1.

Anamnesis Manifestasi klinis pasien AML khas terjadi akibat desakan sel leukimia ke sel normal dan inflitrasi sel leukimia ke organ lain seperti hepar, lien dan tulang. 1 Gejala awal pasien AML menunjukkan gejala-gejala yang berkaitan dengan kegagalan fungsi sumsum tulang. 2 Setiap anak dengan gejala klinis berupa demam yang lama, pucat, infeksi dan atau perdarahan, timbulnya benjolan pada leher atau dan sekitarnya serta adanya keluhan tentang perut yang membesar harus didiagnosa banding sebagai AML. 2,3,8-12 Gejala umum yang lain pada pasien leukemia yaitu : lemah atau cepat lelah, sakit kepala yang sering, mudah memar, nyeri pada tulang dan atau sendi, sesak nafas dan penurunan berat badan. 4,8-12 Dari hasil autoanamnesis dan alloanamnesis dengan ibu pasien, ditemukan gejala yang mendukung diagnosis AML, antara lain: 1. Perdarahan Anak mengalami bengkak dan perdarahan pada gusi sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, darah keluar sedikit sedikit berupa darah segar, tapi perdarahan tidak mau berhenti. Menurut ibu pasien, sejak saat itu pipi, dan mulut pasien juga membengkak. 2. Pucat Menurut pengakuan ibu pasien, anak tampak pucat sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit. Satu tahun yang lalu anak juga mulai sering pucat, tepatnya satu bulan setelah menjalankan ibadah puasa satu tahun yang lalu. 3. Demam Anak sering mengalami panas sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit, sifat panasnya naik turun yaitu turun dengan pemberian obat penurun panas tetapi kemudian panas lagi, ada keringat malam, saat panas kesadaran anak tidak menurun, anak tidak ada menggigil, dan anak juga tidak ada kejang. 4. Pusing, lemas dan mudah lelah Anak sering mengalami pusing, lemas dan mudah lelah sejak 3 bulan yang lalu, anak mulai terlihat lemas dan malas beraktivitas, serta mudah lelah bila beraktivitas. 5. Nafsu makan dan berat badan menurun Menurut ibu pasien, berat badan anak turun dalam waktu 6 bulan terakhir sebelum masuk rumah sakit. 6. Nyeri tekan perut Menurut ibu pasien, anak juga sering mengeluh nyeri perut yang bertambah jika ditekan tetapi perut anak tidak membesar. 2. Pemeriksaan fisik Pada pemeriksaan fisik penderita AML, sering ditemukan hepatomegali, spenomegali, dan kadang-kadang ditemukan limpadenopati, hipertrofi gingiva atau pembengkakan kelenjar parotis, serta massa lokal dari sel leukemia (kloroma) 2,8-13. Dari pemeriksaan fisik yang dilakukan pada anak, ditemukan konjungtiva anemis, hepatomegali, dan hipertrofi gingiva. 3. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan penunjang yang dilakukan pada pasien AML yaitu pemeriksaan darah rutin, morfologi darah tepi dan aspirasi sumsum tulang. Hasil laboratorium darah rutin dari pasien AML biasanya menunjukkan granulositopenia, trombositopenia, atau anemi, dengan atau tanpa leukositosis. 14-18 Diagnosis AML ditegakkan atas dasar identifikasi morfologi dari leukemi mieloblas pada preparat apusan darah tepi dan dibuktikan dengan hasil aspirasi sumsum tulang. 4,6,17 Hasil morfologi darah tepi pada AML menunjukkan mieloblas dalam sirkulasi yang meningkat, normal, atau menurun dan penurunan jumlah granulosit serta trombosit juga menurun. 16-17 Hasil aspirasi sumsum tulang umumnya hiperseluler, anak inti yang irreguler, jelas, dan sitoplasma yang sangat kecil. 30% sampai 90% mieloblas mengandung batang Auer yang merupakan struktur seperti batang dalam sitoplasma mieloblas, eosinofil dan basofil biasanya meningkat pada AML. 4,6,8,16-18 Berikut hasil morfologi darah tepi pada pasien : Eritrosit Leukosit Tombosit Kesan Saran : : : : : normokromik normositik kesan jumlah meningkat, tampak dominasi sel blas (Aeur Root) kesan jumlah menurun Leukemia Akut Bone Marrow Aspiration

Hasil pemeriksaan aspirasi sumsum tulang atau Bone Marrow Aspiration (BMA) pada kasus, menunjukkan kesan : Sumsum tulang normoseluler dengan M/E ratio = 0,84. Sistem eritropoetik aktivitas agak meningkat dengan dysplasia sedang (inti bizarre, bridging, inti 2). Sistem granulopoetik aktivitas sedang, proporsi mieloblas (6,5%), promielosit (4,5%), monosit (3%). Sistem trombopoetik aktivitas sedang, megakaryosit mudah ditemukan. Kesimpulan : AML tipe M4 dengan remisi sebagian. Adapun diagnosis banding dari kasus ini adalah Acute Limfositic Leukemia (ALL) dan Anemia aplastik. ALL dan AML memiliki gambaran klinis yang sangat mirip sehingga sukar dibedakan hanya dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik. Untuk menyingkirkan diagnosis banding ALL, dilakukan pemeriksaan penunjang yaitu, apusan darah tepi dan aspirasi sumsum tulang, hasilnya pada ALL sel blas yang dominan adalah tipe limpoid sedangkan pada AML sel blas yang dominan adalah tipe mieloid. Sedangkan diagnosa banding lainnya adalah anemia aplastik. Sebenarnya anemia aplastik sukar dibedakan dengan pre-leukemia akut. Persamaan gambaran klinis AML dan anemia aplastik antara lain pucat, panas, perdarahan. Namun anamnesis dan pemeriksaan fisik yang teliti dapat menjelaskan perbedaan ciri-ciri dari kesamaan tersebut seperti pucat pada AML sering timbul di tengah-tengah dari perjalanan penyakit, sedangkan pada anemia aplastik pucat biasanya dimulai pada awal perjalanan penyakit yaitu sejak lahir. Yang khasnya pada AML awal perdarahan biasanya dimulai pada gusi. Perbedaan gambaran klinis yang cukup mencolok adalah tidak ditemukannya hepatosplenomegali pada anemia aplastik, selain itu pada anemia aplastik tidak ditemukannya kanker metastatik yang menyerang sum-sum tulang, hal ini disebabkan pada anemia aplastik tidak terjadi inflitrasi sel-sel patologik ke organ-organ seperti pada AML. Untuk menyingkirkan diagnosa banding anemia aplastik secara pasti, dilakukan pemeriksaan laboratorium darah. Pada anemia aplastik ditemukan pansitopenia, yaitu keadaan dimana kadar Hb, eritrosit, trombosit, leukosithematologi menurun. Sedangkan pada AML kadar leukosit meningkat (leukositosis) sedangkan komponen hematologi lain juga menurun. Terapi yang diberikan pada pasien berupa: 1. Terapi suportif Terapi suportif yang diberikan berupa tranfusi Packed Red Cell (PRC) Kebutuhan Tranfusi PRC = (Hb yang diinginkan Hb saat ini* ) x BB x 4 = (11-6,7) x 34,5 x 4 = 600 cc (Catatan : * Hb saat ini yang digunakan dalam perhitungan di atas adalah Hb saat pertama kali pasien masuk rumah sakit yaitu tanggal 10.10.09) 2. Terapi simptomatis Parasetamol 3 x 1 tablet, ditujukan untuk menurunkan demam. Pada hari perawatan ke 8, anak dikonsulkan ke bagian psikologi karena anak tidak mau melanjutkan kemoterapi dan tampak depresi. Oleh dokter ahli jiwa diberikan obat kalcetin 2 x 1 dan clobazam 2 x 1.

3. Terapi kausatif Pada pasien ini direncanakan dilakukan kemoterapi, tetapi pasien menolak dilakukan kemoterapi. Pada hari ke 8 perawatan, keluarga menyatakan untuk tidak melanjutkan rawat inap dan pengobatan, karena anak tidak mau melanjutkan kemoterapi. Akhirnya pasien pulang atas permintaan sendiri, dan tidak dilakukan kemoterapi lanjutan.