Líneas de Blaschko y Otros Mosaicos Cutáneos PDF

PIEL-642; No.
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piel (barc). 2013;xx(xx):xxxxxx
PIEL
FORMACION CONTINUADA EN DERMATOLOGIA
www.elsevier.es/piel
n Revisio
neos neas de Blaschko y otros mosaicismos cuta L

Blaschkos lines and other cutaneous mosaicisms
guez Bandera *, Marta Feito Rodr guez, Kristyna Vorlicka y Ana Isabel Rodr l de Lucas Laguna Rau
Servicio de Dermatolog a, Hospital Universitario La Paz, Madrid, Espan a
En arte, el mosaico es la obra taraceada con piedras o vidrios, rmino se usa en generalmente de varios colores. Este mismo te medicina para referirse a la convivencia, en el mismo lulas con distinto genotipo1, originadas por individuo, de ce picaun mismo cigoto. El mosaicismo se maniesta, fenot n que da mente, cuando un clon celular porta una mutacio n en el lugar lugar a alteraciones expresables, que se localizara lulas mutadas. As , cuando el donde se encuentren las ce lulas cuta neas, se observan lesiones en mosaicismo afecta a ce sticas, la distribula piel que siguen distribuciones caracter lulas mutadas. n de las ce cio cil acceso a la piel ha supuesto una oportunidad u nica El fa para visualizar y estudiar los diversos patrones de mosaicismo rganos internos. En 1901, de un modo que no es posible para los o Alfred Blaschko, tras el estudio de los patrones lineales de rmicos en ma s de 150 pacientes, n de nevos epide distribucio en el se ptimo congreso alema n de Dermatolog presento a, en neas sobre la supercie corporal que Breslau, un sistema de l an los nevos representaban los patrones lineales que segu s tarde, Happle completa el rmicos2. Cien an epide os ma neas mediante el estudio de 186 lesiones lineales diagrama de l neas descritas por Blaschko y en cabeza y cuello3. El sistema de l a como l neas completado por Happle, se conoce hoy en d sicos de de Blaschko y constituye uno de los patrones cla neo. Desde entonces se han descrito otros mosaicismo cuta n. patrones de mosaicismos que detallaremos a continuacio a se desconocen muchos de los mecanismos Aunque todav moleculares que subyacen a estos trastornos, los avances gicos proporcionara n las herramientas que permitira n tecnolo nicos ampliar el conocimiento de los mecanismos patoge neos. responsables de estos mosaicismos cuta
n de mosaicismos Mecanismos de formacio
mico Mosaicismo geno

mico aparece por una mutacio n ex novo en El mosaicismo geno lula que se transmite a las ce lulas que de el genoma de una ce n estara presente en tantas ma s ella provienen. La mutacio s temprano, en el curso de la embrioge nesis, lulas cuanto ma ce se produzca46. Este tipo de mosaicismo no siempre tiene que expresarse n o un empeoramiento de alguna de las como una alteracio lulas afectas. En ocasiones, la nueva funciones de las ce n preexistente, sustituyendo en n corrige una mutacio mutacio cidos de ADN el aminoa cido previamente la cadena de aminoa cido adecuado para la funcionalidad de mutado por el aminoa na7. De esta forma coexisten en un mismo individuo la prote n heredada y ce lulas sanas que han lulas con una mutacio ce nea, durante la embrio genesis, la corregido, de forma esponta meno se conoce como mosai n heredada. Este feno mutacio nica cismo revertido y se considera como una terapia ge por primera vez en un nin natural. Se describio o con s ndrome de Lesch-Nyhan en 1988 en el que el retraso mental s leve de lo esperado8. Desde entonces, el era mucho ma mosaicismo revertido se ha descrito en una amplia variedad de enfermedades, incluyendo genodermatosis tales como la lisis bullosa8. ictiosis en confeti y algunos tipos de epidermo La ictiosis en confeti es una genodermatosis rara, de mica dominante, debida a mutacioprobable herencia autoso nes en el gen de la queratina 10. Se maniesta en el nacimiento
* Autor para correspondencia. nico: anarb85@gmail.com (A.I. Rodr Correo electro guez Bandera). 0213-9251/$ see front matter # 2013 Elsevier Espan a, S.L. Todos los derechos reservados. http://dx.doi.org/10.1016/j.piel.2013.01.013
mo citar este art neos. Piel (Barc). 2013. http://dx.doi.org/ Co culo: Rodr guez Bandera AI, et al. L neas de Blaschko y otros mosaicismos cuta 10.1016/j.piel.2013.01.013
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con eritrodermia, escamas prominentes y queratodermia palmoplantar. Desde el primer an o de vida comienzan a verse reas de piel sana, dispuestas como en confeti y que miles de a n, en algunas ce lulas, de la son el resultado de la correccio ticas9. n heredada por recombinaciones mito mutacio El primer caso de mosaicismo revertido en un paciente lisis bullosa distro ca recesiva fue descrito por con epidermo que, en las ce lulas de Jonkman et al. en 1997. Se demostro piel no afecta, uno de los alelos del gen COL17A1, implicado geno VII, no estaba afecto10. Desde ntesis de cola en la s entonces se han descrito otros casos de mosaicismo revertido en pacientes con esta misma enfermedad por neas en uno de los alelos de mutaciones correctoras esponta 4 de los 13 genes que pueden estar implicados en la nesis de esta enfermedad: COL17A11013, KRT1414,15, patoge LAMB316 y COL7A117.
tico Mosaicismo funcional o epigene

tico se da por la expresio n El mosaicismo funcional o epigene lulas y su de mutaciones heredadas en un grupo de ce n o inactivacio n de genes n en otras. La activacio inactivacio n o depende de varios mecanismos como la metilacio n del ADN (que inactiva o activa, respectivadesmetilacio n o desacetilacio n de histonas mente, el gen), o la acetilacio (que activa o inactiva, respectivamente, el gen)18. meno de lionizacio n es el mejor ejemplo de El feno n, al azar, mosaicismo funcional. Consiste en la inactivacio lulas del de uno de los 2 cromosomas X en cada una de las ce n femenino19,20. De esta forma, todas las mujeres son embrio lula ha inactivado, de mosaicos funcionales ya que cada ce forma aleatoria, uno u otro cromosoma X. Cuando la mujer n en uno de los 2 cromosomas X, solo hereda una mutacio n si se encuentra en el cromosoma X tener repercusio podra mayores o menores conseque permanece activo. Tendra n del nu mero de cromosomas X mutados cuencias en funcio no inactivados. Los transposones o genes saltarines, segmentos de ADN con capacidad de moverse a lo largo del genoma, constituyen uno n de mosaicos de los elementos clave en la formacio funcionales. Estos genes, de origen viral, representan hasta a de las veces se el 42% del genoma humano, aunque la mayor lulas en las que se encuentren encuentran inactivos. En las ce n transmitidas activos pueden dar lugar a mutaciones que sera lulas que de ellas deriven2123. a las ce
n de 5 an neas Figura 1 Varo os con lesiones cuta meno de didimosis: lesiones producidas por el feno neas hipopigmentadas e hiperpigmentadas que siguen l an en mismo dermatomo. de Blaschko y se situ
Manchas gemelas o didimosis

n, de 2 a reas de La presencia concurrente, en una misma regio , y del tejido normal tejido mutante, diferentes entre s meno conocido como manchas circundante es un feno gemelas o didimosis24 (g. 1). Se supone que, partiendo de lula heterocigota, para 2 mutaciones distintas entre si, una ce meno de recombisituadas en el mismo cromosoma, un feno n soma tica, entre cromosomas homo logos, producida nacio lulas hijas que son durante la mitosis puede dar lugar a 2 ce homocigotas para las 2 mutaciones iniciales. Las manchas gemelas pueden deberse a mutaciones que suceden en el lica) o en distintos alelos (didimosis mismo alelo (didimosis ale lica). no ale
licas se maniestan como a reas Las manchas gemelas ale donde conuyen alteraciones por exceso y alteraciones por sicos son la concurrencia de nevo defecto25. Dos ejemplos cla tico y la asociacio n de un a rea de mico y de nevo telangiecta ane rea de hiperpigmen n yuxtapuesta a un a hipopigmentacio n, que se conoce como cutis tricolor. tacio licas son 2 manchas diferentes Las manchas gemelas no ale que coexisten en el mismo individuo. Ejemplos los constituyen sica o la facomatosis pigla facomatosis pigmentoquerato mentovascular26. La facomatosis pigmentovascular consiste n de un nevo vascular telangiecta sico con un en la asociacio nevo pigmentario y verrugoso. La facomatosis pigmentoque rmico, sica es una entidad que asocia un nevo epide rato n seba cea, a un nevo lentigigeneralmente con diferenciacio noso moteado de tipo papular o nevo de Spilus junto con otras neas, fundamentalmente, desviacio n alteraciones extracuta tica27. a esquele de la postura, hiperhidrosis y asimetr
Particularidades de los mosaicismos en nicas y polige nicas enfermedades monoge

Mosaicismos en enfermedades ligadas al X que afectan la piel
cter En las enfermedades ligadas al X que se heredan con cara n no afecta a la recesivo, el mosaicismo por lionizacio n expresa la enfermeexpresividad de la enfermedad. El varo dad completa, sin poder transmitir la enfermedad a sus hijos, pero puede transmitir el estado de portador a sus hijas. La

tica y puede transmitir la mujer es portadora asintoma enfermedad al 50% de sus hijos varones y el estado de portadora al 50% de sus hijas. Son las enfermedades ligadas al X que se heredan con cter dominante las que se ven beneciadas del mosaicara meno de lionizacio n. La mujer presentara una cismo por feno s o menos severa en funcio n del nu mero de enfermedad ma cromosomas X mutados que permanezcan activados; pero, en completa, y la enfermedad ningu n caso, la expresividad sera n, estas enfermedades compatible con la vida28. En el varo sera suelen ser letales, aunque pueden expresarse gracias a un n con s ndrome de Klinemosaicismo funcional en un varo mico por una felter (XXY)29,30; o gracias a un mosaicismo geno tica que se perpetu n ex novo poscigo a en un clon mutacio a heredado la enfermedad, celular en un individuo que no hab n en un varo n que haya heredado la o por una mutacio lulas la mutacio n que da enfermedad que impida en algunas ce lugar a la enfermedad31.
lulas con los 2 alelos del gen se encuentren las ce mutado. De esta forma, el individuo con una genodermatosis mica dominante con alteraciones de herencia autoso las manifestaciones propias de segmentarias tipo 2 presentara la enfermedad en toda la piel y, en un segmento, siguiendo la neo, n de uno de los patrones de mosaicismo cuta distribucio s severas y/o ma s tempranas. alteraciones ma Este tipo de mosaicismo se ha descrito en enfermedades tales como la enfermedad de Hailey-Hailey37, la neurobromatosis tipo 138, la enfermedad de Darier39, la leiomiomatosis ltiples familiares4345, el hereditaria4042, los glomangiomas mu s ndrome de Brooke-Spiegler o tricoepiteliomas familiares mu ltiples o cilindromatosis46.
micas letales y herencia Mosaicismos en enfermedades autoso paradominante

micos ser Algunas mutaciones en genes autoso an incompati lulas del bles con la vida si estuvieran presentes en todas las ce picaorganismo, por lo que solo pueden expresarse, fenot n presentes u lulas. mente, si esta nicamente en un grupo de ce a explicar a la presencia de enfermedades que se Esta teor neas que siguen maniestan siempre con alteraciones cuta ndrome de McCunepatrones de mosaicismo como el s Albright, el s ndrome Proteus, el s ndrome de Klippelndrome de Sturge-Weber, el s ndrome de Trenaunay, el s ceo y el nevo melanoc tico Schimmelpenning o del nevo seba nito4749. conge Se habla de herencia paradominante cuando se hereda una n que en heterocigosis no se expresa, pero, en mutacio n fenot pica de mutaciones homocigosis es letal. La expresio nicamente cuando en un sujeto paradominantes se da u n se produce, ex novo durante heterocigoto para la mutacio nesis, una mutacio n en una ce lula en el alelo sano la embrioge n aparece solo en el grupo de del gen implicado, y esta mutacio lulas descendientes de la nuevamente mutada. Este tipo ce de herencia se ha usado para explicar los casos familiares tico ocasionales del nevo de Becker, del nevo melanoc nito y el s ndrome de Klippel-Trenaunay. Segu n Happle, conge la presencia de casos familiares en las enfermedades paradominante es excepcional50,51.
mica Mosaicismos en genodermatosis de herencia autoso dominante

Aparecen en general por mutaciones de novo por lo que se micos. Solo sera n heredados consideran mosaicismos geno n afecta a ce lulas por la descendencia si la nueva mutacio gonadales.
Alteraciones segmentarias tipo 1

n que caracteriza la enfermedad no se hereda sino La mutacio lula durante la embrioge que se produce, ex novo, en una ce lulas que de ella derivan. As , las nesis y se transmite a las ce n solo ocurrira n en un alteraciones derivadas de esa mutacio lulas. Cuando las ce lulas afectadas son ce lulas grupo de ce n uno de los patrones de neas, las lesiones adoptara cuta neo, que corresponde a la distribucio n de las mosaicismo cuta lulas no lulas mutadas. El resto de la piel, compuesto por ce ce n. La cantidad de piel afectas, no exhibe ninguna alteracio mayor cuanto antes se produzca la mutacio n en afectada sera nesis, ya que se presentara en mayor el curso de la embrioge lulas. cantidad de ce Este tipo de mosaicismo se ha descrito en una amplia mica domivariedad de genodermatosis de herencia autoso nante como en la enfermedad de Darier32, la neurobromandrome de Apert35 o la enfermedad de tosis tipo 133,34, el s 36 stica, en Hailey-Hailey . Debido a la no despreciable casu algunas de estas genodermatosis, este tipo de mosaicismo se considera una variante de la enfermedad que se denomina variante segmentaria o lineal.
nicas Mosaicismos en enfermedades polige

En enfermedades multifactoriales en las que se han implicado a hablar de mosaicismos segmentavarios genes no se deber rminos para clasicar rios tipo 1 o tipo 2, reservando estos te los mosaicismos que afectan a las enfermedades monoge rminos manifestaciones segmentanicas. Happle propone los te nicamente rias aisladas cuando la enfermedad se presenta u neas de Blaschko, y manifescon lesiones que siguen las l taciones segmentarias superimpuestas cuando aparecen, en el s contexto de una enfermedad preexistente, lesiones ma neas de intensas en un segmento del cuerpo, siguiendo las l n propio de mosaicismo Blaschko o cualquier otro patro nicas neo52. En pacientes con enfermedades polige cuta con manifestaciones segmentarias aisladas no podemos asegurar que, a lo largo de la vida, no vayan a presentarse nuevas lesiones no segmentarias. De igual forma, tampoco podemos asegurar que las manifestaciones segmentarias
Alteraciones segmentarias tipo 2

Se produce en pacientes que han heredado de sus progenitores n que caracteriza la enfermedad. Estos pacientes la mutacio tienen mutado uno de los alelos del gen responsable en lulas y presentara n el fenotipo propio de la todas las ce enfermedad. Este tipo de mosaicismo se caracteriza por n de una mutacio n ex novo en el alelo sano del gen la aparicio lula durante el periodo embrionario. Esta afecto en una ce lulas hijas y estara n ex novo se perpetu a en las ce mutacio lulas. Las manifestaciones presente en un grupo de ce n ma s severas en las regiones en las que fenot picas sera
rdida de superimpuestas hayan aparecido por una pe heterocigocidad53.
neo y ejemplos Patrones de mosaicismo cuta nicos cl

lulas de la piel se Los mosaicismos que afectan a las ce neas que siguen caracterizan por dar lugar a alteraciones cuta determinados patrones. Se han descrito 5 patrones distintos: n en damero, patro n loide, patro n en l neas de Blaschko, patro n de la l n de nea media y patro forma de parches sin separacio n18,54 (g. 2). lateralizacio
n 1, lneas de Blaschko Patro

las l En 1901, Blaschko describio neas de Blaschko en cuerpo neas imaginarias segu n las cuales los y extremidades como l rmicos y seba ceos se distribu l an. Dibujo neas en nevos epide rax, en forma de S en el abdomen y en forma de V arco en el to el en la l nea media posterior2. En 2001, Happle completo n de estas l neas en cabeza diagrama describiendo la disposicio y cuello3. n de neas de Blaschko constituyen el primer patro Las l neo descrito. Se divide en 2 subtipos en mosaicismo cuta n del grosor de las l neas imaginarias y, por tanto, de la funcio n Ia (l n: patro neas nas), o Ib (l neas gruesas). lesio n puede verse en lesiones hamartomatosas, Este patro rmicos gracias a los cuales fue descrito; como los nevos epide en lesiones inamatorias como el liquen estriado o la blaschkitis, en enfermedades por alteraciones de la pigmen nicas18 n y en lesiones propias de enfermedades monoge tacio (tabla 1).
Figura 2 Esquema en el que se representan los 5 patrones neas resultantes de que pueden seguir las lesiones cuta ticos: patro n 1 o que sigue las l neas de mosaicismos gene n 2 o en damero, patro n 3 o filoide, patro n 4 Blaschko, patro n 5 o nea media, y patro o gran parche que no respeta la l n. de lateralizacio
rmicos y s Nevos epide ndromes asociados

rmicos son hamartomas que se originan en el Los nevos epide ticas en ectodermo embrionario por mutaciones poscigo lulas pluripotenciales de la capa basal de la epidermis. ce lulas originan Durante el desarrollo normal de la piel, estas ce
ndulas seba ceas, los fol culos los queratinocitos, las gla ndulas apocrinas y ecrinas, por lo que los pilosos, las gla rmicos pueden estar constituidos por cualquiera nevos epide nita o a edad de estos elementos55. Aparecen de forma conge temprana con una prevalencia aproximada de 1 cada 1.000 ntomas nacidos vivos56. En ocasiones pueden asociarse a s neos, conformando diferentes s ndromes. extracuta
neas dispuestas segu n las l neas Tabla 1 Ejemplos de enfermedades que suelen o pueden presentarse con lesiones cuta de Blaschko Hamartomas Enfermedades inamatorias nicas y multifactoriales polige
Liquen estriado Blaschkitis Liquen plano Liquen nitidus Psoriasis lineal Toxicodermia liquenoide Exantema jo medicamentoso Lupus eritematoso EICH Poroqueratosis Morfea Atrofodermia de Moulin Liquen escleroso pica Dermatitis ato
Enfermedades por n en la capacidad alteracio de producir pigmento

n que sigue Hiperpigmentacio las l neas de Blaschko n que sigue Hipopigmentacio neas de Blaschko las l
nicas Enfermedades monoge
rmico verrugoso Nevo epide NEVIL Nevo comedoniano ceo Nevo seba sico de Nevo poroquerato los ostios y los ductos ecrinos lulas Hamartoma de ce foliculares basaloides
Enfermedad de Darier Incontinencia pigmenti Enfermedad de Hailey-Hailey S ndrome de CHILD S ndrome de Goltz S ndrome de McCune-Albright Enfermedad de Menkes rmica Displasia ectode tica con hipohidro inmunodeciencia Conradi-Hu nerman-Happle Vit ligo

rmico verrugoso con lesiones Figura 3 Nevo epide ceas, que siguen las sicas, verrugosas, marrona querato neas de Blaschko en un adolescente de 14 an l os que no nea. a extracuta presentaba sintomatolog
rmico verrugoso es el nevo epide rmico en el que El nevo epide nicamente como predomina el queratinocito. Se maniesta cl sicas de supercie aterciopelada, coloplacas papuloquerato cea, u n parduzca-marrona nicas o mu ltiples, circunscriracio picamente las l neas de tas o sistematizadas, que siguen t gicamente se dividen en nevos Blaschko (g. 3). Histolo rmicos epidermol epide ticos y no epidermol ticos, segu n tica. Los nevos presenten o no una hiperqueratosis epidermol n del rmicos epidermol ticos parecen ser la expresio epide n que caracteriza la hiperqueratosis mosaicismo de la mutacio lulas. Se epidermol tica cuando se encuentra en todas las ce n en los genes de las citoqueratinas 1 y trata de una mutacio rmicos no epidermol ticos son los que se 1056. Los nevos epide asocian con mayor frecuencia a manifestaciones extracuta neas y se han asociado con diferentes s ndromes como ndrome Proteus, el mosaicismo segmentario tipo 2 del el s ndrome de Garc a-Hafner-Happle. s ndrome de Cowden y el s s del nevo epide rmico ndrome Proteus asocia adema El s queratinoc tico no epidermol tico, nevos cerebriformes de tejido conjuntivo en palmas y plantas, y crecimiento asime trico de los huesos y tejidos acompan antes de extremidades, rtebras. El mosaicismo segmentario tipo 2 neo, costillas y ve cra rdida en un de la enfermedad de Cowden aparece por una pe n del gen clon celular de la heterocigocidad para la mutacio PTEN que da lugar al s ndrome de Cowden. Se caracteriza por tico especial conocido la presencia de un nevo queratinoc como nevo lineal de Cowden que es especialmente verrugoso y papilomatoso y se asocia, entre otras manifestaciones, a hemihipertroa y glomeruloesclerosis focal y segmentaria. El a-Hafner-Happle se da por mutaciones a s ndrome de Garc stico tipo 3 y nivel del gen del receptor de crecimiento brobla gicas al nevo epide rmico56,57. asocia manifestaciones neurolo rmico verrugoso inamatorio lineal (NEVIL) (g. 4) es, El nevo epide como su nombre indica, una variante inamatoria del nevo rmico verrugoso que se caracteriza cl nicamente por epide gicamente lesiones psoriasiformes muy pruiginosas, e histolo lulas mononucleadas en dermis que lo por un inltrado de ce rmicos verrugosos58. diferencia del resto de los nevos epide ceo es el nevo epide rmico en el que predominan El nevo seba ndulas seba ceas. Se maniesta generalmente en la las gla infancia como una placa amarillenta o anaranjada, suave, que neas de Blaschko y que, con el tiempo, se va sigue las l
rmico verrugoso inflamatorio lineal Figura 4 Nevo epide en la extremidad inferior de un nin o de 8 an os. Se observan lesiones eritematosas, descamativas, costrosas neas de que recuerdan a la psoriasis y siguen las l Blaschko.
s visible, ma s oscura, ma s hiperquerato sica y haciendo ma s verrugosa. Se localiza sobre todo en el cuero ma cabelludo, cara o cuello. Puede asociarse a manifestaciones micas como anomal as cerebrales (neuropat a del VI o VII siste par, convulsiones, retraso mental), colobomas y tumor ndrome lipodermoide de la conjuntiva, dando lugar al s n llamado de Schimmelpenning-Feuerstein-Mims, tambie ceo de s ndrome de Solomon o facomatosis del nevo seba Jadhasson59. La necesidad de hacer pruebas de imagen ceo es controcerebrales de rutina en nin os con nevo seba s una ocasional asociacio n con vertida. Se ha descrito adema mico por resistencia a la vitamina D. El raquitismo hipofosfate n del nevo seba ceo tampoco esta potencial de malignizacio a de los casos aportados de realmente claro, ya que la mayor n a carcinoma basocelular eran en realidad transformacio a de las veces aparece de tricoblastomas57. Aunque la mayor dica, se han descrito casos familiares que se han forma espora explicado por una herencia paradominante51,60. Recientemente se ha reportado un caso en el que tanto la madre como las 2 hijas presentaban lesiones en cuero cabelludo, lo que
mico domihar a pensar en un modelo de herencia autoso ceo puede tambie n, como ya se ha nante61. El nevo seba comentado previamente, constituir un hallazgo de la faco sica. matosis pigmentoquerato El nevo comedoniano es el hamartoma de la unidad n de cea. Cl nicamente se caracteriza por la aparicio piloseba lesiones similares a comedones abiertos que aparecen en una neas de Blaschko. Suele zona circunscrita siguiendo las l localizarse en cara, cuello, tronco o extremidades superiores. neas como Se ha relacionado con manifestaciones extracuta ticas (escoliosis, alteraciones vertebrales, anomal as esquele sindactilia, clinodactilia, ausencia del quinto dedo. . .), alteraciones del sistema nervioso central (epilepsia, alteraciones en el EEG, microcefalia, retraso mental, disgenesia del cuerpo gicamente se caracteriza por calloso. . .) y cataratas58,59. Histolo ltiples infund bulos foliculares dilatados, la presencia de mu la y ortoquerato sica62. rellenos de una queratina laminar baso La etiopatogenia se desconoce. No debe confundirse con el neo del s ndrome nevo acneiforme de Munro, mosaicismo cuta de Apert que se relaciona con mutaciones a nivel del gen del receptor del factor de crecimiento de broblastos tipo 2, gen 57,63. relacionado con el acne sico de los Otros hamartomas, como el nevo poroquerato lulas ostios64 y los ductos ecrinos o el hamartoma de ce foliculares basaloides pueden presentarse siguiendo un n blaschkoide. patro
Figura 5 Liquen estriado en una nin a de 11 an os. Se pulas planas eritematosas, parduzcas que observan pa neas de Blaschko. siguen las l
tica. Algunos autores piensan que el liquen estriado y espongio la blaschkitis deber an considerarse dentro del espectro de una misma enfermedad89,90.
Enfermedades inamatorias
Son muchas las enfermedades inamatorias de origen nico y multifactorial que, en ocasiones, pueden prepolige neas de Blaschko. Se han sentarse con lesiones que siguen las l n blaschkoide en la descrito casos de lesiones con patro psoriasis65,66, el liquen plano6769, el lupus eritematoso70,71, la dermatomiositis72, la morfea73,74, la enfermedad injerto sped75,76, el liquen escleroso extragenital7779, el contra hue granuloma anular80, las toxicodermias81, la poroqueratosis82 y pica83,84. Existen adema s enfermedades la dermatitis ato inamatorias que se caracterizan por lesiones que siempre neas de Blaschko como el liquen se presentan siguiendo las l estriado, la blaschkitis o la atrofodermia lineal de Moulin85. tica y autoEl liquen estriado es una enfermedad asintoma limitada que suele aparecer durante la infancia. Se caracteriza pulas planas generalmente eritematopor la presencia de pa n na en supercie, que se ceas, con descamacio marrona disponen siguiendo una banda lineal (g. 5). Suele localizarse en extremidades y menos frecuentemente en tronco o cara. n se produce en la regio n distal de Cuando la afectacio extremidades, puede asociarse con distroa ungueal. Gene n progresa durante algunas semanas, se ralmente la lesio nea en uno o 2 an estabiliza, y regresa de forma esponta os. s caracter gicamente, los hallazgos ma sticos son la Histolo tico dermatitis liquenoide acompan ada de inltrado linfoc mulos de histiocitos en la dermis perivascular profundo y acu papilar y leve espongiosis de la epidermis8688. La blaschkitis, enfermedad propia de adultos, consiste en lesiones papulovesiculosas muy pruriginosas dispuestas neas de Blaschko. Suele de forma multilineal siguiendo las l ndose localizarse en el tronco. Es autolimitada, resolvie nea en menos de 2 meses, generalemente de forma esponta gicamente predomina la dermatitis pero recurrente. Histolo
n de la pigmentacio n Enfermedades por alteracio

n de la pigmentacio n Entre las enfermedades por alteracio picamente las l neas de en las que las lesiones siguen t n que sigue las l neas Blaschko, destaca la hipopigmentacio de Blaschko y la hipermelanosis nevoide lineal y en n el vit remolinos. Tambie ligo puede presentarse con un n blaschkoide91. patro n segu s n las l neas de Blaschko es ma La hipopigmentacio comu nmente conocida por hipomelanosis de Ito. Se debe ticas a la existencia de un clon celular con alteraciones gene que disminuyen la capacidad para producir pigmento. Se han descrito una gran variedad de alteraciones cromoso ricas en relacio n con esta micas estructurales y nume anomal a, un 90% de las cuales afectan a genes responsables n. Se caracteriza por la presencia de rayas de la pigmentacio n variable, y remolinos hipopigmentados con localizacio s o menos extensos, distribuidos de forma unilateral o ma bilateral. Pueden estar presentes desde el nacimiento o n solar hacerse notables durante la infancia. La exposicio acentu a el contraste y evidencia las lesiones. Puede neas, sobre todo asociarse con manifestaciones extracuta con alteraciones a nivel del sistema nervioso central (convulsiones, retraso en el desarrollo. . .), de los ojos o del tico. Esta asociacio n esta , segurasistema musculoesquele mente, sobrevalorada, ya que una gran parte de los pacientes presentan lesiones imperceptibles y, al no a asociada, no acuden a consultas presentar sintomatolog y, por tanto, no se diagnostican. Por ello, no se recomienda realizar pruebas de imagen a todos los pacientes con este n sino, u nicamente, a los que tipo de hipopigmentacio n rutinaria92. a en la exploracio presenten alguna anomal La hipermelanosis nevoide lineal y en remolinos o hiperpigmen rmica siguiendo las l n epide neas de Blaschko se debe a la tacio

ticas que existencia de un clon celular con alteraciones gene aumentan la capacidad para producir pigmento. Se han micas descrito una gran variedad de alteraciones cromoso responsables de este trastorno. Las lesiones pueden estar presentes desde el nacimiento o hacerse evidentes durante la n es variable. Puede asociarse a manifesinfancia. La extensio neas, sobre todo a alteraciones del sistema taciones extracuta tico93,94. nervioso central o del sistema musculoesquele
nicas Enfermedades monoge

nicas que pueden Son muchas las enfermedades monoge neos de patro n blaschkoide. presentarse con mosaicismos cuta n En general, las genodermatosis que se heredan con patro neas que dominante ligado al X presentan lesiones cuta neas de Blaschko, como ocurre en la siguen las l incontinentia pigmenti. Dos excepciones las constituyen el s ndrome de CHILD, genodermatosis ligada al X, que se neas que siguen un patro n presenta con lesiones cuta n, y la hipertricosis conge nita ligada al X de lateralizacio n en damero. La que se presenta en mujeres con un patro n dominante incontinentia pigmenti, que se hereda con patro causada por una mutacio n a nivel del gen ligado al X, esta NEMO el cual se localiza en el cromosoma X (locus Xq28). Es una enfermedad propia de mujeres quienes sobreviven n. La enfermedad es gracias al mosaicismo por lionizacio letal para los varones, aunque se han aportado casos en ndrome de Klinefelter que s pueden benevarones con s rmica, ciarse del mosaicismo. Se trata de una displasia ectode por lo que las pacientes afectadas pueden presentar gicas (casi el 100% de los casos), alteraciones dermatolo gicas (30%), alteraciones dentales y visuales (40%), neurolo neas comienalopecia, entre otras. Las manifestaciones cuta zan desde la edad neonatal y reejan el mosaicismo tico, ya que aparecen lesiones que siguen las l neas gene de Blaschko y que, habitualmente, pasan por 4 estadios: co95 (g. 6). vesicular, verrugoso, hiperpigmentado y atro n enfermedades con herencia autoso mica domiTambie neas nante pueden presentarse con lesiones que siguen las l de Blaschko. La enfermedad de Darier es una genodermatosis de mica dominante debida a una mutacio n a herencia autoso nivel del gen ATP2A2, localizado en el brazo largo del n prematura cromosoma 12, que provoca una queratinizacio rdida de adhesio n entre de los queratinocitos y una pe n de hendiduras suprabaellos, con la consiguiente formacio n de pa pulas nicamente se caracteriza por la aparicio sales. Cl sicas, eritematoanaranjadas, que suelen localizarse querato reas seborreicas del tronco y la cara, y con menor en a
Figura 6 Lesiones de incontinencia pigmentaria en fase de n en nin hiperpigmentacio a de un an o de edad.
frecuencia en pliegues. Pueden asociarse a lesiones blanquecinas puntiformes en mucosas y a estriaciones ungueales gilongitudinales con hiperqueratosis subungueal96. Histolo camente se caracteriza por una disqueratosis acantol tica. Una variante de esta enfermedad es la enfermedad de Darier n segmentaria, en la cual las lesiones siguen un patro blaschkoide. En la enfermedad de Darier segmentaria tipo 1, an en un u nico segmento de piel, quedando las lesiones se situ n poscigo tica el resto sin lesiones, y se atribuye a una mutacio en un clon celular. En la enfermedad de Darier segmentaria n tipo 2 las lesiones se localizan de forma difusa, pero, en algu segmento, las lesiones aparecen con mayor intensidad y se rdida de heterocigosidad para la mutacio n atribuye a una pe implicada97.
n 2, en damero o en tablero de ajedrez Patro

n en damero se caracteriza por la presencia de cuadros El patro de piel afectada que alternan con cuadros de piel sana. Las n suelen localizarse en el tronco lesiones que siguen este patro nea media. y estar muy bien delimitadas en la l n las alteraciones cuta neas Se presentan segu n este patro lulas derivadas del mesoresultantes de mosaicismos en ce lulas vasculares, y los broblastos, o de dermo, como las ce lulas de tejido neural y melanocitos. Ejemplos de lesiones ce n son la ma cula cafe con leche, el que pueden seguir este patro
neas dispuestas en damero Tabla 2 Ejemplos de enfermedades que suelen o pueden presentarse con lesiones cuta Lesiones hiperpigmentadas
con leche, por Manchas cafe ndrome ejemplo en el s de McCune-Albright o en la neurobromatosis segmentaria tipo 1 Nevo de Spilus Nevo de Becker
Lesiones hipopigmentadas
Nevo despigmentoso Vit ligo segmentario
Lesiones vasculares
Mancha en vino de Oporto Telangiectasia nevoide unilateral sico conge nito Cutis marmorata telangiecta ticas-venosas Malformaciones capilares-linfa Hemangioma segmentario infantil Malformaciones glomovenosas
pulo-nodulares Lesiones pa
Leiomiomatosis segmentaria Neurobromas en neurobromatosis segmentaria tipo 1
Figura 8 Lesiones hiperpigmentadas en la espalda de una n filoide. nin os que siguen un patro a de 8 an
Figura 7 Mancha en vino de Oporto en hemicara de nin a ndrome de Sturge-Weber. de 10 an os con s
eritematoso de mayor o menor intensidad (g. 7). Puede ndromes, ser un marcador de una gran variedad de s ndrome de Sturge-Weber, el s ndrome de como el s ndrome Proteus, el s ndrome Klippel-Trenaunay, el s ndrome de Beckwith-Wiedemann, el de Cobb, el s ndrome CLOVES y otros100. s ndrome CLAPO, el s
nevo despigmentoso, el nevo lentiginoso moteado, el nevo de Becker, la mancha en vino de Oporto, el cutis marmorata nito, y malforaciones glomovenosas tico conge telangiecta (tabla 2). El nevo despigmentoso es una mancha hipopigmentada bien dica, desde el delimitada que se presenta, de forma espora n en el paso de los nacimiento. Se atribuye a una alteracio melanosomas desde los melanocitos hacia los queratinocitos. Se caracteriza por la ausencia de alteraciones en supercie y en la consistencia, y por no cambiar de forma ni taman o a lo largo de la vida98. El nevo de Becker es un hamartoma hiperpigmentado, a cos, menudo con hipertricosis en supercie, de bordes geogra rax y suele que generalmente se localiza en hombros o to nea media. presentarse como un parche bien delimitado en la l rmico y como los dema s puede Se considera un nevo epide neas. El s ndrome asociarse a otras manifestaciones extracuta ada de Becker se caracteriza fundamentalmente por la tr nevo de Becker, escoliosis e hipoplasia ipsilateral de la mama. dica, aunque hay En general, se presenta de forma espora descritos algunos casos familiares. Se piensa que se da por una tica que, si se presenta en todas las ce lulas, n poscigo mutacio es letal y que solo es compatible con la vida cuando aparece en forma de mosaicismo; es decir, que se considera un trastorno paradominante99. n capilar La mancha en vino de Oporto es una malformacio presente desde el nacimiento. Puede y, por tanto, esta n afectar cualquier parte del cuerpo, pero la localizacio s frecuente es la cara. Se presenta como un parche ma
n 3 o loide Patro
n loide se maniesta por la combinacio n El patro de lesiones hipo e hiperpigmentadas en forma de hoja y lesiones oblongas que recuerdan a un adorno oral n se ha asociado sobre todo con (g. 8). Este tipo de patro micos. Constilesiones derivadas de mosaicismos cromoso neas que se distribuyen tuyen ejemplos de lesiones cuta n la hipomelanosis con patro n loide segu n este patro a 13 y la consecuencia de mosaicismo de la trisom n con patro n loide que aparece por hiperpigmentacio n a 5 p. La hipomelanosis con patro mosaicismo de tetrasom culas telangiecta ticas, hipertricosis, loide se asocia a ma retraso mental, convulsiones, agenesia del cuerpo calloso, n, colobomas y defectos o seos sordera de transmisio digitales101,102.
n 4 o patro n en forma de parches sin separacio n en lnea Patro media

n en forma de parches sin separacio n de la l El patro nea n que, con frecuencia, siguen los nevos media es el patro nitos de gran taman melanoc ticos conge o. Estos nevos afectan toda la anchura de la espalda y se extienden rea central del abdomen por los ancos, respetando cierta a nitos de gran taman (g. 9). Los nevos conge o en traje de ban o o con forma de capa representan variantes de este n103. patro

Puntos clave
tico consiste en la coexistencia, en El mosaicismo gene lulas con distinto genotipo, un mismo individuo, de ce provenientes de un mismo cigoto. n, en n el mecanismo de produccio Se dividen, segu micos y mosaicismos funcionales o mosaicimos geno ticos. epigene mico aparece por una mutacio n ex El mosaicismo geno lula, durante la embrioge nesis; mutacio n novo en una ce a en el clon celular que desciende de la que se perpetu lula mutada. ce n o El mosaicismo funcional consiste en la inactivacio n aleatoria de genes. activacio Los mecanismos principales por los que se da el mosai meno de lionizacio n, que cismo funcional son el feno n al azar de un cromosoma X consiste en la inactivacio s de uno, y los transposones o genes cuando existe ma saltarines. Las enfermedades dominantes ligadas al X, generalmente letales en varones, se expresan en mujeres meno de lionizacio n. gracias al feno Los mosaicismos que aparecen en enfermedades auto micos, se micas dominantes, generalmente geno so dividen en segmentario tipo 1 si el individuo porta n caracter stica de la enfermedad en un la mutacio u nico clon celular; y segmentaria tipo 2 si el sujeto n en todas sus ce lulas, pero, es portador de la mutacio n ex novo, se pierde en un clon celular, por una mutacio la heterocigocidad y se quedan afectados los 2 alelos del gen implicado. Los mosaicismos que aparecen en enfermedades poli nicas y multifactoriales no deber an dividirse en ge s adecuado segmentario tipo 1 y tipo 2; siendo ma n segmentaria aislada y dividirlos en manifestacio n secundaria superimpuesta. manifestacio neos pueden manifestarse Los mosaicismos cuta n tipo 1 o que sigue las siguiendo 5 patrones: el patro n tipo 2 o en damero, el l neas de Blaschko, el patro n tipo 4 o en gran parche n tipo 3 o loide, el patro patro n tipo 5 o de nea media, y el patro que no respeta la l n. lateralizacio s son las enfermedades, tanto monoge ni Cada vez ma nicas, que se maniestan con mosaicas como polige ticos. cismos gene
nito gigante en un nin tico conge Figura 9 Nevo melanoc o n tiene un patro n en parche sin de 3 an os. La lesio n a nivel de la l nea media. delimitacio
n 5 o de lateralizacio n Patro
n de lateralizacio n, las lesiones se restringen a un En el patro n es caracter stico del s ndrome solo hemicuerpo. Este patro CHILD, un trastorno hereditario, ligado al X, que se caracteriza por la presencia en un hemicuerpo de una placa eritematonea media, que se descamativa, muy bien delimitada en la l rganos internos y defectos acompan a de alteraciones en o n a nivel del gen de seos ipsilaterales. Se debe a una mutacio o NSDHL, localizado en el locus 28 del brazo corto del cromosoma X, que codica la 3-beta-hidroxiesteroide deshidrogenasa, involucrada en la s ntesis de colesterol104.
a bibliografi
Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningu n conicto de intereses.
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neos neas de Blaschko y otros mosaicismos cuta L

n de mosaicismos Mecanismos de formacio

mico Mosaicismo geno

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tico Mosaicismo funcional o epigene

Manchas gemelas o didimosis

Particularidades de los mosaicismos en nicas y polige nicas enfermedades monoge

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micas letales y herencia Mosaicismos en enfermedades autoso paradominante

mica Mosaicismos en genodermatosis de herencia autoso dominante

Alteraciones segmentarias tipo 1

nicas Mosaicismos en enfermedades polige

Alteraciones segmentarias tipo 2

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piel (barc). 2013;xx(xx):xxxxxx

rdida de superimpuestas hayan aparecido por una pe heterocigocidad53.

neo y ejemplos Patrones de mosaicismo cuta nicos cl

n 1, lneas de Blaschko Patro

rmicos y s Nevos epide ndromes asociados

Enfermedades por n en la capacidad alteracio de producir pigmento

nicas Enfermedades monoge

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piel (barc). 2013;xx(xx):xxxxxx

n de la pigmentacio n Enfermedades por alteracio

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nicas Enfermedades monoge

Figura 6 Lesiones de incontinencia pigmentaria en fase de n en nin hiperpigmentacio a de un an o de edad.

n 2, en damero o en tablero de ajedrez Patro

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Figura 7 Mancha en vino de Oporto en hemicara de nin a ndrome de Sturge-Weber. de 10 an os con s

n 4 o patro n en forma de parches sin separacio n en lnea Patro media

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