgica (fenotipo) de ciertos genes de susceptibilidad, cuyo genotipo contribuye a la composicin de las membranas celulares. Para ser consistentes con esta interpretacin, las alteraciones en la funcin de la membrana celular deben provocan fenotipo inflamatorio de Crohn. Esto se ha observado con los estudios epidemiolgicos que relacionen la ingestin de la aspirina, un frmaco anti-inflamatorio no esteroideo (AINE) con un mayor riesgo de desarrollar CD. La aspirina, que es fuertemente lipoflico, se une a, y se acumula dentro de, las membranas celulares que alteran su microviscosidad, estructura molecular, el estado fsico, y la funcin biolgica. La aspirina y otros AINE, tambin se han demostrado para inducir trastornos de montaje lipdica de la membrana celular, as como reordenamientos en los patrones de protenas de membrana. Enteropata por AINE se informa que tiene similitudes a CD y no se informaron con poca frecuencia por el patlogo como compatible con CD.Alteraciones inducidas por AINE en las membranas de clulas provocan la fusin de membranas modelo, lo que sugiere la posibilidad de que las anomalas de la membrana celular preexistentes tambin pueden contribuir a la alta incidencia de las fstulas intestinales en CD. AINE aumentan el riesgo de desarrollar de novo de CD, inducir una enteropata que puede ser histolgicamente indistinguible de CD, y alterar las propiedades de membrana celular que se sabe estn involucrados en la transcitosis (fluidez, la viscosidad, la composicin). Es razonable, por lo tanto, a especular que la predisposicin gentica en la EC es una membrana de anomala hereditaria que da lugar a la transcitosis enterocito no regulada, lo que conduce en ltima instancia a la inflamacin intestinal crnica. SI UNA CLULA MEMBRANA ANORMALIDAD EXISTE EN CD, HAY ALGUNA EVIDENCIA DE QUE PODRA PROPORCIONAR ALGUNOS CARACTERSTICAS DE IDENTIFICACIN DE UN GEN CANDIDATO? Se ha sabido por algn tiempo que el fumar aumenta el riesgo de desarrollar CD, y empeorar la enfermedad existente. Una pista para un mecanismo potencial subyacente es la observacin clnica de la enfermedad empeoramiento significativo por encima de un umbral de 10-15 cigarrillos por da. Un efecto de umbral fenotpica es caracterstica de participacin mitocondrial en la patognesis de la

enfermedad. Fumar se ha documentado para causar la disfuncin mitocondrial considerable, con un mximo de 80% de inhibicin de la actividad de la cadena de transporte de electrones y una disminucin significativa en la produccin de ATP y la disponibilidad. Por el contrario, dejar de fumar se asocia tanto con normalizacin de la funcin mitocondrial y la mejora clnica de la actividad de CD, lo que sugiere una relacin de causa y efecto entre la bioenergtica mitocondrial y la gravedad de CD. Este da a conocer la posibilidad de que una energa (ATP)enzima que requiere la participacin en una membrana lipdica ruta biosinttica de clulas puede estar implicada en la patognesis de CD. Una enzima candidato corresponda a estos criterios es acilo de cadena larga Co-A sintetasa de cidos grasos isoforma 6 (ACSL6, EC6.2.1.3). El gen para esta enzima se encuentra en 5q31, que ha sido designada como la EII locus de susceptibilidad 5 (IBD5). Estas isoenzimas, se encuentra en la superficie de la membrana peroxisomal, tienen un papel crucial en la membrana plasmtica rotacin fosfolpido, de novo la biosntesis de lpidos, el catabolismo de cidos grasos, y la remodelacin de las membranas biolgicas. Tambin utilizan ATP para convertir los cidos grasos en una forma activada que se puede incorporar en las membranas celulares. Los estudios han demostrado una disminucin en la frecuencia de peroxisomal en biopsias de la mucosa de Crohn. Esto sugiere un mecanismo en el que una enzima genticamente disfuncional o empobrecido ACSL6 puede ser an ms comprometida por el agotamiento de fumarinducida de ATP, que conduce a anormalidades de la membrana celular que puede mejorar la transcitosis de antgenos luminales, lo que resulta en el desarrollo o el empeoramiento de la enfermedad. Fumadores, sin embargo, no afecta a todas las personas con EC. Esto sugiere la participacin de otros, no requiere de ATP enzimas implicadas en la biognesis de la membrana celular, tales como LPCAT2 (lisofosfatidilcolina aciltransferasa 2, CE 2.3.1.67). El gen para esta enzima est situado en 16q12, que ha sido designado EII locus de susceptibilidad 1 (IBD1); un locus que tambin contiene el gen NOD2/CARD15, que se ha relacionado a CD. LPCAT2 est implicado en la biosntesis de lpidos de la membrana, lo que sugiere la posibilidad de anomalas de la membrana como resultado de un LPCAT2 enzima comprometida, que puede alterar propiedades de la membrana de clulas que regulan la transcitosis que conduce a la deposicin de antgeno mejorada en la lmina propia intestinal y una reaccin inmune crnica. Por ltimo, los estudios que demuestran que hasta el 50% de los individuos

sanos puerto MAP en su sangre sugieren un espectro de afinidad de la mucosa intestinal para MAP, adems de las variaciones en la exposicin MAPA y la respuesta inmune interindividual, como la determinacin de los factores que contribuyen al desarrollo de la enfermedad y la gravedad (figura 1). CONCLUSIN La evidencia presentada en este trabajo proporciona una base razonable para sustentar la premisa de que la transcitosis no regulada puede ser fundamental implicado en el desarrollo y la patognesis temprana de CD. Transcitosis no reglamentada es compatible con la observacin clnica de que la curacin de la mucosa repetida no altera el trastorno fundamental presente en el epitelio intestinal, lo que lleva a la recada de la enfermedad tras la interrupcin del tratamiento. Presente desde el nacimiento, una predisposicin gentica hacia la transcitosis reglamentada (defecto transcelular) puede aumentar las concentraciones locales de citoquinas inflamatorias que son conocidos por desencadenar la barrera de la unin estrecha (paracelular) defectos, los cuales han sido reportados en pacientes con EC y los familiares de primer grado sanos. La presencia de MAP en un porcentaje significativo de biopsias de la mucosa y en la sangre de los nios con CD es consistente con una anomala congnita mucosa heredado favoreciendo la adhesin mucosa y la transcitosis de la MAP. Dentro de este patognico cronologa, la permeabilidad paracelular inmunomediada defecto presente en CD surge como consecuencia de una primaria heredado transporte transcelular patolgica de antgenos luminales, lo que resulta en un ciclo vicioso de la sobrecarga antignica paracelular, que se ve exacerbada por transcitosis no regulada continua de macromolculas inmunognicas luminales. El aumento de la permeabilidad intestinal a polietilenglicol (una sonda de permeabilidad transcelular) se ha demostrado en CD. En apoyo de esta interpretacin es un informe de los sntomas prodrmicos, incluyendo fiebre, que ocurren 7 a 10 aos antes del diagnstico de EC en casi el 28% de los 29 pacientes que participaron en un estudio basado en cuestionarios. En contraste, ninguno de los 15 pacientes con colitis ulcerosa inscritos en el estudio inform de fiebre que ocurre antes del diagnstico. Esto es compatible con un flujo continuo de macromolculas inmunognicas transcitosis que resulta en la activacin inmune sistmica subclnica. Transcitosis no reglamentada tambin es consistente con otros estudios que implicada una membrana celular permeabilidad defecto inherente

independiente de la inflamacin. Dado que el trmino "historia natural" se introdujo para CD en 1965, no ha habido evidencia de un cambio en la evolucin de la enfermedad. La urgente necesidad de una terapia de modificacin de naturalhistory sigue siendo una prioridad. Aunque el dao tisular mediada inmunolgicamente es evidente, en una condicin compleja, como CD puede que no sea lo que se ve cuando se mira, pero cmo te ves en lo que se ve que nos da la respuesta.

Figura 1 la exposicin antignica (a) de antgenos luminales para el sistema inmune puede ocurrir a travs de cualquiera de las vas transcelular (a travs de las clulas) o paracelular (entre las clulas). Transporte transcelular est mediada a travs de transcitosis de antgeno procesado dentro de vesculas intracelulares discretas, endosomas denomina, que son transportados desde apical a la membrana basal antes de someterse a la exocitosis, donde se puede producir el reconocimiento inmune dentro de la lmina propia. Las bacterias y las macromolculas son transportados de esta manera ya que son demasiado grandes para penetrar en el espacio intercelular apretado (ruta paracelular) mantenido por las protenas de unin apretados. Una respuesta inmune (b) puede producirse posterior a la penetracin antignico en la lmina propia. Transcitosis regulada continua de antgenos luminales y Mycobacterium avium paratuberculosis (MAP) en la lmina propia puede iniciar una reaccin inmune crnica. La inhibicin de la respuesta inmune (b) con agentes inmunosupresores puede restaurar temporalmente la integridad epitelial, pero no impedir que la transcitosis de antgeno luminal, que contina tras la interrupcin de la terapia inmunosupresora. La mitigacin de la exposicin

antignica luminal a travs de dietas restrictivas o la terapia parenteral no puede impedir la posterior transcitosis y la recada una vez actividades normales de la dieta se reanuda. Un enfoque de tres puntas para la terapia aguda que consiste en: (1) reduccin de la exposicin antignica a travs de la restriccin diettica temporal; (2) inmunosupresin temporal para inhibir el dao tisular mediada inmune y la velocidad de curacin epitelial, y (3) La inhibicin de la transcitosis a travs de la endocitosis agentes de bloqueo para prevenir futuras activacin inmune, puede ofrecer un paradigma teraputico en los que basar la toma de decisiones clnicas. Antibiticos anti-MAP pueden, adems, ser utilizados para acelerar la eliminacin sistmica de esta bacteria y acelerar la regulacin a la baja de la respuesta inmune. La evidencia limitada sugiere que la inhibicin de transcitosis puede reducir la exposicin antignica intestinal lo suficiente como para permitir la actividad de la dieta a largo plazo con restricciones mnimas. La terapia de mantenimiento con agentes inhibidores de endocitosis puede proporcionar un medio seguro y efectivo para inducir la remisin a largo plazo y la interrupcin de la historia natural de la enfermedad de Crohn. TNF: factor de necrosis tumoral.