Terapia Miofuncional en Alumnos Con NEE Muy Significativas - ATAM - Articulo

TERAPIA MIOFUNCIONAL EN ALUMNOS CON NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES MUY SIGNIFICATIVAS Valdepeas 11 de febrero de 2009
El objetivo de este curso es dar a conocer a los asistentes cules son las alteraciones orofaciales y miofuncionales ms frecuentes e importantes de los alumnos con necesidades educativas especiales gravemente afectados. Para ello, se plantean una serie de preguntas que no tienen una respuesta nica, no son respuestas cerradas. Las respuestas que aqu se plantean, son slo opiniones personales producto de la observacin, la experiencia y la documentacin bibliogrfica. 1. Qu es la Terapia Miofuncional? Es el conjunto de procedimientos y tcnicas manuales, instrumentales y cognitivo-conductuales que se encargan de la prevencin, evaluacin, diagnstico y tratamiento de las funciones y parafunciones del Sistema Bucofacial. Entendemos por parafuncin aquellos malos hbitos que interfieren en el funcionamiento normal del Sistema Bucofacial, alterando la forma y la funcin de las estructuras seas, ligamentosas, tendinosas y musculares. 2. Cules son las funciones y parafunciones del Sistema Bucofacial? Funciones primarias: son las funciones de respiracin, succin, masticacin, salivacin y deglucin. Funciones secundarias: son las funciones de articulacin y de fonacin. 3. Quin se beneficia de la Terapia Miofuncional? Todos los alumnos con necesidades educativas especiales, ligeramente o gravemente afectados, que padezcan alteraciones de la respiracin, habla, voz y funciones de alimentacin (succin, masticacin y deglucin). Las patologas ms frecuentes que presentan los alumnos con necesidades educativas especiales son: Parlisis Cerebral en todas sus clasificaciones, Sndrome de Down, Retraso Mental, sndromes de etiologa idioptica, etc.
TMF en alumnos con NEE gravemente afectados Pedro Jos Cabrera Mogolln Logopeda CEE ATAM e-mail: pjcabrera@adarve.edu.es
4. Quin debe trabajar con los alumnos con necesidades educativas especiales?. El equipo profesional que trabaja con los alumnos con necesidades educativas especiales debe ser amplio y debe tener los conocimientos suficientes para poder derivar y valorar al alumno al especialista oportuno. Ningn miembro del equipo es ms importante que otro, todos tienen la misma importancia dentro de su trabajo. Pero hay que destacar que hay profesionales que estn ms tiempo con los nios y por ello es de vital importancia considerarlos dentro del equipo profesional. El equipo de colaboracin debe estar compuesto por: Familia / Cuidador Logopeda / Maestro de Audicin y Lenguaje Profesor de Educacin Especial Auxiliar Educativo Psiclogo / Profesor Pedagoga Terapetica / Equipo de Orientacin Fisioterapeuta Terapeuta Ocupacional Mdico de atencin primaria / Pediatra Enfermero ORL Neurlogo Traumatlogo Radilogo Mdico Especialista en Aparato Digestivo Mdico Nutricionista Odontlogo / Ortodoncista Ortopeda
5. Qu les pasa a los alumnos con NEE, desde el punto de vista logopdico? - Alteraciones de la postura: extensin cervical, desalineacin plvica, extensin miembros superiores e inferiores. - Alteraciones del movimiento: rango movimiento corto, no control del movimiento, movimientos imprecisos, movimientos coreicos, marcha
inapropiada, etc. - Alteraciones del tono muscular: hipertona, hipotona, cambios rpidos y fluctuantes del tono muscular. - Alteraciones msculo-esquelticas: deformidades en las articulaciones, caja torcica, arcadas dentarias, etc.
- Alteraciones de la sensibilidad: auditiva, visual, tctil, olfativa, gustativa. - Alteraciones cognitivas: retraso mental, dficit atencional, labilidad emocional, rigidez cognitiva, etc. - Alteraciones respiratorias: volumen inspiratorio y espiratorio disminuido, reflejo tusgeno disminuido, infecciones pulmonares frecuentes, etc. - Alteraciones del lenguaje hablado y escrito: falta de intencin comunicativa, alteraciones pragmticas, incapacidad adquisicin lectura y escritura, etc. - Alteraciones del habla: anartria, disartria, etc. - Alteraciones de la voz: disfona por hiperfona o hipofona, afona, etc. -Alteraciones de la discriminacin auditiva: alteracin en la discriminacin de los sonidos del entorno, de los fonemas, de instrumentos, etc. - Alteraciones de la funcin de alimentacin/deglucin en todas sus fases: alteraciones en la succin, masticacin, deglucin, etc. Alteraciones de la deglucin o disfagia Antes de abordar un tema como la disfagia, se debe estudiar el tema de la deglucin desde el punto de vista normal, mediante el estudio de la deglucin y sus fases. La deglucin consta de 4 fases, que van desde una fase voluntaria hasta unas fases involuntarias. Tanto las fases voluntarias como involuntarias, estn controladas por el Sistema Nervioso Central y Sistema Nervioso Perifrico. Las cuatro fases de la deglucin segn varios autores, entre ellos Logemman (1983) - Fase oral preparatoria: se encarga de introducir la comida en la boca y formar el bolo alimenticio. Intervienen la musculatura facial, la masticatoria, la musculatura de la base de la lengua y del paladar. Est controlada por los pares craneales V, VII y XII. Duracin aproximada de 30 segundos. - Fase oral de transporte: se encarga de transportar el bolo alimenticio hacia la faringe. Intervienen la musculatura facial, de los labios, de la lengua, sobre todo el tercio posterior de la misma y del paladar. Accin principal de los pares craneales V, VII y XII. Esta fase termina cuando se desencadena el reflejo deglutorio o reflejo farngeo, al tocar el bolo alimenticio la zona del pilar anterior del paladar. En las personas mayores, este punto de reflejo deglutorio vara, producindose al llegar el bolo a la base de la lengua o zona prxima a la vallcula. Duracin aproximada de 1,5 segundos - Fase faringo-larngea: es una fase involuntaria. Se inicia con el reflejo deglutorio o farngeo y termina cuando se abre el EES de forma refleja. Se produce un movimiento anterosuperior del cuerpo de la laringe y del hueso hioides. Se produce un
cierre de la va area de abajo hacia arriba (cuerdas vocales verdaderas, cuerdas vocales falsas, epiglotis), como sistema de defensa de la va area. Accin fundamental en la contraccin de los msculos farngeos para el avance del bolo alimenticio. Duracin menor de 1 segundo. - Fase esofgica: es una fase involuntaria. Se inicia con la apertura del EES hasta la llegada del bolo alimenticio hasta el estmago. Se producen movimientos peristlticos del esfago y tubo digestivo. No hay participacin directa del logopeda en esta fase, slo puede realizar aclaraciones sobre qu tipo de texturas son las mas adecuadas y las posturas ms adecuadas para el buen funcionamiento de esta fase de la deglucin. Duracin aproximada de 20 segundos.
Las caractersticas deglutorias de los alumnos con NEE gravemente afectados son las siguientes: Posicin inhabitual de la cabeza. Se deglute ms despacio. Reduccin de la fuerza muscular facial (orbicular labios, buccinador, etc) y musculatura masticatoria. Reduccin de la presin lingual. Mltiples movimientos de lengua para realizar una deglucin (deglucin fraccionada) Falta de control del bolo alimenticio resultando ms fcil la entrada y deposicin de restos en la vallcula. Ms frecuencia penetraciones y aspiraciones silentes y no silentes Reflejo tusgeno ms dbil. Reduccin excursin hiolarngea. Cualquier alteracin en cada una de estas fases de la deglucin se denomina disfagia. La disfagia no es una enfermedad es un conjunto de sntomas. Se trata de una alteracin de la deglucin en cualquier momento del recorrido del bolo alimenticio desde los labios hasta el estmago. Los signos clnicos ms importantes son: Negativa a comer o beber Picos febriles de origen desconocido Prdida de peso Infecciones respiratorias repetitivas Prdida de masa muscular Babeo e incompetencia labial
Residuos de alimento en lengua o boca, infecciones bucales y dentarias Regurgitacin nasal Sensacin de cuerpo extrao en la garganta y necesidad de degluciones repetidas. Carraspeo frecuente Tos antes, durante y despus de la ingesta Voz hmeda Disminucin del nivel de saturacin de oxgeno Taquicardias Dificultades respiratorias Sofocos Molestias o dolor al tragar (odinofagia) Reflujo gastroesofgico Agitacin psicomotriz tras la deglucin Aumento del nmero y del tiempo de UPP
Las consecuencias ms importantes de la disfagia orofarngea son: Prdida de peso y desnutricin Deshidratacin Penetracin / Aspiracin hacia la va area Neumonas Consecuencias sociales Peor estado de salud general Miedo al atragantamiento Aumento de la morbilidad y mortalidad ITUs Confusin mental Disminucin flujo salival Problemas econmicos a nivel personal e institucional (ms tiempo de permanencia en cama, ms prolongacin de uso de medicacin, etc) 5. Qu debemos observar y evaluar desde el punto de vista de la TMF? Es conveniente realizar la evaluacin de una forma interdisciplinar y sobre todo, recoger toda la informacin posible de otros profesionales para entender mejor el problema y as poder plantear un programa de tratamiento. No se evalan sndromes o patologas, se evalan caractersticas clnicas o sntomas en relacin a las funciones orofaciales relacionadas con la TMF:
Evaluacin de la postura: se evaluar si el alumno est en bipedestacin o en sedestacin, se evaluar la posicin de la cabeza, del cuello, hombros, miembros superiores, inferiores, etc.
Evaluacin del movimiento de los rganos orofaciales: se evaluar la capacidad de realizar movimientos orofaciales por imitacin y por peticin: abrir y cerrar la boca, sacar y meter la lengua, lateralizacin de lengua, subir y bajar la punta de la lengua, protusin y retrusin labial, hinchar y deshinchar mejillas, etc. Es conveniente realizar una evaluacin junto con el terapeuta ocupacional y el fisioterapeuta de la movilidad de miembros superiores o inferiores para valorar la posibilidad de poder realizar la funcin de la deglucin de forma autnoma y con alguna ayuda tcnica especfica.
Evaluacin del tono muscular: mediante la palpacin manual se evaluar el tono muscular de lengua, labios, mejillas, msculos masticatorios, msculos larngeos, etc. La musculatura hipotnica se manifiesta por no poder realizar un movimiento de resistencia activo. La musculatura hipertnica se manifiesta por la resistencia a un movimiento pasivo.
Evaluacin de las deformidades msculo-esquelticas: se realizar junto con el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional, si existen deformidades msculo esquelticas a nivel corporal que puedan alterar las funciones de respiracin, habla, voz, deglucin, etc. La evaluacin de las arcadas dentarias, se observar el nmero de piezas dentales, si existen apiamientos dentarios, oclusin dental, dinmica de apertura y cierre de la boca con la posibilidad de clicks, crepitacin y bloqueos de la ATM.
Evaluacin de la sensibilidad: se evaluar la hipersensibilidad o hiposensibilidad sensorial y se observar la reaccin del alumno ante determinados estmulos auditivos, visuales, tctiles, olfativos, etc, con el objetivo de controlar el ambiente y la forma de acceder y acercarnos al alumno en el tratamiento. Se evaluar la presencia de reflejos arcaicos como el reflejo de succin, el reflejo de mordida, reflejo de nasea, etc.
Evaluacin de las capacidades cognitivas: se realizar junto al psiclogo o psicopedagogo, una valoracin cognitiva del cociente intelectual, la evaluacin del nivel de comprensin oral y/o escrita, el nivel de memoria visual, auditiva, etc. el nivel de atencin sostenida, presencia de cambios emocionales frecuentes, rabietas, llantos, etc.
Evaluacin de la respiracin: se evaluar el tipo y el modo respiratorio, ritmo respiratorio, capacidad inspiratoria, presencia de reflejo tusgeno, infecciones pulmonares frecuentes, resfriados, catarros, mucosidad
excesiva, etc. Evaluacin del lenguaje: administracin de pruebas de evaluacin del lenguaje, con el fin de valorar la posible presencia de un retraso del lenguaje respecto a su edad cronolgica. La administracin de estas pruebas debe adaptarse a las capacidades fsicas del alumno, ya que muchas pruebas, al no poder expresar verbalmente la respuesta, puede dar lugar a interpretaciones errneas de los resultados. Evaluacin del habla: se valorar la articulacin, sustitucin, adiccin, omisin de fonemas, ritmo de habla, coordinacin fonorespiratoria, hipernasalidad o hiponasalidad, tensin muscular al hablar, movimientos espasmdicos, movimientos corporales asociados, postura corporal al hablar, etc. Evaluacin de la voz: se evaluar la calidad de la voz, volumen y timbre de la voz, tiempo de emisin voclica, etc. Evaluacin de las alteraciones de la discriminacin auditiva: evaluacin de la discriminacin auditiva de sonidos instrumentales, ambientales, de fonemas, de palabras, etc. Evaluacin de la funcin de alimentacin/deglucin: se evaluarn las fases de la deglucin con lquidos, semislidos y slidos. Mediante esta evaluacin se observar como es la succin, masticacin, salivacin y deglucin del paciente. Aspectos importantes a evaluar en relacin a la funcin de alimentacin o deglucin
a. Postura corporal La postura ideal para poder deglutir de forma eficaz y segura es en sedestacin con la espalda recta y la cabeza derecha, alineada con la columna. Tambin se recomienda realizar una ligera reclinacin de la espalda, pero que siga en lnea recta con la cabeza. Hay algunos alumnos que debido a su patologa de base (DCA, Enf. Neurodegenerativas, PCI), no pueden mantener esta postura de forma autnoma, por lo que necesitan ayudas tcnicas para mantener esta postura, tales como cuas de gomaespuma, respaldos de silla de ruedas reclinables, cabeceros especiales, etc.
b. Estado cognitivo-comunicacin Es muy importante valorar la capacidad de comprensin y ejecucin de rdenes sencillas, as como el nivel de atencin sostenida. Estos aspectos influirn en la exploracin y en el posterior tratamiento. c. Examen estructuras implicadas en la deglucin A nivel extraoral que hay que mirar es si el estado de la musculatura facial, presencia de babeo, hipotona. Se solicitar al paciente si puede realizar movimientos con los labios (protusin-retrusin-lateralizacin), movimiento con las mejillas (insuflacin-succin-movimiento de aire hacia un lado u otro). Tambin le pediremos al paciente realizar gesticulaciones faciales (elevacin-fruncin de cejas, apertura mxima-cierre fuerte de los ojos, etc). A nivel intraoral, hay que observar si existe parlisis de lengua en reposo, as como la posibilidad de realizar movimientos de protusin, lateralizacin, propulsin lingual hacia atrs, chasquido, tono muscular. Hay que observar la posible presencia de movimientos asociados de otra parte del cuerpo como sistema de compensacin. Tambin hay que observar el estado de las piezas dentales, ausencia de piezas, falta de higiene bucal, enfermedad gingival, lubrificacin de la boca, etc. A nivel
mandibular, hay que evaluar la apertura y cierre mandibular, la diduccin, protusin y retraccin mandibular, as como el descenso y cierre contrarresistencia. Adems de la motilidad y tono muscular de las estructuras encargadas de la deglucin, hay que mirar la sensibilidad de las estructuras encargadas de la deglucin tanto a nivel intraoral como extraoral, para ello, se tocar con una torunda de algodn en la zona anterior, media y posterior de la lengua, en todo el velo palatino, desde la vula hasta el pilar anterior farngeo, la mucosa geniana (cara interna de las mejillas), surcos gingivales, encas, etc. Observacin de reflejos orales. Reflejo del paladar: elevacin y retraccin del velo del paladar y no de las paredes farngeas, cuando se estimula con un objeto blando entre la zona posterior del paladar blando y la vula. Reflejo nauseoso: estimulacin de la parte posterior de la lengua, ocasiona una contraccin de las paredes farngeas y del paladar blando. Reflejo de succin: cuando se introduce un dedo o un pequeo objeto y se coloca sobre la lengua, el nio tiende a succionarlo, realizando una succin rtmica. Reflejo de mordida: se realiza una ligera presin sobre las encas, el nio tiende a cerrar la boca con intencin de morder. Tambin se evala
realizando una ligera percusin sobre el cuerpo de la mandbula y observando si se produce una contraccin rpida y la aparicin del movimiento de mordida. A nivel faringo-larngeo, se puede valorar la sensibilidad larngea mediante la punta de un fibroscopio (ORL, MRHB). Es muy importante valorar la sensibilidad larngea, as como el reflejo tusgeno, para evitar y prevenir problemas de aspiraciones silentes. Una forma manual de comprobar el reflejo tusgeno es realizar una presin sobre la escotadura supraesternal (zona entre las clavculas y el cartlago cricoides). La evaluacin de las estructuras orofaciales con alimento, se realizarn dando a comer al paciente un alimento semislido (pur, yogurt, etc). Se observar si el cierre labial es bueno, si la propulsin lingual posterior es buena, si quedan restos de alimentos en la zona farngea. Para la evaluacin de la masticacin, se mojar una gasa en forma de cilindro con un lquido de sabor agradable (zumo, etc) y bien escurrida. La gasa se colocar en la zona media de la lengua, con un extremo fuera para evitar que se introduzca dentro de la boca y pueda ser peligroso. Se solicita al paciente que traslade la gasa hacia los lados y que mastique la gasa. Si la dinmica es buena, se puede dar a probar al paciente masticar una galleta, observaremos si mastica por los dos lados, si realiza slo movimientos de ascenso-descenso, aplastamiento de la lengua contra el paladar, existencia o no de movimientos rotatorios mandibulares, etc. Se observar la formacin compacta o disgregada del bolo alimenticio. La presencia de restos de alimentos en los surcos gingivales nos indicar una disfuncin del msculo buccinador. Se solicita al paciente que degluta el bolo alimenticio, con la ayuda de un pulsioxmetro, se valorar un descenso de la saturacin de O2 y se observar si existen degluciones mltiples o fraccionadas, as como sensacin de ahogo o de obstruccin. d. Pruebas complementarias de evaluacin - MECV-V (Clav, P: Nutricion hospitalaria, 2003, XVI (1) 67): Se realiza para obtener respuestas de una posible aspiracin, as como de la necesidad de realizar otro tipo de pruebas para confirmar problemas deglutorios. Se basa en la administracin de volmenes de 5 ml. a 20 ml, con viscosidades de lquido, nectar, miel y pudding. Se utilizar con un pulsioxmetro y se valorar si existen signos de alteracin en la eficacia (babeo, degluciones repetidas, restos farngeos, etc) y signos de alteracin en la seguridad (tos, desaturacin 02 > 2-5%, voz hmeda). Se
comienza con una consistencia nctar y un volumen 5 ml. Si el paciente presenta problemas de seguridad se pasar a una consistencia pudding y volumen 5 ml, si presenta problemas con esta consistencia y este volumen, se suspender la prueba. Si el paciente presenta problemas de eficacia, pueden ir aumentndose los volmenes
dentro de la misma consistencia. Si no presenta problemas de seguridad en nctar 5 ml, 10 ml, 15 ml, 20 ml., se puede pasar a la administracin de lquido 5 ml., 10 ml., 15 ml., 20 ml. y observar la presencia de signos de eficacia o de seguridad. - Videofluoroscopia: sirve para medir y confirmar una posible aspiracin, tanto audible como silente. Consiste en una radiografa dinmica del acto deglutorio. En ella se ofrece al paciente alimentos de distintas texturas o lquidos de distintas consistencias impregnados en una sustancia de contraste (bario). En la
videofluoroscopia se observa cmo es la fase oral, si quedan restos o no de alimento dispersados en la boca, el tiempo que tarda el reflejo deglutorio en dispararse, la presencia de restos de alimentos en vallcula y senos piriformes, penetraciones y/o aspiraciones, etc. Su coste es caro y el evaluador se expone a riesgos de radiacin. El inconveniente es que no puede realizarse con pacientes encamados. - Videoendoscopia flexible de la deglucin: Se realiza con un fibroscopio flexible, introducindolo a travs de las fosas nasales. Da mucha menos informacin que la VFC. Nos da una visin de la anatoma y de la fisiologa de las estructuras de los rganos fonoarticulatorios. No nos indica cmo es la fase oral de la deglucin, ni el tiempo que tarda en realizarse el disparo deglutorio. S nos muestra informacin sobre la presencia de restos farngeos mediante la utilizacin de colorantes alimenticios de cocina, y la eficacia de tcnicas compensatorias. Se puede realizar a pacientes encamados. Su coste es menor que la VFC, pero tambin sus prestaciones son menores. - Excursin hiolarngea: se trata de una prueba no invasiva en la que se mide el ascenso del hueso hioides y del cartlago tiroides en el momento de la deglucin. Tambin es conocida como la pruba de los 5 dedos. Para realizar esta prueba se tienen que colocar los dedos de la siguiente manera: el dedo ndice se colocar en el mentn, el dedo corazn se colocar sobre el hueso hioides y el dedo anular se coloca en la parte superior del cartlago tiroides. Se solicita al paciente que trague y se tendrn que juntar en esa elevacin el dedo anular con el dedo corazn. Tambin se puede realizar una medicin en centmetros de la elevacin de la laringe, teniendo en cuenta que la normalidad es de 1,5 cm de elevacin en adultos y 1 cm en nios. - Auscultacin cervical con estetoscopio: se ausculta la zona cervical y se valora si la deglucin se realiza en coordinacin con la fase espiratoria de la deglucin. Tambin se valora la posible presencia de secreciones farngeas o posibles alteraciones respiratorias que pueda surgir debido a un problema deglutorio como penetracin o aspiracin.
6. Cmo actuar ante estas manifestaciones clnicas? Tratamiento generalizado para la hipertona: movimientos lentos, en direccin cfalo-caudal, ligera presin que no debe ser dolorosa, movimientos de ayuda a los rganos y articulaciones, ejercicios de vibracin mantenida, estimulacin trmica caliente mantenida, etc. Tratamiento generalizado para la hipotona: vibraciones rpidas, tapping, movimientos en direccin caudal-ceflico, percusiones, estimulacin fra de forma alternante, etc. Tratamiento generalizado de la hipersensibilidad: tcnicas de
desensibilizacin progresiva, sensaciones a estmulos progresivas, etc. Tratamiento generalizado de la hiposensibilidad: tcnicas de aumento de la sensibilidad, estmulos mantenidos, etc.
Tratamiento de las funciones orofaciales primarias: Tratamiento de las alteraciones en la respiracin: favorecer en la medida de lo posible una respiracin nasal. Lavados nasales. Aspiradores de mucosidad. Uso de pan de ngel, pantallas orales, etc. Tratamiento de las alteraciones en la succin: ejercicios de coordinacin de la succin, estimulaciones de lengua, buccinadores, aumento consistencia de lquidos, etc. Tratamiento de las alteraciones en la masticacin: es conveniente realizar ejercicios de preparacin muscular mediante masajes, estimulaciones, etc. Ejercicios de torsin lingual con alimentos duros, ejercicios de masticacin de gomas tubulares, ejercicios de masticacin de alimentos envueltos en gasas, mordedores de farmacia, etc. Tratamiento de las alteraciones en la deglucin: ejercicios de estimulacin intraoral trmica, sensitiva, vibratoria, etc, ejercicios con distintas
consistencias, etc. Adaptacin de la dieta, adaptacin de lquidos, adaptacin de intrumentos y de la postura.
Cmo dar de comer y de beber a los alumnos con NEE? Cuando se le da de comer a un alumno con NEE, se debe tener en cuenta el espacio donde se le da de comer, se debe evitar que sea un espacio ruidoso, con distractores. Esto es prcticamente imposible pues los comedores escolares son compartidos, pero se debe orientar a la familia que sigan estos consejos en casa:
1. Postura: se debe mantener una postura erguida y relajada tanto de miembros superiores como de miembros inferiores, con el tronco lo ms recto posible y la cabeza alineada con la columna. Tambin se puede inclinar el respaldo de la silla aproximadamente entre 20-25. Nunca debe estar la cabeza inclinada hacia atrs dejando abierta la va area y desprotegida, ya que debido a la falta de control del bolo alimenticio, puede dar lugar a penetraciones-aspiraciones predeglutorias. Slo se adoptar esta postura en el caso que haya una apraxia oral total de la fase oral de la deglucin y que el reflejo de deglucin no se encuentre alterado. 2. Tipo de alimentacin: el alumno debe tener una alimentacin variada y con el aporte de lquidos suficiente para evitar la desnutricin y la deshidratacin. Los alimentos pueden tener una consistencia turmix, aplastada de fcil masticacin, fraccionada o normal, segn las capacidades de masticacin y deglucin de la persona. Los lquidos pueden tener una consistencia tipo agua, nctar, gel y pudding, mediante el uso de espesante para lquidos. 3. Volumen de los bocados alimenticios: es recomendable, no dar cucharadas grandes, pues existe un mayor riesgo de atragantamiento. Si la textura es tipo pur o aplastada la cuchara debe ser una cuchara blanda, de silicona o de plstico duro, que no se pueda romper si se produce un reflejo de mordida. Si la alimentacin es normal fraccionada, los fragmentos no deben ser ms grande que el tamao de una ua de un dedo de la mano. 4. Utensilios de alimentacin: cucharas de silicona o de plstico duro, vasos con escotadura nasal, vasos adaptados con tapas de distintos orificios, vasos de beb, platos inclinados, cucharas lastradas, platos y vasos lastrados, manteles antideslizantes, alzas, rebordes para platos, etc. Todo para favorecer la alimentacin y la autoalimentacin. 5. Tcnicas de alimentacin: lo primero que hay que adoptar es una postura adecuada con control de cabeza y de mandbula. Se introducir la cuchara cuando la persona abra la boca y se colocar el bolo en la parte media de la lengua. El control de mandbula se realizar con la mano que sujeta la cuchara.
La cuchara se sujetar con los dedos pulgar y con el corazn y mientras con los dedos ndice y anular se controlar la mandbula, el dedo ndice se colocar en la rama de la mandbula y el dedo anular se colocar debajo de la mandbula. Se volcar el contenido de la cuchara realizando un giro de los dedos y sacando la cuchara. Se realizar un cierre mandibular con el dedo que est situado debajo de la mandbula y se realizar una maniobra de ayuda a la deglucin, realizando una presin en sentido superior y posterior para facilitar el movimiento de propulsin de la lengua para la deglucin. La mano que queda libre servir para realizar el control de la espalda y de la cabeza. Si se desencadena el reflejo de mordida nunca se debe tirar de la cuchara hacia fuera. Para sacar la cuchara, se debe mantener la calma, se bajar la cabeza y se realizar una presin ligera debajo de la mandbula y aprovechar cuando abra la boca para sacar la cuchara con un giro. Tambin se puede realizar una ligera presin con la cuchara sobre la lengua, pero si la presin es excesiva puede provocar ms reflejo de mordida. Otro procedimiento es realizar una ligera presin sobre la zona muscular de la ATM con la cabeza baja.
Para la ingesta de lquidos se har con un procedimiento similar, se sujetar el vaso con el dedo pulgar e ndice, el dedo corazn sujetar el labio inferior y el dedo anular se colocar debajo de la mandbula para favorecer el cierre mandibular. Se girar el vaso y se colocar en la zona anterior y media de la lengua. Con el dedo corazn y anular a la vez, se ayudar al cierre de los labios y de la mandbula, a la vez que se realiza una presin en sentido superior y posterior para favorecer el movimiento de la lengua en la deglucin.
Si hay presencia de desnutricin y deshidratacin, existen productos comerciales como gelatinas, complementos alimenticios lcteos, bebidas gelificadas, comidas en textura pur con todos los complementos nutricionales. Estos productos son indicados para problemas de la deglucin y de alimentacin. 7. Actuacin ante un caso de atragantamiento Cuando se produce un atragantamiento, se produce una obstruccin de la va area, por la causa que sea. Los signos clnicos ante un atragantamiento son: Falta de respiracin o disnea Cianosis
Aumento de las pulsaciones. Taquicardia Agitacin psicomotriz Debilidad o ausencia de reflejo de tos Reaccin aumento de las pupilas Obstruccin parcial (presencia de tos) u obstruccin total (no tos, sntomas de ahogo evidentes)
Ante un caso de atragantamiento, las maniobras son las siguientes: - Liberar a la persona de las cintas torcicas y plvicas e incorporar ligeramente hacia delante. - Si la persona tose, animarle a toser. - No dar golpecitos ni recolocar la postura si la obstruccin es parcial. - No hacer el boca a boca - No levantar los brazos - No dar de beber ni de comer (agua o miga de pan) - Si la obstruccin es total y hay peligro, llamar a los servicios mdicos de emergencia. - Si la obstruccin es total, hay varias formas de actuar: 1. La persona puede ponerse de pie: incorporar el tronco hacia delante y dar cuatro golpes fuertes entre la zona de las escpulas. Si la persona no expulsa el objeto de la obstruccin, se realizar la maniobra de Heimlich: se abrazar a la persona con los brazos y los puos unidos a la altura del esternn, con su espalda pegando a nuestro tronco, en esa situacin, realizar compresiones fuertes en sentido posterior-superior (compresiones hacia dentro y hacia arriba). 2. La persona no puede ponerse de pie: tumbar a la persona en el suelo en decbito supino y con la cabeza ligeramente ladeada. Se realizarn compresiones fuertes con las dos manos unidas a la altura del diafragma y la parte baja del esternn. 3. Si la persona se encuentra encamada, se colocar en decbito lateral y otra persona se echa detrs de l para practicar la maniobra, igual que si estuviera de pie, rodeando a la persona con los brazos, uniendo los puos a la altura del diafragma-esternn para realizar presiones fuertes y firmes. 3. Si la persona pesa poco o tiene poco volumen, directamente voltear en decbito prono con la cabeza y el tronco colgado en el vaco, golpear fuertemente con la mano desde la cintura hasta los omoplatos para favorecer la cada de la obstruccin por gravedad.
4. Si es un beb o lactante: tumbar al beb en decbito prono encima de un brazo con la cabeza ligeramente ladeada y dar cuatro golpes fuertes en la zona de los omoplatos. 7. Formas de alimentacin no oral Se produce cuando no es posible una alimentacin va oral, sta no es segura o cuando existen problemas importante que puedan producir riesgo de desnutricin y deshidratacin. -SNG: sonda de distintos materiales y grosores que se introduce desde las fosas nasales hasta el estmago. Su colocacin debe realizarla un enfermero o mdico. Se debe lubricar e introducir lentamente poco a poco. Suele ser molesto para la persona. Su uso suele ser provisional. Su colocacin no debe superar periodos de 4 semanas, se debe recolocar una vez por semana. Se indica la utilizacin de SNG, cuando existe gran riesgo de deshidratacin y desnutricin, o cuando se observa a travs de la VFC que el paciente aspira un 10% o ms del bolo alimenticio. A travs de la SNG slo se introducir preparado alimenticio especfico, agua y medicacin. Nunca se introducirn alimentos triturados o similares. La forma de alimentacin es a travs de jeringa de alimentacin (bolo) o a travs de bomba de alimentacin programable. En los bebs, la sonda es orogstrica debido al poco desarrollo de la cavidad nasal. - Gastrostoma: se trata de una intervencin quirrgica sencilla que se realiza con anestesia local o general dependiendo del caso. Se introduce una sonda especial en el estmago y que asoma hacia el exterior alrededor de 20 cm, con un tapn en el extremo exterior. La sonda exterior se debe cambiar cada cierto tiempo. La parte de la sonda que est cerca del estmago debe ser cubierta con un apsito estril. A travs de la gastrostoma slo se introducir preparado alimenticio especfico, agua y medicacin. Nunca se introducirn alimentos triturados o similares. La forma de alimentacin es a travs de jeringa de alimentacin (bolo) o a travs de bomba de alimentacin programable. En ocasiones esta sonda se puede colocar en la zona del yeyuno, llamndose yeyunostoma. En algunos casos, la colocacin de SNG o Gastrostoma, no impide la alimentacin va oral de las personas. Se realizar por va oral una alimentacin normalizada y por sonda, la alimentacin de aportes necesarios para el organismo (agua, protenas, vitaminas, etc) y de medicacin.
8. Pautas generales de alimentacin va oral y mediante sonda (SNG, PEG) Segn Bascuana, H. y Garmendia, G (2006), las pautas generales de alimentacin son las siguientes: Sedestacin con flexin de caderas, rodillas y tobillos a 90 o ligeramente inclinado el respaldo, pero con la cabeza en lnea recta con la columna, durante la comida. Mantener sedestacin durante 30minutos-1hora despus para evitar RGE. Definir la maniobra postural a utilizar si se considera preciso. Alternar degluciones slidas con lquidas Dar tiempo adecuado para la deglucin, dejar descansar al alumno No postergar la comida ms de 45 minutos Bolos pequeos y fros (ayudan a la deglucin) Respetar la textura tolerada por la persona, no dar texturas combinadas,
preferiblemente texturas homogneas 9. Eficacia del tratamiento La eficacia del tratamiento depende de varios factores: Nivel cognitivo de la persona Implicacin del terapeuta y trabajo en equipo Implicacin de la familia y seguimiento de pautas Ejercitacin constante y diaria Capacidad de autocrtica por parte del terapeuta 8. Bibliografa recomendada - Bartuilli, M., Cabrera, P., Perin, MC. Gua Tcnica de Intervencin Logopdica. Terapia Miofuncional. Sntesis. Madrid (2007). - Bascuana, H. ; Garmendia, G. Valoracin y tratamiento de la disfagia. Manual SERMEF de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Seccin V, cap. 54. (2006). - Bleeckx, D. Disfagia. Evaluacin y reeducacin de los trastornos de la deglucin. McGraw-Hill Interamericana. Madrid. (2004). - Busto Barco, M C.: Reeducacin del habla y del lenguaje en el Paraltico Cerebral. CEPE. Madrid. (1988). - Castillo Morales, R.: La Terapia Regolotoria Orofaciale. Editorial: Omega. 2000. - Clav, P: Mtodo de Evaluacin Clnica de Volumen-Viscosidad. MECV-V. Rev. Nutricion hospitalaria, 2003, XVI (1) 67 - Garmendia, G. ; Gomez, C. , Ferrero, I. Diagnstico e intervencin nutricional en la Disfagia Orofarngea. Novartis-Glosa. Barcelona. (2007).
- Le Metayer, M. Reeducacin cerebromotriz del nio pequeo. Educacin Terapetica. ASPACE-Navarra.Masson. Barcelona (1995). - Melle, N.: Gua de Intervencin Logopdica en Disartrias. Editorial: Sntesis. Madrid (2007) - Paeth Rohlfs, B. Experiencias con el Concepto Bobath. Fundamentos, tratamientos, casos. Panamericana. Madrid. (2000) - Putz, R. Y Pabst, R. Sobotta. Atlas de anatoma humana. Tomo I. 21 edicin. Panamericana. Madrid. (2001). - Puyuelo, M. y cols. Logopedia en la parlisis cerebral. Diagnstico y tratamiento. Masson. Barcelona. (1996). - Toledo Gonzlez, M. Fundamentos en la parlisis cerebral. Manual SERMEF de Medicina Fsica y Rehabilitacin. Seccin V, cap. 58. (2006). Recursos bibliogrficos en Internet
www.aspace.org (Pgina web de la Asociacin de Parlisis Cerebral Espaola) www.nestlenutrition.es (Pgina web de los Laboratorios Novartis-Nestl. Productos especializados en Disfagia). www.gemmagarmendia.es (Pgina web de la Dra. Gemma Garmendia, ORL especialista en Disfagia).

Terapia Miofuncional en Alumnos Con NEE Muy Significativas - ATAM - Articulo

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TERAPIA MIOFUNCIONAL EN ALUMNOS CON NECESIDADES EDUCATIVAS ESPECIALES MUY SIGNIFICATIVAS Valdepeas 11 de febrero de 2009

consistencias, etc. Adaptacin de la dieta, adaptacin de lquidos, adaptacin de intrumentos y de la postura.

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