ESC.PRIM.EST. No.

212
Ricardo Flores Magn
CCT. 31EPR0034F
KIMBILA- IZAMAL- YUCATAN
GRADO:_______

GRUPO:_________

CICLO ESCOLAR: 2013-2014

Nombre del alumno:_______________________________________________________________

Fecha de Nacimiento: Ao_________ mes_________ da________ Edad:_________aos
Sexo: M__________ F:_______________
Pertenece al: ________IMSS ISSSTE______ Seguro popular_______ otro:______________
Toma algn medicamento? Si:__________ no___________ Cul? ________________
Es alrgico a: ________________________________________________________
Tipo de sangre: ___________ Parto natural:__________________ cesrea: ____________
Direccin: ________________________________________________________________
Nmero de hermanos: ________________ Hombres

________ mujeres

Lugar que ocupa dentro de los hermanos:____________________________

Nombre del padre:_________________________________________________________________
Ocupacin: _______________ Edad:_____________
Hasta qu grado estudi:__________________________________________________________
Telfono:___________________________________
Sabe leer y escribir? _______________________
Nombre de la madre:_______________________________________________________________
Ocupacin: _______________ Edad:_____________
Hasta qu grado estudi:__________________________________________________________
Telfono:___________________________________
Sabe leer y escribir? _______________________
Actualmente vive con:
( ) padre

( ) madre ( )ambos

( ) abuelos

( ) tos

( ) otros

Quin le ayuda en sus tareas? _______________________________________

Cunto tiempo hace de su casa a la escuela? ___________________________________

Ayuda en casa a alguna labor? _____________________ Cul?_______________________
Trabaja? __________________________________ En qu? ________________________
Practica algn deporte? _________________________ Cul? _______________________
Cunto tiempo le dedica al deporte? __________________________________
Juega con sus vecinos?____ Qu juegos? _____________________________________________
Cunto tiempo le dedica a los juegos? ________________________________________________
Ve programa de televisin? ________________________________________________
Cules?__________________________________________________________________
Cunto tiempo le dedica a la televisin?_______________________________
Juega maquinitas? __________________________________________________________
Se
enoja
fcilmente?____________________
Cmo
son
sus
reacciones?_______________________________________________________________________
Cul es el carcter de su hijo? ___________________________________________
Quin ser su representante? _______________________________________
Parentesco:_________________________________________________

Firma del representante

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