LAPORAN KASUS BTKV

SEORANG LAKI-LAKI 20 TAHUN DENGAN PNEUMOTHORAX (S) DAN EMFISEMA SUBCUTANEUS

Oleh : OCTAVA PRIMA ARTA SHANKARA PILLAI Pembimbing: dr.Darmawan Ismail, Sp.BTKV G99122091 G99122171

KEPANITERAAN KLINIK ILMU BEDAH SUB DIVISI BEDAH THORAKS DAN KARDIOVASKULER FAKULTAS KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 1

2013

STATUS PASIEN A. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pekerjaan Alamat No. RM Masuk RS Pemeriksaan B. ANAMNESA 1. Keluhan Utama Nyeri pada dada kiri setelah kecelakaan lalu lintas 2. Riwayat Penyakit Sekarang 4 jam sebelum masuk rumah sakit ketika mengendarai sepeda motor, pasien terjatuh menabrak mesin pengaduk semen di pinggir jalan. Posisi jatuh pasien bagian badan sebelah kiri sebagai tumpuan. Pasien mengeluhkan nyeri dada sebelah kiri depan, nyeri dirasakan seperti tertusuk benda tajam, nyeri dirasakan terus-menerus, semakin memberat ketika menghirup napas dan berkurang ketika menghembuskan napas. Pasien tidak mengeluhkan adanya sesak napas, batuk, maupun batuk mengeluarkan darah. Pingsan (-), muntah (-), dan kejang (-). Pasien juga mengeluh nyeri di bagian lengan kiri. Nyeri dirasakan terus menerus, seperti tertusuk benda tajam, semakin memberat jika lengan : Tn. RF : 20 tahun : Pria : Islam : Swasta : Semanggi, Pasar Kliwon, Surakarta : 01-21-13-29 : 11 Agustus 2013 : 12 Agustus 2013

digerakkan, berkurang jika dibuat istirahat. Kesemutan (-), tangan pucat (-), tangan tampak membiru (-). Tangan susah digerakkan karena nyeri. Oleh warga setempat, pasien dibawa ke Puskesmas Tawangmangu, diberi penanganan sementara, kemudian dirujuk ke RSDM. 3. Riwayat Penyakit Dahulu R. Asma R. Tekanan darah tinggi R. Alergi makanan R. Jatuh sebelumnya 4. Riwayat Penyakit Keluarga R. Sakit jantung R. Tekanan darah tinggi R. DM R. Asma 5. Anamnesa Sistemik Kepala Mata Hidung Telinga Mulut : pusing (-) : pandangan kabur (-/-), pucat (-/-), pandangan dobel (-/-) : pilek (-), mimisan (-), hidung tersumbat (-) :pendengaran berkurang (-/-), keluar cairan (-/-), berdenging (-) : mulut kering (-), bibir biru (-), sariawan (-), gusi berdarah (-), bibir pecah- pecah (-) Tenggorokan : sakit telan (-) Thorax Respirasi : nyeri dada (-/+) : sesak (-), batuk (-), dahak (-), batuk darah (-), mengi (-) : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal : disangkal

Cardiovascular : nyeri dada (-), pingsan (-), keringat dingin (-)

Gastrointestinal : mual (-) muntah (-),perut terasa panas (-) kembung (-), sebah (-), muntah darah (-), BAB warna hitam (-), BAB lendir darah (-), BAB sulit (-) Genitourinaria : BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) Muskulo Ekstremitas : nyeri otot (+), nyeri sendi (-), bengkak sendi (-) : Atas : nyeri (-/+), pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/+), luka (-/+), terasa dingin (-/-) Bawah: nyeri (-/-), pucat (-/-), kebiruan (-/-), bengkak (-/-), luka (-/-), terasa dingin (-/-) C. PEMERIKSAAN FISIK Primary Survey a. Airway b. Breathing : bebas I : pergerakan dinding dada kanan = kiri, RR= 24 x/menit P : krepitasi (-/+) P : sonor/sonor A: SDV (+/+), ST (-/-) c. Circulation d. Disability e. Exposure Secondary Survey 1. Keadaan Umum Keadaan umum Derajatkesadaran Derajat gizi 2. Kulit Kulit putih kecoklatan, kering, ujud kelainan kulit (-), hiperpigmentasi (-) 5 : baik : compos mentis : gizi normal : Tekanan darah : 110/70 mmHg, Nadi 82 x/menit : GCS E4V5M6, reflek cahaya (+/+), pupil isokor (3 mm/3 mm) : suhu 36,5C, kelainan lihat status lokalis

3. Kepala Bentuk mesosefal, rambut kering (-), rambut warna hitam, sukar dicabut. 4. Wajah Odema (-), luka (+) lihat status lokalis 5. Mata Oedema palpebra (-/-), konjungtiva anemis (-/-) , sklera ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), pupil isokor (3mm/3mm) 6. 7. 8. 9. Hidung Napascuping hidung (-), sekret (-/-), darah (-/-),deviasi(-/-) Mulut Mukosa basah (+), sianosis (-), pucat (-), kering (-) Telinga Daun telinga dalam batas normal, sekret (-) Tenggorok Uvula di tengah, mukosa pharing hiperemis (-) 10. Leher Bentuk normocolli, limfonodi tidak membesar, glandula thyroid tidak membesar, meningkat 11. Toraks Cor : Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi Pulmo : Inspeksi Palpasi Perkusi : Iktus kordis tidak tampak : Iktus kordis tidak kuat angkat : Batas jantung kesan tidak melebar : BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-) : Pengembangan dada kanan = kiri, jejas (+) lihat status lokalis : Fremitus raba dada kanan = kiri : Sonor/sonor kaku kuduk (-), gerak bebas, deviasi trakhea (-), JVP tidak

Auskultasi 12. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi 13. Ekstremitas Akral dingin -

: Suara dasar vesikuler (+/+) Suara tambahan (-/-)

: Perut distended (-) : Supel : Timpani : Bising usus (+) normal, Oedem Ikterik -

14. Genital BAK warna kuning jernih, nyeri saat BAK (-) 15. Status Lokalis Regio Thorax (S) Inspeksi Palpasi : jejas (+), vulnus ekskoriasi (+), flail chest (-/-) : nyeri tekan (+), krepitasi (+)

Regio Mandibula Inspeksi Palpasi : vulnus terhecting 10 cm : deformitas (-)

R Antebrachii (S) Look Feel Movement : oedem (+) : NVD (-) : ROM terbatas karena nyeri

D. ASSESMENT I Suspect Fraktur Costae sinistra Suspect Fraktur antebrachii sinistra E. PLANNING I IVFD RL 20 tpm O2 3 lpm Inj ceftriaxone 1 gr/12 jam Inj ketorolac 30 mg/8 jam Inj ranitidin 50 mg/12 jam Rontgen Thorax AP Cek Darah Rutin Cek analisa gas darah Rontgen antebrachii F. PEMERIKSAAN PENUNJANG Foto rontgen thorax AP

Airway Trakea ditengah, tidak tampak ada pergeseran Breathing Tampak area luscent tanpa jaringan paru di paru kiri bawah, Hemidiaphragma kanan kiri normal. Tampak pneumatisasi soft tissue di hemithorax kiri sampai infraclavicula kiri.

Circulation CTR < 50%, tidak tampak kelainan pada jantung, besar dan bentuk cor normal Tak tampak jelas garis fraktur Kesimpulan: Pneumothorax, emfisema subcutaneous. Hasil Laboratorium Darah Rutin (11/08/2013) Hb Hct AL AT AE HbsAg PH BE PCO2 PO2 Hct HCO3 : 17,4 g/dl : 52 % : 15,9. 103 UL : 224 103 UL :5,69 . 106 UL : (-) : 7,386 : -3,0 mmol/L : 36,4 mmHg : 68,6 mmHg : 47% : 21,8 mmol/L (7,350-7,450) (-2 - +3) (27,0 41,0) (83,0 108,0) (37 50) (21,0 28,0) (19,0 24,0) 9 (14 17,5) (33 45) (4,5 14,5) (150 450) (4,50 5,90)

Gol. Darah: A Analisa Gas Darah (11/08/2013)

Total CO2 : 18,5 mmol/L

Saturasi PH BE PCO2 PO2 Hct HCO3 Saturasi

: 92,8% : 7,379 : -3,0 mmol/L : 37,7 mmHg : 195,9 mmHg : 37% : 21,9 mmol/L : 99,6%

(94,0 98,0) (7,350-7,450) (-2 - +3) (27,0 41,0) (83,0 108,0) (37 50) (21,0 28,0) (19,0 24,0) (94,0 98,0)

Analisa Gas Darah (12/08/2013)

Total CO2 : 19,7 mmol/L

G. ASSESMENT II Pneumothorax kiri Emfisema subcutaneus H. PLANNING II WSD

10

Tugas Bedah Thorax 1. Tanda-tanda gangguan vaskuler 5P Pain Parasthesia Pallor Paralysis Pulselessness

2. Beda pneumothorax dan tension pneumothorax?

Pneumotoraks Pneumothoraks adalah keadaan terdapatnya udara atau gas dalam cavum atau rongga pleura. Dengan adanya udara dalam rongga pleura tersebut, maka akan menimbulkan penekanan terhadap paru-paru sehingga paru-paru tidak dapat mengembang dengan maksimal sebagaimana biasanya ketika bernapas. Pneumotoraks Terbuka (Open Pneumothorax), Yaitu pneumotoraks dimana terdapat hubungan antara rongga pleura dengan bronkus yang merupakan bagian dari dunia luar (terdapat luka terbuka pada dada). Pneumotoraks terbuka, bila udara dapat keluar masuk ke dalam rongga pleura pada pernapasan (respirasi). Dalam keadaan ini tekanan intrapleura sama dengan tekanan udara luar. Pada pneumotoraks terbuka tekanan intrapleura sekitar nol. Perubahan tekanan ini sesuai dengan perubahan tekanan yang disebabkan oleh gerakan pernapasan. Pada saat inspirasi tekanan menjadi negatif dan pada waktu ekspirasi tekanan menjadi positif. Selain itu, pada saat inspirasi mediastinum dalam keadaan normal, tetapi pada saat ekspirasi mediastinum bergeser ke arah sisi dinding dada yang terluka (sucking wound). Tension Pneumothorax (Ventile Pneumothorax) Adalah pneumotoraks dengan tekanan intrapleura yang positif dan makin lama makin bertambah besar karena ada fistel di pleura viseralis yang bersifat ventil. Ventil atau valvular, bila udara hanya dapat masuk ke rongga pleura pada inspirasi dan tidak dapat keluar pada ekspirasi. Pada waktu inspirasi udara masuk melalui trakea, bronkus serta percabangannya dan selanjutnya terus menuju pleura melalui fistel yang terbuka Waktu ekspirasi udara di dalam rongga pleura tidak dapat keluar .Akibatnya tekanan di dalam rongga pleura makin lama makin tinggi dan melebihi tekanan atmosfer. Udara yang terkumpul dalam rongga pleura ini dapat menekan paru sehingga sering menimbulkan gagal napas Pada pneumotoraks ventil ini udara yang terperangkap dalam rongga pleura bertambah dengan cepat yang menyebabkan rongga pleura tersebut makin membesar, sehingga mendesak mediastinum serta pembuluh-pembuluh darah di situ dengan akibat gangguan sirkulasi.

11

3. Indikasi foto rontgent fraktur? Untuk menentukan pilihan penatalaksanaan yang tepat dan efektif berdasarkan bentuk dan tipe fraktur. Apakah akan dilakukan tindakan operatif atau konservatif. 4. Pemeriksaan nyeri sumbu? Test dengan cara melakukan penekanan pada ujung ke ujung tulang yang fraktur, maka akan terasa nyeri yang bertambah hebat.

12

13