31

STATUS ORANG SAKIT I. ANAMNESIS PRIBADI OS Nama Umur Jenis Kelamin Agama Suku Alamat Tanggal Masuk Berat Badan Masuk : qweeeeeef : 3 tahun : Perempuan : Islam : Jawa : Dsn. L. barat Beringin : 22 Mei 2013 : 10 kg

II.

ANAMNESIS ORANG TUA OS Ayah Nama Umur Pendidikan Pekerjaan Perkawinan Alamat Penyakit : : : : : : : 30 tahun SMP wirasasta Kawin Dsn. L. barat Beringin Malaria 28 tahun SMP IRT Kawin Dsn. L. barat Beringin _ Ibu

32

III.

RIWAYAT KELAHIRAN OS Tanggal lahir Tempat lahir Kelahiran Berat badan lahir Panjang badan lahir Ditolong oleh : 14 februari 2010 : : Normal : 2600gr : 49 cm : Bidan

IV. PERKEMBANGAN FISIK 0-3 bulan 4-6 bulan 7-12 bulan 1 tahun-sekarang : lahir menangis kuat : Miring kekanan dan kekiri, ngoceh-ngoceh : Duduk dan merangkak : Belajar berdiri dan berjalan

V.

ANAMNESIS MAKANAN 0-4 bulan 5-6 bulan 7-12 bulan 1 tahun- sekarang buahan : Asi : Asi : Asi + bubur tim : Asi + bubur tim + nasi biasa + sayur-sayuran + buah -

33

VI.

RIWAYAT IMUNISASI BCG DPT POLIO CAMPAK HEPATITIS B KESAN : 1x : 3x : 3x :: 3x : Tidak lengkap

VII. PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA OS

: thypoid fever

VIII. KETERANGAN MENGENAI SAUDARA OS

:-

IX.

ANAMNESIS PENYAKIT Keluhan utama Telaah : Demam : Os datang ke IGD dengan demam. demam dialami 3 hari yang lalu, muntah (+) frekuensi 2x ,isi cairan, sesak dan tidak mau makan. Keluhan tambahan RPO RPT : kaki pegal- pegal. : paracetamol, ceftriaxone : thypoid fever 3 minggu yang lalu

34

X.

PEMERIKSAAN FISIK 1. Status present KU/KP/KG Sensorium HR RR BB masuk Temperatur Cyanosis Anemia Dyspnoe Edema Ikterus 2. Status lokalisata A. Kepala Rambut Mata : Lurus, tidak mudah dicabut : Pupil isokor kanan = kiri, reflek cahaya : sedang / sedang / sedang : Compos Mentis : 128 x/ menit : 58 x/ menit : 10 kg : 38, 6 oC ::+ :::+

(+),kunjungtia palpebra pucat Hidung Telinga Mulut : cuping hidung (-) : dalam batas normal : bibir pecah-pecah,

35

B. Leher

: Dalam batas normal

C. Thorax Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi D. Abdomen Inspeksi Palpasi Perkusi Auskultasi E. Ekstremitas Superior Inferior F. Genitalia XI. : Dalam batas normal : Dalam batas normal : Tidak dilakukan pemeriksaan : Asimetris : Hepar dan spleen (+) : Timpani : Peristaltik meningkat : Simetris fusiformis : Stem fremitus kanan=kiri : Sonor : mengi, bronki basah.

STATUS NEUROLOGI 1. Syaraf otak 2. Sistem motorik Pertumbuhan otot Neuromuscular : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

36

Involunter movement 3. Koordinasi 4. Sensibilitas

: Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan : Tidak dilakukan pemeriksaan

XII. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Tanggal 22-5-2013 Darah rutin : WBC HGB PLT LED : 11,9x 10^3 /L : 5,4 g/dL : 38 x 10^3 / L : 20 mm / jam

Natrium ( Na ) : 125 mg / l Kalium ( K ) : 3,4 mg / l

Calsium ( Ca ) : 98 mg / l

KGD

: 56 mg%

Widal test : titer H :1/320 Titer O:1/160 Tubex salmonella :Ig G :Ig M Serologi Ig G Ig M ( -) (-)
+6

Hapusan darah tepi : Morfologi : plasmodium falcifarum staium tropoid Leukosit: sel muda (-)

37

Trombosit : kurang 1. Feces : warna :coklat a. :lender : (-) b. :darah : (-) 2. Urine : TDP

3. Pemeriksaan radiologi : (-) XIII. RESUME Seorang anak perempuan berusia 3 tahun datang ke IGD pada tanggal 22 Mei 2013 pukul 11.30 wib, dengan keadaan demam. 3 hari. Os juga mengeluh sesak

napas,muntah,pegal2, serta tidak napsu makan.dari hasil follow up HR 128 x/s, RR 58x/s, T 38.6C.Inspeksi : icterus di wajah,pemeriksaan trorak : auskultasi :ronkhi basah, mengi.pemeriksaan abdomen : palpasi: hepar dan spleen teraba.Hasil pemeriksaan darah rutin : WBC: 11,9x10^3 /L, HGB: 5,4 g/dL, PLT: 38 x 10^3 / L, LED: 20 mm / jam,hari kedua : KGD : 56 mg% Widal test : titer H :1/320, Titer O:1/160, SerologI Ig G ( -) , Ig M (-) hari ketiga : hapusan drah tepi : Morfologi : plasmodium falcifarum staium tropoit,Leukosit: sel muda (-), Trombosit : kurang ,setelah dirawat 4 hari kadar Hb pasien meningkat, sesak hilang timbul,demam hilang timbul, pegal2 (-), sakit perut (-),kembung (+), perut membesar,follow up terakhir HR 120x/s, RR 60x/s, T : 40C. Pada puluk 05.00 wib, tgl : 26-5-2013 pasien dirujuk ke RS adam malik medan.

XIV. DIAGNOSA BANDING 1. 2. 3. Demam tipoid Demam dengue Hepatitis

38

XV. DIAGNOSA KERJA Malaria

XVI. PENATALAKSANAAN 1.O2 1-2 liter 2.RL 25gtt/s 3.parasetamole sirup 4x1 cth 4.ceftriaxone 500 mg/H 5.apialys 1x1 (pagi) 6.farmakuin 1x1/2 tab XVII. PROGNOSA Buruk