Ilmu Penyakit Mata Rumah Sakit Umum Daerah Kardinah Tegal

Efficacy of Azithromysin 1,5% eye drops in childhood ocular rosacea with phlyctenular blepharokeratoconjungtivitis
Disusun: Anindita Juwita Prastianti 030.08.031

ABSTRAK

Latar Belakang
Tujuan : Melaporkan keberhasilan pengobatan tetes mata (TM) Azitromisin 1,5% pada anak dengan okular rosacea dan blefarokeratokonjungtivit is flikten.

Latar Belakang
- Durasi penelitian : Januari 2009 - Maret 2010 - Peserta : 16 anak diberikan pengobatan berupa perawatan hygiene palpebra + TM Azitromisin 1,5% (Azyter)

Perawatan Hygiene Plapebra

Latar Belakang

Gelombang I (G-I) pengobatan 3 hari (1 tetes 2 kali sehari setiap harinya) setiap 10 hari sekali,

Gelombang II (G-II) menjadi sekali pengobatan setiap 15 hari sekali

Gelombang III (G-III) menjadi 1x pengobatan setiap 1 bulan sekali.

HASIL
16 Pasien resisten HP, 1 Pasien resisten eritromisin oral, 6 Pasien resisten Kortikosteroid topikal

Radang okular pada 15 pasien terkendali dengan Azitromisin TM, sedangkan 1 pasien sisanya diberi tambahan Siklosporin 2%

6 kasus iritasi okular, 2 putus obat

HASIL
Hiperemia Konjungtiva Bulbi 1 bulan sembuh

Fliktenula dan inflamasi kornea 3-10 bulan sembuh

Derajat Blefaritis 2,31 menjadi 1,50

Pengobatan dihentikan rerata 6 bulan

Follow up post pengobatan 11 bulan rekurensi nol

KESIMPULAN
TM Azitromisin 1,5% adalah pengobatan yang efektif untuk keratokonjungtivitis flikten yang menjadi komplikasi pada anak dengan rosacea okular.

PENJABARAN LATAR BELAKANG

Rosacea okular :

Dimisdiagnosis sebagai blefaritis kronik Sering disertai keratokonjungtivi tis flikten(1). Nama lain : blefarokeratokonj ungtivitis(2,3)

OR pada Palpebra
OR pada palpebra :
blefaritis anterior dan posterior kalazion

OR pada Konjungtiva
OR pada Konjungtiva :
Hiperemia Fliktenula (bisa terdapat pada limbus dan kornea

OR pada Kornea dan Limbus

OR pada Kornea dan limbus : Keratopati punctata Inferior Infiltrat subepitel inferior Ulkus Neovaskularisasi 17% kasus visus menurun

MEKANISME
RO pada anak Respon imun sel T terhadap antigen dinding & toksin bakteri Hipersensitivitas Tipe IV

Meibomitis Kronis

Keratokonjungtivitis

Fliktenula dan infiltrat Kornea(5).

Blefaritis

Infeksi sekunder stafilokokus

PRINSIP PENGOBATAN
Berdasar Mekanisme yg telah disebutkan
Hygiene Palpebra meningkatkan Fx kel. Meibom Antibiotika
Kendalikan proliferasi bakteri (bila HP gagal) Tetrasiklin gen ke-2 anak > 8 tahun Eritromisin, azitromisin, metronidazole oral pasien > muda(6-8). AB topikal belum diteliti

Steroid topikal & Siklosporin

Menekan respon imun Resiko Iatrogenik tinggi

PERAN AZITROMISIN
AB makrolid spectrum luas, masa paruh panjang terhadap penetrasinya ke jaringan dan sel-sel(10), Antiinflamasi(11).

:)

Topikal Azitromisin 0,5% Efektif pada rosacea okular(12)

Efektif pada rosacea kutis(13).

HASIL

16 anak (19 mata) 6 L & 10 P, mean usia 9,3 4,0 tahun Dijelaskan dalam 2 slide : Kondisi pre-pengobatan Keberhasilan Azitromisin

Kondisi Pasien Pre-Pengobatan

* PENTING: Steroid topikal dan eritomisin oral dihentikan pada semua kasus sebelum penelitian Azitromisin dimulai (!!)

KEBERHASILAN AZITROMISIN
Azitromisin topikal (TM Azitromisin) diberikan selama rerata (mean) 6,0 1,4 bulan (range: 4 sampai 10 bulan). G-I : pengobatan 3 hari (1 tetes 2 kali/hari) setiap 10 hari sekali selama rerata 2 bulan

G-II : pengobatan setiap 15 hari sekali dengan rerata pengobatan selama 2 bulan G-III : 1x pengobatan setiap 1 bulan sekali rerata pengobatan selama 2 bulan

DURASI PENYEMBUHAN
Perbaikan hiperemia konjungtiva bulbi & fliktenula konjungtiva, inflamasi kornea dengan pengobatan azitromisin. (A) Evolusi dari hiperemia bulbi dan konjungtiva (jumlah mata). 1 bulan sembuh seluruhnya

DURASI PENYEMBUHAN
(B) Evolusi fliktenula konjungtiva 3-10 bulan sembuh

DURASI PENYEMBUHAN
(C) Evolusi dari inflamasi kornea (jumlah mata) 3-10 bulan sembuh

EFEK SAMPING
Pada tabel 2. Sensasi menyengat ringan, rasa terbakar , dan mata merah Rekurensi nol. Tidak ada efek samping sistemik yang dilaporkan oleh orangtua pasien.

DISKUSI
Azitromisin keberhasilannya dalam mengobati rosacea okular telah dibuktikan dengan pemberian oral (12).
TM Azitromisin 1,5% 2x sehari selama 3 hari adalah sama efektifnya dengan TM tobramisin 0,3% 4x sehari selama 7 hari (14).

DISKUSI
TM azitromisin 1,5% sangat efektif dalam mengobati rosacea okular pada anak. Kasus yang parah dan mengancam penglihatan + steroid topikal dan/atau siklosporin (15). Seorang pasien yang tidak sembuh dengan pengobatan eritromisin oral, diberikan azitromisin dan hasilnya adalah sembuh sempurna terhadap reaksi inflamasinya.

DISKUSI
TM azitromisin sebagai terapi lini pertama. (TM lebih efektif dari sistemik) Azitromisin topikal memiliki masa paruh panjang, dengan akumulasi dan konsentrasi yang tinggi pada jaringan. Azitromisin topikal tidak merangsang efek samping sistemik(6).

DISKUSI
Kortikosteroid topikal sering diresepkan namun relaps terjadi pada tahap akhir pengobatan pada 40% kasus (15). Dalam penelitian sebelumnya, kami menunjukan siklosporin 2% topikal merupakan pengobatan yang patent untuk blefarokeratokonjungtivitis flikten (9). inflamasi kornea yang parah diberikan siklosporin topikal sebagai lini pertama pengobatan.

KESIMPULAN
Penelitian restropektif ini menunjukan bahwa azitromisin topikal 1,5% adalah pengobatan efektif dan aman pada bentuk rocasea ocular yang tidak parah pada anak yang disertai dengan blefarokeratokonjungtivitis flikten. Ketika diobati dalam jangka waktu panjang, dengan metode terputus, selama kurang lebih 4 bulan, rekurensi tidak akan timbul dalam 14 bulan setelah selesai terapi. Mempertimbangkan rasio untung/rugi, pengobatan baru ini mungkin dapat menggantikan antibiotika oral, namun penelitian lebih lanjut masih dibutuhkan.

DAFTAR PUSTAKA
Thygeson P: The etiology and treatment of phlyctenular keratoconjunctivitis. Am
J..Ophthalmol 1951,34(9):12171236.PubMed Farpour B, McClellan KA: Diagnosis and management of chronic blepharokeratoconjunctivitis in children. J. Pediatr Ophthalmol Strabismus 2001,38(4):207212.PubMed Viswalingam M, Rauz S, Morlet N, Dart JK: Blepharokeratoconjunctivitis in children: diagnosis and treatment. Br J Ophthalmol2005,89(4):400403.PubMedCrossRef Doan S, Gabison EE, Nghiem-Buffet S, Abitbol O, Gatinel D, Hoang-Xuan T: Long-term visual outcome of childhood blepharokeratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol 2007,143(3):528529.PubMedCrossRef Mondino BJ, Kowalski RP: Phlyctenulae and catarrhal infiltrates. Occurrence in rabbits immunized with staphylococcal cell walls.Arch Ophthalmol 1982,100(12):19681971.PubMedCrossRef Chamaillard M, Mortemousque B, Boralevi F, da CC M, Aitali F, Taieb A, Laut-Labrze C: Cutaneous and okular signs of childhood rosacea. Arch Dermatol 2008,144(2):167171.PubMedCrossRef Ophthalmol 1981,92(2):178182.PubMed Meisler DM, Raizman MB, Traboulsi EI: Oral erythromycin treatment for childhood blepharokeratitis. J AAPOS 2000,4(6):379380.PubMedCrossRef

DAFTAR PUSTAKA
Meisler DM, Raizman MB, Traboulsi EI: Oral erythromycin treatment for childhood blepharokeratitis. J
AAPOS 2000,4(6):379380.PubMedCrossRef Doan S, Gabison E, Gatinel D, Duong MH, Abitbol O, Hoang-Xuan T: Topikal cyclosporine a in severe steroid-dependent childhood phlyctenular keratoconjunctivitis. Am J Ophthalmol 2006,141(1):62 66.PubMedCrossRef Akpek EK, Vittitow J, Verhoeven RS, Brubaker K, Amar T, Powell KD, Boyer JL, Crean C: Okular surface distribution and pharmacokinetics of a novel ophthalmic 1% azithromycin formulation. J Ocul Pharmacol Ther 2009,25(5):433439.PubMedCrossRef Murphy BS, Sundareshan V, Cory TJ, Hayes D Jr, Anstead MI, Feola DJ: Azithromycin alters macrophage phenotype. J Antimicrob Chemother 2008,61(3):554560.PubMedCrossRef Bakar O, Demircay Z, Toker E, Cakir S: Okular signs, symptoms and tear function tests of papulopustular rosacea patients receiving azithromycin. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009,23(5):544 549.PubMedCrossRef

Akhyani M, Ehsani AH, Ghiasi M, Jafari AK: Comparison of efficacy of azithromycin vs. doxycycline in
the treatment of rosacea: a randomized open clinical trial. Int J Dermatol 2008,47(3):284 288.PubMedCrossRef

TINJAUAN PUSTAKA

KONJUNGTIVITIS FLIKTEN
DEFINISI : Konjungtivitis flikten/oftalmia fliktenularis peradangan konjungtiva bulbar akibat reaksi hipersensitivitas tipe IV terhadap bakteri / antigen tertentu
Reaksi Terhadap : -Tuberkuloprotein - Stafilokok - Limfogranulma venereal -Leimaniasis -Infeksi parasit -dan infeksi di tempat lain dalam tubuh.

KONJUNGTIVITIS FLIKTEN

Indonesia tuberkulosis pencetus utama K. Flikten

KONJUNGTIVITIS FLIKTEN

Flikten : Tonjolan kemerahan yang terdiri atas kumpulan sel limfoid dibawah sel epitel 1

PATOFISIOLOGI
FLIKTEN
Umumnya unilateral : di limbu, kornea, bulbus & tarsus. Pusatputih kelabu menjadi ulkus mereda dalam 10-12 hari1. Histologis : kumpulan sel leukosit neutrofil dikelilingi sel limfosit, makrofag dan kadang-kadang sel datia berinti banyak9.

ANATOMI KONJUNGTIVA

PATOFISIOLOGI
Hipersensitivitas tipe IV IL1 dan IL17 berkontribusi pada proses inflamasi8. Reaksi inflamasi sel Th1 didominasi makrofag sedangkan Reaksi sel Th17 akan didominasi oleh neutrofil8.

Terhadap patogen Proses radang mengenai jaringan sendiri.

M. tuberkulosis, stafilokokus, coccidioidomikosis, candida, helmintes, virus herpes simpleks, toksin dari moluscum contagiosum

Reaksi inflamasi o/ sel T CD4+ & reaksi imunologis

FAKTOR PREDISPOSISI
Usia : 3-15 tahun. Jenis kelamin : Wanita > laki-laki. Nutrisi atau gizi : > anak dengan gizi kurang. Lingkungan : kebersihan yang kurang , lingkungan yang padat. Musim atau cuaca : meningkat pada musim panas.

PEMERIKSAAN

Gejala subjektif :
rasa sakit mata merah lakrimasi. Fotofobia gangguan penglihatan1.

DERAJAT ROCASEA OKULAR

Fig 4. Ocular rosacea : bleeding, mata berair, telengiektasis konjungtiva dan margo palpebra, eritema periokular, Blefaritis, konjungtivitis, dan iregularitas margo palpebra. A : Ringan; B : Sedang ; C : Berat

PEMERIKSAAN
Konjungtivitis Flikten Simpel : Terlihat nodul putih kemerahan yang dikelilingi daerah hiperemis (pelebaran pembuluh darah konjungtiva) pada daerah sekitar limbus dan konjungtiva bulbar. Pada umumnya nodul hanya soliter namun dapat juga tumbuh lebih dari satu1.

 Konjungtivitis Flikten Necrotizing : Terdapat flikten besar yang disertai proses nekrosis dan ulserasi sehingga memungkin terjadinya severe pustular congjunctivitis11 Konjungtivitis Flikten Milier : Terdapat multipel flikten yang berbentuk lingkaran disekitar limbus ataupun menyebar secara tidak merata10.

PENGOBATAN
Cari sumber infeksi Kortikosteroid topikal Antibiotik seperti Kloramfenikol Sikloplegik hanya dibutuhkan jika dicurigai adanya iritis5. Roboransia yang mengandung vitamin A, B kompleks, dan

KESIMPULAN
Konjungtivitis flikten adalah radang pada konjungtiva dengan pembentukan satu atau lebih tonjolan kecil (flikten), yang diakibatkan oleh reaksi hipersensitivitas tipe IV. Kondisi ini merupakan reaksi alergi terhadap endogen tuberkulosis, stafilokokus, coccidioidomikosis, candida, dll Dasar dari penatalaksanaan penyakit ini adalah mengatasi penyakit yang mendasarinya dengan proses diagnostik dan terapi yang komprehensif.

 TERIMAKASIH