v41n2 2012

ISSN-1033-5545
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS
VOLUMEN 41
2012
JULIO - DICIEMBRE
NUMERO 2
Acta Cancerolgica
PATOGNESIS Y ORIGEN DEL CARCINOMA DE OVARIO
Volumen 41
Nmero 2
JULIO - DICIEMBRE 2012
ACTA CANCEROLOGICA
SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA JUNTA DIRECTIVA 2012 - 2013 Dr. Carlos Morante Deza
Presidente
CONTENIDO EDITORIAL CNCER DE COLON ORIGINADO EN LAS CLULAS MADRE DE LAS CRIPTAS Dr. Juvenal Snchez Lihn. TRABAJOS ORIGINALES HALLAZGOS CITOGENTICOS EN LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA PEDITRICA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS (INEN) Yesica Llimpe y Abelardo Arias. ROL DE LA LINFOCINTIGRAFA EN LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS (INEN) Milko R. Garcs C.; Jorge Dunstan Y.; Patricia Saavedra S.; Carlos Vigl R.; Julio Abugattas S.; Jos Cotrina C.; Martn Falla J.; Miguel De La Cruz S.; Gabriela Caldern V. y Sheila Vilchez S. CIRUGA DE MXIMO ESFUERZO EN CNCER DE OVARIO AVANZADO: EXPERIENCIA INSTITUCIONAL. INEN - PERU Snchez S. Marco; Alvarez L. Manuel; Santos O. Carlos; Velarde N. Carlos; Valdivia F. Henry; Lopez B. Aldo y Montoya G. Absalon. ROL DE LA LAPAROSCOPIA EN EL MANEJO DE CNCER DE OVARIO AVANZADO Snchez S. Marco; Alvarez L. Manuel; Santos O. Carlos; Velarde N. Carlos; Valdivia F. Henry; Lopez B. Aldo y Montoya G. Absalon. REPORTE DE CASOS USO DE SUGAMMADEX EN MIASTEMIA GRAVIS: PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA Demetrio Armas y Carol Navarro. LINFOMA B TIPO MALT PRIMARIO PULMONAR. A PROPSITO DE UN CASO Ferrer Aez Enrique J.; Amorn Kajatt Edgar; Garca Madrid Jorge y De la Guerra Pancorvo Alberto. METASTASECTOMA DE SARCOMA ALVEOLAR MAS GESTACIN Jonathan Vargas Acevedo; Edgar Amorn; Walter Iberico; Luis Bracamonte y Jorge Garca. TUMOR DE PARED TORCICA. CIRUGA RADICAL Y RECONSTRUCCIN Marco A. Romero Salazar y Edgar Amorin Kajatt. LINFOMA PRIMARIO PULMONAR. REPORTE DE UN CASO Pierre Azabache y Edgar Amorn. 29 7 5
Dr. Abraham Salas Hurtado

Vice-Presidente
Dr. Richard Dyer Velarde Alvarez

Secretario General Tesorero
Dr. Alberto Lachos Dvila Dr. Demetrio Armas Santos

Secretario de Actas
Dra. Silvia Neciosup Delgado

Secretario de Accin Cientfica
14
Comit Cientfico Dr. Daniel Lee Kay Pen
Director Mdico Empresa Eli lily
Mdico Onclogo Oncosalud
Dr. Jorge Len Chong
Dr. Carlos Luque Vasquez
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
Comit de Etica y Calificacin Dra. Teresa Pasco Ramrez

Presidenta de MAGIA - Lima
18
Dr. Rodrigo Travezn Carvo

Instituto Mdico Miraflores
Dr. Mayer Zaharia Bassan
Mdico Asesor del Dpto. de Radioterapia Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
23
Comit de Publicaciones Dr. Juvenal Sanchez Lihn

Dr. Orlando Morales Quedena
Dr. Luis Meza Montoya

Comit Internacional Dr. Frank Campana

Onclogo Clnico - USA
Dr. Jorge Otero
Mdico Onclogo - USA
Dr. Segrio Santillana
Onclogo Clnico Glaxo Smith Kline Latinomrica
Cirujano General y Onclogo USA
Dr. Hernn Vargas
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Dra. Mariella Pow Sang Godoy
Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dpto. de Urologa
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SUSCRIPCIONES Las suscripciones deben ser solicitadas al Director de ACTA CANCEROLOGICA: Av. Angamos 2520 Lima 34 - PERU valor S/.30.00 (nuevos soles) en el pas $23.00 dlares USA en el extranjero. PUBLICACION: 2 nmeros al ao. Hecho el deposito legal en la Biblioteca Nacional del Per con el No 95-0534. FOTO CARATULA. (Pgina 6)
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Acta Cancerolgica
Dr. Juvenal Snchez Lihn.
Acta Cancerolgica
RGANO OFICIAL DE LA SOCIEDAD PERUANA DE CANCEROLOGA Y DEL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS DIRECTOR Dr. Juvenal Snchez Lihn Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas COMITE EDITORIAL
Dr. Orlando Morales Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
Dr. Luis Meza Montoya Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Departamento de Urologa
COMITE CONSULTIVO Dra. Patricia Saavedra Sobrados Departamento de Medicina Nuclear Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Alberto Lachos Dvila Departamento de Radioterapia Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Henry Gmez Moreno Departamento de Medicina Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Juan Garca Len Departamento de Pediatra Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dra. Indira Oyanguren Miranda Departamento de Unidad de Cuidados Intensivos Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Soln Serpa Fras Jefe del Departamento de Oftalmologa Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Csar Samanez Figari Jefe del Departamento de Investigacin Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Abraham Salas Hurtado Jefe del Departamento de Cabeza y Cuello Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Edgar Amorn Kajatt Departamento de Trax Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dra. Mariella Pow Sang Godoy Departamento de Urologa Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Miguel De La Cruz Sacasqui Departamento de Ciruga en Mamas y Tejidos Blancos Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Juan Urquizo Soriano Jefe del Departamento de Anestesiologa Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Jos Asurza Ruiz Servicio de Dental. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Raymundo Flores A. Departamento de Radiodiagnstico Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Carlos Santos Ortiz Jefe del Departamento de Ciruga Ginecolgica Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dr. Juan Carlos Pardo Valdespino Jefe del Departamento de Ciruga Plstica y Ortopedia Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
Dr. Enrique Orrego Puelles Departamento de Neurociruga Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas
2 Acta Cancerolgica
La revista Acta Cancerlogica es el rgano Oficial de Difusin Cientfica de la Sociedad Peruana de Cancerologa y del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas, Lima Per. Es de periodicidad bimestral y tiene como objetivo la publicacin de la produccin cientfica en Oncologa y Cancerologa con el fin de contribuir al mejor conocimiento de las enfermedades de este tipo as como de contribuir a mejorar la situacin de salud de los pacientes afectados por las neoplasias. De igual manera propicia el intercambio de conocimiento con entidades similares del Per y del extranjero. La revista recibe contribuciones como artculos originales de investigacin, reporte de casos, cartas al editor y contribuciones en relacin a neoplasias. Dichos documentos son revisados por expertos nacionales como extranjeros que han publicado investigaciones similares, conocen el tema y su opinin que es en forma annima tiene implicancia sobre la calidad y validez de los resultados. El nmero de revisores depende del tema y solo se publican aquellos artculos con comentrios favorables y que han resuelto las observaciones enviadas. El tiempo de revisin demora en la mayora de los casos entre dos a cuatro meses. La revista no se hace responsable de las opiniones vertidas por los autores de los artculos publicados. Todos los derechos quedan reservados por la Sociedad Peruana de Cancerologa y el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Cualquier publicacin, difusin o distribucin de la informacin presentada queda autorizada siempre y cuando se site la fuente de origen. La revista Acta Cancerolgica est indizada o resumida en: LILACS: Literatura Latinoamericana en Ciencias de la Salud LIPECS: Literatura Peruana en Ciencias de la Salud ISSN versin impresa: 1033-5545 SUSCRIPCIONES PUBLICACIONES DIRECCIN: Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Av. Angamos este N 2520, Surquillo E-mail: spc@inen.sld.pe Pag. Web: www.cancerologiaperu.org Tel: 4480-418 / 2016-500 anexo 2244
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La revista ACTA CANCEROLGICA publica artculos originales e inditos. 1. Enve los manuscritos al Director de ACTA CANCEROLGICA , Av. Angamos Este N 2520, Lima 34. Indique la direccin para el envo de correspondencia. 2. Los originales deben escribirse a doble espacio en papel A4, con una copia en CD. Cada copia del manuscrito debe acompaarse de un set de ilustraciones. 3. Tablas: Deben ser mecanografiadas a doble espacio, en pginas separadas de papel bond; el nmero de la tabla debe ser seguido de un breve ttulo describiendo el propsito de la tabla. Lneas horizontales slo deben emplearse para separar el encabezamiento; lneas verticales deben evitarse. 4. Tanto las ilustraciones como el material tabular deben limitarse a una pgina de ilustraciones por cada 4 pginas de texto. Las fotografas, sin montar, llevarn el nombre del autor y el nmero de la figura al dorso escrito a lpiz; la identidad del paciente ser enmascarada. 5. Leyendas: Deben ser mecanografiadas en una hoja separada, doble espacio y en orden correlativo. 6. Referencias Bibliogrficas. Segn las normas de Vancouver. 7. Resumen y Abstract: El resumen ser en castellano y en ingls (Abstract). Debe ser una versin concisa de no ms de 150 palabras, acerca de: 1) lo que se hizo, 2) lo que encontr, y 3) lo que se concluy. 8. El trabajo debe remitirse con firma del autor y de todos los colaboradores. 9. Los autores podrn revisar las pruebas de sus trabajos antes de su publicacin, y debern aprobarlas y remitirlas en un plazo no mayor de 48 horas, luego de las correcciones. 10. ACTA CANCEROLGICA no se hace responsable de los hallazgos, cifras, tablas (solo con lineas horizontales), ilustraciones y material cientfico que tiene cada trabajo. La responsabilidad es del autor principal y de los co-autores. 11. Actualmente no se reciben artculos de temas de revisin. 12. El sistema de arbitraje: El procedimiento empleado para seleccin del articulo es: Se recibe el trabajo que cumpla las instrucciones para los autores; es revisado por el Comit Editorial; Se enva, segn el tema al Comit Consultivo para su opinin.
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EDITORIAL
CNCER DE COLON ORIGINADO EN LAS CLULAS MADRE DE LAS CRIPTAS

El cncer de Colon se considera una Enfermedad de Clulas Madre que se encuentran en las criptas. Las Clulas Madre en general, son importantes en Medicina Regenerativa; tienen la capacidad de renovarse y diferenciarse. Tienen participacin en el mantenimiento de los tejidos, por replicacin asimtrica obligatoria y por diferenciacin estocstica. Hay clulas madre embrionarias pluripotenciales que dan lugar a las multipotenciales, Clulas madre adultas, somticas que se encuentran en los Nichos y Clulas madre pluripotenciales inducidas. Las clulas madre somticas, adultas, las encontramos en la mdula sea, piel, tracto gastrointestinal, hgado, pncreas, tejido adiposo; en intestino delgado poseen ciclos continuos; dan lugar a clulas amplificadoras en trnsito y a clulas progenitoras; pueden transdiferenciarse (cambios de diferenciacin de un tipo a otro). Es posible que las clulas madre somticas migren a sitios de inflamacin y lesiones tisulares, participando en la reparacin conjuntamente con los factores de crecimiento, citosinas y clulas inmunitarias, por efecto paracrino. Las clulas madre tambin son importantes en la homeostasis tisular. En la mdula sea se encuentran clulas madre hematopoyticas y clulas estromales multipotenciales, tambin denominadas clulas madre mesenquimatosas y pueden dar lugar a condrocitos, osteoblastos, adipocitos, mioblastos y precursores de las clulas endoteliales, segn el tejido al cual emigran. En los intestinos, el epitelio del intestino delgado conforma las criptas, que son estructuras monoclonales derivadas de una clula madre nica, la vellosidad es un compartimento diferenciado que tiene clulas de mltiples criptas. Las clulas madre de las criptas del intestino delgado, consiguen regenerar la cripta en 3 5 das. Las vas Wnt y BMP son importantes para la regulacin de la proliferacin y diferenciacin de las clulas madre intestinales. Las clulas madre se pueden localizar inmediatamente por encima de las clulas de Paneth en el intestino delgado o en la base de la cripta, como ocurre en el colon. Los adenomas del colon se inician en clulas mutadas en las bases de las criptas. Las clulas madre tienen la potencialidad de expandirse y remplazar la cripta. Lo hacen estocsticamente o por avance selectivo, inducido por mutacin, fenmeno conocido como sucesin de nicho. Las criptas se expanden por fusin, dividindose y formando criptas hijas. El cncer intestinal es iniciado por la activacin de la Va Vnt y mutaciones como del APC. La inactivacin del APC lleva a transformar a las clulas madre, las que permanecen localizadas en la base de las criptas y forman microadenomas y macroadenomas en 3 5 semanas. Hay controversias sobre las clulas madre cancerosas. Cul es la relacin de clulas madre, con clulas cancerosas y clulas madre cancergenas. Es difcil diferenciarlas como blancos teraputicos. Seran modelos de evolucin clonal con componente estocstico, proliferan y se regeneran. Hay vas patolgicas de seales embrionarias y su relacin con tipos de neoplasia. La va Hedehog, transicin de clula epitelial a mesenquimal (EMT), expresin de genes SNAIL, mRNA Hg-GLi-1 y su relacin con metstasis. La va NOTCH, con 5 ligandos de membrana DELTA-LIKE 1,2,3,4 y JAGGED-1,2 y 4 receptores 1,4. Su relacin con cncer de mama, gliomas y tumores embrionarios de cerebro. La va Vnt/B- Catenina. Proliferacin, movimiento, polaridad y mantenimiento celular. Genes. Receptores. Hipermetilacin. APC. Criptas y diferenciacin celular. Relacin con cncer intestinal y cncer escamoso de piel. Algunas de estas vas de sealizacin estn asociadas a la Apoptosis y pueden regularse por autoregeneracin. Es importante ver si estas vas interactan para regular a las clulas madre y la autoregeneracin de clulas progenitoras y de esta manera conocer las vas de sealizacin que utilizan las clulas madres normales y las cancerosas. Otro campo importante es la deficiencia de citocromo-C-oxidasa. Las mitocondrias tienen ADN. Las mutaciones pueden afectar todas las copias del genoma mitocondrial (Homoplasma) o una proporcin (Heteroplasma). En algunas clulas hay un alto nivel de mutacin que compromete los genes de la citocromo-C-oxidasa mitocondrial, que se asocia a una deficiencia de esta. Esto se ha demostrado en ratones y en humanos. La deficiencia se ha detectado slo despus de los 40 aos de edad.
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El ideal sera tener un marcador para clulas madre cancerosa. Se han reportado una gran serie de marcadores, uno de los ms provisorios es el LGR5. Es una leucina repetida, que contiene protena G acoplada al receptor 5. Es positivo tanto en las clulas madre como en los adenomas. Hay marcadores para clulas progenitoras como el CD133-CD44-EpCAM y otros. En relacin a los tratamientos, con el conocimiento que las clulas madre cancerosas se renuevan y mantienen el tumor; estas seran las refractarias a los tratamientos clnicos que utilizan las diversas vas de sealizacin y seran el resultado de las metstasis. En resumen la curacin del cncer sera eliminar las clulas madre tumorales. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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6. 7. 8.

Director de Acta Cancerolgica
Acta Cancerolgica
HALLAZGOS CITOGENTICOS EN LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA PEDITRICA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS
HALLAZGOS CITOGENTICOS EN LEUCEMIA MIELOIDE AGUDA PEDITRICA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS (INEN)
Yesica Llimpe1,2 y Abelardo Arias1
RESUMEN
La Leucemia Mieloide Aguda (LMA) es un grupo heterogneo de neoplasias hematolgicas que se originan a partir de precursores de linajes celulares mieloides, eritroides, megacariocticos y monocticos, a travs de la adquisicin de rearreglos cromosmicos y mutaciones gnicas mltiples. La citogentica estudia las alteraciones cromosmicas y es considerada como una de las herramientas de mayor valor pronstico en LMA as como tambin, en el diagnstico y seguimiento de las neoplasias hematolgicas. El objetivo de este trabajo fue determinar las alteraciones cromosmicas en muestras de mdula sea de pacientes peditricos diagnosticados con LMA considerada de novo, procedentes del Departamento de Pediatra del INEN admitidos entre enero de 2001 a junio de 2007. Se analizaron 122 muestras de mdula sea procedentes de pacientes menores de 15 aos, de ambos sexos, observndose una proporcin de afectados de 1,2:1 entre varones y mujeres. Se encontraron todos los subtipos de LMA segn la clasificacin Franco-Americana-Britnica (FAB), a excepcin de la M7, siendo el ms frecuente la M2 que represent el 32,8%; en orden de frecuencia le siguieron los subtipos M3, M1, M4, M5, M0 y M6. El anlisis citogentico convencional se realiz satisfactoriamente en 82 casos, a travs del bandeo G con tripsina y coloreadas con Giemsa. Se observ que el 65,9% de casos analizables mostraron anormalidades cromosmicas. La alteracin citogentica ms frecuente fue la translocacin entre los cromosomas 8 y 21: t(8;21), representando el 40,2% de los casos analizables y el 50% de todas las alteraciones cromosmicas observadas. Otras alteraciones incluyeron: t(15;17), t(9;11), t(6;8), t(9;22), t(8;10), t(7;15), t(7;17), inversin del cromosoma 16: inv(16), delecin de los cromosomas 7 y 9, trisoma de los cromosomas 1, 8, 9, 14 y 22, monosoma de los cromosomas 5, 7 y 9, prdida del cromosoma sexual, cromosomas marcadores, cromosoma en anillo, etc. Palabras claves: Citogentica, leucemia mieloide aguda, pediatra.
ABSTRACT
Acute Myeloid Leukemia (AML) is a heterogeneous group of hematological neoplasias originated from myeloid, erythroid, megakaryocytic and monocytic lineage precursors through the acquisition of chromosomal rearrangements and multiple gene mutations. Cytogenetic studies are considered one of the most valuable prognostic tools in AML as well as in diagnosis and monitoring of malignancies. The aim of this study was determining the chromosomal alterations in bone marrow samples from pediatric patients with diagnostic of AML de novo from the Pediatrics Department at INEN, whom were admitted from January 2001 to June 2007. Samples from 122 male and female patients below 15 years-old were analyzed observing a ratio of 1,2:1 between males and females. All subtypes of AML (FAB) have been found with exception of M7; being subtype M2 was the most frequent with 32,8%, followed by subtypes M3, M1, M4, M5, M0 and M6. Conventional cytogenetic analysis was performed successfully in 82 cases, by G-banding with trypsin and stained with Giemsa. It was observed that 65,9% of all analyzable cases showed chromosomal abnormalities. The most frequent cytogenetic alteration was the translocation between the chromosomes 8 and 21: t(8;21) representing the 40,2% of all analyzable cases and 50% of all chromosomal abnormalities observed. Other alterations included: t(15;17), t(9;11), t(6;8), t(9;22), t(8;10), t(7;15), t(7;17), inversion of chromosome 16: inv(16), deletion of chromosomes 7 and 9, trisomy of chromosomes 1, 8, 9, 14, 22, monosomy of chromosomes 5, 7, 9, loss of sexual chromosome, markers and ring chromosomes, etc.
1. Unidad de Gentica y Biologa Molecular (UGBM), Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN). Lima Per. 2. Departamento Acadmico de Ciencias Dinmicas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Mayor de San Marcos (UNMSM). Lima Per. Recepcin Mayo 2012. Aceptacin Mayo 2012
Acta Cancerolgica
Yesica Llimpe y Col.
INTRODUCCIN
La leucemia es el tipo de cncer ms comn entre nios y adolescentes, representando aproximadamente una de cada tres neoplasias que afectan a la niez (1). Segn el linaje afectado, las leucemias pueden ser mieloides o linfoides. La leucemia mieloide aguda (LMA) es un grupo heterogneo de neoplasias hematolgicas que se originan a partir de precursores de linajes celulares mieloides, eritroides, megacariocticos y monocticos, a travs de la adquisicin de rearreglos cromosmicos y mutaciones gnicas mltiples (2). La LMA representa el 15 a 20% de las leucemias en la niez (3) y su incidencia se estima en 5 a 7 casos por milln por ao, con un pico de 11 casos por milln a los 2 aos (2). En el INEN, organismo pblico de referencia en cncer en el Per, especializado en la prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento y rehabilitacin de las personas afectadas por enfermedades neoplsicas, entre los aos 2001 a 2007, se han registrado 945 casos nuevos de LMA, siendo 234 menores de 15 aos, 126 varones y 108 mujeres (4). En la mayora de casos de LMA, no se ha identificado un factor predisponente. Muchos nios con LMA de novo no presentan exposicin ambiental o condicin heredada identificable; aunque algunos desrdenes adquiridos o condiciones heredadas (Sndrome de Down, radiacin ionizante, sndrome de Bloom, anemia de Fanconi, etc.) se asocian con el incremento de la incidencia de LMA (5). La clasificacin FAB distingue 8 subtipos morfolgicos de LMA: M0, M1, M2, M3, M4, M5, M6 y M7. La LMA con mnima diferenciacin (subtipo M0) no puede ser detectada sin el uso de tcnicas inmunolgicas y, por otro lado, la leucemia megacarioblstica (subtipo M7), ha sido subestimada hasta la introduccin de anticuerpos monoclonales especficos para megacarioblastos (6). En el 2001, la WHO (World Health Organization) en conjuncin con la Society for Hematopathology y la European Association of Hematopathology publicaron una nueva clasificacin para las neoplasias mieloides. En contraste a la clasificacin FAB, esta clasificacin
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incluye los hallazgos morfolgicos y caractersticas genticas, inmunofenotpicas, biolgicas y clnicas para definir entidades especficas. Sin embargo, esta clasificacin no se ha implementado de rutina para la hematologa/oncologa peditrica (7). Esto puede ser explicado, por lo menos en parte, por el hecho que varios factores especficos de la LMA peditrica no estn incluidos en esta clasificacin, por ejemplo, la clasificacin WHO no reconoce algunos subgrupos de LMA peditrica como los casos FAB M7 con translocacin t(1;22)(8). Ms del 80% de casos de LMA en la niez muestran anormalidades citogenticas (5). Por ello, el estudio citogentico constituye una de las pruebas bsicas en el diagnstico y seguimiento de las neoplasias hematolgicas y es uno de los determinantes pronsticos ms valiosos en LMA (9). Las alteraciones genticas no solo son reconocidas como eventos iniciales importantes en el proceso de leucemognesis sino tambin son indicadores del resultado clnico. Consecuentemente su presencia o ausencia puede determinar la eleccin de la terapia (10). Los rearreglos ms importantes observados en LMA son: t(8;21), inv(16), t(15;17), t(9;11) y sus variantes, trisoma 8, y monosoma completa o parcial de los cromosomas 5 y 7 (11). Algunas alteraciones cromosmicas se correlacionan con un subtipo FAB particular. La t(8;21), est asociada con la LMA M2, la t(15;17) asociada con LMA M3 o variante M3, la inv(16) asociada con la LMA M4 y la t(11;V) asociada con la LMA M5 (12). El objetivo de este trabajo fue determinar las alteraciones cromosmicas en muestras de mdula sea de pacientes peditricos diagnosticados con LMA considerada de novo, procedentes del Departamento de Pediatra del INEN, admitidos entre enero de 2001 a junio de 2007. MATERIALES Y MTODOS Los criterios de inclusin para este estudio fueron: pacientes menores de 15 aos de edad, de ambos sexos, con diagnstico de LMA considerada de novo, admitidos en nuestra institucin
entre enero de 2001 a junio de 2007. Las muestras de mdula sea fueron cultivadas en medio MarrowMAXTM(Gibco) e incubadas por 24 horas a 37C y 5% de CO2. La cosecha se inici con la incubacin con Colcemid(Gibco) por 20 minutos, despus se procedi a centrifugar a 1000 rpm por 10 minutos. Luego de removido el medio, se reemplaz por solucin hipotnica (KCl 0,075N) y dej incubar a 37C por 30 minutos. Las muestras fueron prefijadas con 1 mL de fijador carnoy (3 partes de metanol: 1 parte de cido actico glacial), homogenizadas y centrifugadas a 1000 rpm por 10 minutos. Finalmente las muestras fueron fijadas con 6 mL de carnoy por 20 minutos y lavadas 3 veces hasta conseguir un sobrenadante transparente. Se prepararon varias lminas por caso usando el mtodo de goteo, luego fueron secadas a temperatura ambiente y sometidas a calor a 65C por dos das. Bandeo El bandeo G fue realizado tratando las lminas con solucin de tripsina al 0,1% a 37C y coloreadas con Giemsa. Las metafases fueron analizadas al microscopio de campo claro, con un aumento total de 1000X y luego digitalizadas con el programa Leica CW4000 Caryo versin 1.4. La descripcin de los cariotipos realizados para las muestras recepcionadas durante el periodo de reclutamiento, fueron revisados y nuevamente descritos segn el ISCN 2009 (International System For Human Cytogenetic Nomenclature). RESULTADOS En este estudio, 122 casos cumplieron los criterios de inclusin, siendo la proporcin de afectados de 1,2:1 entre varones y mujeres. Los subtipos de LMA observados fueron, en orden de frecuencia: M2, M3, M1, M4, M5, M0 y M6, donde la M2 constituy el 32,8% de los casos analizados. Solo 9 casos correspondieron al subtipo M3, 6 a M1, 5 a M4, 5 a M5, 3 a M0, 2 a M6 y otros casos no pudieron se clasificados en algn subtipo particular de LMA (tabla 1). Para el anlisis citogentico se consideraron 82 casos de los 122, por presentar metafases analizables por citogentica convencional, observndose en el 65,9% de ellos cariotipos anormales (tabla 2). La alteracin citogentica ms frecuente fue la t(8;21) (figura 1), representando el 40,2% (33/82) de los casos
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analizables. Esta alteracin se present nicamente en pacientes con el subtipo M2 y en algunos casos cuyo subtipo no pudo ser determinado. Sin embargo, no todos los casos clasificados como M2 presentaron la t(8;21). Otras alteraciones que se observaron en este estudio fueron: t(15;17), t(9;11), t(6;8), t(9;22), t(8;10), t(7;15) y t(7;17), inv(16), del(9q), del(7q), cromosomas marcadores y en anillo, adems de alteraciones numricas como prdida de autosomas (cromosomas 5, 7 y 9) (figura 2) y cromosomas sexuales (X o Y), trisoma de los cromosomas 1, 8, 9, 14 y 22, entre otras. Considerando cada subtipo de LMA, los casos de LMA M0 y M1 presentaron cariotipos normales o mostraron metafases no analizables por citogentica convencional. En los casos de M2, la t(8;21) se pudo acompaar con prdida del cromosoma sexual, ya sea X o Y. Los pacientes con el subtipo M3, presentaron la t(15;17), representando un 2,4% de los casos de LMA, pero otros mostraron cariotipos normales. Los pacientes con el subtipo M4 presentaron cariotipos alterados o normales, siendo las alteraciones observadas: inv(16), t(9;22), trisoma del cromosoma 22 y cromosoma en anillo, donde la inv(16) represent el 1,2% de alteraciones en LMA. La mayora de casos de M5 presentaron cariotipos normales, solo uno de ellos mostr delecin del brazo largo del cromosoma 9. Uno de los casos del subtipo M6 present monosoma del cromosoma 7 y un cromosoma marcador en la misma clona, y el otro caso mostr cariotipo normal (tabla 3). En los casos donde no se pudo determinar el subtipo de LMA se observaron tambin la t(8;21), t(9;11) y otras alteraciones (tabla 4).
45,X,-Y,del(7)(q32q35),t(8;21),16qh+
Figura N 1
Caso N 98: Cariograma de paciente varn con alteraciones estructurales y numricas: delecin del brazo largo del cromosoma 7, translocacin t(8;21), polimorfismo del brazo largo del cromosoma 16 y prdida del cromosoma sexual Y.
DISCUSIN
Se encontraron todos los subtipos de LMA, a excepcin de la M7, el ms frecuente fue el M2, siendo 40 pacientes diagnosticados con este subtipo, representando el 32,8% de casos. Los otros subtipos tuvieron frecuencias menores: M3 7,4%, M1 4,9%, M4 4,1%, M5 4,1%, M0 2,5% y M6 1,6%. Algunos casos no tuvieron diagnstico concluyente, no pudindose clasificar en un subtipo especfico de LMA, aunque segn el estudio morfolgico o de inmunofenotipo, pudieron presentar caractersticas de algn subtipo particular.
9
47,XY,-9,+14,+21c
Figura N 2
Caso N 69: Cariograma de paciente varn con alteraciones numricas: monosoma del cromosoma 9 y trisoma del cromosoma 14. La trisoma 21 es constitucional, el paciente presenta sndrome de Down. Acta Cancerolgica
Tabla N1 Subtipos de LMA en pacientes peditricos

TIPO LMA M0 LMA M1 LMA M2 LMA M3 LMA M4 LMA M5 LMA M6 LMA TOTAL CASOS 3 6 40 9 5 5 2 52 122 PORCENTAJE (%) 2,5 4,9 32,8 7,4 4,1 4,1 1,6 42,6 100
Tabla N2 Frecuencia de alteraciones cromosmicas

CARIOTIPO Con alteraciones Sin alteraciones TOTAL* CASOS 54 28 82 PORCENTAJE (%) 65,9 34,1 100
* Slo son considerados los casos analizables por citogentica convencional.
Con respecto a la frecuencia de alteraciones cromosmicas, considerando los casos analizables en este estudio, el 65,9% de pacientes peditricos con diagnstico de LMA considerada de novo mostraron alguna anormalidad cromosmica, numrica y/o estructural, semejante a lo reportado en otros estudios al analizar anormalidades cromosmicas adquiridas. En Francia, Fenaux et al. (11), considerando pacientes entre 6 y 86 aos, encontraron que el 61,5% de 283 pacientes con LMA de novo mostr por lo menos una anormalidad cromosmica. Tien et al.(14) en un estudio con 235 pacientes chinos, con un rango de edad de 4 meses a 85 aos, observaron que el 64% de ellos presentaron anormalidades cromosmicas. Aunque estos estudios consideran tambin a la poblacin adulta, la proporcin de casos con alteraciones cromosmicas son similares, pero resultan menores que lo reportado por nosotros. Ciertos factores podran explicar las
Tabla N3 Cariotipos con alteraciones cromosmicas segn subtipo de LMA

SUBTIPOa M2 N DE CASO 16 22 24 30b 38c 52 53 60 93 95 98 99 102 106 23 47 42 50 67 32 8 SEXO/EDAD (AOS) F/14 F/8 F/14 F/9 M/7 M/4 M/9 M/9 F/4 F/14 M/3 M/9 F/5 M/7 F/10 M/10 F/8 F/13 F/12 M/14 M/4 CARIOTIPO 45,X,-X,t(8;10)(q10;q10)/46,XX 45,-X,del(X)(p21),t(8;21)(q22;q22)/46,XX,t(8;21)(q22;q22) 45,X,-X,t(8;21)(q22;q22) 46,XX,t(8;21)(q22;q22) 46,XY,t(8;21)(q22;q22)/45,sl,-Y 46,X,-Y,t(8;21)(q22;q22),+mar 45,X,-Y,t(8;21)(q22;q22) 45,X,-Y,t(6;8)(q25;q22)/46,XY 46,XX,t(8;21)(q22;q22)/46,sl,del(9)(q22) 46,X,-X,t(8;21)(q22;q22),+mar 45,X,-Y,del(7)(q32q35),t(8;21)(q22;q22),16qh+/46,XY,16qh+ 42~51,X,-Y,1,-2,+3,+4,+6,+14+17,+18,-20,+mar1,+mar2,inc[cp20] 46,XX,t(8;21)(q22;q22),del(9)(q22)/46,XX 46,XY,t(8;21)(q22;q22)/46,sl,-6,+19 46,XX,t(15;17)(q24.1;q21.1) 46,XY,t(15;17)(q24.1;q21.1)/46,XY 47,XX,+22/47,XX,+r 46,XX,inv(16)(p13q22)/47,sl,+22 46,XX,t(9;22)(q34.1;q11) 46,XY,del(9)(q22)/46,XY 46,XY,-7,+mar/46,XY
M3 M4
M5 M6
a b c
Los casos de M0 y M1 no presentaron alteraciones cromosmicas. Los casos N: 109(F/6) y 121(F/9) tambin presentaron el mismo cariotipo. Los casos N: 72(M/7) y 75(M/11) tambin presentaron las mismas clonas, aunque el nmero de metafases observadas por clona fue diferente. sl (Stemline): Clona inicial de la poblacin celular tumoral. El caso N: 108(F/4) present la clona con cariotipo 46,XX y metafases con ms de 46 cromosomas.
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Acta Cancerolgica
Tabla N4 Cariotipos con alteraciones cromosmicas observadas en casos de LMA no clasificada

N DE CASO 20 28e 36 43d 45 51f 57 63h 64g 66 69 74 91 92 97 116 117 118 119
d e
SEXO/EDAD (AOS) F/1 F/10 M/10 M/8 M/2 M/9 F/2 F/13 F/9 M/2 M/7 M/2 F/1 M/11 F/2 M/8 M/8 M/11 M/10
CARIOTIPO 46,XX,der(7)t(7;15)(p14;q15),der(17)t(7;17)(p14;q25),-18,+mar 46,XX,t(8;21)(q22;q22) 46,XY,t(8;21)(q22;q22)/45,sl,-Y 45,X,-Y,t(8;21)(q22;q22) 47,XY,+8 46,XY,t(8;21)(q22;q22) 46,XX,t(9;11)(p22;q23) 46,XX,t(8;21)(q22;q22)/46,XX 46,XX,t(8;21)(q22;q22),del(9)(q22) 47,XY,+1/46,XY 47,XY,del(6)(q2?3),-9,+14,+21c[cp27]/47,XY,+21c[8] 47,XY,+21c/47,sl,-5,-11,+mar1,+mar2 48,XX,+8,+9,t(9;11)(p22;q23) 46,XY,der(3)add(3)(p25)add(3)(q26),+8,+10,-14,-15,-15,-21,-21, +mar1,+mar2,+mar3,+mar4 46,XX,add(3)(p25),t(8;21)(q22;q22),add(15)(q22) 46,XY,t(8;21)(q22;q22)/45,sl,-Y/45,sdl1,del(9)(q31) 47,XY,+6/46,XY 46,XY,t(8;21)(q22;q22)/45,sl,-Y 44~45,XY,t(8;21)(q22;q22)
Los casos N: 55(M/7), 58(M/7) y 70(M/7) tambin presentaron el mismo cariotipo. El caso N: 56(F/10) tambin present el mismo cariotipo. f Los casos N: 88(M/10) y 111(M/11) tambin presentaron el mismo cariotipo. g El caso N: 104(F/4) tambin present el mismo cariotipo. El caso N: 46(M/2) present la clona con cariotipo 46,XY y metafases con ms de 46 cromosomas. h El caso N: 63(F/13) present adems metafases con ms de 46 cromosomas.
diferencias que existen en la proporcin de alteraciones cromosmicas observadas en los diferentes estudios, la edad uno de ellos. Numerosos estudios han mostrado que en LMA peditrica se encuentran ms casos con anormalidades citogenticas que en LMA del adulto. En general, se han encontrado cambios clonales en el 70% a 80% de casos de LMA en la niez mientras que en adultos varia entre 50% a 60% (15). Zwaan et al.(10) afirma que alteraciones genticas pueden ser detectadas en aproximadamente 80% de casos de LMA peditrica de novo. Es necesario considerar que, las diferencias en la proporcin de alteraciones cromosmicas, estn relacionadas tambin a distintas metodologas y/o diferentes criterios de inclusin (16), e incluso al mejoramiento de las tcnicas de cultivo y mtodos de bandeo como lo afirman Rojas et al.(17). Existe adems una heterogeneidad geogrfica en la frecuencia de anormalidades cromosmicas asociadas a LMA. Mitelman y Levan (1978) fueron los primeros en describir diferencias en la incidencia de aberraciones cromosmicas en neoplasias hematolgicas diagnosActa Cancerolgica
ticadas en diferentes partes del mundo (18), por ello Chan et al.(19), sugieren que se debe realizar la estandarizacin en la recoleccin de datos: genticos, de grupo tnico e influencias ambientales, en paralelo para complementar los estudios citogenticos en la epidemiologa de la citogentica en cncer. Las alteraciones citogenticas observadas en este estudio incluyen: t(8;21), t(15;17), t(9;11), t(6;8), t(9;22), t(8;10), t(7;15), t(7;17), inv(16), mono soma de los cromosomas 5 y 7, trisoma de los cromosomas 1, 6, 8 y 22, cromosoma en anillo, delecin de los cromosomas 7 y 9, prdida o delecin del cromosoma X o prdida del cromosoma Y. La alteracin estructural ms frecuente fue la t(8;21)(q22;q22), observada nicamente en LMA M2 o LMA que no pudo clasificarse en algn subtipo especfico. Esta translocacin es de tipo balanceada y a nivel molecular produce la fusin de los genes AML1 y ETO, ubicados normalmente en 21q22 y 8q22, respectivamente. El gen quimrico AML1/ETO codifica
un transcripto de fusin con un rol inhibitorio primario en la diferen ciacin hematopoytica normal (20). Morfolgicamente, la vasta mayora de casos de LMA positivos para la t(8;21) son del subtipo M2, ocasionalmente pueden ser M1 y raramente M4 (15). Segn nuestros hallazgos, la t(8;21) correspondi a un 40,2% (33/82) de casos analizables y a un 57,7% (15/26) de casos con diagnstico de LMA M2. Sin embargo, la proporcin de casos con t(8;21) en LMA M2 ha sido variable en diferentes estudios. En una muestra de la poblacin de Hong Kong se observ una baja incidencia de la t(8;21) en los casos de LMA M2, slo 2 casos (con 51 y 52 aos) de 15 pacientes, en contraste con el 88% reportado en Taiwan; 58,3% en Japn y 71,4% en China (19). La t(8;21) se ha encontrado en todos los grupos etarios, pero es particularmente comn en nios y adultos jvenes (15). Segn Leblanc et al. (21) el 50% a 60% de casos de LMA M2 peditrica presentan la t(8;21), significativamente ms alto que el 30% a 40% observado en adultos. Nosotros hemos observado esta
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alteracin cromosmica en pacientes desde los 2 a 14 aos siendo ms fre cuente entre los 7 a 10 aos. Adicionalmente a la t(8;21), hemos encontrado otras alteraciones cromosmicas en la misma clona, por ejemplo, delecin del brazo largo del cromosoma 7 y 9, y prdida del cromosoma sexual. La t(15;17)(q24.1;q21) puede ser considerada patognomnica de la leucemia mieloide promieloctica (LPA, LMA M3)(15). La base molecular de la t(15;17) es la fusin del gen RARA, que codifica el receptor del cido retinoico, ubicado en el cromosoma 17, con el gen PML, ubicado en el cromosoma 15, formando el gen quimrico PML/RARA (5). El gen PML, antes establecido en la regin q22 del cromosoma 15 es ahora asignado a la regin q24.1 (22, 23). La frecuencia del gen de fusin PML/RARA en LMA, es casi idntica a la de LPA, es decir, alrededor del 5%. Numerosos estudios han establecido a la t(15;17) como una anormalidad citogentica asociada especficamente a la LPA, ocurriendo en casi el 100% de casos de LPA de adultos, LMA M3 tpica o atpica (M3v) (15). La frecuencia de la t(15;17) en LMA peditrica en nuestro estudio fue de 2,4% (2/82) y slo de 40% (2/5) en LPA. Esta baja frecuencia puede ser atribuida a razones tcnicas como la pobre morfologa de los cromosomas (15). Solo se observaron 2 casos con la t(9;11)(p22;q23), los cuales no fueron clasificados a un subtipo particular de LMA. Las edades de estos pacientes fueron de 1 y 2 aos. En la t(9;11) puede afectarse la regin q23 del cromosoma 11. Las translocaciones que involucran la regin 11q23 componen el 15% a 20% de todos los casos de LMA peditrica y son, en general, asociadas a mal pronstico. Ms del 95% de casos con afectacin de 11q23 involucran al gen MLL (24). La frecuencia de la inv(16) (p13q22) en nuestro estudio fue de 1,2% (1/82), aunque podra ser mayor realmente. Esta discordancia se debera a la dificultad de identificar esta alteracin nicamente con el uso de la citogentica convencional. De igual modo, estudios anteriores pueden haber subestimado las frecuencias de alteraciones cromosmicas difciles de identificar por mtodos de citogentica convencional tales como
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la inv(16)(p13q22) y translocaciones que afectan a 11q23, debido a que las tcnicas de hibridizacin in situ con fluorescencia (FISH) o anlisis gentico moleculares no estuvieron disponibles (16). Se reporta que la trisoma 22 se observa en el 2% a 3% de casos citogenticamente anormales en LMA. Es tambin la alteracin secundaria ms comn a la inv(16) (15). Grois et al. (25) sugirieron que la LMA con trisoma 22 como anomala nica, frecuentemente o quiz siempre, alberga una inv(16)(p13q22). En un estudio realizado por Xu et al. (26) con 19 pacientes con trisoma 22, utilizando la tcnica FISH observaron 11 casos con inv(16) y uno con del(16). Aunque la trisoma 22 se ha reportado en varios subtipos FAB de LMA, una proporcin sustancial corresponde a LMA M4 (15). Nosotros hemos encontrado en nuestro estudio solo 2 casos con trisoma 22, uno de ellos como anomala sola y el otro como alteracin adicional a la inv(16), ambos correspondieron a LMA M4. La t(9;22)(q34.1;q11) es caracterstica en la leucemia mieloide crnica (LMC) y comn en la leucemia linftica aguda (LLA) en el adulto, pero tambin ocurre en la LMA en un 1% de todos los casos citogenticamente anormales. Muchos casos de LMA positivos para la t(9;22) son morfolgicamente clasificados como M1 o M2; sin embargo es relativamente comn encontrarlos en otros subtipos FAB, principalmente M0, M4 o M7 (15). Nosotros solo hemos encontrado un caso con t(9;22) que correspondi al subtipo M4. Anormalidades de los cromosomas 5 y 7 se han asociado a pobre resultado en LMA peditrica (27). La delecin del brazo largo o monosoma del cromosoma 7 se presenta en el 4% a 5% de pacientes peditricos con LMA (28). En nuestro estudio se encontr un solo caso de monosoma del cromosoma 5 y 2 casos con monosoma o delecin del brazo largo del cromosoma 7. Finalmente, en el 34,1% de casos analizables en este estudio, ob servamos cariotipos normales, en los cuales no se descarta la presencia de alteraciones gnicas no detectables a nivel cromosmico. Estudios realizados en LMA mencionan varias mutaciones
gnicas de importancia en el pronstico en LMA que involucran genes que codifican factores de transcripcin (AML1, CEBP), tirosina quinasas (FLT3, KIT) o sus efectores (NRAS) y mutaciones en nucleofosmina (NPM1)(3). Mutaciones en el gen del receptor de FLT3 es la alteracin gentica ms comn en LMA y se han asociado a una rpida progresin de la enfermedad y resistencia a la terapia convencional (29). Nos corresponde en el futuro realizar tambin estudios a nivel molecular para averiguar cules son los genes afectados en LMA en nuestra poblacin y su relacin con el pronstico.
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CORRESPONDENCIA: Yesica Llimpe Mitma De Barrn yllimpem@unmsm.edu.pe
Acta Cancerolgica
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Milko R. Garcs Castrel y Col.
ROL DE LA LINFOCINTIGRAFA EN LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA EN EL INSTITUTO NACIONAL DE ENFERMEDADES NEOPLSICAS (INEN)
Milko R. Garcs C.1; Jorge Dunstan Y.1; Patricia Saavedra S,2; Carlos Vigl R.1; Julio Abugattas S.1; Jos Cotrina C.1; Martn Falla J,1; Miguel De La Cruz S.1; Gabriela Caldern V.1 y Sheila Vilchez S.1.
RESUMEN
Objetivo: Evaluar el rol de la linfocintigrafa en la biopsia del ganglio centinela para cncer de mama en el INEN. Material y Mtodos: Se estudiaron 101 pacientes con cncer de mama sometidas a biopsia de ganglio centinela sin linfocintigrafa pre quirrgica de setiembre a diciembre de 2011, y 1340 pacientes con cncer de mama sometidas de manera rutinaria a linfocintigrafa antes de la biopsia de ganglio centinela desde enero de 2002 a diciembre de 2009. Todas las pacientes con diagnstico histopatolgico de carcinoma infiltrante o in situ de la mama, axila clnicamente negativa, estadios clnicos tempranos y consentimiento informado del procedimiento propuesto. Resultados: En el grupo con linfocintigrafa, el 99,7% tuvo visualizacin del ganglio centinela en la linfocintigrafa. En 11 (0,8%) de las pacientes sometidas a biopsia de ganglio centinela con linfocintigrafa, la identificacin del ganglio centinela fue frustro; la linfocintigrafa no fue exitosa en 4 de las 11 pacientes. Ganglios linfticos centinela fueron identificados en 99,2% y 100,0% de los pacientes con y sin linfocintigrafa, respectivamente. En el grupo sometido a biopsia de ganglio centinela con linfocintigrafa, el nmero promedio de ganglios removidos fue de 2,5 y en el grupo sin linfocintigrafa fue de 3,7. Conclusiones: La proporcin de pacientes con ganglios linfticos centinela identificados no fue significativamente diferente entre los grupos con y sin linfocintigrafa. El implementar unas tcnicas como la descrita puede facilitar el desarrollo de ms cirugas con biopsia de ganglio centinela en distintos centros que no cuentan con cmara gamma pero que podran estar en condiciones de adquirir o gestionar equipos porttiles de deteccin. Palabras Clave: linfocintigrafa, biopsia de ganglio centinela, cncer de mama.
ABSTRACT
Objective: To evaluate the role of lymphoscintigraphy for sentinel lymph node biopsy in breast cancer. Materials and Methods: One hundred one breast cancer patients who underwent sentinel lymph node biopsy no preoperative lymphoscintigraphy were enrolled from September 2011 to December 2011, at INEN. One thousand three hundred forty breast cancer patients who underwent lymphoscintigraphy before sentinel lymph node biopsy from 2002, at INEN. All patients had in situ carcinoma, negative nodes axillaries, early stages and informed consent. Results: In a group with lymphoscintigraphy, 99,7% patients had sentinel lymph node visualized. In 11 (0,8%) patients the sentinel lymph node biopsy failed; lymphoscintigraphy was no successful in 4 of 11. Sentinel lymph nodes were identified in 99.2% and 100.0% of patients with and without lymphoscintigraphy, respectively. Conclusions: The proportion of patients with sentinel lymph node identified is the same in both groups. Sentinel lymph node biopsy in hospital without gamma camera is possible to do. Key Words: lymphoscintigraphy, biopsy of sentinel lymph node, breast cancer.
1. Mdico Asistente del Departamento de Mamas y Tejidos Blandos, INEN 2. Mdico Asistente del Departamento de Medicina Nuclear, INEN Recepcin Mayo 2012. Aceptacin Mayo 2012
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Acta Cancerolgica
ROL DE LA LINFOCINTIGRAFA EN LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA (INEN)
INTRODUCCIN
La evaluacin de los ganglios axilares es importante para establecer el estadiaje y las alternativas teraputicas en las pacientes con cncer de mama. En pacientes sin evidencia clnica de metstasis ganglionar, se debe realizar un estudio de los ganglios linfticos hacia los cuales drena la glndula mamaria. La tcnica de biopsia de ganglio centinela se basa en los conocimientos anatmicos y fisiolgicos del drenaje linftico de la mama. Adems, el avance de nuevas tecnologas permiti el desarrollo de la identificacin del primer ganglio hacia donde drena la glndula mamaria desde hace ms de una dcada. Este ganglio, conocido como el ganglio centinela, es el que tiene mayor riesgo de compromiso metastsico. Si este ganglio no presenta metstasis, la posibilidad de los otros ganglios presenten enfermedad es tan baja que no amerita diseccin radical de axila. La linfocintigrafa ha sido usada para delinear las vas del drenaje linftico, siendo ampliamente aceptada y rutinariamente desarrollada para la biopsia de ganglio centinela en melanoma maligno en sus inicios y ahora en cncer de mama (1,2). El melanoma, sin embargo, difiere del cncer de mama porque el flujo linftico de la piel es confiable y seguro de visualizar en la linfocintigrafa. El drenaje linftico de la mama no es tan seguro de visualizar como el drenaje linftico cutneo, ya que un mismo tumor debera tener el drenaje linftico hacia la axila y hacia la cadena mamaria interna (3). En estadios tempranos del cncer de mama, la localizacin del ganglio centinela por la tcnica de la linfocintigrafa ha sido estudiada con grados variables de xito (1-5), siendo an debatible. La tcnica del ganglio centinela requiere el uso de un radiofrmaco (Tecnecio 99) y/o un colorante (azul patente) los cuales son empleados para identificar ganglios representativos para el anlisis de anatoma patolgica. La administracin y lectura de la radiacin
Acta Cancerolgica
emitida por el radiofrmaco ha sido un factor limitante en muchas instituciones. Se requiere de personal especialmente capacitado con experiencia en el manejo de sustancias radioactivas y la logstica propia de una institucin que pueda manejar este tipo de elementos y sus desechos. Adems, se requiere de una cmara de rayos gamma para identificar y caracterizar la o las adenopatas capaces de absorber el frmaco y emitir la suficiente radiacin para ser catalogados como ndulos calientes, expresin que se corresponde con la identificacin de l o los ganglios centinela. Algunas publicaciones recientes sugieren la alternativa de realizar la biopsia del ganglio centinela sin la linfocintigrafa previa (3,5,6), evitando algunos de los inconvenientes relacionados con mayor tiempo de estudio o gastos para la institucin derivados de la compra o mantenimiento de equipos de medicina nuclear. El objetivo de este estudio fue evaluar el rol de la linfocintigrafa en la biopsia del ganglio centinela para cncer de mama. MATERIALES Y MTODOS En el estudio se incluyeron, 101 pacientes consecutivas con cncer de mama sometidas a biopsia de ganglio centinela sin linfocintigrafa pre quirrgica de setiembre a diciembre de 2011, y 1340 controles histricos de pacientes con cncer de mama sometidas de manera rutinaria a linfocintigrafa antes de la biopsia de ganglio centinela desde enero de 2002 a diciembre de 2009. Todos los pacientes con diagnstico histopatolgico de carcinoma infiltrante o in situ de la mama, axila clnicamente negativa, estadios clnicos tempranos y consentimiento informado del procedimiento propuesto. Linfocintigrafa. La localizacin del ganglio centinela por linfocintigrafa requiere la administracin de un radiofrmaco (Te99) en la mama afectada. En nuestra Institucin dicha administracin se realiza por inyeccin periareolar o peritumoral de 4cc dentro de las 24 horas previas a la intervencin quirrgica.
Despus de 3 horas de administrado el medicamento se procede a la lectura con una cmara gamma de una secuencia de imgenes que indicaran la zona con mayor emisin de radiacin y que corresponde a los ndulos calientes o ganglios centinela. Una vez identificado el ndulo caliente con ayuda de la cmara gamma se confecciona una ficha en la que se coloca en un plano bidimensional la localizacin probable de los ganglios centinela. El da de la intervencin se confirma la emisin de radiacin en cantidades mesurables y la localizacin del mismo. Aquellos pacientes que no cumplen con alguno de estos requisitos tienen una segunda administracin de Tecnecio 99 seguido de una nueva lectura y localizacin de los ganglios. Ya en sala de operaciones se constata la presencia de ganglios centinela con un detector porttil de radiacin y se corrobora la misma una vez resecados los ndulos calientes y verificada la ausencia de radiacin en el lecho operatorio por debajo del 10% del ndulo con mayor radiacin. Todos los ndulos obtenidos con esta tcnica son enviados a estudio de anatoma patolgica para identificar la presencia o no de metstasis a los ganglios regionales y de esta manera definir la necesidad o no de diseccin radical de axila en las pacientes con compromiso metastsico ganglionar. Se realiza un anlisis descriptivo de la informacin a travs de frecuencias (en el caso de caractersticas categricas) y de medidas resumen (para las caractersticas cuantitativas). La prueba Chicuadrado fue desarrollada para comparar proporciones entre diferentes grupos y la prueba t fue usada para comparar diferencias de medias entre los grupos. Un valor p<0.05 fue considerado para una significancia estadstica. En el anlisis de la informacin se us el software estadstico R (7). RESULTADOS Los grupos de pacientes sometidas a biopsia de ganglio centinela con linfocintigrafa y sin linfocintigrafa no
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Milko R. Garcs Castrel y Col.
Tabla N1 Caractersticas de las pacientes en estudio.

c/Linfocintigrafa Edad. aos Promedio / Rango Tamao tumoral, cm Promedio / Rango Tipo histolgico Ductal Lobulillar Otros Grado Bajo Intermedio Alto 52,6 / [21-87] 2,4 / [0.02-12.9] 91,6% 4,4% 4,0% 12,4% 43,7% 43,9% s/Linfocintigrafa 52,1 / [25-85] 2,3 / [0.1-5,5] 90,1% 3,0% 6,9% 11,6% 55,8% 32,6% P 0,71 0,27
0,29
0,06
Tabla N2 Identificacin del ganglio centinela segn resultado de la linfocintigrafa.

c/Linfocintigrafa Visualizado No visualizado Biopsia de ganglio centinela Identi cado Frustro 1329 (99,2%) 7 (0,5%) 0 (0,0%) 4 (0,3%)
el nmero promedio de ganglios removidos fue de 2,5 y en el grupo sin linfocintigrafa fue de 3,7. Hubo una diferencia significativa en el nmero promedio de ganglios centinela removidos por paciente (Tabla N 4).
DISCUSIN
La biopsia de ganglio centinela se ha desarrollado desde hace ms de 15 aos y actualmente constituye el gold estndar en el manejo de las pacientes con cncer de mama sin compromiso axilar. Sin embargo en nuestro medio la tcnica aun esta limitada a algunos centros de atencin. El estudio con linfocintigrafa requiere personal profesional y tcnico capacitado, equipo y logstica destinados a este anlisis, adems de un mayor tiempo en el desarrollo del estudio. El presente estudio tuvo por finalidad describir una tcnica descrita por algunos autores en la que se podra prescindir de la cmara gamma en la identificacin de los ganglios centinela, analizando los resultados de un grupo de pacientes con cncer de mama sometidas a biopsia de ganglio centinela sin linfocintigrafa previa y comparndolos con los resultados de poblacin que rutinariamente ha sido sometida a biopsia de ganglio centinela con linfocintigrafa desde el 2002. El anlisis de las variables clnicas y patolgicas no muestra mayores diferencias entre los grupos en estudio, siendo comparables.
Acta Cancerolgica
Tabla N3 Identificacin del ganglio centinela segn realizacin de linfocintigrafa.

c/Linfocintigrafa Biopsia de ganglio centinela Identi cado Frustro 1329 (99,2%) 11 (0,8%) s/Linfocintigrafa 101 (100,0%) 0 (0,0%)
Tabla N4 Ganglios centinela removidos.

c/Linfocintigrafa Ganglios centinela removidos Promedio / Rango 2,5 / [1-12] s/Linfocintigrafa 3,7 / [1-10] P <0,05
presentan diferencias significativas en cuanto a la edad y el tamao tumoral y muestran tambin una distribucin homognea respecto al tipo histolgico y al grado tumoral (Tabla N 1). En el grupo de pacientes con linfocintigrafa, el 99,7% tuvieron visualizacin del ganglio centinela en la linfocintigrafa. En 11 (0,8%) de las pacientes sometidas a biopsia de ganglio centinela con linfocintigrafa, la identifi16
cacin del ganglio centinela fue frustro; la linfocintigrafa no fue exitosa en 4 de las 11 pacientes (Tabla N 2). Ganglios linftico centinela fueron identificados en 99,2% y 100,0% de los pacientes con linfocintigrafa y sin linfocintigrafa, respectivamente (Tabla N 3). En el grupo sometido a biopsia de ganglio centinela con linfocintigrafa,
ROL DE LA LINFOCINTIGRAFA EN LA BIOPSIA DEL GANGLIO CENTINELA EN PACIENTES CON CNCER DE MAMA (INEN)
Los resultados demuestran que fue posible visualizar el ganglio centinela solo en el 99,7% de los casos con linfocintigrafa. Nuestro estudio reporta biopsia de ganglio centinela frustro en el 0,8% de los casos con linfocintigrafa, en el grupo sin linfocintigrafa no se presentaron casos de biopsia de ganglio centinela frustro. Nuestros resultados muestran que la proporcin de pacientes con ganglios linfticos centinela identificados no fue significativamente diferente entre los grupos con y sin linfocintigrafa (3,5). Una causa que influye en estos resultados, la encontramos en la gran diferencia en el nmero de casos de los grupos con y sin linfocintigrafa, siendo mayor la posibilidad que se presenten casos frustros en la poblacin ms grande. El implementar unas tcnicas como la descrita puede facilitar el desarrollo de ms cirugas con biopsia de ganglio centinela en distintos centros que no cuentan con cmara gamma pero que podran estar en condiciones de adquirir o gestionar equipos porttiles de deteccin. De acuerdo a lo descrito con publicaciones previas la tasa de xito identificando el ganglio centinela mediante esta tcnica es similar a la descrita
con la tcnica convencional. Las ventajas inherentes a los centros de menor complejidad y que estaran en condiciones de realizar el procedimiento en algunos casos seleccionados sin requerir mayor tiempo de anlisis para los pacientes y reduciendo costos por mantenimiento en costosos equipos. Sugerimos la realizacin de un estudio clnico controlado, con controles concurrentes para obtener una mayor evidencia acerca de la utilidad de la linfocintigrafa en la identificacin de ganglios linfticos centinela. REFERENCIAS
Preoperative Lymphoscintigraphy for Breast Cancer Does Not Impro ve the Ability to Identify Axillary Sentinel Lymph Nodes. Annals of Surgery Vol. 231(5): 724-731. 4. Tuthill L, Reynolds H, Goulet R. Biopsy of Sentinel Lymph Nodes Guided by Lymphoscintigraphic Mapping in Patients with Breast Cancer. AJR 2001; 176: 407-411. 5. Xiao Sun, Juan-juan Liu, Yongsheng Wang, Lei Wang, Guo-ren Yang, Zheng-bo Zhou, et al. Roles of Preoperative Lymphoscinti graphy for Sentinel Lymph Node Biopsy in Breast Cancer Patients. Jpn J Clin Oncol 2010; 40(8): 722-725. 6. Lei Wang MD, Jin-ming Yu MD, et al. Preoperative Lymphoscintigraphy Predicts the Successful Identification but Is Not Necessary in Sentinel Lymph Nodes Biopsy in Breast Cancer. Ann Surg Oncol. 2007 Aug; 14(8):2215-2220. 7. R Development Core Team. R: A language and environment for statistical computing. Vienna, Austria: R Foundation for Statistical Computing. ISBN 3-900051-07-0. URL disponible en: http://www.Rproject.org. (Fecha de acceso: 30 de mayo del 2012).
BIBLIOGRFICAS
1. Namwongprom S, Boonyaprapa S, Ekmahachai M, Vilasdechanon N, Somwangprasert A, Sumitsawan S, et al. Breast lymphoscintigraphy for sentinel node identification in breast cancers with clinically-negative axillary nodes. Singapore Med J 2005; 46(12): 688-92. 2. Dunnwald L, Mankoff D, Byrd D, Anderson B, Moe R, Yeung R, et al. Technical Aspects of Sentinel Node Lumphoscintigraphy for Breast Cancer. J Nucl Med Technol 1999; 27:106-111. 3. McMasters K, Wong S, Tuttle T, Carlson D, Brown M, Noyes R, et al.
CORRESPONDENCIA: Milko R. Garcs Castre milko@doctorgarces.com
Acta Cancerolgica
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Snchez S. Marco y Col.
CIRUGA DE MXIMO ESFUERZO EN CNCER DE OVARIO AVANZADO: EXPERIENCIA INSTITUCIONAL. INEN - PERU
Snchez S. Marco1; Alvarez L. Manuel1; Santos O. Carlos2; Velarde N. Carlos1; Valdivia F. Henry1; Lopez B. Aldo1 y Montoya G. Absalon1
RESUMEN
Objetivos: El objetivo del presente estudio fue demostrar que al realizar una ciruga citorreductora de mximo esfuerzo en cncer de ovario avanzado, es decir, incorporar tcnicas quirrgicas ms radicales, permitirn mejorar la tasa de citorreduccin ptima y a consecuencia de ello mejorar la sobrevida y el pronstico de las pacientes con cncer de ovario avanzado (EC IIIC IV FIGO). Mtodos: El presente es un estudio prospectivo que incluy pacientes con diagnstico de Cncer de Ovario Avanzado (EC III IV FIGO) que acudieron al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) en Lima Per, durante Enero del 2010 a Febrero del 2011. Todos los casos fueron asignados en forma aleatoria al presente estudio y firmaron un consentimiento informado. Resultados: Entre Enero del 2010 y Febrero del 2011 ingresaron al estudio 64 pacientes con cncer de ovario avanzado, de las cuales, 49(76.6%) tuvieron citorreduccin ptima y 15 (23.4%) citorreduccin subptima. El promedio de edad fue 53.7 aos. El Estado Clnico predominante fue IIIC (82.2%). El Adenocarcinoma seroso fu el tipo histolgico ms frecuente (45.3%). El tiempo operatorio y sangrado promedio para las pacientes que tuvieron citorreduccin ptima fue de 240 minutos y 650cc respectivamente. Se realiz linfadenectoma plvica en 8 pacientes y artica en 4 pacientes. La mayora de las complicaciones ocurrieron en el intraoperatorio(71.42%). Solamente ocurrieron 2 complicaciones serias postoperatorias, sin embargo la mortalidad total perioperatoria fue cero. De la totalidad de procedimientos quirrgicos realizados; 29(60.59%) se realizaron en el abdomen superior; 18 procedimientos (37.44%) correspondieron a resecciones intestinales. A todas las pacientes se les realiz histerectoma ampliada a vagina + salpingooforectoma bilateral. Conclusiones: En pacientes con cncer de ovario avanzado (EC III y IV) la adicin de tcnicas quirrgicas ms radicales y extendidas al abdomen superior aumenta en forma significativa la tasa de cito rreduccin ptima con los beneficios inherentes de esto, es decir, aumento del periodo libre de progresin y sobrevida global, sin aumento importante de la morbilidad y mortalidad peri operatoria.
ABSTRACT
Objectives: The aim of this study was to demonstrate that when making a maximum effort cytoreductive surgery in advanced ovarian cancer, ie, introducing more radical surgical techniques, we will improve the rate of optimal cytoreduction and as a result improve survival and prognosis of patients with advanced ovarian cancer (EC IIIC - IV FIGO). Methods: This is a prospective study that included patients with advanced ovarian cancer (EC III - IV FIGO) who were attended at The National Institute of Neoplastic Diseases (INEN) in Lima - Peru, during January 2010 to February 2011. All patients were randomized to this study and signed an informed consent. Results: From January 2010 to February 2011 entered the study 64 patients with advanced ovarian cancer, of which 49 (76.6%) had optimal cytoreduction and 15 (23.4%) suboptimal cytoreduction. The average age was 53.7 years. The predominant clinical stage was IIIC (82.2%). The serous adenocarcinoma was the most common histological type (45.3%). The average operative time and bleeding for patients who had optimal cytoreduction was 240 minutes and 650cc respectively. Pelvic lymphadenectomy was performed in 8 patients and aortic lymphadenectomy in 4 patients. Most of complications occurred in the intraoperative time (71.42%). Only ocurred two serious postoperative complications, but overall perioperative mortality was zero. Of all surgical procedures performed, 29 (60.59%) were in the upper abdomen; 18 procedures (37.44%) were intestinal resections. All patients underwent hysterectomy extended to vagina + bilateral salpingo-oophorectomy. Conclusions: In patients with advanced ovarian cancer (EC III and IV) the addition of radical surgical techniques extended to the upper abdomen increases significantly the rate of optimal cytoreduction with the inherent benefits of this, ie, increasing the free progression period and overall survival, without significant increase in perioperative morbidity and mortality.

1. Departamento de Ciruga Ginecolgica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas DR. EDUARDO CACERES GRAZIANI 2. MEDICO Jefe del Departamento de Ciruga Ginecolgica. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas DR. EDUARDO CACERES GRAZIANI Recepcin Mayo 2012. Aceptacin Mayo 2012
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Acta Cancerolgica
INTRODUCCIN El cncer de ovario es una de las principales causas de mortalidad entre las mujeres con neoplasias malignas ginecolgicas. A pesar de los diferentes avances en el manejo de esta enfermedad, las tasas de mortalidad son an altas, con bajas tasas de sobrevida a los cinco aos (1). El tratamiento estndar en pacientes con cncer de ovario avanzado consiste en citorreduccin primaria seguida de quimioterapia combinada en base de platino(2). Muchos autores han puntualizado que la extensin de la ciruga sera uno de los determinantes principales del pronstico (3,4). Como se conoce, el objetivo de la ciruga es reducir el volumen tumoral lo mximo posible. La definicin actual de citorreduccin ptima usada por el GOG es de enfermedad residual < 1cm en su mayor dimensin (5,6), Muchos reportes recientes indican el beneficio adicional en trminos de ventajas en tasas de sobrevida asociadas a citorreduccin con enfermedad residual no visible (7-11). A pesar de los avances muchas mujeres con cncer de ovario avanzado no pueden ser sometidas a citorreduccin ptima y es que para lograr tasas de citorreduccin ptima superiores al 50% se requiere incorporar una variedad de procedimientos quirrgicos sobretodo en abdomen superior, lo cual muchas veces no se pueden realizar en todos los centros de atencin, incluyendo a veces centros especializados (12). Actualmente existen varias interrogantes en relacin a si el comportamiento biolgico intrnseco del tumor o la destreza quirrgica del cirujano es el principal determinante para una citorreduccin ptima (13). Tambin se ha planteado recientemente que los distintos patrones de expresin gentica estaran relacionados con la sobrevida en cncer de ovario avanzado (14). Al parecer, la mayora de autores han centrado la atencin en relacin a la extensin de la ciruga como el principal determinante del pronstico y en muchos estudios los esfuerzos de la ciruga extendida se han asociado con mejora en la sobrevida a pesar de la enfermedad avanzada (15-17).
Acta Cancerolgica
Muchos procedimientos quirrgicos radicales tales como peritonectomas o resecciones diafragmticas, resecciones intestinales, esplenectoma o hepatectomas parciales, han sido demostrados seguros y de potencial beneficio en pacientes con cncer de ovario avanzado (18-22). El objetivo del presente estudio fue demostrar que al realizar una ciruga citorreductora de mximo esfuerzo en cncer de ovario avanzado, es decir, incorporar tcnicas quirrgicas ms radicales, permitirn mejorar la tasa de citorreduccin ptima y a consecuencia de ello mejorar la sobrevida y el pronstico de las pacientes con cncer de ovario avanzado (EC III IV). MATERIAL Y MTODOS El presente es un estudio prospectivo que incluy pacientes con diagnstico de Cncer de Ovario Avanzado (EC III IV FIGO) que acudieron al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) en Lima Per, durante Enero del 2010 a Febrero del 2011. Todos los casos fueron asignados en forma aleatoria al presente estudio y firmaron un consentimiento informado. La evaluacin pre-operatoria incluy: examen fsico, ecografa transvaginal, Rx y TAC de trax, TAC abomino plvica y CA 125. Criterios de Inclusin: Pacientes de cualquier edad con Dx Cncer de Ovario Avanzado (EC III o IV), tipo histolgico epitelial, sin otra neoplasia sincrnica y que acepte recibir el tratamiento quirrgico. Criterios de Exclusin: Pacientes en mal estado general o con estados co-mrbidos que no le permitan ser sometidos a un procedimiento quirrgico mayor. Se defini como citorreduccin ptima: enfermedad residual < 1cm y citorreduccin subptima: enfermedad residual > 1cm. Los pacientes con citorreduccin subptima iniciaron tratamiento con quimioterapia y evaluados al cabo de tres cursos para posibilidad de ciruga de intervalo. Tcnica Quirrgica: La ciruga estndar se realiz a travs de una incisin mediana supra-Infra umbilical
(Incluyendo histerectoma con salpingooforectoma bilateral, omentectoma infra clica, peritonectoma de reas infiltradas, resecciones limitadas en reas infiltradas como intestino delgado, rectosigmoides, bazo, metstasis hepticas o diafragma fueron realizadas de acuerdo a necesidad, asimismo de ganglios retroperitoneales con enfermedad macroscpica o de acuerdo a criterio del cirujano). Se complet la ciruga hasta tener enfermedad residual < 1 cm, en caso de considerar enfermedad irresecable se dio por concluido el procedimiento y se indic tratamiento con quimioterapia seguida de ciruga de intervalo. Cuidados peri operatorios: Al grupo de pacientes sometidos a laparotoma se les realiz preparacin intestinal, todos los pacientes tuvieron antibitico profilaxis y profilaxis antitrombtica, asimismo, tuvieron depsito de sangre previo. El tiempo operatorio se calcul desde la incisin en piel hasta finalizar el procedimiento. Anlisis estadstico: El anlisis estadstico se realiz utilizando el paquete estadstico SPSS v19. RESULTADOS Entre Enero del 2010 y Febrero del 2011 ingresaron al Departamento de Ginecologa Oncolgica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) en Lima Per, 166 pacientes con Dx. presuntivo de Cncer de Ovario Avanzado. Todos los casos fueron programados para citorreduccin por laparotoma (Grupo A) o laparoscopa (Grupo B) para evaluar resecabilidad en forma aleatoria. Cinco pacientes no fueron candidatos para tratamiento quirrgico debido al alto riesgo de morbi mortalidad por enfermedades asociadas o mal estado general, por lo que se les realiz biopsia guiada por ecografa y tratamiento con quimioterapia para ser reevaluados posteriormente; Ocho pacientes tuvieron diagnstico postoperatorio de TBC peritoneal y 5 pacientes tuvieron neoplasias germinales; por lo que fueron excluidos del estudio, quedando un total de 148 pacientes quienes cumplieron los criterios de inclusin y fueron divididas en dos grupos : Grupo A (Laparotoma) y Grupo B (Laparoscopa) con 64 y 74 pacientes respectivamente.
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El presente estudio hace referencia solamente a las pacientes del grupo A, los resultados del estudio de ambos grupos se reportan en otro trabajo publicado por los mismos autores. Las caractersticas clnico patolgicas de las pacientes se presentan en la Tabla 1: 64 pacientes tuvieron laparotoma y citorreduccin. El promedio de edad fue 53.7 aos. El Estado Clnico predominante fue IIIC (82.2%). El Adenocarcinoma seroso fue el tipo histolgico ms frecuente (45.3%). El nivel de CA 125 promedio fue 540 UI/ ml. El tiempo promedio para el inicio de la quimioterapia fue 47 das. El tiempo operatorio y sangrado promedio para las pacientes que tuvieron citorreduccin ptima fue de 240 minutos y 650cc respectivamente. Se realiz linfadenectoma plvica en 8 pacientes y artica en 4 pacientes. La mayora de las complicaciones ocurrieron en el intraoperatorio (71.42%). Solamente ocurrieron 2 complicaciones serias postoperatorias, sin embargo la mortalidad total perioperatoria fue cero. En la Tabla 2 se muestra las 64 pacientes a quienes se les realiz citorreduccin; de los cuales, 49 (76.6%) tuvieron citoreduccin ptima y 15 (23.4%) citoreduccin subptima. En la Tabla 3 se muestran la totalidad de procedimientos quirrgicos realizados; 29 (60.59%) se realizaron en el abdomen superior; 18 procedimientos (37.44%) correspondieron a resecciones intestinales. A todas las pacientes se les realiz histerectoma ampliada a vagina + salpingooforectoma bilateral. DISCUSIN Histricamente, Meigs primero y Griffiths despus, sugirieron que existe una relacin inversa entre el dimetro del tumor residual y la sobrevida y ste ltimo concluy que la ciruga brindaba ptimos beneficios cuando toda la masa tumoral era resecada (23,24). Esta observacin inicial fue confirmada por mltiples estudios subsecuentes y se convirti en el modelo de tratamiento actual para pacientes con cncer de ovario avanzado (25).
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Muchos autores han demostrado que el uso de procedimientos quirrgicos extensos (sobre todo en el abdomen superior) incrementa significativamente la citorreduccin ptima con un impacto significativo en la sobrevida global (26,27). Chi et al, analiz la influencia de la ciruga extendida en la sobrevida global (SG) y sobrevida libre de progresin (SLP), obteniendo tasas de 31% vs 14% en la SLP y 47% vs 35% en la SG en pacientes que tuvieron citorreduccin ptima con ciruga extendida vs pacientes que tuvieron citrreduccin subptima respectivamente. Adems, increment la proporcin de pacientes con enfermedad residual ptima del 50% al 76% sin aumento significativo de la morbilidad post operatoria (28).
En forma similar, nuestros procedimientos quirrgicos en pacientes con cncer de ovario avanzado y enfermedad diseminada en abdomen superior ha cambiado en los ltimos aos con implementacin progresiva de tcnicas ms radicales y extendidas al abdomen superior (como se puede observar en nuestro estudio hasta un 60.59% del total de procedimientos quirrgicos han sido rea lizados en el abdomen superior). Nuestro anlisis confirma que la incorporacin de procedimientos quirrgicos extendidos, sobre todo al abdomen superior, dentro de la estrategia quirrgica puede llegar a obtener un significativo incremento en la tasa de citorreduccin ptima sin aumento significativo de la morbilidad y mortalidad perioperatoria. Esto se fundamenta con nuestros resulta-
Tabla N1 Caractersticas de los pacientes

VARIABLES Pacientes N 64
Edad Tiempo operatorio Citorreduccin ptima Citorreduccin subopt. Sangrado intraoperatorio Citorred. ptima Citorred. subptima Linfadenectoma Plvica Artica Complicaciones Intra operatorias: Laceracin vesical Laceracin vena cava Laceracin intestinal Laceracin diafragma Complicaciones Post operatorias: Fstula intetinal,sepsis Shock mixto Derrame pleural leve Mortalidad peri operatoria ESTADIO CLINICO IIIB IIIC IV HISTOLOGIA Adenocarcnoma seroso Adenoca. endometroide Adenoca. Tubular papilar Adenoca. Cls. Claras Carcinoma seroso Carcinoma cls. Claras Carcinoma endometroide Cistoadenocarcinoma Seroso Cistoadenocarcinoma Mucinoso GRADO Bien diferenciado Mod. diferenciado Poco diferenciado No clasificado CA125(UI/ml) Inicio QT
53.7 aos 240 min(60 300) 40 min(30 80) 650cc 100cc 8 4 10(71.42%) 2(3.21%) 2(3.21%) 5(7.81%) 1(1.56%) 4(28.57%) 1(1.56%) 1(1.56%) 2(3.21%) 0 2(3.1%) 53(82.8%) 9(14.1%) 29(45.3%) 8(12.5%) 7(10.9%) 4(6.3%) 1(1.6%) 12(18.8%) 1(1.6%) 1(1.6%) 1(1.6%) 4(6.3) 16(25%) 44(68%) 0 540( 12 26500) 47 das
Acta Cancerolgica
Tabla N2 Citorreduccin
CITORREDUCCIN OPTIMA SUBOPTIMA TOTAL N 49 15 64 % 76.6% 23.4% 100.00
Tabla N3 Procedimientos quirgicos

Procedimiento ABDOMEN SUPERIOR Diafragma Peritonectoma derecha Reseccin parcial Colecistectoma Esplenectoma Reseccin parcial heptica Reseccin tumor hilio heptico Pancreatectoma distal Reseccin gstrica parcial Linfadenectoma plvica y artica Cistectoma parcial Reseccin tumor pararrectal Peritonectoma anterior total Peritonectoma vesical total Apendicectoma Reseccin Intestinal Rectosigmoides Hemicolectomia der. Hemicolectoma izq. Colectoma transversa Reseccin ileo cecal Reseccin Intest. delgado Omentectoma HAV + SOOB
HAV +SOOB: Histerectoma ampliada a Vagina + salpingooforectoma bilateral
N 29 4 2 4 8 7 1 2 1 12 4 9 2 2 12 18 2 3 1 3 3 6 49 49
% 60.59 8.15 4.80 8.16 16.32 14.28 2.04 4.80 2.04 24.89 8.16 18.36 4.80 4.80 24.89 37.44 4.80 6.12 2.04 6.12 6.12 12.24 100 100
muy valorado por estudios randomizados. El compromiso de ganglios linfticos retroperitoneales ocurre en aproximadamente 50% a 80% de mujeres con cncer de ovario avanzado. Benedetti et al (31), en uno de los primeros estudios que evalan la linfadenectoma sistemtica en la citorreduccin ptima encontr que: (a) la adicin de la linfadenectoma sistemtica prolong la sobrevida libre de progresin, lo que obviamente tiene un impacto importante en la calidad de vida en pacientes con cncer de ovario avanzado; (b) la linfadenectoma sistemtica no prolong la sobrevida global, probablemente debido a que la efectividad de la quimioterapia basada en platino podra haber diludo el impacto de la linfadenectoma sistemtica en el riesgo de muerte. La realizacin de linfadenecto ma plvica y artica es un procedimiento quirrgico mayor, no exento de riesgo que incrementa el tiempo operatorio, sangrado y posibilidad de transfusiones. En nuestro estudio realizamos este procedimiento en 12 pacientes (8 linfadenectomas plvicas y 4 articas) complicaciones intraoperatorias que no alteraron la evolucin de las pacientes (2 lesiones de vena cava suturadas intraoperatoriamente), debido ms que todo al criterio del gineclogo onclogo que realiz la ciruga y a que an a la fecha no se considera un procedimiento estndar dentro de la citorreduccin ptima. Actualmente vamos a iniciar un protocolo a largo plazo para evaluar los beneficios de la linfadenectoma sistemtica en citorreduccin ptima. En conclusin, nuestro estudio parece confirmar que en pacientes con cncer de ovario avanzado (EC III y IV) la adicin de tcnicas quirrgicas ms radicales y extendidas al abdomen superior aumenta en forma significativa la tasa de citorreduccin ptima con los beneficios inherentes de esto, es decir, aumento del periodo libre de progresin y sobrevida global, sin aumento importante de la morbilidad y mortalidad peri operator. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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dos obtenidos en donde encontramos una tasa del 76.6% de citorreduccin ptima durante el periodo de estudio, mientras que esta misma tasa fue del 37% entre el 2000 2002 (data no publicada). Una de las principales limitaciones para obtener citorreduccin ptima es la infiltracin diafragmtica, y esto ocurre en un gran porcentaje de pacientes con cncer de ovario avanzado, con mayor frecuencia en el lado derecho. Por esta razn, es mandatario que los gineclogos onclogos adquieran habilidades quirrgicas para desarrollar cirugas diafragmticas (29). En los ltimos aos, muchos estudios han demostrado que los implantes diafragmticos pueden ser resecados mediante varias tcnicas
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quirrgicas, tales como Peritonectoma, en caso de reseccin del peritoneo que recubre el msculo diafragmtico y Reseccin se hace reseccin del msculo diafragmtico y peritoneo que lo recubre (30). Durante el periodo de estudio hemos realizado 2 resecciones parciales y 4 peritonectomas diafragmticas derechas, en las dos primeras realizamos cierre primario previa evacuacin del neumotrax con sonda foley e insuflacin pulmonar positiva, las 6 pacientes evolucionaron favorablemente y dos tuvieron derrame pleural mnimo que no requiri drenaje. El rol de la linfadenectoma sistemtica plvica y artica en pacientes con cncer de ovario avanzado y citorreduccin ptima no est claro an y no ha sido
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CORRESPONDENCIA: Dr. Marco Snchez marsan910@hotmail.com

22 Acta Cancerolgica
ROL DE LA LAPAROSCOPIA EN EL MANEJO DE CNCER DE OVARIO AVANZADO
Snchez S. Marco1; Alvarez L. Manuel1; Santos O. Carlos2; Velarde N. Carlos1; Valdivia F. Henry1; Lopez B. Aldo1 y Montoya G. Absalon1
RESUMEN
Objetivos: El objetivo del presente estudio fue valorar el rol de la laparoscopa en la identificacin de pacientes con cncer de ovario avanzado que pueden ser candidatas para citorreduccin ptima. Mtodos: El presente es un estudio prospectivo que incluy pacientes con diagnstico de Cncer de Ovario Avanzado (EC III IV FIGO) que acudieron al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) en Lima Per. Todos los casos fueron asignados en forma aleatoria al presente estudio y firmaron un consentimiento informado.Los pacientes estuvieron divididos en dos grupos: a un grupo se les realiz laparotoma y citorreduccin (grupo A) y al otro grupo laparoscopa para evaluar resecabilidad (grupo B) y la posibilidad de realizar citorreduccin ptima. Resultados: Entre Enero del 2010 y Febrero del 2011 ingresaron al estudio 138 pacientes quienes fueron divididas en dos grupos : Grupo A (Laparotoma) y Grupo B (Laparoscopa) con 64 y 74 pacientes respectivamente. De los 64 pacientes del Grupo A, 49 (76.6%) tuvieron citorreduccin ptima y 15 (23.4%) citorreduccin subptima. De las 74 pacientes a las que se les realiz laparoscopa, 40 tuvieron criterios de irresecabilidad y 34 pacientes fueron candidatas para citorreduccin ptima y se les realiz laparotoma. De las cuales, 29 (85.3%) tuvieron citorreduccin ptima y 5 pacientes citorreduccin subptima (14.7%). El inicio de la quimioterapia fue en promedio 12 das despus para las pacientes que tuvieron laparoscopa y 47 das para las pacientes con laparotoma. En el grupo de laparotoma, la tasa de pacientes innecesariamente exploradas fue 23.4%). Con el uso de la laparoscopa se disminuy el nmero de laparotomas y el porcentaje de pacientes explorados innecesariamente disminuy del 23.4% al 14.7%; asimismo, se increment el porcentaje de pacientes con citorreduccin ptima del 76.6% en el grupo A al 85.3% en el grupo B. Conclusiones: Con los resultados obtenidos se demuestra el papel relevante del uso de la laparoscopa en cncer de ovario avanzado para la seleccin de pacientes candidatas a citorreduccin ptima; asi como en el incremento significativo en la tasa de citorreduccin ptima y disminucin de laparotomas innecesarias; por lo tanto, es un mtodo que debe aplicarse en el manejo de pacientes con cncer de ovario avanzado.
ABSTRACT
Objectives: The aim of this study was to evaluate the role of laparoscopy in the identification of patients with advanced ovarian cancer that may be candidates for optimal cytoreduction. Methods: This was a prospective study that included patients with advanced ovarian cancer (EC III - IV FIGO) who were attended at The National Institute of Neoplastic Diseases (INEN) in Lima - Peru. All patients were randomized to this study and signed an informed consent. Patients were divided into two groups: One group underwent laparotomy and cytoreduction(group A) and the other laparoscopy to evaluate resectability (group B) and the possibility of optimal cytoreduction. Results: Between January 2010 and February 2011 entered the study 138 patients who were divided into two groups: Group A (Laparotomy) and Group B (Laparoscopy) with 64 and 74 patients respectively. Of the 64 patients in Group A, 49 (76.6%) had optimal cytoreduction and 15 (23.4%) suboptimal cytoreduction. Of the 74 patients who underwent laparoscopy, 40 had criteria of resectability and 34 patients were candidates for optimal cytoreduction and underwent laparotomy. Of these, 29 (85.3%) had optimal cytoreduction and 5 patients suboptimal cytoreduction (14.7%). The start of chemotherapy was on average 12 days after the patients had laparoscopy and 47 days for patients with laparotomy. In the laparotomy group, the rate of patients unnecessarily explored was 23.4%. With the use of laparoscopy decreased the number of laparotomies and the percentage of patients who were explored unnecessarily decreased from 23.4% to 14.7% ; also increased the percentage of patients with optimal cytoreduction from 76.6% in group A to 85.3% in the group B. Conclusion: The results obtained demonstrate the important role of laparoscopy in advanced ovarian cancer for selecting patients candidates to optimal cytoreductive surgery as well as a significant increase in the rate of optimal cytoreduction and decreasing the number of unnecessary laparotomies; by therefore, laparoscopy should be applied in the management of patients with advanced ovarian cancer.

1. Departamento de Ciruga Ginecolgica, Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas DR. EDUARDO CACERES GRAZIANI 2. MEDICO Jefe del Departamento de Ciruga Ginecolgica. Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas DR. EDUARDO CACERES GRAZIANI Recepcin Mayo 2012. Aceptacin Mayo 2012
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INTRODUCCIN
La citorreduccin ptima seguida de quimioterapia basada en platino es el tratamiento estndar para pacientes con cncer de ovario avanzado (1). Como se sabe uno de los factores de mayor impacto en el pronstico despus de la ciruga en estos pacientes es el volumen de tumor residual (2 5). La tasa de citorreduccin optima varia entre las diversas instituciones y en promedio el porcentaje de pacientes con citorreduccion ptima oscila alrededor del 50% an en centros especializados en manejo de cncer (6). Por lo tanto un gran porcentaje de pacientes son considerados inoperables al momento de la ciruga primaria, dependiendo de la extensin de la enfermedad, morbilidad relacionada al tratamiento y actitud de los diferentes cirujanos / centros para utilizar tcnicas agresivas o radicales (7,8). Dentro de este contexto, una correcta seleccin de los casos destinados a tratamiento quirrgico sera de mucha ayuda a los cirujanos para centrar los esfuerzos quirrgicos en aquellas pacientes que podran tener citorreduccin ptima, evitando aquellos casos que hubieran sido considerado irresecables y diminuyendo laparotomas innecesarias, complicaciones y retraso en el inicio de la quimioterapia (9-14). El objetivo del presente estudio fue valorar el rol de la laparoscopa en la ptima identificacin de pacientes con cncer de ovario avanzado que pueden ser candidatas para citorreduccin ptima. Pacientes y Mtodos
evaluacin preoperatorio incluy: exmen fsico, ecografa transvaginal, Rx y TAC de trax, TAC abomino plvica, CA 125. Criterios de Inclusin: Pacientes de cualquier edad con Dx Cncer de Ovario Avanzado (EC III o IV), tipo histolgico epitelial, sin otra neoplasia sincrnica y que acepte recibir el tratamiento quirrgico. Se defini como citorreduccin ptima: enfermedad residual < 1cm y citorreduccin subptima: enfermedad residual > 1cm. Las pacientes con citorreduccin subptima iniciaron tratamiento con quimioterapia y reevaluadas al cabo de tres cursos para la posibilidad de ciruga de intervalo. Los criterios laparoscpicos de enfermedad irresecable fueron: carcinomatosis masiva en asas intestinales, enfermedad bulky diafragmtica, retraccin de mesenterio con aglutinacin de asas intestinales, infiltracin de la raz del mesenterio o hilio heptico. Las pacientes consideradas con posibilidad quirrgica de citorreduccin ptima por laparoscopa fueron operadas por laparotoma dentro de las 48 hrs. siguientes. Las pacientes con enfermedad irresecable iniciaron tratamiento con quimioterapia y fueron evaluadas al finalizar tres cursos para determinar la posibilidad de ciruga de intervalo. Tcnica Quirrgica
el procedimiento para realizar laparotoma en una segunda oportunidad; en caso de sospecha de otra patologa se realizaron biopsias de las zonas comprometidas y se esper el resultado de parafina para decidir conducta a seguir. Al finalizar el procedimiento se cerr el ingreso umbilical con Vycril 0 la fascia y Vycril 3/0 subcuticular. En las dems incisiones solamente se realiz sutura subcuticular. Laparotoma : La ciruga estndar se realiz a travs de una incisin mediana supra-Infra umbilical (Incluyendo histerectoma con salpingooforectoma bilateral, omentectoma infra clica, peritonectoma de reas infiltradas, resecciones limitadas en reas infiltradas como intestino delgado, rectosigmoides, bazo, metstasis hepticas o diafragma fueron realizadas de acuerdo a necesidad, asimismo reseccin de ganglios retroperitoneales y plvicos con enfermedad macroscpica). Se complet la ciruga hasta tener enfermedad residual < 1 cm. En caso de considerar enfermedad irresecable se dio por concluido el procedimiento y se indic tratamiento con quimioterapia seguida de ciruga de intervalo. Cuidados peri operatorios
El presente es un estudio prospectivo que incluy pacientes con diagnstico de Cncer de Ovario Avanzado (EC III IV FIGO) que acuden al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) en Lima Per. Todos los casos fueron asignados en forma consecutiva al presente estudio y firmaron un consentimiento informado. Los pacientes estuvieron divididos en dos grupos: a un grupo se les realiz laparotoma y citorreduccin (grupo A) y al otro grupo laparoscopa para evaluar resecabilidad (grupo B) y posibilidad de citorreduccin ptima. La
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Laparoscopa: Se realiz neumoperitoneo abierto y se ingres por la ventana umbilical con un trcar de 10mm. Se coloc un segundo trcar de 5mm en la fosa iliaca izquierda en el tercio distal de una lnea imaginaria del ombligo a la espina iliaca antero superior bao visin directa. Luego se observ en forma sistemtica toda la cavidad abdominal, los ovarios, tero, peritoneo parietal y plvico, serosa y mesenterio de intestinos, superficie heptica, perietoclicos y diafragma. De ser necesario se coloc un segundo trocar de 5mm en la lnea media en regin suprapbica lo que permiti la mejor diseccin de adherencias y manipulacin de intestino. Al finalizar el procedimiento y de ser considerado irresecable se proceda a tomar biopsia para confirmar el diagnstico e iniciar quimioterapia. En los pacientes considerados como candidatos para citorreduccin ptima se daba por concludo
Al grupo de pacientes sometidas a laparotoma se les realiz preparacin intestinal, todas las pacientes tuvieron antibitico profilaxis y profilaxis antitrombtica, asimismo, tuvieron depsito de sangre previo a la intervencin quirrgica. El tiempo operatorio se calcul desde la incisin en piel hasta la finalizacin del procedimiento. Anlisis estadstico
El anlisis estadstico se realiz utilizando el paquete estadstico SPSS v19. RESULTADOS
Entre Enero del 2010 y Febrero del 2011 ingresaron al Departamento de Ginecologa Oncolgica del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN) en Lima Per, 166 pacientes con Dx. presuntivo de Cncer de Ovario Avanzado. Todos los casos fueron programados para citorreduccin por laparotoma (Grupo A) o laparoscopa (Grupo B) para evaluar resecabilidad
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en forma aleatoria. Cinco pacientes no fueron candidatos para tratamiento quirrgico debido al alto riesgo de morbi mortalidad por enfermedades asociadas o mal estado general, por lo que se les realiz biopsia guiada por ecografa y tratamiento con quimioterapia para ser reevaluadas posteriormente; Ocho pacientes tuvieron diagnstico postoperatorio de TBC peritoneal y 5 pacientes tuvieron neoplasias germinales; por lo que fueron excludas del estudio, quedando un total de 138 pacientes quienes cumplieron los criterios de inclusin y fueron divididas en dos grupos : Grupo A (Laparotoma) y Grupo B (Laparoscopa) con 64 y 74 pacientes respectivamente. Las caractersticas clnico patolgicas de las pacientes se presentan en la Tabla 1 . El promedio de edad fue 53.7 aos y 49.8 aos para los grupos A y B respectivamente. En ambos grupos el Estado Clnico predominante fue IIIC (82.2% y 81.1% para grupo A y B respectivamente). El Adenocarcinoma seroso fue el tipo histolgico ms frecuente en ambos grupos, 45.3% y 58.1% para el grupo A y B respectivamente. El nivel de CA 125 promedio en el grupo A fue 540 UI/ ml y 642 UI/ml en el grupo B. El inicio de la quimioterapia fue en promedio 12 das para las pacientes que tuvieron laparoscopa y 47 das para las pacientes con laparotoma. En la Tabla 2 se muestra los 64 pacientes del Grupo A, a quienes se les realiz laparotoma, de los cuales 49 (76.6%) tuvieron citorreduccin ptima y 15 (23.4%) citorreduccin subptima. De las 74 pacientes a las que se les realiz laparoscopa, 40 tuvieron criterios de irresecabilidad y 34 pacientes fueron candidatas para citorreduccin ptima y se les realiz laparotoma (Tabla 3). De las 34 pacientes en que la laparoscopa indicaba la posibilidad de citorreduccin y fueron operadas, 29 de ellas (85.3%) tuvieron citorreduccin ptima y 5 pacientes citorreduccin subptima (14.7%). (Tabla 4). Los hallazgos laparoscpicos: aglutinacin de asas, infiltracin heptica, enfermedad bulky diafragmtica, retraccin del mesenterio, infiltracin del
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hilio heptico, infiltracin diafragmtica mltiple, ndulos intestinales mltiples y carcinomatosis intestinal masiva fueron signos que determinaron irresecabilidad por lo que en estos pacientes se dio inicio a tratamiento con quimioterapia.(Tabla 5). En las tablas 6 y 7 se muestran las complicaciones de laparotoma y laparoscopa. Solamente 2 pacientes del grupo de
laparoscopa tuvieron complicaciones (hemorragia y laceracin intestinal), mientras que en el grupo de laparotoma existieron ms complicaciones (lesiones intestinales, vesicales, eventracin, fstula intestinal,etc). En la figura 1 se muestra como se realiz el manejo de pacientes con cncer de ovario avanzado. Las tasas de laparotoma y citorreduccin ptima fueron 76.6%,
Tabla N1 Caractersticas de las pacientes

VARIABLES GRUPO A (Laparotoma) 64 53.7 2 ( 3.1 %) 53 (82.8 %) 9 (14.1 %) 29 (45.3 %) 8 (12.5 %) 7 (10.9 %) 4 (6.3 %) 1 (1.6 %) 12 (18.8 %) 1 (1.6 %) 1 (1.6 %) 1 (1.6%) 4 (6.3 %) 16 (25 %) 44 (68 %) 0 540 (12 26500) 47 das GRUPO B (Laparoscopa) 74 49.8 0 60 (81.1%) 14 (18.9 %) 43 (58.1 %) 7 (9.5 %) 7 (9.5 %) 2 (2.7 %) 10 (13.5%) 2 (2.7 %) 1 (1.4 %) 2 (2.7%) 0 4 (5.4 %) 12 (16.2 %) 55 (95.9 %) 3 (4.1 %) 637 (35 18750) 12 das
Pacientes Edad Estado Clinico III B III C IV HISTOLOGIA Adenocarcinoma seroso Adenocarcinoma endometroide Adenoca. Tubular papilar Adenoca. Cls. Claras Carcinoma seroso Carcinoma cls. Claras Carcinoma endometroide Cistoadenoca. Seroso Cistoadenoca. Mucinoso GRADO Bien diferenciado Moderadamente diferenciado Poco diferenciado No clasi cado CA125(UI/ml) Inicio de QT
Tabla N2 GRUPO A: Laparotoma (Citorreduccin)

CITORREDUCCIN OPTIMA SUBOPTIMA TOTAL N 49 15 64 % 76.6% 23.4% 100.00
Tabla N3 GRUPO B: Laparoscopa Exploradora

RESULTADO CANDIDATO A LAPAROTOMIA (CITORREDUCCIN) IRRESECABLE TOTAL N 34 40 74 % 45.9% 54.1% 100.00% 25
Tabla N4 Citorreduccin luego de laparoscopa exploradora

CITORREDUCCIN OPTIMA SUBOPTIMA TOTAL N 29 5 34 % 85.3% 14.7% 100.00%
DISCUSIN Actualmente el manejo estndar del cncer de ovario avanzado es la citorreduccin primaria seguida de quimioterapia; sin embargo, es difcil muchas veces determinar si una paciente con cncer de ovario avanzado puede tener enfermedad resecable o no por lo que puede ser expuesta a una laparotoma a veces innecesaria con las consecuencias que acarrea, tales como: prolongar el inicio de la quimioterapia, la morbimortalidad propia de una ciruga de alto riesgo, etc (15). En este contexto, el objetivo del presente estudio fue valorar el rol de la laparoscopa en la ptima identificacin de pacientes con cncer de ovario avanzado que pueden ser candidatas para citorreduccin ptima. La tasa de citorreduccin ptima en nuestra institucin (INEN) en el ltimo ao fue del 76%. Este valor se encuentra dentro del amplio rango reportado en las diferentes instituciones que manejan cncer (del 22% al 85%) (16). Los resultados obtenidos en el presente estudio nos indican que la inclusin de la laparoscopa en el manejo de cncer de ovario avanzado es til para la seleccin de pacientes candidatas a citorreduccin ptima y uno de los aspectos ms relevantes es que eleva la tasa de citorreduccin ptima en aproximadamente un 10%, debido a la mejor seleccin de pacientes. Asimismo, disminuye la tasa de laparotomas innecesarias en aproximadamente un 20%, datos que concuerdan con otros estudios (9). Otra de las ventajas de la inclusin de la laparoscopa en el manejo del cncer de ovario avanzado es que el inicio de la quimioterapia en pacientes con enfermedad irresecable se acorta sustancialmente en comparacin con los pacientes que tuvieron laparotoma tal como lo demostramos en este estudio y debido a que las incisiones son mnimas y la recuperacin despus de una laparoscopa es muy buena. Adems, como ya se ha demostrado en estudios previos, el retraso en el inicio de la quimioterapia es un factor que influye significativamente en la sobrevida global (15). Muchos trabajos se han publicado en relacin a los parmetros laparoscpicos de irresecabilidad tales como:
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Tabla N5 Evaluacin laparoscpica de pacientes con cncer avanzado

CRITERIOS DE IRRESECABILIDAD Aglutinacin de asas Omento en cake In ltracin parenquimal heptica central o mltiple Enfermedad bulky diafragma Retraccin de mesenterio In ltracin de hilio heptico In ltracin diafragmtica mltiple Ndulos mltiples intestino delgado y grueso Carcinomatosis peritoneal masiva CANDIDATO A LAPAROTOMA 0 7 1 0 0 0 5 1 0 CONSIDERADO IRRESECABLE 25 23 13 13 30 19 31 31 21
Tabla N6 Grupo A (Laparotoma): Complicaciones

COMPLICACIONES FRECUENCIA Fstula Intestinal 1 Numona Sepsis 1 Laceracin Vesical 2 Laceracin de Vena Cava 2 Laceracin Diafragma 1 Laceracin Intestinal 5 Shock Mixto (hipovolmico, distributivo) 1 TOTAL 13 % 7.7 7,7 15,4 15,4 7,7 38,4 7,7 100
Tabla N7 Grupo B (Laparoscopa): Complicaciones

COMPLICACIONES Ninguna Hemorragia intra abdominal Rafa Intestinal TOTAL FRECUENCIA 72 1 1 74 % 97,3 1,4 1,4 100
y la tasa de pacientes innecesariamente exploradas fue 23.4%(fig 1A). El impacto de la adicin de la laparoscopa se muestra en la figura 1B; con el uso de la laparoscopa se disminuy el nmero de laparotomas
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y el porcentaje de pacientes explorados innecesariamente disminuy de 23.4% a 14.7%; asimismo, se increment el porcentaje de pacientes con citorreduccin ptima del 76.6% al 85.3%.
PACIENTES CON CNCER DE OVARIO AVANZADO
Grupo A LAPAROTOMIA (citorreduccin) 64
Grupo B LAPAROSCOPIA 74
Citorreduccin optima 49 (76.6 %)
Citorreduccin subptima 15 (23.4%) Citorreduccin opma 29 (85.3%)
LAPAROTOMIA 34
SOLO LAPAROSCOPIA 40
Citorreduccin subpma 5 (14.7%)
FIG. 1A Citorreduccin ptima: 49 (76.6%) Innecesariamente Explorados: 15 (23.4%)
FIG. 1B Citorreduccin ptima: 29 (85.3%) Innecesariamente explorados: 5 (14.7%)
Figura N 1
retraccin del mesenterio, carcinomatosis peritoneal y diafragmtica masiva, infiltracin heptica y multivisceral, existiendo una fuerte relacin entre estos hallazgos y enfermedad irresecable (11,13,16). El omento en cake no es un hallazgo que impida citorreduccin ptima y el criterio de infiltracin heptica y diafragmtica es relativo ya que en ocasiones se pueden realizar metastasectomas hepticas y resecciones de diafragma parciales, peritonectomas totales,etc como se realiz en algunas de nuestras pacientes. Con el uso de estos parmetros para demostrar irresecabilidad en nuestro estudio hemos podido determinar que empleando la laparoscopa se ha logrado disminuir hasta en un 40% laparotomas innecesarias evitando las repercusiones negativas ya explicadas anteriormente. Actualmente en muchos centros especializados en cncer, es cada vez ms frecuente el uso de la laparoscopa en el manejo de esta enfermedad, sobre todo para valorar la posibilidad de citorreduccin ptima. Como era de esperar el nmero de complicaciones de la laparoscopia es mucho menor en relacin a la laparoto ma y este hecho es otra de las ventajas de este proceActa Cancerolgica
dimiento ya que con bajo riesgo podemos llegar a determinar cuales son los pacientes candidatos a citorreduccin ptima. En conclusin, con los resultados obtenidos se demuestra el papel relevante del uso de la laparoscopa en cncer de ovario avanzado, en la seleccin de pacientes candidatas a citorreduccin ptima; asi como en el incremento significativo en la tasa de citorreduccin ptima y disminucin de laparotomas innecesarias.
4. Hoskins W, McGuire W, Brady M, et al. The effect of diameter of largest residual disease on survival after primary cytoreductive surgery in patients with suboptimal residual epithelial ovarian carcinoma. Am J Obstet Gynecol 1994;170:974-9. 5. Bristow RE, Tomacruz RS, Armstrong DK, Trimle EL, Monz FJ. Survival effect of maximal cyto reductive surgery for advanced ovarian carcinoma during platinum era: a meta-analysis. J Clin Oncol 2002;20:1248-59. 6. Huober J, Meyer A, Wagner U, Wallwiener D. The role of neoadjuvant chemotherapy and interval laparotomy in advanced ovarian cancer. J Cancer Res Clin Oncol 2002;128:153-60. 7. Vergote I, Trop CG, Amant F, Kristensen GB, Sardi JE, Ehelen T, et al. EORTC-GCG/NCIC-CTG randomized trial comparing priary debulking surgery with neoadjuvant chemotherapy in stage IIIC-IV ovarian, fallopian tube and peritoneal cancer. Biennal International Gyne27
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CORRESPONDENCIA: Dr. Marco Snchez marsan910@hotmail.com
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USO DE SUGAMMADEX EN MIASTEMIA GRAVIS: PRESENTACIN DE UN CASO Y REVISIN DE LA LITERATURA
Demetrio Armas1 y Carol Navarro2
RESUMEN
Reportamos el caso de uno de nuestros pacientes con diagnstico de Miastemia Gravis sometido a una prostatectoma radical por NM de prstata, en el cual se administr relajacin neuromuscular con un relajante muscular no despolarizante, que al final de la ciruga present relajacin residual el cual fue revertido con una ciclodextrina modificada (sugamadex), presentando a los 5 minutos criterios de extubacin con un patrn ventilatorio regular espontneo y un post operatorio inmediato sin complicaciones en la ventilacin.
ABSTRACT
We report the case of one of our patients with myasthenia gravis underwent a radical prostatectomy for prostate malignancy, which was administered neuromuscular relaxation with nondepolarizing muscle relaxant, which at the end of surgery showed residual relaxation which was reversed with a modified cyclodextrin (sugamadex), presenting at 5 minutes extubation criteria ventilarorio pattern regulate spontaneous and immediate postoperative period without complications
1. MEDICO ANESTESIOLOGO DEL INEN 2. MEDICO RESIDENTE DE 3ER AO DE ANESTESIOLOGIA DEL INEN Recepcin Mayo 2012. Aceptacin Mayo 2012
Acta Cancerolgica
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Demetrio Armas y Col.
INTRODUCCIN
La Miastemia Gravis es una enfermedad autoinmune de la unin neuromuscular: Anticuerpo frente al receptor nicotnico de la Acetil colina del tipo IgG, el origen preciso de la respuesta inmune no se conoce, pero las anormalidades del timo con seguridad desempean un papel relevante en la gnesis de los anticuerpos contra los receptores nicotnicos de la placa motora (65% con hiperplasia Tmica y 10 % con Timoma)1. Este tipo de pacientes presentan una respuesta muy variable a los bloqueadores neuromusculares (BNM) despolarizantes y no despolarizantes. Sin embargo, actualmente estos pacientes con un adecuado tratamiento mdico, pueden ser sometidos a cualquier tipo de intervencin y a los efectos de una anestesia general y relajacin muscular2. Es necesario conocer el mecanismo de accin de los BNM despolarizantes y no despolarizantes, con el fin de entender los problemas que se pueden derivar de su uso en los pacientes miastnicos. La administracin de BNM no est contraindicada, pero la respuesta en este tipo de pacientes es impredecible. La transmisin neuromuscular debe ser monitorizada continuamente con el objetivo de asegurar una reversin completa del bloqueo neuromuscular previo al trmino de la anestesia2 . El sugammadex es una ciclodextrina modificada, que ha sido diseada para formar complejos de inclusin y encapsular molculas de BNM aminoesteroides3. En el paciente con miastenia gravis, podra facilitar el retorno rpido a la funcin neuromuscular preoperatoria. Pese a las tcnicas avanzadas de diagnstico y tratamiento, la Miatemia Gravis todava es un reto para el anestesilogo, lo que se justifica por las diversas formas de manifestacin de la enfermedad y por la posibilidad de complicaciones ventilatorias graves en el perodo postoperatorio1,2. P resentamos el caso de un paciente con Miastemia Gravis sometido a una prostatectoma en el que se us rocuronio y posteriormente sugamadex.
servicio de urologa oncolgica para evaluacin y tratamiento por PSA elevado. La historia clnica detalla que tiene como antecedente HTA desde hace 8 aos, diagnstico de Miastemia Gravis, en tratamiento regular con piridostigmina y con sintomatologa neurolgica detalla como ptosis bilateral, diplopa, leve debilidad para masticar, siendo operado en el 2005 de timectoma media disminuyendo sntomas anteriormente descritos y antecedente quirrgico de orquidectoma bilateral en el 2010. Al examen: peso de 86 kilos e IMC de 31 Kg/m 2. No dficit sensitivo, leve ptosis palpebral bilateral, resto del examen no contributorio. Pruebas analticas serolgicas dentro de parmetros normales. EKG muestra trastorno inespecfico de repo larizacin. Se decide tratamiento quirrgico de prostatectoma radical convencional. Se utiliz la tcnica de anestesia general balanceada, se inici oxigenacin mas sevorane, infusin total de opiode (fentanilo 300 ug), administracin conjunta de propofol 150 mg y bromuro de rocuronio 30 mg, intubacin oro-traqueal con TE N8.0 y mantenimiento de anestesia con sevofluorane, dentro de esta no se hallan anomalas o alteraciones de los patrones hemodinmicos. Al trmino de la ciruga paciente con patrn ventilatorio irregular, se administra 200 mg de Sugamadex y a los 5 minutos post-administracin se hallan parmetros clnicos para extubacin: despierto, patrn ventilatorio espontneo regular, obedeciendo rdenes, capacidad para mantener la cabeza levantada . El paciente evoluciona adecuadamente durante el postoperatorio inmediato y en su estada en piso, dndosele de alta a los 5 das post-operatorio.
se manifiesta generalmente en adultos jvenes o en ancianos y que se caracteriza por la debilidad y el cansancio de los msculos esquelticos de uso repetitivo1. Aunque es rara, la incidencia de la enfermedad parece estar en aumento, el Timoma, se asocia con la fisiopatologa de miastenia gravis, aunque la causa exacta an no est clara, es tratada por timectoma. La debilidad muscular es un sello distintivo de la miastenia gravis, por lo tanto, estos pacientes son hipersensibles a los efectos de relajantes musculares no despolarizantes. Durante la anestesia general, la cantidad normal del bloqueador neuromuscular no despolarizante tiene efectos prolongados en pacientes con miastenia gravis. Esto puede resultar en un postoperatorio con disminucin de la funcin respiratoria . Debido a que los relajantes musculares son necesarios para los procedimientos de intubacin y quirrgicos, se recomienda el uso de un monitor para el seguimiento de la relajacin durante el perodo perioperatorio5 . Los bloqueadores neuromusculares pueden causar relajacin muscular prolongada, dando lugar a disminucin de la funcin respiratoria. Por lo tanto, una cuidadosa administracin de relajantes musculares durante el perodo perioperatorio es importante 4. Inhibidores de la colinesterasa han sido la nica opcin para reversin del bloqueo neuromuscular antes del desarrollo de sugammadex. En los pacientes miastnicos estos frmacos tienen para ser utilizado con precaucin, ya que pueden ser ineficaces durante el tratamiento con anticolinrgicos crnica y puede inducir a un crisis colinrgica, que puede ser clnicamente indistinguible a partir de una crisis miastnica3. El sugammadex es una ciclodextrina modificada mediante la sustitucin de cada sexto carbono del grupo hidroxilo por un carboxilo tioter, que tiene la propiedad de encapsular BNM aminoesteroides con especial afinidad para el rocuronio puede revertir el bloqueo neuromuscular. Estudios experimentales en animales y clnicos en fase I, II y III han demostrado su eficacia y margen de seguridad para revertir el bloqueo neuromuscular profundo2.
Acta Cancerolgica
DISCUSIN
La miastenia gravis es una enfermedad autoinmune en la cual los anticuerpos contra el AChR, que se encuentran en la membrana post-sinptica de mla unin neuromuscular, lo cual bloquea la transmisin neuromuscular,que
REPORTE DEL CASO

Paciente varn de 68 aos de edad procedente de Ica, que ingresa al
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El antagonista neuromuscular, sugammadex, se ha utilizado para contrarrestar los problemas asociado con relajantes muscular administrado despus de la operacin, es seguro para su uso en pacientes con miastenia gravis, y efectivamente puede reducir el riesgo de complicaciones respiratorias postoperatoria4 . Un bloqueo neuromuscular por drogas (nmbd) predispone a estos pacientes a severa parlisis residual postoperatoria y las complicaciones respiratorias; al administrar sugammadex a un paciente con miastenia grave para revertir un profundo BNM inducido por rocuronio este se une a los NMBDs de tipo esteroides, luego se observa una reversin de rocuronio o vecuronio sin interferir con la transmisin colinrgica. Por tanto una recuperacin rpida y completa del NMB profundo se ha logra sin eventos adversos 3,4,5. La modificacin l-ciclodextrina sugammadex ha sido disponible en Alemania desde octubre de 2008. Su mecanismo de accin de encapsulacin, distante de la unin neuromuscular, sugieren que debera ser ideal para inversin tanto a nivel superficial y profundo del bloqueo neuromuscular, especialmente en pacientes miastnicos 3. Por todo lo expuesto en lo anterior, reportamos el caso de uno de nuestros pacientes con diagnstico de Miastemia Gravis sometido a una prostatectoma radical por NM de prstata, en el cual se administr relajacin neuromuscular con un relajante muscular no despolarizante ( rocuronio 30 mg) y que al final de la ciruga present relajacin residual el cual fue revertido con una ciclodextrina modificada (sugamadex), presentando a los 5 minutos criterios de extubacin con un patrn ventilarorio regular espontneo y un post
operatorio inmediato sin complicaciones en la ventilacin.
1. NFORMACIONES CLNICAS: Miastenia Gravis: relato de dos casos y revisin de la literatura. Ana Laura Colle KaulingI; Maria Cristina Simes de AlmeidaII; Gio vani de Figueiredo Locks, TSAIII; Guilherme Muriano Brunharo Rev. Bras. Anestesiol. vol.61 no.6 Campinas Nov./Dec. 2011 2. The use of sugammadex in a patient with myasthenia gravis C. Unterbuchner1, H. Fink2, M. Blobner, A r ticle first published online: Anaestesia Volume 65, Issue 3, pages 302305, March 2010 3. Sugammadex is Safe and Effective for Patients with Myasthenia Gravis Shingu et al. J Chihiro Shingu1, Taichi Nishida2, Satoshi Hagiwara1*, Keisuke Shiihara2, Yoshimasa Oyama2, Takakuni Abe2, Shinya Kai2 and Takayuki Noguchi3 Anesthe Clinic Res 2011, 2:2 4. A new approach to anesthesia management in myasthenia gravis: reversal of neuromuscular blockade by sugammadex. de Boer HD, van Egmond J, Driessen JJ, Booij LH Rev Esp Anestesiol Reanim. 2010 Mar;57(3):181 5. Booij LHJD, Acalovschi I. Muscle relaxants. In Clinical Anaesthesia (2nd ed). I Acalovschi (ed), Clusium, Cluj-Napoca, 2005: 245-276
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CORRESPONDENCIA: Dr. Demetrio Armas Santos blancoclacla@yahoo.es
Acta Cancerolgica
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LINFOMA B TIPO MALT PRIMARIO PULMONAR. A PROPSITO DE UN CASO
Ferrer Aez Enrique J1; Amorn Kajatt Edgar1; Garca Madrid Jorge2 y De la Guerra Pancorvo Alberto1
RESUMEN
El linfoma pulmonar primario es una rara entidad clnica. Usualmente es asintomtico. El diagnstico suele ser difcil, pues generalmente requiere de biopsia pulmonar a cielo abierto. Se describe el caso de una paciente adulta, sin sntomas, que incidentalmente durante el preoperatorio para conizacin fra de cuello uterino se diagnostic tumoracin pulmonar, por lo que fue sometida a lobectoma pulmonar, cuyo estudio patolgico fue informado como Linfoma B tipo MALT primario pulmonar. No ha recibido terapia adyuvante, ni ha presentado sntomas o recurrencia clnica durante 15 meses de observacin. Palabras claves: Linfoma , MALT, BALT
ABSTRACT
Primary lung lympoma is an unusual disease. Usually is asymptomatic and with a difficult pathology diagnosis, so that it depends on open biopsy specimen. We describe a clinical case of a middle age woman who during the preoperative workup for uterine cervical conization, it was discovered a pulmonar mass. She underwent lung lobectomy, wich diagnosis was low grade B cell, MALT Lymphoma. She didnt received adyuvant therapy, and she did well, asymptomatic, without recurrence 15 months after he surgery. Keywords: Lymphoma, MALT, BALT.
1 Mdico Asistente del Departamento de Ciruga en Trax del Instituto Nacional d Enfermedades Neoplsicas. 2 Mdico Asistente del Departamento de Patologa del Instituto Nacional d Enfermedades Neoplsicas. Recepcin Mayo 2012 - Aceptacin Mayo 2012.
Acta Cancerolgica
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Ferrer Aez, Enrique J y Col.
INTRODUCCIN
El linfoma No-Hodgkin es una patologa maligna de los ganglios linfticos, sin embargo puede desarrollarse en tejidos extranodales en hasta la mitad de los casos. El linfoma primario pulmonar es infrecuente y los subtipos ms comunes son los de bajo grado (75% a 88%). Entre los linfomas de bajo grado, el linfoma tipo BALT representa el 90% y se origina del tejido linfoide bronquial. Se estima que estos linfomas estn asociados a estmulos antignicos crnicos como es el caso de procesos autoinmunes o en infecciones persistentes. Las clulas del linfoma originadas de la zona marginal, por invasin del epitelio bronquial, da origen a la lesin linfoepitelial, esto frecuentemente se correlaciona con anormalidades genticas heterogneas incluyendo aneuploida (trisoma 3 y 18 son las ms comunes) y translocaciones como las fusiones API2-MALT1, IGH-MALT1 1 . Generalmente asintomtico, cuando se expresa clnicamente lo hace con sntomas inespecficos, lo cual dificulta el diagnstico. El linfoma asociado a tejido linfoide derivado de la mucosa (MALT) es generalmente de buen pronstico.
segmentos posterior y medial del lbulo inferior derecho, adems bronquiectasias posterobasales. No se evidenci adenopata mediastinal, tampoco derrame pleural ni pericrdico. (Figura 1 y 2) Los estudios de riesgo cardiolgico, test de valoracin funcional pulmonar con espirometra, hemograma, bioqumicos, serolgicos e inmunol -
gicos fueron normales. La paciente fue conducida a sala de operaciones, previa intubacin endobronquial con doble lumen se realiz toracotoma posterolateral derecha y en los hallazgos de la cavidad torcica se advirti lbulo inferior hepatizado, atelectsico a expensas de segmentos posterobasales, adherencias mltiples y firmes interpleurales a nivel de pleura mediastinal y esfago, fibrosis del tejido
PRESENTACION DEL CASO

Paciente de 50 aos de edad, natural de Cajamarca y procedente de Lima, no fumadora, expuesta a humo de lea desde la infancia, derivada del Hospital Arzobispo Loayza y referida al Departamento de Ginecologa del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas con diagnstico de carcinoma epidermoide infiltrante de crvix y en quien durante sus estudios preoperatorios se encuentra tumor pulmonar, por lo que se le someti a fibrobroncoscopia en dicho hospital con citologa de lavado bronquial negativa para neoplasia, y cultivo negativo para micobacterium y otros grmenes. Se program cono fro de crvix, sin embargo en el examen radiolgico del trax se demostr la presencia de tumor pulmonar por lo que fue transferida al Departamento de Trax para evaluacin y manejo diagnstico. Presentaba tos matinal con esputo purulento ocasional. Se solicit TAC de trax con sustancia de contraste, la que mostr lesin parenquimal pulmonar de 9 x 5 cm tipo consolidativa, hipodensa con broncograma areo y arteriograma pulmonar en los
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Figura N 1
Figura N 2
Acta Cancerolgica
conectivo alrededor de la vena pulmonar inferior que dificultaban la diseccin extrapericrdica, cisura mayor y menor completas, mnimas adherencias laxas interlobares, arteria pulmonar interlobar libre, no adenopatas mediastinales. Se realiz lobectoma pulmonar inferior derecha, con diseccin ganglionar mediastinal. Con un tiempo operatorio de 160 minutos y mnima prdida sangunea. La evolucin post operatoria fue adecuada. Sali de alta en buenas condiciones al cuarto da de la ciruga. El Departamento de Patologa luego de estudiar el espcimen quirrgico inform como linfoma B de la zona marginal, extranodal asociado a tejido linfoide (linfoma tipo MALT). bronquiectasia abscedada. Ganglios linfticos libre de neoplasia y borde de seccin bronquial libre de neoplasia. El examen de inmunohistoqumica fue informado como CD20: positivo, IGM: positivo, ciclina D1: negativo. Ki-67: 10%. Posteriormente, la paciente fue sometida en forma ambulatoria a cono fro de cuello uterino, por los miembros del Departamento de Ginecologa, el estudio patolgico fue informado como NIC-3 sin estroma con extensin glandular. La paciente no recibi tratamiento complementario luego de la ciruga y tuvo seguimiento por 15 meses, sin demostrar recurrencia e la enfermedad, los niveles de DHL normales en controles sucesivos; los niveles de B2-microglobulina se han mantenido elevados discretamente, entre 1,64 -2.02. (Valores normales: 0.69-1.31). La tomografa de trax no demostr recurrencia local de la enfermedad.
mente jugaron un papel en el estmulo crnico que llev a la proliferacin linfoide. La mayora de los pacientes con linfoma pulmonar carecen de sntomas respiratorios, la paciente slo refera broncorrea matinal ocasional, caracterstica de las bronquiectasias. En ocasiones hay tos y hemoptisis, y rara vez sntomas B. La anormalidad radiolgica ms comn consiste en patrn nodular pulmonar solitario o mltiples reas de consolidacin con broncograma areo. Otros hallazgos incluyen consolidacin bilateral difusa, atelectasia segmentaria o lobar, y un patrn en mosaico no homogneo. En el linfoma tipo BALT de pulmn las adenopatas hiliares y mediastinales son muy raras, hallazgo corroborado en la tac de la paciente, esto diferencia del linfoma pulmonar secundario en el cual stas son frecuentes2,3. El diagnstico histolgico de los linfomas tipo MALT en el pulmn son difciles con biopsias pequeas, como las obtenidas por fibrobroncoscopia o BIPA; se ha demostrado que el diagnstico diferencial entre neumonitis, hiperplasia linfoide y linfoma pulmonar requiere cuando menos un espcimen quirrgico adecuado3. Probablemente por esto el diagnstico en este caso no fue posible por endoscopia. Hay que resaltar que en la serie de Ferraro4, el 90% de los diagnsticos de linfoma pulmonar se efectuaron slo despus de obtenida la muestra en la toracotoma. Es importante tambin considerar que en apenas el 40% de los pacientes sometidos a toracotomas se pudo realizar lobectoma pulmonar. En la paciente firmes adherencias a mediastino que englobaban la vena pulmonar inferior, obligaron a abrir el pericardio para poder hacer el control vascular. La caracterizacin de este tipo de lesiones requiere de inmunohistoqumica: el fenotipo CD20+/CD43+ es caracterstico, incrementando altamente la especificidad del estudio patolgico. El ndice de proliferacin celular en estos linfomas suele ser muy bajo. Ambas caractersticas inmunomorfolgicas se presentaron en el espcimen de la paciente.
Otras entidades clnicas asociadas a la proliferacin de linfocitos B, constituyen el diagnstico diferencial, el linfoma difuso de clulas B grandes, es el ms comn, de todos, siguindole por orden de frecuencia la granulomatosis linfomatoide, el linfoma de clulas T perifricas y la neumona intersticial linfoctica. Patologas todas asociadas a infeccin por HIV, inmunosupresin por trasplantes o sndrome de Sjogren. El linfoma de Hodkin, primario pulmonar es una rareza y no se considera generalmente en el diagnstico de neoplasias primarias del pulmn. El linfoma pulmona r tipo MALT tiene un excelente pronstico, la sobrevida a 2 aos es del 100% y a 5 aos del 93%. De forma que corresponde solamente observacin, que es el manejo que ha correspondido por el Departamento de Medicina a esta paciente. Cuando progresa puede indicarse clorambucil o radioterapia focalizada como nico tratamiento.
1. Remstein, E.D.; Kurtin, P.J.; Einerson, R.R.; et al. Leukemia, 2003, Oct 23. online pub. 2. Lewis, E; Caskie, C; Fishman, E: Lymphoma of the lung. CT findings in 31 patients. AJR 156: 711-714, April, 1991. 3. Lee, D.K.; Im, J.G.; Lee, K.S.; Lee, J.S.; Seo, J.B.; Goo, J.M.; Kim, T.S.; Lee, J.W. J. Comput. Assist. Tomogr., 2000, 24, 30-34. 4. Ferraro, P.; Trastek, V.F.; Adlakha, H.; Deschamps, C.; Allen, M.S.; Pairole, P.C. Primary non-Hodgkins lymphoma of the lung. Ann. Thorac. Surg., 2000, 69, 993-7. 5. Daniele V, Elena T, Luigi C: Primary Lung Lymphoma. Current Drug Targets - Inflammation & Allergy, 2004, Vol. 3, No. 4. 6. E Campo, A Chott, M C Kinney,et al: Update on extranodal lymphomas. Conclusions of the Workshop held by the EAHP and the SH in Thessaloniki, Greece. Histopathology 2006, 48, 481504.
DISCUSIN
El linfoma pulmonar primario (LPP) es infrecuente, menos del 5% de todos los linfomas extra nodales se originan en este rgano. Los linfomas derivados del tejido linfoide asociado a la mucosa (MALT) suelen estar relacionados con estmulos infecciosos o inmunolgicos crnicos, curiosamente en este caso se evidenci desde un inicio la presencia de bronquiectasias abscedadas, que probable-
CORRESPONDENCIA: Enrique Ferrer Aez eltoraxico@yahoo.com

Acta Cancerolgica 35
Dr. Jonathan Vargas y col.
METASTASECTOMA DE SARCOMA ALVEOLAR MAS GESTACIN
Jonathan Vargas Acevedo 1 ; Edgar Amorn2; Walter Iberico3; Luis Bracamonte2 y Jorge Garca4
RESUMEN
Se presenta el caso de una paciente operada de una tumoracin de partes blandas del muslo izquierdo, cuyo estudio patolgico fue informado como sarcoma de partes blandas del tipo alveolar, tratada con quimioterapia y radioterapia adyuvante. En el curso de su evolucin presenta metstasis pulmonar bilateral y se encuentra gestando. Desarroll metstasis a nivel de tercio proximal de clavcula derecha. Gestando en el segundo trimestre, se realiza ciruga electiva con proteccin del feto. Luego de la reseccin esternoclavicular parcial, con mrgenes quirrgicos libres de enfermedad (R0), tuvo buena evolucin y el informe patolgico revel metstasis de sarcoma alveolar. Palabras claves: sarcoma, alveolar, metstasis, gestacin.
ABSTRACT
A case of a patient who was underwent to surgery of a soft tissue tumor of the left thigh, is reported. The pathological study was informed as soft tissue sarcoma of the alveolar type. She was treated with adjuvant chemotherapy and radiotherapy. In the follow up developed bilateral pulmonary metastases. At this time she was pregnant. She developed metastasis at the level of the proximal third of right clavicle later when she was in the second quarter of pregnancy. Elective surgery is performed with fetal protection. She had partial sternoclavicular resection with free surgical margins (R0). The pathology specimen revealed metastatic alveolar sarcoma.
1 Mdico Residente Rotante Externo de la Repblica Dominicana en el Departamento de Ciruga de Trax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. 2 Mdico Asistente del Departamento de Ciruga de Trax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. 3 Mdico Asistente del Servicio de Ortopedia y Traumatologa del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. 4 Mdico asistente del Departamento de Patologa del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Recepcin Mayo 2012 - Aceptacin Diciembre 2012.
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Acta Cancerolgica
INTRODUCCIN
El sarcoma alveolar de partes blandas fue descrito por primera vez por Christopherson en 1952 (1). Constituye una entidad diferenciada del grupo de sarcomas de partes blandas con una propia personalidad y potencial de agresin variable de acuerdo al grado de diferenciacin celular. Originalmente se agrupaba con el angioendotelioma, paraganglioma, mioblastoma malugno, liposarcoma, entre otros. Smetana refiere una estrecha vinculacin con el paraganglioma, sin embargo a la fecha su histognesis aun no es bien conocida (2). Usualmente se desarrolla a partir de tejidos de partes blandas y la localizacin topogrfica del tumor generalmente es en miembros inferiores, las otras reas menos frecuentes estn en el rea de cabeza y cuello, raramente en tero y otros considerados como casos aislados, materia de reportes muy espordicamente (3).
Recibi tratamiento complementario a la ciruga mediante la administraron de quimioterapia sistmica, con adriamicina e ifosfamida seguida de radioterapia. En el control posterior, le realizaron TAC de trax y abdomen, descubrindose mltiples ndulos de apariencia metastsica en ambos pulmones, motivo por lo que fue referida al Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas (INEN). Admitida al Departamento de Senos Tumores Mixtos del INEN, en el examen fsico no se advirti hallazgos remarcables, salvo cicatriz quirrgica longitudinal bien conformada en el muslo derecho. La revisin de lminas y tacos de patologa realizada en el Departamento de Patologa fue informado como sarcoma alveolar grado 3 (G3). Se indic evaluacin por el Departamento de Medicina Oncolgica para posibilidad de quimioterapia, quienes disearon terapia combinada con dos drogas, docetaxel y gemcitobina. La paciente abandon el tratamiento y se perdi de vista. Tres aos despus regres a la institucin solicitando consulta ambulatoria en el INEN, en vista que estaba con 12 semanas de gestacin. Los especialistas evaluaron a la paciente encontrndole estable desde el punto de vista funcional, quienes decidieron observarla solamente con manejo conservador estrecho durante el perodo de gestacin y se opt para considerar el enfoque teraputico del problema oncolgico al trmioo de la gestacin. La paciente tuvo controles regulares para el seguimiento en forma ambulatoria. En el control de las 20 semanas de embarazo, la paciente refiri haber notado rpido crecimiento de una nueva tumoracin a nivel del hemitrax antero superior derecho,
hacia la regin paraesternal derecha. Al examen fsico se advirti abombamiento importante de la pared torcica a nivel de la articulacin esterno clavicular, en relacin a una tumoracin de aproximadamente 4.5cms, de dimetro mayor, de consistencia dura, fija, dependiente del tercio proximal de la clavcula. Se solicit radiografa de pulmn en incidencia frontal y anteroposterior, con proteccin de plomo abdomino plvica para salvaguardia del feto, la que mostr destruccin ltica del tercio proximal de la clavcula (ver Fig.1,2). Fue referida al Servicio de ciruga ortopdica, por el compromiso seo, para opinin, sugerencias y posibilidad quirrgica, quienes luego de examinar a la paciente y revisar los estudios por imgenes, realizaron biopsia de la masa tumoral mediante aguja tru cut. El informe patolgico estableci que se trataba de metstasis de sarcoma alveolar. Por la localizacin en el tronco, se consider evaluacin por el Departamento de Ciruga en Trax para manejo quirrgico conjunto, quienes decidieron intervencin quirrgica electiva para reseccin radical del tumor metastsico. Se realizaron los exmenes pre operatorio, incluyendo estudios hematolgicos, bioqumicos, inmunolgicos y riesgo cardiolgico. Fue evaluada por el Departamento de Ginecologa para apreciacin obsttrica, quienes recomendaron manejo mdico pre y post operatorio para proteccin fetal durante el acto operatorio. La enferma fue conducida al quirfano, se le intub con tubo endo-
PRESENTACIN DEL CASO

Paciente mujer de 27 aos de edad, natural de Ancash, y residente en la ciudad de Trujillo, de raza mestiza y sin antecedentes patolgicos relevantes. La paciente fue diagnosticada de neoplasia maligna de partes blandas dependiente del muslo izquierdo hace 7 aos. El tumor fue creciendo lenta y progresivamente, si causar dolor. Evaluada en otra institucin, le solicitaron radiografa del trax, la cual fue informada como normal. Le realizaron reseccin amplia de la masa tumoral y en los hallazgos de la ciruga, describieron que el tumor comprometa la aponeurosis de los msculos de la cara anterior del muslo, sin sobrepasarla.
Figura N 1
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Figura N 3
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Dr. Jonathan Vargas y col.
Figura N 4
traqueal lumen simple, bajo anestesia general, en posicin de decbito supino (Fig 3,4), se procedi a realizar ablacin tumoral mediante reseccin radical esternoclavicular incluyendo partes blandas adyacentes en bloc, con mrgenes libres. La reseccin del segmento esternal fue a nivel del manubrio esternal, en su mitad derecha y se removi el segmento clavicular mencionado con los tejidos de partes blandas con criterio oncolgico (Fig 5). Se le coloc drenaje en el lecho quirrgico conectado al hemosuc, luego se realizo el cierre de la herida por planos anatmicos. El especmen quirrgico fue recibido por patologa para el estudio respectivo y documentaron con radiografa del mismo (Fig 5,6) Luego de la ciruga, paso a la unidad de recuperacin post operatoria, en condiciones generales estables, despierta, funciones vitales adecuadas y tuvo manejo de la rutina del paciente post operado. La evolucin quirrgica fue adecuada. En el PO2 fue dada de alta con drenaje mnimo a travs del hemosuc, el mismo que se le retir en la consulta externa. Su evolucin post operatoria fue adecuada.
Figura N 5
porcentaje de supervivencia a 5 aos de 60% -88%, a los 10 aos el porcentaje de sobrevida es del 38% -40% y a los 20 aos, el de porcentaje de supervivencia es del 15%. Se localiza preferentemente en partes blandas de las extremidades inferiores (44%) y regin de la cabeza y cuello (27%), segn reporte publicado por Silas (6). Debido a la semejanza clnica y los exmenes por imgenes similares a los tumores benignos vasculares, como el hemangioma, existe la posibilidad de error diagnstico. El diagnstico de sarcoma alveolar de partes blandas en ltima instancia, depende de su patologa. Es importante destacar dentro de sus caractersticas, la existencia de estructuras cristalinas en forma de diamante ubicadas en el citoplasma. La evaluacin de la inmunohistoqumica desmina, MyoD1, S-100, HMB-45, MelanA, CK8/18, CEA, PAS y CD34 fueron positivos y la EMA, CgA, Syn negativos. El Ki-67 siempre va a ser de bajo porcentaje, tal como lo ha referido en la publicacin del reporte de un caso de sarcoma primario uterino por Mu Yu Lan (7). La etiologa es desconocida y algunos estudios genticos revelan que existen reordenamiento cromosmicos (X,17) que resulta en la expresin ASLPTFE por fusin de genes. Se plantea la hiptesis de que las mujeres desarrollan la enfermedad ms frecuente que los hombres por que tienen un cromosoma X por dems, teniendo por tanto doble posibilidad de desarrollar translocacin comparando con el varn. El crecimiento del tumor es lento, por lo que el pronstico no es bueno, ya
Figura N 6
que al desarrollarse de manera indolente puede alcanzar grandes dimensiones, con potencial de diseminacin a distancia, como a los pulmones, huesos, ganglios linfticos, cerebro, hgado, entre otros. En el presente reporte se ha establecido la metstasis a nivel seo, en la clavcula en su tercio proximal, comprometiendo secundariamente partes blandas y la articulacin esternoclavicular. Lo que ha llamado la atencin es la rpida velocidad de crecimiento durante los meses de gestacin, como si algn activador tumoral o represor de la apoptosis hubiera tenido el rol biolgico del crecimiento. El tratamiento del tumor es quirrgico y tambin de las metstasis. Se han ensayado protocolos de investigacin para adecuar el mejor tratamiento para el sarcoma alveolar, sin embargo no se ha encontrado an un tratamiento que sea estandarizado. La decisin de utilizar los mejores recursos de adyuvancia luego de la ciruga, incluye la quimioterapia y la radiacin tiene un rol menor por los pobres resultados del control de la enfermedad, sin embargo es una herramienta teraputica a considerarse. La radioterapia a 6,000 cGy en el lecho de la reseccin puede alcanzar hasta 7,000cGy, segn reportes de algunos autores, entre ellos lindberg y Suit (8,9). En cuanto al pronstico, coincidimos con Kenneth y cols. (10) en que los sarcomas de partes blandas no son por lo comn tumores malignos en su evolucin, si el diagnstico es precoz. De ello se deriva que en estas condiciones, ms de un 80% de los casos tengan oportunidad de sobrevivir, y sobre todo, si son tumores de bajo grado de malignidad y tamao peActa Cancerolgica
DISCUSIN
El sarcoma alveolar de partes blandas es un tumor comn en los jvenes, afecta a los adolescentes y adultos jvenes, que se encuentran entre los 15 a 35 aos , siendo el 60% de los afectados del sexo femenino (5). La agresin tumoral es importante y por ello, no obstante una ciruga radical primaria, tiene una tasa de recurrencia del orden del 70%, con un
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queo, no parece necesario, en principio, la amputacin. En estos casos, el objetivo del cirujano es la prolongacin de la vida del paciente, la erradicacin del mal local y el minimizar los dficits funcionales. El cncer asociado a la gestacin, ha sido evaluado en los diferentes tipos de neoplasia maligna incluyendo al cncer de crvix, mama, tiroides, melanoma y ovario. La presencia de neoplasia maligna pre existente y luego gestacin es un tema que en la prctica diaria se aprecia con cierta relatividad y lo cual requiere consejera mdica especializada. La aparicin de una neoplasia maligna durante la gestacin (0,07%) supone una situacin difcil, compleja y ambivalente que requiere la competencia de especialistas de las diferentes disciplinas para la opinin cientfica y de expertos en cada rea. Es de suma importancia el apoyo del psicolgico y un profundo enfoque tico en la toma de decisiones. Entendemos como cncer y embarazo toda neoplasia maligna que se produzca durante la gestacin o hasta un ao despus del parto, y deberemos tratarla en concordancia con el tipo de neoplasia maligna, aunque en algunos casos hay que administrar el tratamiento como si la mujer no estuviera embarazada, sin olvidar por ello su estado y el momento de su gestacin. En el caso de una neoplasia maligna existente en la paciente que luego se embaraza, el manejo oncolgico es difcil y la proteccin al producto de la gestacin frente al potencial de quimioterapia o radioterapia deber ser evaluada concienzudamente por los especialistas con la aprobacin de la paciente frente a una informacin cientfica completa y las potenciales complicaciones producto del tratamiento, en el feto y la madre. Es indispensable disponer de un diagnstico certero, para lo cual nos basaremos en la clnica y las caractersticas concretas de cada tipo de cncer. Podremos ofrecer en teora y en general los mtodos de imagen convencionales (tomografa computarizada, resonancia magntica, etc.) para realizar los est udios correspondientes dependiendo del trimestre de gestacin. El diagnstico de cncer mas gestacin en el primer trimestre, es de mayor difcil manejo por las limitaciones para el uso de
estas herramientas de diagnstico, donde el feto es ms sensible a radiaciones y drogas citotxicas. Por lo general y segn el caso, la decisin de tratamiento se har luego del parto. En el tercer trimestre de gestacin o an en el segundo trimestre se podr asociar radioterapia y quimioterapia (11). En el presente caso, la paciente con neoplasia maligna pre existente, en relacin a sarcoma alveolar, con metstasis pulmonar y recientemente sea y de crecimiento rpido de la metstasis sea, se estim la ciruga de la metstasis dado al crecimiento importante en corto tiempo y circunstancialmente con alguna influencia vinculada a la gestacin tuvo la mayor duplicacin de las clulas malignas en la metstasis sea, pese a que por la historia natural del sarcoma alveolar es de crecimiento lento.
comas: structurally characteristic tumors of uncertain histogenesis. Cancer 1952; 5: 100-111. 2. Folpe AL, Deyrup AT. Alveolar softpart sarcoma: a review and update. J Clin Pathol 2006; 59: 1127-1132. 3. Fadare O. Uncommon sarcomas of the uterine cervix: a review of selected entities. Diagn Pathol 2006; 1: 30-35. 4. Nickerson HJ, Silberman T, Jacobsen FS, et al. Alveolar soft part sarcoma responsive to intensive chemotherapy. J PediatrHematol Oncol 2004; 26: 233-235. 5. Kim HS, Lee HK, Weon YC, Kim HS. Alveolar soft -part sarcoma of the head and neck: clinical and imaging features in five cases. Am J Neuroradiol 2005; 26: 1331-1335. 6. Silas et al. Journal of Medical Case Reports 2010, 4:233. 7. MU Yu-lan, LIU Ming, SHI Min, Z H AO X i n g- b o, Y I N F u - b o, TA NG Chun-sheng and Fran k D. Yelian Clinical analysis of alveolar soft-tissue sarcoma of the uterine cervix: a case report Chin Med J 2010;123(12):16121614. 8. Lindberg RO, Martin RG, Romsdhal MM, et al. Conservative surgery and postoperative radiotherapy in 300 adults with soft-tissue sarcomas. Cancer 1981; 47: 2391-97. 9. Suit HD, Mankin H J, Wood WC, et al. Preoperative, intraoperati ve, and postoperative radiation in the treatment of primary soft tissue sarcome. Cancer 1985; 55: 2659-66. 10. Kenneth AJ, Scott GM. Resection and reconstruction for Soft-Tissue Sarcomas of the extremity. Orthop Clin North Am 1991; 22: 161-76. 11. J. Monlen, Laura Goberna Viado, F.J. Monlen Clnica e investigacin en ginecologa y obstetricia, ISSN 0210-573X, Vol. 33, N. 3, 2006, pgs. 80-92. CORRESPONDENCIA: Dr. Jonathan Vargas Acevedo lapso31@hotmail.com
CONCLUSIONES
1. Se ha presentado el caso de una paciente con sarcoma primario de partes blandas de extremidad inferior. 2. El tipo histolgico ha sido informado como sarcoma alveolar G3, habiendo recibido quimioterapia sistmica ms radioterapia en el rea de la lesin de la extremidad inferior. 3. En el curso de su evolucin present metstasis pulmonar, se indic nueva quimioterapia y posteriormente estando en gestacin, desarrolla una nueva metstasis sea a nivel del tercio proximal de la clavcula derecha de rpido crecimiento. 4. Por su condicin clnica, se decidi mantener el curso del embarazo y se procedi a realizar reseccin radical del tumor seo, incluyendo mrgenes libres en la clavcula y reseccin parcial del manubrio esternal.
1. Christopherson WM, Foote FW, Stewart FW. Alveolar soft part sar-
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Marco Romero Salazar y Col.
TUMOR DE PARED TORCICA. CIRUGA RADICAL Y RECONSTRUCCIN
Marco A. Romero Salazar1 y Edgar Amorin Kajatt2

RESUMEN
Se presenta el caso de un paciente con el diagnstico de sarcoma de pared torcica, sometido a tratamiento quirrgico mediante la remocin completa del tumor maligno con bordes de seccin libres de neoplasia a 2 cm del margen tumoral, habindose realizado reconstruccin del lecho tumoral con material protsico, malla de polipropileno. El paciente evolucion favorablemente, sin complicacin alguna y sali de alta buenas condiciones. El informe anatomopatolgio del tumor fue de condrosarcoma. Palabras claves: ciruga, sarcoma, condrosarcoma.
ABSTRACT
The case of a patient with chest wall sarcoma is reported, who was underwent to surgical treatment with complete removal of malignant tumor, free margen section 2 cm from the tumor margen. The reconstruction of the chest wall was made with prosthesic material, polypropylene mesh. The follow up after the surgery was good with any complicactions and was discharged good condition. The pathologist reported as chondrosarcoma.
1 Interno de Medicina del Departamento de Trax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. 2 Jefe del Departamento de Ciruga en Trax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Recepcin Mayo 2012 - Aceptacin Mayo 2012.
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INTRODUCCIN
El sarcoma alveolar de partes Los tumores primarios de la pared torcica (TPPT) son relativamente raros, comprenden menos del 1% del total de los tumores; de ellos, aproximadamente la mitad son benignos. Entre los tumores malignos de la pared torcica, alrededor del 50% corresponde a depsito metastsico procedente de otros rganos. Los TPPT benignos se presentan a una edad ms temprana, con una media de 25 a diferencia de las neoplasias malignas se presentan en pacientes de mayor edad, con una media de 40. El Condrosarcoma es el TPPT maligno ms frecuente y representa hasta el 25% de todos los TPPT. En el 80% de los casos, la neoplasia se desarrolla en las costillas, y en el 20% restante en el esternn. Son tumores quimio y radio resistentes, y el tratamiento consiste en la reseccin quirrgica amplia. La supervivencia a los 10 aos de los pacientes con tumores menores de 6 cm es superior al 85%.
de Enfermedades Neoplsicas por presentar tumoracin en pared costal derecha, de crecimiento lento y progresivo de dos aos de evolucin. Traa consigo examen radiolgico del trax, en la que apreciaba tumoracin dependiente de la dcima costilla derecha. Al examen fsico se apreci presencia de tumoracin en pared postero lateral derecha, no mvil, de consistencia aumentada, no dolorosa, de aproximadamente 9 x 6 cm. Se evalu mediante radiografa de trax en incidencia frontal y lateral (Fig 1,2), la que mostraba neoplasia expansiva, dependiente de la 10ma costilla, en su porcin posterior, prxima a la articulacin vertebro costal y aparentemente comprometa adyacentes. Desde el punto de vista clnico, la lesin descrita se catalog como condrosarcoma. Presentaba granuloma pulmonar adyacente al hemidiafragma izquierdo, de 3mm de dimetro mayor. La tomografa de trax confirm los hallazgos descritos. La tomografa computada del trax demostr lesin ltica de la costilla afectada con infiltracin a tejidos blandos adyacentes al tumor, sin compromiso del cuerpo vertebral. No se evidenci invasin al pulmn, solo rechazo del mismo por expansin intratorcica (Fig 3). El riesgo quirrgico cardiolgico fue adecuado, as como el riesgo neumolgico y los estudios de laboratorio, incluyendo los exmenes hematolgicos, bioqumicos e inmunolgicos, dentro de lmites normales.
Se realiz biopsia con aguja tru cut (Fig 4) y luego incisional en sala de operaciones, cuyo estudio anatomopatolgico fue informado como condrosarcoma osteoblstico. El paciente fue sometido a tratamiento quirrgico, mediante reseccin radical del tumor de pared torcica, en bloc con pleura parietal y remocin parcial de tres costillas afectadas, con mrgenes macrospicamente libres a 2cm de la neoplasia (R0). El pulmn no estaba comprometido. Se dej drenaje torcico en cavidad torcica con catter 24F. El lecho quirrgico luego de la ablacin quirrgica del tumor, fue reconstruido mediante malla de polipropileno, con anclajes de material irreabsorbible en las costillas con puntos simples, complementadas con sutura de cido poligliclico en surget simple, en los mrgenes del material protsico. Luego de la reconstruccin de la pared torcica, se dejaron dos catteres de hemosuc No. 14 en el lecho quirrgico con salida de piel por contrabertura y se realiz sntesis de los tejidos musculares, tejido de celular subcutneo y piel por planos. El paciente luego de la ciruga pas a la Unidad de Recuperacin Post Operatoria extubado, donde inici terapia respiratoria temprana. Su evolucin post quirrgica fue adecuada. En el PO2 el volumen de coleccin de

Paciente varn de 54 aos, natural de Junn procedente de Lima, sin antecedentes patolgicos de importancia y sin historia familiar de cncer. Acudi al Departamento de Ciruga en Trax del Instituto Nacional
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material seroso en el sistema de drenaje torcico fue mnimo y se decidi el retiro del mismo ese da. Al cuarto da de la ciruga fue dado de alta en buenas condiciones. En la consulta ambulatoria y a seis das de la ciruga se retiraron los dos catteres y el sistema de hemosuc. El examen patolgico del especmen quirrgico fue informado como condrosarcoma osteoblstico con bordes de seccin libres de neoplasia. (TPPT) o secundarios a metstasis. Aproximadamente la mitad son malignos, de los cuales alrededor de la mitad son metastsicos. Son tumores de baja frecuencia de presentacin y corresponden aproximadamente al 1% del total de los tumores (1). La edad de aparicin del tumor de pared torcica es variable, los benignos son propios de los pacientes jvenes y los malignos de adultos mayores predominantemente. El sarcoma de Ewing se pareca en gente joven. En cuanto al gnero, es ms frecuente en varones que mujeres (2). L os s nt om a s p r o duc idos por el tumor maligno, son el dolor, aparicin de aumento de volumen en la pared torcica, sin embargo el dolor se aprecia en la cuarta parte de los tumores benignos. Al examen fsico, se aprecia asimet r a de la pared torcica, prominencia de la silueta torcica, dolor a la palpacin, caractersticas de la tumoracin en cuanto la textura, sea ptrea, blanda o renitente, entre otros. Presentan restriccin ventilatoria en la espirometra de acuerdo a la la magnitud del compromiso costal (3).
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DISCUSIN
Los tumores de la pared torcica, pueden ser de origen primario
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El d iag nst ico cl n ico de neoplasia maligna o benigna, resulta difcil cuando se trata de lesiones pe queas dimensiones, pero si se precia destruccin cortical de la costilla o invasin tumoral a los rganos vecinos, entonces se puede pensar que se trata de malignidad antes que tumor benigno. Los recursos para determinar malignidad o benignidad del tumor de pared torcica dependen adems de los exmenes por imgenes, la biopsia o ablacin total del tumor, que identifica la naturaleza del mismo con mucha precisin (4).
El abordaje para el diagnstico debe incluir biopsia percutnea con aguja gruesa 14G tipo tru cut o similar, preferentemente mediante gua ecogrfica, tomogrfica o sin la ayuda de estas herramientas si el tumor es gigante, con el que se obtiene adecuado material de tejido para la evaluacin anatomopatolgica (7). La biospia incisional es el mtodo de diagnstico ideal, permite obtener un fragmento importante del tumor en profundidad y el patlogo tendr todos los recursos para diagnosticar el tumor, por ser una muestra muy adecuada.
RADIOLOGA Y ESTUDIOS POR IMGENES

La radiografa simple del trax y examen de parrilla costal ineludiblemente debern ser los primeros estudios radiolgicos a solicitar en todo paciente con neoplasia de pared torcica. Contribuyen a definir datos vinculados a la neoplasia y luego del tratamiento permiten hacer seguimiento de los mismos. La ecografa de pared tor cica, para evaluar neoplasias de esta localizacin, per m ite precisa r de manera grosera el compromiso del tumor y la relacin con los planos adyacentes. Es muy til para realizar biopsia dirigida de la lesin tumoral bajo gua ecogrfica. La Tomografa Espiral Multicorte (TEM) del trax, ayuda a precisar la relacin existente entre el tumor en estudio y la relacin con los tejidos de la vecindad, incluyendo la pleura, pulmn, mediastino y mama. La Resonancia Magntica Nuclear, es el mejor estudio para evaluar tejido seo y partes blandas y est perfectamente indicado en este tipo de tumor de la pared torcica. Nos muestra informacin relevante que tiene la relacin entre el tumor con los planos adyacentes, vasculares, msculos, y otras estructuras del territorio afectado (6).
HISTOLOGA
El origen de las tumoraciones de pared torcica es variable, se desarrollan a partir de los rganos anatmicos de la pared del trax. La mayora de tumores primarios se suelen iniciar en la costilla e invadir las estructuras de la vecindad, por lo general las lesiones malignas estn relacionadas a sarcomas y tumores epiteliales. Las neoplasias perifricas del pulmn que invaden pared torcica son el adenocarcinoma y epidermoide;
neoplasias malignas del mediastino, tambin infiltran pared y los tumores epiteliales son los ms frecuentes. La metstasis en pared torcica por va sangunea, suelen comprometer al hueso y se muestran como lesiones destructivas tipo lticas, generalmente por neoplasias epiteliales. Las metstasis ms frecuentes proceden de mama, rin, prstata y pulmn. Los tumores costales que tienen rpido crecimiento, presencia de imgenes lticas, infiltracin temprana de la piel o cuando fijan tejidos adyacentes con celeridad, debern considerarse como malignos (8). La clasificacin sistematizada como malignos y benignos abajo descritos (Tabla No. 1) y de acuerdo al origen, an no est estandarizado en las guas de prctica clnica, por lo que menciona en el siguiente cuadro estructurado de acuerdo al origen y benignidad o malignidad de los mismos: En relacin a los tumores benignos, se mencionan a la displasia fibrosa, que puede ser monosttica o poliosttica y se presenta en la cara posterior o lateral
Tabla N 1 Clasificacin de Tumores segn su origen

Naturaleza Histolgica Benigno Maligno Osteoma Osteosarcoma Osteoblastoma Condrosarcoma Condrosarcoma Cartlago Mesenquimatoso Fibroma Condromixoide Osteocondroma Encondroma Mieloma Elementos Mdulares Sarcoma de Ewing Sa. del Retculo Clulas Adiposas Lipoma Msculo liso Leiomiosarcoma Vasos Linfticos Linfangioma Linfangiosarcoma Tejido Nervioso Neurilemoma Neuro bromatosis Ganglioneuroma Notocorda Cordoma Otros Hemangioma Angiosarcoma Tumor Glmico Hemangioendoltelioma Angiomatosis esqueltica Hemangiopericitoma maligno Quiste seo Aneurismtico Origen del Tumor Tejido seo
DIAGNSTICO
El diagnstico deber ser histolgico preferentemente para una mejor evaluacin con estudios complementarios como son la inmunohistoqumica, moleculares, entre otros.
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Tabla N2 Clasificacin de Neoplasias Benignas

Tumores Benignos Condromatoso Displasia brosa Osteogeno Lipoma Clulas gigantes * Otros % 37.3 15.7 13.7 5.9 3.9 23.5
* Granuloma eosin lo, osteomielitis, mesenquimoma, broxantoma, quiste seo, hemangioendotelioma, linfangioma, hemangiopericitoma. FUENTE: Hosp Gen Univ Sta Sofa de Manizales.Telesalud.ucaldas.edu.co/rmc/artculos/v1
Tabla N 3 Clasificacin de Neoplasias Benignas

Neoplasias Malignas Fibrosarcoma Condrosarcoma Mieloma mltiple Sarcoma Ewing Sarcoma Osteognico * Otros % 32.2 16.9 13.6 10.2 6.9 20.3
* Hemangioendotelioma, rabdomiosarcoma, liposarcoma, sarcoma de clulas reticulares, NM indiferenciada. S de Tietze. FUENTE: Hosp Gen Univ Sta Sofa de Manizales.Telesalud.ucaldas.edu.co/rmc/artculos/v1
de una costilla como masa de crecimiento lento e indolora. En la radiografa se encuentra imagen de expansin con adelgazamiento de la cortical y trabeculado central. El condroma se encuentra en la unin condrocostal, ms frecuente en nios y jvenes. Todos los tumores cartilaginosos de las costillas son potencialmente malignos. Rdaiolgicamente la corteza est adelgazada pero intacta. El patrn en "iceberg" indica una expansin hacia la cavidad torcica. Ell 40% de las lesiones son malignas al momento del diagnstico. No est indicada la biopsia. El osteocondroma o exostosis se origina en la corteza de la costilla, nico o mltiples de crecimiento lento y estn cubiertos por cartlago. El granuloma eosinfilo, se presenta como proceso destructivo solitario de las costillas que produce dolor e hipersensibilidad localizada y puede acompaarse de eosinofilia en la sangre perifrica. Radiolgicamente se manifiesta como lesin en sacabocado. Puede coexistir con lesiones en el pulmn, el sistema retculoendotelial y en otros huesos. Relacionado con las enfermedades de Letterer Siwe y de Hans Shller Christian. Tumores neurognicos originados en los nervios intercostales o en otros nervios ms superficiales, con poten44
cial de transformacin maligna hasta en el 18% de los casos. Puede estar asociado con la enfermedad de Von Recklinhausen (3). Los tumores malignos de la pared costal en su mayora son sarcomatosos. Entre los ms frecuentes se describen en seguida: El condrosarcoma, es un tumor maligno de clulas productoras de cartlago (hialino puro), puede presentar calcificaciones y osificacin cuando tiene presentacin mixoide. Si bien en condrosarcoma de novo se desarrolla con mayor frecuencia en la pelvis, fmur proximal y cintura escapular, el osteosarcoma se desarrolla a menudo alrededor de la rodilla. Es el segundo tumor seo ms frecuente despus del sarcoma osteognico, por lo general son primarios, sin embargo pueden ser secundarios y que resultan de la malignizacin de tumores benignos pre existentes, como el osteocondroma o encondroma. Los condrosarcomas mltiples primarios son extremadamente raros y han sido publicados alguno de ellos. Son tumores que frecuentemente se diagnostican como lesiones de bajo grado de malignidad e intracompartimental. Su progresin es
por extensin radiada y comprometen a las partes blandas con facilidad. Raramente invaden a distancia a travs del sistema venoso y metastizan de manera lenta (6). A menudo se ve con ms frecuencia en hombres entre 50 a 60 aos de edad, a diferencia del osteosarcoma que es poblacin ms joven (20-30 aos de edad). La radiologa es trascendental para el enfoque diagnstico y diagnsticos diferenciales, pues las tumoraciones cartilaginosas muestran lesiones radiolcidas y cuando se mineralizan se aprecian opacidades punteadas o muy caractersticamente en forma de anillos o bolas, como expresin de la calcificacin de los ndulos cartilaginosas que conforman la histologa del tumor, tal como se expres en los estudios por imgenes del paciente. La traduccin de agresividad tumoral se manifiesta por la presencia de erosiones endsticos del crtex. El huesos tubulares la expansin es fusiforme, con engrosamiento cortical, en la metfisis o difisis con o sin afectacin de tejidos de la vecindad. La agresividad tumoral es variable y depende del grado de diferenciacin histolgica, tamao del tumor y estado clnico de la enfermedad. Incluye la ciruga sin bordes de seccin comprometida. Si bien el grado histolgico es cuestionable en el pronstico, hay estudios moleculares basados en la investigacin de la sntesis y el contenido de ADN, citometra de flujo, marcadores moleculares (p53, MIB-1, SRC o ERB-1), proliferacin celular, citogentica, histomorfometra y clasificaciones radiogrficas. Tambin se considera la relacin significativa entre contenido en ADN, aneuploida y tasas de metstasis y muerte secundaria a la enfermedad. En enfermedad localizada, el tratamiento es quirrgico con mrgenes amplios (3cm por lo menos) para evitar recurrencia local y por ser resistentes a la quimioterapia y radioterapia. El sarcoma de Ewing y neuroepitelioma o tumor de Askin (7,8), son clasificados en el grupo de Tumores Primitivos del Neuroectodermo (PNET), silmilares en localizacin, histologa, diagnstico y tratamiento. El sarcoma de Ewing tiene origen mesodrmico y ectodrmico, a diferencia de los dems tumores PNET, ste se origina en tejido seo, mientras que los dems son de partes blandas y difcilmente e origina en hueso. Radiolgicamente se confunActa Cancerolgica
de con la osteomielitis, osteosarcoma, tipo telangiectsico, granuloma eosinfilo, histiocitoma fibroso maligno, ste ltimo por su invasin a tejidos blandos. James Ewing describi esta patologa sea. En las radiografas simples del hueso costal se aprecia como una lesin que se extiende al periostio, en forma laminada como piel de cebolla, las que dan buena informacin clnica de base al inicio. La RMN mostrar extensin tumoral a la vecindad, los planos de agresin t u mor a l, est r uct u r a s a nat m ica s comprometidas, como los vasos san guneos. El Gadolinio como contraste es de ayuda solo para establecer porcentaje de necrosis tumoral, por lo dems no tiene utilidad para mayor iformacin. La TC usada para evaluar extensin de la enfermedad y para seguimiento, evaluar respuesta del tumor a la quimioterapia o radiacin. Los estudios genticos revelan que la alteracin molecular resulta de la translocacin entre el cromosoma 11 y 22. El gen EWS del cromosoma 22 se fusiona con el gen FLI1 del cromosoma 11 y sta fusin EWS/FLI funciona como maestro regulador. La edad de presentacin es frecuente en nios y adolescentes, la incidencia anual internacional en promedio es de dos casos por cada 100,000. Los varones son diagnosticados ms que las mujeres, con una relacin de 1.6:1. Considerando los aspectos epidemiolgicos, hay una relacin entre el inicio de la pubertad y los estadios iniciales de la enfermedad. Existe rara frecuencia de presentacin en adultos. El Fibrosarcoma, se origina del tejido conectivo (1), se encuentra proliferacin de fibroblastos y clulas indiferenciadas, que comprometen la pared costal o periostio. La relacin de hombre a mujer es de 3:1. Son lesiones de adultos jvenes, mal encap suladas, invaden los tejidos vecinos y se manifiestan por dolor progresivo. El fibrosarcoma en general, se puede presentar con diferentes grados de diferenciacin histolgica, pudiendo ser de bajo grado, con inmunohisto qumica Ki67 con alto porcentaje y clulas bien diferenciadas (G1), de malignidad intermedia (G2) y alto grado de malignidad o anaplsico
Acta Cancerolgica
(G3). Las clulas tumorales pueden parecerse a los fibroblastosmaduros con una diferenciacin celular y dis posicin celular a manera de huso, en su componente histolgico puede presentar colgeno, con presentacin celular de de mitosis. Estas clulas estn dispuestas en fascculos cortos, que se dividen y se fusionan, dando la apariencia de "espina de pescado", conocido como un patrn de espina de pescado. Los tumores pobremente diferenciados se ca racter izan por presentar abundantes clulas atpicas, pleomrficas, clulas gigantes multinucleadas, mitosis atpicas y caracte rsticamente con escasa produccin de colgeno. La presencia angiognesis, es propia de los tumores desdiferen ciados o de alto grado de malignidad, anaplsicos, con agresin tumoral importante; por ello se diseminan, a travs del torrente circulatorio. E l s a r c o m a o s t e og n i c o, menos frecuente que el condrosarcoma pero a su vez ms maligno. Su componente predominante puede ser cartilaginoso, fibroso u seo. Puede manifestarse tanto por destruccin como por produccin sea. Evoluciona con metstasis pulmonares tempranas. La radiografa puede presentar esclerosis de la cortical o un patrn en sol naciente. Es una lesin de mal pronstico y requiere ciruga con sin quimioterapia (3). El m ieloma, puede ma n i festarse como lesin nica sin com promiso sistmico en la forma de un plasmocitoma solitario de la pared torcica. Mayor mente se presenta como una enfermedad sistmica, con patrn de clulas plasmticas inmaduras, alteracin en la electroforesis de las protenas plasmticas y aparece la protena de Bence Jones en la orina. Cursa con hipercalcemia, afecta la funcin renal. Las lesiones seas son tpicamente en sacabocado (2). La enfermedad sistmica es tributaria de quimioterapia y radioterapia, y lgicamente no es entidad quirrgica. La lesin solitaria se trata por ciruga.
dependen de la naturaleza histolgica del tumor estudiado (2,3). Los tumores benignos pueden manejarse mdicamente si corresponden a procesos tumorales secundarios a trauma torcico, procesos inflama torios, infecciosos o degenerativos sin malignidad. Las lesiones benignas tienen por tanto mltiples etiologas, desde el hematoma de pared del trax, enfermedad infecciosa como la TBC de pared torcica, micosis, abscesos localizados, etc. Pueden ser degene rativos como la displasia sea con alteracin por erosin de la cortical de la costilla es algo frecuente, el gra nuloma eosinfilo, como componente de la histiocitosis I, puede advertirse como una lesin no neoplsica nica o como parte del comportamiento sistmico de la enfermedad. Cuando se trata neoplasias linfo hematopoyticas como el caso de linfoma primario de pared torcica, el tratamiento es mdico, as como el mieloma mltiple con extensa invasin a pared torcica, mientras que el plasmocitoma es quirrgico. La ciruga para tos tumores epiteliales que se originan en la pared del trax, es mandatoria cuando las lesiones son limitadas y no hay importante invasin que los hace inoperables. Los mas frecuentes son el neuroepitelioma, schwanoma, hemangiopericitoma, entre otros. El sarcoma es la neoplasia ms frecuente que el tumor epitelial. Entre las neoplasias de la cintura escapular ms frecuentes son los condrosarcomas, de origen costal antes que el esternn (9). La ciruga es el tratamiento que corresponde a todo tumor maligno benigno localizado, el que deber removerse con mrgenes amplios. La reseccin radical comprende la reseccin completa de la o la costilla afectada mas la reseccin parcial de la costilla sana por encima y por debajo de la lesin. Cuando se trata de enfermedad neoplsica maligna, la conducta siguiente ser la aplicacin de radioterapia sobre el lecho quirrgico, con lo cual mejora de manera importante el control local de la enfermedad. La radioterapia
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TRATAMIENTO
El tratamiento de los tumores de la pared del trax son variables y
adyuvante est i nd ica d a en ca so en ciruga R1 o R2 o en el caso de bordes de reseccin muy prximos. L a q u i m i o t e r a p i a a d y u va n t e h a demostrado su eficacia en el con trol de la enfermedad a distancia y aumenta la tasa de supervivencia. L a q u i m io t e r a p i a n e o a d y uva nt e para tumores de gran magnitud, se indica como una herramienta ms en el tratamiento de la enfermedad, y mejora el control local del tumor. La supervivencia a los 5 aos con el tratamiento multimodal llega al 52%, pero cuando hay metstasis en el momento del diagnstico las tasas de supervivencia son muy bajas. Frente a la reseccin radical del tumor de la pared del trax que involucra piel, deber realizarse mo vilizacin de colgajo miocutneo en el defecto quirrgico con la intervencin del cirujano plstico y reconstructivo (10). La colocacin de metil metacrilato combinado con malla de prolipropilerno, a manera de sndwich, para favorecer la estabilidad de la pared torcica, predominantemente en esternectoma parcial o total, ha dado buenos resultados (11).
1. 1. Evans KG, Miller RR, Muller NL, Nelems B: Chest wall tumours. Can J Surg 1990; 33: 299-32. 2. Eng J, Sabanathan S, Pradhan GN, Mearns AJ: Primary bony chest wall tumours. J R Coll Surg Edinb 1990; 35: 44-7. 3. Pa r rolero P.O., A r nold Ph.G., Minn R.: Chest Wall Tumors. J. Thorac. Cardiovascular Surg. 90: 367-372, 1985. 4. Donahoo JS, Miller JA, Lal B, Rosario PG: Chest wall hamartoma in an adult: an unusual chest tumor. Thorac ardiovasc Surg 1996; 44: 110-1 5. Gattus P, Castelli MJ, Reyes CV, Reddy V: Cutaneous and subcutaneous masses of the chest wall: a fine-needle aspiration study. Diagn Cytopathol 1996; 15: 374-6. 6. Bertoni F ey al. Chondrosarcoma. En: Tumours of soft Tissue and Bone. Pathology and Genetics. Fletcher CDM, Unni KK,
Mertens F, editors. WHO Clasification of tumours. Lyon: IARPress. P 247-51. 7. Sorensen PH, Lessnick SL, L pez-Ter rada D, Liu XF, Triche TJ, Denny CT (febrero 1994). A second Ewing's sarcoma trans location, t(21;22), fuses the EWS gene to another ETS-family trans cription factor, ERG. Nat. Genet. 6 (2): pp. 14651. 8. Jeon IS, Davis JN, Braun BS, et al. A variant Ewing's sarcoma translocation (7;22) fuses the EWS gene to the ETS gene ETV1. Oncogene 10 (6): pp. 122934 9. Leonardi H.K., Neptune W.B.: Surgical Management of Chest Wall Tumors, The American of Surgery. 139 ( ):569 -573. April, 1980. 10. Arnold Ph.G., Parrolero P.O.: Use of Pectoralis Mayor Muscle Flaps to Repair Defects of Anterior Chest Wall. Plastic and Reconstructive Surgery. 63 (2): 205-12. Feb. 1979. 11. Gonfiotti et al. / European Journal of Cardio-thoracic Surgery 38 (2010) 39-45 CORRESPONDENCIA: Dr. Marco Romero Salazar marco_romero82@hotmail.com

LINFOMA PRIMARIO PULMONAR. REPORTE DE UN CASO
Pierre Azabache1 y Edgar Amorn2

RESUMEN
El Linfoma primario pulmonar (LPP) es una enfermedad infrecuente en la poblacin. Ha sido considerado como una entidad que puede afectar a distintas rganos y en diferentes reas topogrficas del organismo. Se presenta el caso de un paciente con diagnstico de linfoma primario pulmonar, diagnosticado en el Departamento de Ciruga de Trax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas en el Per, a quien se le realiz lobectoma pulmonar seguida de quimioterapia a cargo del Departamento de Medicina Oncolgica. La determinacin se realiz con examen patolgico, despus de la ciruga. La presentacin fue masa intraparenquimal pulmonar. Palabras clave: Linfoma, pulmn, primario.
ABSTRACT
The primary pulmonary lymphoma (PPL) is a rare disease in the population It has been considered as a separate entity that can affect different locations of the body. Present one case of primary lymphoma of lung, diagnosed at the Department of Thoracic Surgery at the National Institute of Neoplastic Diseases in Peru, who underwent pulmonary lobectomy followed by chemotherapy by the Department of Medical Oncology. The determination was made with pathological exam, after the surgery. The presentation was as intraparenquimal lung mass.. Keywords: lymphoma, pulmonary, primary.
1 Mdico Interno del Departamento de Ciruga de Trax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. 2 Mdico Asistente del Departamento de Ciruga de Trax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas. Recepcin Mayo 2012 - Aceptacin Mayo 2012.
Acta Cancerolgica
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Pierre Azabache y Col.
INTRODUCCIN
Los linfomas primarios de pulmn (LLP), son entidades linfo proliferativas de muy baja frecuencia. Representan del 3 al 4% de los linfomas no Hodgkin de localizacin extranodal y del 0.5 al 1% de todos los tumores malignos pulmonares. El diagnstico es difcil tanto por la escasa incidencia como por la ambigedad de las manifestaciones clnicas que presenta. Para el diagnstico de LPP es necesario cumplir con los criterios establecidos por Saltzstain: afectacin pulmonar uni o bilateral, presencia o no de adenomegalia hiliar o mediastinal y sin evidencia de enfermedad extrapulmonar en los siguientes tres meses del diagnstico. La afectacin nica a nivel pulmonar como forma de presentacin de estos tumores es muy rara, lo que dificulta ms el diagnstico. En el presente reporte se realiz broncoscopa diagnstica seguida de lobectoma pulmonar inferior izquierdo y despus del mismo se determin el diagnstico definitivo. Por ser linfoma primario pulmonar, se publica el presente caso diagnosticado en el Departamento de Ciruga en Trax del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas en el Per.
rencial, se auscult respiracin roncante difusa, con disminucin del murmullo vesicular en el hemitrax izquierdo; el examen del aparato cardiovascular fue normal. Tambin se apreci un aumento moderado del volumen de la prstata. El resto del examen no fue contributorio. La impresin clnica fue de probable neoplasia de pulmn izquierdo e hipertrofia prosttica. Curs con cuadro febril vespertino, diaforesis, tos de moderada a intensa asociado a disnea, expectoracin hemoptoica, dolor torcico en la base del hemitrax izquierdo y prdida de peso de ms de 10 kg. En el exmen radiolgico del trax se apreci una masa dependiente del lbulo inferior izquierdo de aproximadamente 4 cm de dimetro, de forma irregular, con mrgenes precisos, de ubicacin intraparenquimal y se dirige hacia el hilio ipsilateral, de localizacin posterior y con elevacin del hemidiafragma izquierdo, por aparente parlisis del nervio frnico (Fig 1). En el estudio tomogrfico del trax, mostr tumoracin slida con calcificaciones en su interior, el mismo que comprometa el bronquio tronco del pulmn izquierdo, as como el bronquio del lbulo inferior del pulmn izquierdo (Fig 2,3). Se realiz broncoscopa flexible, advirtindose compromiso del canal endobronquial, signos directos de neoplasia
maligna a nivel del bronquio izquierdo que produce estenosis de la luz. Se obtuvieron biopsias mltiples y el examen anatomopatolgico fue informado como neoplasia maligna de clulas redondas. El estudio ampliado con inmunohistoqumica fue documentado como linfoma no Hodgkin tipo B, con alto ndice proliferativo. CD20 (+) Ki67 de 70%. En el control en el consultorio del Departamento de Ciruga de Trax, se encontraba con un estado de actividad ECOG: 3, con persistente hemoptitis activa, adelgazado y plido. No se palparon adenopatas perifricas. Acudi a emergencia por episodio convulsivo, evaluado con TAC del encfalo el que result ser normal por lo que se consider que su sintomatologa neurolgica estaba asociada a probable hipoxia. Se constat derrame pleural limitado en el examen radiolgico del trax solicitado en la emergencia. El paciente fue referido al Departamento de Medicina para quimioterapia sistmica. Se le dise el tratamiento estndar para los linfomas no Hodgkin en base a ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina y prednisona (CHOP) al 80%. Curs con toxicidad hematolgica grado IV, por lo que fue admitida a la Unidad de cuidados intensivos (UCI)

Paciente varn de 64 aos de edad, natural y procedente de La Mar - Anco Ayacucho, admitido al Departamento de Ciruga en Trax, con tiempo de enfermedad de dos meses de evolucin, caracterizado por tos, disnea progresiva hasta medianos esfuerzos y dolor torcico izquierdo. Tres das antes del ingreso presenta odinofagia, hiporexia, disfagia a slidos y prdida de peso no cuantificada. Trae consigo estudio radiolgico de otra institucin, en la que aprecia signos de neoplasia maligna en el pulmn izquierdo, caracterizada por consolidacin pulmonar parahiliar izquierda, acompaada de adenomegalia mediastinal ipsilateral en diferentes estaciones ganglionares. Los estudios hematolgicos y bioqumicos fueron normales; la hemoglobina fue de 13.2 gr%. Se realiz estudio baciloscpico en esputo cuyo resultado fue negativo. No refiri antecedentes de importancia remarcables. Al exmen fsico prefe 48
Figura N 1
Radiografa de trax P.A.
Acta Cancerolgica
Figura N 2
TAC mostrando masa tumoral
Figura N 3
TAC con ventana pulmonar
Figura N 4
Linfoma B de clulas grandes pulmonar, de alto grado. a) infiltracin difusa extensa. HE, 20x c) clulas linfoides grandes citolgicamente homogneas. HE, 400x.
para el manejo de la severa neutropenia durante 10 das, habiendo recibido una combinacin de antibiticos: ceftacidima + amikacina y metronidazol. Luego del evento, recibe el segundo curso de tratamiento con las mismas drogas y present disfona. Fue evaluado por los especialistas de cabeza y cuello, quienes objetivaron parlisis de la cuerda vocal izquierda en posicin paramediana. La parlisis se explic por
Acta Cancerolgica
la presencia de la tumoracin pulmonar con compromiso ganglionar mediastinal y subsecuente compromiso del nervio larngeo recurrente. Posteriormente, se evalu al paciente y se encontraba con adecuado estado funcional ECOG 1. Recibi el tercer el tercer curso de CHOP y luego del mismo present ortopnea transitoria, luego de ser tratada mdicamente. Luego del quinto curso de quimioterapia con el mismo esquema teraputico, present derrame pleural y
se objetiv persistencia de tumor intratorcico, habindose catalogado como respuesta parcial luego de la quinta quimioterapia. Curs con disnea creciente, tuvo estudio de deshidrogenasa lctica (DHL) incrementado y su consicin clnica en ECOG 2. Se tornaba plido, quejumbroso, en mal estado general con disminucin del murmullo vesicular en dos tercios tercios superiores del hemitrax izquierdo. El paciente se perdi de vista con progresin de enfermedad.
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Pierre Azabache y Col.
DISCUSIN
El linfoma primario pulmonar (LPP), es una enfermedad relativamente poco frecuente, tal como se puede advertir en los pocos reportes de caso o publicaciones en la literatura mdica. Ferrer y colaboradores (1), refieren que representa el 3-4% de los linfomas no Hodgkin extranodales, menos del 1% de los linfomas no Hodgkin, y slo el 0,5-1% de las neoplasias malignas pulmonares. A la luz de los conocimientos actuales el LPP, se define como resultado de una proliferacin linfoide de un grupo celular, que por razones poco conocidas, se desarrolla en el parnquima pulmonar, o bronquio, sin que se demuestre extensin extrapulmonar al momento del diagnstico o en los tres meses subsiguientes al diagnstico. Se ha establecido una sistematizacin histolgica para un mejor entendimiento de carcter acadmico, dividindose en dos grandes grupos: a) linfoma no Hodgkin de bajo grado de malignidd con Ki67 bajo y que se presenta en la mayora de casos que han sido publicados (60-90%), siendo el subtipo asociado al tejido linfoide bronquial (BALT), el de mayor fre cuencia (90% de los de bajo grado) y b) los LPP de alto grado de malignidad, como el caso del presente reporte, ms raros, y vinculados a estados de inmunodepresin generalmente (2). Aunque el diagnstico diferencial entre estos dos subtipos de LPP slo puede establecerse sobre bases histolgicas, algunos sntomas de presentacin y manifestaciones radiolgicas difieren entre ambos grupos.
Mientras los pacientes con LPP de alto grado casi siempre presentan sntomas generales al momento del diagnstico, los pacientes con linfomas de bajo grado se encuentran asintomticos y se diagnostican a partir del hallazgo radiolgico casual o por la presencia de sntomas respiratorios. Estos tumores se asocian a enfermedades autoinmunes, gammapata monoclonal y generalmente IgM (3) . Actualmente hay controversias para la decisin teraputica del LPP de bajo grado, algunos refieren que es mejor la observacin y monitorizacin, mientras que hay otras corrientes que sugieren ciruga y finalmente los que defienden su posicin con la administracin de quimioterapia con droga nica (4). En este ltimo caso incluye el uso de clorambucil oral como tratamiento de eleccin. El pronstico es bueno y la sobrevida es del orden del 90 al 100% a dos aos. En cambio, los LLP de alto grado son ms agresivos y de peor pronstico. Requieren poliquimioterapia para el control de la enfermedad y las drogas de eleccin es el CHOP (5). Se ha considerado adems la fludarina y est cuestionado el uso del anticuerpo monoclonal anti CD 20. Sin embargo la utilizacin del clorambucil oral contuinuada parecera haber dado algunos resultados favorables.
inmunohistoqumica fue informado como Linfoma no Hodgkin tipo B, con alto ndice prolifera tivo. CD20 (+) Ki67 de 70%. 3. Recibi quimioterapia convencional durante 5 sesiones con respuesta parcial y en su evolucin se advir ti progresin de enfermedad.
1. Ferrer Marn J, Linfoma pulmonar primario de bajo grado no BALT. Oncologa (Barc.) v.29 n.3 Madrid mar. 2006 2. Cadranel J, Wislez M, Antoine M. Primary pulmonary lymphoma. Eur Respir J. 2002; 20: 750-62. 3. Harris NL, Jaffe ES, Diebold J, Flandrin G, Muller-Hermelink HK, Vardiman J. Lymphoma classification from controversy to consensus: the R.E.A.L. and WHO Classification of lymphoid neoplasms. Ann Oncol 2000; 11: (Supl. 1): 3-10. 4. Martnez Rivera C, Bonnin Vilaplana M, Simn Adiego C, et al. Masa cavitada como forma de presentacin de un linfoma pulmonar primario. Arch Bronconeumol 2004; 40: 94-6. 5. Bendandi M, Pileri SA, Zinzani PL. Challenging paradigms in lymphoma treatment. Ann Oncol 2004; 15: 703-11.
CONCLUSIONES
1. Se ha presentado el caso de un paciente varn de 64 aos de edad con linfoma primario pulmonar 2. El subtipo histolgico examinado por el patlogo y con estudios de
CORRESPONDENCIA: Dr. Pierre Azabache pierre_azabache@usmp.pe pierre.allianz@gmail.com
50
Acta Cancerolgica
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PATOGNESIS Y ORIGEN DEL CARCINOMA DE OVARIO

JULIO - DICIEMBRE 2012

Dr. Abraham Salas Hurtado

Dr. Richard Dyer Velarde Alvarez

Dr. Alberto Lachos Dvila Dr. Demetrio Armas Santos

Dra. Silvia Neciosup Delgado

Comit Cientfico Dr. Daniel Lee Kay Pen

Director Mdico Empresa Eli lily

Mdico Onclogo Oncosalud

Dr. Jorge Len Chong

Dr. Carlos Luque Vasquez

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Comit de Etica y Calificacin Dra. Teresa Pasco Ramrez

Dr. Rodrigo Travezn Carvo

Dr. Mayer Zaharia Bassan

Mdico Asesor del Dpto. de Radioterapia Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Comit de Publicaciones Dr. Juvenal Sanchez Lihn

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

Dr. Orlando Morales Quedena

Dr. Luis Meza Montoya

Comit Internacional Dr. Frank Campana

Dr. Jorge Otero

Mdico Onclogo - USA

Dr. Segrio Santillana

Onclogo Clnico Glaxo Smith Kline Latinomrica

Cirujano General y Onclogo USA

Dr. Hernn Vargas

Dra. Mariella Pow Sang Godoy

Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas Dpto. de Urologa

Dr. Juvenal Snchez Lihn.

Dr. Orlando Morales Instituto Nacional de Enfermedades Neoplsicas

PATOGNESIS Y ORIGEN DEL CARCINOMA DE OVARIO

Dr. Juvenal Snchez Lihn.

INSTRUCCIONES PARA LOS AUTORES

PATOGNESIS Y ORIGEN DEL CARCINOMA DE OVARIO

CNCER DE COLON ORIGINADO EN LAS CLULAS MADRE DE LAS CRIPTAS

Dr. Juvenal Snchez Lihn.

Dr. Juvenal Snchez Lihn.

Yesica Llimpe y Col.

Yesica Llimpe y Col.

Tabla N1 Subtipos de LMA en pacientes peditricos

Tabla N2 Frecuencia de alteraciones cromosmicas

* Slo son considerados los casos analizables por citogentica convencional.

Tabla N3 Cariotipos con alteraciones cromosmicas segn subtipo de LMA

Tabla N4 Cariotipos con alteraciones cromosmicas observadas en casos de LMA no clasificada

Yesica Llimpe y Col.

CORRESPONDENCIA: Yesica Llimpe Mitma De Barrn yllimpem@unmsm.edu.pe

Milko R. Garcs Castrel y Col.

Milko R. Garcs Castrel y Col.

Tabla N1 Caractersticas de las pacientes en estudio.

Tabla N2 Identificacin del ganglio centinela segn resultado de la linfocintigrafa.

Tabla N3 Identificacin del ganglio centinela segn realizacin de linfocintigrafa.

Tabla N4 Ganglios centinela removidos.

CORRESPONDENCIA: Milko R. Garcs Castre milko@doctorgarces.com

Snchez S. Marco y Col.

Snchez S. Marco y Col.

Tabla N1 Caractersticas de los pacientes

Tabla N3 Procedimientos quirgicos

Snchez S. Marco y Col.

CORRESPONDENCIA: Dr. Marco Snchez marsan910@hotmail.com

ROL DE LA LAPAROSCOPIA EN EL MANEJO DE CNCER DE OVARIO AVANZADO

ROL DE LA LAPAROSCOPIA EN EL MANEJO DE CNCER DE OVARIO AVANZADO