Urinlise Sedimentoscopia

Reviso: Mar/2012

Adagmar Andriolo Professor Livre Docente de Patologia Clnica do Departamento de Medicina - EPM / UNIFESP A seguir, so apresentadas instrues para a realizao de Urinlise Sedimentoscopia na rotina laboratorial. As siglas apresentadas neste documento so propostas para uso interno do cliente. No podem ser usadas para preenchimento dos formulrios do Ensaio de Proficincia. 1. Instrues para uso dos microscpios Os microscpios da Seo de Urina devem ser todos equipados com condensador de contraste de fase para que a rotina de microscopia seja feita com a ptica de fase. Para a realizao do exame microscpico, importante que o operador se sente corretamente, com as costas apoiadas adequadamente no encosto da cadeira e os ps tocando o cho. Para tanto, as cadeiras devem ser dotadas de rodzios e com altura regulvel. A altura das oculares deve estar adequadamente ajustada altura dos olhos. A distncia pupilar deve ser ajustada corretamente. Ela varia de acordo com o observador. O esfregao do sedimento de urina preparado para ser lido a fresco, sem lamnula e deve ser fino o suficiente para comportar apenas um plano focal (vd abaixo). Para iniciar a operao, ligue o microscpio girando o boto at atingir luminosidade adequada. Trabalhando com contraste de fase permitido e desejvel operar com o mximo de luminosidade confortvel viso. O condensador deve estar sempre elevado, prximo da preparao (lmina). A prtica de baixar o condensador, para aumentar o contraste no se aplica neste tipo de microscopia. Utilizar as objetivas de pequeno aumento, inicialmente, para localizar e examinar de uma maneira geral a preparao. Existe um nmero em cada anel de fase no condensador e em cada objetiva. Os nmeros dos anis do condensador e das objetivas devem coincidir (ph 2, ph3, etc). O esfregao deve ser fino o suficiente para conter apenas um plano focal durante a observao. Isto, na prtica, corresponde ao fato de, ao movimentarmos o micromtrico, s vermos uma camada de elementos, por exemplo, clulas. A observao de elementos em planos superiores ou inferiores indica que o esfregao est muito espesso. A leitura final do esfregao deve ser feita com objetiva de aumento de 40X. O resultado, no caso de sedimento qualitativo, dado em nmero de elementos por campo microscpico. No caso do sedimento quantitativo, o resultado dado em elementos por mL. Neste ltimo caso, no obrigatria a contagem com objetiva de 40X, sendo possvel a utilizao de outras objetivas, com aumento menor, desde que a discriminao dos elementos no seja prejudicada. Um erro comum o de, na contagem do sedimento qualitativo, o observador valorizar e escolher mais os campos que contm elementos, passando sem considerao os campos desprovidos ou pobres em elementos. 2. Sedimento Qualitativo

Deve-se centrifugar um volume previamente padronizado de urina em tubo cnico graduado, por 10 minutos, 1.500 rpm. Variaes de 6 a 10 minutos e de 1500 a 2000 rpm so aceitveis. Os volumes de 8, 10, 12 e 15 mL so comumente usados em laboratrios e, segundo o CLSI GP16 A3 (Urinalysis), podem ser usados, desde que o laboratrio defina um volume fixo para uso na rotina. Como no ensaio de proficincia da ControlLab adotado 10 mL, interessante que o laboratrio adote este ou um volume menor como padro, para que a sua participao no programa corresponda sua rotina. Quando adotados volumes menores (por exemplos, neonatos e peditricos) deve-se fazer uma anotao no laudo. Obs.: Quando a contagem for realizada em urina no centrifugada, multiplicar o resultado por 50. Inverter o tubo, aps a centrifugao, e utilizar a urina sobrenadante para as eventuais pesquisas e dosagens. No fundo do tubo permanecem cerca de 0,2 mL de sedimento. Este material deve ser colocado em lmina, formando o esfregao fino. A contagem dos elementos deve ser feita em vrios campos, e o resultado final ser a mdia do nmero de elementos observados.

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3. Sedimento Quantitativo

Deve-se centrifugar um volume previamente padronizado de urina em tubo cnico graduado, por 10 minutos, 1.500 rpm. Variaes de 6 a 10 minutos e de 1500 a 2000 rpm so aceitveis. Os volumes de 8, 10, 12 e 15mL so comumente usados em laboratrios e, segundo o CLSI GP16 A3 (Urinalysis), podem ser usados, desde que o laboratrio defina um volume fixo para uso na rotina. Como no ensaio de proficincia da ControlLab adotado 10mL, interessante que o laboratrio adote este ou um volume menor como padro, para que a sua participao no programa corresponda sua rotina. Quando adotados volumes menores (por exemplos, neonatos e peditricos) deve-se fazer uma anotao no laudo. Obs.: Quando a contagem for realizada em urina no centrifugada, multiplicar o resultado por 10. Sem agitar e sem ressuspender o sedimento, retirar os 9 mL superiores. Agitar o tubo para homogeneizar o material restante (1mL). Inclinar o tubo e, com o auxlio de um capilar, transferir a amostra homogeneizada para a cmara de Neubauer, preenchendo cuidadosamente a rea de contagem, observando para que no haja transbordamento. Identificar a cmara com os nmeros das amostras. Lembrar que, em cada cmara, possvel colocar duas amostras diferentes ao mesmo tempo. A contagem dos elementos deve ser feita da seguinte maneira: contar o nmero de elementos presentes nos quatro quadrados grandes cada um destes quadrados contm dezesseis quadrados menores tirar a mdia aritmtica e multiplicar por mil. se a urina contiver um nmero muito grande de elementos, podem ser contados os quatro quadrados pequenos que se encontram nos vrtices do quadrado central mais o quadrado pequeno central, tirar a mdia aritmtica e multiplicar por 25 mil. 4. Elementos Visualizados

4.1 Clulas Epiteliais No feita a contagem das mesmas. Avalia-se a quantidade expressando o resultado da seguinte forma: RR RA AL NU Rarssimas Raras Algumas Numerosas

No sedimento qualitativo existe espao prprio para anotar as clulas. No sedimento quantitativo elas devero ser anotadas no espao destinado a Outros elementos, com a mesma nomenclatura usada para o sedimento qualitativo. No h justificativa clnica para se expressar numericamente a quantidade de clulas epiteliais. 4.2 Leuccitos Sedimento Qualitativo: Alm do nmero mdio encontrado em cada campo, ser fornecida a informao quanto ao estado em que os leuccitos se encontram (isolados, degenerados, agrupados). A seguir, apresentamos a relao de observaes referentes aos leuccitos que pode ser utilizada em casos de sedimento qualitativo. Nmeros utilizados: De 1 a 10 por campo utiliza-se qualquer nmero. De 10 a 20 por campo utiliza-se apenas o nmero 15. Qualquer outro nmero nesta faixa dever ser aproximado. De 20 a 100 por campo utilizam-se nmeros de 10 em 10, (ex: 30 pc, 50 pc, etc). Acima de 100 por campo no se efetua mais a contagem e o resultado ser expresso como mais de 100 pc . Siglas: RR RA ISO IRD IAD Rarssimos Raros Isolados Isolados, raramente degenerados Isolados, algumas vezes degenerados IFD RDA ADA Isolados, frequentemente degenerados Raramente degenerados e agrupados Algumas vezes degenerados e agrupados degenerados e

FDA Frequentemente agrupados

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4.3 Eritrcitos Sedimento Qualitativo: Procede-se contagem e, quando o nmero for igual ou superior a 10 pc deve ser referida a presena ou no de dismorfismo eritrocitrio (Dis E). Sedimento Quantitativo: Procede-se contagem e, quando o nmero for igual ou superior a 10.000/mL refere-se presena ou no de dismorfismo eritrocitrio (DIS E ). Se o dismorfismo eritrocitrio for positivo, com presena de cilindros hemticos, considere este item completo. Se o dismorfismo for positivo, mas no houve observao de cilindros hemticos, centrifugar nova amostra e observar qualitativamente (em lmina) a presena de cilindros. A centrifugao de novo tubo tambm ser necessria quando houver dvida no resultado do dismorfismo. Neste caso, anotar no item Outros a seguinte observao: No exame qualitativo do sedimento foram observados rarssimos (ou raros) cilindros_(descrever o tipo de cilindro encontrado e que no tenha sido referido no exame quantitativo). O prprio tcnico que leu o sedimento quantitativo se encarrega de observar isto. Obs.: Os eritrcitos podero ser contados em urina pura em casos em que o nmero de leuccitos for to alto a ponto de dificultar a observao dos eritrcitos. Nestes casos, o resultado no sedimento qualitativo dever ser multiplicado por 50 e no sedimento quantitativo por 10. 4.4 Dismorfismo Eritrocitrio (Dis E ) Deve ser referido sempre que o nmero de eritrcitos for igual ou superior a 10 pc ou 10.000/mL. O resultado ser expresso pelo tcnico em cruzes e no laudo dever ter a seguinte interpretao: Dis E+ - discreto dismorfismo eritrocitrio Dis E++ - moderado dismorfismo eritrocitrio Dis E+++ - evidente dismorfismo eritrocitrio Dis E 0 - ausncia de dismorfismo A anlise do dismorfismo eritrocitrio, relacionada com presena de cilindro hemtico de extrema utilidade no diagnstico da origem de uma hematria. Devido ao seu grau de importncia, s poder ser avaliado por tcnicos bem treinados e todo dismorfismo positivo dever ser revisto por outro tcnico. 4.5 Cilindros Para facilitar a evidenciao dos cilindros, observa-se primeiramente a presena deles em aumento menor (100 vezes) e identifica-se qual o tipo em aumento maior (400X). Sedimento Qualitativo: Os cilindros no so contados, mas descritos em relao ao tipo e avaliados atravs das seguintes denominaes: RR RA AL NU Rarssimos Raros Alguns Numerosos

Sedimento Quantitativo: Conta-se o nmero de cilindros isoladamente, dependendo do tipo, expressando o resultado por mL. Tipos de Cilindros: HIAL FINGRAN GRAN CEL CER LIF HEM Hialinos Finamente granulosos Granulosos Celulares Creos Lipodicos s so pesquisados e referidos em casos nos quais protena for igual ou superior a 1 g/L. Hemticos s so pesquisados e referidos em casos em que o nmero de eritrcitos for igual ou superior a 10 pc ou 10.000/mL

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4.6 Filamentos de Muco So anotados em Outros elementos e referidos da mesma maneira, tanto no sedimento qualitativo como no quantitativo. O resultado sair da seguinte maneira: PQMUC REMUC APMUC 4.7 Bactrias So referidas no espao destinado a Outros elementos. A maneira de anotar a presena de bactrias ser igual tanto para sedimento qualitativo como para quantitativo. RABAC raras bactrias ALBAC algumas bactrias NUBAC numerosas bactrias Obs.: importante que esta referncia seja feita apenas quando o observador tiver absoluta certeza de que se trata realmente de bactrias e a flora for homognea. 4.8 Cristais Os cristais so referidos na parte do exame destinada a Outros elementos e de acordo com a quantidade sero referidos como: RR RA AL NU Rarssimos Raros Alguns Numerosos pequena quantidade de muco regular quantidade de muco aprecivel quantidade de muco

Como a presena de alguns cristais depende do pH urinrio, deve ser observado se h compatibilidade. Alm da morfologia, h alguns procedimentos que auxiliam a identificao dos diferentes tipos de cristais. Tipos de Cristais: cido rico Frequentemente encontrados em urinas cidas; Solveis em NaOH ou em Tampo Borato; Com o uso do filtro para luz polarizada, evidencia-se uma grande variedade de cores, possibilitando a sua diferenciao de outros cristais. Urato amorfo Encontrados em urinas cidas e neutras ; Solveis em NaOH ou em Tampo Borato. Oxalato de Clcio Encontrados em qualquer pH; Solveis em HC1 diludo. Fosfato amorfo Encontrados em urinas neutras ou alcalinas; Solveis em cido actico ou em tampo acetato. Fosfato amonaco- magnesiano Encontrado em urinas neutras ou alcalinas; Solveis em cido actico ou em tampo acetato. Fosfato de Clcio Encontrados em urinas ligeiramente cidas, neutras e alcalinas; Solveis em cido actico ou em tampo acetato.

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Carbonato de Clcio

Encontrados em urinas neutras e alcalinas; Solveis em HCl.

Urato de amnio

Encontrados em urinas alcalinas; Solveis em NaOH e em HCl.

Tirosina

Encontrados em urinas cidas; Solveis em NaOH e em HCl.

Leucina

Encontrados em urinas cidas; Solveis em NaOH.

Cistina

Encontrados em urinas cidas; Solveis em NaOH e em HCl; o nico cristal cujo encontro faz diagnstico de uma patologia especfica.

Obs.: Outros cristais podem ser encontrados, como de Colesterol, Bilirrubina, Sulfas ou outros medicamentos, e devem ser referidos por possurem relevncia clnica. 4.9 Leveduras Anotadas em Outros elementos e referidas de forma igual nos dois tipos de sedimentos. RRLEV rarssimas leveduras RALEV raras leveduras ALLEV algumas leveduras NULEV Numerosas leveduras Em casos em que este elemento est presente, convm que se pesquise a presena de filamentos micelianos, que so os elementos que asseguram mais a existncia de infeco mictica. 4.10 Filamentos Micelianos Anotados em Outros elementos e referidos de forma igual nos dois tipos de sedimentos. A referncia ser feita da seguinte forma : RRFMI Rarssimos filamentos micelianos RAFMI Raros filamentos micelianos ALFMI Alguns filamentos micelianos NUFMI Numerosos filamentos micelianos 4.11 Corpsculos de Lipides Birrefrigentes So evidenciados quando utilizado filtro para luz polarizada. Coloca-se o filtro sobre o campo das lentes girando at que, atravs da ocular, o campo se mostre escuro. Girar o disco do condensador at a posio D ou J (luz direta, sem contraste da fase) e pesquisar os corpsculos de lipides. Estes aparecem como uma estrutura luminosa com a forma de uma cruz, comparada classicamente cruz de Malta. Podem estar livres ou includos em clulas ou cilindros (este aspecto no necessita ser referido). Este elemento pesquisado apenas em casos nos quais a proteinria for igual ou superior a 1,0 g/L. So referidos em Outros elementos da seguinte maneira: RRCLB RACLB ALCLB NUCLB Rarssimo corpsculos de lipides birrefringentes Raros corpsculos de lipides birrefringentes Alguns corpsculos de lipides birrefringentes Numerosos corpsculos de lipides birrefringentes

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4.12 Tricomonas So referidos igualmente nos dois tipos de sedimento e anotados em Outros elementos, da seguinte maneira: RATRI Raras tricomonas ALTRI Algumas tricomonas NUTRI Numerosas tricomonas 4.13 Outros elementos Neste item devem ser descritos outros elementos observados e que possam ter algum significado clnico importante. Referncias: Urinalysis; Approved Guideline - Third Edition GP16-A3, vol. 29, No 4 do CLSI Rins e vias urinrias. Adagmar Andriolo e Zulmira de Ftima Bismarck. In Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da UNIFESP-EPM. Manole, So Paulo. 2008, 2 edio, pg 243-266.

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