LAPORAN KASUS

SEORANG PEREMPUAN USIA 18 TAHUN DENGAN GANGGUAN SKIZOAFEKTIF TIPE MANIK (F25.0)

Pembimbing: dr. Adriesti Hardaetha, Sp.KJ

Oleh: Ovi Rizky Astuti J500080039

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURAKARTA

2013

STATUS PASIEN

I.

Identitas Pasien Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku Pekerjaan Pendidikan Alamat Status perkawinan Masuk rumah sakit : Nn. O : 18 tahun : perempuan : islam : Jawa : buruh pabrik : tamat SMK : Gilingan, Surakarta : belum menikah : 17 Juni 2013

Tanggal pemeriksaan : 10 Juli 2013

II.

Riwayat Psikiatri Riwayat penyakit pasien diperoleh dari anamnesis terhadap pasien sendiri (autoanamnesis) dan keluarga pasien (alloanamnesis): Autoanamnesis dilakukan di bangsal Sinta RSJD Surakarta pada tanggal 10 Juli 2013. Alloanamnesis dilakukan kepada ibu kandung pasien yaitu Ny. M, umur 40 tahun, pekerjaan buruh tani pada tanggal 10 Juli 2013. A. Keluhan Utama Pasien dikeluhkan oleh keluarga karena menangis terus-menerus tanpa sebab yang jelas.

B. Riwayat Penyakit Sekarang 1. Alloanamnesis Alloanamnensis didapatkan dari ibu kandung pasien. Ny. M menceritakan bahwa pasien dibawa ke RSJD Surakarta karena menangis terus-menerus tanpa sebab yang jelas sejak 1 minggu. Sekitar 2 minggu sebelum masuk rumah sakit jiwa, sepulang bekerja dari pabrik pasien menangis sehari semalam. Keesokan harinya pasien demam dan mulai bicara kacau (ngelantur) sering memanggil nama mantan pacarnya Dicky. Kemudian, 3 hari setelah itu pasien tidak tidur sama sekali, semua baju dirobek, dan berbicara sendiri seolah sedang menelepon seseorang. Pasien tidak mengingat dirinya dan keluarganya sendiri. Setelah diselidiki keluarga, ternyata pasien mengalami patah hati karena diselingkuhi pacarnya yang bernama Dicky. Pacar pasien berselingkuh dengan sahabatnya sendiri. Peristiwa itu terjadi 4 bulan sebelum muncul tanda-tanda sakit jiwa. Selama waktu tersebut, pasien sering menangis semalaman, tidak nafsu makan, dan lebih suka mengurung diri di kamar. Namun, pasien masih bisa bekerja seperti biasanya. Sebelum sakit, pasien dikenal sebagai pribadi yang ceria dan memiliki banyak teman. Keluhan ini baru pertama kali terjadi pada pasien. 2. Autoanamnesis Saat ditanya tentang identitas, pasien langsung menjawab bernama Nn. O, umur 18 tahun, dan bekerja sebagai buruh pabrik. Saat ditanya sedang di mana, pasien menjawab berada di RSJD Surakarta karena sakit jiwa ditinggal pacarnya berselingkuh. Ia mengaku bahwa pacarnya bernama Dicky.

Saat ditanya di mana Dicky sekarang, pasien menunjuk di sebelahnya. Ia menceritakan bahwa Dicky berselingkuh dengan temannya sendiri yang bernama Diah. Ia merasa takut karena Diah selalu meminta gendong padanya padahal Diah sudah meninggal. Pasien mengaku bahwa ia ditinggal pacarnya setelah mereka berdua pergi ke Tawangmangu dan berhubungan suami istri di sana. Ia merasa dirinya hamil 4 minggu tetapi keguguran. Pasien juga mengaku sering mendengar bisikan-bisikan dari pacarnya dan Diah seperti mau tidak nikah sama aku? dan kadang suara berkata hayo. Pasien sering memijat kaki pasien yang lain. Saat ditanya sedang apa, pasien merasa itu adalah kaki ibunya. Ia sangat sayang dengan ibunya. Ia juga berkali-kali berdandan dan merasa bahwa dirinya sangat cantik sehingga banyak orang yang menyukai dirinya. Ia bercita-cita ingin menjadi SPG karena orangnya cantik-cantik. Ia juga memiliki hobi bernyanyi, meggambar, dan suka kerajinan tangan. C. Riwayat Gangguan Sebelumnya 1. Riwayat Gangguan Psikiatri Pasien belum pernah masuk rumah sakit jiwa sebelumnya. 2. Riwayat Gangguan Medis Riwayat kejang Riwayat cedera kepala Riwayat asma Riwayat hipertensi Riwayat diabetes melitus Riwayat alergi Riwayat opname : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal. : disangkal.

3. Riwayat Medis Umum

Riwayat penyalahgunaan zat Riwayat alkohol Riwayat merokok

: disangkal. : disangkal. : disangkal.

Riwayat konsumsi obat psikotropik : disangkal.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi 1. Prenatal dan Perinatal Pasien merupakan anak ke-2 dari 3 bersaudara. Selama mengandung pasien, kesehatan ibu secara fisik dan mental dalam keadaan sehat. Pasien lahir normal ditolong oleh dukun dan cukup bulan. 2. Masa Anak Awal (0-3 Tahun) Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya. Pasien mendapatkan ASI selama 2 tahun dan imunisasi lengkap. 3. Masa Anak Pertengahan (3-11 Tahun) Pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak seusianya. 4. Masa Anak Akhir (Pubertas sampai Remaja) Pasien bersekolah hingga tamat SMK. Pada masa ini pasien mulai menunjukkan tanda-tanda sakit jiwa. 5. Riwayat Masa Dewasa a. Riwayat Pekerjaan Pasien bekerja sebagai buruh pabrik. b. Riwayat Perkawinan Pasien belum pernah menikah. c. Agama Pasien beragama islam dan sejak kecil taat beragama.

d. Aktivitas Sosial Pasien kurang aktif dalam mengikuti kegiatan sosial di lingkungan rumahnya. e. Psikoseksual Pasien menyukai lawan jenisnya. E. Riwayat Kemiliteran dan Hukum Pasien tidak pernah terlibat dalam kegiatan kemiliteran dan masalah hukum. F. Riwayat Situasi Sekarang Pasien tinggal bersama bapak, ibu, kakak, dan adiknya. G. Riwayat Keluarga Pasien adalah anak ke-2 dari 3 bersaudara. Tidak ada riwayat keluarga yang menderita penyakit serupa.

H. Pohon Keluarga

Keterangan gambar: : tanda gambar untuk jenis kelamin laki-laki. 6

: tanda gambar untuk jenis kelamin perempuan. : tanda gambar menunjukkan pasien. -----: tinggal serumah dengan pasien sebelum dirawat di RSJ. : meninggal. I. Pemeriksaan Status Mental (dilakukan pada tanggal 10 Juli 2013) a. Gambaran Umum 1. Penampilan: seorang perempuan, 18 tahun, sesuai umur, perawatan diri kurang, berdandan berlebihan. 2. Perilaku dan aktivitas psikomotor: hiperaktif. 3. Sikap terhadap pemeriksa: tidak kooperatif, kontak mata kurang. b. Kesadaran 1. Kuantitatif 2. Kualitatif c. Pembicaraan 1. Kuantitatif 2. Kualitatif : logorrhea. : spontan, volume suara cukup, intonasi cukup, : kompos mentis, GCS E4V5M6. : berubah.

artikulasi jelas. d. Mood dan Afek 1. Mood 2. Afek 3. Keserasian e. Pikiran 1. Bentuk pikiran: non realistik. 2. Isi pikiran : obsesi, preokupasi. 3. Arus pikiran : fligh of idea. : senang. : meningkat. : serasi.

f. Persepsi 1. Halusinasi 2. Ilusi 3. Depersonalisasi 4. Derealisasi g. Kesadaran dan Kognisi 1. Orientasi a. Orang b. Tempat c. Waktu d. Situasi 2. Daya Ingat a. Remote memory b. Recent past memory c. Recent memory : baik. : baik. : baik. : baik. : baik. : baik. : baik. : (+) halusinasi auditorik, halusinasi visual. : tidak didapatkan. : tidak didapatkan. : tidak didapatkan.

d. Immediate retention and recall memory : baik. 3. Daya Konsentrasi dan Perhatian Kurang. 4. Kemampuan Visuospasial Baik. 5. Pikiran Abstrak Baik. 6. Intelegensia dan Kemampuan Informasi

Tidak terganggu. 7. Kemampuan Menolong Diri Sendiri Baik. h. Pengendalian Impuls Buruk. i. Daya Nilai dan Tilikan 1. Daya nilai sosial 2. Uji daya nilai 3. Penilaian realita 4. Tilikan diri j. Taraf Dapat Dipercaya Secara keseluruhan informasi di atas cukup dapat dipercaya. J. Pemeriksaan Diagnostik Lebih Lanjut 1. Status Internus a. Kesan umum : kompos mentis, gizi kurang, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-). b. Tanda vital c. Kepala d. Leher e. Thorak f. Abdomen g. Ekstremitas : tekanan darah: 120/80 mmHg, nadi: 82 x/menit, : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. : dalam batas normal. suhu: 36,8 oC, respirasi: 18 x/menit. : terganggu. : terganggu. : terganggu. : derajat 3.

2. Status Neurologis a. Fungsi kesadaran : GCS E4V5M6.

b. Fungsi luhur c. Fungsi kognitif d. Fungsi sensorik e. Fungsi motorik Kekuatan 5 5 5 5 N N

: baik. : dalam batas normal. : : Tonus N N R. Fisiologis + + + + R. Patologis N N N N

K. Ikhtisar Penemuan Bermakna Seorang perempuan, umur 18 tahun, bekerja sebagai buruh pabrik datang ke RSJD Surakarta dengan keluhan menangis terus-menerus tanpa sebab yang jelas sejak 1 minggu. Selain itu, pasien juga bicara kacau, kadang bicara sendiri, baju-baju dirobek, dan tidak ingat dengan keluarga maupun dirinya sendiri. Keluhan tersebut muncul 4 bulan yang lalu setelah pasien putus dengan pacarnya yang selingkuh dengan temannya. Riwayat kehidupan pribadi, sebelum sakit pasien dikenal sebagai pribadi yang ceria dan memiliki banyak teman. Pasien tinggal serumah dengan bapak, ibu, kakak, dan adiknya. Hasil pemeriksaan status mentalis didapatkan: seorang perempuan, sesuai umur, perawatan diri kurang, dandan berlebih. Kesadaran secara kualitatif berubah. Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas. Pembicaraan secara kuantitatif logorrhea. Mood sedih, afek meningkat, keserasian tidak serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran obsesi dan preokupasi, arus pikiran fligh of idea. Didapatkan halusinasi auditorik dan visual. Pengendalian impuls buruk, daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 3. L. Formulasi Diagnostik Pada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna serta menimbulkan suatu

10

penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian, dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Pada pemeriksaan status internus tidak ditemukan gangguan medis yang berkaitan dengan gejala psikis. Pada pemeriksaan status neurologis dalam batas normal. Berdasarkan data ini, kemungkinan organik sebagai penyebab kelainan secara fisiologis yang mengakibatkan gangguan jiwa yang diderita pasien saat ini bisa disingkirkan. Dengan demikian diagnosis gangguan mental organik (F00-09) dapat disingkirkan. Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat aditif dan psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) dapat disingkirkan. Dari pemeriksaan status mental didapatkan pasien tampak sesuai umur, perawatan diri kurang, dandan berlebih. Kesadaran secara kualitatif berubah. Pasien menjawab spontan, volume cukup, intonasi cukup, artikulasi jelas. Pembicaraan secara kuantitatif logorrhea. Mood sedih, afek meningkat, keserasian tidak serasi. Bentuk pikiran non realistik, isi pikiran obsesi dan preokupasi, arus pikiran fligh of idea. Didapatkan halusinasi auditorik dan visual. Pengendalian impuls buruk, daya nilai sosial terganggu, penilaian realita terganggu, tilikan derajat 3. Berdasarkan data-data di atas, maka sesuai dengan kriteria PPDGJ III diusulkan diagnosis axis I pada pasien memenuhi kriteria diagnosis: gangguan skizoafektif tipe manik (F25.0). Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : belum ada diagnosis. : tidak ada diagnosis. : psikososial (asmara). : skala GAF saat ini 40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas berat dalam beberapa fungsi.

11

M. Diagnosis Multiaksial Aksis I Aksis II Aksis III Aksis IV Aksis V : F25.0 gangguan skizoafektif tipe manik. : belum ada diagnosis. : tidak ada diagnosis. : psikososial (asmara). : skala GAF 40-31.

Diagnosis banding: F20.0 skizofrenia paranoid. N. Daftar Masalah 1. Gangguan mood dan afek. 2. Gangguan perilaku. 3. Gangguan pikiran. 4. Gangguan persepsi. 5. Terganggunya pengendalian impuls. 6. Hilangnya fungsi peran sosial. 7. Hilangnya penilaian realita. O. Prognosis No 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 Kategori Awitan Onset Faktor pencetus Riwayat sosial, seksual, dan pekerjaan premorbid Gejala Status perkawinan Riwayat keluarga dengan gangguan mood Tanda dan gejala neurologis Banyak relaps Remisi Trauma perinatal Baik akut jelas positif tidak didapatkan tidak didapatkan belum pernah tidak didapatkan Buruk dewasa muda asmara belum menikah -

12

Prognosis Quo ad vitam Quo ad sanam : ad bonam. : dubia ad bonam.

Quo ad fungsionam : dubia ad bonam. P. Rencana Pengobatan Lengkap 1. Psikofarmaka Halloperidol 2 x 5 mg. Risperidone 3 x 2 mg. Trihexylpenidil 3 x 2 mg.

2. Non psikofarmaka Edukasi terhadap pasien jika kondisi sudah membaik: Pengenalan terhadap penyakit, manfaat pengobatan, cara pengobatan, dan efek samping pengobatan. Memotivasi agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol setelah pulang dari perawatan. Membantu agar dapat kembali melakukan aktivitas sehari-hari secara bertahap. Menggali kemampuan yang bisa dikembangkan. Memberikan penjelasan mengenai gangguan yang dialami pasien agar keluarga lebih memaklumi kondisi pasien. Menyarankan agar lebih telaten dalam pengobatan pasien dengan kontrol secara teratur, memperhatikan pasien agar minum obat secara teratur, dan memberi dukungan agar pasien mempunyai aktivitas yang positif. Eduksi terhadap keluarga:

13