PENGALAMAN BELAJAR LAPANGAN

I. IDENTITAS PENDERITA Nama Umur Jenis kelamin Agama Suku Bangsa Pekerjaan Alamat Diagnosis Tanggal pemeriksaan Tanggal kunjungan II. AUTOANAMNESA Keluhan utama : Keluar cairan dari telinga Penderita mengeluhkan telinga kirinya mengeluarkan cairan sejak 3 hari yang lalu, cairan tersebut kental, berwarna putih kekuningan dan tidak berbau, Cairan yang keluar hilang timbul. Awalnya penderita merasa telinganya penuh dan gatal, kemudian telinga kirinya mengeluarkan cairan. Penderita juga mengeluhkan adanya suara krebek-krebek yang hilang timbul pada telinga kirinya. Keluhan demam dan nyeri pada telinga disangkal oleh penderita. Penderita juga mengeluh adanya gangguan pendengaran yang dirasakan sejak kurang lebih dua bulan yang lalu. Penderita merasa kesulitan untuk mendengar suara dengan volume rendah yang biasanya dapat ia dengar dengan mudah sehingga bila ia mengangkat telepon harus dengan telinga kanan. Keluhan lain berupa nyeri kepala tidak ada, pilek dan batuk tidak ada, riwayat trauma sebelumnya tidak ada. : Ayu Sri Candra Dewi : 54 tahun : Perempuan : Hindu : Bali : Ibu Rumah Tangga : Jl. Kapten Japa Gg. 14/5 Taman Yang Batu Denpasar : OMSK fase aktif sinistra : 27 Februari 2010 : 7 Maret 2010

Riwayat penyakit terdahulu : Penderita pernah mengalami keluhan serupa + 3 bulan yang lalu, namun saat itu pasien mengabaikannya dan tidak pernah diperiksakan ke dokter. Saat itu telinga kirinya juga mengeluarkan cairan, namun dapat berhenti sendiri. Sebelumnya penderita mengatakan telinga kirinya sempat kemasukan air waktu mandi, namun ia mengatakan air di telinga kirinya itu hilang sendiri. Riwayat pengobatan : Penderita tidak pernah menjalani pengobatan yang berhubungan dengan keluhan yang dirasakan sekarang Riwayat Penyakit yang Sama dalam Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit yang sama seperti yang dialami pasien. Riwayat pribadi sosial : Penderita adalah ibu rumah tangga dengan sosial ekonomi yang cukup.

III. PEMERIKSAAN FISIK Status Present Kesadaran Keadaan umum T axilla Status General Kepala Muka Mata Leher Thoraks Cor Pulmo Abdomen Ekstremitas : normocephali : simetris, parese n.VII (-/-) : anemia (-/-), ikterus (-), reflek pupil (+/+) isokor : Kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar (-) : S1S2 tunggal regular, murmur (-) : Vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/: distensi (-), bising usus (+) Normal, hepar/lien tidak teraba : Edema (-), akral hangat 2 : E4V5M6 : baik : 36,5C Respirasi Nadi : 20x/menit : 84x/menit

Status lokalis THT Telinga Daun telinga Liang telinga Discharge Membran timpani Tumor Mastoid ka / ki N/N lapang/sempit - / + (mukopurulen) -/N/N Hidung Hidung luar Cavum nasi Septum Mukosa Tumor Konka Sinus Tes pendengaran Berbisik Weber Rinne Tes alat keseimbangan Kel. limfe leher Tenggorok Stridor Suara Dispneu Tonsil tidak ada Normal tidak ada Sianosis Mukosa Dinding belakang : -/: merah muda : normal tidak dilakukan lateralisasi ke kiri +/tidak dievaluasi tidak ada pembesaran ka / ki N/N lapang/lapang tidak ada deviasi tidak ada merah muda -/dekongesti/dekongesti nyeri tekan (-)

Intact/perforasi sentral Discharge

T1/T1,hiperemi-/-, permukaan rata, detritus-/-, kripte tidak melebar, fiksasi -/-

IV. DIAGNOSA OMSK fase aktif sinistra

V. DATA KELUARGA Keluarga penderita terdiri dari : No 1 2 3 Nama Nyoman Kusuma Putu Agus Mahendra Made Ari Prayoga L/ P L L L Umur 57 th 26 22 Hubungan dengan penderita Suami Anak Anak Pekerjaan PNS Swasta Mahasiswa

VI. STATUS SOSIAL EKONOMI Penderita adalah seorang ibu rumah tangga, telah menikah dan memiliki dua orang anak laki-laki. Penderita tinggal bersama dengan suami dan kedua anaknya. Suami penderita bekerja sebagai guru SD, sedangkan anaknya yang pertama bekerja sebagai karyawan swasta dan yang bungsu masih mahasiswa. Menurut penderita penghasilan yang didapatkan oleh suaminya dirasakan cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari dan biaya sekolah anaknya. Hubungan antara anggota keluarga dan hubungan dengan tetangga dikatakan baik. VII. LINGKUNGAN FISIK Rumah penderita merupakan bangunan permanen di atas tanah yang cukup luas. Bangunan rumah penderita terlihat terawat, beratapkan genteng dengan tembok yang sudah diplester dan dicat. Sedangkan lantai terbuat dari keramik. Rumah penderita terdiri dari teras depan, 3 kamar tidur, 1 ruang tamu, 2 kamar mandi, 1 buah dapur, sebuah sanggah dan sebuah Balai Bali. Penerangan di dalam rumah cukup baik dan ventilasi udara cukup memadai. Sumber air bersih berasal dari air PDAM.

VIII. DENAH RUMAH 4

IX. PERKEMBANGAN PASIEN SAAT KUNJUNGAN Pada saat kunjungan dilakukan penderita tampak sehat. Penderita mengatakan telinganya sudah tidak nyeri dan tidak lagi mengeluarkan cairan, namun penderita mengatakan pendengaran telinga kirinya masih kurang bagus sehingga bila ia menggunakan telepon harus diletakkan di telinga kanan. Obat yang didapat penderita dari poliklinik THT RS Sanglah telah diminumnya secara teratur dan saat ini obat tersebut telah habis. Saat berobat di poliklinik THT RS Sanglah penderita mendapatkan obat minum yaitu ciprofloxacin 2x 500mg, tremenza 3x1 tab, ambroxol 3x1 tab. Penderita mengaku cukup puas dengan pengobatan yang diberikan.

X. RESUME 5

Penderita, perempuan, usia 54 tahun, mengeluhkan telinga kirinya mengeluarkan cairan sejak 3 hari yang lalu, cairan tersebut kental, berwarna putih kekuningan dan tidak berbau, Cairan yang keluar hilang timbul. Penderita juga mengeluhkan adanya suara krebek-krebek yang hilang timbul pada telinga kirinya. Penderita juga mengeluh adanya gangguan pendengaran yang dirasakan sejak kurang lebih dua bulan yang lalu. Penderita merasa kesulitan untuk mendengar suara dengan volume rendah. Penderita pernah mengalami keluhan serupa + 3 bulan yang lalu, namun tidak pernah memeriksakan diri ke dokter. XI. SARAN Beberapa saran yang dapat diberikan kepada penderita adalah: 1. Menjaga kebersihan diri dan menjaga kondisi tubuh agar tetap bugar dengan rajin berolahraga, makan-makanan bergizi dan beristirahat yang cukup. 2. Keringkan telinga setiap selesai mandi atau keramas, atau jika memungkinkan tutuplah telinga untuk mencegah masuknya air ke dalam telinga. Hindari berenang dan bepergian ke tempat tinggi / naik pesawat terbang selama masa pengobatan. 3. Segera ke dokter apabila batuk/pilek agar mendapat penanganan segera. 4. Memeriksakan diri secara rutin ke poliklinik THT. 5. Menjaga kebersihan lingkungan sekitar termasuk lingkungan rumah dan tempat kerja.