237

'HUPDWRORJtD5HY0H[ Volumen 55, Nm. 4, julio-agosto, 2011

Dermatologa Rev Mex 2011;55(4):237-245
Urgencias dermatolgicas estticas?
Abraham Alfaro Snchez,* Federico Zaldvar Leal**
* J efe de los Servicios de Medicina Interna y Dermatologa,
Clnica Hospital Constitucin ISSSTE, Nuevo Len. Profesor
de Dermatologa, Divisin Ciencias de la Salud. Universidad
de Monterrey.
** Residente de Ciruga, Hospital Regional ISSSTE, Nuevo Len,
Mxico.
Correspondencia: Dr. Abraham Alfaro Snchez. Av. Hidalgo 2425
Pte., Mezzanine 5, colonia Obispado, CP 64000, Monterrey, Nuevo
Len, Mxico. Correo electrnico: abrahamalfaro@me.com
Recibido: abril, 2011. Aceptado: junio, 2011.
Este artculo debe citarse como: Alfaro-Snchez A, Zaldvar-Leal
F. Urgencias dermatolgicas estticas? Dermatol Rev Mex
2011;55(4):237-245.
www.nietoeditores.com.mx
RESUMEN
Hoy ms que nunca se ha incrementado la prctica de la dermatologa esttica. Slo los dermatlogos que no la incluyen en su prctica
diaria no han sufrido una urgencia o pseudourgencia dermatolgica. En este artculo se incluyen las urgencias ms frecuentes: las que
ocurren por la aplicacin de toxina botulnica, sustancia de relleno o dermoabrasin qumica, o por tratamiento con lser u otras fuentes
de luz. Adems, se detallan algunas alternativas teraputicas.
Palabras clave: urgencia, emergencia, urgencias dermatolgicas, urgencias cosmticas, dermatologa cosmtica.
ABSTRACT
Today more than ever, the practice of aesthetic dermatology has increased. Only the dermatologists that do not include it in their daily
practice have not suffered a dermatologic urgency or pseudo urgency. In this article we intend to include the most frequent of these: those
that appear after the application of botulinum toxin, ller materials, a chemical peeling or after a treatment with laser and other types of
light sources. Some therapeutic alternatives are detailed.
Keywords: urgency, emergency, dermatologic urgency, cosmetic urgency, cosmetic dermatology.
A
bordar las llamadas 'urgencias esteticas
es un riesgo por los limites subjetivos que
representan. En este sentido, introducir un
analisis sobre el tema requeriria rigurosa
objetividad, ya que existen aIeccions clinicas que adoptan
un caracter de urgente cuando se observa su entorno y su
trascendencia. Esto implica que lo que para una persona
puede signifcar una urgencia, para otra no lo sea. Un par
de buenos ejemplos son la ptosis palpebral ocasionada
por la toxina botulinica o la hiperhidrosis Iacial. Ambas
son alteraciones generalmente benignas, pero que ocurre
si el paciente es el conductor de un importante noticiero
televisivo o el presidente de una nacion, y cualquiera de
ellos debe asumir su liderazgo en un momento critico?
En los dos escenarios la dermatologia estetica ostenta un
papel social Iundamental, lo que nos lleva a refexionar en
las posibilidades terapeuticas y los alcances sociales que
puede tener el buen abordaje de una dermatosis comun en
un paciente no comun.
La defnicion de urgencia medica del Centro para el Con-
trol y Prevencion de EnIermedades de Estados Unidos (CDC)
es 'la condicion que requiere atencion en pocas horas.
1

Las urgencias en dermatologia son poco Irecuentes y suelen
requerir hospitalizacion en terapia intensiva. Muchas veces
es preciso diagnosticar de inmediato, pues de ello depende
el tratamiento adecuado y de este, la mortalidad. Entre las
urgencias dermatologicas se incluyen: urticaria con angio-
edema, sindrome de Steven Johnson, necrolisis epidermica
toxica, sindromes de hipersensibilidad y reaccion leprosa.
2
Las urgencias dermatologicas esteticas, tambien de-
fnidas como pseudourgencias, incluyen las que pueden
maniIestarse despues de la aplicacion de toxina botulinica,
dermoabrasion quimica o mecanica, inyeccion de rellenos,
laser u otras Iuentes de luz y otros procedimientos misce-
laneos. A continuacion se revisa detalladamente cada una
de las mencionadas.
Iatrogenias
238
'HUPDWRORJtD5HY0H[ Volumen 55, Nm. 4, julio-agosto, 2011
Alfaro Snchez A y Zaldvar Leal F
TOXINA BOTULNICA
La toxina botulinica del tipo A Iue aprobada por primera
vez en 1989 por la Direccion de Alimentos y Farmacos de
Estados Unidos (FDA) para el tratamiento del estrabismo.
En el ao 2000 su espectro terapeutico se amplio para el
tratamiento de la distonia cervical, y en 2002 Iue aprobada
por primera vez con un enIoque estetico al estandarizar su
aplicacion en las lineas de expresion de la region glabelar.
3-5
La clinica dicta la Iormula para evitar complicaciones
durante la administracion de la toxina botulinica. La se-
leccion precisa del paciente y del tipo de abordaje estetico
previene las verdaderas urgencias esteticas.
Las regiones en las que se aplica con mayor Irecuencia
la toxina son la Irontal, la periorbitaria y la glabelar.
3,4,6

Otras zonas comunes son la peribucal, la nasal, la man-
dibular, la mentoniana y la cervical.
3,4,6
Cada dia son mas
las areas en las que se aplica por su eIecto antiarrugas de
movimiento y por su excelente inhibicion del sudor (axilar,
palmar y Irontal) |Figura 1|.
3,4,6,7
Previo a la aplicacion de la toxina botulinica, es
importante que el paciente suspenda la toma de ciertos
medicamentos que Iavorecen la aparicion de eIectos
indeseables, como algunos analgesicos (aspirina), anticoa-
gulantes, hemorroidologicos (pentoxiflina), entre otros.
3-6
Los eIectos no deseados se pueden catalogar de acuerdo
con el tiempo que demoran en maniIestarse. Los inmedia-
tos son: dolor, eritema, edema, equimosis, hematomas,
manchas purpuricas, e incluso cuadros de migraa de corta
o mediana duracion;
3,4,6,7
la mayor parte puede evitarse con
la aplicacion de anestesia topica antes de la inyeccion.
3-5

Los eIectos indeseables inmediatos pueden ser tratados
con esteroides topicos de baja potencia. El paciente debe
estar enterado que son eIectos transitorios y que con la
aplicacion de cosmeticos dermatologicos de camufaje
podra continuar con su vida ordinaria.
3,4,6,7
Los eIectos indeseables tardios son: ptosis, pseudop-
tosis, vision borrosa, diplopia y ectropion. Todos estos
pueden aparecer por una mala tecnica de aplicacion o
por sobredosis de toxina, sobre todo en personas de edad
avanzada, quienes muestran diIerente grado de atrofa
muscular. Ademas, existen toxinas de muy bajo peso mo-
lecular cuyo tropismo tisular Iacilita una mayor diIusion
del eIecto paralizante.
3,5,6
La ptosis palpebral ocurre por la inmovilizacion de
musculos no deseados, como los extraoculares. Este eIecto
adverso puede ser manejado con colirios alIaadrenergicos
tres a cuatro veces al dia, lo cual provoca una elevacion
transitoria del parpado.
3,7
Otro Ienomeno motivo de angustia para algunos pa-
cientes al aplicar la toxina es un eIecto conocido como
'pseudoptosis. Se observa principalmente cuando no
se elige bien al paciente o los musculos a inhibir.
4,5
Un
ejemplo claro es lo que ocurre en pacientes con parpados
superiores redundantes despues de la aplicacion de la
toxina en la region Irontal, especialmente si son de edad
avanzada. En este caso, una buena alternativa terapeutica
son las sustancias de relleno (como el acido hialuronico),
lo que da mas volumen a la ceja y en Iorma secundaria
eleva el parpado.
4,6-8
Figura 1. Msculos de la expresin facial predominantemente
intervenidos con la aplicacin de toxina botulnica. A. Frontal. B.
Complejo superciliar corrugador y depresor. C. Orbicular del ojo.
D. Procero. E. Platisma. F. Nasal. G. Orbicular de la boca. H. De-
presor del ngulo de la boca (Lipham WJ . Aplicaciones Clnicas y
Cosmticas de la Toxina Botulnica, Amolca, 2004).
239
'HUPDWRORJtD5HY0H[ Volumen 55, Nm. 4, julio-agosto, 2011
Urgencias dermatolgicas estticas?
Otros sucesos adversos son la vision borrosa, la diplopia
o el ectropion. Estos pueden convertirse en verdaderas
urgencias al difcultar actividades como leer, manejar un
automovil o cocinar.
3-7
El paciente puede no relacionar
estos eIectos con la aplicacion de la toxina y asumir que
esta situacion corresponde a un eIecto fsiologico normal
(por ejemplo, presbicia). En realidad, los eIectos adversos
son el resultado de modifcar la fsiologia de los muscu-
los periorbitarios al momento de aplicar un inhibidor del
musculo. En algunos casos, mas que urgencia o compli-
cacion, la vision borrosa resultante puede interpretarse
como un eIecto esperado;
5-7
sin embargo, la diplopia si es
un eIecto no deseado y es secundaria a la inmovilizacion
de los musculos extraoculares.
3,5-7
La vision borrosa puede
tratarse con colirios alIaadrenergicos. Contra la diplopia
se recomienda la oclusion alternada por periodos.
5,7
Con gran Irecuencia se trata la region glabelar al mis-
mo tiempo que las lineas de expresion nasales superiores
(bunnv lines).
6,7
Cuando se inyecta por error o mala
tecnica el musculo elevador labial superior, se provoca
una ptosis del labio superior.
7
Este eIecto no desaparece
con terapias de rehabilitacion en todos los casos. La unica
indicacion para inyectar el musculo elevador labial supe-
rior es el tratamiento de la sonrisa gingival.
3,4
Otra situacion adversa secundaria a la inyeccion de
toxina botulinica se observa cuando se aplica en la region
central de la Irente y se eleva solo la mitad externa de las
cejas, lo que resulta en una Iacies de asombro permanente
defnida en ingles como cock-eved o Spocks evebrow.
3,4

Esta gesticulacion Iorzada no es desagradable para todos
los pacientes, pero cuando lo es se maneja con la aplicacion
de unas cuantas unidades de toxina en la porcion externa
del musculo Irontal.
Cuando se administra la toxina botulinica en la region
peribucal, se recomienda hacerlo en pequeas dosis, preIe-
rentemente cerca del borde libre de los labios para evitar la
posible ptosis por diIusion de la toxina.
3,6,7
En caso de que
ocurra, la mejor solucion son los rellenos no permanen-
tes, como el acido hialuronico.
6,7
La ptosis labial tambien
puede ocurrir cuando se aplica toxina en el menton. En
el manejo de la toxina sobre la region submentoniana, las
altas dosis en el musculo platisma levantan de manera
asimetrica el cuello, lo que puede provocar una ligera o
moderada disIagia o disIonia (Cuadro 1).
3,5-7
Teoricamente, una de las reacciones sistemicas in-
deseables es la Iormacion de anticuerpos debida a la
administracion de dosis altas (superiores a 300 U) de
toxina o, bien, por su aplicacion Irecuente en periodos
muy cortos.
3-5,7,8
La unica maniIestacion clinica es la
resistencia al eIecto muscular, que llega a ser nula en
algunos pacientes.
7
Esta es una controversia vigente en
diversos Ioros cientifcos; los autores de este articulo
han encontrado mejoria con la alternancia de diIerentes
marcas de toxina, o bien con la suspension por un lapso
prolongado (Cuadro 2).
La toxina botulinica esta contraindicada en pacientes
con ciertas alteraciones neuromusculares, como miaste-
nia grave y esclerosis multiple, y para los que reciben
aminoglucosidos, penicilamina y bloqueadores del canal
de calcio, como niIedipino, entre otros medicamentos.
4,6,9

Con respecto al riesgo teratogeno, la toxina botulinica se
clasifca entre los medicamentos del grupo C, y a pesar
Cuadro 1. Complicaciones locales de la toxina botulnica. Localmente, la toxina botulnica puede diseminarse a otros tejidos, ya sea por
sobredosis o por su peso molecular liviano
Complicacin Causa Tratamiento
Ptosis glabelar Sobredosis, mala tcnica de aplicacin Alfa adrenrgicos oftalmolgicos
Ptosis palpebral Aplicacin en la porcin superior del msculo
orbicular, sobredosis
Masaje de alta intensidad en la zona afectada
Pseudoptosis palpebral Sobredosis en pacientes mayores con prpados
redundantes
Aplicacin de cido hialurnico en la regin
ciliar
Facies de asombro (cock-eyed o
Spocks eyebrow)
Aplicacin de la toxina slo en la regin central
de la frente
Aplicar toxina en la porcin externa del
msculo frontal
Diplopa Aplicacin sobre msculos extraoculares Alfa adrenrgicos oftalmolgicos, oclusin
ocular por periodos
Ectropin Aplicacin sobre msculos extraoculares Alfa adrenrgicos oftalmolgicos
Ptosis labial Sobredosis, mala tcnica de aplicacin Aplicacin de rellenos de cido hialurnico
240
'HUPDWRORJtD5HY0H[ Volumen 55, Nm. 4, julio-agosto, 2011
Alfaro Snchez A y Zaldvar Leal F
Cuadro 2. Complicaciones sistmicas de la toxina botulnica. Como todo agente externo, la toxina botulnica tambin provoca efectos
sistmicos
Complicacin Causa Tratamiento
Resistencia a la toxina Formacin de anticuerpos contra la toxina Alternar diferentes marcas de toxina, dejar de
aplicarla por un periodo prolongado
Reaccin analctica Interaccin antgeno anticuerpo contra protenas tipo
albmina utilizadas en el liolizado
Aplicacin de epinefrina
de que no se han reportado complicaciones en mujeres
embarazadas o en periodo de lactancia, sera mejor evitar
su uso en tales casos.
3
Por ultimo, se ha sugerido que los pacientes alergicos
al huevo no deben recibir toxina botulinica, ya que los
compuestos contienen albumina humana para estabilizar
el lioflizado.
8,10
RELLENOS (FILLERS)
Las sustancias de relleno se clasifcan de acuerdo con di-
Ierentes criterios, uno de ellos las divide en permanentes y
no permanentes.
7,11
Entre las sustancias no permanentes se
encuentran el colageno (Zyderm

, Zyplast

, Cosmoplast

)
y el acido hialuronico de diIerentes pesos moleculares
que puede utilizarse en distintas regiones del cuerpo
(Restylane

, Perlane

, Juvederm

).
7
Entre las sustancias
permanentes estan el metacrilato, el acido poli-L-lactico,
polimeros sinteticos como la silicona (sumamente utilizada
en la decada de 1960) y Artecoll

(constituido por la com-

binacion de sustancias permanentes y no permanentes),
entre otros (Cuadro 3).
7,11
Las urgencias o pseudourgencias pueden aparecer
inmediatamente despues de la aplicacion de los rellenos.
Como ante toda sustancia extraa, la piel puede respon-
der con dolor, eritema, edema y equimosis.
3,11,12
El acido
hialuronico es el relleno mas usado y con menos eIectos
colaterales inmediatos; sin embargo, es menos probable
Cuadro 3. Distintos lugares de aplicacin de cuatro tipos de relleno
Zyderm

/Zyplast

Cosmoderm

/
CosmoPlast

Fascian

Cymetra

Lneas horizontales de la frente Zyderm

I o II CosmoDerm

1 o 2 Tamao de partculas
de 0.1, 0.25 mm
Dilucin estndar
Lneas glabelares del entrecejo Zyderm

I o II CosmoDerm

1 o 2 Tamao de partculas
de 0.25, 0.5 mm
Patas de gallo perioculares Zyderm

I CosmoDerm

1
Depresiones malares en la mejilla Tamao de partculas
de 1.0, 2.0 mm
Dilucin estndar
Depresiones en el puente nasal Tamao de partculas
de 1.0, 2.0 mm
De estndar a ms diluida
Pliegues nasolabiales Zyplast

Zyderm

I o II
CosmoPlast

CosmoDerm

1 o 2
Tamao de partculas
de 0.5, 1.0, 2.0 mm
Dilucin estndar
Lneas periorales de sonrisa Zyderm

I o II CosmoDerm

1 o 2 Tamao de partculas
de 0.25, 0.5 mm
De estndar a ms diluida
Borde rojo-aumento de labios Zyplast

Zyderm

I o II
CosmoPlast

CosmoDerm

1 o 2
Tamao de partculas
de 0.5, 1.0, 2.0 mm
Dilucin estndar
Lneas verticales labiales Zyderm

I CosmoDerm

1 Tamao de partculas
de 0.1 mm
De estndar a ms diluida
Lneas de marioneta Zyplast

Zyderm

I o II
CosmoPlast

CosmoDerm

1 o 2
Tamao de partculas
de 0.1, 0.25 mm
Dilucin estndar
Cicatrices faciales Zyderm

I o II
Zyplast

CosmoDerm

1 o 2
CosmoPlast

Tamao de partculas
de 0.5, 1.0 mm
De estndar a ms diluida
241
'HUPDWRORJtD5HY0H[ Volumen 55, Nm. 4, julio-agosto, 2011
Urgencias dermatolgicas estticas?
que el colageno produzca hematomas, dada su capacidad
de activar las plaquetas.
7,11-14
En este procedimiento tambien es muy importante la
correcta seleccion del paciente y contar con su historia
clinica completa para conocer sus habitos, dieta, consumo
de alcohol, ingestion de medicamentos (analgesicos, anti-
coagulantes, antivaricosos) o complementos alimenticios
(como el gingseng y el gingko biloba). Algunos de estos
compuestos pueden predisponer a la aparicion de hema-
tomas y equimosis.
7,11,13
El paciente debe estar inIormado
que debe suspender el consumo de medicamentos, siempre
bajo la supervision del medico tratante, por lo menos dos a
tres semanas antes de aplicar la sustancia de relleno.
7,12-14
Uno de los motivos de preocupacion en algunos pacientes
posterior a la aplicacion es el eIecto Tyndall, que se observa
como una decoloracion azul-grisacea.
7,12,15
Es mas comun
cuando el relleno se inyecta en la region periorbitaria, y
depende en gran medida de la sustancia utilizada y del peso
molecular de la misma.
7,12,15
El eIecto Tyndall tambien se
subordina a la aplicacion superfcial del relleno o, bien, a
la de sustancias de peso molecular alto en personas de edad
avanzada, cuyo espesor cutaneo es menor.
11,12,15
La migracion y dispersion descontrolada de las sustan-
cias inyectadas es un desaIortunado problema observado
con Irecuencia en los rellenos permanentes, que puede
ocasionar un proceso infamatorio granulomatoso.
7,11,14

En estos casos es indispensable la eliminacion quirurgica
en varios tiempos.
12,14
Tratar una urgencia estetica secundaria a la aplicacion
de un relleno no es Iacil. La primera opcion es el mencio-
nado retiro del cuerpo extrao que se puede hacer a traves
de una pequea incision de la zona inyectada.
7
Cuando se
maneja el acido hialuronico, la enzima hialuronidasa evita
la hiperpigmentacion posterior al eIecto Tyndall.
7,11,12,15

La hialuronidasa hidroliza los implantes de acido hialu-
ronico rompiendo las uniones glucosaminicas del C1 de
la glucosamina a la mitad y el C4 del acido glucuronico.
7

Esta aplicacion puede realizarse sola o en conjunto con
esteroides intralesionales y ser complementada con trata-
mientos con laser de 1,064 nm.
Las reacciones de hipersensibilidad se observan con
poca Irecuencia, sobre todo cuando se utiliza colageno
de origen bovino. Los signos mas comunes son: eritema,
edema, induracion, prurito y dolor. Cuando se manejan
los rellenos de colageno es indispensable realizar una
prueba con una pequea cantidad dos semanas antes de su
aplicacion.
7,12
El acido hialuronico puede causar reacciones
de hipersensibilidad con menor Irecuencia,
7,12,13
pero solo
en el sitio de aplicacion, a diIerencia del colageno, que
puede causarlas a distancia (Figura 2).
7,11,12
Figura 2. Reaccin de hipersensibilidad (Lipham WJ . Aplicaciones
Clnicas y Cosmticas de la Toxina Botulnica, Amolca, 2004).
Posterior a la inyeccion de rellenos permanentes tam-
bien pueden Iormarse granulomas de tipo cuerpo extrao.
Su Irecuencia de aparicion es de 0.01 a 1. Aparecen 6
a 24 meses despues en todos los sitios de aplicacion al
mismo tiempo.
11,12,14
El tratamiento principal es la admi-
nistracion de esteroides intralesionales o prednisona por
via oral y antibioticos, como la minociclina. En caso de
persistencia, el tratamiento defnitivamente debera ser
quirurgico.
7,12,14
Como en todos los procesos invasores, es posible que la
aplicacion de sustancias de relleno se complique por una
inIeccion que puede evitarse tomando las precauciones
de asepsia y antisepsia adecuadas y con la indicacion de
antibioticos proflacticos. Esta complicacion, comun y
benigna, puede agravarse en pacientes inmunodeprimidos,
como los seropositivos a VIH, quienes particularmente
solicitan los rellenos Iaciales para el manejo estetico de
la lipodistrofa que provocan los antirretrovirales.
La necrosis tisular causada por la inyeccion de sustan-
cias de relleno es poco comun;
7,12,14
aparece sobre todo
cuando se aplican en la region glabelar. Esta situacion
podria convertirse en una verdadera urgencia quirurgica
debido a la posibilidad de embolizar la arteria central de la
retina y causar perdida de la vision.
7,12,14
Uno de los signos
242
'HUPDWRORJtD5HY0H[ Volumen 55, Nm. 4, julio-agosto, 2011
Alfaro Snchez A y Zaldvar Leal F
que deben buscarse cuando ocurre una obstruccion arterial
es la palidez; ante esta debe suspenderse de inmediato la
aplicacion y dar un Iuerte masaje en la zona tratada.
7,13

Despues de dar masaje debe observarse hiperemia, lo cual
se considera un signo de alivio.
7,13
Algunas veces se aplican
compresas calientes y tambien es util la nitroglicerina
topica a 2 con el fn de producir vasodilatacion de la
region.
7,11-13
A pesar de que el acido hialuronico es una de
las sustancias que con menor Irecuencia se ha asociado con
esta complicacion, existe el reporte de un caso de embolia
por acido hialuronico exitosamente tratado con hialuroni-
dasa.
7
Es importante recordar que la primera eleccion para
corregir las ritides en la zona glabelar no es el relleno.
DERMOABRASIN QUMICA
Durante decadas, la dermoabrasion quimica se ha con-
siderado un procedimiento seguro, siempre y cuando se
realice por personal bien capacitado y en pacientes bien
seleccionados. En Mexico, durante la decada de 1980,
este tipo de procedimientos se practicaban unicamente
a personas de piel muy blanca; sin embargo, ahora se
cuenta con multiples sustancias que permiten oIrecer la
dermoabrasion a cualquier tipo de piel. La dermoabrasion
no es exclusivamente estetica y resulta util para comple-
mentar el tratamiento de diIerentes dermatosis, como acne,
hiperplasia sebacea, queratosis seborreica y queratosis
actinica, entre otros padecimientos.
A traves del tiempo, la dermoabrasion se ha clasifcado
como superfcial, media y proIunda.
7,16
Entre los proce-
dimientos superfciales se encuentran la resorcina de 10
a 35, el acido salicilico y acido malico a 10, los alIa
hidroxiacidos como el acido glicolico a 20 y 30, y el
tricloroacetico (TCA) a 10 y 20. Otras sustancias de
este grupo son los retinoides y el 5-fuorouracilo.
16
En el
grupo de los procedimientos medios esta la combinacion
de solucion de Jessner y acido tricloroacetico a 20 a 35,
el acido glicolico a 50 a 70, y el tricloroacetico a 20 a
35. Estas dos ultimas combinaciones son consideradas
proIundas por algunos autores. Las Iormulas de triclo-
roacetico en concentraciones mayores a 40 pueden
predisponer a complicaciones como hipopigmentacion
permanente, cicatrices hipertrofcas o cuadros inIeccio-
sos de importancia. Un ejemplo de la dermoabrasion
proIunda es el de Ienol de la solucion de Baker-Gordon
(Cuadro 4).
7,16
La seleccion correcta del paciente y de la dermoabra-
sion a realizar es la principal estrategia para evitar
urgencias o complicaciones.
7,16
Para ello deben conside-
rarse las siguientes variables: tipo de paciente, tipo de
piel, caracteristicas ambientales en que se desenvuelve el
sujeto (actividades laborales, deportivas, de ocio, Iamilia-
res), antecedentes patologicos (colagenopatias, diabetes),
antecedentes de cicatrizacion y raza. Los pacientes que no
pueden evitar la exposicion a la luz solar tienen contrain-
dicados estos tratamientos.
16
Tras la aplicacion de una dermoabrasion pueden apa-
recer reacciones inmediatas, como irritacion, eritema,
prurito y dolor,
7,16
las cuales se alivian con esteroides
topicos de baja potencia, como la hidrocortisona a 1,
combinados con antihistaminicos.
16
Algunos investi-
gadores recomiendan la administracion de esteroides
sistemicos, en tanto que los autores de este articulo
consideran que no es prudente, ya que podria inducir
reacciones acneiIormes, inIecciones por Staphvloccocus,
Streptococcus, candidiasis u otras micosis.
La dermoabrasion puede ocasionar reacciones de
hipersensibilidad a las sustancias quimicas, y en caso
de la dermoabrasion de Ienol, puede inducir arritmias
cardiacas.
7,16
Por tal motivo, esta ultima variedad debe
aplicarse en lugares adecuados y en presencia de un grupo
multidisciplinario para evitar complicaciones.
Tambien aparecen, por la mala tecnica o la incorrecta
seleccion de la dermoabrasion, manchas hipercromicas,
hipocromicas o acromicas o cicatrices hipertrofcas,
atrofcas o queloides;
7,16
estas ultimas pueden desapa-
recer con la aplicacion intralesional de triamcinolona o
5-fuorouracilo.
16
Cuadro 4. Distintos tipos de dermoabrasin qumica
Supercial Media Profunda
Resorcina 10-35% Solucin de J essner
ms TCA a 20-35%
Fenol-solucin de
Gordon -Baker
cido saliclico-cido
mlico a 10%
cido gliclico a 50-
70% ms TCA a
20-35%
cido gliclico a
20-30%
Obagi Blue Peel
TCA a 10-20%
Retinoides
5-uorouracilo
TCA: cido tricloroactico.
243
'HUPDWRORJtD5HY0H[ Volumen 55, Nm. 4, julio-agosto, 2011
Urgencias dermatolgicas estticas?
Cuadro 5. Complicaciones diversas tras la aplicacin de dermoabrasin qumica
Complicacin Sntomas Tratamiento
Irritacin, eritema Prurito, dolor Hidrocortisona tpica a 1% +antihistamnicos
Infeccin local Eritema, dolor, secrecin purulenta Antibiticos tpicos y sistmicos
Manchas hipercrmicas, hipocrmicas
o acrmicas
Aplicacin intralesional de triamcinolona o 5-FU
Arritmias cardiacas Disnea, palpitaciones, sncope Amiodarona 300 mg IV o lidocana 1-1.5 mg/kg IV
Las inIecciones en el sitio de la dermoabrasion son mas
Irecuentes y graves en pacientes inmunodeprimidos; en
estos casos es imperativo administrar tratamiento prof-
lactico con antibioticos (Cuadro 5).
LSER Y OTRAS FUENTES DE LUZ
Las terapias con laser y otras Iuentes de luz pueden cla-
sifcarse principalmente en tres categorias: no ablativas,
Iraccionadas y ablativas.
7,17,18
La tecnologia no ablativa
incluye: luz pulsada intensa, laser inIrarrojo, terapia Ioto-
dinamica, laser vascular y equipos de radioIrecuencia.
7,18,19

El laser del tipo ablativo se encuentra en el equipo laser de
CO
2
y en el laser YAG. Estos dispositivos son los que con
mayor Irecuencia pueden producir complicaciones.
7,18,19

Los equipos de laser Iraccionado incluyen principalmente
el de erbio y el de CO
2
. Su mayor ventaja es que permiten
realizar procedimientos proIundos de manera ambulatoria,
lo que Iacilita que el paciente continue con sus actividades
cotidianas.
10,17,19,20
Las complicaciones o pseudourgencias transitorias
mas comunes son: eritema, purpura transitoria, edema
y manchas hipercromicas. Pueden evitarse tomando las
precauciones mencionadas: elegir en Iorma adecuada al
paciente y la maquina correcta para el padecimiento a
tratar, asi como contar con personal capacitado en el uso
de cada uno de los equipos.
7,20-22
Un gran numero de equipos de laser y otras Iuentes
de luz cuenta con sistemas de enIriamiento integrado que
disminuyen en Iorma importante los eIectos indeseables
que pudieran convertirse en verdaderas urgencias.
18,19
Las alteraciones mas graves son las de la textura
cutanea.
7
En algunos pacientes se observan reacciones
alergicas maniIestadas como cuadros de eccema en las
tres primeras semanas posteriores al tratamiento.
17,20

Tambien ocurre dermatitis por contacto coaccionadas
principalmente por los anestesicos locales u otras sus-
tancias de contacto utilizadas en muchos equipos de
laser.
17-19,23
Algunas personas suIren de alteraciones en la pig-
mentacion de la piel, sobre todo en los tipos III y IV de
la clasifcacion de Fitzpatrick.
19,24
La mayor parte de los
cambios de pigmento sucede en las primeras semanas del
tratamiento, y en muchos casos se alivian con hidroquinona
y esteroides topicos, pues tienen origen infamatorio.
7,19,21,22

Algunos autores apoyan la realizacion de dermoabrasion
con acido salicilico a 20 o 30, a las cuatro o seis semanas
posteriores a la aparicion de las secuelas de pigmento.
16,21

La hipopigmentacion tambien puede maniIestarse median-
te manchas hipocromicas permanentes cuando se calienta
o enIria en exceso la piel (Cuadro 6).
Cuadro 6. Complicaciones tras la aplicacin de lser y otras
fuentes de luz
Tiempo de
aparicin
Signos y sntomas Tratamiento
Agudas Eritema, edema, dolor,
prpura transitoria
Aplicacin de fro,
aplicacin de
hidrocortisona tpica
a 1%
Transitorias Hiperpigmentacin,
discromas
Hidroquinona,
hidrocortisona tpica
a 1%, dermoabrasin
de cido saliclico a
20-30%
Permanentes Hipopigmentacin,
cicatrices
Las cicatrices pueden producirse cuando hay sobrepo-
sicion de pases de laser o por no aplicar los parametros
de energia adecuados al padecimiento, por el tipo de piel,
edad y sexo del paciente y otras variables.
7,10,19,20,23
Las
cicatrices pueden ser atrofcas, hipertrofcas y queloides;
estas dos ultimas se manejan con la aplicacion de triam-
cinolona intralesional complementada con parches de
triamcinolona.
10,23
244
'HUPDWRORJtD5HY0H[ Volumen 55, Nm. 4, julio-agosto, 2011
Alfaro Snchez A y Zaldvar Leal F
Las inIecciones secundarias a la aplicacion de laser
ocurren cuando se usa un laser ablativo. Por este motivo,
deben indicarse antivirales proflacticos, como el aciclovir,
y en pacientes con algun grado de inmunosupresion se
recomienda agregar antibioticos previamente.
7,19,24
CONCLUSIONES
En la dermatologia estetica existen complicaciones que
aparentemente tienen poca importancia y se tipifcan
como pseudourgencias; en ellas se incluyen la ptosis
palpebral (que puede ser de gran repercusion en proIesio-
nales dedicados a los medios de comunicacion), manchas
hipercromicas transitorias posdepilacion con laser (impor-
tantes en una modelo proIesional) e hiperhidrosis Iacial
(trascendente en un cirujano o en el primer mandatario de
un pais cuando da un discurso en momentos de riesgo a la
seguridad nacional). Corresponden a verdaderas urgencias
esteticas dermatologicas las que cumplen con los parame-
tros establecidos por Centro para el Control y Prevencion
de EnIermedades de Estados Unidos: reaccion anaflactica
a la aplicacion de toxina botulinica,
10
obstruccion de la
arteria central de la retina tras la insercion de un relleno
en la region glabelar,
7,12,14
rechazo agudo a una sustancia
de relleno,
7,11,12
arritmias cardiacas ocasionadas por una
dermoabrasion de Ienol,
16
sepsis por una dermoabrasion
proIunda o laser ablativo en pacientes inmunodeprimi-
dos
7,16
y quemaduras cutaneas proIundas provocadas por la
aplicacion de laser bajo parametros no adecuados.
18,20-22,25,26

El dermatologo no solo trata a la piel per se, las caracte-
risticas de cada paciente deben determinar si su situacion
es urgente o no (Cuadro 7).
Cuadro 7. Compendio de urgencias dermatolgicas estticas
Complicacin Sntomas Tratamiento
Reaccin analctica a la toxina botulinca Disnea, urticaria, hipotensin, estridor Epinefrina
Obstruccin de la arteria central de la retina
tras la aplicacin de un relleno
Cambio de coloracin de la piel Suspender la aplicacin, masaje intenso,
fomentos calientes, nitroglicerina tpica a 2%
Rechazo agudo al material de relleno Edema, eritema, dolor, ebre Suspender la aplicacin, esteroides tpicos
Arritmias cardiacas tras dermoabrasin con
fenol
Disnea, palpitaciones, sncope Amiodarona 300 mg IV o lidocana 1-1.5 mg/kg
Sepsis en pacientes inmunodeprimidos Fiebre, taquicardia, taquipnea, SIRS Tratamiento endovenoso con antibiticos de
amplio espectro
Quemaduras cutneas tras la aplicacin
de lser
Edema, eritema, dolor Sulfadiazina de plata, acetato de mafenida
REFERENCIAS
1. Neumann NJ , Hanneken S, Ruzicka T, Schulte KW. Special
emergencies in dermatology. Hautarzt 2004;55:512-518.
2. Gutirrez-Cirlos C. Manual de teraputica mdica y proced-
imientos de urgencias. Instituto Nacional de Ciencias Mdicas y
Nutricin Salvador Zubirn. Mxico: McGraw-Hill; 2006:636-641.
3. Hexsel D, Camile H. Botulinum toxins. In: Robinson J , Hanke
W, Siegel D, Fratila A, editors. Surgery of the Skin. St. Louis:
Mosby Elsevier; 2010:433-445.
4. Hirsch RJ . Botulinum toxin. In: Sadick N, Lawrence N, Moy R,
Hirsch RJ , editors. Concise manual of cosmetic dermatologic
surgery. New York: McGraw-Hill; 2008:47-56.
5. Lipham WJ . Aplicaciones clnicas y cosmticas de la toxina
botulnica. Mxico: Amolca; 2004:90,102.
6. Smith K, Kenneth A. Lifting with neuromodulators. In: Alam M,
Dover J , editors. Non-surgical skin tightening and lifting. St.
Louis: Mosby Elsevier; 2009:111-113.
7. Hirsch R, Stier M. Complications and their management in
cosmetic dermatology. Dermatol Clin 2009;27:507-520.
8. Borodic G, J ohnson E, Goodnough M, Schantz E. Botulinum
toxin therapy, immunologic resistance, and problems with
available materials. Neurology 1996;46:26-29.
9. Mitchell TA. Non urgent use of emergency visits-whose deni-
tion? Ann Emerg Med 1994;24:961-963.
10. Alster T. Laser scar revision. In: Apfelberg D, Alster T, editors.
Cosmetic laser surgery. A practitioner's guide. New J ersey:
J ohn Wiley & Sons Inc.; 1999:227,230-235.
11. Tung R, Sengelmann R. Lifting with llers. In: J effrey D, Alam
M, editors. Non-surgical skin tightening and lifting. Edinburgh:
Elsevier; 2009:87,103-104.
12. Lowe N, Maxwell A, Patnaik R. Adverse reactions to dermal
llers: Review. Dermatol Surg 2005;31:1616-1625.
13. Andre P. New trends in face rejuvenation by hialuronic acid
injections. J Cosmetic Dermatology 2008;7:251-257.
14. Ghislanzoni M, Bianchi M, Barbareschi M, Alessi E. Cutaneous
granulomatous reaction to injectable hyaluronic acid gel. Br J
Dermatol 2006;154:755-758.
15. Hirsch RJ , Narurkar V, Carruthers J . Management of injected
hyaluronic acid induced Tyndall effects. Lasers Surg Med
2006;38:202-204.
245
'HUPDWRORJtD5HY0H[ Volumen 55, Nm. 4, julio-agosto, 2011
Urgencias dermatolgicas estticas?
16. Cox SE, Zitelli J A, Butterwick KJ . Chemical Peels. In: Robinson
J , Hanke W, Siegel D, Fratila A, editors. Surgery of the Skin.
St. Louis: Mosby Elsevier; 2010:393-412.
17. Alexiades-Armenakas MR, Dover J S, Arndt KA. The spectrum
of laser skin resurfacing: nonablative, fractional, and ablative
laser resurfacing. J Am Acad Dermatol 2008;58:719-737.
18. Ross V, Anderson R. The erbium laser in skin resurfacing. In:
Alster T, Apfelberg D, editors. Cosmetic laser surgery. New
J ersey: J ohn Wiley & Sons, Inc.; 1999:57,59-62.
19. Apfelberg D. Skin resurfacing with high energy, short-pulsed
carbon dioxide lasers: preoperative assessment, patient evalu-
ation and preparation, sequence of procedure and adjunctive
care. In: Apfelberg D, Alster T, editors. Cosmetic laser surgery.
New J ersey: J ohn Wiley & Sons, Inc.; 1999:9-14.
20. Graber EM, Tanzi EL, Alster TS. Side effects and complica-
tions of fractional laser photothermolysis: experience with 961
treatments. Dermatol Surg 2008;34:301-5.
21. Goldberg DJ . Nonablative laser surgery for pigmented skin.
Dermatol Surg 2005;31:1263-1267.
22. Narins RS, Tope WD, Pope K, Ross EV. Overtreatment effects
associated with a radiofrequency tissue-tightening device: rare,
preventable, and correctable with subcision and autologous
fat transfer. Dermatol Surg 2006;32:115-24.
23. Alster TS. Laser treatment of hypertrophic scars, keloids, and
striae. Dermatol Clin 1997;15:419-429.
24. Manuskiatti W, Fitzpatrick RE, Goldman MP, Krejci N. Prophy-
lactic antibiotics in patients undergoing laser resurfacing of the
skin. J Am Acad Dermatol 1999;40:77-84.
25. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de
Prestacin de Servicios de Atencin Mdica. Mxico: Porra;
2002:105.
26. Willey A, Anderson RR, Azpiazu J L, Bakus AD, et al. Com-
plications of laser dermatologic surgery. Lasers Surg Med
2006;38:1-15.