NEUROANATOMI NYERI Perasaan protopatik ialah perasaan yang berasal dari alat perasa pada kulit dan mukosa

yang bereaksi terhadap rangsangan dari luar atau perubahan-perubahan sekitarnya. Salah satunya adalah nyeri. Ujung serabut saraf aferen yang tidak memperlihatkan bentuk saraf khusus adalah nosiseptor atau alat perasa nyeri. Penyaluran impuls nyeri: Impuls nyeri pada nosiseptor ganglion radiks posterior medulla spinalis nukleus proprius serabut-serabut traktus spinotalamikus kornu posterius menyilang di garis tengah daerah di bawah substansia grisea sentralis funikulus anterolateralis kontralateral rostral nukleus ventro-postero-lateralis & -medialis (diensefalon) girus post-sentralis dan daerah di bawah girus pre- dan post-sentralis Impuls nyeri kulit wajah, mukosa mulut & hidung nervus trigeminus Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakannosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semuaaferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri daritiga bagian yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktildiskriminatif dari regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan dengantransmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungandengan transmisi nosiseptif dan suhu. Terdapat overlapping dari proses ramifikasi pada nukleus iniseperti aferendari C2 selainberamifikasike C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferenC3 juga akan beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang menyebabkan terjadinya nyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas. Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital darikepala dan yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris danmandibularis. Ini disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yangmeluas ke arah kaudal. Lain halnya dengansaraf oftalmikus dari trigeminus. Aferensaraf ini meluas ke pars kaudal. Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3. V1 , oftalmikus, menginervasi daerah orbita dan mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial dan falx cerebri serta pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian duramater ini. V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas, dan duramater bagian fossa kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerahduramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga, senditemporomandibular dan otot menguyah. Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasimeatus auditorius eksterna dan membran timfani. Saraf kranial IX menginnervasirongga telinga tengah, selain itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring. Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramus dorsalis dari C1 menginnervasi otot suboccipital triangle-obliquus superior, obliquus inferiordan rectus capitis posterior majordan minor. Ramus dorsalis dari C2 memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior,longissimus capitis dan splenius sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve. Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian bawah dari obliquus inferior, dan balik ke bagian atas serta ke bagian belakang melalui semispinalis capitis, yang mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nuchal line dan the aponeurosis of trapezius. Melaluioksiput, saraf ini akan bergabung dengansaraf lesser occipital yang mana merupakancabang dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui

pinggiran posteriordari sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke longissimus capitisdan splenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial. Cabang superfisial medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3 zygapophysial bagian lateral dan posterior. Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 bagian yaituintrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteksserebrum, arteri basal, duramater bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa osterior. Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dariorbita, membran mukosa dari rongga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar,gigi, dan gusi. Sedangkan daerah yang tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkimotak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus.

NEUROFISIOLOGI NYERI Nyeri (sakit) merupakan mekanisme protektif yang dapat terjadi setiap saatbila ada jaringan manapun yang mengalami kerusakan, dan melalui nyeri inilah,seorang individu akan bereaksi dengan cara menjauhi stimulus nyeri tersebut. Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri olehstimulus nyeri. Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia.Mekanik, spasme otot merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah ke jaringan ( iskemia jaringan), meningkatkan metabolisme di jaringan dan juga perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitifmekanik. Semua jenis reseptor nyeri pada manusia merupakan free nerve endings. Reseptor nyeri banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan juga pada jaringaninternal tertentu, seperti periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falx, dantentorium. Kebanyakan jaringan internal lainnya hanya diinervasi oleh free nerve endings yang letaknya berjauhan sehingga nyeri pada organ internal umumnya timbul akibat penjumlahan perangsangan berbagai nerve endings dan dirasakan sebagai slow-chronic-aching type pain. Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu fast pain dan slow pain. Fast pain, nyeriakut, merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu 0,1 s setelah stimulus diberikan.Nyeri ini disebabkan oleh adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri iniditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melaluiserat A dengankecepatan mencapai 6 30 m/s. Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalahglutamat yang juga merupakan neurotransmitter eksitatorik yang banyak digunakanpada CNS. Glutamat umumnya hanya memiliki durasi kerja selama beberapa milliseconds. Slow pain, nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam wkatu lebih dari 1 detik setelah stimulus diberikan. Nyeri ini dapat disebabkan oleh adanya stimulus mekanik, kimia dan termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimuluskimia. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melaluiserat C dengan kecepatan mencapai 0,5 2 m/s. Neurotramitter yang mungkindigunakan adalah substansi P. Meskipun semua reseptor nyeri adalah free nerve endings,jalur yang ditempuh dapat dibagi menjadi duapathway yaitufast-sharp pain pathway dan slow-hronic pain pathway. Setelah mencapai korda spinalis melalui dorsal spinalis, serat nyeri ini akan berakhir pada relay neuron pada kornu dorsalis dan selanjutnya akan dibagi menjadi duatraktus yang selanjutnya akan menuju ke otak. Traktus itu adalah neospinotalamikus untuk fast pain dan paleospinotalamikus untuk slow pain. Traktus neospinotalamikus untukfast pain, pada traktus ini, serat A yangmentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan berakhir pada lamina I (lamina marginalis) dari kornu dorsalis dan mengeksitasisecond-order neurons dari traktus spinotalamikus. Neuron ini memiliki serabut saraf panjang yang menyilang menuju otak melalui kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikus akan berakhir pada: (1) area retikular dari batang otak (sebagian kecil), (2) nukleustalamus bagian posterior (sebagian kecil), (3) kompleks ventrobasal (sebagian besar).Traktus lemniskus medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga berakhirpada daerah ventrobasal.

Adanya sensori taktil dan nyeri yang diterima akanmemungkinkan otak untuk menyadari lokasi tepat dimana rangsangan tersebut diberikan. Traktus paleospinotalamikus untuk slow pain, traktus ini selain mentransmisikan sinyal dai serat C, traktus ini juga mentransmisikan sedikit sinyaldari serat A. Pada traktus ini , saraf perifer akan hampir seluruhnya nerakhir padalamina II dan III yang apabila keduanya digabungkan, sering disebut dengansubstansia gelatinosa. Kebanyakan sinyal kemudian akan melalui sebuah ataubeberapa neuron pendek yang menghubungkannya dengan area lamina V lalukemudian kebanyakan serabut saraf ini akan bergabung dengan serabut saraf darifast-sharp pain pathway. Setelah itu, neuron terakhir yang panjang akan menghubungkan sinyal ini ke otak pada jaras anterolateral Ujung dari traktus paleospinotalamikus kebanyakan berakhir pada batangotak dan hanya sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akan langsungditeruskan ke talamus. Kebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga areayaitu : (1) nukleus retikularis dari medulla, pons, dan mesensefalon, (2) area tektum dari mesensefalon, (3) regio abu abu dari peraquaductus yang mengelilingiaquaductus Silvii. Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri.Dari area batang otak ini, multipel serat pendek neuron akan meneruskan sinyal kearah atas melalui intralaminar dan nukleus ventrolateral dari talamus dan ke areatertentu dari hipotalamus dan bagian basal otak. Anatomi Sakit Kepala Walaupun merupakan keseluruhanfungsi, otak disusun menjadi beberapa daerah yang berbeda. Bagian bagian otak dapat secara bebas dikelompokkan ke dalam berbagai cara berdasarkan perbedaananatomis, spesialisasi fungsional, dan perkembangan evolusi. Otak terdiri dari (1) batang otak terdiri atas otak tengah, pons, dan medulla, (2) serebelum, (3) otak depan(forebrain) yang terdiri atas diensefalon dan serebrum. Diensefalon terdiri darihipotalamus dan talamus. Serebrum terdiri dari nukleus basal dan korteks serebrum(lihat gambar 1).Masing masing bagian otak memiliki fungsi tersendiri. Batang otak berfungsi sebagai berikut: (1) asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer, (2) pusat pengaturan kardiovaskuler, respirasi dan pencernaan, (3) pengaturan refleks otot yangterlibat dalam keseimbangan dan postur, (4) penerimaaan dan integrasi semuamasukan sinaps dari korda spinalis; keadaan terjaga dan pengaktifan korteksserebrum, (5) pusat tidur. Serebellum berfungsi untuk memelihara keseimbangan, peningkatan tonus otot, koordinasi dan perencanaan aktivitas otot volunter yangterlatih.Hipotalamus berfungsi sebagai berikut: (1) mengatur banyak fungsihomeostatik, misalnya kontrol suhu, rasa haus, pengeluaran urin, dan asupanmakanan, (2) penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin, (3) sangat terlibatdalam emosi dan pola perilaku dasar. Talamus berfungsi sebagai stasiun pemancar untuk semua masukan sinaps, kesadaran kasar terhadap sensasi, beberapa tingkatkesadaran, berperan dalam kontrol motorik. 6 Nukleus basal berfungsi untuk inhibisi tonus otot, koordinasi gerakan yanglambat dan menetap, penekanan pola pola gerakan yang tidak berguna. Korteksserebrum berfungsi untuk persepsi sensorik, kontrol gerakan volunter, bahasa, sifat pribadi, proses mental canggih misalnya berpikir, mengingat, membuat keputusan,kreativitas dan kesadaran diri.Korteks serebrum dapat dibagi menjadi 4 lobus yaitu lobus frontalis, lobus, parietalis, lobus temporalis, dan lobus oksipitalis. Masing masing lobus ini memilikifungsi yang berbeda beda. ( lihat tabel 1). Nyeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoservikalis yang merupakannosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semuaaferen nosiseptif dari saraf trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus, dan saraf dari C1 3 beramifikasi pada grey matter area ini. Nukleus trigeminoservikalis terdiri daritiga bagian yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktildiskriminatif dari regio orofasial, pars interpolaris yang berhubungan

dengantransmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi, pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu (lihat gambar 2)Terdapat overlapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini seperti aferendari C2 selain beramifikasi ke C2, juga beramifikasi ke C1 dan C3. Selain itu, aferenC3 juga akan beramifikasi ke C1 dan C2. Hal ini lah yang menyebabkan terjadinyanyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas. Nyeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital darikepala dan yang jarang adalah daerah yang dipersarafi oleh nervus maksiliaris danmandibularis. Ini disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yangmeluas ke arah kaudal. Lain halnya dengan saraf oftalmikus dari trigeminus. Aferensaraf ini meluas ke pars kaudal. 7Saraf trigeminus terdiri dari 3 yaitu V1, V2, dan V3. V1 , oftalmikus,menginervasi daerah orbita dan mata, sinus frontalis, duramater dari fossa kranial dan falx cerebri serta pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian duramater ini.V2, maksilaris, menginervasi daerah hidung, sinus paranasal, gigi bagian atas, danduramater bagian fossa kranial medial. V3, mandibularis, menginervasi daerahduramater bagian fossa cranial medial, rahang bawah dan gigi, telinga, senditemporomandibular dan otot menguyah (lihat gambar 3).Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial VII, IX, X yang innervasimeatus auditorius eksterna dan membran timfani. Saraf kranial IX menginnervasirongga telinga tengah, selain itu saraf kranial IX dan X innervasi faring dan laring.Servikalis yang terlibat dalam sakit kepala adalah C1, C2, dan C3. Ramusdorsalis dari C1 menginnervasi otot suboccipital triangle - obliquus superior, obliquus inferior dan rectus capitis posterior major dan minor. Ramus dorsalis dariC2 memiliki cabang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior, longissimuscapitis dan splenius sedangkan cabang besarnya bagian medial menjadi greater occipital nerve. Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian bawah dari obliquus inferior ,dan balik ke bagian atas serta ke bagian belakang melalui semispinalis capitis, yangmana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui lengkungan yangdikelilingi oleh superior nuchal line dan the aponeurosis of trapezius. Melaluioksiput, saraf ini akan bergabung dengan saraf lesser occipital yang mana merupakancabang dari pleksus servikalis dan mencapai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari sternokleidomastoid. Ramus dorsalis dari C3 memberi cabang lateral ke longissimus capitis dan splenius. Ramus ini membentuk 2 cabang medial. Cabangsuperfisial medial adalah nervus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi C2-3 zygapophysial bagian lateral dan posterior (lihat gambar 3).Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi menjadi 2 bagian yaituintrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus venosus, vena korteksserebrum, arteri basal, duramater bagian anterior, dan fossa tengah serta fossa posterior. Ektrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dariorbita, membran mukosa dari rongga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar,gigi, dan gusi. Sedangkan daerah yang tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkimotak, ventrikular ependima, dan pleksus koroideus. Fisiologi Sakit Kepala Nyeri (sakit) merupakan mekanisme protektif yang dapat terjadi setiap saat bila ada jaringan manapun yang mengalami kerusakan, dan melalui nyeri inilah,seorang individu akan bereaksi dengan cara menjauhi stimulus nyeri tersebut.Rasa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri olehstimulus nyeri. Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik, termal, dan kimia.Mekanik, spasme otot merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapatmengakibatkan terhentinya aliran darah ke jaringan ( iskemia jaringan), meningkatkanmetabolisme di jaringan dan juga perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik.Termal, rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak berkorelasidengan jumlah kerusakan yang telah terjadi melainkan berkorelasi dengan kecepatankerusakan jaringan yang timbul. Hal ini juga berlaku untuk penyebab nyeri lainnyayang bukan termal seperti infeksi, iskemia jaringan, memar jaringan, dll. Pada suhu45 C, jaringan jaringan dalam tubuh akan mengalami kerusakan yang didapati padasebagian besar populasi.Kimia, ada beberapa zat kimia yang dapat merangsang nyeri seperti bradikinin, serotonin, histamin, ion kalium, asam, asetilkolin, dan

enzim proteolitik.Dua zat lainnya yang diidentifikasi adalah prostaglandin dan substansi P yang bekerjadengan meningkatkan sensitivitas dari free nerve endings . Prostaglandin dan substansiP tidak langsung merangsang nyeri tersebut. Dari berbagai zat yang telahdikemukakan, bradikinin telah dikenal sebagai penyebab utama yang menimbulkannyeri yang hebat dibandingkan dengan zat lain. Kadar ion kalium yang meningkatdan enzim proteolitik lokal yang meningkat sebanding dengan intensitas nyeri yang diirasakan karena kedua zat ini dapat mengakibatkan membran plasma lebih permeabelterhadap ion. Iskemia jaringan juga termasuk stimulus kimia karena pada keadaaniskemia terdapat penumpukan asam laktat, bradikinin, dan enzim proteolitik.Semua jenis reseptor nyeri pada manusia merupakan free nerve endings. Reseptor nyeri banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan juga pada jaringaninternal tertentu, seperti periosteum, dinding arteri, permukaan sendi, falx, dantentorium. Kebanyakan jaringan internal lainnya hanya diinervasi oleh free nerveendings yang letaknya berjauhan sehingga nyeri pada organ internal umumnya timbulakibat penjumlahan perangsangan berbagai nerve endings dan dirasakan sebaga slow chronic- aching type pain. Nyeri dapat dibagi atas dua yaitu fast pain dan slow pain. Fast pain , nyeriakut, merupakan nyeri yang dirasakan dalam waktu 0,1 s setelah stimulus diberikan. Nyeri ini disebabkan oleh adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri iniditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melalui serat A dengankecepatan mencapai 6 30 m/s. Neurotransmitter yang mungkin digunakan adalahglutamat yang juga merupakan neurotransmitter eksitatorik yang banyak digunakan pada CNS. Glutamat umumnya hanya memiliki durasi kerja selama beberapamilliseconds. Slow pain , nyeri kronik, merupakan nyeri yang dirasakan dalam wkatu lebihdari 1 detik setelah stimulus diberikan. Nyeri ini dapat disebabkan oleh adanyastimulus mekanik, kimia dan termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimuluskimia. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menuju korda spinalis melaluiserat C dengan kecepatan mencapai 0,5 2 m/s. Neurotramitter yang mungkindigunakan adalah substansi P.Meskipun semua reseptor nyeri adalah free nerve endings, jalur yangditempuh dapat dibagi menjadi dua path way yaitu fast-sharp pain path way dan slowchronic pain path way. Setelah mencapai korda spinalis melalui dorsal spinalis, seratnyeri ini akan berakhir pada relay neuron pada kornu dorsalis dan selanjutnya akandibagi menjadi dua traktus yang selanjutnya akan menuju ke otak. Traktus itu adalahneospinotalamikus untuk fast pain dan paleospinotalamikus untuk slow pain.Traktus neospinotalamikus untuk fast pain, pada traktus ini, serat A yangmentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan berakhir padalamina I (lamina marginalis) dari kornu dorsalis dan mengeksitasi second-order neurons dari traktus spinotalamikus. Neuron ini memiliki serabut saraf panjang yangmenyilang menuju otak melalui kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikusakan berakhir pada: (1) area retikular dari batang otak (sebagian kecil), (2) nukleustalamus bagian posterior (sebagian kecil), (3) kompleks ventrobasal (sebagian besar).Traktus lemniskus medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil juga berakhir pada daerah ventrobasal. Adanya sensori taktil dan nyeri yang diterima akanmemungkinkan otak untuk menyadari lokasi tepat dimana rangsangan tersebutdiberikan.Traktus paleospinotalamikus untuk slow pain, traktus ini selainmentransmisikan sinyal dai serat C, traktus ini juga mentransmisikan sedikit sinyaldari serat A . Pada traktus ini , saraf perifer akan hampir seluruhnya nerakhir padalamina II dan III yang apabila keduanya digabungkan, sering disebut dengansubstansia gelatinosa. Kebanyakan sinyal kemudian akan melalui sebuah atau beberapa neuron pendek yang menghubungkannya dengan area lamina V lalukemudian kebanyakan serabut saraf ini akan bergabung dengan serabut saraf dari fast- sharp pain path way. Setelah itu, neuron terakhir yang panjang akan menghubungkansinyal ini ke otak pada jaras anterolateral.Ujung dari traktus paleospinotalamikus kebanyakan berakhir pada batangotak dan hanya sepersepuluh ataupun seperempat sinyal yang akan langsungditeruskan ke talamus. Kebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga areayaitu : (1) nukleus retikularis dari medulla, pons, dan mesensefalon, (2) area tektum dari mesensefalon, (3) regio abu abu dari peraquaductus yang mengelilingiaquaductus Silvii. Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri.Dari area batang otak ini, multipel serat pendek neuron akan meneruskan sinyal kearah atas melalui

intralaminar dan nukleus ventrolateral dari talamus dan ke areatertentu dari hipotalamus dan bagian basal otak. Sakit Kepala Definisi dan Etiologi Sakit Kepala Sakit kepala adalah rasa sakit atau tidak nyaman antara orbita dengankepala yang berasal dari struktur sensitif terhadap rasa sakit ( sumber : Neurology and neurosurgery illustrated Kenneth). Sakit kepala bisa disebabkan oleh kelainan: (1) vaskular, (2) jaringan saraf,(3) gigi geligi, (4) orbita, (5) hidung dan (6) sinus paranasal, (7) jaringan lunak dikepala, kulit, jaringan subkutan, otot, dan periosteum kepala. Selain kelainan yangtelah disebutkan diatas, sakit kepala dapat disebabkan oleh stress dan perubahanlokasi (cuaca, tekanan, dll.). Untuk lebih jelas lihat tabel 2. Faktor resiko dan Epidemiologi Sakit Kepala Faktor resiko terjadinya sakit kepala adalah gaya hidup, kondisi penyakit, jenis kelamin, umur, pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik.Prevalensi sakit kepala di USA menunjukkan 1 dari 6 orang (16,54%) atau45 juta orang menderita sakit kepala kronik dan 20 juta dari 45 juta tersebutmerupakan wanita. 75 % dari jumlah di atas adalah tipe tension headache yang berdampak pada menurunnya konsentrasi belajar dan bekerja sebanyak 62,7 %.Menurut IHS, migren sering terjadi pada pria dengan usia 12 tahunsedangkan pada wanita, migren sering terjadi pada usia besar dari 12 tahun. HIS juga mengemukakan cluster headaache 80 90 % terjadi pada pria dan prevalensi sakitkepala akan meningkat setelah umur 15 tahun. Klasifikasi Sakit Kepala Sakit kepala dapat diklasifikasikan menjadi sakit kepala primer, sakit kepalasekunder, dan neuralgia kranial, nyeri fasial serta sakit kepala lainnya. Sakit kepala primer dapat dibagi menjadi migraine, tension type headache, cluster headache dengan sefalgia trigeminal / autonomik, dan sakit kepala primer lainnya. Sakit kepalasekunder dapat dibagi menjadi sakit kepala yang disebabkan oleh karena trauma padakepala dan leher, sakit kepala akibat kelainan vaskular kranial dan servikal, sakitkepala yang bukan disebabkan kelainan vaskular intrakranial, sakit kepala akibatadanya zat atau withdrawal, sakit kepala akibat infeksi, sakit kepala akibat gangguanhomeostasis, sakit kepala atau nyeri pada wajah akibat kelainan kranium, leher,telinga, hidung, dinud, gigi, mulut atau struktur lain di kepala dan wajah, sakit kepalaakibat kelainan psikiatri (lihat tabel 3 dan 4) Patofisiologi Sakit Kepala Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung jawab memicunyeri kepala adalah sebagai berikut(Lance,2000) : (1) peregangan atau pergeseran pembuluh darah; intrakranium atau ekstrakranium, (2) traksi pembuluh darah, (3)kontraksi otot kepala dan leher ( kerja berlebihan otot), (3) peregangan periosteum(nyeri lokal), (4) degenerasi spina servikalis atas disertai kompresi pada akar nervusservikalis (misalnya, arteritis vertebra servikalis), defisiensi enkefalin (peptida otak miripopiat, bahan aktif pada endorfin). Terapi Sakit Kepala Nyeri kepala dapat diobati dengan preparat asetilsalisilat dan jika nyerikepala sangat berat dapat diberikan preparat ergot (ergotamin atau dihidroergotamin).Bila perlu dapat diberikan intravena dengan dosis 1 mg dihidroergotaminmetan sulfatatau ergotamin 0,5 mg. Preparat Cafergot ( mengandung kafein 100 mg dan 1 mgergotamin) diberikan 2 tablet pada saat timbul serangan dan diulangi jam berikutnya. Pada pasien yang terlalu sering mengalami serangan dapat diberikan preparat Bellergal (ergot 0,5 mg; atropin 0,3 mg; dan fenobarbital 15mg) diberikan 2 3 kali sehari selama beberapa minggu. Bagi mereka yang refrakter dapatditambahkan pemberian ACTH (40 u/hari) atau prednison (1mg/Kg BB/hari) selama 3 4 minggu.Preparat penyekat beta,seperti propanolol dan timolol dilaporkan dapatmencegah timbulnya serangan migren karena mempunyai efek mencegah vasodilatasikranial. Tetapi penyekat beta lainnya seperti pindolol, praktolol, dan aprenolol tidak mempunyai efek teraupetik untuk migren, sehingga mekanisme kerjanya disangka bukan semata mata penyekat beta saja. Preparat yang efektif adalah penyekat betayang

tidak memiliki efek ISA ( Intrinsic Sympathomimetic Activity). Cluster headache umunya membaik dengan pemberian preparat ergot.Untuk varian Cluster headache umumnya membaik dengan indometasin. Tension typeheadache dapat diterapi dengan analgesik dan/atau terapi biofeedback yang dapatdigunakan sebagai pencegahan timbulnya serangan.Terapi preventif yang bertujuan untuk menurunkan frekuensi, keparahan,dan durasi sakit kepala. Terapi ini diresepkan kepada pasien yang menderita 4 hariatau lebih serangan dalam sebulan atau jika pengobatan di atas tidak efektif. Terapiini harus digunakan setiap hari. Terapi preventif tersebut adalah pemberian beta bloker, botox, kalsium channel blokers, dopamine reuptake inhibitors, SSRIs,serotonin atau dopamin spesifik, dan TCA. Pencegahan Sakit Kepala Pencegahan sakit kepala adalah dengan mengubah pola hidup yaitumengatur pola tidur yang sam setiap hari, berolahraga secara rutin, makan makanansehat dan teratur, kurangi stress, menghindari pemicu sakit kepala yang telahdiketahui. Prognosis dan Indikasi Rujuk Sakit Kepala Prognosis dari sakit kepala bergantung pada jenis sakit kepalanya sedangkanindikasi merujuk adalahsebagai berikut: (1) sakit kepala yang tiba tiba dan timbulkekakuan di leher, (2) sakit kepala dengan demam dan kehilangan kesadaran, (3) sakitkepala setelah terkena trauma mekanik pada kepala, (4) sakit kepala disertai sakit pada bagian mata dan telinga, (5) sakit kepala yang menetap pada pasien yangsebelumnya tidak pernah mengalami serangan, (6) sakit kepala yang rekuren padaanak. Tension Type Headache (TTH) Definisi Tension Type Headache (TTH) Merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat kontraksi terusmenerus otot- otot kepala dan tengkuk ( M.splenius kapitis, M.temporalis, M.maseter,M.sternokleidomastoid, M.trapezius, M.servikalis posterior, dan M.levator skapula). Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache (TTH) Etiologi dan Faktor Resiko Tension Type Headache (TTH) adalah stress,depresi, bekerja dalam posisi yang menetap dalam waktu lama, kelelahan mata,kontraksi otot yang berlebihan, berkurangnya aliran darah, dan ketidak seimbangan neurotransmitter seperti dopamin, serotonin, noerpinefrin, dan enkephalin.

Epidemiologi Tension Type Headache (TTH) TTH terjadi 78 % sepanjang hidup dimana Tension Type Headache episodik terjadi 63 % dan Tension Type Headache kronik terjadi 3 %. Tension Type Headache episodik lebih banyak mengenai pasien wanita yaitu sebesar 71%sedangkan pada pria sebanyak 56 %. Biasanya mengenai umur 20 40 tahun. Klasifikasi Tension Type Headache (TTH) Klasifikasi TTH adalah Tension Type Headache episodik dan dan TensionType Headache kronik. Tension Type Headache episodik, apabila frekuensi serangantidak mencapai 15 hari setiap bulan. Tension Type Headache episodik (ETTH) dapat berlangsung selama 30 menit 7 hari. Tension Type Headache kronik (CTTH)apabila frekuensi serangan lebih dari 15 hari setiap bulan dan berlangsung lebih dari 6 bulan. Patofisiologi Tension Type Headache (TTH) Patofisiologi TTH masih belum jelas diketahui. Pada beberapa literatur dan hasil penelitian disebutkan beberapa keadaan yang berhubungan denganterjadinya TTH sebagai berikut : (1) disfungsi sistem saraf pusat yang lebih berperandaripada sistem saraf perifer dimana disfungsi sistem saraf perifer lebih mengarah pada ETTH sedangkan disfungsi sistem saraf pusat mengarah kepada CTTH,

(2)disfungsi saraf perifer meliputi kontraksi otot yang involunter dan permanen tanpadisertai iskemia otot, (3) transmisi nyeri TTH melalui nukleus trigeminoservikalis pars kaudalis yang akan mensensitasi second order neuron pada nukleus trigeminaldan kornu dorsalis ( aktivasi molekul NO) sehingga meningkatkan input nosiseptif pada jaringan perikranial dan miofasial lalu akan terjadi regulasi mekanisme perifer yang akan meningkatkan aktivitas otot perikranial. Hal ini akan meningkatkan pelepasan neurotransmitter pada jaringan miofasial, (4) hiperflesibilitas neuron sentralnosiseptif pada nukleus trigeminal, talamus, dan korteks serebri yang diikutihipesensitifitas supraspinal (limbik) terhadap nosiseptif. Nilai ambang deteksi nyeri (tekanan, elektrik, dan termal) akan menurun di sefalik dan ekstrasefalik. Selain itu,terdapat juga penurunan supraspinal decending pain inhibit activity, (5) kelainanfungsi filter nyeri di batang otak sehingga menyebabkan kesalahan interpretasi info pada otak yang diartikan sebagai nyeri, (6) terdapat hubungan jalur serotonergik danmonoaminergik pada batang otak dan hipotalamus dengan terjadinya TTH. Defisiensikadar serotonin dan noradrenalin di otak, dan juga abnormal serotonin platelet, penurunan beta endorfin di CSF dan penekanan eksteroseptif pada otot temporal danmaseter, (7) faktor psikogenik ( stres mental) dan keadaan non-physiological motor stress pada TTH sehingga melepaskan zat iritatif yang akan menstimulasi perifer danaktivasi struktur persepsi nyeri supraspinal lalu modulasi nyeri sentral. Depresi danansietas akan meningkatkan frekuensi TTH dengan mempertahankan sensitisasisentral pada jalur transmisi nyeri, (8) aktifasi NOS ( Nitric Oxide Synthetase) dan NO pada kornu dorsalis.Pada kasus dijumpai adanya stress yang memicu sakit kepala. Ada beberapa teori yang menjelaskan hal tersebut yaitu (1) adanya stress fisik (kelelahan)akan menyebabkan pernafasan hiperventilasi sehingga kadar CO2 dalam darah menurun yang akan mengganggu keseimbangan asam basa dalam darah. Hal ini akanmenyebabkan terjadinya alkalosis yang selanjutnya akan mengakibatkan ion kalsiummasuk ke dalam sel dan menimbulkan kontraksi otot yang berlebihan sehinggaterjadilah nyeri kepala. (2) stress mengaktifasi saraf simpatis sehingga terjadi dilatasi pembuluh darah otak selanjutnya akan mengaktifasi nosiseptor lalu aktifasi aferengamma trigeminus yang akan menghasilkan neuropeptida (substansi P). Neuropeptidaini akan merangsang ganglion trigeminus (pons). (3) stress dapat dibagi menjadi 3tahap yaitu alarm reaction, stage of resistance, dan stage of exhausted. Alarmreaction dimana stress menyebabkan vasokontriksi perifer yang akan mengakibatkankekurangan asupan oksigen lalu terjadilah metabolisme anaerob. Metabolismeanaerob akan mengakibatkan penumpukan asam laktat sehingga merangsang pengeluaran bradikinin dan enzim proteolitik yang selanjutnya akan menstimulasi jaras nyeri. Stage of resistancedimana sumber energi yang digunakan berasal dariglikogen yang akan merangsang peningkatan aldosteron, dimana aldosteron akanmenjaga simpanan ion kalium. Stage of exhausted dimana sumber energi yangdigunakan berasal dari protein dan aldosteron pun menurun sehingga terjadi deplesiK+. Deplesi ion ini akan menyebabkan disfungsi saraf. Diagnosa Tension Type Headache (TTH) Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang kurangnya dua dari berikut ini : (1) adanya sensasi tertekan/terjepit, (2) intensitasringan sedang, (3) lokasi bilateral, (4) tidak diperburuk aktivitas. Selain itu, tidak dijumpai mual muntah, tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia.Gejala klinis dapat berupa nyeri ringan- sedang berat, tumpul sepertiditekan atau diikat, tidak berdenyut, menyeluruh, nyeri lebih hebat pada daerah kulitkepala, oksipital, dan belakang leher, terjadi spontan, memburuk oleh stress,insomnia, kelelahan kronis, iritabilitas, gangguan konsentrasi, kadang vertigo, danrasa tidak nyaman pada bagian leher, rahang serta temporomandibular. Pemeriksaan Penunjang Tension Type Headache (TTH)

Tidak ada uji spesifik untuk mendiagnosis TTH dan pada saat dilakukan pemeriksaa neurologik tidak ditemukan kelainan apapun. TTH biasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah, rontgen, CT scan kepala maupun MRI. Pencegahan Pencegahan TTH adalah dengan mencegah terjadinya stress denganolahraga teratur, istirahat yang cukup, relaksasi otot (massage, yoga, stretching),meditasi, dan biofeedback. Jika penyebabnya adalah kecemasan atau depresi makadapat dilakukan behavioral therapy. Selain itu, TTH dapat dicegah dengan mengganti bantal atau mengubah posisi tidur dan mengkonsumsi makanan yang sehat. Migren Definisi Migren Menurut International Headache Society (IHS), migren adalah nyerikepala dengan serangan nyeri yang berlansung 4 72 jam. Nyeri biasanya unilateral,sifatnya berdenyut, intensitas nyerinya sedang samapai berat dan diperhebat olehaktivitas, dan dapat disertai mual muntah, fotofobia dan fonofobia. Etiologi dan Faktor Resiko Migren Etiologi migren adalah sebagai berikut : (1) perubahan hormon (65,1%), penurunan konsentrasi esterogen dan progesteron pada fase luteal siklus menstruasi,(2) makanan (26,9%), vasodilator (histamin seperti pada anggur merah, natriumnitrat), vasokonstriktor (tiramin seperti pada keju, coklat, kafein), zat tambahan padamakanan (MSG), (3) stress (79,7%), (4) rangsangan sensorik seperti sinar yang terangmenyilaukan(38,1%) dan bau yang menyengat baik menyenangkan maupun tidak menyenangkan, (5) faktor fisik seperti aktifitas fisik yang berlebihan (aktifitasseksual) dan perubahan pola tidur, (6) perubahan lingkungan (53,2%), (7) alkohol(37,8%), (7) merokok (35,7%).Faktor resiko migren adalah adanya riwayat migren dalam keluarga,wanita, dan usia muda. Epidemiologi Migren Migren terjadi hampir pada 30 juta penduduk Amerika Serikat dan 75 %diantaranya adalah wanita. Migren dapat terjadi pada semua usia tetapi biasanyamuncul pada usia 10 40 tahun dan angka kejadiannya menurun setelah usia 50tahun. Migren tanpa aura lebih sering diabndingkan migren yang disertai aura dengan persentasi 9 : 1. Klasifikasi Migren Migren dapat diklasifikasikan menjadi migren dengan aura, tanpa aura,dan migren kronik ( transformed). Migren dengan aura adalah migren dengan satu ataulebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks dan atau tanpadisfungsi batang otak, paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur angsur lebih dari 4 menit, aura tidak bertahan lebih dari 60 menit, dan sakit kepala mengikutiaura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menit. Migren tanpa aura adalahmigren tanpa disertai aura klasik, biasanya bilateral dan terkena pada periorbital.Migren kronik adalah migren episodik yang tampilan klinisnya dapat berubah berbulan- bulan sampai bertahun- tahun dan berkembang menjadi sindrom nyerikepala kronik dengan nyeri setiap hari. Patofisiologi Migren Terdapat berbagai teori yang menjelaskan terjadinya migren. Teorivaskular, adanya gangguan vasospasme menyebabkan pembuluh darah otak berkonstriksi sehingga terjadi hipoperfusi otak yang dimulai pada korteks visual danmenyebar ke depan. Penyebaran frontal berlanjuta dan menyebabkan fase nyerikepala dimulai. Teori cortical spread depression, dimana pada orang migrain nilaiambang saraf menurun sehingga mudah terjadi eksitasi neuron lalu berlaku short-lasting wave depolarizatin oleh pottasium-liberating depression (penurunan pelepasan kalium) sehingga menyebabkan terjadinya periode depresi neuron yangmemanjang. Selanjutnya, akan terjadi penyebaran depresi yang akan menekanaktivitas neuron ketika melewati korteks serebri.Teori Neovaskular ( trigeminovascular ), adanya vasodilatasi akibataktivitas NOS dan produksi NO akan merangsang ujung saraf trigeminus pada pembuluh darah sehingga melepaskan

CGRP ( calcitonin gene related ). CGRP akan berikatan pada reseptornya di sel mast meningens dan akan merangsang pengeluaranmediator inflamasi sehingga menimbulkan inflamasi neuron. CGRP juga bekerja padaarteri serebral dan otot polos yang akan mengakibatkan peningkatan aliran darah.Selain itu, CGRP akan bekerja pada post junctional site second order neuron yang bertindak sebagai transmisi impuls nyeri

Teori sistem saraf simpatis, aktifasi sistem ini akan mengaktifkan lokussereleus sehingga terjadi peningkatan kadar epinefrin. Selain itu, sistem ini jugamengaktifkan nukleus dorsal rafe sehingga terjadi peningkatan kadar serotonin.Peningkatan kadar epinefrin dan serotonin akan menyebabkan konstriksi dari pembuluh darah lalu terjadi penurunan aliran darah di otak. Penurunan aliran darah diotak akan merangsang serabut saraf trigeminovaskular. Jika aliran darah berkurangmaka dapat terjadi aura. Apabila terjadi penurunan kadar serotonin maka akanmenyebabkan dilatasi pembuluh darah intrakranial dan ekstrakranial yang akanmenyebabkan nyeri kepala pada migren. Diagnosa Migren Anamnesa riwayat penyakit dan ditegakkan apabila terdapat tanda tandakhas migren. Kriteria diagnostik IHS untuk migren dengan aura mensyaratkan bahwaharus terdapat paling tidak tiga dari empat karakteristik berikut : (1) migren dengansatu atau lebih aura reversibel yang mengindikasikan disfungsi serebral korteks danatau tanpa disfungsi batang otak, (2) paling tidak ada satu aura yang terbentuk berangsur angsur lebih dari 4 menit, (3) aura tidak bertahan lebih dari 60 menit, (4)sakit kepala mengikuti aura dalam interval bebas waktu tidak mencapai 60 menitKriteria diagnostik IHS untuk migren tanpa aura mensyaratkan bahwaharus terdapat paling sedikit lima kali serangan nyeri kepala seumur hidup yangmemenuhi kriteria berikut : (a) berlangsung 4 72 jam, (b) paling sedikit memenuhidua dari : (1) unilateral , (2) sensasi berdenyut, (3) intensitas sedang berat, (4)diperburuk oleh aktifitas, (3) bisa terjadi mual muntah, fotofobia dan fonofobia. Pemeriksaan Penunjang Migren Pemeriksaan untuk menyingkirkan penyakit lain ( jika ada indikasi) adalah pencitraan ( CT scan dan MRI) dan punksi lumbal. Diferensial diagnosa Migren Diferensial diagnosa migren adalah malformasi arteriovenus, aneurismaserebri, glioblastoma, ensefalitis, meningitis, meningioma, sindrom lupuseritematosus, poliarteritis nodosa, dan cluster headache . Terapi Migren Tujuan terapi migren adalah membantu penyesuaian psikologis danfisiologis, mencegah berlanjutnya dilatasi ekstrakranial, menghambat aksi mediahumoral ( misalnya serotonin dan histamin), dan mencegah vasokonstriksi arteriintrakranial untuk memperbaiki aliran darah otak.Terapi tahap akut adalah ergotamin tatrat, secara subkutan atau IMdiberikan sebanyak 0,25 0,5 mg. Dosis tidak boleh melewati 1mg/24 jam. Secaraoral atau sublingual dapat diberikan 2 mg segera setelah nyeri timbul. Dosis tidak boleh melewati 10 mg/minggu. Dosis untuk pemberian nasal adalah 0,5 mg (sekalisemprot). Dosis tidak boleh melewati 2 mg (4 semprotan). Kontraindikasi adalahsepsis, penyakit pembuluh darah, trombofebilitis, wanita haid, hamil atau sedangmenggunakan pil anti hamil. Pada wanita hamil, haid atau sedang menggunakan pilanti hamil berikan pethidin 50 mg IM. Pada penderita penyakit jantung iskemik gunakan pizotifen 3 sampai 5 kali 0,5 mg sehari. Selain ergotamin juga bisa obat obat lain (lihat tabel 6). Terapi profilaksis menggunakan metilgliserid malead,siproheptidin hidroklorida, pizotifen, dan propanolol (lihat tabel 7)Selain menggunakan obat obatan, migren dapat diatasi denganmenghindari aktor penyebab, manajemen lingkungan, memperkirakan siklusmenstruasi, yoga, meditasi, dan hipnotis. Komplikasi Migren

Komplikasi Migren adalah rebound headache, nyeri kepala yangdisebabkan oleh penggunaan obat obatan analgesia seperti aspirin, asetaminofen, dllyang berlebihan.

Pencegahan Migren Pencegahan migren adalah dengan mencegah kelelahan fisik, tidur cukup,mengatasi hipertensi, menggunakan kacamata hitam untuk menghindari cahayamatahari, mengurangi makanan (seperti keju, coklat, alkohol, dll.), makan teratur, danmenghindari stress. Penatalaksanaan Nyeri Kepala 1. Acetaminophen: inhibisi sintesa prostaglandin di CNS, inhibisi aktifitas nosiseptif via reseptor 5HT 2. Aspirin: inhibisi sintesa prostaglandin dan leukotriene 3. NSAIDs : inhibisi sintesa cyclooxygenase, prostaglandin receptor antagonism prostaglandin, lipoxygenase & leukotriene,

4. Caffeine: Stimulasi reseptor adenosine, enhanced analgesia, memperbesar potensi absorbsi gastrointestinal 5. Ergots(ergotarnine tartrate, dihydroergotamine) : suatu selektif arterial konstriktor yang kuat dan mempunyai daya ikat kuat melalui otot dinding arteri. 6. Opioids: stimulasi reseptor opioid endogen 7. Triptans : berikatan dengan reseptor 5HT1B, 5HT1D, 5HT1F, menginhibisi neuronal dengan cara blokade aferen sensoris pada n.trigeminal, memblokade pelepasan vasoactive peptide dan juga proses inflamasi neurovaskuler di dura maupun meningens. Juga mempunyai efek vasokonstruksi dari pembuluh darah serebral dan dural yang mengakibatkan pengaruhnya terhadap cerebral blood flow. 8. Steroids: anti inflamasi terhadap neurogenik inflamasi steril, mengurangi edema vasogenik, inhibisi terhadap dorsal raphe nuclei. 9. Betabloker : Inhibisi pelepasan NE dengan cara blokade pre junctional beta receptors, memperlambat reduksi dari aktivitas tyropsine hydroxylase dalam hal sintesa NE, efek agonis pada 5HT1 reseptor, efek antagonis pada 5HT2 10. Ca Channel antagonis : mempengaruhi Ca influx dalam mencegah vasokonstruksi dan pelepasan SP 11. Cyproheptadine: Potent 5HT1 & 5HT2 antagonist 12. Pizotifen : 5HT2 antagonist 13. SSRI antidepresan: Selective serotonin reuptake inhibitor

Gangguan Somatoform Definisi Gangguan somatoform adalah suatu kelompok gangguan yang memiliki gejala fisik (sebagai contohnya, nyeri, mual, dan pusing) di mana tidak dapat ditemukan penjelasan medis yang adekuat. Gejala dan keluhan somatik adalah cukup serius untuk menyebabkan penderitaan emosional yang

bermakna pada pasien atau gangguan pada kemampuan pasien untuk berfungsi di dalam peranan sosial atau pekerjaan. Suatu diagnosis gangguan somatoform mencerminkan penilaian klinisi bahwa faktor psikologis adalah suatu penyumbang besar untuk onset, keparahan, dan durasi gejala. Gangguan somatoform adalah tidak disebabkan oleh pura-pura yang disadari atau gangguan buatan. Etiologi Bukan merupakan Malingering: kepura-puraan simtom yang bertujuan untuk mendapatkan hasil eksternal yang jelas, misalnya menghindari hukuman, mendapatkan pekerjaan, dsb. Bukan pula Gangguan Factitious/Gangguan Buatan: gangguan yang ditandai oleh pemalsuan simtom psis atau fisik yang disengaja tanpa keuntungan yang jelas atau untuk mendapatkan peran sakit.

Klasifikasi Ada lima gangguan somatoform yang spesifik adalah:

Gangguan somatisasi ditandai oleh banyak keluhan fisik yang mengenai banyak sistem organ. Gangguan konversi ditandai oleh satu atau dua keluhan neurologis. Hipokondriasis ditandai oleh fokus gejala yang lebih ringan dan pada kepercayaan pasien bahwa ia menderita penyakit tertentu. Gangguan dismorfik tubuh ditandai oleh kepercayaan palsu atau persepsi yang berlebih-lebihan bahwa suatu bagian tubuh mengalami cacat. Gangguan nyeri ditandai oleh gejala nyeri yang semata-mata berhubungan dengan faktor psikologis atau secara bermakna dieksaserbasi oleh faktor psikologis. DSM-IV juga memiliki dua kategori diagnostik residual untuk gangguan somatoform: Undiferrentiated somatoform, termasuk gangguan somatoform, yang tidak digolongkan salah satu diatas, yang ada selama enam bulan atau lebih.

Diagnosis Kriteria diagnostik untuk Gangguan Somatisasi A. Riwayat banyak keluhan fisik yang dimulai sebelum usia 30 tahun yang terjadi selama periode beberapa tahun dan membutuhkan terapi, yang menyebabkan gangguan bermakna dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. B. Tiap kriteria berikut ini harus ditemukan, dengan gejala individual yang terjadi pada sembarang waktu selama perjalanan gangguan: 1. Empat gejala nyeri: riwayat nyeri yang berhubungan dengan sekurangnya empat tempat atau fungsi yang berlainan (misalnya kepala, perut, punggung, sendi, anggota gerak, dada, rektum, selama menstruasi, selama hubungan seksual, atau selama miksi) 2. Dua gejala gastrointestinal: riwayat sekurangnya dua gejala gastrointestinal selain nyeri (misalnya mual, kembung, muntah selain dari selama kehamilan, diare, atau intoleransi terhadap beberapa jenis makanan)

3. Satu gejala seksual: riwayat sekurangnya satu gejala seksual atau reproduktif selain dari nyeri (misalnya indiferensi seksual, disfungsi erektil atau ejakulasi, menstruasi tidak teratur, perdarahan menstruasi berlebihan, muntah sepanjang kehamilan). 4. Satu gejala pseudoneurologis: riwayat sekurangnya satu gejala atau defisit yang mengarahkan pada kondisi neurologis yang tidak terbatas pada nyeri (gejala konversi seperti gangguan koordinasi atau keseimbangan, paralisis atau kelemahan setempat, sulit menelan atau benjolan di tenggorokan, afonia, retensi urin, halusinasi, hilangnya sensasi atau nyeri, pandangan ganda, kebutaan, ketulian, kejang; gejala disosiatif seperti amnesia; atau hilangnya kesadaran selain pingsan). C. Salah satu (1)atau (2): 1. Setelah penelitian yang diperlukan, tiap gejala dalam kriteria B tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh sebuah kondisi medis umum yang dikenal atau efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol) 2. Jika terdapat kondisi medis umum, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan dan riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratorium. D. Gejala tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti gangguan buatan atau pura-pura). Kriteria diagnostik untuk Gangguan Konversi A. Satu atau lebih gejala atau defisit yang mengenai fungsi motorik volunter atau sensorik yang mengarahkan pada kondisi neurologis atau kondisi medis lain. B. Faktor psikologis dipertimbangkan berhubungan dengan gejala atau defisit karena awal atau eksaserbasi gejala atau defisit adalah didahului oleh konflik atau stresor lain. C. Gejala atau defisit tidak ditimbulkkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). D. Gejala atau defisit tidak dapat, setelah penelitian yang diperlukan, dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum, atau oleh efek langsung suatu zat, atau sebagai perilaku atau pengalaman yang diterima secara kultural. E. Gejala atau defisit menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain atau memerlukan pemeriksaan medis. F. Gejala atau defisit tidak terbatas pada nyeri atau disfungsi seksual, tidak terjadi semata-mata selama perjalanan gangguan somatisasi, dan tidak dapat diterangkan dengan lebih baik oleh gangguan mental lain. Sebutkan tipe gejala atau defisit: Dengan gejata atau defisit motorik Dengan gejala atau defisit sensorik Dengan kejang atau konvulsi Dengan gambaran campuran Kriteria Diagnostik untuk Hipokondriasis A. Pereokupasi dengan ketakutan menderita, atau ide bahwa ia menderita, suatu penyakit serius didasarkan pada interpretasi keliru orang tersebut terhadap gejala gejala tubuh. B. Perokupasi menetap walaupun telah dilakukan pemeriksaan medis yang tepat dan penentraman. C. Keyakinan dalam kriteria A tidak memiliki intensitas waham (seperti gangguan delusional, tipe

somatik) dan tidakterbatas pada kekhawatiran tentang penampilan (seperti pada gangguan dismorfik tubuh). D. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara kilnis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. E. Lama gangguan sekurangnya 6 bulan. F. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan kecemasan umum, gangguan obsesifkompulsif, gangguan panik, gangguan depresif berat, cemas perpisahan, atau gangguan somatoform lain. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Dismorfik Tubuh A. Preokupasi dengan bayangan cacat dalam penampilan. Jika ditemukan sedikit anomali tubuh, kekhawatiran orang tersebut adalah berlebihan dengan nyat. B. Preokupasi menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya. C. Preokupasi tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya, ketidakpuasan dengan bentuk dan ukuran tubuh pada anorexia nervosa). Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Nyeri A. Nyeri pada satu atau lebih tempat anatomis merupakan pusat gambaran klinis dan cukup parah untuk memerlukan perhatian klinis. B. Nyeri menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lain. C. Faktor psikologis dianggap memiliki peranan penting dalam onset, kemarahan, eksaserbasi atau bertahannnya nyeri. D. Gejala atau defisit tidak ditimbulkan secara sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura). E. Nyeri tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mood, kecemasan, atau gangguan psikotik dan tidak memenuhi kriteria dispareunia. Tuliskan seperti berikut: Gangguan nyeri berhubungan dengan faktor psikologis: faktor psikologis dianggap memiliki peranan besar dalam onset, keparahan, eksaserbasi, dan bertahannya nyeri. Sebutkan jika: Akut: durasi kurang dari 6 bulan Kronis: durasi 6 bulan atau lebih Gangguan nyeri berhubungan baik dengan faktor psikologls maupun kondisi medis umum Sebutkan jika: Akut: durasi kurang dari 6 bulan Kronis: durasi 6 bulan atau lebih Catatan: yang berikut ini tidak dianggap merupakan gangguan mental dan dimasukkan untuk mempermudah diagnosis banding. Kriteria Diagnostik untuk Gangguan Somatoform yang Tidak Digolongkan A. Satu atau lebih keluhan fisik (misalnya kelelahan, hilangnya nafsu makan, keluhan

gastrointestinal atau saluran kemih) B. Salah satu (1)atau (2) 1. Setelah pemeriksaan yang tepat, gejala tidak dapat dijelaskan sepenuhnya oleh kondisi medis umum yang diketahui atau oleh efek langsung dan suatu zat (misalnya efek cedera, medikasi, obat, atau alkohol) 2. Jika terdapat kondisi medis umum yang berhubungan, keluhan fisik atau gangguan sosial atau pekerjaan yang ditimbulkannya adalah melebihi apa yang diperkirakan menurut riwayat penyakit, pemeriksaan fisik, atau temuan laboratonium. C. Gejala menyebabkan penderitaan yang bermakna secara klinis atau gangguan dalam fungsi sosial, pekerjaan, atau fungsi penting lainnya. D. Durasi gangguan sekurangnya enam bulan. E. Gangguan tidak dapat diterangkan lebih baik oleh gangguan mental lain (misalnya gangguan somatoform, disfungsi seksual, gangguan mood, gangguan kecemasan, gangguan tidur, atau gangguan psikotik). F. Gejala tidak ditimbulkan dengan sengaja atau dibuat-buat (seperti pada gangguan buatan atau berpura-pura)

Tatalaksana Kebijakan klinis menyarankan pendekatan halus dan suportif seraya memberikan penghargaan kepada pasien atas setiap perbaikan kondisi sekecil apapun yang berhasil dipakai. Orang-orang yang menderita gangguan somatoform jauh lebih sering datang ke dokter dibanding ke psikiater atau psikolog karena mereka menganggap masalah berkaitan dengan kondisi fisik. Para pasien tersebut menganggap rujukan dokter ke psikolog atau psikiater sebagai tanda bahwa dokter menganggap penyakit mereka terletak di kepala; sehingga mereka tidak merasa senang dirujuk ke ahli jiwa. Mereka menguji kesabaran dokter mereka, yang sering kali meresepkan berbagai macam obat atau penanganan medis dengan harapan akan menyembuhkan keluhan somatik tersebut. Penyembuhan dengan berbicara yang menjadi dasar psikoanalisis dilandasi oleh asumsi bahwa suatu represi masif telah memaksa energi psikis diubah menjadi anestesia atau kelumpuhan yang membingungkan. Seiring pasien menghadapi represi yang berasal dari masa kecil, katarsis diasumsikan akan membantu, bahkan hingga saat ini asosiasi bebas dan berbagai upaya lain untuk mengangkat represi umum digunakan untuk menangani gangguan somatoform. Namun demikian, psikoanalisis tradisional dengan terapi jangka panjang dan psikoterapi yang berorientasi psikoanalisis tidak menunjukkan hasil yang bermanfaat bagi gangguan konversi, kecuali mungkin mengurangi kekhawatiran pasin terhadap penyakitnya. Di sisi lain, bukti-bukti mutakhir menunjukkan bahwa penanganan psikodinamika jangka pendek dapat menjadi efektif untuk menghilangkan simtom-simtom gangguan somatoform. Ketika menangani para penderita gangguan somatoform, para ahli klinis harus waspada bahwa pasien semacam itu sering kali menderita kecemasan dan depresi.

Baru-baru ini berkembang minat terhadap komorbiditas antara gangguan obsesif-kompulsif dan gangguan somatoform tertentu, seperti hipokondriasis dan gangguan dismorfik tubuh. Sesuai dengan hal itu penangan pilihan untuk gangguan obsesif-kompulsif (pemaparan dari pencegahan respons) dapat menjadi efektif ntuk gangguan somatoform tersebut. Suatu studi terkendali yang membandingkan pemaparan dan pencegahan respons dengan terapi kognitif menemukan bahwa keduanya lebih efektif untuk mengurangi simtom-simtom hipokondrial dibanding suatu kondisi kontrol di mana para pasien berada dalam daftar tunggu untuk mendapatkan penanganan. Para terapis perilaku telah menetapkan berbagai macam teknik untuk gangguan somatoform yang dimaksudkan untuk dapat menghilangkan simtom-simtom pasien. Sebagai contoh, seorang laki-laki berhenti dari pekerjaannya karena rasa sakit dan lemas di kakinya dan serangan rasa pusing. Liebson membantu pasien tersebut dapat kembali bekerja penuh waktu dengan membujuk keluarganya agar tidak lagi menoleransi pria tersebut tidak bekerja dan dengan mengatur agar pria tersebut memperoleh kenaikan gaji jika dia berhasil bekerja kembali. Pendekatan penguatan berupaya memberikan intensif yang lebih besar pada pasien untuk kondisi yang membaik dan bukan unuk tetap berada dalam kondisi tidak berdaya. Pertimbangan penting lain berkaitan dengan taktik operant semacam itu, seperti disampaikan oleh Walen, Hauserman, dan Lavin, adalah terapis perlu memperhitungkan untuk memastikan bahwa pasien tidak kehilangan muka ketika gangguan tersebut tidak lagi dialaminya. Terapis harus mempertimbangkan kemungkinan pasien merasa dipermalukan ketika kondisinya menjadi lebih baik melalui penanganan yang tidak berkaitan dengan masalah medis (fisik).

Terapi untuk Gangguan Somatisasi

Para ahli klinis kognitif dan perilaku percaya bahwa tingkat kecemasan yang tinggi yang berkaitan dengan gangguan somatisasi dipicu oleh beberapa situasi spesifik. Sebagai contoh, Alice, seorang wanita mengungkapkan bahwa ia sangat cemas terhadap perkawinannya yang goyah dan berbagai situasi dimana orang lain mungkin akan menilainya. Beberapa teknik seperti pemaparan atau terapi kognitif dapat digunakan untuk mengatasi ketakutannya, berkurangnya rasa takut tersebut dapat membantu mengurangi beberapa keluhan somatik. Namun, kemungkinan akan dibutuhkan lebih banyak penanganan, karena seseorang yang telah menderita sakit selama kurun waktu tertentu terbiasa untuk menjadi lemah dan tergantung, untuk menghindari tantangan sehari-hari dan bukan menghadapinya sebagai orang dewasa. Kemungkinan orang-orang yang hidup bersam Alice telah menyesuaikan diri dengan penyakitnya dan tanpa sengaja bahkan menguatkannya menghindari tanggung jawab orang dewasa normal. Terapi keluarga dapat membantu Alice dan anggota keluarga mengubah jaringan hubungan yang bertujuan untuk membantu usahanya menjadi lebih mandiri. Training asersi dan keterampilan sosial (contohnya, melatih Alice agar dapat secara efektif mendekati dan memulai pembicaraan dengan orang lain, mempertahankan kontak mata, memberikan pujian, menerima kritik, mengajukan permintaan) dapat bermanfaat untuk membantunya menguasai , atau menguasai kembali, barbagai cara untuk berhubungan dengan orang lain dan mengatasi berbagai tantangan tanpa harus mengatakan Saya seorang yang malang, lemah, dan sakit. Dalam pendekatan yang diterima secara luas terhadap gangguan somatisasi, dokter tidak mengingkari validitas keluhan-keluhan fisik, namun meminimalkan penggunaan berbagai tes diagnostik dan pemberian obat, mempertahankan kontak dengan pasien terlepas dari pasien mengeluhkan suatu penyakit atau tidak. Dalam studi mengenai pendekatan ini, terungkap bahwa pasien menunjukkan perbaikan kondisi kesehatan yang signifikan dan semakin jarang menggunakan jasa pelayanan kesehatan. Pendekatan yang juga dapat dilakukan adalah mengarahkan perhatian pasien pada sumber-sumber kecemasan dan depresi yang mungkin mendasari simtom-

simtom somatik yang tidak dapat dijelaskan dan tidak membiarkan mereka terlalu terfokus pada rasa sakit dan nyeri yang ringan dan tidak berbahaya. Teknik-teknik seperti training relaksasi dan berbagai bentuk terapi kognitif juga terbukti bermanfaat. Biofeedback, yang mencakup pengendalian terhadap proses-proses fisiologis telah terbukti efektif dalam mengurangi berbagai pikiran yang merusak pada para pasien yang menderita gangguan somatoform, bahkan lebih efektif dibanding pelatihan relaksasi.

Terapi untuk Hipokondriasis

Secara umum, pendekatan kognitif-behavioral telah terbukti efektif untuk mengurangi berbagai masalah hipokondrial. Penelitian menunjukkan bahwa para pasien hipokondrial menunjukkan penyimpangan kognitif dengan menganggap masalah kesehatan yang muncul sebagai suatu ancaman. Terapi kognitif-behavioral dapat ditujukan untuk merestrukturisasi pemikiran pesimistik semacam itu. Selain itu, penanganan dapat mencakup beberapa strategi seperti mengarahkan perhatian selektif pasien ke simtom-simtom fisik dan tidak mendorong pasien mencari kepastian medis bahwa ia tidak sakit.

Terapi untuk Rasa Nyeri

Berdasarkan pemikiran mutakhir, biasanya tidak ada gunanya membuat perbedaan yang tajam antara rasa nyeri psikogenik dan rasa nyeri yang benar-benar disebabkan oleh faktor medis, seperti cedera jaringan otot. Umumnya diasumsikan bahwa rasa nyeri selalu mengandung kedua komponen tersebut. Penanganan yang efektif cenderung terdiri dari hal-hal berikut: melakukan validasi bahwa rasa nyeri memang nyata, dan tidak hanya dalam pikiran pasien; pelatihan relaksasi; menghadiahi pasien karena berperilaku yang tidak sejalan dengan rasa nyeri (menahan rasa nyeri). Dalam suatu studi mutakhir yang terkendali terhadap hasil terapi dilaporkan bahwa suatu varian terapi psikodinamika jangka pendek, yang disebut terapi tubuh psikodinamika, efektif untuk menurangi rasa nyeri yang dialami pasien dan mempertahankan hasil yang menguntungkan tersebut dalam jangka waktu lama. Juga terdapat bukti yang dari sejumlah eksperimen doubleblind bahwa dosis rendah beberapa obat-obatan antidepresan, terutama imipramine (Tofranil), lebih tinggi manfaatnya dibanding placebo untuk mengurangi rasa nyeri dan distress kronis. Menariknya, berbagai obat antidepresan tersebut dapat mengurangi rasa nyeri bahkan ketika dosis rendah yang diberikan, obat-obatan tersebut tidak menghilangkan depresi. Beberapa penulis mencatat bahwa respon placebo yang kuat yang umum terjadi dalam berbagai studi farmakoterapi semacam itu menunjukkan bahwa perbaikan kondisi sebagian besar disebabkan oleh pemantauan diri dan perhatian serta pendidikan yang diterima pasien dari klinisi. Secara umum tampaknya perlu disarankan untuk mengalihkan fokus dari hal-hal yang tidak dapat dilakukan pasien karena penyakitnya dan bahkan mengajarkan pada pasien bagaimana cara mengatasi stress, mendorong aktivitas yang lebih banyak, dan meningkatkan kontrol diri, terlepas dari keterbatasan fisik atau rasa tidak nyaman yang dialami pasien. ( sumber : http://www.idijakbar.com/prosiding/gangguan_somatoform.htm )

Psikoterapi Suportif Tujuan : Menguatkan daya tahan mental yang telah dimilikinya Mengembangkan mekanisme daya tahan mental yang baru dan yang lebih baik untuk

mempertahankan fungsi pengontrolan diri Meningkatkan kemampuan adaptasi terhadap lingkungan Ventilasi Suatu bentuk psikoterapi suportif yang memberi kesempatan seluas-luasnya kepada pasien untuk mengemukakan isi hatinya dan sebagai hasilnya ia akan merasa lega serta keluhannya akan berkurang Sikap terapis : menjadi pendengar yang baik dan penuh pengertian Topik pembicaraan : permasalahan yang menjadi stres yang utama Persuasi Suatu bentuk psikoterapi suportif yang dilakukan dengan menerangkan secara masuk akal tentang gejala-gejala penyakitnya yang timbul akibat cara berpikir, perasaan, dan sikapnya terhadap masalah yang dihadapinya. Sikap terapis : o terapis berusaha membangun, mengubah, dan menguatkan impuls tertentu serta membebaskannya dari impuls yang mengganggu secara masuk akal dan sesuai dengan hati nurani o Berusaha meyakinkan pasien dengan alasan yang masuk akal bahwa gejalanya akan hilang Topik pembicaraan : ide dan kebiasaaan pasien yang mengarah pada terjadinya gejala Reassurance Suatu bentuk psikoterapi suportif yang berusaha meyakinkan kembali kemampuan pasien bahwa ia sanggup mengatasi masalah yang dihadapinya Sikap terapis : meyakinkan secara tegas dengan menunjukkan hasil-hasil yang telah dicapai pasien Topik pembicaraan : pengalaman pasien yang berhasil nyata Sugestif Suatu bentuk psikoterapi suportif yang berusaha menanamkan kepercayaan pada pasien bahwa gejala-gejala gangguannya akan hilang Sikap terapis : meyakinkan dengan tegas bahwa gejala pasien pasti hilang Topik pembicaraan : gejala-gejala bukan karena kerusakan organik/fisik dan timbulnya gejala-gejala tersebut adalah tidak logis Bimbingan Suatu bentuk psikoterapi suportif yang memberi nasihat dengan penuh wibawa dan pengertian Sikap terapis : menyampaikan nasihat dengan penuh wibawa dan pengertian Topik pembicaraan : cara hubungan antar manusia, cara berkomunikasi, dan cara bekerja serta belajar yang baik Penyuluhan Penyuluhan atau konseling adalah psikoterapi suportif yang membantu pasien mengerti dirinya sendiri secara lebih baik agar ia dapat mengatasi permasalahannya dan dapat menyesuaikan diri Sikap terapis : menyampaikan secara halus dan penuh kearifan Topik pembicaraan : masalah pendidikan, pekerjaan, pernikahan, dan pribadi

sumber :

Kapita Selekta Kedokteran jilid 1. 2001. Media Aesculapicus : Fakultas KedokteranUniversitas Tanjungpura.Maramis.2005. Catatan Ilmu Kedokteran Jiwa. Airlangga University Press: SurabayaTomb, David A. 2004. Buku Saku Psikiatri edisi 6. EGC : Jakarta

Marital Counselling Cara membina keluarga sakinah mawaddah warahmah HAK DAN KEWAJIBAN SUAMI ISTERI Anjuran Rasulullah Shalallahu Alaihi Wassalam untuk menikah mengandung berbagai manfaat, sebagaimana yang dijelaskan oleh para ulama, diantaranya: 1. Dapat menundukkan pandangan. 2. Akan terjaga kehormatan 3. Terpelihara kemaluan dari beragam maksiat. 4. Akan ditolong dan dimudahkan oleh Allah. 5. Dapat menjaga syahwat, yang merupakan salah satu sebab dijaminnya ia untuk masuk ke dalam surga. 6. Mendatangkan ketenangan dalam hidup. 7. Akan terwujud keluarga yang sakinah, mawaddah wa rahmah, sebagaimana firman Allah:

Dan diantara tanda-tanda kekuasaan Allah, ialah Dia menciptakan untukmu isteri-isteri dari jenismu sendiri, supaya kamu cenderung dan merasa tentram kepadanya. Dan dijadikan-Nya diantara kamu rasa kasih dan saying. Sesungguhnya pada yang demikian itu benar-benar terdapat tanda-tanda bagi kaum yang berpikir. (QS. Ar Rumm:21) 8. Akan mendapatkan keturunan yang shalih. 9. Menikah dapat menjadi sebab peningkatan jumlah ummat Nabi Muhammad Shalallahu Alaihi Wassalam. Ada sebagian kaum muslimin yang telah menikah dan dikaruniai oleh Allah seorang anak atau dua orang anak, kemudian mereka membatasi kelahiran, tidak mau mempunyai anak lagi dengan berbagai alasan yang tidak syari. Perbuatan mereka telah melanggar syariat Islam. Fatwa-fatwa ulama Ahlus Sunnah Wal Jamaah telah menjelaskan dengan tegas, bahwa membatasi kelahiran atau dengan istilah lainnya keluarga berencana, hukumnya adalah haram. Sesungguhnya banyak anak itu banyak manfaatnya. Dianatara manfaaat dengan banyaknya anak dan keturunan, adalah: a. Di Dunia mereka akan saling menolong dalam kebajikan. b. Mereka akan membantu meringankan beban orang tuanya. c. Doa mereka akan menjadi amal yang bermanfaat ketika orang tuanya sudah tidak lagi beramal (telah meninggal dunia).

d. Jika ditaqdirkan oleh Allah anaknya meninggal ketika masih kecil, insya Allah ia akan menjadi syafaat (penolong) bagi orang tuanya nanti di akhirat. e. Anak akan menjadi hijab (pemelihara) dirinya dengan api neraka, manakala orang tuanya mampu menjadikan anak-anaknya sebagai anak yang shalih dan shalihah. f. Dengan banyaknya anak, akan menjadikan salah satu sebab bagi kemenangan kaum muslimin ketika dikumandangkan jihad fi sabilillah, karena jumlah yang sangat banyak. g. Rasulullah Shalallahu Alaihi Wassalam bangga dengan jumlah umatnya yang banyak. Apabila seorang muslim cinta kepada Rasulullah Shalallahu Alaihi Wassalam, maka hendaklah ia mengikuti keinginan Rasulullah Shalallahu Alaihi Wassalam untuk memperbanyak anak, karena Beliau Shalallahu Alaihi Wassalam bangga dengan tingginya kuantitas umatnya pada hari kiamat. Bila Belum Dikaruniai Anak Apabila ditaqdirkan Allah sepasang suami isteri sudah menikah sekian lama, namun belum juga dikaruniai anak, maka janganlah dia berputus asa dari rahmat Allah. Hendaklah dia terus berdoa sebagaimana Nabi Ibrahim dan Zakaria Alaihis Salam telah berdoa kepada Allah, sampai Allah mengabulkan doa mereka. Dan hendaknya bersabar dan ridho dengan qadha dan qadar yang Allah tentukan, serta meyakini bahwa semua itu ada hikmahnya. Doa mohon dikaruniai keturunan yang baik dan shalih terdapat dalam Al Quran, yaitu:

Ya Rabbku, anugerahkanlah kepadaku (seorang anak) yang termasuk orang-orang yang shalih. (QS. Ash Shaafat:100).

Ya Rabb kami, anugerahkanlah kepada kami isteri-isteri kami dan keturunan kami sebagai penyenang hati (kami), dan jadikanlah kami imam bagi orang-orang yang bertaqwa. (QS. Al Furqan:74).

Ya Rabbku, janganlah Engkau membiarkan aku hidup seorang diri dan Engkaulah waris yang paling baik. (QS. Al Anbiyaa:89). Mudah-mudahan Allah memberikan keturunan yang shalih kepada pasangan suami isteri yang belum dikaruniai anak. HAK ISTERI YANG HARUS DIPENUHI SUAMI Diantara kewajiban dan hak tersebut adalah seperti yang tercantum dalam sabda Nabi Shalallahu Alaihi Wassalam dari sahabat Muawiyah bin Haidah bin Muawiyah bin Kaab Al Qusyairy radhiallahu anhu, ia berkata: Saya telah bertanya, Ya Rasulullah, apa hak seorang isteri yang harus dipenuhi oleh suaminya? Rasulullah Shalallahu Alaihi Wassalam menjawab: 1. Engkau memberinya makan apabila engkau makan. 2. Engkau memberinya pakaian apabila engkau berpakaian.

3. Janganlah engkau memukul wajahnya,dan 4. Janganlah engkau menjelek-jelekannya, dan 5. Janganlah engkau tinggalkan dia meliankan di dalam rumah (jangan berpisah tempat tidur melainkan di dalam rumah). (HR.Abu Dawud, Ibnu Majah, Ahmad, Ibnu Hibban, Al Baihaqi, Al Baghawi, An Nasa-i. Hadits ini dishahihkan oleh Al Hakim, Adz Dzahabi dan Ibnu Hibban) Mengajarkan Ilmu Agama Di samping hak diatas harus dipenuhi oleh seorang suami, seorang suami juga wajib mengajarkan ajaran Islam kepada isterinya. Allah Taala berfirman:

Hai orang-orang yang beriman, peliharalah dirimu dan keluargamu dari api neraka yang bahan bakarnya (terbuat dari) manusia dan batu, penjaganya adalah malaikat-malaikat yang kasar lagi keras, yang tidak mendurhakai (perintah) Allah terhadap apa yang diperintahkan-Nya kepada mereka dan selalu mengerjakan apa yang diperintahkan. (QS. At Tahrim:6) Untuk itulah, kewajiban sang suami untuk membekali dirinya dengan menuntut ilmu syari (thalabul ilmi) dengan menghadiri majelis-majelis ilmu yang mengajarkan Al Quran dan As Sunnah sesuai dengan pemahaman Salafush Shalih-generasi terbaik,yang mendapat jaminan dari Allah-sehingga dengan bekal tersebut, seorang suami mampu mengajarkannya kepada isteri, anak dan keluarganya. Jika ia tidak sanggup mengajarkan mereka, seorang suami harus mengajak isterinya menuntut ilmu syari dan menghadiri majelis-majelis taklim yang mengajarkan tentang aqidah, tauhid mengikhlaskan agama kepada Allah, dan mengajarkan tentang bersuci, berwudhu, shalat, adab dan lainnya. HAK SUAMI YANG HARUS DIPENUHI ISTERI Ketaatan Istri Kepada Suaminya Setelah wali (orang tua) sang isteri menyerahkan kepada suaminya, maka kewajiban taat kepada sang suami menjadi hak yang tertinggi yang harus dipenuhi, setelah kewajiban taatnya kepada Allah dan Rasul-Nya. Sebagaimana sabda Rasulullah Shalallahu Alaihi Wassalam: Kalau seandainya aku boleh menyuruh seorang sujud kepada seseorang, maka aku akan perintahkan seorang wanita sujud kepada suaminya. (HR. Tirmidzi, Ibnu Hibban, Al Baihaqi, dari sahabat Abu Hurairah. Ini lafazh milik Tirmidzi, ia berkata,Hadits ini hasan shahih) Sang isteri harus taat kepada suaminya, dalam hal-hal yang maruf (mengandung kebaikan dalam hal agama), misalnya ketika diperintahkan untuk shalat, berpuasa, mengenakan busana muslimah, menghadiri majelis ilmu, dan bentuk-bentuk perintah lainnya sepanjang tidak bertentangan dengan syariat. Hal inilah yang justru akan mendatangkan surga bagi dirinya, sebagaimana sabda Rasulullah Shalallahu Alaihi Wassalam: Apabila seorang wanita mengerjakan shalat yang lima waktu, berpuasa di bulan Ramadhan, menjaga kemaluannya, menjaga kehormatannya dan dia taat kepada suaminya, niscaya ia akan masuk surga dari pintu surga mana saja yang dia kehendaki. (HR. Ibnu Hibban, dari sahabat Abu Hurairah. Hadits ini hasan shahih) Isteri Harus Banyak Bersyukur Dan Tidak Banyak Menuntut

Perintah ini sangat ditekankan dalam Islam, bahkan Allah tidak akan melihatnya pada hari kiamat, manakala sang isteri benyak menuntut kepada suaminya dan tidak bersyukur kepadanya. Rasulullah Shalallahu Alaihi Wassalam bersabda: Sesungguhnya aku diperlihatkan neraka dan melihat kebanyakan penghuninya adalah wanita. Sahabat bertanya: Sebab apa yang menjadikan mereka paling banyak menghuni neraka? Rasulullah Shalallahu Alaihi Wassalam menjawab: Dengan sebab kufur. Sahabat bertanya:Apakah dengan sebab mereka kufur kepada Allah? Rasulullah Shalallahu Alaihi Wassalam menjawab:(Tidak), mereka kufur kepada suaminya dan mereka kufur kepada kebaikan. Seandainya seorang suami dari kalian berbuat kebaikan kepada isterinya selama setahun, kemudian isterinya melihat sesuatu yang jelek pada diri suaminya, maka dia mengatakan Aku tidak pernah melihat kebaikan pada dirimu. (HR. Bukhari dan Muslim, Abu Awanah, Malik, An Nasa-i serta Al Baihaqi, dari sahabat Ibnu Abbas dan diriwayatkan pula dari beberapa sahabat). Rasulullah Shalallahu Alaihi Wassalam bersabda: Sesungguhnya Allah tidak akan melihat kepada seorang wanita yang tidak bersyukur kepada suaminya dan dia selalu menuntut (tidak pernah merasa cukup). (HR. AN Nasa-i, Al Hakim, Al Baihaqi dari sahabat Abdullah bin Amr. Al Hakim berkata,Hadits ini sanadnya shahih, dan disepakati oleh Imam Adz Dzahabi) Isteri Wajib Berbuat Baik Kepada Suaminya Perbuatan ihsan (baik) seorang suami harus dibalas pula dengan perbuatan yang serupa atau yang lebih baik. Isteri harus berkhidmat kepada suaminya dan menunaikan amanah mengurus anakanaknya menurut syariat Islam yang mulia. Allah telah mewajibkan kepada dirinya untuk mengurus suaminya, mengurus rumah tangganya, mengurus anak-anaknya. NASEHAT UNTUK SUAMI ISTERI 1. Bertakwa kepada Allah dalam keadaan bersama maupun sendiri, di rumahnya maupun di luar rumahnya. 2. Wajib menegakkan ketaatan kepada Allah dan menjaga batas-batas Allah di dalam keluarga. 3. Melaksanakan kewajiban terhadap Allah dan minta tolong kepada Allah. Laki-laki wajib mengerjakan shalat lima waktu di masjid secara berjamaah. Dan perintahkan anak-anak untuk shalat pada waktunya. 4. Menegakkan shalat-shalat sunnah, terutama shalat malam. 5. Perbanyak berdzikir kepada Allah. Bacalah Al Quran setiap hari, terutama surat Al Baqarah. Bacalah pula doa dan dzikir yang telah diajarkan oleh Rasulullah Shalallahu Alaihi Wassalam. Ingatlah, bahwa syaitan tidak senang kepada keutuhan rumah tangga dan syaitan selalu berusaha mencerai-beraikan suami isteri. Dan ajarkan anak-anak untuk membaca Al Quran dan dzikir. 6. Bersabar atas musibah yang menimpa dan bersyukur kepada Allah atas segala nikmat-Nya. 7. Terus menerus berintrospeksi antara suami isteri. Saling menasehati, tolong menolong dan memaafkan serta mendoakan. Jangan egois dan gengsi. 8. Berbakti kepada kedua orang tua. 9. Mendidik anak agar menjadi anak-anak yang shalih, ajarkan tentang aqidah, ibadah dan akhlak yang benar dan mulia. 10. Jagalah anak-anak dari media yang merusak aqidah dan akhlak. NASIHAT KHUSUS UNTUK SUAMI

Wahai Para Suami!!

Apa yang memberatkanmu-wahai hamba Allah-untuk tersenyum di hadapan isterimu ketika engkau masuk menemuinya, agar engkau memperoleh ganjaran dari Allah. Apa yang membebanimu untuk bermuka cerah ketika engkau melihat isteri dan anakanakmu? Engkau akan mendapat pahala. Apa sulitnya jika engkau masuk ke rumah sambil mengucapkan salam secara sempurna: Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh agar engkau memperoleh tiga puluh kebaikan.? Apa yang kira-kira akan menimpamu jika engkau berkata kepada isterimu dengan perkataan yang baik, sehingga ia meridhaimu, sekalipun dalam perkataanmu tersebut agak sedikit dipaksakan? Apakah yang menyusahkanmu-wahai hamba Allah-jika engkau berdoa: Ya Allah! Perbaikilah isteriku, dan curahkan keberkahan padanya. Tahukah engkau bahwa ucapan yang lembut merupakan shadaqah?.

NASIHAT KHUSUS UNTUK ISTERI Wahai Para Isteri

Apakah yang menyulitkanmu, jika engkau menemui suami ketika dia masuk ke rumahmu dengan wajah yang cerah sambil tersenyum manis? Berhiaslah untuk suamimu dan raihlah pahala di sisi Allah, sesungguhnya Allah itu indah dan menyukai keindahan, gunakanlah wangi-wangian! Bercelaklah! Berpakaianlah dengan busana terindah yang kau miliki untuk menyambut kedatangan suamimu. Ingat, janganlah sekali-kali engkau bermuka muram dan cemberut di hadapannya. Jadilah engkau seorang isteri yang memiliki sifat lapang dada, tenang dan selalu ingat kepada Allah dalam segala keadaan. Didiklah anak-anakmu dengan baik, penuhilah rumahmu dengan tasbih, takbir, tahmid dan tahlil serta perbanyaklah membaca Al Quran, khususnya surat Al Baqarah, karena surat tersebut dapat mengusir syaitan. Bangunkanlah suamimu untuk mengerjakan shalat malam, anjurkanlah dia untuk berpuasa sunnah dan ingatkanlah dia kembali tentang keutamaan berinfak, serta janganlah melarangnya untuk bersilaturahim. Perbanyaklah istighfar untuk dirimu, suamimu, orang tuamu, dan semua kaum muslimin, dan berdoalah selalu agar diberikan keturunan yang shalih dan memperoleh kebaikkan dunia dan akhirat, dan ketahuilah bahwasanya Rabb-mu Maha Mendengar doa. Sebagimana firman Allah:

Dan Rabb kalian berfirman:Berdoalah kepada-Ku, niscaya Aku akan mengabulkan untuk kalian. (QS.Al Mumin:60) ( sumber : KIAT-KIAT MENUJU KELUARGA SAKINAH Oleh: Ustadz Yasid bin Abdul Qadir Jawas )

MARITAL COUNSELING Bimbingan konseling perkawinan adalah proses pemberian bantuan terhadap individu agar dalam menjalankan perkawinan dan kehidupan berumah tangganya bisa selaras dengan ketentuan dan petunjuk Allah sehingga dapat mencapai kebahagian di dunia dan di akhirat. Sedangkan tujuan bimbinagn konseling perkawinan adalah : 1. Membantu individu memecahkan timbulnya problem-problem yang berkaitan dengan pernikahan, antara lain : a. Membantu individu memahami hakikat dan tujuan perkawinan menurut Islam b. Membantu individu memahami persyaratan-persyaratan perkawinan menurut Islam c. Membantu individu memahami kesiapan dirinya untuk menjalankan perkawinan. 2. Membantu individu memecahkan masalah-masalah yang berkaitan dengan pernikahan dan kehidupan berumah tangga, antara lain dengan jalan : a. Membantu individu memahami problem yang dihadapinya b. Membantu individu memahami kondisi dirinya dan keluarga serta lingkunganya. c. Membantu individu menetapkan pilihan upaya pemecahan masalah yang dihadapi sesuai ajaran Islam. 3. Membantu individu memelihara situasi dan kondisi pernikahan dan rumah tangga agar tetap baik dan mengembangkannya agar jauh lebih baik, yakni dengan cara : a. Memelihara situasi dan kondisi pernikahan dan kehidupan berumah tangga yang semula telah terkena problem dan telah teratasi agar tidak menjadi permasalahan kembali. b. Mengembangkan situasi dan kondisi pernikahan yang lebih baik (sakinah mawwadah warahmah). 4. Meningkatkan kesadaran terhadap dirinya dan dapat saling empati diantara patner 5. Meningkatkan kesadaran tentang kekuatan dan potensinya masing-masing 6. Meningkatkan saling membuka diri 7. Meningkatkan hubungan yang lebih intim 8. Mengembangkan ketrampilan komunikasi, pemecahan masalah, dan mengelola konfliknya.

Dalam proses konseling pranikah, konselor perlu menanamkan beberapa faktor penting yang menjadi prasyarat memasuki perkawinan dan berumah tangga. Faktor-faktor tesebut adalah : 1. Faktor fiologis dalam perkawinan : kesehatan pada umumnya, kemampuan mengadakan hubungan seksual. Faktor ini menjadi penting untuk dipahami pasangan suami isteri, karena salah satu tujuan perkawinan adalah menjalankan fungsi Regenerasi (meneruskan keturunan keluarga). Pemahaman kondisi masing-masing akan memudahkan proses adaptasi dalam hal pemenuhan kebutuhan ini. 2. Faktor psikologis dalam perkawinan : kematangan emosi dan pikiran, sikap saling dapat menerima dan memberikan cara kasih antara suami isteri dan saling pengertian antara suami isteri. Faktor psikologi menjadi landasan penting dalam mencapai keluarga sakinah, tanpa persiapan psikologis

yang matang baik suami atau isteri akan mengalami kesulitan dalam menghadap berbagai kemungkinan yang terjadi pada kehidupan rumah tangga yang akan dijalani. Sebab dalam keluarga pasti memiliki dinamika, tidak selama bahagia dan damai, tetapi pasti sering kali terjadi konflik dari yang sederhana samapai yang kompleks. 3. Faktor agama dalam perkawinan Faktor agama merupakan hal yang pentinmg dalam membangun keluarga. Perkawinan beda agama akan cenderung lebih tinggi menimbulkan masalah bila dibandingkan dengan perkawinan seagama. Agama merupakan sumber yang memberikan bimbingan hidup secara menyeluruh baik termasuk dengan panduan agama, keluarga bahagia yang diidam-idamkan tiap pasangan lebih mudah tercapai. 4. Faktor komunikasi dalam perkawinan. Komunikasi menjadi hal sentral yang harus diperhatikan oleh pasangan suami isteri. Membangun komunikasi yang baik menjadi pintu untuk menghindari kesalahpahaman yang dapat memicu timbulnya konflik yang lebih besar dalam keluarga.