PROBLEM BASED LEARNING

LAPORAN TUGAS MANDIRI

Nama No.Pokok Kelompok Tutor : : :B2 : dr. Irwandy

Blok : 10 UROGENITAL 1

Telah di periksa dan disetujui oleh : Pada Tutorial 2 Tanggal. 8 Oktober 2009

dr. Irwandy) Tutor

BAB I PENDAHULUAN 1.1 Kata Pengantar

Kelangsungan hidup dan berfungsinya sel secara normal bergantung pada pemeliharaan konsentrasi garam,asam dan elektrolit di lingkungan cairan internal. Kelangsungan hidup juga bergantung pada pengeluaran secara terus meneruszat-zat sisa metabolism toksik. Ginjal berperan penting dalam mempertahankan homeostasis dengan mengatur konsentrasi banyak konsituen plasma,terutama elektrolit dan air. Dalam makalah ini akan dijelaskan secara terperinci,system urinaria,mulai dari ginjal,urether,vesica urinaria.

1.2

Tujuan

Tujuan pembuatan makalah ini adalah : Mengetahui struktur makroskopis dan makroskoipis ginjal,ureter,vesica urinaria Mengetahui mekanisme kerja ginjal Mengetahui berbagai pemeriksaan ginjal,baik pemeriksaan fisik dan penunjang

BAB II ISI 2.1 Struktur

Ginjal a. Makroskopis ginjal

Ginjal terletak retro perineal. Bentuknya seperti kacang merah. Berat ginjal diperkirakan 0,5 % dari berat badan dn panjangnya kira-kira 10cm. ginjal terdiri dari dua bagian utama : Korteks Renis korteks banyak glomerulus dan pembulu darah. Pada bagian korteks banyak sekali mengandung banyak sekali nefrron. Setiap nefron terdiri atas badan malpihigi dan tubulus * yang panjang Medulla Renis Medulla terbagi menjadi segitiga-segitiga yang disebut pyramis renis (malphigi). Diantara pyramis-pyramis terdapat columna renalis *. Beberapa calyx minor membentuk calyx mayor. Beberapa calyx mayor membentuk pelvis renalis.

1. Pembungkus ginjal Capsula fibrosa Hanya menyelubungi ginjal dan mudah dikupas Capsula adipose Mengandung banyak lemak, membungkus ginjal dan glandula supra renalis. Fascies renalis Terletak di luar capsula fibrosa. Terdiri dari dua lembar. Kedua lembar fasies renalis ke caudal
*

tetap teripsah dan menyatu di cranial sehingga kantng

ginjal terbuka ke bawah. Ginjal terdiri dari sekita satu juta satuan fungsional yang dikenal sebagai nefron. Setiap nefron teriri dari glomerulus dan tubulus. Glomerulus Merupakan bagian dari ginjal yang sangat dominan dengan pembulu darah, berupa berkas kapiler yang berbentuk bola sebagai tempat berlangsungnya filtrasi. arteriol aferan. Pada saat memasuki ginjal arteri renalis secara sistematis terbagi menjadi pembuluh-pembuluh halus yang dikenal sebagai arterial aferan. Arteriol eferen Tempat keluarnya darah yang tidak difiltrasi Kapiler peritubulu Merupakan cabang dari arteriol eferen yang memperdarahi jaringan ginjal dan penting dalam pertukaran antara system tubulus dan darah. Kapiler-kapiler
4

peritubulus menyatu dan membentuk venula yang mengalir ke vena ranalis,tempat darah meninggalkan ginjal. Kapsula bowman Tubulus proksimal Lenkung henle Apparatus jukstaglomerulus Tubulus distal

2. Pendarahan ginjal A. renalis ,cabang aorta abdominalis A. interlobaris A. arcuata pada komponene vascular. Glomerulus berupa suatu berkas kapiler berbentuk bola A. interlobularis

b.Mikroskopis ginjal

Setiap ginjal terdiri dari sekitar satu juta satuan fungsional berukuran mikroskopis yang dikenal sebagai nefron. Setiap nefron terdiri dari komponen vascular dan komponen tubulus. Bagian yang dominan pada komponen vaskular adalah glomerulus. Struktur internal dari ginjal adalah sebagai berikut:1

1. Hilus, adalah tingkat kecekungan tepi medial ginjal. 2. Sinus ginjal, adalah rongga berisi lemak yang membuka pada hilus. Sinus ini membentuk perlekatan untuk jalan masuk dan keluar ureter, vena dan arteri renalis, saraf dan limfatik. 3. Pelvis ginjal, adalah perluasan ujung proksimal ureter. Ujung ini berlanjut menjadi dua sampai tiga khaliks major, yaitu rongga yang mencapai glandular, bagian penghasil urine pada ginjal. Pada khaliks major bercabang menjadi beberapa (8-18) khaliks minor. 4. Parenkim ginjal, adaah jaringan ginjal yang menyelubungi sruktur sinus ginjal. Jaringan ini terbagi menjadi medula dalam dan korteks luar. Medulla terdiri dari massa-massa triangular yang disebut piramida ginjal. Ujung yang sempit dari setiap piramida, papilla, masuk ke dalam khaliks minor dan ditembus ductus pengumpul urine. Korteks tersusun dari tubulus dan pembuluh darah nefron yang merupakan unit structural dan fungsional ginjal. Korteks terletak di dalam di antara piramida-piramida medulla yang bersebelahan membentuk kolumna ginjal. 5. Ginjal terbagi lagi menjadi lobus ginjal. Setiap lobus terdiri dari satu piramida ginjal, kolumna yang saling berdekatan, dan jaringan korteks yang melapisinya. untuk

Struktur Mikoskopik Nefron. Satu ginjal mengandung 1-4 juta nefron yang merupakan unit pembentuk urine. Setiap nefron memiliki satu komponen vascular (kapilar) dan satu komponen tubular.1 1. Glomerulus, adalah gulungan kapiler yang dikelilingi kapsul epitel berdining ganda yang disebut kapsula Bowman. Glomerulus dan kapsul Bowman bersama-sama membentuk sebuah korpuskel ginjal. 1. Lapisan visceral kapsula Bowman adalah lapisan internal epithelium. Sel-sel lapisan visceral dimodifikasi menjadi padosit (:sel seperti , kaki), yaitu sel-sel epitel khusus di sekitar kapiler glomerular. 2. Lapisan parietal kapsula Bowman membentuk tepi luar korpuskel ginjal. i. Pada kutub vascular korpuskel ginjal, arteriola afferen masuk ke glomerulus dan arteriola efferent keluar dari glomerulus. ii. Pada kutub urinarius korpuskel ginjal, glomerulus memfiltrasi aliran yang masuk ke dalam tubulus kontortus proksimal. 2. Tubulus Kontortus Proksimal, panjangnya mencapai 15mm dan sangat berliku. Pada permukaan yang menghadap lumen tubulus ini terdapat sel-sel epithelial kuboid yang kaya akan mikrovilus (brush border) dan mamperluas area permukaan lumen. 3. Ansa Henle. Tubulus kontortus proksimal mengarah ke tungkai desenden ansa Henle yang masuk ke dalam medulla, membentuk lengkungan jepit yang tajam (lekukan), dan membalik ke atas membentuk tungkai asenden ansa Henle. 4. Tubulus kontortus distal juga sangat berliku, panjangnya sekitar 5 mm dan membentuk segmen terakhir nefron.

1. Di sepanjang jalurnya, tubulus ini bersentuhan dengan dinding arteriol aferen. Bagian tubulus yang bersentuhan dengan arteriol mengandung sel-sel ermodifikasi yang disebut macula densa. Macula densa berfungsi sebagai suatu kemoreseptor dan distimulasi oleh penurunan ion natrium. 2. Dinding arteriol aferen yang bersebelahan dengan macula densa mengandung sel-sel otot polos termodifikasi yang disebur sel jukstaglomerular. Sel ini distimulasi melalui penurunan tekanan darah untuk memproduksi renin. 3. Macula densa, sel jukstaglomerular, dan sel mesangium saling bekerja sama untuk membentuk apparatus jukstaglomerular yang penting dalam pengaturan tekanan darah. 5. Tubulus dan ductus pengumpul. Karena setiap tubulus pengumpul berdesenden di korteks, maka tubulus tersebut akan mengalir ke sejumlah tubulus kontortus distal. Tubulus pengumpul membentuk ductus pengumpul besar yang lurus. Ductus pengumpul membentuk tuba yang lebih besar yang mengalirkan urine ke dalam khaliks minor. Khaliks minor bermuara ke dalam pelvis ginjal melalui khaliks major. Dari pelvis ginjal, urine dialirkan ke ureter yang mengarah ke vesica urinaria.

 Ureter

a.Makroskopis ureter

Panjang ureter 25-35 cm. Merupakan lanjutan pelvis renalis menuju distal dan bermuara pada vesica urinaria. Ureter terbagi menjadi dua bagian Pars abdominalis Pars pelvina
9

b. Mikroskopis ureter Ureter adalah saluran tunggal yang mengalirkan urin dari pelvis menuju vesika urinaria (kantung air seni). Mukosa mempunyai lipatan memanjang dengan epitel transisional *. Terdiri dari tiga macan tunika *, yaitu : Tunika propia terdiri dari jaringan ikat dan pembulu-pembulu Tunika adventisia terdiri darah,pembuluh limfe saraf Tunika muskularis,terdiri dari otot polos sangat longgar dan saling dipisahkan oleh jaringan ikat longgar dan anyaman serabut elastic. Otot membentuk tiga lapisan , yaitu stratum longitudinal,stratum internum,stratum sirkuler dan stratum longitudinal eksternum. dari jaringan ikat yang mengandung pembulu

10

 Vesica urinaria a. Makroskopis vesika urinaria Disebut juga bladder atau kandung kemih. Vesica urinaria terletak di belakang os .keadaan kosong berbentuk limas. Bagian-bagian vesica urinaria yaitu apex,corpus dan fundus. Lapisan vesica urinaria terdiri dari tiga otot yang saling menutupi : M. Detrusor Terdapat pada bagian dalam yang berfungsi mengeluarkan isi vesica urinaria M. Trigonal Terdapat dalam segitiga liutaudi yang ikut membentuk uvula dan ikut membentuk orificium urethra interna M. Sphincter vesica Dapat menahan urin dalam vesica urinaria Pendarahan vesica urinaria oleh Aa vesicales superior, Aa vesicales inferioir dan A. vesiculodeferentialis,dan dipersarafi oleh plexus * hypogastrika inferior. b. Mikroskopis vesika urinaria Memeiliki epitel transisional yang terdiri atas lima sampai sepuluh sel padat yang kendor Tunika muskularis cukup tebal,tersusn oleh lapisan otot longitudinal dan sirkuler Tunika aventisia terdiri dari jaringan ikat fibroelastin

11

2.2

Mekanisme kerja

Ginjal merupakan organ tubuh yang terbanyak dilalui pembulu darah. ginjal berfungsi untuk mengsekresikan sampah metabolisme tubuh (misalnya asam dan sampah normal tubuh), mempertahankan nutrient (misalnya elektrolit,protein,air dan glukosa), menjaga keseimbangan asam basa,air dan elektrolit serta mensintesis eritropoetin,rennin,1-25 dihidroksikolekalsiferol. Semua fungsi ginjal tersebut dilaksanakan dengan membentuk urin yang terjadi melalui tiga proses yaitu filtrasi,reabsorbsi dan ekskresi. Golerulus filtrasi rate (GFR) adalah kecepatan filtrasi glomerulus. Apada orang dewasa normal,tiap menit disaring disaring satu liter darah. Dari satu liter darah tersebut akn membentuk 120 ml/menit filtrate dalam kapsila bowman. Filtart glomrulus mengandung semua zat yang terdapat darah kecuali sel darah dan protein. Threshold substance merupaka zat tertentu yang akan direabsorbsi dalam tubulus ginjal bila kadar dlam darh normal. Bila kadar zat trsebut meninkat dalam darah dan tidak seluruhnya dapat direabsorbsi akibatnya zat tersebut akan terdapat dalam urin. Threshold substance terdiri dari low threshold substance dan high threshold substance. Low threshold substance merupakan zat-zat yang hanya sedikit atau tidak direabsorbsi oleh tubulus ginjal,misalnya urea,kreatinin dan asam urat. High threshold substance merupakan zat-zat yang masih diperlukan tubuh danakan direabsorbsi seluruhnya ke tubulus. Misalnya asam amino dan glukosa. Komposis urinberbeda dengan komosis filtrate glomerulus.. keadaan disebabkan karena di dalam tubulus,filtrate golerulus akan mengalami reabsorbsi,difusi dan sekresi. Dari volume filtrate glomerulus 120 ml/menit akan terbentuk 1 ml urin/menit. Banya factor

12

yang dapat mempengaruhi fungsi ginjal,antaralain volume darah,tekanan darah,komposisi darah,kelenjar adrenal dan kelenjar hypothalamus. Unit fungsional ginjal adalah nefron yang terdiri dari glomerulus ,tubulus

proksimal,lengkung henle,tubulus distal dan tubulus kolektivus. Fungsi glomerulus : 1. Filtrasi 2. Menahan sel darah dan protein Fungsi tubulus proksimal : 1. Menahan ion-ion : K+,Na+,Cl,HCO3 2. Reabsorbsi gulakosa 3. Reabsorbsi asam amino 4. Eliminasi ureum,kreatinin Fungsi lengkung henle : 1. Pembentukan tekanan osmotic Fungsi tubulus distal : 1. Sekresi ion K+,ion H+ di bawah kendali hormone aldesteron Fungsi tubulus kolektivus : 1. Penentuan akhir osmolaritas urin (ADH) 2. Filtrasi Dalam tubulus proksimal, 80 % filtrat akan direabsorbsi. Zat-zat terlarut di reabsorbsi berbedabeda. Glukosa : hampir seluruhnya akan direabsorbsi NaCl : hanya sebagian yang direabsorbsi
13

Urea : hanya sedikit yang direabsorbsi Kreatinin : tidak direabsorbsi

2.1 Reabsorbsi Air

Reabsorbsi air oleh tubulus proksimal : Terjadi secara konstan Tidak dipegaruhi atau tergantung oleh GFR Tidak tergantung kebutuhan tubuh Disebut reabsorbsi obligatori

Reabsorbsi air oleh tubulus distal : Terjadi secara fakultatif atau selektif Tergantung kebutuhan tubuh Dipengaruhi oleh anti diuretic hormone (ADH

Fungsi sekresi tubulus sebagai pembuangan sampah yang tidak lolos filtrasi glomerulus dan pengaturan keseimbangan asam basa dengan sekresi ion H+. bahan-bahan obat tidak melewati filtrasi glomerulus karena terikat protein 2.2 Pembentukan Urin

Urin dibentuk dalam ginjal melalui tiga proses yaitu filtrasi oleh glomerulus,reabsorbsi dan sekresi oleh tubulus. Proses pembentukan urin dimulai di glomerulus. Glomerulu merupakan bagian nefron yang pertama menerima darah dan berfungsi untuk menyaring darah. Hasil filtrasi disebut filtrate glomerulus. Filtrasi glomerulus berlangsung karena beberapa factor yaitu tekanan
14

darah dalam kapiler glomelurus,membrane basalis glomerulus yang bersifat semipermeabel dan bermuatan listrik negatif. 2.3 Peran Tekanan Kapiler Glomerulus pada Pembentukan Urin Ginjal merupakan organ tubuh yang terbanyak dilalui darah,yaitu 25 % cardia output*pada keadaan istirahat. Volume darah yang meallui ginjal kurang lebih 1L/menit sehingga darah dalam tubuh akan melalui sirkulasi ginjal sekitar 4-5 menit. Untuk proses filtrasi,diperlukan energi yangberasal dari kapiler (75 mmHg),tekanan osmotic plasma (30mmHg),tekanan interstitial (10mmHg) dan tekanan intratubuler (-10mmHg). Hasil akhir dari semua tekanan tersebut akan menghasilkan tekanan filtrasi sebesar 25mmHg. Selain tekanan dalam glomerulus,proses filtrasi dalam glomerulus dipengaruhi juga oleh berbagai factor,yaitu jumlah darah yang melalui ginjal,adanya obstruksi arteriol glomerulus,peningkatan tekanan intratubuler dan adanya obstruksi saluran kemih. Bila tekanan darah menurun,tekanan filtras aka berkurang. Pada keadaan dimana tekanan darah sistolik 70mmHg,perbedaan tekanan menjadi 0 sehingga filtrasi akan terhenti dan pembentukan terhenti. 2.4 Peran Membrane Basalis dalam Pembentukan Urin

Darah dalam glomerulus akan difiltrasi dan masuk kedalam kapiler bowman. Membrane bassalis glomerulus bersifat semipermeabel dan bermuatan listrik negative. Sifat membrane yang bermuatan listrik negative akan membuat molekul-molekul yang bermuatan negative misalnya protein akan tertolak sehingga tidak dapat diloloskan dalam Membrane basalis glomerulus juga bersifat semipermeabel dengan ukuran pori-pori kurang lebih sama dengan molekul albumin (60kD). Dengan demikian air,elektrolit dan zat-zat terlarut
15

dengan ukuran kecil seperti glukosa,asam amino,urea dan kreatinin. Akan lolos dalam penyaringan dan selanjutnya masuk kedalam tubulus proksimal sedangkan zat-zat yang terikat dalam protein (seperti lipid,bilirubin indirek)akan tertahan oleh penyaringan. Filtrat glomeruluss bersifa iso-osmolar* dengan plasma dengan komposisi yang sama dengan plasma darah tanpa sel-sel darah dan zat bermolekul misalnya protein dan lemak 2.5 Peran Tubulus Ginjal pada Pembentukan Urin

Filtrate glomerulus berisi campuran zat yang merupakan sampah metabolisme. Sampah metabolisme tubuh ini ada yang merupakan sampah metabolisme yang masih bermanfaat bagi tubuh dan ada pula yang pada kadar tertentu bersifat toksik.. dalam glomerulus,filtrat akan diteruskan ke tubulus proksimal yang salah satu fungsinya menyerap zat-zat yang masih bermanfaat kembali masuk ke dalam sirkulasi darah. Zat-zat yang direabsorbsi tubulus proksimal adalah 75% air,Na+,Cl,semua glukosa,asam amino,vitamin,protein,ion Mg,Ca,K dan bikarbonat. Proses reabsorbsi ini berlangsung aktif karena sel tubulus menggunakan energi untuk transportasi zat-zat tersebut melalui dinding sel kembali ke darah. Fungsi kedua tubulus proksimal adalah mengsekresikan produk metabolisme sel tubuli, seperti ion H+ dan obat yang dimakan. Hampir semua asam urat akan direabsorbsi secara aktif dan diekskresikan kembali ke ujung distal tubuls proksimal. Urea sangat mudah berdifusi, secara pasif akan keluar dari tubulus, selanjutnya masuk ke interstitium ginjal dan berperan menjaga osmolaritas medula. Di lengkung henle yang terletak di medula ginjal berlangsung reabsorbsi air,Na+ dan Cl. Sepanjang pars ascendens reabsorbsi Na+ dan Cl berlangsung aktif dan pasif ke dalam cairan interstitial di medulla. Kerana pars ascendens relative permeabel terhadap air maka hanya sedikit
16

air yang ikut dalam proses reabsorbsi sehingga cairan interstitial menjadi hiperosmotik* terhadap cairan dalam prs ascendens. Pars descendens sangat permeabel terhadap air dan tidak mereabsorbsi Na+ dan Cl. Tingginya osmolaritas dalam medulla merupakan kekuatan fisika yang akan menarik air keluar pars descendens. Hiperosmolaritas acairan descenens terpelihara oleh karena pars ascendens terus memompa Na+ da Cl di dalamnya. Keluarnya air dari pars descendens dan keluarnya Na+ dan Cl dari pars ascendens saling berinteraksi untuk memertahankan keadaan hiperosmolaritas kedua dalam medulla ginjal dan menghasilkan urin yang hipo-osmolal ketika meninggalakna lengkung henle. Tubulus distal berfungsi untuk mengadakan penyesuain guna memelihata keseimbangan asam basa dan elektrolit tubuh. Hal ini berlangsung dibawah kendali hormone aldesteron. Hormone ini merangsang reabsorbsi Na+,merangsang ekskresi ion H dan Ion K. Ekskresi ion H terkait dengan regenerasi bikarbonat dan ekskresi ammonia,sementara itu sejumlah ion Cl akan direabsorbsi. Duktrus kolektivus merupakan tempat terakhir untuk memekatkan dan mengencerkan urin. Reabsorbsi air pada bagian proksimal duktus kolektivus berada di bawah pengaruh aldesteron yang akan merangsang reabsorbsi Na+ dan Cl. Disamping reabsorbsi Na dan Cl juga terjadi reabsorbsi urea. Selain hormone aldesteron reabsorbsi air pada duktus kolektivus juga dikontrol oleh anti dieurtic hormone (ADH) yang merangsang reabsorbsi air. Dalam keadaan normal,dinding tubulus kolektivus bersifat impermeable terhada air sehingga air akan berifusi secara pasif dari lumen duktus kolektivus ke medulla dan menghasilkan urin yang lebih pekat.

17

2.6 Filtrasi Glomerulus

Filtrat glomerulus terbentuk sewaktu sebagian plasma mengalir melalui tiap-tipa glomerulus terdorong secara pasif oleh tekanan enembus membrane glomerulus untuk masuk ke dalam lumen kapsula bowman. Tekanan filtrasi netto yang memicu flitrasi ditimbulkan oleh ketidakseimbangan dalam gaya-gaya fisik yang bekerja pada membrane glomerulus. Tekana darah kapiler glomerulus yang tinggi dan mendorong filtrasi mengalahkan kombinasi dari tekanan osmotic koloid plasma dan tekanan hidrostatik kapsula bowman yang bekerja berlawanan. Biasanya , 20 % sampai 25 % curah jantung disalurkan ke ginjal untuk meeengalami proses regulatorik dan ekskretorik ginjal. Dari plasma yang mangalir malalui ginjal,dalam keadaan normal 20 % difiltrasi melalui glomerulus ,menghasilkan laju filtrasi glomerulus (GFR) 125 ml/menit. Komposisis filtrate tersebut identik dengan plasama,kecuali protein plasma yang tertahan oleh membrane glomerulus. GFR dapat secara sengaja dirubah dengan mengubah tekanan darah kapiler glomerulus sebagai asil dari pengaruh simpatis pada arteriol aferen. Vasokontruksi arteriol aferen menurunkan aliran darh ke glomerulus sehingga tekanan darah glomerulus menurun dan GFR juga menurun, sebaliknya vasodilatasi arteriol aferen meningkatkan aliran darah glmerulus dan GFR. Control simpatis atas GFR merupakan bagian dari respon reflek baroresepor untuk mengkompensasi perubahan tekanan darah arteri. Jika GFR beubah jumlah cairan yang keluar melalui urin juga berubah,sehingga volume plasma dapat diatur sesuai kebutuhan untuk membantu memulihkan tekanan darah ke normal dalam jangka panjang.

18

2.7 Reabsorbsi Tubulus

Setelah plasma bebas protein difiltrasi melalui glomerulus,setiap zat ditangani tersendiri oleh tubulus sehingga walaupun konsentrasi semua konstituen dalam filtrate glomerulus awal identik dengan konsentrasinya dalam plasma( dengan kekecualian protein plasma),konsentrasi berbagai konstituen mengalami perubaha-perubahan saat cairan filtrasi mengalir melalui system tubulus. Kapasitas reabsorbsi tubulus sangat besar. Lebih dari 99% plasma yang difiltrasi dikembalikan ke darah melalaui reabsorbsi. Zat-zat utama yang secar aktif direabsorbsi adalah Na+, sebagain besar elektrolit dan nutrient organic,misalnya glukosa dan asam amino. Zat terpenting yang direabsorbsi secara pasif adalah Cl, H2O dan urea. Hal utama yang berkaita dengan sebagian besar proses reabsorbsi adalah reabsorbsi aktif Na+. suatu pembawa Na+,K+ATPase bergantung energi yang terletak di membrane basolateral setiap sel tubulus proksimal mengangkut Na+ ke luar dari dalam sel ke dalam ruangan lateral di antara sel-sel yang berdekatan. Perpindahan Na+ inimemicu reabsorbsi netto Na+ dari lumen tubulus ke plasma kapiler peritubulus,yang sebagian besar terjadi di tubulus proksimal. Energi yang digunakan untuk memasok pembawa Na+ K ATP ase bertanggungjawab untuk merabsorbsi Na+,glukosa,asam amino,Cl,H2O dan urea dari dalam tubulus proksimal. Dari sel tubulus zat-zat tersebut akhirnya masuk ke dalam plasma. Klorida direabsorbsi secara pasif mengikuti penerunan gradient listrik yang diciptakan oleh reabsorbsi aktif Na+. Air secara pasif direabsorbsi akibat gradient osmotic yang diciptakan oleh reabsorbsi aktif Na+

19

2.8 Sekresi Tubulus

Tubulus injal mampu secara selektif menambahkan zat-zat tertentu ke dalam cairan filtrasi melalui proses sekresi tubulus. Sekresi suatu zat meningkatkan ekskresinya dalam urin. System sekresi yang terpenting adalah : H+ : penting untuk mengatur keseimbangan asam basa K+ : menjaga konsentrasi K+ plasma pad tingkat yang sesuai untuk mempertahankan ekstabilitas normal membrane sel otot dan saraf Anion dan kation organic : melaksanakan eliminasi senyawa-senyawa organic asing dari tubuh. 2.9 Ekskresi Urin

Dari 125ml/menit cairan yang difiltrasi di glomerulus,dalam keadaan normal hanya 1ml/menit yang tertinggal di dalam tubulus dan diekskresikan sebagai urin. Hanya zat-zat sisa dan kelebihan elektrolit yang tidak diperlukan tubuh dibiarkan dalam tubulus. Ginjal mampu mengsekresikan urin dengan volume dan konsentrasi yang berbeda-beda baik untuk menahan atau mengelurkan H2O,masing-masing bergantung pada apakah tubuh mengalami defist atau kelebihan H2O. ginjal mampu menghasilkan urin dengan rentang dari 0,3ml/menit pada1200mosm/l sampai 25ml/menit pada 100mosm/l dengan mereabsorbsi H2O dalam jumlah bervariasi di bagian distal. Variasi reabsorbsi inin dimungkinkan oleh adanya gradient osmotic vertical yang dibentuk oleh system countercurrent lengkung henle dan daur ulang urea antara tubulus pengumpul dan lengkung henle. Vasopressin meningkatkan permeabilitas tubulus distal

20

dan pengumpul terhadap H2O. sekresi vasopressin terhambat jika terdapat kelebihan H2O sehingga reabsorbsi H2O menurun. Setelah terbentu rin di dorong oleh kontraksi peristaltic melalui ureter dari ginjal ke kandung kemih untuk disimpan sementara. Kandung kemih dapat menampung 250 sampai 400 ml urin sebelum reseptor renggang di dindingnya melalui reflex berkemih. Releks ini menyebabkan pengosongn kandung kemih secara involunter dengan secara bersamaan menyebabkan kontraksi kandung kemih yang disertai oleh pembukaan sfingter urethra internal dan eksternal.

3. Pemeriksaan 3.1 Pemeriksaan Makroskopis Ginjal

1. Warna Urin

Pemeriksaan warna urin dilakukan dengan cara mengisi tabung reaksi sampai penuh dan penilaian pada kedudukan tabung dalam posis serong. Warna urin dipengaruhi berbagai factor antara lain Jumlah/besar diuresis Kepekatan urin obat yang dimakan Makanan dan minuman tertentu.

Kuning tua : urin pekat,bilirubuin,akriflavin

21

Kuning-hijau : bilirubun teroksidasi menjadi biliverdin Cokelat tua : eritrosit teroksidai menjadi methemoglobin,homogentisic acid* Merah keruh/merah/merah cokelat : eritrosit,hemoglobin,mioglobin,porfirin,kontaminasi darah haid Seperti suu : Kristal fosfat,Kristal urat,pus,khilus,lemak,bakteri,getah prostat 2.kejernihan Urin

Cara menilai kejernihan urin sama dengan menilai warna urin. Kejernihan urin dinyatakan sebagai jernih,agak jernih,keruh dan sangat keruh. Kekeruhan urin dapat terjadi pada keadaan normal atau abnormal (patologis). Penyebab kekeruhan pada urin normal : Urat amorf, kekeruhan terjadi pada pH urin asam dan suhu dingin. Kekeruhan akan hilang bila urin dipanaskan Fosfat amorf dan karbonat. Kekeruhan terjadi bila pH urin alkalis. Kekeruhan akan hilang Bila urin diberi asam asetat encer. Pada pemeriksaan sedimen urin akan ditemukan banyak Kristal fosfat atau karbonat. Peningkatan jumlah sel epitel dalam sedimen urin Kontaminasi bakteri.

Penyebab kekeruhan urin yang bersifat abnormal : Leukosit Erotrosir

22

Khilus,urin keruh menyerupai susu encer. Bila urin ditambahkan eter dan campuran diteteskan pad kertas saring akan tampak bercak lemak.

Bakteriuria Benda-benda koloid

3.Berat Jenis Urin

Dalam keadaan normal,berat jenis urin dapat berubah-ubah dari waktu ke waktu, menggambarkan fungsi pemekatan urin. Berat jenis urin 24 jam :1.016-1.022. Berat jenis urin sewaktu : 1.003-1.030. Berat jenis urin pagi :>1.020 Dalamkeadaan normal,berat jenis urin siang lebih rendah dari pada berat jenis urin pagi. Berat jenis urin yang selalu menetap disenut isostenuria. Keadaan ini dapat terjadi bila faal pemekatan ginjal terganggu. Peningkatan erat jenis urin (hiperstenuria) dapat dijumpai pada beberapa keadaan antara lain: Demam Dehidrasi Proteinuria Glukosaria Hiperhidrosis Insufisiensi kelenjar adrenal

Penurunan berat jenis urin(hipostenuria) dapat terjadi pada : Hidrasi berlebihan (overhidrasi)

23

Diabetes insipidus Glomerulonefritis menahunam organik

4.Bau Urin

Bau urin yang normal disebakan oleh asam-asam yang mudah menguap. Beberapa jenis bau urin abnormal adalah : Ammonia : bila urin dibiarkan tanpa pengawet pad suhu kamar Aseton : dapat dijumpai pad penerita mellitus dengan penyakit diabetes melitus dengan penyakit ketoasidosis (KAD) Bau busuk : pada infeks traktu urinarius oleh kuman E.coli Lain-lain: dipengaruhi oleh obat atau makanan yang dimakan

5.pH Urin Salah satu fungsi ginjal adalah mengatur keseimbangan asam basa melalui ekskresi ion H+ dan reabsorbsi bikarbonat sehingga pemeriksaan pH urin dapat memberikan gambaran tentang keadaan pH tubuh. Urin normal mempunyai pH 4,8-7,4. Banyak factor yang memepengaruhi pH urin ,antara lain: Status asam basa Diet Infeksi trauma urinarius Penyakit tertentu,misalnya asidosis,diare,kelaparan

pH urin alkalis dapat dijumpai pada :

24

Diet sayuran dan buah-buahan Beberapa jenis obat (misalnya NaHCO3) Penyakit tertentu : renal tubular asidosis.pH urin relative alkalis pada asidosis metabolic,infeksi trauma urinarius oleh kuman penghasil urase

pH urin asam dapat terjadi pada : Diet tinggi protein Beberapa jenis obat (NH4Cl,mandelic acid) Penyakit tertentu misalnya diabetes melitus dengan ketoasidosis,infeksi traktus rinarius oleh kuman E.coli

3.2 Pemeriksaan Mikroskopis urin

1.Pemeriksaan Sedimen Urin

Unsur-unsur sedimen urin terdiri atas: Unsur organic Eritrosit Tampak sebagai massa bulat,tidak mempunyai inti. Bentuk eritrosi dapat

berbeda,tergantung dari lingkungannya. Dalam urin pekat eritrosit akan mengkerut,dalam urin encer eritrosit akan membengkak dan dalam urin alkalis eritrosit akan mengecil. Eritrosit sering tampaksebagai benda bulat tanpa struktur yang berwarna kehijauan. Bila ragu-ragu tambahkan setetes larutan asam asetat 10% kepada sediaan maka eritrosit akan
25

lisis. Urin Mengandung eritrosit(hematuria) dapat ditemukan banyak pada keadaan,antara lain: o Kelainan membrane o Trauma vascular ginjal o Glomerulonefritis akut o Infeksi akut ginjal o Keganasan Leukosit Tampak sebagai masa bulat,ukuran lebih besar dari eritrosit dan biasanya mengandung butir-butir halus. Inti akan lebih jelas bila sediaan diberi larutan asam asetat 10%. Urin mengandung leukosit dapat ditemukan pada pielonefritis,sistitis,pratatitis,uretritis.

Epitel Tampak sebagai sel berinti satu,ukuran lebih besar dari leukosit,dengan bentuk berbeda menurut tempat asalnya. o Epitel gepeng (skuameus),sering ditmuka. Berasal dari vagina,urethra bagian distalitr o Epietl trasisional,ukuran lebih kecil dari epitel gepeng,inti terletak sentral, berbentuk polihedral. Berasal dari pelvis renis,kandunosg kemih,urethra proksimal o Epitel kubik,paling bermakna . bentuk bulat,ukuran lebih kecil dari epitel gepeng an lebih besar dari eritrosit. Jumlah meningkat pad nekrosis tubular,kerusakan tubular,pioelonefritis,glomerulonefritis,reak toksis. Epitel tibulu mungkin

26

mengandung pigmen bilirubin,hemosiderin,melanin,lipid. Epitel tuyang mebuli ginjal yang mengalami degenerasi lemak,bentuk mebulat mengandung lipid disebut oval fat bodies. Dengan pulasan sudan III akan tampak sel epitel yang mengandung bulatan-bulatan lemak berwarna jingga. Oval fat bodies dapat ditemukan pada sindrom nefrotik. Bila dalam urin terdapat sel epitel tubuli ginjal atau selinder urin yang mengandung butir-butir besi disebut hemosiderinuria. Dengan perwarnaan biru Prussia tampak sel epitel atau selinder urin mengandung butir-butir warna biru. Silinder Merupakan cetakan protein yang terjadi dalam tubuli ginjal. Pembentuka silinder terjadi bila pH urin asam,mengandung kadar garam tinggi (urin pekat) dan terdapat stasis. Macam-macam selinder urin yaitu silinder hialin,silinder eritrosit,silinder

leukosit,silinder epitel,silinder berbutir,silinder lilin,siliner lemak Mikroorganisme o Bakteri o Jamur o Parasit Kristal Merupaka unsur organic sedimen urin. Jenis kristal urin terbentuk dipengaruhi pH urin

27

3.3 Tes Faal Ginjal

Tujuan melakukan tes faal ginjal adalah untuk memeriksa faal glomerulus dan faal tubulus. Dikenal beberapa tes untuk memeriksa faal glomerulus antar lain : 1) Tes clearance Tes clearance menguji faal glomerulus dengan cara menguji berapa ml darah per menit yang dibersihkan dari suatu zat oleh gijal. Learance suatu zat akan tetap sama dengan laju filtrasi glomerulus (GFR) bila zat tidak dimetabolisme oleh ginjal/jaringan lain,zat di filtrasi bebas,zat tidak direabsorbsi dan tidak di eekskresi oleh tubuli. Zar tang diperiksa pada tes clearance adalah urea dan kreatinin yang berasal dari dalam tubuh sedankan tes clearance inulin dilakukan dengan memberikan inulin secara intravena atau melalui infuse. Untuk tes clearance diprlukan bahan pemeriksaan urin 24 jam yang harud dikumpulkan dengan teliti karena dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan. Penghituan nilau clearance dilakukan dengan menggunakan rumus sebagia berikut : Clearance = U/B *V*F (ml/menit) Keterangan : U = kadar zat alam urin B =kadar zat dalam darah V = diuresis F = factor koreksi F = 1,bila luas permukaan tubuh (Ipt) 1,73 m F = 1,73 /Ipt (boy surface area)
28

Pengikuran luas permukaan tubuh dapat dilakukan dengan cara menerapkan angka tinggi badan dan berat badan dalam skala sebuah nomogram. Tes clearance yang sering dilakukan adalah clearance kreatinin. Tes clearance kreatinin menguji faal filtrasi glomerulus terhadap kreatinin yang dinyatakan dengan beberapa ml darah/menit dibersihkan dari kreatinin oleh ginjal. 1.1 Clearance Inulin Pada pemeriksaan ini,insulin disuntikan secara intravena atau diberikan per infuse. Seluruh inulin akan di filtrasi oleh glomerulus. Clearance inulin menggambarkan GFR. Tes ini ideal,teliti tetapi mahal dan biasnya digunakan dalam riset saja. 1.2 Clearance Urea Tes ini memiliki kelemahan karena selain difiltrasi,ureum juga direabsorpsi oleh tubuli. Kadar ura dapat dipengaruhi oleh makanan dan kecepatan reabsorpsi urea sepanjan hari tidak tetap. Urin dikumpulkan hanya selam 2 jam. Nilai clearance urin berkisar 60-75% dari GFR dan nilai rujukan clearance urin 70-110% 1.3 Clerance Kreatinin Nilai clearance kreatinin sedikit lebih tinggi dari pada GFR karena selain difiltrasi,kreatini di ekskresi oleh tubuli. Keuntungan tes clearance kreatinin adalah dapat mengetahui adanya kerusakan glomerulus ringan sampai sedang. Kelemahan tes ini adalah urin perlu dikumpulkan selama 24 jam yang sering sulit dilakukan dengan telitI.

29

30

3.4 Tes Faal tubuli Ginjal

Pemeriksaan faal ekskrsi tubuli dapat dilakukan dengan tes pemekatan,tes pengenceran,dan tes PSP (Phenol Sulphon Phthalein) Tes Pemekatan Bila asupan air dikurangi,reabsorbsi air akan meningkat akibat pengaru ADH sehingga volume urin akan berkurang dan berat jenis akan meningkat. Dalam keadaan normal berat jenis urin tidak sama sepanjang hari dan bila ada kekurangan air maka urin menjadi pekat dan berat jenis akan meningkat. Tes Pengenceran Tes ini bertujuan untuk menguji faal reabsorbsi ginjal. Bila asupan air bertambah,sekresi ADH berkurang,sel tubuli distal dan tubul kolektivs tidak mereabsorbsi air sehingga volume urin akan bertambah dan berat jenis akan rendah. Tes ini dilakukan bila berat jenis urin pagi >1.022. bila berat jenis urin pagi <1.022 bearti faal ginjal terganggu.

Tes PSP (Phenol Sulfon Phthalein) Pad tes ini diberikan PSP-albumin secara intravena dan PSP akan diekskresi oleh tubuli. Julah PSP dalam urin akan mencerminkan faal ekskresi tubuli.

31

3.5 Pemeriksaan Darah dalam Urin

Dalam keadaan normal urin tidak mengandung darah. Arah dalam urin mungkin terdaoat dalam bentuk eritrosi yang disebut sebagai hematuria atau dalam bentuk hasil pemecahan eritrosit dan disebut juga sebagai hemoglobinuria. Pada hematuria,urin berwarna merah keruh sedangkan pada hemoglobinuria urin berwarna merah jernih. Bila jumlah eritrosit dalam urin hanya sedikit tidak akan menimbulan kelainan makroskopik(disebut mikrohematuria). Selain pada hemoglobinuria,urin berwarna merah jernih dapat pula terjadi bila urin mengandung mioglobin (mioglobinuria). Untuk membedakan keadaan ini, ke dalam urin ditambahkan amnia sulfat dan tidak dapat diteksi dengan pemeriksaan kimia untuk darah sehingga hasil pemeriksaan darah samar urin negative. Pada mioglobinuria ,setelah penambahan ammonia sulfat hasil pemeriksaan darah samar tetap positif. Hematuria Batu ginjal glomerulonefritis pielonefritis Tumor ginjal Terpapar bahan kimia,toksi, obat Strenuous exercise Hemoglobinuria Reaksi transfusi hemolitik Nemia hemolitik Luka bakar infeksi Strenuousexercise/RBC trauma March hemoglobinuria Mioglobinuria Trauma obat Koma yang berlangsung lama Kejang-kejang Muscle wasting disease Extensive exertion

32

1.1 Makroskopik Urin berwarna merah,disebut gross hematuria.uin normal berwarna kuning dan urin patologi berwarna merah. 1.2 Mikroskopik Ditemukan eritrosit pemeriksaan sedimen urin 1.3 Kimia Benzidin basa Benzidin dihidrokhlorida Guajac O-tolidine

Tes darah samar positif bla urin mengandung : Eritrosit Hemoglobin Derivate hemoglobin,misalnya methemoglobin,karboksi hemoglobin dan hematin Mioglobin Leukosit Halogen,misalnya iodide dan bromide Asam nitrat Formalin

33

Tes darah samar positif palsu bila : Urin terkontaminasi dengan darah haid atau zat deterjen

Tes darah negative palsu bila : Urin mengandung vitamin Ckadar tinggi Berat jenis urin tinggi dn pH urin di bawah 5. Berat jenis urin yang tinggi akan menyebabkan eritrosit mengerut dan pH urin di bawah 5 akan menghambat hemolisis eritrosit H2O2 tidak baik lagi

Mikroskopik Hematuria Hemoglobinuria Mioglobinuria (+) (-) (-)

Kimia (+) (+) (+)

34

3.6 Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan secara fisik untuk ginjal (Ren) adalah dengan cara palpasi. Meskipun umumnya ginjal tidak teraba dengan cara palpasi, tapi anda harus tetap mendeteksi adanya pembesaran ginjal.4

Palpasi ginjal kiri : Berdirilah di sisi kiri pasien : pasien berbaring terlentang tearuh tangan kanan di belakang pasien tepat di bbawah dan parallel dengan iga ke 12, angkat dan coba untuk memindahkan ginjal ke arah anterior. Letakkan kanan kiri anda pada daerah kuadran atas kiri, lateral dan parallel terhadap dengan otot rektus abdominis. Mintalah pasien untuk bernafas dalam. Pada saat puncak inspirasi, tekan tangan kiri anda kuat dan dalam ke dalam kuadran kiri atas, tepat di bawah arcus kosta, dan coba untuk menangkap ginjal di antara kedua tangan anda. Kemudian mintalah pasien untuk mengeluarkan nafas dan stop secara tiba-tiba. Perlahan-lahan lepaskan tekanan tangan anda, dan rasakan pada saat yang sama ginjal berpindah tempat kembali pada saat ekspirasi. Bila teraba, jelaskan besar, bentuk ginja dan apakan ada rasa nyeri.

Palpasi ginjal kanan: Untuk merasakan ginjal kanan, berdirilah kembali di sisi kanan pasien. Gunakan tangan kiri anda untuk menekan pada bagian belakang pasien dan tangan kanan untuk merasakan ke dalam daerah kuadran atas kanan atas. Lakukan prosedur yang sama seperti di atas. Ginjal kanan normalnya dapat teraba, terutama pada orang yang kurus dan sangat relaks. Biasanya ginjal kanan terletak lebih anterior, dan harus dibedakan dengan hati. Bedanya ujung tepi hati biasanya runcing, sedang katup ginjal biasanya membulat. Penyebab pembesaran ginjal termasuk hidronefrosis, kiata dan tumor.

35

Pemeriksaan rasa nyeri pada ginjal Dilakukan dengan cara penekanan dengan ujung jari-jari anda pada daerah sudut kostovetebral. Bila tekanan ini tidak cukup kuat untuk membangkitkan rasa nyeri, maka gunkan tekanan dengan menggunakan pukulan ringan tinju anda. Letakkan tangan anda pada sisi telapaknya pada bagian kostovetebral pasien, lalu pukullah pada bagian permukaan ulnar tinju anda. Nyeri yang timbul pada pemeriksaan ini, kemungkinan besar disebabkan oleh adanya pielonefritis, namun juga dapat disebabkan oleh kelainan musculoskeletal.

Pemeriksaan untuk vesica urinaria: Vesicca urinaria yang biasa disebut kandung kemih ini biasanya tidak dapat teraba pada keadaan normal, kecuali bila membesar sampai melewati bagian atas simfisis pubis. Pada palpasi kubah vesica urinaria atas akan teraba licin dan membundar, perhatikan adanya nyeri atau tidak. Gunakan perkusi untuk mengetahui adanya bagian yang dull agar diketahui berapa tinggi atas simfisis pubis. Pembesaran vesica urinaria dapat disebabkan karena obstruksi yang disebabkan striktura urethra, hyperplasia prostate, juga dari obat-obatan dan kelainan neurologist, seperti stroke, multiple sclerosis dan lain-lain.

3.7. Pemeriksaan Radiologi Pada setiap pemeriksaan traktus urinarius sebaiknya diawali dengan pembuatan foto polos abdomen (FPA). Yang harus diperhatikan disini adalah kontur, ukuran, dan posisi kedua ginjal. Dapat pula dilihat kalsifikasi dalam kista dan tumor, batu radioopak dan perkapuran dalam ginjal. Interpretasi terhadap kalsifikasi saluran ginjal harus dilakukan secara hati hati karena phlebolit dalam kelenjar mesenterika dan vena pelvis sering disalahartikan sebagai batu ureter.6

36

Pemeriksaan IVP (intravenous Pyelography) Menghasilkan sebuah gambaran yang disebut dengan pielogram. Pada pielogram normal,

akan didapatkan gambaran bentuk kedua ginjal seperti kacang. Kutub atas ginjal kiri setinggi vertebra Th11, batas bawahnya setinggi korpus vertebra L3. Ginjal kanan letaknya kira kira 2 cm lebih rendah daripada yang kiri. Pada pernafasan, kedua ginjal bergerak, dan pergerakan ini dapat dilihat dengan fluoroskopi. Arah sumbu ke bawah dan lateral sejajar dengan muskuli psoas kanan dan kiri. Dengan adanya lemak perirenal, ginjal menjadi lebih jelas terlihat. Hal ini terutama dapat dilihat pada orang gemuk. IVP dilakukan dengan memasukkan bahan kontras tertentu
ke dalam pembuluh darah di tangan, bahan ini selanjutnya akan masuk ke sistem kemih dan dapat menimbulkan pencitraan kontras terhadap pemeriksaan dengan sinar-X sehingga membantu dokter dalam menegakkan diagnosis.

Sebagian besar batu pada ginjal terdiri atas calsium, zat kimia yang mengabsorbsi sinar-X lebih banyak dari jaringan sekitarnya. Hal ini memberikan gambaran putih pada foto sinar-X. Batu seperti ini dinamakan radiopaque.

37

CT /CAT Scan

CT/CAT Scan adalah tipe diagnosis sinar-X yang dapat memeriksa gambaran potongan melintang dari suatu bagian tubuh. Pemeriksaan ini dapat membedakan batu dari tulang atau bahan radiopaque lain. Pemeriksaan USG

Batu pada saluran kemih dapat menghasilkan pantulan akustik pada pemeriksaan dengan ultrasonografi (USG). Pemeriksaan ini dilakukan dengan mengaplikasikan alat ultrasonografi (transducer) pada daerah perut bagian bawah dan ginjal penderita, kemudian gambaran yang dihasilkan dapat dilihat pada layar monitor. Prosedur ini akan sedikit merepotkan pada pasien yang kelebihan berat badan. Hasil sonogram pada penderita ini kurang baik karena impuls suara dari alat USG harus melewati lebih banyak jaringan (terutama lemak) sehingga pantulan akustiknya kurang kuat.

No 1.

Judul Referensi Sistim Urinaria

Jenis Referensi Buku Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem Sloane Edisi 2

Tahun Publikasi Cetakan I : 2001

Sasaran 1,2

2.

Sistem Otot

Buku Ajar Anatomi & Fisiologi Scanlon Sanders Edisi 3

Cetakan I : 2007

1,2,3,4,5,6,7

3.

Ilmu Otot Umum

Buku Iktisar Anatomi Alat Gerak & Ilmu Gerak Edisi 1 1979 Oleh DR. A .Munandar

1,2

4.

*Muskuloskeletal

Buku Modul Blok 5

2009

1,2,3,4,5,6,7

38

*Biokimia Jaringan (Metabolisme Otot) 5. Sistem Otot

Fakultas Kedokteran UKRIDA

Buku Belajar Istilah Kedokteran Liliana Sugiharto

Edisi I : 2006

1,2

39