SOLICITUD DE TRAMITE

Nro : 1.- TIPO DE TRAMITE

(marcar solo con una "X")

Emisin Nueva Renovacin X Inclusin Exclusin. Anulacin Modificacin (especificar) Reclamo por error (especificar) LLENAR SOLO LOS ESPACIOS EN AMARILLO

(Uso interno de LPV)

Escoja solo una opcin.

____________________________________________________________ Vida Individual Vida Grupo Desgravamen

2.- RAMO (marcar con "X") Escoja solo una opcin.

x SCTR Vida Ley

3.- RAZON SOCIAL : TRANSPORTES NACIONALES S.A. (Obligatorio solo para Emisiones Nuevas) 4.- RUC : (Obligatorio solo para Emisiones Nuevas) 5.- NRO DE POLIZA :

20129605490

1221699

(Dato obligatorio excepto para EMISIONES NUEVAS)

6.- VIGENCIA

Del Al

: :

9/1/2013 9/30/2013

Ejemplo: 15/07/2012 Ejemplo: 15/08/2012

7.- ACTIVIDAD (solo para SCTR) 8.- UBICACIN DEL RIESGO (solo para SCTR) 9.- TASAS (Marcar el ramo con una "X" y escribir las tasas en nmero, sin porcentaje) 10.- IMPORTE DE PLANILLA

: TRANSPORTE DE CARGA POR CARRETERA

: HUANCAYO - LIMA - YAULI - LA OROYA MAHR TUNEL CARAHUACRA SAN CRISTOBAL ANDAYCHAGUA - CERRO DE PASCO - HUA

VIDA LEY : X SCTR : 0.90

% Empleados % Obreros de Alto riesgo

% Obreros 0.9

% Obreros Alto riesgo % Administrativos

: VIDA LEY: Empleados SCTR Obreros de Alto riesgo Administrativos SCTR: DOLARES Obreros Obreros de Alto riesgo

11.- PRIMA NETA MENSUAL 12.- MONEDA (Marcar con una "X") 13.- CORREDOR DE SEGUROS 14.- COMISION DEL CORREDOR 15.- OTRA INFORMACION (Dar detalles) :

VIDA LEY: X SOLES

: HAMILTON REFULIO FLORES : : % (Solo para los casos de Emisiones Nuevas)

IMPORTANTE: Se debe adjuntar OBLIGATORIAMENTE las planillas correspondientes llenando los campos sealados en la hoja "PLANILLA" VIDA LEY: Apellidos y Nombres, Fecha de nacimiento, Remuneraciones, Categora (Empleado, Obrero), Fecha de ingreso a la empresa. SCTR: Apellidos y Nombres, Remuneraciones, Categora (Obreros, Administrativos) DESGRAVAMEN: Adjuntar slip acordado con el detalle de: coberturas, sumas aseguradas mximas, edades lmites de ingreso y permanencia, etc. VIDA GRUPO: Adjuntar el slip acordado, donde se detalle: coberturas, sumas aseguradas, tasa o prima del seguro, entre otros. 16.- APODERADO COMERCIAL : (especificar el Nombre del Apoderado o Funcionario Comercial de LPV que se encarga de la cuenta) 17.- FECHA : 9/1/2013

NOMBRES Y APELLIDOS DEL SOLICITANTE.

S.
N 1 2 3 4 5 6 7 8 4 5
Nombres
JAIME

Paterno
MEDINA

Materno
VIDAL

TipoTrab OBRERO

RICARDO MARCOS ROJAS JOSMELL BENITO ROLANDO AMERICO LOYOLA JORGE CHAVEZ

ZELAYA ZELADA BUSTILLOS ROJAS

OBRERO OBRERO
OBRERO OBRERO

TipoDoc DNI DNI DNI DNI DNI

NroDoc 19899959 44857957 42938937 04041738 04073138

S.C.T.R. DE PENSIN
Sexo EstadoCivil M CASADO Direccion
JR. PEDRO GALVEZ N 1068 - EL TAMBO - HUANCAYO

M M M M

CONVIVIENTE CONVIVIENTE CASADO CASADO

JR. SAN MARTIN N 145 YANAHUANCA - PASCO

CALLE ARICA N 225 - PARAGSHA - PASCO CAL. ACOBAMBA 398 SCT 526 MZ T 017 LIMA
CALLE HUANCAVELICA S/N SIMON BOLIVAR - PASCO

Telefono 992185621

FechaNac Correo 21/12/1970 978413041 11/25/1987 *0007941 4/23/1985 #988193741 10/12/1976 954432730 11/15/1971

Moneda Remuneracion

S S S S S

1800.00 1800.00 1800.00 1800.00 1800.00

TOTAL

9000.00

Plantilla Trabajadores SCTR

Campo Obligatorio

Todos los campos resaltados con amarillo son obligatorios SCTR 1 = Operativos 2 = Administrativos VIDA LEY E=Empleado O=Obrero

TipoTrab

EstadoCivil

S:SOLTERO C:CASADO V:VIUDO D:DIVORCIADO N:CONVIVIENTE

FechaNac

Formato dd/mm/yyyy dd/mm/yyyy

Ejemplo 1/20/2005

Moneda

D=Dlares S=Soles DNI

Si se enva el campo remuneracin lleno , se debe indicar la moneda

TipoDoc

o remuneracin lleno , se debe indicar la moneda