BAB II TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Tibia Fibula Tibia adalah tulang yang menyusun skeleton extremitatis liberae caudalis yang terdiri atas beberapa ruas, yaitu (dari proximal ke distal) Femur, Patella, Tibia, Fibula, Ossa tarsalia, Ossa metatarsalia, dan Ossa digitorum pedis. Tibia mempunyai nama lain adalah tulang kering. Tulang ini termasuk tulang panjang, sehingga terdiri dari 3 bagian : 1) Epiphysis proximalis Bagian ini terdiri atas 2 bulatan yang disebut condylus medialis dan condylus lateralis. Di sebelah atasnya terdapat dataran sendi yang disebut facies articularis superior. Tepi yang melingkar daripada epiphysis proximalis disebut margo infra glenoidalis. Facies superior mempunyai facies articularis lateralis dan facies articularis medialis. Di tengah tengah facies superior terdapat suatu peninggian yang disebut eminentia intercondyloidea, peninggian tersebut di sebelah lateral dan medial dibatasi oleh penonjolan sebagai tuberculum intercondyloideum laterale dan tuberculum intercondyloideum mediale. Dengan demikian di sebelah muka dan sebelah belakang peninggian peninggian tersebut terdapat cekungan yang masing masing disebut fossa intercondyloidea anterior dan fossa intercondyloidea posterior. Persendian antara tibia dan femur ini tak langsung akan tetapi diantara kedua tulang itu terdapat lembaran tulang rawan yang lepas yang disebut meniscus lateralis dan meniscus medialis. Pada tepi lateral dari margo infra genoidalis terdapat suatu dataran sendi yang disebut facies articularis fibularis. 2) Diaphysis Pada penampang melintang merupakan segitiga dengan puncaknya menghadap ke muka sehingga corpus mempunyai tiga sisi : a. Margo anterior b. Margo medialis : di sebelah muka : di sebelah medial

c. Crista interossea : di sebelah lateral Margo anterior, margo mediialis dan crista interossea ini membatasi facies posterior, facies lateralis, dan facies medialis. Facies medialis

langsung terdapat di bawah kulit, mulai dengan penonjolan yang disebut tuberositis tibiae. Jika dilihat pada facies posterior maka di sebelah proximal daripada corpus terdapat suatu garis yang jalan agak condong dari lateral atas ke medial bawah yang disebut linea poplitea, dan di sebelah distal garis ini terdapat foramen nutricium. 3) Epiphysis distalis Ke arah medial bagian ini kuat menonjol dan disebut maleolus medialis. Epiphysis distalis mempunyai 3 dataran sendi yaitu : a. Dataran sendi yang vertical disebut facies articularis malleolaris. b. Dataran sendi yang horizontal disebut facies articularis inferior. c. Di sebelah lateral terdapat cekungan sendi yang disebut incisura fibularis. Di lihat dari facies posterior pada dataran ini terdapat dua alur (sulci) yang jelas. a. Di sebelah medial terdapat sulcus malleolaris yang dilewati oleh dua otot : di sebelah medial oleh musculus tibialis posterior dan di sebelah lateral oleh musculus flexor digitorum longus. b. Sulcus musculi flexor hallucis longi. Fibula merupakan tulang yang panjang, langsing, terletak di sebelah lateral tibia. Epiphysis proximalis embulat disebut capitulum fibulae. Ke arah proximal merincing menjadi apex. Pada capitulum terdapat dua dataran sendi yang disebut facies articularis capitulii fibulae, untuk bersendi dengan tibia. Pada corpus terdapat 4 buah crista yaitu, crista lateralis, crista anterior, crista medialis, crista interossea. Datarannya ada 3 buah ialah facies lateralis, facies medialis, dan facies posterior. Pada bagian distal ke arah lateral membulat menjadi malelous lateralis. B. Fraktur 1. Definisi Fraktur atau patah tulang adalah terputusnya kontinuitas jaringan tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa. Rusaknya kontinuitas tulang ini dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang / osteoporosis

(Mansjoer, 2000). 2. Pembagian Fraktur dapat dibagi menjadi : a. Fraktur tertutup (closed), bila tidak terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar. b. Fraktur terbuka (open / compound), bila terdapat hubungan antara fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Menurut Gustillo dalam mansjoer (2000), fraktur terbuka terbagi atas 3 derajat, yaitu : Derajat I : o Luka < 1 cm o Kerusakan jaringan lunak sedikit, tak ada tanda remuk o Fraktur sederhana, transversal, oblik atau komunikatif ringan o Kontaminasi minimal Derajat II : o Laserasi > 1 cm o Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap / avulsi o Fraktur kominutif sedang o Kontaminasi sedang Derajat III : Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi seluruh struktur kulit, otot, dan neurovaskular serta kontaminasi derajat tinggi. o Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat o Kehilangan jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi masif o Luka pada pembuluh arteri / saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak. 3. Jenis a. Fraktur komplit: garis patah melalui seluruh penampang tulang atau melalui kedua korteks tulang. b. Fraktur tidak komplit: garis patah tidak melalui seluruh penampang tulang. c. Fraktur terbuka: bila terdapat luka yang menghubungkan tulang yang

fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit. d. Fraktur tertutup: bilamana tidak ada luka yang menghubungkan fraktur dengan udara luar atau permukaan kulit (Rahmad, 1996). 4. Etiologi Penyebab fraktur adalah trauma yang mengenai tulang, dimana trauma tersebut kekuatannya melebihi kekuatan tulang, dan mayoritas fraktur akibat kecelakaan lalu lintas. Trauma-trauma lain adalah jatuh dari ketinggian, kecelakaan kerja, cidera olah raga. Trauma bisa terjadi secara langsung dan tidak langsung. Dikatakan langsung apabila terjadi benturan pada tulang dan mengakibatkan fraktur di tempat itu, dan secara tidak langsung apabila titik tumpu benturan dengan terjadinya fraktur berjauhan (Rahmad, 1996 ). Menurut Sachdeva (1996), penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga, yaitu : 1. Cedera langsung berarti pukulan langsung terhadap tulang sehingga tulang pata secara spontan. Pemukulan biasanya menyebabkan fraktur melintang dan kerusakan pada kulit diatasnya. 2. Cedera tidak langsung berarti pukulan langsung berada jauh dari lokasi benturan, misalnya jatuh dengan tangan berjulur dan menyebabkan fraktur klavikula. 3. Fraktur yang disebabkan kontraksi keras yang mendadak dari otot yang kuat. 4. Gambaran Klinis a. Look Bengkak timbul oleh karena pecahnya pembuluh darah arteri di sekitar fraktur. Eritema. Adanya warna kemerahan pada kulit pada daerah yang fiksasi. Hal ini disebabkan pembengkakan jumlah cairan darah secara berlebihan akibat kerusakan pada pembuluh darah. Deformitas (penonjolan yang abnormal, angulasi, rotasi, pemendekan) mungkin terlihat jelas pada luka kulit robek dan luka yang memiliki hubungan dengan fraktur, cedera terbuka. b. Feel Nyeri timbul oleh karena rangsangan respon sensorik tubuh oleh

karena kerusakan jaringan. Peningkatan suhu lokal. Keterbatasan LGS terjadi di sendi penggerak tubuh disebabkan oleh krena reaksi proteksi yaitu penderita berusaha menghindari gerakan yang menyebabkan nyeri. Penurunan kekuatan otot terjadi karena adanya pembengkakan sehingga timbul nyeri dan keterbatasan gerak serta aktifitas terganggu serta terjadi penurunan kekuatan tungkai yang fraktur. 5. Penatalaksanaan Non Operatif 1. Reduksi Reduksi adalah terapi fraktur dengan cara mengantungkan kaki dengan tarikan atau traksi. 2. Imobilisasi Imobilisasi dengan menggunakan bidai. Bidai dapat dirubah dengan gips dalam 7-10 hari, atau dibiarkan selama 3-4 minggu. 3. Pemeriksaan dalam masa penyembuhan Dalam penyembuhan, pasien harus di evaluasi dengan pemeriksaan rontgen tiap 6 atau 8 minggu. Program penyembuhan dengan latihan berjalan, rehabilitasi ankle, memperkuat otot kuadrisef yang nantinya diharapkan dapat mengembalikan ke fungsi normal. Operatif 1. Penatalaksanaan Fraktur dengan operasi, memiliki 2 indikasi, yaitu: a. Absolut - Fraktur terbuka yang merusak jaringan lunak, sehingga memerlukan operasi dalam penyembuhan dan perawatan lukanya. - Cidera vaskuler sehingga memerlukan operasi untuk memperbaiki jalannya darah di tungkai. - Fraktur dengan sindroma kompartemen. - Cidera multipel, yang diindikasikan untuk memperbaiki mobilitas pasien, juga mengurangi nyeri. b. Relatif, jika adanya: - Pemendekan c. Move

- Fraktur tibia dengan fibula intak - Fraktur tibia dan fibula dengan level yang sama Adapun jenis-jenis operasi yang dilakukan pada fraktur tibia diantaranya adalah sebagai berikut: 1. Fiksasi eksternal a. Standar Fiksasi eksternal standar dilakukan pada pasien dengan cidera multipel yang hemodinamiknya tidak stabil, dan dapat juga digunakan pada fraktur terbuka dengan luka terkontaminasi. Dengan cara ini, luka operasi yang dibuat bisa lebih kecil, sehingga menghindari memperlambat b. Ring Fixators Ring fixators dilengkapi dengan fiksator ilizarov yang menggunakan sejenis cincin dan kawat yang dipasang pada tulang. Keuntungannya adalah dapat digunakan untuk fraktur ke arah proksimal atau distal. Cara ini baik digunakan pada fraktur tertutup tipe kompleks. Di bawah ini merupakan gambar pemasangan ring fixators pada fraktur diafisis tibia. c. Open reduction with internal fixation (ORIF) Cara ini biasanya digunakan pada fraktur diafisis tibia yang mencapai ke metafisis. Keuntungan penatalaksanaan fraktur dengan cara ini yaitu gerakan sendinya menjadi lebih stabil. Kerugian cara ini adalah mudahnya terjadi komplikasi pada penyembuhan luka operasi. Berikut ini merupakan gambar penatalaksanaan fraktur dengan ORIF. d. Intramedullary nailing Cara ini baik digunakan pada fraktur displased, baik pada fraktur terbuka atau tertutup. Keuntungan cara ini adalah mudah untuk meluruskan tulang yang cidera dan menghindarkan trauma pada jaringan lunak 2. Amputasi Amputasi dilakukan pada fraktur yang mengalami iskemia, putusnya nervus tibia dan pada crush injury dari tibia. kemungkinan kemungkinan trauma tambahan Di yang dapat ini penyembuhan. bawah

merupakan gambar dari fiksasi eksternal tipe standar.

C. Tahap Penyembuhan Tulang Berikut ini tahap tahap penyembuhan tulang, yaitu : 1. Hematoma Pada permulaan akan terjadi perdarahan di sekitar patahan tulang yang disebabkan oleh terputusnya pembuluh darah pada tulang dari periosteum. Terbentuk hematoma di sekitar patahan tulang. Hematoma dibentuk dari jaringan lunak di sekitarnya. Penyembuhan tulang secara sempurna terjadi apabila kedua ujung patahan tlang mendapatkan aliran darah yang baik. Hematoma berlangsung selama 24 jam setelah terjadi patah tulang. 2. Proliferasi Dalam 8 jam setelah fraktur terdapat reaksi radang akut disertai proliferasi sel dibawah periosteum dan di dalam saluran medulla yang tertembus. Ujung fragmen dikelilingi jaringan sel fibrosis yang menghubungkan tempat fraktur. Hematoma yang membeku perlahan lahan diabsorpsi dan kapiler halus yang baru berkembang ke daerah itu. 3. Pembentukan callus Pertumbuhan jaringan fibrosis dan vasuler di daeah hematoma tersbeut akan menyebabkan jarigan fragmen tulang saling menempel. Dan jaringan yang menempelkan rfragmen patahan tulang tersebut, dinamakan callus fibrosis.di dalam hematoma dan jaringan fibrosis juga tumbuh sel jaringan mesenkim yang bersifat osteogenik. Sel ini akan berubah menjadi sel chondroblas yang membentuk chondroit yang merupakan bahan dasar tulang rawan. Sedangkan tempat yang jauh dari patahan tulang yang vaskularisasinya relative banyak sel ini berubah menjadi osteoblas, dan membentuk osteoit yang merupakan bahan dasar tulang. Chondroit dan osteoit ini mula mula tidak mengandung calcium sehingga tidak terlihat pada foto ronsen. Pada tahap selanjutnya terjadi penulangan atau osifikasi. Semua ini menyebabkan callus fibrosis berubah menjadi callus tulang. Pada foto rontgen, proses ini terlihat sebagai bayangan radioopak, tetai bayanagn dari garis patah tulang masih terlihat. Fase ini disebut penyatuan klinis dan berlangsung selama 6 sampai 12 minggu.

4. Konsolidasi Pembentukan callus berlangsung bertahap dan berubah ubah. Adanya aktifitas osteoblas menjadikan tulang lebih kuat dan struktur yang berlapis lapis. Terjadi penggantian sel tulang secara berangsunr angsur oleh sel tulang yang mengatur diri sesuai dengan garis tekanan dan tarikan yang bekerja pada tulang. Akhirnya tlng ini mengatur diri secara lamella seperti sel tulang normal. Kekuatan callus ini seperti kekuatan tulang biasa. Dan fase ini disebut fase konsolidasi dan berlangsung selama 12 14 minggu. 5. Remodelling Callus merupakan reaksi terhadap gerakan di tempat fraktur. Callus berfungsi menstabilkan fragmen secepat mungkin dengan meningkatkan tekanan callus tumbuh semakin kuat. Di lain pihak, bila menggunakan fiksasi logam yang kaku, tiadanya callus menandakan dalam suatu periode yang lama tulang bergantung sama sekali dengan implant logam untuk penyatuannya.

D. Program Rehabilitasi Medik 1. Terapi Latihan (Excercise Therapy) Aktif dan Pasif Terapi latihan adalah petunjuk gerakan tubuh untuk memperbaiki penurunan fungsi, meningkatkan fungsi muskuloskeletal dalam keadaan yang baik (Kottle, 1991). Terapi latihan merupakan tindakan fisioterapi dan dalam pelaksanaannya menggunakan latihan gerak tubuh yang baik secara aktif maupun pasif untuk mengatasi permasalahan kapasitas fisik dan kemampuan fungsional yang ada. Jenis dan terapi latihan disini ada beberapa macam, yaitu : a. Latihan Passive Movement Adalah suatu latihan yang digunakan dengan gerakan yang dihasilkan oleh tenaga / kekuatan dari luar tanpa adanya kontraksi otot atau aktifitas otot. Semua gerakan dilakukan sampai batas nyeri atau toleransi pasien. Efek pada latihan ini adalah memperlancar sirkulasi darah, relaksasi otot, memelihara dan meningkatkan LGS, mencegah pemendekan otot, mencegah perlengketan jaringan,. Tiap gerakan dilakukan sampai batas nyeri pasien. Gerakan passive movement ini dibagi menjadi 2 yaitu : 1) Relaxed passive movement Adalah gerakan yang terjadi oleh kekuatan dari luar tanpa diikuti kerja otot dari bagian tubuh itu sendiri. Dosis latihan 2 x 8 hitungan tiap gerakan (Kisner, 1996). 2) Forced passive movement Adalah gerakan yang terjadi oleh karena kekuatan dari luar tanpa diikuti kerja otot tubuh itu sendiri tetapi pada akhirnya gerakan diberikan penekanan.

Gerakan ini bertujuan untuk mencegah pembentukan perlengketan jaringan lunak, menjaga elastisitas jaringan, mencegah kontraktur, dan mengurangi nyeri (Kisner, 1996). b. Latihan Active Movement Merupakan gerak yang dilakukan oleh otot otot anggota tubuh itu sendiri (Kisner, 1996). Gerak yang dalam mekanisme pengurangan nyeri dapat terjadi secara reflek dan disadari. Gerak yang dilakukan secara sadar dengan perlahan dan berusaha hingga mencapai lingkup gerak penuh dan diikuti dengan relaksasi otot akan menghasilkan penurunan nyeri. Salah satu modalitas fisioterapi yang dapat diaplikasikan untuk mengurangi ketegangan jaringan lunak termasuk otot dengan relaksasi jaringan tersebut. Relaksasi dapat dilaksanakan sendiri oleh pasien dengan teknik ressisted active excercise. 1) Assisted active movement Gerakan ini terjadi oleh karena adanya kerja otot melawan gravitasi dan dibantu gerakan dari luar kecuali gaya gravitasi. Tiap gerakan dilakukan sampai batas nyeri pasien. Efek dari gerakan ini dapat mengurangi nyeri karena koordinasi merangsang dan relaksasi propioseptif, aktifitas mengembangkan ketrampilan untuk

fungsional. Latihan ini dilakukan bisa berupa bantuan alat atau dari terapis dengan posisi tidur telentang. Dosis latihan ini adalah 2 x 8 hitungan tiap gerakan. 2) Free active movement Gerakan ini terjadi akibat adanya kontraksi otot melawan pengaruh gravitasi tanpa adanya bantuan dari luar. Gerakan ini dilakukan oleh pasien sendiri dengan bantuan terapis. Tiap gerakan dilakukan 8 x 1 hitungan, efekl dari gerakan ini untuk memelihara dan meningkatkan

LGS, meningkatkan kekuatan otot, koordinasi gerakan. Dosis latihan ini adalah 2 x 8 hitungan tiap gerakan. 3) Resisted active movement Latihan ini merupakan latihan aktif dimana otot bekerja melawan tahanan. Tahanan ini dapat berupa dorongan yang berlawanan arah dengan tahanan terapis. Tiap gerakan dilakukan 8 x 1 hitungan. Efek dari latihan ini dapat meningkatkan tekanan otot, dimana latihan ini akan meningkatkan rekrutmen motor unit sehingga akan semakin banyak melibatkan komponen otot yang tahanannya diberikan dengan penurunan frekwensi pengulangan. Dosis latihan 2 x 8 hitungan tiap gerakan. 4) 5) c.

2. 3. 4. Edukasi Dalam hal ini pasien diberi pengertian tentang kondisinya dan harus berusaha mencegah cidera tulang atau komplikasi lebih lanjut dengan cara aktifitas sesuai kondisi yang telah diajarkan terapis. Disamping itu juga peran keluarga sangatlah penting untuk membantu dan mengawasi segala aktifitas pasien di lingkungan masyarakatnya. Pasien diberi pengertian juga tentang kontraindikasi dari kondisi pasien itu sendiri agar tidak menapakkan kakinya terlebih dahulu sebelum 2 -0 3 minggu, serta dosis latihan ditingkatkan. E.