PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo de diagnstico precoz del cncer de pulmn en la prctica clnica

J.L. Lpez Gonzlez, F. Navarro Expsito, A. Lamarca Lete y M. lvarez-Mon Soto
Servicio de Enfermedades del Sistema Inmune y Oncologa. Hospital Universitario Prncipe de Asturias. Madrid. Espaa. Unidad Asociada I+D al Consejo Superior de Investigaciones Cientficas (Centro Nacional de Biotecnologa). Madrid. Espaa. Departamento de Medicina. Universidad de Alcal de Henares. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:
- Diagnstico precoz - Supervivencia - Coste-efectividad

Resumen
El concepto de diagnstico precoz est basado en la presuncin de que diagnosticar la enfermedad en fase temprana mejora el pronstico de la misma. Las caractersticas clnicas del cncer de pulmn hacen pensar que en su caso podra ser efectivo. Un reciente estudio indica que una tomografa computadorizada (TC) de baja intensidad anual en pacientes de alto riesgo reduce la mortalidad relacionada con esta neoplasia. El coste-efectividad del diagnstico precoz de cncer de pulmn es difcil de evaluar, pero es algo que cada vez se tiene ms en cuenta por parte de las autoridades sanitarias.

Keywords:
- Early diagnosis - Survival - Cost-effective

Abstract
Protocol for early diagnosis of lung cancer in the clinical practice
The concept of early diagnosis is based on the presumption that diagnosing the disease in the early phase improves its prognosis. The clinical characteristics of lung cancer give grounds to believe that in this case it could be effective. A recent study indicates that an annual low dose computed tomography (CT) scan in high risk patients reduces the mortality related to this cancer. The costeffectiveness of the early diagnosis of lung cancer is difficult to evaluate, but it is taken into account increasing more by the health care authorities.

Introduccin
El cncer de pulmn es una de las principales causas de mortalidad por cncer en los pases desarrollados, con cifras de mortalidad estimadas para el ao 2012 entorno a los 2 millones de personas al ao. La estrategia que se ha demostrado ms eficaz para reducir su incidencia y mortalidad es el abandono del tabaco, que es uno de los principales agentes etiolgicos relacionados con su origen. Tanto para el carcinoma microctico como para los no microcticos, la tasa de supervivencia est directamente relacionada con el estadio del cncer en el momento del diagnstico, pasando del 60% de supervivencia a 5 aos para el estadio I, a menos del 5% para el estadio IV. Desafortunadamente, el 75% de los tumores se presentan como casos localmente avanzados o metastticos sin posibilidades reales de curacin.
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Justificacin
El concepto de diagnstico precoz est basado en la presuncin de que diagnosticar la enfermedad en fase temprana mejora el pronstico de la misma. Al igual que ya ocurre en el cncer de mama, colon o crvix, muchas caractersticas clnicas del cncer de pulmn hacen pensar que el diagnstico precoz podra ser efectivo. Entre ellas destaca la alta prevalencia, mortalidad elevada, fase preclnica prolongada y terapia ms eficaz en fase precoz. La prueba ideal en este contexto sera aquella con alta sensibilidad y especificidad, segura para el paciente, de relativo bajo coste y, sobre todo, que mejore la calidad de vida, reduzca la mortalidad o ambas cosas. Adems de esto, toda prueba de diagnstico precoz debe evaluarse en un ensayo clnico controlado para minimizar los sesgos metodolgicos. De entre ellos destacan el sobrediagnstico por falsos positi-

PROTOCOLO DE DIAGNSTICO PRECOZ DEL CNCER DE PULMN EN LA PRCTICA CLNICA

Poblacin de alto riesgo de cncer de pulmn

Fumadores EPOC

Radiografa de trax

TAC baja dosis

Citologa de esputo

No lesin sospechosa

Lesin sospechosa PET-TAC Broncoscopia Toracotoma

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo de diagnstico precoz del cncer de pulmn.

par en noviembre de 2010, despus de encontrar beneficio en un anlisis intermedio. La magnitud del beneficio fue una reduccin de un 20% en la mortalidad relacionada con el cncer de pulmn, y de un 6,7% de la mortalidad por otras causas. Un 70% de los casos detectados fueron estadios I y II, con una mayora de histologa de adenocarcinoma3. Actualmente, hay abiertos muchos otros estudios en la misma lnea, en algunos de los cuales tambin se ha demostrado una disminucin de mortalidad relacionada con el cncer de pulmn, en especial en aquellos pacientes que ya han desarrollado enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), que son los fumadores con mayor riesgo de tener un cncer de pulmn. Con el desarrollo de la tomografa por emisin de positrones (PET) se han creado nuevas esperanzas de mejorar estos resultados. Recientemente, se han abierto estudios para evaluar su utilidad en este mbito, pero an no hay datos definitivos. Por otro lado, respecto al manejo prctico de los resultados de las pruebas de diagnstico precoz, existen ciertas dudas respecto al beneficio real de someter a la poblacin general a

EPOC: enfermedad pulmonar obstructiva crnica; PET: tomografa por emisin de positrones; TAC: tomografa axial computadorizada.

vos, el diagnstico de tumores de lento crecimiento cuyo pronstico ya de por s es bueno, y el diagnstico en un momento de su evolucin en que ya no modifique la historia natural de la enfermedad.

Pruebas diagnsticas empleadas

La prueba de imagen histricamente ms evaluada en esta situacin es la radiografa simple de trax. En 1960 se estudi por primera vez, y hasta la fecha se han realizado mltiples ensayos controlados valorando la eficacia de la radiografa simple de trax en este contexto. A pesar de ello, no se pudo demostrar en ninguno un aumento en la supervivencia de los pacientes fumadores que se sometan a seguimiento slo con radiografa simple frente a los que no. Se han utilizado, adems, distintos abordajes temporales como la realizacin de una radiografa simple cada 6 meses, anual o bianual con el mismo pobre resultado en todos los intervalos. Tampoco el aadir una citologa de esputo a la prueba radiolgica ha conseguido resultados positivos, a pesar de las esperanzas suscitadas en un principio. Esta situacin, y las recomendaciones de los distintos organismos (tabla 1), han cambiado con la aparicin hace unos aos de aparatos de tomografa computadorizada (TC) de alta resolucin y baja dosis de radiacin1,2. Uno de los estudios ms importantes al respecto es el National Lung Screening Trial (NLST), un ensayo aleatorizado que compara la radiografa simple con la TC de baja exposicin en pacientes fumadores durante al menos 30 aos o que lo haban dejado hace menos de 15 aos. El estudio se

TABLA 1

Recomendaciones sobre diagnstico precoz

Organizacin ASCO NCCN Recomendacin Ofrecer a pacientes fumadores que lo soliciten una tomografa computadorizada de baja dosis de radiacin, pero slo en centros de referencia Ofrecer tomografa computadorizada de baja exposicin en pacientes de alto riesgo (55 a 74 aos fumadores de 30 paquetes/ao o 20 paquetes/ao ms otro factor de riesgo) Ao 2006 2011

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ENFERMEDADES ONCOLGICAS (I)

este tipo de estudios. Los detractores opinan que tiene muchas desventajas. Entre ellas destacan la alta tasa de falsos positivos, que conlleva la realizacin de pruebas invasivas innecesarias y no exentas de yatrogenia4,5, como realizar broncoscopias, PET e incluso toracotomas diagnsticas (fig. 1).

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa
Importante Muy importante Metaanlisis Artculo de revisin Ensayo clnico controlado Gua de prctica clnica Epidemiologa
1. Bach PB, Jett JR, Pastorino U. Computed tomography screening and lung cancer outcomes. JAMA. 2007;297:953. 2. Bach PB, Gould MK. When the average applies to no one: perso nalized decision making about potential benefits of lung cancer 3. Jett JR, Midthun DE. Screening for lung cancer: for patients at increased risk for lung cancer, it works. Ann Intern Med. 2011;155:540. 4. Croswell JM, Baker SG, Marcus PM. Cumulative incidence of false-posi tive test results in lung cancer screening: a randomized trial. Ann Intern 5. Silvestri GA. Screening for lung cancer: it works, but does it really work? Ann Intern Med. 2011;155:537. Med. 2010;152:505. screening. Ann Intern Med. En prensa 2012.

Coste-efectividad
El coste-efectividad del diagnstico precoz de cncer de pulmn es difcil de evaluar. En Estados Unidos donde estos estudios estn muy arraigados desde hace aos, existen mltiples modelos en este sentido. Tambin se realizan comparaciones con el diagnstico precoz en cncer de mama y colon. As, por ejemplo, por cada ao de vida ganado ajustado por calidad de vida, el coste oscila entre 126.000 y 269.000 dlares para el cncer de pulmn. En contraste, para el diagnstico precoz de cncer de mama seran 47.700 dlares. Estos datos hasta ahora no tenan excesivo impacto en nuestro medio. Sin embargo, eso est cambiando, y actualmente es algo que se empieza a tener muy en cuenta desde la cartera de servicios de los distintos sistemas de salud.

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