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I. FILIACIN Nombre y apellidos Edad Sexo Lugar de nacimiento Procedencia Numero de hermanos Grado de instruccin Ocupacin Religin Estado civil Fecha de evaluacin : Lima : Lima : 4 hermanos: 2 hermanas y 2 hermanos : Superior tcnica completa : Costurera en casa : Catlica : Soltera : 16/04/2010 : M.D.R.R. : 46 aos : Femenino

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II. ENFERMEDAD ACTUAL

Motivo de Consulta Madre de la familiar acude a consulta para los trmites de transferencia al Hospital Militar Central Tiempo de enfermedad: 25 aos Forma de inicio: Brusca Curso: Estacionario y luego progresivo Historia de enfermedad Familiar refiere que la enfermedad inici a los 21 aos, una noche sale de su casa a una fiesta con su hermana, horas despus regresa a su casa sola, alterada, corriendo directo al bao, se ducha una y otra vez, su mam se asusta y le pregunta que le pasa, la paciente, solo le contesta mamita, mamita, no te preocupes ya maana te cuento todo, luego de eso saca unas tijeras y rompe su pantaln, mantiene un comportamiento extrao en toda la situacin. Al otro da sale de su casa a las 6:30 am , corriendo, mal peinada, desarreglada, con un vestido de casa, raro en ella, pues siempre se arreglaba mucho para salir a la calle. No refiere a donde se dirige, solo dice que ya va a regresar, y lo hace a las 9:30 am, gritando: todo se derrumba, el mundo se acaba, sus familiares se asustan y tratan de sujetarla, pero ella opone resistencia, se pone un poco violenta. Luego la llevan a de Emergencia al Hospital Larco Herrera. Lo que la familia averigu despus fue que en la fiesta un chico que le gustaba trat de abusar de ella pero el cierre de su pantaln se atasc y le permiti librarse de ese ataque, por lo que escapa a su casa. Luego de la hospitalizacin ella no tena conciencia de su enfermedad, hablaba sola, pero no quera que su mam la viera, durante 8 aos no tom medicacin, se aislaba, era desconfiada, tena miedo. Su padre muri hace 13 aos por ELA, este hecho no le afect. Presenta movimientos automatizados, miedo, mucho apetito. En su ltimo episodio de crisis hace unos meses, tuvo un comportamiento como de beb, pues se crea un bebe y le deca a su mam que tena que tomar leche de sus senos, y luego se puso ms agresiva, y la tuvieron que hospitalizar nuevamente, durante un mes. Funciones biolgicas: Sueo: No presenta transtorno en esta rea Alimentacin: Refiere aumento de apetito. Heces: Conservadas Orina: Conservada 1. III. ANTECEDENTES

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A. HISTORIA FAMILIAR Proveniente de una familia compuesta por un padre militar, abandonado a su vez por su padre, criado solo por su madre, que se cas con la madre de la paciente a los 30 aos, cuando esta tena 14 aos, violento, prepotente, poco carioso y poco expresivo, cada vez que tomaba regresaba y agreda fsica y verbalmente tanto a la madre como a los hijos, por esto es que ellos se iban donde los vecinos y esperaban que se durmiera para regresar a su casa, as evitar este episodio de maltrato; muri hace 13 aos de ELA, con un tiempo de enfermedad de 1 ao, en el cual no quera que la familia se entere de su enfermedad. La madre, abandonada por su padre, tuve que trabajar desde muy pequea, hasta que conoci a su esposo y sali embarazada a los 14 aos, se cas en secreto, sus padres la botaron de casa, toda su familia se opuso, tuvo un matrimonio infeliz, en el que predominaba, maltrato fsico y psicolgico, humillacin, pobreza. La paciente tiene un hermano mayor, dos hermanas y un hermano menor. El mayor la trata bien y la cuida, una de las hermanas naci con un problema, cojera del pie derecho y leve retraso mental, la otra hermana es madre soltera y vive con su hija en la casa de la paciente. El ltimo hermano, sin problemas fsicos aparentes, mala relacin con la paciente.

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B. HISTORIA PERSONAL Camin al ao, era una nia muy saludable, callada, colaboradora con las labores domsticas, generosa. Tena pocas amigas. Despus de terminar el colegio ingres a la escuelas de enfermeras, la madre afirma que si termin de estudiar pero no ejerci. Actualmente se dedica a ser costurera en casa, realiza las labores domsticas.

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C. ACTITUD FRENTE A LA ENFERMEDAD

Refieren que no tiene conciencia de enfermedad, por eso se negaba a tomar sus pastillas, durante 8 aos, porque afirmaba que se senta mejor. IV. EXAMEN MENTAL Tiene una apariencia y un arreglo personal levemente alterada, se encuentra orientado en tiempo, espacio y persona. Lenguaje: Lentificado, inexpresivo, intensidad moderada de voz, buena infleccin, respuesta pertinente a la pregunta Pensamiento: Con un curso lentificado. Con delusiones paranoicas de dao, pues piensa que las personas hablan mal de lla Percepcin: Alucinaciones Estado afectivo (humor): Leve indiferencia, ansiedad marcada por los movimientos repetititos de mano mientras se sostiene la conversacin, rpidamente irritable. Grado de discapacidad: Domstica, moderada, pues se lleva bien con su familia a excepcin de cuando tiene alguna de sus crisis donde es capaz de agredir hasta su madre, acadmica, severa, pues tuvo que dejar sus estudios superiores. Social, moderada, pues a pesar de realizar trabajos menores, an los realiza de costurera en su casa, se lleva bien con su clientela y nunca ha tenido problema alguno

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V. IMPRESIN DIAGNSTICA

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1. Esquizofrenia paranoide F 20 CIE10 - See more at: http://www.casosclinicosperu.org/2011/04/02/esquizofrenia/#sthash.qCgcpm2d.dpuf