MANUAL DE INTRODUCCION A LA PRCTICA MDICA

INTRODUCCION El propsito de esta monografa es proporcionar un instrumento de trabajo a los estudiantes de medicina, que los gue en la incursin de la prctica mdica, a fin de facilitar el logro de habilidades intelectuales y motoras tendientes a desarrollar capacidades, aptitudes y destrezas, en la entrevista de la historia clnica y en la exploracin fsica de un paciente. Este texto se basa en un curso impartido a estudiantes del 4 semestre de la Escuela de Medicina de la UNEFM. La falta de referencia en la exploracin clnica, basada

exclusivamente en la normalidad, hace que surja la idea de que el estudiante pueda contar con una obra, cuando inicie su contacto con un paciente y de esta manera pueda establecer un criterio de diferencia entre lo normal y lo anormal. En este manual se describe la tcnica presentada en forma concisa, acompaada de ilustraciones vale mas que mil palabras. A medida que el estudiante avanza en la lectura podr apreciar figuras y fotografas que le sern muy tiles para aprender las tcnicas y procedimientos de la exploracin fsica del paciente. Si esto se lleva a cabo se han logrados los objetivos propuesto por los autores.

CAPITULO I
Normalidad
El profesional de la medicina al practicar una evaluacin mdica a un paciente, sano o enfermo precede a elaborar una historia clnica mediante el interrogatorio y el examen fsico. Los datos, que se recogen pueden ser interpretados como valores normales en base a la suposicin que la distribucin de estos datos tiene una forma normal de campaa: la curva de Gauss. La distribucin de la frecuencia de los un datos como se presenta, brinda la oportunidad de organizar

conjunto de mediciones de manera que se pueda precisar Qu niveles son comunes y cuales raros? Se observado que casi todas las constantes fisiolgicas de los individuos, as como la caractersticas de la poblacin se distribuyen formando una curva de Gauss, el rango de una persona normal se calcula como el promedio mas o menos dos desviaciones estndar: Normal = x 2 DE, es decir el rango de 95% de probabilidad, de acuerdo a esta definicin el rango calculado excluye el 5% de personas anormales. Esta definicin estadstica no tiene relacin con la normalidad biolgica. En una curva de Gauss los valores que se encuentran fuera del lmite de confianza o sea no ms all de 2DE tiene una probabilidad elevada de pertenecer a otro universo, es decir, de ser anormal. Se seala como lo normal lo que es comn para la mayora del grupo y anormal lo que se aparta de la generalidad ms all de cierto lmite.

Normalidad biolgica
Hablamos de normalidad biolgica cuando existe un equilibrio de las funciones orgnicas, anatmicas, fisiolgicas y de conducta entre el ser humano y las condiciones ambientales de su medio. Normalidad en la ms representativa de su clase o la ms perfecta de su clase.

Curva de Distribucin Normal o de Gauss

La curva de Gauss presenta una serie de caractersticas que es necesario estudiar. Es una cueva en forma campaa, perfectamente simtrica de tal manera que una perpendicular que pasa por el vrtice la divide en dos mitades exactamente iguales. La perpendicular representa el promedio de o media aritmtica. Si se ve desde el centro uno de los extremo se observa que inicialmente es convexa hacia arriba, pero pronto se hace cncava, el punto de transicin entre la convexidad a la concavidad se llama punto de inflexin. La distancia de este punto de inflexin al promedio en direccin horizontal es igual a la DE. La curva se va haciendo asinttica a medida que ambos extremos se alejan del promedio al eje sin llegar nunca a tocarse. La mediana y el modo coinciden con el promedio. La media es aquella observacin que divide la serie en 2 partes iguales. El modo es aquel que se observa con mayor frecuencia. Promedio es la cifra que se obtiene al dividir la suma de todos los valores observados por el nmero de observaciones. La aplicacin de la curva de Gauss se ha visto que casi todas las constantes fisiolgicas de los individuos y todas las caractersticas de una poblacin se distribuyen formando una curva de Gauss. Se ha demostrado que el rea bajo la curva que esta bajo los puntos de

inflexin constituyen un rea de una 2/3 del rea total o ms exactamente representa el 68,3% x 1DE=68,3% del rea de la curva. x 2DE=95% del rea de la curva. x 3DE=100% del rea de la curva.

Variabilidad Biolgica
Se ha convertido en prctica corriente en Medicina tomar como limites normales los percentiles 2,5 y 97,5 de la distribucin de la medida para una poblacin sana, o sea el nivel de 95% como normal. Ahora bien, los integrantes de una poblacin tienen

caractersticas inherentes a todos los datos observados que les son mas comunes, sin embargo las estimaciones biolgicas son particularmente susceptibles a la variabilidad de un individuo a otro, o de una ocasin a otra, de un observador a otro que es lo que se conoce variabilidad biolgica: por ejemplo a veces consideramos como anormal una respuesta como la enuresis que en determinadas ocasiones individuales del nio tambin puede ser considerada como normal, siendo la respuesta a un castigo fsico que los padres han impuesto al nio. Pero al lado de esta variabilidad biolgica tambin existe una variabilidad sobreaadida como es la producida por errores que intervienen en cada observacin o el objeto individuo observado.

Concepto de Salud
En la salud individual como en la salud colectiva o Salud publica el concepto de salud ha tenido definiciones muy variadas y polmicas, as 1958 la O.M.S la define como el completo estado de bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedad, pero as concebido al experimentar bienestar al ser humano deber

satisfacer sus necesidades percibidas, sus intimas aspiraciones.

De

esta manera puede que el individuo se encuentro satisfecho en paz con su existencia solo por poseer una limitada capacidad de percepcin o por las condiciones del medio del medio ambiente, por ello se puede aceptar como una definicin horizonte por que ofrece la idea de una imagen que se intenta alcanzar aunque difcilmente se llegue a el por que va ha depender de la escasez real o aparente de los recursos.

Margen de confiabilidad de los exmenes complementarios

Pruebas de Seleccin (sensibilidad y Especificidad)

El medico siempre se plantea un problema con su diagnostico, sobre que credibilidad puede darle a las pruebas que va a interpretar, surgen entonces las pruebas de seleccin para separar personas aparentemente sanas de aquellas que tiene la probabilidad de presentar un padecimiento, de aqu surgen los parmetros empleados para medir la capacidad de una prueba de seleccin en cuanto a la diferenciacin entre los individuos que tienen la enfermedad y las que no la padecen. La sensibilidad es la capacidad para identificar de manera exacta los sujetos que tiene la enfermedad. La especificidad es la capacidad para identificar con exactitud quienes no tienen la enfermedad. Calculo de Sensibilidad y de Especificidad Como la sensibilidad es la capacidad de la prueba de seleccin para dar un dato positivo cuando la persona investigada tiene verdaderamente la enfermedad.

personas con la enfermedad descubierta por la prueba de seleccion total de personas estudiadas con la enfermedad x 100 La especificidad es la capacidad de la prueba para proporcionar datos negativos cuando las personas investigadas no presentan la enfermedad problema. personas sin la enfermedad que son negativas por la prueba de seleccion total personas estudiadas sin la enfermedad x 100

CAPITULO II
Relacin Medico-Paciente
La relacin medico paciente es un proceso social donde interactan medico y paciente y en algunos casos los acompaantes y representantes del paciente en una situacin que implica un problema de salud; esta interaccin debe ser optima. Concepto: Es la comunicacin interpersonal entre el medico y el paciente, en la cual el medico con su destreza clnica (tcnicas y habilidades) le permitir ser objetivo y preciso al recoger la informacin del paciente. Medico: Persona legalmente autorizada a ejercer la Medicina. Profesional de la medicina, en ejercicio legal de la presin que labora en servicios asistenciales, docente o de investigacin. Acto Medico: Es todo lo que el medico hace sobre el paciente haya o no, relacin medico-paciente. Paciente: Persona que consulta al medico por cualquier causa relacionada con su salud. Persona enferma o en tratamiento.

Papel de la relacin medico-paciente:

1.- momento Cognoscitivo: a) Primera impresin, saludo (rechazo o aceptacin) le permite la medico formarse una idea de lo que pueda tener el paciente, no por intuicin natural, sino por observacin de la edad, sexo, fascies, actitud, marcha, aspecto, voz, temperatura y humedad de la mano. Anamnesia. b) Acto medico (examen fsico, pruebas, etc.) c) Diagnostico. 2.- Momento operativo (tratamiento). 3.- Momento de seguridad (despus del tratamiento, buena relacin emocional). Caractersticas: privacidad, Confianza, Formativa, Informativa,

Bidireccional, Empatica, Responsabilidad, Respeto, Objetiva, Empatia. Congruencia: El significado de las expresiones (palabra y obra) deben contener el mismo mensaje, los pacientes sienten si las palabras y actos del medico son reales y congruentes. Ej. Dice que esta contento y se ve triste. Inters positivo: demostracin activa a los pacientes de que se tienen sentimientos humanos por ellos y que se les considera personas valiosas. Responsabilidad de ambas partes: el medico solo `puede cumplir con su parte, cuando el paciente cumple con la suya. Caractersticas del medico: Secreto medico tica Buen Oyente Buen Conversador- Observador Seguridad Honesto Responsable Respetuoso Interesado Paciente Sereno. Condiciones: 1. Ambiente adecuado 2. Temperatura agradable 3. privacidad

La Importancia del Significado de la Relacin MedicoPaciente

Tiene sus orgenes en la falta de comunicacin: El medico no comprende lo que el paciente quiere significar, o por que el paciente no entiende el lenguaje del medico. En la comunicacin directa, se usan los smbolos primarios para transmitir el mensaje. En la comunicacin indirecta, el paciente expresa su significado por medio de smbolos metafricos, verbales o no verbales, en las siguientes cirscuntancias: 1. para expresar sentimientos. 2. cuando un problema suscita sentimientos de vergenza o culpa. 3. cuando el lenguaje directo no es asegurable. 4. para evitar un desaire. Los objetivos principales del medico son comprender la enfermedad y entender a la gente que la padece, estos dos objetivos son indivisibles. La ciencia de la conducta constituyen un intento por comprender el comportamiento humano a travs de medios objetivos e impersonales, la cual proviene de nuestros propios sentimientos sabemos lo que significa ser humano por que nosotros mismos somos humanos. Otra razn por la que la medicina nunca podr ser exclusivamente objetiva es la preocupacin por los pacientes depende de los sentimientos (subjetividad) lleva a falla de la medicina moderna. ejercer la medicina, sin estar emocionalmente No se puede comprometidos.

Obviamente, el compromiso emocional no debe obnubilar el juicio o la capacidad para tomar decisiones.

Ventajas: La relacin medico paciente ms perfecta es la que se basa

en la confianza, el respeto mutuo y la compenetracin. Confianza: acepta al paciente tal como es, con sus errores y defectos.

Compenetracin: el medico se identifica con los sentimientos del paciente y es capaz de comunicarle que comprende muy bien como te siente.

Limitaciones:
1. Indiferencia del medico. 2. La ansiedad del medico puede exceder los limites habituales, la cual es mayor cuando el paciente es amigo, familiar o colega o relacin intima. 3. Pacientes dependientes.

Aptitudes que favorecen la relacin Medico-Paciente

-Respeto: la capacidad de aceptar al paciente como una persona nica, evitando todo juicio critico; la aceptacin del paciente tal cual es. Es menester demostrar al paciente que se tiene sentimientos humanos y que ellos son valiosos para nosotros que aprecien que no se les juzga que no se les haga juicio crtico que se les respeta sus creencias y sentimientos. -Sinceridad: la capacidad de ser uno mismo en una relacin, de no esconderse detrs de una fachada. Es congruencia, no existe divergencia entre lo que se dice y se hace, es demostrar inters por el paciente como persona. -Empata: identificarse con los sentimientos de otra persona sin participar en ellos, capacidad de percibir con exactitud las experiencias y sentimientos del paciente, y de comunicarle esta compresin. Actitud del Medico en: -Consulta: en enfermedades recientes, poco graves la relacin medicopaciente en general es transitoria y superficial. -Emergencia: en las enfermedades de naturaleza grave o de duracin prolongada adquiere gran importancia las acciones psicolgicas del medico.

-Hospitalizacin: en las enfermedades cuya duracin es dudosa o improbable o terminales, los aspectos psicolgicos tienen mucha importancia; las caractersticas de la relacin medico-paciente se modifican y pesan ms los rasgos de la personalidad de cada uno.

Factores que Influyen en la Relacin Medico-Paciente

Factores del enfermo: a) Relacin con una tercera persona: la mejor relacin medico paciente se establece cuando la persona lo hace en forma espontnea, sin presin de una tercera persona sea familia o no. b) Necesidades del paciente: aunque existe una enfermedad orgnica, la ansiedad (componente psquico). Que casi siempre la acompaa hace que aumente la buena relacin medico-paciente. c) Posicin y comportamiento del paciente: depende de la personalidad del paciente, carcter, concepto sobre l medicina y los mdicos del ambiente que lo rodea, y del nivel educativo y cultural que tenga. Corresponde al medico que lo atiende hacer que el sujeto modifique su criterio si existe algn rechazo al principio. d) Excesiva dependencia del paciente hacia al medico. e) Naturaleza de la misma enfermedad: en procesos agudos favorece relacin medico-paciente, enfermedades crnicas se establece un conocimiento ms lento, entre los integrantes del binomio. Factores dependientes del medico: a) Caractersticas personales y comportamiento medico: actitud afectiva, tica, moral y humana, complementada por la capacidad tcnica y de acercamiento son las condiciones que aseguran una buena relacin medico-paciente.

b) Edad y sexo tanto del paciente como la del medico. Condiciones personales del medico y paciente: actitud, abordaje, lenguaje, facilidad de comunicacin. Madurez formativa e intelectual: conversacin, autoconocimiento, estado psicolgico, inters y aceptacin del paciente. c) Factores dependientes de la institucin hospitalaria: Despersonalizacin paciente como numero de cama, etc. Raramente emocional. Entrevista: es un proceso de comunicacin, tanto verbal como no verbal, que va ms all del simple hecho de hacer preguntas y recibir respuestas. -Medio Ambiente: un ambiente adecuado mejorara la comunicacin. -Saludar al Enfermo: actitud del medico hacia el paciente, saludo, aspecto personal del medico. -Comodidad del Paciente. -Guiar al Paciente. -El Silencio, Gestos, etc.: haga una pregunta cada vez llevando un orden cronolgico. -Usar un lenguaje que sea comprensible, adecuado y especfico. -Hablar con los padres: para realizar las historias de nios lactantes y/o preescolares se va a obtener la informacin de los padres, esto es adecuado y brinda la oportunidad de observar la interaccin de padrehijo. -Hablar con los nios: los nios de cinco aos o ms pueden agregar datos importantes a la historia y describir los sntomas con mayor precisin que los padres. -Pacientes de edad: estos plantean problemas especiales y oportunidades peculiares ya que pueden presentar problemas de audicin y visin; respuestas lentas, vagas e imprecisas. Tcnicas: estudiamos al paciente. No hay relacin

-Compenetracin: despertar en el paciente un sentimiento de fe y confianza en el mtodo. -Facilitacin: estimular al paciente a seguir su relato por ejemplo repitiendo sus ltimas palabras o afirmando lo que dice. -Confrontacin: el medico obliga al paciente a encarar algn aspecto de su conducta. -Silencio. -Comunicacin no verbal: gestos y posturas fsicas, contacto visual. -Crisis emocionales: se debe aceptar y reconocer la emocin sin ninguna muestra de sorpresa, a menudo van seguidas de un torrente de informacin importante. -Preguntas abiertas, permiten que el paciente relate el problema con sus propias palabras. Preguntas directas, que no sugieren la respuesta. -Ofrecer respuestas de opcin mltiple cuando el paciente no pueda describir sus sntomas. -Aceleracin: cuando las palabras del individuo son ambiguas o las implicaciones no son claras. -Recapitulacin: realizar un pequeo resumen del relato en cierto punto de la entrevista. -Validacin. Respuestas tranquilizadoras.

Problemas y Dificultades:
-Uso inapropiado de la entrevista no dirigida. -Cambio de nivel: Comenzar nuevamente del intelectual al sentimental -Confrontar al paciente: usar conocimiento personal del paciente y sus sentimientos.

CAPITULO III
Historia Clnica Concepto: documento que contiene el conjunto de datos obtenidos
mediante el interrogatorio, examen fsico y exmenes complementarios, adems del diagnostico, evolucin, teraputica y hallazgos anatmicos. Es la narracin escrita, clara, precisa, detallada y ordenada de todos los datos y los conocimientos, tanto anteriores, personales y familiares como actuales, relativos a un enfermo, que sirve de base para el juicio acabado de la Enfermedad Actual. individuales Diagnostico. de cuyo anlisis y Un documento confidencial que sntesis puede elaborarse un describe en forma secuencial y cronolgica hechos existenciales e

Objetivos
-Fundamentalmente registrar la experiencia mdica del paciente, servir como fuentes de informacin para trabajos de investigacin; en ocasiones como documento legal, material de registro administrativo y epidemiolgico de las instituciones dispensadoras de salud. -Esencial para el diagnostico, importante en el terreno jurdico por su valor legal y medico forense.

Caractersticas
Debe ser clara, precisa, concisa, exacta, veraz, objetiva, completa, cronolgica, metodologica (plan ordenado en la realizacin del examen del enfermo) y secuencialmente ordenada, el diagnostico depende de: -50%: buen interrogatorio y aspecto. -20%: examen fsico. -20%: pruebas de laboratorio, Rx, etc. -10%: sin diagnostico: curan espontneamente o mueren. Ejemplo: 1.- Consultas por pi dermitis o factura sea: Historia Diagnostica breve.

2.- Enfermedad crnica mal definida puede requerir una historia, amplia y detallada. Es absurdo insistir en una Historia Clnica amplia en cada paciente. El medico se preocupara durante toda su carrera profesional acerca de si la historia es eficiente para cada caso individual.

Estructura
I. Interrogatorio o Anamnesis 1.- Datos de Identificacin: Nombre y apellidos, edad, sexo, lugar y fecha de nacimiento, estado civil ocupacin, profesin, raza, grupo tnico, religin, procedencia, direccin actual, nombre y apellido del deudo o pariente ms cercano. Fuente. 2.- Motivo de Consulta. 3.- Enfermedad actual. 4.-Antecedentes personales: a) Fisiolgico: embarazo, parto, periodo neonatal, alimentacin, crecimiento y desarrollo, hbitos, inmunizaciones, hbitos y alimentacin (en la historia clnica de adultos). b) Patolgicos 5.- Antecedentes Epidemiolgicos. 6.- Antecedentes socio-econmicos. 7.- Antecedentes ginecolgicos. 8.- Antecedentes maritales. 9.- Antecedentes familiares. 10.- Examen funcional. II. Examen fsico. III. Exploraciones. Complementarias: exmenes de laboratorio, radiolgicos, instrumentales especializados (ECG, tomografa Axial), y pruebas funcionales (endoscopia). Identificacin:

Apellidos, Nombres: debe ser lo mas preciso posible, es comn que pacientes de uno u otro sexo lleven un mismo nombre y apellidos que son muy comunes, lo que pudiera prestarse a confusin. Cada historia clnica recibe un nmero de expedientes que pudieran usarse para completar su identificacin. Edad: cada grupo erario posee su propia patologa, por ejemplo en la infancia enfermedades congnitas y eruptivas; en la cuarta dcada antirioesclerosis. Su pronstico y el tratamiento varan de acuerdo a ellas. Sexo: Existen enfermedades relativas a determinado sexo, mayor exposicin al riesgo. Fecha de nacimiento: es importante en el registro de la historia, para precisar la edad. Sirve tambin para ayudar a identificar pacientes con el mismo nombre. Lugar de nacimiento: existen actividades patolgicas mas frecuentes en determinadas regiones, el conocimiento de ello nos ser de mucha ayuda para hacer un diagnostico preciso. Estado civil: algunas patologas predominan en individuos solteros (venreas); otras son ms frecuentes en mujeres casadas 8cancer tero). La gnesis de muchos trastornos funcionales u orgnicos depende del estado civil. Profesin Ocupacin: toda ocupacin expone al riego de determinada patologa. Ejemplo: accidentes laborales, varicisidades en personas que permanecen muchas horas de pie, como policas, enfermeras, mdicos, etc. Raza: segn las caractersticas fsicas (color la piel, facciones ndice ceflico, talla). Es conocida la incidencia racial de algunas enfermedades. Grupo tnico: depende de sus costumbres sociales, lenguaje, origen comn y cultural.

Religin: normas en algunas religiones, esta puede generar altos niveles de ansiedad y stress. Procedencia: debe registrar si el paciente es de la zona donde se realiza la historia o forneo ya que los factores ecolgicos o ambientales influyen en determinadas afecciones. Residencia: ayuda al diagnostico epidemiolgico conocer los lugares que ha visitado el enfermo y donde ha residido con anterioridad, sobre todo en caso de enfermedades infectocontagiosas. Direccin actual y del representante: en ocasiones, los familiares abandonan despus de hospitalizados a sus pacientes. Tambin en muchas oportunidades se requiere conocer la direccin del paciente y de sus familiares, para obtener el consentimiento para la realizacin de algn acto medico, para impartirles recomendaciones de cuidados ambulatorios, dietas, etc. Tambin es necesario conocer la direccin para que el paciente pueda ser referido y continuar su control en instituciones de salud cercana a su domicilio. Fuente: debe ser anotada la fuente del a historia, en caso de que el paciente, por senilidad por la misma enfermedad, simulacin trastornos mentales, corta edad, etc., no aporte todos los datos debemos referir en la historia, quien es la persona que informa. Se define como MOTIVO DE CONSULTA, a las molestias (signos o sntomas) por las cuales el paciente solicita atencin medica, debe ser breve, enunciativo, no explicativo. Registrar con las propias palabras del paciente No colocar diagnsticos Ni descripcin. Si emplea expresiones naturales deben sustituirse por la acepcin semiolgica correspondiente. Si ofrecen dificultad de interpretacin se transcribirn textualmente. entre comillas. No son M.C: accidente de transito, referencia para intervencin quirrgica, etc. Ejemplos. a. Fiebre y dificultad para respirar b. Tos, y cianosis.

Enfermedad Actual: Es el relato en forma concisa, concreta, coherente y cronolgica de los motivos por los cuales una persona consulta teniendo en cuenta las normas de ortografa y el manejo de la sintaxis (ordenacin de las palabras en la oracin y enlace con otras). Constituye la parte ms importante de la Historia Clnica. No colocar diagnsticos nos da idea de: -Localizar rgano o aparato afectado -Evolucin -Diagnostico etiolgico -Tratamiento Los sntomas deben describirse a base de las caractersticas siguientes: Aparicin: tiempo, forma y cirscuntancia. Localizacin Intensidad Carcter, Concomitantes Irradiacin Alivio, agravantes Duracin, desencadenantes Recidiva, frecuencia, horario. En el interrogatorio vamos a recabar datos a cerca del estado de salud del enfermo y del grupo familiar, de las relaciones del paciente y logros en su vida: esto es lo que denominamos antecedentes. Cuando so relativos al paciente, se llaman antecedentes personales y si son de grupo familiar, son los antecedentes familiares. Antecedentes personales fisiolgicos: Antecedentes prenatales y obsttricos: embarazo: tipo 8simple, mltiple) duracin, control, asistencia, complicaciones. Parto: tipo, va, asistencia, instrumental. Periodo neonatal: peso y talla al nacer, respiracin y llanto al nacer, complicaciones.

Alimentacin: lactancia materna, artificial: edad de introduccin de los alimentos slidos. Desarrollo: edad en la que sostuvo la cabeza, sent, paro, camino, 1er diente, control de esfnteres, primeras palabras, progreso escolar.

Hbitos: sueo, siestas, juegos, deportes, recreacin, sexuales, chupa dedos, come uas, caf, tabaco, alcohol, drogas (tipo, cantidad, frecuencia, tiempo).

Inmunizaciones: vacunas y pruebas: edad, dosis y refuerzos. Los antecedentes personales patolgicos se definen como todos los padecimientos y lesiones importantes que sufri el enfermo. Enfermedades que corresponden a los distintos sistemas: edad, duracin, complicaciones, evolucin y tratamiento especialmente los que necesitaron atencin mdica y hospitalizacin.

Antecedentes osteoarticulares,

personales

patolgicos: eruptivas, infancia, dermatolgicas, urogenitales,

enfermedades respiratorias, ORL, infecciosas, gastrointestinales, parasitarias, neurolgicas, mental, endocrinas, otras. Antecedentes quirrgicos: cuando ha sufrido intervenciones quirrgicas, debe anotarse el tipo de intervencin, edad del enfermo, evolucin y, si el paciente o el familiar los conoce, el diagnostico exacto y el reporte anatomopatolgico. Antecedentes traumticos: accidentes, lesionados, facturas: tipo, tratamiento secuelas. Antecedentes Alrgicos: precisar alergias a sustancias, alimentos, medicamentos, jabones, alergenos ambientales, etc. Indicando las cirscuntancias en que ocurri, tipo reaccin y duracin. Epidemiolgicos: caractersticas de la vivienda, servicios pblicos, zonas endmicas, animales.

Socioeconmicos: definir el estrato social sobre las bases de las caractersticas del trabajo realizado, nivel de ingreso familiar, tenencia de la vivienda (propia, alquilada) Ginecolgicos: anticonceptivos. Maritales: se refiere a pareja o no, vida sexual: si es activo o no, satisfactoria, preferencia sexual, relacin afectiva, grupo familiar y numero de hijos. Antecedentes familiares: en esta seccin de la historia debe ser incluido el estado de salud y enfermedades de los progenitores, hijos, hermanos, esposo(a) y de otros familiares cercanos (abuelos, tos, primos) y desde que edad lo(s) padece(n). en caso de muerte, edad y causa de la misma. Existe siempre la posibilidad de que la afeccin del paciente este relacionada con la patologa familiar sea mediante factores genticos, congnitos, contagio o impacto psicolgico. Parentesco- edad- sexo- estado salud- causa. menarquia, ciclo menstrual (duracin / periodicidad), FUR, No. De gesta, partos, abortos, uso de mtodos

En la exploracin funcional o revisin de aparatos y sistemas

Se pasa revista a todos los sntomas y padecimientos menores que tiene el paciente (pasados o presentes) que tiene o no relacin con la enfermedad actual y ellos son los que nos van a permitir inferir como estn funcionando los diferentes aparatos y sistemas, se realiza una descripcin de las caractersticas del signo o sntoma. General: fiebre, hiporexia, polifagia, bulimia, anorexia, aumento o disminucin de peso, polidipsia, sudoracin, astenia, debilidad, lasitud, fatiga, malestar, escalofros. Piel: cambios de pigmentacin, prurito, cianosis, ictericia, descamacin, erupcin, fotosensibilidad, manchas, ulceracin,

palidez, alopecia, calvicie, hipertricosis, seborrea, brohindrosis, onixis, onicorrexis, leuconiquia, paquioniquia, escleroniquia. Cabeza: cefalea, cefalalgia, mareos, vrtigos, lipotimia, sincope. Ojos: agudeza visual (uso de lentes), miopa, hipermetropa, ambliopa, fotofobia, Nariz: Boca: presbicia, fosfenos, diplopa, nistagmo, discromatopsia, enrojecimiento, entropin, secrecin, cacosmia, halitosis, adontalgia, ectropin, xeroftalmia, epifora, escotoma, astenopia amaurosis, lagoftalmos, nictalopa. anosmia, agusia: hiperosmia, hiposmia, parosmia, hipergusia, hipogusia, paragusia, epistaxis, rinorrea, obstruccin, dolor. vitalismo, sialorrea, xerostomia, gingivorragia,

glosodinia, odinofagia, disfagia, caries dental, disfona. Odos: hipoacusia, hiperacusia, paracusia, sordera, otorrea, otalgia, otorragia, acusfenos, tinnitus. Cuello: dolor, limitacin de movimientos, tumoraciones. Respiratorio: disnea, tos, expectoracin, hemoptisis, vomica, dolor torxico. Cardiovascular: dolor precordial, palpitaciones, disnea edema, anasarca, ortopnea. Mamas: dolor, tumor, secrecin. Abdomen: caractersticas de las heces, dolor abdominal, diarrea, vmitos, regurgitacin, epigastralgia, hipo, nauseas, pirosis, hematemesis, melena, enterorragia, rectorragia, constipacin, distensin abdominal, meteorismo, flatulencia, eructos, plenitud post prandial, pujo y tenesmo rectal, acolia. Genito urinario: caractersticas de la orina, dolor lumbar, diuresis, anuria, poliuria, oliguria, polaquiuria y tenesmo vesical, alteracin de la fuerza y calibre chorro, nicturia, coluria, claudicacin intermitente, parestesia, varices,

hematuria, estranguria, amenorrea; dismenorrea, aligomenorrea, dismenorrea, frigidez, polimenorrea, hipomenorrea, hipermenorrea, secreciones, menorragia, metrorragia, secrecin, flujo genital, dispareuna, impotencia, priapismo, ulceracin, eyaculacin precoz. Osteo articular: mialgia, artralgia, miartralgia, impotencia funcional, deformidades, parlisis, anquilosis, atrofia, aumento de volumen. Neurolgico: convulsiones, tic, temblores, mioclonias, afasia, anartria, anestesia, disartria, paresia, amnesia, anafia, analgesia, acriestesia, apraxia, parestesia, parlisis, ataxia,

hemiplejia, paraplejia, bradilalia, palilalia, ecolalia, parafasia, jergafasia, idioglosia.

Examen Fsico
Es la exploracin que realiza el medico ante todo paciente, a fin de reconocer las manifestaciones fsicas o signos producidos por la enfermedad, valindose solamente de los sentidos y de instrumentos (termmetro, estetoscopio, esfigmomanmetro, etc.) que ha posterior permite aportar datos para la formulacin del diagnostico. -Datos Antropomtricos: peso, talla. C.C, C.T, C.A. -Signos Vitales: temperatura pulso arterial FR FC TA. -Inspeccin General: condiciones generales-facies-actitud: postura oposicin-marcha habito corporal estado de de nutricin. -Piel: color, temperatura, hidratacin, humedad, elasticidad, turgencia, panculo adiposo (cantidad), pelos y uas: color, textura, distribucin, forma, consistencia, implantacin. -Cabeza: crneo: tamao y forma: normocfalo cuero cabelludo, cabellos (color, implantacin, distribucin)

-Ojos: parpados, cejas y pestaas conjuntivas (color), esclertica (color) pupilas: forma, tamao, reflejo fotomotor y consensual, F.O. -Odos: pabelln auricular (implantacin), C.A.E, Otoscopia. -Nariz: tabique nasal, permeabilidad, mucosa, sensibilidad y difanoscopia (senos) -Boca: labios, aliento, mucosa bucal, encas, dientes, lengua, paladar duro y blando, piso de la boca, vula, amgdalas y faringe. -Cuello: movilidad, tiroides, traquea, tumoraciones. -Ganglios Linfticos: inspeccin, palpacin (caractersticas) -Trax: forma, tamao, simetra, respiracin, expansibilidad, v.v., percusin, auscultacin. (m.v., agregados). -Cardiovascular: Rs Cs Rs, soplos, latido del a punta, pulsos perifricos: arterial, venoso. -Senos: tamao, forma, simetra, pezones (tamao, forma, aspecto secreciones) contorno, sensibilidad, secreciones. -Abdomen: forma, blando, depresible, sin visceromegalias, ruidos hidroareos presentes, percusin. -Genitales: hombre: aspecto externo, secreciones, testculos. Mujer: externos, aspecto externo, especulo, palpacin. -Recto: esfnter anal, tumoraciones, prstata y vescula seminal, caractersticas heces. -Osteoarticular: articulaciones: deformidades, aumento de volumen, sensibilidad, masas musculares, movimientos. -Neurolgicos: conciencia (alerta), ubicacin en tiempo y espacio. Pares craneales. Reflejos OT presentes. Sensibilidad. Fuerza y tono muscular. Equilibrio. Marcha. Coordinacin de movimientos.

CAPITULO IV
Tcnicas de Exploracin
El examen fsico es el conjunto de habilidades psicomotoras y desarrollo de la sensibilidad para percibir mediante los sentidos del tacto, vista, odo y olfato los signos aportados por el paciente, de aqu nacen los cuatro procedimientos bsicos: inspeccin. Palpacin, percusin y auscultacin. Son necesarios varios requisitos: una buena luz, ambiente privado, posicin correcta, atencin concentrada y penetrante, desnudo parcial o completo. Inspeccin: es el examen del enfermo por medio de la vista, adems puede obtenerse informacin por los sentidos del olfato y odo. La inspeccin comienza tan pronto nos enfrentamos al Comenzar de lo general a lo paciente, lo observamos durante el interrogatorio y cuando, realizamos el examen fsico. particular. Se divide en: a) Directa o inmediata b) Instrumental o mediata Oftalmoscopio, otoscopio o espejo para aumentar la visin o tener acceso a ciertas zonas. Palpacin: es un mtodo de exploracin mediante el sentido del tacto, debe seguir la inspeccin, las manos tibias y uas cortadas se colocan de plano sobre la pared. La superficie palmar y los pulpejos de los dedos son ms sensibles que las puntas detectando posicin, textura, tamao, consistencia. La superficie cubital de las manos y los dedos son sensibles a vibraciones. La superficie dorsal de la mano sirve para estimar diferencias de temperaturas entre las distintas partes del cuerpo. Permite el examen de las partes normales o patolgicas colocadas bajo la piel o en cavidades naturales de pared flexible, como el abdomen

y el escroto, por la aplicacin metdica de los dedos o la mano sobre u superficie cutnea. Se divide en directo e indirecta (sondas, catteres). La palpitacin de una cavidad natural con el dedo o dedos se llama tacto, el cual es simple, si se limita a una cavidad (faringe, vagina, recto); doble, si alcanza dos al mismo tiempo (vagina y recto), y combinado, si, estando el dedo o dedos de una mano deprimen el abdomen por encima de la snfisis del pubis en busca de aquellos o no. Otra modalidad, de acuerda a la presin que ejerza la mano, superficial o profunda. Se utiliza una o ambas manos: uni o bimanual. Ambas manos sobre el abdomen, una encima de otro, la mano de arriba ejerce presin sobre la de abajo y as vencer la resistencia del tejido corporal abundante, si el paciente es obeso. Percusin: consiste en golpear suavemente la superficie del cuerpo con el fin de producir una vibracin en los tejidos y obtener sonidos (mate, submate, sonoro, timpanito) cuyas cualidades permiten reconocer el estado fsico del rgano subyacente, tamao, forma, posicin de rganos internos al delimitar sus bordes. La percusin revela densidad al sealar la presencia de aire o material solid. Puede ser de tres tipos: a) Directo o inmediata: simplemente se golpea la superficie corporal con uno o ms dedo de una mano, se usa para percutir trax y senos paranasales de adultos. b) Indirecta o mediata: la mas usada se usa para percutir trax o abdomen se golpea el dedo medio de una mano (dedo pleximetro) con el medio o ndice de la otra mano (dedo plexor: dedo con el que se golpea), el golpe debe ser breve, seco, rtmico y siempre con la misma intensidad separando rpidamente el dedo plexor para no amortiguar las vibraciones producidas. El golpe debe efectuarse con la punta del dedo, no con la yema y se debe percutir varias veces sobre el mismo lugar para lograr interpretar

el tono producido. El movimiento de la mano percurtora se realiza mediante el flexo extensin de la mueca, sin desplazar mayormente el codo. c) Puo percusin: se usa a menudo en la parte en la parte inferior de la espalda o hipocondrio derecho, y ayuda a determinar la presencia de dolor por enfermedad renal, heptica o vescula biliar. Se coloca la mano extendida contra la superficie corporal del paciente, luego se golpea el dorso de esta mano con el puo de la otra. Auscultacin: consiste en aplicar el sentido del odo para recoger todos aquellos sonidos o ruidos que se producen en los rganos, mediante el uso del aparato, el estetoscopio (ruidos cardiacos, borborigmos intestinales, murmullo vesicular, etc.). la auscultacin puede ser directa (inmediata) aplicando la oreja, directamente sobre el cuerpo del examinado, con interposicin de un pao de hilo por razones obvias. La auscultacin mediata o indirecta se escucha mediante un aparato llamado estetoscopio. El ambiente debe ser silencioso y el estetoscopio ha de colocarse sobre la piel desnuda. Existen numerosos Modelos de estetoscopios, que podemos reducir a dos: los rgidos y los biauriculares flexibles. Los primeros, son de ebonita, madera o metal; tiene un 15 cm de longitud y estn provisto a un extremo de un ensanchamiento o pabelln cnico. Trasmiten bien las ondas sonoras; su mayor inconveniente es que obliga a actitudes forzadas por parte del medico segn la regin donde se aplica. Su empleo hoy da ha quedado limitado a los gineclogos. Los estetoscopios biauriculares flexibles; unos tiene una campana de forma semejante a un embudo, fabricado de goma endurecida o metal; otros, una copa de acero poca profunda sobre cuya boca se encuentra una delgada capa de celuloide. Los estetoscopios modernos poseen las dos piezas torcicas se puede emplear una

u otra indistintamente. Segn Groom un buen estetoscopio reun las siguientes condiciones: 1) No debe haber fugas a travs del aparato. El auricular demasiado pequeo permite la fuga de sonido; el auricular demasiado grande o aplicado muy profundamente motiva que la pared anterior del meato cartilaginoso ocluya mas o menos la abertura del auricular, dificultando la transmisin del sonido. 2) El tubo del aparato debe tener un dimetro interno elevadas. 3) Una longitud de 30 a 40 cm. (no superior a 50cm de la parte auricular a la Terminal auscultatoria. 4) Estar construido de un material algo rgido, muy liso y poco elstico, para evitar roces con el aire. Las olivas deben ser grandes para que se ajusten bien en los odos, deben estar dirigidas hacia delante y afuera. Los estetoscopios con campanas trasmiten mejor los sonidos de frecuencia ms baja (soplos cardiacos, tercero y cuarto ruido cardiacos), pero trasmiten mal los sonidos de frecuencia elevada (ruido respiratorio, primer y segundo ruido cardiaco), que se perciben mejor con el estetoscopio de diafragma. entre ,2 provoca dispersiones sonoras, sobre todo para las frecuencias

Datos Antropomtricos
El paciente debe estar descalzo, ropa ligera. El peso y talla de los adultos se determina mediante una bscula de pie provista de estadiometro, juntos nos proporciona datos de si padece desnutricin u obesidad. Peso: peso al nacer: 2.5 3.5 Kg., duplicado a los 5m, triplica al ao, cuadruplica a los aos. Peso =cm. que pasen el metro+ 1kg/10 aos a partir de los 30 aos.

El peso normal para cada individuo guarda relacin con la edad, sexo y talla y desarrollo esqueltico p=T 100 2 6: edadx2+8.5=peso 7 12:edadx3+3=peso Peso adulto: talla por encima de 100 cm., agregar 1 kg. Por cada dcada a partir de los 30 aos. Talla: al nacer: 50 cm., duplica los 4 aos, triplica a los 12 aos. Primer ao aumenta 25 cm. Segundo ao: aumenta 12 cm., luego 6-7 cm., hasta el estirn de la adolescencia. 2 - 6: edadx6+80->talla 6 12: edadx6.5+70->talla Talla final: formula de Tanner: Varones: altura de los tres aos x 1.27 mas 55 cm. Hembras: altura de loas 3 aos x 1.29 mas 43 cm. Circunferencia Ceflica: se mide colocando la cinta mtrica por la protuberancia occipital y arcos superciliares. Al nacer es de 332 cm., y luego aumentar 12 cm., el primer ao, 3 cm. el segundo ao, y luego 0.5 cm. x ao. Circunferencia Torcica: al nacer 32 33 cm., es decir 2 -3 cm. menos que la C.C luego en el segundo semestre la C.T iguala y posteriormente sobrepasa a la C.C. se mide colocando la cinta mtrica en la parte anterior a nivel de las mamilas y posterior en el vrtice de omoplatos. Circunferencia Abdominal: se mide a la altura del ombligo en el nio en decbito dorsal. Es aproximadamente igual a la C.T en los dos primeros aos de vida luego es sobrepasada por ella.

Signos Vitales
A. Temperatura. B. Frecuencia Respiratoria. C. Frecuencia Cardiaca. D. Pulso Arterial. E. Presin Arterial.

Temperatura Corporal: Es la diferencia entre la cantidad de calor

que el cuerpo produce y la que pierde. evaporacin. Cuatro procesos ayudan a regular la temperatura corporal: radiacin, conduccin, conviccin y Se toma por va oral, rectal o axilar. La va oral es Si la persona fumo, comi o tomo algo La probablemente la ms usada por que refleja la temperatura corporal con ms precisin. recientemente, espere 15 minutos antes del procedimiento.

temperatura rectal o axilar se toma si el enfermo esta inconsciente, desorientado, o si recibe oxigeno por medio de mascarilla facial, cuando se desea saber la temperatura de infantes y nios pequeos. Para los adultos que no cooperan al tomarles la temperatura rectal, se usa la va axilar cuando la oral este contraindicada. Se usa un termmetro de cristal para tomar la temperatura de un paciente, agitar para que descienda la columna de mercurio por debajo de los 36 C, djelo debajo de la lengua 3 a 5 minutos. Se retirara y leer en la escala de valor correspondiente al punto mximo ascenso de la columna de mercurio. Para la lectura precisa de la temperatura axilar, deje el termmetro debidamente lubricado en el lugar por 9 a 11 minutos. Para la lectura rectal, decbito lateral izquierdo con la rodilla ligeramente flexionada lubrique el termmetro e insrtelo cuatro centmetros en el recto y djelo ah por dos o cuatro minutos. Tipos de Termmetros

1. Mercurio: uso rectal y oral o axilar. 2. Plstico: son los menos exactos. 3. Electrnicos: digitales. 4. Timpanicos infrarrojos.

FACTORES QUE AFECTAN LA TEMPERATURA CORPORAL

FACTOR AUMENTAR DISMINUYE

Ora del da

37.5 C durante pm. a pm. Por aumento de actividad 37.8 C en lactantes y 37.2 C en escolares por aumento en el crecimiento en actividad metablica y actividad fsica 37.8 C con el ejercicio a los 30 minutos regresa a la normalidad

36.5 C durante 4am a 6am por disminucin de actividad 35 C en ancianos por disminucin de la actividad metablica y actividad muscular 36.5 C durante el sueo por disminucin de actividad metablica y muscular por aumento en la perdida de calor 36.5 C temprano por maana inmediatamente antes de iniciada la menstruacin 36 C durante los ltimos cinco meses

Edad

Ejercicio

Ciclo Menstrual

37.6 C durante la ovulacin por aumento a nivel de progesterona 38 C durante los primeros cuatro meses VALORES NORMALES
VIA

Embarazo

VARIACIONES NORMALES

Oral Rectal Axilar

36.5 C a 37.5 C 37.1 C a 38.1 C 35.9 C a 36.9 C

Pulso Arterial: Es la onda palpable resultante de la expulsin de la

sangre del Ventrculo Izquierdo durante la sstole y corresponde a un latido cardiaco que se produce por el impacto de la sangre expulsada en las paredes arteriales. El corazn de un adulto normal en reposo late a un promedio de 60 a 100 veces por minuto, por debajo de 60 latidos por minuto se conoce como bradicardia y por encima de 100 taquicardia. La arteria mas usada para medir caractersticas del pulso es la arteria radial, la cual se comprime contra el radio, cuando es inaccesible puede palparse otros sitios. Para palpar un pulso, se oprime ligeramente con la yema de los dedos ndice y medio sobre el punto del pulso. Luego se comprime hasta que se sienta la pulsacin mxima. No debe usarse nunca el pulgar por que las pulsaciones de la arteria radial en este dedo pueden interferir con la precisin de la toma. Sincrnico con el 1er ruido cardiaco. La diferencia entre la frecuencia radial y la cardiaca se llama dficit del pulso, lo que significa que algunos latidos cardiacos no son lo bastante fuerte para producir una pulsacin perifrica palpable, por tanto, el pulso radial debe ser ms lento que el cardiaco (nunca a la inversa). El ejercicio moderado suele causar aumento en la frecuencia del pulso de 20 a 30 latidos por minutos. Localizacin de sitios del pulso perifrico: temporal, coratideo, braquial, radial, cubital, femoral, poplteo, tibial posterior y pedio dorsal. Los pulsos corotideo, humeral y femoral son los mejores para evaluar las caractersticas del pulso.

Caractersticas.
1. Frecuencia: Numero de latidos por minuto. 2. Ritmo: pausas entre latidos, normal rtmico, regular. actividad elctrica del corazn 3. Amplitud: es el tamao de la onda del pulso arterial, distensin de la pared arterial en c/onda pulstil, guarda relacin con el Evala

volumen sistlico. Cuando evaluamos la velocidad de desarrollo de la onda del pulso (tiempo de duracin del ascenso) hablamos de celeridad. Guarda relacin con sstole cardiaca, elasticidad para vascular, y resistencia perifrica. Es la diferencia entre la presin requerida para solo sentir el latido y la mayor presin obliterarlo. 4. Tensin o Dureza: es la cantidad de presin que se debe ejercer para obliterar el pulso (no la diferencia) Evala consistencia de la pared arterial y magnitud de la presin sistlica. La consistencia de la pared arterial normalmente es blanda, elstica y lisa. reporta como normal, ligera, moderada o aumentada. 5. Forma: guarda relacin con las caractersticas de la contraccin ventricular izquierda. 6. Igualdad: si todas las hondas que se perciben tienen igual amplitud. 7. Simetra: es igual en las arterias homologas de cada lado del cuerpo. Se severamente

VALORES NORMALES
PULSACIONNES POR EDAD Menores de 1 mes (R.N) Menores de 1 ao Dos aos Seis aos Diez aos Catorce aos Mayores de 14 aos MINUTOS 90 a 170 80 80 75 70 65 60 a a a a a a 160 120 115 110 100 100 PROMEDIO 120 120 110 100 90 80 75

Frecuencia Respiratoria: se realiza por dos tcnicas:

a) Inspeccin

b) Palpacin Observando el movimiento del trax o abdomen del paciente. Justo despus de tomar el pulso, sin que el paciente se entere, mientras contina sosteniendo el pulso radial o con el estetoscopio aun colocado en la pared torcica. Se cuentan las respiraciones por 60. Recuerde que un paciente que sabe que se esta contando su respiracin tiende alterarla de manera involuntaria. La frecuencia respiratoria normal de un adulto es de 12 a 20 respiraciones por minuto; en lactante y nio es mayor (30-44 rpm). Es variable con la edad, ejercicio fsico, estado emocional, digestin reposo, sueo. Si es mas lenta que la normal (menos de 12 respiraciones por minutos) puede deberse a padecimientos como depresin del SNC por el uso de ciertas drogas, administracin anestsicos o narcosis por dixido de carbono. Tanto los padecimientos psicolgicos como los fsicos: temor, dolor, ansiedad, fiebre, hipoxia, coma diabtico y lesiones de mesencfalo como por ejemplo pueden acelerar la frecuencia respiratoria a mas de 20 respiraciones por minuto en el adulto. La profundidad de la respiracin se clasifica como normal, superficial y profunda. torcicas. Las respiraciones del hombre suelen ser abdominales, mientras que las de la mujer son principalmente

Presin Arterial: es la fuerza ejercida por la sangre por unidad de

rea de la pared arterial, durante cada ciclo cardiaco. La presin arterial refleja el gasto cardiaco, resistencia vascular a la sangre circulante, viscosidad, volumen sanguneo y capacidad de las paredes arteriales para expandirse y contraerse. A presin sangunea que se ejerce contra las paredes arteriales como resultado de la sstole es la presin sistlica. La presin diastolica es la presin arterial que baja

durante la relajacin ventricular izquierda (distole) y por tanto es una medida de la presin minina que se ejerce sobre las paredes arteriales. Muchos factores afectan la presin arterial: la hora del da, por ejemplo, puede producir diferencias en las determinaciones de la presin arterial; es menor temprano por la maana y se eleva cuando la persona empieza su actividad. La posicin corporal tambin afecta la presin arterial; cuando la persona esta recostada es menor que cuando esta sentada o de pie. Otros factores como ladead: en recin nacidos y nios son ms bajos que en los adultos. ejercicio fsico, alimentacin, raza. Las distintas fases de los ruidos arteriales (sonidos de Korotkoff) son: Fase I: se inicia con la aparicin de ruidos mal definidos que aumentan gradualmente de intensidad. La aparicin de los ruidos marca la Presin Arterial Sistlica. Fase II: se escucha un murmullo sibilante. Fase III: los ruidos son vivos y aumentan de intensidad. Fase IV: los ruidos disminuyen su intensidad y son de calidad soplante, es la Presin Arterial Diastolica 1. Fase V: desaparecen los ruidos, constituyen la Presin Arterial Diastolica 2. El sexo: en las mujeres los valores son un poco ms bajos; tambin influyen el sueo, emociones,

VALORES NORMALES
ADULTOS NIOS P.A.S: P.A.D: 95 140mm Mg. 60 -90mm Hg. Edad x 2 +80. PAS/2 + 10.

Antes de tomar la presin arterial el paciente debe estar relajado; en reposo de 3 a 5 minutos, que no haya hecho ejercicio o comido durante los 30 minutos anteriores. Cuando se toma su presin arterial, puede estar sentado, de pie o acostado. Si es la primera vez que se le examina pueden obtenerse mediciones bsales tomando la presin arterial dos veces en cada brazo, cuando este recostado, luego sentado o de pie. Conviene esperar 30 segundos antes de tomar nuevamente la presin para que esta se normalice. El baln del brazalete inflable es aproximadamente 20% mas ancho que el dimetro del brazo o pierna del paciente. Un brazalete muy angosto dar lecturas elevadas falsas por la mayor presin necesaria para comprimir la arteria. A la inversa, se produce una lectura baja falsa con un brazalete demasiado ancho, por que solo se necesita una presin mnima para la compresin arterial. Para tomar la presin arterial de rutina: a) Mtodo paliatorio se realiza con la palpacin del pulso Arterial mientras se infla el manguito y se observa a que nivel desaparece el pulso. Una vez obtenida esta cifra, se determina la presin arterial por el mtodo auscultatorio. b) Mtodo auscultatorio, mantenga el brazo del paciente a nivel del corazn. El centro del brazalete se aplica sobre la arteria humeral y alrededor del brazo a 2 cm. por arriba del pliegue del codo. La contraccin isomtrica que ocurre cuando un paciente usa su propia fuerza muscular para levantar y mantener su brazo extendido puede elevar la presin sistlica aproximadamente 10mm de Hg y distorsionar la medicin de la presin arterial. Para evitar, eso sostengo el brazo del paciente con la mano cuando se ajstale brazalete, hasta que desaparezca el pulso radial. Continu insuflando hasta que la presin se haya elevado uno 20 a 30mm de Hg. ms.

Ponga

el

diafragma

(campana

sonidos

de

frecuencia)

del

estetoscopio sobre la arteria braquial, no deber introducirse por debajo del manguito. Ms o menos dos y medio centmetros por debajo del brazalete lentamente, los vasos sanguneos del paciente pueden congestionarse y producir una lectura elevada falsa. Si se desinfla demasiado rpido, no habr suficiente tiempo para valorar la presin diastolica adecuadamente. Tan pronto como se oye que la sangre empieza a pulsar a travs de la arteria braquial, ante la altura de la columna de mercurio del esfigmomanmetro aneroide. Esta es la presin sistlica del paciente. Contina desinflando el brazalete hasta que las pulsaciones disminuyan o se apaguen. Esta lectura indica la presin diastolica. Hasta hace poco, el punto en el cual desapareca el sonido se anotaba como presin diastolica. Pero en estudios recientes se ha demostrado que la disminucin del sonido esta mas cerca de la presin intraarterial verdadera. (La American Herat Association recomienda anotar las presiones sanguneas a medida que desaparece o se apaga la sistlica, por ejemplo 126/70/66. para registrar la P .A en miembros inferiores el paciente debe colocarse en decbito supino con las extremidades inferiores ligeramente separadas, se coloca el manguito por encima de los malalos de la pierna correspondiente y se palpa el pulso en la arteria, tibial posterior. La presin arterial en miembros inferiores no se mide rutinariamente, se realiza con el paciente el decbito ventral colocando el manguito en el 1/3 inferior del muslo y auscultar la arteria popltea o colocarlo en la pantorrilla y palpar el pulso tibial posterior.

CAPITULO V
Inspeccin General Inspeccin del Individuo: comprende la observacin de las
particularidades morfolgicas y dinmicas del paciente. Los parmetros a evaluar son: -Condiciones Generales del Paciente -Estado de Hidratacin -Fascies -Actitud y Postura -Marcha -Habito -Nutricin Condiciones Generales del Paciente: Es l apariencia que ofrece el paciente durante la entrevista, desde su entrada, como camino, saludo, manera de sentarse, discurso, expresin de la cara, gestos, posturas, estado de conciencia. condiciones generales. Estado de Hidratacin: Se establece de acuerdo a los siguientes parmetros: humedad de la piel y mucosas, turgencia disminuida, fontanela anterior deprimida, globos oculares hundidos, sed, pulso arterial aumentado, presiona arterial disminuida, diuresis disminuida. Fascies: Es el conjunto dado por la configuracin anatmica, las rasgos expresivos y la coloracin de la cara. Puede ser lo suficientemente caractersticas para permitir, por su simple observacin, orientar el Dx de la enfermedad que afecta a un paciente dado. Ej. Estado anmico, dolor, angustia, rubicunda, plida, hidratacin, enfermedades (adenoides, hipertiroidismo), cushing, mongolica, etc. La cara es la tarjeta de visita de la constitucin. Normal: mirada vivaz, atenta y expresiva. Se reporta como buenas, regulares o malas Los datos recolectados por la inspeccin permiten muchas veces el diagnostico.

Actitud: (postura o posicin) posicin que tiene o adopta el paciente tanto en condiciones normales o de enfermedad: sentado, al deambular o en el lecho. Es la manera o situacin en que una persona se haya colocado, ya sea sentado, acostado o de pie. Normal: actitud de pie. Actitud: acto preparatorio de un determinado movimiento. Postura: pasiva, sin esfuerzo muscular o con esfuerzo mnimo. Decbito: actitud espontnea de estar acostado. siguientes: 1) Activo: a) Optativo o indiferente: sin predileccin b) Activo preferente: el enfermo porque atena ciertos sntomas como la disnea, dolor. c) Activo obligado: si se varia ocasiona dolor o molestias 2) Pasivo: involuntario; en coma parlisis, adinamia. Marcha: traslacin del cuerpo por el paso. Un complemento de la actitud. Observar las alteraciones: imposibilidad para deambular o dificultad para su inicio, como se mantienen erguidos, la separacin de las piernas, si titubean al estar de pie, hacia donde dirige la vista, si la marcha es rpida o lenta, recta o desviada, basculacion o no de la pelvis, si los brazos pendulan normalmente. Constitucin: es el conjunto de caractersticas morfolgicas, funcionales y psquicas ya sean, heredados o adquiridos, que determinan en cada individuo su personalidad y u manera de reaccionar frente al medio. Diferencia de un individuo a los dems, por eso un conjunto de hombres sanos de igual edad, reaccionar de diferentes maneras. Esta es la razn del concepto clsico de que no hay enfermedades sino enfermos. Hbito corporal o biotipo: caractersticas morfolgicas del individuo. Carcter (individuo): comprende las manifestaciones con que se exterioriza su psiquismo y que dependen de la constitucin biotipica y temperamento ambientales. modificado por el aprendizaje y las influencias Se distinguen las

Temperamento: modo de reaccin afectiva. Comprende los instintos e impulsos, sentimientos, afectos determinando la vida emocional, poco influido por el ambiente y aprendizaje. Ditesis: predisposicin orgnica de contraer ciertas enfermedades. Rostan clasifica el hbito corporal segn el predominio del correspondiente apto o sistema: 1. Digestin picnico 2. Respiratorio normolineo 3. Muscular 4. Cerebral longilineo. Di Giovanni diferencia tres tipos de individuos: I. Longilineo: la altura (talla) es mayor que la envergadura, los dimetros longitudinales predominan sobre los transversales, predomina el trax sobre el abdomen, los miembros predominan sobre el tronco, cabeza dolicocfalo, cuello largo y delgado, espacios intercostales estrechos y oblicuos, ngulo epigstrico (charpy) agudo, trax largo y estrecho, musculatura mas desarrollada en miembros inferiores que en los miembros superiores, esternon casi vertical, escapulas prominentes, hombros estrechos, pecho largo y aplanado, caderas poco prominentes, abdomen tipo alforja, muestran rganos mas pequeos (astnicos), altura igual (microesplanicos), taquitrofico, a la de fuerza disminuida II. Normolineo: leptosomico. ligero

Hipofuncin hipofisaria y suprarrenal, hiperfuncin tiroidea. envergadura, predominio del trax sobre el abdomen, ngulo epigstrico recto, predomina el aparato respiratorio sobre el circulatorio, fuerte desarrollo del esqueleto y la musculatura, extremidades largas, trax ancho, pelvis estrecha, cara ovoide, cabeza alargada.

III. Brevilineo: estatura inferior a la envergadura, dimetro transversal predomina a las longitudinales, tronco predomina sobre los miembros, y el abdomen sobre el trax, espacios intercostales amplios y horizontales, ngulo epigstrico obtuso, cabeza braquicfala, cuello corto y grueso, cara redondeada, manos amplias y cortas, desarrollo muscular de piernas y brazos con predominio de miembros superiores, pie plano, rganos horizontales y grandes (macroesplanico) por predominio abdominal, braditrofico de vsceras abdominales, (fuerza anabolismo. gran desarrollo aumentada) Hiperfuncin, hiperestenicos (predomina muscular

hipofisogonadal y suprarrenal, hipofuncin tiroidea. Kretschmer (temperamentos): 1. Esquizotemico: introvertido, poco afectuoso, impulsivo o indiferente, vida afectiva pobre. 2. Ciclotmico: extrovertido, comunicativo de todas sus emociones, afectividad intensa que oscila entre la exaltacin y depresin. 3. Viscoso Enequetico: (hipomaniaco): dinmico, ejecutivo y hasta violento, afectividad perseverante y minuciosa por lo general no existen temperamentos puros sino al combinacin de 2 o mas de ellos. Krestchmer: segn la ditesis: 1. Leptosomico: longilineo. hipertensin con una a variedad: padecer ulcera astnico gstrica, corresponde al Tiende hernias, ulcera duodenal,

arterial,

hipertiroidismo,

tuberculosis, ptosis visceral, artritis reumatoidea, Temperamento esquizotimico con predisposicin a la esquizofrenia. 2. Atltico: esqueleto y msculos bien desarrollados. viscoso, predisposicin o posiciones maniaco Temprano y depresivas

epilepsia, reumatismo fibromuscular y trombosis coronaria.

3. Picnico:

predisposicin arterial, artrosis,

enfermedades

cardiovasculares nutricin colecistitis.

(hipertensin reumticas,

enfermedades varices,

coronarias),

(diabetes, obesidad, gota), respiratoria (bronquitis y enfisemas) pancreatitis, Temperamento predominante ciclotmico, muestra predisposicin o padecer psicosis maniaco depresivas. 4. Tipo displsico: carecen de armona morfolgica, son el de trastornos endocrinos o desarrollo. Epilepsia resultado

esquizofrenia. Variedades: a) Gigantes eunucoides b) Eunucoides y obesos pluriglandulares. c) Hipoplasicos e infantiles. Nutricin: se aprecia cuantitativamente por la relacin de la estatura con el peso y la edad (cuidando de que no intervengan factores que la falseen? Edemas, tumores) adems otros aspectos como el pelo, piel.

Crecimiento y desarrollo: aumento de la masa corporal por

multiplicacin e hipertrofia celular, con diferenciacin de las formas (morfognesis) y de las funciones, pero manteniendo la armona entre las partes y conservndose la unidad del todo.

CAPITULO VI
Piel
La piel es el rgano ms grande del cuerpo, pues representa alrededor del 15% del peso corporal, cubre un rea de 2 metros cuadrados y recibe una tercera parte del aporte sanguneo total. Histolgicamente la piel esta formada por tres capas: *Epidermis (ectodermo) *Dermis, y (mesodermo) *tejido subcutneo.

La Epidermis: es la capa ms externa esta formada por 2 capas en va de renovacin, las que son eliminadas constantemente, llamada capa cornea; y una capa mas profunda, de clulas vivas, estratificadas, no queratinizadas, que se originan de estrato mas profundo, llamada germinativa o basal. La Dermis: constituida por tejido coactivo con vascularizacion e inervacin abundante, nutre a la epidermis, que es avascular, contiene glndulas sebceas y folculos pilosos cortos. reticular en contacto con el tejido subcutneo. El Tejido Subcutneo: es el receptculo para la formacin y abastecimiento de grasa corporal, contiene: 1. Vasos sanguneos 2. Nervios 3. Folculos pilosos profundos 4. Glndulas sudorparas. Los anexos de la piel son: Posee una capa superficial popular, en contacto con la epidermis y otra profunda

Anexos cornificados o queratinizados: los pelos, anexo

queratinizados de estructura filiforme, que se originan de los folculos pilosos localizados en la dermis y tejido subcutneo. Son de dos tipos: Pelos terminales: los que son gruesos, bien pigmentados, mas desarrollados en el cuero cabelludo, cara y extremidades; y vello, pelo delgado, poco pigmentado, corto, que cubre el cuerpo. Las uas apndices cornificados, situados en la porcin distal de los dedos de las manos y pies. Constan principalmente, de la placa ungueal, el lecho ungueal y la nariz de la ua. En la parte proximal de la ua se puede distinguir una zona mas clara: la lnula; la porcin distal, el borde libre hacia el cual crece la ua y ambos lados el tejido cutneo invaginado circundante.

Anexos Glandulares: Las glndulas sebceas: localizadas en casi

toda la dermis, con excepcin de las palmas de las manos y planta de los pies; secretan sebo, que puede llegar o no al folculo piloso. Abundantes en cuero cabelludo y cara. Las glndulas sudorparas, son de dos tipos, ecrinas y apocrinas. Las glndulas ecrinas producen sudor, distribuidas en casi todo el cuerpo, regulan la temperatura corporal. Se abren directamente en la superficie de la piel. Las glndulas apocrinas, situadas en las regiones axilares y genitales, se abren en los folculos pilosos; las estimula la tensin emocional. La piel tiene importantes funciones, a saber: 1. Separa nuestro contenido corporal del medio que nos rodea. 2. Accin protectora contra agresiones externas: traumticas, fsicas (radiaciones), qumicas. Es una barrera para los grmenes patgenos (funcin fagocitara). 3. Por su capa cornea queratinizada posee permeabilidad selectiva al agua, impidiendo que entre y salga agua y electrolitos (funcin absorcin) 4. Mediante la melanina regula el paso de rayos ultravioletas (funcin melanogena) 5. Mediante la dermis, acta como reserva de agua y electrolitos y contiene numerosos receptores neurolgicos sensitivos. 6. Regula la temperatura corporal y presin sangunea (funcin termoreguladora) 7. Sntesis de vitamina D3 8. Repara las heridas superficiales por renovacin celular. 9. Excreta sudor, urea y acido lctico (funcin sudorpara) 10.Expresa emociones. El sebo de las glndulas sebceas sirve para lubricar la piel, es bacteriosttico y favorece la humedad de la piel, retardando la evaporacin del agua.

Las glndulas sudorparas ecrinan regulan la temperatura corporal mediante la evaporacin del sudor. El pelo y las uas en el ser humano tienen una funcin mnima, de ornato, quizs; y se les considera semivestigiales; no as en los animales inferiores, en los que cumplen funciones protectoras y de abrigo.

Recomendaciones generales para el examen de piel:

como la piel es un rgano que cubre toda el rea corporal, se les debe examinar en su totalidad; se recomienda el examen por segmentos corporales, planta mano y pie, pliegues interdigitales, cara interna muslo, regin axilar y postauricular como parte del examen de cada uno de ellos y, al final, se recapitula, registrando los hallazgos en la historia clnica, en la seccin correspondiente a piel y anexos. delante, detrs y a los lados. Algunas veces es necesario desnudar completamente al paciente, cuando hay una enfermedad difusa de la piel y se requiere conocer bien la distribucin de las lesiones. Como requerimiento mnimo se exige una buena iluminacin, una habitacin con temperatura adecuada, posicin de pie o sentado. Observar

Los mtodos semiolgicos del examen de la piel

1. Inspeccin: Color de la piel Hidratacin Humedad y lubricacin Vascularizacion Panculo adiposo: escaso, regular, abundante. Lesiones.

El color de la piel se determina considerando sus variaciones raciales normales y los cambios de color patolgicos. As, se vera si la piel es plida (anemia); enrojecida (inflamacin); ciantica (hipoxemia);

amarilla (ictricia); si presenta aumento anormal de la pigmentacin (melanosis); etc. Por la inspeccin determinaremos el grado de humedad (seca o hmeda), lubricacin de la piel, observando si esta se presenta opaca o brillante, cantidad de panculo adiposo, si es bien vascularizada o no, complementndose este examen con la palpacin, veremos si existen o no lesiones cutneas, determinando su tipo, distribucin corporal y extensin. 2. Palpacin: a. Temperatura b. Sensibilidad c. Humedad y lubricacin d. Textura e. Elasticidad f. Turgencia g. Movilidad h. Consistencia a. Temperatura: con el dorso de los dedos de la mano se toca la piel, comparando la temperatura de reas simtricas o vecinas, para detectar diferencia trmica regionales reporta normotrmico. b. Sensibilidad: se palpa presionando suavemente el rea a examinar, detectando presencia o ausencia de dolor. c. humedad y lubricacin: despus de inspeccionar se toca la piel y observar si esta seca o hmeda, y precisar su grado de lubricacin, ya sea escasa y excesiva. d. Textura: se determina palpando la piel, indicando si esta es spera o suave. Se frota suavemente la superficie cutnea con la yema de los dedos. Normal: suave, blanda y lisa. e. Elasticidad: resistencia de la piel al ser estirada, se explora con pellizco y estiramiento de la piel en le abdomen.

f.

Turgencia: capacidad de la piel de volver

a su estado normal

despus de ser estirada; se obtiene pinzando la piel y tejido celular subcutneo con los dedos pulgar e ndice, formando un pliegue cutneo; luego se suelta la piel observando, primero, si es posible formar este pliegue, lo que indica la movilidad de la piel; luego se ve con que velocidad la piel vuelve a su lugar o se borra el pliegue. Normalmente se forma el pliegue fcilmente y se borra en segundos. Se realiza en abdomen y cara interna antebrazo. g. h. Movilidad: desplazando la zona con el pulgar sobre la superficie Consistencia: propiedad de la piel de no perder su continuidad sea. Para observar si la piel es mvil o adherida. luego que se aplica una presin. Puede ser: dura, blanda o conservada. El Tejido celular subcutneo y panculo adiposo se evala mediante palpacin, aunque por inspeccin se puede observar algunos detalles. Con los dedos ndice y pulgar se pinza un pliegue de piel que incluya tejido celular subcutneo en abdomen, trax y miembros evaluando el espesor del panculo adiposo y su distribucin en el cuerpo segn edad y sexo.

El examen del pelo: se efecta mediante la inspeccin y palpacin

(combinadas), determinando por estas tcnicas los siguientes aspectos semiolgicos: -Coloracin: pigmentacin disminuida o cambios de color. (Rubio, negro, gris, rojo) -Cantidad: ralo, escaso o abundante. -Distribucin: androide (tipo masculino) o ginecoide (tipo femenino). -Grosor: fino o grueso -Resistencia: quebradizo o no. (Se hala el cabello tratndolo de romper). -Implantacin: bien o mal implantado (se desprende con facilidad de halar un mechn de cabello) -Lubricacin: reseco o grasoso.

-Forma: liso (disotrico), ondulado (quimatotrico), crespo (ulotrico).

Uas: color, forma, textura, aspecto (liso, plano o levemente convexo,

estado limpieza), lesiones. Llenado capilar: oprimir suavemente el borde distal de la ua del paciente para comprobar su adherencia al lecho ungueal y observar la palidez al vaciarse la microcirculacin. Al retirar la presin se llena de nuevo el lecho rpidamente y aparece el olor rosado normal.

CAPITULO VII
Cabeza
Comprende crneo y cara. Crneo: 7 huesos: 2 frontales, 2 parietales, 2 temporales y 1 occipital. Las regiones de la cabeza se denominan segn los huesos subyacentes. Macizo Facial: 1. cavidades: ojos, nariz, boca, odos. 2. Estructura sea: hueso frontal, nasal, zigomtico, etmoides, lagrimal, esfenoides, maxilar superior e inferior. Puntos de referencia: fisuras palpebrales, pliegues nasolabiales.

Crneo
Inspeccin: paciente sentado frente al explorador y con los ojos al mismo nivel. Palpacin y Auscultacin. Inspeccin: Posicin: central (alineada) Forma: dolicocfalo, mesocfalo o normocfalo, branquecefalo. Tamao: macrocefalia, microcefalia Simetra. Masas, depresiones, deformidades Circunferencia ceflica. Palpacin: a) Adems de confirmar los datos de la inspeccin nos aporta informacin sobre consistencia, sensibilidad, temperatura, masas,

depresiones.

El crneo se palpa con movimientos suaves de

rotacin que progresan en forma simtrica desde la frente a la parte posterior. Frotanela b) Palpacin dentario anterior: presencia, forma, tamao, consistencia (normotensa). Esta permanece palpable hasta los 2 aos puntos dolorosos: la compresin de los sitios de por los agujeros correspondientes puede emergencia de los nervios supraorbitarios, infraorbitarios y inferior provocar dolor cuando existe inflamacin del V par craneal: puntos de Valleix de la cara. Arteria temporal superficial. Auscultacin: Solo en busca de patologa como son los soplos. En neurisma cirsoideo o fstula A.V congnita, localizado en regin retroauricular o mastoides, suele mostrarse pulstil, presentar aumento de la temperatura a su nivel, fremito y soplo continuo.

Cuero Cabelludo: es la piel gruesa que cubre el crneo con el

pelo y sus glndulas anexas. crneo. 1. Inspeccin: con las manos en extensin como las karateca se separan los cabellos, empleando las yemas del dedo. Normalmente lo primero que se inspecciona al observar el cuero cabelludo es el cabello. 2. Implantacin, distribucin, aspecto, textura, consistencia y cantidad segn la edad y sexo. Lesiones. Distribucin de acuerdo al sexo: Hombre: mayor despoblamiento frontotemporal (signo de Sterm), entradas laterales esbozadas, mas corto, grueso y rizado que el de la mujer (limite frontal recto, entradas laterales esbozadas, mas largo, fino y sedoso) Color: Cantidad: Normal, abundante o escasa. Debe moverse libremente sobre el

N: 175-300 pelos/cm2. Aspecto y Consistencia: fino, escaso, secos, quebradizos Patologa: seborrea, caspa, pediculosis capitis, lipomas, micosis, piodermites, tumores.

Ojos
La exploracin del globo ocular se divide en exploracin de las estructuras externas e internas, cada una de las estructuras se exploran mediante la inspeccin y la palpacin. 1. Simetra de la mirada o prueba de la alineacin ocular: se coloca un haz de luz en un punto medio entre los dos ojos a 15 cm. con la mirada fija en un objeto lejano; el punto de luz debe estar al mismo nivel en cada cornea, de lo contrario se considera asimtrico indicando desviacin del ojo. Una prueba sencilla para determinar la presencia de estrabismo, es cubrir un ojo, decirle al paciente que fije su mirada en un objeto a 60-90cnm observando el movimiento del otro ojo. Luego se cubre este ojo se observa si se mueve el otro, normalmente no debe moverse. 2. Posicin: se inclina la cabeza del paciente hacia atrs y se le indica que mire al frente y con una regla se mide desde el ngulo externo del ojo hasta el vrtice de la cornea. 3. Posicin. 4. Movimientos. 5. Separacin entre ambas cavidades orbitarias.

Estructura externa del ojo.

Cejas: apesto, implantacin, distribucin, cantidad, lesiones. Pestaas: lesiones. Parpados: normalmente el parpado debe cubrir las partes superiores de la cornea, parpado inferior a nivel del limbo corneal. En implantacin, distribucin (uniforme, fuerte y curva),

la inspeccin buscar: posicin, simetra, movilidad, forma, aspecto y lesiones. Palpacin: buscar masas. Conjuntiva palpebral: color (claro y transparente) aspecto y humedad: traccin hacia abajo del parpado inferior, mientras mira hacia abajo. Para evitar el parpado superior ser le indica al paciente que mire hacia abajo y se hale suavemente las pestaas superiores, dblelas hacia atrs sobre la punta de un aplicador de algodn; para evertirlo tire de las pestaas en direccin opuesta al ojo y se hala hacia delante y se suelta el parpado el cual volver a su posicin normal. Conjuntiva bulbar: el dedo pulgar o ndice de la mano opuesta al ojo examinado sobre l zona media del parpado inferior y superior respectivamente se separan ambos dedos para abrir el mximo la hendidura palpebral, luego se le pide al paciente que mire en diferentes sentidos para realizar la inspeccin. Esclertica: se observa al examinar la conjuntiva. Color: azulado en el nio, nacarado en adulto, amarillento en viejos. Humedad. Cornea: se hace incidir un haz de luz tangencial (oblicuo) sobre la cornea y se valora: color (transparente), brillo (brillante), superficie (lisa) y forma (convexa). Iris: color, forma, tamao, lesiones. Pupilas: tamao (normal 2-5mm: miosis<2mm, midriasis>5mm forma, situacin. El paciente fija la mirada hacia delante, al tiempo que se dirige el haz de luz tangencialmente. -Reflejo fotomotor: respuesta a la estimulacin luminosa directa: con una linterna de bolsillo se ilumina lateralmente el ojo y se observa la constriccin del ojo iluminado. -Reflejo consensual: es la misma respuesta (miosis) en el ojo opuesto al estimulado, se debe colocar el borde cubital de la mano sobre el tabique nasal del paciente.

-Reflejo acomodacin: mirar punto lejano y luego mirar el induce del observador a 30cm; doble respuesta de miosis bilateral y convergencia de los globos oculares cuando el sujeto cambia bruscamente su acomodacin de foco, de objeto lejano a uno prximo. Saco y glndula lagrimal: a. Inspeccin: tamao. b. Palpacin: consistencia y sensibilidad. Coloque el dedo ndice de la opuesta al ojo examinado, apoyado sobre la porcin lateral interior del orificio palpebral y se presiona con el objeto de verificar si existe secrecin purulenta. A continuacin traccione la parte interior del parpado inferior hacia abajo; indique al paciente que mire hacia arriba, y explore por inspeccin el saco lagrimal. Para explorar la glndula lagrimal se coloca el dedo pulgar de la mano opuesta al ojo examinado sobre el 1/3 externo del parpado superior hacindolo hacia arriba y afuera; el dedo pulgar e la otra mano se coloca en 1/3 externo del parpado inferior fraccionndolo hacia abajo y afuera, se le indica al paciente que mire hacia abajo y adentro; la glndula lagrimal aparecer como una pequea masa redondeada por debajo del 1/3 externo del parpado superior. Presin intraocular: el mtodo mas usado es el de Schiotz que mide la profundidad de la indentacion producidos sobre la cornea, se comprueba clnicamente con la siguiente maniobra: con la mirada abajo, el explorador coloca los pulpejos de ambos ndices sobre el parpado a superior apoyando los restantes dedos sobre la frente, por encima de la ceja suavemente se ejerce presin sobre la esclertica, por encima de la cornea, primero con un dedo y luego con el otro, debe presionarse hacia abajo y hacia atrs. Normalmente se percibe una resistencia elstica, cuyo grado se aprende con la prctica.

Odos Descripcin anatmica del odo: El odo consta con tres

compartimientos: Odo externo Odo medio. Odo interno. Odo externo: constituido por la oreja y el conducto auditivo externo. Separado del odo medio por el tmpano. Odo medio: es una cavidad llena de aire (caja del tmpano), excavada en la porcin retromastoidea del hueso temporal. Encierra los huesillos del odo (martillo, yunque y estribo) se comunican con la rinofaringe por medio de la tronca de Eustaquio. Se comunica tambin con las cavidades mastoideas. Odo interno: situado en la porcin mas profunda del temporal, contiene el rgano de la audicin o coclea y el del equilibrio o vestibular. Se divide en vestbulo, conductos semicirculares y caracol. Los elementos anatmicos del odo, accesibles al examen directo son: La oreja El conducto auditivo externo Las mastoides El tmpano Por la simple inspeccin se estudian los elementos externos: oreja, mastoides y entrada del conducto auditivo externo y el tmpano. El odo interno y la mayor parte del odo medio, se les estudia indirectamente a travs de sus funciones: sensorial (audicin) y del equilibrio. La oreja es de constitucin cartilaginosa, con excepcin del lbulo que contiene tejido graso, esta recubierta de piel, en su parte media presenta una excavacin: la concha, la que esta rodeada por cuatro

elementos: helix, antihelio, trago, antitrago y en su porcin inferior, el lbulo. El conducto auditivo externo en forma de S horizontal, dirigido oblicuamente hacia dentro. Su porcin externa esta rodeada de cartigalo y la interna de hueso. El mastoides no forma parte del odo externo, posee celdillas llenas de aire, esta situada detrs del lbulo de la oreja. El tmpano, membrana circular de 6 a 9mm. De dimetro, situado en la parte ms profunda del conducto auditivo externo, en intima relacin con los huesillos del odo medio. Se distingue en su parte superior la pars flccida, en la inferior la pars tensa, en su parte central hace prominencia al mango del martillo (el ombligo). El examen del odo consta de los siguientes pasos: Por la inspeccin examinamos: la oreja, el mastoides y el orificio del conducto auditivo externo. Inspeccin de la oreja: en ella determinamos: Implantacin: Normalmente el punto superior de implantacin de la oreja esta a la altura a la proyeccin de una lnea que une el ngulo externo del ojo y borde superior del trago; el punto inferior une una lnea del borde externo del ala nasal con borde inferior del trago. Tamao: la oreja puede variar de tamao, ya sea congnitamente o por traumatismos. Siendo algunas veces muy grande (macrotia) o muy pequea (microtia). Forma: hay gran variedad individual dependiendo del tamao de sus partes y del ngulo de separacin con el crneo. Las orejas pueden deformarse por traumas, inflamacin crnica o presentar deformaciones congnitas como presencia de tubrculos (tubrculo de Darwin), ausencia de sus partes, pudiendo faltar el helix, antihelio, el lbulo o al contrario, pueden haber orejas supernumerarias atrficas. Simetra.

Lesiones: inflamatorias, alrgicas, traumticas, quisticas, tumorales, metablica (tofos de acido rico). o purulentas y sangre. En la Palpacin: se palpan las orejas, las mastoides y reas vecinas, para determinar la sensibilidad dolorosa, en caso de procesos inflamatorios o infecciosos; consistencia: flcida en los prematuros, duro en la condritis crnica y traumas repetidos. Se palpa tambin buscando nodulaciones, ganglios pre y retroauriculares, los que aumentan de tamao por procesos infecciosos e inflamatorios de las reas vecinas. dolorosa. Otoscopia: es el examen instrumental del conducto auditivo externo y del tmpano, mediante el otoscopio. Posicin del paciente: el adulto permanece sentado, inclinando la cabeza hacia el hombro la cabeza hacia el hombro contrario del odo a examinar. Al paciente peditrico se le examina en de cubito supino, inclinando la cabeza hacia el lado contrario del examen. La madre o un auxiliar sujetan la cabeza y los brazos del paciente, quien los mantendr extendidos a ambos lados de la cabeza. Despus de realizar la inspeccin del conducto auditivo externo, se escoge el especulo mayor que mejor se ajuste el dimetro de dicho conducto. Se tracciona suavemente por el helix el pabelln auricular hacia atrs y abajo en el paciente peditrico (por tener direccin diferente a la del adulto), con el objeto de enderezar el conducto auditivo y facilitar el ingreso del especulo. Se procede a introducir el especulo lentamente hasta llegar al inicio de la zona sea del conducto, con mucho cuidado para no producir dolor, ya que esta rea es muy sensible. Se examina el conducto auditivo y tmpano de un odo y luego el otro. Al examinar el conducto auditivo externo determinamos: Tambin se puede traccionar el pabelln auricular suavemente, o presionar la regin del trago para buscar sensibilidad En el conducto auditivo externo, buscamos en la inspeccin, presencia de cerumen, secreciones serosas

Permeabilidad Cerumen, sangre, pus, cuerpos extraos. En el examen del tmpano debemos: -Reconocer sus puntos anatmicos como los pars flcida, la pars tensa, el mango del martillo y el triangulo de luz. -Membrana timpnica: Color: gris o nacarado, Brillo: brillante, Forma: redonda, oval, convexo; posicin de reflejo (indicar segn las agujas del reloj) -Reconocer anomalas como: acentuacin cambios de del la red vascular de luz (enrojecimiento), abombamientos, triangulo

(opacidad), retracciones y perforaciones (centrales y perifricas), inmovilidad de la membrana timpnica al insuflar aire en el conducto auditivo externo (obstruccin de la trompa de Eustaquio).

Nariz
Es la parte superior de las vas areas del aparato respiratorio. Esta constituido por la pirmide nasal y las fosas nasales. La Pirmide Nasal: es una prominencia osteocartilaginosa, cubierta de msculos y aponeurosis, revestida por fuera de la piel y por dentro tapizada de mucosa. En ella se distinguen: puente, punta, tabique, alas, ventanas, vestbulos nasales, narina, columnela. Las Fosas Nasales: son cavidades alargadas hacia atrs, revestidas de mucosas ciliada con abundantes glndulas mucosas y serosas, muy vascularizadas, abierta hacia delante por las ventanas nasales y hacia atrs por las coanas. Poseen una pared medial (tabique) y una lateral, en donde se encuentren los cornetes superior, medio e inferior, separadas por sus respectivos meatos. Senos Paranasales: son cavidades neumatizadas, revestido de mucosa igual a la mucosa nasal, labradas en los huesos vecinos a las fosas nasales. Dispuestas en dos grupos, uno anterior que drena en el meato medio y un grupo posterior que drena en el meato superior. Grupo

Anterior: celdas etmoidales anteriores, senos frontales y senos maxilares. Grupo Posterior: celadas etmoidales posteriores y seno esfenoidal.

Funciones de las cavidades nasales y paranasales

1. Funcin respiratoria 2. En la produccin de la voz 3. En ella se encuentra el rgano del olfato. El examen fsico comprende inspeccin externa y rinoscopia anterior.

Inspeccin de la Nariz
Por este procedimiento determinamos: Forma el ngulo entre la nariz y el labio inferior debe ser recto, de ello va a depender la forma, leptorrino (aguilea), mesorrino (recta), platirrino (aplastada). Tamao Color: isocromica con respecto a la cara Simetra Consistencia: renitente (normal), ejercer ligera presin en la punta de la nariz Tabique nasal: central Sensibilidad Permeabilidad: con un dedo se ocluye uno de los orificios nasales y se le dice al paciente que respire, luego se explora el otro orificio nasal. La permeabilidad debe estar conservada. Rinoscopia: color, edema, hemorragia, cornetes, meatos, tabique nasal, plipos. Secreciones y lesiones. La forma es muy variable, dependiendo de factores raciales y familiares.

Palpacin.
El examen se completa con la palpacin de la pirmide nasal. Las estructuras deben ser firmes y estables. La nariz puede deformarse por traumatismo, por tumores, perdiendo a la vez, su simetra, lo que es mas notorio en caso de fracturas y desviaciones del tabique nasal.

Inspeccin de ventanas y vestbulos nasales.

Para inspeccionar las ventanas y vestbulos nasales, colocamos nuestra mano derecha sobre la frente del paciente y el dedo pulgar sobre la punta de la nariz, traccionandola suavemente hacia arriba, el paciente inclina su cabeza hacia atrs. Mediante este procedimiento podemos detectar la presencia de secreciones, cogulos sanguneos, podemos ver el estado de la mucosa nasal (color rosado) y del tabique nasal detectndose diferentes tipos de lesiones. Se inspecciona el tabique nasal que debe estar integro y alineado sin desviaciones Palpacin: se palpa el puente de la nariz, tejidos blandos, partes seas o cartilaginosas. Buscar tumoraciones, hipersensibilidad: se coloca un dedo a cada lado de la nariz y se mueve desde el puente a la punta.

Rinoscopia Anterior.
Es el examen instrumental de la regin anterior de las cavidades nasales, mediante la rinoscopia. Hay varios tipos e rinoscopia, como el de tornillo y el de tipo tenaza, el primero posee un especulo nasal con dos valvas, una fija y otra mvil; se regula su apertura con un tornillo. El segundo tiene forma de tenaza, al juntar sus azas cruzadas, las valvas se separan, permitiendo as regular su apertura. En lactantes y nios pequeos se puede usar un especulo pequeo de odo. Para este examen se necesita adems, una fuente de luz de una linterna o de un espejo frontal (usado por los especialistas).

Procedimientos.
1. El paciente adulto es examinado en posicin sentada frente al examinador. El paciente peditrico de preferencia, es examinado en posicin supina, con ayuda de la madre, como se describi en la otoscopia. 2. Despus de examinar los vestbulos nasales se escoge el especulo de tamao apropiado. 3. Con la mano derecha se sujeta la cabeza del paciente y con la izquierda se toma el especulo nasal (rinoscopia). Se introduce ene. Vestbulo nasal, dos tercios de las valvas, en posicin que permita su apertura de arriba hacia abajo, no lateralmente, para daar el tabique nasal. 4. Se examina primero al paciente con la cabeza recta para visualizar las porciones inferiores de las cavidades nasales, y luego se inclina gradualmente la cabeza del paciente hacia atrs, para visualizar las porciones superiores de dichas cavidades. 5. Despus de examinar una fosa nasal, se cierran las valvas del especulo antes de retirarlo; luego, sin cambiar de manos, se procede a al examen de la otra fosa nasal. Mediante este examen inspeccionaremos; la mucosa nasal, el tabique nasal, los cornetes y los meatos medio e inferior. En la mucosa, detectamos su color (normalmente rojo subido), grado de humedad, grosor, presencia de secreciones (mucosas, purulentas, cogulos de sangre) y presencia de lesiones como ulceraciones, anomalas vasculares, sangramiento. En Tabique nasal, detectamos deformidades, desviaciones, perforaciones, ulceraciones y estado de su mucosa, presencia de plipos.

Examen de los Senos Paranasales.

Senos paranasales. Maxilares, esfenoidales, frontales, etmoidales. Los nicos senos accesibles al examen directo, son los del grupo anterior; senos maxilares y senos frontales. Mtodos de examen: se les examina mediante la palpacin y mediante la transiluminacion. El seno frontal se palpa presionando hacia arriba, con el pulgar, la regin supero-interna de la orbita, de uno y otro lado. El seno maxilar se palpa sobre la regin maxilo-malar, tambin hacia arriba, buscando en ambos casos sensibilidad dolorosa. Transiluminacion de los Senos Parsanasales: El examen se realiza en un cuarto oscuro. Seno frontal mediante una pequea linterna (4 a 6 voltios) colocndolas debajo de los arcos superciliares. A ser iluminados aparecen como una manchas luminosas supraorbitarias de tamao variable. Senos maxilares se trasiluminan colocando la fuente de la luz dentro de la boca del paciente, quien la sujeta apretando bien los labios. Aparecen unas manchas luminosas suborbitarias, triangulares. Colocar la luz natural a la nariz, por debajo del ojo y observar el paladar duro. El engrosamiento de las paredes de los senos, o su ocupacin por lquido, o tumores, ocasionan perdida de las manchas luminosas ene. Lado afectado.

Rinoscopia Posterior.
Es el examen de la cara posterior de las cavidades nasales, mediante un pequeo espejo retrovisor (0,8 a 1,5 cm. de dimetro) que tiene una inclinacin de 100 a 120 de su tallo. 1. Se explica al paciente el examen a efectuar, solicitndole su cooperacin. 2. Paciente sentado frente al examinador 3. El paciente abre bien la boca, el examinador, con su mano izquierda, deprime como un bajalengua la base de la lengua.

4. Un ayudante con una linterna o una lmpara de pie, o el examinador provisto de un espejo frontal, ilumina la orofaringe del paciente. 5. Durante el examen el paciente debe respirar tranquilamente por la boca. 6. Se calienta el espejillo con una lmpara de alcohol, evitando que se empae con la respiracin del paciente. 7. Se introduce el espejo a la boca del paciente, colocndolo por detrs de la vula por encima del paladar blando, sin tocar la cavidad oral, especialmente el istmo de las fauces, para no despertar el reflejo nauseoso. Se examinan las coanas, separadas por el borde posterior del tabique nasal; se observan las colas en los cornetes, los meatos y los orificios tubarios, las amgdalas tubaricas, y la amgdala faringea. Se describe: el estado de la mucosa, la presencia de secreciones, sangre, pus y la presencia de lesiones como ulceras, tumores, etc.

Boca
Funciones: Sentido del gusto, masticacin y salivacin, paso de alimentos, emisin del aire para la vocalizacion y respiracin. Para realizar el examen de la boca, se requiere nicamente un depresor igual y una fuente de luz. Examen del Paciente Adulto: Preferentemente el paciente se coloca sentado de frente al examinador. Se le examina primero con la boca cerrada, inspeccionando labios, carrillos, mandbula y regin suprahioidea. Luego se le pide que mantenga la boca abierta al mximo, todo el tiempo que dure el examen. Examen del Paciente Peditrico: El paciente acostado en decbito supino, es sujetado por su madre o un asistente, que se coloca en la cabecera del paciente. Si el

paciente es un lactante, para facilitar el examen de la boca, la madre o un asistente sentado, con un brazo sostienen el cuerpo del lactante y con la otra mano, su cabeza. Toda la mucosa oral es de color rojo subido, bien vascularizada y hmeda. Observar aliento, conducto de Stenon y lesiones. Examen de los Labios: Permaneciendo el paciente con la boca cerrada, sin pintura labial se procede al examen de los labios determinando: Forma, simetra y color. El examen de la mucosa labial interna se realiza traccioando suavemente los labios hacia delante y arriba el superior y abajo el inferior. Para visualizar la mucosa yungal se pide al paciente que abra l boca y se separan el carrillo de las encas con un baja lengua o se traccionan entre los pulgares e ndices. determinar son: coloracin, Los datos semiolgicos a sensibilidad, textura, humedad,

conducto parotideo y presencia de lesiones. Palpacin de Labios y Carrillos: El examen de labios y de carrillos se completa con la palpacin, la que se realiza con una mano aguantada, aprisionando la pared bucal (labios o carrillos) entre el pulgar y el ndice, determinando su grosor, consistencia, sensibilidad y presencia de ndulos y tumores. Examen de la Encas y Dientes: Si el paciente usa prtesis total o parcial, se le manda a retirar y luego se revisa la mucosa bucal. Mediante l inspeccin de las encas determinamos su color (normalmente rojo plido), aspecto, presencia de lesiones, secreciones, hemorragias, etc. Se complementa la inspeccin con la palpacin instrumental con el borde libre de un bajalengua, se comprimen las encas para determinar su consistencia, fragilidad y detectar la presencia de secreciones, pus o sangre (piorrea).

En los dientes determinamos, color (blanco opaco), numero, tamao, presencias de caries, falta de piezas, alteraciones en la implantacin y forma, lesiones. caries ocultas o abscesos apicales. Examen de la Lengua y Regin Sublingual: Se realiza pidiendo al paciente que proyecte la lengua hacia fuera, arriba o lateralmente, o deprimindola con un baja lengua para observar su base, cara laterales, o rechazar las mejillas. En la inspeccin de la lengua determinamos: color (plido, rojo) tamao (micro y macroglosia); humedad (humedad), movilidad, superficie, lesiones. En su cara anterior (se le pide al paciente que pegue la punta de la lengua al paladar) inspeccionamos el frenillo; vascularizacion, venas, presencia de lesiones (ulceras, tumores, etc.) En su cara dorsal vemos el estado de las papilas (repapilada en las avitaminosis y anemias) presencia de ulceras (aftas), tumores, pigmentaciones, etc. Se determina en ella tambin su estado trofico, la presencia de temblores o fasciculaciones. Examen de la regin sublingual (suelo de la boca): En la inspeccin observamos los orificios de salida de las glndulas submaxilares, a ambos lados del frenillo lingual (los de las glndulas sublinguales no son visibles). malignos. El examen del piso de la boca se completa con la palpacin: Con una mano aguantada, se introduce debajo de la lengua ndice o dedo medio de ella, se presiona hacia abajo, con los mismos dedos de la otra mano, se presiona por afuera hacia arriba, tratando de palpar las glndulas salivales, masas tumorales, quistes, abscesos, etc. En esta regin detectamos la presencia de ulceras, quistes salivales (ranula), tumores benignos y Se les puede percutir con el bajalengua para determinar sensibilidad dolorosa en relacin con

Con esa misma mano enguantada, se puede palpar la lengua, aprisionndola entre los dedos pulgar e ndice, buscando sensibilidad, textura. Examen del Paladar y de la Orofaringe: Se pide al paciente que abra la boca sin sacar la lengua y mediante un depresor lingual, se presiona con firmeza la parte posterior de la porcin mvil de la lengua, sin tocar el istmo de las fauces para no despertar le reflejo nauseoso. paladar aumentando la visibilidad del orofarige. Inspeccionamos primero el paladar doro: ms blanco, ms irregular, determinamos si es alto o bajo, si presenta fisuras congnitas, presencia de lesiones (ulceras, petequias, enantemas, etc.) Luego inspeccionamos el paladar blando (velo del paladar): rosado y liso y la vula que debe ser central y simtrica, conjuntamente con los pilares anteriores, determinamos su movilidad, estado de la mucosa, presencia de lesiones (inflamacin edema, ulceraciones hipertrofia linfoide, etc.) En las amgdalas palatinas determinamos su tamao, color, presencia de secreciones, puntos de pus, criptas, etc. signos inflamatorios, secreciones, etc. Laringoscopia Indirecta: Es el examen de la hipofaringe y porcin superior de la laringe, mediante un espejo retrovisor (20mm de dimetro). 1. se le explica al paciente, el examen a efectuar. 2. el paciente sentado en ngulo recto, frente al examinador. 3. el examinador con una mano usando una gasa, tracciona suavemente la lengua del paciente hacia delante. 4. el paciente debe relajarse, respirar tranquilo y mantener la boca bien abierta durante el examen. En la orofaringe su aspecto, normalmente de color rojo, granulaciones, Se pide al paciente que pronuncie la vocal A prolongada, por que as se eleva el velo del

5. un espejillo laringeo, retrovisor, previamente calentado para evitar que se empae con la respiracin del paciente, se introduce con la cara hacia abajo, hasta tocar la vula (velo del paladar) Muchas veces es el empleo de un anestsico local, pulverizndolo sobre la mucosa faringea e istmo de las fauces. iluminacin de una lmpara de pie. Mediante Se usa la la

laringoscopia indirecta se examina principalmente la hipofaringe, la epiglotis, las cuerdas vocales, la apertura de la glotis en reposo y pronunciando el paciente las vocales A, E; I, para detectar parlisis u otra patologa de la cuerdas vocales. tambin durante la inspiracin y la espiracin. En estas estructuras se determina el estado de la mucosa, coloracin, humedad, presencia de secreciones, lesiones, ulceras, tumores, edema, etc. La laringoscopia directa consiste en el examen de la laringe mediante un instrumento ptico que se introduce directamente en la laringe, procedimiento que es realizado por los especialistas, no es un examen de rutina. Se le observa

CAPITULO VIII
Cuello
El examen fsico de cuello con el paciente sentado en decbito dorsal. Inspeccin: a) Tamao: en la hiperextension de cuello se mide la distancia que hay entre el mentn y la horquilla esternal: normal=16-20 cm. b) Forma: cilndrico c) Posicin. d) Simetra e) Movilidad: movimientos activos: flexin y extensin de 45, pasivos y de contraresistencia f) Tumoraciones y lesiones. Palpacin: Identificar hueso hioides cartlago tiroides y cricoides, msculo esternocleidomastoideo y arterias cartidas. Traquea: debe extender el cuello y palpar con el pulgar e ndice derecho por encima de la horquilla esternal, debe ser central y mvil. Buscar tejido tiroideo visible, se eleva con la deglucin, observar contorno y simetra. Tiroides: para realizar la inspeccin el cuello se extiende ligeramente el medico se sita por delante peso = 25-30 gr., observar si hay aumento de tamao y simetra. Palpar Tiroides: a) Con el cuello ligeramente extendido el medico por detrs colocar los dedos pulgares sobre C7 y el resto de los dedos sobre la tiroides en el cartlago cricoides, palpar el istmo, se fija con un dedo la traquea y se inclina la cabeza hacia el lado que se va a explorar delimita los lbulos tiroideos, verificar mandando al paciente a deglutir, para observar el ascenso y descenso de la Se palpa istmo y lbulo derecho en personas delgadas, embarazo, PRE y post menstrual, adolescencia.

tiroides

apreciar

tamao,

forma,

simetra,

consistencia,

sensibilidad, ndulos. b) El medico situado por delante del paciente y utilizando el dedo ndice de la mano derecha para palpar el istmo tiroideo y luego los lbulos laterales con los dedos ndice y medio derecho, insertndolos por detrs del ECM izquierdo para palpar el lbulo de ese lado luego se usa la mano izquierda para palpar el lbulo derecho. Se clasifican de acuerdo al tamao en: a) Grado 0: tamao, no palpable, ni visible. b) Grado I: palpable, pero no visible. c) Grado II: palpable y visible de perfil. d) Grado III: palpable y visible de cualquier ngulo. e) Grado IV: bocio deformante Auscultacin: Se puede encontrar soplos de las glndulas tiroides, arteriales y venosas. Ganglios Linfticos: N=0.cm., >0.5cm adenopata, determinar las siguientes caractersticas: localizacin, tamao, forma, sensibilidad, movilidad, consistencia y lmites, superficie.

CADENA TECNICA Preariculres Auriculares Occipitales

LOCALIZACION Por delante del pabelln auricular Encima apfisis mastoides Base posterior crneo El examinador se coloca de frente al paciente con los pulpejos de los dedos en movimientos circulares y de forma bilateral

Coloque su mano izquierda sobre la cabeza de tal forma que la punta de los dedos ndice, medio y anular palpe estos grupos ganglionarios del lado derecho, luego procede a examinar el lado izquierdo. Submaxilares Entre el angula y punta Con el dedo ndice mandbula flexionado hacer Submentonianos En lnea media detrs de presin hacia delante la punta de la mandbula Cervicales, Encima del borde anterior Palpar con ndice Superficiales o del medio y anular Anteriores esternocleidomastoideo (yugulares) Cadena Cervical A lo largo borde anterior Palpar con el pulgar e Posterior del trapecio ndice Cervical Profunda En la parte profunda del esternocleidomastoideo Supraclaviculares En el hueco detrs de la Palpar ndice, medio y clavcula anular de la mano opuesta. Arterias carititas.Glndulas salivales: parotida, submaxilares,

Amigdalino

Angulo mandbula

sublinguales.

Pulso Venoso
El pulso venoso es una onda de volumen, que refleja la dinmica del retorno venoso al corazn derecho. Durante las diferentes etapas

del ciclo cardiaco, los volmenes manejados por el corazn derecho, cambian cclicamente y de acuerdo a la intima relacin anatmica que existe entre yugular interna y auricular derecha, todos estos cambios se expresan en ondas de pulso venoso. Morfologa normal del pulso venoso: es una onda de volumen, que consta de dos ondas: a y v, una cresta: c y de dos senos: x y y. Durante la primera parte de la sstole auricular derecha, luego de la apertura del aparato valvular tricspides, hay una franca disminucin de tamao de la aurcula derecha y disminuye poco el volumen sanguneo de la aurcula derecha y se expresa en el flebograma como una onda de expansin venosa->onda a. Las caractersticas: semiolgicas normales del pulso venoso son: a) Onda de volumen, que se ve y no se palpa. b) Asincrnico con el pulso arterial. c) Movimiento ondulante en marea suave d) Disminuye en comprimir en la base del cuello. e) Disminuye en inspiracin y aumenta en espiracin. f) Es influido por la gravedad, por lo tanto, varia con los cambios de postura de la persona. g) Se eleva la presin venosa yugular, al hacer comprensin abdominal. (Reflejo hepatoyugular) La vena yugular interna parece el sitio mas ventajoso, pues representa una verdadera columna manomtrica, debido a su comunicacin sin obstculos alguno con la A.D, tambin se puede determinar el nivel hasta el cual llega la repleccin en las venas yugulares externas. Los pasos a seguir en la exploracin del pulso venoso son: a) Coloque al paciente en posicin de decbito dorsal, con la cabeza dirigida hacia el lado opuesto a la yugular interna a explorar y emplear luz tangencial para acentuar las sombras.

b) Eleve progresivamente el tronco y cabeza del paciente colocando al paciente en posicin semisentada a 45 grados. c) Para asegurarse de que se trata de la yugular interna comprima suavemente la raz del cuello, con lo cual desaparecer el pulso venoso. d) Buscar el tope oscilante e) Trazar una lnea horizontal que parte del ngulo Louis (aurcula derecha) y otra lnea perpendicular que parte del tope oscilante. La interseccin de estas dos lneas corresponde a la presin venosa (VN = 2 cm. H 2 O Louis. Significado de las ondas: a= sstole auricular cierre vlvulas a-v. c= aumento de la presin A.D. debida abultamiento que hace la tricspide en esta cavidad, al principio de la sstole ventricular. v=incremento presin debido al llenado de la A.D., al final de la sstole ventricular. y= al abrirse la tricspide, vaciamiento auricular. por encima del ngulo esternal.

Adicionar 5 cms. que hay de la auricular derecha al ngulo de

CAPITULO IX
Trax Respiratorio Lneas de Referencia.
-Lnea Esternal -Lnea Medio esternal -Lnea Paraesternal -Lnea medio Clavicular -Lnea Axilar Anterior -Lnea Axilar Media -Lnea Axilar Posterior -Lnea Medio espinal -Lnea Medio escapular -Lnea Escapular Interna -Lnea Escapulospinal: espina Escapular-lnea vertebral

Puntos de Referencias.
Anatmicos. -Pezones: 4 EI -Borde superior escapula: 2 costilla -Apfisis espinosa de la 7 vrtebra cervical -Angulo de Louis: articula 2 cartlago costal-esternon. Hueco supraesternal. -Angulo costal, costillas. -Apfisis espinosas: C7-D1. -Bases pulmonares: 6 a costilla LMC 9 a costilla LAM. -D4: bifurcacin traqueal. -Angulo inferior escapular: 7 EI -12 costilla: borde inferior arcada costal posterior -Clavculas.

Regiones. -Supraclavicular -Infraclavicular -Esternal -Axilar -Infraaxilar: debajo 6 costilla -Escapular Inter e infraescapulares Para realizar el examen semiolgico del trax, es necesario guardar las siguientes condiciones: a) El paciente debe estar desnudo hasta la cintura. b) El ambiente donde ha de realizarse el examen, debe estar bien iluminado. c) La temperatura adecuada. d) La posicin ideal es el paciente de pie o sentado, el examinador deber colocarse adelante, atrs y al costado del mismo. Los pacientes en buen estado general, se harn sentar con comodidad en la cama o divn de examen, los brazos deben quedar colgados flccidamente a lo largo del cuerpo, cuando se explora el plano anterior. En el plano posterior, el paciente mantendr los brazos cruzados sobre el trax. Cuando el paciente no pueda colaborar debido a procesos que le impidan realizar el examen fsico de trax (postracin, estado de coma), se solicita un ayudante para mantener al paciente en posicin sentada durante el examen. El primer paso para el examen fsico de trax, es la inspeccin: Inspeccin: Esttica: Simetra: simtrico o no. Forma: (normalmente dimetro transversal excede en del dimetro A.P, ligeramente asimtrico, por un mayor desarrollo del hemitrax que

corresponde a la mano dominante). edad, sexo, tipo constitucional.

Las variaciones dependen de la

Prominencias o Depresiones. Estado de la piel: color, circulacin colateral, distribucin pilosa, araas vasculares, estras, cicatrices, tumoraciones, masas, lesiones. Estado de la pared: desarrollo muscular, tejido celular subcutneo. Durante la inspeccin dinmica del trax, se observan lo movimientos respiratorios especialmente: -Frecuencia N= 12-20 rpm -Ritmo -Amplitud: grado de expansin torcica durante los movimientos respiratorios y profundidad de la respiracin. (Superficial y profunda). -Tipo: abdominal (hombre) o torcica (mujer). -Simetra -Circunferencia Torcica: medir con cinta mtrica que pase por los pezones y ngulo infraescapular. -Signos D.R: aleteo nasal, tiraje -Signo de Litten: movimiento del diafragma en personas delgadas, en posicin supina se ve onda que se inicia desde el 6 EI y se desplaza hacia abajo con la inspiracin y hacia arriba con la espiracin. Palpacin. La palpacin del trax, persigue varios objetivos: 1. Identificar reas de sensibilidad torcica: sensibilidad partes blandas: presencia de dolor o no, puntos dolorosos, huesos, cartlagos, articulaciones. sobre ella. Explorar la sensibilidad de la piel, de pared: tropismo, edemas, masas musculares y estructuras seas, mediante presin directa Alteraciones adenopatas.

2. Elasticidad torcica: la elasticidad pulmonar esta en relacin con la pared sea y su contenido. El trax normal presenta un grado de resistencia manual variable con la edad, siendo ms elstica en el nio y aumentada en el anciano. Dicha resistencia se aprecia aplicando ambas palmas de las manos en la regin anterior y posterior del trax mientras se realiza con ellas, presiones de acercamientos y observar el grado de resistencia que opone. Se aplica ambas palmas de la mano en la regin Se explora cada anterior y posterior del trax tratndolas de acercar para observar el grado de resistencia que opone. manos apoyadas en las caras laterales del trax. 3. Expansin respiratoria: se investiga en los vrtices y bases pulmonares. Para la exploracin de los vrtices, con el paciente sentado, los hombros flcidos, se coloca por detrs del paciente, aplicando las manos sobre los hombros de tal manera que los extremos de los pulgares coincidan en el mbito de 7ma. vrtebra cervical y el resto de los dedos en la regin infraclavicular, ordenar al enfermo a respirar si esfuerzo pero ampliamente, y observar la movilidad de los dedos colocados en la parte anterior. Para explorar las bases en la regin anterior, se colocan las La parte baja de los lbulos manos sobre la cara anterolateral del trax, con los pulgares dirigidos hacia apndice xifoides. inferiores esta localizada a la altura de D10 y puede descender hasta D12 en inspiracin. Para explorar la expansin de las bases en la parte posterior, los pulgares se aproximan a la lnea vertebral a la altura del ngulo inferior de la escapula y el extremo de los dedos alcance la lnea axilar media, ordenar al paciente respirar y observar el desplazamiento de los pulgares. Normal= 3-4 cms. hemotrax y puede realizarse en sentido transversal, con las

4. Vibraciones o Frmito Vocal: las cuerdas vocales producen vibraciones, las cuales se trasmiten hasta el pulmn y la pared torcica, pudiendo de esta manera, ser palpadas, bien con la palma o con el borde cubital de la mano aplicada sobre el trax, siempre hacindolo en forma comparativas y simtricamente, pidiendo al paciente que pronuncie el numero 33 o la palabra ferrocarril, palpando en forma simtrica ya sea anterior, posterior o lateral. La determinacin del fremito vocal deber realizarse de manera abolidas. descendente, comparando ambos hemotrax. en Las vibraciones vocales pueden estar aumentadas o disminuidas o Aumentadas: condensaciones cavidades pulmonares. Disminuidas o abolidas: deficiencia del rgano emisor de las vibraciones (disfona) o defectos de trasmisin por obstculos a la propagacin. 5. Movilidad Diafragmtica: Por palpacin de las vibraciones vocales se marca el punto donde no se perciban con el borde cubital de la mano, luego se le pide que inspire profundamente y diga 33 sin soltar el aire, espira y se repite la operacin hasta localizar la zona donde no se percibe el sonido. N=3-5 cm. Por percusin: el primer punto se localiza con el cambio de sonoridad pulmonar en la base del hemotrax correspondiente, durante la respiracin normal, el 2do punto corresponde al cambio de sonoridad en inspiracin profunda. 6. Movilidad Respiratoria: se toma el permetro torxico en respiracin normal y en inspiracin, la diferencia expresada en cms. se considera la movilidad respiratoria. Percusin: Se debe empezar percutiendo la zona correspondiente a los hombros (vrtices pulmonares). Luego se percute hacia abajo con

direccin al diafragma, a intervalos de 5cm y comparando ambos lados. No percuta sobre la escapula y otras zonas seas. El rea torcica debe producir resonancia, al nivel del diafragma esta cambia a submatidez. Percutir metdicamente de arriba hacia abajo, comenzando por la regin posterior, siguiendo por la regin anterior y terminando por las laterales, percutiendo alternativamente rea simtricas de uno y otro lado, a diferentes alturas; es decir una percusin comparativa. 1. Percusin de campos de Kronig: sonoridad de los vrtices pulmonares. 2. Percusin regin posterior trax 3. Percusin regin anterior trax 4. Percusin regin lateral trax 5. Percusin columna: directa sobre apfisis espinosas. 6. Percusin esternal 7. Movilidad diafragmtica. Auscultacin: Indique al paciente que respire por la boca lenta y profundamente. Se distinguen: a) Murmullo vesicular b) Murmullo broncovesicular c) Murmullo bronquial (traqueal) d) Murmullo bronquial (traqueal) Murmullo bronquial (traqueobronquial): se ausculta en laringe, traquea, hueco supraclavicular, articulacin esternoclavicular y regin dorsal posterior en el mbito de C7 y D1, se puede imitarse inspirando y espirando fuertemente y colocando la lengua como si se fuera a pronunciar la letra G. Es el sonido percibido fisiolgicamente en la laringe, traquea y origen de los gruesos bronquios, como el que se ausculta en el sitio de una condensacin pulmonar. Se oye en las dos fases de la respiracin.

Murmullo Broncovesicular: en articulacin esternoclavicular sobre todo la derecha en regiones supraescapulares e interescapulovertebrales superior (nivel de la bifurcacin traqueal) es la superposicin del M.V. y del M.b. Murmullo Vesicular: se ausculta en zona infraclavicular, interescapulovertebral submaxilares se reproduce aspirando aire por la boca y colocando los labios para pronunciar la letra F o V, de predominio inspiratorio. Se comienza a auscultar la regin anterior del vrtice a la base, primero en un hemitrax y luego en el otro, terminando con la auscultacin comparativa de los puntos simtricos; se prosigue en la misma forma con la exploracin de las regiones posteriores y laterales. Despus e la auscultacin, pida al paciente que tosa y respire profundamente y se ausculta nuevamente. Si se ha encontrado anormalidades durante el examen fsico de trax se realiza la auscultacin de la voz, que diga palabras resonantes como 33. Voz cuchicheada: pectoriloquia fona (anormal). Hablaba: normalmente se escucha como ruidos confusos o apagados o no se distinguen las silabas claramente, si aumenta se denomina broncofonia.

CAPITULO X
Trax Cardiaco
En decbito dorsal, trax desnudo y ligeramente elevado, luz directa y tangencial, examinador colocado a la derecha del paciente.

reas de Exploracin: (rea precordial)

1. Esternoclavicular: Supraclavicular Medio clavicular 2. Aortica. II EII 3. Pulmonar II EID 4. Paraesternal: III EII IV EII V EII. 5. Epigstrica. 6. Apical: choque de la punta (VI) con el trax 7. Mesocardica: arriba y dentro del rea apical. El V.D se proyecta a nivel del 3 4 y 5 EI en LPEI El V.I se proyecta (punta) a nivel del 4 5 EII con LMC, por fuera del rea PEI Inspeccin: 1. Retraccin sistlica paraesternal: explora la contraccin del ventrculo derecho, se observa con luz tangencial al trax una depresin en 3-4-5 EII con LPE; si no se observa se le manda a realizar ejercicios isomtricos (apretar manos) y colocar bajalenguas. Es un hundimiento de dicha zona sincrnica con el pulso arterial. 2. rea aortica, pulmonar, tricspides. 3. Latido aexiano: explora la contraccin del V.I. golpe contra la pared torcica), se palpa con las yemas de los dedos ndices,

medio y anular de la mano derecha y en el 5to EI con LMC, si no se observa se le indica al paciente realizar 5-10 flexiones abdominales, observar con luz tangencial y colocarse al lado derecho del paciente.- Localizacin: 4-6 EII LMC. 4. Latido supraesternal. 5. Latido supraclavicular 6. Latido epigstrico. Palpacin: En la retraccin sistlica paraesternal izquierda: se palpa con la mano en garra colocando los dedos ndices, medio y anular sobre el 3EII= arteria pulmonar, 4EII= aurcula izquierda, 5EII=VD. 2EII infundbulo o porcin de salida del VD. Otros colocan la eminencia tenar e hipotecar de la mano derecha sobre el rea paresternal izquierda y la otra mano toma el pulso arterial. pex: localizacin, movilidad, extensin, frecuencia y ritmo. -Extensin: 1-2 cm. -Movilidad: normal= 2-5 cm. en posicin de panchn. -Carcter: se refiere a la forma e intensidad. -Frecuencia. rea pulmonar y aortica -> regin tenar. Se palpan en apnea posespiratoria y en inspiracin. rea mitral y tricspides -> palma extendida, base dedos. Cartida -> dedo pulgar. Supraclavicular, supraesternal y epigastrio: puntas orientadas hacia el corazn, dedos ndices y medio. Regin Precordial. Es la cara de la zona de la cara anterior del trax sobre la cual se proyectan el corazn y los grandes vasos. Zona comprendida y delimitada por las reas de la auscultacin cardiaca. Se extiende del 2 al 5 EI y transversalmente desde la LPED a la LMCI. Los puntos de

referencia son: escotadura suptraesternal, apfisis xifoides, LMC izquierda, LPE izquierda y las lneas axilar anterior, media y posterior. Inspeccin: a) Choque punta. b) Latido sistlico PEI: 4-5-6 EI. c) Latido epigstrico. d) rea pulmonar. Palpacin: choque punta. VD retraccin sistlica PEI: dedos en garra> mas visible que palpable. pex. Auscultacin. Percusin: limitado valor semiolgico.

Focos y reas de auscultacin:

Auscultacin: foco mitral -> ubicado en punta corazn o pex V EII-LMC. Tricuspideo: base apndices xifoides: IV EII-LPE. Aortica: II EII-LPE. Aortica accesorio: II EII-LPE. Pulmonar: II EII-LPE. reas de auscultacin: A. Ventricular izquierda: 4 5 EII (rea mitral) en borde esternal izquierdo y L.A.A A. Ventricular derecha: 4-5 EI hasta EID, abarca la mitad inferior del esternon y el 4-5 EI hasta 2-4cms. del reborde derecho e izquierdo respectivamente. A. Aortica 2-3 EII hasta 2-4cm del borde esternal, la superior del esternon, el 1 -2 y 3 EI hasta 2-4cms. hacia fuera y se extiende 4-6 cm. hacia arriba y a la derecha sobre el esternocleidomastoideo. A. pulmonar 2 EII hasta borde inferior clavcula.

Se aconseja explorar: 1. Ruidos cardiacos (1er ruido sincrnico con el pulso arterial). 2. Ruidos accesorios (3er ruido normal hasta los 30 aos, 4to ruido patolgico, clics, chasquidos, frotes). 3. Reconocimiento de soplos 4. Frecuencia cardiaca en 1 minuto. 1er ruido cardiaco: cierre valvular A-V, sincrnico con el pulso arterial. 2do ruido cardiaco: cierre vlvulas sigmoideas aortica y pulmonar. Se reporta: Rs Cs Rs sin agregados. Se realiza con la respiracin normal y en apnea inspiratoria y espiratoria mxima. A veces es necesario completar el examen cardiaco con las siguientes posiciones y maniobras: Posiciones: -Panchon: de cubito lateral izquierdo (Mitral) Harvey: inclinado hacia delante (pulmonar y aortica) Maniobras: -Valsalva (inspiracin profunda, luego espiracin forzada con la glotis cerrada) no mas de 10 (Aortica y mitral) -Azulay: levantar al mismo tiempo los brazos y las piernas estando el enfermo acostado y con la cabeza apoyada sobre una almohada (Mitral) -Rivero Carballo: inspiracin profunda ms apnea (Tricuspidea) -Muller: espiracin profunda y luego una inspiracin profunda bloqueada cerrando las fosas nasales (Tricuspidea). Inspiracin: aumenta ruidos derechos Espiracin: aumenta ruidos izquierdos.

CAPITULO XI
Rx Trax
La radiologa puede mostrar anormalidades que no son detectadas en la historia clnica, el examen fsico ni exmenes de laboratorio. Aun cuando el diagnostico no pueda ser establecido mediante la radiologa, la apariencia radiolgica de las lesiones puede reducir las posibilidades diagnosticas y orientar los procedimientos a seguir. Es necesario hacer hincapi que muchos pacientes con pleropulmonares pueden tener una radiografa enfermedades

completamente normal, como sucede en el asma bronquial. En otras condiciones puede haber poca correlacin entre la radiografa y el estado clnico del paciente, como sucede en la enfermedad broncopulmonar obstructiva crnica (EBPOC), por es necesario tener presente que existen anormalidades o variantes de lo normal sin significacin clnica. En la exploracin de todo paciente con sospecha de enfermedad pulmonar, la radiografa simple debe tenerse como la base de las exploraciones radiolgicas. Una radiografa es de buena calidad cuando tiene mnima distorsin, es decir, la imagen poca deformada, contornos y lneas claras, densidades y contrastes suficientes para definir las imgenes. La exposicin es optima cuando se definen bien todos los elementos que componen la imagen; si la imagen es clara ha habido poca exposicin y si es mas oscura alta exposicin. 1,50-1,80 metros, empleando El tiempo de exposicin debe ser entre 110-140 KV. El breve, no mayor de 0,04 segundos, con una distancia foco placa de kilovoltaje predominio de grises en la radiografa indica poco contraste y son los blancos son muy claros y los negros intensos, se habla de mucho contraste.

El trax es una de las partes del organismo en el cual los rayos x producen imgenes con lmites precisos por el aire contenido en los pulmones, obtenindose as una buena informacin radiolgica.

Posicin y Distancia
En la radiografa postero-Anterior (PA), los rayos x atraviesan al paciente de atrs-adelante. Se toma con el paciente de pie, con la cara anterior del trax en contacto con el chasis, las manos colocadas sobre las caderas y los codos hacia delante para sacar las escapulas de los campos pulmonares y mayor claridad de los vrtices. las escapulas. El tubo de rayos x se coloca detrs del paciente a una distancia de 1,80 metros (telerradio) lo cual reduce la magnificacin y mejora la nitidez de la imagen. La radiografa del trax PA es la ideal ya que los espacios intercostales posteriores que son ms angostos que los anteriores, al estar ms distantes del chasis, la divergencia de los rayos hace que se proyecten ms abiertos, permitiendo ver ms el campo pulmonar. Adems, el corazn al estar ms cerca de la placa se ve con mayor nitidez. La altura del chasis debe estar varios centmetros por encima de las clavculas o de

Eleccin de las proyecciones

Una proyeccin postero-anterior (PA) o anteroposterior (AP) en los nios suele ser suficiente. Si se observa una anormalidad, debe entonces aadirse una proyeccin lateral solo debe hacerse despus de inspeccionar la proyeccin PA. Hgase la proyeccin lateral izquierda a menos que todos los sntomas y signos clnicos estn a la derecha; en ese caso hgase la radiografa lateral derecha. Siempre que seas posible se har la radiografa del trax estando el paciente de pie o sentado, porque muchos trastornos intratoracicos (por ejemplo, derrame pleural,

neumotrax, tamao del corazn, anchura del mediastino) son difciles de evaluar cuando la radiografa se hace con el paciente echado. Las proyecciones en decbito se utilizan cuando hay profunda sospecha clnica de un derrame pleural sin que este pueda verse en las radiografas PA o lateral. Las proyecciones en decbito solamente se utilizan despus de haber examinado las proyecciones PA y lateral ordinarias. Las radiografas costales oblicuas se utilizan solamente para anormalidades de las costillas 8por ejemplo, tumefaccin local) o cuando hay dolor local inexplicado en el trax y solo despus de haber examinado las radiografas ordinarias. Incluso con buenas radiografas oblicuas es posible que no se vean fracturas de costilla. Una radiografa <<espiratoria>> es una radiografa del trax en posicin PA o AP con el paciente en espiracin completa, expulsando el mximo de aire. Solo se hace cuando las radiografas ordinarias no logran revelar un neumotrax o un cuerpo extrao inhalado que se sospechan clnicamente. El estudio de la radiografa del trax requiere del conocimiento preciso de las caractersticas estructurales de la piel, tejido celular subcutneo, msculos, elementos seos y el contenido del trax, las cuales las ms importantes son: 1. Msculos esternocleidomastoideo 2. Costillas 3. Clavcula 4. Mamas 5. Traquea 6. Cayado aortico 7. silueta cardiaca 8. Hemidiafragmas 9. Cmara gstrica 10.Arterias pulmonares 11.Hemitrax derecho e izquierdo.

Esternocleidomastoideo
Su sombra puede oscurecer la porcin interna del vrtice Pulmonar o bien formar con la primera costilla la imagen en reloj de arena, lo cual simula a veces cavernas o neumotrax localizado.

Pectoral Mayor
Las mamas producen sombras ms o menos extensas y densas, dependiendo de a su volumen. Cuando son pequeas producen opacidad en la parte externa del campo pulmonar inferior, quedando delimitadas por debajo por un borde semicircular neto. Las de regular tamao, su limite semicircular corta la cpula diafragmtica y deja libre y claro un triangulo infero-externo. Cuando son grandes, hepitroficas, producen opacidad total de las bases pulmonares. Cuando se analizan estas sombras es necesario tener presente si a la paciente le ha sido practicada mastectomia observndose ese lado hipertransparente o si le han colocado prtesis mamaria que dan sombras es necesario tener presente si a la paciente le ha sido practicada mastectomia observndose ese lado hipertransparente o si le han colocado prtesis mamarias que dan sombras muy densas y delimitadas. Igualmente el pezn pueda cuando se proyecta unilateralmente simular lesiones nodulares, requiriendo para su identificacin la colocacin de un seuelo metlico (moneda, clip, etc.) o bien movilizndolo fuera del sitio donde fue visto. Todas las estructuras seas son identificables en una radiografa.

Costillas y Cartlagos Costales

Las costillas cubren los campos pulmonares desde los vrtices a las bases. El arco posterior es horizontal y el anterior se inclina hacia abajo y adentro. El arco posterior de la primera costilla es muy corto y no se identifica. En su arco anterior las costillas se unen al esternn mediante los cartlagos costales, los cuales no son visibles al menos que

estn calcificados. El primer cartlago que se calcifica por lo general despus de los veinte aos es el de la primera costilla. La calcificacin de los cartlagos puede comenzar en sus bordes O bien ser central.

Mediastino
a) Traquea b) Tronco venoso braquioceflico derecho c) Vena cava superior d) Auricular derecha e) Angulo cardiofrenico derecho f) Cayado de la aorta g) Arteria pulmonar h) Ventrculo izquierdo i) Angulo cardiofrenico izquierdo Los bronquios forman bandas radiotransparentes por contener aire, sus paredes son finas. Contribuyen poco a la sombra hiliar. Si el bronquio se proyecta perpendicular a la radiografa, aparece en forma de anillo. Cuando aparece junto a una sombra vascular circular produce la imagen clsica en can de escopeta o en anteojo. El hilo derecho se proyecta en un plano correspondiente al sexto espacio intercostal posterior y esta formado por la rama derecha de la arteria pulmonar la cual se dirige hacia fuera y abajo. Su borde interno esta separado de la aurcula derecha por un espacio claro correspondiente al bronquio inferior derecho. El dimetro de la arteria pulmonar es de 10-16mm en el hombre y 9-15mm en la mujer. El hilo izquierdo tiene una forma y tamao ms variable, dependiendo de la forma y tamao del corazn. En el 97% de las personas sanas estn mas alto que el derecho, entre 0,75-2,25cm.

Pulmones.
La imagen radiolgica que produce el pulmn es debida al contraste de las densidades de la sangre contenido en los vasos (arterias y venas) y el aire de los bronquios y alvolos. Se produce as el denominado dibujo o trama pulmonar. Se origina por las divisiones de la arteria pulmonar desde los hilos hacia la periferia, como las ramas de un rbol. Las ramas arteriales van disminuyendo de calibre y se hacen cada vez ms finas, siendo visibles en condiciones normales hasta cm. de la superficie de la pleura visceral que recubre al pulmn, en cuyo punto la estructura pulmonar se hace totalmente acinar y las imgenes vasculares no son visibles. Contribuye tambin la imagen pulmonar la sombra de las venas pulmonares, arterias bronquiales, las paredes de los bronquios y los canales linfticos. El aire contenido en los bronquios y alvolos confiere al pulmn su claridad radiolgica caracterstica. Cuando el individuo esta de pie, al tomarse la radiografa, el flujo pulmonar aumenta desde el vrtice hacia la bases debido al efecto de la presin hidrosttica; por lo que el calibre de los vasos a nivel de las bases es mayor que los vrtices. El hemidiafragma derecho es ms alto que el izquierdo. lector. Las radiografas deben observarse tanto de cerca como a una distancia aproximada de 2 metros. Esto ltimo nos permite diferenciar variaciones de densidades entre dos zonas similares del pulmn y adems las imgenes con bordes no bien limitados se hacen ms ntidos. Para que una estructura sea visible radiologicamente debe La mayora de las lesiones nicas se tener 3mm de dimetro como mnimo, con bordes bien definidos y estar paralela al plano de los rayos. espacio intercostal. diagnostican cuando llegan a tener 6mm de dimetro y se ubican en un El ambiente para la lectura radiolgica debe ser tranquilo y con buena iluminacin para evitar el cansancio o fatiga del

La radiografa de trax debe interpretarse o leerse en forma ordenada o sistematizada, debiendo la misma cumplir con los siguientes requisitos:

Orientacin.
Se basa en los datos que existen para la colocacin correcta de la placa, para lo cual existen algunos parmetros como son: Identificacin: se acepta internacionalmente que la radiografa debe identificarse en ngulo superior derecho anotndose en forma clara los nombres, apellidos, edad, fecha, hora y sitio donde se realizo la radiografa. Cmara gstrica: colocada debajo del hemidiafragma izquierdo, debe estar separada 2cm. o menos, si es mayor es debita a derrame, absceso, ascitis, etc. Cayado aortico: sobresaliendo en el borde izquierdo del mediastino. Silueta Cardiaca: ocupa el centro del trax con mayor tendencia hacia la izquierda, con excepcin de las dextrocardias y transposicin de vsceras. Contenido: se refiere a todas las estructuras torcicas, incluyendo partes blandas, las cuales deben estar contenidas dentro de la pelcula radiogrfica, recomendndose de manera estndar las 14x17 cm. en el hombre y el 14x14 en mujeres. Centralizacin: la radiografa del trax debe estar bien centrada para lo cual sirve de gua la distancia del extremo esternal de las clavculas al borde lateral del cuerpo vertebral sobre el cual se proyecta, la cual debe ser igual en ambos lados. Penetracin: se dice que una radiografa esta bien penetrada cuando existe bien contraste de las diferentes estructuras, sin embargo, se dice que una radiografa esta bien penetrada cuando a travs de la columna area de la traquea se vea la columna dorsal hasta la cuarta vrtebra. Cuando deja verla columna en mayor extensin se dice que esta muy penetradas o dura y por lo contrario si no se observan las primeras

vrtebras dorsales se dice que la radiografa esta poca penetrada o blanda. Posicin de la escpulas: (si es excluyente) A menos que existan defectos esquelticos del trax, las escapulas no deben proyectarse en los campos pulmonares y cuando ello ocurre, es por que la radiografa no se tomo en posicin correcta. Inspiracin: (bien inspirada) Para que las estructuras mediastinales y la imagen pulmonar sean lo mas parecido a la realidad, la radiografa debe practicarse en inspiracin y con la respiracin detenida. El punto de referencia de una inspiracin adecuada, es el sexto arco costal derecho el cual debe superponerse al punto mas elevado de la cpula diafragmtica. En el esqueleto torxico son visibles las 8-10 1ras costillas derechas y las 6 1eras costillas izquierdas. En radiografas tomadas en espiracin por mala tcnica, embrazo, ascitis, obesidad, etc., los diafragmas se elevan, el corazn se horizontaliza y parece agrandado, el mediastino se ensancha y el parnquima pulmonar se condensa simulando procesos neumnicos. Sublimada: debe incluir cmara gstrica. Una vez analizada la radiografa y considerada de buena calidad tcnica se procede a estudiarla e interpretarla, lo cual se puede hacer por dos mtodos: 1. Bsqueda libre, mediante el cual se examina la radiografa sin orden preconcebido y comenzando generalmente por la alteracin mas importante y evidente. 2. Bsqueda ordenada, que es el mtodo recomendado para toda persona que se inicia, por lo general sigue el siguiente orden: partes blandas extratoracicas estructuras seas

mediastino, traquea.

silueta

cardiaca,

botn

aortico,

arteria

pulmonar, aurculas y ventrculos, vena cava superior, Diafragmas y ngulos costo y cardiofrenicos Pleura Campos pulmonares.

En las partes blanda debe analizarse con detenimiento la piel, msculos esternocleidomastoideaos, dorsal ancho, pectorales, mamas, pezones. Presencia de ganglios cervicales y axilares calcificados o no y calcular si hay enfisema subcutneo. En las estructuras seas es necesario explorar las clavculas; forma, curso y orientacin de las costillas as como su numero; simetra de los hemitrax. Buscar costillas supernumerarias y otras anomalas. Examinar la parte visible de la columna cervical as como la espina dorsal. Radiografas ulteriores. El estado clnico del paciente ha de decidir cuando es preciso hacer radiografas posteriores; si el curso clnico es satisfactorio, puede no ser necesario hacer mas radiografas. Si el estado clnico requiere nuevas radiografas, suele ser suficiente una sola proyeccin PA.

CAPITULO XII
Electrocardiograma
Los cambios elctricos que se producen en el corazn se estudian con electrocardigrafo y se registran en el ECG. La velocidad de transporte del papel: es de 25 mm/seg., en ocasiones especiales 50 mm/seg. Para el tamao del ECG se hace a 1 milivoltio. Cada cuadro pequeo: 0,04 segundos y un cuadro grande: 0.20 segundos. El voltaje se mide a la altura, in cuadro pequeo: 0.10 mv y un cuadro grande: 0.5 mv.

Derivaciones y electrodos.
3 derivaciones bipolares de los miembros: DI: Brazo derecho y brazo izquierdo (L). DII: Brazo derecho y pierna izquierda (F) DIII: Pierna izquierda y brazo izquierdo (L)

3 derivaciones unipolares de los miembros: aVR: brazo derecho aVL: brazo derecho aVF: pierna izquierda

6 derivaciones precordiales unipolares: V1: 4 espacio intercostal derecho, lnea paresternal. V2: 4 espacio intercostal izquierdo, lnea paresternal. V3: punto intermedio entre V2 y V4. V4: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea medioclavicular. V5: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar anterior. V6: 5 espacio intercostal izquierdo, lnea axilar media.

El corazn se sita en el centro de un triangulo imaginario que se construye con los electrodos conectados en el brazo izquierdo llamados VL; en el brazo derecho VR y en la pierna izquierda, VF. Al lado del triangulo que une VR con VL se le llama DI; al que une VR con VF DII; y al que lo hace entre VL y VF, DIII.

Derivaciones Precordiales.
Se acomodan como un cinturn en la cara anterior y lateral izquierdo del trax, a la altura del 4to y 5to. Espacios intercostales. Cada una ve una pequea parte del corazn, en forma muy cercana. Deben recordarse las siguientes reglas generales para la correcta localizacin y semiolgica electrocardiogrfica. DII y V1: son las mejores derivaciones para estudiar las aurculas.

DI, AVL, V4, V5,

y V6: son las derivaciones que estudian al

ventrculo izquierdo. V1 y V2: son las derivaciones de ventrculo derecho y del tabique interventricular. V3: estudia la transicin entre ambos ventrculos. V3 y V4: ven la cara anterior del corazn. V5 y V6: sirven para observar la pared libre del ventrculo izquierdo. Cuando la fuerza llega a la clula cardiaca y produce intercambio inico, se produce una onda. Toda onda + se llama onda R (el vector se acerca al electrodo explorador). La primera onda negativa que aparece es q y la siguiente es s. Nomenclatura de ondas: Positiva: toda onda que se inscriba hacia arriba. Negativa: toda onda que se inscriba hacia abajo. Onda P: deflexin gruesa que precede al QRS. Onda Q: toda negatividad del complejo QRS. Onda S: toda negatividad aislada que sigue a una positividad. QS: toda negatividad aislada que no precede o sigue a una positividad. T: onda gruesa que sigue al complejo QRS. Nomenclatura de los intervalos: PR: desde el inicio de la onda P hasta el inicio del complejo QRS. QT: comprende desde el inicio del QRS hasta el final de la onda T. ST: espacio comprendido entre el final del QRS y el principio de la onda T.

Relacin de las ondas electrocardiogrficas con la activacin elctrica:

-Onda P: representa la activacin auricular. Altura mxima: 2,5mm (0,25mV), duracin mxima: 0,11 segundos. Despolarizacin auricular

-Intervalo PR: tiempo requerido por el estimulo para viajar desde ndulo sinusal al ventrculo. Duracin mxima: 0,12-0,20 segundos. -Complejo segundos. -Segmento ST: repolarizacion ventricular. -Ondas T: repolarizacion ventricular. -Intervalo QT: duracin de la sstole ventricular. -Lnea isoelectrica: silencio elctrico. -Para calcular la frecuencia es recomendable tomar un DII largo: espacio de 6 se multiplica el nmero de complejos QRS por 10 y un espacio de 3 se multiplica por 20 y n os da la frecuencia cardiaca. Buscar una onda R que coincida con la raya gruesa del cuadro y luego buscar la siguiente, otra forma es dividir 300 entre el nmero de cuadros grandes que hay entre las 2 ondas R. Localizacin del eje elctrico. Onda (P) positiva en D1, D2, AVF: ritmo sinusal. negativa siempre en AVR. Buscar D1: es positivo cuando predominan los positivos sobre los negativos, luego buscar AVF y observar si es positivo o negativo, despus buscar donde el ECG se ve isodifsico y la perpendicular de esta derivacin dentro del cuadrante correspondiente nos da el eje elctrico. A cada eje le da un valor de 30. El eje 0 es el horizontal. A la mitad inferior del cuadrante se le da un valor positivo y se enumera en el sentido de las manecillas del reloj. A la mitad superior se le da un valor negativo y se enumera en sentido inverso a las manecillas de reloj. Para calcular la posicin exacta del eje elctrico, se requiere medir cuidadosamente el QRS en DI y AVF para obtener un punto en el plano frontal que, unido al centro del triangulo, nos de la localizacin exacta del vector. Por ejemplo, DI, 3 cuadros positivos menos en un La onda p es QRS: activacin ventricular. Duracin mxima 0,10

cuadro negativo es igual a dos cuadros positivos. cuadros positivos el AQRS se sita a +50. D + + AVF + + Eje Normal Izquierda Derecha Extrema derecha

En AVF, con 3 DI-> 0 DII -> 60 DIII -> 120 AVR-> 30

AVL-> 30 AVF ->

0 y + 90=eje normal 0 y - 90=eje desviado izquierda + 90 y 180=eje desviado derecha 180 y 90=eje desviado extremo derecha. Lectura del ECG Ritmo Fc Pr Qrs Qt ->sinusal ->60 100 ->0.16-0.20 ->0.06-0.10 ->0.30-0.330.36

eje elctrico->0+90 Ej.: RS/75xI/0.20/0.10/0.40/0.33/45 D1-D2-D3-AVR-AVL-AVF-V1-V2-V3-V4-V5-V6.

CAPITULO XIII
Abdomen Puntos de referencia de la superficie
-Apndice xifoides -Reborde costal -Msculo recto anterior del abdomen -Ombligo -Cresta iliaca -Espina iliaca Antero Superior (E.I.A.S.) -Ligamento inguinal -Snfisis del pubis -Fosa lumbar -Columna vertebral. Limites: el lmite externo de la cavidad abdominal en la parte superior, va desde la base del apndice xifoides hasta la XII vrtebra dorsal, siguiendo los rebordes costales. El lmite externo inferior se extiende desde el pubis hasta la V vrtebra lumbar siguiendo las arcadas inguinales y crestas iliacas. Por su parte interna superior delante la cavidad abdominal tiene como limite la lnea innominada: el diafragma y como limite inferior

estrecho superior pelvis. El lmite externo posterior es el raquis y por y a los lados por formaciones blandas como msculos, aponeurosis, tejido celular y piel.

Estructuras abdominales.
1. Mtodo de los cuadrantes: vertical y horizontal se cruzan en ombligo. a) Cuadrante superior izquierdo: lbulo izquierdo, hgado, estomago, bazo, cuerpo pncreas, rin izquierdo, colon: ngulo esplnico transversal y descendente.

b) Cuadrante

superior

derecho:

hgado,

vescula

biliar,

duodeno, cabeza pncreas, rin derecho, colon: Angulo heptico, ascendente y transversal. c) Cuadrante inferior Izquierdo: rin izquierdo, colon descendente, sigmoideo, ovario y trompas (mujer), cordn espermtico (hombre). 2. Mtodos de las 9 regiones: a) Horizontales Superior: reborde costal 10 costilla, (por detrs II-III vrtebra lumbar), inferior: E.I.A.S. (por detrs V lumbar); otros autores toman como referencia la crestas iliacas. b) Verticales: se trazan por la mitad de la distancia que hay entre la lnea media y la E.I.A.S. (centro arco crural)

Epigastrio: estomago (curvatura menor, cuerpo, antro y canal

pilrico), duodeno (bulbo, parte 2 y 4 porcin) hgado (lbulo izquierdo, y parte del lbulo derecho), vescula biliar, pncreas (cabeza y parte del cuerpo), aorta, vena cava inferior, plexo celiaco.

Hipocondrio derecho: Hgado (lbulo derecho) colon (ngulo

derecho) rin derecho (2/3 superiores), glndula suprarrenal derecha.

Hipocondrio izquierdo: estomago (fondo y parte del cuerpo),

bazo, colon (ngulo izquierdo), pncreas (cola), rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda.

Umbilical: estomago (parte inferior del cuerpo), duodeno (parte II,

III y IV porcin), yeyuno (parte), colon transverso (menos los extremos), pncreas (parte de la cabeza y cuerpo), pelvis renales y urteres (parte superior), epipln, mesenterio, aorta, vena cava inferior.

Flanco derecho: colon ascendente. Rin derecho (polo inferior),

duodeno, yeyuno.

Flanco izquierdo: colon descendente, yeyuno e ileon. Hipogastrio: intestino delgado, colon sigmoideo, ileon, vejiga,
urteres (parte inferior) tero (embarazo).

Fosa iliaca derecha: Ciego, apndice, Ileon, urter derecho,

cordn espermtico derecho, ovario derecho.

Fosa iliaca izquierda: colon sigmoide, urter izquierdo, cordn

espermtico izquierdo, ovario izquierdo. Esta proyeccin no es igual para todos los individuos, aun siendo normales; depende del hbito constitucional y la edad.

Tcnicas de exploracin
Condiciones: 1. iluminacin tangencial 2. Exposicin completa del abdomen 3. relajacin completa del paciente. a) No debe tener la vejiga llena b) Acostarse cmodo con una almohada debajo de la cabeza y puede ser otra debajo de las rodillas. c) Brazos a los lados del cuerpo o cruzado en el trax. d) Mano y estetoscopio caliente, uas cortas. e) Examinar despacio, con mano y antebrazo horizontales. f) Distraer al paciente. g) Pedirle que seale reas de dolor y examinar al final las zonas sensibles. h) Observar la cara del paciente. i) La mejor posicin es a la derecha del enfermo, pero en ocasiones se podr completar el examen desde la izquierda. Inspeccin: Comenzar sentado a la derecha del paciente lo que permite una visin tangencial, observando a los lados, luego levantarse para colocarse detrs de la cabeza y a los pies del paciente.

a) Esttica: Contorno o forma: perfil abdominal desde el reborde costal al pubis. En la mujer el ombligo es ms prximo a los apndices xifoides. Forma y tamao: depresin ms o menos circular o surco redondeado con un borde saliente o rodete. En el fondo puede existir un pequeo tubrculo producida por la cicatriz del cordn umbilical. Color: sonrosado. Olor: Sui gneris. Ausencia de secreciones. Invertido. Piel: cicatrices, estras, venas dilatadas, red venosa colateral, pilificacion. Estado de la pared: detectar la presencia de elevaciones y depresiones. para locuaz instruye al paciente que respire profundamente y sostenga la respiracin, el contorno del abdomen debe ser liso y simtrico. Masas. Al flexionar la cabeza se contraen los msculos abdominales y se puede diferenciar las masas intrabdominales y de pared. Para determinar la direccin del retorno venoso: colocar ambos dedos ndice en un segmento de la vena ingurgitada, vaciar la vena al separar ambos dedos unos cuantos centmetros, dejar colocado un dedo y observar la velocidad del nuevo llenado, repetir la maniobra con el dedo opuesto; la velocidad del nuevo llenado suele ser mas rpida en un sentido, lo que indica la direccin del flujo en dicha vena colateral. Pedirle que tosa o puje: para visualizar hernias, diastasis de los rectos. b) Dinmica: (movimientos) Peristaltismo: es visible en personas delgadas. Observar durante varios minutos Respiratorios: el abdomen se moviliza rtmicamente con la respiracin rtmicamente con la respiracin. Pulsaciones: pulsacin aortica en epigastrio. Nerviosos: miclonias, fasciculaciones. Fetales: a partir del 5to mes de gestacin. Auscultacin: La palpacin y percusin alteran la frecuencia de los ruidos intestinales, por lo que la auscultacin sigue a la inspeccin. Es la

interpretacin de los ruidos intestinales. Para que esto se produzca es necesario que se mezclen lquidos y aire. Se producen por contraccin y relajacin de segmentos intestinales. Escuchar en todos los cuadrantes y en el cuadrante inferior derecho, ya que la vlvula ileocecal provoca ruidos activos (frecuencia 5 a 34 por minuto o cada 5-15 segundos) suelen orse como clic y gorgoteos regulares (si son prolongados se denominan borborigmos) si no escucha ruidos abdominales, insistir durante 5 minutos para confirmar ausencia de ruidos: leo paraltico o peritonitis. diafragma en ruidos intestinales. Ruidos vasculares: usar la campana en ruidos vasculares por la arteria aorta, renales, iliacas, y femorales. Roces por friccin: hgado y bazo, en casos de inflamacin, neoplasia. Colocar el diafragma sobre cada borde costal. Durante el embarazo, a partir de las 16-18 semanas de gestacin se auscultan ruidos cardiacos fetales. Percusin: Suministra datos como: 1. polo heptico (se evidencia mas por percusin) y esplnico 2. timpanismo del espacio de Traube-matidez heptica 3. masas: si es a slidos, lquidos o gases. 4. hepatometria. 5. hipersensibilidad renal y heptica Se puede alternar con la palpacin. Comenzar a largo de la lnea y luego diagonales partiendo del ombligo. En el sentido de las manecillas de reloj, comenzando por cuadrante superior derecho, a menos que haga dolor. Normalmente es timpanito, excepto en hipocondrio derecho que es mate y la zona de Traube es timpanito + intenso (Hipocondrio Izquierdo). Identificar si las tumoraciones son a gases, lquidos y slidos. Puo percusin: se busca identificar hipersensibilidad y no sonidos, se hace al final de la exploracin, ya que suele producir molestias cuando Usar el

hay hipersensibilidad profunda, organomegalia o inflamacin. Pone de manifiesto signos de afeccin de hgado, vescula biliar o riones. Se coloca la mano untando debajo de RCD y paralela a este y golpear sobre ella con el otro puo. No practicarla sistemticamente en CSI cuando se produzca dolor o molestia. Palpacin: La palpacin la dividiremos en superficial y profunda, esta ultima en general y especifica. comenzando por la F.I.I. Palpacin superficial: realizarla con la punta del os dedos, la palma de la mano se apoya ligeramente pero no firmeza sobre el abdomen, poco mas de 1cm. circulares. Identificar: 1) resistencia muscular (tonicidad de la pared), normalmente es blando, depresible, indoloro. 2) Sensibilidad abdominal: pellizco suave sobre la pared o pinchazo con alfiler en regin simtrica. 3) Temperatura: con el dorso de la mano. 4) Algunos rganos superficiales y masas (respiracin tranquila y esfuerzos) buscar la relajacin de los rectos en espiracin. Palpacin profunda: general y especifica para delinear rganos abdominales y masas; palpar con la yema de los dedos, aplicando presin de 4-5 cms., poner la palma de la mano, extender los dedos y presionar con las puntas a un ngulo ligero. manos, una sobre otra. Identificar masas Cuando la palpacin profunda es difcil, por obesidad o resistencia muscular emplear ambas El examinador ejercer presin con la mano localizacin, tamao, forma, superior mientras se concentra en la palpacin de la mano inferior. caractersticas: consistencia, movilidad, superficie y sensibilidad. Palpar: borde heptico. Localizar reas Comprimir suavemente y con movimientos Debe seguir un orden determinado,

sensibles; si es anormal investigar si hay dolor de rebote: blumberg+.

-Partes del intestino grueso. -Aorta pulstil. -Arterias iliacas. -Polo inferior del rin derecho, el izquierdo esta mas alto y no se palpa. Promontorio del sacro, en personas delgadas. -Vejiga distendida. -tero grvido.

Puntos dolorosos.
Se realiza con uno o dos dedos en el sitio de localizacin del punto. Se distinguen los siguientes: Mac Burney: unin de un 1/3 externo con los 2/3 interno de una lnea que une al ombligo y EIAS derecha. Cistico: donde se corta en el reborde costal inferior derecho una bisectriz que viene del ngulo formado por una vertical que pasa por el ombligo con su horizontal. Interseccin de la lneas bis iliaca con el borde anterior del reborde costal derecho (cistico) En inspiracin profunda, al inspirar desciende el hgado y choca la vescula con los dedos provocando dolor, si es intenso el enfermo detiene la respiracin: signo de Murphy (otra variante se realiza con los dos pulgares) Puntos renales dolorosos: a) Punto uretal Superior: Interseccin de lnea umbilical con borde externo del recto anterior. Corresponde al nacimiento del urter. Horizontal: un poco por arriba del ombligo con vertical que pasa el punto de Mc Burney. b) Punto uretal Medio: por dentro y debajo del punto de Mc Burney, borde externo del recto anterior a la altura de la lnea bisiliaca, corresponde a la interseccin del urter con los vasos iliacos.

c) Punto Uretal Inferior: desembocadura de urter en vejiga, se explora por tacto rectal (hombre) y vaginal (mujer) d) Punto Uretal Posterior: punto costovertebral: 12 costilla con columna vertebral: pelvis renal. Punto costolumbar 12 costilla con regin lumbar (msculos paravertebrales) Puntos anexiales: 2-3 cm. por fuera del punto Uretal medio: trompas y ovarios. En la unin de 1/3 medios con los 1/3 externos de una lnea que une ambas EIAS: punto de Lanz. Punto pancretico coledoceano: a un punto por encima y a la derecha del ombligo (tambin se llama pancreatoduodenal) Punto epigstrico: situado en la mitad de la lnea xifoumbilical -> sensibilidad dolorosa del plexo solar. Punto duodenal: ligeramente por debajo del punto cistico (vescula biliar descansa sobre el bulbo duodenal).

Hgado
Inspeccin, Simetra: se observa con una mirada tangencial el cuadrante superior derecho y el cuadrante superior izquierdo que deben conformar su conformacin sin abombamientos. Los movimientos respiratorios deben ser uniformes, evaluar abombamiento o depresiones en hipocondrio derecho con respecto a hipocondrio izquierdo. Inspeccin esclertica y conjuntiva ocular. Normalmente se palpa hasta los 6 aos de edad 2-3 cms., por debajo del RCD. superficial. respiratoria. Datos del borde inferior: localizacin o ubicacin, consistencia (semiblanda), borde (romo), superficie (lisa, regular) y sensibilidad (indoloro). La palpacin ha de ser suave, teniendo en cuenta que es un rgano La presin manual estar condicionada por la tensin El hgado posee movilidad abdominal y el espesor de la pared.

Mathieux o palpacin en gancho (palpacin ascendente): el medico a la derecha del paciente, mirando hacia los pies del paciente, la mano derecha en FID con los dedos juntos y ligeramente flexionados en las articulaciones interfalangicas y metacarpofalangicas (mano en cuchara) se van deslizando progresivamente hacia arriba, con la espiracin asciende hasta llegar al RCD o palpar el polo heptico y determinar sus caractersticas.

Palpacin Monomanual: comenzar desde FID en LMC, con la palma de la mano con los dedos apuntando hacia la axila izquierda, la mano asciende en espiracin y se palpa en inspiracin cuando el borde heptico desciende. Otro mtodo monomanual se realiza con la mano en cuchara se realiza desde la derecha con dedos juntos y semiflexionados, explorador mirando los pies del enfermo; la mano asciende paulatinamente hasta localizar el polo heptico.

Chauffard bimanual: mano izquierda en ngulo costolumbar, el dedo medio imprime en la inspiracin sacudidas al hgado proyectndolo hacia delante. ptosis aptica y hepatomegalia. La mano derecha colocada en la pared abdominal localiza el borde inferior del hgado. Ideal en

Brugsch: una o ambas manos, con la palma de la mano derecha sobre la pared abdominal a nivel de LMC, con las falanges ligeras flexionadas se palpa hacia arriba. Si utilizamos la mano izquierda esta empuja la regin lumbar.

Glenard: palpacin en pinzas. Inspiracin profunda: pulgar penetra reborde costal derecho. Ordinaria: con la mano derecha debajo RCD, inspirar y espirar.

Difcil en sujetos con paredes abdominales tensas, seas o con ascitis.

Hepatometria: 8 cm. LPE (4-8cm). 10cm LMC (6-10cm). 9cm LAA. Lnea paresternal (LPE), y lnea axilar anterior (LAA) con dos bordes cada uno: uno superior y otro inferior. Para percutir el borde superior se inicia desde un rea de resonancia, por lo comn el 4EI, en sentido descendente hasta encontrar los primeros cambios a matidez. Para localizar el borde inferior comenzamos en un rea de timpanismo, en fosa iliaca derecha en sentido ascendente hasta que la percusin seale cambios a matidez. Se mide la distancia vertical entre estos puntos o bordes de cada una de las tres lneas y reanotan los resultados. En ocasiones el borde inferior del hgado se hace difcil de palpar pudindose practicar la auscultacin del rascado: aplicando la campana del estetoscopio sobre eh lbulo izquierdo del hgado a nivel del ngulo epigstrico, con la punta del dedo ndice derecho se rasgua ligeramente la superficie abdominal siguiendo la direccin del borde heptico en sentido descendente, aprecie el momento en el cual el ruido de la rascada que se auscultaba ntidamente disminuye de intensidad o desaparece; ese sitio corresponde al borde heptico.

Bazo.
Situacin: el bazo se encuentra en hipocondrio izquierdo con su eje mayor paralelo a la 10 costilla. Su polo anteroinferior no sobrepasa la lnea axilar media ni el reborde costal. Tiene 13cm de largo, 8cm de ancho y 3cm de espesor. Inspeccin: suele ser negativa. Simetra: se comparan si existen abombamientos o depresiones en hipocondrio izquierdo con respecto al hipocondrio derecho. Palpacin: se coloca al paciente en decbito supino, comenzando la palpacin en fosa iliaca derecha, hacia el ombligo hasta el reborde costal, se colocan los dedos dirigidos hacia arriba en direccin del bazo,

sincronizando

los

movimientos

con

el

ritmo

de

la

respiracin,

indicndole al paciente que tome aire y bote aire a medida que introducimos la mano siguiendo la orientacin del bazo. El bazo no suele ser palpable, si se palpa debe ser de consistencia firme y de bordes redondeados. Normalmente no es palpable, excepto por esplenoptosis y en el primer ao de vida (1-2 cms) por debajo del RCD. Debe realizarse con un cuidado (casos de rotura en mononucleosis leucemias) -Palpacin en decbito dorsal: el medico a la derecha, mano de CSI para buscar el extremo del bazo, mano izquierda abrazando la base del hemitorax izquierdo, mano derecha perpendicular al bazo y colocando y palpar con el pulpejo de los dedos, asciende en inspiracin y se detiene en espiracin para palpar el polo esplnico (es la ideal). -Palpacin en decbito cabeza; palpar en gancho. -Palpacin en posicin de pie o sentado en abdomen distendido por gas. Se alcanza el brazo desde atrs, con el enfermo algo inclinado hacia delante y los dedos de la mano izquierda dispuestos en forma de gancho a la altura del reborde costal del mismo lado. -Observador colocado a la izquierda del enfermo, mirando hacia los pies del paciente. Se inicia la palpacin por la FII con la mano izquierda semiflexionada en cuchara y se progresa hacia arriba hasta alcanzar el polo inferior del bazo. Localizado normalmente en 9. -11 costilla, detrs de la LAM. Un cambio observado en la percusin desde la disminucin del timpanismo del espacio del Traube a la matidez durante la inspiracin sugiere agrandamiento esplnico. Percutir desde la lnea media en diversas direcciones hacia el rea en que se espera encontrar matidez esplnica. lateral derecho: medico a la izquierda, rodilla izquierda en flexin y miembro superior izquierdo sobre la

Rin.
Los riones se proyectan en la parte posterior a nivel del cuadriltero de Morris: limitado por dos lneas horizontales a nivel de la 11 dorsal y 3 lumbares y 2 lneas verticales a 2.5 y cm. respectivamente hacia fuera de la lnea media. mayores. En sujetos delgados puede palparse el polo inferior derecho, el rin izquierdo se encuentra mas alto que el derecho, y rara vez es palpable en condiciones normales. Inspeccin: el paciente de pie se examinan los hipocondrios, flancos, regiones lumboabdominales, como prendidas entre los arcos costales, las crestas iliacas y la columna vertebral. Se busca la presencia o no de abombamientos, abdomen globoso. Palpacin bimanual (guyon) o contacto lumbar: decbito dorsal, miembros semiflexionados, el examinador se coloca del lado del rin a explorar, la mano opuesta por debajo de la regin lumbar y la otra mano a nivel del flanco, las manos que palpan trataran de atrapar el rin durante la inspiracin. La ms usada. Signos del peloteo renal: cuando la mano activa, colocada en la parte anterior, percibe el contacto con el rin, la mano posterior ejecuta un movimiento rpido de flexin a nivel de los dedos de esa mano, impulsando el rin hacia delante. La mano anterior percibe una sensacin de peloteo. Mtodo de Israel: decbito lateral derecho (en rin izquierdo) o izquierdo (en rin derecho), miembro inferior contrario flexionado, el examinador se coloca por la parte posterior del paciente mirando hacia su cabeza, una mano se coloca en la regin lumbar y la otra en el reborde costal, ambas manos se En su proyeccin

anterior, los riones quedan por fuera del borde externo de los rectos

juntan en forma paralela, se le pide al paciente que inspire y la mano anterior trata de palpar el rin durante la inspiracin. Tcnica de montenegro: peloteo renal inverso, paciente en decbito ventral (tambin puede realizarse de pie), la mano pasiva entre la camilla y la pared anterior, en tanto la mano activa colocada en plano posterior del abdomen, percibe el peloteo (abdomino lumbar). Atropamiento o captura: con las manos colocadas en la misma posicin anterior, se le ordena al paciente que efectu una respiracin profunda, con el objeto que al descender el diafragma empuje el rin hacia abajo, simultneamente las manos se tratan de juntar, presionndolas fuertemente, a fin de sentir el polo inferior del rin desciende como si se escapara de las manos. Si se palpa el rin debe ser firme. Liso y no doloroso. percusin. Puo Con la mano apuada o con el borde cubital, el

paciente sentado y ligeramente inclinado hacia delante, se percute en la fosa lumbar correspondiente. El puo percusin se reporta positiva si el paciente acusa dolor. uretales. Palpar los puntos

Aorta.
Es comn palpar la arteria aorta, sobre todo en individuos delgados haciendo presin con las yemas de los dedos de la mano derecha, profundamente en el epigastrio, un poco a la izquierda de la lnea media tratando de rodear la pulsacin con el pulgar y los dems dedos, y hacer presin hacia adentro. Cuando la pulsacin es intensa se debe auscultar en busca de un posible soplo aortico. Ciego. En FID, se palpa por deslizamiento profundo tcnica Sigaud: compresin a nivel del color ascendente. Colon Sigmoideo.

Se palpa por mtodo deslizante monomanual o bimanual. Puertas herniarias: De pie explorar las regiones, cural, umbilical e inguinal. Se coloca el dedo ndice en la porcin inferior del escroto y se introduce empujndolo hacia arriba, y se palpa el conducto inguinal, luego se le ordena al paciente realizar un esfuerzo o toser. Se distinguen por su localizacin, aumentan con los esfuerzos, y disminuyen al acostarse, consistencia blanda, relativa movilidad y reductibles. Maniobras apendiculares. Mc Burney: dolor a la presin en punto de Mc Burney Signo Rvsing: comprimir con el puo desde fosa iliaca izquierda a FID: Blumberg: dolor a la descompresin brusca. Signo de msculo psoas: en posicin supina pedirle que flexione el muslo y hacer oposicin al movimiento con la mano colocada en la rodilla: dolor en cuadrante inferior derecho. altura de la cadera. Signo de msculo obturador: posicin supina, flexionar rodilla y cadera en 90, tomar el tobillo y girar la cadera hacia dentro y afuera: dolor en cuadrante inferior del lado afectado. Hiperestesia cutnea. En decbito lateral izquierdo extender pasivamente la pierna derecha a la

CAPITULO XIV
Genitales Masculinos
El examinador debe realizar esta fase de la exploracin fsica en forma lenta y suave. Condiciones: 1. la habitacin debe estar a temperatura agradable 2. Si las manos del examinador estn fras, calentarlas antes de comenzar. 3. el paciente puede permanecer vestido y tambin llevar alguna otra prenda en la parte superior del tronco. Si se queja de fri, el escroto puede contraerse, por lo que se dificulta su palpacin. Posicin del paciente. puede estar en posicin supina o de pie; dependiendo de su estado general. si el paciente se coloca en posicin de pie, el explorador se sentara. Examen genital: Cambios fsicos de la pubertad. La pubertad suele iniciarse entre 9-14 aos, en el 98% de nios normales se inicia con agrandamiento del testculo y 6 mese despus aparece el pelo pubico; el agrandamiento falico 12-18 meses despus del testicular. criterios: Emplear la clasificacin de Tanner, segn los tres

Vello Pbico
Etapa 1: Puberal, no hay vello pubico. Etapa 2: crecimiento escaso de vellos pubico delgado ligeramente pigmentado y rizado en la base del pene. Etapa 3: vello ms oscuro grueso y rizado que se extiende hasta la snfisis del pubis. Etapa 4: vello igual al adulto y distribucin casi completa a excepcin de la cara interna de muslos.

Etapa 5: pelo en cantidad y en calidad del adulto que llega a la cara interna de muslo, pero no sube al abdomen.

Crecimiento del pene

Etapa 1: Igual a la infancia Etapa 2: Ligero agrandamiento. Etapa 3: Elongacin con desarrollo del glande. Etapa 5: Aspecto adulto.

Crecimiento de Testculos y Escrota:

Etapa 1: Igual a la infancia. (Largo testicular 2.5 cms.) Etapa 2: Ligero crecimiento, enrojecimiento de la piel del escroto, y mayor prominencia en la textura de la piel. Etapa 3: Agrandamiento continuado. Etapa 4: Agrandamiento continuado con oscurecimiento de la pigmentacin de la piel del escroto. Etapa 5: Aspecto adulto.

Pene.
Tomar con suavidad el pene con los dedos pulgar e ndice, e inspeccionar el glande. ulceraciones, palparla sensibilidad y consistencia. Retraer el prepucio o pedir al sujeto que lo haga, el prepucio debe retraerse sin dificultad sobre el glande, y volver fcilmente a la posicin original. Cuando el prepucio no puede retraerse se denomina fimosis. El prepucio se hincha si se queda retrado demasiado tiempo parafimosis, y en esas cirscuntancias el glande no puede volver a su posicin original. Buscar fisuras en el borde del prepucio. Puede encontrarse debajo del glande un material de color blanquecino, que recibe el nombre de esmegma, produciendo por las glndulas de Tyson. Observar tamao y posicin del orificio uretral, forma de hendidura localizado en cara ventral a escasos mm. de la punta del Observar su color pardo claro, cicatrices, con un dedo enguantado para valorar

pene; enseguida comprimir con suavidad el glande, e inspeccionar el orificio uretral, abrir el extremo distal de la uretra para su inspeccin y observar permeabilidad, inflamacin, secrecin, o lesiones. encuentra secrecin observar su consistencia. Mientras sostiene el glande, con una mano, inspeccionar y palpar el pene con los dedos ndices y pulgar de la mano opuesta, debe sentirse limpio y de consistencia semidura, la piel que lo recubre se encuentra ligeramente arrugada, y se desplaza sobre las estructuras subyacentes, buscar procesos inflamatorios, ndulos, e induracin, sise retrajo el prepucio, volverlo a su posicin normal antes de continuar. Explorar la base del pene en busca de exantema o signos de infestacion por piojos del pubis. Si se

Escrotos y Testculos:
Las excreciones son normales en el escroto por quistes sebceos o quistes epidermoides. Inspeccin: levantar el pene, ya sea el examinador o el paciente, para observar la piel del escroto, tamao forma, simetra y lesiones. La piel del escroto, es delgada, color oscuro y rugosa, esto ayuda a regular la perdida de calor a travs de la piel del escroto, en presencia de temperaturas bajas. La esprmatogenisis normal requiere una temperatura controlada. Algunos nios pueden presentar liquido

peritoneal en los testculos (hidrocele no comunicante) el cual se observa durante el primer ao de vida. El saco escrotal izquierdo por lo general cuelga un poco mas abajo que el derecho. Levantar el escroto para observar sus lados, superficie posterior y la cara interna de los muslos. Tambin se pueden visualizar masas escrtales, testculos no descendidos hernias inguinales. Palpacin: debe realizarse muy suavemente ya que la presin de los testculos provoca sensacin desagradable y dolor muy intenso, la estimulacin del escroto activa el reflejo cremasterico que provoca contraccin de la musculatura escrotal. Si se observa que un testculo

esta en el conducto inguinal, intentar llevarlo hacia el escroto. testculo verdaderamente no descendido no puede ser desplazado.

Un

Tomar con suavidad cada testculo entre el pulgar y el ndice, observar tamao, forma, consistencia, sensibilidad. Normalmente son: ovales, lisos, elsticos de cm. de largo 3cm de ancho y 2cm de grosor, se desplazan libremente y son de igual tamao. Palpar cuidadosamente en busca de ndulos u otras masas. Si uno o ambos testculos no son palpables, buscarlos en el conducto inguinal. Palpar el epiddimo, los espermatozoides son almacenados en este conducto situado en la parte superior de cada testculo: es un cordoncillo detrs de tejido suave que se adhiere detrs, arriba y por el lado extremo de cada testculo, fijar con suavidad un testculo con los dedos pulgar e ndice, palpar epiddimo con la otra mano, emplear un movimiento de presin suave, identificando cada parte del epiddimo; debe ser liso y alargado, su textura es mas irregular y granular que los testculos, palpar en busca de masas o hipersensibilidad. Palpacin del Cordn Espermtico: asir la estructura tubular suave desde el punto donde emerge de la base del epiddimo, empleando los dos dedos pulgar e ndice, el conducto deferente se palpa como un cordn diferente pero movible dentro del cordn espermtico, los vasos y nervios que acompaan esta estructura se palpan como fibras delgadas cerca del conducto, buscar ndulos e inflamacin, seguir el trayecto del cordn hasta su entrada en el conducto inguinal. Para explorar masas escrtales se necesita trasiluminacin, oscurecer la habitacin, colocar una fuente de luz por detrs del escroto y dirigirla a travs de la masa, observar la transmisin de la luz, que aparece como un haz de color rojo, esto ocurre en condiciones normales, o con masas quisticas transparentes como el hidrocele, la luz no se trasmite a travs de tumores slidos o quistes de contenido sanguinolento.

Hernias
Explorar el conducto inguinal en posicin de pie o supina para descubrir hernias inguinales. Se coloca el dedo ndice y meique en la superficie anterolateral del escroto hacia arriba para seguir el cordn espermtico con la finalidad de localizar masas, si no se encuentra masa alguna se le manda a toser o realizar esfuerzo, en caso de estar presente, se palpa como una masa suave que hace presin contra un lado de la yema del dedo. Para explorar si existe hernia crural se coloca el ndice sobre el pulso femoral ipsolateral, el dedo medio en la vena femoral y anular en el conducto crural. Pedir al paciente que haga fuerza, y palpar si hay protusin, si se trata de una hernia esta se presenta como una masa reductible por debajo del ligamento inguinal. Palpacin de ganglios linfticos inguinales: los ganglios inguinales superficiales reclasifican en dos grupos: 1) Grupo horizontal, que se localiza exactamente por debajo y la mitad del ligamento inguinal 2) Grupo vertical (o subinguinal), que se localiza a unos cuantos centmetros hacia abajo y adentro, se distribuyen en la porcin inferior de la pierna. 3) La red linftica de uretra y testculo va a los ganglios iliacos y periarticos, que en condiciones normales no son palpables. Cuando en un solo lado se palpan ganglios agrandados, que son dolorosos, de inmediato se buscan erupciones cutneas en pene, escroto o pierna ipsolateral. circulares. Palpar cada lado con movimientos pueden palparse ganglios En condiciones normales

pequeos, suaves, indoloros, y movibles. Exploracin de recto y prstata: pueden emplearse tres posiciones: a. Posicin lateral izquierda (Sims) el muslo y rodilla que quedan arriba flexionados. b. Posicin genupectoral: las rodillas del paciente se apoyan en la mesa de exploracin, e inclinado hacia delante. De eleccin del el

varn para el examen del recto, prstata y vesculas seminales, las hemorroides se hacen menos prominentes. c. Posicin de pie con el tronco flexionado. d. En sujetos debilitados, puede emplearse la posicin de litotoma, con el paciente en posicin supina, caderas rodillas flexionadas y tirando de ellas hacia arriba en ambos lados. bimanual de la vejiga. Inspeccin anal: Emplear en ambas manos guantes desechables. Separa las nalgas e inspeccionar la piel del ano, alrededor de este, y del perineo. La piel del ano es ms oscura y spera que la del rea que lo rodea. Buscar apndices de la piel, hemorroides externas, fstulas, signos de inflamacin, tumoraciones. Tirar con suavidad de la piel del ano con los dedos ndice y pulgar, y buscar fisuras anales. Pedir al paciente que haga esfuerzo y buscar prolapso rectal o hemorroides internas. Inspeccionar tambin el rea sacroccigea en busca de quistes pilonidales o fstulas. Si se encuentra fisura anal, la exploracin rectal debe realizarse con cuidado, o bien se deja para otra ocasin. Palpacin Rectal: Informar al paciente, e indicar que la exploracin ser incomoda pero no dolorosa. Nunca permitir que los dedos con los que se realizara la exploracin toquen la boca del tubo (lubricante). Separa la nalga izquierda del paciente con la mano izquierda. Aplicar un poco de lubricante con el dedo, en el ano. Colocar la yema del dedo ndice Intentar entrar con derecho en el ano y ejercer presin suave, esperar algunos segundos, de esta manera se relaja el esfnter anal. hacer la exploracin. demasiada rapidez puede provocar espasmo del esfnter y dolor al Pedir al paciente que haga esfuerzo, como si condilomas acuminados, excoriaciones, erupcin, Esta posicin dificulta la palpacin de la prstata, pero permite la palpacin

sintiera deseo de defecar, introducir el dedo. Aumentar poco a poco la presin del dedo, dejando que este se deslice en el conducto anal. Dirigir el dedo en direccin del ombligo. El esfnter anal puede ofrecer un poco de resistencia, pero sin dolor. Si el esfnter se contrae, esperar algunos segundos antes de continuar. provoca dolor. Palpacin del conducto anal: notar el tono del esfnter anal. Girar el dedo para explorar todo anillo muscular y pedir al paciente que apriete sus msculos alrededor del dedo, para valorar la fuerza del esfnter. Si el esfnter esta laxo, puede ser dato de enfermedad neurogena. Palpar el msculo elevador del ano. Esta maniobra se realiza cuando se percibe la porcin proximal del conducto anal, inmediatamente antes de que se ensanche en el recto. Observar tambin la presencia de plipos o tumores. sensibilidad. Palpar el recto, girando el dedo para revisar la pared anterior, lateral izquierda, posterior, y lateral derecha, ampolla rectal: superficie y contenido. Observar como el recto se dirige hacia atrs siguiendo la curvatura del sacro. sentirse lisas. conducto rectal. En condiciones normales las paredes deben En general pueden palparse 6 o 10 centmetros del Para palpar ms profundamente pedir al paciente. Palpar con suavidad el cccix para valorar movilidad y No insistir si la maniobra

Que haga esfuerzo con esta maniobra se pueden acercar masas presentes en un tramo mas grande, o sea de 7 a 10 centmetros. Palpacin de prstata: La prstata pesa 20-25 gramos, y mide dedos a tres centmetros de largo, y su forma es ms o menos triangular; es ms amplia en la punta, donde se une con el cuello vesical. Sus dos lbulos laterales estn separados por un surco central. Las vesculas seminales son dos estructuras suaves y rugosas, se extienden hacia arriba y a los lados desde la unin de la glndula prosttica con la vejiga. En el sitio donde se adhieren a la prstata, se unen con la porcin interna de los

conductos deferentes.

En condiciones normales no son palpables las La

vesculas ni los conductos deferentes. Estas tres estructuras mezclan sus secreciones para formar el semen, liquido de la eyaculacion. glndula es palpable a travs de la pared rectal anterior. Palpacin: dirigir el dedo en direccin anterior y tocar el contorno de la superficie de la prstata: se palpan los lbulos laterales y el curco central: el cual es mas prominente cerca de la unin vesical, a menudo el curco se encuentra cuando hay hipertrofia prosttica y cncer; consistencia: normalmente es firme, dura, lisa, flexible, movilidad moderada, y se percibe cuando se hace presin con la punta del dedo en la lnea media del surco y se desplaza de un lado a otro, debe protuir 1 cm. o menos en el recto, normalmente la glndula no es dolorosa, aunque hay cierto malestar visceral cuando se hace presin con el dedo (el paciente puede sentir urgencia para orinar durante la palpacin de la prstata. Observar tambin algn agrandamiento de la glndula, presencia de ndulos. Por ultimo examinar la naturaleza de las heces adheridas al guante. Hacer la prueba para la sangre oculta en una muestra. Revisar las secreciones Adems, limpiar con suavidad el rea anal con un pauelo, u ofrecerle al paciente para que se limpie el mismo. prostticas, si se obtuvieron. Exploracin conductos inguinales: anillo inguinal Paciente de pie y acostado en reposo (relajado) y con esfuerzo (pujar) evaluar: Amplitud Tensin Contenido Identificar: Cordn Espermtico Tamao Permetro

Resistencia del anillo Inguinal externo rea del triangulo Hesselbach

CAPITULO XV
Genitales Femeninos
La exploracin plvica es molesta. tiene temor. La mayora de la mujer le El exclamen coloca a la paciente en posicin muy Informar adecuadamente a la Advertir

vulnerable. Se debe tratar a la paciente con amabilidad y respeto, y se le ayuda a conservar su dignidad. cuando se har el tacto. El interrogatorio se realiza mientras la paciente esta sentada, y no cuando este en posicin delitotomia. Tomar el tiempo necesario para interrogatorio y comentarios ayuda en gran medida a reducir la aprensin de la paciente. Primero hacer contacto en la parte interna superior del muslo y no en los genitales. Responder cualquier pregunta que la paciente tenga respecto a la exploracin. La habitacin debe tener temperatura agradable. Si las manos La del examinador se encuentran fras calentarlas antes de iniciar. paciente respecto a los procedimientos que se realizaran.

paciente no debe haberse practicado lavados vaginales por lo menos 24 horas antes de la exploracin. Pedirle a la paciente que orine antes de la exploracin. De igual modo, la paciente debe estar cmoda durante la exploracin bimanual, y por ello debe el recto con anterioridad. La posicin de litotoma o ginecolgica, con la paciente en posicin supina, rodillas flexionadas y en abduccin. La paciente debe vestir una bata para la exploracin. Colocar una almohada para que apoye su cabeza, los brazos de la paciente deben estar a sus lados, o cmodamente doblados sobre el trax. Colocar una sabana sobre las

piernas y en la porcin inferior del abdomen. Algunos pacientes desean observar l exploracin, mientras que otras por modestia, prefieren cubrirse con la sabana. Extender los estribos y colocarlos hacia fuera en ngulo de 40, deben estar lo suficientemente preparados para que la rodillas de la paciente queden flexionada unos 70 grados. Ayudar a la paciente a colocar primero un taln, y luego el otro, en los estribos. Puede ser ms cmodo que no se quite los zapatos. Pedir a la paciente que acerque su cadera al borde de la mesa de exploracin hasta que sus nalgas queden en el borde. Por ultimo, el examinador debe sentarse. Bajar la sabana de tal forma que pueda ver a la paciente. Colocar el guante en la mano que va a efectuar la En pacientes debilitadas puede emplearse la palpacin interna.

posicin lateral izquierda (Sims) la paciente se coloca sobre su costado izquierdo, tan cerca del borde de la mesa de exploracin como la seguridad lo permita, su muslo izquierdo esta algo flexionado y el derecho en flexin de unos 90 grados. El explorador se coloca detrs y a un lado, para hacer la inspeccin y la palpacin.

Genitales

externos:

inspeccin

Valoracin

de

la

madurez sexual (en adolescente)

Observar cambios en el vello pubico y en las mamas: cantidad y distribucin -Valorar segn la escala de Tanner. Vello Pubico: Etapa 1: Preadolescentes, sin vello pubico Etapa 2: Presencia de vello pubico en forma temprana, fino y solo un poco rizado en la superficie de los labios mayores. Edad 11-12 aos. Etapa 3: vello ms oscuro, grueso y rizado que cubre el rea central del monte de Venus. Edad 12-13 aos. Etapa 4: vello de tipo adulto, distribucin casi completa, sin llegar a la cara interna de los muslos. Edad 13-14 aos.

Etapa 5: el vello se extiende a la cara interna de los msalos, en forma de triangulo invertido.

Labios Mayores
Es la regin mas externa de los genitales (los genitales externos en conjunto reciben el nombre de vulva), se observan como dos pliegues de tejido adiposo que rodean los labios menores. La piel del rea vulvar esta un poco mas pigmentada; en nulpara, los labios estn casi juntos, mientras que en pacientes que ya han tenido hijos, estn separados. Separar los labios con dedo ndice y pulgar enguantado para inspeccionar el cltoris y vestbulo. La cavidad vestibular contiene un orificio vaginal relativamente pequeo circundando por el himen. Limitando el vestbulo se encuentran los labios menores, de piel muy pigmentada. Buscar ulceraciones, signo s de infeccin, cambios de pigmentacin, u otras lesiones. Inspeccionar tambin el vello pubico en busca de piojos y liendres. Para continuar la inspeccin, informar a la paciente que va a empezar el tacto; enseguida colocar el dorso de la mano enguantada en la cara interna del muslo, de esta manera se evita asustar a la paciente, y se previene la aduccion protectora. Separar los labios de tal forma que todas las superficies cutneas puedan observarse.

Labios Menores
Los labios menores se extienden hacia atrs y se unen junto al ano para formar el frenillo de los labios u horquilla. Se ven como dos pliegues delgado de piel que se extienden desde lnea media, inmediatamente arriba del cltoris, y terminan en ambos lados del orifico vaginal: observar su color rosa oscuro, el vestbulo es un rea en forma de barco, entre las superficies internas de los labios menores, la piel del vestbulo es mucho mas delicada que la de los labios mayores.

Cltoris
En condiciones normales mide de 1 a 1.5 cm. esta cubierto en parte por la unin de los labios menores, que forman un capuchn sobre el cltoris. El prepucio y frenillo del cltoris se sitan por detrs del meato.

Orificio Uretral
Esta a 2,5 cm. del cltoris y del orificio vaginal, se observa como una hendidura, y tiene el mismo color que la mucosa que lo rodea, en pacientes jvenes y nulpara, el orificio puede estar oculto por los tejidos que lo rodean, pueden estar cerca del borde vaginal anterior, a cada lado del orificio uretral se encuentran las glndulas de Skene. Buscar secrecin, eritema, o plipos visibles en el orificio uretral. En mujeres de edad avanzada la uretra a menudo esta prolapsada, por lo que presenta inflamacin e hipersensibilidad.

Orificio Vaginal (introito)

Por arriba de la fosa navicular inmediatamente por arriba de la horquilla se aprecia el himen o sus restos (caruncular), en mujeres vrgenes, su tamao y grosor varia de manera considerable, en condiciones normales admite un dedo, y en ocasiones dos o mas. Observar si hay prolapso uterino, en tal caso, el cuello uterino puede aparecer en el introito o ligeramente fuera de este; ordenar que realice un esfuerzo (toser o pujar). Observar si hay inflamacin, ulceracin o flujo vaginal. Si hay inflamacin o ndulos, es necesario palparlos.

Horquilla
Se observa como una sutura cutnea en la lnea media, que termina en el ano: cubre el cuerpo muscular del perineo, observar si existen cicatrices episiotoma.

Genitales externos: palpacin.

Palpar los labios; deben sentirse suaves y de textura homognea. Si se sospecha de uretritis, palpar las glndulas de Skenne, son un grupo de glndulas parauretrales pequeas (homologas de la prstata en el varn) situadas a lo largo y a ambos lados de la uretra. Introducir con suavidad el dedo ndice, con yema hacia arriba, uno cuatro centmetros adentro de la vagina. aplicando Exprimir con suavidad la uretra, Si presin hacia arriba al tiempo que se retire el dedo.

aparece secrecin en el orificio uretral o alrededor de este, tomar muestra para cultivo. Buscar aumento de tamao de las glndulas de Bartholin, localizadas en los bordes internos de los labios, en posicin que correspondera a las 4 y a las 8 horas de la esfera de reloj. Palpar cada lado de los labios entre los dedos pulgar e ndice. Colocar un dedo afuera y otro adentro del introito, y palpar en toda la superficie de los labios mayores. En forma normal las glndulas no son palpables. Valorar tono muscular: introducir los dedos ndice y medio en la vagina, pedir a la paciente que contraiga sus msculos vaginales una nulpara mostrara tono de grado elevado, y una multpara, el tono ser menor. Pedir a la paciente que haga esfuerzo y buscar protusion de las paredes vaginales anterior (cistocele), o posterior (rectrele), de la uretra (uretrocele), y otros signos de incontinencia urinaria, pedir a la paciente que tosa. Observar si hay prolapso uterino, situacin en que el cuello de desplaza hacia abajo y se hace visible o hace protusion desde el introito. Con los dedos todava introducidos palpar el grosor del cuerpo perineal. Despus de una episiotoma, el perineo suele sentirse ms delgado y rgido, debido a la cicatrizacin de la herida.

Genitales Internos: Exploracin con Especulo.

Emplear una fuente de luz intensa, como una lmpara de cuello flexible hacia el especulo. Iniciar el contacto tocando la cara interna

del muslo de la paciente, con el fin de evitar torsin muscular y fatiga, colocar dos dedos enguantados exactamente adentro del introito, emplear el dedo pulgar para retraer los labios izquierdos esto evita que una parte del labio o algn vello pubico sean llevados al introducir el especulo, sostener las valvas del especulo inclinadas en ngulo de 45 grados, en relacin con la lnea horizontal. A medida que se sostiene el especulo, hacer presin hacia arriba con el pulgar colocando debajo del descanso para este dedo a fin de mantener cerradas las valvas durante la introduccin. Pedir a la paciente que haga esfuerzo como si fuera a defecar. Esto ayuda abrir el orificio vaginal y a relajar los msculos perineales. Introducir las hojas del especulo cerrado en ngulo de 45 grados, una vez adentro girar l valvas hacia atrs para colocarlas en posicin horizontal, mantener presin posterior suave, observar a travs de las valvas hacia atrs para colocarlas en posicin horizontal, mantener presin posterior suave, observar a travs de las valvas, y guiarlas Si la hasta el fondo de la vagina, enseguida de las hojas sosteniendo el mango y con el pulgar hacer presin para cerrar el tornillo. paciente se queja de dolor o el epitelio vaginal se ve distendido o blanco, detener la introduccin y detener las valvas hasta que se libere la tensin; tal vez se este introduciendo el especulo en ngulo incorrecto. Si la paciente se encuentra muy tensa, detener la introduccin pero dejar en un sitio las valvas. Antes de continuar, pedirle que respire profundamente para ayudar a la relajacin. Si el cuello uterino no es visible, retirar la mitad del especulo y volverlo a introducir en un plano diferente, debido a que la posicin uterina mas frecuente es anteversion. En general, el cuello uterino entra a la pared vaginal anterior y mira hacia atrs y hacia abajo, por ello es til volver a introducir las valvas en direccin mas posterior hasta que el cuello uterino se haga visible, abrir las valvas hasta que se

deslicen en los fondos del saco anterior y posterior, abrir el especulo para lograr la exposicin completa del cuello y fijarlo.

Inspeccin del Cuello Uterino

El cuello uterino normal tiene un dimetro aproximado de 2 a 3 centmetros, su forma es redonda y cnica, y del mismo color que las paredes vaginales. En 80% de las pacientes el tero se encuentra en anteversion; el cuello hace protrucion en la pared anterior y mira en direccin posterior. Su orificio es redondo y pequeo en nulpara. El dimetro del orificio externo mide 3 a 5 milmetros; despus del parto, el orificio tiene forma hendida. Observar las secreciones, que varan segn el ciclo menstrual: en los periodos premenstrual, el moco es viscoso y escaso, en los periodos preovulatorios y ovulatorio (debido a la gran actividad estrgeno), las secreciones son abundantes y liquidas, despus de la menopausia hay poca o ninguna secrecin cervical. masas. Buscar ndulos, ulceraciones, o

Inspeccin de Paredes Vaginales.

Observar color y textura durante la introduccin del especulo vaginal. Retirar las valvas del especulo hasta que se halla liberado el cuello uterino. Colocar el pulgar en el descanso para este, a fin de conservar abiertas las hojas, aflojar el tornillo. Retirar poco a poco las valvas, e inspeccionar con cuidado la mucosa vaginal. Observar el color y la presencia de inflamacin, ulceracin, secreciones, o masas. Normalmente el color es rosa e uniforme. Girar las valvas del especulo de tal forma que queden visibles las paredes anterior y posterior. Observar los pliegues transversales (rugosidad) normales, estos pliegues dan a la vagina su distensibilidad. Volver el especulo a la posicin horizontal, e inspeccionar las paredes laterales de la vagina. Cuando la mitad del especulo, pedir a la paciente que haga esfuerzo. Observar si hay relajacin de la pared vaginal (cistocele y rectocele),

prolapso del tero. Cerrar lentamente las valvas mientras se extraen. Tener cuidado de no pellizcar mucosa o atrapar vellos entre las valvas. Continuar con la inspeccin por todos lados mientras se retira el especulo. De nuevo, a medida que los extremos de las valvas se acercan a la uretra, dirigir las puntas hacia abajo mientras se afloja y se retira el especulo del introito. Las pacientes con himen integro no deben efectuarse tacto vaginal, tampoco deben practicarse examen con especulo, el especulo de virgen al abrirse en el interior de la vagina rompe el himen o traumatiza. Actualmente se prefiere utilizar el colpovirgoscopio que posee una fuente de luz para mejor visin. Palpacin Interna: consiste en exploracin bimanual y rectovaginal; permite al examinador delimitar entre sus dos manos los rganos plvicos, el explorador ha de estar sentado, colocar un banquillo para apoyar el pie, o emplear el escaln integrado a la mesa de exploracin, si cuenta con este. Realizar la palpacin con la mano predilecta. Aplicar lubricante. Colocar los dedos en posicin obsttrica, pulgar en abduccin, dedos ndice y medios juntos, apretndolos, y extendidos, dedos anular y meique flexionados (si el introito es pequeo, emplear solo un dedo), mantener la mano, mueca y brazos en lnea recta. Introducir los dedos en el introito. sensibles. Al entrar, palpar las paredes vaginales, empleando la yema de los dedos. Buscar presencia de ndulos o hipersensibilidad. Palpacin del tero Colocar la mano libre en el abdomen, a la mitad de la distancia entre el ombligo y la snfisis de pubis. Colocar la palma de la mano hacia abajo, los dedos ligeramente flexionados y sealando hacia la cabeza del paciente. Esta mano se empleara para empujar los contenidos abdominales y plvicos hacia la mano que se encuentra Ejercer presin en el piso de la vagina, para evitar que se comprima el cltoris y la uretra, rganos muy

dentrote la vagina. Si los dedos estn demasiado cerca de la snfisis, la pared abdominal se empuja hacia abajo delante del tero en posicin normal. Esto se opone a la palpacin de las estructuras plvicas. Hacer presin hacia abajo en direccin de la mano que se encuentra dentro de la vagina. Cuando se ejerce presin sobre el tero (u otra masa plvica), esta se percibe en la mano que esta dentro de la vagina. La mano que se encuentra dentro de la vagina ejerce una ligera presin hacia arriba a fin de fijar el tero entre las dos manos. pone tensa, detener la palpacin permitirle que haga El movimiento de ambas manos debe ser lento y firme. Si la paciente se algunas respiraciones profunda para relajar los msculos abdominales y plvicos. En condiciones normales el tero mide 8 a 10 cms. de largo, es periforme y se estrecha cerca del cuello. Normalmente su consistencia y firme y elstica. Puede moverse libremente y ser desplazado en forma normal hacia abajo y hacia arriba por la mano explorando que esta en el abdomen. Explorar sensibilidad. Observar su posicin: Versin significa desviacin del eje longitudinal del cuerpo. Anteflexin: cuello uterino en posicin normal y cuerpo de la matriz angulando hacia delante. Retroflexin: cuello uterino en posicin normal y cuerpo de la matriz angulando hacia atrs. Retroversin: cuello y fondo uterino guardan relacin normal entre si, pero el cuello esta orientado hacia la pared vaginal anterior y el cuerpo se sita en la concavidad del sacro. Retrocesin: orientacin del cuello y fondo del tero N, pero estn desplazados hacia abajo y atrs. Anteversin: el eje del tero se encuentra desviado en direccin anterior.

Para efectuar la palpacin: con el tero en posicin de anteversin, que es la mas comn (85%), la mano que esta en el abdomen se coloca el fondo del tero y lo empuja hacia los dedos que estn dentro de la vagina. Con el tero en retroversin, el istmo se palpa entre ambas Para hacer exploracin mas completa del tero en manos. El fondo se percibe con el dorso de los dedos que estn dentro de la vagina. retroversin, es mejor hacerlo por va rectovaginal. Palpacin de la superficie uterina: en anteversin levantar el cuello uterino y palpar el contorno del tero con la mano que esta en el abdomen, debe ser pequeo redondo y liso. En seguida hacer presin con los dedos de la mano que estn en el abdomen. Palpar la superficie anteroinferior por la va del fondo del saco anterior. exploracin es ms fcil por va rectal. Palpacin de Anexos Uterinos (ovario y trompas de Falopio) exploracin bimanual Los ovarios normales miden ms o menos 3 por 4 centmetros, y se mueven libremente, la palpacin de los ovarios suele producir sensacin de dolor por lo que se debe advertir a la paciente. Las trompas de Falopio son suaves, y en posiciones normales en forma de cordn que pueden ser palpadas en ese sitio es el ligamento redondo. Para palpar el Ovario Izquierdo: colocar la mano derecha (externa) abajo, en el cuadrante inferior izquierdo, la cual facilita la palpacin de fondo uterino, moviendo enseguida los dedos unos 10 centmetros en direccin lateral. Colocar los dedos que se encuentran en la vagina en el fondo de saco lateral izquierdo, con la yema de los dedos dirigidas hacia arriba y hacia fuera, estos dedos deben empujar hacia arriba, en el abdomen, tanto como sea posible sin causar molestias al paciente, la mano externa debe coincidir con la localizacin de la mano interna, y quedar paralela respecto a esta. Mover la yema de los dedos de cada Repetir el procedimiento en la pared posterior, por va del saco posterior. Esta

mano hacia lado contrario y comprimir con suavidad que los tejidos que se encuentran entre ellas. El ovario se siente como una pequea masa ovoide y elstica que se atrapa entre los dedos (tambin es normal que, en algunas mujeres no se palpen los ovarios). Observar hipersensibilidad. tamao, forma, consistencia, movilidad e Si la Repetir el procedimiento del lado izquierdo.

palpacin es difcil, ponerse guante en la mano derecha y emplear la izquierda en el abdomen. Despus de palpar los anexos, desplazar los dedos que se encuentren dentro de la vagina hacia el fondo de saco posterior, y palpar los ligamentos tero sacros y buscar masas en el fondo del saco.

Exploracin rectovaginal
Puede emplearse en casos de introito pequeo, cuando es difcil introducir un dedo lo suficiente e incluso nada. Permite la palpacin del tabique rectovaginal. estructuras como: 1) Retcele 2) Ovario que no se localizo en la exploracin vaginal 3) Pared posterior del tero. 4) Masas en fondo de sacos. 5) Ligamentos tero sacros y sacroccigeos. Ponerse guantes limpios y lubricar los dedos que se van a emplear. Pedir a la paciente que haga esfuerzo. As se obtiene relajacin de esfnter anal, introducir con suavidad la mitad distal del dedo medio en el recto, y el dedo ndice en la vagina. Informar que se sentir como si tuviera deseo de defecar. Sentir el cuerpo muscular del perineo entre los dos dedos. Percibir en particular si hay adelgazamiento. Palpacin del Tabique Rectovaginal: introducir por completo los dedos. Desplazarlos de un lado a otro. Buscar hipersensibilidad, ndulos (endometriosis), adelgazamiento (retcele). Repetir los pasos Permite palpacin mas profunda de otras

de la exploracin bimanual. La profundidad a la que encuentra el dedo interno, y la falta de tejidos que impiden la exploracin, suele permitir al dedo que esta en el recto palpar estructuras plvicas con mas precisin. Palpar de una vez fondo uterino, cuellos y anexos. Para terminar, desplazar hacia abajo el tero: palpar la regin que se encuentra detrs del cuello uterino, que solo es accesible al dedo que se encuentra en le recto. Tambin en este caso el dedo que esta en el recto penetre ms que el dedo introducido en la vagina. Palpar: Exploracin rectal: es conveniente volverse a poner guantes limpios, ya que el dedo ndice es el casi siempre se introduce. 1. Inspeccin: explorar la piel que rodea el ano. Normalmente es ms gruesa y pigmentada que la piel que lo rodea, y tambin es ms hmeda y sin vello. Observar apndices cutneos, y buscar hemorroides externas, fstulas u otras lesiones. Despus de informar a la paciente, tirar con suavidad de la piel del ano, con los dedos ndices y pulgar, y buscar fisura anal. que hago esfuerzo y buscar prolapso hemorroides internas. cartula del reloj: posicin superior 2. palpacin: colocar el dedo enguantado en el ano, esto permite a la paciente adaptarse al contacto que percibe en esta rea tan sensible. Pedir a la paciente que haga esfuerzo una vez mas, luego introducir de nuevo el dedo explorador, palpar las paredes rctales en siguiente orden: -Lateral derecha -Posterior -Paredes rctales laterales izquierdas. Al terminar pedir al paciente que haga esfuerzo. Palpar profundamente en busca de lesiones rctales que hubieran sido Pedir al paciente fisuras, o rectal,

Describir las lesiones en relacin con la

las 12 horas en punto corresponden a la

desapercibidas, despus retirar el dedo, revisar en el dedo que estuvo en el recto el color de las heces. Tener presente cuando se inspecciona la mama que esta afectada por condiciones fisiolgicas como: embarazo, lactancia y edad. Durante el embarazo, las mamas se agrandan y aumenta su vascularizacion, las areolas aumentan de dimetro y se acenta su pigmentacin. En una anciana la mama pende flcida por la atrofia de tejido mamario, pero siempre en estas condiciones la misma conserva caracteres como: regularidad en el contorno y superficie; no hay secreciones ni inversin o retraccin del pezn. Mediante la palpacin, se confirman los hallazgos de la inspeccin, a la vez que puedes encontrar alteraciones que no se evidenciaron durante la misma. Para efectuar la palpacin con la paciente sentada y en posicin supina: a) coloca al paciente en decbito supino, con una almohada debajo del hombro del lado que este examinando. deben estar descubiertas. b) Para palpar, utiliza la yema de tres dedos de tu mano e imprimindoles movimientos rotatorios, oprime suavemente la mama contra al pared del trax. c) Palpa cada cuadrante varias veces, de la periferia a la areola, o bien realiza la palpacin en direccin del movimiento del reloj, hasta que hayas examinado por completo la mama. Luego con la palma de la mano colocando por debajo de la mama se levanta suavemente para evidenciar retracciones no aparentes, por ultimo se palpa la areola y el pezn. d) Palpa cada pezn tomndolo entre tus dedos pulgar e ndice: elasticidad, secrecin, masas. Al palpar la mama debes precisar: Con esto se logra Las mamas extender la mama, lo cual te facilita la maniobra.

1. Consistencia y elasticidad, normalmente, es blanda y firme. 2. Temperatura de la piel de la regin mamaria. 3. Sensibilidad: dolor a la palpacin suele indicar inflamacin. 4. Movilidad en relacin con la piel, fascia pectoral y pared torcica. 5. Presencia de masas. 6. Exprimir el pezn en busca de secreciones. 7. Elasticidad del pezn. El tejido mamario de los ancianos es ms fibroso y modular, en cambio en los jvenes es blando y homogneo. En el sexo masculino puede ocurrir la hipertrofia de la glndula mamaria lo que se conoce como GINECOMASTIA. Se palpa como un pequeo rodete de cierta consistencia ubicada debajo del pezn y de la areola. Por ultimo se debe realizar la palpacin de la axila. Para completar el examen de la mama y recordando que el drenaje linftico de la misma es fundamentalmente hacia el grupo ganglionar pectoral (anterior) se debe examinar la axila mediante inspeccin y palpacin. Inspeccin: Ordena a la paciente que se coloque en posicin sentada y levante los brazos. Palpacin: 1. aproxima el brazo de la paciente a su cuerpo, esto relaja los msculos de la axila y facilita la palpacin. 2. si vas a examinar la axila izquierda, la palpas con tu mano derecha, juntando los dedos y ahuecando la mano. (Seis la axila derecha, lo haces con tu mano izquierda). 3. introduce la mano exploradora hasta el vrtice de la axila. Deslizar los dedos hacia abajo, presionando sobre la pared torcica. Palpa tambin la parte interna de los pliegues axilares y anteriores y posteriores. Ganglios Axilares: Buscar ndulos, tumoraciones, retracciones, cambios de coloracin, fstulas.

a) Grupo pectoral o anterior (pliegue axilar anterior, pared anterior trax y mayor parte glandular. b) Grupos subescapular o posterior (pliegue axilar posterior) c) Laterales (brazo, porcin superior humero) estos tres grupos drenan al grupo Central. d) Grupo central mamaria interno (porcin superior axila). De aqu drena a los ganglios infraclaviculares y supraclaviculares. La linfa drena de los ganglios axilares centrales a los ganglios infraclaviculares y supraclaviculares. Los linfticos de la mama drenan hacia la axila, especficamente al grupo pectoral o anterior, hacia los ganglios infraclaviculares, supraclaviculares, a la cadena mamaria interna, a los ganglios profundos del trax y a los ganglios de la mama opuesta.

Auto Examen de Mama: Deben explorarse cada mes entre los das cuarto y sptimo de la menstruacin, cuando se encuentran menos congestivas. Inspeccionar ante un espejo empleando las posiciones ya descritas: manos a los lados, sobre la cabeza, haciendo presin en la cadera e inclinando hacia delante. La palpacin de las mamas similar a la realizada por el medico incluye areola y expresin del pezn, en busca de secrecin, adems se realiza en decbito supino.

CAPITULO XVII
Articulaciones
Condiciones. Temperatura agradable e iluminacin adecuada. Posicin de pie, sentado, decbito. Articulacin descubierta. Secuencia y Mtodo de Examen. 1. Inspeccin: Inspeccin general Puntos de referencia. Puntos anatmicos. 2. Palpacin: Palpacin general Puntos dolorosos 3. Movimientos: Activos Pasivos Contra resistencia 4. Maniobras.

Articulacin Temporo-maxilar.
Inspeccin: Observe al paciente, con la boca cerrada, abierta y al efectuar movimientos. Boca cerrada: observe la zona comprendida de la regin del trago hasta la regin zigomtica, se limita por arriba con la regin temporal y por abajo con la rama ascendente del maxilar inferior, aqu se aprecia un relieve por debajo el cual se sita el condito del maxilar separado del trago por una depresin. Boca abierta: por su accin deslizante, se aumenta el relieve que habamos citado anteriormente por lo que se hace ms visible la depresin formada por delante del trago.

Palpacin: coloque las puntas de sus dedos por delante del trago de cada pabelln auricular, al abrir el paciente la boca deslice sus dedos en la articulacin y palpe el espacio articular. Tambin palpe la parte posterior de la articulacin introduciendo el dedo ndice en el conducto auditivo externo y pdale al paciente que abra y cierre la boca, puede sentir un chasquiado o clic dentro de la normalidad, pero si aprecia dolor o criptacion, aumento alteracin de la articulacin. Exploracin de los movimientos: se puede realizar la siguiente maniobra: le indicamos al paciente que se introduzca en la boca los extremos adosados de la articulacin interfalangica proximal flexionadas del 2 y 3er dedo; si esto resulta imposible, se procede a realizar la medicin correspondiente: la amplitud del movimiento de apertura de la boca medida entre los dientes superiores y los inferiores puede oscilar entre >=5cm. Explorar la mala oclusin dentaria. Movimiento de lateralizacin de la articulacin temporomaxilar es de 1-2cm. Protrusion y retraccin de la mandbula, debe ser 4-5mm. Los msculos encargados de los movimientos son: Descenso: pterigoideos externos y suprahiodeos. Elevadores: secundarios. Diduccin: pterigoideos. temporales y maseteros, pterigoideos internos de la temperatura, ruidos articulares al abrir la boca, contractura de los maseteros, puede ser indicativo de

Articulacin del Hombro.

La cintura escapular, la integran 07 articulaciones, de las cuales 05 son verdaderas: esterno-clavicular, costoesternal, acromioclavicular, glenohumeral (escapulohumeral), costovertebral; y 02 falsas: escpalotorcico y acromiocoracoidea (unin a travs del ligamento suprahumeral o acromio).

Inspeccin: considerar una cara anterior, superior y posterior. Revisar los componentes anatmicos de la articulacin: troquiter o tuberosidad mayor, corredera bicipital, el troquin o tuberosidad menor. El troquiter esta situado en la parte mas externa de la cara anterior, se pone en evidencia si aplicamos los dedos de una mano sobre el mun del hombro y con la otra se imprime el brazo un movimiento de rotacin hacia dentro y hacia fuera alternativamente por dentro se percibe el troquin y entre ambas la corredera bicipital, en el cual esta situado el tendn de la porcin larga del bceps. Otro punto de referencia es la apfisis coracoides situada a un a travs del dedo por debajo del extremo lateral de la clavcula (surco deltopectoral) este surco localiza deslizando el dedo de abajo arriba se tropieza con la apfisis coracoides donde se insertan los msculos pectorales menor y bceps (porcin corta). En el extremo distal de la clavcula debemos identificar el surco de la articulacin acromio-clavicular. En la cara superior del hombro hallamos el acromion apfisis situada por encima de la articulacin escapulo-humeral. En el borde lateral del acromion de inserta el deltoides que cubre la cabeza humeral el surco acromiohumeral, a su nivel esta el tendn de supraespinoso en su camino hacia el troquiter donde se inserta. Observar la posicin: debe ser indiferente. Revisar la posicin y el contorno del hombro que suaviza el deltoides, debe existir simetra en cuanto a tamao y contorno; altura de los hombros, ngulo inferior de la escapula, relieves seos y masas musculares. Palpacin: se procede a precisar si existen crujidos en las articulaciones (periartritis, artrosis) movilizando en forma pasiva el hombro, colocando previamente, una mano sobre el mismo, no debe haber dolor ni aumento de volumen a la palpacin. Palpar la articulacin acromioclavicular, el manguito rotador (tendones de los msculos que se insertan en el troquin y troquiter), bolsa subacromial

(se realiza extensin pasiva del hombro lo cual expone la bolsa anterior al acromion), surco bicipital y articulacin gleno humeral. Es importante conocer los puntos dolorosos: 1. Punto subacromial: en la cara posterior del hombro a nivel del hueco situado debajo del ngulo posterior del acromion. 2. Punto subcoracoideo: en el hombro existe un punto que ya es doloroso a la presin se trata de la apfisis coracoides (debajo de la punta). 3. Punto supraespinoso: en la tuberosidad mayor del humero de donde se inserta el supraespinoso. 4. Punto del escaleno: situado en la regin lateral del cuello un poco por encima de su base y por detrs del esternocleidomastoideo. 5. Punto esternoclavicular. 6. Punto axilar. Movimientos: En la movilidad activa la observacin se realiza colocndose por detrs del paciente, con el fin de apreciar la movilizacin de la escpula durante el desplazamiento de la articulacin. Abduccin: en los primeros 90 grados es decir hasta la horizontal intervienen la articulacin escapulohumeral y la articulacin esternoclavicular, una vez llegado a los 90 grados el troquiter y los tendones que se insertan en las eminencias seas tropiezan con la articulacin acromioclavicular y luego el brazo hace un movimiento de rotacin externa y de esta manera llega a los 180 aqu intervienen las articulaciones escpulo-torcica y la acromioclavicular. Aproximacin (Adduccion)=50 a expensas de la articulacin escpulo humeral. Flexin: intervienen hasta los 120 la articulacin escpulo-humeral y luego los 180 gracias al desplazamiento de la escpula. La extensin (50) interviene la articulacin escpulo humeral, a partir de los 30 interviene la articulacin escapulotaracica.

Rotacin Externa: interviene la articulacin glenohumeral (90). Se coloca los brazos por detrs de la cabeza con los codos hacia fuera. Tambin se flexiona el antebrazo hasta el ngulo de 90 y se desplaza la mano del enfermo hacia fuera girando el humero sobre su eje longitudinal. Rotacin Interna: se logra colocando ambos brazos por detrs de las caderas con los codos caba fuera (90), girando el humero su eje longitudinal, desplazando la mano del enfermo hacia dentro con el antebrazo flexionado en 90. Ascenso y descenso (encogerse de hombros) acromioclavicular, esternoclavicular y escpula torcica. Maniobras: buscar el signo de Bretman que ser positivo si el paciente mantiene el hombro elevado e inmvil y hacia delante y el brazo aducido contra el trax y el antebrazo en flexin. El movimiento de extensin pone en evidencia la tuberosidad mayor del humero donde se inserta el supraespinoso, aqu se explora el signo de Dawborn que es positivo si es doloroso y desaparece el dolor al volver el brazo a su posicin normal. En tenditis del bceps (maniobra de Yegarson) con el brazo adosado al cuerpo y codo flexionado realiza supinacin del antebrazo a la que nos oponemos efectuando un movimiento contrario, es positivo si se produce dolor en el trayecto del tendn en la corredera bicipital. Msculos: Movimientos y Maniobras Trapecio: elevacin del hombro contra resistencia. Aproximacin de escpulas. Deltoides: Extensin. Pectoral Mayor: aduccion del hombro. Flexin contra resistencia. Rotacin interna. abducion del hombro contra resistencia. Flexin.

Dorsal Ancho: rotacin interna. Hacer toser al paciente y palpar la contraccin muscular. Leva el hmedo hacia atrs, abajo y adentro. Aproxima el omoplato a la lnea media. Extensin. Supraespinoso: interviene como subordinado al movimiento del msculo principal, en la abduccin acompaa al deltoides y en la rotacin interna acompaa al subescapular. Infraespinoso: rotacin externa: brazo adosado al trax y codo flexionado, tratar de llevarlo hacia atrs haciendo oposicin al movimiento. Redondo Mayor: rotacin interna. Extensin. Redondo menor: rotacin externa. Subescapular: rotacin interna Romboides: colocar las manos sobre la cadera y tratar de aproximar las escpulas hacindole oposicin en el codo del paciente (retraccin). Descenso del mun del hombro. Serrato mayor: elevacin, se indica al paciente que empuje horizontalmente hacia delante, con las manos abiertas colocadas contra la pared. Cuando hay lesin la escpula del lado efectuado sobresale. Eleva y deprime las costillas por locuaz es esencial para la respiracin. Bceps: flexin hombro Coracobraquial: flexin del hombro.

Articulacin del Codo

Formado por tres articulaciones; la humerocubital, la humerorradial y la radiocubital superior. Inspeccin: se debe examinar por delante, por detrs y a los lados, simetra de las articulaciones. No debe haber ni enrojecimiento ni abultamientos. Inspeccionar pliegues depresiones y eminencias. Cara anterior: observar el pliegue cutneo transversal de flexin, la prominencia del tendn del bceps que se va estrechando hacia abajo, a ambos lados existen dos surcos que lo separan del relieve que forman los msculos que se insertan en la epitroclea por dentro y epicondilo

por fuera son los surcos bicipitales interno y externo. El codo extendido con el antebrazo en supinacin forma normalmente un ngulo abierto hacia fuera de 170. Observar cualquier desviacin del ngulo de carga entre el humero y el radio mientras el brazo se encuentra en extensin pasiva con la palma hacia delante este ngulo de carga suele ser de 515 lateralmente. Cuando este ngulo es mayor hablamos del codo valgo o cubitus valgo, si es menor codo varo o cubitus varo. Cara posterior y lateral: una prominencia central correspondiente al olcranon y dos perifricas la del epicondilo en el borde lateral externo y la de epitroclea se percibe un canal olecraneano externo en el cual se reconoce la cpula del radio como una ligera prominencia que se siente girar por palpacin al realizar un movimiento de probacin- supinacin, en esta regin posterior se puede buscar ndulos y alteraciones de la piel. Palpacin: comprobar los relieves oses de la articulacin, dolor de la presin del olecranon y los epicondilos. Palpe los canales olecranianos, en el externo la capsula articular se ofrece directamente a la palpacin, en el canal interno se puede palpar el nervio cubital; buscar puntos dolorosos, tumefacciones o engrosamiento de la membrana sinovial. Deben medirse los permetros del miembro superior tomando como referencia el olcranon en la bsqueda de atrofia e hipertrofias. Para buscar los puntos dolorosos la presin sobre el epicondolo y la epitrocleas se utilizan dos maniobras: 1. Codo de Tenis: se coloca el brazo en extensin completa con la cara anterior del codo mirando hacia adentro, el explorador apoya su mano izquierda por debajo de la mueca y con la mano derecha se opone a la extensin de la mueca y mano del paciente. Ser positiva si se produce dolor a nivel del epicodilo (epicondilitis). Prueba de la silla: el paciente levanta una silla con una sola mano, en pronacin, es + si hay dolor es epicondilo.

2. Codo de Golf: el dolor se produce en la epitroclea por la flexin de la mano contraresistencia, ser positiva si despierta el dolor en la epitroclea. Igual maniobra a la anterior. Movilidad: Flexin: 140 Extensin 0 10 Supinacin: 90 Probacin: 85. En la extensin interviene el trceps braquial y el anconeo. La flexin esta dada por el bceps, el braquial anterior y supinador largo. En la pronacion que debe hacerse con el codo flexionado en ngulo recto intervienen el pronador redondo y el pronador cuadrado, en la supinacin el bceps braquial, supinador corto, supinador largo.

Mueca
La articulacin de la mueca incluye la radiocarpiana, radiocubital inferior e ntercarpianas. Trapezio trapezoide hueso grande hueso ganchoso Escafoides semilunar piramidal pisciforme RADIO CUBITO Inspeccin: estado de la piel y sus anexos, aumento de volumen y limitaciones de movilidad activa. Por delante presenta los pliegues de flexin en numero de dos o tres transversales; el inferior limita y constituye la proyeccin cutnea de la lnea articular mediocarpiana e inmediatamente por debajo se encuentra la eminencia tenar e hipotecar. Por la cara palmar encontramos el tnel carpiano por el que discurren los tendones de los flexores de los dedos y el nervio mediano. Por detrs se aprecian los surcos de extensin, por esta cara se deslizan los tendones extensores, los que se pueden hacer visibles al extender el paciente los dedos de la mano. Palpacin: Los puntos de referencia son: la apfisis estiloides del cubito y del radio y la tabaquera anatmica. En el borde radial o lateral se aprecia el relieve de la cabeza del primer metacarpiano se puede palpar el relieve de tubrculo del escafoides, y en el borde proximal de

la eminencia hipotecar se localiza el hueso pisiforme.

Se manda a

extender el dedo pulgar para apreciar los tendones de los msculos extensores corto y abductor largo del pulgar en la cara dorsal aun a travs de dedo por dentro del relieve de estos tendones se aprecia el resalte de tendn del extensor largo del pulgar y entre ambos relieves la tabaquera anatmica, esta es mas visible con la extensin lateral del pulgar al separarse de la mano, en cuyo fondo se localiza el escafoides por arriba y el trapecio por debajo, para palpar el escafoides se manda al paciente que haga flexin cubital de la mueca. Si dirigimos el dedo hacia arriba de la interlinea articular a nivel de su tercio interno con sus tercios externos percibimos un canal longitudinal por fuera de la cabeza del cubito que corresponde a la articulacin radiocubital inferior. Palpar tumefacciones, temperatura local, y modificaciones de la piel, crepitaciones a nivel de la articulacin. Puntos Dolorosos. 1. cara lateral de la apfisis estiloides del radio; en la tenosinovitis de De Quervain, se pone de manifiesto con la maniobra de Finkelstein que consiste en la oposicin del pulgar, luego se flexiona los dems dedos para cubrir este pulgar, posteriormente se realiza desviacin cubital de la mano, positivo si hay dolor. 2. el del escafoides. 3. el de simular en el dorso de la mueca. 4. el de la articulacin trapezo metacarpiano. 5. articulacin radiocubital para la cual se comprimir la epfisis del cubito y del radio una contra otra tomando la mueca por sus caras laterales entre en ndice y el pulgar. Movimientos: flexin palmar: 80 - 90, (palmar mayor, cubital anterior. Extensin 70, (1er radial externo, cubital posterior. Inclinacin cubital o aduccion 60. (Cubital anterior y cubital posterior.

Inclinacin radial o abduccin 25 (palma mayor, largo). Circunduccion y pronosupinacin. Maniobras: 1. smbolo tnel carpiano: se presiona en un punto equidistante entre el cubito y el radio en la cara palmar de la mueca, es positivo si hay dolor. Se puede utilizar la percusin a ese nivel para desencadenar dolor regional o parestesia en la regin de innervacin del mediano en la palma de la mano (Signo de Tinel +). Estas parestesias pueden ser reproducidas mediante la prueba de Phalen que consiste en juntar los dorsos de ambas muecas, flexionadas y mantenerlas en esa posicin por lo menos 2. 2. colocar las manos juntas como en posicin de oracin y levantar los codos hacia fuera: para demostrar limitacin o dolor. Colocar sus manos con ambos dorsos en contacto y bajar los codos.

Manos y Dedos.
Inspeccin: observar la manera de estrechar la mano, suele reflejar la personalidad del paciente, el trabajo manual produce callosidades, ver conformacin de la mano. La piel de la mano es normalmente dura y gruesa en la palma pero suele ser suave, elstica y en el hombre cubierta de vello. Buscar atrofia muscular y deformidades, ndulos de Bouchard en la articulacin interfalangica y los ndulos de heberden en la articulacin interfalangica distal. Recordar que en la eminencia tenar situado en la parte superestrena de la mueca realbergan los msculos propios del pulgar, la regin hipotecar contienen los msculos que se dirigen al dedo meique, la zona que une estas dos eminencias se llama taln de la mano. Para percibir los tendones de los extensores en la cara dorsal de los cuatro ltimos dedos se colocan los dedos en extensin, por debajo

de esta lnea un centmetro de la cabeza de los metacarpianos se aprecia la interlinea metacarpofalangica. Palpacin: corroborar los datos obtenidos en la inspeccin, si hay dolor, temperatura local. Palpe las articulaciones interfalangicas con sus dedos pulgares e ndices. La articulacin metacarpofalangicas se palpan con ambos pulgares. La superficie debe ser lisa, sin ndulos, tumefaccin, empastamiento y dolor al tacto. Puntos Dolorosos: sobre el 2do, 3ero y 4to metacarpianos en la proximidad de su cabeza; encima del 5to metacarpiano, en su mitad y poco antes de la base del pulgar. tendinosas. Movimientos: Articulacin Metacarpofalangicas: Pulgar: flexin 90, extensin 30, abduccin y aduccion hiperextension. 60, El pulgar adems de los movimientos anteriores Estn relacionados con las vainas

presenta el de ante pulsin que le permite anteponerse sobre el nivel de la palma y oponerse a los otros dedos. Una prueba sencilla para demostrar el grado funcional de la mano consiste pedir al paciente que cierre la mano con fuerza y despus extienda los dedos, normalmente la mano debe cerrar sin limitaciones, hacer esta prueba con la mano en pronacion y luego en supinacin. La abduccin se prueba pidiendo al paciente que separe y extienda los dedos contra resistencia. La adducion se prueba con la habilidad para sostener una tarjeta entre los dedos, con estos en extensin. La oposicin oprimiendo los dedos ndice y pulgar. Valorar fuerza del puo contraresistencia: pedir al paciente que apriete el dedo ndice del examinador mientras este trato de retirarlo. Interfalangicas: Proximal (flexin 120, extensin 0), Distal (flexin 45-80, extensin 0). Los msculos encargados de los movimientos en la mano son los siguientes: Pulgar:

Flexin metacarpofalan-gicas: flexor corto. Flexin interfalangicas: flexor comn superficial Extensin matacarpofalan-gicas: extensor corto extensor largo (accesorio) Extensin interfalangicas: extensor largo, abduccin: aductor largo, abductor corto del pulgar Aduccion: aductor corto pulgar. Oposicin pulgar y meique: oponente del pulgar, oponente meique.

Meique: Ablucin: abductor propio meique. El flexor comn profundo de los dedos flexiona las articulaciones interfalangicas proximales y dstales. El flexor comn superficial de los dedos flexiona las articulaciones interfalangicas proximales. Los lubrcales provocan flexin en la articulacin metacarpofalangicas y extensin en las interfalangicas. Los interoseos ayudan a los lubrcales y tambin abducen y aducen los dedos de la lnea media del dedo medio. Los msculos de la eminencia tenar destinados en el pulgar y destinados al pulgar e inervados por el mediano son el abductor corto (hacia delante y afuera), flexor corto (dirige el pulgar hacia adentro y adelante: (flexin), oponente y el aductor corto del pulgar (aproxima el pulgar al eje de la mano). Flexin interfalangicas proximales: flexor comn dedos Flexin interfalangicas dstales: flexor comn profundo. Extensin interfalangicas proximales y dstales (2 5): extensor comn dedos, extensor propio ndice. (Interoseos lubrcales ayudan). Abduccin: interoseos dorsales, abductor propio meique. Adduccion: interoseos palmares.

Los msculos de la regin hipotecar, destinados al meique son: aductor del meique (separa al meique del eje de la mano), flexor corto (dobla la primera falange sobre el metacarpo), y el oponente (hacia delante y afuera), para evaluarlo se pide a un paciente que sostenga un libro delgado entre el lado radial de los dedos cerrados y el pulgar extendido. (profundos). Los msculos de la parte media de la mano: lubrcales (superficiales) flexionan la primera falange interoseos

Columna Vertebral.
En su conjunto el raquis presenta cuatro incubaciones dos de ellas convexas hacia atrs y reciben el nombre de cifosis: dorsal y sacra, las otras dos, son cncavas y reciben el nombre de lordosis: cervical y lumbar. Existe una incurvacion lateral fisiolgica ligera que aparece a los 6 aos de edad, habitualmente situada en la regin dorsal y es de convexidad derecha, es debido al predominio de la musculatura dorsal y del miembro superior derecho en los derechos y en los zurdos la incurvacion dirige su convexidad a la izquierda. Es una articulacin con tres rdenes de movimientos: flexin y extensin, flexin lateral derecha e izquierda, y rotacin axial. Columna Cervical: debido a su constitucin anatmica tiene una mayor movilidad que el resto de la columna vertebral. Inspeccin: comenzar observando la actitud del cuello, si es simtrico o no, asimetra de hombros. En la regin cervical a travs de los dedos de la protuberancia occipital en la lnea media vemos la fositas suboccipitales en cuyo fondo encontramos el tubrculo posterior del atlas, a su derecha e izquierda, aparecen dos depresiones las fositas suboccipitales laterales. Hacia abajo encontramos en la parte inferior de la regin cervical las apfisis espinosas de la 7ma. cevical y la 1era. dorsal. Palpacin: se realiza sentado a horcajadas en una silla con los brazos cruzados en el espaldar y la cabeza descansando en ellos, buscando la

apfisis espinosa del axis y luego los de 6 y 7, a los lados de la apfisis espinosa estn situados los msculos paravertebrales en las que se puede precisar los puntos dolorosos de Trosseau, que estn relacionados con irritaciones de fibrilla sensitivas y artrosis. Palpar las apfisis transversas con l cabeza flexionada. En la lnea media, desde el occipucio hacia abajo, luego buscamos los puntos dolorosos entre los cuales estn el punto suboccipital de Arnold localizado a dos centmetros por debajo y afuera de la protuberancia occipital externa y corresponde a la emergencia del nervio sub-occipital. Otro punto es el punto angular, msculo que tiene su insercin superior a nivel de la apfisis transversas de las cuatro o cinco primeras vrtebras cervicales y sigue un trayecto descendente a buscar insercin inferior a nivel del ngulo superointerno de la escpula. Movimientos: Flexin: doblar la cabeza hacia delante y mandbula hacia el pecho 50: esternocleidomastoideo. Extensin: el mentn se aleja de la horquilla esternal, se mide, debe ser igual o mayor de 18cm., (70). Paravertebrales extensores y trapecio. Flexin lateral: doblar la cabeza hacia cada lado, oreja hacia el hombro (45). Rotacin: girar la cabeza hacia los lados, mentn hacia en hombro: 90: esclenos. Circunduccion: es la suma e todos los anteriores y se realiza sobre su propio eje. Para realizar la movilidad pasiva el paciente en decbito supino, debe colocar su cabeza fuera el borde de la camilla, y bien relajado permitir que las manos del medico le sirvan de sostn y efecten los movimientos pasivos. Maniobras: Maniobra de Adson se invita al paciente a sentarse y que realice una inspiracin profunda acompaado de una inclinacin y

extensin de la cabeza al lado contrario al que se explora, y el brazo en abduccin, extensin y rotacin externa y tratar de palpar el pulso radial. Resulta positivo el sndrome del escaleno anterior cuando se aprecia una disminucin del pulso y algunas veces hasta su desaparicin. Maniobra de Spurling. Se invita al paciente a sentarse, se le inclina la cabeza a cada uno de los lados, haciendo a la vez presin axial, resulta positivo cuando se produce dolor en caso de hernia discal cervical. Prueba de compresin (conclusin): se desencadena dolor al ejercer presin hacia abajo en la parte alta de la cabeza por estrechamiento del agujero de conjuncin carrillas articulares: + en hernia discal. Nobecourt: presionar debajo apfisis mastoides: + si hay dolor sndrome simptico cervical posterior. Lasegue brazo: paciente sentado, brazo en abduccin completa, una mano del explorador se apoya en la cara lateral del cuello y con la otra estira el brazo del paciente tratando de alongar las fibras nerviosas, es + en sndrome cervicobraquial. Lasegue cuello: luego de explorar el anterior, en un segundo tiempo se inclina y rota la cabeza al lado contrario del explorado. Bikeles: sentado, brazo en abduccin y flexionar codo en 90, llevar el brazo hacia atrs y luego extender el antebrazo, + en caso de neuritis y plexitos. Naffzyger-Jones: comprimir venas yugulares, + si hay dolor intenso lumbar por compresin radicular. Jostes: traccin cervical hacia arriba, se alivia dolor, si es por estrechamiento del agujero de conjuncin. o presin sobre las

Examen fsico de la regin dorsal.

Se realiza sentado, de pie y efectuando movimientos.

Apreciar

altura de los hombros, situacin de la tetilla, simetra, C7, altura de las escpulas, pliegues cutneos que es marcado en el lado contrario a la escoliosis. Observar puntos de referencia: Espina de omoplatosD3. Angulo inferior del omoplatoD7. Espinas iliacas postero-superioresS1 Crestas iliacas, lnea bisiliacaL4. Cicatriz umbilical (horizontal) L3. Palpacin: palpar en la lnea media las apfisis en busca de dolor, tambin podemos tomar cada apfisis espinosa entre el pulgar y el ndice y tratar de moverla lateralmente (sucesin lateral), en los casos de hernias discales en la palpacin de los planos musculares podemos apreciar que la musculatura se encuentra tensa y contracturaza en lugar de ser blanda; se puede percutir la sensibilidad dolorosa de la columna golpeando primero con un dedo y percutiendo a cada lado de la columna con el puo. En decbito supino procedemos a medir la longitud de los miembros inferiores. Se considera normal 6 mm menos la diferencia en la longitud de la msis. Movimientos: la movilidad de la regin dorsal esta siempre ligada a los movimientos de la columna cervical y lumbar. No se debe explorar aisladamente. Maniobras: signo de la plomada, colocando en la extremidad superior un hilo con cierto peso en uno de sus extremos, el otro extremo se coloca en el 7ma. cervical, en una columna normal la plomada caer sobre el pliegue nterglteo, tambin se puede hacer trazando una lnea imaginaria desde la sptima cervical hasta el pliegue nterglteo. Determinacin del triangulo de la talla, formando por la parte interna del brazo y la cara externa del trax, ser mas aparente del lado contrario de la incurvacion lateral, si es muy pronunciado se llamara signo del hachazo positivo.

Prueba de tres puntos: el paciente se coloca de pie contra la pared, debe hacer contacto en tres puntos: occipucio, nalgas y parte posterior de los pies, si alguno de dichos puntos no toca la pared, medir la distancia con esta y registrarla. cifosis o aplanamiento lumbar. Si apreciamos cierto grado de escoliosis debemos diferenciar la escoliosis funcional de la estructural para la cual invitamos al paciente a inclinarse hacia delante como tratando de tocar sus pies con la punta de los dedos de la mano, la escoliosis desaparece si estamos en presencia de una escoliosis funcional, en esta posicin podemos apreciar el grado de desviacin de la columna y la asimetra que produce dicha desviacin. Maniobra de Forestier: ante una contractura unilateral de los msculos lumbares se indica al examinado que haga una flexin hacia ese lado, y si la contractura persiste es muy probable que sea real, si desaparece ello es indicio, aunque no certeza de simulacin. Flecha cervical=6 cm. Flecha lumbar=4 cm. Esta maniobra permite descubrir

Columna Lumbar.
Se efecta con el paciente de pie, sentado y decbito, observndolo por delante, atrs y a los lados. Tomar como referencia las crestas iliacas ya que una horizontal que pase por ellas cruza la apfisis espinosa de la 4 vrtebra lumbar. En la regin lumbar la Para la palpacin apfisis de la III lumbar es la ms prominente y la V mas profunda, por ello encontramos una depresin a este nivel. comenzar con la medicin de ambas extremidades tomando como punto referencia por arriba la espina iliaca anterosuperior y por debajo del malolo interno, tambin podemos medir el permetro del muslo y de la pierna tomando como punto de referencia la rotula, tomamos 15 cm. hacia el muslo 13 cm. hacia la pierna, practicar palpacin con el paciente en decbito y percusin de la regin lumbosacra, palpando la

apfisis espinosas haciendo presin con los pulgares en busca de dolor, observar contracturas musculares. Movimientos: flexin (40), extensin (30), inclinacin lateral (2030) se debe estabilizar la cresta iliaca del lado correspondiente, rotacin: estabilizar la pelvis (10) en esta ultima con el paciente sentado para limitar el movimiento o fijar las caderas con ambas manos.

Maniobras Especiales:
1) Concusin sobre cabeza y hombros con las manos entrelazadas hacemos presin sobre la cabeza del paciente en sentido axial. En hernias discales se despierta dolor. 2) Maniobra de Schober, se marca un punto sobre la apfisis espinosa de la quinta lumbar y otro punto a 10 cm. del primero, hacemos reflexionar al sujeto, los dos puntos de referencia se separan aumentando la distancia varios centmetros que no debe ser menor de 3 cm. se utiliza para demostrar la movilidad de la regin lumbar en la anteflexion. 3) Maniobra de Neri: el paciente sentado de manera erguida, el explorador se coloca detrs y trata de hacer flexin forzada del cuello con la mano puesta sobre el occipucio del paciente, ser positiva si produce dolor lumbar en hernia discal. 4) Maniobra de Bartolotti: paciente sentado y con las manos en la cintura, debe rotar el tronco hacia ambos lados hacindole oposicin al movimiento y fijando la pelvis con las dos manos del explorador: +en dolor de L5. 5) Lasage: paciente decbito dorsal, se eleva uno de los miembros inferiores con una mano y la otra se coloca debajo de la ensilladura lumbar la cual percibe el movimiento de la articulacin lumbosacra; si hay dolor, se pensara en alteraciones de ella o de la sacroiliaca.

Sacroilacas.
En la lnea media se puede percibir por palpacin los relieves de la apfisis espinosas del sacro de las cuales destacan la II y III, entre estas apfisis y la base del cccix se puede percibir los dos ltimos tubrculos sacros y entre otros tubrculos una superficie depresible que corresponde a la membrana que cierra el h hiato sacro-coccgeo. Un travs dedo por debajo de este hiato se inicia el surco nter glteo y su fon do se palpa el relieve del cccix. Inspeccin: se explora al paciente de pie sentado y en los diferentes decbitos, debe inspeccionar por delante por detrs y los lados y comenzar con la marcha. La posibilidad o no de apoyo del pie en el suelo, buscar tumefacciones, valorar la existencia o no de aumento de tamao de la nalga, o la presencia o no de depresiones, por la presencia de atrofias, esto se pone de manifiesto pidiendo al paciente que contraiga los msculos de la nalga, en el lado sano hacen una prominencia dura y en el lado afectado permanece planos y por palpacin blandos. Las espinas iliacas posterosuperiores se hallan a nivel de la 2da. vrtebra sacra. Palpacin: paciente en decbito, palpar la articulacin sacroiliaca, a menudo identificada por una depresin sobre la EIPS. Puntos dolorosos, investigar el punto sacroiliaco posterior que se halla situada inmediatamente por debajo de la espina iliaca postero superior a la altura del II agujero sacro. Tambin explorar el punto glteo medio situado a la altura de la escotadura citica punto isquiotrocantereo. El sacro transverso, el miofascial a nivel de la cuarta vrtebra lumbar y el lumbosacro. Movilidad: siempre mvil en el nio se conserva alguna movilidad hasta los 30 aos en el hombro e incluso 50 en la mujer. Su movimiento angular del hueso coxal alrededor de un eje transversal que atraviesa el sacro, pasa por las dos tuberosidades iliacas es de un promedio de 4

con un mnimo de 2 y un mximo de 8. Estos movimientos no son activos, nicamente pasivos. Maniobras. 1. Tomas: el paciente coloca una rodilla contra el abdomen y el trax de manera que fije la pelvis, con el paciente en esta posicin el muslo opuesto debe estar horizontal de la mesa de exploracin (normal ngulo de Tomas 30). 2. Fabere: dolor inguinal: lesin cadera o musculatura circundante. Dolor lumbosacro: lesin sacroiliaca de ese lado. 3. Trendelenburg: paciente de pie y el explorador colocado detrs, se les pide que se sostenga sobre una pierna, flexionando la otra sobre el muslo. Normalmente tiene como finalidad determinar la potencia del glteo mediano, este debe contraerse del lado del miembro que presta apoyo y eleva la pelvis del lado contrario: Trendelenburg (-); es + cuando la pelvis desciende del lado que no tiene apoyo. Esta prueba detecta luxacin de cadera en el nio. 4. Ortolani: en Recin Nacidos y lactantes para destacar luxacin de cadera.

Rodilla.
Inspeccin: debe explorarse en forma comparativa, como en todas las articulaciones que son simtricas. Se comienza con el paciente la piel, aumento de preferiblemente desnudo, durante la marcha, de pie y en decbito. Al evaluar la marcha, luego examinamos estado de volumen, tropismo muscular. Los puntos de referencia: el principal

relieve es la rotula, apreciar la interlinea articular que se proyecta a nivel de una lnea horizontal que pasa ligeramente por encima del vrtice inferior de la rotula. Por detrs del relieve del condilo interno localizamos en tendn de la pata de ganzo (rectointerno, sartorio y semitendinoso) y aqu encontramos en su cara profunda el ligamento lateral interno y la bolsa serosa llamada bolsa anserina.

En la cabeza del peron buscar el tendn del bceps, en la cara posterior el hueco poplteo en posicin de pie: observar depresiones y relieves, aumento de volumen. La actitud: rodillas estn en contacto y los pies separados: genu valgo, genu varo: las piernas se separan en lnea media, genu recurvatum (miembros recorvados hacia atrs) Tropismo muscular: se debe efectuar la medicin comparativa de los muslos en puntos equidistantes desde la lnea articular hacia arriba: 18 cm., la diferencia es de 1.5 cm. a favor del lado derecho. Normalmente la pierna forma con el muslo un ngulo abierto hacia fuera de 170. Palpacin: sentada en el borde de la camilla con la rodillas flexionadas (ideal) o en decbito supino, palpar la articulacin con toda la mano, temperatura local (dorso de la mano), sensibilidad de la rotula (rodilla en ligera flexin) y de los relieves seos y musculares, rotula, condilo interno, condilo externo, interlinea articular, ligamento lateral interno y externo. Palpacin membrana sinovial (saco suprapatelar): se coloca una mano a unos 10 cms por encima del borde superior de la rotula con el pulgar hacia adentro, tratando de pellizcar el cuadriceps y ejerciendo una discreta presin se deja correr la mano hacia abajo buscando engrosamientos, ndulos. Por debajo de la rotula, se palpa el tendn rotuliano que termina en la tuberosidad anterior de la tibia, luego buscar el fondo de saco sinovial subcuadriciptal que se proyecta uno dos o tres centmetros por encima del borde superior de la rotula a ambos lados de la rotula las depresiones donde se encuentran los fondos de sacos sinoviales laterales, por encima de la interlinea articular se palpan los condilos femorales. En las depresiones laterales de la rotula; buscar ndulos duros en los fondos de sacos sinoviales penrotulianos. Puntos dolorosos: paciente en decbito dorsal y rodilla flexionado 90. 1. Interlinea articular: a nivel de la punta de la rotula.

2. Ligamento lateral interno: en la tuberosidad del condilo por detrs de la mitad del condilo y a 4cm. de la interlinea. Abajo en el borde interno de la tibia. 3. Ligamento lateral externo: la parte superior se halla en la tuberosidad del condilo por detrs del puno medio de la interlinea articular. La parte inferior se encuentra en la parte externa de la cabeza del peron. 4. Cara interna de la tibia. 5. Tuberosidad anterior de la tibia 6. Perineo. 7. Ambos lados del tendn rotuliano. 8. Cara interna de la rodilla. 9. Condilo interno: cerca de la punta de la rotula. 10.Punto epicondileo interno: un poco por encima de la lnea interarticular. 11.Pata de ganso: en la cara interna de la tibia a nivel de la insercin de los tendones musculares. 12.Rotuliano, presionar con el pulgar, ndice y anular de la mano los bordes lateral de la rotula. 13.Pretibial comprimir la piel situada encima de la rotula. Movimientos: Flexin: 130 Extensin: 0 Hipertensin: 15. Rotacin: 10: los realizan las articulaciones tibioperoneas, la articulacin debe estar flexionada en 90. Flexores: semimembranoso, semitendinoso, bceps crural; los de la pata ganso (semitendinoso, sartorio y recto interno) y el poplteo. Extensores: cuadriceps crural (vasto interno), vasto externo, recto anterior, y crural. Maniobras: descartar presencia de derrames: signo de peloteo o choque rotuliano: rodilla completamente extendida presionando la rotula con los dedos medios, mientras con el resto de los dedos de

ambas manos se ejerce presin por arriba y abajo como si se ejerciese una expresin de liquido hacia la rotula, si es positivo se percibe como ambos dedos contactan con la superficie sea y como luego asciende. Si el lquido es escaso se realiza esta maniobra e pie (maniobra de Minkowski). Ordeo: con la cara palmar de los dedos de una mano se presiona de abajo arriba a la altura de la interlinea patelofemoral media inmediatamente se presiona de arriba hacia fuera a la altura del fondeo de saco patelofemoral lateral si hay derrame el liquido es desplazado hacia otro lado y se observa la aparicin de un abultamiento a la altura de la interlinea patelofemoral en la parte media de la articulacin. Exploracin de los ligamentos laterales: para el ligamento lateral externo se hace movimiento contraresistencia forzando la pierna hacia adentro apoyando la contaresistencia en el muslo manteniendo la pierna en extensin completa. Para el ligamento lateral interno la maniobra contraria; ligamentos posteriores: una mano en la rotula y la otra en la parte posterior del tobillo tratando de hiperextender la rodilla; para explorar los ligamentos cruzados con la rodilla en flexin de unos 90 se desplaza la pierna hacia atrs y adelante (signo del cajn y signo de la gaveta). Exploracin de los meniscos: prueba de McMurray. Paciente en supino flexione la rodilla por completo, extiende la rodilla del paciente un ngulo de 90 observando cualquier chasquido o clic palpable luego se rota el pie y la pantorrilla hacia una porcin medial. Prueba de Apley. El paciente en decbito prono flexiona la rodilla en 90 coloque su mano sobre el taln y presione con fuerza, se rota la pierna externa e internamente cualquier clic o dolor de la rodilla indica signo positivo de Apley.

Maniobra de Strasser: en decbito supino, se hace presin en sentido vertical sobre la rotula y con toda la mano, tratando de comprimirla, es positiva si hay dolor.

Tobillo.
Inspeccin: explorar en posicin supina para la regin anterior y luego en prono para la posterior. Si colocamos el pie en flexin dorsal activa palpamos de fuera hacia adentro el extensor comn de los dedos, el extensor del dedo gordo y el tibial anterior; luego se encuentra la depresin premaleolar interna y entre el tendn del extensor y malalo externo la depresin premaleolar externa. A estos niveles la sinovial es superficial y accesible a la palpacin. Entre los malalos internos y externos y La interlinea articular el tendn de Aquiles tibiotarsiana se encuentra a 1 cm. por encima del malalo interno. encontramos los canales retromaleolares interno y externo. En el canal retromaleolar interno se encuentra los tendones del tibial posterior, el del flexor largo comn de los dedos y el flexor largo propio del dedo gordo, en este nivel se encuentran los tendones del peroneo lateral. Palpacin: con ambos pulgares palpar la cara anterior de cada articulacin del tobillo, palpar los relieves normales, y buscar signos de inflamacin, membrana sinovial: una mano da soporte al pie y con los dedos de la otra se palpan las estructuras que estn por delante de la articulacin. Puntos dolorosos: el vrtice del malalo peroneo, una zona situada a 3 cms por debajo y atrs del anterior, el reborde del malolo tibial, una zona situada a 3.5 cms del anterior, la interlinea tibioastragalina, la articulacin tibioperonea inferior (a 4 cms del vrtice del peron por fuera del tendn de los extensores y por dentro del borde anterior del peron), tendn de Aquiles y puntos paraaquilianos, fosas pre y retromaleolares, trayectos tendinosos. Movimientos: la articulacin tibio astragalina tiene los siguientes movimientos: flexin plantar, flexin dorsal o extensin. Para los

movimientos de flexin dorsal (20) intervienen el tibial anterior que flexiona el pie sobre la pierna, extensor propio del dedo gordo extensor comn de los dedos del pie y perineo anterior. Para la flexin plantar (45) se pone en funcionamiento, el tibial posterior, los perineos laterales y los flexores comn los dedos y largo dedo gordo, gemelos y soleo. Para explorar los movimientos pasivo se pide al paciente que se siente en el borde de la cama con las piernas colgadas; se sujeta el taln con una mano para estabilizar la articulacin tibioastragalina, se toma el antepi y se provoca el movimiento de flexo extensin en forma pasiva y oponiendo resistencia a los movimientos. Maniobras: Signo de bostezo: llevar el pie en inversin forzada para evidenciar desgarro del ligamento lateral exterior, cuando es positivo provoca inclinacin oblicua del estrgalo, con apertura del lado exterior de la interlinea articular. Es til en Diagnostico y tratamiento de los esguinces del tobillo. Signo de la Gaveta: se toma el taln y se trata de desplazarlo en sentido anterior posterior, normalmente puede haber un desplazamiento de hasta 5mm, si es mayor de 10mm es patolgico. Aqu evaluamos el fascculo anterior del ligamento lateral exterior. Sndrome del tnel tarsiano: (signo de Tinel) se produce la compresin del nervio tibial posterior o del nervio peroneo, se caracteriza por disestesias dolorosas y debilidad de los msculos de la planta del pie, hormigueo y parestesias en dorso pie, perdida sensibilidad. Al presionar o al percutir a nivel del tnel, detrs del maleolo interno es posible encontrar el signo del Tinel. Msculos: Tibial anterior: flexor, aductor y rotador interno.

Peroneo anterior: extensin de los dedos, flexin pie. Peroneo lateral largo: extensor, abductor y pronador. Peroneo lateral corto: abductor y pronador. Gemelos y soleo: extensin del pie sobre la pierna Tibial posterior: extensin, aduccin y supinacin de la pierna.

Pie.
Se debe examinar el estado del calzado (desgaste), normalmente se desgasta en su parte externa. Aumento de volumen, edema, relieves, depresiones anormales, disposicin de los dedos durante la marcha. Posicin sentada con el pie en reposo, sostenido por la mano derecha, mientras que la izquierda palpara detalladamente toda la superficie. Consta de 3 puntos de apoyo: calcneo y las cabezas del 1er y 5to metatarsianas. En el pie estudiaremos tres caras internas desplazando el dedo desde el maleolo interno hacia abajo y adelante se llega a un resalte que es tuberculo9 del escafoides, entre ambas eminencias se palpa la cabeza del astrgalo, que normalmente tiende a desgastar el tacn y suela del calzado en su parte externa. La eversin hace que la cabeza del astralazo se haga prominente por debajo del escafoides. Luego buscamos alteraciones de la forma (pie plano, cavo, valgo, varo), disposiciones de los dedos (hallux valgo), al colocar el pie el abduccin, a uno de dos centmetros por delante del tubrculo del escafoides se palpa la tuberosidad del primer metatarsiano se palpa la apfisis menor del calcneo. La cara dorsal del pie buscara la articulacin mediotarsiana o de Chopart que corresponde a una lnea transversal curva ligeramente cncava hacia atrs que parte del borde posterior del tubrculo del escafoides. La articulacin tarso metatarsiana o de Lisfranc se proyecta teniendo en cuenta la situacin de la base del primer metatarsiano y la tuberosidad del quinto, corresponde a una lnea convexa que une a ambos puntos.

Si colocamos los dedos en extensin apreciamos fcilmente los tendones del tibial anterior, del extensor comn y extensor del dedo gordo. El esqueleto del pie forma tres arcos, el arco longitudinal interno, constituido por el calcneo, cuboides y 5t0. Metatarsiano. transverso anterior determinado por la cabeza de El arco cinco los

metatarsianos. En el arco longitudinal externo el punto mas alto esta situado a 18-15 mm del suelo con respecto al escafoides. El arco longitudinal externo el punto mas alto tomando como referencia el cuboides dista al suelo 3-5 mm. Pie plano o pie cavo (aplanamiento o exageracin del arco longitudinal interno) pie equino (apoyo punta), taln varo o valgo, pie en supinacin (pie invertido) pie en pronacion (pie revertido), pie en aduccion o abduccin (si la punta se dirige hacia afuera o hacia dentro), hallux valgo (desviacin del dedo gordo hacia fuera). Palpacin: palpar relieves seos y musculares, sensibilidad. Las articulaciones metatarsofalangicas se examinan con el pulgar y los otros dedos a manera de pinza, las interfalangicas igual que las de la mano: pulgar e ndice de manera lateral. Puntos Dolorosos: punto calcneo escafoides en arco longitudinal interno, cara inferior, en el que se apoya la cabeza del astrgalo. Punto calcneo inferior, en la parte mas inferior de la cara plantar del calcneo, punto aquiliano, punto de los canales y pre y retro maleolares interno y externo, punto a nivel del escafoides y de las metatarsofalangicas. Arco interno, cabeza metacarpianos (2da y 3era), primera articulacin metatarsofalangica. Movilidad: en los movimientos de pronacion y supinacin y aduccionabduccin interviene la articulacin subastragalina y la articulacin de Chopart. Para los movimientos pronacion y supinacin al explorar la articulacin subastragalina se sujeta el antepi con una mano y el taln con la otra y tratando de desplazar el calcneo en sentido transversal.

Para la articulacin medio tarsiano o de Chopart se sujeta el taln y tobillo con una mano fijando la articulacin peroneo estrangalina tibial mientras la otra formando una pinza entre el pulgar y el ndice sujetamos el pie con esta mano y se imprime al antepi movimientos semicirculares de abduccin pronacin y abduccin supinacin. Para explorar los movimientos de aduccin se estabiliza el taln con una mano y se realiza dichos movimientos. Para evaluar la articulacin de Lisfranc estabilizamos el taln y realizamos movimientos de inversin y eversin (la planta del pie hacia adentro y afuera) mismo se dirige hacia fuera. Subastragalina: Posterior: astrgalo calcnea. Anterior: astrgalo escafoides calcneo Inversin-aduccion: 30. el pie se apoya sobre su borde externo y la punta del pie hacia adentro. Eversin-abduccin: 20 el pie se apoya en borde interno y la punta del pie se dirige hacia fuera. Flexo extensin: 50 Mediotarsiana: Chopart Astrgalo escafoides (dentro) Calcneo cuboidea (fuera) Abduccin-supunacin 5 Aduccion-pronacin 5 Tarsometatarsiana: Lisfranc Escafoides y las 3 cuas metatarsianas. Movimientos mnimos que dan elasticidad al pie durante la bipedestacin y la marcha amortiguando los golpes en esta. Articulacin de Lisfranc: ------inversionaduccion---supinacin. ------eversin---abduccionpronacion. Metatarsofalangicas dedo gordo:

Flexin dorsal->80 Flexin plantar->35 Otros dedos:50 Abduccin-aduccion:15

Interfalangicas: Flexoextensin: Para explorar pasivamente se sujeta el taln con una mano para inversin: tibial posterior, tibial anterior. Metarsofalangicas: 4 metatarsofalangicas. Extensor cort dedos: extensor 1. Metatarsofalangica. Extensor comn dedos y pedio: ultimas 4 metatarsofalangicas. Abduccin dedos de pie: interoseos dorsales. Aduccion dedos de pie: interoseos plantares y abductor dedo gordo. Interfalangicas: flexin: flexor largo dedo gordo=>dedo gordo pie. Flexor corto plantar: 4 ltimos dedos. Extensin reducida: extensor propio dedo gordo. El examen radiolgico debe ser estudiado, de forma ordenada comenzando de los niveles de funcin nerviosa ms altos hasta lomas bajos: 1. Funciones cerebrales superiores: estado mental 2. Pares craneales 3. Sistema motor: Fuerza muscular Tono muscular Equilibrio Coordinacin 4. Sistema sensitivo 5. Reflejos flexoextension: Flexor corto del dedo gordo=>flexin 1era. Metatarsofalangica, lumbrocales: flexin ultimas

}Cereb
elo

Funciones Cerebrales Superiores Estado Mental.

a) Estado de conciencia: Estado de alerta y orientacin temporespecial el paciente debe estar orientado en tiempo, espacio y persona, tener conocimiento de si mismo y ha de responder a preguntas y estmulos externos. La conciencia puede estar alterada en dos direcciones: aumentada o disminuida. Normal= alerta, vigilia. Cuando se encuentra aumentada (insomnio, agitacin, mana o delirio) hay excitacin motora y sensitiva con disminucin de la atencin. Si la conciencia esta disminuida puede ocurrir que exista una depresin normal como es el caso del sueo o modorra. Un grado mas puede ser la obnubilacin deterioro de la atencin y concentracin, descenso de la reactividad ante estmulos externos (disminucin parcial y ligera del estado de conciencia) Somnolencia (Letargia) el paciente puede ser despertado mediante estmulos sencillos a un nivel de conciencia normal; un grado mas avanzado suele ser el estupor (Sopor) reduccin muy marcada del tono muscular y de los reflejos, el paciente se puede despertar durante periodos cortos ante estmulos dolorosos. El coma es el grado mas severo del deterioro de la conciencia pudiendo conservar la actividad refleja en los casos menos severos, puede ser superficial en donde hay reaccin con movimientos espontneos a estmulos dolorosos, los ltimos reflejos en desaparecer son los pupilares y los cornales. En el coma profundo el paciente no puede ser despertado, estn abolidos los reflejos y no responden a estmulos dolorosos. de la motilidad voluntaria y la sensibilidad. b) Atencin: el paciente puede atender lo suficiente a los estmulos como para comprenderlos. Recordar que sin atencin no hay El coma es una perdida de la conciencia, traducida por una abolicin

memoria, paciente esta consciente y atento debe comprender donde esta, quien es y que fecha estamos. c) Capacidad intelectual: se valora al mencionar 3 ciudades importantes, los ltimos presidentes, restar de 6 en 6 a partir de 100. capacidad de calculo (operaciones aritmticas). Razonamiento abstracto planes o discernimiento: refranes y semejanzas. d) El otro paso es conocer su memoria, tanto para hechos inmediatos: repetir 3 palabras, nmeros o ciudades sin relacin, dgitos al azar hacia delante y hacia atrs, se pide al paciente que escuche una frase o una serie de nmeros y que lo repita despus, algunos repiten entre 5-8 cifras, para hechos recientes, se le interroga sobre eventos especficos de las ultimas 24 horas como alimento, ambiente, se le muestra al paciente 3-4 objetos de prueba y a los pocos minutos preguntar por ellos, acontecimientos del da, se debe preguntar sobre hechos que se puedan comprobar por ejemplo: como esta el tiempo de hoy, hora de cita en la clnica, pruebas de laboratorios efectuados ese da. Para hechos remotos se analiza preguntando al aniversario. e) Pensamiento: enlace de ideas, juicio social y moral. f) Afecto: estado de nimo, ansiedad, temor, tristeza, ira, emociones, sentimientos. g) Conducta: como se viste, como acta y se comporta, aspecto e higiene personal, manierismos, y gesticulaciones, actitud natural o fingida, sentimientos, preocupaciones.

Funciones Cerebrales Especficas.

-Lenguaje: capacidad de conversacin fluida y bien articulada -Gnosia: capacidad de reconocer objetos a travs de los rganos de los sentidos.

-Praxia: integracin motora cortical. encender fsforo.

Ej., tomar un vaso de agua,

Pares Craneales. Par craneal 1: Olfativo: debe ir precedida de un examen de las

fosas nasales para descartar lesiones y comprobar su permeabilidad. Identificar olores aromticos como perfume, caf, vainilla, tabaco, jabn de olor acercndolos a las narinas, con los ojos cerrados y la fosa nasal opuesta bloqueada, cada lado por separado. No usar olores irritantes como amoniaco por que estimulan los receptores sensitivos del trigmino.

Par craneal 2: ptico: comprende: agudeza visual, campimetria,

visin decolores y fondo de ojo. 1) Agudeza visual a) Visin Lejana: si el paciente usa lentes, se efecta con o sin ellos. Se debe leer a una distancia de 6 mts, hasta que la lnea mas pequea que pueda leer con claridad; los ojos se exploran en forma alterna, con un ojo cubierto con una tarjeta sostenida por el paciente. Se expresa como visin ideal 20/20 o 6/6. el numerador indica el nmero de pies o metros a que se efecta la lectura, y la distancia a la cual el tipo ms pequeo de letra debe ser ledo por una persona normal constituye el denominador. Si el paciente no puede leer una letra mas grande de la tabla de Snellen a 6mts, se debe acercar hasta que pueda hacerlo y anote la distancia de 1mt el resultado se anota como 3/200 o 1/60 con las personas analfabetas se puede emplear el carteln de las E preguntndole hacia donde estn dirigidos los cm. realizamos: Visin cuenta dedos: puede contar los dedos Visin bultos: incapaz de distinguir detalles Proyeccin luminosa: no distingue objetos, pero percibe un estimulo luminoso.

b) Visin Cercana: tabla de Rosenbaum a 35 cm., tabla de Jaeger, sino tiene estas tablas se usa una hoja de peridico con letras de diferentes tamao, se anotan los resultados y se realiza el mismo procedimiento en el otro ojo. 2) Campos Visuales: se Tambin se puede determinar la mediante compimetria por A.V. con una carta de Snellen de bolsillo a 75 cm. del paciente. explora confrontacin colocndose el observador al frente del paciente a una distancia de 60 cm.; el paciente se cubre el ojo y mira fijamente la nariz del medico, igual lo hace este pero cierra el ojo contrario. El examinador mover un dedo u objeto de color vivo del centro de la periferia, en c/u de los cuadrantes de la mirada por separado en cada ojo. incursin del objeto. Se examina cada ojo por separado, se mueve un objeto a 2-3 cm., por delante en el campo visual en los 4 cuadrantes y el paciente avisa cuando deja de ver el objeto. Tambin se le muestra un nmero diferente de dedos en campos visuales opuestos y se le pide que lo sume. 3) Visin cromtica: carta de lshijhara o carta de colores. Holmgren (madeja de lana de diferentes colores) se determina la capacidad de un individuo para distinguir los colores rojos, verdes y azules. 4) Fondo de ojo: hacer el examen en un cuarto oscuro fijando la mirada en un punto de la pared. El ojo del enfermo se examina con la mano y el ojo ipsolateral del examinador. En caso de que tanto el medico como el paciente usen lentes, ambos deben retirarlos. El medico deber colocarse de pie o sentado frente al paciente (sentado) y un poco por fuera del ojo a examinar. Colquese a una distancia 30 40 cm. formando un ngulo de 1525 con el paciente. Para ojos miopes se usan lentes divergentes o negativas de color rojo en el oftalmoscopio. En ojo hipermtrope El paciente debe notificar sobre la

lentes convergentes o positivas de color negro.

Usando lentes

positivas convergentes (color negro) comenzar con lente 0 observar los medios transparentes del ojo (reflejo brillante) como venosos (mayor calibre, rojo oscuro y de poco reflejo luminoso) (relacin 2.3) retina, macula y fovea (lado temporal).

Par craneal: Motor Ocular Comn.

Interviene en: constriccin pupilar, elevacin parpado superior, mayor parte de movimientos extraoculares. Lo primero que se debe realizar es una inspeccin: comenzando en los parpados, si son simtricos o no, buscar ptosis palpebral, inspeccionar la pupila: tamao y bordes. Explorar movimientos oculares: se explora colocndose el medico cara a cara se le dice que siga el ndice con la mirada, en distintas sin mover la cabeza. Reflejo fotomotor: al colocar una luz brillante frente al ojo se produce una miosis inmediata, se debe estudiar cada ojo por separado. La respuesta del ojo contralateral-> reflejo consensual. Reflejoacomodacin: pedir al paciente que mire un punto de la pared, luego desde arriba o afuera a 10 cm. de distancia del ojo debe fijar la mirada en el objeto. Una respuesta N es miosis y convergencia de la mirada. La lesin del III par-> estrabismo divergente, ptosis palpebral y midriasis. Es incapaz de mover el ojo hacia arriba, abajo o adentro en el lado afectado.

Par craneal 4: Pattico.

Oblicuo mayor. Movimiento del ojo afuera y abajo (mirar los hombros, bajar escaleras) Seguir con la mirada los objetos sin volver la cabeza. La lesin produce un ojo elevado arriba y adentro. Sensitivo: (facial) I Oftlmica, II maxilar superior, III maxilar inferior. Reflejo corneal: tocar la cornea con algodn; mirar hacia un lado -> parpadeo del ojo mentoniano, y estornutatorio. Sensibilidad: con los

ojos cerrados: tctil (algodn), dolorosa (alfileres), trmica (calofri), tocar la nariz con algodn. Sensorial: trastorno auditivos, alteracin secrecin nasal y lagrimal.

Par craneal 6: Motor Ocular Externo.

Recto externo. movimientos convergente. del Desviacin lateral del ojo hacia fuera. Produce hacia fuera. La lesin causa estrabismo ojo

Par craneal 7: Facial.

a) Funcin Motora: interviene en los movimientos de los msculos de la cara (mmica) y el estribo, con excepcin del elevador del parpado superior y los msculos del cuello. A la inspeccin se refiere a la debilidad del nervio facial, las manifestaciones mas sutiles son el reflejo palpebral y el cierre incompleto de los parpados (se examina al paciente con la cabeza hiperextendida) b) Funcin Sensorial y Gustativa: funcin gustativa de los dedos tercios anteriores a la lengua: se le pide al paciente que identifique con los salado, ojos cerrados, acido y los cuatro sabores utilizando La fundamentales: dulce, amargo,

sustancias solubles en agua como sal, azcar, vinagre.

solucin se coloca con un hisopo de algodn sobre el dorso de la lengua en cada lado separado; la lengua debe permanecer fuera de la boca hasta que identifique el sabor. Despus debe probar con uno de los sabores, debe enjuagarse la boca antes de proseguir al siguiente. c) Funcin Secretoria: o vegetativa: a travs de las glndulas salivales y lagrimales. d) Funcin Sensitiva: inerva el conducto auditivo externo y parte del pabelln auricular.

Par craneal 8: Auditivo.

Debe ir presidido de un examen cuidadoso del odo: otoscopia para explorar la permeabilidad del conducto auditivo externo. 1) Coclear: Agudeza Auditiva: con los ojos cerrados a 30-60 cm. de distancia se comienza con susurro de la voz (palabras de dos silabas, nmeros monoslabos), usar un ambiente silenciosos, se coloca un reloj de tic tac cerca del odo del paciente e ir retirndolo lentamente hasta que deje de escucharlo, o sentido inverso, acercarlo gradualmente hacia el odio. odo por separado y ocluir Percepcin sea: a) Prueba de Weber utilizando un diapasn de frecuencia alta (250 512 c/seg.), colocando por su base en la parte superior de la cabeza del paciente y preguntndole si el sonido lo percibe igual en ambos lados (normal) o mas en uno que otro (Weber lateralizado). Colocar el diapasn en la lnea media de la cabeza o frente del paciente-> normalmente no debe haber lateralizacin, el sonido se percibe mejor por el odo sano si la sordera es debida a una afeccin del odo interno (sordera conductiva de percepcin) y por el odo afecto si es debida: a trastornos del odo medio (sordera de transmisin) Z neurosensorial. dficit conductivo (obstruccin) En caso de resultados de dicho odo y anormales es ms audible a un odo lo que hace pensar en neurosensorial del contralateral. b) Rinne: comparar conduccin area (c.a) y conduccin sea (c.o): colocar el diapasn en vibracin sobre apfisis mastoides del temporal hasta que el paciente no llegue a percibir el sondo, anotar la duracin, despus colocar con rapidez el diapasn cerca del conducto auditivo con un lado hacia el odo y anotar el tiempo -> oye o no?, Rinne normal hacindolo chasquear los dedos ndice y pulgar. Probar en cada Igualmente el odo contralateral.

(positiva) N= el sonido puede orse mas tiempo a travs del aire que por el hueso el doble del tiempo, Rinne (-) la c.a es mas corta o igual que la conduccin sea -> sordera de transmisin (odo medio), sordera de percepcin (odo interno). c) La prueba de Schwabach: consiste en comparar la capacidad de audicin del paciente y del examinador por conduccin sea, colocando el diapasn sobre la apfisis mastoides, el paciente debe percibir el sonido por 18. Si es mayor se dice que el Swabach esta prolongado. 2) Vestibular: equilibrio (vestibular) tomar en cuenta sntomas, vrtigo, tinnitus o acusfenos y trastornos, del equilibrio. Adems de los nistagmos provocarlos. Los brazos hacia delante y que toque las manos del examinado, luego cierre los ojos, levanta las manos y vuelve a tocar las manos del medico. Nistagmo: paciente en decbito dorsal, se le pide que mire hacia arriba y se procede a rotar la cabeza hacia un lado, la cabeza debe sobresalir de la camilla y el examinador la sostiene y debe girarla hacia un lado, a los 2 debe aparecer el nistagmo, luego de un intervalo se realiza hacia lado contrario. cerrados, el paciente camina si desplazarse. uno 50 pasos se observa una desviacin de 45. Con los ojos Normalmente tras

Par craneal 9: Glosofarngeo.

Sensitivo: faringe y parte posterior lengua se explora junto al facial (gusto 1/3 posterior) Lengua. Reflejo faringeo o nauseoso. Motor: faringe reflejo deglucin tocar la lengua (porcin posterior) con hisopo o bajalengua en cada lado de la vula, el lado tocado debe elevarse.

Par craneal 10: Vago.

Sensitivo: faringe y laringe. Adems pulmn, esfago, estomago, intestinos y diafragma. Se explora junto a 9 par, tomar en cuenta si hay disfagia y disfona. Motor: paladar, faringe y lanrige. 1. observar la simetra del velo del paladar. 2. con la esptula colocada sobre la lengua pedirle al paciente que pronuncie la silaba aaaa, el velo del paladar se debe elevar en forma simtrica. 3. mandar a deglutir al paciente, para observar el movimiento de ascenso y descenso de la laringe.

Par craneal 11: Espinal.

Motor: esternocleidomastoideo y porcin superior del trapecio. Palpar los msculos y luego mandarlo a hacer lo movimientos activos y contraresistencia de flexin, extensin, rotacin y lateralizacin de la cabeza, adems ascenso y descenso del hombro.

Par craneal 12: Hipogloso.

La lesin. La fuerza de la lengua puede probarse pidiendo al paciente que la saque de la boca y la mueva hacia uno y otro lado oponindose a estos movimientos con un bajalenguas. Valorar la coordinacin motora fina empleando consonantes (palabras) que pongan tensin la lengua por ejemplo sin duda, pretextos, ni tonteras n, d, t.

Examen de las Funciones Motoras.

Fuerza muscular: se llama motilidad PATRA lo cual evaluamos volumen la ejecutada por el propio de las masas musculares paciente. Se comienza observando tropismo o desarrollo muscular especialmente en forma comparativa para ver si existe diferencia con el lado opuesto, tambin se puede medir el volumen con una cinta mtrica en partes simtricas tomando como punto de referencia las eminencias seas. Se mide la circunferencia precisando la altura de la medicin, por encima de la rotula o del olcranon etc. Y se registra en

centmetros.

Si existe una perdida de volumen se llamara atrofia o

hipotrofia muscular. Luego palpamos los msculos que deben ser en reposo de consistencia firme, blanda y elstica. descubrirse si el Se debe explorar la motilidad Para activa ordenndole al paciente que se siente, se para etc. existen las maniobras de Mingazzini y Barre. La maniobra de Mingazzini. Se realiza con el paciente acostado en decbito dorsal, elevando simultneamente los miembros inferiores el ms tiempo posible, el miembro con la paresia a caer antes que el sano, se registran Mingazzini para los miembros superiores. La maniobra de Barre. Se coloca al paciente en decbito dorsal colocando las pierna en Tono Muscular: resistencia que se siente cuando una articulacin se mueve pasivamente en una contraccin permanente e involuntaria, de grado variable de carcter reflejo. El tono muscular se explora con la inspeccin, la palpacin, motilidad pasiva y las pruebas de pasividad. La inspeccin revela al relieve de las masas musculares, la perdida de relieve muscular nos indica flacidez (hipotona) y cuando existe hipertona que se comprueba al palpar el msculo notando un msculo blando en la hipotona y duro cuando el tono esta aumentado (hipertona). La motilidad pasiva. El paciente debe colaborar extremadamente, para locuaz debe mantener relajado sus extremidades, el examinador tomara las extremidades del paciente y realiza movimientos cementarios, de flexin, extensin, etc. En las hipotonas la amplitud de movimiento es exagerado. positivo. Igual procedimiento se hace

paciente presenta o no paresia de los miembros

Las pruebas de pasividad: el medico toma con ambas manos un brazo lo sacude con fuerza y observa si los movimientos son amplios o mas amplios que lo normal o si existe alguna resistencia.

Cerebelo: posee tres funciones anatomofuncionales:

1) El arquicerebelo o lbulo floculonodular, recibe y emite fibras a los ncleos vestibulares, interviene en la regulacin del equilibrio. 2) Paliocerebelo: interviene la regulacin del tono muscular. 3) El neocerebelo se relaciona con la coordinacin de los movimientos voluntarios, particularmente en las extremidades constituidos por los hemisferios cerebelosos. Pruebas de Regulacin de Equilibrio. a) Coordinacin esttica. Se coloca al paciente en posicin erecta, pies juntos (primero con los ojos abiertos y luego cerrados) y los brazos a los lados y permanezca atento al lado del paciente por una posible cada, considera normal un cierto balanceo. Tres fuentes de informacin nutren el equilibrio (vista y la sensibilidad profunda) bastan dos de ellas para mantener la posicin de equilibrio. Por tanto un romberg positivo es expresin tanto del dao del sistema propioceptivo o del sistema vestibular. b) Coordinacin cintica o marcha: observar como camina descalzo el paciente, observar: estabilidad, separacin de los pies, tipo de paso, movimiento de pendulaciones brazo, girar, observando la secuencia normal de la marcha, marcha en lnea recta hacia un punto dado, luego se le ordena que de la vueltas y regrese. Marcha en punta, marcha en taln, marcha punta-taln primero con los ojos abiertos y luego cerrados que deambule para atrs y adelante, el medico deber permanecer cerca del paciente en caso de que pierda el equilibrio. prueba Otra prueba sencilla es la

Del rebote que investiga el tono de los msculos antagonistas: el sujeto flexiona el antebrazo sobre el brazo, el medico se opone a la flexin y al retirar el explorador rpidamente su mano del antebrazo del paciente si existe lesin la mano del sujeto choca contra su hombro o cara. Con los cerrados, se le advierte que no se deje mover los brazos, se le golpea el dorso de la mueca para desplazar el brazo, N=este regresa a su posicin inicial, si hay lesin -> el brazo oscilara varias veces. Prueba de Coordinacin Motora Voluntaria. Prueba ndice nariz el paciente debe tocar su nariz con su dedo ndice alternado ambas manos, esta prueba deber repetirse con los ojos cerrados. Los movimientos deben ser rpidos, precisos suaves. Debe realizarse con los ojos cerrados. Prueba ndice, nariz dedo. Se toca al paciente su nariz luego el dedo del explorador. El explorador debe cambiar rpida y continuamente la posicin del dedo, se debe hacer en cada mano por separado. Prueba dedo-dedo. Se realiza teniendo el paciente los ojos abiertos. Prueba taln rodilla: paciente sentado o supino, se pide al paciente que recorra con su taln la espinilla de la otra pierna desde la rodilla hasta el tobillo. Debe vigilar que sea en lnea recta y sin desviaciones irregulares. Tambin debe tocar con el dedo gordo del pie el dedo del explorador, luego que escriba un nmero 8 en el aire con cada pie. Prueba taln rodilla dedo: pendiente en estas evaluaciones de que los movimientos deben ser simtricos, precisos, cualquier exageracin de la amplitud del movimiento, tambin observar que no exista retardo en la iniciacin o retencin del movimiento debe existir cronometria, simetra. Los movimientos son en forma rpida y alternante. Evaluamos la diadococinecia: se coloca al paciente sentado, y se le pide que golpee su rodilla con las manos, alternado la palma y el dorso tocarse la oreja con el ndice de la mano del lado opuesto.

Sensibilidad:

Existen tres tipos de sensibilidad la superficial o exteroceptiva, la profunda o propioceptiva y la visceral o interoceptiva. La sensibilidad superficial comprende tctil, trmica y dolorosa. ser consciente o inconsciente. La sensibilidad Superficial: Tctil: tocar con un algodn, en forma simtrica, en diversas regiones Dolorosa: estimular con un alfiler u otro objeto agudo Temperatura: tocar las diferentes partes del cuerpo con tubos de ensayo que contengan agua caliente y fra. La Sensibilidad Profunda: consciente se realiza con los ojos cerrados. Sensibilidad a la Presin o Barestesia. Se explora ejerciendo presin con los dedos sobre tendones o masas musculares como trapecio, pantorrilla o el bceps. Tener cuidado no ejercer demasiada presin por que la respuesta es propia de la sensibilidad dolorosa. Sentido Cenestsico, acostumbra probar la sentido de posicin o batiestesia. Se sensibilidad postural primero en las La profunda puede

articulaciones interfalangicas terminales con el dedo grueso por ser casi siempre los primeros afectados, se mantiene la articulacin a analizar por las caras laterales para no dar pistas de la direccin del movimiento, se coloca la articulacin en posicin natural, eleve o baje el dedo y se pregunta al paciente hacia donde lo ha movido. La perdida de determinadas sensibilidades puede indicar neuropata perifrica, la perdida simtrica de sensibilidad indica polineuropata. Tambin se le indica al paciente que coloque los dedos de una mano en posicin igual a la que el examinador le ha colocado pasivamente los dedos de la otra mano. Repetir la prueba dedo nariz con los ojos cerrados, con los brazos extendidos mover un brazo unos centmetros hacia arriba e indicarle al paciente que la regrese a su posicin inicial. Sensibilidad a la Vibracin y Parestesia. Se utiliza un diapasn entre 128 a 256 ciclos por segundo, se coloca el mango del diapasn

sobre distintas eminencias seas comenzando con las articulaciones mas dstales. Capacidad de Discriminacin entre dos puntos. Capacidad que tenemos de distinguir 2 puntos aplicados al mismo tiempo sobre la superficie cutnea. Consiste en determinar la distancia mnima entre dos excitaciones cutneas simultneas para que sean percibidas como dos sensaciones distintas. Se utiliza preferentemente el comps de Weber y se toca la piel del paciente con una o dos puntas en distintas, zonas corporales, las distancias en que se pueden distinguir como dobles son variables, lengua 1mm, punta de los dedos de la manos 3mm, espalda 40mm, brazos y muslos 75mm. Estereognosia. Mide la capacidad para identificar objetos por y palpacin y requiere que la sensibilidad perifrica, la corteza

memoria estn integras para el reconocimiento de los objetos. Se le entrega al paciente un objeto familiar (llave, moneda) para detectar como lo toca o manipula y se le pide que identifique el objeto, sino lo identifica sugiere una lesin parietal doble. Grafestesia. Prueba la capacidad para reconocer nmeros o letras trazados con un objeto o los dedos del medico y ejerciendo ligera presin sobre la Barognosia: capacidad para reconocer diferencias de peso de los objetos. Tiene funcin discriminativa (cortical). Fenmeno de Extincin. Se explora tocando simultneamente a cada parte del cuerpo cualquier zona, se pide al paciente que diga cuantos estmulos nota y donde los localiza, debe notar ambas sensaciones. El estimulo esta extinguido o abolido en el lado opuesto a la lesin en la corteza sensorial.

Reflejos.
Respuesta motora a estmulos sensitivos. Tcnica: el estimulo se realiza con el martillo de percusin en el sitio anatmico preciso (tendn o hueso) en posicin adecuada para facilitar

la respuesta, con la fuerza correcta y empleando maniobras que estimula la respuesta-> entrelazar los dedos y halar con fuerza>aumentar refuerzo reflejos profundos. Comprende: 1. reflejos Osteotendinosos: a) Cabeza: superciliar nasopalpebral (orbicular de los parpados) mentoniano o mandibular (maseterino). b) Tronco: mediopubiano. c) M.S: bicipital, tricipital, estiloradial (supinador largo), cubitopronador, flexores de los dedos. d) M.I: rotuliano, aquiliano, msculo aductor. e) Miembros inferiores: plantar la estimulacin se efecta sobre la piel o mucosas, con el uso de un alfiler, trozo algodn, punta de lpiz, etc.

Mandibular: se coloca el pulgar sobre la barba del paciente con la

boca entreabierta y se percute. No es evidente en jvenes, pero es comn verlo despus de los 50 aos de edad. La inversin del reflejo plantar se denomina signo de Babinski REFLEJOS PROFUNDO S Bicipital TECNICA POSICIN Brazos semiflexionad os Brazo flexionado SE DEBE PERCUTIR EN Tendn del bceps (parte interna pliegue codo) Tendn del trceps por encima de olcranon RESPUESTA ESPERADA Contraccin bceps y flexin antebrazo Extensin del antebrazo CENTRO REFLEJO C5-6

Tricipital

C6-8

Antebrazo semiflexionad supinador Apfisis o y la palma largo estiloides del hacia abajo Estiloradial radio supinacin 45 Antebrazo Apfisis Cubito semiflexionad estiloides del pronador o, palma hacia cubital en su abajo cara dorsal Cubito dorsal, Tendn del Msis en ligera aductor mayor o Aductores flexin y condilo interno abduccin del fmur Rodilla Tendn Rotuliano semiflexionad cuadriceps a Pie en dorsi Tendn de Aquiliano flexin ligera Aquiles (normal hasta los dos aos de edad) y

Flexin y supinacin antebrazo

C5-6

Movimientos de pronacin

C6-7-8

Aduccion muslo

L4

Extensin pierna

L2-3-4

Flexin plantar S1-2 del pie los sucedneos: (gemelos),

Chadock (borde lateral externo pie) y Schaffer (tendn aquiliano) -> la respuesta que se obtiene es extensin o dorsiflexion de primer dedo, bulbocavernoso, el dedo apoyado en el perine, nota esta contraccin. Clonus.

Respuesta patolgica ante un estimulo continuado de distensin tendinosa caracterizada por una serie de contracciones involuntaria dados por contracciones rtmicas mientras se mantiene el estimulo. Se explora a nivel del pie, rotula y la mano.

Glosario
Acolia: heces decoloradas. Acriestesia: perdida de la sensibilidad al fri. Acusfeno: sensaciones auditivas sin estimulo exterior. Acusia: perdida de la audicin. Adenomegalia: aumento del tamao de los ndulos. Aerofagia: deglucin de aire atmosfrico Afasia: incapacidad de expresarse por medio de la palabra o de la escritura o de comprender la palabra o la escritura. Afona: incapacidad de emitir la voz. Aftas: pequeas ulceraciones mu7y dolorosas de mucosa bucal. Ageusia: perdida del gusto. Agrafia: Agnosia: perdida de la capacidad de expresar por escrito los incapacidad de reconocer e interpretar los estmulos pensamientos. sensoriales. Agudeza visual: capacidad para ver. Akinesia: perdida del movimiento voluntario, sin parlisis. Alexia: ceguera verbal. Perdida de la facultad de leer. Alocromatriquia: cambio de color en una parte del cabello. Alopecia: perdida del cabello. Alucinacin: percepcin de un hecho irreal o inexistente. Amastia: ausencia de glndulas mamarias. Amaurosis: perdida transitoria. Ambliopa: visin defectuosa por cualquier causa. Disminucin de la agudeza visual. Amenorrea: falta de menstruacin. Amimia: falta de expresin facial. Amnesia: perdida de memoria. Anafia: perdida de la sensibilidad tctil.

Analgesia: perdida a la sensibilidad al dolor. Anartria: perdida de la palabra por trastorno motor del aparato de fonacin. Anasarca: edema generalizado que abarca serosas. Anestesia: perdida de todas las formas de sensibilidad (tctil, trmica y dolorosa). Anosmia: perdida del olfato. Anquilosis: inmovilidad de una articulacin. Anhidrosis: ausencia de sudoracin. Anisocoria: diferencia de tamao de ambas pupilas. Anorexia: perdida total del apetito. Anoniquia: falta congnita de uas. Anosmia: perdida del olfato. Anuria: falta de eliminacin de orina: <75ml/da. Apnea: ausencia de respiracin. Apraxia: perdida de la falcutad de realizar movimientos automticos aprendidos. Ej.: manejar, vestirse. Arreflexia: ausencia de respuesta de los reflejos. Astenopia: debilidad o cansancio de los rganos visuales, acompaado de dolor en los ojos, oscurecimiento de la visin, etc. Astigmatismo: error de la refraccin que impide que los rayos luminosos lleguen a un foco unido de la retina. Ataxia: perdida de la coordinacin de los movimientos voluntarios (motora: grupos musculares). Atonia: perdida del tono muscular. Atrofia: disminucin de tamao de un tejido por prdida de la sustancia celular.

B
Barestesia: sensibilidad a la presin

Barognosia: apreciacin de pesos. Batiestesia: sentido de las actitudes segmentaras. Blefaroptosis: cada del parpado. Ptosis palpebral. Borborigmo: ruido hidroaereo de origen intestinal. Bradicardia: disminucin de la frecuencia cardiaca por debajo de 601. p.m. Bradilalia: lentitud anormal del lenguaje. Bradipnea: frecuencia respiratoria menor de lo normal. Braditrofico: predominio del anabolismo sobre catabolismo. Bromidrosis: sudoracin ftida. Bradisfigmia: frecuencia menor.

C
Catarsis: exoneracin intestinal en el adulto. N=1-2 deposiciones diarias, 100-200 gramos materia fecal/da. Cacosmia: percepcin alucinatoria de olores desagradables. Calvicie: falta de cabello, especialmente definitiva. Caquexia: enflaquecimiento excesivo. Catarata: opacidad del cristalino. Cefalea: dolor de cabeza. Cefalgia. Cefalalgia: cefalea localizada y precisa. Chalazin: inflamacin granulomatosa de la glndula de Meibomio. Cianosis: coloracin azulada de la piel y mucosas debida oxigenacin insuficiente de la sangre. Cicatriz: tejido fibroso que reemplaza un tejido lesionado. Cifoescoliosis: exagerada convexidad dorsal de la columna vertebral con desviacin o incurvacin lateral. Cifosis: convexidad lateral de la columna. Clonus: manifestacin de hiperreflexia. Sacudidas involuntarias. Coiloniquia: uas en forma de cuchara.

Coluria: orina coloreadas por la presencia de bilis. Coprofaga: ingestin de materias fecales. Coprolalia: lenguaje obsceno. Coprolito: heces compactas con aspecto de piedra. Costra: resultado de la desecacin de sangre, pus o suero, generalmente sobre una ulcera. Cuadriplejia: parlisis de los cuatro miembros.

D
Debilidad: falta o prdida de fuerza muscular. Astenia. Descamacin: desprendimiento de elementos epiteliales, principalmente de la piel, en forma de escamas o membranas. Diadococinesia: facultad de realizar movimientos opuestos con rapidez. Diaforesis: sudoracin abundante. Diarrea: evacuaciones liquidas y frecuentes. Diastema: separacin exagerada de los dientes. Diplopa: visin doble. Imagen duplicada de la visin. Disartria: dificultad para pronunciar palabras. Discoria: borde pupilar irregular. Discromatopsia: discernimiento imperfecto de colores. Disfagia: deglucin dificultosa. Disfona: dificultad para producir la voz. Dislalia: dificultad para hablar. Dislexia: confusin de la lectura. Dispepsia: sensacin incomoda de plenitud despus de las comidas que se relacionan con nauseas, eructos, pirosis. Distiquiasis: presencia de dos o ms hileras de pestaas, una de las cuales, una de las cuales o ambas estn invertidas hacia el ojo. Distonia: alteracin del tono.

Disuria: miccin dificultosa o dolorosa. Diuresis: secrecin de orina, natural o provocada en 24 horas. Normal=1500 ml/da.

E
Escolalia: repeticin por el enfermo de las palabras que oye. Ectropion: eversin del borde libre de los parpados. Edema: acumulo extravascular (intersticial) de liquido plasmtico. Presencia de plasma sin protenas en el espacio intersticial. Edentula: ausencia total de los dientes. Egofona: similitud con la voz de cabra auscultable a travs de la pared del trax al nivel del lmite superior del derrame pleural. Enantema: erupcin en una superficie mucosa, especialmente boca y faringe. Encopresis: incontinencia fecal. Enoftalmos: hundimiento orbitario del globo ocular. Enuresis: incontinencia urinaria nocturna en nias mayores de 5 aos y nios mayores de 6 aos. Epifora: lagrimeo excesivo. Epigastralgia: dolor en la regin epigstrica. Epistaxis: expulsin de sangre por las fosas nasales. Equimosis: hemorragias superficiales de mayor tamao, mas de 1cm. Eritema: estado congestivo circunscrito o difusin de la piel. Erosin: perdida de la parte ms superficial de la piel, conservndose basal. Eructo: expulsin ruidosa por la boca del aire contenido en el estomago. Erupcin: enrojecimiento de la piel. Escalofros: estremecimiento general del cuerpo con sensacin de fri y calor, indicio generalmente del comienzo de una fiebre.

Escamas: clulas corneas que se desprenden como pequeas lminas. Escaras: costra negra o pardusca, resultado de la mortificacin o desorganizacin de un tejido por efecto de la gangrena, color o custico. Escibalo: materias fecales muy secas y duras. Heces caprinas. Escleroniquia: engrosamiento y sequedad de las uas. Esclerosis: sustitucin de un tejido especifico por tejido conjuntivo. Escotoma: rea ciega del campo visual, perdida de visin localizada. Estomatorragia: sangramiento de la mucosa bucal. Estrabismo: desviacin manifiesta del ojo. Estranguria: miccin lenta y dolorosa debida al espasmo de la uretra o vejiga. Estreimiento: defecacin poco frecuente, difcil y aumento de consistencia, de poco volumen. Normal=2 veces / da hasta 1 cada/3er da

F
Fatiga: sensacin de cansancio excesivo, falta de energa o agotamiento acompaado de una necesidad de descansar, estado y sensacin de las partes del cuerpo posterior a exagerada actividad de las mismas. Fasciculaciones: contracciones de grupos de fibras musculares sin desplazamiento de la articulacin. Fascies: rasgos fisonmicos. Fiebre: conjunto de sntomas y signos determinados por el aumento de la temperatura. Fisura: solucin de continuidad lineal, sin prdida de sustancia. Fobia: miedo irracional y persistente a un objeto, situacin o actividad. Flatulencia: expulsin de los gases por el recto. Fosfenos: sensaciones visuales sin estimulo exterior, escotomas centellantes...

Furnculo: inflamacin folculo pilosebceo.

G
Galactorrea: secrecin lctea por el pezn. Geofagia: ingestin de tierra. Gerontoxon: halo blanquecino que rodea el limbo esclerocorneal en los viejos y ciertos pacientes con dislipidemias. Arco corneal. Ginecomastia: crecimiento en el hombre del tejido mamario. Gingivorragia: hemorragia de las encas. Glosodinia: dolor en la lengua.

H
Halitosis: mal aliento. Hematemesis: expulsin por la boca de sangre proveniente del tubo digestivo. Hematoma: coleccin hemorrgica que hace relieve. Hemianopsia: perdida de la mitad de un campo visual. Hemiparesia: dficit motor de un hemicuerpo. Hemipleja: parlisis de una mitad del cuerpo. Hemoptisis: expectoracin de sangre o esputo sanguinolento proveniente de los pulmones. Hemorroides: dilataciones varicosas del plexo venoso. Hiperestesia: exageracin de la sensibilidad tctil, trmica o dolorosa. Hiperafia. Hipergeusia: aumento del sentido gusto. Hiperalgesia: exageracin de la sensibilidad al dolor. Hiperhidrosis: sudoracin exagerada. Hipermenorrea: menstruaciones con sangramiento exagerado. Hipermnesia: exageracin maniaca de los recuerdos.

Hipermetropa: estado del ojo en el cual los rayos luminosos forman focos mas all de la retina, dificultad de ver con claridad los objetos situados cerca de los ojos. Hiperorexia: exageracin del apetito. Hiperosmia: exagerada percepcin de los olores. Hiperpirexia: aumento de la temperatura por encima de 40. Hiperpnea: aumento de la frecuencia y profundidad de las respiraciones. Hiperqueratosis: engrosamiento del estrato corneo (callosidad) Hipertona: aumento del tono muscular. Hipertricosis: desarrollo exagerado del pelo. Hiperreflexia: respuesta exagerada de los reflejos. Hipoatia: disminucin de la sensibilidad tctil. Hipoalgesia: disminucin de la sensibilidad al dolor. Hipocriestesia: disminucin de la sensibilidad al fri. Hipogeusia: disminucin del sentido del gusto. Hipoestesia: disminucin de todas las sensibilidades. Hipomenorrea: menstruacin deficiente en cantidad o duracin pero a intervalos normales. Hiporreflexia: respuesta disminuida de los reflejos. Hiposmia: disminucin del olfato. Hipotermoestesia: disminucin de la sensibilidad al calor. Hipotona: disminucin del tono muscular. Hipomnesia: disminucin de la capacidad evocadora. Hipopnea: disminucin de la frecuencia y profundidad de las respiraciones. Hiporexia: disminucin del apetito. Hiposmia: disminucin de la percepcin de los olores. Hipotermia: temperatura corporal por debajo de lo normal. Hirsutismo: presencia de pelos en la mujer, donde normalmente no hay

Homeotermia: equilibrio trmico corporal.

I
Ictericia: coloracin amarillenta de piel y mucosas. Impotencia: incapacidad de lograr y mantener la ereccin del pene para tener un coito satisfactorio. Incontinencia: perdida del control esfinteriano (el paciente orina o evacua solo). Insomnio: incapacidad de conciliar el sueo.

J
Jergafasia: lenguaje oral incomprensible.

L
Lagoftalmos: aumento de la hendidura palpebral. Lasitud: sensacin general de falta de energa fsica localizada en el sistema locomotor. Leucoma: mancha blanquecina de la cornea. Leuconiquia: manchas blancas en las uas. Leucoplasia: placa blanquecina de la mucosa bucal Leucorrea: flujo blanquecino secretado por vagina o tero. Limbo: unin de la cornea y la esclertica. Linfadenopatia: hipertrofia de uno o mas ganglios linfaticos. Lipotimia: perdida del conocimiento muy transitorio, acompaado de palidez, sudoracin y palpitaciones. Liquenificacion: zona difusa de engrosamiento y descamacin.

M
Macropsia: visin de los objetos mayores de lo que realmente son. Macula: es el cambio de color circunscrito de la piel, que no forma relieve, hasta 1 cm. de dimetro; por encima de 1 cm. se llama mancha. Madarosis: cada de los pelos de las cejas o de las pestaas, especialmente de estas. Malestar: sensacin incomoda, vaga e imprecisa, no dolorosa, lo contrario de bienestar fsico. Mareo: sensacin de inestabilidad con tendencia a la cada, acompaada de visin borrosa, tinnitus, de causa variada. Mastodina: dolor en glndula mamaria. Melena: heces de color negro por presencia de sangre digerida. Menalgia: regla dolorosa. Menarquia: primera menstruacin. Menorragia: menstruacin profusa y duradera. Meteorismo: presencia exagerada de gases en el intestino. Metrorragia: hemorragia genital no menstrual. Mialgia: dolor muscular. Miccin: acto de orinar. Normal= 3-5 veces/da. Micropsia: visin de los objetos mas pequeos de lo que realmente son. Midriasis: dilatacin anormal y permanente de la pupila. Monoplejia: parlisis de un solo miembro.

N
Nauseas: sensacin de deseo imperioso de vomitar. Nictalopa: ceguera nocturna, visin imperfecta con luz escasa. Nicturia: miccin excesiva durante la noche, superior a la emisin diurna.

Nistagmo: movimiento rpido e involuntario de globo ocular, de carcter oscilante. Ndulo: formacin slida de la piel, ms profunda que la papula, se extiende hasta la dermis, hasta 1 cm. de dimetro; por encima de 1 cm. se llama tumor.

O
Obnubilacin: torpeza mental. Odinodisfagia: disfagia dolorosa. Odinofagia: deglucin dolorosa. Odontalgia: dolor en los dientes. Oftalmodinia: dolor ocular. Oligomenorrea: periodos nter menstrales de larga duracin, mayor de 36 das. Oliguria: disminucin del flujo urinario. Onicofagia: manas de comerse la uas. Onicolisis: destruccin del borde ungueal. Onicorrexis: separacin (rotura) de la ua al nivel del reborde. Onixis: inflamacin de la dermis. Otorrea: secreciones anormales del odo.

P
Parestesia: sensibilidad vibratoria. Palidez: todo blanquecino de lo tegumentos, especialmente de la cara, transitorio o permanente. Palilalia: repeticin involuntaria de palabras o frases al hablar. Palpitaciones: percepcin del propio latido cardiaco. Papiledema: edema de la papila. Papula: elevacin circunscrita de la piel, de consistencia slida, hasta 1 cm. de dimetro por encima de 1 cm. se llama palca.

Paquioniquia: engrosamiento de las uas. Paracusia: falcutad de or mejor con el ruido y disminucin de la audicin en las condiciones ordinarias de quietud. Parafasia: sustitucin de las palabras y deformacin del lenguaje al hablar. Parageusia: perversin del sentido del gusto. Confusin de sabores. Parlisis: abolicin de la motilidad de causa neurolgica. Parapleja: parlisis mas o menos completa de partes simtricas: generalmente de ambos miembros inferiores. Paresia: grado menor de parlisis. Parestesia: perturbaciones subjetivas, no dolorosas. Petequia: hemorragia puntiforme, menos de 2mm. Pica: deseo de comer sustancias extraas. Pinguecula: pequea masa amarillenta en los extremos de la conjuntiva bulbar, que se detiene en la cornea. Pirosis: sensacin de ardor retroesternal. Piuria: presencia de pus en la orina. Polaquiuria: orinas frecuentes y de bajo volumen. Polidipsia: sed excesiva. Polifagia: ingestin excesiva de alimentos antes de que ocurra la saciedad. Hiperfagia. Polimenorrea: periodos nter menstrales de corta duracin, menor de 21 das. Polipnea: volmenes respiratorios importantes, taquipnea. Politelia: presencia de dos o ms pezones. Polimastia: presencia de dos o mas glandulas mamarias. Poliosis: despigmentacin del cabello del cuero cabelludo, pestaas, cejas, bigotes y barba o vello corporal. Poliuria: excrecin urinaria diaria mayor de 1500 cc en 24 horas. Presbicia: hipermetropa adquirida por efecto de la edad; visin confusa de cerca y clara de lejos.

Priapismo: ereccin dolorosa. Pterigion: repliegue triangular de la conjuntiva bulbar con el ngulo hacia la cornea, con tendencia a invadirla. Ptialismo: exagerada produccin de saliva. Ptosis: cada de un rgano de su posicin original. Prpura: cambios de coloracin purprea o rojo pardusco claramente visibles a travs por la epidermis por extravasacin de eritrocitos a la piel, tejidos subcutneos o mucosas, hasta 1 cm. Pstula: elevacin circunscrita de la piel, de tamao variable, que contiene liquido purulento.

Q
Queloide: cicatriz hipertrofica cutanea. Cicatriz exagerada. Quiste: lesiones elevadas que contienen material fluido o semislido en tejido celular subcutneo.

R
Rectorragia: sangramiento (sangre roja) de origen rectal. Hematoquecia. Regurgitacin: reflujo de contenido gstrico o esofgico no precedido de nauseas o arcada. Rinolalia: voz nasal. Rinorrea: secrecin mucosa nasal.

S
Saburra: capa blanquecina por descamacin en las papilas linguales. Seborrea: estado del tegumento con produccin exagerada del sebo cutneo.

Semiolgica: es la rama de la medicina que se ocupa del estudio de los signos y sntomas de las enfermedades y su relacin con las alteraciones anatmicas, fisiolgicas, fisiopatologicas y metablicas. Semiotecnia: tcnica para recoger esos datos (signos y sntomas) Sialorrea: salida de saliva por la comisura labial por produccin exagerada. Sibilancia: ruido respiratorio comparable a un silbido auscultable en la pared del trax. Signo: cualquier alteracin en el paciente que el examinador ve, dato adjetivo. Sincope: grado mayor de mareo con prdida del conocimiento de corta duracin. Sndrome: conjunto de signos y sntomas que definen un estado morboso. Sinofidria: conjuncin de las cejas. Sntoma: es lo que el paciente experimenta o siente, dato subjetivo. Somnolencia: sueo exagerado. Sordera: privacin completa o parcial del sentido del odo.

T
Taquisifigmia: frecuencia de pulso mayor por 100 por minuto. Taquitrofico: predominio del catabolismo sobre el anabolismo. Tenesmo: deseo permanente de evacuar la vejiga o el recto. Telangectasia: lnea roja, fina, irregular, producida por dilatacin de los capilares. Temblores: agitacin morbosa involuntaria, repetida y continuada, del cuerpo o de una de sus partes, debida a diversas causas. Termoanestesia: perdida a la sensibilidad al fri. Tic: movimiento involuntatario, estereotipado, repetitivo y dominable por la voluntad.

Tinnitus: sensacin subjetiva de ruidos anormales (campanilleo o retintn) agudos. Tofos: deposito de cristales de urato sodico en cartlagos, tejidos blandos, membranas sinoviales y vainas tendinosas lo que produce aumento de volumen. Tos: expulsin sbita, ruidosa, ms o menos repetida y violenta de aire. Triquiasis: distiguiasis. Trismo: espasmo tnico prolongado y doloroso de los msculos de la masticacin. Tubrculo: ppula situada mas profunda, mayor 0.5 cm. de dimetro, de consistencia blanda o firme. Tumor: lesin elevada, slida, de mas de 2 cms. de dimetro.

V
Varices: dilatacin permanente de una vena superficial o profunda. Vegetaciones: crecimiento elevado, irregular que recibe el nombre de verruga cuando su cubierta es queratosica y cuando esta cubierta por epidermis son papilomatosas. Vrtigo: impresin subjetiva de rotacin del paciente o ambiente. Alucinacin de movimiento. Vescula: formacin de la epidermis, abultada y llena de liquido, hasta 1 cm. de dimetro; por encima se le llama ampolla. Virilismo: desarrollo de los caracteres masculinos en la mujer. Vomica: expectoracin sbita y profusa de pus, suero o sangre precedente de una cavidad del trax. Vomito: expulsin violenta por la boca el contenido gstrico.

X
Xeroftamia: hiposecrecin lagrimal. Xerostomia: sequedad de la boca.